Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация лечения кожных проявлений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе

На правах рукописи

кулова динара тагирьяновна

оптимизация лечения кожных проявлений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе

14.01.10 - кожные и венерические болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15

Москва - 2014

005557549

005557549

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хисматуллина Зарема Римовна Официальные оппоненты:

Фриго Наталия Владиславовна - доктор медицинских наук, руководитель лаборатории фундаментальных методов исследования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Соколова Татьяна Вениаминовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинского института усовершенствования врачей Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный университет пищевых производств».

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « а, 2015 г. в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.10 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http://www.rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1)

Автореферат разослан Л%> /Л

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шарова Наталья Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных с пятой (терминальной) стадией хронической болезни почек (ХБП-5), требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ). По литературным данным хронической почечной недостаточностью страдают от 50 до 250 человек на 1 млн. населения в год (Волков М.М., 2009; Ермоленко В.М., 2004). По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации активную терапию хронической почечной недостаточности (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) получают в Канаде и странах Западной Европы 500 - 600 пациентов, а в США и Японии 1000 - 1200 больных на 1 млн. населения в год. В России ЗПТ получают более 20000 человек (Шилов Е.М., 2013; Шостка Г.Д., 2014). По усредненным данным десятилетняя выживаемость пациентов с ХБП при диализной терапии превышает 50%, без учета больных сахарным диабетом (Даугирдас Дж.Т., Блейк П.Дж., 2006). В США ежегодная смертность больных на гемодиализе составляет 23% (Wikstrom В., 2008). Важность вопроса ХБП терминальной стадии с медицинской и социальной точек зрения обусловлена высокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста, высокозатратньтм лечением и сложным техническим обеспечением современных методов лечения этой патологии (Смирнов A.B., Добронравов В.А., 2006; Каюков И.Г.. Есаян A.M., 2009). Одним из эффективных способов лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности является гемодиализ. В развитых странах число больных, находящихся на хроническом программном гемодиализе, составляет 600-1100 на 1 млн. населения (Боровой С.Г., Захарова Е.В., 2007). Увеличение продолжительности жизни за счет применения гемодиализа позволяет наблюдать клинические проявления ХБП, в т.ч. кожные изменения терминальной стадии заболевания. При хронической почечной недостаточности (ХПН) кожа служит депо для эндотоксинов, при этом наблюдаются различные патологические процессы: тканевая деструкция и выраженная гипоксия тканей, хроническая интоксикация (Копытова Т. В., 2007). Наиболее частым и характерным кожным симптомом у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, является кожный зуд (Mettang T. et al., 2002; Nakaiatal S.. 2001). Некоторые авторы отмечают, что частота кожного зуда не зависит от этиологии почечной недостаточности и усиливается с увеличением нарушения функции почек (Герман C.B., 2004). Несмотря на наличие публикаций отечественных и зарубежных авторов о причинах возникновения кожного зуда у гемодиализных больных, много вопросов остаются спорными (Naritaetal I., 2006; Lugon J.R., 2005; Keithi-Rcddyctal S.R., 2007). В частности, не изучен вопрос влияния кожных изменений на качество жизни пациентов, что не позволяет в должной мере обеспечить патогенетически

обоснованную терапию кожного зуда у данной категории больных. По данным ряда авторов (Волков М.М., 2006; Wikstrom В., 2008), зуд является независимым прогностическим фактором выживаемости больных, находящихся на гемодиализе. Имеются данные, что причинными факторами возникновения кожного зуда у пациентов, получающих гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, высокий уровень фосфата, кристаллы кальция фосфата в коже, вторичный гиперпаратиреоз (Chouetal F.F., 2000, Hampers C.L., 1968). Кожный зуд может приводить к вторичным кожным изменениям, инфекционным осложнениям, что влечет за собой ухудшение состояния данной категории больных. Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единой концепции возникновения и лечения кожного зуда у пациентов с терминальной стадией ХБП (Стецюк Е.А., 2007; Тареева И.Е., 2002).

Таким образом, возможность оценки кожных изменений при хронической болезни почек, недостаточная изученность взаимовлияния терминальной ХПН и кожной патологии, высокая распространенность кожного зуда среди гемодиализных больных, недостаточная эффективность его патогенетической терапии вызывают необходимость изучения данной проблемы и разработки комплексного подхода к ее коррекции, а также внедрения мероприятий, способствующих предупреждению возникновения кожных изменений.

Цель исследования:

Изучить частоту и особенности кожных проявлений, возникающих у пациентов с хронической болезнью почек терминальной стадии, получающих программный гемодиализ, и оптимизировать терапию кожного зуда для улучшения качества жизни у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Оценить встречаемость и особенности кожной патологии у пациентов хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.

2. Определить факторы риска, влияющие на интенсивность кожного зуда у гемодиализных больных по результатам клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования.

3. Исследовать прогностическую значимость кожного зуда в определении выживаемости больных хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе.

4. Изучить психо-эмоциональный статус и качество жизни больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от наличия кожного зуда.

5. Разработать тактику лечения гемодиализных больных с кожным зудом и оценить эффективность предложенной комплексной терапии.

Научная новизна исследования

Определена частота кожного зуда (55,55%) у больных ХБП и впервые дана ему детальная характеристика. У 25% больных зуд был постоянным с выраженными экскориациями, у 20% - сопровождался выраженным беспокойством. Гемодиализ причиной возникновения зуда считали 86,7%. Он появлялся в разные сроки лечения - на момент его начала (38.4%) и даже через 6 мес. (48,3%). Генерализованный зуд имели 78,3% пациентов, в течение всего года он беспокоил более % пациентов.

