Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Совершенствование эпидемиологического надзора за инфекциями в период интенсивной миграции населения

Кекух Олег Николаевич у?

ах рукописи

003067529

Совершенствование эпидемиологического надзора за инфекциями в период интенсивной миграции населения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.30 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Москва-2006

003067529

Работа выполнена в ГОУ высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет» Федерального агентства по образованию (кафедра медико-профилактических дисциплин) и Управления Роспотребнадзора по Белгородской области.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор О.А.Землянский

Официальные оппоненты:

Член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Беляев

Доктор медицинских наук, профессор Г.В.Ющенко

Ведущая организация ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия последипломного образования (РМАПО) Росздрава.

Защита диссертации состоится « 26 » января 2007 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д.18)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Автореферат разослан « 25 » декабря 2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Русакова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема борьбы с инфекционными болезнями, которые остаются ведущей причиной смертности, сохраняет свою актуальность и является сегодня предметом обсуждения не только в медицинской среде, но и на уровне глав и правительств ведущих государств мира [Г.Г. Онищенко, 2006].

На современном этапе большое значение имеет оживление миграции населения, которая оказывает серьезное влияние на проявление эпидемического процесса различных инфекций [Е.А.Корнышева с соавт., 2006; Г.Д. Брюханова с соавт., 2001; S.M. Stephen, 2001; В.И. Поставкин 2005;].

Одним из важнейших факторов экономического развития РФ в условиях нарастания демографического кризиса выступает внешняя трудовая миграция, которая превратилась в самостоятельный важнейший фактор для стабильности общества [О.С. Чудиновских, 2004; С.Н. Градировский, 2005; А.И. Вишневский, 2005].

Скрытность процессов нелегальной миграции не позволяет получить достоверные данные о количестве и составе мигрантов. Информация о размерах нелегальной миграции ещё менее надёжна и неопределённа в отношении приграничных территорий [A.C. Куликов, 2002].

Миграционный обмен РФ с зарубежными странами имеет явную тенденцию к возрастанию. Россия является основной принимающей страной и главным миграционным партнёром для государств-участников СНГ. Приграничная территория Белгородской области в полной мере испытывает на себе миграционные проблемы, к числу которых относится возможность заноса целого ряда инфекционных, паразитарных и особо опасных инфекций [O.A. Землянский, 2005].

Среди всех многочисленных инфекционных болезней нами для изучения были выбраны корь, полиомиелит, туберкулез, которые в разной степени контролируются с помощью специфической профилактики, а также ВИЧ-инфекция, профилактика которой пока основана только на использовании неспецифических средств [И.В. Шаханина, 2003].

Корь и полиомиелит относятся к категории инфекций, эффективно управляемых средствами вакцинопрофилактики, поэтому занимают особое место, так как успешная реализация Программ массовой вакцинопрофилактики в настоящее время позволила поставить реальные задачи ликвидации этих инфекций в глобальном масштабе. Россия, равно как и вся Европа, уже получила статус территории, свободной от

полиомиелита, а задача ликвидации кори должна быть решена к 2010 году. В рамках действующей системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом достигнуто прекращение циркуляции диких вирусов полиомиелита и обоснована тактика вакцинопрофилактики на этапе его ликвидации. В отношении кори главной задачей на современном этапе является достижение высокого уровня популяционного иммунитета за счет охвата прививками (вакцинациями и ревакцинациями) не менее 95% -98% населения, что позволит добиться отсутствия случаев заболевания, а впоследствии - иррадикации возбудителя. Пока эти показатели на ряде территорий не достигнуты, что приводит к сохранению определенного процента серонегативных (восприимчивых) лиц. При заносе вируса кори в связи с высокой контагиозностью инфекции происходит вовлечение в эпидемический процесс всех незащищенных (серонегативных) лиц, что сопровождается ростом заболеваемости [Т.А. Бектемиров, 2002; Н.Т. Тихонова, 2005; O.E. Иванова, 2003; А.И. Заргарьянц, 20051.

Особое место среди избранных нами инфекций занимает туберкулез, в отношении которого массовая вакцинопрофилактика среди детского населения пока не достигла столь выраженного эффекта, а способствует в основном ограничению диссеминации инфекции, предупреждению осложнений и летальных исходов. Это объясняет необходимость создания новых вариантов вакцины для сдерживания роста заболеваемости туберкулезом и совершенствования тактики профилактических и противоэпидемических мероприятий, в том числе и среди взрослого населения. На современном этапе главными в системе эпидемиологического надзора при туберкулезе являются мероприятия, направленные на раннее выявление и лечение источников возбудителя инфекции. Особенности противотуберкулезного иммунитета, множественность механизмов, путей и факторов передачи возбудителя инфекции, длительное его сохранение на объектах внешней среды, полирезистентность возбудителя к антибиотикам объясняют быстрое и широкое распространение туберкулеза и трудности его излечения [М.И. Перельман, 2001; Г.В. Ющенко, 2004].

ВИЧ - инфекция и СПИД занимают особое место среди всех прочих инфекций, что обусловлено тяжестью и полиморфизмом клинического течения, 100% летальностью, множественными искусственными и естественными механизмами, путями и факторами передачи возбудителя, проградиентным течением, длительным инкубационным периодом, поражением наиболее трудоспособных

групп населения (как мужчин, так и женщин), а также новорожденных детей. Поэтому эта инфекция является не только медицинской, но и огромной социальной проблемой, тем более, что ее распространение в популяции тесно связано с таким негативным явлением, как инъекционная наркомания [В.И. Покровский, 2001; В.В. Покровский, 2004]. Принимаемые меры по сдерживанию распространения ВИЧ-инфекции не дают пока ожидаемых результатов, что связано с трудностями борьбы с наркоманией и ограничения полового пути передачи ВИЧ. Существующая система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией требует корректировки и совершенствования.

При туберкулезе и ВИЧ-инфекции значительная роль миграции в распространении этих инфекций не вызывает сомнения, однако группы мигрантов пока не привлекают должного внимания эпидемиологов, а их значение как источников различных возбудителей инфекций оценено недостаточно, что затрудняет обоснование необходимых профилактических мероприятий. Медицинское освидетельствование мигрантов должно осуществляется на отдельных территориях, однако ввиду недостаточности объема и качества лабораторного контроля в ряде случаев не удается выявлять среди них все источники инфекции, представляющие опасность для местного населения. Порядок и объем медицинского обследования мигрантов, получающих разрешение на пребывание или вида на жительство, должны быть четко регламентированы.

Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость оценки влияния интенсивности миграции на проявления эпидемического процесса разных инфекций - как контролируемых с помощью массовой вакцинации, так и не имеющих пока способов специфической профилактики. В качестве модельной территории нами была выбрана Белгородская область и г. Белгород, которая является приграничной с соседними государствами, где интенсивность миграции за последние годы резко возросла.

Цель работы:

Оценить влияние интенсивности миграционных процессов в приграничной зоне территориального образования на эпидемиологическую ситуацию в отношении отдельных инфекций для обоснования мероприятий по усовершенствованию системы эпидемиологического надзора за ними.

Задачи исследований:

1. Провести анализ динамики и тенденций заболеваемости управляемыми инфекциями (туберкулезом, корью, полиомиелитом) и

ВИЧ-инфекцией коренного населения и мигрантов на обследованной территории.

2. Охарактеризовать особенности миграционных процессов на приграничной территории субъекта РФ (на примере Белгородской области).

3. Дать оценку влияния миграционных процессов на эпидемиологическую обстановку в приграничной зоне территориального уровня.

4. Оценить эффективность противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении указанных инфекций в условиях интенсификации миграции.

5. Обосновать тактику эпидемиологического надзора за инфекциями в условиях интенсивных миграционных процессов в приграничной зоне для обеспечения эффективности мер профилактики.

Научная новизна.

- Впервые проведена комплексная оценка процессов миграции и особенностей эпидемической ситуации в отношении кори, полиомиелита, туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди местного населения и мигрантов на модельной территории.

- Установлено, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом имеет тенденцию к рост}' в условиях интенсификации миграционных процессов на территории области. Выявлено неравномерное распространение заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом среди населения разных административных территорий в разных возрастных группах населения.

- Изучены эпидемиологические проявления ВИЧ-инфекции в условиях усиления миграции: уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди мигрантов превышают таковые среди местного населения в 15 раз; вслед за ростом заболеваемости мигрантов нарастает число вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди местного населения; установлена доминирующая роль полового пути передачи ВИЧ среди молодого населения; выявлено нарастание удельного веса беременных женщин среди ВИЧ-инфицированных.

- Определены эпидемиологические особенности туберкулеза на обследованной территории: заболеваемость туберкулезом среди мигрантов превышала заболеваемость коренного населения в 1,4 раза; выявлены территории с наиболее высокими показателями заболеваемости местного населения; стабильно высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется среди местного населения приграничных районов и районов предпочтительного расселения мигрантов.

-Установлено увеличение числа серонегативных к вирусу кори лиц среди местного населения (наиболее высокий процент серонегативных был среди населения в возрасте 20-30 лет, однократно привитых, а также у лиц с неизвестным прививочным анамнезом). Показано, что «группой риска» при возникновении случаев кори у местного населения являются лица в возрасте 18-30 лет из категории внутренней миграции. Установлено, что среди всех категорий внешней миграции (вынужденных переселенцев, трудовой миграции и бывших жителей СНГ) выявляется значительный удельный вес лиц, незащищенных против кори - 24,3% от числа обследованных мигрантов.

- Определен высокий удельный вес незащищенных против полиомиелита среди детей до 15 лет, прибывших на территорию области в составе семей вынужденных переселенцев из стран Средней Азии и Закавказья и территорий России с неустойчивой социально-политической обстановкой - 14,7% серонегативных к трем типам полиовируса.

