Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Совершенствование глюкокортикоидной терапии истинной акантолитической пузырчатки с учетом оценки функционального состояния системы гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля

ТЕПЛЮК Наталия Павловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ ИСТИННОЙ АКАНТОЛИТИЧЕСКОЙ ПУЗЫРЧАТКИ С УЧЕТОМ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГИПОФИЗ-НАДПОЧЕЧНИКИ И ЦИТОКИНОВОГО

ПРОФИЛЯ

14.01.10. - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011

О з [.¡ар 2011

4856390

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Академик РАН и РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Потекаев Николай Сергеевич

Пальцев Михаил Александрович

Офззяальныг оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Пашинян Альбина Гургеновна Махнева Наталия Викторовна Макарова Ольга Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в 13 часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГОУ В ПО Первого МГМУ

имени И. М. Сеченова Росздрава

по адресу: 119991, Москва, ул. М. Трубецкая, 8 спр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первого МГМУ

имени И. М Сеченова Росздрава

(117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « »_2010 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.10

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Актуальность темы

Этиология истинной аканголитической пузырчатки (ИАП) до сих пор остается невыясненной, выделяют четыре основных клинических варианта ИАП: вульгарная пузырчатка (ВП), себорейная пузырчатка (СП), листовидная пузырчатка (ЛП), вегетирующая пузырчатка (ВетП). Претерпевают изменения и клинические признаки ИАП. Выделены такие новые варианты ИАП, как ПНЦ IgA пемфигус, герпетиформный пемфигус (Махнева Н.В. и соавт., 2004; Tovaru М. et al., 2008; Faghihi G. et al.; 2008; Cummins D.L. et al., 2007 и др.).

Основным методом лечения ИАП является применение больших доз системных глкжокортиковдов (СГК) и иммунодепрессантов (Murrell D.F., 2008; Hallaji Z. et al., 2008 и др.). В процессе лечения часто развиваются тяжелые осложнения, такие как синдром Иценко-Кушинга, стероидный сахарный диабет и др. (Vojácková N. et al., 2005; Gouveia C.F. et al., 2004). Отмечается учащение случаев резистентности к гормональной терапии (Iranzo Р. et al., 2007; Dupuy А. et al., 2004). Поэтому для лечения ИАП необходим поиск новых схем применения и снижения СГК, а также их оптимальных комбинаций с им мунодепресс антами.

Н.П.Гончаров и соавт. (2001) считают, что вторичная надпочечниковая недостаточность в процессе терапии СПС развивается медленно, по мере истощения функциональных резервов клеток аденогипофиза и снижения их способности секретировать АКТГ. Согласно данным литературы^ в процессе лечения СГК при ИАП развивается атрофия коры надгочечнихов, а также нарушение их функционального состояния (Страчунский Л.С. и соавт.; 1997; De la Torre В. et al., 1995). Однако данные по исследованию функциональных резервов коры надпочечников в динамике в процессе приема СГК вплоть до поддерживающей дозы в доступной нам литературе не обнаружены.

ИАП является заболеванием, при котором иммунный ответ поляризован по Тх2 типу с преимущественно гуморальными реакциями (Матушевская Е.В. и соавт., 2006). В поляризации иммунного ответа, оцениваемой по уровню ИЛ2 (ТЫ тип ответа) и ИЛ4 (ТЬ2тип иммунного ответа), ключевую роль играют

гормоны коры надпочечников. Последние оказывают выраженный противовоспалительный эффект, ингибируя активность Nuclear Factor Kb (NF Кб), что приводит к снижению уровня продукции провоспалкгельных цитокинов. С другой стороны, глюкокортикоиды поляризуют ответ по Th2, а ДГЭАС по ТЫ типу (Гончаров Н.П. и соавт., 2001).

Известно, что большие дозы СГК оказывают преимущественно иммуносулрсссивный эффект, а малые - иммуномодулирующий. При лечении ИАП используется иммуносупрессивный эффект СГК. Однако в доступной нам литературе нет кшшико-иммунологического и биохимического обоснования схем лечения СПС и поддерживающей дозы при ИАП.

Цель исследования Разработка алгоритма лечения системными глюкокортикоидами при истинной аканголитической пузырчатке на основании изучения клинических данных, системы вторичных мессенджеров, функционального состояния системы "гипофиз-надпочечники" и цитокинового профиля.

Задачи исследования

1. Обосновать дифференциально-диагностические критерии буллезных дерматозов на основании клинико-лабораторных методов обследования больных (клиника, цитологический, патоморфологический, иммуноморфологический методы);

2. Исследовать изменения в системе вторичных мессенджеров (цАМФ, ионы кальция (Са2+), июзитолтрифосфат (IP3), РН) при истинной аканголитической пузырчатке как возможные причины стероидной резистентности;

3. Изучить функциональное состояние системы гипофиз-надпочечники (адренокортикотропный гормон (АКТГ), уровень кортизола в крови и слюне, сульфатная форма дегидроэпиандростерона (ДГЭАС) в процессе лечения

системными глюкокоргикоидами больных истинной аканголитической пузырчаткой;

4. Изучить изменения цитокинового профиля (интерлейкины: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10; фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) у больных истинной аканголитической пузырчаткой в процессе снижения дозы СГК;

5. На основании клинико-лабораторных данных, оценки функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, системы вторичных мессенджеров и цитокинового профиля разработать оптимальную схему снижения дозы СГК.

Научная новизна

Обоснованы клинико-морфологические критерии диагностики основных клинических вариантов ИАП.

Клинико-лабораторные данные обследования больных ИАП, БП, ГДЦ и другими дерматозами, одним из проявлений которых является пузырь, продемонстрировали, что диагноз ИАП только на данных клинических изменений и цитологического исследования не правомочен.

Показано, что дифференциальная диагностика указанных заболеваний должна основываться на совокупности клинических, цитологических, гистологических и иммуноморфологических данных.

Для дифференциальной диагностики ИАП основным дифференциально-диагностическим критерием являлось выявление методом прямой иммунофлюоресценции в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса

Сравнительный анализ частоты злокачественных новообразований при ИАП, буллезном пемфигоиде Левера (БП), герпетиформном дерматите Дюринга (ГДЦ) позволил установить, что ИАП как паранеоппастический процесс встречается в 9,7% случаев, БП - в 30%, то есть в три раза чаще, чем при ИАП. При ГДЦ злокачественные опухоли у больных были зафиксированы только в анамнезе (за б, 9 и 11 лег до начала кожного процесса).

Впервые показано, что одним из механизмов формирования стероидной резистентности является ранние мембранотропные эффекты СПС, выражающиеся в ингибировании мигоген индуцированного подъема Са** и рН в лимфоцитах гормончувствительных больных ИАП, и отсроченные эффекты -влияние кортизола на образование инозитолтрифосфата (1РЗ).

Выявили нарушения состояния функции системы гипофиз - кора надпочечников, которые зависят от максимальной суточной дозы СПС и продолжительности лечения. Средние показатели АКТГ в сыворотке крови больных ИАП при максимальной дозе резко пздают, ко прк достижении поддерживающей дозы происходит возвращение уровня АКТГ к норме.

Изучение уровня свободного кортизола в слюне у больных ИАП в процессе лечения СПС проведено впервые.

Впервые продемонстрировано, что ИАП не влияет на уровень общего кортизола в сыворотке крови и свободного - в слюне.

Сравнительный анализ динамики уровня общего кортизола в сыворотке крови н свободного кортизола в слюне при применении максимальной дозы СПС и в процессе лечения больных ИАП в соответствии со схемой снижения малых доз СПС выявляет сильную корреляционную связь между ними. Полученные данные позволяют рекомендовать определение уровня кортизола в слюне для оценки функции коры надпочечников в процессе длительной терапии СПС.

Впервые на основании оценки функционального резерва коры надпочечников в процессе лечения ИАП по изменению уровня общего и свободного кортизола после стимуляции экзогенным АКТГ (синактеном) установлено, что в процессе длительного лечения СГК у большинства больных ИАП функция коры надпочечников восстанавливается.

Впервые на основании исследования динамики значений иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол показано, что наиболее адекватной поддерживающей суточной дозой СГК для большинства пациентов является 6,25-3,75 мг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностика истинной акантолигической пузырчатки должна основываться на совокупности клинических, цитологических, гистологических и иммуноморфологических данных с обязательным выявлением фиксации в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции.

