Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Морфофункциональное состояние яичников при эндометриозе до и после органосохраняющих операций

На правах рукописи

КАВТЕЛАДЗЕ ЕЛЕНА ВАРЛАМОВНА

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЯИЧНИКОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ДО И ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ

ОПЕРАЦИЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 АВГ 2014

005551807

Москва-2014

005551807

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соломатина Антонина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Духин Армен Олегович

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, профессор

доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «_»_2014 года в 14:00 на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; http://rsmu.ru/12772.html

Автореферат разослан «..........»............................2014 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эндометриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний (Ищенко А. И. и соавт., 2008; Адамян JI. В. и соавт., 2011). Имеются данные о неуклонном росте заболеваемости эндометриоизом в России в течение последнего десятилетия (Павлов Р. В., 2009; Ярмолинская М. И., 2009; Ширинг А. В., 2012). Эндометриоз яичников является одной из наиболее часто встречающихся форм наружного генитального эндометриоза, его частота среди женщин репродуктивного возраста может достигать 64% (Адамян JT. В. и соавт., 2006; Умаханова М. М. и соавт., 2007; Сидорова И. С. и соавт., 2011; Унанян A. JI. и соавт., 2013; Benaglia L. et al., 2009). Важным аргументом, объясняющим значимость изучения эндометриоза яичников, является нарушение состояния репродуктивной системы, следовательно своевременная диагностика и адекватное лечение эндометриоза яичников имеют важное значение.

В настоящее время хирургическое лечение представляет собой основной метод лечения эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ). При выборе доступа оперативного вмешательства предпочтение отдается лапароскопическому (Адамян Л. В. и соавт., 2013; Somigliana Е. et al., 2012; Dan Н. et al., 2013). Однако, несмотря на соблюдение принципов функциональной хирургии, в основе которой лежит удаление образования с максимальным сохранением неизмененной ткани яичника (Соломатина А. А. и соавт., 2010; Chang Н. et al., 2010), имеющиеся сведения о влиянии лапароскопической кистэктомии эндометриоидных образований яичников на их морфофункциональное состояние нередко носят противоречивый характер и достаточно остро дискутируются в современной литературе (Духин А. О., 2005; Biacchiardi С. et al., 2011; Unco G. et al., 2013). В связи с тем, что до настоящего времени отсутствует единая точка зрения о состоянии овариальной функции как основы репродуктивного здоровья женщин, перенесших оперативное

вмешательство на яичниках по поводу ЭКЯ, нами предпринята данная работа.

Цель исследования

На основании изучения морфофункционального состояния яичников при эндометриозе до и после оперативного лечения определить оптимальную тактику ведения пациенток для сохранения репродуктивного здоровья.

Задачи исследования:

1. Оценить морфофункциональное состояние яичников при эндометриозе до и после оперативного лечения с учетом величины ЭКЯ, односторонней или двусторонней локализации.

2. Установить значимость в определении овариального резерва у пациенток с эндометриоидными кистами яичников ультразвуковых параметров в режиме 2Э/ЗЭ с энергетической допплерометрией: объема яичника, количества антральных фолликулов и показателей интраовариальной перфузии - VI, биохимических маркеров: антимюллерового гормона (АМГ), ФСГ, ЛГ, Е2 до и после оперативного лечения.

3. Изучить влияние лапароскопической кистэктомии эндометриоидных образований на состояние овариального резерва по данным морфологического исследования.

4. Исследовать состояние репродуктивной функции наблюдаемых с ЭКЯ после оперативного лечения.

Научная новизна исследования Впервые на основании комплексного анализа современных ультразвуковых и биохимических параметров овариального резерва оценено морфофункциональное состояние яичников до и после оперативного лечения по поводу ЭКЯ. Использование ЗО-УЗИ с энергетической допплерометрией, создание контуров вращающегося трехмерного изображения позволило нам оценить функциональное состояние как яичниковой ткани, прилежащей к эндометриоидному образованию, так и интакного яичника.

В работе впервые показана зависимость морфофункционального состояния яичников с учетом величины ЭКЯ, односторонней или двусторонней локализации и расположения в структуре яичника. Определены сроки восстановления функции яичника после лапароскопической кистэктомии эндометриоидного образования яичников.

Впервые с помощью морфометрии при гистологическом исследовании биоптатов яичников, полученных при лапароскопическом вылущивании ЭКЯ, выполнена оценка толщины удаленной ткани яичника, прилежащей к эндометриоидному образованию, дана количественная и качественная характеристика состава фолликулов в удаленной ткани яичника.

Наиболее значимым биохимическим маркером овариального резерва является определение концентрации АМГ, который позволяет прогнозировать репродуктивный потенциал женщин.

Оценена связь между состоянием овариального резерва и частотой наступления беременности у пациенток после удаления ЭКЯ.

Практическая значимость работы На основании полученных результатов исследования выявлена значимость УЗИ в режиме трехмерной реконструкции изображения и гормональных методов исследования для объективной оценки морфофункционального состояния яичников. Разработанный алгоритм обследования пациенток, перенесших лапароскопическое удаление ЭКЯ, позволяет своевременно диагностировать изменения функционального состояния яичника, снизить частоту нарушений фолликулогенеза и репродуктивной функции. Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту 1. Для объективной оценки морфофункционального состояния яичников как на дооперационном этапе, так и после хирургического лечения

целесообразно выполнение трехмерного ультразвукового сканирования с энергетической допплерометрией в сочетании с биохимическими маркерами.

2. Ведущим биохимическим маркером овариального резерва является АМГ.

