Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оценка отдаленных результатов оперативного лечения опухолей дистального отдела предплечья

07-3 1

1741

.....................................................На правах рукописи

Голубев Владимир Валерьевич

ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14.00.22 - травматология, ортопедия 14.00.14 - онкология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2007

/

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Балберкии Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Моргун Владимир Алексеевич Кесян Гурген Абовенович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится » 2007 г. в ^на заседании

диссертационного совета К 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имеии Н.Н. Приорова Росздрава.

Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО Автореферат разослан » ^уСл- 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова Светлана Семёновна

Проблема органосберегающего хирургического лечения больных с опухолями и оиухолеподобными заболеваниями дистального отдела костей предплечья продолжает оставаться актуальной. В доступной отечественной и зарубежной литературе работ, посвященных данной тематике, мало, они представлены преимущественно описанием случаев или краткими сообщениями. Прежде всего, это связано с относительной редкостью опухолевых поражений костей предплечья, которые составляют от 2 до 10% всех локализаций (F.Schajowicz, 1981, Г.К .Лацис, 1984). Предплечье имеет большое количество функционально значимых анатомических образований (сосуды, нервы, мышцы), тесно связанных с пораженной костной тканью, что затрудняет выполнение органосберегающих оперативных вмешательств. Поэтому при распространении опухоли за пределы кости показания к ампутации ставятся чаще (А.Н. Махсон, Н.Е. Махсои, 2001 г.), а достигаемые при сохранных операциях функциональные результаты в целом хуже, чем при многих других локализациях.

По этой же причине внимание хирургов в большей степени уделяется онкологическим исходам операции и в меньшей - функциональным и косметическим результатам. Учитывая функциональную значимость предплечья для кисти и всей верхней конечности в целом, трудности адекватного протезирования, большое значение имеет разработка и совершенствование органосберегшощих операций у пациентов с опухолями этого отдела скелета,

На протяжении последних десятилетий разработаны методы костной пластики дефектов костей предплечья ауто- и аллотрансплангатами, индивидуальными эидопротезами (С.Т. Зацепин, 1975, 1976, 1982, 2001; Моргун В.А., Самков A.C., 1977, 1979). С внедрением микрохирургии в 80-х годах начали применяться способы замещения пострезекционпых дефектов васкуляризироваиными аутотраисплантатами (И.Г. Гришин, В.Г. Голубев, В.А. Моргун и др„ 1981; А.Е. Белоусов, Н.Г. Губочкин, 1984; Я.Б. Бранд, 1984 и другие).

Однако до сих пор не выработано общепринятых критериев выбора сохранных операций при различных видах опухолей и объеме поражения предплечья, не проведена объективная оценка их результатов с применением современных международных систем. До настоящего времени нет единой точки зрения на необходимость замещения дефекта после удаления опухоли одной из костей предплечья, поскольку есть возможность создания одноосного предплечья за счет непораженной кости. Не определены показания к использованию высокотехнологичного метода костной аутопластики с восстановлением кровообращения посредством микрохирургии.

Актуальность исследования диктуется как научной значимостью проблемы, так и потребностями практической травматологии, ортопедии и онкологии.

Цель и задачи исследования

Целью работы была разработка показаний к различным органосохраняющим оперативным вмешательствам у больных с опухолями дистальиого отдела костей предплечья на основе объективной ретроспективной оценки отдаленных результатов лечения.

Для этого поставлен ряд задач.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку отдаленных онкологических и функциональных результатов хирургического лечения у больных с опухолями дистальиого отдела костей предплечья, с использованием общепринятых международных систем объективной и субъективной оценки после органосберегающих операций на верхней конечности (МБТБ/ТЕЗЗ).

2. Сравнить эффективность различных способов пластического замещения при резекциях дистального отдела лучевой кости у больных с опухолями этого отдела скелета.

3. Обосновать показания для использования васкуляризированных аутотрансплантатов при замещении пострезекционных дефектов дистального отдела костей предплечья.

4. Разработать показания и методику двухэтапного хирургического лечения у данной группы больных.

5. Определить тактику хирургического лечения у больных с опухолями дистального отдела локтевой кости.