2. Изменения в системе вторичных мессенджеров как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Са:+), так и на уровне генома (регуляция образования 1Рз) являются проявлением стероидной резистентности, позволяют прогнозировать клиническую эффективность системных глюкокортикоидов и своевременно назначать дополнительную терапию иммуносупрессорами или цитостатихами.

3. Индивидуальная поддерживающая доза системных глюкокортикоидов должна превышать минимальную дозу препарата, при которой происходит повышение показателей иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол до их уровня в начале лечения.

4. Поэтапное лечение позволяет сохранить функцию коры надпочечников и предотвратить обострения в первые годы лечения.

Практическая значимость На основании анализа клинических, цитологических, патоморфологических, иммуноморфологических (прямая РИФ) методов выделены основные дифференциально-диагностические критерии ИАП.

Разработаны клинические критерии стероидной резистентности: отсутствие положительной клинической динамики на относительно высоких дозах СГК при монотерапии, препятствующее дальнейшему снижению гормонов, и частые и упорно протекающие рецидивы.

На основании клинико-лабораторных исследований ИАП, функционального состояния системы гипофиз-надпочечники и цитокинового профиля разработан оптимальный метод лечения глюкокортикоидными

гормонами этого тяжелого заболевания: выделены курсы и этапы лечения ИАП, представлена принципиально новая схема снижения малых доз СПС. Определена средняя максимальная доза СГК и длительность ее приема; минимальная поддерживающая доза СПС.

На основании клинических данных, динамики функционального состояния системы Гипофиз-надпочечники, цигокинового профиля разработан поэтапный алгоритм лечения ИАП. Определена наиболее оптимальная средняя максимальная суточная доза СПС 1мг\кг веса (100-80 мг) в преднизолоновом эквиваленте, которая позволяет добиться терапевтического эффекта и избежать обострений в течение первых лет от начала лечения. Длительность приема средней максимальной суточной дозы СПС составила 20.74±1.90 дней.

При снижении малых доз СПС до минимальной поддерживающей разработана оригинальная схема малых доз СПС. Согласно схеме один день в неделю доза СПС снижается на V* таблетки, т.е. в течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на V* таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СПС, а в ряде случаев и отмены. В доступной нам литературе подобных схем снижения не обнаружено.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику и учебный процесс в клинике кожных болезней и кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в Тульском областном кожно-венерологическом диспансере.

Апробация

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах и конференциях: научно-практической конференции кафедры и

клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2002г.); конференции, посвященной памяти Рахманова. (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2003г.); EADV, 12 Congress (Barselona. 2003г.); Первом Российском конгрессе (Санкт-Петербург, 2003г.); Юбилейной конференции к 80-летию Потекаева Н.С. (Москва, 2004г.); Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора Желтакова М.М. (Москва, 2004г.); совместной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Тульской области и профессорско-преподавательского состава кафедры кожных и венерических болезней ММА им.И.М.Сеченова (Тула, 2005г.); ' научно-практической конференции "Актуальные вопросы дермато-венерологии и дерматоонкологии" (МОНИКИ, Москва, 2007); Российском конгрессе (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии" (РГМУ, Москва, 2008); совместной научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова и кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ РГМУ (ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 2 8 печатных работ, 10 из которых в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 364 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель включает в себя 51 отечественных и 225 иностранных источников. Работа иллюстрирована 89 таблицами и 119 рисунками.

Материалы и методы исследований

Общая характеристика материала

Научная работа выполнена на основании анализа клинического обследования, цитологического изучения мазков-отпечатков и изучения биопсийного материала патоморфологическим и иммуноморфологическим (прямая РИФ) методами 158 больных буллезными дерматозами.

В процессе обследования ИАП была диагностирована у 72 больных, 23 больных - БП, 20 - ГДД, ПДС - 11. Среди других заболеваний, одним из проявлений которых является пузырь (32 больных, 20%), преобладала БТ (21 больной). В редких случаях диагностировали аллергический буллезный дерматит (3 больных), Т-клеточную лимфому кожи, осложненную стрептодермией (3 больных); язвенно-некротический ангиит (2 больных), ^А-линейный дерматоз (2 больных), экзему, осложненную стрептодермией (1 больной). Обследование больных проводилось в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова, централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. И.М.Сеченова, ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедгехнологий (лаборатория трансплантационной иммунологии).

Среди больных ИАП более половины 58% составила ВП (40 больных). Второе место занимала СП - 32% (33 больных). ПНП и ВегП наблюдались редко (8% и 2% соответственно). ЛП не диагностировали ни у одного больного. У больных ИАП проводилось изучение функционального состояния системы гипофиз-надпочечники, цитокинового профиля, системы вторичных мессенджеров. Обследование больных проводилось на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ, лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ГУ Эндокринологического научного центра РАМН,

Цитологический метод диагностики

Со дна свежей эрозии кусочком предварительно стерилизованного ластика брали материал, наносили на предметное стекло, окрашивали гематоксилином и эозином и проводили микроскопию.

Пнтоморфологнческпй в иммуноморфологическнй методы диагностики

Для патоморфологической оценки изменений в коже проводились инцизионные биопсии неизмененной кожи в области плеч с забором материала под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Кусочек кожи вырезали на игле, которой вводили новокаин. У каждого больного проводили забор двух биоптатов кожи для гистологического и иммуноморфологического исследования.

Материал одного бноптата фиксировали в 10% растворе формалина, забуференного по Лилли, заливали в парафин, после чего готовили срезы, окрашивали их гематоксилином и эозином и проводили микроскопию.

Для проведения иммуноморфологического исследований (реакция прямой иммунофлуоресценции) использовали моноспецифические сыворотки против основных классов иммуноглобулинов О, M, А (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи АМН РФ; ИМТЕК, Москва), люминесцирующие сыворотки против СЗ компонента комплемента (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН РФ; CHEMICON, Australia). Исследовали срезы в люминисцентном микроскопе LABORUX (LEIKA, Германия).

Иммунологический метод диагностики

Для количественного определения цитокинов в биологических образцах (в плазме крови и пузырной жидкости) применяли твердофазный вариант иммуноферментого анализа с применением коммерческих тест-систем фирмы "Immunotech" (Франция). Считывание результатов проводили с помощью многоканального спектрофотометра «Е1х800» («Bio-Tek Instruments Inc.», USA) при длине волны 450 нм. По результатам определения оптической

плотности и известным концентрациям антигенов в стандартных пробах, строили калибровочные кривые, которые применяли в дальнейшей работе для определения концентраций цитокинов в исследуемых образцах биологических жидкостей.

Биохимический метод диагностики

С целью исследования вторичных мессенджеров (цАМФ, Са2+; 1Р3, рН) из периферической крови человека выделяли лимфоциты на градиенте изопак-фиколла плотностью 1077 по методу S.Fukuda (2004г.). Выделенные клетки помещали в 10 мл HEPES-буфера.

Исследование ионов Са. Внутриклеточный уровень свободных ионов Са определяли с помощью флуоресцентного индикатора Fura-2/AM по методике П-В.Сергеева и соавт. (1996г.).

Процедура определения цАМФ в лимфоцитах. Концентрацию цАМФ определяли с помощью стандартных наборов фирмы "Amersham".

Определение уровня цитоппазматического рН в лимфоцитах. Исследования проводились с помощью флуоресцентного зовда BCECF/AM, который является внутриклеточным индикатором рН. Спектр возбуждения флуоресценции и спектр флуоресценции регистрировался при 500 и 530 им соответственно с помощью спектрофлуориметра"НкасЫ MPF-4". Значения уровня рН вычисляли с использованием калибровочных кривых флуоресценции BCECF/AM.

Исследование IP3. Дня измерения IP3 в лимфоцитах использовался метод ионообменной хроматографии на органической смоле DOWEX 1x4 (200-400 меш., формиатная форма). В качестве метки применялся мио-'н-инозитол (бб мкКю\мл), который во время инкубации с клетками встраивается в полярные головки мембранных фосфолшщдов. Концентрацию IP3 по методике Heaters G. (1989г.).

Гормональный метод диагностики

Определение АКТГ в плазме крови, кортизола в сыворотке крови и в слюне, ДГЭАС в сыворотке крови проводили в утренние часы (9-10час.).

