Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование гемодиализной помощи населению с использованием медицинской информационной системы

На правах рукописи 005004182

Шаманский Максим Борисович

Совершенствование гемодиализной помощи населению с использованием медицинской информационной системы

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на' соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕН 2011

Москва-2011

005004182

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор

Найговзина Нелли Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Ластовецкий Альберт Генрихович

доктор медицинских наук Бреусов Алексей Васильевич

Ведущая организация: ГУ Национальный НИИ

общественного здоровья РАМН

Защита состоится «<#» года в 10 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127254, г. Москва, ул.Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11.

Автореферат разослан «_»_;___ 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

К.Г. Пучков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

Болезни почек длительное время считались редкими, однако в последние годы это представление полностью пересмотрено. По данным регистра NHANES1, в 2010 году примерно каждый десятый взрослый человек на планете страдал от заболевания почек. Ранние стадии хронической болезни почек (ХБП) часто протекают бессимптомно и нередко остаются нераспознанными. Напротив, 5 (конечная) стадия ХБП или терминальная хроническая почечная недостаточность (тХПН), манифестирует симптомами уремической интоксикации, требующими начала заместительной почечной терапии, и характеризуется высокими показателями инвалидизации и смертности, а также низким качеством жизни. Кроме того, в последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности вследствие ХБП. По данным ВОЗ в 2009 году в мире от заболеваний почек умерло 354 026 человек, в США болезни почек вышли на 9 место среди всех причин смерти. Установлено, что ХБП способствуют развитию ряда других заболеваний. Так, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) при ХБП наблюдаются в 3-10 раз чаще, чем в общей популяции (Couser W.G., 2011; : Ritz Е, Bakris G, 2009).

Диализ является основным видом медицинской помощи больным, страдающим тХПН, и главным компонентом заместительной почечной терапии (ЗПТ), включающей, наряду с диализом, трансплантацию почки. В России в настоящее время используются оба вида современного диализа - гемодиализ и перитонеальный диализ. При этом гемодиализ в нашей стране, как и во всем мире, является основным видом лечения и составляет в общей структуре диализной терапии 90,7%, а перитонеальный диализ - 9,3%, что практически не отличается от соотношения этих видов диализа в среднем в мире. Так, в 2006 году в мире лечение диализом получили 1,55 млн. человек, из которых гемодиализ получали 89%, перитонеальный диализ - 11% (Томилина H.A., 2010; Riela М.С., 2011). Все это обуславливает как необходимость профилактики и

1 NHANES - Программа национального здоровья и экспертизы питания США

своевременной диагностики почечной патологии, так и совершенствование методов лечения и повышения качества заместительной почечной терапии. Существующие на сегодня в Российской Федерации методы контроля качества гемодиализной помощи недостаточно адаптированы к стандартам медицинской помощи, принятым в мире, сложны в практическом применении. Это делает актуальной проблему поиска новых методов совершенствования оказания и управления качеством медицинской помощи пациентам с такой патологией. Особенно остро это ощущается непосредственно в отделениях и центрах гемодиализа, в которых хранится и обрабатывается большое количество медицинских данных пациента, ежедневно производятся сложные расчеты, оперативно подготовить и проанализировать которые невозможно без применения современного инструмента - i медицинской информационной системы (МИС).

Несомненно, использование информационных технологий (ИТ) в гемодиализных отделениях и центрах нашей страны позволяет решать отдельные задачи, такие как обработка обращений за медицинской помощью, финансовый и медико-статистический учет, тем не менее, опыт применения ИТ для совершенствования управления качеством данного вида медицинской помощи по-прежнему в научной литературе раскрыт недостаточно.

В отечественной литературе широко представлено состояние информатизации отрасли здравоохранения в целом, но отсутствуют описания конкретных примеров использования медицинских информационных систем в управлении качеством гемодиализной помощи. В зарубежной литературе более детально освещены вопросы применения МИС и электронной медицинской карты (ЭМК) в практике заместительной почечной терапии (Field T.S., Rochon P., Lee M., Gavendo L., Baril J., Gurwitz J.H., 2009; Pollak V.E., Lorch J.A., 2007). Тем не менее, отсутствуют четкие критерии оценки медицинской и экономической эффективности деятельности гемодиализного центра, не внедрены стандартизованные требования к МИС, единые протоколы обмена медицинской информацией в электронном виде, не принята единая система комплексной

характеристики результатов деятельности гемодиализного центра, что позволило бы построить более эффективную систему управления данным видом специализированной медицинской помощи.

В связи с этим, в современных условиях особый интерес представляет поиск экономически эффективных медицинских и организационных технологий, изучение эффективности результатов их внедрения, научное обоснование принятия управленческих решений.

Цель исследования:

Научное обоснование совершенствования управления гемодиализной помощью населению с использованием медицинских информационных технологий.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ состояния, системы управления гемодиализной помощью и программно-информационного обеспечения отделений и центров гемодиализа за рубежом и в Российской Федерации. ..,

2. Изучить влияние информационных технологий (специализированной медицинской информационной, системы, СМИС) на достижение ключевых индикаторов!, качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с тХПН, качество жизни и эффективность лечения больных, находящихся на программном гемодиализе.

3. Провести оценку медико-экономической эффективности деятельности гемодиализного центра.

4. Внедрить стандартизированные методы планирования, организации деятельности и контроля качества медицинской помощи в гемодиализном центре на основе специализированной медицинской информационной системы.

5. Оценить возможность применения специализированной медицинской информационной системы в оказании медицинской помощи при других заболеваниях.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведен анализ влияния использования СМИС на достижение ключевых индикаторов медицинской и экономической эффективности деятельности гемодиализного

центра, в т.ч. основные показатели качества медицинской помощи.

2. Впервые проведена оценка медицинской и экономической эффективности деятельности работы гемодиализного центра с использованием СМИС.

Научно-практическая значимость исследования:

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой для оптимизации деятельности гемодиализных центров и управления качеством медицинской помощи в целом. Применение СМИС позволяет на практике реализовать методы поддержки принятия врачебного решения, обеспечить точные и оперативные расчеты ключевых индикаторов адекватности гемодиализа, корректность назначения лекарственных препаратов, контроль лабораторных показателей.

На основе полученных результатов предложено современное программное обеспечение в области управления качеством лечения диализных пациентов, определены его роль и место в практическом использовании в гемодиализом центре.

СМИС внедрена в работу восьми диализных центров в различных регионах Российской Федерации.

Предложены пути совершенствования деятельности гемодиализных центров: организация лечебного процесса в соответствии со стандартами оказания нефрологической помощи на основе внедрения СМИС, автоматизации расчета и контроля ключевых индикаторов адекватности диализа.

