Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей

На правах рукописи

КУДЫКИН Максим Николаевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней (нач. - проф. С.Г. Измайлов) Военно-медицинского института ФСБ России (начальник -Заслуженный врач России академик Академии медико-технических наук и Академии проблем безопасности, обороны, правопорядка Российской Федерации А.Н. Борисов)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук профессор Овчинников Вадим Александрович

Заслуженный деятель науки Республики Мордовия доктор медицинских наук профессор Беляев Александр Назарович

Ведущее учреждение - Казанская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д. 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4.

Автореферат разослан "_" мая 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор В.В. Паршиков

Актуальность. Проблема лечения варикозной болезни нижних конечностей остается актуальной в связи с тем, что её осложнения занимают одно из первых мест среди хирургических заболеваний, приводящих к временной утрате трудоспособности и, нередко, (1-1,2%) к стойкой инвалидизации пациентов (Веденский А.Н., 1983; Клецкин А.Э. и соавт., 1994; Савельев B.C. и соавт., 1996, 2001; Беляев А.Н., 2000,2001; Бредихин Р.А., Игнатьев И.М., 2002; Шульц А.А. и соавт., 2002). К наиболее частым (60-90%) и тяжелым осложнениям варикозной болезни нижних конечностей относят трофические язвы, отличающиеся длительным рецидивирующим течением (Колесникова Р.С., 1977; Покровский А.В., 1979; Овчинников В.А. и соавт., 1982; Гостищев В.К., Хохлов A.M., 1991; Кириенко А.И., 1996; Савельев B.C., 1996, 2001; Веденский А.Н. и соавт. 1996; Анисимов В.Н. и соавт., 2002; Хохлов A.M., 2002; Caiman M.J., 1994; Jimenez Cossio J.A., 1995; Fisher R., Gallsen St., 1995). Грозным осложнением является острый тромбофлебит, опасность которого значительно возрастает при прогрессировании заболевания, которое становится потенциальным источником тромбоэмболии легочной артерии (Аскерханов Р.П., 1969; Аскерханов Р.П., Гиреев Г.И., 1972; Успенский Л. В. и соавт., 1975; Савельев B.C., Кириенко А.И., 2000; Lees Т., Lambert D., 1993; Raju S., 1983; Alam S. et al., 1991), у 70-90% больных развивается постгромбофлебитическая болезнь (Константинова Г.Д. и соавт., 1985,2000; Королев Б.А., Градусов В.П., 1993).

Варикозной болезнью нижних конечностей страдают от 10 до 20% населения и встречается она у каждой 5-й женщины и каждого 15-го мужчины (Ланг У., 1992; Жименес Косио, 1996; Кайдорин А.Г, 1999; Jantet G., 1997)/' Большинство (70-75%) больных находятся в трудоспособном возрасте (от 30 до 50 лет), что свидетельствует о важной социальной значимости проблемы (Женетль З.Д. и соавт., 1986; Липницкий Е.М. и соавт., 1991; Макаров Н.А. и соавт., 1992,1994; Зигмантович Ю.М., Овчинников В.А., 1995; Савельев B.C. и соавт., 1996,1999,2001; Caiman M.J., 1994; Jimenez Cossio J.A., 1995).

Из многочисленных методов лечения варикозной болезни нижних конечностей наибольшее распространение получил хирургический, в основе

выполнения операций в специализированных центрах весьма высока и составляет 7,2-19% (Савельев B.C., 1999). В общехирургических стационарах, где выполняется 80% оперативных вмешательств по поводу данной патологии, частота рецидивов достигает 100% (Соловьев А.К., 1990; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Kutz Ch.M., 1984). Одной из основных причин рецидива варикозной болезни является нерадикальность хирургического вмешательства (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Измайлов С.Г. и соавт., 2000). На погрешности в технике оперативного пособия указывает факт наиболее частого возврата заболевания в ближайшее время после операции (Жоров И.С. и соавт., 1970; Герасимов B.C., 1978; Вилянский М.П. и соавт., 1988; Генык С.Н. и соавт., 1989). Поэтому совершенствование технического обеспечения хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с применением специальных инструментов, обеспечивающих минимальное повреждение окружающих тканей, сопутствующих лимфатических сосудов и подкожных нервов является перспективным (Кириенко А.И., 1999; Савельев B.C., 1999; Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., 2003). Несмотря на возрастающие технические возможности флебэктомии, сложным этапом операции остается ликвидация местного венозного стаза в коллатералях большой и малой подкожных вен, перфорантных окололодыжечных и венах стоп (Лукомский Г.И. и соавт., 1986; Генык С.Н. и соавт., 1989; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2001). Последние имеют существенные анатомические особенности, которые следует учитывать при операции (Бланшмедон Ф., Греней Ф., 1999).

Таким образом, техническое обеспечение хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей в настоящее время остается несовершенным и требует изыскания менее травматичных, ускоренных способов с включением несложных, но эффективных хирургических аппаратов и приспособлений. Все это и послужило предметом наших исследований.

