Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование диагностики возбудителей периимплантитов с использованием молекулярно-генетических методов исследования

На правах рукописи

Хитаришвили Мария Васильевна

Совершенствование диагностики возбудителей периимплантитов с использованием молекулярно-генетических методов исследования

14.01.14 - Стоматология (мед. науки) 03.02.03 - Микробиология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О МАЙ 20 ¡2

Москва - 2012

005017501

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоц-развития России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ПАНИН Андрей Михайлович доктор медицинских наук, доцент НИКОЛАЕВА Елена Николаевна Официальные оппоненты:

Гончаров Илья Юрьевич - доктор медицинских наук,профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России) профессор кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО. Быков Анатолий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор (ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России) профессор кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии.

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан__2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время одним из доступных широким слоям населения современных методов лечения частичного или полного отсутствия зубов является дентальная имплантация. Актуальной проблемой имплантологии являются осложнения, в том числе периимплантиты, сокращающие сроки функционирования HMraiaHTaTOB(LindheJ., MeyleJ.,2008). Известно множество причин дезинтеграции имплантата, являющихся основанием для последующего его удаления. Негативное воздействие могут оказывать образование гематомы над заглушкой внутрикостного элемента имплантата и ее нагноение; несоблюдение принципов атравматичного препарирования костного ложа, неадекватное закрытие операционной раны, травмирующие и вызывающие ишемию краев послеоперационной раны факторы, такие как рубцы и недостаточная глубина преддверия полости рта (Параскевич B.JL, 2011; Робустова Т.Г., 2003; HeasmanP. etal.,2010).Причинами отторжения имплантата также может быть окклюзионная травма; нерациональная конструкция зубного протеза; неудовлетворительная гигиена полости рта (Блок М.С., 2011; Иванов

A.C., 2011; Кулаков A.A., 2010; Миргазизов М.З. и соавт., 1985 - 2010; Anni-baliS. etal., 2011; Mombelli A., 201 l;UribeR. etal., 2004).

Существует точка зрения, что воспаление тканей, окружающих им-плантат, вызывает определенная микрофлора (BiirgersR. etal., 2010; Query-nenM. etal., 2002, 2006). Различные пародонтопатогеные виды микробов могут участвовать в развитии воспаления в перимплантатных тканях. На заживление операционной раны после хирургического вмешательства влияет состояние общего и местного иммунитета (Робустова Т.Г., 1994 - 2011; Царев

B.Н., 1993 - 2011; Heitz-Mayfield L.J., Lang N.P., 2010; Lee A., Wang H.L.,

2010; Olivera M.A. etal., 2011; Pye A.D. etal., 2009). Сопутствующие системные заболевания y пациентов также могут оказывать негативное влияние на процессы остеоинтеграции и функционирования имплантатов. Так, при ишеми-ческой болезни сердца, патологии эндокринной системы часто выявляют нарушения иммунологической реактивности, как на клеточном, так и гуморальных уровнях, которые могут отражаться на течении послеоперационного периода и обусловливать, наряду с другими факторами, развитие воспаления (KoideM. etal., 2010).

В связи с этим поиск современных высокочувствительных методов диагностики возможных возбудителей периимплантитов, а также изучение ответных реакций организма, состояния иммунитета, позволит существенно повысить качество лечения с использованием имплантатов.

Анализ данных литературы показал отсутствие в РФ исследований, посвященных оценке роли в этиопатогенезе воспалительных процессов в тканях, окружающих имплантат ассоциаций пародонтопатогенных видов бактерий I (Porphyromonasgingivalis, Aggregatibacteractinomycetemcomitans, Tannerella forsythia) и II порядков {Prevotellainterme-dia, Treponemadenticola,Parvimonasmicra (Peptostreptococcusmicros), Fusobac-teriumnucleatum / periodonticum, Campylobacterrectus, Eubacteriumnodatum, Eikenellacorrodens, Capnocytophagaspp. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) и ответных реакций организма на их колонизацию, в том числе локальных проявлений таких факторов гуморального иммунитета, как про- и противоспалительные цитокины.

Учитывая выше изложенное, более глубокое раскрытие механизмов развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов с искусственными дентальными имплантатами, разработка доступных критериев ранней диагностики воспалительных процессов в периимплантатных тканях в период функционирования имплантатов, является актуальным направлением развития современной стоматологии. Это позволит дать практическому

врачу научно обоснованный подход к тактике ведения таких пациентов, а также существенно повысить качество лечения с использованием импланта-тов.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики периимплантитов на основе данных изучения микробной флоры и цитокинового профиля.

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус и состояние тканей пародонта у пациентов с периимплантитами.

2. Определить видовой состав основных пародонтопатогенов (Р. gingivalis,T. forsythia,A. actinomycetemcomitans, P. intermedia и T. denticola) и их ассоциаций с клиническими параметрами у пациентов с периимплантитами.

