Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Интеграционная эпидемиология инфекций с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты B и C) в Республике Саха (Якутия)

На правах рукописи

ЛАПТЕВА Ньургустана Ивановна

ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ВИЧ, ГЕПАТИТЫ В И С) В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

005537114

Омск - 2013

005537114

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яковлев Анатолий Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Нечаев Виталий Владимирович, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Доктор медицинских наук, профессор

Ефимов Георгий Емельянович, Башкирский государственный медицинский университет

Ведущее учреждение: ФБУН «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора

Защита состоится «11» декабря 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России (644043, Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан« $ ? у> РТЖияЛрЛ^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

В. А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы инфекций с гемоконтактным механизмом передачи обусловлена совокупностью социальных, экономических и эпидемиологических показателей. Вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция входят в десятку лидирующих причин смерти от инфекционных заболеваний в мире (Шляхтенко Л.И., 2001; Нечаев В.В. с соавт., 2011; WHO, 2005).

Республика Саха (Якутия) занимает самую обширную из всех субъектов Российской Федерации (РФ) территорию с низкой плотностью населения и характеризуется рядом своеобразных признаков: суровый резко континентальный климат, контрастные по количеству населения районы, гнездное расселение, неравномерное развитие по территориям путей сообщения, интенсивная внешняя миграция, многонациональный состав населения, в том числе коренное и пришлое. Причем в Дальневосточном федеральном округе, в целом, и в республике, в частности, отмечается один из самых высоких уровней распространенности гепатита В в РФ (Шаханина И.Л., 2003; Семенов С.И., 2007; Зотова A.B., 2010). В период с 2005 по 2010 гт. отмечена тенденция к увеличению заболеваемости хроническим гепатитом С (Слепцова С.С. с соавт., 2011). В течение последних лет регистрируется рост числа ВИЧ-инфицированных среди иностранных граждан и жителей различных регионов РФ, прибывших в Якутию с установленным диагнозом (Терехова М.В. с соавт., 2011).

В эпидемиологии традиционно принято изолированно рассматривать эпидемический процесс отдельных инфекций. Между тем филогенез всех возбудителей инфекционных болезней проходил в условиях тесного и избирательного взаимодействия отдельных видов, с формированием в организме хозяина и во внешней среде различных биоценозов. Сложившиеся взаимоотношения между сочленами биоценоза могут быть и интеграционными, и конкурентными (Селиванов A.A., 1983). В соответствии с концепцией интеграционно - конкурентного развития эпидемического процесса (Яковлев A.A., 2006) инфекции, имеющие общую локализацию и/или механизм передачи, могут прямо или опосредованно, на популяционном уровне, влиять на развитие эпидемического процесса друг друга. В таком аспекте изучение эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции не проводилось.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактики ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С на основе интеграционного подхода к изучению эпидемиологической ситуации по этим инфекциям в Республике Саха (Якутия), условий и механизмов ее формирования.

Задачи исследования:

1. Определить эпидемиологическую значимость гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия);

2. Изучить многолетнюю динамику заболеваемости моно инфекциями гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции, их микст-формами и носительства среди совокупного населения и в различных возрастных группах, в разные временные периоды и с учетом проводимой вакцинации против гепатита В;

3. Изучить распространенность ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С на различных административных территориях Республики Саха (Якутия);

4. Выявить ведущие факторы, детерминирующие развитие эпидемического процесса гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции в регионе;

5. Выявить факторы, способствующие формированию сочетанных форм указанных инфекций;

6. Разработать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического надзора ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов.

Научная новизна. Интеграционный подход к анализу материалов официальной регистрации ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С позволил дать объективную оценку эпидемиологической ситуации и выявить современные тенденции эпидемического процесса среди населения Республики Саха (Якутия).

Показаны основные механизмы формирования эпидемической ситуации ВИЧ - инфекции, гепатитов В и С среди населения и выявлены факторы ее обуславливающие.

Обоснована необходимость системного подхода к оценке проявлений эпидемического процесса, учитывающая процессы, протекающие на его организменном и суборганизменном иерархических уровнях, и выдвинута гипотеза о реализации интеграционно - конкурентных взаимоотношений между указанными инфекциями, как одного из факторов, влияющих на эпидемическую ситуацию.

Представлена структура сочетанных форм ВИЧ-инфекции с парентеральными вирусными гепатитами в современный период и выявлены факторы, способствующие их формированию.

Практическая значимость и внедрение результатов

На основе проведенных исследований разработаны предложения по оптимизации системы эпидемиологического надзора для регионального уровня реализации, представленные в методических рекомендациях: «Сочетанные формы ВИЧ-инфекции с гепатитами В и С (клинико-эпидемиологические аспекты)», информационном письме: «Эпидемиологическая ситуация по инфекциям с гемоконтакгным механизмом

передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия) и факторы ее формирующие»; информационных сборниках «ВИЧ - инфекция в Республике Саха (Якутия)» № 2 (2010 г.), № 3 (2011г.), № 4 (2012 г.). Материалы исследования используются в ходе реализации республиканской целевой программы «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия) на 2009-2011 годы» (Подпрограммы «Анти-ВИЧ/СПИД и профилактика социальных заболеваний», «Вакцинопрофилактика и защита населения от вирусных гепатитов»); в работе лечебно-профилактических медицинских организаций республики и Приморского края, Управления Роспотребнадзора в Республике Саха (Якутия); в учебном процессе кафедр эпидемиологии и военной эпидемиологии, инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО Тихоокеанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дермато-венерологии медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова».