Цель исследования - разработать патогенетически обоснованный минимально травматичный способ радикальной коррекции кровотока при варикозной болезни нижних конечностей с использованием новых, более совершенных технических устройств. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать флебоэкстракторы и флеботомы с расширенными

функциональными возможностями и определить их рациональное использование.

2. Изучить в эксперименте влияние изолированного прошивания подкожных вен и флеботомии в сочетании с превентивным временным чрескожным гемостазом на процессы облитерации поверхностных вен.

3. В условиях операций на анатомическом материале определить эффективность межлигатурной флеботомии в зависимости от конструктивных особенностей предложенных флеботомов.

4. Внедрить в клиническую практику разработанный способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осуществляемый с помощью специально сконструированных устройств и оценить его клиническую эффективность.

Научная новизна. Разработан и реализован в практике рациональный способ хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока путем строгого соблюдения последовательности выполнения этапов оперативного вмешательства на поверхностных венах при варикозном их расширении с использованием специальных устройств.

Предложены и внедрены в клиническую практику новые и усовершенствованные флебоэкстракторы, флеботомы (положительные решения ФИПС о выдаче патентов на изобретения по заявкам №2002126087 и №2002132525/14(034392)).

Впервые в эксперименте изучена эффективность подкожной флеботомии в сочетании с временным гемостатическим лигированием в сравнении с традиционным изолированным прошиванием подкожных вен.

Проведена сравнительная оценка различных конструкций флеботомов для лечения варикозной болезни нижних конечностей. Выявлены их преимущества, недостатки и разработаны пути совершенствования.

Практическая значимость. Применение в клинической практике разработанного способа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с помощью специально сконструированных устройств позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения путем достоверного снижения количества гнойно-воспалительных раневых осложнений, послеоперационных гематом, рецидивов заболевания и повысить косметический

эффект операции. Предложен набор инструментария, перевязочных средств и шовного материала для проведения комбинированной флебэктомии по предлагаемой технологии.

Реализация результатов исследований. По теме диссертации издано учебное пособие «Хронические заболевания вен нижних конечностей» с грифом УМО: «Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов» (2002 г.).

Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских больниц № 12 г. Н. Новгорода, № 5, 7 г. Казани.

Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Военно-медицинского института ФСБ России, студентами НижГМА, Казанского государственного медицинского университета, врачами-курсантами Казанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту. Устройства, предложенные для выполнения основных этапов оперативного вмешательства на поверхностных венах при их варикозном расширении, позволяют упростить операцию, избежать излишней травматизации тканей и добиться хорошего косметического эффекта.

Применение в клинике разработанного рационального способа хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока приводит к снижению частоты послеоперационных раневых осложнений, рецидивов заболевания и, тем самым, улучшает результаты лечения больных с данной патологией.

Апробация. Положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины», посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ (г. Нижний Новгород, 2002); научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева (г. Казань, 2002); научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (г. Тверь, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); VIII

Нижегородской сессии молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины, (г. Нижний Новгород, 2003); заседании хирургического общества г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (г. Нижний Новгород, 2004); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, общей, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской .государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, издано учебное пособие. Получено 2 положительных решения ФИПС о выдаче патента РФ по заявкам на изобретение и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 41 рисунок и 11 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (200 отечественных и 94 иностранных источников).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных больных Проведен анализ лечения 176 больных в возрасте от 20 до 76 лет с варикозной болезнью нижних конечностей за период 1997-2004 гг. по материалам двух городских клинических больниц № 5,7 г. Казани и №12 г. Н.Новгорода. Все обследуемые больные разделены на 2 группы в зависимости от способа хирургического лечения: основная группа (использовался разработанный способ хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока с применением предлагаемых флебоэкстракторов и флеботомов собственной конструкции) и контрольная (традиционный способ). Группы статистически значимо не отличались по возрасту, полу, сопутствующей патологии и были репрезентативны по основному заболеванию. У всех пациентов диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей, стадия компенсация Б (по классификации B.C. Савельева, 1972), сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам, I-II степень хронической венозной недостаточности.

Среди обследованных больных мужнин было 58 (33%), женщин - 118 (67%). Средний возраст составил (М±ш) 48,4±3,3 года.

В основной группе применен разработанный способ операции, состоящий их пяти последовательно выполняемых этапов: 1. Доступ к сафенофеморальному соустью по паховой складке длиной 3 см с выполнением кроссэктомии. 2. Обнажение устья магистрального подкожного ствола, мобилизация дистального отрезка и антеградное. введение в его просвет флебоэкстрактора собственной конструкции. 3. Чрескожно-надкожное временное гемостатическое лигирование варикозно измененных ветвей в бассейне основных магистральных подкожных стволов. 4. Проведение межлигатурной флеботомии специальными инструментами - флеботомами. 5. Удаление магистральных стволов. Для выполнения оперативного вмешательства по предлагаемому способу нами использовались различные виды флебоэкстракторов и флеботомов, разработанные совместно с сотрудниками Казанского государственного медицинского университета и Всероссийского научно-исследовательского проектного института медицинских инструментов (г. Казань).