Доказана существенная экономия материальных ресурсов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. СМИС - инструмент управления ресурсами гемодиализного центра и обеспечения заданного стандартами медицинской помощи качества медицинской помощи.

2. Внедрение СМИС в деятельность гемодиализного центра позволяет за счет повышения качества медицинской помощи улучшить качество жизни больных с ХПН, повысить эффективность управления ресурсами медицинской организации, рационально планировать, организовывать и контролировать лечебный процесс.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на:

- Международной конференции «Инновационные технологии в заместительной почечной терапии» (Чехия, Прага, 2006г.).

- VII Съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2009г.).

- Неделе нефрологии в Москве (Москва, 2009, VIII Международная Школа-семинар по нефрологии).

- Конференции «Информационные технологии в медицине» (Москва, 2010г.).

- Семинарах «Информационные технологии в практическом здравоохранении» кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

По материалам исследования опубликовано: 4 печатных с работ. В том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 1. Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, ■ выводов, приложения, изложена на 155 страницах, содержит 52 , рисунка, 20 таблиц. Список используемой литературы содержит ■ 143 источника, в том числе 61 отечественный и 82 иностранных -источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Введение. Обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи работы, её научная новизна и практическая значимость.

Глава первая. «Распространенность хронической болезни почек, обеспеченность заместительной почечной терапией, актуальность и состояние проблемы».

Анализируются сведения о состоянии проблемы ХБП по данным зарубежных и отечественных научных источников, а также вопросы, связанные с управлением и оценкой эффективности деятельности гемодиализных центров. Обозначаются основные проблемы, препятствующие построению эффективной системы управления диализной

помощью населению и, соответственно, улучшению качества жизни диализной популяции.

Дается широкий обзор состояния ЗПТ в мире и Российской Федерации, распространенности ХБП и обеспеченности населения отдельных стран диализом. Анализируется связь между уровнем жизни больных ХБП и уровнем заболеваемости ХБП, показателями инвалидизации и смертности.

Приводится подробное описание стоимости ЗПТ, доли расходов на диализ в бюджетах здравоохранения различных стран, а также прогнозы по росту заболеваемости ХБП и расходам на лечение диализных пациентов. Обозначаются основные организационные предпосылки, направленные на повышение качества и доступности медицинской помощи, в том числе и больным с ХБП в Российской Федерации. Отдельно раскрываются вопросы, связанные с применением зарубежных и разработкой отечественных стандартов оказания нефрологической помощи.

Особое внимание уделяется состоянию и развитию информационно-коммуникационных технологий в современной системе здравоохранения, в том числе, в системе гемодиализной помощи ряда стран. Подробно раскрываются результаты и выводы нескольких зарубежных исследований, связанных с применением систем ведения ЭМК в управлении гемодиализной помощью, описано состояние информатизации здравоохранения в Российской Федерации по материалам независимых источников. Делаются выводы о необходимости дальнейшего детального изучения влияния внедрения СМИС на эффективность деятельности центров гемодиализа и управление качеством ЗПТ.

Глава вторая. «Материалы и методы исследования».

Излагаются основные положения информационно-методического обеспечения медицинской и экономической эффективности деятельности гемодиализного центра, адекватности гемодиализа и контроля ключевых показателей, а также информационной поддержки врача. Проведен анализ методов оценки медико-экономической эффективности деятельности отделений и центров гемодиализа.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы: изучения и обобщения опыта, системного анализа, анкетирования, изучения методики проведения процедуры гемодиализа, расчета ключевых индикаторов качества лечения, сравнительного и экономического анализа, статистический и графический методы. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft). Использовались расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни.

Основными источниками официальной информации в данном исследовании являлись нормативно-правовые документы Министерства здравоохранения и социального развития, органов управления здравоохранением 'субъектов Российской Федерации (г. Москва, Московская область, г. Санкт-Петербург, Астраханская область, Республика Татарстан).

Анализу в динамике подлежали документы государственной статистической отчетности о деятельности системы здравоохранения и показателях здоровья, соответствующие ведомственные статистические данные Минздравсоцразвития России, статистическая отчетная и учетная документация медицинских организаций, а также следующие источники информации:

- Медицинские карты стационарного больного (форма № 003/У).

- Карты динамического наблюдения диализного больного (форма №003-1/У).

- Отчеты о работе отделения диализа и Центра амбулаторного диализа (форма № 68).

- Внутренние отчеты о работе центра диализа.

- Результаты анонимного анкетирования пациентов МЦД.

В ходе проведения настоящего исследования по данным

доступных нам отечественных и зарубежных источников литературы были выявлены особенности организации

сложившейся системы оказания медицинской помощи контингенту больных нефрологического профиля в современных условиях, а также проанализированы нормативно-правовые документы, регламентирующие оказание медицинской помощи больным с заболеваниями почек в Российской Федерации.

В качестве модели для анализа эффективности внедрения информационных технологий в практическую деятельность гемодиализного центра была изучена деятельность Московского центра диализа при городской клинической больнице №20 Департамента здравоохранения г. Москвы (МЦЦ). Для оценки качества жизни диализных пациентов и изучения его связи с внедрением СМИС параллельно настоящему исследованию в МЦЦ проводилось анонимное анкетирование пациентов. При анкетировании пациентов использовался опросник ББ-Зб для оценки качества жизни больных с ХПН, включающий 36 развернутых вопросов, ответы на которые формируют 8 стандартизированных шкал.

Для оценки адекватности гемодиализа использовались несколько ключевых индикаторов: индекс ¥ЛГЧ, основанный на модели кинетики мочевины; процент снижения мочевины за одну процедуру (11Ш1); ряд биохимических и расчетных показателей. Дополнительно была проведена оценка актуариальной выживаемости пациентов.

Для оценки нагрузки и медико-экономической эффективности деятельности центров гемодиализа также использовался ряд показателей: численность пациентов, получающих диализ в течение года; максимальное количество диализных мест центра; численность медицинского персонала; число койко-дней.

Глава третья. «Результаты собственных исследований».

Представлены результаты комплексного анализа медицинской и экономической эффективности деятельности восьми гемодиализных центров, в практическую работу которых была внедрена СМИС «Диализ», проведена оценка влияния современных информационных технологий на управление качеством специализированной медицинской помощи.

Первый раздел главы посвящен описанию первого этапа исследования, проведенного в 2006 году, в ходе которого были изучены ключевые показатели эффективности работы МЦД и их роль в повышении эффективности лечения и качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе, показатели экономической эффективности деятельности диализного центра, проведен сбор и обработка данных, подлежащих анализу на базе МЦД за предшествующий период.