Исследование ЛКТТ в плазме крови проводилось иммунорадиометрическим анализом IRMA (Immunotech, Франция). Чувствительность теста 1,2 пк/мл; нормальные величины 8,5-57,8 пк/мл.

Определение свободного кортизола в слюне проводили прямым высокочувствительным методом хемолюминесценгного иммуноанализа (наборы IBL, Германия) с регистрацией люминесцентного сигнала на приборе "Victor-2" (Wallac, Финдляндия). Диапазон калибровочной кривой 0-110 нмоль\л. Объем слюны для исследования составил 0,02 мл.

Общий кортизол в образцах сыворотки анализировали методом усиленной хемолюминесценции (Oitho-Clinical Diagnostics, Великобритания) на автоматическом анализаторе - Vitros Eci. Аналитическая чувствительность метода <3,0 нмоль/л.

ДГЭАС в образцах сыворотки анализировали иммуноферментным методом, ИФА (ADALTIS, Италия). Чувствительность метода 130,0 нмоль/л, нормальные величины - 1000-6000 нмоль/л.

Быстрый тест с АКТГ проводился с применением АКТП.и (Синактена). Доза Синактена - 250 мкг внутривенно. Взятие крови проводилось до и через 30 и 60 мин. после введения. Проба с синактеном была представлена в соответствии с суточной дозой СГК двумя основными группами больных: больные, получавшие СГК 10 и 0-2,5 мг\сут. Группу контроля составляли здоровые мужчины 40-50 лет.

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ "Microsoft Office Excel 2003", "Statistica 6.0 for Windows". Результаты представлены в абсолютных и относительных значениях. Для статистической обработки был использован методы Фишера с построением четырехпольных таблиц. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинические признаки ИАП. Под нашим наблюдением находилось 158 больных различными буллезными дерматозами, у которых одним из предварительных клинических диагнозов являлась ИАП. Среди них 72 больных ИАП, 23 - БП, 20 - ГДД, 11 - ПДС, 32 больных с другими заболеваниями, в клинической картине которых были пузыри.

Наши наблюдения подтвердили диагностическую сложность ИАП. С ошибочными диагнозами в клинику поступили 26 больных ИАП. Многим больным до поступления в клинику выставлялись два и более ошибочных диагнозов. Самым частым ошибочным диагнозом был афтозный стоматит, осложненный вторичной пиодермией (9%). Среди неправильных диагнозов относительно часто наблюдались эритематоз, псориаз, хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция, буллезная форма токсцдермии (7%). При сравнении двух основных форм ИАП, ВП и СП, среди ошибочных диагнозов при ВП наблюдалась тенденция к преобладанию афтозного стоматита, осложненного вторичной пиодермией; при СП - псориаза (р<0,05).

Дифференциальный диагноз буллезных дерматозов базировался на клинических, цитологических, патоморфологических и

иммуноморфсшогических исследованиях, в результате которых были разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы ИАП и основных буллезных дерматозов (табл. 1).

Более половины больных (52%) смогли указать на такие провоцирующие факторы как стресс (14%), ОРВИ (8%), инсоляция (5%) и другие. Роль психогенного фактора в возникновении ЛП впервые отметили Репу Н.О. и со авт. в 1965г. В последующих исследованиях авторы неоднократно отмечали связь ИАП со стрессом (Cremniter D. et al, 1998; Golberg I. et al, 2004).

Важным клиническим признаком, характерным для ИАП, является симптом Никольского. В начальный период положительный симптом Никольского наблюдается только у 37% больных ИАП, что свидетельствует о его относительной диагностической ценности. Сравнительное изучение этого

симптома при ВП и СП показало, что при ВП он наблюдается в 2 раза чаше. В своей работе игип Б. е1 а1. (2006г.) подтверждают наши наблюдения. Они выявили краевой симптом Никольского у 19,5% из 24 больных ИАП.

Таблица 1

Дифференциально-диагностические алгоритмы ИАП и основных ____буллезных дерматозов

Признак Истинная пузырчатка БуллСзный пемфигоид гдд Буллезяая форма таксидермии

Паранеопластаческий синдром + + + г

Субъективные ощущения болезненность, жжение, зуд зуд жжение, зуд

Локализация: Поражение слизистых оболочек + (вульгарная, парлисопластическая) •/+(редко) -/+

Первичный элемент пузырь пузырь полиморфизм: пятна, уртикароподобные высыпания, папулы, бляшки, везикулы, пузыри полиморфизм; у ряда больных пузырь-единственное проявлегаю дерматоза

Гпокрышкл вялая, в начале проиесса- напрлженная напряжённая напряж{нная напряженная

^содержимое серозное, геморрагическое серозное, геморрагическое серозное серозное

г кожа вокруг пузыря не изменена и/6 эритема эритема эритема

Симптом Никольского + -

Симптом Асбо-Хлнсена + + - -

Симптом Ядассока - - + -

Мазки-отпечатки (аканголитические клетей) + -\+<с-м Лайелла)

Пузырная жидкость (эозинофилы) -/+ (в небольшом количестве) много эозишфилов -/+ (в небольшом количестве)

Гистологическое ^следование внутриэгошер- мальный акантолиз субэгщдер- мальный пузырь на уровне базальной мембраны субэпнзермальный пузырь, расположенный в области сосочков дермы внутри-и субэпияермальный пузырь за сч{т спонгиоза, балонной и вакуольной дистрофии

Прямая РИФ свечение в межклеточной субстанции шиповатого слоя свечение 1{0 на уровне базальной мембраны эпидермиса свечение в виде скопления ]£А в сосочках дермы

Таким образом, начальные проявления ИАП могут вызывать диагностические трудности.

Цитологическая диагностика при ИАП является ориентировочной, так как аканголитические клетки могут обнаруживаться при болезни Дарье, синдроме Лайедла, акантолигическом дерматозе Гровера и других заболеваниях.

В нашей работе при первичном обращении больных исследование мазков-отпечатков в 75% случаях демонстрировало отрицательный результат, который наблюдался одинаково часто при ВП и СП (соответственно 75 и 76%). Следует обратить внимание на обнаружение эозинофилов (1% - 58%) в пузырной жидкости у 10% больных ВП. Подобные изменения более характерны для ГДД, что может привести к ошибочному диагнозу при отсутствии в мазках-отпечатках аканталитических клеток. Полученные данные подтверждают, что цитологический метод диагностики при ИАП является ориентировочным.

При патоморфологическом исследовании биоптатов кожи на повышенное количество эозинофилов в инфильтрате обращал внимание Elder David Е. et al. (2007г). В результате экзоцитоза эозинофилы проникают в эпидермис и, соответственно, в пузырную жидкость, что может привести к ошибочному диагнозу ГДД.

Акантолиз выявляется только при полном развитии процесса, на ранних этапах заболевания этот признак может проявляться в виде надбазальных щелей. В настоящем исследовании акантолиз выявлялся у всех больных. При этом уровень образования пузырей был различным: при ВП - преимущественно в средних и нижних отделах эпидермиса, при СП - в верхних. Различным было и количество эозинофильных лейкоцитов: при ВП их было больше, чем при СП. Полученные результаты соответствуют данным литературы (Elder David Е. et al., 2007).

Высокую диагностическую ценность имеет иммуноморфологическое исследование - прямая иммунофлюоресценция (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000). Фиксацию IgG обнаруживали на самых ранних этапах заболевания при

отрицательном симптоме Никольского, а также при отсутствии положительных результатов цитологического исследования. Таким образом, предположительный диагноз ИАП должен быть подтвержден не только клинической картиной, цитологическим, гистологическим методами, но и методом прямой иммунофлюоресценции.

Особое место среди различных форм ИАП занимает ПНП. Аутоиммунные буллезные дерматозы часто выступают как маркеры злокачественных новообразований внутренних органов (Anhalt G.R., 2001).

В процессе собственных исследований проводилась сравнительная характеристика 72 больных ИАП, 21 - БП и 20 больных ГДД на основании анализа результатов онкопоиска. Онкологический поиск позволил разделить больных аутоиммунными буллезными дерматозами на 4 группы: I группа -без онкологической патологии; II группа - с выявленными злокачественными опухолями; III группа-с прооперированными злокачественными опухолями в анамнезе (без метастазов); IY группа - с доброкачественными новообразованиями. ИАП как паранеопластический процесс встречался в 9,7% случаев. У каждого 2-го больного БП процесс носил паранеопластический генез. При ГДД злокачественные опухоли у больных выявлены не были. Итак, у больных БП злокачественные новообразования встречаются чаще почти в 3 раза (30% - при БП и 9,7% - при ИАП), при ГДД злокачественные новообразования были зафиксированы только в анамнезе (за 6 и 9 лет до начала кожного процесса).