3. Исследовать микробную флору в периимплантитных тканях при помощи тест системы Micro-IDentpIus (Р. miera (Р. micros),F. nucleatum /ре-riodonticum,C. rectus, Е. nodatum,E. corroderts,Capnocytophagaspp. (S. gingival is, C. ochraces, C. sputigena).

4. Провести оценку локального интерлейкинового профиля у пациентов с перимплантитами.

5. Разработать алгоритм лабораторной диагностики периимплантита, на основе выявления клинических, микробиологических и иммунологических критериев и оценить его эффективность.

Научная новизна

В представленной работе впервые в РФ выявлена зависимость между клиническими и микробиологическими проявлениями воспалительных процессов в тканях пародонта при периимплантите, вызвавшем отторжение дентального имплантата.

Уточнена этиологическая роль A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia и T. denticola,a также Р. miera (Р. micros), F. nuclea-tum / periodonticum,C. rectus,E. nodatum,E. corrodens,Capnocytophagaspp. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena)n установлена степень их участия в развитии острого и хронического воспаления в тканях пародонта у больных с пе-риимплантитами.

Изучены взаимосвязи бактериальной нагрузки в различных участках зубодесневой борозды у больных с периимплантитами и экспрессии цитоки-нов (IL-lß, IL-4, IL-6, IL-8, IL-17A, TNF-a, INF-y).

Практическая значимость

Улучшение квалифицированной помощи пациентам с воспалительными осложнениями дентальной имплантации за счет более совершенной диагностики и более глубоких теоретических знаний развития и течения воспалительных процессов в периимплантитных тканях.

Определен видовой состав основных наиболее вирулентных, а также потенциальных пародонтопатогенов у людей с осложнениями дентальной имплантации.

Выявлены особенности локальной экспрессии провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с периимплантитами.

Разработан алгоритм комплексной клинико-лабораторной, микробиологической и иммунологической диагностики воспалительных осложнений при дентальной имплантации.

Полученный массив данных может быть использован в качестве контроля для дальнейших исследований проблемывоспалительных осложнений дентальной имплантации.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническими и рентгенологическими признаками дентального пери-

имплантита являются:воспаление в периимплантатной зоне, подвиж-

ность и обнажение имплантата, наличие патологического костного карманав области имплантата, рентгенологически - резорбция костной ткани.

2. Существует умеренная корреляционная связь выявления пародонтопа-тогенных видов бактерий I порядка (P. gingivalis, T. forsythia или А. ас-tinomycetemcomitans) и II порядка (P. intermedia, T. denticola, P. micra,F. nucleatum / periodonticum, С. rectus, Е. nodatum и Сapnocytophagaspp.)и их ассоциаций со степенью выраженности клинических признаков пе-риимплантита.

3. Основной вклад в общее содержание цитокинов в периимплантитных тканях обусловлен концентрацией провоспалительных цитокинов IL-17А, IL-ip и противовоспалительных интерлейкинов IL-4 и IL-8.

4. Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики периимплан-тита, на основе выявления клинических, микробиологических и иммунологических критериев и оценена его эффективность.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно участвовала в инструментально-лабораторном обследовании 42 больных, проведении операций хирургического лечения пе-риимплантитов, удаления подвижных и поврежденных имплантатов, организации процесса обследования и дополнительных консультаций пациентов. Приняла активное участие в проведении молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, лаборатории молекулярно - биологи-

ческих исследований НИМСИи Клинико - диагностического центра ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации!)1200712904

Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011); совместном заседании сотрудников кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ (протокол № 7 от 06 декабря 2011 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 161 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 48 рисунками и содержит 19 таблиц. Список литературы включает 44 отечественных и 162 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведено комплексное стоматологическое обследование 42 пациен-тов(25 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 20 до 69 лет, обратившихся на кафедру факультетской хирургической стоматологии и имплантологии с осложнениями в области дентальных имплантатов, развившимися в период активного функционирования имплантатов. Из них в соответствии с критериями включения, не включения и исключения были отобраны 32 пациента (19 женщин и 13 мужчин), которым на основании данных клинического и лабораторного обследований был поставлен диагноз: периимплантит, ассоциированный с хроническим пародонтитом (МКБ-10; КОД- К.005) легкой или средней степени.По данным анамнеза, анкетирования и заключений общих специалистов у большинства пациентов (80 %) в анамнезе имелись сопутствующие соматические заболевания.

Клиническое обследование включало анализ жалоб, анамнеза, показателей, отражающих состояние больного и местных изменений, в том числе индекс кровоточивости при зондировании8В1 (Mulleman H.R.,Son S., 1971), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА (РагшаС., 1960), паро-донтальный индекс PI (Russel А., 1956). Гигиеническое состояние полости рта оценивали индексом контактных поверхностей (API) и упрощенным индексом гигиены полости рта (OHI-s, Greene J.C., Vermillion J.R. 1960, 1964). Выявляли наличие инфильтрата и отека слизистой оболочки в области воспалительного процесса. Степень резорбции костной ткани в области имплантатов определяли при рентгенологическом исследовании с использованием ортопантомографии, прицельной рентгенографии, компьютерной томографии. С помощью градуированного зонда измеряли глубину патологического-костного кармана в области имплантата, определяли наличие гнойного экссудата. При выраженной подвижности имплантата, а также при резорбции костной ткани более половины его длины проводили удаление дентального имплантата, кюретаж костной раны. Рану вели по йодоформной турундой.