Как показала практика использования СМИС «Диализ», информационные технологии являются эффективным инструментом повышения результативности не только лечебных мероприятий, но и всего процесса управления гемодиализным центром. Сводные данные по организации и качеству диализной помощи в МЦД в 2001, 2005 и 2009 гг. представлены в таблице 1.

Таблица 1. Сводные данные по организации и качеству

диализной помощи в МЦД в 2001,2005 и 2С )09 гг.

Показатели 2001 г. 2005 г. 2009 г.

I. ГД - общие данные Всего Всего Всего

Число диализных аппаратов (шт.) 40 46: 46

Максимальное число диализных мест (в месяц) 320 368 368

Всего медперсонала (чел.) 34 35 40

медсестер 27 27 27

врачей 8 8 13

Проведено сеансов ГД н/д 47000 56645

Число случаев госпитализации 184 193 241

Число койко-дней н/д 5267 8132

Летальных исходов н/д 10 34

Летальность общая (%) н/д 3,11 8,21

Число больных, принятых на лечение ГД в течение года н/д 16 47

Число больных, выбывших в течение года 26 32 49

Число больных на конец года 241 290 365

Общее число пролеченных пациентов в течение года 267 322 414

Количество случаев госпитализации в расчете на 100 пациентов 68,91 59,94 58,21

ЭПО/сеансы ГД/число пациентов н/д 1110,39 813,95

II. Биохимические показатели Среднее Среднее Среднее

Мочевина до ГД (ммоль/л) н/д 26,42 22,59

Мочевина после ГД (ммоль/л) н/д 6,74 5,63

Креатинин н/д 951,93 867,66

Альбумины н/д 40,32 45,12

III. Параметры анемии Среднее Среднее Среднее

Гемоглобин 10,80 11,34 11,32

Гематокрит н/д 34,78 35,48

Пациенты получающие ЭПО н/д 324 376

Доз переливания крови н/д 87 42

Параметры адекватности ГД Среднее Среднее Среднее

Индекс Kt/v по Даугирдасу 1,18 1,38 1,52

Процент снижения мочевины 70,62 72,40 75,17

Результаты исследования свидетельствуют об интенсификации деятельности гемодиализного центра. Это подтверждается увеличением в центре общего числа сеансов гемодиализа с 47 ООО в 2005 г. до 56 645 в 2009 г. Прирост составил 20,5%. Общее число пролеченных пациентов в 2009 г. увеличилось по сравнению с 2005 г. на 29%, и на 55,1% по сравнению с 2001 г. При этом численность медицинского персонала в период 2001-2009 гг. увеличилась всего на 17,6%.

Таким образом, при увеличении с 2001 года количества диализных аппаратов на 6 единиц (15%) и медицинского персонала на 6 человек (17,6%), число пролеченных в течение года пациентов увеличилось на 55,1%, всего за эти годы на 147 человек. Следует отметить, что количество процедур гемодиализа в расчете на 1 пациента в год уменьшилось на 6%, с 146 до 137.

Для оценки адекватности диализа применялся расчет и анализ общепринятого индекса диализной дозы - индекс адекватности диализа по мочевине, который представляет собой отношение объёма очищения крови за одну процедуру, к объёму распределения мочевины в организме. В СМИС «Диализ» разработаны модули, позволяющие контролировать обеспеченную дозу диализа на протяжении всего времени лечения пациента. После ввода медперсоналом ряда антропометрических характеристик гемодиализной процедуры, СМИС «Диализ» далее автоматически рассчитывает и оценивает индекс адекватности гемодиализа (KT/V) по формуле Даугирдаса 2-го поколения:

Поправка на g Поправка на уменьшение объема

spKT/V = -ln(R - 0,008 х t) + (4 - 3,5 х R) х 0,55 UF/V, где t - длительность процедуры, ч; UF - объем жидкости, удаленной во время диализа, л; V - объем распределения -мочевины после диализа, л. Выражение 0,008 х t уточняет • после-/до диализное соотношение (R), учитывает генерацию .. мочевины и зависит от длительности процедуры. Адекватным -считается диализ, при котором KT/V находится в пределах 1,21,4. Рассчитав индекс адекватности гемодиализа, СМИС < «Диализ» соотносит его с предписанным значением KT/V из табличных значений клиренса диализатора, формирует документ «Этапный эпикриз», который наглядно демонстрирует врачу все необходимые показатели адекватности гемодиализа -процент снижения мочевины, назначенный KT/V, обеспеченный KT/V. Их сравнение позволяет математически определить неадекватность диализной программы, выявить любые ошибки значений К или V, провести точную регулировку прописи диализа, гарантируя выполнение целевой адекватности.

Исследование показало, что по мере использования СМИС «Диализ» показатель адекватности гемодиализа KT/V демонстрировал положительную динамику в сторону целевого интервала (1,2-1,4), который был достигнут у 98% пациентов МИД (рисунок 1).

1,60 -1,50 -1,40 -1,30 -1,20 -1,10 / 1.51 1,54 152

У 1 лп

у / 1,38 £Ж

у 1

На)

1,00 2001 г. 1 .......—1—1................................1............1...... 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008г. 2009 г.

Рисунок 1. Динамика адекватности гемодиализа пациентов МЦД в 2001-2009 гг.

Внедрение СМИС «Диализ» в МЦД, позволившее вывести на должный уровень адекватную дозу диализа (с 1,18 в 2001 г. до 1,54-1,52 в 2008-2009 гг.) напрямую повлияло на повышение качества лечения анемии почечного генеза. Уровень гемоглобина у пациентов МЦД увеличился в сторону целевого диапазона с 10,8 г/дл. в 2001 г. до 11,32 г/дл. в 2009 г. Положительная динамика уровня гемоглобина указывает в т.ч. и на адекватную в большинстве случаев коррекцию препаратами ЭПО и железа.

Разработка в СМИС «Диализ» модуля контроля результатов лабораторных исследований позволила за несколько лет существенно повысить один из ключевых показателей медицинской эффективности (уровень гемоглобина крови) до уровня, составляющего больше 11 г/дл (11-12 г/дл -рекомендованный целевой диапазон для пациентов с анемией почечного генеза). При этом расход лекарственных средств ■ сократился и составляет, в среднем, 3100 МЕ эритропоэтина в неделю, что напрямую связано с увеличением обеспеченной дозы диализа. Так, если в 2005 году средняя доза ЭПО/сеансы ГД/число пациентов составляла 1110,39 МЕ, то в 2009 году она |

составила 813,95 МЕ. Таким образом, снижение составляет 26,7% (рисунок 2).

1200,00

1110,39

1100,00 1000,00 900,00 800,00 700,00 600,00

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008г. 2009 г.

