Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лечебно-диагностическая тактика при дентальной имплантации у пациентов - носителей вирусов семейства Herpesviridae

На правах рукописи

00501

УДК.-616.314 - 089.843:616.523

ЦАРЁВА Татьяна Викторовна

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ -НОСИТЕЛЕЙ ВИРУСОВ СЕМЕЙСТВА НЕЯРЕХУтШАЕ

14.01.14 - стоматология (медицинские науки) 03.02.03 - микробиология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

п р т

Москва - 2012

005018417

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Козлова Марина Владленовна доктор медицинских наук, профессор Николаева Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач и заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ) Лауреат государственной премии РФ, академик РАМН доктор медицинских наук, профессор Зверев Виталий Васильевич (ГБОУ ВПО «1 Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобразования и науки РФ

Защита диссертации состоится «17» апреля 2012 г. в 10.00 часов на заседании учёного совета Д.208.041.03 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ (Москва 127473, ул. Делегатская 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: Москва 127206, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан «

2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Современное развитие стоматологической имплантологии базируется на широком применении новейших достижений в области материаловедения, биомеханики, технологии напыления биоинертных и биоактивных материалов, нанопокрытий, а также на результатах изучения сложных закономерностей взаимодействия имплантатов с окружающей живой тканью и микробиоценозом полости рта (Воложин А.И., 2003; Робустова Т.Г., 2003; Лепилин A.B., Лясников A.B., 2010; Миргазизов М.З. с соавт., 2010; Олесова В.Н. с соавт., 2010).

При проведении дентальной имплантации врачи-стоматологии решают задачи восстановления дефектов зубного ряда и, соответственно, практически постоянно сталкиваются с пародонтологическими проблемами. Это определяет необходимость изучения взаимосвязи патогенеза заболеваний па-родонта и осложнений дентальной имплантации, разработку соответствующих методов диагностики и терапии (Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., 2009; Козлова М.В., Панин A.M. с соавт., 2010).

Во многих работах отечественных и зарубежных авторов показано, что в содержимом пародонтальных карманов больных хроническим пародонти-том и в некоторых участках зубодесневой борозды у людей со здоровым па-родонтом можно выявить ДНК вирусов семейства Herpesviridae, а уровень антител классов IgG и IgM к этим вирусам существенно повышен более, чем у 90 % пациентов, страдающих пародонтитом (Фомичева Е.М. и др., 2006; Николаева E.H., 2008; Contreras A. et. al., 2000; Wara-Aswapati N. et. al., 2003).

Герпесвирусы способны к длительному латентному существованию в организме человека, ускользая от иммунной защиты, однако в ряде случаев они могут реактивироваться и вызывать тяжелые заболевания (Зверев В.В., 2010; Sallberg V., 2010). Герпесвирусные инфекции (ГВИ) являются широко распространенными инфекциями человека, имеющими разнообразные клинические проявления, в ряде случаев весьма опасные для жизни индивидуума. Быстрая и точная диагностика ГВИ необходима для своевременного на-

значения антивирусной и иммуномодулирующей терапии, а также для прогнозирования течения заболевания. К сожалению, диагностические ошибки ведут к неправильному пониманию сути заболевания и препятствуют назначению этиопатогенетической терапии, что может ухудшать прогноз хирургических вмешательств, в том числе, дентальной имплантации (Робустова Т.Г., 2003; Головина Е.С. с соавт., 2010; Sabeti М. et. al., 2003). Оценивать защитное или повреждающее действие отдельных звеньев иммунитета довольно сложно, так как иммунная система функционирует как единая сеть, а недостаточность или избыточность какого - либо звена компенсируется другими компонентами (Долгушин И.И., 2010; Несвижский Ю.В., 2010). Поэтому, иммунопатологические процессы чаще развиваются при нарушении механизмов компенсации в иммунной системе, в том числе, возникающих в результате персистенции и реактивации ГВИ (Зверев В.В., 2010; Slots J. et al, 2003, 2004; Sallberg V., 2010). Однако, роль ГВИ, её взаимодействие с бактериальными и иммунопатологическими факторами заболеваний пародонта при разработке показаний для проведения дентальной имплантации врачи-стоматологи часто не учитывают.

Цель исследования

Целью диссертационной работы являлось повышение эффективности дентальной имплантации и снижение риска воспалительных осложнений у пациентов с носительством герпесвирусной инфекции.

Задачи исследования.

1. Изучить стоматологический статус и состояние тканей пародонта у пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов и наличием хронического пародонтита в области оставшихся зубов, как при носительстве герпесвирусной инфекции, так и у практически здоровых лиц.

2. Исследовать состав вирусов семейства Herpesviridae (HSV1,2, CMV, EBV) с помощью молекулярно-генетических методов исследований у больных с периимплантитами.

3. Определить видовой состав основных пародонтопатогенов и их ассоциаций с вирусами семейства Негре$\чпс1ае, а также корреляцию с клиническими параметрами у пациентов с периимплантитами.