Доказано, что факторами риска развития кожного зуда у больных с ХБП, получавших программный гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, анемия и ксероз кожи. Уровни мочевины (в 1,8 раза) и креатинина (в 1,4 раза) у больных с кожным зудом были выше, а гемоглобина (в 1,4 раза) ниже, чем у больных с его отсутствием. Инструментально зарегистрированный по уровню гидратации ксероз кожи выявлен у 63,33% больных с хронической болезнью почек, получавших программный гемодиализ. Средняя увлажненность рогового слоя у больных без кожного зуда была в 1,4 раза выше, чем при его наличии (45,7±2,32 против 33,7±3,52).

Впервые расчет индекса коморбидности позволил доказать, что наличие кожного зуда ухудшает прогноз 10-летней выживаемости больных с хронической болезнью почек на гемодиализе. При наличии кожного зуда этот показатель был выше в 2,1 раза, чем при его отсутствии (7,4±1.7 баллов против 3,5±2,8) (р<0,05). Характерно, что 77-90%-ная выживаемость в течение 10 лет присуща 2/3 (60,41%) гемодиализным больным при отсутствии кожного зуда, а 22-76%-ная - только половине (51,66%) больных при его наличии.

Впервые оценено тревожно-депрессивное состояние пациентов с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ. Депрессия имела место практически у всех пациентов (96,7%) с кожным зудом и у 2/3- при его отсутствии. В опытной группе выраженный и тяжелый характер депрессии регистрировался в 4,6 раза чаще, чем в контрольной, а уровни реактивной и личностной тревожности также были достоверно выше. Выявлена корреляция между уровнями креатинина и мочевины в сыворотке крови, с одной стороны, и уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности, с другой.

Научно обоснована необходимость комплексной терапии у больных с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ. Она направлена на уменьшение кожного зуда, ксероза кожи, для воздействия на

психоэмоциональное состояние пациента. Такой подход позволил достичь максимального эффекта.

Практическая значимость

Наличие кожного зуда, его клинические характеристики (экскориации, распространенность процесса, локализация, величина дерматологического индекса качества жизни и др.) являются достоверными критериями, позволяющими оценить тяжесть заболевания больных с хронической болезнью почек, получающих гемодиализ.

Расчет индекса коморбидности имеет прогностическое значение для определения сроков выживания гемодиализных больных. Среднее значение показателя 10-летней выживаемости больных ХБП без кожного зуда был в 1,3 раза выше, чем при его наличии (77% против 61 %) .

Наличие кожного зуда у больных, получающих программный гемодиализ, с определенной долей вероятности свидетельствует о более частом повышении в сыворотке крови уровней мочевины и креатинина, снижении гемоглобина, уменьшении гидратации кожи, что обосновывает целенаправленность выбора терапии.

Наличие связи между уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности и интенсивностью зуда обосновывает необходимость использования системных седативных средств, с одной стороны, и топических препаратов с противозудным эффектом, с другой.

У больных с терминальной стадией хронической болезни почек, получающих программный гемодиализ, целесообразно использовать специальный опросник, позволяющий установить наличие кожных изменений и выявить факторы, способствующие их возникновению, лабораторными и инструментальными методами.

Комплексный подход к терапии больных, находящихся на программном гемодиализе, дает возможность увеличить число клинических ремиссий и их продолжительность за счет снижения интенсивности кожного зуда (в 2,2 раза), повышения влажности эпидермиса (в 1,6 раза), уменьшения показателей ДИКЖ, реактивной и личностной тревожности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные с хронической болезнью почек терминальной стадии, находящиеся на программном гемодиализе, имеют различные кожные проявления, отягощающие течение основного заболевания (кожный зуд, ксероз кожи). Гемодиализ является причиной возникновения кожного зуда у 86,7% больных.

Клинические характеристики кожного зуда вариабельны, а его интенсивность зависит от уровня креатшшна, мочевины и гемоглобина.

2. Кожный зуд у больных хронической болезнью почек на диализной терапии приводит к психо-эмоцианальным нарушениям и оказывает негативное влияние на тяжесть течения хронической болезни почек, снижает качество жизни и ухудшает прогноз 10-летней выживаемости у пациентов данной категории.

3. Метод комплексной терапии больных с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе, должен включать препараты, позволяющие уменьшить интенсивность кожного зуда и ксероза кожи, воздействовать на психоэмоциональное состояние пациента. Это дает возможность увеличить число клинических ремиссий и их продолжительность.

Внедрение в практику

Результаты, полученные в процессе диссертационного исследования, используются в учебной и научно-исследовательской работе кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения амбулаторного гемодиализа ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 21 г. Уфа.

Апробация работы

Материалы работы были представлены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях:

- Межрегиональная научно-практическая конференция «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования» (Курган, 2011);

- XXV Научно-практическая конференция кафедры поликлинической терапии «Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения» (Уфа, 2011);

- Республиканская научно-практическая конференция «Перспективы развития санитарной авиации в Республике Башкортостан в условиях модернизации здравоохранения (Уфа, 2011)

- V Юбилейная междисциплинарная научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем», посвященная 140-летаю создания Казанской дерматовенерологической школы (Казань, 2012);

- Междисциплинарная научно-практическая конференция «Инфекции, передаваемые половым путем, и репродуктивное здоровье населения. Современные методы диагностики и лечения дерматозов» (Казань, 2013);

- Международная научно-практическая конференция «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрированного 27 рисунками и 33 таблицами, содержит 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 60 отечественных и 104 иностранных источников.

Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (ректор, д.м.н., профессор Павлов В.Н.), на базе отделения амбулаторного гемодиализа (заведующий отделением, врач высшей категории Гараев Р.Г.) ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница № 21» города Уфа (главный врач, к.м.н. Мустафина Г.Т.) в период с 2010 по 2013 гг. Исследования проведены в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренного варианта в 1983 г. по проведению биомедицинских исследований на людях. Для решения поставленных задач под наблюдением находилось 108 пациентов в возрасте от 21 до 75 лет, находившихся на терапии гемодиализом (ГД) в отделении амбулаторного гемодиализа ГБУЗ РБ ГКБ № 21 города Уфа. Средний возраст больных составил 45,94±1,16 года, 57 (52,8%) мужчин и 51 (47,2%) женщин. Длительность лечения ГД в среднем составила 45,5±6,7 месяцев. Процедура ГД больным производилась на аппаратах фирмы «Fresenius» с применением бикарбонатного диализирующего раствора. Все пациенты получали лечение гемодиализом 3-4 раза в неделю длительностью не менее 4 часов. Диализный индекс Kt/V (показатель степени снижения мочевины в ходе диализа, характеризующий адекватность проводимой терапии) равнялся 1,4±0,5, что соответствует рекомендациям Национального почечного фонда США (NKF-DOQI). Проводился анализ данных историй болезней, амбулаторных и диализных карт больных, находившихся на ГД, за период 2010-2013 гг. Также всем пациентам проводилось полное дерматологическое обследование. Нами было обследовано 108 больных с терминальной стадией ХБП, получающих программный (хронический) гемодиализ. Из них 60 пациентов, имеющих кожный зуд, составили основную

группу, а 48 лиц без кожного зуда вошли в группу сравнения. По основным учитываемым параметрам (возрасту, полу, длительности диализного лечения, уровню нетрудоспособности) группы были сбалансированы и сопоставимы. Длительность бикарбонатного гемодиализа составляла от 1 до 276 месяцев.

На I этапе исследования проводился анализ распространенности кожных изменений у пациентов, получавших программный гемодиализ. На II этапе проведено комплексное обследование больных с учетом анамнеза, клшшко-лабораторных, инструментальных, психологических данных. Больные были поделены на 2 группы: основную (п=60), включающую больных с кожным зудом, и группу сравнения (п=48) без кожного зуда. III этап был посвящен оценке эффективности лечения кожного зуда различными методами. Пациенты группы сравнения (п=48) получали стандартный общепринятый гемодиализ с применением фильтров фирмы «Fresenius», а пациенты основной группы (п=60) для оценки эффективности различных методов лечения кожного зуда на фоне заместительной почечной терапии были подразделены на подгруппы:

Пациентам I подгруппы (п=15) проводилась гемодиафильтрация (ГДФ) с применением высокопоточного фильтра SF-60.

Пациенты II подгруппы (п=15) получали базовую наружную терапию с использованием эмоллиентов, содержащих РЕА - пальмитоилэтаноламин (2 раза в сутки). При наличии экскориаций - комбинированный топический глюкокортикоид (гидрокортизона 17-бутират + натамицин + неомицин).

Пациенты III подгруппы (п=15) получали стандартный ГД и энтеросорбенты, способствующие дополнительному выведению уремических токсинов. Активированный уголь назначали из расчета 6 мг/сут.

Пациенты IV подгруппы (п=15) получали комплексное лечение, включавшее ГДФ №10, базовую наружную терапию с использованием эмоллиентов, содержащих РЕА - пальмитоилэтаноламин (2 раза в сутки), курс энтеросорбентов (активированный уголь, 6 г/сут, витаминотерапию (токоферола ацетат, по 1 капсуле 2 раза в день), седативные препараты (препараты валерианы).

В исследовании использовались следующие методы: 1. Общекличические. Обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, общего и локального статуса. Кпинико-лабораторное обследование проводилось в соответствии с медико-экономическими стандартами: общий анализ крови, биохимический (белковые фракции, креатишш, билирубин, мочевина, электролиты, фосфор, в т.ч. определение сахара) анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

2. Оценка интенсивности кожного зуда проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах. Пациент отмечал интенсивность зуда на отрезке от 0 баллов (зуд отсутствует) до 10 баллов (наиболее сильный зуд). Оценка проводилась до и после процедуры гемодиализа с последующим составлением графика для каждого больного (Wahlgren C.F., 1991);

3. Субъективная оценка кожного зуда самим пациентом до и после завершения курса лечения по 10 бальной шкале, где 0 - очень плохой эффект, 10 баллов -отличный эффект.

4. Оценка выраженности зуда определялась по модифицированной методике, включающей сумму баллов по интенсивности, локализации и длительности кожного зуда от 0 до 11 баллов (Mettang Т. et al., 1990): незначительная выраженность зуда (14 балла); умеренный (5-8 баллов); выраженный (более 8 баллов).

5. Определение дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), разработанного Finlay F.Y. (Уэльский университет, Великобритания, 1995, Dermatology Life Quality Index, DLQI), русифицированного Кочергиным Н.Г. (Кочергин Н.Г., 2005; Шевченко Ю.Л., 2000; Довжанский С.И., 2001). ДИКЖ представляет собой анкету-опросник, содержащую 10 вопросов. Они связанны с различными аспектами жизни больного, которые зависят от кожного заболевания в данный отрезок времени. К ним относятся отношения с друзьями, родственниками, коллегами по работе, отдых, занятия спортом, сексом, социальная активность и др. Степень влияния заболевания на качество жизни (КЖ) больных оценивается от 0 до 3 баллов: 0 баллов соответствует ответу «нет», 1 балл - «немного», 2 балла -«умеренно», 3 балла - «очень сильно». Максимальный балл равен 30, что означает выраженное снижение качества жизни. Для изучения КЖ у гемодиализных больных применялся специальный опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), валидизированный Васильевой И.А. в 2006 году.

6. Оценка индекса коморбидности по Charlson М.Е. (1987) у пациентов, имеющих кожные изменения. Индекс коморбидности специально разработан для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения и представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний по шкале в баллах от 1 и выше. При ХПН минимальное значение индекса коморбидности равно 2.

7. Оценка психологического статуса больного. Использованы шкала самооценки реактивной и личностной тревожности Спилбергера Ч.Д., адаптированная Ханиным Ю.Л. (Ханин Ю.Л., 1976); шкала Бека для оценки депрессии (Beck А.Т., 1961).