- Разработаны рекомендации по усовершенствованию системы эпиднадзора за указанными инфекциями в условиях интенсивной миграции включающие:

- полное и активное выявление случаев кори не только среди местного населения, но и мигрантов, больных экзантемными заболеваниями, и их лабораторное обследование;

- слежение за привитостью против кори и полиомиелита мигрантов, беженцев и переселенцев и своевременная коррекция их иммунитета;

- активное выявление и вирусологическое обследование на полиомиелит детей беженцев, переселенцев и мигрирующего населения.

- раннее и активное выявление больных активными формами туберкулеза среди местного населения и мигрантов и их эффективное лечение;

- эффективная противоэпидемическая работа по предупреждению заболеваний контактных в очагах активного туберкулеза;

- сдерживание процессов выхода эпидемии ВИЧ/СПИДА за пределы «групп риска»;

обеспечение приверженности к диспансеризации и антиретровирусной терапии больных ВИЧ/СПИДОМ;

своевременное выявление и проведение профилактической антиретровирусной терапии беременных женщин с ВИЧ-инфекцией для уменьшения риска вертикального пути передачи ВИЧ новорожденным детям.

Практическая значимость.

Результаты диссертации были использованы при подготовке Постановления главы администрации Белгородской области «О мерах по обеспечению безопасности населения области в связи с обострением миграционных процессов» от 08.10.1999г. №566 с целью медицинского освидетельствования въезжающих на территорию области внешних мигрантов.

Управлением Роспотребнадзора проводятся санитарно-

эпидемиологические обследования мест проживания, питьевого водоснабжения, питания и медицинского обслуживания лиц, получающих разрешение на пребывание в качестве трудовых мигрантов.

Управление Роспотребнадзора осуществляет сбор и обработку данных в рамках Программы «Миграция».

Разработано Положение «О местах временного пребывания лиц, выявленных по результатам медицинских освидетельствований и подлежащих депортации на территории Белгородской области» и утверждено Постановлением главы администрации области от 27.04.2005 года № 87.

Предусмотрено участие специалистов Управления Роспотребнадзора в работе областной межведомственной комиссии миграционного контроля.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Подготовлен ряд нормативно-распорядительных документов Правительства Белгородской области:

Постановление главы администрации Белгородской области от 28.09.1999 г. №542 «О внесении дополнений в постановление главы администрации области» от 27 мая 1998 года №300 «О дополнительных мерах по предотвращению нелегальной трудовой миграции в Белгородской области».

Постановление главы администрации Белгородской области от 18.01.2001 г. №31 «Об областной миграционной программе».

Областная целевая программа «Ликвидация кори по территории Белгородской области к 2007 году», утвержденная заместителем главы администрации Белгородской области от 19.03.2004 г. №25.

Подготовлены Постановления главного государственного санитарного врача по Белгородской области:

«О профилактических мерах в отношении иностранных сезонных рабочих» от 30.05.2005 г., №5

«О мерах профилактики вакциноассоциированного полиомиелита на территории Белгородской области» от 17.03.2006 г., №1

«О проведении «подчищающей» иммунизации против полиомиелита в 2006 году» от 20.04.2006 г., №6

«Об усилении мероприятий по профилактике кори» от 16.05.2006 №7.

Приказ Управления Роспотребнадзора по Белгородской области «О создании Комиссии по диагностике ПОЛИО/ОВП» от 18.08.2005г. №52.

«Областной план действий на 2006-2008 годы по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Белгородской области» от 15.05. 2006 года.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях:

«Гигиенические проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья» (Белгород, 2000 г.);

«Охрана окружающей среды на рубеже XXI века» (Воронеж, 2000 г.);

«Охрана окружающей среды и здоровья населения Центральной России на основе интегральной гигиенической науки» (Липецк, 2002 г.);

«Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения» (Старый Оскол, 2004 г.);

На научно-практической конференции «Эпидемиология: Актуальные вопросы теории и практики на современном этапе», посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва, 2006 год);

На коллегии управления Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области» (Белгород, 2005 и 2006 гг.).

Апробация диссертационной работы состоялась 7 декабря 2006 г. на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав, в том числе введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 178 работ, из них 142 отечественных и 36 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 37 таблицами.

Собственные исследования Материалы и методы

Материалы. Для изучения заболеваемости местного населения и мигрантов туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, корью и полиомиелитом

использованы данные официальной государственной статистической отчетности об инфекционных и паразитарных заболеваниях населения Белгородской области (форма № 2), утвержденная постановлением Госкомстата России от 05.05.99 № 30, данные отчетов о заболеваниях туберкулезом (формы № 8 и 33), утвержденные постановлениями Росстата России от 11.11.2005 № 80, данные официальной регистрации инфекционной и паразитарной заболеваемости (форма 060 у) мигрантов, беженцев и вынужденных переселенцев, сведения о состоянии охвата иммунизацией местного населения и мигрантов (форма 5 и 6), утвержденная постановлением Росстата от 18.11.2005 № 84.

Для оценки миграционных процессов на территории области использованы данные Территориального органа Госкомстата по Белгородской области «О миграционных процессах в Белгородской области за 2001-2005 гг.».

С целью изучения основных показателей деятельности фтизиатрической службы Белгородской области проанализированы материалы информационно-аналитических сборников «Деятельность фтизиатрической службы» по Белгородской области за 2001-2005 гг. В работе использовались данные из «Информационных сборников статистических и аналитических материалов по инфекционным и паразитарным заболеваниям в Белгородской области и России.

С целью изучения динамики заболеваемости, возрастной, половой характеристики заболевших туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и корью, а также распределения их среди городских и сельских жителей и внутригодовой динамики заболеваемости был подвергнут анализу 5531 случай заболеваний.

Проанализированы результаты флюорографических обследований 3334,3 тысяч человек - населения области по раннему выявлению туберкулеза среди взрослого населения области; а также данные 185 тысяч флюорографических обследований мигрантов; проведен анализ результатов туберкулиновых проб 1 миллиона 55 тысяч детей от 1 года до 18 лет за 2001-2005 год с целью раннего выявления среди них туберкулеза. Всего изучены результаты 70930 бактериоскопических и бактериологических исследований с целью диагностики туберкулеза среди населения и мигрантов.

Для более полного представления о распространении туберкулеза, ВИЧ-инфекции и кори нами помимо данных официальной

регистрации были учтены результаты лабораторного обследования 11519 членов семей из числа контактов с больными этими

8

инфекциями. Подвергнуты анализу данные 963,5 тысяч серологических исследований, проведенных для выявления маркеров ВИЧ-инфекции в группах риска, а также результаты исследования 16539 проб крови внешних мигрантов на состояние иммунитета к возбудителям кори и полиомиелита за 2001-2005 годы.

Методы исследования:

Эпидемиологические: Оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ, включающий данные о динамике и структуре заболеваемости, использовали для изучения динамики и тенденции эпидемического процесса, для изучения роли отдельных путей передачи возбудителей инфекции среди местного населения и мигрантов (Б.Л. Черкасский, 1990, В.И. Покровский, 1993).

Лабораторные: Подвергнуты анализу данные серологического мониторинга инфицированное™ населения ВИЧ, результаты микробиологической диагностики туберкулеза, состояния

иммунитета к кори и полиомиелиту.

Серологические методы: С целью оценки напряженности иммунитета населения к вирусу кори использовали РПГА с диагностикумами Санкт-Петербургского ГУ НИИЭМ им Пастера и методы ИФА с тест-системами Dade Behring; к вирусам полиомиелита - реакцию нейтрализации вирусов на культуре клеток RD и Нер-2. Серологические исследования проведены в комплексе с сотрудниками вирусологической лаборатории Московского регионального центра и вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Белгородской области».

Для диагностики кори у местного населения и мигрантов с экзантемными заболеваниями был использован метод ИФА с тест-системами Dade Behring, позволяющий выявлять антитела разных классов иммуноглобулинов - IgG и IgM. для диагностики полиомиелита - реакция нейтрализации вирусов на культуре клеток RD и Hep 2. Исследования проведены на базе Московского регионального центра и вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области.

Микробиологический метод: Были проведены обследования методом простой и люминесцентной микроскопии на базе клинико-диагностических лабораторий центральных районных больниц и бактериологические обследования на наличие возбудителя

туберкулеза в мокроте и лаваже, собранных у местного населения и мигрантов по клиническим показаниям при обращении в лечебно-профилактические учреждения области, на базе бактериологической лаборатории областного противотуберкулезного диспансера.

Статистические методы. Первичная статистическая обработка исходного материала заболеваемости местного населения и мигрантов туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и корью проводилась с помощью регрессионного, дисперсионного и корреляционного анализа. Кроме этого использовалось определение средних арифметических величин, их ошибок и критериев Стыодеита. Первичный анализ исходного материала выполнялся нами с помощью программы Microsoft EXCEL 2000. позволяющей Систематизировать исходные данные по заболеваемости туберкулезом. ВИЧ-инфекцией и корью среди местного населения и мигрантов (МИ. Петру хина, Н.В. Старостина. 2003).

Результаты исследовании Характеристика миграционных процессов в Белгородской области

С 1991 года в условиях начавшейся естественной убыли населения Миграция получила высокую активность и стала главным ресурсом, обеспечивающим рост численности населения Белгородской области (рис. 1).

[990 !99| 1992 1993 1994 1995 1996 [«7 1998 1999 2000 200! 2(У)2 2003 2004 2005

□ Общий прирост Естественный ; Миграционный

Рис. !. Изменение численности населения Белгородской области по компонентам за 1990-2005 годы, тыс. человек

Миграционные потоки на территории области складываются из внутриобластной миграции и регионов России, миграции со странами СНГ и Балтии, а также со странами дальнего зарубежья. Общий миграционный оборот, сложившийся ма территории области за 20032005 годы, составил 183,5 тыс. человек. До 2004 года Белгородская область оставалась единственным регионом после Москвы и Московской

области среди субъектов Центрального Федерального округа, обеспечивающим рост численности населения. В демографической ситуации основным компонентом динамики численности населения для области является межрегиональный обмен населением с субъектами Российской Федерации. Доля миграционного прироста за счет обмена населением с субъектами Российской Федерации к 2004 году составила 74%, увеличив численность населения области за последние три года на 21,2 тыс. человек. Это та часть мигрантов, которые не подлежат учету и регистрации на территории области и обследуются только в случаях обращения в лечебно-профилактические учреждения области.