Рисунок 2. Динамика показателя ЭПО/сеансы ГД/число пациентов в 2005-2009 гг.

г 1

Для определения экономии препаратов ЭПО в денежном $ эквиваленте мы использовали зарегистрированную цену щ Росздрава в 2009 г. (Рекормон 2 000 МЕ №6, цена 5 473 руб.). В среднем, сокращение на 26,7% выражается в расходовании двух шприц-тюбиков Рекормона 2 ООО МЕ в неделю для одного пациента, вместо трех. Таким образом, экономия препарата для лечения одного пациента в течение недели составляет один шприц-тюбик и равна 912,17 руб., в месяц экономия составляет 912,17 х 4,2 = 3 831 руб., в год экономия составляет 3 831 х 12 = 45 973,4 рубля. При расчете общей годовой экономии денежных средств МЦД в 2009 г. был использован показатель «максимальное число диализных мест» и получена следующая сумма: 368 х 45 973,4 руб. = 16 918 211рублей.

Экономический эффект сокращения применения гемотрансфузий в лечении стабильных гемодиализных пациентов выражается в снижении более чем вдвое (52%) общего числа доз перелитой крови и/или ее компонентов в МЦД с 87 в 2005 г. до 42 доз в 2009 г., при том, что за тот же период

общее число пролеченных в течение года пациентов увеличилось на 29%. Это составляет прямую денежную экономию 270 ООО рублей (стоимость одной дозы крови и/или ее компонентов, расходных материалов и самой манипуляции для одного пациента стоила в 2009 г. порядка 6 ООО рублей).

Следующий показатель, проанализированный в данном исследовании - процент снижения мочевины (URR). Расчет URR производился на основании значений мочевины до и после проведения процедуры гемодиализа, вносимых медперсоналом в документ СМИС «Лабораторные тесты». В результате исследования динамики URR стало очевидным, что в результате получения возможности оперативного контроля данного показателя с помощью СМИС «Диализ» и своевременной корректировки лечебных мероприятий, его значение у большинства пациентов находилось в пределах целевого интервала (68-75% - норма для достижения KT/V, равного 1,2 -1,4 соответственно), который был отмечен у 97% больных (рисунок 3).

2001г.

74,53

„Z3JJL

72,40

ИНВИ S9DH К -1»

ШВА jtfl

ПН

gjgfcaS

щ

74,97

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008г.

2003 г

Рисунок 3. Динамика уровня у пациентов МЦД в 20012009 гг.

Проанализировав ключевые индикаторы адекватности

диализа, целесообразно было изучить актуариальную

выживаемость пациентов МЦД. В соответствии с методикой расчета данного показателя, в СМИС «Диализ» были созданы необходимые программные модули для ввода необходимых данных и их обработки. Исследование проводилось по двум когортам пациентов:

1. "До внедрения СМИС" - пациенты, начавшие лечение в 2001 году (5-летний срок наблюдения 2001-2005 гг.).

2. "После внедрения СМИС" - пациенты, начавшие лечение в 2005 году (5-летний срок наблюдения 2005-2009 гг.).

Анализ актуариальной выживаемости показал (рисунок 4), что выживаемость пациентов, принятых на лечение после внедрения СМИС «Диализ», повысилась на 15% до 83% против 68% выживаемости пациентов, принятых на лечение до внедрения СМИС, что отражает меры, принятые в МЦД по оптимизации управления качеством гемодиализной помощи.

"До внедрения СМИС" и "После внедрения СМИС".

Переходя от отдельных ключевых индикаторов адекватности диализа и организации деятельности МЦД в период с 2001 по 2009 гг. к вопросам управления качеством данного вида специализированной медицинской помощи, было

проведено сравнение динамики роста и убыли отдельных показателей клинико-экономической эффективности с момента внедрения СМИС «Диализ» в 2001 году (таблица 2).

Таблица 2. Нагрузка и медико-экономическая эффективность МЦД в 2001 году и в 2009 году. _

Показатель 2001 г. 2009 г. Динамика (%)

Общее число пролеченных пациентов в течение года 267 414 +55,1%

Численность медицинского персонала 34 40 +17,6%

Число диализных аппаратов 40 46 +15%

Численность пациентов, выбывших в течение года 26 49 +88,5%

Количество случаев госпитализации в расчете на 100 пациентов центра 68,91 58,21 -15%

Из представленных данных видна 3-кратная разница в приросте численности медицинского персонала (17,6%) и динамике прироста пациентов (55,1%). На фоне увеличения числа пациентов было отмечено снижение на 51,7% (в период 2005-2009 гг.) числа доз переливания крови, а также снижение доз ЭПО/сеансы ГД/число пациентов на 26,7%. Это является подтверждением адекватности диализа и корректности медикаментозной терапии, при которых необходимость в переливании крови снижается, снижается также потребность в дорогостоящих лекарственных препаратах ЭПО (снижение расхода на 26,7%).

Следует отметить снижение относительного показателя "Количество случаев госпитализации в расчете на 100 пациентов", который использовался для оценки деятельности центра диализа. Данный показатель эксперты рассчитывают исходя из нормы обслуживания 100 пациентов одним гемодиализным центром. Так, в 2009 г., по сравнению с 2001 г., данный показатель снизился на 10,7.

Учитывая среднюю продолжительность одной госпитализации 19 дней, среднюю стоимость койко-дня в нефрологическом отделении 2 500 рублей/сутки, а также используя коэффициент размера центра (из расчета: 1 - для центра, в котором на конец года получают лечение 100 пациентов) была рассчитана годовая экономия финансовых средств по следующей формуле:

(сокращение госпитализаций за год) х (средняя продолжительность 1 госпитализации, дней) х (стоимость 1 койко-дня, руб.) х (коэффициент размера центра) = 10,7 х 19 х 2 500 х 3,6 — 1 829 700 рублей в год.

где 3,6 - коэффициент размера МЦД (на начало 2009 года лечение получали 366 пациентов, коэффициент равен 366/100 = 3,6).

Измеряя время работы врача, мы установили, что применяя СМИС «Диализ» для автоматизации медицинского ~ документооборота, можно получить финансовую экономию в размере 515 000 рублей в год.

Суммарная финансовая экономия, достигнутая в МЦД на ~ начало 2010 г., представлена в таблице 3.

Таблица 3. Экономия финансовых средств МЦД в год, "

полученная за счет внедрения СМИС.

