Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности свойств лимфы при сепсисе

На правах рукописи

Хананян Нунэ Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ СВОЙСТВ ЛИМФЫ ПРИ СЕПСИСЕ

14.01.17- хирургия, 03.02.03 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Москва-2013

005538457

005538457

Работа выполнена на кафедрах госпитальной хирургии (зав кафедрой -Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Ярема И.В.) и микробиологии, вирусологии и иммунологии лечебного факультета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Царев В.Н.) в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Ярема Иван Васильевич член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,

Царев Виктор Николаевич, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Мержвинский Иван Анатольевич доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии ГКБ № 6 ДЗМ г. Москва.

Филатов Олег Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры патологической физиологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Ведущее учреждение: ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства" ФМБА России.

Защита состоится « 10 » декабря 2013 в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.041.02, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « 8 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ярема В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В общей структуре заболеваемости человека сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность и септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения, а также сопровождаются высокой летальностью (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин A.M., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов B.JL, 2000; Рисов Г.Б., 2000; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Летальность в хирургических отделениях многопрофильных стационаров колеблется в среднем от 26,6% до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин A.M., 1999; Кулаков A.B. и соавт., 2001; Останин A.A., Черных Е.Р., 2002; Criston N.V., 1995; Gimerman М., 1999; Famularo G. et al., 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000). Затрудняет процесс лечения сепсиса отсутствие четко очерченной клинической картины патологии, трудность выявления как первичных, так и вторичных очагов сепсиса, высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунной защиты в организме, нарушение крово- и лимфообращения, неоднозначность мнений о роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, о методах санации очагов сепсиса, о месте иммунотерапии и детокси-кации и т.д. (Стручков В.И. с соавт., 1978; Karpinen J., Nylarniemi N., 1970).

До настоящего времени не существует единых критериев в оценке эффективности методов лечения сепсиса. Нередко достижение ремиссии заболевания расценивается как удовлетворительный результат (Аранович A.M., 1998; Blake W„ 1998; Mader J.T., 1999).

Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных (Пранцкявичус

C.B. с соавт., 1988; Масленников Е.Ю. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).

Высокая летальность диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с разных точек зрения - этиологической, патогенетической и клинической. Сегодня понятно, что в основе патогенеза сепсиса лежит конфликт между микро- и макроорганизмами. Микроб, даже условно патогенный (сапрофит), при определенных условиях может трансформироваться в агрессивный, а иммунная защита человека не беспредельна. Однако не всегда соответствуют тяжелейшей септической клинике размеры первичного септического очага, вирулентность высеянной гемокультуры, уровень токсемии и т.д. Возникает конкретный вопрос по поводу механизмов такого несоответствия, т.е. механизма развития сепсиса. Не полностью ясна и роль лимфатической системы (Мержвинский И.А., 2002), ткань которой обеспечивает резистентность организма, формирует иммунный ответ, является барьером первичному патогенному началу. В лимфатических узлах формируется первичный иммунный ответ (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000). При сепсисе происходит существенное изменение количества и качества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об участии лимфатической системы в механизме развития сепсиса. Нерешенными остаются вопросы определения изменений свойств лимфы при острой хирургической инфекции и коррекции данных нарушений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить критерии изменений свойств лимфы при хирургической инфекции для направленной коррекции гомеокинеза организма в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить изменение физико-химических свойств лимфы при острой хирургической инфекции.

2. Оценить нарушение морфологического состава лимфы при сепсисе.

3. Провести комплексную патогенетически обоснованную медикаментозную коррекцию выявленных нарушений свойств лимфы.

4. Применить в комплексе лечебных мер при сепсисе перехват и отведение микроорганизмов и токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации.

5. Обосновать и применить хирургические лимфатические методы борьбы с сепсисом, основанные на катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов и дренировании грудного лимфатического протока на шее.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проводится комплексный анализ изменений физических, химических и морфологических свойств лимфы у больных с генерализацией инфекционного процесса при острой хирургической патологии, на основании которого разработаны меры профилактики и коррекции выявленных нарушения для повышения результатов лечения данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что для клинического проявления сепсиса наиболее характерными признаками являются: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией, обусловленной постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Определено, что сепсис

- это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе. Подтверждено, что сепсис, требует хирургического устранения первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии.