Значительный рост интенсивности внутренней миграции (перемещения населения внутри области) сохранялся на протяжении трех последних лет и увеличился более чем в 1,2 раза. Доля их в общем миграционном обороте составила 55%.

В миграционной ситуации области тенденция роста миграционных потоков в городскую местность сохраняется. Исключение составляют сельские поселения районов, близко расположенные к областному центру. Положительное сальдо миграции в результате миграционного обмена сложилось по сельским поселениям Белгородского, Корочанского, Ракитянского, Шебекинского, Яковлевского районов, являющихся приграничными территориями. За два последних года в структуре прибывших женщины составили 53,1%, мужчины - 46,9%.

Возрастная структура миграционных потоков внутренней и внешней миграции имеет свои различия. В 2005 году в числе прибывших из других регионов России и стран ближнего и дальнего зарубежья доля детей и подростков в возрасте 0-15 лет составила 12,7%, населения в трудоспособном возрасте - 67,5%, в возрасте старше трудоспособного - 19,8%. Доля молодежи в возрасте 16-29 лет в общем миграционном приросте составила в прошедшем году 24%. Во внутрирегиональных миграциях дети и подростки в возрасте 0-15 лет составили 13,3%, трудоспособное население - 73,4%, население в возрасте старше трудоспособного - 13,3%, в возрасте 1629 лет - 44,2%. Высокая миграционная активность молодежи определяет группу риска для заболеваний, управляемых средствами иммунопрофилактики, так как происходит недоучет в планировании прививочной работы на старом и новом месте жительства.

Самыми значительными донорами для области в структуре миграционного обмена со странами СНГ и Балтии остаются: Казахстан, Украина, Узбекистан, Киргизия и Молдова.

Иностранная рабочая сила поступала на территорию области более чем из 20 государств ближнего и дальнего зарубежья. Наибольшее

количество иностранных граждан, законно работавших на территории области, составляли граждане Украины, доля их в общем числе работавших иностранных граждан составила 67%, Молдовы - 20% и Узбекистана - 7%. Иностранная рабочая сила в большинстве была представлена мужчинами - 54%. Более 73% составляли иностранные рабочие в возрасте 30-49 лет, 18% - молодежь в возрасте до 30 лет, 8% -лица в возрасте 50-59 лет.

Влияние миграционных процессов на заболеваемость ВИЧ-инфекцией

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Белгородской области, как и в целом в России, ухудшается, что обусловлено вовлечением в эпидемический процесс потребителей внутривенных наркотиков и активизацией полового пути передачи среди всего населения. Диагноз ВИЧ-инфекции ставится пока на основе выявления в сыворотках обследованных специфических антител с помощью метода ИФА с дальнейшим подтверждением в реакции иммуноблота. Методы обнаружения антигенов ВИЧ пока не внедрены в широкую практику, поэтому данные статистической отчетности не отражают истинную заболеваемость ВИЧ-инфекцией.

С начала регистрации этой инфекции - 01.01 1992 года и по 01.01.2006 года в области на основании результатов лабораторного контроля документировано 682 случая ВИЧ-инфекции, в том числе среди жителей области - 400 и 282 случая - среди мигрантов. Общая пораженность составила 45,8±3,8 на 100 тысяч человек.

Особенно интенсивный рост заболеваемость местного населения ВИЧ-инфекцией наблюдался в 2001-2005 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцнеп местного населения в

2001 2002 2003 2004 2005 Средние за 5 лег

Заболеваемость по области 2,8 3,4 2,5 5,6 4,1 3,6±0,4

Заболеваемость по России 48,7 30,7 22,3 21,0 21^3 28,8±2,3

Темп роста по области в процентах 21,4 -26,4 124,0 -17,8

Темп роста по России в процентах -36,6 -37,6 -5,8 1,4

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в России в среднем в 8 раз превышала заболеваемость по области (за 5 лет наблюдения) с колебаниями от 3,7 раза - в 2004 году до 17,3 раза - в 2001 году.

Анализ возрастной структуры заболевших ВИЧ-инфекцией коренных жителей области показал, что на первом ранговом месте были молодые люди 20-29 летнего возраста, показатель заболеваемости которых, в среднем за пять лет, был самым высоким и составил в среднем 16,7±1,2 на 100 тысяч лиц данного возраста. Уровни заболеваемости молодых людей этого возраста были в 9 раз выше, чем у детей до 14 лет, в 5,3 раза выше, чем у подростков и в 11,1 раза выше, чем у лиц старше 40 лет. На втором ранговом месте по уровням заболеваемости были лица 30-39 лет, однако показатель заболеваемости этой возрастной группы был ниже заболеваемости лиц 20-29-летнего возраста в 2,7 раза (р < 0,001).

Следует подчеркнуть, что ВИЧ-инфекция получила широкое распространение среди местного взрослого населения. Имеется ряд территорий, где заболеваемость ВИЧ-инфекцией взрослого местного населения регистрировалась на повышенном уровне все годы наблюдения. При оценке распределения заболевших ВИЧ-инфекцией по контингентам установлено, что на первом ранговом месте по частоте вовлечения в эпидемический процесс при этой инфекции были лица, обследованные как имеющие половые контакты с больными ВИЧ-инфекцией. Удельный вес заболевших из этой «группы риска» был самым высоким и составлял в среднем за 5 лет 24,7±1,3% с колебаниями от 14,7±1,1% в 2004 году до 34,1 ±2,1% - в 2001 году.

За последние годы участились случаи выявления ВИЧ-инфекции среди беременных женщин. Эта «группа риска» в наших исследованиях находится на втором ранговом месте по частоте заболевания и свидетельствует о том, что ВИЧ-инфекция вышла за пределы «групп риска» в социально адаптированные слои населения.

Обращает на себя внимание снижение удельного веса лиц, употребляющих внутривенные психотропные средства не по медицинским показаниям. Эта группа вовлекалась в эпидемический процесс в равной степени как и больные инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем. Удельный вес этих двух групп риска составлял за годы наблюдения в среднем в 10,4±0,9% и 10,8±0,7% случаев (р<0,001). И, тем не менее, если в «группе риска» больных ИППП годы роста заболеваемости сменяются периодами спада, то среди наркоманов наблюдается постепенная тенденция к

снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией, что свидетельствует о смене ведущего пути передачи возбудителя этого заболевания.

Заболеваемость внешних мигрантов ВИЧ-инфекцией в динамике за 5 лет (2001-2005 годы) имеет отчетливую тенденцию к росту и превышала заболеваемость коренного населения в среднем за 5 лет в 14,6 раза с колебаниями от 8,8 в 2001 г. до 22,1 - в 2003 году (р<0,001) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией мигрантов

(на 100 тыс. мигрантов)

Контингента Годы наблюдения В

2001 2002 2003 2004 2005 среднем за 5 лет

Показатель 24,9 72,7 55,3 73,9 37,7 52,9±2,3

заболеваемости

мигрантов

Показатель 2,8 3,4 2,5 5,6 4,1 3,6±0,5

заболеваемости

местного населения

Кратность различия 8,8 21,3 22,1 13,1 9,1 14,6±1,2

показателей

Наибольшее влияние на уровень ВИЧ-инфекции вследствие заноса на территорию имеют внешние мигранты. Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией внешних мигрантов, прибывших из стран ближнего зарубежья - стран СНГ и Балтии, позволил выявить достаточно частое наличие маркеров этой инфекции у лиц, прибывших в область в качестве трудовой рабочей силы; на постоянное место жительства в районы и города области; в качестве вынужденных переселенцев и другим причинам.

Как показал анализ результатов обследования мигрантов в областном центре по борьбе со СПИДОМ, ВИЧ-инфицированные лица более часто встречаются среди лиц, прибывших из стран Средней Азии: Узбекистана и Таджикистана. Самые же высокие показатели заболеваемости оказались среди жителей западных областей Украины и Закарпатья. На третьем месте по частоте заболевания были жители Молдовы. Среди жителей Туркмении, Киргизии и Казахстана были выявлены низкие уровни инфицированное™ вирусом иммунодефицита.

Удельный вес вынужденных переселенцев в общей заболеваемости ВИЧ/СПИДом иностранных граждан был высоким и составил за

5 лет (2001-2005 годы) 37,6±3,5%. Но из внешних мигрантов наиболее пораженными оказались лица, прибывшие в область в качестве временной иностранной рабочей силы, являясь уже ВИЧ-инфицированными. Среди них преобладали граждане западных областей Украины.

Распределение заболеваемости ВИЧ-инфекцией по полу среди внешних мигрантов, так же как и среди местного населении, было не одинаковым в течение всех анализируемых лет. В половой структуре заболевших мужчины преобладали и составили в среднем за пять лет 64,5±4,5% (1=3,7 р<0,001).

Среди всех категорий внешней миграции вовлеченными в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в 83,0±3,5% случаев оказались лица в возрасте 20- 49 лет, подростки среди больных мигрантов составили 15±1,3% и лица старше 50 лет только 2,0±0,2% 0=4,0 р<0,001).

Влияние миграции населения на заболеваемость туберкулезом

Несмотря на проводимый комплекс противотуберкулезных мероприятий эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Белгородской области остается неблагополучной. В динамике общей заболеваемости с учетом коренных жителей, мигрантов, беженцев и вынужденных переселенцев за 12 последних лет (1994-2005гг.) отмечается тенденция к росту заболеваемости туберкулезом. Случаи туберкулеза чаще возникали на территориях, граничащих с Украиной и являющихся избирательным местом расселения мигрантов из ближнего и дальнего зарубежья. За последние два года рост заболеваемости отмечен на 13 из 19 административных территорий области.

