СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕГМЕНТАРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

Плясов, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕГМЕНТАРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Плясов, Сергей Александрович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕГМЕНТАРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

На правах рукописи

Плясов Сергей Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕГМЕНТАРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14.01.15 - Травматология и ортопедия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

1 8 ФЕ8 2010

Краснодар-2010

003492311

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Афаунов Али Ибрагимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук Кесян Гурген Абавенович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «19» марта 2010 г. В 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 при ФГУ Центральном институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий.

Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Автореферат разослан «_» февраля 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Л.К. Михайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Проблема хирургического лечения сегментарных дефектов костей предплечья обусловлена прогрессивной динамикой травматизма, постоянным увеличением травматических больных и инвалидов, в основном молодых людей трудоспособного возраста. По данным разных авторов, среди всех повреждений скелета переломы костей предплечья составляют от 9,1 до 36,5% (L.J. Prokuski, 1994; М.Э. Пусева и соавт., 2007; P.M. Тихилов, 2007; И.А. Редько, 2007). Из них от 0,7 до 1,5 % заканчиваются образованием сегментарных дефектов костей предплечья (A.A. Корж, 1994; A.A. Богов, 2005; В.Ф. Коршунов, 2005; В.Н. Меркулов, 2006; Т.М. Андреева, 2006). Дефекты костей предплечья занимают первое (А.И. Афаунов, 1991; J.B. Jupiter и соавт., 1997) или второе место (R.D. Esser, 1996; P.M. Тихилов и соавт., 2007) среди всех дефектов костей скелета. При этом, по данным этих же авторов, только дефекты лучевой кости составляют до 23% от всей патологии. Удельный вес ложных суставов и дефектов костей в структуре ортопедической патологии составляет от 16,7 до 57,6%, а инвалидизация больных достигает 35,5-55,8%, причём первопричина формирования всех дефектов костей в 83,5% случаев ошибки в лечении (G.O. Hofmann и соавт., 1999; A.A. Грицюк и соавт., 2007; М.Э. Пусева и соавт., 2007; P.M. Тихилов и соавт., 2007; В.И. Зоря и соавт., 2007).

Дефекты костей предплечья чаще всего являются тяжёлыми осложнениями открытых переломов (52,1-59,3%), с последующим нагноением раны и секвестрацией нежизнеспособных костных отломков (L.J. Prokuski, 1994; Н.Б. Дарминов, 2003). После таких повреждений возникают грубые деформации, рубцовое перерождение и сращение мягких тканей с костью, патологическая подвижность отломков и нарушения функций предплечья. После заживления гнойной раны в рубцово-изменённых тканях может сохраняться латентная (дремлющая) инфекция, обуславливающая риск обострения и рецидива нагноения после повторной хирургической агрессии, случайной травмы или после операционного внедрения инородной костной ткани, металла или синтетических пластических материалов с целью замещения костного дефекта или фик-

сации костей предплечья. Зачастую дефекты костей предплечья осложнены остеомиелитом, асептическим некрозом и остеопорозом в зоне дефекта, склерозированием костных фрагментов на большом протяжении (А.И. Грицанов и со-авт., 1986; A.A. Афаунов и соавт., 2005; А.К. Рушай и соавт., 2005).

Исходя из нашего опыта, полагаем, что перспективным и общедоступным способом лечения дефектов костей предплечья в большинстве клиник может быть двухэтапное лечение: устранение деформации и укорочения предплечья в аппарате внешней фиксации с последующей костной пластикой дефекта свободным аутотрансплантатом.

Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения больных с сегментарными дефектами костей предплечья путём разработки новых способов костной пластики и усовершенствования применяемой тактики этапного лечения.

Задачи исследования. 1 Изучить эпидемиологию дефектов костей предплечья в Краснодарском крае.

2 Исследовать в эксперименте механическую прочность костей предплечья и свободных костных аутотрансплантатов, предлагаемых для аутопластики дефектов лучевой и локтевой костей.

3 Разработать новый способ костной аутопластики свободным трансплантатом и обосновать возможность его применения при лечении больных с сегментарными дефектами костей предплечья.

4 Сформулировать тактику этапного хирургического лечения больных с различными по происхождению дефектами костей предплечья различной локализации и размеров с использованием усовершенствованных способов костной аутопластики.

5 Изучить отдалённые результаты лечения дефектов костей предплечья с использованием аутопластики (более 20 лет), проанализировать ошибки и осложнения.

Научная новизна исследования.

Проанализированы и систематизированы известные ранее способы лечения дефектов костей предплечья.

Впервые проведено комплексное изучение прочностных характеристик различных отделов костей предплечья, малоберцовой кости, а также гребня большеберцовой кости.

Разработан новый способ анатомически адекватной костной аутопластики дефектов костей предплечья, отличающийся плотным контактом и устойчивым креплением самофиксирующегося трансплантата в костномозговом канале отломков лучевой или локтевой кости без применения погружных металлических конструкций (патент на изобретение № 2358677 от 20.06.2009).

Сопоставлены отдалённые результаты лечения больных с дефектами костей предплечья, оперированных различными способами, с учётом рентгенологической динамики перестройки аутотрансплантатов.

Сформулированы показания и противопоказания к применению этапного хирургического лечения дефектов костей предплечья с использованием предложенных способов костной аутопластики.

Разработана тактика этапного хирургического лечения больных с дефектами костей предплечья с использованием усовершенствованного и нового способов костной аутопластики, с учётом локализации, размеров и причин происхождения дефектов.

Практическая значимость работы.

Применение предложенных научно-технических решений и подходов, а именно: способов свободной аутопластики сегментарных дефектов костей предплечья и реализованной программы активного послеоперационного режима больных позволило:

- исправить деформацию предплечья, устранить косорукость и укорочение с одновременным восстановлением величины межкостного пространства;

- восстановить дефект кости внедрением между фрагментами ригидного самофиксирующегося фигурного аутотрансплантата, моделирующего продольные и поперечные размеры, а также форму утраченного сегмента кости, близкую к физиологической норме повреждённой кости;

- исключить или минимизировать присутствие в ране инородной конструкции или ткани, что исключает реакцию отторжения и вторичного воспаления с последующим нагноением, секвестрацией трансплантата и рецидивом дефекта костей предплечья;

- стимулировать и нормализовать репаративный остеогенез за счёт перестройки аутотрансплантата, непрерывно продолжая этот процесс со стадии, на которой он был приостановлен до поступления в клинику;

- исключить формирование или прогрессирование контрактур в лучелок-тевых и смежных суставах;

- осуществлять ранее функциональное лечение в условиях надёжной фиксации трансплантата и фрагментов повреждённой кости;

- максимально сократить период костной адаптации и сращения трансплантата с костными фрагментами до постепенного восстановления функции предплечья.

Внедрение результатов работы в практику.

Методика двухэтапного хирургического лечения больных с сегментарными дефектами костей предплечья, включающая замещение дефектов костей свободными самофиксирующимися аутотрансплантатами, внедрена в травматоло-го-ортопедических отделениях Краевой клинической больницы №1 им. профессора С.В Очаповского г. Краснодар, травматологическом отделении МУЗ «Городская больница» г. Геленджика.

Апробация работы.

Основные положения, составляющие содержание диссертации изложены и обсуждены: на Всероссийской конференции «Травмы мирного и военного времени» (Москва-Краснодар-Анапа, 2005 г.), на II научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства (Москва, 2005 г.), на II юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» (Москва, 9-10 ноября 2005 г.), на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2005 г.), на III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 25-27 октября 2006 г.), на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва 30 мая - 2 июня

2007 г.), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 10-11 октября

2008 г.), на лекциях для врачей факультета повышения квалификации Кубанского государственного медицинского университета (2008 - 2009 г.).

Публикации.

1 По материалам диссертационной работы опубликовано 13 работ, из которых 3 в виде статей в центральных медицинских журналах, 5 в материалах и 5 в тезисах научных конференций. Получен патент на изобретение № 2358677 от 20.06.2009 г.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав основного раздела, включая экспериментальную часть, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 46 рисунков, 17 таблиц, 6 диаграмм и 3 графика. Библиографический указатель включает 142 отечественных и 50 иностранных источников.

Положения выдвигаемы на защиту.

1. Двухэтапная методика хирургического лечения сегментарных дефектов костей предплечья обеспечивает полноценное и малотравматичное восстановление длины и формы предплечья, коррекцию положения фрагментов костей, адекватное по размерам и структуре восполнение дефекта кости.

2. Предложенные способы аутопластики и тактика их применения являются эффективными средствами лечения сегментарных дефектов костей предплечья, за счёт экспериментально и клинически обоснованного выбора ауто-трансплантата, его надёжной фиксации с фрагментами кости-реципиента, исключающей или минимизирующей использование для этого имплантируемого инородного материала.

3. Использование предложенной методики двухэтапиого хирургического лечения с замещением дефектов костей предплечья свободными самофиксирующимися аутотрансплантатами создало условия для полноценного сращения и перестройки трансплантата с возможностью ранней функциональной реабилитации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

На протяжении последних 20 лет в травматолого-ортопедических отделениях Краевой клинической больницы им. проф. C.B. Очаповского накоплен опыт в оперативном лечении сегментарных дефектов костей предплечья. Нами проанализированы результаты лечения 84 больных за период с 1985 по 2008 годы. Среди больных с сегментарными дефектами костей предплечья (табл. 1)

преобладали лица трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола. У подавляющего большинства больных первопричиной образования сегментарных дефектов костей предплечья была травма -71% больных, из них у 59,3% вследствие открытых переломов. В равных соотношениях представлены дефекты вследствие новообразований и нарушения роста костей.

Табл. 1. Возрастной и половой состав больных.

пол\возраст менее 20 лет 20-39 лет 40-59 лет 60 лет и более всего

мужской 4 38 10 4 56 (66,7%)

женский 5 9 11 3 28 (33,3%)

общ. кол-во 9(11%) 47 (56%) 21 (25%) 7 (8%) 84 (100%)

У 39,4% больных с посттравматическими дефектами в анамнезе неудачные попытки остеосинтеза переломов костей предплечья с применением общепринятых методик.