4. Изучить экспрессию некоторых факторов врождённого и адаптивного иммунитета у пациентов с герпесвирусной инфекцией.

5. Разработать алгоритм обследования стоматологических пациентов при подготовке к дентальной имплантации пациентов с герпесвирусной инфекцией.

6. Обосновать критерии определения микробиологических и иммунологических индикаторов риска развития периимплантита для оптимизации диагностики и прогнозирования характера течения воспалительных осложнений, ассоциированных с персистирующей вирусной инфекцией.

Научная новизна

В представленной работе впервые в Российской Федерации дан анализ частоты выявления герпесвирусной инфекции у пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов и наличием хронического пародонтита в области оставшихся зубов, установлена взаимосвязь выявления различных маркеров представителей семейства НегревхМ(1ае при периимплантитах, охарактеризована ассоциация герпесвирусов с представителями пародонто-патогенных видов бактерий.

Доказана корреляционная зависимость для ряда параметров: пародон-топатогенные бактерии - герпесвирусы - периимплантиты.

Впервые обоснован и разработан алгоритм действий врача, направленный на профилактику развития периимплантита и оптимизацию процессов остеоинтеграции у пациентов с хронической ГВИ.

Практическая значимость

Улучшение квалифицированной помощи пациентам с хронической ГВИ за счет изучения патогенетических особенностей, совершенствования диагностики и прогнозирования развития воспалительных процессов в паро-

донте при периимплантите.

Разработаны новые критерии на основании микробиологических и иммунологических показателей для постановки правильного диагноза, выбора соответствующего способа лечения и прогноза остеоинтеграции у пациентов с хронической ГВИ.

Обосновано применение молекулярно-биологических и иммунофер-ментных методов диагностики и контроля эффективности лечения ГВИ у пациентов перед дентальной имплантацией, а также с развившимися периим-плантитами, предложен соответствующий диагностический алгоритм.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая герпесвирусная инфекция осложняет течение пародон-тита и является фактором риска развития периимплантита.

2. Для дифференциации вирусов семейства Негрешпскге у пациентов на этапе планирования дентальной имплантации и оценки риска развития периимплантита необходимо исследование специфических молекулярных маркеров Н8У1,2, СМУ, ЕВУ с помощью ИФА и ПЦР.

3. Существует корреляционная взаимосвязь между выявлением в грануляционных тканях при периимплантите представителей пародонто-патогенных бактерий и разных типов вирусов семейства Негрез\т<1ае.

4. Прогноз эффективности лечебно-диагностической тактики при дентальной имплантации следует проводить с учётом идентификации типа гер-песвирусов и оценки параметров противовирусного иммунитета.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания, лаборатории молекулярно - биологических

исследований, лаборатории иммунологии НИМСИ и Клинико - диагностического центра ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии и кафедрах стоматологического профиля ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 180 пациентов, организации специальных исследований и дополнительных консультаций, установке дентальных имплантатов, а также в удалении им-плантатов по показаниям. Автор принимала участие в инструментально-лабораторной диагностике, лично проводила взятие материала и подготовку препаратов для микробиологических, молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: II и III Всероссийских научно-практических конференций "Актуальные проблемы медицинской биотехнологии" (п. Джемете, 2005, 2006); IV съезде общества биотехнологов России (г. Москва, 2006); VII и VIII Всероссийских научно-практических конференциях "Образование, наука и практика в стоматологии" (г. Москва, 2009, 2010); ХХХШ конференции молодых учёных МГМСУ (г. Москва, 2011); I Конференции молодых учёных НИМСИ (г. Москва, 2011); Всероссийской конференции «Медицина третьего тысячелетия» (г. Махачкала, 2011); Итоговой конференции НИМСИ по трансляционной медицине «От науки к практике» (г. Москва, 2011); XXXIV конференции молодых учёных МГМСУ (г. Москва, 2012); Межкафедральной конференции сотрудников кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии и Научно-исследовательского медико-стоматологического института МГМСУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе, 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 153 страницах компьютерного текста Times New Roman. Работа иллюстрирована 19 рисунками и содержит 43 таблицы. Список литературы включает 159 источников: 37 отечественных и 122 иностранных источников. Диссертационная работа выполнена в рамках научно-отраслевой программы: «Воспалительные заболевания пародонта».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На обследовании и лечении находилось 180 пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов, обратившихся на кафедру факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ по поводу дентальной имплантации. В зависимости от состояния тканей пародонта в области оставшихся зубов все обследуемые были рандомизированы на группы: 1 группа - 60 человек с легкой степенью тяжести хронического пародон-тита (ХПЛ), 2 группа - 60 пациентов со средней степенью тяжести хронического пародонтита (ХПС), в том числе 5 - человек с развившимся периим-плантитом, 3 группа (контрольная) - 60 человек со здоровым (интактным) пародонтом (табл. 1). Кроме этого, обследованы 27 человек, обратившихся по поводу периимплантита, развившегося в период до трех лет после установки имплантатов. У всех пациентов было проведено удаление имплантатов с последующим микробиологическим и молекулярно-биологическим иссле-

дованием грануляционных тканей и имплантатов для выяснения этиологии периимплантита и возможных причин отторжения. Общее количество пациентов с периимплантитами составило 32 (5 человек - из 2 группы и 27 — обратившихся из других ЛПУ).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Группа Степень тяжести Обследовано людей Возраст

Всего Женщин Мужчин Средн. Мин. Макс.