Параллельно с этим отмечается увеличение уровней заболеваемости местного населения, причем особенно интенсивный рост происходил у коренного населения именно в приграничных районах, где показатель заболеваемости превышал среднеобластной в 1,5-2 раза (р<0,001).

Заболеваемость туберкулезом сельского населения в приграничных районах и административных территориях с преимущественным расселением мигрантов была выше, чем у жителей городов в течение 5 анализируемых лет (2001-2005 годы).

В возрастной структуре больных туберкулезом уровни заболеваемости взрослого коренного населения были самыми

высокими и превышали таковые у детей в 7,7 раза и в 3 раза были выше, чем у подростков 0=3,9 р<0,001).

Заболеваемость мигрантов, прибывших на территорию области, в динамике за 5 лет (2001-2005 гг.) имеет отчетливую тенденцию к росту, и превышала показатель заболеваемости туберкулезом местного населения в 1,1- 1,4 раза, и в среднем за 5 лет составлял 67,2±3,2 на 100 тысяч человек 0=3,5 р<0,001) (табл.3).

Таблица 3

Заболеваемость туберкулезом мигрантов и местного населения (наЮО тыс.)

Контингенты Годы наблюдения В

2001 2002 2003 2004 2005 среднем за 5 лет

Показатель 61,8 66,7 67,3 68,3 71,9 67,2±3,2

заболеваемости

мигрантов

Показатель 60,7 57,4 58,1 61,8 51,1 57,8±3,8

заболеваемости

местного населения

Наибольший миграционный прирост населения во внешней миграции представляют лица, прибывшие на территорию области из субъектов Российской Федерации, которым не требуется получения вида на жительство, и они расселяются на территории области среди местного населения. Показатель заболеваемости этого контингента составил 37,7±2,5 на 100 тысяч мигрантов.

Доля мигрантов из стран Средней Азии в структуре заболеваемости туберкулезом из числа заболевших внешних мигрантов составила в среднем за пять лет 35%. Самая высокая заболеваемость туберкулезом выявлялась среди жителей западных районов Украины и Молдовы.

Удельный вес этой категории мигрантов среди заболевших туберкулезом не коренных жителей области оказался самым высоким и составил в среднем за 5 лет (2001 - 2005 гг.) 58,9±3,2% от всех мигрантов, больных активным туберкулезом с колебаниями от 49,8±3,7% в 2001 году до 64,5±4,2% - в 2005 году 0=3,5 р<0,001).

В структуре внешней миграции наиболее пораженными туберкулезом оказались трудовые мигранты (табл. 4).

Таблица 4

Заболеваемость туберкулезом трудовых мигрантов _ (на 100 тыс. человек)_______

Страны Годы наблюдения В среднем за 5 лет

2001 2002 2003 2004 2005

Украина 10,4 7,6 17.4 10,4 16,3 12,4±0,7

Молдова 9,8 15 9,8 9,6 10,0 [10,8±0,5

Узбекистан 10,5 16,3 17,9 18,4 19,3 16,4±0,7

Всего по СНГ 30.7 43.5 37,5 38,4 45,6 39,6±1,9

Среди лиц, прибывших на приграничную территорию Белгородской области в качестве временной иностранной рабочей силы, доминировали жители западных областей Украины, Молдовы и Узбекистана, которые зарегистрированы миграционной службой области и заняты в основном на сельскохозяйственных работах, строительстве, оптовой и розничной торговле.

Среди мигрантов всех категорий высокая заболеваемость туберкулезом в 70±4,8% случаев выявлялась среди трудоспособного населения в возрасте от 18 до 54 лет. Подростки среди заболевших мигрантов составили 14±1,1% от общего числа вовлеченных в эпидемический процесс при туберкулезе и в 16±0,9% заболевшими были лица старше 60 лет 0=3,9 р<0,001).

Влияние миграционных процессов на заболеваемость корью и полиомиелитом

В области на протяжении пяти лет (2001-2005гг.) не регистрировались местные случаи заболевания корью и полиомиелитом, что можно объяснить успешной реализацией федеральной и региональной Программ «Вакцинопрофилактика», «Ликвидация кори на территории России к 2010 году», «Поддержания территории свободной от циркуляции вирусов полиомиелита».

В рамках программы ликвидации кори, с 2004 года реализуется Пилотный проект ВОЗ «Совершенствование системы эпидемиологического надзора за корью в период отсутствия регистрации заболеваемости». Основными задачами проекта являются: выявление случаев кори среди лихорадящих больных с экзантемой и определение состояния коллективного иммунитета к кори у лиц, привитых в разных возрастных группах, с помощью методов ИФА, с тест-системами, рекомендованными ВОЗ. В 2005 году было обследовано 105 больных с экзантемными заболеваниями и 300 здоровых лиц на наличие

защищенности к вирусу кори в Московской региональной лаборатории. Был выявлен 1 случай заболевания корью у мужчины 26 лет с первичным диагнозом аллергический дерматит, привитого однократно в 1 год. Обнаружено, что 42±1,7 % лиц в возрасте 23-25 лет, внешних мигрантов из Украины, не имели сведений о прививках, были серонегативными к вирусу кори.

С 1999 года в области достигнуты показатели 95% охвата прививками детского и взрослого населения декретированных возрастов, что должно обеспечивать эпидемиологическое благополучие по кори и полиомиелиту. Показатели заболеваемости корью в области на протяжении 10 лет были ниже, чем в целом по России. С 2000 года местные случаи не регистрировались (табл. 5).

Заболеваемость за 2001-2005 годы была спорадической, обусловлена завозными случаями внешних мигрантов из Молдовы, Украины, Азербайджана и представителя межрегиональной миграции из Москвы. Все граждане были не привиты. Местных манифестных случаев кори вследствие заноса коревой инфекции за эти годы не зарегистрировано, хотя можно предположить, что легкие и стертые формы течения кори могли быть скрыты под диагнозами других экзантемных заболеваний.

Таблица 5

Динамика заболеваемости корью и полиомиелитом населения

области и РФ (на 100 тыс.)

Годы наблюдения Средние

Заболе- 2001 2002 2003 2004 2005 за 5 лег

вания по по по по по по по по по по по по

обл. РФ обл. РФ обл. РФ обл. РФ обл. РФ обл. РФ

Корь 0,1 1,4 0,07 0,4 0,07 3,56 0 1,4 0.07 0,29 0,06 1,41

Полио- 0 Юс. 0 14с. 0 12с. 0 8 с. 0 7с. 0 10,2

миелит 0,01 0,03 0,01 0,01 0,07

Эпидемиологическая ситуация по кори, возникшая в г. Белгороде в 2006 году и повлекшая за собой распространение по 3 административным территориям, началась с заноса инфекции в Белгородский государственный университет иногородним студентом географического факультета, ранее не привитым. Заболевания распространились среди студентов, медицинских работников, обслуживающих заболевших, и преподавателей университета, однократно привитых против кори. Заболевшие студенты относятся к категории внутренних мигрантов из районов и городов области, не

попавшие в план ревакцинации на территориях постоянного проживания, как выбывшие на учебу, а в Белгородском государственном университете не запланированные на ревакцинацию как прибывшие, что часто имеет место при планировании иммунизации лиц из числа внутренней миграции населения.

Благодаря эффективной деятельности Управления Роспотребнадзора по Белгородской области и управления здравоохранения по реализации Федеральной Программы «Вакцинопрофилактика» с 1998 года показатель охвата вакцинацией против кори детей, из числа местного населения, по достижению ими возраста 24 месяца превышает 95 %. В настоящее время реализуется задача по удержанию этих показателей в разрезе каждого населенного пункта, врачебного и фельдшерского участка с охватом лиц, прибывших на территорию из числа внутренних и внешних мигрантов. Практически во всех декретированных группах охвачено прививками 95% и более указанных контингентов. Привитость взрослого коренного населения от 18 до 35 лет составляет 97%. Таким образом, иммунизация местного населения области соответствует нормативным, но не обеспечивает эпидемиологическое благополучие по кори (табл. 6).

Таблица 6

Охват возрастной иммунизацией против корн декретированных групп местного населения области за 1998-2005 годы (в процентах к

данному возрасту)

Годы наблюдения

Возраста 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

24 мес. 95,0 98,3 98,2 98,2 98,2 98,4~1 98,8 98,4

7 лет 94,5 94,5 95,8 96,2 96,2 97,4 98,1 99,4

14 лет 99,2 99,5 99,4 98,8 99,6 99,7 99,3 99,4

17 лет 99,3 99,6 99,0 99,4

18-35 л. 97,5 97,3

Следует учитывать, что ежегодно в область въезжает 35-37 тысяч внешних мигрантов с неизвестным прививочным анамнезом, не считая нелегальных мигрантов, и из них остаются в области 5-8 тысяч на постоянное место жительства. За восемь лет в область въехало более 296 тысяч человек или 19,9% ко всему населению области и 4064 тысячи человек или 4,5% населения осталось в области, вливаясь в популяцию местного населения.

За все годы наблюдения (с 1998 года по 2005 год) в области проводится серологический мониторинг за состоянием коллективного иммунитета к кори среди лиц контрольных возрастов (8-9 лет; 14-15 лет; 23-25 лет). Лица серонегативные к кори во всей популяции обследованных составили 12,0±0,7 %. В течение всех 12 лет наблюдения удельный вес незащищенных против кори колеблется от 8±0,4 до 15±1,2%. Менее защищенной против кори группой оказалось лица в возрасте 23-25 лет 0=3,1 р<0,001).

В области не регистрируются паралитические формы полиомиелита. Продолжает оставаться на контрольных цифрах охват прививками детей до 2-летнего возраста (98,0 - 98,6%) (табл. 7).