8. Инструментальное исследование проводилось видеодермоскопом Kowa BS-888 pro с программным обеспечением, позволяющим производить прямой индивидуальный автоматизированный замер основных параметров кожи (жирность, влажность, пигментация), методом фотометрии.

9. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2010, графических редакторов Statistica 7.0. Рассчитывались среднее значение (М), стандартное отклонение (CD), стандартная ошибка средней (SE), медиана, максимальное и минимальное значение, 95%-ый доверительный интервал; для оценки значимости различий при отсутствии нормального распределения использовали критерий Манна-Уитни (U), критерии множественного сравнения Крускала-Уоллиса, коэффициент корреляции Спирмена (г). Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Рассчитывалась корреляционная зависимость между рядами показателей, при этом коэффициент корреляции (г) принимался малым (слабая связь) при его значении <0,29; средним (умеренная связь) - 0,3-0,69; большим (сильная связь)-0,7-1,0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Оценка состояния кожных покровов показала, что у всех пациентов имеются одно или несколько кожных проявлений. Преобладали клинические характеристики кожного зуда (60 больных или 55,55%), ксероз (50 или 46,29%). Реже регистрировалась пиодермия (23 или 21,29%), дерматиты (21 или 19,44%), онихомикоз (15 или 21,42%). Ломкость волос была у половины (50%) больных. Контактный дерматит зарегистрирован у 21 (19,44%) пациентов с терминальной стадией ХБП. Он локализовался на месте постоянного сосудистого доступа для проведения гемодиализа - артерио-венозпая фистула (АВФ) - и был типичен для пациентов с сахарным диабетом. Это связано с особенностями проведения диализного лечения, нарушением барьерной функции кожи и ухудшением иммунной функции при уремии. Вероятной причиной являлось и местное использование гепариновой мази для профилактики тромбоза АВФ.

Нарушения пигментации кожи обнаружены в 100% случаях. Гиперпигментация выявлена у всех пациентов, бледность кожных покровов - у 46 (42,59%), пурпура - у 12 (11,11%), уремический иней (отложение кристаллов мочевины на поверхности кожи) - 2 (1,85%). Инфицирование места временного сосудистого доступа (диализный катетер) при его кратковременном использовании (не более 72 часов) для проведения процедуры ГД встречалось редко. На рисунке 1 представлено распределение больных ХПН с учетом интенсивности кожного зуда.

I КЗ без расчесывания

■ генерализованный без экскориаций

и генерализованный зуд с экскориациями

■ зуд, вызывающий общее беспокойство (постоянный

зуд)

Рисунок 1 - Распределение гемодиализных больных с учетом интенсивности кожного зуда (п=60,100%).

Треть выборки (23 или 38,33%) составляли пациенты с генерализованным кожным зудом, сопровождающимся расчесыванием без экскориаций; четверть (15 или 25%) - с постоянным зудом с экскориациями, 1/5 (12 или 20%) - с постоянным зудом, сопровождающимся беспокойством; Зуд без признаков расчесывания был у 10 (16,66%) больных.

Факторы, провоцирующие кожный зуд, по мнению пациентов с ХБП, получающих заместительную терапию ГД, были различными. Более половины больных (31 или 51,66%) винили в этом диализную процедуру. На нарушение диеты указывали 10 (16,66%) больных, стрессы - 5 (8,33%). Не знали причину кожного зуда 8 (13,33%) пациентов. Единичные больные (6 или 10%) назвали другие причины. У одного пациента могли отмечаться две и более возможные причины возникновения кожного зуда.

Анализ возникновения кожного зуда в зависимости от времени года показал, что у трети (19 или 31,66%) пациентов он встречался в течение всего года. Зимой и летом он возникал практически одинаково часто (8 больных или 13,33% и 10 и 16,66%, соответственно) Треть пациентов (23 или 38,33%) не смогли связать кожный зуд с сезоном года.

На рисунке 2 представлено распределение больных с хронической болезнью почек с учетом времени возникновения кожного зуда по отношению к началу гемодиализной терапии.

■ догд

■ Начало ГД

■ Через <» мес после начали ГД

■ Более 1 года после начала ГД

Рисунок 2 - Распределение больных ХПН с учетом времени возникновения кожного зуда по отношению к началу ГД (п=60,100%).

У трети (23 или 38,33%) пациентов кожный зуд возникал одновременно с началом ГД. Почти у половины (29 или 48,33%) больных он появлялся в различные сроки терапии ГД (через 6 мес. и более года). Только единичные пациенты (8 или 13,33%) указали на возникновение зуда до начала заместительной терапии.

При анализе всей выборки (п=108) более половины пациентов (60 или 55,55%) жаловались на зуд в момент обследования, около половины (43 или 39,81%) отмечали его эпизоды в прошлом. Только единичных (5 или 4,62%) больных зуд вообще не беспокоил.

Топика зуда была неоднозначной. Его наличие на различных участках кожного покрова отметили более половины (31 или 51,66%) больных, а генерализованный зуд на всем теле был у каждого четвертого (16 или 26,66%) пациента. Иными словами, более гА (78,33%) больных имели генерализованный кожный зуд. Почти половина (29 или 48,33%) пациентов ощущала зуд на спине, т.е. на труднодоступном для расчесывания участке кожного покрова. В области АВФ зуд был у 12 (20%), нижних конечностей - 9 (15%), головы - 6 (10%), на других участках - у 5 (8,33%).

Анализ встречаемости сопутствующей патологии у гемодиализных больных в группах с кожным зудом и без него показал значимые различия. У гемодиализных больных в группе с кожным зудом чаще встречались заболевания органов пищеварения (хронический гастродуоденит, дисбактериоз кишечника, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит) (р=0,01) и болезни эндокринной системы (сахарный диабет, гиперпаратиреоз) (р=0,01).