Один из первых флебоэкстракторов, изученных в нашей работе (рис. 1), состоит из спиралеобразной трубки-кондуктора 1, струны-стилета 2, подвижной оливы 3 с режущей кромкой 4, цангой 5 и гайкой 6, ручки 7 с цанговым захватом 8 и защитных колпачков 9 (рис. 2).

Рис. 1. Общий вид флебоэкс- Рис. 2. Схема флебоэкстрактора в готовым ви-

трактора в сборе с набором де, введенного в просвет вены.

олив.

С целью снижения травматичности операции, достижения надежности пересечения вен, ускорения заживления ран и повышения косметического эффекта применялись различные варианты флеботомов: флеботом на основе

кровоостанавливающего зажима (рис. 3а); флеботом с регулятором глубины вкола рабочей части и модифицированными браншами (положительное решение ФИПС о выдаче патента по заявке на изобретение №2002132525/14(034392)) (рис.Зб); флеботом на основе кровоостанавливающего зажима с регулятором толщины пересекаемой ткани над веной со съемной рабочей частью различных типоразмеров (положительное решение ФИПС о выдаче патента по заявке на изобретение №2002126087)(рис.4а); флеботом со съемными лезвиями на основе ручки хирургического скальпеля (рис.4б,в)

Рис. 3 а, б. Общий вид флеботомов: а - устройство на основе кровоостанавливающего зажима; б - устройство с, регулятором глубины вкола и модифицированными браншами.

а б в

Рис. 4 а,б,в. Флеботом на основе кровоостанавливающего зажима: а-схема устройства; б-вариант флеботома на основе ручки хирургического скальпеля; в-съемные рабочие части различных типоразмеров.

Оценка клинической эффективности предложенного способа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей осуществлялась по сравнению с контрольной группой больных по следующим критериям: количество гнойно-воспалительных раневых осложнений, послеоперационных гематом и процент снижения рецидива заболевания. Косметический эффект, оперативного вмешательства оценивался по модифицированному методу Ю.Т. Цуканова и А.Ю. Цуканова (2003).

Экспериментальная часть работы выполнена на 10 кроликах породы шиншила (20 ушных раковин), массой тела 2,5±0,7 кг, которые были разделены на две группы: опытную (временное гемостатическое лигирование поверхностной вены и межлигатурная флеботомия) и контрольную (традиционный способ прошивания сегмента вены). Сегмент поверхностной венозной системы моделировался по способу Е.К. Богомоловой (1975) на краевой вене уха кролика.

Выполнение всех операций на животных осуществлялось с соблюдением приказа Минздрава СССР №755 от 22.08.1977 г.

Для оценки состояния венозного русла оперированного сегмента уха кролика использовался метод трансиллюминационного исследования (Сигал М.З., 1964; Измайлов С.Г., 1994). Материал для гистологического исследования забирался на 2,7,14,30,45,60-е сут после операции. Гистологические исследования проводились при консультации профессора кафедры судебной медицины и патологической анатомии НижГМА доктора медицинских наук АА. Артифексовой.

Для оценки эффективности межлигатурной флеботомии, в зависимости от конструктивных особенностей флеботомов, проведены исследования in cadaver в раннем постморбидном периоде на базе паталого-анатомического отделения городской клинической больницы №12 (г. Нижний Новгород). Для контроля эффективности проведенной флеботомии применялся морфологический и гистологический методы исследования. Учитывалось качество подкожного радиарного пересечения вены и степень травматизации кожи, проявляющаяся в оставлении после флеботомии нелинейных кожных ран со звездчатыми краями.

При проведении статистического анализа использовались следующие методы (Бредфорд Хилл А., 1958; Каминский Л.С., 1964; Гублер Е.В., 1978; Лукьянова ЕА, 2001): проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Пирсона; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий Т Вилкоксона для связанных выборок и критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок; метод <р (угловое преобразование Фишера), критерий Стьюдента. Расчеты проводились с использованием компьютерной программы Statistica 6.0.

При оценке качественных эффектов применялся точный метод Фишера. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: М - среднее, т - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р -величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<Ю,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты экспериментальных исследований Проведенные экспериментальные исследования показали, что интактное ухо кролика при проведении трансиллюминации выглядит следующим образом (рис. 5): вены уха кролика отличаются более темным цветом от артериальных сосудов, краевая вена 1 сообщается с центральной веной 2, располагающейся рядом с центральной артерией, посредством многочисленных коллатералей. Средний диаметр краевой вены после 3 мин экспозиции венозного жгута составил 5±0,5 мм у основания и 3±0,4 мм в дистальных отделах. Центральная вена уха кролика не превышала в диаметре 2 мм.