Здоровые - 60 24 36 26,9 ±2,1 18 50

1ХПЛ легкая 60 25 35 35,9± 2,4 18 49

2ХПС средняя 60 18 42 33,4 ±2,0 18 50

Итого: 180 67 113 31,5 ± 1,2 18 50

Критериями включения в исследование являлись все случаи дентальной имплантации, выполненной у пациентов с практически здоровым (ин-тактным) пародонтом или хроническим пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести. Критериями исключения были случаи перимплантита, развившегося из-за нарушения окклюзионных соотношений при неправильной установке имплантатов или ортопедических конструкций (зубо-челюстных протезов), а то есть не связанные с микробным (вирусным) фактором. Критерием не включения являлось наличие у пациента системных заболеваний в стадии обострения или декомпенсации; заболеваний эндокринной системы, вызывающих дисбаланс костного ремоделирования; пародонтита тяжёлой степени, локального или системного применения антимикробных агентов не менее, чем за 3 месяца до проведения исследований.

Пациентам всех групп выполняли операцию внутрикостной дентальной имплантации по общепринятой методике после предварительной санации и профессиональной гигиены полости рта при наличии ХП в области ос-

тавшихся зубов - в фазе ремиссии. Предоперационную профилактику осуществляли антибиотиком амоксиклав 1,0 в/ мышечно за 40 минут до операции. Одновременно с антибиотиком внутримышечно вводили 4-8 мг дексаметазо-на. Внутривенную премедикацию осуществляли препаратами: диазепам (ре-ланиум) по 0,3 мг/кг массы тела, баралгин 30-50 мг/кг и атропина сульфат 0,1% раствор 0,5-1 мл в зависимости от частоты пульса пациента с последующей проводниковой и инфильтрационной анестезией раствором ультракаина. Операцию выполняли традиционным методом: проводили скелетиро-вания вершины альвеолярного отростка или части челюстей в области отсутствующих зубов, далее, с помощью физиодиспенсера и набора фрез используемых имплантологических систем формировали костное ложе имплантата, в соответствии с его диаметром и длиной. После установки внутрикостной части имплантата рану ушивали наглухо. Каждому пациенту устанавливали от 1 до 5 внутрикостных имплантатов. Использовали системы имплантатов: двухэтапные винтовые имплантаты фирм (табл. 2): Xive (Германия), НИКО (ЛИКо) (Конмед, Россия), Mis (Израиль), Nobel Biocare (США).

Таблица 2

Характеристика установленных имплантатов у пациентов

Виды имплантататов, фирмы изготовители Количество имплантатов (абс.) Количество имплантатов (%)

Mis (Израиль) 97 44,1

Nobel Biocare (США) 46 21,0

Xive (Германия) 35 16,0

НИКО (Лико) (РФ) 42 20,0

Итого 220 100,0

Методы клинических и лабораторных исследований

1. Клиническое исследование - включало осмотр и определение гигиенического состояния полости рта по Ю.А. Федорову - В.В. Володкиной с

использованием ревеляторов на основе эритрозина (динал), определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса РМА (Parma С., 1960); индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по Mulleman H.R., Son S., 1971, глубины пародонтального кармана с помощью методики зондирования, степени подвижности зубов и пародонтального индекса по Rüssel А., 1956.

2. Рентгенологическое исследование - выполняли ортопантомограммы до начала лечения и через 3-6 месяцев после его завершения, в рентгенологическом отделении КДЦ МГМСУ на ортопантомографе «Феникс» (Финляндия) и компьютерные цифровые рентгенограммы в рентгенологическом отделении ЦНИИ стоматологии на спиральном компьютерном томографе IV поколения «Picker PQ - 2000» (США). На этапе планирования с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (KT) и программы «Implant-Assistant» оценивали высоту, ширину альвеолярной части (отростка) челюстей, а также расстояние до анатомических образований нижнелуночкого нерва, верхнечелюстного синуса.

Рисунок 1. КТ на этапах планирования с применением программы «Implant-Assistant» с виртуальной расстановкой ДИ и изготовлением имплантологического шаблона

Проводили виртуальное размещение ДИ, с изготовлением высокопрецизионного имплантологического шаблона методом быстрого прототипирова-ния (ЗЭ-печати) (рис 1).