ПНПвозникаетпреимущественноубольныхнеходжкинской лимфомой, хроническим лимфолейкозом, опухолью Кастлемана (Bronmmann М. et al., 2004; Billet SE et al., 2006; Davis AK et al., 2007). Больные ИАП, находившиеся под нашим наблюдением, страдали такими злокачественными новообразованиями, как рак мочевого пузыря, плоскоклеточный рак легкого, рак клитора, рак прямой кишки; и только один больной - хроническим лимфолейкозом.

Результаты обследования больных ИАП говорят о необходимости проведения онкопоиска у всех больных аутоиммунными дерматозами.

Система вторичных мессенджеров. Известно, что, при лечении СПС наряду с внутриклеточной рецепторной системой, клетки-мишени содержат мембранные участки связывания стероидных гормонов, которые вносят существенный вклад в общее специфическое связывание стероидов (Сергеев П.В. и др., 2002).

Изучение нами действия СГК на митоген-индуцированный уровень Са2+ в лимфоцитах больных ИАП позволило их разделить на две группы. Больные, у которых ингибирующий эффект кортизола и преднизолона роста уровня кальция выражен значительно, относились в основном к стероидчувствительным. Отсутствие или слабое кальцийблокирующее действие гормонами митоген-индуцированного уровня кальция было характерно для стероидрезистентных больных.

Достоверного влияния кортизола на

базальный уровень цАМФ не обнаружено.

Сравнительное изучение подавляющего действия кортизола на митоген-индуцированный уровень 1Р3 в группах больных с гормончувствительной и гормонрезистентной формой ИАП показало, что в первой группе больных уровень П\ составлял 10-15% от контрольных значений (р<0,02), тогда как во второй группе он достоверно не менялся. Блокада кортизолом увеличения митогенами концентрации 1Р3, наблюдаемая после 3 часов инкубации, возможно, относится к геномному эффекту гормонов.

Ранние мембранотропные эффекты СГК, наблюдающиеся в первые 30 мин, выражаются в ингибировании (в среднем на 40%) митоген-индуцированного подъема уровня Са2+ в лимфоцитах гормончувствительных больных ИАП. Влияние кортизола на образование 1Рз в лимфобластах относится к отсроченным эффектам и проявляется через 1,5 часа инкубации.

Результаты наших исследований позволили обнаружить возможность на биохимическом уровне определять чувствительность больных ИАП к действию

СГК. При этом у больных с резистентостыо к СГК наблюдается изменения биохимической реактивности к специфическим эффектам СГК как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Саг+), так и на уровне генома (регуляция образования 1Рз).

Таким образом, с помощью определения в условиях in vitro влияния препаратов стероидных гормонов на митоген-индуцированный кальциевый ответ лимфоцитов больных ИАП можно предсказывать их клиническую эффективность и своевременно назначать иммуносупрессоры или цйтостатики.

Исследование функции системы гипофиз ~ кора надпочечников. Для объективной оценки действия СГК исследовали состояние функции системы гипофиз - кора надпочечников до лечения.

До лечения уровень АКТГ в крови находился в пределах нормы, 8.76 гаЛмл (норма 8,5-57,8 пг\мл).

Исследование содержания связанного кортизола в сыворотке крови показало, что при ИАП его уровень не изменяется. У больных ИАП средний уровень кортизола в сыворотке крови 283,20±89.65 нмоль\л (норма 150-650 нмольУл).

При изучении уровня свободного кортизола в слюне было выявлено, что при ИАП его уровень по сравнению со здоровыми людьми достоверно не изменяется: у больных ИАП исходный показатель кортизола в слюне 3.88±0.04 нг\мл при норме 3.8 нг\мл.

Исследования сыворотки крови больных ИАП показали, что уровень ДГЭАС находится ближе к нижней границе нормы: до лечения уровень ДГЭАС в сыворотке крови у наших больных 2494,0±696.9 нмоль\л (норма 1000-6000 нмоль\л). По данным de la Torre В. et al. (1995г.) показатель ДГЭАС в сыворотке крови у больных пузырчаткой\пемфигоидом был снижен в среднем до 600 нмоль\л независимо от приема СГК.

Таким образом, до начала лечения функция системы гипоталамус -гипофиз - кора надпочечников была сохранна.

В процессе лечения СГК проводили оценку функции системы гипоталамус

- гипофиз - кора надпочечников по уровню АКТГ, динамике содержания общего кортизона в сыворотке крови и свободного - в слюне, реакции общего и свободного кортизола на стимуляцию экзогенным АКТГ и динамике основного андрогена надпочечникового происхождения - ДГЭАС.

Средние показатели АКТГ в сыворотке крови больных ИАП при максимальной дозе СПС резко падали (с 8,76±2,44 до 3,03±1,41 пг\мл) и сохранялись ниже нормы до суточной дозы СПС 13,75-7,5 мг\сут (4,54±0,74 пг\мл), что соответствует классической фармаходинамике СГК (Дедов И.И. и др., 2002). На суточной дозе СГК ниже 6,25 мг\сут происходило возвращение уровня АКТГ к норме (11,17±3,74 и 13,40±4,54 пг\мл) (табл. 2).

Таблица 2

Средние показатели АКТГ в крови больных ИАП при снижении дозы СГК

Эллы лечения Доз«СГК\сут Длительность приема СГК Средний уровень АКТГ крови (норма 8,557,8 пЛмл) Отноше-ние к исходному уровню

иг Табл. дни (пг\ил) %

До лечении (исходный уровень) 8,76± 2,44(|) 100,00

I этап лечения 100-80 20-16 21.35± 1.6« 3,03± 1,41т 37,45

Шэтаплече них 1С 20-15 4-3 21.3 5± 1.6« 9Д1± 105,14

2С 13,75-7,5 2,75-1,5 128 недель, схема 4,54± 0,74(4> 52,05

ЗС 6,25-3,75 1,25-0,75 11,17± 3,74") 56,12

4С 2,5-0 0,5-0 подзер-живаю-щи доза 13,40± 4,54"" 13»,07

Достоверность различий к исходному уровню Р(1Н4)<0,05

Достоверность различий к предыдущей С Р(3)Ч4)<0,01;Р(4Н5)<0>01

Снижение уровня кортизола в сыворотке крови у больных ИАП зависело от максимальной суточной дозы СПС и продолжительности лечения. При максимальной дозе СПС уровень кортизола в сыворотке крови уменьшался в 1,8 раза (с 283,20±89,65 до 158,67±59,39 нмоль\л). Постепенное восстановление уровня кортизола в крови у больных ИАП происходило при лечении СПС дозой 13,75-7,5 мг\сут (178.23±49.60 нмоль\л) (табл. 3).

Таблица 3

Средине показатели уровня кортизола в сыворотке крови больных ИАП _при снижении дозы СГК

Этапы лечения Дои СГК\сут Длительность приема СГК Средний уровень кортизо ла крови (норма 150-650 нмольХл) Отношение к исходному уровню

мг | таблетки дни (нмоль\л) %

До лечения (исходный уровень) 283,20± 89.65°' 100,00

I этап лечения 100-80 20-16 21.35±1.68 158.67± 59.39® 56,00

III этап лечения 1С 20-15 4-3 21.354:1.68 109,60± 21.78"' 38,70

2С 13,757,5 2,75-1,5 128 недель, схема 178.23± 49.60(<> 62,93

ЗС 6,253,75 1,25-0,75 246.40± 78.05<5) 87,01

4С 2,5-0 0,5-0 поддерживаю тая доза 234.5 6± 45.64(6> 82,82

Достоверность различий к »сходному уровню Р(1МЗ)<0,05

Достоверность различий к предыдущей С Р(ЗН4)<0,01

Выполненные исследования демонстрируют отсутствие функциональной недостаточности коры надпочечников у большинства больных ИАП в процессе длительной терапии СПС. Полученные данные не согласуются с ранними исследованиями, при которых выявлялась атрофия коры надпочечников у больных ИАП (Торсуев Н.А. и др., 1979).