Из 84 человек с сегментарными дефектами только у 19 человек (в основном больных с острыми дефектами костей предплечья) заболевание не было осложнено. Наиболее типичными осложнениями были: косорукость у 61 больного (72,8%), контрактуры или анкилоз смежных суставов у 54 больных (64,2%), остеомиелит у 36 больных (42,9%). У многих был комплекс из двух и более осложнений. Среди поступающих к нам пациентов был достаточно высок процент инвалидности, связанной с сегментарными дефектами костей предплечья -46,4%. Большинству больных (76 человек) до поступления в клинику были произведены 1 и более операций. У 16 человек точно выяснить количество произведённых операций было невозможно, так как после первичной хирургической обработки им неоднократно удаляли секвестры, производили поэтапную костную пластику, металлоостеосинтез, синтез и коррекцию в аппаратах внешней фиксации, что осложняло как проведение самой остеопластики, так и перестройку трансплантата. Продолжительность заболевания до поступления в нашу клинику составляла в среднем от 3 месяцев до 3 лет. К этому времени уже развивался так называемый хронический сегментарный дефект (В.К. Камерин и соавт., 2008).

К числу других неблагоприятных факторов, затрудняющих лечение одной кости, можно отнести несросшиеся переломы, ложные суставы, дефекты другой кости предплечья, которые имели место у 24 больных. Восстановление дефекта одной кости таких больных должно сочетаться с устранением деформации и восстановлением второй кости, что потребовало разработки индивидуальной лечебной тактики для каждого больного на весь период лечения.

За размеры сегментарных дефектов мы принимали истинные размеры дефекта кости предплечья после дистракционной коррекции длины на первом этапе в аппарате и хирургической подготовки концов фрагментов костей предплечья во время операции, то есть непосредственно перед установкой трансплантата. С лечебно-тактической целью, а также на основании литературных данных (В.Г. Голубев В.Г., 1986; В.А. Моргун, 1986) по размерам сегментарных дефекты распределены на 3 группы: малые - от 18 до 40 мм., средние - от 40 до 70 мм. и большие - от 70 мм. и более.

Обоснован принцип двухэтапного оперативного лечения наиболее распространенных хронических сегментарных дефектов костей предплечья, где первым этапом в аппарате внешней фиксации устраняется укорочение кости, поперечные смещения отломков, создаются благоприятные условия со стороны мягких тканей для последующей остеопластики. Кроме того, обеспечивается такой важный момент для последующего внедрения трансплантата, как гиперкоррекция длины. С этой целью использовалось дистракционное устройство на основе дуговых опор аппарата Илизарова или анкерно-спицевой аппарат с применением узлов для репозиции в поперечной плоскости.

Вторым этапом осуществляли костную пластику. С учётом известных характерных особенностей всех общепринятых методов хирургического лечения, оптимальной методикой, учитывающей все преимущества и недостатки известных способов костной пластики дефектов костей предплечья, предложена свободная аутоостеопластика. При этом отдавали предпочтение кортикальным ау-тотрансплантатам из гребня болыпеберцовой или из диафиза малоберцовой кости.

Для создания достаточной прочности самофиксации трансплантата из гребня большеберцовой кости и экономной резекции отломков кости-реципиента использованы его две принципиально новые формы, учитывающие наиболее типичные формы концов фрагментов кости-реципиента. Первый оптимален для пластики диафизарных дефектов, когда форма концов отломков напоминает по форме пирамиду. При этом концы трансплантата обрабатывают в виде цилиндрических шипов для интрамедуллярного внедрения длиной до 2,5-3 см., диаметр которых точно соответствует внутреннему диаметру высверленного костномозгового канала в каждом отломке.

В случаях, когда у одного из отломков кости предплечья скошенная торцовая плоскость, и, после его механической обработки, формировался желобоватый уступ длиной более 2 см., одному внедряемому концу аутотрансплантата придавали форму, повторяющую «слепок желоба» в виде уступа с центральным ребром жёсткости посередине (с целью дополнительной деротационной стабильности) для внедрения в костномозговой канал подготовленного ложа. Костномозговой канал другого, более короткого фрагмента, обрабатывали долотом в виде четырёхгранной полости, а внедряемый второй конец трансплантата в виде соответствующего ему четырёхгранного шипа. Внедрение трансплантата начинали с сопоставления четырёхгранной полости кости-реципиеита и четырёхгранного шипа трансплантата, затем в обработанный костномозговой канал длинного отломка внедряли соответствующее ему ребро жёсткости трансплантата и плотно сопоставляли уступ трансплантата с желобом длинного отломка кости-реципиента. В этом месте трансплантат и отломок дополнительно фиксировали 2-3 прочными обвивными лавсановыми швами. Получен патент на данное изобретение № 2358677 от 20.06.2009 г. Точное внедрение трансплантата и перерастянутые в ходе небольшой гиперкоррекции на первом этапе лечения мягкие ткани, обуславливают самокомпрессию трансплантата между отломками кости предплечья.

Для остеопластики малых и средних дефектов, особенно дистального сегмента диафиза локтевой кости, успешно применяли способ остеопластики

«Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости. В дополнение к обвив-ным швам вокруг отломков и накладываемых на них «крыльев» трансплантата, мы интрамедуллярно фиксировали трансплантат на период сращения 1-2 толстыми спицами Киршнера. Таким образом, спицы создавали дополнительный компрессирующий эффект на стенку костномозгового канала трансплантата и опосредовано придавливали «крылья» трансплантата к поверхности кости-реципиента. После костной пластики аппарат внешней фиксации, применяемый на первом этапе, чаще всего демонтировали, так как прочность остеосинтеза обеспечивала самофиксация трансплантата, а гипсовой иммобилизации на период сращения кости была достаточно. В качестве контрольного метода рассматривали аутопластику трубчатым трансплантатом из малоберцовой кости.

Опрос и осмотр больных проводился с учётом рекомендаций АО. Заполнялись анкеты, с помощью которых мы могли дать оценку функции предплечья и показателей качества жизни. Клиническое обследование верхних конечностей выполнялось по общепринятым методикам. С помощью сантиметровой ленты измерялась анатомическая и функциональная (проекционная) длина сегментов конечностей, окружность предплечья, размеры рентгенологических дефектов кости, кожных дефектов, соотношение костных ориентиров. Угломером определялась степень деформации предплечья, амплитуда движений в суставах. У 43 больных, не зависимо от величины дефекта, лучевая косорукость сопровождалась патологической подвижностью на вершине угловой деформации, ограничением подвижности в кистевом суставе и межфаланговыми контрактурами. При дефектах локтевой кости у 27 больных клинические симптомы были менее выражены, но закономерной была локтевая косорукость, патологическая подвижность, ограничение или отсутствие ротации предплечья, избыточная пассивная ротация кисти вместе с периферическим отломком кости, гипотрофия. Попытки использовать метод динамометрии в качестве одного из критериев функционального состояния конечностей были безуспешны, так как почти все больные не могли сжать динамометр до отклонения индикатора-стрелки. При дефектах двух костей предплечья у 12 больных наиболее выраженным симпто-

мом была патологическая подвижность во всех плоскостях с тенденцией отклонения дисталыгого конца в сторону большего дефекта. Функция захвата кистью отсутствовала полностью.

За основу диагностики дефектов костей предплечья принимали рентгенографию в двух проекциях. Рентгенография обоих предплечий всегда производилась в двух классических проекциях: прямой и боковой, при максимально возможной супинации кисти с одинакового расстояния, равного 100 см. между рентгеновской трубкой и плёнкой. Это важно для стандартизации последующих измерений и расчётов длины кости, величины продольного дефекта, патологических перемещений отломков по длине и под углом к продольной оси кости. При изучении рентгенограмм мы обращали внимание на размер исходного и истинного рентгенологических дефектов, уровень и степень деформации костей предплечья, наличие рентгенологических признаков остеопороза, ава-скулярного некроза, склероза концов отломков, формирование радиоульнарно-го синостоза, на динамику процесса перестройки костной ткани, интенсивность пристеночного лизиса, положение бугристости лучевой кости, проводили анализ углов и размеров дистального лучелоктевого сочленения. Вышеперечисленные признаки учитывались при планировании операции. Анализ рентгенограмм помогал определить динамику активности патологического процесса в костях и правильно обосновать тактику в выборе метода и объёма проводимого лечения.

В диагностическом и лечебно-тактическом отношении на первый план ставилось определение истинной величины анатомического дефекта повреждённой кости. Величину дефектов костей предплечья определяли как в абсолютных единицах, так и в процентном отношении к длине неповреждённой симметричной кости, измеренной по рентгенограмме здорового предплечья. Длина нормальной лучевой или локтевой кости по нашим данным соответствовала среднефизиологическим размерам и колебалась для лучевой кости в пределах 249±28 мм., а для локтевой - в пределах 266±25 мм. После такого исследования повреждённых костей предплечья было отмечено, что исходная вели-

чина дефекта между максимально приближёнными концами отломков лучевой кости колебалась от 2 до 123 мм. и в среднем была равна 29,6 мм., первичный дефект локтевой кости колебался от 8 до 95 мм., что в среднем равнялось 42 мм. После окончания первого этапа лечения расстояние между концами отломков лучевой кости колебалось от 11 до 156 мм. (в среднем 43,2 мм.), а между концами локтевой кости в пределах 16-135 мм. (в среднем на 47,7). Причём, увеличение дефекта локтевой кости на 5,7 мм. явилось результатом дистракци-онного остеосинтеза у 12 больных с дефектами обеих костей предплечья. При небольших дефектах только локтевой кости смещение отломков зачастую было мало выражено, в этом случае первый этап, как правило, не производили.

Но и эти данные в процессе второго этапа (костно-пластической операции) не были окончательными. Величина дефекта после хирургической адаптации увеличивалась в зависимости от исходной формы концов отломков. Во всех случаях мы стремились к экономной резекции, максимально сохраняя длину фрагментов. Наличие склероза, распространяющегося по кортикальному слою, не явилось показанием для резекции до зоны так называемой «неизменённой» кости. Напротив, при выделении концов максимально щадили костные и параоссальные рубцы, полагая, что в них могут сохраняться формообразующие или стимулирующие остсогенез элементы. Щадящие манипуляции были необходимы и для исключения обострения латентной инфекции.

После хирургической подготовки ложа для костных трансплантатов расстояние между отломками фрагментов увеличивалось на лучевой кости от 20 до 176 мм. (в среднем до 57,5 мм.), а между концами локтевой кости эта дистанция была от 18 до 148 мм. (в среднем составляла 65,5 мм.). Таким образом, хирургическая адаптация увеличивала среднюю величину дефекта, обнаруженного после коррекции длины кости в аппарате, на 15 мм. или более чем на 32%. В сравнении же с исходным дефектом до начала лечения, эта разница составила около 50%.

