Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Совершенствование диагностики, прогнозирования результатов лечения заболеваний глаз и зрительного нерва с использованием ультрасонографии

На правах рукописи

РЫКУН Вадим Сергеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая герапия 14.00.08 - глазные болезни

Р^

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Александр Юрьевич КИНЗЕРСКИЙ, доктор медицинских наук, профессор Валерий Федиривич ЭКГАРДТ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ильдар Исхакович КАМАЛОВ, доктор медицинских наук, профессор Андреи Владимирович ВАЖЕНИН, доктор медицинских наук, профессор Марина Вадимовна КУЗНЕЦОВА

Ведущая организация - Башкирский государственный медицинский университет (г. Уфа).

Защита состоится 2004 года в ,13_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 Казанской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари 11).

Автореферат разослан << » 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Е.К. ЛАРЮКОВА

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В настоящее время важнейшими проблемами офтальмологии остаются совершенствование диагностики и прогнозирования результатов лечения наиболее тяжелых поражений глазного яблока- внутриглазных опухолей, отслойки сетчатки и заболеваний зрительного нерва, что определяется полиморфизмом клинических проявлений ряда нозологических форм, не позволяющих обычным набором офтальмологических инструментальных методов установить характер патологических изменений в глазном яблоке и зрительном нерве, особенно при недостаточно прозрачных оптических средах глаза (Пачес А.И. и др., 1980; Кацнельсон Л.А. и др. 1990; Глинчук Я.И. и др., 1994; Нероев В.В. и др., 2001; Бровкина А.Ф. и др., 2002; Baudouin С. et al., 1994).

В таких случаях применяют лучевые методы диагностики: компьютерную, рентгеновскую и магнитно-резонансную томографию, изотопные и термографические измерения. Однако для них характерна высокая стоимость, лучевая нагрузка на больного и небольшая эффективность при малых размерах объемного внутриглазного образования (Кугоева Е.А. и др., 1990; Вальский В.В., 1998).

Ультразвуковые исследования по своим диагностическим возможностям, экономичности, неинвазивности превосходят другие лучевые методы, но информативность двухмерного серошкального сканирования является недостаточно высокой, в частности, при внутриглазных объемных образованиях (Фридман Ф.Е.,1989).

В последние годы появились сообщения о применении комплексного ультразвукового исследования - триплексного сканирования - сочетания серошкального сканирования, методов цветного или энергетического допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии в

диагностике заболеваний глаз (Харлап СИ. и др., 1992, 1998; Киселева Т.Н.,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

2001; Berrocal T. et. al., 1996; Kaiser H.J., et al., 1996; Senn B.C. et al., 1996; Williamson T.H.etal., 1996).

Еще большие возможности в исследовании гемодинамики и архитектоники сосудов глаза и орбиты открылись с созданием энергетического допплеровского картирования (Харлап СИ., 1999; Насникова И.Ю. и др., 2002; Аветисов С.Э. и др., 2003; Rosa N. et al., 1998).

При этом остаются нерешенными многие вопросы клинического применения ультрасонографии в офтальмологии:

1) не разработаны дифференциально-диагностические критерии злокачественных образований сетчатки, сосудистой оболочки глаза и псевдотуморозных внутриглазных образований;

2) не изучены возможности эходенситометрии и А - метода эхографии в акустическом тканевом типировании объемных внутриглазных образований;

3) малочисленны или отсутствуют в литературе сведения о состоянии кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов разных возрастных групп и с различной клинической рефракцией; у больных с отслойкой сетчатки; о степени эхогенности структур заднего отдела глазного яблока при различных вариантах развития и прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в послеоперационном периоде лечения отслойки сетчатки;

4) не изучены возможности ультрасонографии в дифференциальной диагностике неврита зрительного нерва и ишемической нейропатии, застойного диска зрительного нерва и псевдозастоя.

Установленный ряд нерешенных вопросов определил цель и задачи исследования.

Цель исследования - оптимизация диагностики и дифференциальной диагностики объемных внутриглазных образований, поражений зрительного нерва, прогнозирования результатов лечения отслойки сетчатки с использованием комплексных ультрасонографических исследований.

Задачи исследования.

1.Изучить с помощью ультразвуковой допплерографии особенности гемодинамики глаза и орбиты у пациентов разных возрастных групп.

2. Исследовать допплерографические гемодинамические параметры кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов с различной клинической рефракцией.

3. Изучить данные триплексного ультразвукового сканирования при внутриглазных объемных образованиях и разработать дифференциально-диагностические критерии объемных внутриглазных образований опухолевой и псевдоопухолевой природы.

4. Исследовать возможности эходенситометрии в дифференциальной диагностике меланом сосудистой оболочки глаза и псевдотуморозных внутриглазных образований: субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний, псевдотуморозной стадии центральной инволюционной дистрофии Кунта-Юниуса у взрослых пациентов; ретинобластомы и ретинита Коатса у детей.

5. Изучить эффективность сочетанного использования А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с многомерным статистическим анализом ультразвуковых, сканограмм в дифференциальной диагностике внутриглазных образований.

6. Определить эффективность ультразвукового триплексного сканирования, эходенситометрии и узкополосной амплитудной фильтрации серошкального изображения в прогнозировании прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии при отслойке сетчатки и в послеоперационном периоде ее хирургического лечения.

7. Изучить значимость комплексного ультрасонографического исследования глаза и орбиты в дифференциальной диагностике неврита зрительного нерва и ишемической нейропатии, застойного диска зрительного нерва и псевдозастоя.

Научная новизна.

Впервые определена возможность выявления собственной сосудистой сети новообразования, особенностей опухолевого кровотока на основании данных триплексного ультразвукового сканирования объемных внутриглазных образований, что позволило разработать новый способ диагностики внутриглазных опухолей.

Впервые предложены эходенситометрические индексы, на основании которых создан новый способ оценки объемных внутриглазных образований по их ультразвуковому изображению, позволяющий отличить меланому хориоидеи и ретинобластому от псевдотумора.

Впервые обеспечена более точная дифференциальная диагностика объемных -внутриглазных образований с применением сочетанного использовании А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с компьютеризированным многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм.

Впервые изучены особенности кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов разных возрастных групп и при различных видах клинической рефракции с помощью триплексного ультразвукового сканирования и направленной энергетической (конвергентной) допплерографии.

Впервые выявлены прогностические факторы и признаки прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии в ближайшем послеоперационном периоде на основании данных комплексного ультразвукового исследования, включавшего в себя изучение эхогенности стекловидного тела, сетчатки, субретинальной жидкости, особенностей кровотока в сосудах глаза и орбиты у больных с отслойкой сетчатки при разных степенях дооперационной пролиферативной витреоретинопатии и различном ее прогрессировании в послеоперационном периоде, а также динамики этих показателей при различных видах хирургического вмешательства.

Впервые предложены дополнительные критерии в дифференциальной диагностике оптического неврита и передней ишемической нейропатии, застойного диска зрительного нерва и псевдозастоя на основании данных серошкального сканирования головки зрительного нерва и особенностей кровотока в сосудах глаза и орбиты по результатам триплексного ультразвукового сканирования и направленной энергетической (конвергентной) допплерографии.

Практическая значимость.

Предложен - и внедрен в клиническую практику способ диагностики внутриглазных опухолей путем выявления сосудистой сети объемного внутриглазного образования, определения особенностей опухолевого кровотока с помощью триплексного ультразвукового исследования.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки объемных внутриглазных образований по их ультразвуковому изображению, основанный на применении эходенситометрических индексов гомогенности и эхогенности, характеризующих различные свойства ткани и позволяющих отличить меланому хориоидеи и ретинобластому от псевдотуморозных внутриглазных образований.

Предложено сочетанное использование А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с компьютеризированным многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм, что обеспечивает более точную дифференциальную диагностику объемных внутриглазных образований. Разработан диагностический' алгоритм для

ультрасонографической диагностики и тканевого типирования объемных внутриглазных образований.

На основании данных комплексных ультрасонографических исследований определены и внедрены в клиническую практику признаки прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии и тем самым

определены критерии прогнозирования результатов хирургического лечения отслойки сетчатки.

Разработан диагностический алгоритм применения дополнительных критериев для дифференциальной диагностики воспалительных и сосудистых поражений зрительного нерва, застойного диска зрительного нерва и его псевдозастоя, основанных на результатах комплексных ультрасонографических исследований.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выявление собственной сосудистой сети с обнаружением питающего сосуда (с регистрацией артериального кровотока в последнем) на периферии объемного внутриглазного образования и визуализация хаотичной сосудистой сети с низкорезистивными потоками крови в центральной зоне образования по данным ультразвукового триплексного сканирования позволяет уверенно: диагностировать внутриглазную опухоль.

2. Эходенситометрические индексы эхогенности и гомогенности исследуемого объемного внутриглазного образования являются критериями их дифференциальной диагностики.

3. Сочетанное использование А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с компьютеризированным многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм обеспечивает более точную дифференциальную диагностику объемных внутриглазных образований.

4. Факторами прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде являются: высокие исходные величины максимальной эхогенности субретинальной жидкости; незначительное снижение максимальной эхогенности сетчатки через одну неделю после операции. Признаками прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии в раннем послеоперационном периоде хирургии

отслойки сетчатки служат: возрастание минимальной эхогенности сетчатки; отсутствие динамики или незначительное снижение максимальной эхогенности субретинальной жидкости.

5. Выраженное прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде наблюдается у больных с высокими исходными значениями индекса периферического сопротивления в глазничной артерий, умеренное прогрессирование - у больных с низкими исходными скоростными показателями кровотока в данной артерии.

6. У больных оптическим невритом при серошкальном сканировании головки зрительного нерва визуализируется значительное увеличение в диаметре ретробульбарной его части по сравнению со здоровым зрительным нервом и зрительным нервом при передней ишемической нейропатии.

7. При оптическом неврите увеличиваются все скоростные показатели кровотока в глазничной артерии, а при передней ишемической нейропатии зафиксировано снижение максимальной систолической скорости кровотока этой же артерии и всех скоростных показателей в центральной артерии сетчатки по сравнению со здоровым контралатеральным глазом.

8. Для застойного диска зрительного нерва характерно снижение всех скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки, положительный 30° тест более чем у половины больных. Для псевдозастоя -повышение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии, отрицательный 30° тест, наличие (в большинстве случаев) друз головки зрительного нерва, легко выявляемых при серошкальном сканировании.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на 1-й ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (г. Екатеринбург, апрель 1998); Региональной научно-практической конференции Урала «Актуальные проблемы офтальмологии» (Челябинск, 1999); Региональной научно-

практической конференции офтальмологов Дальнего Востока «Проблемы офтальмологии в Дальневосточном регионе» (Владивосток, сентябрь 2000); 8-й научно-практической конференции ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, декабрь 2000); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 100-летию Городской глазной больницы им. В.А. и А.А. Алексеевых - Московского НИИ ГБ имени Гельмгольца (Москва, декабрь 2000); 2-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель 2001); 9-й научно-практической конференции ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, декабрь 2001); Региональной конференции специалистов ультразвуковой диагностики Южного Урала (Челябинск, сентябрь 2002); 10-й научно-практической конференции ЕЦМНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург декабрь 2002), 11-й научно-практической конференции ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, декабрь 2003); 3-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель 2003). Ежегодно с 1998 по 2003 г.г. результаты исследований заслушивались и обсуждались на заседаниях и конференциях Челябинского областного научного общества офтальмологов.