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации представлены на X съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2012г.), X республиканской школе гепатологов Республики Саха (Якутия) «Новые достижения и перспективы современной гепатологии» (Якутск, 2011г.), доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в 21 веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека» (Санкт-Петербург, 2012 г.), XII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2011 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: вчера, сегодня, завтра», посвященной 70-летию инфекционного отделения г. Якутска (Якутск, 2012 г.), заседаниях Якутского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2012 г.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни, гигиена, эпидемиология, микробиология, иммунология» ГБОУ ВПО «ТГМУ Минздрава России» (2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание положений диссертаций на соискание ученых степеней.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 50 рисунками, двумя фотографиями и состоит из ведения, обзора литературы, главы «материалы и методы

исследования», 3-х глав собственных исследований, общих выводов, заключения и рекомендаций для внедрения в науку и практическое здравоохранение. Библиографический указатель включает 263 источника литературы, из них 136 отечественных и 127 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инфекции с гемоконтаюгным механизмом передачи имеют высокую эпидемиологическую значимость для Республики Саха (Якутия). В современных условиях преобразования эпидемического процесса его интенсивность при гепатитах В и С снижается, тогда как ВИЧ-инфекции нарастает. Проявления эпидемического процесса гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции имеют региональные особенности.

2. Ведущие факторы, способствующие стабилизации эпидемической ситуации по гепатитам В и С в современный период: снижение риска заражения при медицинских манипуляциях и проведение вакцинопрофилактики. Наркозависимый тип эпидемического процесса и фактор «неупорядоченные сексуальные отношения» существенного влияния на эпидемическую ситуацию не оказывают.

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в республике преимущественно развивается в результате внутривенного употребления наркотиков и реализации полового пути передачи. В основном, в него вовлекается некоренное население.

3. В структуре впервые выявленных больных сочетанными формами ВИЧ -инфекции с гепатитами В и С ведущее значение принадлежит микст-формам ВИЧ с хроническим гепатитом С (85±7,7%). Предрасполагающими к их формированию факторами, по классификации Белякова В. Д. с соавт. (2001), служат возраст заболевших в диапазоне от 20 до 29 лет, принадлежность к мужскому полу. К факторам способствующим относится внутривенное употребление наркотиков. Меньшее значение имеют неупорядоченные сексуальные отношения. Группой риска являются некоренные жители Якутии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основной метод исследования - эпидемиологический - реализовали - различными приемами и способами в соответствии с традиционным алгоритмом (Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989). Для более объективной оценки эпидемиологической ситуации и факторов ее формирующих был применен интеграционный метод (Поздеева Е.С., Яковлев A.A., 2012), суть которого заключается в проведении скоординированного (сопряженного) ретроспективного эпидемиологического анализа

заболеваемости указанными инфекциями по одним и тем же параметрам и в один временной период.

Материалом для анализа послужили данные статистического справочника «Инфекционные заболевания Якутии» государственного Комитета при Президенте Республики Саха (Якутия) по санитарно-эпидемиологическому надзору за 1953-1992 гг., ЦСУ при Совмине СССР - «Отчет о движении инфекционных заболеваний» (форма № 85-инфекция) за 1979-1990 гг., Федерального государственного статистического наблюдения по Республике Саха (Якутия) - «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (форма №2) за 1991-2012 гт. и журналы учета инфекционных заболеваний (форма № 60); данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики о численности различных возрастных групп населения области за указанный период. Эпидемиологическая оценка дана наиболее значимым факторам, детерминирующим развитие ЭП ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов, и используемым при описательно-оценочных исследованиях (Шахгильдян И.В. с соавт., 2003; Троценко O.E., 2005; Нечаев В.В. с соавт., 2011; Яковлев A.A., Поздеева Е.С., 2011). Для изучения влияния вакцинопрофилактики ГВ на развитие ЭП использовали «Сведения о профилактических прививках» (форма №5), «Сведения о контингентах детей, взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» (форма №6) Управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия); программное средство «Прививки», разработанное ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области».

С целью эпидемиологической оценки влияния фактора распространенности наркомании на интенсивность ЭП ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов использовали данные о заболеваемости наркоманией из ежегодного сборника отдела статистики государственного учреждения «Якутский республиканский медицинский информационно-аналитический центр», а — фактора неупорядоченных сексуальных отношений, в соответствии с рекомендациями Асратяна А. А. с соавт. (2005); Зуевой Л.П. с соавт. (2009) - данные о заболеваемости сифилисом (форма № 85-инфекция за 1980-1991 гг., форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 1992-2012 гг.). Кроме того, для выявления ведущих путей распространения ВИЧ-инфекции, ГВ и ГС, были проанализированы сведения из карт эпидемиологического обследования очагов (форма № 357/у) и разработочные таблицы ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутия)» за 2005-2012 гг.

Данные о заболеваемости гепатитами В и С, и ВИЧ-инфекцией в РФ получены из статистического справочника «Инфекционные заболевания Якутии» государственного Комитета при Президенте Республики Саха (Якутия) по санитарно-

эпидемиологическому надзору за 1979-1992 гг. и материалов, размещенных на сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека за 1992-2012гг.

Для изучения распространенности ВИЧ-инфекции, ГВ и ГС на различных административных территориях (улусах), - использовали программное средство «Анализ популяционной заболеваемости». Оценку ее территориальных различий проводили методом картографического анализа (Болотин Е.И. с соавт., 2008). При ранжировании территорий республики по уровню заболеваемости различными формами ГВ, ГС и ВИЧ-инфекции использовали метод перцентилей (Сепетлиев Д.А., 1968). Наряду с этим, в соответствии с зональной характеристикой Якутии (Егоров И.Я., 2000), рассчитывали показатели превалентности (Зуева Л.П. с соавт., 2009).

Кроме того, нами, по данным Управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия), изучены отдельные проявления эпидемического процесса микст-форм вирусных гепатитов А, В, С и Б, ВИЧ-инфекции среди населения Якутии за 1997-2012 гг. Официальный учет микст-форм не проводится, поэтому мы использовали аналитическую отчетную форму «Заболеваемость вирусными гепатитами» отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия), разработанную ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора. Исходным материалом для эпидемиологической оценки факторов, предположительно, способствующих формированию сочетанных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, послужили истории болезни таких больных, госпитализированных в городскую инфекционную больницу ГБУЗ Республики Саха (Якутия) «Якутская городская клиническая больница» за период с 2006 по 2012 гг., амбулаторные карты больных, находящихся на диспансерном наблюдении в ГБУЗ Республики Саха (Якутия) «Якутский республиканский Центр профилактики и борьбы со СПИД». Всего обработано 617 историй болезни и амбулаторных карт.