При проведении

трансиллюминационного исследования в основной группе констатировано полное прекращение кровотока в краевой вене в 80% случаев, а частичная реканализация и восстановление кровотока в 20%. В контрольной группе восстановление проходимости оперированного сегмента вены выявлено в 80% случаев. Установлена несостоятельность изолированного прошивания сегмента вены с длительным нахождением лигатур в тканях (рис. 6 а,б). При сравнении результатов получены статистически достоверные различия (р<0,05) эффективности примененных способов прекращения кровотока в сегменте поверхностной вены.

Рис. 5. Интактное ухо кролика при трансиллюминационном исследовании.

Рис. 6. Общий вид сосудистой системы уха кролика при проведении трансиллюминации: а - контрольная группа, 60 сут после операции, швы сняты на 14 сут. Следы от лигатур, восстановление кровотока (указано стрелкой); б - опытная группа, 60 сут после операции. Полное запустевание оперированного сегмента вены (указано стрелкой).

Данные микроскопического исследования уха кролика показали, что первые 14 сут после экспериментального воздействия морфологические изменения мягких тканей и сосудов животного характеризовались однонаправленными изменениями: как после изолированной перевязки, так и после межлигатурного пересечения в сегменте подкожной вены имели место выраженные сосудистые расстройства в виде распространенного венозного полнокровия мелких вен, множественных кровоизлияний и выраженного отека глубоких слоев дермы. Кроме того, отмечались резкие расстройства лимфообращения в виде паретически расширенного лимфатического русла.

К 30-м сут эксперимента как в основной, так и в контрольной группе животных острые сосудистые изменения были минимальными и этот период характеризовался первыми адаптивными изменениями, которые выражались в том, что мелкие венулы становились видимыми из-за наличия в них крови, что свидетельствовало о перераспределении крови из краевой вены по коллатералям в центральную вену. Кроме того, имел место процесс начала пролиферации периферических венул, что особенно выражено в опытной группе.

К 45-м сут в контрольной группе определялись участки прорастания соединительной ткани в зону перевязки, параллельно с которой наблюдалось прорастание и кровеносных сосудов, что объясняется, возможно, активирующей активностью эндотелия краевой вены уха кролика. В то же время, в опытной

группе животных кровоток по оперированному сегменту вены не восстанавливался, просвет вены спадался, становился щелевидным, тогда как пролиферация периферических коллатералей усиливалась. При этом сосудистая сеть поверхностных слоев дермы становилась полнокровной, приобретая вид ангиоматоза. Расширялись и предсуществующие вены, забирая на себя основной кровоток.

При изучении различных конструкций флеботомов констатировано, что использование устройств с рабочей частью многоразового применения нецелесообразно, так как они быстро затупляются и при этом возрастает травматизация кожных покровов, а также снижается косметический эффект от оперативного вмешательства. Установлено, что при применении устройств без регулятора толщины пересекаемой ткани наблюдается избыточная травматизация кожи над пересекаемой веной. При использовании устройств с регулятором глубины прорезания тканей в виде микровинта или кремальеры возможно установление необходимой величины зазора между губками, что исключает повреждение кожи над веной в момент обратной тракции устройства со сближенными губками. Наиболее точно величина зазора устанавливается при использовании в качестве регулятора глубины прорезания микровинта. Кроме того, использование микровинта облегчало применение флеботома и снижало мануальную нагрузку, особенно при проведении множественной флеботомии.

При изучении конструктивных особенностей флеботомов на анатомическом материале установлено, что наличие крючка на конце режущего элемента обеспечивало высокий улавливающий эффект рабочей части устройства и позволяло гарантированно проводить полное радиарное пересечение сегмента вены. Оптимальное соотношение эффективности флеботомии и минимальной травматизации кожи достигалось применением флеботомов, имеющих регулятор прорезания тканей над веной и съемные рабочие части, изготовленные из лезвий одноразовых хирургических скальпелей

При сравнительном анализе результатов экспериментальной флеботомии показано, что другие варианты устройств уступают этой модели по

эффективности и косметическому эффекту (р<0,05) (табл. 1,2).

Таблица 1.

Результаты экспериментального сравнения различных вариантов флеботомов

Флеботом Локализация Количество опытных флеботомий в серии Признак сравнения

Полное ради-арное пересечение сегмента подкожной вены Избыточная травматизация кожи при извлечении рабочей части инструмента

На основе кровоостанавливающего зажима со сменными рабочими частями (Х|) Стопа 20 18 3

Голень 20 19 2

Бедро 20 19 3

Флеботом с регулятором глубины вкола и модифицированными бран-шами (Хг) Стопа 20 16 12

Голень 20 14 10

Бедро 20 17 10

Флеботом на основе кровоостанавливающего зажима с регулятором глубины прорезания ткани над веной (Хз) Стопа 20 12 15

Голень 20 14 16

Бедро 20 14 12

Флеботом на основе ручки хирургического скальпеля и сменными рабочими частями (Х4) Стопа 20 13 4

Голень 20 12 6

Бедро 20 10 6

Таблица 2.