6. Изучить ошибки и осложнения при лечении опухолей дистального отдела костей предплечья.

Научная новизна исследования:

При наличии злокачественных опухолей, при высоком риске рецидива основного заболевания предложен двухэтапный метод костно-пластического замещения пострезекционного дефекта кости. Предложен временный эндопротез из костного цемента для первичного замещения дефекта, с целью сохранения анатомического ложа для будущего трансплантата и сохранения функции кисти. При последующем наблюдении в течении года и при отсутствии рецидива заболевания, проводится второй этап лечения -удаление временной конструкции и замещение дефекта аутотрансплантатом.

Впервые проведено сравнение отдаленных результатов двух методов замещения дефекта лучевой кости, с использованием васкуляризованного и неваскулярнзованного аутотрансплантата из проксимального отдела малоберцовой кости. Доказано, что наилучшие функциональные результаты по системе объективной и субъективной оценки после оргаиосберегающих операций на верхней конечности (МвТв/ТЕБв) достигаются при сохранении кистевого сустава, и замещения сегментарных дефектов дистального отдела лучевой кости свыше 6 см васкуляризованиым аутотрансплантатом из малоберцовой кости. При дефектах, которые не превышают 6 см, и проведении артродеза с проксимальным рядом костей запястья можно получить сопоставимые результаты как при использовании васкуляризованного, так и неваскуляризованного аутотраисплантатов.

Практическая значимость.

Функциональный результат замещения пострезекционных сегментарных дефектов дистального отдела лучевой кости протяженностью более 6 см свободным васкуляризированным аутотрансплантатом из

малоберцовой кости, с сохранением движений в лучезапястном суставе, выше, чем у аналогичной операции с применением неваскуляризированного аутотрансплантата и созданием артродеза в лучезапястном суставе, либо сегментарной резекции лучевой кости с созданием одноосного предплечья.

Использование неваскуляризированного аутотрансплантата из малоберцовой кости для замещения пострезекционных дефектов дистального отдела лучевой кости протяженностью менее б см целесообразно сочетать с созданием артродеза в лучезапястном суставе.

На основе анализа отдаленных результатов хирургического лечения определено, что адекватной операцией у больных с доброкачественными опухолями 1 и 2 стадий (по классификации W.F. Enneking), позволяющей получить наилучшие онкологические и функциональные результаты, является краевая резекция кости. У пациентов с доброкачественными опухолями дистального отдела лучевой кости в 3 стадии краевые резекции при лучшем функциональном результате сопровождаются высоким риском рецидива, ввиду чего операциями выбора являются сегментарные резекции с костной пластикой.

Доказано, что адекватными операциями при злокачественных опухолях дистального отдела лучевой кости в 1а и IIa стадиях (по той же классификации) являются сегментарные резекции с костной пластикой. Сохранные операции (в случае возможности их выполнения) в Ib и, особенно, IIb стадии, а также у больных с рецидивом или продолженным ростом опухоли, сопряжены с риском местного прогрессирования опухолевого процесса, в связи с чем предпочтительно проведение двухэтапного хирургического лечения.

При сегментарной резекции дистального отдела локтевой кости без замещения дефекта достигается достаточно высокий функциональный результат.

Положения, выносимые на защиту 1. Использование свободного васкуляризированного аутотрансплантата из проксимального отдела малоберцовой кости для замещения

обширных пострезекционных дефектов дистального отдела лучевой кости, с сохранением движений в лучезапястном суставе, позволяет достичь наилучших функциональных результатов у пациентов с опухолями этого отдела скелета. 2. Выбор вида оперативных вмешательств в зависимости от стадии и распространенности опухолей дистального отдела костей предплечья позволяет уменьшить частоту осложнений и улучшить результаты лечения больных.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены на:

• Съезде травматологов-ортопедов республики Казахстан (Астана, 2002 г.)

• Съезде SICOT ( Стамбул, Турция, сентябрь 2005 г.)

• Конференции «Передовые технологии 21 век» (Москва 2005 г.)