Необходимые данные о больных сочетанными формами заносились в специально разработанную индивидуальную регистрационную карту. Все случаи микст-инфекций в различных сочетаниях подтверждены результатами клинико-биохимического обследования и обнаружением специфических маркеров гепатитов.

Эпидемиологическая оценка дана наиболее значимым факторам, используемым при описательно-оценочных исследованиях (Беляков В.Д. с соавт., 2001), способным повлиять, как мы полагали, и на формирование сочетанных форм ВИЧ-инфекции с парентеральными вирусными гепатитами.

При выявлении факторов риска в развитии микст-форм рассчитывался показатель отношения шансов и доверительный интервал (Зуева Л.П. с соавт., 2009). В качестве группы сравнения использовали данные из 211 историй болезни пациентов с хроническими моно инфекциями ГВ и ГС, а также из 206-с моно инфекцией ВИЧ.

Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами (Гланц С., 1998; Савилов Е.Д. с соавт., 2011). Оценку достоверности различий проводили с помощью критерия Стьюдента-Фишера. Корреляционный анализ проводили по методике Спирмена.

Для оценки ведущего фактора передачи ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов применяли коэффициент детерминации (R). Силу связей определяли по коэффициенту корреляции (г). Для оценки тенденций эпидемического процесса применено выравнивание динамического ряда по методу наименьших квадратов. Выраженность тенденций оценивали по критериям, предложенным Беляковым В. Д. с соавт., (2001 ).

При обработке материала использовали статистический пакет компьютерной программы Microsoft Excel 2003. Набор и корректура текста, графические изображения выполнены с помощью программ Microsoft Word и Microsoft Excel 5.0 в операционной оболочке Windows ХР.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты дескриптивного эпидемиологического исследования показали, что интенсивность ЭП ГВ и ГС в республике снижается и, в основном, регистрируются хронические формы болезней. В современный период эпидемиологическая ситуация, характеризуется относительной стабилизацией. В отличие от других регионов, ГВ и ГС не заняли доминирующего положения в этиологической структуре всех вирусных гепатитов. По сравнению с 2001-2005 гт. доля ОГВ несколько возросла и колебалась в пределах от 25% в 2006 до 10% в 2011 и 2012 гг. Долевое значение ОГС в этот же период не превышало 5-10%. В последнее пятилетие (2008-2012 гг.) увеличивается (до 25%) удельный вес прочих вирусных гепатитов (в том числе TD и неустановленной этиологии). В структуре общей инфекционной патологии доля всех форм парентеральных вирусных гепатитов, по сравнению с периодом конца 90-х годов (2,5%), уменьшилась до 0,3 %.

Анализ многолетней динамики заболеваемости всеми вариантами вирусных гепатитов с 1953 г. по настоящее время свидетельствовал о том, что заболеваемость населения Якутии на протяжении всех лет наблюдения превышала таковую в среднем по стране. При этом динамика заболеваемости ОГВ отличалась от таковой ОГС. Ее максимум был отмечен в 1989 г., тогда как при ОГС, как и по РФ в целом, - в конце 90-х

годов. Средний уровень заболеваемости ОГВ с 1982 по 1995 гг. был существенно выше (39,2%000), чем по РФ (23,1%Юо> а ОГС, на протяжении всех лет наблюдения,-значительно ниже (3,9%{Ю0 и 11,8%юо соответственно). В последнее пятилетие показатели заболеваемости ОГВ, ОГС в республике оказались самыми низкими за все анализируемые годы и сравнялись с таковыми по РФ в целом.

Средний уровень заболеваемости ХГВ на протяжении 7 лет (с 2000 г. по 2006 г.) был выше, чем ХГС и значительно выше, чем в среднем по РФ (48,1±0,5%000; 32,2±0,б%000и 15,2±0,1%0(Мсоответственно, р<0,01). В 2006 г. наметились своеобразные ножницы в динамике ХГС и ХГВ: среднемноголетние показатели заболеваемости ХГС стали превышать таковые ХГВ и по республике, и по РФ (44,2±0,5%ООС; 30,3±0,5%|ЮО; 11,1 ±0,1 %000 соответственно, р<0,01). Последнее пятилетие характеризуется стабилизацией показателей заболеваемости и ХГВ, и ХГС.

Динамика носительства НВУ в целом соответствовала носительству НСУ, однако имела более выраженную тенденцию к снижению (Тсн= -7,8% и - 2,3% соответственно, р<0,05). Среднемноголетний уровень носительства ГВ был выше, чем ГС (147,1±0,4%ооо и 110,4±0,3%ОШ соответственно, р<0,001). Максимум носительства и ГВ, и ГС зарегистрирован в 1999 г. В последние годы показатели носительства ГВ снизились до 24,3 %ш, а ГС - 61,2%000Не исключено, что различия в показателях заболеваемости ХГВ, ХГС и носительства ГС, и ГВ объясняются диагностическими возможностями клиницистов в плане дифференциации этих форм инфекционного процесса, поскольку динамика совокупной заболеваемости всеми проявлениями инфекционного процесса и ГВ, и ГС характеризовалась одинаковой направленностью и общей тенденцией к снижению (рис. 1.).

годы

-•— ГВ -«-ГС

Рис.1. Динамика совокупных показателей (острые, хронические формы и носительство), отражающих развитие ЭП гепатита В и гепатита С в Республике Саха (Якутия)

ОГВ регистрируется на всех административных территориях республики. Заболеваемость ОГС, в отличие от ОГВ, на протяжении анализируемых лет на ряде территорий Якутии так и не была выявлена.

Заболеваемость ХГС, в отличие от ХГВ в 1999-2002 гг. на ряде территорий республики также не отмечена, а в 2003-2012 гг. как ХГС, так и ХГВ были зарегистрированы во всех районах. При этом заболеваемость ХГВ в большинстве из них в 2004-2012 гг. значительно снизилась, тогда как ХГС - возросла. Интенсивность ЭП как ГВ, так и ГС на разных территориях была различной. Сунтарский, Усть-Алданский и Эвено-Бытантайский районы являются территориями риска по ГВ и ГС. Территории риска по ГС - г. Нерюнгри, Верхневилюйский и Верхнеколымский районы. В ЭП ГС чаще вовлекались городские жители, тогда как ГВ - сельской местности.