Показатель Динамика показателя Экономия (руб.) Доля в общей экономии (%)

Количество случаев госпитализации в расчете на 100 пациентов -15% 1 829 700 9%

Время мед. персонала на оформление документации -63% 515 000 3%

Число израсходованных доз препаратов эритропоэтина -26,7% 16918211 87%

Число доз перелитой крови и/или ее компонентов -52% 270 000 1%

ВСЕГО: 19532911 100%

Таким образом, средняя ежегодная экономия финансовых средств МЦД, извлеченная из сокращения сроков госпитализации, прямых затрат времени врача на оформление документации, снижения расхода дорогостоящих препаратов ЭПО и доз перелитой крови, составляет 19 532 911 рублей.

Для оценки соотношения сэкономленных финансовых средств МЦД с затратами на информатизацию, нами был произведен расчет стоимости приобретения и использования СМИС «Диализ» в первый год с учетом использования её на 10 автоматизированных рабочих местах (таблица 4.).

Таблица 4. Годовой бюджет гемодиализного центра на информатизацию.____

Перечень составляющих бюджета гемодиализного центра на информатизацию Стоимость в год (руб.) Доля в годовом бюджете (%)

Единовременные платежи - приобретение СМИС

Приобретение лицензий СМИС 480 ООО 28%

Приобретение, монтаж компьютерного и сетевого оборудования. 400 000 24%

Работы по установке и первичной настройке СМИС 100 000 6%

Итого, в первый год: 980 000 58%

Периодические платежи - использование СМИС

Заработная плата системного администратора (или услуг по ИТ-аутсорсингу) гемодиализного центра 480 000 27%

Стоимость технической поддержки разработчика СМИС 180 000 10%

Коэффициент годового увеличения ИТ-бюджета (износ оборудования, заказ доработок СМИС), 5-10% от основного бюджета на ИТ-поддержку 85 000 5%

Итого в первый и последующие годы: 745 000 42%

ИТОГО, В ПЕРВЫЙ ГОД: 1 725 000 руб.

Таким образом, затраты на приобретение и эксплуатацию СМИС «Диализ» составляют примерно 9% от объема годовой финансовой экономии МЦД (19 532 911 руб.), дальнейшие же затраты на использование СМИС обходятся, в среднем, 4% от среднегодовой финансовой экономии.

Второй раздел главы посвящен описанию второго этапа исследования, проведенного в 2006-2009 гг., когда СМИС «Диализ» внедрялась в работу семи гемодиализных центров в городах: г. Санкт-Петербург, г. Мытищи, г. Коломна, г. Красногорск, г. Казань, г. Набережные Челны, г. Астрахань. Данные центры функционировали по единым стандартам оказания медицинской помощи; планирование, организация и контроль их деятельности осуществлялись централизованно, удаленно с использованием СМИС «Диализ».

Основные поставленные цели лечения на втором этапе проведения исследования (2006-2009 гг.) были достигнуты следующие: время диализа у 80% пациентов - не менее 12 часов в неделю; скорость кровотока у 80% пациентов - не менее 300 мл/мин; Кг/У у 80% пациентов > 1,3; гемоглобин у 70% -пациентов >10 г/дл <12 г/дл.

В большинстве диализных центров ключевые индикаторы адекватности диализа демонстрировали положительную —' динамику в сторону целевого интервала. Так, увеличение скорости кровотока до 300 и более мл./мин., достигнутое в 7 из 8 центров диализа и увеличение времени диализа, которое было достигнуто в 6 из 8 центров, прямо повлияли на достижение целевого уровня показателя КТ/У > 1,3 у 80% больных в 6 центрах из 8. По показателю скорости кровотока все восемь центров, функционировавшие в 2008 году, находились в пределах целевого интервала. Однако, целевого уровня показателя КТ/У (минимальная норма >1,3 у 80% пациентов) достигли только 6 из 8 центров. Причина - низкие значения скорости кровотока и недостаточное время диализа. Однако, эта проблема была быстро решена увеличением скорости кровотока с 270 до 330 мл./мин. и доведением времени диализа до 12 часов в неделю. Процент снижения мочевины также находился в пределах целевого диапазона во всех восьми центрах на протяжении всего исследования.

Как и в случае с МЦД, переходя от отдельных ключевых индикаторов адекватности диализа и организации лечебного процесса к комплексной оценке деятельности восьми диализных центров, использующих СМИС «Диализ», была отмечена взаимосвязь между использованием СМИС и существенным увеличением числа пациентов, количества процедур гемодиализа, а также снижением доз переливания крови при незначительном увеличении ресурсов центра: медицинский персонал, аппараты «искусственная почка» (таблица 5).

Таблица 5. Динамика отдельных показателей эффективности деятельности в 2007-2009 гг. в 8 диализных центрах._

Показатель 2007 г. 2009 г. Динамика

Число диализных аппаратов 150 197 +31%

Максимальное число диализных мест 1 200 1 576 +31%

Всего медперсонала 114 161 +41%

Проведено сеансов ГД 15 4371 25 6207 +66%

Общее число пролеченных пациентов в течение года 1 224 2 004 +64%

ЭПО/сеансы ГД/число пациентов 662 787 +19%

Доз переливания крови 132 59 -55%

Оценивая суммарную экономическую эффективность внедрения информационных технологий в 8 центрах диализа за 2007-2009 гг., можно говорить о средней экономии 12 878 510 рублей за 3 года, извлеченной из сокращения сроков госпитализаций, снижения доз переливания крови и затрат медицинского персонала на оформление документации.

С целью комплексной оценки качества жизни в 2006 году сплошным методом проведено анонимное анкетирование 265 из 290 пациентов, находившихся на лечении в МЦД. 25 пациентов не вошли в исследование в связи с тяжелой энцефалопатией, слепотой и иными причинами. Для оценки качества жизни больных с ХПН пациенты заполняли опросник БР-Зб.

Пациенты МЦД были разделены на две группы: в 1 группу (166 чел.) вошли пациенты, достигшие уровня целевого

гемоглобина (НЬ >= 11 г/дл), во 2 группу (99 чел.) вошли пациенты, не достигшие указанного уровня (НЬ < 11 г/дл). Анализ результатов анкетирования показал, что в группе, в которой достигнут целевой уровень гемоглобина, качество жизни выше по большинству шкал опросника качества жизни БР-Зб.

Выраженность депрессии в обеих группах также достоверно различалась. В 1 группе (уровень НЬ >= 11 г/дл) выраженность депрессии по шкале Zwg (включающая в себя 20 пунктов по основным депрессивным симптомам, оцениваемых больным с учетом степени тяжести, 50 баллов и более - наличие депрессии) составила 43,17+1,04 баллов, что было статистически значимо ниже (р < 0,01), чем во 2 группе, где средние показатели депрессии равнялись 50,86+1,92.