Обязательным являлось выяснение наличия и длительности хронического пародонтита, характер проводимого лечения и его эффективность.

Клинико-лабораторные исследования заключались в определении в содержимом зубодесневой борозды и материала из области удалённых имплан-татов видового состава некоторых представителей пародонтопатогенных бактерий молекулярно-генетическими и содержание интерлейкинов иммунологическими методами. Исследуемый материал был отобран из 39 патологических костных карманов в области подвижных имплантатов, 29 участков со стабильными имплантатами, 30 наиболее глубоких пародонтальных карманов и 30 участков зубодесневой борозды в области естественных зубов без клинических признаков пародонтита у этих же пациентов. Образцы для исследования доставляли в лабораторию молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ в течение 2-х часов. После центрифугирования образцов супернатант использовали для определения цитокинов, из осадка выделяли ДНК с помощью набора реагентов "Пробоподготовка Универсальная" (ООО НПФ "Генлаб"). Амплификацию маркеров пародонтопатогенных бактерий I порядка A.actinomycetemcomitans,T. forsythia{B. forsythus),P. ^ш^тга/иипародонтопатогенов II порядка P. intermedia и Т. denticola проводили в термоциклере "Терцик МС-2" ("ДНК-технология", Москва) с помощью набора реагентов "Мультидент-5" (ООО НПФ "Генлаб"). Клонированные образцы ДНК анализировали гель-электрофорезом в 1,6 % агарозе после окрашивания бромистым этидием. Для амплификации ДНК пародонтопато-генов II порядка(Р. miera (Р. micros)f. nucleatum / periodonticum,C. rectus Д. nodatumJL. corrodens,Capnocytophagaspp. (ß. gingivalis,C. ochraces,C. sputige-«а)использовали системуМюго-ГОеп1®/?/гмкомпании Hain Lifescience (Германия). Амплифицированные образцы идентифицировали методом обратной гибридизации в соответствии с протоколом фирмы - производителя (Николаева E.H., 2011).

Концентрацию IL-lß,IL-4,IL-6,IL-8, TNF-a,IL-17AH INF-y в десневой жидкости определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа в

десневой жидкости, отобранной с помощью бумажных эндодонтических штифтов стандартного размера (№ 30), используя набор реактивов HUMAN IL-17A(HycultBiotech, The Netherlands) и наборы производства "Вектор -Бест" для других цитокинов. Объем десневой жидкости определяли по разнице весов бумажного штифта до и после пропитывания.

Статистическую обработку полученных цифровых данных проводили с помощью критерия Стьюдента и представляли в виде М ± А, М - средняя арифметическая, а А — половина доверительного интервала. Достоверность различий в частоте выявления ДНК пародонтопатогенов рассчитывали с помощью непараметрического критерия хи - квадрат (х2) с поправкой Yates на непрерывность выборки. В необходимых случаях, когда в группе сравнения было менее 5 наблюдений, использовали двусторонний точный критерий Фишера. Анализ связи (корреляции) нескольких признаков проводили, применяя непараметрический метод Спирмена. Различия считали статистически значимо достоверным при р< 0,05.Все расчеты проводили с помощью пакета программ STATISTICA 7.0 (Реброва О.Ю., 2006).

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое обследование. В различные периоды времени от 3 месяцев до 14 лет до обращения на кафедру пациентам были установлены 68 им-плантатов (в среднем по 2,12 ± 0,68 имплантата). Среднее количество им-плантатов, покрытых одиночными коронками, составило 2,00 ± 0,48 на одного пациента; имплантатов, покрытых мостовидными протезами — 0,88 ± 0,51; искусственных коронок и протезов — 9,89 ± 1,41. На одного пациента приходилось 1,22 ± 0,77 стабильных имплантатов и такое же количество подвижных имплантатов. На верхней челюсти было инсталлировано в 1,5 раза больше имплантатов - 41 (60 %), чем на нижней челюсти - 27 (40 %); в 1 квадранте в 2,3 раза больше, чем в 4 квадранте (р = 0,019).