• На проблемной комиссии № 3 «Диспластические процессы и опухоли костей, лучевая диагностика и морфология дисиластическнх, опухолеподобных и системных заболеваний скелета» ФГУ ГДИТО им. H.H. Приорова

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, одна (глава атласа «Реконструктивная микрохирургия») принята к печати. Реализация результатов работы

Разработанные и усовершенствованные методы лечения внедрены и клиническую практику отделения костной патологии взрослых, отделения микрохирургии и травмы кисти ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова, отделения общей онкологии РОНЦ РАН.

Объем и структура работы, Работа изложена на 137 страницах текста, иллюстрирована 38 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 137 источника, в том числе 108 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на опыте лечения 114 пациентов с поражением дистальных отделов лучевой или локтевой костей доброкачественными и злокачественными опухолями, за период с 1970 по 2005 г.г. в Центральном институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова, на базе отделения костной патологии взрослых (№ 6). Возраст больных составлял от 15 до 65 лет (в среднем 31,29 ± 11,36 лет).

Среди доброкачественных новообразований превалировали гигантоклеточные опухоли (38,2 % от общего числа пациентов), реже встречались остеобластомы и остеоид-остеомы (9,4 %), хондромы (2,9 %). Среди злокачественных опухолей выявлены остеогенные саркомы (2,9 %), хондросаркомы (4,1 %), злокачественные фиброзные гистиоцитомы (2,4 %), паростальная саркома (1,8 %), фибросаркомы (1,2 %).

По локализации патологический процесс диагностирован в лучевой кости у 99 пациентов (58,2 %), в локтевой кости у 43 пациентов (25,3%), в обеих костях предплечья у 28 пациентов (16,5%).

Краевые резекции выполнены у 46 пациентов. Из них с поражением лучевой кости - 38 пациентов, с поражением локтевой - 8 пациентов.

Сегментарные резекции дистального отдела лучевой кости с замещением неваскуляризироваиным аутотрансплантатом - 39 пациентов, васкуляризированным - 7 пациентов, цементным спейсером - 6 пациентов.

Сегментарные резекции дистального отдела локтевой кости без замещения дефекта были выполнены у 3 пациентов, с замещением дефекта цементным спейсером - у 4 пациентов.

Методы инструментального и лабораторного исследования

В соответствие с целью и задачами работы использовались следующие методы исследований: клинический, рентгенологический, компьютерная томография, магниторезонансная томография, ангиография, ультразвуковые исследования, статистический, метод анкетирования.

Первым этапом производился ретроспективный анализ историй болезней и амбулаторных карт пациентов, данных лучевых методов исследования. Отобранные пациенты были обследованы клинически, группе пациентов отправлены письма с анкетой, доступные для обследования пациенты вызваны для контрольного осмотра.

Произведен ретроспективный анализ результатов лечения этой категории пациентов. Сроки наблюдения составили от 2 до 44 лет после операции.

Анализ результатов проведенного лечения осуществлялся на основе международных систем объективной и субъективной оценки отдаленных результатов после органосберегающих операций на верхней конечности -MSTS Score, TESS (Toronto Extremity Salvage Score).

Таблица №1. Анкета MSTS.

Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой

1. Движение (Combined active Fl, Ext, Pro, Sup Rad & Ulnar Deviation >120» 60-120» 30-60« >30°

2, Боль Нот незначительная умеренная выраженная

3. Стабильность 0-6" 1Час1-и1паг нестабильность Нормальный хват 5-10« Пай-Шпаг нестабильность Нормальный хват 10-20» Йас1«и1паг Нестабильность Нарушение хвата > 20« НаЬ-и1паг нестабильность Отсутствие хвата

4. Деформация 0-6" Иай-и1паг Сгиб. Или разгиб, контрактура Нет укорочения 6-10е (ад-Шпаг Сгиб. Или разгиб, контрактура. Укорочение <1ст 10-20» Яас1-и1пвг Сгиб, Или разгиб. контрактура Укорочение 1-2 ст > 20° Най-и1паг Сгиб. Или разгиб, контрактура укорочение > 2с т; Ампутация

5. Сила (в локтевом сгибании) Нормальная 5 Ниже по сравнению со здоровой стороной 4 Только преодолевая силу тяжести 3 Не может предолеть силу тяжести - не удерживает чашку (0,1,2,)

6. Функциональная активность Ограничений нет Незначительные ограничения Частичные ограничения Полная неспособность

7. Эмоциональное восприятие Доволен Удовлетворен Приемлемо Не удовлетворен

В таблице № 1 показана структура анкеты MSTS. Она основана на 7 вопросах и заполняется непосредственно врачом. На каждый из вопросов есть 4 варианта ответа: отличный, хороший, удовлетворительный и плохой. Каждой категории ответов присуждаются баллы: за «отлично» 5 баллов и за «плохой» 2 балла соответственно.