В образцах слюны определялся свободный кортизол, т.е. фракция кортизола, которая обладает биологической активностью.

Снижение уровня свободного коргизола в слюне зависело от максимальной суточной дозы СГК и продолжительности лечения (табл. 4). При максимальной дозе СПС уровень коргизола в слюне уменьшался в 2,8 раза (с 3.88±0.04 до 1,4±0.71 нмоль\л). При достижении суточной дозы 2,5 мг\сут уровень коргизола в слюне нормализовался (б.09±1.64 нг\мл при норме 3.8 нг\мл, Р(1)-(6)<0,01). Результаты исследования подтверждали сохранение функции системы гипофиз-кора надпочечников при длительном лечении СПС

Таблица 4

Средние показатели уровня кортизола слюны больных ПАП при снижения _дозы СПС

Этапы лечения Доза СПС\сут Длительность приема СГК Средний уровень кортизола слюны (норма ЗЗшАмл) Отношение к исходному уровню

мг | таблетки дни (нг\мл)

До лечения(нсходиый уровень) 3.88±0.04"' 100,00

I этап печени» 10080 20-16 21.3511.6S 1,4±0.71™ 36,08

Ш этап лечекиж 1С 20-15 4-3 21.33*Ш 0.93±0.64™ 23,97

2С 13,757.5 2,75-1,5 128 недель, схема 2,09±0.3914 53,18

зс 6,253,75 1,25-0,75 0.74*0.43™ 18,83

4С 2,5-0 0,5-0 Поддерживающая доза 6.09±1.641®' 154,96

Достоверность различий к исходному уровню Р(1Н2)<0,01; Р(1)ЧЗ)<0,01; Р(1Н4)<0,01; Р(1> (5Х»,01;Р(1Н6)<0,01

Достоверность различий к предыдущей С Р(1Н2)<0,01

Проведен сравнительный анализ динамики общего кортизола крови и свободного кортизола слюны при максимальной суточной дозе СПС (100-80мг/сут) и в процессе снижения малых доз СПС (ниже 20мг\сут). Сравнительный анализ кортизола в крови и слюне проведен в процентах по отношению к среднему значению показателей до лечения (рис. 1).

Выявлена четкая корреляционная связь между уровнем общего кортизола в крови и свободного кортизола в слюне у больных ИАП в процессе лечения СГК, что характеризует свободный кортизол в слюне как чувствительный маркер состояния секреторной функции надпочечников в процессе лечения СГК. Закономерность позволяет рекомендовать определение свободного кортизола в слюне для оценки функции коры надпочечников в процессе длительной терапии

Сравнительная динамика уровня кортизола в сыворотке крови и слюне

С целью оценки функциональных резервов коры надпочечников в процессе лечения ИАП анализировали реакцию общего и свободного кортизола на стимуляцию экзогенным АКТГ (синактеном).

Интенсивность реакции надпочечных желез на стимуляцию экзогенным АКТГ по динамике общего и свободного кортизола в крови и слюне свидетельствовала о сохранности функции надпочечников. При суточной дозе СГК 2,5мг процент прироста уровня кортизола в сыворотке крови 108,0±15,79% и 141,75±18,67% через 30 мин. и 60 мин. соответственно. При той же дозе СГК

Рисунок 1

динамика кортизола (% отношение к среднему значению кортизола)

1601 140 120 100 80 60 40 20 0 +

■ кортизол/кровь □ кортизол/слюна

и 141,75±18,67% через 30 мин. и 60 мин. соответственно. При той же дозе СГК процент прироста уровня кортизола в слюне 145,25±6б,4% и 264±118,1% через 30 мин. и 60 мин. соответственно.

Через несколько лет после полной отмены СГК прирост уровня кортизола в сыворотке крови у больных - 54,5±0,5% и 155,5±2,5% соответственно; процент прироста уровня кортизола в слюне - 203,5±9,5% и 403% соответственно, что свидетельствует о сохранении функции коры надпочечников.

Эти исследования свидетельствуют также о том, что свободный кортизол в слюне лучше реагирует на стимуляцию экзогенным АКТГ (синактеном).

Учитывая, что внутривенное введение препарата у многих больных затруднено, можно оценивать функцию системы гипофиз-кора надпочечников неинвазивным методом исследования.

Для более полной оценки функционального состояния коры надпочечников в процессе лечения СГК определялся уровень сульфатной формы ДГЭА (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели уровня ДГЭАС в крови больных ИАП при снижении

дозы СГК

Этапы лечения Доза СПС\сут Длительность прием* СГК Средний уровень ДГЭАС в крови (1000-6000 нмоль\л) Отношение к исходному уровню

иг | таблетеи ДНИ (нмоль\л) %

До лечени*(исходный урокнь) 2494,04696.9"' 100,00

I этап печени» 10080 20-16 21.3511.68 560,0±162,5й' 22

Ш этап лечения 1С" 20-15 4-3 21.35±1.68 398,5±123,2'4 23,98

2С 13,757,5 2,75-1,5 128 недель, схема 652,3±166,8й' 26,16

ЗС 6,253.75 1,25-0,75 837,8±291,11" 33,59

4С 2,5-0 0,5-0 Поддерживающая доза 1100,3±351,416' 44,12

Достоверность различий к исходному уровню Р(1НЗ)<0,01; Р(1)-(4)<0,01

Достоверность различий к предыдущему С Р(2НЗ)<0,01

В процессе СГК терапии уровень ДГЭАС в сыворотке крови снижался почти в 4 раза, при этом нормализации уровня ДГЭАС не наблюдалось, даже при отсутствии клинических проявлений ИАП и применения минимальной поддерживающей терапии. Наше исследование не противоречило данным Гончарова Н.П. и др. (2004г.), которые продемонстрировали, что при Независимых патологиях происходит снижение концентрации ДГЭАС.

Проведен сравнительный анализ показателей функции коры надпочечников на различных этапах лечения СГК.

При максимальной суточной дозе СГК 100-80мг/сут через 8 дней все средние показатели функции коры надпочечников снижались более, чем в 2 раза, и сохранялись на низком уровне до суточной дозы СГК 20-15мг\сут включительно. Так, уровень АКТГ снижался с 8,76±2,44 пг\мл до 3,03±1,41 гаЛмл, кортизол в сыворотке крови - с 283,20±89.65 нмоль\л до 158.67±59.39 нмоль\л, кортизол слюны с 3.88±0.04 нг\мл до 1,4±0.71 нг\мл (Р<0,01), ДГЭАС с 2494,0±696.9 нмоль\л до 560,0±162,5 нмоль\л.

При суточной дозе СПС 13,75-7,5 мг\сут прослеживалась тенденция к повышению свободного кортизола в слюне и общего - в крови; при этом уровень АКТГ и ДГЭАС сохранялись ниже нормы. По сравнению с уровнем при максимальной дозе общий кортизол в сыворотке крови повышался с 158.67±59.39 нмоль\л до 178.23±49.60 нмольХл, достигая нормы.

В сравнении с предыдущей суточной дозой (20-15 мг\сут.) наблюдалось повышение уровня общего кортизола в сыворотке крови с 109,б0±21.78 до 178.23±49.60 нмоль\л (Р<0,01).

Свободный кортизол в слюне по сравнению с уровнем при максимальной дозе повышался с 1,4±0.71нг\мл до 2,09±0.39 нг\мл. По отношению к предыдущей суточной дозе (20-15 мг\сут.) наблюдалось повышение уровня свободного кортизола в слюне с 0.93±0.64 нг\мл до 2,09±0.39 нг\мл.

Уровень АКТГ продолжал достоверно снижаться с 8,76±2,44 пг\мл (при максимальной дозе) до 4,54±0,74 пг\мл (при суточной дозе СГК 13,75-7,5 мг\сут) (Р <0,05).

ДГЭАС по равнению с максимальной дозой несколько повышался с 560,0*162,5 нмоль\л до 652,3± 166,8 нмоль\л, сохраняясь при этом ниже нормы. При снижении дозы СГК с 20-15 мг\сут. до 13,75-7,5 мг\сут прослеживалась подобная тенденция (с 598,5±123,2 до 652,3±16б,8 нмоль\л).