При стоматологическом обследовании у всех пациентов наблюдали подвижность имплантата, кровоточивость при зондировании, резорбцию ко-

стной ткани более 1/2 длины имплантата. В области 70 % имплантатов наблюдали резорбцию костной ткани более 14 длины имплантата и в области 30 % имплантатов на 1/3 длины (в 100 % случаев - горизонтальную и 50 % случаев — вертикальную). Глубина патологических костных карманов в области подвижных имплантатов составила 6,56 ± 0,42 мм. У 13 (100 %) мужчин и 13 (69 %) женщин отмечен отек слизистой оболочки. Наличие свищевого хода на слизистой оболочке определили у 9 (47 %) женщин, серозное отделяемое -у 6 (32 %) женщин и 3 (25 %) мужчин, гнойное отделяемое - у 6 (32 %) женщин и 6 (46 %) мужчин; увеличение регионарных лимфатических узлов - у 3 (16 %) женщин и 10 (77 %) мужчин, субфебрильную температуру тела - у 3 (16 %) женщин. Жалобы на дискомфорт и/или болевые ощущения предъявили все пациенты (табл. 1).

Таблица 1. Клинические признаки у обследованных пациентов

Симптом Число людей (доля в %)

женщин мужчин всего

боль и/или дискомфорт 19(100) 13(100) 32(100)

отек слизистой оболочки 13 (68,7) 13 (100,0) 26 (81,3)

субфебрильная температура тела 3 (15,8) 0(0) 3 (9,4)

увеличение регионарных лимфатических узлов 3(15,8) 10(76,9) 13 (40,6)

свищевой ход на слизистой оболочке 9 (47,4) 0 9 (28,2)

серозное отделяемое 6(31,6) 3 (25,1) 9 (28,2)

гнойное отделяемое 6(31,6) 6 (46,2) 12 (37,5)

На момент осмотра у 2 (11 %) из 19 пациенток и 1 (8 %) мужчины не было выявлено признаков пародонтита. У 10 (53 %) женщин и 8 (62 %) мужчин диагностирован пародонтит легкой степени тяжести, у 7 (37 %) женщин и 4 (31 %) мужчин - пародонтит средней степени тяжести (МКБ - 10; КОД -К.005). Гигиена полости рта у третьей части пациентов была удовлетворительной, у 70 % пациентов - неудовлетворительной. Так, средние значения гигиенического индекса ОШ-б (4,22 ± 0,61 баллов) свидетельствовали о пло-

хом уровне гигиены полости рта. Индекс PMA у большинства пациентов соответствовал средней степени тяжести воспаления десны (51,27 ± 6,31 %), апародонтальный индекс средне - тяжелой степени патологии пародонта.

После проведенного клинического и клинико-лабораторного обследования и постановки диагноза — периимплантит — 39 имплантатов были удалены. Средние сроки функционирования утраченных внутрикостных имплантатов составили 64,5 ±11,6 месяцев. Больше всего пациентов как со стабильными -14 (47 %), так и удаленными имплантатами — 9 (28 %), было в возрасте от 51 до 60 лет. У 4 (13 %) человек в возрасте от 20 до 30 лет были утрачены все ранее установленные имплантаты.

В области 1-го квадранта было удалено 14 имплантатов, то есть 64 % от числа удаленных на верхней челюсти и 36 % от общего числа удаленных имплантатов. В позиции зуба 15 было удалено 5 имплантатов, что составило 23 % от числа удаленных на верхней челюсти и 13 % от общего числа утраченных имплантатов. В области зубов 36 и 37 было удалено по 4 имплантата (24 % от числа удаленных на нижней челюсти, 10 % от общего количества). В других участках было удалено от 1 до 3 имплантатов. На верхней челюсти сохранилось 19, на нижней - 10 имплантатов, то есть в 1,3 раза меньше, чем утраченных (р> 0,05). Структура дефектов зубных рядов по Кеннеди у 70 % пациентов соответствовала 2 классу и у 30 % — 1 классу (в среднем 1,7 ± 0,17).Глубина костного кармана около сохранившихся зубов в 33 % случаев достигала '/> межзубных перегородок, 22 % более ХА и 44 % 1/3 межзубных перегородок.

При проведении корреляционного анализа по Спирмену нами было установлено, что существует сильная корреляционная связь между возрастом пациентов и сроками отторжения имплантатов (г = 0,7775),умеренная корреляционная связь между возрастом пациента и глубиной пародонтальных карманов в области естественных зубов (г = 0,6456), а также с индексом РМА (г = 0,7004). С полом пациентов умеренно коррелировали степень адентии (г = 0,6352) и индекс гигиены OHI-s (г = 0,5994). Отмечена умеренная корреля-

ционная связь между глубиной патологического костного кармана в области отторгнутых имплантатов и индексом OHI-s (г = 0,6037).