Применённая нами методика остеосинтеза самофиксирующимся ауто-трансплантатом из гребня большеберцовой кости предполагает интрамедулляр-

ное внедрение его концов в костномозговой канал кости-реципиента. Достаточная устойчивость трансплантата и фиксация отломков возможны только при размерах внедряемых концов трансплантата не менее 25-30 мм. Это предполагает заготовку трансплантата из гребня большеберцовой кости с запасом длины, превышающей истинный костный дефект примерно на 50-60 мм. Кроме длины трансплантата для качества и прогноза восстановительного лечения большое значение имеет поперечная ширина трансплантата, определяющая его механическую прочность, возможность моделирования анатомической формы повреждённой кости.

Результаты исследования.

Одна из глав работы посвящена экспериментальным исследованиям с целью обоснования выбора используемых нами аутотрансплантатов. Как показали эти исследования, трансплантаты из гребня большеберцовой кости и диафи-за малоберцовой кости, при испытании на продольное сдавление, кручение и трёхточечный изгиб, сопоставимы по прочности с замещаемыми дефектами костей предплечья. Исключение - проксимальный отдел локтевой кости, прочность которого в 1,5-4 раза превосходит прочность других сегментов костей предплечья и рекомендованных для пластики аутотрансплантатов.

Рекомендованные нами способы использованы при лечении 55 больных. Способ аутоостеопластики дефектов костей предплечья с использованием трансплантатов из гребня большеберцовой кости I типа применён при восполнении 28 дефектов, II типа - 21 дефекта. «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости замещено 18 дефектов. Положительный эффект достигнут у 53 больных, из них у 41 после первой же остеопластики.

кости трансплантатом II типа из гребня большеберцовой кости, показатели достигали в среднем 85,6±7,14%, а эффективность 42,4±4,94%, что почти на 17% лучше, чем в контрольной группе. При исходных показателях 44±6,54%, после аутопластики дефекта кости «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости, показатели достигали в среднем 83,8±8,53%, а показатель эффективности лечения данным способом составил 39,8±10,73%, что почти на 14% лучше, чем в контрольной группе. Это отражает достаточно высокую эффективность двухэтапного метода лечения с применением предложенных способов свободной аутоостеопластики.

Сравнительный анализ поперечных рентгенологических размеров трансплантатов показал, что в период адаптационной реваскуляризации и сращения с фрагментами кости в аутотрансплантате происходит закономерный пристеночный лизис с уменьшением толщины трансплантата в пределах 0,5-4,5 мм., или 13-34,4%, а в среднем на 8,76-12,8%. Но при этом трансплантат сохраняет механическую прочность, достаточную для функционально-бытовой и трудовой реабилитации больных. В процессе реваскуляризации и регенеративной перестройки в период с 3 по 7 месяц аутотрансплантат теряет часть исходной прочности и, при неадекватных преждевременных нагрузках, возможен его спонтанный перелом. Профилактикой таких осложнений является соблюдение сроков внешней иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой, качественная подгонка сопоставляемых поверхностей трансплантата и фрагментов кости-реципиента, а также надёжная фиксация трансплантата.

На основе полученных результатов исследований можно считать, что в современных условиях развития восстановительной травматологии и ортопедии остеопластика дефектов костей предплечья самофиксирующимся монолитным фигурным аутотрансплантатом из гребня большеберцовой кости или «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости отвечает всем основным требованиям, которые предъявляет остеопластическая хирургия при лечении дефектов и укорочений костей предплечья.

Несмотря на общие положительные результаты применения разработанных способов хирургического восстановления дефектов костей предплечья, не исключены осложнения, типичные для всех видов и способов остеопластики дефектов костей. В наших наблюдениях отмечены следующие осложнения: выраженный лизис аутотрансплантата, обострение латентной инфекции, осложнения в месте забора аутотрансплантата, что в совокупности составило около 25% или 14 случаев. В 12 из них была проведена коррекция лечения с положительным окончательным исходом.

Анализ результатов проведённого лечения, ошибок и осложнений позволил нам сформулировать показания и противопоказания к предлагаемым тактике хирургического лечения и способам костнопластического замещения сегментарных дефектов костей предплечья. Показаниями для двухэтапного оперативного лечения являются: наличие хронического сегментарного дефекта одной или обеих костей предплечья, угловая деформация кости (косорукость), укорочение предплечья или одной из его костей не менее 2 см., новообразование кости предплечья, после резекции которого образуется сегментарный костный дефект. Аутопластика самофиксирующимся трансплантатом из гребня больше-берцовой кости I типа показана при наличии: любого сегментарного дефекта кости (костей) предплечья с призматической формой концов отломков, дефекта лучевой кости в средней трети (в месте её максимального физиологического изгиба). Аутопластика самофиксирующимся трансплантатом из гребня больше-берцовой кости II типа показана для пластики средних и больших сегментарных дефектов костей предплечья при наличии отломка со скошенной формой торцовой плоскости, а также дефекта лучевой кости в месте её максимального физиологического изгиба. Аутопластика «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости показана при: пластике малых и средних сегментарных дефектов костей предплечья, а также дефектов локтевой кости в дистальных отделах. Схема 1 иллюстрирует тактику этапного хирургического лечения больных с сегментарными диафизарными дефектами костей предплечья.

Схема 1. Тактика этапного хирургического лечения больных с сегментарными диафизарны-ми дефектами костей предплечья.

Противопоказания для использования рекомендованных нами способов аутоостеопластики в целом аналогичны таковым при любом другом виде остеопластики: острая форма или обострение хронического остеомиелита, наличие незажившей раны предплечья, обширный мягкотканый дефект, наличие скелетированных костных отломков, тяжёлое общесоматическое состояние больного, декомпенсированные психические нарушения.

В заключении считаем необходимым отметить, что более широкое практическое применение свободных, фигурно обработанных, кортикальных ауто-трансплантатов из гребня большеберцовой кости или из диафиза малоберцовой кости будет способствовать улучшению результатов лечения больных с сегментарными дефектами костей предплечья, что подтверждается достаточно высокой эффективностью апробированной в течение 23 лет методики лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Сегментарные дефекты костей предплечья у 59,3% больных могут быть следствием открытых переломов, у 11,7% - результатом закрытых повреждений костей предплечья, у 15% - следствием нарушений роста костей предплечья, у 14% - результатом резекции опухоли. 39,4% больных с посттравматическими дефектами ранее неудачно оперированы. 46,4% больных с сегментарными дефектами костей предплечья являются инвалидами II группы.

2. Экспериментально обоснованным материалом для аутопластики дефектов костей предплечья могут быть трансплантаты из гребня большеберцовой кости или диафиза малоберцовой кости. Такие трансплантаты выдерживают от 2200 до 6000 Н при продольном сдавлении, от 8,2 до 11 Н\м при кручении и 1200-1700 Н при изгибе, что адекватно прочности костей предплечья.

3. Доступным, надёжным способом замещения сегментарных дефектов костей предплечья является свободная аутопластика фигурно обработанным для интрамедуллярной фиксации трансплантатом из гребня большеберцовой кости.

4. Хирургическое лечение хронических дефектов костей предплечья предполагает два этапа. Первым этапом дистракционным устройством восстанавливают длину предплечья, устраняют деформацию и определяют истинные размеры дефекта. Вторым этапом производят замещение костного дефекта свободным аутотрансплаитатом.

5. При использовании разработанного нами способа остеопластики, реализуется возможность адекватного по форме и размерам восполнения дефекта кости предплечья за счёт прочного соединения трансплантата и фрагментов кости-реципиента, достаточного для полноценной перестройки аутотрансплан-тата в опорную кость. Это позволяет достигнуть анатомо-функционального восстановления верхней конечности от 83,8±8,53% до 85,6±7,14% от нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диагностике дефекта кости предплечья следует учитывать комплекс факторов: рентгенография предплечья должна производиться в двух стандартных проекциях в положении максимально возможной супинации с захватом всего предплечья, определённую помощь в диагностике дает сравнительная рентгенография со здоровым предплечьем.

2. Двухэтапный метод хирургического лечения сегментарных дефектов костей предплечья наиболее оправдан при лечении хронических дефектов.

3. Для замещения любых сегментарных дефектов костей предплечья наиболее оптимальна пластика трансплантатом соответствующей формы из гребня болыиеберцовой кости, а небольших и средних дефектов, особенно дистально-го отдела локтевой кости «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости.

4. Исходная величина дефекта кости предплечья всегда меньше истинной, определяемой после коррекции положения отломков в аппарате внешней фиксации. Обработка концов отломков перед установкой трансплантата неизбежно дополнительно увеличивает костный дефект, что необходимо учитывать при заготовке аутотрансплантата.

5. На первом этапе хирургического лечения необходима гиперкоррекция в аппарате внешней фиксации с целью последующей самокомпрессии трансплантата между отломками.

6. Трансплантат в костном дефекте ориентируется так, чтобы максимально сохранить физиологическую кривизну замещаемой кости.

7. После произведённой аутопластики осуществляется гипсовая иммобилизация лангетой до заживления раны, а затем циркулярной гипсовой повязкой до появления рентгенологических признаков первичного сращения трансплантата и отломков кости. Возможна и фиксация в аппарате.

8. После произведённой операции для полноценной функциональной реабилитации необходима постепенная ЛФК для локтевого сустава и суставов кисти, а в последующем, после снятия гипса, и лучелоктевых суставах для предупреждения контрактур и развития радиоульнарного синостоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Афаунов A.A., Плясов С.А., Гуляева Е.М. Восстановительное лечение огнестрельных дефектов костей плеча и предплечья // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 60-летию Победы «Травмы мирного и военного времени»,- Москва-Краснодар-Анапа, 2005.- С. 70-71.

2. Афаунов А.И., Духу Р.Ю., Плясов С.А. Лечение деформаций и восстановление функций предплечья в поздние сроки после метафизарных переломов лучевой кости // Кубанский научный медицинский вестпик.- 2005.- №5-6 /7879/.- С. 31-32.

3. Афаунов A.A., Плясов С.А. Анкерно-спицевой остеосинтез верхних конечностей в комплексном лечении больных с политравмой // Тез. докл. Российского национального конгресса «Человек и его здоровье»,- Санкт-Петербург, 21-25.11.2005 г.-С. 7.

