Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Совершенствование хирургического лечения аневризм корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью

Успенский Владимир Евгеньевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ КОРНЯ АОРТЫ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 0Ед 2011

Санкт-Петербург 2010

4853733

Работа выполнена в Научно-исследовательской лаборатории хирургии пороков и ишемической болезни сердца Федерального Государственного Учреждения «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михаил Леонидович Гордеев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Немков доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Александр Михайлович Чернявский Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российский Федерации? л

Защита диссертации состоится < " С^сЬЬсКЛЗ^. 2011 года в ' ^ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова».

Автореферат разослан "_"__201_года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

Актуальность проблемы

В популяции частота выявления аневризм аорты составляет в среднем 0,7 -0,8% [Покровский A.B., 1979; Parsche P. et al., 1980]. Пятилетняя выживаемость больных с аневризмами грудной аорты диаметром более 6 см составляет около 40%, частота разрывов либо острых диссекций - около 15% в год [Davies M.J., 1998, Eleñeriades J.A., 2002]. В РФ в 2007 году было выполнено всего лишь 572 операции при аневризме восходящего отдела аорты с общей послеоперационной летальностью 22,4%, и более чем у половины пациентов имел место порок аортального клапана (АК) [Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2009].

Основными этиологическими факторами аневризм аорты являются артериальная гипертензия, атеросклероз, соединительнотканные дисплазии, идиопатический медионекроз, воспалительные заболевания (аортиты), инфекционное поражение, механическая травма [Bickerstaff L.K. et al., 1982, Kouchoukos N.T. et al., 1991]. Кроме того, двустворчатый AK ассоциирован с развитием аневризматического расширения аорты [Bauer M. et al., 2002]. В ряде исследований на животных был продемонстрирован вклад ряда матриксных металлопротеиназ (ММП) в развитие аневризм восходящего отдела аорты [Allaire Е. et al., 2002, Matthias Kirsch E.W. et al., 2006].

Во многих случаях аневризму корня аорты сопровождает порок АК, в частности, аортальная регургитация (АР). Она может развиться как вследствие морфологических изменений полулунных створок, так и без изменений со стороны последних, при расширении фиброзного кольца (ФК) АК, синусов Вальсальвы и области синотубулярного соединения [Белов Ю.В. л соавт., 2004]. На сегодняшний день «золотым стандартом» хирургического лечения аневризм корня аорты, сочетающихся с АР, является замещение АК и восходящей аорты клапаносодержащим протезом - операция Bentall-DeBono [Bentall H., De Bono A. A., 1968, Eleñeriades J.A., 2002]. Намного реже используется протезирование корня аорты биокондуитом (ауто- либо гомографтом) [Prager R.L., 1997, Ross D.N., 1967]. Относительно новым является клапаносберегающее протезирование восходящей аорты, предложенное в 1992 году David, которое заключается в

замещении корня аорты синтетическим протезом с сохранением створок АК путем реимплантации последних в протез [David Т.Е., Feindel С.М., 1992].

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших клапанозамещающие операции, существует риск развития осложнений, обусловленных наличием искусственного клапана сердца (ИКС): септический эндокардит ИКС, тромбоз протеза, тромбоэмболии [Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2006, Hassoulas J.A. et al., 2009]. По сравнению с полным замещением корня аорты клапаносодержащим протезом, операции с сохранением створок АК отличаются большей длительностью, травматичностью и технической сложностью, однако весьма заманчивой является перспектива снижения риска возникновения осложнений, ассоциированных с наличием механического ИКС.

В настоящее время нет четких критериев для определения показаний к проведению клапаносохраняющих операций. Отсутствует общепринятый способ реконструкции клапана аорты. Несмотря на возможные преимущества сохранения АК, до сих пор доля подобных методов в структуре операций на корне аорты остается небольшой. Активное внедрение в практику молекулярно-биологических методов обследования, в частности, изучение роли матриксных металлопротеиназ (ММП) в формировании аневризм восходящей аорты расширяет возможности ранней диагностики данной патологии, однако перспективы использования этих методов для прогнозирования течения заболевания нуждаются в изучении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствование клапаносберегающих операций при аневризмах корня аорты, сочетающихся с недостаточностью АК.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать этиологические, анатомические особенности аневризм корня аорты в сочетании с недостаточностью АК.

2. Выделить факторы, оказывающие влияние на течение инграоперационного, ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у пациентов после протезирования корня аорты.

3. Изучить особенности хирургической техники, тактики ведения пациентов, течения интра- и ближайшего послеоперационного периодов при операциях по поводу аневризм корня аорты и АР.

4. Проанализировать случаи осложнений и разработать методы их предотвращения.

5. Уточнить показания к различным вариантам хирургического лечения аневризм корня аорты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Сделано заключение о наличии ассоциации атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты с морфологическими изменениями АК, и отсутствии подобной связи при наличии кистозного медионекроза (КМ) восходящего отдела аорты; установлена зависимость между наличием КМ аорты, а также прогрессией дилатации последней, и концентрацией ММП-9 в стенке восходящей аорты.

Выявлено, что фактором, лимитирующим возможность и успех клапаносберегающего протезирования корня аорты, является исключительно степень морфологических изменений створок АК вне зависимости от гистологических особенностей поражения восходящего отдела аорты, размеров последней, а также исходного состояния левого желудочка (ЛЖ). Установлена строгая зависимость успешного результата коррекции от уровня позиционирования реимплантируемых створок АК, а также соответствия диаметра имплантируемого сосудистого протеза диаметру ФК АК

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Комплексное изучение факторов, сопутствующих аневризматическому расширению корня аорты, позволило среди общей массы пациентов выделить кандидатов для проведения клапаносберегающих вмешательств. Модифицированы технические аспекты клапаносберегающего протезирования корня аорты с реимплантацией АК, даны рекомендации по профилактике

интраоперационных осложнений и ведению послеоперационного периода при подобных вмешательствах. Уточнены показания к различным видам реконструкции корня аорты. Эффективность коррекции, частота осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах соответствуют аналопгчным показателям в литературных данных. Уточнена роль биологических маркеров поражения корня аорты, позволяющих на основании анализа причины поражения стенки восходящего отдела аорты прогнозировать течение заболевания.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Автор консультировал пациентов с расширением грудного отдела аорты в кардиологических отделениях и поликлинике ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития», проводил отбор больных для оперативного лечения, курировал пациентов в период пребывания в кардиохирургическом стационаре, принимал участие в операциях в качестве ассистента у 70% пациентов, обеспечивал забор операционного материала для проведения молекулярно-биологических исследований, принимал активное участие в обследовании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Автор самостоятельно произвел статистическую обработку полученных результатов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Результат клапаносберегаюшего протезирования корня аорты с реимплантацией АК не зависит от гистологических особенностей поражения аорты, размеров и функции ЛЖ. Предикторами успеха хирургической коррекции является соответствие ФК АК и диаметра сосудистого протеза, а также ресуспензия створок АК, обеспечивающая коаптацию последних выше уровня ФК АК. Реимплантация АК по модифицированной методике David I у больных с аневризмой корня аорты и неизмененными створками клапана аорты является эффективным и относительно безопасным вмешательством.

2. Атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты часто сопутствует морфологическим изменениям створок АК, в то время как КМ ^ аорты не ассоциирован со структурными изменениями АК. Повышенное содержание активной формы ММП-9 в стенке восходящего отдела аорты ассоциировано с возникновением и прогрессированием аневризматического расширения указанного отдела аорты у пациентов с КМ аорты.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы изложены и обсуждены на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), XIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009 г.), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития» (СПб, ул. Аккуратова, д. 2).

ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в реферируемых ВАК отечественных, 2 - в зарубежных журналах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 8 цветными фотохрафиями, 31 таблицами и 13 диаграммами. Структура работы включает в себя введение, обзор литературы, описание использованных материалов и методов, результаты исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и библиографический список, включающий в себя 155 источников (28 отечественных и 127 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены 33 пациента, которым в период с 2004 по 2009 год были выполнены операции при аневризме корня аорты, сочетающейся с АР. Были сформированы 2 группы пациентов. Группа I состояла из 19 больных (возраст 22 - 64 лет, в среднем 51+11 лет, 14(74%) мужчин), перенесших клапаносберегающее протезирование корня аорты по методике David I. Группу II составили 14 пациентов (возраст 41 - 71 года, в среднем 59+9 лет, 11(79%) мужчин), которым в тот же временной интервал было выполнено замещение корня аорты клапаносодержащим протезом по способу Bentall-DeBono в модификации Kouchoukos.

Течение заболевания у большинства больных было осложнено хронической сердечной недостаточностью (СН) высокого функционального класса по New York Heart Association (ф.кл.). Основные осложнения и сопутствующие заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Встречаемость некоторых осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний у пациентов обеих групп

Осложпение/сопутствуюшее заболевание Группа I п = 19 Группа И п = 14 Всего п = 33

Хроническая СН 3-4 ф.кл., п (%) 12 (63) 9(64) 21 (64)

Гипертоническая болезнь (ГБ), п (%) 14 (74) 10(71) 24(73)

Митральная регургитация (МР) 1-3 степени, п (%) 7(37) 5(36) 12 (36)

Фибрилляция предсердий (ФП), пароксизмальная/постоянная форма, п (%) 5(26) 6(43) 11(33)

Ишемическая болезнь сердца с формированием значимых стенозов в коронарных артериях, п (%) 3(16) 2(14) 5(15)

Хроническая обструкгивная болезнь легких, п (%) 2(11) 0 2(6)

Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, п (%) К5) 0 1(3)

Хроническая почечная недостаточность, п (%) 0 К7) 1(3)

Мочекаменная болезнь, п (%) 4(21) 1(7) 5(15)

Офтальмопатии, п (%) 2(11) Н7) 3(9)

Наличие постоянного электрокардиостимулятора, п (%) 0 1(7) КЗ)

Основным сопутствующим заболеванием в обеих группах стала ГБ. Показания к операции устанавливались на основании выявления аневризмы восходящего отдела аорты и значимой АР с дилатацией JDK. У 14 больных (9 - из группы I, 5 - из группы II) была выполнена интраоиерационная биопсия участков аневризмы с последующим определением концентрации и активности ММП-2 и ММП-9; активность ММП определялась методом зимографии, концентрация -методом вестерн блотинга с моноклональными антителами (Sigma, США), результаты выражены в условных единицах (у.е.). Дополнительно было проведено сравнение с результатами аналогичных исследований участков восходящей аорты 6 пациентов без патологии клапанов сердца и признаков соединительнотканной дисплазии.

Анализ результатов исследования проводился с учетом рекомендаций Американской Ассоциации по Торакальной Хирургии, Общества Торакальных Хирургов и Европейской Ассоциации по Кардио-Торакальной Хирургии по оценке результатов операций на клапанах сердца [Akins C.W. et al., 2008].

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью программ MS Excel 2003, STATISTICA 7.0 (StatSoft, Inc.). Достоверность различий показателей оценивалась с помощью непараметрических критериев Wilcoxon и Mann-Whitney. Различия считались значимыми при значениях р < 0,05. Для оценки связи между признаками проводился однофакторный корреляционный анализ с использованием критерия Spearman. Степень корреляции оценивалась как выраженная при значении г > 0,66, умеренная при 0,33 < г < 0,66 и незначительная при г < 0,33.

Результаты

Окончательное решение о виде операции принималось на основании результатов ревизии АК. При визуально неизмененных створках АК выполнялась клапаносохраняющая операция по способу David I с применением сосудистых протезов Vascutek Gelweave (Terumo) либо Uni-Graft К DW (B.Braun), При невозможности сохранения створок АК выбор падал на замещение корня аорты

клапаносодержащим протезом (кондуитом) — операцию Bentall-DeBono в модификации Kouchoukos. Мы использовали кондуиты Vascutek с ИКС «МедИнж-2». Дополнительно в группе I 3 пациентам была выполнена шовная пластика ФК митрального клапана (МК) по Batista, 3 - коронарное шунтирование (КШ), 1 -протезирование нижней части дуги аорты (hemiarch repair). В группе II 2 больным выполнялась пластика МК, 2 - КШ, 2 - hemiarch repair. Результаты трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные трансторакальной ЭхоКГ пациентов обеих групп (* - р < 0,05)

Показатель Группа I Группа II

Средний конечно-днастолический размер (КДР) ЛЖ, мм 66,11+9,77 71,55+8,50

Средний конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, мм 44,00+10,32 51,91+6,86*

Средний конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, мл 229,21+77,42 271,91+70,06

Средний конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, мл 94,32+53,25 130,36+40,02

Средний ударный объем (УО) ЛЖ, мл 136,26+37,36 141,64+46,99

Средняя фракция выброса (ФВ) ЛЖ по ТасЫю1г, % 61,26+10,39 51,27+9,82*

Средний диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы, мм 55,95+10,49 59,27+15,94

Средний диаметр аорты в восходящем отделе, мм 49,06+20,64 52,50+21,87

Средняя степень АР 2,78+0,56 2,93+0,18

Средний диаметр ФК АК, мм 26,95+2,84 27,82+3,12

Средний градиент давления (5Р) на АК, мм рт.ст. 13,43+6,46 17,38+9,38

У пациентов обеих групп наблюдалось выраженное расширение ЛЖ, отсутствие существенной гипертрофии ЛЖ и расширения полостей левого предсердия и правого желудочка. У большинства больных имела место АР 3 степени. В группе I преобладало поражение зоны корня аорты (68%), в то время как среди пациентов группы II чаще наблюдалось расширение собственно восходящего отдела аорты, дистальнес синотубулярного соединения (57%).