С помощью молекулярно - биологических методов исследований мы провели оценку содержания наиболее вирулентных видов пародонтопатоге-нов (I порядка) и потенциально патогенных видов бактерий (II порядка) в различных участках зубодесневой борозды у обследованных нами пациентов (табл. 2).В содержимом патологических костных карманов чаще всего была выявлена ДНКпигментообразующих бактерий1 порядка T. forsythia(62 %), реже - P. gingivalis(36 %) и A. actinomycetemcomitas{2% %). При этом частота идентификации/*, gingivalis(36 %), P. wtermedia{23 %) и T. denticola{26 %) в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов была ниже, чем в пародонтальных карманах (60 %, 47 % и 50 %, соответственно), а T.forsythia(62 % и 63 %) и A. actinomycetemcomitas(2% % и 37 %) одинаковой. Содержание пигментообразующих бактерий P. gingivalis (14 %), Р. intermedia{2\ %) и T. forsythia(35 %) в области стабильных имплантатов было ниже, чем в участках сподвижнымиимплантатами. Частота выявления Т. denticola, P. intermedia и A. actinomycetemcomitas в области естественных зубов без признаков пародонтита варьировала от 3 % до 7 % и соответствовала норме (по данным кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ), а P. gingivalis (13 %) и T. forsythia (23 %) превышала нормальные значения (Николаева Е.Н., 2011).

Частота выявления ДНК пародонтопатогенов II порядкаР. nucleatum / periodonticum{62 %), С. rectus (39 %), Е. nodatum(46 %) и Capnocytophagaspp. (5. gingivalis, С. ochraces, С. sputigena) (31 %) в периимплантитных тканях не отличалась от частоты их идентификации в содержимом пародонтальных карманов (60 %, 47 %, 40 %, и 43 %, соответственно), но ниже в 2 - 4 раза в участках со стабильными имплантатами и здоровыми зубами без признаков пародонтита. Частота определения P. micra(S6 %) в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов была ниже, чем в пародонтальных (80 %), но в 3 раза выше, чем в области стабильных имплантатов и естественных зубов без признаков воспаления. Представители вида Е. согго-

dens отсутствовали как в участках с периимплантитами, так и со стабильными имплантатами. Частота ее идентификации в участках со здоровым паро-донтом не превышала 3 %, а в содержимом пародонтальных карманов - 23 %.При этом в 3 (8 %) участках с отторгнутыми имплантатами не был выявлен ни один из изучаемых нами видов микробов. Они также не были выявлены в 3 (10 %) пародонтальных карманах, 5 (17 %) участках естественных зубов без признаков пародонтита и 13 (45 %) участках со стабильными имплантатами (табл. 2).

С помощью корреляционного анализа Спирмена было установлено, что существуют статистически достоверные умеренные корреляционные связи между наличием в периимплантитных тканях пародонтопатогенных видов бактерий F. nucleatum с P. gingivalis (г = 0,5021), P. intermedia (г = 0,5333), С. rectus (г = 0,6694) и E. nodatum(r = 0,7302).Наиболее сильная корреляция была выявлена между пародонтопатогеном II порядка F. nucleatum и I порядка T. forsythia (г = 0,8899).

Таким образом, нами установлено, что в периимплантитных тканях, воспалительные процессы в которых обусловили удаление дентального им-плантата, в 90 % случаев с помощью молекулярно-биологических методов исследований можно выявить ассоциации пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (Р.gingivalis, T. forsythia¿4. actinomycetemcomitans) и II порядка (P. intermedia,T. denticola, P. micra(P. micros), F. nucleatum /periodonticum, С. rectus, E. nodatum, Capnocytophagaspp. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena), нонеЯ. corrodens,ассоциированных с развитием и прогрессиро-ванием пародонтита. При этом наличие в патологических костных карманах в области имплантатов T. forsythia, F. nucleatum,E. nodatumu Capnocytophagaspp. умеренно коррелировало с проявлениями боли и/или дискомфорта, отеком мягких тканей, положением отторгнутого имплантата в зубном ряду, глубиной пародонтального кармана в области естественных зубов. Увеличение лимфатических узлов умеренно коррелировало свыявлениемГ. denticola

Таблица 2

Частота выявления пародонтопатогенных видов бактерий I и II порядков у больных с периимплантитом

Порядок Вид микробов Количество пациентов, п (%)

Патологические костные карманы в области имплантатов п = 39 Стабильные имплантаты п = 29 Пародонтальные карманы п = 30 Естественные зубы без признаков паро-донтита

I T. forsythia 24 (61,5 %) 10 (34,5 %) 19(63,3%) 7 (23,3 %)

P. gingivalis 14 (35,9 %) 4 (13,8 %) 18(60,0%) 4(13,3%)

A. actinomycetemcomitas 11 (28,2%) 5(17,2%) 11 (36,7%) 0 (0 %)

II T. denticola 10 (25,6 %) 8 (27,6 %) 15(50%) 1 (3,3 %)

P. irttermedia 9(23,1 %) 6 (20,6 %) 14 (46,7 %) 2 (6,7 %)

P. micra 22 (56,4 %) 5 (17,2 %) 24 (80,0 %) * 5 (16,7 %)

F. nucleatum 24 (61,5 %) 4 (13,8 %) 18(60,0%) 10 (33,3 %)

С. rectus 15 (38,5 %) 3 (10,3 %) 14 (46,7 %) 4 (13,3 %)