4. Афаунов A.A., Плясов С.А. Лечение огнестрельных дефектов костей верхних конечностей // Тез. докл. Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- Санкт-Петербург, 21-25.11.2005 г.- С. 7.

5. Куринный H.A., Афаунов А.А, Плясов С.А. Многоэтапное оперативное лечение тяжёлых открытых повреждений пястных костей // Материалы II юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти»,- Москва, 9-10.11.2005,- С. 113-115.

6. Афаунов A.A., Плясов С.А., Дабас P.M. Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей // Материалы II научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства,- Москва, 6-7.12.2005.- С. 74-75.

7. Плясов С.А., Афаунов А.И., Афаунов A.A. Хирургическое лечение сегментарных дефектов костей предплечья \\ Материалы III Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва, РУДН, 25-27 октября 2006 г.- С. 169-173.

8. Афаунов А.И., Афаунов A.A., Ахтем Ю.Д., Плясов С.А. Восстановление дефектов и функций верхних конечностей после резекции суставных концов костей плеча и предплечья // Тез. докл. I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхних конечностей».- Москва, 2007,- С. 168-169.

9. Афаунов А.И., Афаунов A.A., Дабас Раед, Богданов А.Б., Плясов С.А. К вопросу о количестве больных с переломами костей верхних конечностей при политравме // Материалы I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхних конечностей»,- Москва, 2007,- С. 11-12.

10. Афаунов А.И., Афаунов A.A., Плясов С.А. Лечение постгравматиче-ских дефектов дисталыюй трети костей предплечья. // Тез. докл. I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхних конечностей»,- Москва, 2007,- С. 169-170.

11. Афаунов А.И., Афаунов A.A., Плясов С. А., Васильченко П.П. Хирургическая тактика устранения сегментарных дефектов костей предплечья // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова,- 2008.- № 1,- С. 44-52.

12. Афаунов А.И., Афаунов A.A., Плясов С. А., Дабас Раед. Раздельное восстановление длины костей предплечья после прекращения их роста // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2008.- № 2,- С. 61-64.

13. Афаунов А.И., Афаунов A.A., Плясов С.А., Дабас Раед. Тактика при лечении переломов костей верхних конечностей у больных с сочетанной травмой. // Тез. докл. Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей».- Москва, 10-11.10. 2008,- С. 7.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ.

Патент на изобретение № 2358677 от 20.06.2009 г. «Способ хирургического лечения сегментарных дефектов диафизов костей предплечья».

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕГМЕНТАРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Бумага тип. № 2. Печать трафаретная. Тираж 100 экз. Заказ № 733 Кубанский государственный университет.

350040 г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149, Центр "Универсервис", тел. 21-99-551.

Оглавление диссертации Плясов, Сергей Александрович :: 2010 :: Москва

Введение (стр. 4).

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Распространенность, классификация и причины сегмен- (стр. 10). тарных дефектов костей предплечья

1.2 Анатомо-функциональные особенности и патоморфология (стр. 17). дефектов костей предплечья

1.3 Эволюция методики хирургического лечения костных дефектов длинных трубчатых костей.

1.3.1 Костная аллопластика (стр. 21).

1.3.2 Свободная аутопластика дефектов массивными трансплан- (стр. 24). татами

1.3.3 Замещение дефектов дистракционным регенератом по ме- (стр. 27). тодике Г.А. Илизарова

1.3.4 Костная пластика трансплантатами на сосудистой ножке и (стр. 30). перемещёнными несвободными аутотрансплантатами

1.3.5 Замещение костных дефектов полусинтетическими и син- (стр. 35). тетическими материалами

1.4 Способы адаптации и фиксации трансплантата (стр. 37).

Глава 2. Материал и методы.

2.1 Характеристика клинического материала (стр. 47).

2.2 Обследование больных и предоперационное планирование (стр. 55).

2.3 Характеристика экспериментального материала (стр. 59).

Глава 3. Методика двухэтапиого хирургического лечения сегментарных дефектов костей предплечья с применением свободной костной аутопластики.

3.1 Внеочаговый (дистракционный) этап хирургического ле- (стр. 62). чения хронических сегментарных дефектов костей предплечья

3.2 Костнопластический этап хирургического лечения сег- (стр. 66). ментарных дефектов костей предплечья

3.3 Контрольный метод хирургического лечения (стр. 75).

Глава 4. Экспериментальные исследования прочности (стр. 77). трансплантатов и сегментов костей предплечья

Глава 5. Лечение сегментарных дефектов костей предплечья.

5.1 Применение способа аутопластики трансплантатом из (стр. 82). гребня большеберцовой кости I типа

5.2 Применение способа аутопластики трансплантатом из (стр. 87). гребня большеберцовой кости II типа

5.3 Применение аутопластики фигурным трансплантатом из (стр. 94). малоберцовой кости 5.4 Применение аутопластики трубчатым трансплантатом из (стр. 98). малоберцовой кости (контрольная группа)

Глава 6. Результаты лечения.

6.1 Рентгенологическая динамика перестройки монолитного ау- (стр. 100). тотрансплантата

6.2 Ошибки и осложнения (стр. 106).

6.3 Анализ эффективности предлагаемых способов лечения (стр. 113). сегментарных дефектов костей предплечья

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Плясов, Сергей Александрович, автореферат

Актуальность проблемы хирургического лечения сегментарных дефектов костей предплечья обусловлена прогрессивной динамикой травматизма, постоянным увеличением травматических больных и инвалидов, в основном трудоспособного возраста. К этой проблеме приковано внимание многих отечественных и зарубежных авторов (H. Burkle de la Camp, 1959, 145; В.Г. Голубев, 1986, 40; В.А. Моргун, 1986, 104; А.И. Афаунов, 1991, 9; R.D. Esser, 1996, 154; Н.Б. Дарминов, 2003, 49). Частоту таких дефектов среди ортопедотравматологиче-ской патологии скелета оценить сложно, поскольку данное заболевание не является отдельной нозологической единицей, а описывается как осложнение травмы или заболеваний скелета. Во многих монографиях дефекты костей предплечья объединены с ложными суставами (Г.Г. Дубинкин, 1952, 54; Н.Е. Кабардин, 1965, 68). Но, как показывает практика, лечение таких дефектов требует индивидуального подхода, в отличие от лечения дефектов бедренной или болыыеберцовой кости.

По данным разных авторов среди всех повреждений скелета переломы костей предплечья составляют от 9,1 до 36,5% (А.И. Болоцких, 1969, 29; A.C. Ланцетова и соавт., 1972, 90; Э.Г. Орнштейн и соавт., 1975, 110; А.И. Афаунов, 1991, 9; L.J. Prokuski и соавт., 1994, 183; М.Э. Пусева и соавт., 2007, 116; И.А. Редько, 2007, 117; P.M. Тихилов и соавт., 2007, 129). Из них от 0,7 до 1,5 % переломов метадиафизарной части кости заканчиваются образованием дефектов (H.A. Корж и соавт., 2005, 75; В.Ф. Коршунов и соавт., 2005, 78; A.A. Богов и соавт., 2005, 27; Т.М. Андреева, 2006, 2; В.Н. Меркулов и соавт., 2006, 102). Дефекты костей предплечья занимают первое место (А.И. Афаунов, 1991; J.B. Jupiter и соавт., 1997) или второе место (R.D. Esser, 1996; P.M. Тихилов и соавт., 2007) среди всех дефектов костей скелета. При этом, по данным этих же авторов, только дефекты лучевой кости составляют до 23% от всей патологии.

Удельный вес ложных суставов и дефектов костей в структуре ортопедической патологии составляет от 16,7 до 57,6%, а инвалидизация больных достигает 35,5-55,8%, причём первопричина формирования всех дефектов костей в 83,5% случаев ошибки в лечении (A.A. Грицюк и соавт., 2007, 45; М.Э. Пусева и соавт., 2007, 116; P.M. Тихилов и соавт., 2007, 129; В.И. Зоря и соавт., 2007, 58).

Ввиду значительного числа больных с дефектами костей предплечья и анатомо-функциональной сложности строения сегмента возможны технические трудности, возникающие при лечении известными способами: Г.А. Илизарова и В.И. Ледяева (1969, 62), М.В. Волкова (1968, 34), В.Д. Чаклина (1971, 135), по типу «русского замка» или методами несвободной аутопластики, когда сомнительна возможность подготовки трансплантата адекватных размеров, формы и способа его фиксации к кости предплечья. Дефекты костей предплечья чаще всего являются тяжёлыми осложнениями открытых переломов, с последующим нагноением раны и секвестрацией нежизнеспособных костных отломков. После таких повреждений возникают грубые деформации, рубцовое перерождение и сращение мягких тканей с костью, патологическая подвижность отломков и нарушение функций предплечья. Часто образуются контрактуры в смежных суставах. Такие осложнения являются последствиями длительного неэффективного лечения. После заживления гнойной раны в рубцово-изменённых тканях может сохраняться латентная (дремлющая) инфекция, обуславливающая риск обострения и рецидива нагноения после повторной хирургической агрессии, случайной травмы или после операционного внедрения инородной костной ткани, металла или синтетических пластических материалов с целью замещения костного дефекта или фиксации костей предплечья. Зачастую дефекты костей предплечья осложнены остеомиелитом, асептическим некрозом и остеопо-розом в зоне дефекта, склерозированием костных фрагментов на большом протяжении (А.И. Афаунов, 1991, 9; A.A. Афаунов и соавт., 2005, 8). Исходя из этого, хирургическое восстановление дефектов костей предплечья является одной из наиболее сложных лечебных проблем травматологии и ортопедии.

С учётом патогенеза деформаций и анатомо-функциональных особенностей предплечья приоритетным направлением лечения дефектов костей предплечья остается пластика собственной костной тканью. Фиксация аутотранс-плантата должна отличаться тесным контактом и максимальной прочностью для обеспечения ранней нагрузки на фоне срастания и опорно-функциональной перестройки кости.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных с сегментарными дефектами костей предплечья путём разработки новых способов костной пластики и усовершенствования применяемой тактики этапного лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить эпидемиологию дефектов костей предплечья в Краснодарском крае.

2. Исследовать в эксперименте механическую прочность костей предплечья и свободных костных аутотрансплантатов, предлагаемых для аутопластики дефектов лучевой и локтевой костей.

3. Разработать новый способ костной аутопластики свободным трансплантатом и обосновать возможность его применения при лечении больных с сегментарными дефектами костей предплечья.