После заполнения анкеты производится суммирование количества баллов. Полученные результаты распределялись следующим образом: от 35 до 28 баллов - отличный, от 27 до 21 баллов - хороший, от 20 до 14 -удовлетворительный, и менее 14 баллов - плохой.

В отличие от системы MSTS Score, TESS (Toronto Extremity Salvage Score) включает в себя субъективную оценку проведенного лечения самим пациентом и основана на заполнении им анкеты, касающейся вопросов функциональной, бытовой и социальной адаптации. Уровень ограничений оценивается по 5-балльной шкале Likert от «совсем не сложно» до «невозможно». Группы вопросов разделяются на 4 группы - от «полностью неважно» до «очень важно». (Таблица № 2).

В TESS учитываются также диагноз, стадия по хирургической классификации W.F. Enneking, тип химиотерапии (если таковая проводилась), осложнения после операции (общехирургические, онкологические), тип проведенной операции (биопсия, кюрретаж, резекция en-bloc и т.п.), удаленные структуры (кость, сосуды, нервы и т.п.), тип реконструкции, использованные материалы (аутокость, аллотрансплантат, эндопротез и т.п.).

После заполнения анкеты производилось суммирование полученных баллов и определялся процент от максимального значения.

Полученные результаты распределялись следующим образом: от 100% до 90 % - хороший, От 89% до 70 % - удовлетворительный, 69 % и менее -неудовлетворительный.

Таблица № 2 Опросник TESS.

№ ФУНКЦИЯ РЕЗУЛЬТАТ (по 5-балльной шкале)

1. Надевание брюк

2. Завязывание шнурков

3. Надевание иосков/чулок

4. Пользование мочалкой/мытье в душе

5. Надевание рубашки на руку и туловище

6. Застегиваиие пуговиц на рубашке

7. Завязывание галстука или шейного платка

8. Накладывание макияжа или бритье

9. Чистка зубов

10 Мытье волос

11 Мелкая повседневная работа

12 Работа в саду или огороде

13 Подготовка и приготовление еды

14 Пользование столовыми приборами

15 Возможность пользоваться посудой

16 Тяжелая повседневная работа

17 Возможность совершать покупки

18 Способность брать или давать монеты или другие мелкие предметы рукой

19 Переноска хозяйственной сумки или портфеля

20 Возможность поднять предмет на высоко расположенную полку

21 ......"22 ^Спосрбностмтдш^____ Возможность открывать дверь/поворачивать дверную ручку -

23 Способность писать

24 Возможность собирать мелкие предметы

25 Выполнение основных обязанностей на работе (вне дома или работа на дому)

26 Способность трудиться в течение обычной продолжительности рабочего дня (вне дома или на дому)

27 Возможность проводить свой обычный досуг

28 Привычное общение с друзьями и семьей

29 Свои привычные занятия спортом

Статистический анализ результатов проводился с использованием компьютерных программ SPSS и Statistica for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

Краевая резекция кости

Данный вид вмешательства был выполнен у 46 пациентов (40,4%) (14 мужчин и 32 женщины) с патологией дистального отдела лучевой кости и локтевой костей. Средний возраст 35,1±11,8 лет.

Из них с поражением лучевой кости - 38 пациентов, с поражением локтевой - 8 пациентов.

Из 46 пациентов впервые обратились и были прооперированы в ЦИТО 42 человека (91,3%), 4 пациента (8,7%) оперированы ранее в других стационарах и поступили с рецидивами заболеваний после «краевой» резекции.