3. Молекулярно-биологические исследования (Е.Н. Николаева, 2011) включали проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления в материале пародонтальных карманов и перимплантационной ткани при пе-риимплантитах маркерной ДНК Human herpes simplex virus 1 и 2 типов (HSV 1,2), Human cytomegalovirus (CMV) и Epstein — Barr virus (EBV) с использованием мультипраймерного набора реагентов «МультиГер - 3» и «Герп - 2» (НПФ «Генлаб», Москва). Идентификацию маркерной ДНК пародонтопато-генных видов бактерий (A. actinomycetemcomitans, Т. forsythia, P. gingivalis, P. intermedia, Т. denticola) осуществляли с помощью набора реагентов «Муль-тиДент-5» (НПФ «ГенЛаб», Москва).

4. Иммунологические исследования (P.M. Хаитов с соавт., 2009) включали проведение люминолзависимой хемилюминесценции гранулоцитов венозной крови пациентов на люминометре BioOrbit Оу, определение сывороточных иммуноглобулинов A, G и М в сыворотке крови турбодиметрическим методом со стандартным набором реагентов «Микроанализ IgG, А, М» (АО НПО «Синтеко», Москва) и твердофазного иммуноферментного анализа (тфИФА) для выявления IgM и IgG антител к цитомегаловирусу, IgG антител к вирусу простого герпеса 1,2 типа и IgG антител к ядерному белку EBNA-1 р72 с использованием готовых тест-систем НПФ «Вектор-Бест» (Новосибирск). Для определения цитокинов IL1, IL6, ФНОа в сыворотке крови с помощью тфИФА применяли реагенты «Вектор-Бест» (Новосибирск), «BioSource International» (США).

5. Статистический анализ (Реброва О.Ю., 2006) включал определение вероятности различий сравниваемых величин р, критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и корреляционный анализ. Достоверность различий в частоте выявления ДНК бактерий и герпесвирусов рассчитывали с помощью непараметрического критерия хи - квадрат (%2) с поправкой Yates на непрерывность

выборки. Все расчеты проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ STATISTICA 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перед дентальной имплантации у 120 пациентов с наличием хронического пародонтита (ХП) в области оставшихся зубов при анализе скрининго-вых анкет в большинстве случаев установлено наличие сопутствующих соматических заболеваний. У 77 (64,2 %) пациентов выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта, у 8 (6,7 %) - сердечно - сосудистой системы, 10 (8,3 %) человек имели отягощенный аллергический анамнез. У 34 (19 %) пациентов выявлена сочетанная патология двух и более систем органов. Со слов пациентов у 47 (39 %) из них ранее выявляли инфекции, вызываемые вирусами семейства Herpesviridae. У 20 (17 %) человек соматической патологии органов и систем не выявлено. У 51 (43 %) больного ХП сочетался с кариесом и его осложнениями. Около 70 % пациентов имели ближайших родственников с заболеваниями пародонта. Лечение заболеваний пародонта проводилось ранее лишь у 18 (15%) пациентов и носило, как правило, консервативный характер.

При внешнем осмотре пациентов обращали внимание на наличие увеличения регионарных лимфоузлов, состояние кожных покровов и слизистых оболочек. У 37 (31 %) пациентов с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта наблюдали незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда их болезненность при пальпации. Еще у 8 (7 %) больных выявлены спаянные регионарные лимфатические узлы, болезненные при пальпации. Не выявлено изменений лимфатических узлов у 61 (51 %) больного.

На этапе планирования дентальной имплантации при клиническом обследовании выявлено, что у 114 (95 %) пациентов гигиена полости рта была неудовлетворительной. Индекс Green-Wermillion составил 2,7 (2,6 - 2,8) у пациентов с ХПЛ и 2,3 (2,0 - 2,6) пациентов с ХПС. Максимальное количество зубных отложений наблюдалось на оральной поверхности фронтальных зу-

бов нижней челюсти. При осмотре полости рта у пациентов с ХПС в области оставшихся зубов определяли гиперемию и цианоз межзубной и маргинальной десны. Отмечали деформацию межзубных сосочков за счет отека. Глубина пародонтальных карманов составляла в среднем 5,0 мм (4,5 - 5,4), подвижность зубов 1-2 степени.

Индекс ПИ, отражающий степень поражения пародонтальных тканей, равнялся 3,99 (3,97 - 4,03) у пациентов с ХПЛ и 4,87 (4,56 - 5,11) у пациентов с ХПС. Кровоточивость чаще всего возникала сразу же после проведения кончиком зонда по стенке кармана, но всегда находилась в пределах 30 с. Индекс кровоточивости составлял 39,0 % (35,0 - 44,8) у пациентов с ХПЛ и 56,7 % (50,6 -62,4) у пациентов с ХПС.

На ортопантомограммах у пациентов с ХПС убыль межзубных перегородок достигала Уг длины корня. На КТ при периимплантитах выявляли деструкцию костной ткани вокруг имплантатов (рис. 2 и 3).