Разработан и успешно апробирован в клинике новый подход к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза, что в ряде случаев позволяет ограничить количество оперативных вмешательств однократным вскрытием первичного очага без применения повторных хирургических вмешательств.

Уточнена значимость роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сепсис - это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем, вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе

2. При сепсисе в лимфатической системе накапливается большое количество микроорганизмов, которые в результате снижения иммунитета организма могут не только существовать, но и развиваться в лимфоузлах.

3. При нарастания тяжести и длительности сепсиса, давления лимфы в грудном лимфатическом протоке приводит к уменьшению объемной скорости лимфооттока. Эти явления приводят к изменению относительной вязкости лимфы у больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. Областной научно-практической конференции, посвященной пятилетию открытия курса «Гнойная хирургия» при кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на базе МУЗ «Видновская районная больница» (Видное, 2010 г.);

2. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, микробиологии, вирусологии и иммуноло-

гии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, а также кафедры клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, 25 октября 2013 года.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах малого таза у гинекологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении эндолимфатической лекарственной терапии и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 76%.

ПУБЛИКАЦИЯ

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, где должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведённой работы данные нашли широкое применение в отделениях хирургии и гинекологии Московской городской клинической больницы № 14 им. Короленко и ГКБ № 40 ДЗМ.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических реко-

мендаций и списка используемой литературы, включающего 107 отечественных и 129 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 13 фотографиями и 5 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследование представлено результатами 1560 лабораторных анализов и 150 клиническими наблюдениями. Изучению подлежали физико-химические и морфологические параметры центральной лимфы больных.

О наличии и выраженности синдрома эндогенной интоксикации судили по: регистрации динамики общего состояния, изменении артериального давления, объема циркулирующей лимфы, объема циркулирующей плазмы (ОЦП, мл), давления лимфы в грудном лимфатическом протоке (Рглп, кПа), объемной скорости лимфооттока (OCJI, мл/мин), коллоидно-осмотическое давления (Рк-0, мосм/л) плазмы и сыворотки лимфы. В лабораторное исследование пациентов входили динамический контроль рН, общего белка (г/л), концентрации альбуминов (г/л), глобулинов (г/л), фибриногена (г/л), протромбина (%), лимфокрита (%), количества форменных элементов.

У больных гнойной воспалительной патологией производили забор периферической и центральной венозной крови. Периферическую венозную кровь брали из кубитальной вены, путем пункции последней в объеме 5,0 мл (в пробирку). Центральную венозную кровь (5,0 мл) получали путем выполнения пункции левой подключичной вены с проведением подключичного полихлорвинилового катетера в левую плечеголовную вену.

Морфометрическое изучение материала проводилось с учетом рекомендаций, разработанных Г.Г. Автандиловым с использованием окуляр-микрометра и окулярной сетки Автандилова (квадрат, содержащий 100 точек при увеличениях микроскопа 10x40).

С помощью окулярной сетки вычисляли объемные доли тканевых структур и клеток инфильтрата. В тех же препаратах подсчитывали при увеличениях микроскопа (х200, *400) количество и соотношение в гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином,

полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов и фибробластов. С целью получения объективной морфометрической информации измерения проводили не менее, чем в 20 полях зрения, выбранных в близких к поверхности срезах сальника методом случайного отбора, с подсчетом не менее, чем 400 клеток каждого типа для данного среза, причем отбирали гистологические препараты с правильно ориентированными (перпендикулярно поверхности сальника) срезами. Такое число изученного материала обеспечивает достоверность морфометрического исследования со степенью вероятности 0,95 (95%), т.е. полностью соответствует требованиям проведения морфометрического исследования (Автандилов Г.Г., 2002).

Реологические исследования лимфы проведены на капиллярном вискозиметре. Осмотичность плазмы была определена при помощи криоскопии (термометр Бекмана). Метод определения веса частиц и состояния тел в растворе путем наблюдения температуры выделения из раствора льда, или иного тела, образующего раствор, в твердом виде.