Таблица 7

Состояние иммунизации против полиомиелита детей раннего

Сроки иммунизации Годы наблюдения

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Вакцинация 12 месяцев 98,0 98,5 98,2 98,0 98,0 98,1

Первая ревакцинация 98,6 98,3 96,3 96,8 97,0 97,2

Вторая ревакцинация 9 9,0 9 9,0 - - - -

Проведенный анализ состояния непривитости детей 6 и 14-летнего возраста показал, что удельный вес не защищенных детей за все анализируемые годы составлял менее 1,0%, что не могло оказать влияние на распространение вируса полиомиелита.

Среди непривитых лица с длительными медицинскими отводами встречались с одинаковой частотой, равно как и отказчики от иммунизации.

Осуществляется надзор за детьми, прибывающими из Чеченской и Ингушской Республик и других неблагополучных регионов, кочующих групп населения. В 2005 году выявлено 19 таких детей: 11 - прибывших из Афганистана и 8 - цыган. По результатам серологического обследования из них привито 12 серонегативных детей.

Анализ фактической защищенности обследованных детей от полиомиелита по результатам реакции нейтрализации вирусов в культуре ткани показал, что серонегативные дети до 2000 года регистрировались ко всем трем типам полиовируса. С 2003 года серонегативные выявляются в основном к третьему серовару вируса.

С 2004 года, в целях профилактики возникновения вакциноассоциированного полиомиелита у ослабленных детей, на территории области началась иммунопрофилактика полиомиелита ииактивированной вакциной (Имовакс Полио). В 2004 году было приобретено 146 доз этой вакцины, в 2005 - 1500 доз. По итогам 2005 года привито 439 детей.

Обоснование тактики усовершенствования эпидемиологического надзора за корью, полиомиелитом, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в условиях интенсивной миграции.

При осуществлении задачи по элиминации кори к 2010 году и реализации плана действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Белгородской области успешная реализация Программ массовой вакцинопрофилактики в настоящее время позволила поставить реальные предпосылки ликвидации этих инфекций.

В рамках действующей системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом проводится мониторинг за циркуляцией диких вирусов и обоснованием тактики вакцинопрофилактики полиомиелита, наблюдение за заболеваемостью и острыми вялыми параличами. В отношении кори главной задачей в системе эпидемиологического надзора является достижение высокого уровня популяционного иммунитета за счет охвата прививками (вакцинациями и ревакцинациями) не менее 95% -98% всего населения, включая мигрантов, мониторинг за заболеваемостью корью или подозрительными на корь заболеваниями (болезни, протекающие с сыпью и лихорадкой), с обращением особого внимания на все категории внешней миграции.

При туберкулезе массовая вакцинопрофилактика среди детского населения не достигла необходимого выраженного эпидемиологического эффекта, а способствует в основном предупреждению осложнений и летальных исходов. Особенности эпидемиологии туберкулеза, а также постинфекционного и поствакцинального иммунитета, множественная устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам затрудняют борьбу с этой инфекцией, поэтому главными в системе эпидемиологического надзора остаются мероприятия, направленные на своевременное (раннее) выявление и эффективное лечение больных.

Существующая система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией требует корректировки и совершенствования в следующих направлениях: разработка средств специфической профилактики (предусмотрено в рамках 3-го этапа РПИ); повышение

сексуальной культуры населения и пропаганда безопасного секса; борьба с наркоманией; расширение масштабов лабораторного контроля и повышение эффективности его методов при обследовании групп риска среди населения, в том числе и мигрантов.

При оценке интенсивных миграционных потоков на территории Белгородской области установлено, что присутствие мигрантов отражается на общем уровне популяционного иммунитета к кори и полиомиелиту, увеличивая долю серонегативных, которые могут вовлекаться в эпидемический процесс и увеличивать заболеваемость.

На основании проведенных исследований обоснована тактика усовершенствования эпидемиологического надзора за корью, полиомиелитом, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в условиях интенсивной миграции:

- Осуществление учета мигрирующего населения и планирование мероприятий по вакцинопрофилактике кори, полиомиелита, туберкулеза в ЛПУ всех уровней.

- Мониторинг за привитостью и иммуноструктурой мигрантов, беженцев и вынужденных переселенцев.

- Обследование на полиомиелит всех лиц до 15 лет, получающих разрешение на пребывание или вида на жительство на территории области.

Обследование на ВИЧ-инфекцию и на туберкулез внешних мигрантов.

- Проведение санитарно-эпидемиологического обследования мест проживания легальных трудовых мигрантов.

Выводы:

1. Впервые проведена комплексная оценка интенсивности процессов миграции с характеристикой мигрантов и изучено влияние их на заболеваемость отдельными инфекциями, управляемыми и неуправляемыми с помощью средств вакцинопрофилактики на модельной приграничной территории (г. Белгород и Белгородская область).

2. Установлено, что заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией населения области в условиях интенсивной миграции имеет отчетливую тенденцию к росту. Показатели заболеваемости мигрантов, как туберкулезом, так и ВИЧ-инфекцией превышают таковые среди местного населения и способствуют широкому распространению этих инфекций среди местного населения.

3. Выявлен высокий удельный вес серонегативных к кори и полиомиелиту среди внешних мигрантов, прибывающих в область, что снижает высокий уровень коллективного иммунитета против

этих инфекций у коренного населения и приводит к распространению кори в случаях ее заноса на территорию области, а также создают угрозу заноса и распространения дикого вируса полиомиелита.

4. Показано, что на модельной территории (на примере Белгородской области) миграционные потоки имеют высокую активность и складываются из внутриобластной и межрегиональной миграции, внешней миграции со странами СНГ и Балтии. Отсутствуют достоверные данные об их количестве и составе, что приводит к недоучету мигрирующего населения, неадекватной оценке влияния мигрантов на эпидемический процесс, снижению эффективности противоэпидемических мероприятий.

5. Установлено, что наибольшее влияние на уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и корью вследствие заноса их на территорию имеют внешние мигранты. Анализ заболеваемости этими инфекциями внешних мигрантов, прибывших из стран ближнего зарубежья - стран СНГ и Балтии, позволил выявить достаточно частые заболевания туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, а в 2006 году и корью, у лиц, прибывших в область в качестве трудовой рабочей силы, на постоянное место жительства вынужденных переселенцев.

6. Определена недостаточная эффективность существующих профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимые в отношении ВИЧ-инфекции, туберкулеза, кори и полиомиелита из-за недостаточного учета появления дополнительных источников возбудителей этих инфекций на территорию области в условиях интенсивной миграции.

7. Обоснована тактика усовершенствования эпидемиологического надзора за миграционными процессами на приграничной территории, которая заключается во включении дополнительных мероприятий по учету и регистрации случаев заболеваний, медицинском освидетельствовании всех категорий мигрантов с целью выявления среди них источников возбудителей инфекций, проведении их санации или депортации за пределы области. Реализация иммунологического мониторинга за состоянием иммунитета к управляемым инфекциям позволит определить адекватную тактику вакцинопрофилактики среди всех категорий мигрантов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1, Кекух О.Н. О трудовой деятельности и образе жизни сельского населения // Охрана окружающей среды и здоровья населения Центральной России на основе интеграции гигиенической науки и

практики: Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Выпуск 3. Липецк, 2002.-С. 70-73.

2. Кекух О.Н., Бондарева JI.A. К вопросу об эпидемиологии сальмонеллезов // Охрана окружающей среды и здоровья населения Центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики: Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Выпуск 3. Липецк, 2002. - С. 301-303.

3. Кекух О.Н., Землянский O.A. К вопросу о влиянии миграционных процессов на эпидемиологическую ситуацию в Белгородской области // Эпидемиология, Экология и гигиена: Сборник материалов 8-ой итоговой региональной научно-практической конференции. - Харьков, 2005. - С. 112-114.

4. Шапошников A.A., Довгалев A.C., Субботин В.Г., Володин A.C., Железняк В.Н., Халиков В.А., Бутаев Т.М., Ханхареев С.С., Карниз А.Ф., Кашапов Н.Г., Кекух О.Н. Деятельность органов управления, учреждений и специализированных формирований, министерств и ведомств по противодействию биологическому терроризму // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сборник научных трудов. Выпуск 7. - М., «МП Гигиена», 2005,- С. 289-295.

5. Землянский O.A., Кекух О.Н. Инфекционная и паразитарная заболеваемость в Белгородской области в 1999 - 2003 гг. // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сборник научных трудов. Выпуск 7 - М., «МП Гигиена», 2005.- С. 321-325.

6. Кекух О.Н. Некоторые особенности организации государственного санитарно-эпидемиологического надзора в приграничной территории // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сборник научных трудов. Выпуск 7. - М., «МП Гигиена», 2005,- С. 343-347.

7. Кекух О.Н., Щибрик Е.В., Шапошников A.A. К вопросу охраны приграничной территории от заноса и распространения коревой инфекции среди населения // Журнал «Медицина катастроф», 4 (56), 2006.-С. 16-17.

Отпечатано в ОАО «Шебекинская типограф 309296, Белгородская область, г. Шебекино, ул. Московская, 25. Заказ 2113, т. 100, 2006 г.

Актуальность темы

Борьба с инфекционными бшним сохраняет свою актуальность, н поэтому была одной из главных тех саммита «Группы восьми», состоявшегося в Сангг-Петербурге 15-] 7 июли 2006 голд. В юишкннн «Группы восьми» принято решение о |*роттюдейет*ии утром инфекционных заболеваний, которые остаются педушеЛ причиной смертности в мире, что жизненно необходимо для обеспечения санитврио-зпидсмнологнчсского благополучия населения {Г,Г, Онишеико, 2006].

Угроза бнотсррорнстическнх актов, участившиеся природные н памкшж катастрофы и чрегоычоДные ситуации, появление новых н возвращение старых ннфекиий обосновывают необходимость эффективного функционирования системы эпидемиологического надзора а инфекциями |ГГ Онишенкос сшит 2001- В И Постаикнн,, 2005; ЕЛ. Кориышева с солит. 2006].