4. Сформулировать тактику этапного хирургического лечения больных с различными по происхождению хроническими дефектами костей предплечья различной локализации и размеров с использованием усовершенствованных способов костной аутопластики.

5. Изучить отдалённые результаты лечения дефектов костей предплечья с использованием аутопластики (до 20 лет), проанализировать ошибки и осложнения.

Научная новизна.

Проанализированы и систематизированы известные ранее способы лечения сегментарных дефектов костей предплечья.

Впервые проведено комплексное изучение прочностных характеристик различных отделов костей предплечья, малоберцовой кости, а также гребня болыиеберцовой кости.

Разработан новый способ анатомически адекватной костной аутопластики дефектов костей предплечья, отличающийся плотным контактом и устойчивым креплением само фиксирующегося трансплантата в костномозговом канале отломков лучевой или локтевой кости без применения погружных металлических конструкций (патент на изобретение № 2358677 от 20.06.2009).

Практическая значимость работы.

Применение предложенных научно-технических решений и подходов, а именно: способов свободной аутопластики сегментарных дефектов костей предплечья и реализованной на практике программы активного послеоперационного режима больных позволило:

- устранить деформацию и укорочение с одновременным восстановлением величины межкостного пространства;

- исключить формирование или прогрессирование контрактур в лучелок-тевых и смежных суставах;

Положения выдвигаемы на защиту.

2. Предложенные способы аутопластики и алгоритм их применения являются эффективными средствами лечения сегментарных дефектов костей предплечья за счёт экспериментально и клинически обоснованного выбора аутотрансплантата, его надёжной фиксации с фрагментами кости-реципиента, исключающей или минимизирующей использование для этого имплантируемого инородного материала.

3. Использование предложенной методики двухэтапного хирургического лечения с замещением дефектов костей предплечья свободными самофиксирующимися аутотрансплантатами создало условия для полноценного сращения и перестройки трансплантата с возможностью ранней функциональной реабилитации.

Апробация работы.

Основные положения, составляющие содержание диссертации изложены и обсуждены:

1. На Всероссийской конференции, посвященной 60-летию Победы «Травмы мирного и военного времени». Москва-Краснодар-Анапа, 2005 год.

2. На II научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Москва, 2005 год.

3. На II юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти». Москва, 2005 год.

4. На Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 2005 год.

5. На III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва, 2006 год.

6. На I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». Москва 2007 год.

7. На Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». Москва, 2008 год.

Заключение диссертационного исследования на тему "СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕГМЕНТАРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ."

Выводы.

1. Сегментарные дефекты костей предплечья у 59,3% больных могут быть следствием открытых переломов, у 11,7% - результатом закрытых повреждений костей предплечья, у 15% — следствием нарушений роста костей предплечья, у 14% — результатом резекции опухоли. 39,4% больных с посттравматическими дефектами ранее неудачно оперированы. 46,4% больных с сегментарными дефектами костей предплечья являются инвалидами II группы.

2. Экспериментально обоснованным материалом для аутопластики дефектов костей предплечья могут быть трансплантаты из гребня болыпеберцо-вой кости или диафиза малоберцовой кости. Такие трансплантаты выдерживают от 2200 до 6000 Н при продольном сдавлении, от 8,2 до 11 Н\м при кручении и 1200-1700 Н при изгибе, что адекватно прочности костей предплечья.,

Заключение.

Лечение сегментарных дефектов костей предплечья - сложная многогранная хирургическая проблема, решение которой связано с максимальным комплексным учётом условий их возникновения и ошибок предыдущего лечения. Известные способы оперативного лечения: замещение дефектов за счёт дистракционного регенерата, аллопластика, пластика трансплантатом на сосудистой ножке, костная пластика аутотрансплантатами произвольной формы и размеров, из произвольной донорской зоны, с применением сомнительных способов фиксации, не учитывают анатомо-функциональную специфику предплечья и возможности лечебного учреждения. Поэтому оправданы поиски способов хирургического лечения сегментарных дефектов костей предплечья, реализующие восстановление длины и оси предплечья, адекватное по размерам, форме, структуре и прочности замещение дефекта кости, независимо от срока его формирования, минимизирующие использование инородных материалов и сочетающие простоту исполнения и надежность результатов лечения.

По материалам лечения 84 пациентов с дефектами и укорочениями костей предплечья проведен анализ структуры данной патологии. Среди больных с сегментарными дефектами костей предплечья преобладали лица трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола. У большинства больных первопричиной образования сегментарного дефекта кости (костей) предплечья была травма - 71% больных. Из них у 59,3% был открытый перелом одной или двух костей предплечья, логическим исходом которых явились обширные посттравматические дефекты. У 39,4% больных с посттравматическими дефектами в анамнезе неудачные попытки хирургического лечения с применением несовершенных методик остеосинтеза и непоследовательной лечебной тактики, что приводило к развитию посттравматического остеомиелита, асептического некроза концов отломков и, в итоге, к увеличению размеров костного дефекта. Из 84 человек с сегментарными дефектами только у 19 человек (в основном больных с острыми дефектами костей предплечья) заболевание не было осложнено. Наиболее типичными осложнениями были: косорукость у 61 больного (72,8%), контрактуры или анкилоз смежных суставов у 54 больных (64,2%), остеомиелит у 36 больных (29,9%). У многих был комплекс из двух и более осложнений. Среди поступивших к нам пациентов был достаточно высок процент инвалидности, связанной с сегментарными дефектами костей предплечья — 46,4%.

Обоснован принцип двухэтапного оперативного лечения наиболее распространенных хронических сегментарных дефектов костей предплечья, где первым этапом в аппарате внешней фиксации устраняется укорочение кости, поперечные смещения отломков, создаются благоприятные условия со стороны мягких тканей для последующей остеопластики. Кроме того, обеспечивается такой важный момент для последующего прочного внедрения трансплантата, как гиперкоррекция длины. С этой целью использовалось дистракционное устройство на основе дуговых опор аппарата Илизарова или анкерно-спицевой аппарат с применением узлов для репозиции в поперечной плоскости.

Вторым этапом осуществляли костную пластику. С учётом известных характерных особенностей всех общепринятых методов хирургического лечения, оптимальной методикой, учитывающей все преимущества и недостатки известных способов костной пластики дефектов костей предплечья, предложена свободная аутоостеопластика. При этом отдавали предпочтение аутотранспланта-там из гребня болыпеберцовой или из малоберцовой кости.

Для создания достаточной прочности самофиксации трансплантата из гребня болыпеберцовой кости использованы его две принципиально новые формы, учитывающие наиболее типичные формы концов фрагментов кости-реципиента. Первый оптимален для пластики диафизарных дефектов с пирамидальной формой концов отломков. При этом концы трансплантата обрабатывают в виде цилиндрических шипов длиной до 2,5-3 см., диаметр которых точно соответствует внутреннему диаметру высверленного костномозгового канала в каждом отломке. В случаях, когда у одного из отломков кости предплечья скошенная торцовая плоскость, и, после его механической обработки формировался желобоватый уступ длиной более 2 см., одному внедряемому концу ауто-трансплантата придавали форму, повторяющую «слепок желоба» в виде уступа с центральным ребром жёсткости посередине (с целью дополнительной дерота-ционной стабильности) для внедрения в костномозговой канал подготовленного ложа. Костномозговой канал другого, более короткого фрагмента, обрабатывали долотом в виде четырёхгранной полости, а внедряемый второй конец трансплантата в виде соответствующего ему четырёхгранного шипа. Внедрение трансплантата начинали с сопоставления четырёхгранной полости кости-реципиента и четырёхгранного шипа трансплантата, затем в обработанный костномозговой канал первого отломка внедряли соответствующее ему ребро жёсткости трансплантата и плотно сопоставляли уступ трансплантата с желобом длинного отломка кости-реципиента. В этом месте трансплантат и отломок дополнительно фиксировали 2-3 прочными обвивными лавсановыми швами (патент на изобретение № 2358677 от 20.06.2009). Точное внедрение трансплантата и перерастянутые в ходе небольшой гиперкоррекции на I этапе лечения мягкие ткани, обуславливают самокомпрессию трансплантата между отломками кости предплечья.

Для остеопластики малых (до 40мм.) и средних (40-70мм.) дефектов, особенно локтевой кости, успешно применяли способ остеопластики «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости. В дополнение к обвивным швам вокруг отломков и укладываемых на них крыльев трансплантата, мы ин-трамедуллярно фиксировали трансплантат на период сращения 1-2 толстыми спицами Киршнера. Спицы создавали дополнительный компрессирующий эффект на стенку костномозгового канала трансплантата и опосредовано придавливали «крылья» трансплантата к поверхности кости-реципиента. После костной пластики аппараты внешней фиксации, применяемые на первом этапе, чаще всего демонтировали, поскольку прочность остеосинтеза обеспечивала самофиксация трансплантата, а гипсовой иммобилизации на период сращения кости была достаточно. В качестве контрольного метода рассматривали аутопластику трубчатым трансплантатом из малоберцовой кости.

Четвёртая глава работы посвящена экспериментальным исследованиям с целью обоснования выбора используемых нами аутотрансплантатов. Как показали эти исследования, трансплантаты из гребня болынеберцовой кости и диа-физа малоберцовой кости, при испытании на продольное сдавление, кручение и трёхточечный изгиб, сопоставимы по прочности с замещаемыми дефектами костей предплечья. Исключение - проксимальный отдел локтевой кости, прочность которого в 1,5-4 раза превосходит прочность других сегментов костей предплечья и рекомендованных для пластики аутотрансплантатов.

В процессе лечения больных с сегментарными дефектами костей предплечья установлено, что в среднем исходный дефект наполовину короче окончательного хирургического, обнаруживаемого после подготовки ложа кости-реципиента к остеопластике. Рекомендованные нами способы использованы при лечении 55 больных. Способ аутоостеопластики дефектов костей предплечья с использованием трансплантатов из гребня болынеберцовой кости I типа применён при восполнении 28 дефектов, II типа — 21 дефекта. «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости замещено 18 дефектов. Положительный эффект достигнут у 53 больных, из них у 41 после первой же остеопластики.