Установлено, что у больных ХПН с кожным зудом достоверно чаще встречалась анемия средней степени тяжести (р=0,015). Выявлены статистически достоверные отличия по уровню гемоглобина, креатинина и мочевины (таблица 2). Уровень мочевины в основной группе был в 1,8 раза выше, чем в группе сравнения (38,8±5,3 ммоль/л против 21,5±3,6 ммоль/л). Уровень креатинина также был выше, но в 1,4 раза (1118, 6±301,4 ммоль/л против 774,4±197,3 ммоль/л). А содержание гемоглобина, наоборот, было ниже у больных с кожным зудом (115,2±21,7 г/л против 86,2±7,9 г/л). Это соответствует данным литературы о роли азотемии, в частности, креатинина и мочевины (Волков М.М., Добронравов В.А., 2006) в патогенезе уремического зуда. Подтвержден также факт патогенетической значимости анемии при зуде кожи (Dimkovik N. et al., 1992; Udayakumar P. et al., 2006).

В то же время использование корреляционного анализа не позволило подтвердить связь уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) и кожного зуда (r=0,21 ; р=0,019), что не соотносится с данными других авторов (Волков М.М., 2006; Герман C.B., 2004). Уровни желчных кислот в плазме больных обеих групп

достоверно не отличались (р=0,61), что подтверждает результаты исследования других авторов, отмечающих, что содержание желчных кислот в плазме не коррелирует с выраженностью кожного зуда у больных (Красносельских Т.В., Аравийская Е.А., 2001).

Таблица 2

Результаты биохимических анализов пациентов, получающих программный

гемодиализ

Показатели Основная группа (п=60) Группа сравнения (п=48) Значимость Р

Альбумин, г/л 36,1 ± 3,6 42,6 +4,8 р=0,085"

Гемоглобин, г/л 86,2 ± 7,9 115,2 + 21,7 *р=0,042и

ПТГ, пг/мл 723,5 ± 124,2 354 ± 16,4 р=0,076и

Креатинин ммоль/л 1118, 6± 301,4 774,4 ± 197,3 *р=0,012и

Мочевина, ммоль/л 38,8+ 5,3 21,5± 3,6 *р=0,034и

Кальций, ммоль/л 2,2 ± 0,3 1,99 + 0,6 р=0,059и

Фосфор, ммоль/л 1,98 + 0,6 1,8 ±0,5 р=0,071и

Желчные кислоты (мг/дл) 1,15±0,2 1,0±0,13 р=0,61 и

Примечание: *Различия статистически значимы (р<0,05)

Степень гидратации кожи у гемодиализных больных определялась с помощью корнеометра. Получешгые данные свидетельствуют о ее плохой увлажненности. Более половины больных (61 или 56,48%) имели среднюю степень увлажненности, что соответствовало показателю «сухая кожа». Слабая степень или «очень сухая кожа» зарегистрирована более чем у четверти (25 или 23,14%) больных. Только у 22 (20,37%) больных отмечались показатели хорошо увлажненной кожи. Иными словами, преобладал инструментально зарегистрированный ксероз кожи у 79,62% пациентов.

Влажность рогового слоя у гемодиализных больных определялась методом корнеометрии. Средняя степень влажности рогового слоя кожи у больных с кожным зудом составляла 33,7±3,52 корнеометрических единиц (КЕ), что интерпретируется как «очень сухая кожа». В группе сравнения (пациенты без кожного зуда) средняя увлажненность рогового слоя была в 1,4 раза выше (45,7±2,32 КЕ), что соответствует «сухой коже» (р=0,031). Инструментальное исследование кожных покровов показало наличие высокой степени гиперпигментации у всех гемодиализных пациентов (п=108).

Определение индекса коморбидности (ИК). Расчет ИК по шкале СИагЬоп М.Е. показал, что его среднее значение в группе больных с кожным зудом было достоверно в 2,1 выше, чем при его отсутствии (7,4±1,7 баллов против 3,5±2,8) (р=0,023). Распределение больных в группах с учетом значений ИК представлено в таблице 3.

Талица 3

Распределение гемодиализных больных с учетом значений индекса коморбидности

Значение ИК, баллы Опытная группа (п=60) Группа сравнения (п=48)

Абс. % Абс. %

Минимальная (< 3 баллов) 11 18,3* 19 33,7*

Средняя (3-6 баллов) 34 56,7* 16 33,3*

Максимальная (7 и более) 15 25,0 13 27,0

Примечание:*Различия статистически значимы (р<0,05)

Минимальная степень выраженности ИК статистически значимо в 1,8 раза преобладала у больных группы сравнения (без кожного зуда) (33,7% против 18,3%), а средняя степень, наоборот, - в 1,7 раза в опытной группе (56,7% против 33,3%). Достоверных различий во встречаемости максимальной степени ИК в обеих группах не выявлено. ИК позволил рассчитать продолжительность 10-летней выживаемости больных ХБП на гемодиализе с кожным зудом и без него (рисунок 3).

Рисунок 3 - Прогноз 10-летней выживаемости у больных ХПН. получающих гемодиализ, с кожным зудом и без него. По оси абсцисс - 10-летняя выживаемость (%); по оси ординат - количество больных (%).

Установлено, что 77-90%-ная выживаемость в течение 10 лет присуща 2/3 (60,41%) больным с ХПН при отсутствии кожного зуда. Этот показатель значительно хуже при наличии кожного зуда. 22-76%-ная выживаемость в течение 10 лет присуща только половине (51,66%) больных ХПН. Среднее значение показателя 10-летней выживаемости больных в группе сравнения в 1,3 раза выше, чем в опытной группе (77% против 61%) .