Апализ интраоперационных данных

Аппарат искусственного кровообращения (АИК) у большинства больных подключался по схеме «аорта - правое предсердие - ЛЖ». У 1 пациента группы I и 2 группы II в связи с дилатацией аорты на уровне брахиоцефального ствола артериальная канюля устанавливалась в правую подключичную артерию. Это

позволяло в период реконструкции дуга аорты в условиях циркуляторного ареста проводить антеградную моногемисферальную церебральную перфузию. Результаты ревизии корня аорты отражены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты интраоперационной ревизии корня аорты

Находка Группа I Группа II Всего

Неизмененные створки АК, п (%) 19 (100) 3(21) 22 (67)

Фиброз створок АК, п (%) 0 4(29) 4(12)

Калыщноз створок АК, п (%) 0 3(21) 3(9)

Растяжение, истончение створок АК, п (%) 0 4(28) 4(12)

Кальциноз синусов Вальсальвы, п (%) Ц5) 1(7) 2(6)

Дефекты интимы в зоне синусов Вальсальвы, п (%) 1(5) 0 1(3)

Несколько подробнее следует остановиться на технике клаианосберегающих вмешательств. После иссечения расширенного участка аорты с синусами Вальсальвы выделялись устья коронарных артерий на «площадках» и комиссуры со створками. Выбор сосудистого протеза нужного диаметра определялся двумя способами. У 11 больных длина свободного края створки, измеренной интраоперационно, умножалась на коэффициент 0,9 (способ David), полученное значение равнялось требуемому диаметру протеза. У 8 пациентов нужное значение вычислялось на основании следующей формулы: диаметр ФК АК, измеренный при ЧПЭхоКГ + 3-5 в миллиметрах (наша модификация). Выходной тракт JDK обшивался по периметру 12-ю «П»-образными швами, этими же швами прошивался сосудистый протез, куда помещались створки АК. Далее «П»-образные швы завязывались, а комиссуры фиксировались к стенкам протеза. Следующим этапом в сосудистый протез имплантировалось устье левой коронарной артерии, производилось формирование дистального анастомоза протеза с аортой и реимплантация устья правой коронарной артерии. В зависимости от протяженности расширения восходящего отдела аорты для реконструкции последнего требовалось использование 1 или 2 сосудистых протезов. В группе I два сосудистых протеза использовались у трех больных, в группе II - у одного.

В I группе у 3 пациентов диаметр протеза был меньше диаметра ФК АК на 1-3 мм, у 3 эти размеры были равны, у остальных же диаметр сосудистого протеза превышал таковой ФК АК на 1-6 мм. При интраопсрационной чреспшцеводной ЭхоКГ у одного больного группы I после остановки АИКа была обнаружена выраженная эксцентричная АР. После повторного пережатия аорты при ревизии АК был обнаружен пролапс правой коронарной створки, ликвидированный путем пликации створки в области комиссуры; при повторной чреспшцеводной ЭхоКГ АР не превышала 1 степень. У остальных пациентов группы I интраоперационно не было выявлено значимой АР. Параметры экстракорпорального кровообращения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Параметры экстракорпорального кровообращения (* - р < 0,05)

Показатель Группа I Группа II

Продолжительность операции, мин 309,17+55,71 (240-445) 303,91+107,10 (185-565)

Продолжительность экстракорпорального кровообращения, мин 172,26+32,93 . (102-224) 161,69+89,00 (106-438)

Продолжительность пережатия аорты, мин 153,95+28,09 (97-208) 118,31+31,16* (93-202)

Максимальная гипотермия, иС 30,25+2,34 (25,7-34,0) 29,01+2,76 (25,7-32,8)

Особенности течения ближайшего послеоперационного периода

Из операционной пациенты переводились в реанимационное отделение (РО) в состоянии медикаментозного сна на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Инотропной поддержки не требовали 5(26%) больных группы I и 4(29%) группы II. Из числа пациентов, имевших явления СН, в I и II группах 7(37%) и 3(21%) больных, соответственно, получали адреналин в дозировке до 0,05 мкг/кг/мин, допамин до 5 мкг/кг/мин, мезатон до 0,5 мкг/кг/мин. Введения инотропных препаратов в больших дозировках (адреналин 0,05-0,1 мкг/кг/мин, допамин 5-10 мкг/кг/мин, мезатон 0,5-1,0 мкг/кг/мин) потребовали 7 (37%) пациентов I группы и 7 (50%) больных группы И. Ни один из пациентов не имел выраженных

проявлений СН. Особенности ближайшего послеоперационного периода отражены в таблице 5.

Таблица 5

Общая характеристика ближайшего послеоперационного периода у

пациентов обеих групп (* - р < 0,05)

Признак Группа I Группа II Всего

п = 19 п = 14 п = 33

Кровотечение, потребовавшее рестернотомии, п (%) 5(26) 2(14) 7(21)

Интраоперационный С?-ипфакт мнокарда (ИМ), п (%) 3(16) 1(7) 4(12)

Продолжительность ИВЛ, часы 12,56+5,21 (6-29) 13,95+5,12 (8-25)

Продолжительность ИВЛ более 24 часов, п (%) 1(5) 1(7) 2(6)

Продолжительность введения катехоламинов более 24 1(5) 1(7) 2(6)

часов, п (%)

Объем дренажных потерь, мл 754+481 445+205* 635+421

(150-2100) (250-820) (150-2100)

Среднее время функционирования дренажей, сутки 1,6+0,8 1,5+0,5 1,5+0,7

Удаление дренажей на 3-й сутки и позднее, п (%) 3(16) 1(7) 4(12)