Статистический анализ результатов лечения показал, что, при исходных анатомо-функциональных показателях 43,6±9,18% от нормы, после аутопластики дефекта кости трансплантатом I типа из гребня болынеберцовой кости эти показатели достигали в среднем 85,1±9,05%. Эффективность лечения данным способом составила 41,8±7,55%., что на 16% лучше, чем в контрольной группе. При исходных показателях 42,9±8,22%, после аутопластики дефекта кости трансплантатом II типа из гребня болынеберцовой кости показатели достигали в среднем 85,6±7,14%, а эффективность 42,4±4,94%, что почти на 17% лучше, чем в контрольной группе. При исходных показателях 44±6,54%, после аутопластики дефекта кости «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости, показатели достигали в среднем 83,8±8,53%, а показатель эффективности лечения данным способом составил 39,8±10,73%, что почти на 14% лучше, чем в контрольной группе. Это отражает достаточно высокую эффективность двухэтапного метода лечения с применением предложенных способов свободной аутоостеопластики.

Нами проведён также статистический анализ с целью уточнения зависимости естественного пристеночного лизиса трансплантата от его размеров (по рентгенологическим данным). При сравнении двух вариационно-статистических рядов, установлено, что разница в изменении поперечных размеров малых и больших трансплантатов за одинаковый интервал времени недостоверна. То есть, рентгенологическая динамика перестройки больших и малых трансплантатов, в первые 3-6 месяцев после восполнения дефектов костей предплечья, происходит по аналогичным принципам, без достоверных различий интенсивности и скорости фаз перестройки компактной кости. В процессе реваскуляризации и регенеративной перестройки в период с 3 по 6 месяц ауто-трансплантат теряет часть исходной прочности и при неадекватных преждевременных нагрузках возможен его спонтанный перелом. Профилактикой таких осложнений является соблюдение сроков внешней иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой, качественная подгонка сопоставляемых поверхностей концов трансплантата и принимающего ложа кости-реципиента с прочной фиксацией трансплантата.

На основе полученных результатов исследований можно считать, что в современных условиях развития восстановительной травматологии и ортопедии остеопластика дефектов костей предплечья самофиксирующимся монолитным кортикальным фигурным аутотрансплантатом из гребня большеберцовой кости или «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости отвечает всем основным требованиям, которые предъявляет остеопластическая хирургия при лечении дефектов костей предплечья.

Несмотря на общие положительные результаты применения разработанных способов хирургического восстановления дефектов костей предплечья, не исключены осложнения, типичные для всех способов остеопластики дефектов костей. В наших наблюдениях отмечены следующие осложнения: выраженный частичный лизис аутотрансплантата, обострение латентной инфекции, осложнения в месте взятия аутотрансплантата, что в совокупности составило около 25% или 14 случаев. В 12 из них была проведена коррекция лечения с положительным окончательным исходом.

Анализ результатов проведённого лечения, ошибок и осложнений позволил нам сформулировать показания и противопоказания к предлагаемым тактике хирургического лечения и способам костнопластического замещения сегментарных дефектов костей предплечья. Показаниями для двухэтапного оперативного лечения являются: наличие хронического сегментарного дефекта одной или обеих костей предплечья, угловая деформация кости (косорукость), укорочение предплечья или одной из его костей не менее 2 см., новообразование кости предплечья, после резекции которого образуется сегментарный костный дефект. Аутопластика самофиксирующимся трансплантатом из гребня больше-берцовой кости I типа показана при наличии: любого сегментарного дефекта кости (костей) предплечья с призматической формой концов отломков, дефекта лучевой кости в средней трети (в месте её максимального физиологического изгиба). Аутопластика самофиксирующимся трансплантатом из гребня больше-берцовой кости II типа показана для пластики средних и больших сегментарных дефектов костей предплечья при наличии отломка со скошенной формой торцовой плоскости, а также дефекта лучевой кости в месте её максимального физиологического изгиба. Аутопластика «Т»-образным трансплантатом из малоберцовой кости показана при: пластике малых и средних сегментарные дефектов костей предплечья, а также дефектов локтевой кости в дистальных отделах. Противопоказания для использования рекомендованных нами способов аутоостеопластики в целом аналогичны таковым при любом другом виде остеопластики: острая форма или обострение хронического остеомиелита, наличие незажившей раны предплечья, обширный мягкотканый дефект, наличие скелетированных костных отломков, тяжёлое общесоматическое состояние больного, декомпенсированные психические нарушения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Плясов, Сергей Александрович

1. Аль-Али Исам. Хирургическое лечение последствий переломов костей предплечья методами накостного и чрескостного остеосинтеза: дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук (14.00.22).- Москва, 2003.

2. Андреева Т.М., Троценко В.В. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи при патологии костно-мышечной системы // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.-2006.- №1.- С. 3-7.

3. Анесеня И.И., Рябова Л.М., Жеравин A.A. Свободная костная аутопластика в лечении остеобластокластомы // Материалы 5го Международного конгресса по пластической хирургии и онкологии.- Новосибирск, 2002.-С. 64-66.

4. Ардашев И.П. Лечение ложных суставов и дефектов костей предплечья после огнестрельных ранений // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1991.-№ 4.-С. 49-51.

5. Афаунов A.A., Плясов С.А. Анкерно-спицевой остеосинтез верхних конечностей в комплексном лечении больных с политравмой // Тез. докл. Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- Санкт-Петербург, 21-25.11.2005 г.- С. 7.

6. Афаунов A.A., Плясов С.А. Лечение огнестрельных дефектов костей верхних конечностей // Тез. докл. Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- Санкт-Петербург, 21-25.11.2005 г.- С. 7.

7. Афаунов A.A., Плясов С.А., Дабас P.M. Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей // Материалы II научнопрактической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства.- Москва, 6-7.12.2005.- С. 74-75.

8. Афаунов А.И. Хирургическое лечение тяжёлых посттравматических деформаций костей предплечья: дисс. на соискание учёной степени д-ра мед. наук (14.00.22).- Краснодар, 1991.

9. Афаунов А.И., Духу Р.Ю., Плясов С.А. Лечение деформаций и восстановление функций предплечья в поздние сроки после метафизарных переломов лучевой кости // Кубанский научный медицинский вестник.-2005.- №5-6 /78-79/.- С. 31-32.

10. Афаунов А.И., Афаунов A.A., Плясов С. А., Васильченко П.П. Хирургическая тактика устранения сегментарных дефектов костей предплечья // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2008.- № 1.- С. 44-52.

11. Афаунов А.И., Афаунов A.A., Плясов С.А., Дабас Раед. Раздельное восстановление длины костей предплечья после прекращения их роста // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2008.- № 2.- С. 61-64.

12. Балакина B.C., Фадеев Д.И. Оперативное лечение несросшихся диафи-зарных переломов и ложных суставов костей предплечья // Ортопедия, травматология.- 1971.- №12.- С. 7-12.

13. Балберкин A.B., Колондаев А.Ф., Баранецкий А.Л. и др. // Биоматериалы,-2007.-№7.- С. 2-3.

14. Балло A.M., Балло A.A. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причинённый вред.- СПб: Изд. БиС, 2001.

15. Баскевич МЛ. Вопросы регенерации, остеорепарации и лечения переломов. 2е издание.- Тюмень: Изд. Вектор Бук, 1999.

16. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.-СПб.: Гиппократ, 1998.- С. 744.

17. Берченко Г.Н. Биоимплантология на пороге 21 века.- Сборник тезисов.-Москва, 2001.

18. Блохин Н.Н (1943), Nussbaum (1885), Campbell С.Т. (1919), Чиченков A.B. (1957).- Цит. по Ткаченко С.С. (1970).

19. Богданов Ф.Р. Костная аутопластика в ортопедии и травматологии \\ Материалы II Всесоюзной конференции хирургов, травматологов, ортопедов.-Баку, 1961.- С. 45-47.

20. Богов A.A., Плаксейчук А.Ю. Лечение дефектов и ложных суставов костей предплечья // Восстановительная травматология и ортопедия.- НИЦ Татарстана.- 2005.

21. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия.- София, 1961.

22. Болоцких А.И. Анатомические и функциональные изменения при диафи-зарных переломах костей предплечья: Автореф. дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук (14.00.22).- Фрунзе, 1969.

23. Бондаренко Е.А. Метод дистракции при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости: дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук (14.00.22).- Москва, 2001.

24. Бородавка П.С. Оперативное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей предплечья: дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук (14.00.22).- Ворошиловград, 1972.

25. Вардеванян Г.Г., Геворкян А.Д. Лечение циркулярных дефектов больше-берцовых костей // Тез. докл. III Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва, 2006.- С. 49.

26. Волков М.В. Костная патология детского возраста.- М.: Медгиз, 1968.- С. 73.

27. Волков М.В., Гришин И.Г., Моргун В.А., Голубев В.Г., Саркисян А.Г. Новое направление в костной пластике // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. - №6.- С. 45-48.

28. Волыков П. Г., Кавалерский Г. М., Гаркави А. В., Волна A.A. Применение пористого никелида титана для замещения дефекта кости при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Медицинская помощь.- 2006.- №5.- С. 11-12.

29. Вородюхина Г.И. Лечение диафизарных переломов костей предплечья: дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук (14.00.22).- Ленинград, 1969.

30. Вырва O.E., Кладченко Л.А., Малышкина C.B., Бурлака В.В. Биоматериалы в реконструкции кости после резекции по поводу опухолей // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2004.- №4.- С. 89-94.

31. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: дисс. на соискание учёной степени д-ра мед. наук (14.00.22).- Москва, 1986.

32. Гольдман Б.Л. Лечение диафизарных переломов костей предплечья и их последствий: автореф. дисс. на соискание степени д-ра мед. наук (14.00.22).- Москва, 1981.

33. Грицюк A.A. Лечение тяжелых сочетанных огнестрельных ранений конечностей // Тез. докл. Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей».

34. Москва, 10-11.10. 2008.- С. 29.

35. Гудушаури О.Н., Соломянский Б.Л., Омиадзе Д.А. О материалах для замещения дефектов костей и соединения костей // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1978.- №6.- С. 1-6.

36. Дарминов Н.Б. Лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей предплечья и плеча аппаратами с управляемой жёсткостью фиксации: дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук. (14.00.22).-Москва, 2003.

37. Демьянов В.М., Дагер Н.М. (1987).- Цит. по: Афаунову А.И. (1991).

38. Джанелидзе Ю.Ю. Ранение сухожилий и их лечение // Новый хирургический архив.- 1936.- Т. 34.- № 3-4.- С. 497-507.