Преимущественно это были пациенты с доброкачественными процессами: в группе с поражением лучевой кости это - гигантоклеточная опухоль - 17 пациентов, остеоид-остеома - 5 пациентов, аневризмальная костная киста - 4 пациента, костная киста - 4 пациента, прочие - 8. У пациентов с поражением локтевой кости - гигантоклеточная опухоль - 3 пациента, остеоид-остеома - 1 пациент, костная киста - 5 пациентов.

Краевые резекции без замещения дефекта

Группе пациентов (8 человек) не потребовалось костио-пластическое замещение дефекта после краевой резекции. Связано это, прежде всего, с характером патологического процесса. Так у 8 пациентов по результатам гистологического исследования в б случаях была остеоид-остеома, в 2 -воспалительный процесс.

Отдаленные результаты отслежены у 3 пациентов с остеоид-остеомой дистального отдела лучевой кости и 1 пациента с поражением локтевой кости - во всех случаях произведен опрос по телефону с использованием анкеты ТЕБЗ. Срок наблюдения составил от 10 до 25 лет. Во всех случаях в отдаленном периоде рецидива основного заболевания не наблюдалось. У всех пациентов по системе МБТБ от 33 до 35 баллов, и от 98 до 100 баллов по анкете ТЕББ.

Краевые резекции с замещением дефекта

Для пластики дефекта использовались как аутотрансплантаты, так и аллотрансплантаты.

Аллопластика дефекта лучевой кости была выполнена у 4 пациентов после краевой резекции лучевой кости. В качестве пластического материала использовались в 2 случаях - лиофилизированный кортикальный трансплантат, в 2 случая - «Перфоост».

Аллопластика дефекта локтевой кости была выполнена у 3 пациентов, использовались лиофилизированные кортикальные трансплантаты.

Отдаленные результаты отслежены у двух пациентов с гигантоклеточной опухолью дистапьного отдела лучевой кости. Сроки наблюдения составили 3 и 11 лет соответственно.

В первом случае, через 2 месяца после краевой резекции лучевой кости по поводу гигантоклеточной опухоли 3 стадии по классификации V/, Еппек^ у больного наступил рецидив заболевания, потребовавший в последствии резекции дистального суставного конца лучевой кости. Во втором случае у пациентки с гигантоклеточной опухолью 2 стадии по классификации V/, Еппекщ рецидива не было, функция лучезапястного сустава в полном объеме,

Одним из наиболее распространенных оперативных методов было замещение пострезекционного дефекта лучевой кости после краевой резекции аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости.

Данная операция была выполнена у подавляющего большинства пациентов - 25 наблюдений из 38 пациентов с краевой резекцией дистапьного отдела лучевой кости (60,9 %).

Отдаленные результаты отслежены у 12 пациентов в сроки от 3 до 17 лет (в среднем 10,7 лет).

При отсутствии рецидива основного заболевания у пациентов данной группы в отдаленном периоде хорошая функция лучезапястного сустава.

Положительные результаты получены у пациентов со 2 стадией доброкачественных опухолей по классификации W.F. Enneking.

Попытки сохранения суставного конца лучевой кости при 3 стадии у доброкачественных опухолей по классификации W.F. Enneking приводят как правило к раннему рецидиву, необходимости проведения повторных оперативных вмешательств, что естественно сказывается на сроках и результатах лечения.

У 8 из 25 пациентов (32%), прооперированных впервые в отделении костной патологии рецидив основного заболевания в сроки от 2 до 8 месяцев, потребовавших в последствии в большинстве случаев (6 пациентов) проведения операции резекции суставного конца лучевой кости с пластикой дефекта, у 2 пациентов проведены повторные краевые резекции с пластикой аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. У данных 8 пациентов гистологическое подтверждение диагноза - гигаитоклеточная опухоль.

Сегментарная резекция

В случаях когда имеется агрессивный рост доброкачественной опухоли, разрушение кортикального слоя кости и выход опухоли в мягкие ткани, а также в случаях злокачественного поражения кости необходима более радикальная операция - сегментарная резекция кости (En-bloc резекция).

Сегментарные резекции дистального отдела лучевой кости были проведены у 56 пациентов (49,1%) (14 мужчин и 42 женщины), с патологией дистального отдела локтевой кости у 7 пациентов (6 мужчин и 1 женщина). Средний возраст 34,8±9,5 лет.