Продолжительность пребывания в РО, часы 40,72+26,57 33,12+17,67 36 л+20,43

(20-116) (21-72) (20-116)

Пароксизмы ФП, п (%) 5(26) 4(29) 9(27)

Нагноение послеоперационной раны, п (%) 1(5) 1(7) 2(6)

Геморрагические осложнения позднее 1-х суток, п (%) 1(5) 1(7) 2(6)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), п (%) К5) 0 КЗ)

Дислокация электрода постоянного 0 1(7) 1(3)

кардиостимулятора, потребовавшая репозиции, п (%)

Летальность, п (%) 0 0 0

Предиктором продленного пребывания пациентов в РО, обусловленного явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, являлась дооперационная степень хронической СН (г = 0,433). Выявлена корреляция между дооперащюнным ф.кл. СН и выраженностью явлений СН в ближайшем послеоперационном периоде (г = 0,493), а также продолжительностью проводимой инотропной поддержки (г = 0,374). ФВ ЛЖ умеренно влияла лишь на продолжительность инотропной поддержки (г = 0,366). На продолжительность пребывания больных в РО и в общей палате возраст, пол, индекс массы тела пациентов, вид проведенной операции, дополнительные вмешательства (КШ, пластика МК) не оказывали существенного влияния. Установлена связь между

увеличением объема дренажных потерь и клапаносохраняющими операциями (г = 0,371), а также зависимость частоты реопераций позднее 1-х суток от выявления жидкости в полости перикарда при ЭхоКГ (г = 0,539). Средняя продолжительность пребывания пациентов групп I и II в общей палате составили 9,7+5,4 (7-28) и 9,8+7,2 (7-32) суток, соответственно (р = 0,306). При гладком течении послеоперационного периода не ранее, чем на 7-е сутки пациенты переводились в кардиологическое отделение, где находились до выписки от 1 до 3 недель. На 7-10 сутки после операции проводилась трансторакальная ЭхоКГ, результаты которой представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика показателей трансторакальной ЭхоКГ в ближайшем

послеоперационном периоде у пациентов обеих групп (* - р < 0,05)

Показатель До операции 7-10 сутки после операции

Средний КДР ЛЖ, мм I 66,11+9,77 58,63+6,93*

II 71,55+8,50 62,45+8,14*

Средний КСР ЛЖ, мм I 44,00+10,32 43,21+9,04

II 51,91+6,86 48,00+10,30

Средний КДО ЛЖ, мм I 229,21+77,42 172,79+48,27*

II 271,91+70,06 200,27+58,09*

Средний КСО ЛЖ, мл I 94,32+53,25 89,05+44,40

II 130,36+40,02 113,73+49,88

Средний УО ЛЖ, мл I 136,26+37,36 83,74+10,02*

II 141,64+46,99 86,36+15,48*

ФВ ЛЖ по Те^сЫюк, % I 61,26+10,39 50,58+10,69*

II 51,27+9,82 46,00+12,12

Средняя степень АР I 2,78+0,56 0,63+0,62*

П 2,93+0,18 0,68+0,34*

Средний диаметр ФК АК, мм I 25,37+6,73 21,00+1,50

II 27,82+3,12 -

Средний 5Р на АК, мм рт.ст. I 13,43+6,46 13,93+6,21

II 17,38+9,38 18,04+4,72

Жидкость в полости перикарда, п (%) I 0 4(21)

II 0 2(14)

I - группа I, II - группа II

При оценке распределения больных группы I относительно степени резидуальной АР 37% пациентов не имели недостаточности на АК, у 21%

наблюдалась приклапанная АР, недостаточность 1 и 2 степеней имела место у 26% и 16% больных, соответственно. Среди пациентов обеих групп отмечено существенное уменьшение в размерах ЛЖ, средней степени АР. Уменьшение диастолических размеров ЛЖ и УО, обусловленное ликвидацией АР, объясняет снижение ФВ ЛЖ, значимое в группе I. У 16 больных группы I степень АР не превышала 0-1. Также не было отмечено существенного нарастания 5Р на АК. У больных, перенесших интраоперацнонные ИМ, не было выявлено локальных зон гипо- и акинезии ЛЖ. Влияние различных факторов на степень резидуальной АР у больных группы I в госпитальном периоде отражено в таблице 7.

Таблица 7

Факторы, влияющие на степень резидуальной АР у пациентов группы I в ближайшем послеоперационном периоде (* - корреляция достоверна при р < 0,05)

Фактор Резидуальная АР в ближайшем послеоперационном периоде (г — коэффициент корреляции)

Диаметр сосудистого протеза -0,139

Разница между ФК АК и диаметром сосудистого протеза -0,624*

КДО ЛЖ до операции 0,410

КСО ЛЖ до операции 0,414

УО ЛЖ до операции 0,274

ФВ ЛЖ до операции -0,292

ФК АК до операции 0,659*

5Р на АК до операции 0,147

АР до операции 0,491*

ФК АК в ближайшем послеоперационном периоде 0,110

5Р на АК в ближайшем послеоперационном периоде 0,299

Умеренная корреляция была выявлена между степенью резидуальной АР в ближайшем послеоперационном периоде и диаметром ФК АК, измеренным до вмешательства, дооперащюнной степенью АР, а также разницей между диаметром ФК АК до операции и диаметром сосудистого протеза, использованного для замещения корня аорты.

Особенности течения отдаленного послеоперационного периода

По истечении ближайшего послеоперационного периода обследовано 15(79%) пациентов группы I и 8(57%) больных группы II в сроки 16+11(3-35) и 22+13(9-50) месяцев, соответственно. Общая характеристика отдаленного послеоперационного периода представлена в таблице 8.

Таблица 8

Течение отдаленного послеоперационного периода у пациентов групп I и II

Признак Группа I п = 15 Группа II п = 18 Всего п = 23

Геморрагические осложнения, потребовавшее реоперадии, п (%) 0 1(13) 1(4)

<2-ИМ,п(%) 1(7) 0 1(4)

Нарушения ритма, п (%) 2(13)* 1(13) 3(13)

Острое нарушение мозгового кровообращения, п (%) 1(7) 0 1(4)

Повторные вмешательства на аорте и АК, п (%) 0 0 0

Летальность, п (%) 1(7) 1(13) 2(9)

* - 1 пациент - имплантация ПЭКС

Летальность в отдаленном периоде имела место в обеих группах. В первой группе через 1 год после операции внезапно умер один пациент на фоне острого нарушения мозгового кровообращения. В группе II также скончался 1 больной через 22 месяца после вмешательства, причиной смерти явилась ТЭЛА. Остальные пациенты в настоящее время живы. У 1 пациента, вошедшего в группу И, при значительной гипокоагуляции на фоне неадекватной антшеоагулянтной терапии развилась тампонада перикарда, потребовавшая экстренной фенестрации перикарда. Дальнейший послеоперационный период протекал гладко.