Оценка психологического статуса больных ХПН, находящихся на ГД. Использование шкалы Бека позволило оценить уровни депрессии у данного контингента больных (рисунок 4). Данные рисунка 4 наглядно свидетельствуют, что в опытной группе (с кожным зудом) достоверно в 3,7 раза преобладали больные с выраженной депрессией (31,7% против 8,5%) (р<0,05). А в группе сравнения (без кожного зуда) достоверно в 12 раз (39,6% против 3,3%) регистрировались пациенты с отсутствием депрессии (р<0,05). Тяжелая форма депрессии выявлена только у больных опытной группы (6,7%). Иными словами, депрессия наблюдалась

практически у всех пациентов (96,7%) с кожным зудом, а более чем в 1/3 (38,4%) носила выраженный и тяжелый характер. При отсутствии кожного зуда депрессия зарегистрирована только 60,4% больных, но степень ее тяжести была легкой (33,3%) и умеренной (25%). Показатели депрессии у женщин были выше и составили 22.2±2,3 балла по сравнению с показателями у мужчин — 17,4 ±0,46 балла (р=0.013).

4 5.00° о 40.00»Ь 35.00° о зо.оо».

25.00° с. 20.00° а 15.00°о Ю.ОО°» 5.00°о о.оо°ь

Отсутствие Легкая V меренная Ыырпженнпя Тяжелая

депссспп депрессия депрессия депрессия депрессия

т Паи |енты с К'З ■Ппикнт бп К'З

Рисунок 4. Распределение больных на ГД, по уровню депрессии (%) Корреляционный анализ зависимости между интенсивностью зуда и уровнем депрессии по шкале Бэка у пациентов основной группы показал наличие умеренной связи между этими показателями (г=0.62; р>0,05).

Дана оценка влияния кожного зуда на характер тревожности больных ХПН, получающих ГД (таблица 4). Установлено, что у гемодиализных больных при наличии кожного зуда уровни реактивной (р=0,012) и личностной (р=0,018) тревожности были достоверно выше, чем у больных без зуда. Уровень личностной тревожности у пациентов с кожным зудом был достоверно выше уровня реактивной тревожности (44,70 ± 0,82 балла против 37,22±0,54 балла) (р=0,001). Это свидетельствует о том, что данное состояние связано не с реакцией на заболевание и сложившуюся ситуацию, а результат изначально высокого уровня тревожности данных больных.

Таблица 4

Характеристика тревожности в группах пациентов на гемодиализе

Характеристика Опытная группа (п=60) Группа сравнения (п=48) и,Р

М (95% ДИ) М (95%ДИ) 8Б

Реактивная тревожность 37,22 (23,8-45,84) 4,02 28,84 (14,61-23,8) 4,7 и=8.6 р=0,012

Личностная тревожность 44,70 (21,45-60,46) 6.33 29,03 (22,43-33,5) 5,97 и=9,1 р=0,018

*М (95% ДИ) - средняя арифметическая и 95% доверительный интервал для среднего, -стандартное отклонение, II - коэффициент Манна-Уитни.

Установлена корреляция между уровнями креатинина и мочевины в сыворотке крови, с одной стороны, и уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности, с другой. Наиболее сильная связь выявлена между уровнями личностной тревожности и креатинина (1^0,78; р=0,018). Умеренная корреляционная связь зарегистрирована между уровнями депрессии, креатинина и мочевины (г=0,51, р=0,04; г=0,46, р=0,021).

Таким образом, на уровни депрессии, личностной и реактивной тревожности оказывают влияние азотемия и интенсивность кожного зуда, который определяет тяжесть течения ХПН.

Исследование качества жизни (КЖ) показало его снижение у всех больных, находившихся на гемодиализе. Величина ДИКЖ у пациентов с кожным зудом в момент осмотра колебалась от 9,6 до 25,4 баллов, составляя в среднем 17,5±1,72. Существенно, что у 2/3 (39 или 65%) пациентов ДИКЖ был от 10 до 20 баллов, что указывало на умеренное влияние зуда на КЖ пациентов. Однако у 13 (21,66%) пациентов он превышал 20 баллов, что свидетельствовало о чрезвычайно сильном влиянии кожного зуда на жизнь больных. И только у 8 (13,33%) пациентов ДИКЖ был в пределах от 0 до 10 баллов. Иными словами, у 86,66% больных ХПН с зудом качество жизни ухудшалось.

Использование специального опросника КОООЬ-БР™ для гемодиализных больных, валидизированного Васильевой И.А., показало значимое снижение показателей ролевого и физического функционирования, что связано с психологической и физической зависимостью пациентов от медицинского персонала и аппаратуры. Отмечено также снижение выполнение видов деятельности, связанных с повседневными физическими нагрузками. При детальном анализе отдельных параметров КЖ отмечены достоверные различия по шкалам обремененности ХБП и влияния заболевания на повседневную деятельность, социальное и эмоциональное функционирование. У пациентов без кожного зуда эти показатели были достоверно выше. В группе пациентов с кожным зудом по шкале сон отмечалось ухудшение КЖ. С увеличением срока заместительной почечной терапии отмечалось ухудшение показателей КЖ, как у пациентов с кожным зудом, так и без него, что объяснялось осложнениями, возникающими в процессе лечения: вторичным гиперпаратиреозом, проблемами с сосудистым доступом, старением пациента и т.д. Однако по результатам обследования у пациентов без кожного зуда были выявлены достоверно более высокие показатели по шкалам: «общее здоровье», «жизненная активность», «психическое здоровье», «удовлетворенность медицинской помощью». У пациентов с кожным зудом отмечалась более тесная отрицательная корреляционная связь почти со всеми шкалами опросника (р<0,05). Таким образом, было установлено, что кожный зуд ухудшает качество жизни у больных с ХПН, получающих диализную

терапию. Наибольшее влияние на КЖ оказывает выраженность кожного зуда. Между этими показателями определяется устойчивая сильная отрицательная корреляционная связь. При оценке влияния пола больных с кожным зудом на КЖ по шкалам опросника не было отмечено значимых различий между мужчинами и женщинами (р>0,05).