Е. nodatum 18(46,2%) 6 (20,6 %) 12 (40,0 %) 3 (10,0 %)

Е. corrodens 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 7 (23,3 %) 1 (3,3 %)

Capnocytophaga (C.spp.) 12 (30,8 %) 5 (17,2 %) 13 (43,3 %) 9 (30,0 %)

Нет микробов 3 (7,8 %) 13 (44,8 %) 3 (10 %) 5(16,7%)

и F. nucleatum / periodonticum. Увеличенные значения глубины патологических костных карманов в области имплантатов умеренно коррелировали с частотой выявления P. intermedia, F. nucleatum / periodonticum и С. rectus. Умеренные корреляции также были выявлены между индексом гигиеныОЫ-s и наличием в периимплантитных тканях P. gingivalis, P. intermedia, P. Micra и сильная корреляция с С. rectus. Значения индекса кровоточивости при зондировании (SBI) умеренно коррелировали с возрастом пациента, сроками отторжения имплантатов и наличием F. nucleatum / periodonticum. Сильные корреляционные связи были выявлены между наличием у пациента сопутствующих заболеваний и частотой выявления Capnocytophagaspp.и Е. nodatum. Наличие в области имплантата серозного отделяемого сильно коррелировало с присутствием P. gingivalis и умеренно - с P. micra', гнойного отделяемого — с Capnocytophaga spp. и Е. nodatum.

Таким образом, наличие в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов P.gingivalis,T. forsythia, T. denticola, Р. intermedia, F. nucleatum / periodonticum, С. rectus, E. nodatum, F. nucleatum / periodonticum, C. rectus и Capnocytophagaspp. статистически достоверно значимо коррелировало с плохой гигиеной полости рта и клиническими проявлениями воспалительных процессов.

По мнению некоторых авторов исследования содержания цитокинов в десневой жидкости позволяют оценить активность процессов местного воспаления и иммунных механизмов защиты, уточнить характер и степень поражения тканей пародонта (GôrskaR. etal., 2003; KebschullM., PapapanouP.N., 2011; KinaneD.F. etal., 2011) и, что наиболее важно, дают возможность проводить максимально индивидуализированное лечение больных. Для цитокинов характерна локальность проявления их эффектов. Поэтому следующий этап нашей работы заключался в изучении содержания цитокинов в различных участках зубного ряда у пациентов с периимплантитами.

В содержимом патологических костных карманов в области имплантатов (табл. 3) были определены наибольшие концентрации провоспалительно-

го цитокина 1Ь-1р 64,7 ± 25,4 пг/мл, в пародонтальных карманах в 4,6 раза ниже, в участках со стабильными имплантатами и около естественных зубов без признаков пародонтита в 14 -17раз ниже (р < 0,05). В участках с отторгнутыми имплантатами также были выявлены наибольшие концентрации про-воспалительного цитокина 1Ь-6 3,68 ± 1,22 пг/мл, в 2,4 раза больше, чем в пародонтальных карманах и в 123 - 184раза, чем в области стабильных имплан-татов и здоровых зубов. Уровни ТОТ-а (3,34 ± 0,58 пг/мл) в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов были в 1,7 раза выше, чем в пародонтальных карманах и в 3,5 -3,9 раза, чем в области стабильных имплантатов и здоровых зубов, р < 0,05. Около отторгнутых имплантатов в среднем определяли 243,6 ± 84,8 пг/мл 1Ь-17А, в других участках - в 3 -7 раз меньше, р < 0,05. Средние значения 1Ь-8 в содержимом патологических костных карманов составили 28,6 ±1,8 пг/мл, в остальных исследованных участках -в 1,2 -1,5 раза меньше, р < 0,05.

Статистически достоверной разницы в содержании противовоспалительного цитокина 1Ь-4мы не выявили: в содержимом патологических костных карманов около имплантатов30,6 ± 3,0 пг/мл, в других участках в 1,1 -1,4 раза меньше. Концентрация ЮТ-у в области отторгнутых имплантатов составила 62,4 ± 12,3 пг/мл, в остальных участках в 2- 5,7раз меньше,р < 0,05. Разница в содержании ЮТ-ув области стабильных имплантатов и участках со здоровыми зубами была статистически не достоверна. Суммарная концентрация 1Ь-1р, 1Ь-4, 1Ь-6,1Ь-8,ТЫР-а, 1Ь-17Аи ЮТ-у в содержимом патологических костных карманов в области имплантатов (436,82 ± 129,1 пг/мл) была статистически достоверно значимо выше в 2,4 раза, чем в содержимом пародонтальных карманов, и почти в 5раз, чем в участках со стабильными имплантатами и здоровыми зубами. Основной вклад в общее содержание цито-кинов у каждого пациента в исследуемых участках был обусловлен провос-палительными цитокинами 1Ь-17А, 1Ь-1(3 и противовоспалительными интерлейкинами!Ь-4 и 1Ь-8.