Значение величины статистической значимости различий данных, полученных при оценке эффективности флеботомии и косметического эффекта

Отдел конечности Пары сравнения

Х1-Х2 х,-х, Х1-Х4 Х2-Х3 Х2-Х4 Х3-Х4

Стопа Р) 0,330 0,032 0,064 0,150 0,240 0,500

р2 0,004 0,002 0,500 0,250 0,011 <0,001

Голень Р' 0,046 0,046 0,010 0,634 0,370 0,370

рг 0,070 <0,001 0,330 0,048 0,167 0,006

Бедро Р! 0,302 0,046 0,002 0,225 0,620 0,167

Р2 0,020 0,004 0,225 0,376 0,167 0,055

Примечание: р[ - достоверность различия эффективности флеботомии;

Рг - достоверность различия избыточной травматизации.

При проведении экспериментального исследования установлены оптимальные характеристики рабочей части флеботомов для выполнения максимально эффективной флеботомии в различных сегментах венозной системы. При диаметре подкожной вены до 4 мм - ширина крюка рабочей части

инструмента (Ь|) = 1 мм; ширина рабочей части инструмента (Ь2) = 2 мм; ширина зазора между прижимной пластиной и рабочей частью (Ь3) = 2 мм; угол заточки прокалывающей части ( а) = 165°; угол заточки улавливающей части крюка флеботома ( р) = 40°; от 5 до 9мм соответственно - = 2 мм; = 4 мм; Ь3 = 3 мм; а = 160°; р = 55°.

Результаты клинических исследований Предлагаемый способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей выполнялся следующим образом. Непосредственно перед операцией в вертикальном положении больному в верхней трети бедра накладывался венозный жгут и красителем (2% раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого) тщательно отмечались измененные ветви магистральных стволов, обязательно прокрашивались видимые вены в области лодыжек и тыла стопы. Этому этапу придавалось исключительное значение, так как от точного его выполнения во многом зависит радикальность оперативного вмешательства. Операция начиналась типично с мобилизации большой подкожной вены в области сафенофеморального соустья, тщательной перевязки всех притоков и основного ствола большой подкожной вены, что предупреждало возможную тромбоэмболию при выполнении следующих этапов оперативного вмешательства. В открытый просвет большой подкожной вены, мобилизованной в области медиальной лодыжки, антеградно вводилась металлическая спираль-кондуктор и оставлялась в просвете вены. Антеградное введение инструмента позволяло с большим удобством ориентироваться в области измененного сафенофеморального соустья и тем самым повышало безопасность операции, что обусловлено конструктивной особенностью флебоэкстрактора. Затем производилось временное множественное чрескожно-надкожное лигирование отмеченных красителем поверхностно расположенных варикозно-расширенных боковых ветвей в бассейне основных магистральных подкожных стволов, а также окололодыжечных и вен стопы с целью предотвращения образования гематом при удалении магистрального ствола и выполнения флеботомии. В проекции венозных коллатералей проводилась лигатура сильно изогнутой колюще-режущей иглой. При завязывании узла нить подтягивалась таким образом, чтобы вена была плотно фиксирована к коже. Затем осуществлялась подкожная флеботомия лигированных вен. Чрескожно наложенные временные

гемостатические лигатуры снимались на следующий день после операции. На рис. 7 представлен вариант использования усовершенствованной конструкции флеботома.

Рис. 7. Общая схема усовершенствованной конструкции флеботома и его применения. Объяснение в тексте.

Устройство имеет форму зажима, бранши которого 3,4 соединены между собой шарнирно, имеют рукоятки в виде колец 5 и две рабочие губки 1,2. Поверхность одной из них представляет собой съемный, закрепленный на ручке 10 режущий элемент 8 с острием 14 и режущей кромкой 13, а вторая - выполняет роль прижимной пластины 15. Устройство подводится к участку кожной поверхности 11, под которой располагается вена 12, подлежащая пересечению. Кожа прокалывается острием рабочей части, режущий элемент совмещенным продольным (+У) и угловым (+М движением проводится под вену в поперечном направлении (А), затем сближаются бранши и обратным движением (-V, извлекается инструмент, при этом пересекается вена. С помощью микровинта 7,9 или кремальеры 6 устанавливается необходимая величина зазора между рабочими губками устройства. Таким образом пересекаются все размеченные красителем подкожные вены стопы, окололодыжечные, вены голени и бедра. Вены, располагающиеся в проекции малоберцового нерва, не пересекаются. В отличие от бесконтрольной подкожной флеботомии, сопровождающейся существенной кровопотерей (до 300 мл и более), при предлагаемом способе превентивно наложенные гемостатические временные лигатуры обеспечивают практически бескровное осуществление флеботомии (кровопотеря около 50 мл). Эмпирическим путем установлено, что величина зазора между прижимной пластиной и рабочей частью должна находиться в

пределах 3-4 мм. Флеботом описанной конструкции применен у 68 (76,4%) пациентов основной группы.