Предварительная апробация работы проведена на расширенном совместном заседании кафедры ЛОР болезней с курсом глазных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия», кафедр ультразвуковой диагностики и офтальмологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования»; на межкафедральной конференции сотрудников кафедр лучевой диагностики, глазных болезней Казанской государственной медицинской академии и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Казанского государственного медицинского университета.

Внедрение в практику.

Предложенные способы диагностики заболеваний глаз и алгоритмы их применения внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ «Дорожная клиническая больница Южно-Уральской железной дороги», отделения эндоскопии и ультразвуковой диагностики ГУ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», глазных отделений Курганской областной клинической больницы, Челябинской областной клинической больницы, Екатеринбургского Центра Межотраслевого Научно-Технического Комплекса «Микрохирургия глаза», Научно-медицинского Государственного учреждения «Клиника микрохирургии глаза» Ставропольской государственной медицинской академии, а так же используются в учебном процессе на кафедрах ультразвуковой диагностики и глазных болезней ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинской академия», Уральской государственной медицинской академии, в Екатеринбургском Центре Межотраслевого Научно-Технического Комплекса «Микрохирургия глаза», ГУ «Курганская областная клиническая больница».

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы. Получено 2 патента РФ на изобретения, внесены 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 246 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами и 52 рисунками. Список использованной литературы включает 337 источников, из них 119 отечественных и 218 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для обследования были отобраны три группы пациентов: I) с объемными внутриглазными образованиями, отслойкой сетчатки и поражениями зрительного нерва - 285 пациентов (322 глаза), 142 мужчины и 143 женщины в возрасте 6 мес. - 84 года;

2) пациенты с миопией высокой и средней степени - 28 человек (54 глаза) в возрасте от 15 до 82 лет, из них 8 мужчин и 20 женщин;

3) здоровые добровольцы - 61 человек (122 глаза) в возрасте от 20 до 77 лет, 21 мужчина и 40 женщин. Клиническая рефракция здоровых пациентов варьировала от гиперметропии в 1.5D до миопии в 1,5 D.

Распределение пациентов по нозологическим формам, возрасту и полу представлено в таблице 1.

Следует отметить, что здоровые добровольцы и пациенты с миопией средней степени, а также контралатеральные здоровые глаза больных оптическим невритом (ОН) и передней ишемической нейропатией (ПИН), в зависимости от задач исследования, составляли группы контроля.

Пациентам проводились ультрасонографические исследования, включавшие в себя: серошкальное В - сканирование; цветное допплеровское картирование (ЦДК), направленную энергетическую (конвергентную) допплерографию (при работе на сканере "Acuson-Aspen"), импульсно-волновую допплерографию для определения качественных и количественных показателей гемодинамики в сосудах глаза, внутриглазных образований и орбиты; эходенситометрию; метод узкополосной амплитудной фильтрации серошкального изображения; измерение длины передне-задней оси глазного яблока, параметров диска зрительного нерва (ДЗН) и его ретробульбарной части.

По рекомендациям FDA от 30.09.97, а также положениям American Institute ofUltrasound in Medicine параметры УЗ - исследования глазного яблока

Таблица 1.

Распределение пациентов по нозологическим формам, возрасту и полу.

Группа Заболевание Количество Число Возраст Пол

больных глаз муж жен

1 Объемные внутриглазные образования 151 154 6 мес.-84 года• 85 66

Меланома сосудистой оболочки 50 50 12-84 года 27 , 23

Центральная < инволюционная дистрофия сетчатки (ЦИД) ' 11 47 47 62-83 года 30 17

Субретинохориоидальные геморрагии 30 32 6-70 лет 18 12

Ретинит Коатса 12 12 3-18 лет 7 5

Ретинобластома 7 8 6 м.-З г. 3 4

Метастаз рака молочной железы 5 5с 68-74 лет 5

Отслойка сетчатки . 68 . 70 к 16-78 лет 28 40

Поражения зрительного нерва 66 98! 6-67 лет 29 37

Оптический неврит (ОН) 14 14 6-67 лет 7 7

Передняя ишемическая нейропатия (ПИН) 20 20 21-72 года 10 10

Застойный диск зрительного нерва (ДЗН) 16 32 5-46 лет. 6 10 (

Псевдозастойный ДЗН 16 32 6-48лет 6 ■ 10

2 По рефракции • 89 176 15-82 года 29 60

Миопия высокой степени 16(18%) 30 (17%) 27-82 лет 6 10

Миопия средней степени 12(13,5%) 24 (14%) 15-74 года 2 10

3 Здоровые добровольцы 61(68,5%) 122 (69%) 20-77лет 21 40

4" Всего 374 498 6 мес.-84 года 171 203

должны соответствовать следующим нормативам: термический индекс должен быть не более 1,0; механический индекс не более 0,23; интенсивность ультразвукового потока не более 50 мВ/см2, величина фильтра при УЗДГ не более 50 Гц, что мы строго соблюдали при своих исследованиях, глубина сканирования составляла 6-7 см.

Некоторые ультразвуковые исследования проводились совместно с врачами ультразвуковой диагностики Е.А Катьковой, О.А Курицыной, ассистентом курса глазных болезней О.В. Солянниковой.

Офтальмологическое обследование включало: сбор жалоб и анамнеза, визометрию, кинетическую и компьютерную статическую периметрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза и стекловидного тела, офтальмоскопию, биомикроофтальмоскопию, рефрактометрию, тонометрию.

В зависимости от предполагаемого диагноза проводились рентгенография, КТ и МРТ черепа, УЗ-допплерография сосудов каротидного бассейна, флюоресцентная ангиография! глазного дна, диафаноскопия, офтальмохромоскопия, фотографии глазного дна с помощью фундус камер фирм "Karl Zeiss" и "Cowa" в динамике, гистологические исследования.

Для определения показателей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты использовались многоцелевые ультрасонографические системы с рабочими датчиками 7,5 МГц "Aloca -2000", с цветным допплеровским модулем, и "Acuson-Aspen", оснащенная, ломимо модуля цветного допплеровского картирования, каналом энергетического допплера.

Вначале в режиме серой шкалы визуализировали задний полюс глазного яблока, содержимое орбиты со зрительным нервом. Затем, в режиме ЦДК определяли место расположения исследуемого сосуда, выявляли направление кровотока в нем: при направлении тока к датчику сосуд окрашивался в красный цвет, при направлении от датчика - в синий цвет. Артерии от вен отличались своей пульсацией. Дифференциацию сосудов проводили путем анализа полученного изображения по анатомическим признакам и анализа спектра

допплеровского сдвига частот. Ток крови задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) регистировался рядом с углом, образованным зрительным нервом (ЗН), входящим в глазное яблоко, и склерой. Кровоток по правой глазничной артерии (ГА) фиксировался при взгляде пациента в левую сторону и, наоборот, в правую сторону при регистрации параметров кровотока по левой ГА. При определении параметров кровотока в задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) производили некоторое смещение по поверхности склеры зоны опрашиваемого объема медиальнее от места визуализации Медиальных ЗКЦА, а в другом случае - латеральнее от места регистрации латеральных ЗКЦА.

Кровоток в ГА определяли на отрезке до образования ею дуги над зрительным нервом, в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) - в 0,5-2,5 мм от места выхода последних на поверхность диска зрительного нерва. Ток крови по верхней глазничной вене регистрировали чуть выше и впереди от места визуализации ГА над зрительным нервом (ЗН).

При определении гемодинамических характеристик в вышеуказанных сосудах, учитывая малый диаметр последних, устанавливалась наименьшая величина; «контрольного объема». Угол наклона между направлением ультразвукового луча и направлением потока крови, варьировал в зависимости-от хода сосуда, но, как правило, составлял около 30 градусов.

При работе на сканере " Асшоп-Ареп" визуализация осуществлялась в режиме энергетического допплера, с использованием патентованной технологии фирмы "Асшоп" - направленной (конвергентной) энергетической допплерографии. Данная технология позволяет не только более четко визуализировать низкоскоростные потоки, но и оценивать подобно ЦДК, их направление. При этом потоки крови, направленные к датчику, кодируются оттенками розово-оранжевого цвета, а от датчика - сиреневого.

Используя импульсно-волновую допплерографию, регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) в нужном участке интересующего сосуда

и оценивали качественные и количественные характеристики гемодинамики в артериях:

- максимальную систолическую скорость кровотока (V max) в см/с;

- конечную диастолическую скорость кровотока (V min) в см/с;

- максимальную среднюю за сердечный цикл скорость кровотока (V raed)

в см/с;.

- индекс периферического сопротивления (RI);

- пульсационный индекс (PI);

- систоло-диастолическое отношение R (Ratio);

- время ускорения потока в систолу (Тасс) - время от начала

систолической составляющей спектра допплеровского сдвига частот до

мрмента достижения Vmax кровотока.в мс;

-ширину кодированного потока крови в мм; . в венах измерялась средняя скорость кровотока (V mean) в см/с.

Ультрасонографическое исследование больных , с объемными внутриглазными образованиями (ОВО) выполняли по разработанному нами способу, заключающемуся в последовательном применении нижеизложенных методик и дающему возможность проводить дифференциальную диагностику-внутриглазных опухолей и псевдоопухолевых образований (Патент N 2143847 Р,Ф. Способ диагностики внутриглазных опухолей / B.C. Рыкун, ЕА Катькова, Н.В, Меркулова. Заявл. 01.06.98. Опубл. 10.01.2000). Вначале проводили серошкальное сканирование глазного яблока и орбиты," которое выполнялось на офтальмологическом ультразвуковом А -, В - сканере Нитрпгеу-837" (США),, используя датчик с рабочей частотой 10 МГц, или с помощью многофункционального ультразвукового сканера "Aloka - 630", оснащенного электронным линейным датчиком с рабочей частотой 7,5 МГц, позволяющего строить амплитудные гистограммы; определяли локализацию, форму, эхоструктуру, степень эхогенности, четкость контуров, размеры ОВО, признаки прорастания в орбиту, если они имелись.

Затем в режиме ЦДК на ультразвуковом сканере "Aloka-2000" определяли наличие или отсутствие сосудистой сети и, при обнаружении последней, оценивали характер сосудистого рисунка, степень васкуляризации, особенности сосудистого русла ОВО.

После этого в режиме импульсно-волновой допплерографии регистрировали СДСЧ с последующей оценкой гемодинамических показателей в новообразованных сосудах. При сочетании обнаружения питающего сосуда с регистрацией артериального кровотока в виде кривой СДСЧ в последнем на периферии образования и выявления в режиме ЦДК хаотичной сосудистой сети с низкорезистивными потоками крови (RI = 0,566 ± 0,014) в центральной зоне образования диагностировали внутриглазную опухоль..

Однако данный метод диагностики имеет недостатки, так как при проминенции ОВО в стекловидное тело менее 1,0-2,5 мм (в зависимости от локализации образования)' достоверно судить- о наличии собственной. сосудистой сети не представляется возможным из-за наслоения цветных допплеровских сигналов от ретинальных сосудов и подлежащей сосудистой оболочки, кроме того, дает мало информации о типе ткани ОВО.