Таблица 3

Содержание интерлейкинов в различных участках зубодесневой борозды у пациентов с периимплантитами, пг/мл

Цитокин Естественные зубы без признаков пародонтита п = 30 Пародонтальные карманы п = 30 Стабильные имплантаты п = 30 Патологические костные карманы в области им-плантатов п = 32

1Ь-1р 4,6 ±2,1 (2,5-6,7) 13,96 ±3,31* (10,65- 17,27) 3,8 ±2,0 (1,8-5,8) 64,7 ± 25,4* (39,3-90,1)

1Ь - 4 26,5 ± 2,3 (25,2-28,8) 27,5 ±2,3 (25,2-29,8) 21,2 ±6,8 (14,4-28,0) 30,6 ±3,0 (27,6-33,6)

1Ь-6 0,02 ± 0,02 (0 - 0,04) 1,56 ±0,22* (1,34-1,78) 0,03 ± 0,26 (0-0,29) 3,68 ±1,22* (2,46-4,9)

1Ь - 8 18,7 ±5,0 (13,7-21,7) 23,7 ±4,3 (19,4-28,0) 20,64 ± 6,0 (14,64-26,64) 28,6 ± 1,8* (26,8 - 30,4)

1Ь-17 А 26,6 ± 18,3 (13,3-79,9) 82,2 ± 25,6 (56,6- 107,8) 36,3 ± 25,9 (10,4-62,2) 243,6 ± 84,8* (158,8-328,4)

ТТЛ7 - а 0,85 ± 0,55 (0,30- 1,40) 1,92 ±0,88 (1,04-2,80) 0,96 ±0,50 (0,46-1,46) 3,34 ±0,58* (2,76-3,92)

ЮТ-у 13,57 ±2,15 (11,42- 15,72) 31,7 ±3,1 (28,6-34,8) 10,9 ±3,1 (7,8 - 14,0) 62,4 ± 12,3 (50,1 -74,7)

всего 91,06 + 45,42 (55,94- 146,78) 182,54 ±39,71* (142,83-222,25) 93,88 ± 44,56* (49,32 - 138,44) 436,82 ± 129,1* (307,72-258,2)

Итак, в условно здоровых участках зубодесневой борозды содержание провоспалительных цитокинов составило 55 % от общего количества цито-кинов, незначительно превышая содержание противовоспалительных цитокинов. При этом, в ответ на поступающие в зубодесневое соединение патогенные микробы, сохранялись адекватные локальные иммунные реакции в тканях пародонта. Тем не менее, в участках с признаками пародонтита, общая концентрация цитокинов увеличилась в результате повышения продукции IL-lß, IL-6,TNF-a, 1Ь-17Аи незначительного INF-y, но не IL-4 и IL-8. Отмечено также возрастание процентного содержания IL-6 и INF-y в общем пуле цитокинов. В участках с периимплантитами увеличение общего содержания IL-lß, IL-би IL-17A происходило еще более активно, в меньшей степени, TNF-a HlNF-y, как и снижение содержания IL-4 и IL-8.

Полученные нами результаты, согласуются с данными других авторов (Duarte P.M. etal., 2009; Candel-Martí M.E. etal., 2011; Nowzari H., Botero J.E. etal., 2008; Vieira R.F. etal., 2011).

Таким образом, в десневой жидкости больных с периимплантитами наблюдались значимые изменения как общего количества цитокинов, так абсолютного и процентного содержания каждого из них, как в периимплантитных тканях и пародонтальных карманах естественных зубов, так и в участках со стабильными имплантатами или естественных зубов без признаков пародонтита, что скорее всего связано с нарушением функциональной активности местной иммунной системы зубодесневого прикрепления.

Полученные нами данные могут быть полезны для определения вклада локальных этиологических факторов на чувствительность организма к заболеванию и могут иметь значение для клинической диагностики, что позволит повысить эффективность патогенетического лечения воспалительно-деструктивных заболеваний тканей пародонта, в том числе в области искусственных дентальных имплантатов.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологический статус и состояние тканей пародонта у 90 % пациентов с периимплатитами, обусловивших удаление имплантатов, характеризуются умеренным прогрессированием воспалительно-деструктивных процессов, сопровождающихся неудовлетворительной гигиеной полости рта (OHI-s и РМА) и средне - тяжелой степенью патологии пародонта.

2. Методами генодиагностики установлена взаимосвязь выявления с высокой частотой вирулентных видов бактерий (P. gingivalis, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia и T. denticola) и их ассоциацийс клиническими признакамипериимплантита. Частота идентификации Р. gingivalis, P. intermedia и Т. denticola в патологическихкостных карманах в области имплантата ниже, чем в пародонтальных карманах естественных зубов, а T. forsythia и A. actinomycetemcomitas одинакова.