Следующим этапом через просвет спирали-кондуктора проводилась струна-стилет до появления ее над кожей из раны в паховой области. Длина струны должна немного превышать длину удаляемого венозного сегмента. Затем основной ствол пересекался на 1см ниже места впадения в бедренную вену, культя лигировалась и прошивалась. Спираль-кондуктор удалялась, на струну-стилет фиксировалась с помощью цанговых захватов олива необходимого размера с одной стороны и ручка с другой.

Завершающим этапом осуществлялось удаление магистрального ствола (рис. 8).

На рисунке 8 изображено: А - в просвет вены 1 введена спираль -кондуктор 2, притоки вены 1 превентивно, чрезкожно-надкожно лигированы 4. Б - в просвете спирали 2 находится струна-стилет 3. В - спираль - кондуктор удалена и в просвете вены 1 находится струна-стилет 3. Г - к дистальному концу струны-стилета фиксирована ручка 5 с помощью цангового захвата, к проксимальному концу фиксирована олива 6 с режущей кромкой 7. За оливой закреплена спираль-кондуктор 2, которая следует за оливой 6 во время тракции флебоэкстрактора и постоянно находится в раневом канале. Д - вена 8 при инвагинации ствола собирается перед оливой 6, в раневом канале находится спираль - кондуктор 2. При необходимости таким же образом и в той же последовательности проводилось оперативное вмешательство в бассейне малой подкожной вены.

Анализ клинического применения традиционного способа

4

2

»»Я

Рис. 8. Этапы удаления магистрального ствола подкожной вены с помощью разработанного флебоэкстракто-

27

ра.

комбинированной флебэктомии показал, что используемые для удаления магистральных стволов поверхностных вен флебоэкстракторы обладают рядом существенных недостатков: значительные трудности возникают при проведении жесткого устройства через просвет варикозно расширенной извитой подкожной вены; введение зонда в просвет вены через эксцентрично расположенный вход затруднено, а иногда невозможно, так как инструмент своим торцом из-за большой жесткости упирается в деформированную противоположную стенку сосуда; форсированное продвижение инструмента через суженный или тромбированный просвет венозного ствола может привести к перфорации стенки сосуда, повреждению окружающей клетчатки, образованию паравазальной гематомы и ложного хода; ограниченные возможности беспрепятственного продвижения флебоэкстрактора по сосуду нередко позволяют извлекать пораженную вену в виде отдельных сегментов, что вызывает излишнюю травматичность оперативного вмешательства и снижает косметический эффект; обрыв варикозно измененных притоков магистральных стволов и коллатералей приводит к массивному кровотечению из них и образованию значительных гематом; при неудаче удаления вены её разрыв делает невозможным осуществление повторных попыток ввиду крайне затрудненной обратной тракции флебоэкстрактора по каналу, образовавшемуся в измененной имбибированной кровью клетчатке.

Применение флебоэкстрактора собственной конструкции показало его преимущества перед традиционными устройствами. Спиралевидная форма кондуктора придает ему высокую эластичность и позволяет проводить инструмент через извитые варикозно расширенные и тромбированные подкожные вены по лучшему варианту: снизу вверх после выделения в области стопы начальных отделов большой и малой подкожных вен. При использовании данного флебоэкстрактора практически не наблюдалось обрывов удаляемой вены при проведении устройства от лодыжки до разреза в паховой области и полном удалении магистральной вены на всем протяжении. В случае обрыва удаляемой вены возможно осуществление повторной попытки удаления, поскольку в раневом тоннеле и оборвавшемся венозном сегменте постоянно находится струна-стилет, либо спираль-кондуктор (см. рис. 8). Набор олив разного диаметра позволяет подобрать оливу оптимального размера и провести

удаление вены путем выворачивания. Устройство просто в изготовлении и использовании.

При анализе причин затрудненного проведения устройства у 10 пациентов установлено, что это было вызвано резким сужением просвета вены вследствие перенесенного тромбофлебита. Поскольку жесткость спирали-кондуктора при проведении ее через это препятствие оказывалась недостаточной, нами разработан, изготовлен и применен у 12 пациентов специальный флебоэкстрактор повышенной жесткости (удостоверение на рационализаторское предложение № 1368 от 14 января 2003 г.), отличающийся тем, что в просвете спирали-кондуктора постоянно фиксирована струна-стилет. Такая конструкция обеспечивала высокую упругость устройства, не снижая его эластичности, что позволяло проводить флебоэкстрактор через просвет даже тромбированной и значительно извитой подкожной вены.

С целью предупреждения интра- и послеоперационных осложнений, уменьшения травматичности, обеспечения надежного гемостаза при сохранении косметичности оперативного вмешательства, разработан флебоэкстрактор различной геометрии с неровной рабочей поверхностью на всем её протяжении, с высокой способностью захватывания подлежащей удалению вены (приоритетная справка на изобретение 2004109299/14(009907) от 29.03.2004 г.