С целью обеспечения более точной дифференциальной диагностики меланомы хориоидеи и псевдотумора, в том числе и при непрозрачных оптических средах глаза, нами разработан новый способ оценки объемных внутриглазных образований по их ультразвуковому изображению, который можно осуществить с помощью многофункционального ультразвукового сканера, позволяющего строить амплитудные гистограммы (Патент N 2180800 РФ. Способ оценки объемных внутриглазных образований по их ультразвуковому изображению / B.C. Рыкун, Е.А. Катькова, А.П. Лапин; А.А. Болотов. Заявл. 05.07.1999. Опубл. 27.03.2002). Способ включает в себя наведение датчика на объект, очерчивание зоны интереса (ОВО), построение и анализ амплитудной гистограммы, получение количественных показателей М, L и Т. Поскольку глазное яблоко является поверхностно расположенным

органом, и расстояние от датчика до объекта настолько мало, что на показатели гистограммы исключается влияние таких факторов, как толщина и плотность жировой клетчатки и другие параметры вышележащих тканей, исследование проводили в условиях неизменных стандартных предустановок показателей яркости и контрастности, мощности излучаемого и отраженного ультразвукового потока, за исключением, вводимого ручкой потенциометра усиления отраженного сигнала G (Gain), которое позволяет достичь оптимального изображения ОВО на экране монитора в диапазоне 40-80 дБ.

Определяли отношение М/Т х 100, которое характеризует, степень гомогенности исследуемой ткани и обозначено нами - IH - индекс гомогенности; и отношение L/G, которое зависит от степени эхогенности исследуемой ткани и обозначено нами - IE - индекс эхогенности. По величине полученных индексов судили о наличии меланомы сосудистой оболочки.

Таким образом, предлагаемый способ заключается в том, что для оценки ОВО по их ультразвуковому изображению нами применены отношение показателя амплитудной гистограммы М (число элементов наиболее часто встречающегося оттенка серого цвета в очерченной области) к показателю гистограммы Т (общее число элементов в очерченной области), с увеличением степени гомогенности (однородности) исследуемой ткани индекс гомогенности IH (МЛГ х 100) возрастает; и отношение показателя гистограммы L (уровень оттенка серой шкалы, который наиболее часто встречается в очерченной области) к величине усиления отраженного от тканей эхосигнала G, с увеличением степени эхогенности исследуемой ткани индекс эхогенности IE (L/G) увеличивается.

Нами впервые предложены индексы, определяемые при анализе эходенситограммы (гистограммы) исследуемой ткани, отражающие степень эхогенности и степень однородности последней.

В процессе разработки данного способа нами было предварительно проанализировано 113 ультразвуковых изображений ОВО у 58 пациентов (32

женщины и 26 мужчин) в возрасте от 18 до 83 лет, из них: 40 изображений внутриглазных меланом (диагноз верифицирован гистологически), 27 изображений субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний (кровоизлияния со временем подверглись полному обратному развитию под влиянияем рассасывающей терапии), 46 изображений псевдотуморозной стадии центральной инволюционной дистрофии Кунта-Юниуса (диагноз подтвержден при флюоресцентной ангиографии и данными ретроспективного и динамического наблюдения за больными).

При анализе изображений по данным эходенситограмм (амплитудных гистограмм) определяли индексы гомогенности (1Н) и эхогенности (1Е).

Проведена статистическая обработка и интервальное оценивание математического ожидания 1Н и 1Е изображений ОВО, при этом обнаружено, что границы доверительных интервалов 1Н и 1Е изображений внутриглазных меланом не перекрываются с границами доверительных интервалов 1Н и 1Е псевдатуморрзных образований (субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний и центральной инволюционной дистрофии Кунта-Юниуса). Следует иметь в виду, что морфологическая структура субретинальных субхориоидальных кровоизлияний и центральной инволюционной дистрофии Кунта-Юниуса очень сходна. Это позволяет использовать величины 1Н и 1Е в качестве критерия в дифференциальной диагностике ОВО.

Кроме того, исследовано, нет ли функциональной зависимости между 1Н и 1Е. На примере группы дистрофий Кунта-Юниуса: после проверки распределения на нормальность коэффициент корреляции равен - 0,0524 по выборке объемом 46 элементов. Величина коэффициента корреляции свидетельствует о том, что нет линейной зависимости между 1Н и 1Е.

По критериям интегральных различий Колмогорова-Смирнова проверено влияние величины в на индексы гомогенности и эхогенности. Установлено, что в диапазоне в от 40 до 80 дБ последнее несущественно влияет на величины 1Н и 1Е.

Как видно из представленных данных, индексы 1Н и 1В не зависят друг от друга (между ними отсутствует функциональная связь) и, следовательно, характеризуют различные свойства исследуемой ткани. Вместе с тем, 1Е и 1Н не зависят от в, то есть вводимое усиление не оказывает существенного влияния на величины индексов гомогенности и эхогенности, и, вследствие этого, возможен произвольный режим в, обеспечивающий наилучшую визуализацию зоны интереса.

Однако, несмотря на преимущества предложенного нами способа эходенситометрии с использованием индексов гомогенности и эхогенности в дифференциальной диагностике меланомы хориоидеи с субретинальным и субхориоидальным кровоизлиянием, тем не менее, отличить ЦИД от кровоизлияний не представляется возможным (хотя это объяснимо сходным морфологическим субстратом последних)

С целью повышения степени вероятности распознавания природы ОВО и приближения к созданию системы ультразвукового типирования ткани? последних, нами разработан метод диагностики и дифференциальной диагностики внутриглазных образований с применением сочетания А-, В-методов ультрасонографии с использованием многомерного статистического анализа и компьютерной обработки полученных данных. Вначале исследования проводили на многофункциональном ультразвуковом сканере "А1ока - 630", с помощью которого определяли эходенситометрические индексы гомогенности и эхогенности наиболее типичных участков ОВО по разработанной нами методике, описанной выше.

Затем исследования продолжали на офтальмологическом ультразвуковом А- , В- сканере "НишрЬгеу-837" (США). Применяли контактный транспальпебральный метод сканирования, используя датчик с рабочей частотой 10 МГц в условиях неизменных стандартных предустановок показателей яркости и контрастности, мощности излучаемого и отраженного ультразвукового потока. Вначале в режиме серой шкалы визуализировали

глазное яблоко, выполняли и сохраняли в памяти сканера серию двухмерных ультразвуковых срезов глаза в зоне расположения ОВО. После этого в функции постпроцессинга в векторном режиме методом узкополосной амплитудной фильтрации, (модификация А- сканирования, при которой амплитуда эхосигнала измеряется не в дБ, а в процентах к максимуму яркости по серой шкале) выполняли одномерные ультразвуковые срезы определенных в предыдущем исследовании, наиболее типичных, участков данного

внутриглазного образования. Затем производили оцифровку части одномерной сканограммы, соответствующей исследуемому типичному участку ОВО.

Оцифрованное изображение подвергалось спектральному анализу, и определялись основные статистические характеристики с помощью лицензионного пакета программ прикладной статистики Stadia 6.3 prof. (Кулаичев А.П., 1999). Полученные результаты вместе с эходенситометрическими индексами эхогенности и гомогенности исследуемого участка . ОВО являлись исходными данными для последующего дискриминантного анализа, выполняемого с использованием лицензионного пакета программ прикладной статистики Stadia 6.3 prof.

В качестве дискриминантных переменных использовались: интегральные показатели - индекс гомогенности и индекс эхогенности исследуемого участка ОВО; числовые характеристики закона распределения -математическое ожидание, среднеквадратическое отклонение, коэффициенты асимметрии и эксцесса; характеристики "тонкой" структуры оцифрованного одномерного изображения - амплитудно-частотный спектр в 4-5 точках, фазо-частотный спектр в тех же точках.

По результатам дискриминантного анализа определялся предполагаемый тип ткани (диагноз) ОВО.

У больных отслойкой сетчатки комплексное ультразвуковое исследование глаза и орбиты включало в себя:

1) триплексное ультразвуковое сканирование глазного яблока, которое выполнялось на ультразвуком сканере "Aloca - 2000" с целью определения качественных и количественных параметров" кровотока в наиболее значимых сосудах данного региона: глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА);

2) ультразвуковое исследование на офтальмологическом ультразвуковом А- , В- сканере "Humphrey-837" (США), в которое входили эхобиометрия, серошкальное сканирование глазного яблока и орбиты.

Исследования выполняли в условиях неизменных стандартных предустановок показателей яркости и контрастности, мощности излучаемого и отраженного ультразвукового потока. Производили несколько ультрасонографических срезов в зонах наибольших изменений стекловидного тела, сетчатки и субретинальной жидкости. Изображение на экране монитора записывали в память встроенного в сканер компьютера.

Затем в режиме постпроцессинга проводили анализ изображения методом узкополосной амплитудной фильтрации с количественной оценкой эхогенности сетчатки, гиперэхогенных включений в стекловидном теле и субретинальной жидкости в процентах от максимума яркости по серой шкале (РСТ), измерялась в мм максимальная высота ОС и высота ее отслоения в макулярной области, проминенция вала вдавления.

При определении количественных показателей эхогенности сетчатки, субретинальной жидкости, эхогенных включений в стекловидное тело данного глаза в режиме постпроцессинга выбирали ультразвуковой срез с наиболее характерными изменениями.

Затем, при сочетании серошкального и векторного режимов, вектор сканирования устанавливали на интересующий объект: зоны повышенной и пониженной эхогенности сетчатки, эхогенные включения в стекловидное тело или субретинальной жидкости. После этого в векторном режиме измеряли высоту пика отраженного от объекта эхосигнала в процентах от максимума

яркости по серой шкале (РСТ).

Угол наклона между направлением УЗ луча и сетчаткой в зоне исследования эхогенности был в пределах 60-90°. Всего проведен анализ 537 серошкальных изображений.

У больных с заболеваниями зрительного нерва исследования проводили с помощью многоцелевых диагностических систем "Acuson Aspen", "Aloka -2000" и офтальмологического сканера "Humphrey-837". Сканирование глазного яблока осуществляли в положении пациента лежа, через верхнее веко. Исследование параметров гемодинамики в сосудах глаза и орбиты проводили по вышеописанной методике.

Затем в режиме серой шкалы визуализировали задний полюс глазного яблока, содержимое орбиты со зрительным нервом. Проводили измерение диаметра склеральной части диска зрительного нерва, величины его проминенции (если она определялась визуально), диаметра ретробульбарной части зрительного нерва в 3 - 6 мм позади склеры при прямом положении глазного яблока и при повороте его на 30°в положение абдукции, выполняя тем самым 30° тест.

При повороте глазного яблока в положение абдукции на 30° происходит натяжение оболочек зрительного нерва и перераспределение субарахноидальной жидкости (если она имеется в большом количестве), вследствие чего диаметр зрительного нерва уменьшается. 30°тест мы считали положительным при уменьшении диаметра зрительного нерва больше, чем на 10% от его величины при прямом положении глазного яблока. Положение зонда при измерениях располагали в наружной половине горизонтального меридиана таким образом, чтобы ультразвуковой срез производился перпендикулярно нервным волокнам зрительного нерва. Измерения проводили троекратно, за окончательный результат брали среднее значение.

Данные, полученные в результате настоящего исследования, были подвергнуты статистической обработке, в том числе с использованием

лицензионных пакетов статистических программ Statistica v5/5a (с), STADIA 6 и STADIA 6.3 рго£и электронных статистических таблиц Microsoft Excel.

Статистическая обработка включала методы описательной статистики, критерии парных различий: параметрический критерий Стьюдента и непараметрические критерии - интегральных различий (статистика Смирнова) и критерий сдвига (статистика Вилкоксона и статистика Ван дер Вардена). Во всех случаях уровень значимости Р принимали равным 0,05. Проводились корреляционный, спектральный, факторный, дискриминантный анализы. Для определения пороговых величин в оценке прогноза использовался метод вычисления вероятностей.