В отдаленном периоде у одного из пациентов группы I без значимой АР, наблюдалась клиника СН 3 ф.кл. на фоне неадекватной медикаментозной терапии. СН 2 ф.кл. среди больных групп I и II имела место у 43% и 75%, соответственно. У остальных пациентов клинические проявления СН не превышали 1 ф.кл. Большинство больных обеих групп отмечали существенное улучшение самочувствия после проведенной операции.

Результаты трансторакальной ЭхоКГ представлены в таблице 9.

Таблица 9

Данные ЭхоКГ пациентов групп I и II в отдаленном периоде (* - р < 0,05)

Показатель Ближайший Период Отдаленный период

Средний КДР ЛЖ, мм I 58,63+6,93 54,36+8,49

II 62,45+8,14 54,20+8,07

Средний КСР ЛЖ, мм I 43,21+9,04 36,71+6,49*

II 48,00+10,30 37,60+9,24

Средний КДО ЛЖ, мл I 172,79+48,27 147,21+53,02

П 200,27+58,09 146,80+47,35

Средний КСО ЛЖ, мл I 89,05+44,40 56,93+26,23*

п 113,73+49,88 66,40+40,81

Средний УО ЛЖ, мл I 83,74+10,02 87,57+28,90

II 86,36+15,48 80,60+22,21

ФВ ЛЖ по ТекЫю1г, % I 50,58+10,69 59,57+8,07*

II 46,00+12,12 56,80+12,91

Средняя степень АР I 0,63+0,62 1,07±0,85

п 0,68+0,34 0,80+0,27

Средний диаметр ФК АК, мм I 21,00+1,50 24,31+2,50*

п - -

Средний 5Р на АК, мм рт.ст. I 13,93+6,21 15,08+9,40

п 18,04+4,72 20,02+7,17

I - группа [, II - группа II

По данным трансторакальной ЭхоКГ, среди больных обеих групп наблюдалось уменьшение размеров ЛЖ по сравнению с послеоперационными данными, хотя и статистически незначимое. Среди пациентов группы I произошло увеличение средних размеров левого предсердия (с 40,84+4,86 до 46,50+7,73 мм, р = 0,003) и правого желудочка (с 27,05+2,76 до 32,62+5,03 мм, р = 0,003). В группе пациентов, перенесших клапаносохраняющие операции, отмечено некоторое увеличение средней степени АР - с 0,63+0,62 до 1,07+0,85 (р = 0,142).

При оценке распределения больных группы I относительно степени АР 53% пациентов не имели недостаточности на АК либо она была приклапанной, у 20% наблюдалась АР 1 степени, недостаточность 2 степени имела место у 20% больных. У 1 пациента было отмечено нарастание недостаточности на АК с 0-1 до 3 степени. Именно у этого пациента во время первичной операции потребовалось повторное пережатие аорты и устранение пролалса правой коронарной створки АК. Однако, в связи с отсутствием клинической картины СН высокого функционального класса и нормальными размерами ЛЖ было принято решение

воздержаться от реоперации, и в настоящее время пациент находится под наблюдением. Среди остальных пациентов группы I не было отмечено существенного нарастания степени АР по сравнению с данным, полученными в ближайшем послеоперационном периоде. Влияние различных факторов на степень АР у больных группы I в отдаленном послеоперационном периоде отражено в таблице 10.

Таблица 10

Влияние различных факторов на степень АР у пациентов группы I в отдаленном послеоперационном периоде (* - корреляция достоверна при р < 0,05)

Фактор АР в отдаленном послеоперационном периоде (г - коэффициент корреляции)

Дооперационные факторы Возраст 0,121

Пол -0,181

Функциональный класс СН до операции 0,235

КДО ЛЖ до операции 0,501

КСО ЛЖ до операции 0,386

ФВ ЛЖ до операции -0,231

Степень АР до операции 0,269

ФК АК до операции 0,512

Диаметр сосудистого протеза 0,174

Разница между ФК АК и диаметром сосудистого протеза -0,325

КДО ЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде 0,503

КСО ЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде 0,378

УО ЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде 0,782*

ФВ ЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде -0,257

ФК АК в ближайшем послеоперационном периоде ■ 0,610

8Р на АК в ближайшем послеоперационном периоде 0,018

АР в ближайшем послеоперационном периоде 0,714*

ФК АК в отдаленном послеоперационном периоде 0,110

Уровень адаптации створок АК относительно ФК АК -0,699*

SP на АК в отдаленном послеоперационном периоде 0,674*

Среди результатов корреляционного анализа стоит отметить выявленную зависимость между степенью АР в отдаленном послеоперационном периоде и

степенью АР в ближайшем послеоперационном периоде, а также положением точки адаптации створок АК относительно ФК АК.

Результаты гистологического исследования операционного материала

Результаты гистологического исследования участков аневризмы аорты пациентов обеих групп представлены в таблице 11.

Таблица 11

Результаты гистологического исследования фрагментов аорты пациентов, перенесших клапаносохраняющие и клапаноуносящие вмешательства

Результат исследования Группа I Группа II Всего

КМ аорты, п (%) 9 (47)* 6(43) 15 (45)

Сочетание КМ и атеросклероза, п (%) 5(26) 1(7) 6(18)

Атеросклероз аорты, п (%) 5(26) 7(50) 12 (36)

* - признаки диссекции аорты

При гистологическом исследовании фрагментов аорты в группе I у У* пациентов был выявлен КМ, как изолированно, гак и в сочетании с атеросклерозом аорты. Следует отметить двух больных I группы, у которых при микроскопии были выявлены признаки расслоения аорты, хотя макроскопически стенка аорты представлялась интактной. В группе II при гистологическом исследовании участков аорты и АК наиболее частой находкой был атеросклероз. При исследовании створок АК в группе II у 5(36%) был выявлен фиброз, мезенхимальная дисмлазия и атеросклеротическое поражение обнаруживались у 7(50%) и 2(14%) больных, соответственно. При проведений- корреляционного анализа не было обнаружено связи между степенью АР в отдаленные сроки после операции у пациентов группы I и видом поражения стенки аорты.