39. Дубинкин Г.Г. Остеосинтез и костная пластика на мышечной ножке при псевдартрозах и дефектах длинных трубчатых костей огнестрельного происхождения // Труды Смоленского государственного медицинского института.- 1952.-Т. 4.-С. 147-162.

40. Дубров Я.Г., Оноприенко Г.А. (1977).- Цит. по: Якуниной Л.Н. (1982).

41. Жадан П.Л. Лечение неблагоприятных последствий переломов длинных костей верхней конечности с использованием пластин с угловой стабильностью: автореф. дисс. на соискание ученой степени к-та мед. наук. (14.00.22).- Москва, 2008.

42. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых.- М.: Изд. Медицина, 2001.

43. Зоря В.И., Лирцман В.М., Ульянов A.B. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез переломов костей предплечья // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 1999.- №4.- С. 18-21.

44. Зотов Ю. В., Касумов Р. Д., Савельев В. И., Бухабиб Э. Б., Зотов В. Ю. Хирургия дефектов черепа.- СПб.: Айю, 1998.

45. Илизаров Г.А., Ледяев В.И. Замещение дефектов длинных трубчатых костей за счёт одного из отломков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1969.- №6.- С. 77-84.

46. Илизаров Г.А., Швед С.И., Кудзаев К.У. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при диафизарных переломах костей предплечья: методические рекомендации.- Курган, 1990.

47. Илизаров Г.А., Камерин В.К. Монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову при возмещении дефектов костей голени: методические рекомендации.- Курган, 1991.

48. Ильин Г.А. Косорукость и ее лечение.- Ташкент. 1938.

49. Имамалиев A.C. Костная гомопластика.- М.: Медицина, 1970.

50. Исмаилов A.A. Итоги дискуссии по репаративиой регенерации костной ткани // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1978.- №3.- С. 8185.

51. Кабардин Н.Е. Оперативное лечение ложных суставов и дефектов костей предплечья // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1965.- Т. 95.- №10.- С. 71-73.

52. Кавалерский Г.М., Германов В.Г, Гордеев Г.Г., Рабинович JI.C., Семёнов

53. Камерин В.К., Гордиевских Л.И., Сбродова Л.И. Моделирование застарелых дефектов длинных костей и их компенсация по Илизарову // Материалы II съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Курган, 24-25.09 2008.- С. 49-51.

54. Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Москалёв В.П. Диагностика и лечение нарушений регенераторно-репаративного остеогенеза при повреждениях тканей опорно-двигательной системы.- СПб: Б.и., 2001.

55. Каплан A.B., Пожарский В.Ф., Батпенов Н.Д., Худаудатов И.С., Лебедев

56. B.И., Шульгина Е.И. Множественные и сочетанные переломы костей верхних конечностей \\ Тез. докл. V съезда травматологов-ортопедов республик советской Прибалтики.- Рига, 1986. Часть 2.- С. 239-244.

57. Ковалёв В.И., Старостина А.Ю., Стрыков В.А., Ковалёв Д.В. Аутопластика пострезекционных дефектов длинных костей при современном лечении остеогенной саркомы у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2001.- №3.- С. 18-24.

58. Коломиец A.A., Мелиев М.А., Янковский В.Э. Механические свойства диафизов костей предплечья // Тез. докл. III Международного конгресса

59. Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва, 2006.- С. 189-190.

60. Корж H.A., Кладченко H.A., Малышкина C.B. Имплантационные материалы и остеогенез. Роль биологической фиксации и остеоинтеграции в реконструкции кости // Ортопедия, травматология и протезирование.-2005.-№4.- С. 118-127.

61. Корнилов Н.В. ред. Травматология и ортопедия.- СПб: Изд. Гиппократ, 2004.- Т.1.

62. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета.- М.: Изд. Видас, 1996.

63. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Барсук В.И. Удлинение культей пальцев кисти и устранение укорочений фаланг и пястных костей // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2005,- №1.

64. Краснов А.Ф., Литвинов С.Д., Цейтлин М.Д., Капишников A.B. Применение материала "ЛитАр" для замещения дефектов костей пальцев кисти и предплечья // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.-2004.- №2.

65. Краснояров Г.А. Замещение инфицированного костного дефекта у ребенка биосовместимым композиционным материалом // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2003.- №4.

66. Краткая медицинская энциклопедия / Под ред. Б.В. Петровского.- М.: Изд. Советская энциклопедия, 1989.- 2е издание.

67. Кричевский А Л. Лечение ложных суставов и дефектов костей предплечья после огнестрельных ранений // Ортопедия.- 1988.- № 4.- С. 49-51.

68. Крюк A.C. (1961).- Цит. по Афаунову А.И. (1991).

69. Кудзаев К.У. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез переломов обеих костей предплечья: автореф. дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук. (14.00.22).- Курган, 1990.

70. Кузьменко В.В., Травин A.A., Малова М.Н. Состояние нервно-мышечного аппарата и кровообращение конечности при ложных суставах диафизов длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1974.- № 8.- С. 36-42.

71. Кутин A.A. Оперативный доступ к большеберцовой кости при остеомиелите // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- № 1.- С. 2829.

72. Ланцетова A.C., Богданов Ф.Р., Зотикова В.Л. Лечебно-трудовая экспертиза при последствиях травмы опорно-двигательного аппарата.- Киев: Здоровье, 1972.

73. Лекишвили М.В. Аллоимплантаты для органотипического восстановления дефектов костной ткани // Тез. докл. III Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва, 2006. С. 269.

74. Линник С.А. Гнойные осложнения при повреждениях верхней конечности и их лечение \\ Тез. докл. V съезда травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики.- Рига, 1986.- Часть 2.- С. 315-319.

75. Лыжин A.B. Хирургическое лечение псевдартрозов костей предплечья: дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук. (14.00.22).- Свердловск, 1971.

76. Любошиц H.A., Маттис Э.Р. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1980.- №3.- С. 47-55.

77. Малахов O.A., Берченко Г.Н. Материал для остеопластики // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2004,- №2.- С. 63-66.

78. Мамедов З.М., Кулиев Г.М. (1961); Шулутко Л.И. (1963).- Цит. по: Афау-нову А.И. (1991).

79. Маттис Э.Р. Правила комплектования и анализа первичного материала при выполнении клинического раздела отраслей научно-технической программы.- Москва: ЦИТО, 1986.

80. Махсон А.Н. Роль пластических и реконструктивных методов в адекватной хирургии опухолей опорно-двигательного аппарата // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2004.- №1.- С. 82-83.

81. Мелиев М.А., Янковский В.Э., Коломиец A.A. Механические свойства диафизов костей предплечья // Тез. докл. III Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- М., 2006,- С. 199-200.

82. Мензорова Н.В., Кузнецова Н.Л. Анализ осложнений переломов костей дистального отдела предплечья // Вестник центральной городской больницы №23.- 2003.- № 1.- С. 56-59.

83. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Соколов О.Г., Стужина В.Т., Реконструк-тивно-восстановительное лечение посттравматических дефектов длинных костей у детей и подростков.- М.: ЦИТО им. Приорова, 2006.

84. Моргун В.А., Голубев В.Г. Лечение дефектов и ложных суставов костей предплечья и плеча.- М., 1986.

85. Моргун В.А. Реконструктивно-восстановительные операции при лечении деформаций верхних конечностей у детей и подростков // дисс. на соискание учёной степени д-ра мед. наук. (14.00.22).- Москва, 1986.

86. Мусалатов Х.А., Петров Н.В., Силин Л.Л. Инфицированные ложные суставы.- М.: Изд. Медицина, 1999.- С. 3-8.

87. Никифорова Е.К. (1982).-Цит. по: Моргуну В.А. (1986).

88. Николаев Н.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию.- Киев, 1950.- Часть 2.

89. Орешков А.Б. Использование торакодорсального лоскута в детской ортопедии (анатомо-клиническое исследование): дисс. на соискание учёной степени к-та мед. наук (14.00.22).- Санкт-Петербург, 2003.

90. Орнштейн Э.Г., Фиглер И.Н. О физико-механических свойствах костей предплечья // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1975.- №10.-С. 45-48.

91. Очкуренко A.A. Применение искусственного имплантата «Коллапан» в травматологии и ортопедии // Биоматериалы.- 2007.- №7.- С. 8.

92. Петров Н.В., Кавалерский Г.М., Калашиик А.Д., С.В.Бровкин Особенности лечения переломов предплечья с тяжёлой травмой мягких тканей // Медицинская помощь.- 2005.- №2.- С. 56-57.

93. Петров H.H. Современное состояние теории и практики костной пластики // Сборник научных работ за 2 года Отечественной войны Ленинградского института усовершенствования врачей им. Кирова.- 1944.- С. 7-13.

94. Плясов С.А., Афаунов А.И., Афаунов A.A. Хирургическое лечение сегментарных дефектов костей предплечья \\ Материалы III Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».-Москва, РУДН, 25-27 октября 2006 г.- С. 169-173.

95. Рушай А.К., Бодаченко К.А., Кривенко С.Н. Замещение костных дефектов у больных с посттравматическим остеомиелитом длинных костей.

96. Украина: НИИ Травматологии и ортопедии Донецкого ГМУ им. М. Горького, 2005.

97. Сакалов Д.А. Посттравматическая рефлекторная алгодистрофия верхней конечности (синдром Зудека): автореф. дисс. на соискание учёной степени к-та медицинских наук (14.00.22).- Москва, 1995.

98. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Анатомия человека.- M.: AI 111 «Джангар», 2003.- Т. 1,3.

99. Сафин Ф.Ф. Акбердина Д.Л. Реабилитация больных с последствиями и поздними осложнениями огнестрельных повреждений опорно-двигательной системы // Ортопедия, травматология и протезирование.-1990.-№ 1.- С. 16-19.

100. Светашов А.Н., Котенко В.В., Каплун В.А. Остеосинтез фиксаторами с термомеханической памятью при диафизарных переломах костей предплечья: методическое пособие.- Новокузнецк, 2003.

101. Сергеев C.B., Кошкин А.Б. Синдром неправильного лечения дистальных переломов костей предплечья // Тез. докл. III Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- Москва 2527.10.2006.- С. 215.

102. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека.- М.: «Медицина», 1996.- Т. 1,3, 4.

103. Снетков А.И., Лекишвили М.В., Касымов И.А. Использование пластического материала Перфоост в клинике детской костной патологии // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2003.- №4.- С. 83-84.