При анализе причин развития периимплантитов и отторжения имплантатов в соответствии с критериями включения, прежде всего, мы анализировали роль микробного (вирусного и бактериального) фактора. Как известно, определение противовирусных антител IgM класса с помощью ИФА позволяет выявить и подтвердить острую стадию инфекции (Gallina G. et. al., 1989).

Поэтому мы исследовали содержание противовирусных антител IgG и IgM класса против CMV и HSV - 1, 2 в сыворотке периферической крови. Было показано, что у 114 (95 %) обследованных больных с включёнными и концевыми дефектами зубного ряда, страдающих пародонтитом, в сыворотке крови содержались антитела класса IgG к HSV 1 или 2 типа, в 103 (86 %) случаев - антитела IgG класса к CMV и только у 6 (5 %) пациентов - антитела IgM класса к CMV.

При этом у 96 (80 %) людей отмечены очень высокие титры анти - HSV -антител (от 1: 1600 до 1: 12800). Титры антител против CMV были ниже - у 82 (68 %) больных они варьировали от 1: 400 до 1: 3200.

Рисунок 2.КТ пациента К . Диагноз: периимплантит в области 4.6

Рисунок 3. KT пациента Д. Диагноз: периимплантит в области 45,36

Подобные показатели обычно характерны для острой стадии ГВИ. Средняя геометрическая титра антител против HSV у пациентов с ХПЛ и ХПС отличалась незначительно: 1: 5398 и 1: 5742, соответственно (рис. 4).

45 40

¡35

' Р

> in__«Х^л

.30

/ I \>

25 -ff-\л

^ 1 'Л ¡20 -f-

| 15 я

10 pv-/р^Г

■ V

х v —Q— 1 группа —2 группа

Tt

1:100 1:200 1:400 1:800 1:1600 1:3200 1:6400 1:12800 1:25600 титр анти - IgG HSV 1,2

Рисунок 4. Относительная частота выявления антител против HSV - 1,2 типа в сыворотке периферической крови пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов и хроническим пародонтитом

Рисунок 5. Относительная частота выявления антител ^С класса против в сыворотке периферической крови пациентов с включёнными и концевыми дефектами зубных рядов и хроническим пародонтитом

Антитела IgM класса к CMV не были определены ни у одного человека. У 20 (33 %) пациентов 2 группы при наличии ХПЛ не были выявлены антитела IgG класса против CMV у 9 (15 %) человек с сочетанным ХПС. Относительная частота выделения антител против CMV у пациентов с дефектами зубных рядов при различной степени тяжести ХП также практически не отличалась (рис. 5). Так, у 40 (66,7 %) пациентов 1 группы и 51 (85 %) людей из 2 группы определяли антитела IgG класса против CMV (средняя геометрическая титра антител 1230 и 1515, соответственно).

Полученные результаты указывают на наличие латентной вирусной полиинфекции или реактивацию инфекционных агентов у иммунокомпро-ментированных пациентов. Возможно, эти процессы могли быть связаны с прогрессированием воспалительных процессов в пародонте.

Следует подчеркнуть, что клинических признаков герпетического стоматита и/или гингивостоматита при первичном обследовании пациентов мы также не установили. Вместе с тем высокие титры противовирусных антител, циркулирующих в крови обследованных нами пациентов, а также показатели клеточного иммунитета, в том числе высокие индексы тяжести течения ГВИ, скорее всего, свидетельствовали о реактивации острой фазы инфекции. Поэтому мы провели детекцию ДНК HSV-1, HSV-2, EBV и CMV с помощью ПЦР в патологических карманах в области оставшихся зубов. При этом было установлено, что ДНК HSV-1 были выявлены у 19 (16 %, ДИ: 11; 22 %), HSV-2 - у 5 (4 %, ДИ: 0;8 %), CMV - 10 (8 %, ДИ: 2; 18 %) пациентов, EBV -у 25 (21, ДИ: 9;27 %). В тоже время у здоровых людей в области зубодесне-вой борозды генетический материал HSV-1 был выявлен в 1 (1,7 %, ДИ: 0; 6 %) случае. В контрольной группе ДНК HSV-2, EBV и CMV не выявлен ни у одного человека. Вирусную ДНК выделяли в 1,5 - 2,5 раза реже у пациентов с дефектами зубных рядов и при наличии легкой степени тяжести пародонти-та, чем у лиц со средней степенью. Одновременное инфицирование пародон-тального кармана в области оставшихся зубов вирусами нескольких типов наблюдалось в 5 -10 % случаев. У пациентов старше 35 лет маркеры HSV 1

типа определяли в 2 раза чаще, чем у молодых людей (р = 0,026). Цитомега-ловирусы выявляли наиболее часто у лиц в возрасте от 31 до 40 лет.