3. Частота выявления пародонтопатогенов II порядка F. nucleatum / peri-odonticum, С. rectus, Е. nodatum и Capnocytophagaspp. (S. gingivalis, С. ochraces, С. sputigena) одинакова как в периимплантитных тканях, так и содержимом пародонтальных карманов; содержание Р. Miera (Р. micros) в патологических костных карманах в области имплантатов ниже, чем в пародонтальныхкарманах естественных зубов.

4. Суммарная концентрация IL-lß, IL-4,IL-6, IL-8, TNF-a, IL-17A и INF-y в содержимом патологических карманов в области имплантата и уровней каждого из них статистически достоверно значимо выше, чем в содержимом пародонтальных карманов естественных зубов, участках со стабильными имплантатами, десневой жидкости из участков со здоровыми зубами. Основной вклад в общее содержание цитокинов, обусловлен концентрацией провоспалительных цитокинов IL-17A, IL-lß и противовоспалительных интерлейкинов IL-4 и IL-8.

5. Разработан алгоритм лабораторной диагностики периимплантитов, на основе выявления клинических, микробиологических и иммунологических критериев и обоснована высокая его эффективность.

Практические рекомендации

1. В целях увеличения сроков использования дентальных имплантатов при диспансерном наблюдении рекомендуется проведение исследования по определению пародонтопатогенных бактерии I и II порядков в области установленных дентальных имплантатов , а также в области зубодесневой борозды естественных зубов для профилактики и лечения воспалительных осложнении.

2. Рекомендуется регулярное обследование пациентов на наличие про-воспалительных цитокинов 1Ь-17А, 1Ь-1р и противовоспалительных интерлейкинов 1Ь-4 и 1Ь-8 в десневой жидкости в области имплантатов и естественных зубов с целью выявления возможного воспалительного процесса в области дентальных имплантатов.

Анализ зубных рядов и окклюзии

1_

Рентгенологическое обследование

/

ПЦР -идентификация пародонтопатогенов I порядка

Р.

Т. ГогеуШа

и /или А. асйпоту-се1етсоткапз (+)

Р. Т.

ГогеуШа и /или А. асйпоту-с^етсоткапэ

(")

Содержание 1ЫР, 1Ь-17А, Н-,-4 и 1ПЧ-7 в десневой жидкости

ПЦР -идентификация пародонтопатогенов II порядка

Р. ¡МегтеШа, Т. (1еШ1со1а, Р. писга, Р. пискаШт/ репоёопЛсит, С. геаиъ, Е. поЛаШт, Е. согго11ет, Capnocytophaga

1Ыр + 1Ь-17А > 1Ь-4 + №N-7

1Ь-4 + IFN-y> 1Ыр + 1И7А

I

Р. ШегтеМа, Т. йепйсо!а, Р. писга, К пискаШт/ репойопйсит, С. гесШ, Е. поНаШт, Е. согго(1ет, Capnocytophaga

Соблюдение гигиены и медикаментозное лечение

Кюретаж

Алгоритм лабораторной диагностики периимплантитов, ассоциированных с пародонтопатогенными видами бактерий I и

II порядков

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Николаева Е. Н.,Козлова М. В., Ипполитов Е. В.,Царёва Т. В., Хитаришвили М. В.Алгоритм диагностики и прогнозирования возможных осложнений внутрикостной имплантации зубов у пациентов с хроническим пародонтитом на основании мониторинга микробиологических и иммуногенетических параметров // Стоматолог — 2011. —№ 6. —С. 47 — 49.

2. Царев В.Н., Николаева E.H., Козлова М.В.,Ипполитов Е.В.,Чувилкин В.И.,Царева Т.В.,Хитаришвили М.В.Совершенствование алгоритма диагностики пародонтита и прогнозирования возможных осложнений внутрикостной имплантации зубов на основании мониторинга микробиологических и иммуногенетических параметров // Образование, наука и практика в стоматологии. -2011. -С. 211 -212.

3. Николавева E.H., Царев В.Н., Панин A.M., Хитаришвили М.В., Царева Т.В // Dental forum. - 2012. - №2 (43). - С. 5-9.

4. Хитаришвили М.В., Сайкова C.B., Царева Т.В. Изучение экспрессии па-родонтопатогенных бактерий I и II порядка у пациентов с периимпланти-тами / XXXIII Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ // DentalForum. - 2011. - № 3 (39). - С. 134.

5. Николаева E.H., Чувилкин В.И., Панин A.M., Царёв В.Н., Царёва Т.В., Хитаришвили М.В.Экспрессия пародонтопатогенных бактерий 1 и 2 порядков у пациентов с периимплантитами // DentalForum. - 2011. - № 4 (40).-С. 10-12.

6. Хитаришвили М.В..Николаева E.H., Царев В.Н., Панин A.M., Чувилкин В.И., C.B. Сайкова, Царева Т.В. Исследование распространенности инфекционных агентов у пациентов с периимплантитами // Стоматология для всех.-2012. -№2.-С. 16-19.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 124. Тираж 100 экз.