Лимфокритное число выявлено микрометодом в центрифуге комплекса аппарата "Микро-Аструн" (Дания) ) в течение 5 минут при 5000 об/мин.

Для получения центральной лимфы с лечебной и диагностической целью, мы проводили наружное дренирование грудного лимфатического протока.

Операция выполнялась чаще всего под местным обезболиванием 0,5% раствора новокаина или под наркозом при выполнении брюшнополостной операции.

Для подхода к терминальному отделу грудного протока использовали комбинированный, поперечно-продольный, надключичный доступ, разработанный Р.Т. Панченковым и Ю.Е. Выренковым.

Всего анализировалось 8 показателей крови, 7 лимфы и 2 плазмы. Оценено 1560 изучаемых показателей в крови, лимфы и плазмы. Забор биологического материала для его изучения проводили в острую стадию, стадии стихания клинических проявлений, реконвалесценции и перед выпиской.

Клиническая часть работы основана на анализе обследования и лечения 150 больного сепсисом. Сепсис был вызван гнойным процессом и достоверно подтвержден на основании наличия гемокультуры. Изучению подверглись две группы больных сепсисом {табл. 1).

Таблица 1Распределение больных по причинам, вызвавшим сепсис

Нозология Основная группа Группа сравнения

Флегмоны и абсцессы мягких тканей 31 20

Абдоминальный сепсис 21 9

Остеомиелит 12 6

Парапанкреатит 8 2

Абсцесс ягодицы 8 1

Абсцесс промежности 1 1

Абсцесс легких 4 3

Пиелонефрит 3 2

Холангит 6 3

Эндометрит, пельвиоперитонит 5 2

Гангрена нижней конечности 1 1

Всего 100 50

В основную группу вошли 100 больных сепсисом, получавших традиционное интенсивное лечение в совокупности с лимфологическими методами лечения, а у 50 больных группы сравнения с данной патологией в комплексном лечении применялась лишь стандартная лечебная программа. 42 (28%) исследуемых больных были работоспособного возраста.

Для первой группы пациентов 100 человек нами проведены экспериментальные исследования для обоснования полезности лимфостимуляции и экстракорпоральных методов исследования. Нами исследовалось влияние лимфо-

стимуляторов на реологию лимфы и лимфодинамику, оценивалась эффективность терапии сепсиса, различными плазмозамещающими растворами: 5 % и 40 % растворы глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, маннитол (химические лимфостимуляторы).Высокие лечебные свойства декстранов, простота применения и доступность, а также большая безопасность, чем у других заменителей, делают его доступным для медицинской практики.

Обрабатывая полученные результаты мы разделили их также на 2 группы клинические и лабораторные.

Под токсико-инфекционным синдромом подразумевается ряд наиболее часто встречающихся признаков, характеризующих общее состояние больного сепсисом, которые выявляются суммарно в 100% наблюдений {табл. 2).

Таблица 2 Частота выявления (в %) некоторых признаков

при токсико-инфекционном синдроме

Показатель Частота выявления Показатель Частота выявления

Лихорадка 88,4 Анемия (Нв менее 100 г/л) 82,0

Ознобы 31,1 Гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л) 81,2

Лейкоцитоз более 12 000/1 мкл 88,4 Токсический миокардит 82,5

Сдвиг формулы крови влево 86,3 Токсический нефрит 79,7

Лимфопения 81,2 Токсический гепатит 78,0

СОЭ (выше 60 мм/ч) 88,0

Известно, что для сепсиса характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50-100 тыс./мкл и выше. Бактериемия, особенно пожилых, больных алкоголизмом, может вызвать развитие нейтропении. Ранним проявлением скрытой инфекции может быть тромбоцитопения. Надо отметить, что, по данным литературы, частота синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания при бактериемии довольно низка и составляет всего 11%, тогда как тромбоцитопения при сепсисе может встречаться у 56% больных. Морфологические изменения нейтрофилов при сепсисе включают токсическую зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию. Продукция эритроцитов при сепсисе снижена. По данным М.И. Кузина и Л.Л. Шимкевича, анемия при сепсисе наблюдается во всех случаях, причем у 45% больных содержание гемоглобина ниже 80 г/л.

Рутинное определение концентрации электролитов сыворотки, уровня мочевины, креатинина, печеночных показателей помогает установить источник инфекции.