В структуре общей инфекционной патологии долевое значение ВИЧ-инфекции колебалось в пределах 0,05 %. Исключение составил 1998 г., когда ее удельный вес достигал 0,4 %.Показатели заболеваемости на протяжении практически всех анализируемых лет были значительно ниже, чем в среднем по РФ (рис.2).

годы

—•—ВИЧ-янфекпяя вРС(Я)

ВИЧ-инфекция в РФ

Рис.2. Динамика заболеваемости ВИЧ - инфекцией в Республике Саха (Якутия) и Российской Федерации (РФ)

В ЭП преимущественно вовлекается некоренное население Якутии. С 2005 года наметилась тенденция к повышению заболеваемости (Тпр=10,7%, р<0,05). Заболеваемость в 1997-1998 гг. регистрировалась в 7 территориях республики, а в 19992012 гг. -уже на 20 (из 35). Мирнинский, Нерюнгринский, Оймяконский, Томпонский, Усть-Майский районы и г. Якутск являются территориями риска по ВИЧ-инфекции. При этом они не совпадали с территориями риска ни ГВ, ни ГС. Значительно чаще в ЭП вовлекались жители сельской местности, нежели городской.

Проведенный нами анализ показателей превалентности указанных инфекций в соответствии с зонами расселения показал, что среди жителей арктической зоны отмечены самые низкие показатели ХГС и гораздо более высокие-ХГВ (222,1±12,4%000

и 519,3±19,0%ЮО соответственно, р<0,01). Превалентость ВИЧ-инфекции - заняла второе место (96,2±9,3%000). Важно отметить, что в этой зоне Якутии живут, в подавляющем большинстве, представители малых народов севера (эвенки, юкагиры и др.), которые ведут кочевой образ жизни. Основной род их деятельности -оленеводство.

Группа вилюйских районов - территория интенсивного развития алмазной промышленности. В эту зону входят и наиболее крупные сельскохозяйственные районы. Проживают в ней как коренные жители (якуты), так и некоренное население (в основном - русские и украинцы). Населению этой зоны оказались присущи самые высокие показатели превалентности ХГВ и ХГС, и наиболее низкие - ВИЧ-инфекции(1002,3±31,4%М|, 737,1-Ь26,9%Ш0 и 14,5±5,5%000 соответственно, р<0,01).

Среди населения Центральной зоны преобладают якуты. Основной род их деятельности - животноводство. Показатели превалентности анализируемых инфекций в этой зоне занимают второе место по ГВ и ГС и третье - по ВИЧ-инфекции (64,1±4,6%000). При этом превалентность ХГВ и ХГС различается не столь существенно (669,5±12,3%оши 523,2±Ю,9%000соответственно,р<0,01), какв других зонах.

В южную зону включены районы с развитой горнодобывающей промышленностью и, преимущественно, приезжим населением. Превалентность ХГВ в этой зоне оказалась самой низкой (294,7± 9,8%Ю0), тогда как ХГС - была незначительно меньше (467,2±12,4%000), чем у населения Центральной зоны. При этом превалентность ВИЧ-инфекции - самая высокая (192,5±7,9%000, р<0,01).

Таким образом, эпидемиология инфекций с гемоконтактным механизмом передачи в республике характеризуется важными закономерностями: интенсивность ЭП парентеральных вирусных гепатитов снижается, тогда как ВИЧ-инфекции - нарастает; эпидемический период заболеваемости ОГВ был отмечен значительно раньше, чем по РФ, тогда как пик носительства ГВ и ГС практически совпадал. Заболеваемость ХГВ до 2006 г. была существенно выше, чем ХГС. Важно также подчеркнуть, что, при наличии одинаковых путей распространения, территории риска, как различными формами парентеральных вирусных гепатитов, таки при их сопоставлении сВИЧ-инфекцией, как правило, не совпадали.

Приведенные данные свидетельствуют как об общности влияющих на развитие эпидемического процесса ГВ и ГС, а также ВИЧ-инфекции факторов, так и существенных различиях, обуславливающих их неравномерное влияние на заболеваемость на разных административных территориях республики и об их разной силе действия на протяжении изучаемого периода.

Проведенные аналитические исследования показали, что интенсивный подъем заболеваемости ОГВ с 1985 г., был связан с медицинскими манипуляциями. В частности, большая часть заражений (60-70%) произошла при проведении различных парентеральных манипуляций в ЛПУ.

Ведущим фактором, способствовавшим росту заболеваемости ГВ, ГС и ВИЧ-инфекцией в различных регионах РФ в конце 90-х годов, стал стремительный рост наркомании. Однако начавшееся в начале 90-х годов прошлого века увеличение заболеваемости наркоманией в Якутии, отражающей активность пути передачи при внутривенном употреблении наркотиков, не привело к подъему заболеваемости ОГВ. Вместе с тем пик носительства вируса ГВ и самые высокие показатели носительства ГС совпадали с периодом максимального подъема заболеваемости населения республики наркоманией. К тому же и показатели заболеваемости О ГС в этот период повысились в 2 раза.

Проведенный анализ данных эпидемиологического анамнеза позволил установить, что и в период с 1995 по 2003 г. большая часть заражений ГВ и ГС (47%) населения Якутии произошла в ЛПУ при различных медицинских манипуляциях. Однако, сопоставление показателей заболеваемости ОГВ в 80-е годы и в современный период (77 %ш0 и 15,9%000 соответственно), свидетельствует о том, что риск заражения населения в медучреждениях кардинально снизился. В последние годы среди заболевших он не отмечен, а преобладает половой путь передачи (34%). Тем не менее, существенного влияния на уровень заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами совокупного населения этот путь заражения не оказывает, поскольку уменьшается активность фактора неупорядоченных сексуальных отношений. Об этом свидетельствует тенденция к снижению с 1998 по 2006 г. и последующая стабилизация показателей заболеваемости населения Якутии сифилисом - индикаторной инфекции, отражающей ситуацию с влиянием этого фактора в республике. Следует заметить, что нарастание заболеваемости населения Якутии наркоманией с 2003 г., отражающей неблагополучие с ее распространенностью, не повлияло на динамику заболеваемости ГВиГС.