Всего проведен анализ 2784 ультрасонографических изображений 498 глаз у 374 пациентов, определено 22632 показателя гемодинамики сосудов глаза и орбиты.

Результаты исследования и их обсуждение.

В соответствии с целями и задачами нашей работы мы изучили состояние гемодинамики у добровольцев различных возрастных групп.

При этом нами выявлено снижение скоростных показателей кровотока и повышение индекса периферического сопротивления в глазничной артерии (ГА) в среднем на 13,6% и 6,5% соответственно, в центральной артерии сетчатки (ЦАС) на 24% и 7,5% соответственно, в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) 15,3% и 14,7% соответственно у здоровых добровольцев в возрасте старше 50 лет по сравнению с пациентами 20-49 летнего возраста, что, по-видимому, связано с уменьшением сердечного выброса и изменениями стенки артерий.

При качественной оценке допплерограмм исследуемых сосудов установлено, что в ГА регистрируется бифазный поток (определяется выраженная инцизура), а в ЦАС и ЗКЦА - чаще монофазный поток, который обычно имеет место в артериях с относительно низким периферическим сопротивлением.

В возрастных группах 50 лет и старше, вероятно, за счет уменьшения эластичности сосудистой стенки ГА мы, как правило, наблюдали уплощение вершины СДСЧ, появление в некоторых случаях дополнительных пиков в фазу систолы.

По нашему мнению, полученные данные следует учитывать при интерпретации результатов триплексного ультразвукового сканирования в оценке состояния кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА у пациентов с глазной патологией.

Исследование состояния кровотока у пациентов с различной клинической рефракцией проведено с помощью направленной (конвергентной) энергетической допплерографии. При этом нами зафиксировано повышение V rhin на 20% в ГА у пациентов с миопией слабой и средней степени по сравнению с эмметропами. В то же время в ЦАС отмечено значительное уменьшение V max на 29,7% и 22,8% соответственно, V med на 26,9% и 23,3% соответственно у пациентов с миопией высокой степени в сравнении с группами эмметропии и миопии слабой и средней степени, что согласуется с данными литературы (Плотникова ЮА и др., 1999).

Наиболее интересными представляются ' впервые зарегистрированные нами изменения показателей гемодинамики в ЗКЦА: на глазах с миопией высокой степени, по-видимому, вследствие увеличения длины передне-задней оси глазного яблока и растяжения его оболочек, имеет место резкое снижение всех скоростных показателей кровотока в среднем на 28%, увеличение RI на 9,3%, PI на 12% и Ratio на 22% в сравнении с группами эмметропии и миопии слабой и средней степени, что свидетельствует о значительном увеличении периферического сопротивления в бассейне ЗКЦА и снижении уровня кровоснабжения хориоидеи, сосудистую сеть которой и формируют эти артерии. Нами выявлено снижение средней скорости кровотока (V mean) на 34% в центральной вене сетчатки (ЦВС) у лиц с миопической рефракцией по сравнению с эмметропами.

Зарегистрированное нами впервые ухудшение гемодинамических показателей в ЗКЦА. ЦВС объясняет паскулярные стороны патогенеза возникновения атрофическич и дистрофических изменений в структурах глазного дна (макулопатия, ложная стафилома, некоторые виды витреохориоретинальнон дистрофии) и зрительного нерва у больных с миопией высокой степени Полученные данные следует также учитывать при анализе гемодинамических характеристик глаза и орбиты у больных с различной клинической рефракцией и сопутствующими заболеваниями глаз.

При обследовании больных с объемными внутриглазными образованиями (ОВО) офтальмоскопическая картина во МНОГИХ случаях не позволяла однозначно поставить диагноз, а у 50 больных детальный осмотр глазного дна был затруднен из-за густого флера в стекловидном теле, выраженных помутнений хрусталика или наличия непрозрачной пленки в области зрачка, что вызывало необходимость в применении дополнительных, часто инвазивных и дорогостоящих методов исследования.

Диагноз меланомы хориоидеи поставлен по результатам комплексного офтальмологического обследование в динамике и подтвержден данными флюоресцентной ангиографии глазного дна и магнитно-резонансной томографии (МРТ), у 34 больных диагноз верифицирован гистологически; суб-ретинохориодальные кровоизлияния со временем подверглись полному или почти полному обратному развитию под влиянием рассасывающей терапии; диагноз центральной инволюционной дистрофии (ЦИД) подтвержден флюоресцентной ангиографией глазного дна и данными ретроспективного и динамического наблюдения за больными; диагноз ретинобластомы верифицирован гистологически у 7 пациентов; диагноз ретинита Коатса поставлен по результатам комплексного офтальмологического обследования в динамике и подтвержден данными флюоресцентной ангиографии глазного дна; диагноз метастаза рака молочной железы в хориоидею поставлен по данным анамнеза, офтальмоскопической картины, результатам МРТ и флюоресцентной

антиографии глазного дна.

Проведенные нами ультрасонографические исследования пациентов с ОВО свидетельствуют о том, что эффективность серошкального сканирования глазного яблока позволяет заподозрить наличие внутриглазной опухоли у 37% пациентов. У оставшихся 63% больных серошкальное сканирование в дифференциальной диагностике ОВО является неэффективным. В таких случаях мы предлагаем следующий алгоритм использования ультрасонографических методов в дифференциальной диагностике внутриглазных образований (рис 1).

Еели проминенция новообразования превышает 2,5 мм, показанО использование триплексного ультрасонографического исследования, проводимого по предложенной нами методике и критериям, согласно которым вначале проводят серошкальное сканирование глазного яблока и орбиты определяют локализацию, форму, эхоструктуру, степень эхогенности, четкость контуров, размеры объемного внутриглазного образования (ОВО), признаки прорастания в орбиту, если они имеются.

Затем в режиме ЦДК определяют наличие или отсутствие сосудистой сети и, при обнаружении последней, оценивают характер сосудистого рисунка, степень васкуляризации, особенности сосудистого русла ОВО. После этого, в режиме импульсно-волновой допплерографии, регистрируют СДСЧ с последующей оценкой гемодинамических показателей в новообразованных сосудах.

При сочетании обнаружения питающего сосуда с регистрацией артериального кровотока в виде кривой спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) на периферии образования и выявления в режиме ЦДК хаотичной сосудистой сети с низкорезистивными потоками крови (Ы = 0,566 ± 0,014) в центральной зоне образования следует диагностировать внутриглазную опухоль. По нашим данным, эта методика дает возможность уверенно диагностировать наличие внутриглазной опухоли в 98% случаев.

Рис. I. Алгоритм использования ультрасонографических методов в

дифференциальной диагностике внутриглазных образований.

Но, из-за ограничений (по размерам ОВО и возраста ребенка - у пациентов раннего детского возраста полноценное проведение ЦДК и импульсно-волновой допплерографии возможно лишь в условиях наркоза) этот высокоэффективный метод исследования применим не во всех случаях, по нашим данным, только у 66% больных. В связи с этим, у группы больных с проминенцией новообразования менее 2,5 мм следует применить разработанный нами способ эходенситометрии с использованием индексов гомогенности и эхогенности, рассчитанных доверительных интервалов и критических значений 1Н и 1Е (рис. 2, 3), позволяющих у взрослых пациентов отнести исследуемое ОВО к группе меланом хориоидеи при 1Н равным или менее 3,0; 1Е равным или менее 0,48 с вероятностью правильного различения от псевдотуморозных образований 85% и 88% соответственно; а у детей - к группе ретинобластом при 1Н равным или менее 2,37; 1Е равным или менее 0,45 с вероятностью правильного дифференцирования от псевдотумора 95% и 90% соответственно.

В тех случаях, когда диагноз остается неясным, следует использовать разработанный нами метод диагностики и дифференциальной диагностики внутриглазных образований с применением сочетания А- и В- методов ультрасонографии, эходенситометрии с использованием многомерного статистического анализа и компьютерной обработки полученных данных, позволяющий определить тип ткани (диагноз ОВО) с вероятностью 97%.

Следует иметь в виду, что предлагаемые способы диагностики и дифференциальной диагностики взаимно дополняют друг друга, тем самым, при правильном использовании алгоритма комплексного ультрасонографического исследования, фактически во всех случаях с большой вероятностью позволяют отдифференцировать злокачественные внутриглазные образования (меланомы и ретинобластомы, метастаз рака молочной железы) от псевдотуморозных ОВО (ЦИД Кунта-Юниуса, субретинальные и

Рис. 2. Средние величины индексов гомогенности и эхогенности, и критических значений Ш и Ш различных видов ОВО у взрослых пациентов.

ззя-Ь (■£ Щ гт 3 йгпг 1 * ";[ '■ф

О» * «ш V ; ! ШИ' о> ■ V ■ ШФ «ЙЗ — ■ 1 г ШСЕС- ! 1 > ! 4

Рис. 3. Средние величины индексов гомогенности и эхогенности, и критических значений Ш и Ш различных видов ОВО у детей.

субхориоидальные кровоизлияния, ретинит Коатса) и идентифицировать исследуемое внутриглазное образование.

С целью выявления ультрасонографических прогностических факторов прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), а вместе с тем прогнозирования анатомического и функционального исхода оперативного лечения отслойки сетчатки, нами проведены исследования у больных с регматогенной отслойкой сетчатки.

Анализируя течение послеоперационного периода у наших пациентов, мы выделили три варианта послеоперационного прогрессирования ПВР:

1. Без прогрессирования ПВР - больные с гладким течением послеоперационного периода, не требующего дополнительных хирургических вмешательств.

2. С умеренным прогрессированием ПВР. У данной группы больных во время послеоперационного периода имели место признаки активации пролиферативных процессов в стекловидном теле - появление или увеличение пленчатых структур, эпиретинальных премакулярных фиброзных мембран, новых клапанных разрывов сетчатки. В связи с чем, требовалось усиление проводимой противовоспалительной терапии вплоть до назначения кортикостероидов (внутрь) и цитостатиков (местно), проведение дополнительных лазерных или склеропластических вмешательств.

3. С выраженным прогрессированием ПВР. У данной группы пациентов, несмотря на активную противовоспалительную терапию и блокирование обнаруженных разрывов сетчатки, имело место усиление пролиферативных процессов в стекловидном теле, неприлегание сетчатки или развитие рецидива заболевания в ближайшие дни.

При проведении комплексного ультрасонографического исследования определены некоторые достоверные прогностические критерии прогрессирования ПВР при отсутствии полного прилегания сетчатки.

Неблагоприятными прогностическими признаками (рис.4 а, б, в) прогрессирования ПВР в послеоперационном периоде являются: высокие

Рисунок 4. Величины МаЭС (а), МиЭС (б) и МаСРЖ (в) до операции и спустя одну неделю послеоперационного периода у групп больных с различным прогрессированием ПВР.

исходные величины максимальной эхогенности субретинальной жидкости (МаСРЖ) (рис. 4в), незначительное снижение максимальной эхогенности сетчатки (МаЭС) (рис. 4а) через одну неделю после операции и возрастание минимальной эхогенности сетчатки (МиЭС) (рис. 46) при отсутствии динамики или незначительное снижение МаСРЖ в раннем послеоперационном периоде.

Исходные высокие значения (на 10% - 25% выше по сравнению с 1 группой пациентов) индекса периферического сопротивления в глазничной артерии (ГА) характерны при выраженном прогрессировании П НР; исходно низкие (в среднем на 27% по сравнению с 1 группой пациентов) линейные скорости кровотока (ЛСК) в ГА имеют место при умеренном прогрессировании ПВР в послеоперационном периоде.