Результаты определения концентрации и активности ММП 2 и 9 типов

Среди всех пациентов концентрация ММГ1-2 составила от 378 до 2006 (в среднем 740,86+568,40) у.е., ММП-9 - от 447 до 1505 (в среднем 856,13+319,79) у.е. Отмечено незначимое преобладание концентрации активной формы ММП-9 над таковой ММП-2. В стенке аорты пациентов группы I средняя концентрация

ММП-2 незначимо преобладала над таковой в группе II, преимущественно за счет латентной формы. Обратная ситуация наблюдалась относительно ММП-9: недостоверное преобладание последней в стенке аорты пациентов группы II, в основном за счет активной формы. По сравнению с контрольными образцами, полученными от пациентов без патологии аорты, у больных с КМ наблюдалось значимое преобладание общего содержания ММП-9. У пациентов с атеросклерозом аорты выявлена значимо большая концентрация активной формы ММП-9 по сравнению с контрольными данными. При проведении корреляционного анализа установлена положительная связь между содержанием активной формы ММП-9 и диаметром ФК АК у пациентов группы I с КМ аорты до операции (г = 0,743) и в отдаленном периоде (г = 0,928).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с неизмененными створками АК операция реимплантации АК по модифицированной методике David I является эффективным и относительно безопасным вмешательством.

2. Эффективность клапаносохраняющей коррекции зависит от адекватности проведенной реимплантации АК. Предикторами успешной клапаносберегающей операции является соответствие диаметров ФК АК и используемого сосудистого протеза, а также ресуспензия створок АК, обеспечивающая коаптацию последних выше уровня ФК АК.

3. Результат клапаносохраняющей коррекции не зависит от размеров и функции ЛЖ, размеров, а также гистологических особенностей поражения восходящего отдела аорты.

4. Атеросклеротическое поражение стенки аорты при аневризматическом расширении восходящего отдела последней ассоциировано с морфологическими изменениями АК; при кистозном медионекрозе стенки аорты чаще всего не наблюдается структурных изменений створок клапана аорты. Аневризматическое расширение корня аорты ассоциировано с повышенной концентрацией в стенке аорты ММП 9 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с аневризмами корня аорты и АР должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для клапаносохраняющих операций.

2. Оптимальной методикой сохранения АК при клапаносберегающем протезировании корня аорты является реимплантация клапана. При проведении реимплантации АК выбор сосудистого протеза необходимого диаметра должен осуществляться на основании изменения диаметра ФК АК; требуемое значение равно диаметру ФК АК в мм + 4 мм. Позиционирование створок АК при их реимплантации должно осуществляться таким образом, чтобы точка их коаптации располагалась выше уровня ФК АК.

3. При распространении аневризмы аорты на область дуги подключение артериальной магистрали АИКа через правую подключичную артерию является безопасным и позволяет в период циркуляторного ареста проводить антеградную моногемисферальную церебральную перфузию с целью дополнительной защиты головного мозга.

4. В случае проведения реимплантации АК необходим более тщательный контроль местного гемостаза с применением биоклея, максимально быстрая нормализация показателей коагулограммы после нейтрализации гепарина, с последующим их регулярным контролем. Крайне желательно рутинное интраоперационное применение аятифибринолитических препаратов, а также тромбоцитарной взвеси.

5. Необходимо учитывать возможность изменения функции реимплантированного АК с течением времени. После выписки из стационара первая контрольная ЭхоКГ должна быть проведена через 3 месяца, последующие -1 раз в 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Успенский В.Е., Гордеев M.JI. Клапаносохраняющие вмешательства при аневризмах корня аорты, сопровождающихся аортальной недостаточностью (обзор литературы). // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т.167. -№3. - С. 89-93 (издание из списка рекомендованных ВАК РФ).

2. Успенский В.Е., Сухова И.В., Гордеев M.JI. Подходы к сохранению клапана аорты по методу David при аневризмах корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью. // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15. - №2. - С. 142-145 (издание из списка рекомендованных ВАК РФ).

3. Успенский В.Е., Сухова И.В., Малев Э.Г., Наймушин A.B., Гордеев МЛ. Улучшение методики протезирования корня аорты с сохранением аортального клапана: непосредственные и отдаленные результаты. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т.169. - №1. - С. 108-112 (издание из списка рекомендованных ВАК РФ).

4. Гордеев M.JI., Наймушин A.B., Сухова И.В., Успенский В.Е., Шляхто Е.В. Первый опыт клапаносохраняющих операций при аневризмах корня аорты в сочетании с аортальной недостаточностью. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. - 2007. -Т.8. -№3. - С. 19.

5. Гордеев М.Л., Наймушин A.B., Худоногова C.B., Сухова И.В., Успенский В.Е. Клапаносберегающие операции при аневризмах корня аорты, сочетающихся с аортальной недостаточностью. // Артериальная

' гипертензия. - Т. 14. - №1. - 2008, приложение №1. - С. 13-14.

6. Успенский В.Е., Наймушин A.B., Сухова И.В., Гордеев МЛ. Непосредственные результаты хирургического лечения аневризм корня аорты, осложненных аортальной недостаточностью. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. - 2008. - Т.9. - № 6. - С. 58.

7. Успенский В.Е., Наймушин A.B., Сухова И.В., Гордеев М.Л. Первый опыт клапаносохраняющих операций при аневризме корня аорты, осложненной

острым расслоением 1 типа и аортальной регургитацией. // Артериальная гипертензия. - Т. 14. - №2. - 2008, приложение №1. - С. 104.

8. Успенский В.Е., Наймушин А.В., Сухова И.В., Гордеев M.J1. Непосредственные результаты хирургического лечения аневризм корня аорты, осложненных недостаточностью аортального клапана. // Артериальная гипертензия. - Т. 14. - №2. - 2008, приложение №1. - С. 103.

9. Успенский В.Е., Сухова И.В., Наймушин А.В., Гордеев M.JI. Определение показаний и подходы к клапаносохраняющей коррекции аневризмы корня аорты, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана по методу David. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». Приложение. - 2009. - Т. 10. - №3. - С. 24.

10. Успенский В.Е., Сухова И.В., Наймушин А.В., Малев Э.Г., Гордеев M.JI. Непосредственные и отдаленные результаты клапаносохраняющего и клапаноуносящего протезирования корня аорты. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение. -2009.-Т. 10.-№6.-С. 58.

11. Irtyuga О., Gamazin D., Voronkina I., Tsoi N., Uspensky V., Moiseeva O. Matrix metalloproteinases and extracellular matrix proteins in patients with ascending aortic aneurysms. // Journal of Hypertension. - 2010. - Vol. 28 e-suppl. A. - P. e522-523.