Совершенно по иному складывался механизм развития ЭП ВИЧ-инфекции в республике. В первый период (1996-1998 гг.) подъем заболеваемости этой инфекции происходил за счет завозных случаев. Однако в последующем вирус проник в среду местных наркоманов и стал среди них распространяться как вследствие реализации инъекционного пути заражения, так и полового. На это указывают результаты корреляционного анализа заболеваемости между ВИЧ-инфекцией и наркоманией населения (прямая сильная связь, 1=0,8, р<0,05), и совпадение пиков подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией, наркоманией и сифилисом. Следовательно, имеются существенные различия в значимости тех или иных путей передачи в распространении ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С. Так, в отличие от последних, заражение в результате

ВУН было ведущим в распространении ВИЧ-инфекции, особенно в начальный период развития ЭП в республике. В последнее пятилетие большую роль в распространении всех анализируемых инфекций стал играть половой путь. Следует заметить, что проводимые ранее исследования по изучении эпидемиологии гепатитов В и С в республике (Семенов С.И., 2007; Зотова A.B., 2010; Саввин Р.Г., 2011), показали высокую значимость в распространении ГВ среди коренного населения Якутии и семейных контактов (кровяно-бытовой путь), обусловленных спецификой их быта. А по данным Кожевникова A.A. (2008) для коренных жителей характерно сдержанное отношение к инъекционной наркомании и половой неразборчивости отношений. Поэтому в ЭП ВИЧ-инфекции преимущественно вовлекается пришлое население. В большинстве регионов, где преобладало заражение в результате ВУН, чаще вирусными гепатитами заболевали подростки 15-19 лет. В Якутии максимум заболевших всеми анализируемыми инфекциями отмечен в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет. При этом обращала на себя внимание существенная доля детей до 14 лет, заболевших в конце 90-х - начале 2-х тысячных ГС и особенно ГВ. Важно подчеркнуть, что с 2005 г. среди них начали выявлять и ВИЧ-инфицированных.

Тенденцию к снижению заболеваемости ГВ в отдельных регионах, ряд исследователей связывает с вакцинопрофилактикой. В Якутии она была начата в 1996 г. Однако следует подчеркнуть, что выраженное снижение заболеваемости ОГВ совокупного населения с 1991 г. не могло быть вызвано вакцинацией, поскольку оно началось раньше массового ее проведения. Во-вторых, несмотря на вакцинопрофилактику, тем не менее, в 1999-2000 гг. был отмечен пик носительства этой инфекции. И, наконец, наряду со снижением заболеваемости ОГВ, снижается и заболеваемость ОГС, в отношении которого специфической профилактики не проводится. Некоторые авторы (Яковлев A.A., Поздеева Е.С., 2011) не исключают влияния на динамику ЭП ГС вакцинопрофилактики против ГВ, как следствие опосредованного взаимодействия вирусов на популяционном уровне, на которое она могла оказать влияние. Так, в результате вакцинации против гепатита В, в тех странах, где она давно введена, - снижено носительство НВ-вируса и уменьшилась заболеваемость хроническими формами (Шахгильдян И.В. с соавт., 2003). Но аналогичные тенденции присущи и современной эпидемиологии ГС. Так, оценивая указанные проявления ЭП среди детей до 14 лет, охват прививками которых составил на 01.01.2012 г. - 96,2%, мы установили, что в этой группе, в отличие от совокупного населения, в последнее пятилетие отмечены единичные случаи носительства как ГВ, так и ГС. Во-вторых, в последнее пятилетие в Якутии снижается и существенно не

различается заболеваемость и ХГВ, и ХГС в группе лиц 15-17 лет, в которой охват прививками составил более 99%. Можно ли подобное совпадение в развитии ЭП указанных инфекций в последние годы, объяснить только снижением риска заражения?

Таким образом, надо полагать, что выявленная нами тенденция к снижению интенсивности ЭП ГВ и ГС в республике является отражением силы действия ряда социальных факторов и общностью сложившихся соотношений разных путей передачи вирусов в современный период. При этом ведущее значение имеет уменьшение риска заражения населения при медицинских манипуляциях. Тем не менее, активность некоторых факторов (ВУН) не снижается, что находит отражение в росте ВИЧ-инфицированных в республике.

Следует заметить, что по данным Поздеевой Е.С. (2010) на интенсивность ЭП ГВ и ГС могут влиять интеграционно-конкурентные взаимоотношения между вирусами. На это указывают и наши исследования. Так, на протяжении всех анализируемых лет, с момента начала официальной регистрации ГС в республике, инцидентность ОГВ была значительно выше, чем ОГС. Как считают, это обусловлено тем, что вирус ГС менее устойчив во внешней среде, для заражения требуется большая инфицирующая доза и концентрация вируса в крови инфицированных невелика. Поэтому риск заражения ГС меньше, чем ГВ. Однако заболеваемость ХГС в Якутии в последнее десятилетие выше, чем ХГВ. Как правило, не совпадают и территории риска ГВ и ГС. К тому же исследования Семенова С.И. (2007) по изучению широты распространения маркеров парентеральных вирусных гепатитов среди различных групп населения отдельных климато-географических зон Якутии показали, что там, где чаще выявляли НВв А§ у населения реже регистрировали анти-НС V и, напротив, в зонах с более высоким выявлением маркеров ГС значительно реже выявляли НВв А£.