Первое место среди патологии лучевой кости занимает гигаитоклеточная опухоль 38 случаев (71,7%), затем злокачественная гигаитоклеточная опухоль 9 случаев (16,9%), злокачественная фиброзная гистиоцитома - 3 случая (5,3%), и единичные случаи остеогенной саркомы, хондросаркомы и т.п.

В случае поражения локтевой кости первое место занимает гигаитоклеточная опухоль 5 случаев, остеогенная саркома 1 случай, аневризмальная костная киста - 1 случай.

Для реконструкции лучезапястного сустава, после

резекции дистального отдела лучевой кости применялось множество методик: протезирование с использованием металлических протезов (6 пациентов) и протезов из метилметакрилата (б пациентов), перемещение кисти на локтевую кость с созданием одноосного предплечья (2 пациента), использование свободных аваскулярных (39 пациентов) и васкуляризированных (7 пациентов) малоберцовых аутотрансплантатов с артродезом и без артродеза в кистевом суставе.

Двухэтапное лечение с использованием цементного спейсера

В последнее время нами предложен и применяется двухэтапный метод лечения костных опухолей. В случаях когда имеется выход опухоли в мягкие ткани, рецидив опухоли или те случаи, когда пациент перенес несколько оперативных вмешательств и высок риск развития рецидива, в том числе и при лечении первично-злокачественной опухоли необходимо разделение сохранной операции на 2 этапа.

1-й этап - сегментарная резекция поражённого сегмента кости, с последующим замещением дефекта временной конструкцией из костной цемента («спейсером»). При дефектах дистального отдела лучевой кости «спейсер» необходим для сохранения и создания анатомического ложа будущему трансплантату, предотвращения лучевой девиации кисти. При дефектах локтевой кости «спейсер» можно использовать как индивидуальный эидопротез, Это позволяет пользоваться конечностью без значительных функциональных ограничений.

При отсутствии рецидива в течение года или более производится 2-й этап - удаление «спейсера» и замещение дефекта аутокостыо.

Используя данную методику, было прооперировано 6 пациентов с патологией лучевой кости, из которых двум пациентам был произведен 2-й этап реконструктивной операции - удаление «спейсера» и замещение дефекта аутотрансплантатом.

У одного пациента с высокодифференцированной остеогенной саркомой дистального отдела лучевой кости после нескольких операций

(экскохлеации) и рецидивом основного заболевания, после проведения сегментарной резекции дистального отдела лучевой кости вместе с опухолью через 10 месяцев возник рецидив заболевания проксимальнее спейсера. Этот период пациент высоко оценил результат лечения - 79,3 балла по системе ТЕББ. По системе МБТБ - 25 баллов.

Данное наблюдение наглядно показывает целесообразность использования двухэтапного метода лечения. Поддерживается удовлетворительный уровень жизни пациента после операции, нет необходимости использовать средства дополнительной фиксации предплечья, сохраняется возможность пользоваться конечностью. При рецидиве заболевания нет риска «потерять» аутотранплантат.

У четырех пациентов с патологическим очагом в дистальном отделе локтевой кости цементный «спейсер» использовался после резекции для замещения дефекта длиной более 7 см как индивидуальный эндопротез. Отдаленные результаты отслежены у всех пациентов. Функциональный результат по анкете ТЕББ составил от 79 до 90 баллов, по анкете МЗТБ от 21 до 29 баллов.

У трех пациентов после резекции дистального отдела локтевой кости с длиной резекции менее 7 см не производилось замещение дефекта. Для стабилизации и предотвращения локтевой девиации кисти использовалась часть сухожилия локтевого разгибателя. Отдаленные результаты отслежены у 2 пациентов. Функциональный результат по анкете ТЕЗБ составил от 87 до 96 баллов, по анкете МБТБ от 29 до 32 баллов.