Полученные результаты необходимо использовать для отбора больных с неблагоприятным прогнозом и своевременного направления их для выполнения хирургического лечения с использованием эндовитреального подхода

Проведенные нами исследования пациентов с патологией зрительного нерва показали высокую эффективность комплексного ультразвукового обследования в выявлении дополнительных критериев в дифференциальной диагностике оптического неврита (ОН), передней ишемической ьейропатии (ГОШ), застойного диска зрительного нерва (ДЗН) 1-2 стадии и псевдозастоя.

При обследовании групп пациентов с ОН и ПИН в сравнении со здоровым контралатеральным глазом нами зафиксировано незначительное увеличение диаметра ДЗН на больном глазу у пациентов с ПИН. Проминенция диска у пациентов обеих групп была примерно одинакова, но диаметр ретробульбарной части зрительного нерва у больных ОН был почти в 2 раза большим по сравнению со здоровым контралатеральным глазом. 30° тест был отрицательным у всех пациентов обеих групп.

При анализе гемодинамических показателей (табл. 2) у больных ОН обнаружено увеличение всех скоростных показателей кровотока в ГА по

сравнению со здоровым кон ате альным глазом.

РОС. HAU;,» ИЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Таблица 2.

Показатели гемодинамики у пациентов с ОН.

Показа ГА ЦАС ЗКЦА

тел и *

гемоди ОН Здоровый ОН Здоровый ОН Здоровый

на- глаз глаз глаз 1

мики

V max <11,8±5,3» 28,'1±1,8* 9,8±0,8 9,9±1 11,5±!,1 12,2±1,0

Vmin 14,0±2,1* 8,6*0,9* 3,3±0,4 3,4±0,5 4,7±0,4 4,9±0,5

V med 22,9±3,4* 13,9±1,2* 5,8±0,7 5,2±0,8 7,3±0,7 7,2±0,6

RI 0,69±0,04 0,69±0,02 0,67±0,01 0,67±0,02 0,57±0,04 0,59±0,03

PI 1,35±0,16 1,47±0,13 1,22±0,06 1,35±0,31 0,94±0,09 1,04±0,08

Ratio 3,5±0,4 3,7±0,4 3,2±0,2 3,4±0,3 2,75±0,3 2,4±0,2

Примечание: здесь и в табл. 3 звездочками отмечены параметры пораженного

и здорового глаза, различия между которыми статистически достоверны.

У больных с ПИН (табл. 3) зарегистрировано снижение V max в ГА и V max, V min, V med в ЦАС.

Таблица 3.

Показатели гемодинамики у пациентов с ПИН.

Показа ГА ЦАС ЗКЦА

тел и

гемоди ПИН Здоровый ПИН Здоровый ПИН Здоровый

на- глаз глаз глаз

мики

V max 34,4±4,8* 42,0±4,9* 8,5±0,9* 12,4±1,5* 10Д±0,9 10,4±1,0

Vmin 10,2±1,3 10,1±1,6 2,6±0,3* 4,4±0,5* 3,4±0,5 4,0±0,5

V med 18,6±2,7 20,5±2,9 4,6±0Д* 7,6±0,9* 6,2±0,8 6,4±0,7

RJ 0,69±0,02 0,74±0,03 0,68±0,04 0,65±0,03 0,68±0,03 0,62±0,03

PI 1,28±0,07 1,61 ±0,24 1,32±0,18 0,96±0,14 1,20±0,09 1,13±0,13

Ratio 3,5±0,2 3,5±0,3 2,4±0,4 2,9±0,3 3,5±0,6 • 2,7±0,2

По нашему мнению, полученные результаты могут быть применены в качестве дополнительного критерия в дифференциальной диагностике ОН и ПИН.

По сравнению с контролем, имели место статистически достоверное увеличение диаметра ДЗН у больных с застойным ДЗН и статистически

достоверное увеличение ретробульбарной части ЗН у пациентов с застойным ДЗН и псевдозастоем. 30°тест был положительным у 10 больных из 16 с застойным ДЗН, у пациентов с псевдозастойным ДЗН и группы контроля 30° тест был отрицательным. У 11 пациентов из 16 с псевдозастойным ДЗН были обнаружены друзы головки зрительного нерва в . виде овоидных гиперэхогенных структур с четкими границами.

Гемодинамичекие показатели в ГА и ЦАС у пациентов с застойным ДЗН, псевдозастоем и контрольной группы представлены в таблице 4. Нами зафиксировано снижение всех скоростных показателей кровотока в ЦАС у

Таблица 4.

Показатели гемодинамики в глазничной артерии и центральной артерии сетчатки у исследуемых групп пациентов.

Показа тели гемоди на-микис .ГА ЦАС

Застойн. ДЗН Контроль ная группа Псевдо-заст. ДЗН Застойн. ДЗН, Контрольная группа Псевдо-заст. ДЗН

Ушах 34,841,9* 37,241,4' 44,241,9" 8,840,5' 11,241,2'» 9,140,8'

Упип 9,9±0,7* 9,840,5' •13,641,4" 2,440,2' 3,1±0,31 < 3,040,5

Утес! 18,041,12 22,641,4" 4,440,3« 6,040,3' 5,240,6

Ы 0,7140,01 0,73±0,01 0,71±0,02 0,7346,02 0,73±0,01 0,6840,03

Р1 1,4140,07 1,4840,06 1,4440,1 1,5340,08 1,4140,07 1,2840,13

ЯаИо 3,61 ±0,22 3,99±0,17 3,6140,23 4,1240,33 3,9840,22 3,7740,26

Примечание: отмечены величины, статистически достоверно

отличающиеся при застойном ДЗН и в контрольной группе; отмечены величины, статистически достоверно отличающиеся при застойном ДЗН и псевдозастое; отмечены величины, статистически достоверно отличающиеся при псевдозастое и в контрольной группе.

больных с застойным ДЗН по сравнению с контрольной группой. У пациентов с псевдозастоем отмечено повышение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии (ГА) по сравнению с группой больных с застойным ДЗН и контрольной группой, снижение пульсационного индекса (Р1) в ЗКЦА по

сравнению с группой застойного ДЗН, V max в ЦАС была ниже показателей группы контроля.

Полученные результаты можно объяснить, в основном, затруднением кровотока в ЦАС вследствие сдавления. этого сосуда отечным диском зрительного нерва (ДЗН) и изменениями условий кровообращения в ГА, ЦАС и, ЗКЦА, вследствие наличия друз головки зрительного нерва при псевдозастойном ДЗН.

Таким образом, в дифференциальной диагностике застойного ДЗН и псевдозастоя могут быть использованы в качестве дополнительных следующие критерии:

для застойного ДЗН характерны: положительный более чем у половины пациентов с застойным ДЗН 1-2 стадии 30°тест, увеличение диаметра ДЗН и ретробульбарной части зрительного нерва, отсутствие друз головки зрительного нерва, снижение всех скоростных показателей кровотока в ЦАС;

- для псевдозастойного ДЗН характерны: отрицательный у всех пациентов 30°тест, наличие у большинства пациентов друз головки зрительного нерва, легко выявляемых при серошкальном сканировании, увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва, снижение V тах в ЦАС, повышение всех скоростных показателей кровотока в ГА, снижение PI в ЗКЦА (по сравнению с группой застойного ДЗН).

Полученные нами данные, касающиеся изменений параметров ДЗН и его ретробульбарной части при ОН и ПИН, согласуются с результатами исследований В.В. Нероева и др. (2001), С. Dees et al. (1995), J. Gerling et al. (1997). Однако, в отличие от результатов исследований двух последних авторов, нами не зафиксирован положительный 30° тест при ОН и ПИН, возможно, это связано с наличием отека самой ткани ЗН без накопления жидкости в межоболочечном пространстве зрительного нерва у наших пациентов.

Выявленные нами изменения параметров гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при ПИН согласуются с данными Ю.А. Плотниковой и др. (1999) и J. Cmelo (2000), однако в исследованиях. Т.Н. Williamson et.al. (1993) не обнаружено изменений гемодинамики в ЦАС при ПИН.

Нами впервые зарегистрировано увеличение всех скоростных показателей кровотока в ГА у больных с ОН, снижение V max в ГА у больных с ПИН по сравнению со здоровым контралатеральным глазом. Но,. в свою очередь, в работе A. EJvin et. al. (1998) указывается лишь на увеличение индекса периферического сопротивления в ЦАС при ОН. с отеком ДЗН, а в исследованиях: J. Cmelo (2000) не обнаружено существенных изменений гемодинамики в ЦАС, ЗКЦА, ГА. и ЦВС при ОН с отеком ДЗН.

Результаты наших исследований, касающихся увеличения диаметра ЗН и положительного 30°теста (в большинстве случаев) у пациентов с застойным ДЗН совпадают с данными, полученными V. Gangemi et aj.(1987), M.S. Gans et al.(1987), H.R. Atta (1988), C. Haritoglou et.al. (2002).

Нами зарегистрировано снижение ЛСК в ЦАС у больных с застойным ДЗН. В отличие от. результатов наших исследований; в работе J. Cmelo (2000) не обнаружено существенных изменений гемодинамики в ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЦВС при застойном ДЗН и псевдозастойном ДЗН.

В доступной литературе мы не обнаружили сведений о параметрах зрительного нерва и особенностях кровотока в сосудах глаза и орбиты при псевдозастойном ДЗН, обусловленном, в большинстве случаев, наличием друз ДЗН. В то время, как у данной группы пациентов нами впервые зафиксированы увеличение диаметра ретробульбарной части ЗН, увеличейие всех скоростных показателей кровотока в ГА, снижение V max в ЦАС, снижение PI в ЗКЦА (по сравнению с группой застойного ДЗН). Выявленные нами ультрасонографические критерии можно представить в виде алгоритма дифференциальной диагностики воспалительных и сосудистых заболеваний зрительного нерва, застойного ДЗН и его псевдозастоя (табл. 5).

Таблица 5.

Ультрасонографические критерии дифференциальной диагностики оптического неврита и передней ишемической нейропатии, застойного ДЗН и его псевдозастоя.

Ультрасоно- Патология зрительного нерва.

графические ОН 11ИН Застойный Псевдозастой

критерии ДЗН 1-2 стадии

В сравнении с В сравнении с группой <

V контралатеральным глазом контроля

Проминен- Есть Есть Есть Есть

цияДЗН

Диаметр Недостовер- Достоверное Достоверное Недостоверное

ДЗН- ное увеличение увеличение увеличение увеличение

Диаметр Значитель- Незначитель- Достоверное Достоверной

ретробуль- ное, почти в ное- увеличение увеличение

барной1 2 раза достоверное (

части достоверное увеличение увеличение

Друзы ДЗН Нет Нет Нет Есть, более чем в половине случаев

30° тест Отрицательный Отрицательный Положительный, более ' чем в половине случаев Отрицательный

Гемодина- Увеличение Снижение Снижение Увеличение

мические всех всех всех всех

показатели скоростных скоростных скоростных скоростных

показателей показателей показателей показателей

1 кровотока в ГА кровотока в ЦАС и V max в ГА кровотока в ЦАС кровотока в ГА. Снижение V

•1 шах в ЦАС

39

ВЫВОДЫ.

1. Установлено снижение скоростных показателей кровотока и повышение индекса периферического сопротивления в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях у здоровых добровольцев в возрасте старше 50 лет.