Важно подчеркнуть, что общие пути с вирусными гепатитами характерны и для распространения ВИЧ-инфекции. Тем не менее, территории риска ВИЧ- инфекции и парентеральных вирусных гепатитов не совпадали. Не выявлено и корреляционной связи между показателями заболеваемости ВИЧ и ХГС, между ОГВ и ХГВ и ВИЧ- даже выявлена обратная средней и слабой силы связь (г= -0,4; 11=0,16 и г=-0,2, 11=0,04 соответственно, р<0,05) и только между ОГС и ВИЧ установлена прямая слабая связь (г=0,3,11=0,09, р<0,01). Кардинально разнятся и показатели превалентности ХГВ, ХГС и ВИЧ-инфекции среди населения различных климато-географических зон Якутии. Так, в арктической зоне, где выявлены самые высокие показатели превалентности ХГВ, зарегистрированы самые низкие - ВИЧ-инфекции, а в Южной - с самой низкой превалентностью ХГВ - самые высокие. Надо полагать, что и применительно к ВИЧ-

инфекции, на развитие ЭП этой нозоформы могут влиять интеграционно-конкурентные взаимоотношения между ВИЧ и парентеральными гепатитами. По-мнению Селиванова A.A. (1983) указанные механизмы могут действовать как непосредственно между микроорганизмами, так и опосредованно: через организм хозяина или на межпопуляционном уровне (активизация или торможение механизма передачи). Проведенный в этом плане анализ литературных публикаций показал, что у ВИЧ/ВГВ ко-инфицированных лиц увеличивалась репликация вируса ГВ и наблюдалась низкая частота сероконверсии к HBeAg (Gilson R.J. et al., 1997; Colin J.E. et al., 1999). Применительно к сочетанию ВИЧ/ВГС, взаимное влияние, видимо, происходит на уровне иммунной системы. Так, установлена обратная корреляционная связь между уровнем РНК ВГС и количеством клеток CD4 (Martin L.S. et al., 1985; Daar E.S.et al., 2001; E. Herrero-Martinez et al., 2002). По данным Yang R.R. et al. (2011) у ко-инфицированных ВИЧ с гепатитами В и С снижается репликация обоих вирусов. Принимая во внимание многоуровневый характер ЭП (Беляков В.Д., 1983; Черкасский Б.Л., 1986) можно думать, что указанные процессы, протекающие на суборганизменном уровне, должны найти свое отражение на популяционном, и, возможно, это проявляется выявленными нами различиями как в пространственном, так и во временном, и других аспектах ЭП анализируемых инфекций. Поскольку взаимодействовать вирусы могут только в организме человека, то важное значение в его развитии имеют сочетанные формы анализируемых инфекций (Яковлев A.A. с соавт., 2011).

Как показали наши исследования, современную эпидемиологическую ситуацию по микст-формам ВИЧ-инфекции с парентеральными вирусными гепатитами в республике можно расценивать как стабильную. В основном, она отражает общую ситуацию по анализируемым моно инфекциям, сложившуюся в Якутии. Среди заболевших преобладали лица с диагнозом ВИЧ-инфекции в сочетании с ХГС (85±7,7%). Достоверных различий между вторым местом пациентов с микст-формами ВИЧ-инфекции с ХГВ и ХГС (6,5±2,4%) и сочетанием ВИЧ-инфекции только с ХГВ (5±2,1 %) не выявлено. ВИЧ-инфекция в сочетании с хроническими гепатитами В, С и D (XID) регистрировалась в 2±1,4%. В единичных случаях встречались микст-формы ВИЧ-инфекции с хроническими гепатитами G (ХГС) и С (1,5±1,2%). Таким образом, несмотря на то, что в республике на протяжении практически всех анализируемых лет доминировал ГВ, ВИЧ-инфекция во все годы чаще встречалась в сочетании с ГС. По мнению Яковлева A.A., Поздеевой Е.С. (2011) более высокий риск заражения ГВ уравновешивается большей конкурентоспособностью вируса ГС. Не исключена и избирательность интерференции вируса ВИЧ-инфекции с ГВ и ГС.

В основном ВИЧ-инфекция в сочетании с вирусными гепатитами была зарегистрирована (73,5 ± 5,9%) среди лиц мужского пола. Однако, достоверных различий в принадлежности к мужскому полу у больных с микст-формами и моно гепатитами нами не выявлено. Чаще ВИЧ-инфекция в сочетании с вирусными гепатитами была отмечена в возрастной группе 20-29 лет (68,5 ± 5,1%, 0111=2,2; 95%, ДИ 1,7-1,8). На втором месте - лица в возрасте 30-39 лет (14,5 ± 3,2%). Основной контингент заболевших микст-формами с ВИЧ-инфекцией, как и моно инфекцией ВИЧ, представлен некоренными жителями (95±9,2%, р<0,05). Заболеваемость моно гепатитами чаще регистрировалась среди коренного населения (61 ±3,7 %, р<0,05).

Интересно, что пациенты, относящиеся к социально-дезадаптированному населению (алкоголики, наркоманы и т.п.) встречались чаще среди больных, инфицированных только ВИЧ, а беспорядочные половые контакты существенно на риск развития микст-форм не влияли. Следовательно, риск формирования микст-инфекции или моно инфекции ВИЧ при неупорядоченных сексуальных отношениях практически одинаков. Однако этот фактор риска значительно меньше сказывается на возможности инфицирования только каким-либо вирусом парентеральных гепатитов.

Оценка эпидемиологического анамнеза больных с ВИЧ-инфекцией в сочетании с вирусными гепатитами показала, что более половины пациентов (52,5±1,6%) были наркоманами, употреблявшими психотропные препараты внутривенно. Тогда как среди больных моно гепатитами лица употребляющие наркотики встречались лишь в 2%. При этом длительность их употребления у 45,2 % пациентов с микст-инфекцией составляла менее одного года. Медицинские манипуляции приводили к формированию только хронических гепатитов. Среди больных с моно гепатитами В и С у 3 (1,4%) имелись сведения о вакцинации против гепатита В.

Проведенные многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что сочетанная инфекция является результатом либо последовательного заражения (суперинфекция), либо одновременного (ко-инфекция). Поскольку факт внутривенного употребления наркотиков реже всего отмечали пациенты с моно гепатитами (2,0%), значительно чаще - инфицированные только ВИЧ (27%) и практически больше половины больных сочетанными формами (52,5%), то можно думать, что именно ко-инфицирование приводило к их развитию. В свою очередь, это указывает на то насколько значимым в современный период резервуаром инфекций с гемоконтактным механизмом передачи в Республике Саха (Якутия) являются лица с микст-формами парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, употребляющие наркотики. К тому же у лице сочетанными инфекциями

более высок риск реализации заражения вертикальным и половым путями (Нечаев В.В. с соавт., 2011). Как мы полагаем, отражением этого является появление с 2007 среди инфицированных случаев передачи вирусов ГС и ВИЧ вертикальным путем.