Аваскулярные и васкуляризнрованныс малоберцовые аутотраисплаитаты

Аутотрансплантаты из малоберцовой кости наиболее распространенный пластический материал для замещения дефектов костей предплечья. Свободный аваскулярный аутотрансплантат из малоберцовой кости для замещения пострезекционного дефекта дистального суставного конца лучевой кости с артродезом кистевого сустава, или без него был использован у 39 пациентов (10 мужчин и 29 женщин).

Принципиальным моментом при этом является создание артродеза между аутотрансплантатом и костями запястья (с соблюдением всех правил ортопедии) для создания лучших условий для реваскуляризации пересаженной кости. Длина резекции не должна превышать б см (Аршин В.М., 1978).

Такой подход позволил получить хорошие результаты у половины исследованных пациентов (у 12 из 21 - 57,9%). Соответственно отход от технологии привел к таким осложнениям как, рассасывание трансплантата (3 случая) с рецидивом лучевой косорукости, переломы трансплантата (2 случая), артродез кистевого сустава в нефункциональном положении (3 случая).

Методика замещения пострезекционного дефекта дистального отдела лучевой кости васкуляризированным малоберцовым трансплантатом использовалась значительно реже, чем аналогичная с аваскуляриым трансплантатом. Данная методика применена у 7 пациентов (3 мужчины и 4 женщины). Проксимальный отдел малоберцовой кости использовался в 3 случаях, диафизарный в 4.

Показанием для применения аутотрансплантата из проксимального отдела малоберцовой с восстановленным кровообращением являются случаи, когда планируется реконструкция лучезапясного сустава или дефект кости превышает б см.

Целесообразность использования диафизарного трансплантата из малоберцовой кости при реконструкции дистального отдела лучевой кости возникает в случаях обширных резекций ее, и при распространении опухолевого процесса на кости запястья или в случаях осложнений при других видах пластики,

Выводы

1. В случае поражения дистального отдела лучевой кости доброкачественной опухолью показанием к краевой резекции с пластикой костными ауто- или аллотрасплантатами является 1 и 2 стадии по классификации \V.F- Еппекш^.

2. Методом выбора, в случае замещения дефекта суставного конца лучевой кости с реконструкцией кистевого сустава, является пластика свободным аутотрансплантатом из проксимального отдела малоберцовой кости с восстановленным, посредством микрохирургии, кровообращением.

3. Для замещения пострезекционных сегментарных дефектов дистального отдела лучевой кости протяженностью менее 6 см могут эффективно использоваться аваскулярные аутотрансплантаты из проксимального отдела малоберцовой кости при условии создания артродеза лучезапястного сустава.

4. Показаниями к двухэтапному способу хирургического лечения являются наличие злокачественной опухоли дистального отдела костей предплечья в 1Ь или ПЬ стадии (при условии выполнимости сохранной операции), а также рецидив или продолженный рост вследствие неадекватно выполненной первичной операции.

5. При сопутствующем поражении костей запястья показано удаление их с последующим замещением дефекта васкуляризоваииым аутотрансплантатом из диафиза малоберцовой кости или фрагментом парной локтевой кости с проведением артродеза кистевого сустава

6. Сегментарная резекция дистального отдела локтевой кости при ее опухолевом поражении не требует костнопластического замещения.

Научные работы, опубликованные по теме

диссертации.

1. Пластика обширных дефектов длинных костей васкуляризованными малоберцовыми трансплантатами. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова №2 2001, стр. 61-66 (соавторы - В.Г. Голубев, И.Г. Гришин, М.М. Крошкин, Д.Р. Богдашевский, В.И. Полотнянко)

2. Пластика обширных дефектов длинных костей васкуляризованными аутотрансплантатами из малоберцовой кости. // Травматологии жэне Ортопедия №2 2004, Астана, Казахстан. - Стр. 57 - 58 (соавторы - В.Г. Голубев, И.Г. Гришин, Д.Р. Богдашевский, В.Н. Полотнянко, М.В. Капырина)

3. Plasty of large defects of long bones with vascularised fibula transplants. // Сб. Тезисов XXIII Всемирный конгресс SICOT/SIROT 2005. - Стамбул, Турция. - Стр. 89 - 90 (соавторы - В.Г. Голубев, И.Г. Гришин, А.В. Балберкин, Д.Р. Богдашевский)

2006130773

2006130773