При суточной дозе СГК менее 6,25-3,75мг\сут наблюдался процесс восстановления функциональной активности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. При таком снижении дозы СГК уровень АКТГ 11,17±3,74 пг\мл 1фи норме 8,5-57,8 пг\мл; уровень кортизола сыворотки крови 24б.40±78.05 нмоль\л (норма150-650 нмоль\л); уровень кортизола в слюне 0.93±0.64 (норма 3,8нг\мл); ДГЭАС - 837,8±291,1 нмоль\л.

При суточной дозе СПС менее 0,25 продолжался процесс восстановления функциональной активности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. При этой дозе уровень АКТГ 13,40±4,54 пг\мл (норма 8,5-57,8 пг\мл); уровень кортизола сыворотки крови 234.56±45.64 нмоль\л (норма 150650 нмоль\л); уровень кортизола в слюне 6.09±1.64 (норма 3,8нг\мл); ДГЭАС-1100,3±351,4 нмоль\л (норма 1000-6000 нмоль\л). Уровень ДГЭАС не достигает показателей до начала лечения, так как СПС блокируют ТЫ-иммунный ответ.

Связь иммунных изменений и показателей коры надпочечников.

Известно, что ДГЭАС является антангонистом кортизола. При этом ДГЭАС нормализует уровень ИЛ2, а кортизол - ИЛ4. С целью выявления связи иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) с показателем отношения ДГЭАС/кортизол был составлен график в процессе лечения ИАП системными глюкокортикоидами (рис. 2).

Рисунок 2

Динамика связи иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и показателя отношения ДГЭАС/кортизол

По сравнению с показателями до лечения наблюдается снижение иммунорегуляторного индекса к суточной дозе СГК 6,25-3,75мг, в то время как максимально низкое значение отношения ДГЭАС/кортизол выявляется уже при суточной дозе СГК 13,75-7„5мг. При суточной дозе СГК 2,5-Омг происходит повышение показателей как иммунорегуляторного индекса, так и отношения ДГЭАС/кортизол. При этом изменения достигают уровня показателей до лечения.

Повышение показателей как иммунорегуляторного индекса, так и отношения ДГЭАС/кортизол при дозе СГК 2,5-0 мг\сут свидетельствует о том, что наиболее адекватной поддерживающей суточной дозой СГК для большинства больных является суточная доза предыдущего этапа, 6,25-3,75 мг.

Алгоритм лечения ИАП. Поэтапный алгоритм лечения ИАП основан на клинических, биохимических, иммунологических и гормональных исследованиях: I этап - максимальная доза СГК 80-100 мг\сут в течение 3 недель; II этап разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 до 20 мг\сут и соответствует средним дозам СГК при ИАП (9 недель); 111 этап - схема

снижения малых доз СГК в течение 128 недель. Поддерживающая доза СГК - 6,25-3,75мг/сут. (рис. 3).

Рисунок 3

Этапы лечения больных ИАП СГК

80-100] 1 мг/cjt-Зиед.

нап максимальная доза СД\

1\4-1\3 от максимальной Долы

1 .ЛГ". 'ПиЩ II .VI

|7ступеш.-1 иод.- по2,5;1,25мг\суг|

ОЙИЙМШШГИО,_1

2«

III гган

снижении

мг\сут-

1мес. ■ с ■ 5мг\сут Поддерживающая доза-пожнзненно

Сложным и дискутабельным представляется вопрос о максимальной дозе СГК (I этап), купирующей проявления заболевания. Согласно последним данным литературы максимальная доза рассчитывается исходя из веса больного, 0,51,5 мг СГК на 1 кг веса (О^ешэка М. е! а1, 2007; Киоссо V. е1: а1., 2009). Если исходить из того, что средний вес больных составляет 80 кг, то средняя суточная доза при 1,5 мг/кг равна 120 мг СГК/ сут. Все дозы представлены в преднизолоновом эквиваленте.

В зависимости от тяжести, распространенности процесса, возраста больного в нашем исследовании суточная доза СГК 96.25±2.72 мг в преднизолоновом эквиваленте у большинства больных явилась адекватной и позволила добиться терапевтического эффекта. Результаты наших

исследований соответствовали данным мировых стандартов. Длительность приема средней максимальной суточной дозы СПС составила 21.5б±1.66 дней.

Терапевтический эффект СПС оценивался по клиническим параметрам, разработанным в процессе лечения больных ИАП: прекращение появления новых буллезных элементов, быстрота эгштелизации эрозий, отсутствие симптома Никольского, улучшение общего состояния.

Анализ результатов лечения ИАП в зависимости от максимальной суточной дозы СПС позволил разделить больных на группы и выявить различия в динамике процесса у больных 1 группы с максимальной суточной дозой СПС 9б.25±2.72 мг и более низкой суточной дозой у больных 2 группы сравнения, 45.00±6.27 мг. Подобных клинических исследований в доступной нам литературе не обнаружено.

Сравнение динамики клинических показателей при дальнейшем снижении дозы показало, что "свежие" элементы в виде единичных мелких пузырей сохранялись дольше у больных 2 группы (р<0,01), т.е. процесс протекал более торпидно.

Обострения ИАП в течение 1 года лечения наблюдались в три раза реже в 1 группе наблюдений (73% и 28% соответственно) (р<0,01). Одно обострение у больных 2 группы встречалось почти в 8 раз чаще, чем у больных 1 группы (47% и 6% соответственно). Мелкие "свежие" пузырные элемента у стероидрезистентных больных постоянно появлялись в 2 раза чаще во 2 группе, чем в 1 (20% и 10% соответственно).

Таким образом, у больных, леченных максимальной суточной дозой СПС 9б.25±2.72 мг, в течение 1 года ИАП протекала с меньшим количеством обострений по сравнению с больными, получавшими более низкие суточные дозы СПС.

Сравнивая полученные результаты с данными литературы, можно сделать заключение, что наиболее адекватной является начальная доза 1-1,5мг\кг веса из расчета, что средний вес больного 80 кг. Но даже, если вес больного не

составляет 80 кг, для достижения терапевтического эффекта начальная доза СПС должна быть не менее 9б.25±2.72 мг\сут.

В процессе лечения больных ИАП были разработаны терапевтические критерии стероидной резистентности: отсутствие положительной клинической динамики на относительно высоких дозах СПС при ионотерапии, частые и упорно протекающие рецидивы. Описание больных, резистентных к СПС, широко представлено в литературе (1гаадо Р. е1 а!., 2007; Маггапо АУ. а!., 2007 и др.). Терапевтические критерии резистентности в этих работах, однако, четко не выделены.

Стероидрезистентным больным, а также больным с замедленной положительной динамикой назначали дополнительную терапию цигостатиком (азатиоприн) или иммуносупрессором (циклоспоринА).

Следует указать, что впервые длительно, до трех лет, у стеровдрезистентных больных использовался циклоспоринА (ЦсА). При этом не наблюдались значительные побочные клинические и биохимические эффекты. Таким образом, у стероидрезистентных больных возможно сохранение ремиссии ИАП благодаря длительному сочетанию СПС и ЦсА. Обычно ЦсА назначается более короткими курсами в период обострения ИАП. 01метгека М. е1 а1. (2007г.) применяли сочетанную терапию СПС и ЦсА, но только в течение 8.1 +/- 11.8 месяцев.

При достижении терапевтического эффекта суточную дозу СПС снижали на Ш-1/4 от начальной максимальной и приступали ко II этапу лечения. II этап лечения разделили на 7 ступеней снижения дозы (С) соответственно уменьшению средней суточной дозы СПС. В историях болезни отмечалось каждое снижение дозы, которое соответствовало очередному ступенчатому снижению на II этапе лечения. В итоге в каждой истории болезни было выделено 7 ступенчатых снижений суточной дозы СПС на II этапе лечения (табл. б).

При II этапе лечения на каждой последующей ступени суточную дозу СГК снижали медленнее, при этом длительность приема суточной дозы СГК -укорачивалась (табл. б).

Таблица б

Распределение средней суточной дозы СГК и длительности ее приема по _ группам в зависимости от начальной максимальной

Снижение дозы СПС'" Распределение средней суточной дозы СГК* и длительности ее приема по группам ■ зависимости от начальной максимальной

Этапы с" 1гр. 2гр. .