2. Для пациентов с миопией слабой и средней степени характерно повышение конечной диастолической скорости кровотока в глазничной артерии по сравнению с эмметропами. У пациентов с миопией высокой степени в центральной артерии сетчатки отмечено значительное уменьшение максимальной систолической и максимальной средней за сердечный цикл скоростей кровотока; в задних коротких цилиарных артериях имеет место резкое снижение всех скоростных показателей кровотока, рост пульсационного индекса и индекса периферического сопротивления; в центральной вене сетчатки выявлено снижение средней скорости кровотока.

3. Использование триплексной допплерографии по авторской методике, основанной на выявлении собственной сосудистой сети, питающего сосуда с артериальным кровотоком и хаотичной сосудистой сети с низкорезистивными потоками крови (М = 0,566+0,014) ,в, центральной зоне объемного внутриглазного образования позволяет диагностировать внутриглазную опухоль с достоверностью 98% при проминенции образования более 2,5 мм. .

4. Эходенситометрия с использованием предложенных нами индексов гомогенности (1Н) и эхогенности (1Е), рассчитанных доверительных интервалов и критических значений 1Н и 1Е позволяет отнести исследуемое объемное внутриглазное образование к меланоме хориоидеи при 1Н равном или менее 3,0, 1Е равном или менее 0,48 с вероятностью 85% и 88% соответственно; - к ретинобластоме при 1Н равном или менее 2,37, 1Е равном или менее 0,45 с вероятностью 95% и 90% соответственно.

5. Сочетанное использование А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с многомерным статистическим анализом ультразвуковых

сканограмм с компьютерной обработкой полученных данных позволяет определить тип ткани (установить диагноз объемного внутриглазного образования) с вероятностью 97%.

6. Прогностическими признаками прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде лечения отслойки сетчатки являются: исходные высокие значения индекса периферического сопротивления в глазничной артерии, высокие исходные величины максимальной эхогенности субретинальной жидкости, незначительное снижение максимальной эхогенности сетчатки через одну неделю после операции и возрастание минимальной эхогенности сетчатки при отсутствии динамики или незначительное снижение максимальной эхогенности субретинальной жидкости в раннем послеоперационном периоде.

7. Для пациентов с передней ишемической нейропатией характерны: снижение максимальной систолической скорости кровотока в глазничной артерии и всех скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки по сравнению со здоровым контралатеральным глазом и отрицательный 30° тест.

8. Для больных оптическим невритом характерны: увеличение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии, увеличение почти в 2 раза диаметра ретробульбарной части зрительного нерва по сравнению со здоровым контралатеральным глазом и отрицательный 30° тест.

9. Для больных с застойным диском зрительного нерва характерны: положительный, более чем у половины пациентов, 30°тест; увеличение диаметра диска и ретробульбарной части зрительного нерва; отсутствие друз головки зрительного нерва; снижение всех скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки.

10. Для пациентов с псевдозастойным диском зрительного нерва характерны: отрицательный. 30°тест; увеличение диаметра ретробульбарной. части зрительного нерва; наличие (в большинстве случаев) друз головки зрительного

нерва, легко выявляемых при серошкальном сканировании; повышение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Мы предлагаем следующий алгоритм использования ультрасонографических методов в дифференциальной диагностике внутриглазных образований. Если проминенция новообразования превышает 2,5 мм, показано использование триплексного ультрасонографического исследования, проводимого по предложенной нами методике (следует иметь в виду, что использование импульсно-волновой допплерографии при обнаружении сосудистой сети является обязательным для дифференциации действительного кровотока от шумовых помех в виде цветных всплесков на экране).

При проминенции образования менее 2,5 мм, а также для исключения случаев наличия слабоваскуляризированной опухоли, следует применить разработанный нами способ эходенситометрии с использованием, индексов гомогенности и эхогенности, рассчитанных доверительных интервалов и критических значений 1Н и 1Е, позволяющих у взрослых пациентов отнести исследуемое объемное внутриглазное образование (ОВО) к группе меланом хориоидеи при 1Н равном или менее 3; 1Е равном или менее 0,48 с вероятностью правильного различения от псевдотуморозных образований 85% и 88% соответственно; а у детей - к группе ретинобластом при 1Н равном или менее 2,37; 1Е равном или менее 0,45 с вероятностью правильного дифференцирования от псевдотумора 95% и 90% соответственно.

Для приборов с другим числом градаций «серой шкалы» (32, 128, 256) использование индекса гомогенности возможно с применением понижающего или повышающего коэффициента (2; 0,5; 0,25). Если в программе прибора отсутствует расчет абсолютного числа пикселей «зоны интереса», возможно проведение расчета других показателей амплитудной гистограммы: средней величины, дисперсии, или стандартного отклонения, при этом можно провести

параллели между предложенными индексами и вывести переводные коэффициенты. При полном отсутствии функции «Гистограмма» возможен перенос цифрового изображения «зоны интереса» на персональный компьютер и математическая обработка его, например, с помощью программы "PhotoShop."

В тех случаях, когда диагноз остается неясным, следует применить разработанный нами метод диагностики и дифференциальной диагностики внутриглазных образований с применением сочетания А- В- методов ультрасонографии, эходенситометрии с использованием многомерного статистического анализа и компьютерной обработкой полученных данных, позволяющий определить тип ткани (диагноз ОВО).

Для определения степени риска прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в послеоперационном периоде хирургического лечения отслойки сетчатки следует учитывать следующие неблагоприятные прогностические факторы: высокие исходные величины МаСРЖ; незначительное снижение МаЭС через одну неделю после операции. Признаками прогрессирования ПВР в раннем послеоперационном периоде склеропластической хирургии отслойки сетчатки служат: возрастание МиЭС; отсутствие динамики или незначительное снижение МаЭСРЖ (по данным узкополосной амплитудной фильтрации серошкального изображения); исходные высокие значения индекса периферического сопротивления в глазничной артерии (ГА) характерны при выраженном прогрессировании ПВР; исходно низкие линейные скорости кровотока в ГА имеют место при' умеренном прогрессировании ПВР в послеоперационном периоде (по данным триплексного ультразвукового исследования).

При прогнозировании выраженного прогрессирования ПВР операцией выбора является эндовитреальное вмешательство с витрэктомией, тампонадой полости стекловидного тела, трансцилиарной лазеркоагуляцией. При-прогнозировании умеренного прогрессирования ПВР после проведения

склеропластической операции следует незамедлительно применять мощную противовоспалительную терапию, направленную на подавление ПВР.

В качестве основных ультрасонографических критериев в дифференциальной диагностике застойного диска зрительного нерва и псевдозастоя могут быть использованы: отрицательный 30° тест при псевдозастое и положительный - более чем у половины больных с застойным диском зрительного нерва 1-2 стадии; наличие у большинства пациентов с псевдозастойным диском друз головки зрительного нерва, легко выявляемых при серошкальном сканировании; снижение всех скоростных показателей в центральной артерии сетчатки, характерное для пациентов с застойным диском зрительного нерва; повышение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии, характерное для пациентов с псевдозастойным диском зрительного нерва.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Исследование кровотока в центральной артерии сетчатки с помощью цветного допплеровского картирования // Материалы 1-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 1998.-С. 165-166 (соавторы Е.А Катькова, Э.С Горькова).

2. Возможности цветного допплеровского картирования в диагностике меланом хориоидеи // Материалы 1-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 1998.-С. 166-167 (соавтбры ЕА Катькова, Н.В. Меркулова).

3. Результаты допплеровского картирования центральной артерии сетчатки // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Материалы к Межвузовской конференции молодых ученых. - Челябинск, 1998.-С.10-11 (соавторы Э.С. Горькова, ЕА Катькова).

4. Использование цветового допплеровского картирования в дифференциальной диагностике внутриглазных объемных образований //

Визуализация в клинике.-1998.-№12.-С. 6-9 (соавторы Е.А Катькова, Н.В Меркулова).

5. Комплексное ультразвуковое исследование в сосудистой патологии глаза и орбиты // Иероглиф.-1998.-Вып.-'4.-С.'6-9 (соавторы ЕА Катькова, О.В. Солянникова, Т.Г. Нужная).

6. Некоторые аспекты А- и В- методов ультразвукового исследования» в дифференциальной диагностике объемных внутриглазных образований // Иероглиф.-1999.-Вып.- 7.-С. 6-8.'

7. Перспективы использования ультразвукового триплексного сканирования в диагностике патологии глаза и орбиты у детей // Актуальные вопросы педиатрии: Материалы Юбилейного сборника научных работ, посвященный 50-летию дет. гор. больницы №1 г. Челябинска. - Челябинск, 1999.-С. 96-98.

8. Некоторые показатели ультразвуковой денситометрии в дифференциальной диагностике объемных внутриглазных образований // Актуальные проблемы клинической офтальмологии: Тезисы докладов Региональной научно-практической конференции Урала. - Челябинск, 1999.-С. 307-310 (соавторы ЕА Катькова, А.П. Лапин).

9. Гемодинамические характеристики кровотока в сосудах глаза и орбиты по данным триплексного ультразвукового исследования // Материалы 7 научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза».- Екатеринбург, 1999.- С.69-71 (соавторы ЕА Катькова, О.В. Солянникова, К.Л. Лукашова, В.Н. Дмитриенко, Н.В. Пеутина).

10. Комплексное ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике объемных образований глаза и орбиты у детей // 7-й съезд офтальмологов России (16-19 мая 2000 г): Тезисы докладов-М.: Издательский центр «Федоров», 2000.- Ч.2.-С.122.

11. Диагностика меланомы хориоидеи и псевдотумора с использованием эходенситометрии // Актуальные проблемы медицинской науки и

профессионального образования: Труды научн. сессии Челябинской госуд. медицинской академии. - Челябинск, 2000.- С.93-96.

12. Количественная оценка ультразвуковых изображений в дифференциальной диагностике объемных внутриглазных образований. // Вестник офтальмологии.-2000.-Т.-116, №3.-С. 12-13 (соавторы ЕА Катькова, А.А. Болотов, А.П. Лапин).

13. Возрастные изменения показателей кровотока в сосудах глаза и орбиты по данным - комплексного ультразвукового исследования // Визуализация в клинике.-2000, №16.-С.28-31 (соавторы ЕА Катькова, О.В. Солянникова, Н.В. Пеутина).

14. Цветное допплеровское картирование и эходенситометрия в диагностике ретинобластомы и псевдотуморозных внутриглазных образований у детей // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию гор. глазной больницы им. В.А. и АЛ. Алексеевых - Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца. - М.: Издательский центр «Экспринт», 2000.-Ч.2.-С. 122124.

15. Особенности кровотока в сосудах глаза и орбиты при некоторых видах патологии зрительного нерва // Проблемы офтальмологии в Дальневосточном регионе: Материалы конференции офтальмологов Дальнего Востока. - Владивосток, 2000.-С.111-113 (соавторы Н.В. Пеутина, К.Л. Лукашова, А.В. Пилат).

16. Возможности ультразвукового триплексного сканирования 8 диагностике патологии глаза и орбиты у детей // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сборник научных работ, посвященный 10-летию детского глазного отделения. - Челябинск, 2000.- С. 8-11.

17. Дифференциальная диагностика внутриглазных образований у детей с помощью современных ультразвуковых методов.// Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сборник научных работ, посвященный 10-летию

детского глазного отделения. - Челябинск, 2000.- С. 11-13.