Таким образом, в ходе исследования у 80 % пациентов с дефектами зубных рядов и при наличии ХП отмечены высокие титры антител против HSV-1 и 70 % - против CMV. У 5 % пациентов выявлены антитела IgM класса к CMV. Непосредственно в пародонтальных карманах ДНК HSV - 1 были выявлены у 16 %, HSV-2 у 4 %, CMV - 8 % и EBV - у 21 % пациентов. Это является объективным показателем к включению в комплекс лечения больных, противовирусных и иммунокорригирующих препаратов с учётом индивидуальных иммунограмм.

С помощью молекулярно - генетических методов исследований было установлено, что частота выявления Р. intermedia в грануляционной ткани при имплантитах, закончившихся удалением имплантата, была в 1,7 раза ниже, чем в пародонтальных карманах у больных ХПЛ и в 2,4 раза, чем у пациентов с ХПС (j = 6,67, р = 0,036); Т. denticola - в 1,8 раза, чем у больных ХПЛ и в 2,2 раза, чем у пациентов с ХПС (х2=6,08, р=0,048). ДНК А. actinomycetemcomitans при периимплантитах выявили с одинаковой частотой как и у больных при ХПЛ, но в 1,9 раза ниже, чем у пациентов с ХПС = 6,138, р = 0,047). Вместе с тем в 18 случаях (56,3 %) в грануляционной ткани при периимплантитах были выделены ДНК EBV, то есть в 2,4 чаще, чем у пациентов с дефектами зубных рядов и при пародонтите ('£ = 10,9, р = 0,001). ДНК CMV определили в 8 (25,0 %) участках с периимплантитом, в 3 раза чаще, чем в пародонтальных карманах у больных ХП (у.2 = 6,72, р = 0,01). Хотя вирусы простого герпеса 1,2 типов определены только в 4 (12,5 %) случаях при периимплантитах, в 1,6 раза реже, чем у больных с ХП, разница в частоте выявления этого типа вирусов была статистически не достоверной (табл. 3). При этом, в патологических костных карманах в области имплантата у мужчин и женщин выявлены статистически достоверные различия частоты для разных видов вирусов (ДНК CMV и HSV 1,2 типов чаще выявляли у мужчин, чем у женщин, а EBV - наоборот, чаще у женщин).

Таблица 3

Сравнительная частота выявления ДНК вирусов семейства Негре$утс1ае у больных хроническим пародонтитом и периимплантитами, п (%)_

Тип вируса Пародонтит п= 120 Периимплантит п = 32 ** Р

HSV 1,2 типов 24 (20,0) 4(12,5) 0,946 0,331

CMV 10(8,3) 8 (25,0) 6,72 0,01*

EBV 25 (20,8) 18(56,3) 10,9 0,001*

Примечание: * - наличие достоверной разницы (р<0,05)

Важной частью нашей работы являлся анализ взаимосвязи между выявлением бактерий пародонтопатогенной группы и герпесвирусов на развитие периимплантитов. У пациентов с периимплантитами установлена корреляционная связь между вьивлением вируса HSV1 типа и бактерий Р. gingivalis, а вируса HSV2 типа и сразу двух видов пародонтопатогенных бактерий - A. actinomycetemcomitans и Р. gingivalis, отличающихся ярко выраженной тенденцией к внутриклеточной локализации в пародонте (табл. 4). Это согласуется с результатами работ ряда исследователей (Николаева E.H., 2004; Michalowicz B.S. et al., 2000; Yapar, 2003).

Таблица 4

Вероятность одновременного выявления пародонтопатогенов и вирусов семейства Негревхтйае в пародонталъных карманах у пациентов с включёнными и концевыми дефектами зубных рядов и ХП_

Возбудитель Фактический уровень значимости а

HSV1 HSV2 CMV EBV

Р. intermedia 0,293 нд 0,996 0,819

Т. forsythia 0,468 0,36 0,981 0,370

Т. denticola 0,930 0,499 0,219 0,747

A. actinomycetemcomitans 0,441 0,008 * 0,111 0,529

Р. gingivalis 0,047 * 0,03* 0,193 0,477

Примечание: * - наличие связи на уровне 5 %, нд - ожидаемое количество наблюдений в ячейке таблицы сопряженности признаков размера 2x2 меньше 5.

Таким образом, из полученных нами результатов следует, что в 20 (62,5 %) образцах из грануляционной ткани при периимплантитах выявлена ДНК вирусов семейства Herpesviridae, что значительно выше, чем частота их выявления в пародонтальных карманах при ХП (Николаева E.H., 2011).

Мы считаем, что коинфекция бактерий и герпесвирусов играет важную роль в патогенезе периимплантита. Возможно, взаимодействие вирусов и бактерий имеет двусторонний характер. С одной стороны ГВИ снижает резистентность организма хозяина и увеличивает риск бактериальной инфекции. С другой стороны, бактерии, индуцируя воспаление через провоспалитель-ные цитокины, усиливают хоуминг (проникновение) инфицированных вирусом бактериальных клеток в ткани пародонта. Поэтому профессиональная гигиена, хирургическое и антимикробное лечение могут изменить композиционный состав подцесневой микрофлоры и таким образом ограничить инфекцию, в том числе и вирусную.