Таким образом, наиболее распространенным вариантом микст-форм ВИЧ-инфекции с парентеральными вирусными гепатитами является сочетание ВИЧ с ХГС. Предрасполагающими к формированию микст-инфекций факторами, по классификации Белякова В.Д. с соавт. (2001), служат возраст заболевших в диапазоне от 20 до 29 лет, принадлежность к мужскому полу. К факторам способствующим следует отнести внутривенное употребление наркотиков. Меньшее значение имеют неупорядоченные сексуальные отношения. Основной группой риска являются некоренные жители Якутии.

Выявленные в процессе исследования эпидемиологические особенности, в частности, - ведущие факторы риска у больных микст-формами ВИЧ и парентеральных гепатитов, могут быть использованы в эпидемиологическом надзоре этих заболеваний, при планировании и проведении целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий. В целом же следует подчеркнуть, что реализация интеграционного подхода к изучению проблемы инфекций с гемокоитактным механизмом передачи способна привести к принципиально новым аспектам как противоэпидемического обеспечения и специфического патогенетического лечения указанных инфекций, так и получения теоретических знаний.

ВЫВОДЫ

1. В современный период интенсивность эпидемического процесса гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) снижается и, в основном, регистрируются хронические формы болезней. Долевое значение парентеральных вирусных гепатитов в структуре общей инфекционной патологии, по сравнению с периодом конца 90-х годов (2,5%), существенно уменьшилось и к 2012 г. достигло 0,3 %. В отличие от других регионов, ГВ и ГС не заняли доминирующего положения в этиологической структуре всех вирусных гепатитов. В последнее пятилетие (2008 - 2012 гг.) доля ОГВ и ОГС колеблется в пределах 10%, при этом существенно увеличивается (до 25%) удельный вес прочих вирусных гепатитов ( в том числе ГО и неустановленной этиологии).

2. Динамика заболеваемости ОГВ отличалась от таковой ОГС. Ее максимум был отмечен в 1989 г., тогда как при ОГС, как и по РФ в целом, - в конце 90-х годов. Средний уровень заболеваемости ОГВ с 1982 по 1995 гг. был существенно выше (39,2%000), чем по РФ (23,1%000), а ОГС, на протяжении всех лет наблюдения,- значительно ниже (3,9%000 и 11,8%000 соответственно). В последнее

пятилетие показатели заболеваемости ОГВ и ОГС в республике самые низкие за все анализируемые годы и сравнялись с таковыми в среднем по РФ.

3. Средний уровень заболеваемости ХГВ, на протяжении 7 лет (с 2000 г. по 2006 г.) был выше, чем ХГС и значительно выше, чем в среднем по РФ (48,1± 0,5%,т„; 32,2± О,6%000 и 15,2± 0,1 %,„, соответственно, р<0,01). В 2006 г. наметились своеобразные ножницы в динамике ХГС и ХГВ: среднемноголетние показатели заболеваемости ХГС стали превышать таковые ХГВ и по республике, и по РФ (44,2±0,5%000 ; 30,3±0,5%000; 11,1±0,1%осо соответственно, р<0,01). Последнее пятилетие характеризуется стабилизацией показателей заболеваемости и ХГВ, и ХГС.

Динамика носительства НВУ в целом соответствовала носительству НСУ, однако имела более выраженную тенденцию к снижению (Тсн= -7,8% и - 2,3% соответственно, р<0,05). Среднемноголетний уровень носительства ГВ был выше, чем ГС(147,1±0,4%000 и 110,4±0,3%ооо соответственно,р<0,001). Максимум носительства и ГВ, и ГС зарегистрирован в 1999 г. В последние годы показатели носительства ГВ снизились до 24,3 %т а ГС - 61,2 %000

4. ОГВ регистрируется на всех административных территориях (улусах) республики. Заболеваемость ОГС, в отличие от ОГВ, на протяжении всех анализируемых лет на ряде территорий Якутии не была выявлена. В 1985-1992 годах на большинстве из них был отмечен разной интенсивности синхронный подъем заболеваемости ОГВ. Заболеваемость ХГС, в отличие от ХГВ, в 1999-2002 гг. на ряде территорий не была выявлена, а в 2003-2012 гг. регистрировалась повсеместно. При этом заболеваемость ХГВ в большинстве районов в 2004-2012 гг. значительно снизилась, тогда как ХГС - возросла. Интенсивность эпидемического процесса ГВ и ГС на разных территориях была различной и не всегда совпадала. Сунтарский, Усть-Алданский и Эвено-Бытантайский районы являются территориями риска и по ГВ, и ГС. Территории риска по ГС - г. Нерюнгри, Верхневилюйский и Верхнеколымский районы.

5. В структуре общей инфекционной патологии долевое значение ВИЧ-инфекции колеблется в пределах 0,05%. Среднемноголетние показатели заболеваемости в Якутии на протяжении всех лет были значительно ниже, чем в среднем по РФ (8,3%ом и 25,9%000 соответственно). Динамика заболеваемости в последнее пятилетие характеризуется выраженной тенденцией к росту (Тпр=10,7%, р<0,05). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 1997-1998 гг. регистрировалась в 7 административных территориях республики, а к 2012 г. - на 20 (из 35). Интенсивность ЭП ВИЧ-инфекции на разных территориях была различной и не совпадала с таковой парентеральных вирусных гепатитов. Мирнинский, Нерюнгринский, Оймяконский, Томпонский, Усть-Майский районы и г. Якутск являются территориями риска по ВИЧ-

инфекции.

6. Ведущим фактором, способствовавшим стабилизации эпидемической ситуации в республике по гепатитам В и С в современный период, стало снижение активности парентерального пути заражения, связанного с медицинскими манипуляциями. Риск вовлечения в ЭП коренного населения в 1,6 раза выше, чем некоренного. Наркозависимый тип ЭП и фактор «неупорядоченные сексуальные отношения» существенного влияния на эпидемическую ситуацию не оказывают.

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в республике преимущественно развивается в результате ВУН и реализации полового пути передачи. В основном, в него вовлекается некоренное население.