На современном этапе большое значение имеет оживление миграции (принудительной, добровольной, вынужденной), которая оказывает серьезное ■лниние на проявление эпидемического процесса различных инфекций [Г.Г Оиишснко с соаит , 2001; Г.Д Брюханава с соавт., 2001, S М Stephen. 2001]

Роет международных связей, в том »икле их коммерции ззция, туртм. широкое использование различных видов транспорта (воздушного, водного, железнодорожного) приводят к быстрому проникновению инфекционных заболеваний на разные территории |Г Д Брюханова с соавт. 2001. D. Satchcr 1995; Р Berche, 19%),

Неравноценность социально-экономического развития отдельных регионов, неоднозначный урокмь заболеваемости, лоэрастаюшие темпы миграции населения сушественно увеличивают число источников возбудителей инфекций к вероятность развития эпидемических вспышек разных заболеваний.

Нарушения в системе превентивных мер государственного контроле и инфекционными заболеваниями (свертывание программ нимупнзлцкн против отдельных инфекций, нндюпше меры санитарного контроля, а также контроля та носителями it переносчиками возбудителей инфекций J способствовали вспышкам полиомиелита, кори, дифтерии в Чечне, росту заболеваемости малярией в СНГ, брюшным тифом в Таджкнктмю, желтой лихорадкой а странах Африки, г, беркулезом во многих странах, в том числе и в России, что было особенно вираж ело и 90-е годы XX века (Е,А. KoptlMUMimc с<Н№Т.Д006; Р, Bcrehe. 1998; В.Л Galizere ctaL 1998|.

За последит годы Россия уверенно включается в глобальный экономический режим, неотъемлемую 'или которого составляет использование труда мигрантов Одним из важнейших факторов обеспечения устойчивого развития экономики РФ на современном этапе, особенно и условиях наросший демографического кризиса, им ступает внешняя трудовая миграция, которая превратилась в самостоятельный важнейший фактор устойчивого экономического развития и стабильности общества [ОС. Чудиновския. 2004; С,И. Градировский, 2005; Л И Вишневский. 2005J

Скрытность процессов нелегллыюй иммиграции не not вол лет органам, ответственным за регулирование и учет миграционных процессов, а также независимым экспертам получить достоверные оценки общего количества и состава нелегальных иммигрантов, Имеющиеся данные о чисдешюсти иностранных работников, не имеющих регулируемого правового статуса на территории России, колеблются от 2,5 до 15 мдн. человек. Эта существенно превышает число легальных трудных мчмигрантои Информация о размерах нелегальной миграции ещ£ менее кадбжнв и определенна в отношении отдельных регионов, в особенности приграничных территорий [АС Куликов, 2002].

В настоящее лремя миграционный обмен России с ■ырубежнымн странами имеет явную тенденцию к возрастанию Россия является основной прннкмоюшей страной и главным миграционным партнером дли государствучастиыко® СНГ. Приграничная терртория Белгородской области в полной мере испытывает на себе нагрузку внешней миграции

Наряд} с положительными моментами, влияющими на прирост численности населения и полдержания положительного сольдо, прослеживается целый ряд негативных тнеаспиЯ, штюощнх на все сферы жи1ни, К числу К спорых ОТНОСИТСЯ возможность заноса целого рядя инфекционных и паразитарных заболеваний, в том числе особо опасных инфекций [О-А Зенлянский, 2005].

Среди кех многочисленных инфекций нами для изучения были выбраны корь, полиомиелит, туберкулез, которые в рачзюП степени контролируются е помощью специфической профилактики, а также ВИЧ-инфекция, профилактика которой пота основан* только на шмшаомиш 1гес(1еимфич«ких средств [ШТ. Шпшш, 2003],

Корь и полиомиелит относятся к категории инфекций, эффективно уираплммых средствами важнчоорофнямпнш, поэтому занимают особое место, так кок успешная рештиэания Программ массовой вакцииопрофилактикн в настоящее время позволила поставить реальные задачи ликвидации этих инфекций в глобальном масштабе Россия, равно как к вся Европа, уже получила статус территории, свободной от полиомиелит, а задача ликвидации кори должна быть решена к 2010 году В ромии лсйстаукицей системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом достигнута отсутствие циркуляции диких вирусов и обоснована тактика вакияиопрофилахтики печиюмиелит» на этапе его ликвидации В отношении кори главной задачей на современном этапе является достижение высокого уровня популяцнонного иммунитета за счет охвата прививками (вакцинациями и ревакцинациями) не менее 95% -98% населения, что подояит добиться отсутствия елу-tata абалевани*. л впоследствии -ирраднкацнн возбудителя. Пока эти показатели на ряде территорий не достигнуты, что приводит к наличию определенного процента ееронеппииных (восприимчивых) лно. При заносе вируса корн в связи с высокой юитагеозностью инфекции прошщп асмечешк и эпидемический процесс всех незащищенных (серопегиншик) лни что сопровождается ростом зоболевоемости |Т А- Беетемиров; 2<Ю2. Н.Т. Тихонова; 2005. О.Е. Иванова. 2003, А-И Зоргарьяип. 2005).

Особое место среда избранных нами инфекций занимает ту беркулез, в отношении которого массовая вакшпюпрофилактика среди детского населения пока не достигла столь выраженного эффекта, а способствует в основном ограничению днссемннвцнн инфекции, предупреждению осложнений н летальных исходов Это объясняет необходимость создания новых вариантов вакцины ддя сдерживания роста заболеваемости туберкулезом н сомрпенспомкия тактики профилактически* и протнвозпндемн'кеккх мероприятий. в том числе н среди взрослого населения. На современном зтапе главными в системе эпидемиологического надзора при туберкулезе являются мероприятия, направленные на раннее выявление и ЛПНПН источников вотбулителя инфекции. Особенности противотуберкулезного иммунитета, множественность механизмов, путей и факторов передачи возбудителя инфекции, длительное его сохранение на объектах внешней среды, полирезнетентноеть возбудителя к антибиотикам объясняют быстрое и широкое распространение туберкулеза н трудности его нисчеши (Mil Перслъман, 2001. Г.В. Ющсняо. 2004].

ВИЧ - инфекция и СПИД занижают особое место срели всех прочих инфекций, что обусловлено тяжестью и полиморфизмом клинического течения. 100% летальностью, множественными искусственными и естественными механизмами. путями и факторами передачи возбудителя, нрограднентным течением, длительным инкубационным периодом, поражением наиболее трудоспособных групп населения frax мужчин, так и жешшш), а также новорожденных детей. Поэтому зга инфекция является не только медицинской, но и огромной социальной проблемой, тем более, что ее распространение а популяции тесно СЮШЮ с таким негативным явлением, кок инъекционная наркомания. Принимаемые меры по сдерживанию распространен»! ВИЧ-инфекции не №от пою ожидаемых результатов, что связано с тру дностями борьбы с наркоманией и ограничения полового пути передачи ВИЧ Существующая система ►пндсмиологичсского надзора за ВИЧ-инфекцией требует корректировки и совершенствования [В.И. Покровский, 200 Ц ВВ. Покровский. 2004),

При туберкулезе it ВИЧ-имфекини значительная роль миграции в распространении этих инфекций не вызывает сомнения, однако группы мигрантов пока не привлекают должного внимания шилечиолого», а нх значен не как источников различных возбудителей инфекций оценено недостаточно, что затрудняет обоснование необходимых профилактических мероприятий. Медицинское освидетельствование мнгршгтоа осуществляется на отдельных территориях и лишь в исключительных случаях, объем лабораторных исследований. провозимых при этом, не позволяет выявить среди них источники инфекции для местного населения, Порядок и обглм медицинского обследовании мигрантов, получающих разрешение на пребывание нли вида на жительство, должны быть четко регламентированы.

Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость оценки влияния интенсивности миграции на проявления эпидемического процесса раэных инфекций ■ как контролируемы* с помощью массовой вакцинации, тли и ие имеющих пока способов специфической профилактики В качестве модельной территории намн была выбрана Белгородская область, которая является приграничной с соседними государствами, и где интенсивность миграции за последние годы ретко возросла.

Цель работы:

Оценить влияние интенсивности миграционных процессов в приграничной зоне территориального образования на эпидемиологическую ситуацию в отношении отдельных инфекций для обоснования мероприятий по усовершенствованию системы эпидемиологического надзора. кличи иссшомпиА:

I Провести дни Hi динамики и тенденций заболе васмости управляемыми инфекциями (туберкулезом, корью, полиомиелитом! н ВИЧ-инфекцией коренного населения и мигрантов на обследованной территории 2. Охарактеризовать особенности миграционных процессов н» приграничной территории субъекта РФ < на примере Белгородской области), У Дать оценку влияния миграционных процесса» на эпндемиолоппеекуиз обстановку в приграничной зоне территориального уровня. 4 Оценил, 'эффективность Прсггивозпидемичсских и профилакти'всских мероприятий в отношении указанных инфекций в условиях интенсификации миграции.

5. Обосновать тактику эпидемиологического надзора и мшрчщионнымн процессами в приграничной зоне, обеспечивающую эффективность мер профнпактнюг изучаемых инфекций Няучивч НОМПКЯ.