При оценке показателей иммунной системы, у больных группы 1 с ХПЛ и, особенно, группы 2 с ХПС было выявлено статистически достоверное увеличение процентного содержания сегментоядерных и палочкоядерных ней-трофилов, увеличение уровня провоспалительных цитокинов IL-1 бета и IL-6, но снижение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, показателей хемилюминесценции гранулоцитов, индуцированной зимозаном, что свидетельствует о наличии недостаточности макрофагально - гранулоцитар-ной системы. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, само наличие вирусов семейства Herpesviridae в организме человека, является признаком вторичного иммунодефицита (Быков A.C., 2010; Зверев В.В., 2010; Новиков Д.К., 2002; Aleami А. et al., 2000; Sallberg V., 2010).

В нашей работе мы оценили тяжесть ГВИ математическим методом, предложенным A.B. Симоновой (2001), модифицировав его для косвенного подтверждения прогноза развития периимплантитов у обследованных нами пациентов.

Расчет иммунологического индекса прогноза ГВИ с развитием пери-имплантита (ИПИ) осуществляли по формуле:

ИПИ = 19,8 - 0,6 (Лей) -1,5 (Лим) - 6 (CD8JIhm) - 3(СБ4Лим) / в абсолютных значениях величин/

После подстановки в формулу средних числовых показателей, характерных для легкого и среднего течения ГВИ, значения ИПИ составили для: легкого течения = 3,4 (вероятность развития периимплантита минимальная -до 33 %), средней тяжести = 6,4 (вероятность периимплантита от 33 % до 66 %), тяжелого = 11,1 (вероятность периимплантита более 66 %).

У 36 (60 %) пациентов 1 группы индекс, равный - 3,65 ± 0,81, соответствовал легкому течению ГВИ, а у 24 (40 %) 8,07 ± 0,77 - средне - тяжелому. У 51 (85 %) пациента 2 группы среднее значение лабораторного индекса тяжести течения ГВИ составило 9,99 ± 0,86, то есть индекс указывал на средне - тяжелое течение ГВИ (максимальный индекс тяжести 11,1). Только у 9 (15 %) пациентов этой группы индекс равнялся 3,79 ± 0,89 и соответствовал легкому течению ГВИ.

На основании проведенных исследований можно сделать заключение, что у больных с включёнными и концевыми дефектами зубного ряда в сочетании с хроническим пародонтитом в период ремиссии заболевания, сохраняются признаки вторичного иммунодефицита, которые развиваются в стадии обострения и выражаются в нарушении соотношения CD4 и CD8 Т-лимфоцитов, снижении их функциональной активности и активности макро-фагально - гранулоцитарной системы, дисбаланса уровня иммуноглобулинов и продукции основных провоспалительных цитокинов.

Таким образом, этиологическая роль вирусов HSV-1, HSV-2, CMV и EBV в развитии периимплантитов подтверждена с помощью ПЦР, причём установлена более высокая статистически достоверная частота выявления ДНК герпесвирусов, по сравнению с ДНК анаэробных пародонтопатогенных бактерий, которые традиционно считались возбудителями периимплантитов.

выводы

1. Клиническая, клинико-лабораторная и анамнестическая характеристика пародонтита, ассоциированного с вирусами простого герпеса 1 и 2 типа и/или ЦМВ, отличается от пародонтитов бактериальной этиологии, связана с быстрым и обширным прогрессированием, нередко сопровождающимся болевым синдромом и лимфоаденопатией, признаками развития иммунодефицита.

2. Наличие в пародонтальных карманах вирусов семейства Herpesviridae: HSV 1 и HSV 2 типов, EBV и, в меньшей степени, CMV — является индикатором прогрессирования хронического генерализованного пародонтита, а EBV и CMV - риска отторжения дентальных имплантатов. У 38 % пациентов с хроническим пародонтитом в содержимом пародонтальных карманов и у 62 % пациентов в периимплантитной ткани были выявлены ДНК вирусов семейства Herpesviridae.

3. Частота выявления молекулярных маркеров герпес-вирусной инфекции при отторжении имплантатов составила 5% против 43 % при наличии только пародонтопатогенных бактерий, в 52 % случаев наблюдали сочетание герпес-вирусной и бактериальной инфекции).

4. Методами генодиагностики установлена взаимосвязь выявления вирулентных видов бактерий (P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, А. actinomycetemcomitans и T. denticola) и их ассоциаций с герпесвирусной инфекцией с высокой частотой, но не у лиц со здоровым (интактным) пародон-том.

5. В стадии обострения хронического пародонтита, ассоциированного с герпесвирусной и/или цитомегаловирусной инфекцией, формируется состояние вторичного иммунодефицита, проявляющееся нарушениями активности гранулоцитов и выброса провоспалительных цитокинов.