Оценка эффективности лечения больных ХПН, находящихся на ГД, различными методами проведена по нескольким показателям:

1. Снижение интенсивности кожного зуда. Данные рисунка 5 свидетельствуют, что до начала терапии различными методами интенсивность кожного зуда во всех группах не отличалась и находилась в пределах 7,66-7,41 балла. После проведенного лечения наименьшее снижение интенсивности зуда (в 1,2 раза) отмечено в I группе (гемодиафильтрация с применением высокопоточного фильтра SF-60). среднее - в 1.4-1.5 раза во II и III группах при отсутствии достоверных различий (р>0,05). Максимальный эффект получен при использовании комплексной терапии. В этом случае интенсивность кожного зуда уменьшилась в 2,2 раза (7,49 против 3,47 баллов). Комплексное лечение включало использование ГДФ. применение базовой наружной терапии с использованием эмоллиентов 2 р/сут. прием энтеросорбентов (активированный уголь в дозе 6 г/сут), витаминотерапию, седативные препараты. Такая терапия позволила полностью купировать кожный зуд у большинства пациентов (83,33%) через 10-14 дней.

Комплексное лечение (IV группа)

Энтеросорбенты (III группа)

Базовая наружная терапия (II группа)

ГДФ (I группа)

0 2 4 6 8 10

Рисунок 5. Среднее значение интенсивности кожного зуда до и после комплексного лечения (баллы).

2. Повышение увлажненности кожи. Использование базовой наружной терапии, включающей эмолиенты, в течение 3 нед. увеличило в 1,6 раза (54,4±9,79 КЕ против 33.7±3,52 КЕ) (р=0.34) средние показатели увлажненности эпидермиса, которые стали соответствовать критерию «хорошая степень увлажненности». А уменьшение ксероза достоверно влияет на уменьшение кожного зуда.

1До

лечения I После лечения

3. Увеличение числа клинических ремиссий и их продолжительности. При

получении лечения комплексным методом ремиссия у 76% больных ХПН достигла 3 месяцев, в остальных группах ее продолжительность была незначительной.

4. Оценка психологического статуса. Статистически значимые отличия выявлены только у больных, получавших комплексное лечение, и касались показателей тревожности. Так, показатели реактивной тревожности снизились с 37,22±0,54 до 33,010±2,24 баллов, а показатели личностной тревожности - с 44,70± 0,82 до 34,32±2,89 баллов.

5. Динамика показателей КЖ. Достоверно значимые отличия значений ДИКЖ зарегистрированы только у пациентов, получающих комплексное лечение. ДИКЖ достоверно снизился с 20,05±1,75 баллов (перед началом терапии) до 8,02±2,23 балла (после комплексной терапии).

На рисунке 6 представлен анализ параметров КЖ больных на ГД, получающих лечение различными методами. Данные рисунка 6 наглядно свидетельствуют, что практически все параметры КЖ больных (ролевое функционирование, интенсивность боли, жизнеспособность, социальное, эмоционально-ролевое функционирование и психическое здоровье) статистически значимые улучшались после использования комплексной терапии.

шпик

■ До лечения 1ГДФ

■ Базоцан нуружнан

зо ■ I —Лш —-На —иЯ ■ ■ —^и —■ I ~

■ Энтеросорбеиты Комплексное лечение

., вН VI'

Критерии уровня жнзни

Рисунок 6. Показатели КЖ до и после лечения кожного зуда. РР - шкала физического функционирования, ЯР - шкала ролевого функционирования, обусловленного физическим состояние, ВР - интенсивность боли, вН - шкала общего состояния здоровья, УТ - жизненная активность, БР социальное функционирование, ЯЕ - шкала ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием. МН - шкала психического здоровья; по оси ординат показатели КЖ (баллы).

Улучшение показателей КЖ после проведенной терапии служит важным критерием оценки правильности выбора тактики лечения. Показатели КЖ могут являться основой мониторинга состояния здоровья пациента после проведенного лечения в ранние и отдаленные сроки.

ВЫВОДЫ

1. Основными кожными проявлениями у больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, являются кожный зуд (55,55%), ксероз (46,29%), гиперпигментация (100%). Процедуру гемодиализа считали причиной возникновения зуда 86,7% больных. Он появлялся на момент начала лечения (38,4%) и даже через 6 мес. (48,3%). У 25% больных зуд был постоянным с выраженными экскориациями, у 20% - сопровождался выраженным беспокойством. Генерализованный зуд имели 78,33% пациентов.

2. Факторами риска развития кожного зуда у больных хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ, являются некомпенсированная уремия, анемия и ксероз кожи. При наличии кожного зуда уровни мочевины (в 1,8 раза) и креатинина (в 1,4 раза) были выше, а гемоглобина (в 1,4 раза) - ниже, чем при его отсутствии. Инструментально зарегистрированный по уровню гидратации ксероз кожи выявлен у 79,62% больных с хронической почечной недостаточностью. Средняя увлажненность рогового слоя при отсутствии кожного зуда была в 1,4 раза выше, чем при его наличии (45,7±2,32 против 33,7±3,52).

3. Использование индекса коморбидности позволило установить, что наличие кожного зуда ухудшает прогноз 10-летней выживаемости больных на гемодиализе. При наличии кожного зуда этот показатель был в 2,1 выше, чем при его отсутствии (7,4±1,7 баллов против 3,5±2,8) (р<0,05). Среднее значение показателя 10-летней выживаемости больных в группе сравнения было в 1,3 раза выше, чем в опытной группе (77% против 61%) (р<0,05).