18. Диагностика внутриглазных образований у детей с помощью современных ультразвуковых технологий // Новые технологии в здравоохранении г. Челябинска: Сборник научно-практических работ врачей лечебно-профилактических учреждений и ученых государственных мед. академий (вып. 2).-Челябинск, 2000.-С. 109-111.

19. Особенности сосудистого русла меланомы хориоидеи по результатам триплексного ультразвукового исследования // Вестник офтальмологии. -2001.rT.-l 17, № 2.-С. 17-18 (соавтор ЕА Катькова).

20. Использование серошкального сканирования- при прогнозировании послеоперационной витреоретинальной пролиферации в хирургии отслойки сетчатки // Материалы 2 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2001.-Т. 1.- С. 147-149 (соавтор О.В. Солянникова).

21. Гемодинамика сосудов глаза и орбиты у пациентов с различными видами клинической рефракции по данным «конвергентной допплерографии» // Визуализация в клинике.-2001, № 18.-С.4-7 (соавторы О.А Курицына, О.В. Солянникова, А.Ю. Кинзерский, Е15. Коновалова).

22. Изменения кровотока в сосудах глаза й орбиты у больных с отслойкой сетчатки при ее оперативном лечении // Вестник офтальмологии.- 2001, №5.-С.25-27 (соавторы О.В. Солянникова, В.Ф. Экгардт, Е.А. Катькова).

23. Сочетание цветового допплеровского картирования и «энергодопплера» в исследовании кровотока в сосудах глаза и орбиты у лиц с миопией и эмметропией // «Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды ...: Тезисы докладов-8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.-Челябинск-Москва, 2001.-С.205 (соавторы А.Ю. Кинзерский, О.А. Курицына, О.В. Солянникова).

24. Комплексные ультразвуковые исследования в дифференциальной диагностике оптического неврита и передней ишемической нейропатии //

Материалы 9-й научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург, 2001.- С. 154-157 (соавторы О.А. Курицына, Н.В. Пеутина).

25: Использование метода узкополосной амплитудной фильтрации серошкального ультразвукового изображения в диагностике внутриглазных образований // Актуальные проблемы практической медицины: Материалы конференции, посвященной 64-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 2002.- С. 304-305 (соавторы А.А. Болотов, Н.В. Пеутина, Р.Б. Шаимов).

26. Использование комплексных ультразвуковых исследований в диагностике поражений зрительного нерва // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002, №2.- С.307. Сб. тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (соавторы О.А. Курицына, Н.В. Пеутина).

27. Современные методы многомерного статистического анализа ультразвуковых сканограмм в диагностике внутриглазных образований у детей // Новые технологии в здравоохранении. Вып.З.: Сборник научных статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения г. Челябинска. - Челябинск, 2002.-С. 177-178 (соавторы АА Болотов, Л.А. Галичанина, Т.Н. Мякишева, Н.В." Пеутина, Р.Б. Шаимов).

28. Сочетанное использование А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм в дифференциальной диагностике внутриглазных образований. // Материалы 10-й научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза».-Екатеринбург, 2002.- С. 94-97.

29. Серошкальное сканирование и цветное допплеровское картирование в

дифференциальной диагностике воспалительных и сосудистых поражений зрительного нерва// Эхография.- 2002.-Т. 3, № 4.-С. 437-438. Тезисы 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики Урала. - Челябинск, 4-6 сентября

2002 (соавторы О.А. Курицына, Н.В. Пеутина).

30. Компьютеризированная ультразвуковая, диагностика объемных внутриглазных образований // Вестник офтальмологии.-2003.-Т.119, № З.-С. 29-31.

31. Эходенситометрия и узкополосная амплитудная фильтрация серошкального изображения с многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм в диагностике объемных внутриглазных образований // Материалы 3-ей Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.-Екатеринбург, 2003.-Ч.2.-С. 23-24.

32. Исследование уровня внутриглазного давления у больных с отслойкой сетчатки // Актуальные проблемы практической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летнему юбилею Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск: «Рекпол»,

2003 .-С. 108 -109 (соавторы А.Ю. Голубина, А.А. Варлакова).

33. Дифференциальная диагностика застойного и псевдозастойного диска зрительного нерва с помощью комплексного ультразвукового исследования // Материалы 11-й научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза». - Екатеринбург,2003.- С. 93-97.

Список изобретений по теме диссертации.

1. Патент N 2143847 РФ. Способ диагностики внутриглазных опухолей / B.C. Рыкун, ЕА Катькова, Н.В. Меркулова. Заявлено 01.06.98. Опубл. 10.01.2000.

2. Патент N 2180800 РФ. Способ оценки объемных внутриглазных образований по их ультразвуковому изображению / B.C. Рыкун, Е.А. Катькова, А.П. Лапин, А. А. Болотов. Заявлено 05.07.1999. Опубл. 27.03.2002.

Заказ №5324. Объём 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Левша»

Г. Челябинск, ул. Котина, 3, Тел. (3512) 63-91-40

»16037

Актуальность исследования.

В настоящее время важнейшими проблемами офтальмологии остаются совершенствование диагностики и прогнозирования результатов лечения наиболее тяжелых поражений глазного яблока - внутриглазных опухолей, отслойки сетчатки и заболеваний зрительного нерва, что определяется полиморфизмом клинических проявлений ряда нозологических форм, не позволяющих обычным набором офтальмологических инструментальных методов установить характер патологических изменений в глазном яблоке и зрительном нерве, особенно при недостаточно прозрачных оптических средах глаза (Пачес А.И., Бровкина А.Ф., Зиангирова А.А., 1980; Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990; Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Каштан О.В., 1994; Нероев В.В., Карлова И.З., Зайцева О.В. и др., 2001; Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. и др., 2002; Baudouin С., Gastaud Р., 1994).

В таких случаях применяют лучевые методы диагностики: компьютерную, рентгеновскую и магнитно-резонансную томографию, изотопные и термографические измерения. Однако для них характерна высокая стоимость, лучевая нагрузка на больного и небольшая эффективность при малых размерах объемного внутриглазного образования (Кугоева Е.А., Груша О.В., Харлап С.И., 1990; Вальский В.В., 1998).

Ультразвуковые исследования по своим диагностическим возможностям, экономичности, неинвазивности превосходят другие лучевые методы, но информативность двухмерного серошкального сканирования является недостаточно высокой, в частности, при внутриглазных объемных образованиях (Фридман Ф.Е., 1989).

В последние годы появились сообщения о применении комплексного ультразвукового исследования - триплексного сканирования - сочетания серошкального сканирования, цветного допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии в диагностике заболеваний глаз

Борисова С.А., 1997, 1998; Харлап С.И., Шершнев В.В., 1998; Харлап С.И., 2000; Киселева Т.Н., 2001; Berrocal Т., Orbea A., Prieto С. et al., 1996.; Senn B.C., Kaiser H.J., Schotzau A. et al.,1996; Williamson Т.Н., Harris A. 1996).

Новые возможности в исследовании гемодинамики и архитектоники сосудов глаза и орбиты открылись с созданием энергетического допплеровского картирования (Харлап С.И., 1999, Харлап С.И., Лихникевич Е.Н., Першин К.Б. и др., 2001; Насникова И.Ю., Акопян В.С, Круглова Е.В. и др., 2002; Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В., 2002; Аветисов С.Э., Харлап С.И., Насникова И.Ю. и др., 2003; Rosa N., Cennamo G., Breve M.A. et al., 1998).

При этом остаются нерешенными многие вопросы клинического применения ультрасонографии в офтальмологии:

1) не разработаны дифференциально-диагностические критерии злокачественных образований сетчатки и сосудистой оболочки глаза и псевдотуморозных внутриглазных образований;

2) не изучены возможности эходенситометрии и А - метода эхографии в акустическом тканевом типировании объемных внутриглазных образований;

3) малочисленны или отсутствуют в литературе сведения о состоянии кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов разных возрастных групп и с различной клинической рефракцией, у больных с отслойкой сетчатки; о степени эхогенности структур заднего отдела глазного яблока при различных вариантах развития и прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в послеоперационном периоде лечения отслойки сетчатки;

4) не изучены возможности ультрасонографии в дифференциальной диагностике неврита зрительного нерва и ишемической нейропатии, застойного диска зрительного нерва и псевдозастоя.

Установленный ряд нерешенных вопросов определил цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является оптимизация диагностики и дифференциальной диагностики объемных внутриглазных образований, поражений зрительного нерва, прогнозирования результатов лечения отслойки сетчатки с использованием комплексных ультрасонографических исследований.

Задачи исследования.

1. Изучить с помощью ультразвуковой допплерографии особенности гемодинамики глаза и орбиты у пациентов разных возрастных групп.

2. Исследовать допплерографические гемодинамические параметры кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов с различной клинической рефракцией.

3. Изучить данные триплексного ультразвукового сканирования при внутриглазных объемных образованиях и разработать дифференциально-диагностические критерии объемных внутриглазных образований опухолевой и псевдоопухолевой природы.

4. Исследовать возможности эходенситометрии в дифференциальной диагностике меланом сосудистой оболочки глаза и псевдотуморозных внутриглазных образований: субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний, псевдотуморозной стадии центральной инволюционной дистрофии Кунта-Юниуса у взрослых пациентов; ретинобластомы и ретинита Коатса у детей.

5. Изучить эффективность сочетанного использования А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм в дифференциальной диагностике внутриглазных образований.

6. Определить эффективность ультразвукового триплексного сканирования, эходенситометрии и узкополосной амплитудной фильтрации серошкального изображения в прогнозировании прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии при отслойке сетчатки и в послеоперационном периоде ее хирургического лечения.

7. Изучить значимость комплексного ультрасонографического исследования глаза и орбиты в дифференциальной диагностике неврита зрительного нерва и ишемической нейропатии, застойного диска зрительного нерва и псевдозастоя.

Научная новизна.

Впервые определена возможность выявления собственной сосудистой сети новообразования, особенностей опухолевого кровотока на основании данных триплексного ультразвукового сканирования объемных внутриглазных образований, что позволило разработать новый способ диагностики внутриглазных опухолей.

Впервые предложены эходенситометрические индексы, на основании которых создан новый способ оценки объемных внутриглазных образований по их ультразвуковому изображению, позволяющий отличить меланому хориоидеи и ретинобластому от псевдотумора.

Впервые обеспечена более точная дифференциальная диагностика объемных внутриглазных образований с применением сочетанного использования А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с компьютеризированным многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм.

Впервые изучены особенности кровотока в сосудах глаза и орбиты у пациентов разных возрастных групп и при различных видах клинической рефракции с помощью триплексного ультразвукового сканирования и направленной энергетической (конвергентной) допплерографии.

Впервые выявлены прогностические факторы и признаки прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии в ближайшем послеоперационном периоде на основании данных комплексного ультразвукового исследования, включавшего в себя изучение эхогенности стекловидного тела, сетчатки, субретинальной жидкости, особенностей кровотока в сосудах глаза и орбиты у больных с отслойкой сетчатки при разных степенях дооперационной пролиферативной витреоретинопатии и различном ее прогрессировании в послеоперационном периоде, а также динамики этих показателей при различных видах хирургического вмешательства.

Впервые предложены дополнительные критерии в дифференциальной диагностике оптического неврита и передней ишемической нейропатии, застойного диска зрительного нерва и псевдозастоя на основании данных серошкального сканирования головки зрительного нерва и особенностей кровотока в сосудах глаза и орбиты по результатам триплексного ультразвукового сканирования и направленной энергетической (конвергентной) допплерографии.