• Впервые проведена комплексная оценка процессов миграции и особенностей эпидемической ситуации в отношении корн, полиомиелита, туберкулеза и ВИЧ-инфекции среди местного населения и чи'раитов на молельной территории

•Ушимя», что заболеваемость ВИЧ-ннфекшкй и туберкулезом имеет тенденцию к росту в условиях интенсификации миграционных процессов на территории области Выявляю неравномерное распространение заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом среди населения разных административных территорий в разных воэростных группах населения,

- Изучены эпидемиологические проявления ВИЧ-инфскцни в условиях усиления миграции уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди мигрантов превышают таковые среди местного населения в 15 раз; вслед за ростом заболеваемости мигрантов нарастает число вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди местного населения; установлена доминирующая роль полового пути передачи ВИЧ среди молодого населения; выявлено нарастите удельного нес а беременных женщин среди ВИЧ-пнфнщфоинных. Определены зпндемиолопгчесхие особенности туберкулеза на обследованной территории заболеваемость туберкулезом мигрантов превышала заболеваемость коренного населении в 1,4 раза; выявлены территории с наиболее высокими показателями заболеваемости местного населения; стабильно высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется среди местного населения приграничных районов и районов предпочтительного расселения мигрантов- Установлено увеличение числа сероиегатнвных к вирусу кори лип среди местного населения {наиболее высокий процент серонегативных был среди населения в возрасте 20-30 лет, однократно привитых, а также у лиц с иеюмстанм прививочным ииамнезом). Показано, что «группой риска» при возникновении случаев кори у местного населения являются лниа в возрасте 18-30 лет из категории внутренней миграции. Установлено, что среди всех категорий внешней миграции (вынужденных переселенцев, трудовой миграции и бывших жителем СНГ) выявляется значительный удельный вес лиц. иезанипцеиных против кори - 24,3% от числа обследованных мигрантов в среднем за 5 лет изучения Определен высокий удельный вес незащищенных против полиомиелита среди детей до IS лет. прибывших на территорию области в составе семей вынужденных переселенцев из стран Средней Азии и Закавказья и территорий России с неустойчивой социально-пол итзсчссхой обстановкой - |4,7%ссронегативиыч к трем типам полновируса.

Разработаны рекомендации по усовершенствованию системы эпиднадзора за указанными инфекциями о условиях интенсивной миграции включающие

- полное и ахтивиос выявление случаев кори не только среди местного населения, 1Ю и мигрантов, больных жинтемными заболеваниями и их лабораторное обследование.

- слежение та привитостью против корн н полиомиелита мзггрантов, беженцев и переселенце» и своевременная их иммунизация;

- пхппиюс выявление н вирусологическое обследование на полиомиелит детей беженцев, переселенцев и мигрирующего населения

- раннее н активное выявление больных активными формами губеркулет среди местного населения и мигрантов и их эффективное лечение;

- эффективная противоэпидемическая работа по предупреждению заболеваний контактных в очагах активного туберкулеза,

- сдерживание процессов выхода эпидемии ВИЧСПИДА ш пределы «групп риска».

- обеспечении приверженности к диспансеризации и аитнретрояирусной терапии больных ВИЧСПИДОМ. своевременное выявление и проведение профилактической аитнретрояирусной терапии беременных женщин с ВИЧ-инфекцией для уменьшения риска вертикального пути передачи ВИЧ новорожденным детям,

Практическая значимость работы

Результаты диссертации были иаюлмоааиы при подготовке Иостшизвленн* главы администраций Белгородской области «О мерах по обеспечению безопасности населения области в свази с обострением миграционных процессов» от 08.10.1999г .№566 с целью медицинского освидетельствования въезжающих на территорию области внешних мигрантов

Управлением Роспотребнадзора проводятся саинтариоэиндемиолопПеские обследования мест проживания, питьевого водоснабжения, питания и медицинского обслуживания лиц. получающих разрешение на пребывание в качестве трудовых мигрантов,

Управление Роспотребиолзора осуществляет сбор и обработку данных в программе «Миграция*.

Разработаю положение «О местах «рсмешгого пребывания дни, выявленных но результаты медицинских освидетельствований н подлежащих депортации на территории Белгородской области» и утверждено постановлением главы администрации области от 27.04-2005 года № 87 пп.

Предусмотрено участие специалистов Управления Роспотребнадюра и работе областной межведомственной комиссии миграционного контроля, Внедрение роулнтв» пп л«сwpreuimmwS рЫмты в практику.

Подготомси ряд нормат1гн1ю-рпспоряд1ггслыгых документов Правительства Белгородской обитает;

Постановление главы администрации Белгородской области от 28.09.1999 г. №542 <>0 внесении дополнений ft постановление главы администрации области» от 27 мая 1998 годя №00 «О дополнительных мерах по предотвращению нелегальной трудовой миграции в Белгородской области*.

Постановление главы администрации Белгородской области от IЯ.01.2001 г. №31 «Об областной миграционной программе»

Областная целевая программа «Ликвидация кори по территории Белгородской области к 2007 годут». утвержденная заместителем главы администрации Белгородской области от 19.03-2004 г. №25

Подготовлены Постановления главного государственного санитарного врача по Белгородской области

О профилактических мерах в отношении иностранных сезонных рабочих» от 30.05.2003 г. №5

О мерах профилактики иакиинсяесошнгроваиного полиомиелита на территории Белгородской области» от 17.03.2006 г.

0 проведении «подчищающей» иммунизации прогни полиомиелита и 2006 году» от 20,04,2006 f, №6

Об усилении мероприятий по профилактике кори» от J 6.05.2006 №7. Приказ Управления Рос потреби а; пора по Белгородской области «О сохваини Комиссии по диагностике ПОЛЖЖЭВП» от 18.08. 2005г. №52,

Облостиой план действий ira 2006-2008 голы по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Белгородской области» от 15 05 2006 года.

Рмулынты исследований доложены:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях.

Гигиенические проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья» (Белгород, 2000 г.);

Охрана окружающей среды на рубеже XXI пека» (Воронеж, 2000 г.); «Охрана окружаюшеЛ срсяы и здоровья населения Центральной России на осноае интегральной гнгиеничесхой науки.» (Липецк, 2402 г,); «Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здороикя населения» (Старый Ос кол, 2004 г.);

На научно-практической конференции «Эпидемиологи*. Актуальные иопросы теории м практики на современном этапе», посяящетюй 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва, 2006 год);

На коллегии управления Роепотребнадюра и ФГУЗ «EJeirrp гигиены и эпидемиологии в Белгородской области» (Белгород, 2005 и 2006 гг.).

Апробация диссертационной работы состоялись 7 декабря 2006 г. на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИ эпнасмио.'тогии и микробиологии им. Н Ф Гамалеи РАМН.

ПубликиЩШЬ По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ,

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав, в том числе введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения и выполов Список литературы включает 178 работ, из них 142 отечественных н 36 зарубежных заторов Работа иллюстрирована 14 рисунками и 35 таблицами.

выводы

1. Впервые проведена комплексная оценка интенсивности процессов миграции с характеристикой мигрантов н изучено влияние их на заболеваемость отдельными инфекциями* управляемыми и неуправляемыми с помощью средств аакцинопрефилактики на модельной приграничной территории (г- Белгород и Белгородская область).

2. Установлено, что заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией населения области в условиях интенсивной миграции имеет отчетливую тенденцию к росту. Показатели заболеваемости мигрантов. как туберкулезом, так и ВИЧ-инфекцией превышают таковые среди местного населения и способствуют широкому распространению этих инфекций среди честного поселения

3. Выявлен высокий удельный вес ссронствтнвных к кори н полиомиелиту среди внешних мнгршгтов, прибывающих и область, «по снижает высокий уровень коллективного иммунитета против янх инфекций у коренного населения и приводит к распространению корн в случаях ее заноса на территорию области, а также создают угрозу заноса н распространения дикого вируса полиомиелита.

А Показано, что на модельной территории (но примере Белгородской области) миграционные потоки имеют высокую активность н складываются из внутриобластной и межрегиональной миграции, внешней миграции со странами СНГ и Балтии. Отсутствуют достоверные данные об их количестве и составе, что !Гриподкт к недоучету мигрирующего населения, неадекватной оценке влияния мигрантов но эпидемический процесс, снижению зффектнвности противоэпидемических мероприятий.

5, Установлено, что наибольшее влияние на уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией. туберкулезом и корью вследствие заноса их на территорию имеют внешние мигранты, Лимит заболеваемости этими инфекциями внешних мигрантов, прибывших из стран ближнею зарубежья - стран СНГ и Балтии, позволил выявить достаточно частые заболевания туберкулезом и Ш

ВИЧ-инфекцией, а в 2006 голу и ирью, у лиц, прибывших в область в качестве трудовой рабочей сады, на постоянное место жительства вынужденных переселенцев.

6. Определена недостаточная эффективность существующих профилактических н противоэпидемических мероприятий, проводимых в отношении ВИЧ-инфекции, туберкулеза, корн н полиомиелита из-за недостаточного учета появления дополнительных источников возбудителей этих инфекций на территории области в условиях интенсивной миграции.

7. Обоснована тактика усовершенствования эпидемиологического надзора за миграционными процессами на приграничной территории, которая заключается во включении дополнительных мероприятий по учету и регистрации случаев заболеваний, медицинском освидетельствовании всех категорий мигрантов с «елью выявления среди них источников возбудителей инфекций, проведении их санации или депортации за пределы области. Реализация иммунологического мониторинга за состоянием иммунитета к управляемым инфекциям позволит определить адекватную тактику вакцннопрофнлактики среди всех категорий MHipairroe,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема борьбы с инфекционными болезнями, которые остаются □едущей причиной смертности сохраняет свою актуальность и является сегошм предметом обсуждения на уровне глав государств.

На современном этапе большое наченне имеет активизация миграции населения, которая оказывает большое Шйие на прошкяк эпидемического процесса многих инфекций. Миграционный обмен Российской Федерации и зарубежными стропами не теряет своей азпуллыюспэг ло настоящего времени Россия остается главной принимающей страной н основным миграционным партером стран, бывших союзных республик СССР. Приграничная территория Белгородской области испытывает на себе негативные стороны миграционных проблем, к числу которых относится возможность заноса инфекционных и паразитарных заболеваний

Среди многочисленных инфекционных болезней нами выбраны для юучемн корь, полкомктт, туберкулез, которые контролируются с ПОМОЩЬЮ специфической профилактики и ВИЧ-инфекция, нсслецифическне меры ■фофклоктнки которой пока не лают желаемого результат.