Полученные результаты свидетельствуют, что достижение целевого уровня гемоглобина определяет повышение качества жизни, причем улучшается как физическое состояние пациентов (возрастает их способность выполнять физические; нагрузки, работоспособность, энергичность, повышается" оценка состояния здоровья в целом), так и снижается выраженность депрессии, возрастает ощущение психологического благополучия. Авторы исследования считают, что достижение показателей, характеризующих повышение качества жизни диализных пациентов, обусловлено использованием СМИС «Диализ», позволяющей точно и оперативно контролировать показатели адекватности диализа в режиме реального времени, оперативно принимать корректирующие лечебные мероприятия, управлять качеством данного вида специализированной медицинской помощи.

Заключение. Приводятся основные результаты настоящего исследования.

Выводы

1. Существующая система управления гемодиализной помощью имеет недостаточную медико-экономическую эффективность и требует совершенствования.

2. Одним из инструментов, повышающим медико-экономическую эффективность гемодиализной помощи

является использование современного программного обеспечения.

3. Внедрение в практическую деятельность гемодиализного центра специализированной медицинской информационной системы позволяет эффективно управлять ключевыми индикаторами качества медицинской помощи (уровень гемоглобина, КТТУ, процент снижения мочевины, показатели фосфорно-кальциевого метаболизма, обмена железа, расход препаратов эритропоэтина, актуариальная выживаемость), обеспечивает её эффективность и качество жизни больных, находящихся на программном гемодиализе. Показатели адекватности гемодиализа находятся в целевом диапазоне у 98% пациентов, актуариальная выживаемость пациентов повысилась до 83% против 68% (для групп, принятых на диализ после внедрения СМИС и до, соответственно).

4. Оценка медико-экономической эффективности деятельности гемодиализного центра показала, что внедрение специализированной медицинской информационной системы повышает управляемость медицинской помощью и снижает издержки. Число пролеченных пациентов гемодиализного центра увеличилось на 55,1%, средняя ежегодная экономия финансовых средств составила 19 532 911 рублей.

5. Использование стандартизированных методов планирования, организации деятельности и контроля качества медицинской помощи в гемодиализном центре на основе специализированной медицинской информационной системы позволяет более эффективно и полной мере реализовать единые порядки и стандарты оказания нефрологической помощи, отраслевые стандарты безопасности гемодиализа.

6. Система управления гемодиализной помощью на основе специализированной медицинской информационной системы может быть применена для управления лечением других заболеваний, при условии стандартизации процессов диагностики и лечения.

Предложения

1. Рекомендовать территориальным органам управления здравоохранением для оптимизации управления лечебно-диагностическим процессом при оказании гемодиализной

помощи внедрять специализированную медицинскую информационную систему в практическую деятельность диализных отделений и центров.

2. В программу повышения квалификации врачей-специалистов целесообразно включить основы использования специализированных медицинских информационных систем в соответствии с профилем деятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаманский М.Б. Управление оказанием гемодиализной помощи населению с использованием медицинской информационной системы / Найговзина Н.Б., Шило В.Ю., Шаманский М.Б. // Вестник Росздравнадзора. -2010. - №4. - С. 59-63.

2. Шаманский М.Б. Компьютерные информационные образовательные технологии для непрерывного медицинского и , фармацевтического образования / Федулов В.В., * Шаманский М.Б. // Методические рекомендации № 402 -ПД/601, 2006 г. ч.

3. Шаманский М.Б. Динамика отдельных „ключевых , индикаторов адекватности гемодиализа после внедрения ^ медицинской информационной системы / Найговзина Н.Б., 2 Шило В.Ю., Шаманский М.Б. // Материалы VI Конференции 1 Российского Диализного Общества. Москва, 2009. 356 с.

4. Шаманский М.Б. Внедрение медицинской информационной системы в отдельных центрах гемодиализа РФ. / Найговзина Н.Б., Шило В.Ю., Шаманский М.Б. // Материалы VI Конференции Российского Диализного Общества. Москва, 2009. - С. 356-357.

Авторы выражают благодарность кандидату медицинских наук, доценту В.Ю. Шило. Участие В.Ю. Шило в организации и проведении настоящего исследования обеспечило возможность разработки системного подхода к объективной оценке состояния гемодиализной помощи, позволяющего повысить эффективность деятельности гемодиализного центра.

Подписано в печать: 10.11.2011 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 534 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

Актуальность темы

Болезни почек являются широко, распространенным заболеванием во всем мире, примерно каждый десятый взрослый человек страдает от той или иной их патологии.-Вместе с тем, 5 стадия хронической болезни почек (ХБП), или терминальная хроническая почечная- недостаточность (тХПН), характеризуется высокими показателями инвалидизации и смертности, низким качеством жизни (Международное нёфрологическое общество, 2010). По данным, ВОЗ с в 2009 году от заболеваний- почек умерло 354 026 человек. ' Помимо этого, в последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности вследствие ХБП* Сердечно-сосудистые заболевания: (ССЗ) при ХБП в 3-10 раз выше, чем в общей популяции. Это обуславливает как необходимость профилактики и. своевременной диагностики почечной' недостаточности, так и совершенствование: методов лечения- и. повышения качества медицинской« помощи, в частности, заместительной; почечной терапии (ЗПТ). Существующие на сегодня в Российской Федерации методы, управления качеством гемодиализной помощи являются недостаточно гибкими^ слабо учитывают отраслевую: специфику и стандарты,, принятые в мире, сложны в практическом применении; что делает актуальной проблему поиска новых методов^ совершенствования оказания и управления1 качеством медицинской помощи населению. Особенно остро это ощущается непосредственно в центрах гемодиализа, в которых хранится и обрабатывается большое количество медицинских данных пациента, ежедневно производятся сложные расчеты,, оперативно подготовить и проанализировать которые невозможно без применения современного ^ инструмента - медицинской информационной системы. Несомненно, использование современных информационных технологий; в медицинских организациях нашей страны позволяет решать отдельные задачи, такие как обработка обращений за медицинской помощью, финансовый и медико-статистический учет, но вопросы совершенствования управления качеством медицинской помощи по-прежнему в научной литературе не раскрыты.

В отечественной литературе широко представлено состояние информатизации отрасли здравоохранения в целом, но отсутствуют четкие описания примеров использования медицинских информационных систем в управлении качеством специализированной медицинской помощи. В зарубежной литературе также недостаточно освещены вопросы применения компьютерных систем и электронной- медицинской карты в практике заместительной почечной терапии. Кроме того, отсутствуют четкие критерии оценки медицинской и экономической" эффективности деятельности гемодиализного центра, не . внедрены стандартизованные требования к электронным- медицинским записям, единые протоколы обмена медицинской информацией в электронном виде, не принята единая система комплексной характеристики результатов^ деятельности гемодиализного центра, что позволило бы построить более эффективную систему управления данным видом специализированной медицинской помощи.