104. Ткаченко С.С. Костная гомопластика.- Ленинградское отделение изд. «Медицина», 1970.

105. Фадеев Д.И., Чукина Е.Г. (1986).- Цит. по: А.И. Афаунову (1991).

106. Филатов Л.Н., Веринер Ю.В, Головин Г.В., Медведев Н.М. Пересадка и замещение тканей и органов.- М.: Медицина, 1969.

107. Фишкин В.И. Применение фигурных губчатых трансплантатов для замещения дефектов кости предплечья \\ Ортопедия, травматология и протезирование.- 1957.- №4.- С. 58-59.

108. Хахутов Ш.Д. Новый принцип свободной пластики кости при псевдар-трозах // Новый хирург, архив.- 1929.- №17.- Т. 2.- С. 234-244.

109. Чаклин В.Д. Ортопедия.- М.: Медгиз, 1971.- Кн. 1.- С. 151-155.

110. Шаповалов В.М., Грицанова А.И., Ерохова А.Н. ред. Травматология и ортопедия.- СПб: Изд. Фолиант, 2004.

111. Шрейнер A.A. и соавт. Теоретические аспекты дистракционного остео-синтеза. Значение режима дистракции // Гений ортопедии.- 1999.- №2.- С. 13-17.

112. Эделыньтейн Г.А. Прочность костных трансплантатов в различные периоды их перестройки (экспериментальные исследования) // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1956.- № 1.- С. 30-34.

113. Якунина JI.H. Костная аллопластика при больших посттравматических и послеостеомиелитических дефектах длинных трубчатых костей: дисс. на соискание учёной степени д-ра мед. наук (14.00.22).- Кишинёв, 1982.

114. Anderson, Tatum // New Sei.- 1998.- № 2143.- стр. 11.

115. Boyd et al.- Цит. по: Гольдман Б.Л. (1981).

116. Burkle de la Camp H. Erreurs et dangers des plastics allogenes dans ka chirurgie des os et des articulations // Lyon Chir.- 1959.- V. 55.- ©5.- P.641-654.

117. Chmell M.J., Me. Andrew M.P., Thomas R., Schwartz H.S. Structural allografts for reconstruction of lower extremity open fractures with 10 centimeters or more of acute(segmental defects // J Orthop Trauma.- 1995.- №9.- P. 222-226.

118. Cierny G. Ill, Zorn K.E. Segmental tibial defects: Comparing conventional and Ilizarov methodologies // Clin Orthop.- 1994.- №301.- P. 118-123.

119. Cobos J.A., Lindsey R.W., Gugala Z. The cylindrical titanium mesh cage for treatment of a long bone segmental defect: Description of a new technique and report of two cases // J Orthop Trauma.- 2000.- №14.- P. 54—59.

120. Cook S.D., Wolfe M.W., Salkeld S.L., and Rueger D.C. Effect of recombinant osteogenic protein-1 on healing of segmental defects in non-human primates // J. Bone Joint Surg.- 1995.- №77—A.- P. 734-750.

121. Dacuisi G., Weiss P. Композиционный биоматериал, процедура приготовления. Патент № 2715853.- Франция, 1995.

122. De Coster Т.A., Simpson А.Н., Wood М, Li G., Kenwright J. Biologic model of bone transport distraction osteogenesis and vascular response // J. Orthop Res.- 1999.- №17.- P. 238-245.

123. Dendrinos G.K., Kontos S., Lyritsis E. Use of the Ilizarov technique for treatment of non-union of the tibia associated with infection // J. Bone Joint Surg Am.- 1995.-№77.- P. 835-846.

124. Eitel F. (1981).- Цит. по: Афаунову А.И. (1991).

125. Esser R.D. Treatment of a bone defect of the forearm by bone transport: A case report// Clin Orthop.- 1996.- №326.- P.- 221-224.

126. Головченко B.B. Клиническое и морфологическое обоснование применения гидроксиаппатитной керамики в соединении с деминерализованным костным матриксом для пластики дефектов костей: автореф. дисс. на соискание ученой степени к-та мед. наук.- Киев, 2002.

127. Goldberg L., Stevenson J. (1987).- Цит по: Афаунову А.И. (1991).

128. Green S.A.: Skeletal defects: A comparison of bone grafting and bone transport for segmental skeletal defects // Clin Orthop.- 1994.- №301.- P. 111-117.

129. Hirata M., Mushitarata H., Takeshita H. et al. // Int. Orthop.- 2006.- Vol. 30.-№6- P. 510-513.

130. Hofmann G.O., Gonschorek O., Buhren V. Segment transport employing intramedullary devices in tibial bone defects following trauma and infection // J. Orthop Trauma.- 1999.-№13.-P. 170-177.

131. Jupiter J.B., Gerhard H.J., Guerrero J., Nunley J.A., Levin L.S. Treatment of segmental defects of the radius with use of the vascularized osteoseptocutane-ous fibular autogenous graft // J. Bone Joint Surg Am.- 1997.- №79.- P. 542550.

132. Inclan (1946).- IJht. no: TKaneHKo C.C. (1970).

133. Kapandji A. The radio-ulnar unit. Its functional importance in fractures of both bones of the forearm // Chir. Main.- 1998.- V. 17.- №4.- P. 348-361.

134. Kirker-Head C.A., Gerhart T.N., Armstrong R., Schelling S.H., and Carmel L.A. Healing bone using recombinant human bone morphogenetic protein 2 and copolymer// Clin. Orthop.- 1998.- №349.- P. 205-217.

135. Koshima I. et al. Extended latissimus dorsi musculocutaneous flaps for extremely wide cervical skin defects involving the cervical esophagus / I. Koshima, T. Moriguchi, S. Soeda et al. // Ann. Plast. Surg. 1992. - Vol. 29.- № 2.-P. 149-152.

136. Krompecher I. (1937), HorwitzD. (1951).- IJht. no C.C. TKaneHKo (1970).

137. Lane J.M., Tomin E., Bostrom M.P. Bio-synthetic bone grafting // Clin. Orthop.- 1999.- №367(suppl.).- P. 107-117.

138. Lexer E. Homoplastichisce halbe Gelenktransplantation des Kniegelenkes // Zbl. Chir.- 1935.- №62.- P. 2324-2325.

139. Lowe H.- IJht. no Ky3bMeHKO B.B. (1974).

140. Lowenberg D.W., Feibel R.J., Louie KW, Eshima I. Combined muscle flap and Ilizarov reconstruction for bone and soft tissue defects // Clin. Orthop.-1996.-332.-P. 37-51.

141. Mac Ewen (1892).- IJht. no: TKaneHKO C.C. (1970).

142. Mathieu D. R. Neviere, P. Pellerin Pedicle musculocutaneous flap transplantation: prediction of final outcome by transcutaneous oxygen measurements in hyperbaric oxygen // Plast. Rec. Surg.- 1993.- Vol. 91.- № 2.- P. 329-334.

143. Meffert R.H., Inoue N., Tis J.E., Brug E., Chao E.Y. Distraction osteogenesis after acute limb-shortening for segmental tibial defects: Comparison of a monofocal and bifocal technique in rabbits // J. Bone Joint Surg Am.- 2000.- №82.-P. 799-808.

144. Minami A., Kimura T., Matsumoto O., Kutsumi K. Fracture through united vascularized bone grafts // J. Reconstr Microsurg.- 1993.- №9.- P. 227-232.

145. Mora R. Tecniche di compressione distrazione. Indicationi e limiti. / Avia Editore. 2000.

146. Morrow J.D. Prosthetic cranioplasty infection due to Sporobolomyces // Journal of the Tennessee Medical Association.- 1994.- Vol.87. -©11.- P. 466-467.

147. Muller M.E., Allgover M., Schneider B., Willentigger H. Manual der os-teosinthese. AO Technik. Zweite, neubearbeitete und erweiterte Auflage.- Berlin ect., 1997.- P. 510.

148. Nincouic M., Anderl H. Emergency free flaps for severe upper extremity injuries // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH).-Helsinki, 3-7.07. 1995.-P. 172.

149. Nelson J.P. (1980).- Uht. no: Ac})ayHOBy A.M. (1991).

150. Oh S-J., Lee J-W., Chung C-H. Hand reconstruction with compound free flap // 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgeiy of the Hand (IFSSH).- Helsinki, 3-7.07. 1995.- P. 252.

151. Oilier L. Traité experimental et cliniqe de tissue osseux.- Pari, 1867.

152. Pirela-Cruz M.A., De Coster T.A. Vascularized bone grafts // Orthopedics.-1994.-№17.- P. 407—412.

153. Prokuski L.J., Marsh J.L. Segmental bone deficiency after acute trauma: The role of bone transport // Orthop. Clin. North Am.- 1994.- №25.- 753-763.

154. Salkeld S.L., Patron L.P., Barrack R.L., Cook S.D. The effect of osteogenic protein-1 on the healing of segmental bone defects treated with autograft or allograft bone // J. Bone Joint Surg. Am.- 2001.- №83.- P. 803-816.

155. Shikinami, Y. Okuno M. // Biomaterials.- 1999.- № 9,- P. 859-877.

156. Taylor O. (1964).- Цит. no П.С. Бородавка (1972).

157. Vail T.P., Urbaniak J.R. Donor-site morbidity with use of vascularized autogenous fibular grafts // J. Bone Joint Surg. Am.- 1996.- №78.- P. 204-211.

158. Welch R.D., Jones AL, Bucholz RW, Reinert CM, Tjia J.S., Pierce W.A., Wozney J.M., and Li X.J. Effect of recombinant human bone morphogenetic protein-2 on fracture healing in a goat tibial fracture model // J. Bone Miner Res.- 1998.-№13.-P. 1483-1490.

159. Weiland A.J., Moore J.R., Daniel R.K. The efficacy of free tissue transfer in the treatment of osteomyelitis // J. Bone Joint Surg. Am.- 1984.- №66,- P. 181193.

160. Wels K. et al (1981).- Цит. no: Афаунову А.И. (1991).

161. Xiahong Yang, Zhihong Wang // J. Mater Chem.- 1998.- № 10.- P. 2233).

162. Zegzula H.D., Buck D.C., Brekke J., Wozney J.M., and Hollinger J.O. Bone formation with use of rhBMP-2 (recombinant human bone morphogenetic pro-tein-2) // J. Bone Joint Surg.- 1997.- №79A.- P. 1778-1790.