Лабораторные данные. Изменения свойств лимфы при сепсисе.

Изменения, которые происходят в лимфососудистом русле, оказывают существенное влияние на патогенез заболевания. Нами отмечено, что с увеличением сроков сепсиса резко убывает скорость лимфотока по коллекторным лимфатическим сосудам, а также происходит усиленное образование лимфы. У 43 больных с сепсисом дренирование грудного протока нами было проведено в самом начале фазы интоксикации. При этом давление лимфы в грудном протоке у них повышалось относительно нормы в 5,4 раза. При сепсисе усиливается скорость истечения лимфы из грудного лимфатического протока и объемная скорость лимфоотока. Наши исследования белкового состава лимфы также показали, что при развитии воспалительного процесса повышается концентрация большинства белков в лимфе.

Рис. 1. Связь крово- и лимфообращения

артерия; 2 — вена; 3 — лимфатический сосуд; 4 — кровеносные капилляры; 5 — лимфатические капилляры. (Панченков Р.Т. и соавт. 1982)

Возрастала концентрация альбуминов, резко увеличивалась концентрация глобулинов, концентрация фибриногена становилась больше в 2 раза, концентрация протромбина превышала исходный уровень в 1,51 раза. Высокая концентрация фибриногена плазмы крови потенцирует гиперкоагуляцию и способствует нарастанию ее вязкости. Последняя повышается также за счет усиления агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов. Клеточные конгломераты нарушают суспензионную стабильность крови за счет вытеснения тромбоцитов в центральную часть кровеносного сосуда. Попав в зону высокой скорости кровотока, тромбоцитарные агрегаты достигают терминального отдела системы кровообращения, нарушая периферический кровоток. Данный процесс приводит к уменьшению количества плазмы крови в капиллярах и повышает показатели гематокрита. Следствием этого является гиперкоагуляция в микро-циркуляторном русле. В нем возрастает угроза тромбообразования. В результате этого усиливается гипоксия в пораженном участке. Нарастают дистрофические и некротические изменения. Все это увеличивает контакт токсина с пораженной тканью и препятствует попаданию лекарственных препаратов в очаг поражения.

В период развертывания клинической картины любой гнойной хирургической инфекции в крови обязательно обнаруживается гипопротеинемия. Альбумино-глобулиновый коэффициент снижался за счет резкого увеличения глобулинов, а изменение концентрации реологически активных и водоудерживающих белков - альбуминов - было менее эффективным. У больных с гнойной деструктивной пневмонией, острым аппендицитом и перитонитом обнаружено, что количество глобулинов и пептидов крови превышает контрольные значения изучаемых показателей в 1,6-2,5 раза, что указывает на выраженные расстройства в одной из самых важных систем организма, системе гемореологии. рН при сепсисе не отличался от данных для нормы и был соответственно равен: 7,40. Значительные нарушения в системе микроциркуляции при сепсисе у людей приводили к ухудшению и реологических показателей лимфы. Так ее относительная

вязкость повышалась в 1,4 раза. Следует отметить, что усиление данного параметра лимфы происходит из-за поступления большого количества крупномолекулярных веществ :белка, фибриногена, глобулина в плазму лимфы. При сепсисе нами также одновременно отмечался значительный рост и лимфокрита по сравнению с нормой в 5 раз. Большое влияние на увеличение относительной вязкости лимфы оказывает, по нашему мнению, и поступление в нее в значительных количествах форменных элементов - лимфоцитов, тромбоцитов и особенно эритроцитов. Так число лимфоцитов увеличивается в 5,5 раза, о чем свидетельствует и рост лимфокрита/ по отношению к норме, число тромбоцитов возросло в 2 раза по сравнению с нормой. В ходе наших исследований было выявлено, что чем тяжелее был сепсис, тем интенсивнее менялась окраска лимфы. Цвет лимфы менялся от розового до красного. Одновременно нами наблюдалось повышение плотности лимфы также рост кинематической вязкости лимфы. Коэффициент поверхностного натяжения во время сепсиса увеличивался. Отмечался также рост коллоидно-осмотических давлений плазмы и сыворотки лимфы.