В" связи с этим, в современных условиях особый интерес представляет поиск экономически наиболее эффективных медицинских и организационных технологий, изучение эффективности результатов их внедрения, научное обоснование принятия управленческихфешений.

Цельисследования

Научное обоснование совершенствования методов управления гемодиализной помощью населению с использованием медицинских информационных технологий.

Задачи исследования

1. Провести комплексный анализ состояния системы управления гемодиализной^ помощью, и программно-информационного обеспечения отделений и центров гемодиализа за рубежом и в Российской Федерации.

2. Изучить влияние информационных технологий (специализированной медицинской информационной < системы) на достижение ключевых 5 индикаторов качества медицинской помощи, оказываемой пациентам с тХПН, качество ■ жизни и эффективность лечения больных, находящихся на программном гемодиализе. . .

3. Провести оценку медико-экономической эффективности деятельности гемодиализного центра.

4. Внедрить стандартизированные методы планирования^ организации деятельности и= контроля качества медицинской помощи в гемодиализном центре на основе специализированной медицинской информационной системы.

5. Оценить возможность, применения специализированной медицинской информационной: системы в оказании медицинской помощи при других заболеваниях.

Положения, выносимые на защиту

1. СМИС - инструмент управления ресурсами гемодиализного4 центра и обеспечения заданного стандартами медицинской'; помощи качества медицинской, помощи: .

2. Внедрение СМИС в деятельность гемодиализного центра позволяет за счет повышения качества медицинской помощи: улучшить качество жизни больных с ХПН, повысить эффективность управления ресурсами медицинской организации, рационально: планировать, организовывать и контролировать лечебный процесс.

Научная новизна

1. Впервые проведен анализ . влияния использования СМИС на достижение ключевых индикаторов медицинской и экономической эффективности* деятельности» гемодиализного центра, в т.ч. основные показатели качества медицинской помощи.

2. Впервые проведена оценка медицинской и экономической эффективности деятельности работы гемодиализного центра с использованием СМИС.

Практическая значимость исследования

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой для оптимизации деятельности гемодиализных центров и управления качеством медицинской помощи в целом. Применение СМИС позволяет на практике реализовать методы поддержки принятия врачебного решения, обеспечить точные и оперативные расчеты ключевых индикаторов адекватности гемодиализа, корректность назначения лекарственных препаратов, контроль лабораторных показателей.

На основе полученных результатов предложено современное программное обеспечение в области управления качеством лечения диализных пациентов, определены его роль и место в практическом использовании в гемодиализом центре.

СМИС внедрена в работу восьми диализных центров в различных регионах Российской Федерации.

Предложены пути совершенствования деятельности гемодиализных центров: организация лечебного процесса в соответствии со стандартами оказания нефрологической помощи на основе внедрения СМИС, автоматизации расчета и контроля ключевых индикаторов адекватности диализа.

Доказана существенная экономия материальных ресурсов.

выводы

1. Существующая система управления гемодиализной помощью имеет недостаточную медико-экономическую эффективность и требует совершенствования.

2. Одним из инструментов, повышающим медико-экономическую эффективность гемодиализной помощи является использование современного программного обеспечения.

3. Внедрение в практическую деятельность гемодиализного центра специализированной медицинской информационной системы позволяет эффективно управлять ключевыми индикаторами качества медицинской помощи (уровень гемоглобина, KT/V, процент снижения мочевины, показатели фосфорно-кальциевого метаболизма, обмена, железа, расход препаратов эритропоэтина, актуариальная выживаемость), обеспечивает её эффективность и качество жизни больных, находящихся^ на программном гемодиализе. Показатели адекватности гемодиализа находятся в целевом диапазоне у 98% пациентов, актуариальная выживаемость пациентов повысилась до 83% против 68% (для групп, принятых на диализ после- внедрения СМИС и до, соответственно).

4. Оценка медико-экономической эффективности деятельности гемодиализного центра показала, что внедрение специализированной медицинской информационной системы повышает управляемость медицинской помощью и снижает издержки. Число пролеченных пациентов гемодиализного центра увеличилось на 55,1%, средняя ежегодная экономия финансовых средств составила 19 532 911 рублей.

5. Использование стандартизированных методов планирования, организации деятельности • и контроля качества медицинской помощи в гемодиализном центре на основе специализированной медицинской информационной системы позволяет более эффективно и полной мере реализовать единые порядки и стандарты оказания нефрологической помощи, отраслевые стандарты безопасности гемодиализа.

6. Система управления гемодиализной помощью на основе специализированной медицинской информационной системы может быть применена для управления лечением других заболеваний, при условии стандартизации процессов диагностики и лечения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Рекомендовать территориальным органам управления здравоохранением для оптимизации управления лечебно-диагностическим процессом при оказании гемодиализной помощи внедрять специализированную медицинскую информационную систему в практическую деятельность диализных отделений и центров.

2. В программу повышения квалификации врачей-специалистов целесообразно включить занятия, содержащие основы использования специализированных медицинских информационных систем в соответствии с профилем деятельности.

Благодарность:

Автор выражает благодарность кандидату медицинских наук, доценту В.Ю. Шило за оказание консультативной помощи при выполнении настоящего исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате изучения проблемы распространенности хронической болезни почек (ХБП), можно утверждать,.что заболеваемость ХБП, в том числе ХБП 5 стадии, требующей заместительной почечной терапии, неуклонно растет, как в. России, так и за рубежом. Смертность: от болезней почек также увеличивается, так, по данным ВОЗ, в мире в 2009 году она составила 354 026 человек. В1 США болезни, почек.вышли' на 9; место среди всех: причин смерти. В Российской Федерации, согласно данным регистра РДО1, в период 2000;- 2009 гг. абсолютное-; число пациентов; с 5* стадией. ХБП, требующей- диализа или пересадки почки,, увеличилось с 9 635 до- 24 074 пациентов/ что составляет прирост в 14 439 больных. Таким образом; количество диализных больных увеличилось, почти; на 250% за 9 лет. Учитывая ежегодный прирост их числа примерно на 11% (с 2007 года); можно ожидать увеличения, количества пациентов; получающих заместительную почечную терапию;в:России до 37 000 человек к 2015 году. Это соотносится: с прогнозами западных экспертов; предсказывающих удвоение количества-диализных больных в мире к 2020 году, преимущественно за счет развивающихся стран и. стран БРИКС , что требует постоянного вниманиясо^стороны,руководителешздравоохранения,^развитию данного.вида специализированной медицинской;помощи.