4. Депрессия зарегистрирована практически у всех пациентов (96,7%) с кожным зудом и у 2/3 - при его отсутствии. В опытной группе выраженный и тяжелый характер депрессии регистрировался 4,6 раза чаще, чем в контрольной (38,8% против 8,5%). Связь между интенсивностью зуда и уровнем депрессии была умеренной. Уровни реактивной и личностной тревожности у больных с кожным зудом были достоверно выше. Уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови коррелировали с уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности. Кожный зуд ухудшает качество жизни у 86,66% больных.

5. Комплексный подход к лечению больных хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе, направленный на уменьшение кожного зуда, ксероза кожи, воздействия на психоэмоциональное состояние пациента позволил достичь максимального эффекта. Интенсивность кожного зуда уменьшилась в 2,2 раза, влажность эпидермиса увеличилась в 1,6 раза, ДИКЖ снизился с 20,05+1,75 баллов до 8,02±2,23, уменьшились показатели реактивной и личностной тревожности, возросло число клинических ремиссий и их продолжительность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведешш больных, получающих гемодиализ, рекомендуется проводить мошггоринг возникновения и динамики дерматологических синдромов, отягощающих течение хронической болезни почек. Оценка выраженности кожных изменений у гемодиализных пациентов позволяет своевременно осуществить профилактику и лечение прогностически неблагоприятных симптомов, таких как кожный зуд и ксероз, возникающих в процессе лечешы пациентов на гемодиализе.

2. Для профилактики кожных изменений, развивающихся на фоне диализной терапии, важно учитывать адекватность диализа, данные анамнеза. Рекомендуется обучать больных нормам поведения - соблюдение диеты, гигиенические аспекты ухода за кожей, позволяющие снизить кожные изменения.

3. Применение комплексного подхода к лечению кожного зуда, ксероза, медикаментозного воздействия на психоэмоциональное состояние у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, в условиях отделений гемодиализа, являются целесообразными в силу своей доступности. Это позволяет улучшить прогноз течения терминальной почечной недостаточности и повысить качество жизни больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кулова Д.Т. Оценка качества жизни пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от наличия кожного зуда. / Д.Т. Кулова, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков и др. //Мед. вестник Башкортостана. -2012. -№1.-С. 105-108.

2. Кулова Д.Т. Кожный зуд - клиническая проблема пациентов с терминальной стадией хрошиескойпочечнойнедостаточность (обзор литературы). /Д.Т. Кулова, З.Р. Хисматуллина,

3.Р. Исхаков и др. //Мед. вестник Башкортостана. -2011. -№3. - С. 151-153

3. Кулова Д.Т. Тревожно-депрессивные изменения у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, имеющих кожный зуд. / Д.Т. Кулова, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков, Р.Г. Гараев // Практическая медицина. Казань. 2012. - №6 (61). - С.110-111.

4. Кулова Д.Т. К вопросу о влиянии сопутстствующей патологии на 10-летшою выживаемость у больных, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом / Каланова И.Р., Кулова Д.Т., Мирсаева Г.Х. и др. // Ученые записки Орловского государственного университета. Орел. - 2014. - С. 51-53.

5. Кулова Д.Т. Дерматологическая характеристика пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом. / Кулова, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков и др. // Материалы V Юбилейная междисциплинарная научно-практическая конференция "Современные методы лечение кожных заболеваний и инфекций, передающихся половым путем.". / Сб.науч.трудов под общ.ред. Абдрахманова P.M. - Казань-2012,- С.31-32.

6. Кулова Д.Т. Кожный зуд у лиц с терминальной почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ. / Д.Т. Кулова, З.Р. Хисматуллина. Э.Р. Исхаков и др. // Матер, конф. "Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования". Курган. - 2011. - С.73-76.

7. Кулова Д.Т. Особенности уремического ксероза у пациентов с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ /Д.Т.Кулова, З.Р.Хисматуллина,Э.Р.Исхаков и др. // Матер, междисциплинарной науч.-практ. конф. «ИППП и репродуктивное здоровье населения. Современные методы диагностики и лечения дерматозов». Казань- 2012. -С.100-103.

8. Кулова Д.Т. Некоторые аспекты лечения зуда у больных с терминальной почечной недостаточностью / Д.Т. Кулова, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков и др. // Сб. трудов Республиканской науч.-практ. конф., посвященной 75-летию санитарной авиации. Уфа. -2011.-С. 104-105.

9. Кулова Д. Т. Индекс коморбидности Charlson как критерий 10-летней выживаемости у больных на гемодиализе / И. Р. Каланова, P.P. Губайдуллина, Д. Т. Кулова // Сб. матер, международной науч. конф. «Клиническая и профилактическая медицина». Москва. -2013,- С. 189-192

10. Кулова Д. Т. Кожные проявления у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе / Д.Т. Кулова, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков и др. // XXV Сб. трудов юбилейной науч.- практ. конф. кафедры поликлинической терапии. Уфа.-2011.-С. 150-151.

Список используемых сокращений АВШ - артерио - венозный шунт ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГД - гемодиализ ГДФ - гемодиафильтрация

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

ЗПТ - заместительная почечная терапия

КЕ - кориеометрическая единица

КЖ - качество жизни

КЗ - кожный зуд

ЛТ — личностная тревожность

РТ - реактивная тревожность

ТПН — терминальная почечная недостаточность

ПТГ — паратиреоидный гормон

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

NKF- DOQI - National Kidney Foundation™ Dialysis Outcomes Quality Initiative KDQOL-SF™ - Kidney Disease Quality of Life Short Form

Лиц. на юдат. деят. Б848421 от 03.11.2000 г. Подписано в печать 17.12.2014. Формат 60X84/16. Компьютерный набор. Гарнтура Times New Roman. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. - 1,5. Уч.-изд. л. - 1,3. Тираж 100 экз. Заказ №124

ИПК БГТТУ 450000, г.Уфа, ул. Октябрьской революции. За