12. Uspenskiy V., Naimushin A., Khudonogova S., Sukhova I., Gordeev M. First experience of aortic valve-sparing operations for treatment of aortic root aneurysms combined with aortic regurgitation. // Heart Surgery Forum Journal. -2008. - Vol. 11 suppl. 1. - P. 350.

Подписано в печать 24.12.10 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.5 Уч.-изд.л. 1.5 Тираж 100 Заказ 05/12 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт»

(191015, г. Санкт-Петербург, ул. Шпалерная, дом 51, офис 345)

Актуальность исследования. По данным А.В. Покровского, частота выявления аневризм аорты в популяции составляет 0,16 - 1,06% [18]. В России в 2007 году было выполнено 572 операции при аневризме восходящего отдела аорты (в 2006 г. - 477) с общей послеоперационной летальностью 22,4% (в 2006 г. - 15,5%). Более чем у половины пациентов аневризма восходящего отдела аорты сочеталась с пороком АК [5]. Пятилетняя выживаемость больных с аневризмами грудного отдела аорты диаметром, превышающим 6 см, составляет чуть больше 40%, частота разрывов либо острых диссекций составляет 6,9% в год [69]. Основными этиологическими факторами аневризм аорты являются артериальная гипертензия, атеросклероз, соединительнотканные дисплазии, идиопатический медионекроз, реже - воспалительные заболевания (аортиты), инфекционное поражение, механическая травма [107]. Кроме того, двустворчатый АК ассоциирован с развитием аневризматического расширения аорты [38].

Среди наследственных нарушений соединительной ткани наибольшее значение в возникновении аневризм аорты принадлежит синдрому Марфана, моногенному заболеванию, ассоциированному с мутацией гена фибриллин-1 (fibrillin-1 - FBN1) [89]. Патология аорты при этом заболевании встречается в 65-100% случаев, причем наиболее часто дилатируется корень аорты. Также в ряде исследований на животных [34, 142] был продемонстрирован вклад повышенной активности ММП (matrix metalloproteinases - MMPs) и низкой активности тканевого ингибитора ММП (tissue inhibitor of matrix metalloproteinases -TIMP) в развитие аневризм восходящего отдела аорты.

Во многих случаях аневризму корня аорты сопровождает порок АК, в частности, аортальная недостаточность [3]. Она развивается как вследствие морфологических изменений полулунных створок, так и без изменений со стороны последних, при расширении ФК АК, синусов Вальсальвы и области синотубулярного соединения. Другими тяжелыми осложнениями являются расслоение и разрыв аневризмы.

Основными подходами к хирургическому лечению аневризм корня аорты, сочетающихся с недостаточностью АК, являются протезирование АК и восходящей аорты клапаносодержащим протезом, протезирование биокондуитом и замещение восходящей аорты синтетическим протезом с сохранением створок АК.

В 1968 году Bentall и DeBono предложили при аневризме корня аорты и аортальной недостаточности одномоментно протезировать АК и аорту от уровня ВТЛЖ [40]. Другой вариант оперативного лечения - протезирование корня аорты биокондуитом: аутографтом - операция Ross, гомо- либо аллографтом [7, 131]. Относительно новым является метод клапаносберегающего протезирования восходящей аорты, предложенный в 1992 году David. Данный подход заключается в замещении восходящей аорты синтетическим протезом с сохранением створок клапана аорты и реимплантацией последних в протез [65].

В отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших клапанозамещающие операции, существует риск развития осложнений, обусловленных наличием механического протеза: инфекционный эндокардит протезированного клапана, тромбоз протеза, тромбоэмболии, с другой стороны, геморрагические осложнения, связанные с неадекватным режимом антикоагулянтной терапии [28, 94]. По сравнению с полным замещением корня аорты клапаносодержащим протезом, операции с сохранением створок АК отличаются большей длительностью, травматичностыо и технической сложностью, однако весьма заманчивой является перспектива снижения риска возникновения осложнений, ассоциированных с наличием ИКС.

В настоящее время нет четких критериев для определения показаний к клапанозамещающим либо клапаносохраняющим операциям. Окончательное решение о сохранении створок клапана при протезировании корня аорты принимается интраоперационно, исходя из внешнего вида клапана. Также нет единства среди исследователей в вопросе о варианте реконструкции аорты при сохранении клапана - описано более десятка различных способов, и каждый имеет своих приверженцев и противников. На сегодняшний день отсутствует единый алгоритм отбора пациентов для клапаносберегающих вмешательств. Ряд исследователей не применяет клапаносберегающее протезирование корня аорты по причине невозможности достижения приемлемых результатов. Несмотря на возможные преимущества клапаносохраняющих вмешательств по сравнению с клапаноуносящими, до сих пор доля первых в структуре операций на корне аорты остается небольшой. Таким образом, проблема клапаносберегающих операций при аневризме корня аорты, сочетающейся с пороком АК, остается малоизученной и актуальной.

Активное внедрение в клиническую практику молекулярно-биологических и генетических методов обследования расширяет возможности ранней диагностики патологии аорты. Однако перспективы использования этих методов для прогнозирования течения заболевания нуждаются в дополнительном изучении.

Цель исследования - совершенствование клапаносберегающих операций при аневризмах корня аорты, сочетающихся с недостаточностью АК.

Задачи исследования

1) Проанализировать этиологические, анатомические особенности аневризм корня аорты в сочетании с недостаточностью АК.

2) Выделить факторы, оказывающие влияние на течение интраоперационного, ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у пациентов после протезирования корня аорты.

3) Изучить особенности хирургической техники, тактики ведения пациентов, течения интра- и ближайшего послеоперационного периодов при операциях по поводу аневризм корня аорты и аортальной недостаточности.

Проанализировать случаи осложнений и разработать методы их предотвращения.

Уточнить показания к различным вариантам хирургического лечения аневризм корня аорты.

Научная новизна

На основе предоперационного обследования, интраоперационной ревизии, результатов морфологического и иммуногистохимического исследований сделано заключение о наличии ассоциации атеросклеротического поражения восходящего отдела аорты с морфологическими изменениями АК, и отсутствии подобной связи при наличии кистозного медионекроза восходящего отдела аорты; установлена зависимость между наличием кистозного медионекроза аорты, а также прогрессией дилатации последней, и концентрацией ММП-9 в стенке восходящей аорты.