Корь и полиомиелит относятся к инфекциям, управляемым средствами вакшлюпрофнлактихи. успешная реализации программы Вакниионрофилвктиха в настоящее время позволила поставить реолы1ыс задачи ликвидации этих инфекций в глобальном масштабе. Россия, как и вся Европа, получила статус территории свободной от полиомиелита, а задача ликвидация корн должна быть решена к 2010 году. В отношении корн поставлена главная задача поддержания 95-97% охвата вотрастной иммунизацией населения, что позволит добиться отсутствия случаев корн и в дальнейшем элнмкиашт корн, Пока эти показатели пе достигнуты на ОХКЯШЫХ территориях, что приводит к накоплению восприимчивых к вирусу кори лиц. При заносе вируса корн на территорию в связи с высокой кмпапилиоегью шгфекцин происходит калечение в элцдемзгееский процесс всех незащищенных лиц, что сопровождается ростом заболеваемости

Особое место с рели избранных нами инфекций занимает туберкулез, й отношении которого вакшаюпрафилакгнка не решет проблем преду преждения инфицирования, л способствует толпа» предупреждению осложнений и МПШа исхода», На современном этапе главным в системе эпидемиологического надзора при туберкуле* являются мероприятия по раннему выявлению и эффективному лечению источников возбудителя инфекции. Омбеииости противотуберкулезного иммунитета, множественность механизмов, и путей передачи возбудителя инфекции, длительность его выживания на объектах внешней среды, полирезнстеитиоеть возбудителя к лекарственным препаратам объясняют быстрое распространение туберкуле» и трудности его лечения.

ВИЧ-иифеши занимает особое место среди всех прочих инфсюшй, что обусловлено тяжестью и полиморфизмом клинического течения, 100% летальностью, множественными путями и факторами передачи возбудителя, длительным иикубашичшым периодом, поражением наиболее трудоспособного населения, а также новорожденных детей. Принимаемые меры по сдерживанию распространения ВИЧ-инфекции не дают пока ожидаемых результатов. Существующая система эпидемиологического надзора и ВИЧ-инфекцией требует Корректировки и совершенствования.

Целью настоящего исследования было оценил, влияние интенсивности мнграционных процессов в приграничной зоне территориального обраэованэся на эпидемиологическую ситуацию а отношении отдельных инфекций для обоснования мероприятий по усовершенствованию системы эпидемиологического надзора за ними.

Мао» исследования показали, что миграционные потоки на территории области складываются из внутриобластной миграции и in регионов России, миграции со странами СНГ и Балтии, и в меньшей степени, со странами дальнего зарубежка.

Нами впервые проведена комплексная оданиа процессов миграции и особенностей эпидемической ситуации в отношении корн, полиомиелита, туберкулеза и ВИЧ-инфеи<ии среди местного манате* и мигрантов та шщтиюй территории Доля миграционного прироста за счет обмена населением с субъектами Российской Федерации к 2004 году составила 74%, увеличив численность населения области за последние годы ita 21.2 пк. человек Это та часть мшршгтов, которые ис подлежат учету н регистрации на территории области и обследуются только при обращении за медицинской помошью

Установлен значительный рост икгтенсивности внутренней мигранте (перемещение населенна внутри области), на протяжении трех последних лет он увеличился более чем в 1,2 раза

Выявлсны различна в возрастной структуре миграционных потоков виутренней и внешней миграции. Доля молодежи от 16 до 29 лет во внешнем миграционном потоке составила 24%, мигршгтов в трудоспособном возрасте -67,3% при внутрирегиональной миграции молодежь составила 44,2%, а трудоспособное население -73,4%

В наших исследованиях было установлено, что высокая миграционная активность молодежи определяет группу рнска для заболеваний, управляемых средствами иммунопрофилактики, так как происходит недоучет в цианировании прививочной работы на прежнем и новом месте жительства.

Самыми значительными донорами дня области, по нашим данным, в структуре миграционного обмена СНГ и Балтии являются: Казахстан, Украина, Узбекистан, Кирпгася н Молдова.

Нами выявлено, что иностранная рабочая сипа поступала иа территорию более чем из 20 государств дальнего н ближнего зарубежья Наибольшее количество шюстроииых граждан, законно работающих на территории области, из общего чиста иностранной рабочей силы составили граждане Украины - 67%, Молдовы - 20% и Узбекистана - 7%. Более 73% составляли иностранные рабочие в возрасте 30-49 лег, 18% - молодежь ДО 30 лег и только 8% • лица 50-59 дат.

Установлено, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом имеет теилешиоо к росту в условиях интенсификации миграционных процессов на территории области Выявлено неравномерное распространение заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом среди населенна разных административных территорий в разных возрастных группах наодення.

Изучение эпидемиологических проявлений ВИЧ-инфекции в усяомях усиления миграции показало, что уровни заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди мигрантов превышают таковые среди мсспеых жителей в 15 раз; вслед и ростом заболеваемости мигрантов нарастает число вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди местного населения; установлена доминирующая роль полового пути передачи ВИЧ среди молодого населения, выяагено нарастание удельного веса беременных женщин среди ВИЧ-тфширомнных.

Ними установлено, что наибольшее влияние на уровень ВИЧ-инфекции вследствие заноса на территорию имеют внешние мигранты. Анализ заболеварсмостн ВИЧчшфскцней внешних мигрантов, прибытии* из стран ближнего зарубежья строи СНГ и Балтии, позволил выхвзгтъ достаточно частое наличие маркеров этой инфекции у лиц, прибывших а область в качестве трудовой рабочей силы; на посконное место жительства; вынужденных переселенцев н лрупем причинам.

Как показал анализ результатов обследования мигрантов на маркеры ВИЧ. больные ВИЧ-Ннфекщкй более часто встречаются среди лип прибывших из стран Средней Азии: Узбекистана н Таджикистана Самые же высокие уровни заболеваемости оказались среди жителей западных областей Украины и Закарпатья.

Нами установлаю, что из внешних мигрантов наиболее пораженными оказались лишь, прибывшие в область в качестве временной иностранной рабочей силы, являясь уже ВИЧ-ннфиимромнными.

По нашим данным среди всех категорий внешней миграции, вовлеченными в эпидемический процесс ВИЧЛЩИДА в 83% случаев оказались лица в возрасте 20-49 лет, подростки среди больных мигрантов составили 15%

Проведенный анализ эпндемиатогнчеспсх особенностей туберкулеза на обследованной территории позволил установить, «гто заболеваемость туберкулезом Среди мигранта» превышала заболеваемость горой ю го населения в 1.4 раза; выявлены территории с наиболее высокими уровнями заболеваемости wectHaro населении. также установлено, что стабильно высокая заболеваемости туберкулезом регистрируется среди местного j гас слепня приграничных paflotton и районов предпочтительного расселения мигрантов.

По нашим данным уровни заболеваемости туберкулезом взрослcitu коренного населении были самыми высокими и превышали у детей в 7,7 раза и в 3 раза у подростков

Нами установлено, что в структуре внешних мигрантов наиболее пораженными туберкулезом оказались трудовые мигранты, прибывшие из западных Укразвгы. Молдовы и Узбекистана в воцюсте 18-54 лет.

В области на протяжном пяти лет (2001-2005 гг.) не регистрировались местные случаи корн и полиомиелитом, что можно объяснить успешной реализацией федеральной и регионально!! программ «Вакцнионрофвлактнка», «Ликвидация кори к 2010 году», «.Поддержания территорий свободной от циркуляции вирусов Полиомиелита»,

Заболеваемость за 2001-2005 1т была обусловлена едншпиыми завета ты ми случаями внешними Мигрантами нз Украины. Молдовы и Азербайджана, не получившими распространения среди местного населения в виде манифестных случаев корн, котя можно предположить возникновение стертых и атипичных форм кори среди непривитого иди однократно привитого втроем го населения.

Проведенные нами исследования в рамках реализации Пилотного проекта по выявлению случаев корн среди больных с жзантемнымн заболеваниями н определения состояния коллективного иммунитета к кори в контрольных возрастных группах с помощью методов ИФА, с тест-снстсмачи, рекомендованными ПОЗ Как показали наши Исследования, в 2005 году был выявлен один случай кори у больного с аллергической сыпью, в 2006 году было выявлено 6 случаев корн среди взрослых лиц с жзантемными заболеваниями, однократно привитыми против керн, из числа внутрирегиональных н внешних мигранта И

С 1999 гола в области достигнуты показатели 95% охвата прививками детского населения декретированных возрастов и 97% взрослого местного населения в возрасте 18-35 лет, что должно обеспечить эпидемиологическое благополучие по зазри и полиомиелиту Однако, как показали наши исследования, ежегодно в область въезжает 33-37 тыс. человек внешних мигрантов с неизвестным прививочным анамнезом, не считая нелегальных мигрантов. Из инк остаются в области 5-7 тысяч человек на постоянное жителыггво. За восемь лет в область въехало 296 тысяч человек или 19.9% ко всему населению области и 40-65 тысяч человек или 4,5% остались в области, вливаясь в популяцию местного населения и увеличивая процент незащищенного населения к корн и полиомиелиту

Нами установлено, что присутствие мигрантов отражается на обикм уровне нопулящмнного иммунитета к корн и полиомиелиту, увеличивая долю осронегативных, которые могут вовлекаться в эпидемический процесс и увеличивать заболеваемость.

Нз основании проведенных исследований нами обоснована тактика усовершенствования эпидемиологического надзора за корью, полиомиелитом, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в условиях интенсивной миграции включающая;

Осуществление учета мигрирующего населения и планирование мероприятий но вакцинонрофнлактике кори, полиомиелита н туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях всея уровней.

Мониторинг за привнгостъю н иммуноструетурой внешних и внутрирегиональных мигрантов, беженцев н вынужденных переселенцев.

Обследование на полиомиелит всех лиц до 15 лет, получающих разрешение на пребывание или вида на жительство на территории области.

Обследование на ВИЧ-ннфекзщю н на туберкулез внешних мигрантов.

Проведение санитарно-эпидемиологического обследования мест проживания легальных тру довых мигрантов.