мг\сут дин мг\сут дни

I - максимальная доза 96.25±2.72* 21.5Ш.66 4J.0Ctt6.27* 18.8б±5.19

11 1С- 68.31±2.55* 21.6ftfcl.77 39.29±5.17* 18.86±5.19

2С 56.88±3.22* 7.б9±1.58 24.17±2.39* 11.33±2.29

зс 48.59±3.34* 6.75±1.69 17.Jftfc4.33* 14.75±5.19

4С 42.3Э±3.19** 6.69*0.60 24.17±3.00** 10.00±6.82

5С 35.5Ш70 9.2Ш.94 22.50*2.50 433±2.19

6С 34.3Ш.82 8.3042.45 20.0ш0.00 21.0ftfc21.00

* р<0,001 ♦♦рО.01

На 7С суточные дозы гормона снижали с 30 мг до 20мг по 2,5мг в 7 дней или одномоментно, в зависимости от клинических проявлений ИДИ

Лечение 20 мг в сутки проводилось в течение одного месяца. С" - ступени снижения дозы

Из таблицы 6 следует, что начальная максимальная суточная доза СГК в 1 группе в 2 раза выше, чем во 2 группе (группа сравнения) (р<0,001). На 1,2,ЗС снижение СГК в обеих группах происходит плавно. Средняя суточная доза СГК в 1 группе больных продолжала сохраняться в 1,5-2 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,001).

Однако на 4С обращает на себя внимание повышение средней суточной группы СГК во 2 группе. На основании анализа историй болезни мы выяснили, что на этой ступени у больных 2 группы наблюдалось обострение ИАП. В связи с этим средняя суточная доза СГК была вновь увеличена, что, как правило, приводило к развитию новых стероидных осложнений. В 1 группе продолжалось медленное снижение средней суточной дозы СПС. На последующих ступенях (5 С и 6С) средняя (уточная доза СГК плавно снижалась как в 1, так и во 2 группах.

Таким образом, на II этапе лечения ИАП подтверждена закономерность: при меньшей суточной дозе гормона его снижение должно происходить плавно и медленно, что позволяет избежать обострений на первом году лечения.

При III этапе лечения применялась оригинальная схема снижения малых доз СПС до минимальной поддерживающей, предложенная Потекаевым Н.С., и разработанная нами в этом исследовании (рис. 4). Согласно схеме один день в неделю доза СПС снижается на '/< таблетки, т.е. в течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на Va таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СПС, а в ряде случаев и отмены.

В доступной нам литературе схемы снижения малых доз СПС при лечении ИАП вплоть до поддерживающей обнаружено не было.

Следует отметить достоинства предложенной схемы:

• удобна в применении для практических врачей в амбулаторных условиях;

• редкость обострений в течение 1 года от начала лечения по сравнению с другими методиками (20% и 85% соответственно);

• снижение частоты поздних обострений. Эта закономерность особенно очевидна на 2-3 году лечения (12% и 27%);

• в ряде случаев при соблюдении вышеописанной схемы снижения СПС возможна полная отмена гормональной терапии.

В процессе наблюдения за больными были разработаны общие мероприятия по ведению больных ИАП, рекомендации по диетотерапии, а также меры профилактики обострения процесса, которые не были разработаны до настоящего времени.

Рисунок 4

Схема снижения малых доз СГК

неделя цикла ПН ВТ СР чт пт СБ ВС

1 ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

2 -1/4 тобл ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

3 -1/4 тобл ♦ ♦ ♦ -1/4 табл ♦ ♦

4 -1/4 табл ♦ ■ 1/4 тобл ♦ -1/4 тобл ♦ ♦

6 ♦ ♦ ♦

6 ♦ ♦

7 ♦

8

Выводы

1. При дифференциальной диагностике буллезных дерматозов обязательным диагностическим критерием ИАП является выявление фиксации в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции. Клинические исследования выявили, что злокачественные новообразования при БП встречаются чаще почти в 3 раза, чем при ИАП.

2. У больных ИАП со стероидной резистенгостью наблюдается изменение биохимической реактивности в системе вторичных мессенджеров к специфическим эффектам СГК как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Са2+), так и на уровне генома (регуляция образования 1Рз). Исследование этих показателей позволяет прогнозировать клиническую эффективность СГК и своевременно назначать дополнительную терапию иммуносупрессорами или цитостатиками.

3. Динамика уровня кортизола в сыворотке крови и слюне при лечении СГК имеет одинаковый профиль, что позволяет рекомендовать определении уровня кортизола в слюне как неинвазивный диагностический метод.

4. В процессе лечения больных ИАП максимальной дозой СГК (96.25±2.72 мг\сут) уровень АКТГ, кортизола в крови и в слюне, ДГЭАС резко снижается; при достижении поддерживающей дозы СГК (6,25-3,75 мг\сут) уровень гормонов постепенно восстанавливается, что указывает на восстановление функции хоры надпочечников.

5. При снижении суточной дозы СГК до 2,5-Омг происходит повышение показателей иммунорегуляторного индекса (ИЛ2/ИЛ4) и отношения ДГЭАС/кортизол. При этом изменения достигают уровня показателей до лечения, что свидетельствует о возможном обострении ИАП. В этом случае следует рекомендовать поддерживающую суточную дозу СГК 6,25-3,75мг.

6. Поэтапный алгоритм лечения ИАП основан на клинических, биохимических, иммунологических и гормональных исследованиях: I этап

- максимальная доза СГК 80-100 мг\сут в течение 3 недель; II этап -ступенчатое снижение средних доз СГК с 65 до 20 мг\сут (9 недель); III этап - схема снижения малых доз СГК в течение 128 недель. Поддерживающая доза СГК - 6,25-3,75мг/сут.

Практические рекомендации

1. При дифференциальной диагностике буллезных дерматозов обязательным диагностическим критерием ИАП является выявление фиксации в межклеточных соединениях шиповатого слоя эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции.

2. Всем больным аутоиммунными буллезными дерматозами необходимо проводить онкопоиск раз в полгода в первые пять лет после начала заболевания, затем раз в год.

3. Перед началом и при частых обострениях проводить изучение действия кортизола на митоген-индуцироваккый уровень 1Рэ и Са2+ для прогнозирования клинической эффективности СГК и своевременного назначения дополнительной терапии иммуносупрессорами или цитостатшсами.

4. До лечения и при снижении малых доз СГК по схеме рекомендуется определять уровень кортизола в крови или слюне, ДГЭАС и иммунологический индекс для определения оптимальной поддерживающей дозы СПС

5. Лечение ИАП рекомендуется проводить на основании разработанного поэтапного алгоритма: I этап - максимальная доза СГК 80-100 мг\сут в течение 3 недель; II этап - ступенчатое снижение средних доз СГК с 65 до 20 мг\сут (9 недель); III этап - схема снижения малых доз СГК в течение 128 недель. Поддерживающая доза СГК - 6,25-3,75мг/сут.

6. Снижение малых доз СГК до минимальной поддерживающей рекомендуется проводить по схеме, согласно которой один день в неделю доза СГК снижается на V* таблетки, т.е. в течение недели всего один день больной получает дозу, уменьшенную на '/< таблетки, с последующим возвращением к предыдущей дозе. В каждую последующую неделю кратность увеличивается на один день. Такое плавное снижение дозы позволяет постепенно, в течение 2,5 лет /128 недель/, достигнуть поддерживающей дозы СГК, а в ряде случаев и отмены.

7. Стероидрезистентным больным рекомендуется проведение дополнительной терапии цигостатиком (азатиоприн) или иммуносупрессором (циклоспоринА) длительно (до нескольких лет) при отсутствии побочных эффектов.

8. В процессе лечения больным ИАП рекомендуется соблюдать следующие общие мероприятия: нательное бельё должно быть хлопчатобумажным, светлых тонов, носиться швами наружу; бельб не должно плотно прилегать к коже; во время обострений больной не должен мыться.

9. Больным рекомендуется придерживаться определенной диеты. Пища должна быть насыщена белками (увеличение в рационе творога, нежирной говядины); на время приема высоких доз СГК ограничено потребление поваренной соли, кисломолочных продуктов (кроме творога) и кислых фруктов. Из рациона должен быть полностью исключен сахар, кожа кур, мучные изделия, пряности, острая и копчёная пища, чеснок, алкоголь. Использование в рационе питания морской рыбы и морепродуктов может провоцировать обострение процесса.

10. С целью профилактики рецидивов заболевания в летний период не следует снижать малые дозы СПС. Рекомендовано больным избегать инсоляции и стрессов.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Львов А.Н., Заборова В.А., Лысенко Л.В. Вегетирующие высыпания в пахово- бедренных складках. Фотозадача (На вклейке). Российский журнал кожных и венерических болезней, №2, 2001, С 73-74.

2. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Сергеев Ю.В., Ястребова Р.И., Шкребец С.В., Паяичкина Г.С., Заборова В.А. К проблеме отмены системных кортикостероидных гормонов при истинной пузырчатки. Материалы научно-практической конференции "Новые лекарственные препараты в практике дермато-венеролога", М., 2001, С. 100.

3. Сангин М.А., Львов А.Н., Теплюк Н.П., Тарасенко Ю.Г., Лысенко Л.В. Генерализованные буллезные высыпания на коже и слизистой оболочке. Российский журнал кожных и венерических болезней, №3,2001, С. 73-74.

4. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Львов А.Н., Паничкина Г.С., Заборова В.А., Миченко А.В., Лысенко Л.В. Буллезные высыпания на туловище. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2002г., №1,С.64.

5. Potekaev N., Kochergin N., Tepljuk N. Cyclosporin A as an adjunctive therapy in pemphigus vulgaris. Ann. Dermat. Venereol., juillet 2002, Cahier2, P. 1S439.

6. Potekaev N., Tepljuk N., Zaborova V., Kochergin N. How we decrease systemic corticosteroids in pemphigus. Ann. Dermat.Venereol., juillet 2002, Cahier2, P.1S439.

7. Ломоносов K.M., Теплюк Н.П., Заборова B.A., Лысенко Л.В., Троц В.Ю. Генерализованные папуло-везикулезные высыпания. Фотозадача (На вклейке). Российский журнал кожных и венерических болезней, 2002г., №3.

8. N. Teplyuk, N. Potekaev, R. Yastrebova, A. Michenko, L. Lysenko, Kochergin N.G. Development of paraneoplastic pemphigus in late postoperative period EADV, 12 Congress, Barcelona. 2003.

9. Потекаев H.C., Кочергин Н.Г., Тешпок Н.П., Паничкина Г.С., Заборова В.А., Лысенко Л.В., Миченко А.В. Терапевтическая тактика при

стероидрезистептной пузырчатке. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2003г., №2, С.11-16.

10. Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В. Ястребова Р.И., Шкребен C.B., Паничкина Г.С., Теплюк Н.П., Заборова В.А., Кабаева Т.И., Ситникова Е.В. Схема снижения низких доз коргихостероидных гормонов при истинной пузырчатке. Клиническая дерматология и венерология. 2003, №3, С.36-40.

11. Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Заборова В. А., Кабаева Т.Н., Сишикова Е.В. Терапия истинной пузырчатки. Клиническая дерматология и венерология. 2004, №4, С. 11-14.

12. Теплюк Н.П., Кочергин Н.Г., Духанин A.C., Белышева Т.С. Стероидная резистентность при истинной акантолитической пузырчатке. Материалы научно-практической конференции памяти профессора М.М.Желгакова "Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем". М., "Анахарсис", 2004, С.64-65.

13. Теплюк Н.П., Лысенко JI.B., Горячкина М.В. Эригематозно-сквамозные очаги на себорейных участках кожи. Фотозадача (На вклейке). Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005, №4.

14. Теплюк Н.П., Ряпис JIJI., Васильчикова И.И. Буллезная форма лекарственной токсидермии. Материалы Y научно-практической конференции "Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии и косметологии". М., 2005, С.159.

15. Тегапок Н.П., Духанин A.C., Огурцов С.И., Белышева Т.С. Система внутриклеточных посредников в лимфоцитах больных истинной акантолитической пузырчаткой. Материалы XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство", М., 18-22 апреля 2005г., С 259.

16. Теплюк Н.П., Огурцов С.И., Белышева Т.С. Влияние преднизолона на обмен вторичных мессенджеров в лимфоцитах больных при истинной акнтолитической пузырчатке. Бюлл. Экспер. Биол., 2005, т. 140, №9, С.308-310.

17. Теплюк Н.П.. Потекаев H.H., Кузьмина Т.С., Лугинцов Н.И., Шарапова E.H., Кондратов Г.В. Летальный исход при кортикостероидной терапии ахалтолитической пузырчатки в результате инфекционных осложнений. Клиническая дерматология и венерология. 2005, №2, С.16-20.

18. Кошелева И.В., Теплюк Н.П., Шкребец C.B., Миченко A.B. Место озонотерапии в комплексном лечении пациентов с семейной хронической доброкачественной пузырчаткой Хейли-Хейли. Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. М., 2005, т.1 С.17.

19. Теплюк Н.П. Истинная пузырчатка и буллезный пемфигоид как паранеопластические процессы. Альманах клинической медицины. T.IX, Пролиферетивные заболевания кожи. М., 2006. С.134-137.

20. Белоусова Т.А., Лукашова H.H., Теплюк Н.П.. Пузырные высыпания на открытых участках кожного покрова. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 3., С. 56-57.

21. Теплюк Н.П., Нетруненко И.Ю., Никифорова O.A., Лысенко Л.В., Миченко A.B. Фотозадача (На вклейке). Эрозивные бляшки, покрытые трещинами. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 3.

22. Теплюк Н.П., Кошелева И.В., Шкребец C.B., Миченко A.B., Куприянова А.Г, Семейная доброкачественная пузырчатка: новое в комплексном лечении. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 3., С. 28-32.

23. Теплюк Н.П., Кузьмина Т.С., Куприянова А.Г., Дулькин И.С., Давыдовская Н.И. Случай стероидрезистентной пузырчатки с летальным исходом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 4., С. 58-59.

24. Теплюк Н.П., Ястребова Р.И., Молчанова О.В., Лысенко Л.В., Куприянова А.Г. Буллезные высыпания на коже туловища, возникшие через 17 лет после операции по поводу рака толстой кишки. Фотозадача (На вклейке). Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006, № 5.

25. Волкова М.А., Кичигина М.Ю., Потекаев Н.С., Теплюк Н.П., Куприянова А.Г. Паранеопластическая пузырчатка - редкое аутоиммунное осложнение при хроническом лимфолейкозе. Онкогематология. 2007,, №1, С. 24-31.

26. Теплюк Н.П.. Буллезный пемфигоид Левера Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007, №2, С.43-50.

27. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., Теплюк Н.П. К стероидной терапии тяжелых дерматозов. Вестник дерматологии и венерологии. 2009, №5, С.93-97.

Список сокращений Аза - Азатиоприн

АКТГ - адренокортикотропный гормон БТ - Буллезная токсидермия ВегП - Вегетирующая пузырчатка ВП - Вульгарная пузырчатка Д - Дефлазакорт

ДГЕАС - Дегигфоэпиандростерон сульфат

ДГЭ А - Дегндрозпиандростерон

Декса - Дексаметазон

Дсг - Десмоглеин

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ИАП - Истинная аханголитаческая пузырчатка

ИЛ - Ингерлейкин

ЛП - Листовидная пузырчатка

Мет - Метилпреднизолон

ММ - Микофенолат мофетил

ПТ - Пульс-терапия

ПДС - Пузырчатка хроническая доброкачественная семейная Хейли-Хейли ПНП - Паранеопластическая пузырчатка Рет - Ретуксимаб

РИФ прямая - Реакция прямой иммунофлюоресценции

СКВ - Системная красная волчанка

СП - Себорейная (эригематозная) пузырчатка

ССС - Сердечно-сосудистая система

цАМФ - Циклический аденозинмонофосфат

цГМФ - Циклический гуанизинмонофосфат

ЦНС - Центральная нервная система

ЦсА - Циклоспорин А

ЦФ - Циклофосфамида

1РЗ - Инозитолтрифосфат

ТЬ - Т-хелперы

Опечажи:

С i p. 8. буллезная стрептодермия

С ip. 12. С ошибочными диагнозами в клинику поступили 2(> п i 72 больных ИАП.

Cip. 18. эффект кортизола и преднизолона па рост уровня КИ.'И.ЦИИ

( i р. 28. Потекаев Н.С., Кочергин Н.Г., Теплюк Н.П. Современные проблемы лечения истинной пузырчатки. Malcría Medica. 2002, №3-4, С.3-19. С' i р. -К). 1>Г"1 - буллезный пемфигоид

С - ступенчатое снижение дозы

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Подписано в печать 2011 г.

Тираж 100 экземпляров