В персональный компьютер вносились результаты, полученные при обследовании пациентов всех групп с использованием программы "ЕХЕЬ-2007". Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии. При сравнении однородных величин различия считали достоверными при р<0,05.

Полученные нами данные, таким образом, раскрывают возможные пути нарушения лимфатической микроциркуляции, лимфооттока от тканей при сепсисе, а также механизмы, приводящие к усилению лимфообращения и лимфооттока, накоплению кислых продуктов обмена в лимфе и других веществ.

ЛЕЧЕНИЕ

У 82 больных сепсисом в стадии полиорганной недостаточности в комплексе лечебных мер было осуществлено наружное дренирование грудного лимфатического протока для эксфузии лимфы, её плазмы, проведения лимфо-

сорбции, лимфоплазмосорбции, с целью перехвата и отведения микроорганизмов и токсинов из организма.

В отводимой наружу лимфе при сепсисе были отмечены следующие особенности: в первые дни она содержала от 60х109/л до 200х109/л эритроцитов, цвет ее менялся от красного до розового, а при улучшении состояния становился светло-желтым с розовым оттенком. Параллельно с этим почти полностью исчезали эритроциты из лимфы. Скорость истечения лимфы у этой группы больных увеличивалась до 2-3 мл/мин (норма 1 мл/мин). Давление в грудном лимфатическом протоке повышалось до 200-300 мм водяного столба (при норме 60-80 мм водяного столба).

При бактериологическом исследовании центральной лимфы выявлены микроорганизмы у 34 больных сепсисом. У 17 из них высеяна кишечная палочка, у 13 - стафилококк, у 4 больных - энтерококк.

В первые 2-3 суток после дренирования грудного протока токсичность лимфы была в 1,5-2 раза выше, чем в крови; это касалось некоторых биохимических показателей: креатинина, мочевины, серотонина.

Эксфузию лимфы в количестве до 500,0 мл провели 5 больным, от 500,0 до 1000,0 мл - 23, от 1000,0 до 1500,0 мл - 52 больным.

Для предотвращения потери лимфоцитов и получения стойкого лечебного эффекта при затяжных формах сепсиса мы применили после эксфузии лимфы методику лимфоплазмафереза, заключавшуюся в разделении форменных элементов и плазмы лимфы, последнюю удаляли. Клеточные элементы возвращали больному в вену через обычную капельную систему вместе с 5% глюкозой.

Лимфоплазмаферез с последующей реинфузией форменных элементов лимфы мы применяли в комплексе интенсивной терапии у 12 больных сепсисом с выраженными явлениями интоксикации и развивающейся острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, из них на 2-е сутки - у 8, на 3-й - у 4 больных. Продолжительность эксфузии плазмы лимфы была различной и колебалась от 1 до 2 суток. При этом у 3 больных удалено до 500,0 мл

плазмы лимфы, у 3 - от 500,0 мл до 1,0 л, у 4 - от 1,0 до 1,5 л, у 2 - от 1,5 до 2,0 л.

Предпринятый метод детоксикации организма способствовал освобождению организма от токсических веществ и снижению уровня ферментов в крови и лимфе больных.

Лимфоплазмаферез, проводимый в комплексе с другими методами лечения у 12 больных с интоксикацией различной этиологии, явился эффективным мероприятием, направленным на восстановление функции печени и почек, на коррекцию гомеокинеза.

Лимфоплазмаферез привел к улучшению общего состояния больных, которое проявлялось уменьшением болевого синдрома, стабилизацией гемо- и лимфодинамики, улучшением микрогемо- и микролимфоциркуляции, нормализацией гомеокинеза и функциональной деятельности кишечника.

Лимфосорбцию мы преднамеренно применили у 6 больных с тяжелым сепсисом, у которых в первые сутки было удалено немного лимфы. Мы прибегли к лимфосорбции потому, что была необходимость продолжения детоксикации, сохранения белковых компонентов и удаления нужного количества патологических клонов лимфоцитов для регулирования иммунитета.

Лимфосорбция, включенная в комплекс лечебных мер после эксфузии лимфы и ее плазмы, позволила стабилизировать общее состояние 4 из 6 больных.