6. Разработан алгоритм применения молекулярно - биологических, им-мунофенотипических и иммуноферментных методов диагностики герпес -вирусной инфекции, ассоциированной с хроническим пародонтитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планирование дентальной имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и наличием ХПС, а также при наличии лимфаденопатии, следует провести исследование крови на антитела к вирусам семейства герпес с расчетом иммунологического индекса течения тяжести герпес - вирусной инфекции.

2. Высокий индекс тяжести ГВИ от 6,4 до 11,1 свидетельствует о возможном развитии воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде на фоне развивающегося иммунодефицита.

3. Для лечения пациентов после установки дентальных имплантатов предлагается использовать традиционную схему антибактериальной терапии препаратами цефалоспоринового ряда 3-4 поколения.

4. Рекомендуется обязательное регулярное обследование пациентов-носителей герпес - вирусной инфекции с остеоинтегрированными импланта-тами на наличие в области зубодесневой борозды вирусов семейства Herpesviridae.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Ипполитов Е.В., Царева Т.В. Выявление герпес-вирусной инфекции при генерализованном пародонтите и тактика лечения // Материалы IV съезда общества биотехнологов России им. акад. Ю.А. Овчинникова - 2006. - С. 276 - 277.

2. Носик A.C., Арутюнов С.Д., Маргарян Э.Г., Царева Т.В. Особенности микрофлоры корневых каналов при разных формах периодонтита // Сборник трудов IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» Москва. - 2007. - С. 192 — 193.

3. Тарасенко C.B., Николаева E.H., Тарасенко И.В., Лазарихина Н.М., Царева Т.В. Клиническое обоснование применения Er, Сг: ysgg-лазера для хирургического лечения пациентов с хроническим генерализованным паро-донтитом // «Стоматолог» - 2008. - №2. - С. 6 - 13.

4. Ахмедов Г.Д., Панин A.M., Царева T.B. Роль микроэкологии полости рта при амбулаторных стоматологических операциях в развитии инфекцион-но-воспалительных осложнений и их коррекция // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2010. - Сер. 11. — Вып. 3. - С. 144.

5. Абакарова С.С., Царёва Т.В., Ипполитов Е. В., Царев В. Н., Арутюнов С. Д., Григорьянц JI. А. Комплексный микробиологический и молекулярно-биологический контроль при применении лазерных технологий в практике хирургической стоматологии //«Стоматология» - 2010. -№ 5. - С. 12 -17.

6. Хитаришвили М.В., Сайкова C.B., Царева Т.В. Изучение экспрессии пародонтопатогенных бактерий I и II порядка у пациентов с периимпланти-тами // Dental Forum. - 2011. - № 3. - С. 134.

7. Николаева E.H., Логунов H.A., Фомичева Е.М., Коробова Е.А., Хоро-шунова Ю.А., Царева Т.В. Экспрессия компонентов врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с хроническим генерализованным пародонти-том, ассоциированным с персистирующей вирусной инфекцией // «Образование, наука и практика в стоматологии» / VIII научно-практическая конференция по объединенной тематике. «Здоровый образ жизни с раннего возраста, новые подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов». -2011.-С. 188- 190.

8. Плахтий Л.Я., Царева Т.В., Ахметов Г.Д., Коробова Е.А., Ласточкин

A.A. Сравнительное изучение влияния цефалоспоринов III поколения на жизнеспособность и респираторный метаболизм гранулоцитов при оперативных вмешательствах на тканях пародонта и альвеолярной кости // там же - С. 196- 197.

9. Царев В.Н., Николаева E.H., Козлова М.В., Ипполитов Е.В., Чувилкин

B.И., Царева Т.В., Хитаришвили М.В. Совершенствование алгоритма диагностики пародонтита и прогнозирования возможных осложнений внутрико-стной имплантации зубов на основании мониторинга микробиологических и иммуногенетических параметров // там же — С. 211 — 212.

10. Николаева E.H., Чувилкин В.И., Панин A.M., Царёв В.Н., Царёва

Т.В., Хитаришвили M.B. Экспрессия пародонтопатогенных бактерий 1 и 2 порядка у пациентов с периимплантитами // Dental Forum. -2011. -№ 3 (39) - С.10-12.

11. Ахмедов Г.Д., Царёва Т.В. Динамика цитокинов у стоматологических пациентов при амбулаторном хирургическом лечении с применением антибиотиков цефалоспоринового ряда // Институт стоматологии. — 2011. -№4.-С. 13-15.

12. Николаева Е. Н., Козлова М. В., Ипполитов Е. В., Царёва Т. В., Хитаришвили М.В. Алгоритм диагностики и прогнозирования возможных осложнений внутрикостной имплантации зубов у пациентов с хроническим па-родонтитом на основании мониторинга микробиологических и иммуногене-тических параметров // Стоматолог. - 2011. - № б. - С. 47 - 49.

13. Царёва Т.В. Персистирующая герпес-вирусная инфекция как фактор риска развития периимплантита // Стоматолог. - 2011. - № 12. - С. 30 - 31.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 956. Тираж 100 экз.