Экстрактор содержит проводник с размещенной на нем рабочей частью, выполненный в виде веретена, один конец которого имеет конусность от 1:220 до 1-270, а другой конец - от 1:220 до 1:300. Рабочие части имеют различную форму и расположение. Поверхность рабочей части снабжена скрытыми и открытыми элементарными выступами. Концы проводника завершаются легко мобильными утолщениями в виде "падающей капли". Рабочая часть импрегнированна лекарственной композицией КСИМЕЖЕЛ, содержащей ксимедон и желатин медицинский при 'следующем их соотношении соответственно, мас. %: ксимедон; желатин медицинский 8,0-10,0; натрия хлорид 0,4-0,5; вода дистиллированная остальное. В результате облегчается проведение проводника через просвет вены, повышается надежность захвата экстрагируемой вены, снижается травматичность операции, повышается эффективность лечения путем предупреждения интра- и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Применение композиции КСИМЕЖЕЛ

оказывает гемостатический эффект. Неровная поверхность флебоэкстрактора обеспечивает постоянную инвагинацию удаляемой вены. Тесный рабочий контакт ее с поверхностью устройства предупреждает обрыв экстрагируемого сосуда.

С целью снижения травматичности проводимого оперативного вмешательства разработан способ чрескожной флебэктомии и устройство для его осуществления (приоритетная справка по заявке на изобретение №2004106873/14(007288) от 27.02.2004 г.).

Способ заключается в чрескожной пункции удаляемого венозного сегмента, введении в его просвет последовательно гибкого спиралевидного кондуктора и жесткого стилета с последующем его выведением наружу путем прокола кожи изнутри. После извлечения иглы со скошенным циркулярно заостренным кнутри концом и кондуктора на одном из выступающих свободных концов стилета закрепляют цанговую оливу и производят экстирпацию выворачиванием предварительно субкутанно лигированного сосуда Устройство для осуществления способа выполнено комбинированным и состоит в сборке из остроконечной полой иглы с наличием в ее просвете гибкого спиралевидного проводника - кондуктора и проведенным через него жестким стилетом.

В ходе анализа результатов лечения пациентов основной и контрольной групп установлено, что основным фактором, снижающим косметический эффект оперативного вмешательства является образование рубцов, остающихся после операции.

Внедрение разработанного способа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с применением различных вариантов флеботомов и флебоэкстракторов позволило улучшить результаты комплексного лечения больных с данной патологией. Так, гнойно-воспалительные раневые осложнения развились в 4,6% в основной и в 26,7% наблюдений в контрольной группе (р=0,017). Достоверно уменьшилось количество послеоперационных гематом с 77 до 11,5% (р<0,001), рецидивов заболевания с 19 до 5,6% (р=0,017). Сократились сроки пребывания больных в стационаре на 2,2 дня. В основной группе косметический дефект через три месяца после операции, выраженный в

суммарной площади послеоперационных рубцов составил 154,25±30,65, а в контрольной - 653,40±128,00мм2 (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Предложенные флеботомы и флебоэкстракторы различной конструкции дают возможность упростить технику операции, снизить травматичность флебоэкстракции и подкожного пересечения поверхностных вен.

2. По данным трансиллюминации и гистологического исследования в эксперименте на животных показано, что методика предварительного чрескожно-надкожного временного гемостатического лигирования варикозно-расширенных поверхностных вен позволяет с минимальной кровопотерей провести субкутанную флеботомию между наложенными швами и добиться надежной облитерации в 80% случаев по сравнению с изолированным прошиванием, где только в 20% случаев наблюдается прекращение кровотока в оперированном сегменте вены (р<0,05).

3. Экспериментальными операциями на анатомическом материале установлено, что минимальная травматизация кожи и полное пересечение вены обеспечивается использованием флеботомов, изготовленных на основе кровоостанавливающих зажимов, имеющих регулятор прорезания тканей над пересекаемой веной и съемные рабочие части различных типоразмеров.

4. Внедрение разработанного способа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей в клиническую практику, включающего строгое последовательное выполнение отдельных этапов оперативного вмешательства с использованием специальных устройств, позволяет улучшить результаты комплексной терапии данной категории больных за счет снижения частоты гнойно-воспалительных раневых осложнений с 26,7 до 4,6%, послеоперационных гематом с 77 до 11,5%, числа рецидивов заболевания с 19 до 5,6% и достижения хорошего косметического эффекта.

Практические рекомендации

1.Для эффективного комплексного хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей, получения высоких косметических и функциональных результатов рекомендуется применять оперативное вмешательство, включающее строгое последовательное выполнение основных

этапов с использованием разработанных флеботомов и флебоэкстракторов.

2. Рекомендуется применять флеботомы, выполненные на основе кровоостанавливающих зажимов с регулятором глубины вкола и съемными рабочими частями различных типоразмеров для надежного прекращения кровотока в боковых ветвях магистральных венозных стволов.

3. Для получения оптимальных результатов рабочая часть флеботома должна иметь следующие характеристики: при диаметре подкожной вены до 4 мм - ширина крюка рабочей части инструмента = 1 мм; ширина рабочей части инструмента = 2 мм; ширина зазора между прижимной пластиной и рабочей частью (Ьз) = 2 мм; угол заточки прокалывающей части ( а) = 165°; угол заточки улавливающей части крюка флеботома ( ) = 40°; от 5 до 9мм -соответственно Ь\ = 2 мм; 1^= 4 мм; = 3 мм; а = 160°; р = 55°.