Мы применили у 29 больных метод лимфостимуляции с целью ускорения перемещения продуктов нарушенного метаболизма из интерстиции в лимфу.

Для лимфостимуляции у всех больных этой группы применили способ, основанный на создании водной нагрузки изотоническим раствором хлорида натрия и 5% раствора глюкозы. На этом фоне вводили следующие, стимулирующие образование и отток лимфы, вещества: желатиноль, аминопептид, 10% раствор маннитола, стимулирующих моторику кишечника веществ (прозерин,

питуитрин, окситоцин, 10% раствор хлорида натрия) и проводили гипербаличе-скую оксигенацию.

При низком лимфотоке удавалось значительно повысить скорость выделения лимфы и получать ее в объеме, достаточном для проведения лимфоген-ных методов детоксикации. Увеличение лимфооттока было тем выраженнее, чем ниже был исходный уровень лимфотока.

Следовательно, в условиях усиленного образования и оттока лимфы осуществляется активное вымывание и удаление из тканей в лимфу токсинов, бактерий и продуктов нарушенного метаболизма.

В лечении септических состояний большое значение имеет повышение иммунной реактивности организма. Тем не менее, состояние иммунного ответа в лимфе почти не изучено, несмотря на то, что именно лимфатическая система является носителем иммунологической функции организма.

Наряду с увеличением количества получаемой лимфы при лимфостиму-ляции мы достигаем удаления из межуточной ткани в лимфу форменных элементов, микробов и токсических метаболитов.

ВЫВОДЫ

1. Изучена роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих его тканях, регионарных лимфокапиллярах, лимфососу-дах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови. Показано, что сепсис - это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.

2. Для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, эндотоксемия и часто -бактериемия.

3.При патологических процессах в брюшной полости происходит нарушение лимфодинамических и физико-химических параметров лимфы, выражающееся в изменении давления лимфы в грудном лимфатическом протоке, цвета лимфы. При сепсисе ее цвет меняется от розовато-желтого до красного за счет появления в лимфе эритроцитов.

4. При сепсисе нарастания тяжести этих патологий и их длительности давления лимфы в грудном лимфатическом протоке приводило к уменьшению объемной скорости лимфооттока. Эти явления приводили к изменению относительной вязкости лимфы у больных.

5. Установлено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии, но и лечение окружающих вовлеченных в процесс тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в очаге.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке клинического диагноза сепсиса целесообразно учитывать наиболее характерные для него 8 признаков: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндоток-семией и, часто, бактериемией.

2. Перехватить и отвести микроорганизмы и токсины можно при выходе из грудного лимфатического русла с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной проток, а для борьбы с проникшими в кровяное русло микробами и токсинами необходимо усилить генерализованную защиту организма при сепсисе проведением экстракорпоральных методов детоксикации (аппаратный плазмаферез, гемофильтрация).

3. Использовать изменение окраски лимфы на красный при предварительной постановке диагноза сепсис.

4. Для усиления лимфообразования и лимфооттока при патологических состояниях органов брюшной полости целесообразно поочередное использование комплекса лимфостимуляторов: физических, химических, биологических.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Климович, Я.К. Современное понимание механизмов лимфостиму-ляции / Я.К. Климович, H.A. Хананян, Н.С. Тюкина // Хирург. 2012. - № 2. -С. 68-71.

2. Тагирова, А.Г. Лимфологические методы в комплексном лечении новообразований органов малого таза и профилактика осложнений хирургических вмешательств / А.Г. Тагирова, Ю.Д. Удалов, А.Н. Быковщенко, В.Н. Чеканов, З.Н. Тотоева, Д.Л. Валкин, H.A. Иванов, H.A. Хананян // Хирург. 2013. -№8.-С. 50-63.

3. Ярема, И.В. Особенности свойств лимфы при сепсисе / И.В. Ярема, H.A. Хананян, О.В. Гришина // Хирург. 2013. - № 9. - С. 38-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОЦП - оббьем циркулирующей плазмы

Рглп - давление лимфы в грудном лимфатическом протоке

ОСЛ - объемная скорость лимфооттока

Рк-о — коллоидно-осмотическое давление плазмы

pH - кислотно-щелочной баланс

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 339. Тираж 100 экз.