- Показатель обеспеченности населения. России заместительной почечной терапией; под которым;- эксперты- понимают абсолютное число - больных на 1 млн. населения, по данным регистра РДО, увеличился на 182% за последние 10 лет. В 1999 году он> составлял 60,1 пациентов/млн. населения; а: в 2010 году -169,6 пациентов/млн., т.е. ежегодный прирост составил около 18%. На практике ежегодное увеличение количества^ диализных мест по-прежнему существенно отстает от прироста численности» пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии; B¿ связи с остройшехваткой диализных отделений и центров вфяде регионов:нашей страны^ отмечается низкая обеспеченность диализными

1 РДО - Российское диализное общество.

2 БРИКС (англ. BRICS) — группа из пяти быстроразвивающихся стран: Бразилия, Россия, Индия, Китай, Южно-Африканская.Республика (Brazil, Russia, India, China, South Africa).

108: ••' местами, существуют очереди (листы ожидания) на начало гемодиализа. Своевременное начало диализа является важной социальной гарантией государства по обеспечению граждан специализированной, жизненно необходимой медицинской помощью. С одной стороны, необходимый доступ к заместительной почечной терапии может быть обеспечен увеличением количества диализных мест, с другой стороны — внедрением современных методов ранней диагностики хронических болезней почки и направления к нефрологу для начала нефропротективных мероприятий. Как показали исследования эффективности применения лекарственных препаратов в лечении ХБП, своевременное начало нефропротективной терапии позволяет отсрочить начало гемодиализа в среднем на 4 года. Другим резервом является рациональное использование имеющихся диализных мест, отбор и направление больных на пересадку почки, совершенствование управления этим видом специализированной медицинской помощи, в т.ч. с использованием информационных технологий.

В связи с этим, особый интерес представляет научное- обоснование принятия управленческих решений, касающихся оказания дорогостоящей специализированной нефрологической помощи нуждающимся в ней больным, поиск экономически наиболее эффективных медицинских и> организационных технологий, изучение эффективности их внедрения, влияющих на качество-оказания медицинской помощи.

Проведенное исследование показало, что при оказании гемодиализной помощи* в период, предшествующий внедрению информационных технологий, наиболее серьезными, недостатками в организации работы гемодиализного центра являлись большая загруженность медицинского и административного персонала рутинной работой, сложность ручного выполнения большого количества расчетов и. вычислений, необходимых для оценки адекватности диализа, невозможность наглядного отображения полученных результатов лечения, отсутствие оперативного контроля- ключевых индикаторов медицинской и экономической^ эффективности деятельности гемодиализного центра.

Современная организация диализной помощи населению должна опираться на действующие порядок и^ стандарты медицинской помощи, стандартизованные методики проведения диализа, используя при этом широкие возможности информационных технологий.

Настоящее исследование наглядно, показало, что эффективное управление качеством гемодиализной помощи может осуществляться посредством выделения ключевых индикаторов медицинской и экономической эффективности деятельности- гемодиализного центра, реализации механизмов их расчета и контроля- в информационной системе. Внедрение в\ практическую работу врачей- диализного' центра. специализированной медицинской информационной системы, как компонента системы управления качеством медицинской помощи, обеспечивает значительное повышение медицинской-и экономической- эффективности центра. Использование специализированной медицинской информационной системы дает персоналу диализного центра мощный и удобный инструмент оптимизации своей^ работы, позволяет эффективно планировать, организовывать ^контролировать лечебный процесс. Внедрение специализированной медицинской информационной- системы в практику работы гемодиализного центра дает возможность:

- надежно хранить и максимально использовать медицинские данные;

- добиться соблюдения необходимых регламентов- работы персоналом (своевременное создание документов в электронной медицинской карте, обязательность заполнения их полей, подготовка эпикризов, медикаментозные назначения, контроль изменений ключевых индикаторов и пр.);

- обеспечить оптимальные параметры адекватности диализа;

- добиться лучшей коррекции нефрогенной анемии;

- повысить качество жизни больных с терминальной хронической почечной недостаточностью;

- повысить эффективность управления ресурсами медицинской организации, рационально планировать, организовывать и контролировать лечебный процесс.

Результаты проведенной оценки качества медицинской помощи согласуются с данными анонимного анкетирования и проведенных исследований по изучению качества жизни и пограничных расстройств психики пациентов на программном гемодиализе. Подавляющее большинство пациентов, отметивших повышение качества жизни, демонстрировали достижение целевых значений по ключевым индикаторам адекватности диализа. Таким образом, нами установлено, что качество жизни пациентов на диализе напрямую связано с достижением показателей адекватности диализа. Причем улучшается как. физическое состояние пациентов, так и уменьшается выраженность пограничных психических расстройств: снижается выраженность депрессии, возрастает ощущение психологического благополучия.

Оценив влияние внедрения специализированной медицинской информационной системы на эффективность деятельности медицинской организации, отмечена положительная динамика по ряду основных показателей. Так, 5-летняя актуариальная выживаемость гемодиализных пациентов увеличилась с 68% (когорта до внедрения специализированной медицинской информационной системы) до 83% (когорта после внедрения специализированной медицинской информационной системы); общее число пациентов, получающих диализ в течение года, выросло на 55,1% за время внедрения и использования специализированной медицинской информационной системы при незначительном увеличении ресурсного обеспечения диализного центра; на 15,5% снизился показатель количества госпитализаций на 100 пациентов; на 26,7% снизился расход дорогостоящих препаратов эритропоэтина, на 52% снизилось количество доз перелитой крови.

Экономическая эффективность внедрения современных информационных технологий в деятельность одного гемодиализного центра, рассчитанная в ходе проведения настоящего исследования, составляет 19 532 911 рублей в год в расчете на 365 пациентов центра и состоит из следующих компонентов:

- ежегодная средняя экономия финансовых средств центра, как результат сокращения сроков госпитализации и прямых затрат времени медицинского персонала на оформление документации, составляет 2 344 700 рублей;

- ежегодная средняя экономия, в связи со снижением расхода дорогостоящих препаратов эритропоэтина, составляет 16918211 рублей;

- экономический эффект практически полного отказа от гемотрансфузий в лечении стабильных гемодиализных пациентов: число доз перелитой крови и/или ее компонентов уменьшилось с 87 до 42 в год, что составляет 270 ООО рублей в год.

Таким образом, проведенное исследование наглядно показало, что повышение эффективности деятельности центров гемодиализа и качества гемодиализной помощи населению может быть достигнуто как за счет укрепления материально-технической базы медицинской организации, так и за счет внедрения современных методов совершенствования организации данного вида специализированной медицинской помощи,, в том числе - внедрения современных информационных технологий.