7. В группе детей до 14 лет, а также 15-17- летних, охват прививками которых превысил 95%, в отличие от совокупного населения республики, регистрируются единичные случаи носительства ГВ и ГС, и более низкие среднемноголетние показатели заболеваемости и ХГВ (14,1± О,9%000 и 32,1 ± О,5%000 р<0,01), и ХГС (5,1 ± 0,9%ом и 44,2 ± 0,5%00(),р<0,01),

8. Показатели заболеваемости микст-формами ВИЧ-инфекции с парентеральными вирусными гепатитами в республике в современный период относительно стабильны и колеблются в пределах 2-4 просантимилей. В структуре сочетанных форм преобладали лица с диагнозом ВИЧ-инфекции и ХГС (85 ± 7,7%). На втором месте пациенты с микст-формами ВИЧ-инфекции с ХГВ и ХГС (6,5 ± 2,4%) и сочетанием ВИЧ-инфекции только с ХГВ (5 ± 2,1%). Микст - формы ВИЧ-инфекции с хроническими гепатитами В, С и О регистрировалась в 2 ± 1,4%. В единичных случаях встречались сочетания ВИЧ-инфекции с хроническими гепатитами О иС (1,5± 1,2%).

9. Предрасполагающими к формированию сочетанных инфекций факторами, по классификации Белякова В. Д. с соавт. (2001), служат возраст заболевших в диапазоне от 20 до 29 лет, принадлежность к мужскому полу. К факторам способствующим относится внутривенное употребление наркотиков. Меньшее значение имеют неупорядоченные сексуальные отношения. Основной группой риска является некоренное население Якутии.

10. Реализация интеграционного подхода к оценке эпидемиологической ситуации по инфекциям с гемоконтактным механизмом передачи, позволяет оптимизировать информационное обеспечение эпидемиологического надзора, его диагностическую подсистему (уточнение перечня информационных потоков, подход к анализу исходных данных) и способствует получению новых теоретических знаний.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

- информационный блок эпидемиологического надзора за инфекциями с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) должен быть дополнен сведениями о выявлении сочетанных форм;

- в диагностическом блоке эпидемиологического надзора следует применять интеграционный подход при ретроспективном анализе инфекций с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С);

- при сборе эпидемиологического анамнеза врачами-клиницистами у подозрительных на инфекции с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) следует выявлять у заболевших факторы риска, позволяющие заподозрить больного ВИЧ-инфекцией в сочетании с вирусными гепатитами;

- при проведении санитарно-просветительской работы среди населения следует акцентировать его внимание на факторах риска, приводящих к формированию сочетанных вирусных гепатитов с ВИЧ-инфекцией.

- необходимо активизировать научные исследования по изучению проблемы взаимодействия вирусов ГВ, ГС и ВИЧ-инфекции на разных иерархических уровнях эпидемического процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лаптева, Н.И. Динамика заболеваемости инфекциями с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия) / Н.И. Лаптева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ,2011.-С.243.

2. Лаптева, Н.И. Эпидемическая ситуация по острым вирусным гепатитам В в Республике Саха (Якутия) / Н.И. Лаптева // X республиканская школа гепатологов Республики Саха (Якутия), посвященная памяти доктора медицинских наук, профессора М.Н. Алексеевой «Новые достижения и перспективы современной гепатологии»: материалы Респ. научн. - практ. конф.-Якутск: ИИ Семенов, 2011. - С.77.

3. Лаптева, Н.И. Интеграционный подход к изучению многолетней динамики заболеваемости инфекциями с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия) и эпидемиологической оценке факторов, ее детерминирующих / Н.И. Лаптева, A.A. Яковлев // Якутский медицинский журнал. -2011.-№3.-С. 58-61.

4. Лаптева, Н.И. Эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости острыми вирусными гепатитами В в Республике Саха (Якутия) / Н.И. Лаптева, А.Г. Федулова//Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2011. -№5. -С. 145.

5. Лаптева, Н.И. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Якутии / Н.И. Лаптева, А.Г. Федулова // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2011. -№5,- С.145.

6. Лаптева, Н.И. Наркомания и инфекции с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия) / Н.И. Лаптева // Материалы X съезда ВНПОЭМП «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 12-13 апреля 2012 года). Журнал «Инфекция и иммунитет». - 2012, Т.2.- № 1 -2. - С. 417.

7. Лаптева, Н.И. Влияние вакцинопрофилактики на уровень заболеваемости острым вирусным гепатитом В населения Республики Саха (Якутия) / Н.И. Лаптева // Материалы X съезда ВНПОЭМП «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 12-13 апреля 2012 года). Журнал Инфекции и иммунитет. - 2012,Т.2.-№1-2.-С.449.

8. Лаптева, Н.И. Эпидемиологическая оценка факторов, способных повлиять на развитие сочетанных форм ВИЧ-инфекции с парентеральными вирусными гепатитами, среди населения Республики Саха (Якутия) / Н.И. Лаптева, A.A. Яковлев // Якутский медицинский журнал. - 2012.-№2,—С.64-66.

9. Яковлев, A.A. О проблеме сочетанных форм ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С / A.A. Яковлев, Н.И. Лаптева // Якутский медицинский журнал. - 2013. - №1. -С.55-58.

10. Лаптева, Н.И. Эпидемиологическая ситуация по инфекциям с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия) и факторы ее формирующие (информационное письмо) / Н.И. Лаптева, A.A. Яковлев// г. Якутск. - 2013 г. - 55 с.

11. Методические рекомендации «Сочетанные формы ВИЧ-инфекции с гепатитами В и С» (клинико-эпидемиологические аспекты) / Н.И. Лаптева, Ю. Ли, A.A. Яковлев, Л .Ф. Скляр // Владивосток. -2013. -42 с.

Список сокращений:

ВУН - внутривенное употребление наркотиков ГВ-гепатит В ГС-гепатит С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ОГВ - острый вирусный гепатит В ОГС - острый вирусный гепатит С ХГВ - хронический гепатит В ХГС - хронический гепатит С ДИ - доверительный интервал ОШ- отношение шансов

Подписано в печать 15.10.2013 г. Печать- цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16 Тираж 100 экз. Заказ №47 Издательство ИМЗ СО РАН