Выявлено, что фактором, лимитирующим возможность и успех клапаносберегающего протезирования корня аорты, является исключительно степень морфологических изменений створок АК вне зависимости от гистологических особенностей поражения восходящего отдела аорты, размеров последней, а также исходного состояния ЛЖ. На основании проведенного анализа клапаносберегающего протезирования корня аорты установлена строгая зависимость успешного результата коррекции от уровня позиционирования реимплантируемых створок АК, а также соответствия диаметра имплантируемого сосудистого протеза диаметру ФК АК.

Практическая значимость

Комплексное изучение факторов, сопутствующих аневризматическому расширению корня аорты, позволило среди общей массы пациентов выделить кандидатов для проведения клапаносберегающих вмешательств.

Модифицированы технические аспекты клапаносберегающего протезирования корня аорты с реимплантацией АК. Уточнена роль биологических маркеров поражения корня аорты, позволяющих на основании анализа причины поражения стенки восходящего отдела аорты прогнозировать течение заболевания.

Положения, выносимые на защиту

Результат клапаносберегающего протезирования корня аорты с реимплантацией АК не зависит от гистологических особенностей поражения аорты, размеров и функции ЛЖ. Предикторами успеха хирургической коррекции является соответствие ФК АК и диаметра сосудистого протеза, а также ресуспензия створок АК, обеспечивающая коаптацию последних выше уровня ФК АК. Реимплантация АК по модифицированной методике David I у больных с аневризмой корня аорты и неизмененными створками клапана аорты является эффективным и относительно безопасным вмешательством. Атеросклеротическое поражение восходящего отдела аорты часто сопутствует морфологическим изменениям створок АК, в то время как кистозпый медионекроз аорты не ассоциирован со структурными изменениями АК. Повышенное содержание активной формы ММП-9 в стенке восходящего отдела аорты ассоциировано с возникновением и прогрессированием аневризматического расширения указанного отдела аорты у пациентов с кистозным медионекрозом аорты.

Апробация и внедрение результатов работы в практическую деятельность

Основные положения работы изложены и обсуждены на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2008), XIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009 г.), XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 и 2010 гг.).

Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в реферируемых ВАК отечественных, 2 - в зарубежных журналах.

Личное участие автора в получении результатов

Автор консультировал пациентов с расширением грудного отдела аорты в кардиологических отделениях и поликлинике ФГУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова Минздравсоцразвития», проводил отбор больных для оперативного лечения, курировал пациентов в период пребывания в кардиохирургическом стационаре, принимал участие в операциях в качестве ассистента у 70% пациентов, обеспечивал забор операционного материала для проведения молекулярно-биологических исследований, принимал активное участие в обследовании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Молекулярно-биологические исследования проведены совместно с НИИ цитологии РАН, Санкт-Петербург. Автор самостоятельно произвел статистическую обработку полученных результатов.

Структура и объем работы

выводы

У пациентов с неизмененными створками АК операция реимплантации АК по модифицированной методике David I является эффективным и относительно безопасным вмешательством.

Эффективность клапаносохраняющей коррекции зависит от адекватности проведенной реимплантации АК. Предикторами успешной клапаносберегающей операции является соответствие диаметров ФК АК и используемого сосудистого протеза, а также ресуспензия створок АК, обеспечивающая коаптацию последних выше уровня ФК АК.

Результат клапаносохраняющей коррекции не зависит от размеров и функции ЛЖ, размеров, а также гистологических особенностей поражения восходящего отдела аорты.

Атеросклеротическое поражение стенки аорты при аневризматическом расширении восходящего отдела последней ассоциировано с морфологическими изменениями АК; при кистозном медионекрозе стенки аорты чаще всего не наблюдается структурных изменений створок клапана аорты. Аневризматическое расширение корня аорты ассоциировано с повышенной концентрацией в стенке аорты ММП 9 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты с аневризмами корня аорты и АР должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для клапаносохраняющих операций. Оптимальной методикой сохранения АК при клапаносберегающем протезировании корня аорты является реимплантация клапана. При проведении реимплантации АК выбор сосудистого протеза необходимого диаметра должен осуществляться на основании изменения диаметра ФК АК; требуемое значение равно диаметру ФК АК в мм + 4 мм. Позиционирование створок АК при их реимплантации должно осуществляться таким образом, чтобы точка их коаптации располагалась выше уровня ФК АК.

При распространении аневризмы аорты на область дуги подключение артериальной магистрали АИКа через правую подключичную артерию является безопасным и позволяет в период циркуляторного ареста проводить антеградную моногемисферальную церебральную перфузию с целью дополнительной защиты головного мозга.

В случае проведения реимплантации АК необходим более тщательный контроль местного гемостаза с применением биоклея, а также максимально быстрая нормализация показателей коагулограммы после нейтрализации гепарина, с последующим их регулярным контролем. Крайне желательно рутинное интраоперационное применение антифибринолитических препаратов, а также тромбоцитарной взвеси. Необходимо учитывать возможность изменения функции реимплантированного АК с течением времени. После выписки из стационара первая контрольная ЭхоКГ должна быть проведена через 3 месяца, последующие - 1 раз в 6 месяцев.

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. Иссечены расширенный участок аорты, синусы

Вальсальвы, выделены устья коронарных артерий (1), комиссуры со створками выделены и взяты на держалки (2)

ФОТОГРАФИИ Фотография 1

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. ВТЛЖ обшит по периметру «П»-образными швами.

Фотография 2

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. ВТЛЖ обшит по периметру «П »-образными швами, этими же швами прошит трубчатый сосудистый протез.

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. Сформирован анастомоз сосудистого протеза и ВТЛЖ, створки АК (2) помещены внутрь протеза и фиксированы за комиссуры (1).

Фотография 4

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. Фиксация створок АК, помещенных внутрь сосудистого протеза, непрерывным швом (1).

Клапаносохраняющее протезирование корня аорты. Формирование дистального анастомоза между сосудистым протезом (1) и восходящим отделом аорты (2); 3 — часть стенки аневризмы аорты.

Фотография 6

Замещение корня аорты клапаносодержащим протезом. Иссечены синусы Вальсальвы, створки АК, выделены устья коронарных артерий (2), ФК АК (1) прошито «П »-образными швами на прокладках. 3 - передняя створка МК. 4 дистальный участок неизмененной восходящей аорты.

Замещение корня аорты клапаносодержащим протезом. Выделены устья коронарных артерий (Г). ФК АК прошито «П»-образными швами, ими же прошита оплетка протеза (2).

Фотографии 8