4. Рекомендуется для проведения комбинированной флебэктомии по предлагаемой технологии пользоваться предложенным набором инструментов, перевязочных средств и шовного материала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Дорож. клин, б-цы ГЖД МГТС РФ 19.09.02 «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины». Н.Новгород. 2002. - С. 188-189 (соавт. С.Г. Измайлов, ГА. Измайлов, М.Ю. Аверьянов, Л.А. Измайлова).

2. Устройство для выделения и пересечения вен // Материалы 13-й (XVII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 18-21 сент. 2002 г. Ярославль. Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 2002. - №3. - С. 79. (соавт. Г.А. Измайлов, С.Г. Измайлов, Е.Е. Дятлов, М.Ю. Аверьянов и др.).

3. Совершенствование хирургических методов лечения варикозной болезни // Материалы конференции, посвященной 70-летию профессора О.С. Кочнева. 29 ноября 2002 г. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». - Казань, 2002. - С. 30-31. (соавт. С.Г. Измайлов, ГА Измайлов, М.Ю. Аверьянов, А.Г. Измайлов).

4. К методике хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока в нижних конечностях при варикозной болезни // Труды Международнрго хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». 22-25 февраля. - Москва, 2003. - С. 195. (соавт. СВ. Доброквашин, В.Ю. Терещенко, С.Г. Измайлов и др.).

5. Совершенствование фармакохирургических методов и технических средств лечения варикозной болезни // Медицинская техника. - 2003. - №3. - С. 35-42 (соавт. С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, B.C. Резник и др.).

6. Оптимизация хирургических методов лечения варикозной болезни // "Успенские чтения" Выпуск 3. Материалы науч.-практ. конф. врачей России. Тверь, 2003. - С. 305-306 (соавт. С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, А.А. Чиркин, М.Ю. Аверьянов).

7. Новый инструмент для выполнения сафенэктомии при варикозной болезни // Там же. С. 306-307. (соавт. С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, А.А. Чиркин).

8. Совершенствование инструментария для подкожной флеботомии, используемого при лечении варикозной болезни // Там же. С. 307-309. (соавт. С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, А.А. Чиркин).

9. Совершенствование хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей// Тезисы докладов VIII Нижегородской сессии молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины. 20-25 апреля 2003 г. Нижний Новгород, 2003.-С. 210.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Положительное решение ФИПС о выдаче патента по заявке на изобретение №2002126087/14(027711) от 17.02.04 Устройство для выделения и пересечения вен / Военно-медицинский институт ФПС РФ при НГМА.- Заявл. 01.10.2002. (соавт.: С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, Е.Е. Дятлов и др.).

2. Положительное решение ФИПС о выдаче патента по заявке на изобретение №2002132525/14(034392) от 09.03.04 Флеботом / Военно-медицинский институт ФПС РФ при НГМА.- Заявл. 27.12.2002. (соавт.: С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, М.Ю. Аверьянов, А.Г. Измайлов).

3. Приоритетная справка по заявке на изобретение №2004106873/14(007288) Способ чрескожной флебэктомии и устройство для его осуществления / Военно-

медицинский институт ФСБ России.- Заявл. 27.02.04 (соавт.: С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов).

4. Приоритетная справка по заявке на изобретение №2004109299/14(009907) Веноэкстрактор / Военно-медицинский институт ФСБ России.- Заявл. 29.03.04 (соавт.: С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Флеботом // Удостоверение на рационализаторское предложение №1314 от 21.11.02 г., выданное Военно-медицинским институтом ФПС РФ при НГМА (соавт.: С.Г. Измайлов).

2. Флебоэкстрактор // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1368 от 14.01.03 г., выданное Военно-медицинским институтом ФПС РФ при НГМА (соавт.: С.Г. Измайлов).

3. Способ разметки поверхностных вен нижних конечностей // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1473 от 20.10.03 г., выданное Военно-медицинским институтом ФПС РФ при НГМА.

4. Пила Джигли в качестве флебоэкстрактора // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1470 от 20.10.03 г., выданное Военно-медицинским институтом ФПС РФ при НГМА (соавт.: С.Г. Измайлов).

5. Способ оценки косметического эффекта оперативного вмешательства при варикозной болезни нижних конечностей // Удостоверение на рационализаторское предложение №1533 от 17.03.04 г., выданное Военно-медицинским институтом ФСБ России.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Учебное пособие. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. Н.Новгород: ФГУИПП «Нижполиграф» 2002. - 128 с. (соавт. М.Ю. Аверьянов, С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, Ю.А. Аверьянов).

Подписано в печать 06.05.04. Формат 60 х 84 '/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 319.

Нижегородский государственный технический университет. Типография НГТУ. 603600, Нижний Новгород, ул. Минина, 24.

127273

Ji