Практическая значимость.

Предложен и внедрен в клиническую практику способ диагностики внутриглазных опухолей путем выявления сосудистой сети объемного внутриглазного образования, определения особенностей опухолевого кровотока с помощью триплексного ультразвукового исследования.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оценки объемных внутриглазных образований по их ультразвуковому изображению, основанный на применении эходенситометрических индексов гомогенности и эхогенности, характеризующих различные свойства ткани и позволяющих отличить меланому хориоидеи и ретинобластому от псевдотуморозных внутриглазных образований.

Предложено сочетанное использование А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с компьютеризированным многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм, что обеспечивает более точную дифференциальную диагностику объемных внутриглазных образований. Разработан диагностический алгоритм для ультрасонографической диагностики и тканевого типирования объемных внутриглазных образований.

На основании данных комплексных ультрасонографических исследований определены и внедрены в клиническую практику признаки прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии и тем самым определены критерии прогнозирования результатов хирургического лечения отслойки сетчатки.

Разработан диагностический алгоритм применения дополнительных критериев для дифференциальной диагностики воспалительных и сосудистых поражений зрительного нерва, застойного диска зрительного нерва и его псевдозастоя, основанных на результатах комплексных ультрасонографических исследований.

Внедрение в практику.

Предложенные способы диагностики заболеваний глаз и алгоритмы их применения внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ «Дорожная клиническая больница Южно-Уральской железной дороги», отделения эндоскопии и ультразвуковой диагностики ГУ «Челябинский областной клинический терапевтический госпиталь для ветеранов войн», глазных отделений Курганской областной клинической больницы, Челябинской областной клинической больницы, Екатеринбургского Центра Межотраслевого Научно-Технического Комплекса «Микрохирургия глаза», Научно-медицинского Государственного учреждения «Клиника микрохирургии глаза» Ставропольской государственной медицинской академии, а так же используются в учебном процессе на кафедрах ультразвуковой диагностики и глазных болезней ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», ГОУ

ВПО «Челябинская государственная медицинской академия», Уральской государственной медицинской академии, в Екатеринбургском Центре Межотраслевого Научно-Технического Комплекса «Микрохирургия глаза», ГУ «Курганская областная клиническая больница».

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы. Получено 2 патента РФ на изобретения, внесены 2 рационализаторских предложения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выявление собственной сосудистой сети с обнаружением питающего сосуда (с регистрацией артериального кровотока в последнем) на периферии объемного внутриглазного образования и визуализация хаотичной сосудистой сети с низкорезистивными потоками крови в центральной зоне образования по данным ультразвукового триплексного сканирования позволяет уверенно диагностировать внутриглазную опухоль.

2. Эходенситометрические индексы эхогенности и гомогенности исследуемого объемного внутриглазного образования являются критериями их дифференциальной диагностики.

3. Сочетанное использование А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с компьютеризированным многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм обеспечивает более точную дифференциальную диагностику объемных внутриглазных образований.

4. Факторами прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде являются: высокие исходные величины максимальной эхогенности субретинальной жидкости; незначительное снижение максимальной эхогенности сетчатки через одну неделю после операции. Признаками прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии в раннем послеоперационном периоде хирургии отслойки сетчатки служат: возрастание минимальной эхогенности сетчатки; отсутствие динамики или незначительное снижение максимальной эхогенности субретинальной жидкости.

5. Выраженное прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде наблюдается у больных с высокими исходными значениями индекса периферического сопротивления в глазничной артерии, умеренное прогрессирование - у больных с низкими исходными скоростными показателями кровотока в данной артерии.

6. У больных оптическим невритом при серошкальном сканировании головки зрительного нерва визуализируется значительное увеличение в диаметре ретробульбарной его части по сравнению со здоровым зрительным нервом и зрительным нервом при передней ишемической нейропатии.

7. При оптическом неврите увеличиваются все скоростные показатели кровотока в глазничной артерии, а при передней ишемической нейропатии зафиксировано снижение максимальной систолической скорости кровотока этой же артерии и всех скоростных показателей в центральной артерии сетчатки по сравнению со здоровым контралатеральным глазом.

8. Для застойного диска зрительного нерва характерно снижение всех скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки, положительный 30° тест более чем у половины больных. Для псевдозастоя — повышение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии, отрицательный 30° тест, наличие (в большинстве случаев) друз головки зрительного нерва, легко выявляемых при серошкальном сканировании.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено снижение скоростных показателей кровотока и повышение индекса периферического сопротивления в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях у здоровых добровольцев в возрасте старше 50 лет.

2. Для пациентов с миопией слабой и средней степени характерно повышение конечной диастолической скорости кровотока в глазничной артерии по сравнению с эмметропами. У пациентов с миопией высокой степени в центральной артерии сетчатки отмечено значительное уменьшение максимальной систолической и максимальной средней за сердечный цикл скоростей кровотока; в задних коротких цилиарных артериях имеет место резкое снижение всех скоростных показателей кровотока, рост пульсационного индекса и индекса периферического сопротивления; в центральной вене сетчатки выявлено снижение средней скорости кровотока.

3. Использование триплексной допплерографии по авторской методике, основанной на выявлении собственной сосудистой сети, питающего сосуда с артериальным кровотоком и хаотичной сосудистой сети с низкорезистивными потоками крови (RI = 0,566±0,014) в центральной зоне объемного внутриглазного образования позволяет диагностировать внутриглазную опухоль с достоверностью 98% при проминенции образования более 2,5 мм.

4. Эходенситометрия с использованием предложенных нами индексов гомогенности (IH) и эхогенности (IE), рассчитанных доверительных интервалов и критических значений IH и IE позволяет отнести исследуемое объемное внутриглазное образование к меланоме хориоидеи при IH равном или менее 3,0, IE равном или менее 0,48 с вероятностью 85% и 88% соответственно; - к ретинобластоме при IH равном или менее 2,37, IE равном или менее 0,45 с вероятностью 95% и 90% соответственно.

5. Сочетанное использование А- и В- методов ультразвукового сканирования, эходенситометрии с многомерным статистическим анализом ультразвуковых сканограмм с компьютерной обработкой полученных данных позволяет определить тип ткани (установить диагноз объемного внутриглазного образования) с вероятностью 97%.

6. Прогностическими признаками прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде лечения отслойки сетчатки являются: исходные высокие значения индекса периферического сопротивления в глазничной артерии, высокие исходные величины максимальной эхогенности субретинальной жидкости, незначительное снижение максимальной эхогенности сетчатки через одну неделю после операции и возрастание минимальной эхогенности сетчатки при отсутствии динамики или незначительное снижение максимальной эхогенности субретинальной жидкости в раннем послеоперационном периоде.

7. Для пациентов с передней ишемической нейропатией характерны: снижение максимальной систолической скорости кровотока в глазничной артерии и всех скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки по сравнению со здоровым контралатеральным глазом и отрицательный 30° тест.

8. Для больных оптическим невритом характерны: увеличение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии, увеличение почти в 2 раза диаметра ретробульбарной части зрительного нерва по сравнению со здоровым контралатеральным глазом и отрицательный 30° тест.

9. Для больных с застойным диском зрительного нерва характерны: положительный, более чем у половины пациентов, 30°тест; увеличение диаметра диска и ретробульбарной части зрительного нерва; отсутствие друз головки зрительного нерва; снижение всех скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки.

10. Для пациентов с псевдозастойным диском зрительного нерва характерны: отрицательный 30°тест; увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва; наличие (в большинстве случаев) друз головки зрительного нерва, легко выявляемых при серошкальном сканировании; повышение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Мы предлагаем следующий алгоритм использования ультрасонографических методов в дифференциальной диагностике внутриглазных образований. Если проминенция новообразования превышает 2,5 мм, показано использование триплексного ультрасонографического исследования, проводимого по предложенной нами методике (следует иметь в виду, что использование импульсно-волновой допплерографии при обнаружении сосудистой сети является обязательным для дифференциации действительного кровотока от шумовых помех в виде цветных всплесков на экране).

При проминенции образования менее 2,5 мм, а также для исключения случаев наличия слабоваскуляризированной опухоли, следует применить разработанный нами способ эходенситометрии с использованием индексов гомогенности и эхогенности, рассчитанных доверительных интервалов и критических значений IH и IE, позволяющих у взрослых пациентов отнести исследуемое объемное внутриглазное образование (ОВО) к группе меланом хориоидеи при IH равном или менее 3; IE равном или менее 0,48 с вероятностью правильного различения от псевдотуморозных образований 85% и 88% соответственно; а у детей - к группе ретинобластом при IH равном или менее 2,37; IE равном или менее 0,45 с вероятностью правильного дифференцирования от псевдотумора 95% и 90% соответственно.

Для приборов с другим числом градаций «серой шкалы» (32, 128, 256) использование индекса гомогенности возможно с применением понижающего или повышающего коэффициента (2; 0,5; 0,25). Если в программе прибора отсутствует расчет абсолютного числа пикселей «зоны интереса», возможно проведение расчета других показателей амплитудной гистограммы: средней величины, дисперсии, или стандартного отклонения, при этом можно провести параллели между предложенными индексами и вывести переводные коэффициенты. При полном отсутствии функции «Гистограмма» возможен перенос цифрового изображения «зоны интереса» на персональный компьютер и математическая обработка его, например, с помощью программы "PhotoShop."

В тех случаях, когда диагноз остается неясным, следует применить разработанный нами метод диагностики и дифференциальной диагностики внутриглазных образований с применением сочетания А- В- методов ультрасонографии, эходенситометрии с использованием многомерного статистического анализа и компьютерной обработкой полученных данных, позволяющий определить тип ткани (диагноз ОВО).

Для определения степени риска прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в послеоперационном периоде хирургического лечения отслойки сетчатки следует учитывать следующие неблагоприятные прогностические факторы: высокие исходные величины МаСРЖ; незначительное снижение МаЭС через одну неделю после операции. Признаками прогрессирования ПВР в раннем послеоперационном периоде склеропластической хирургии отслойки сетчатки служат: возрастание МиЭС; отсутствие динамики или незначительное снижение МаЭСРЖ (по данным узкополосной амплитудной фильтрации серошкального изображения); исходные высокие значения индекса периферического сопротивления в глазничной артерии (ГА) характерны при выраженном прогрессировании ПВР; исходно низкие линейные скорости кровотока в ГА имеют место при умеренном прогрессировании ПВР в послеоперационном периоде (по данным триплексного ультразвукового исследования).

При прогнозировании выраженного прогрессирования ПВР операцией выбора является эндовитреальное вмешательство с витрэктомией, тампонадой полости стекловидного тела, трансцилиарной лазеркоагуляцией. При прогнозировании умеренного прогрессирования ПВР после проведения склеропластической операции следует незамедлительно применять мощную противовоспалительную терапию, направленную на подавление ПВР.

В качестве основных ультрасонографических критериев в дифференциальной диагностике застойного диска зрительного нерва и псевдозастоя могут быть использованы: отрицательный 30° тест при псевдозастое и положительный - более чем у половины больных с застойным диском зрительного нерва 1-2 стадии; наличие у большинства пациентов с псевдозастойным диском друз головки зрительного нерва, легко выявляемых при серошкальном сканировании; снижение всех скоростных показателей в центральной артерии сетчатки, характерное для пациентов с застойным диском зрительного нерва; повышение всех скоростных показателей кровотока в глазничной артерии, характерное для пациентов с псевдозастойным диском зрительного нерва.