3. Морфофункциональное состояние яичников у пациенток с ЭКЯ как до, так и после лапароскопической кистэктомии зависит от величины эндометриоидного образования, односторонней или двусторонней локализации и расположения в структуре яичника.

4. Морфологическое исследование биоптатов яичников при эндометриозе позволяет оценить влияние оперативного лечения на состояние овариального резерва на основании определения толщины удаленной ткани яичника, количественного и качественного состава удаленных фолликулов.

5. Оценка овариального резерва после оперативного лечения у пациенток с ЭКЯ позволит прогнозировать нарушения репродуктивной функции.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ №31 ДЗ г. Москвы, ГБУЗ Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на XI Всемирном конгрессе по эндометриозу (Монпелье, Франция, 2011); IV Российско-Немецком конгрессе по акушерству и гинекологии (Берлин, Германия, 2011); XX Всемирном конгрессе по акушерству и гинекологии (Рим, Италия, 2012); Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Судак, Украина, 2012); V и VI Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы

акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011, 2013); XV Международном конгрессе «Репродукция человека» (Венеция, Италия, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, НИЛ здоровья женщины матери и ребенка ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы и ЦПСиР ДЗ г. Москвы 4 октября 2013 г., протокол №3.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 -в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 214 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 296 источников, из них 109 -отечественных и 187 - зарубежных авторов. Иллюстрированный материал представлен 24 таблицами и 46 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2010 по 2013 гг. мы изучили морфофункциональное

состояние яичников при эндометриозе у 149 пациенток, проходивших обследование и лечение в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой — академик РАМН, д.м.н., профессор Г. М. Савельева) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова»

Минздрава России на базе городской клинической больницы №31 ДЗ г. Москвы (главный врач - Р. А. Маслова).

В соответствии с поставленными задачами все обследованные были разделены на 2 группы: в I группу вошла 101 пациентка с односторонним эндометриоидным образованием яичников, во II группу включены 48 исследуемых с двусторонней локализацией. В зависимости от величины ЭКЯ все пациентки были разделены на две подгруппы: с диаметром образования менее или равным 3 см (А подгруппа) и более 3 см {Б подгруппа). Контрольную группу составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом, имеющих спонтанную овуляцию и не получавших гормональную терапию в течение последних 1,5 лет. Возраст всех обследованных больных колебался от 21 до 40 лет, составив в среднем 30,8±5,02 лет.

Кроме общеклинического и гинекологического обследования, нами были использованы следующие дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование в режимах 2D и 3D с энергетической допплерометрией (на 2-5 день менструального цикла), количественное определение концентраций фолликулостимулирющего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2) и антимюллерового гормона (АМГ) в сыворотке крови (на 2-5 день менструального цикла), определение уровня прогестерона (на 22-24 день менструального цикла), исследование крови на опухолеассоциированный антиген СА-125, гистологическое исследование с морфометрией.

Инструментальная оценка морфофункционального состояния яичников выполнялась с использованием УЗИ в режимах 2D/3D на аппарате VOLUSON-730 Expert (GE Kretz, Zipf, Австрия) по стандартной методике с трансвагинальным датчиком (3,3-10,0 МГц). При помощи программы VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) определяли объем яичниковой ткани (V3), прилежащей к образованию, и объем интактного яичника в ручном режиме (Manual). Подсчет антральных фолликулов (АФ)

производился с использованием программы Inversion mode. После выполнения расчетов объема яичника в программе визуализации VOCAL™ на экран выводилась автоматически рассчитанная гистограмма трехмерного изображения (Color Angio) с показателями кровотока: индексом васкуляризации (VI), отражающего процент кровеносных сосудов во всем объеме яичника; индексом кровотока (FI), характеризующего интенсивность перфузии в интраовариальных сосудах (Рис. 1).

1 !! / V ' J II Г

<ф

я ' '

Рис. 1 .А, Б. 3D -УЗИ в режиме VOCAL. Измерение объема здоровой ткани яичника (А), автоматически рассчитанная гистограмма трехмерного изображения (Б).

Определение функционального состояния яичников проводили на основании оценки тотального овариального резерва (Gleicher N. et al., 2011), включающего в себя фолликулярный запас и фолликулогенез до и через 1, 3, 6, 12 и 24 месяцев после хирургического лечения. Операции выполнены лапароскопическим доступом. Оценка фолликулярного запаса выполнялась на 2-5 дни менструального цикла, фолликулогенез (васкуляризацию доминантного фолликула и желтого тела) изучали с учетом дня менструального цикла, как в интактном, так и в контрлатеральном яичниках.

Определение концентрации гипофизарных (ФСГ, ЛГ) и стероидных гормонов (эстрадиол, прогестерон), АМГ выполнено методом иммуноферментного анализа (ELISA) с помощью наборов реактивов фирмы Roche (Швейцария) и DRS (USA).

Определение уровня опухолеассоциированного антигена СА-125 в сыворотке крови осуществлялось методом иммуноферментного анализа с помощью диагностического набора фирмы Roche (Швейцария).

Перед гистологическим исследованием биоптаты яичников фиксировали в 10%-ом нейтральном забуференном формалине, после заливки в парафин срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а так же комбинированной окраской по ван Гизону. С помощью морфометрии, используя анализатор изображения по программе Leica Qwin, проводилось измерение толщины удаленной ткани яичника, толщины стенки ЭКЯ и толщины фиброза в трех участках кисты. Измерения осуществлялись по модифицированной методике, предложенной Н. Roman et al. (2010): проводили замеры наибольшей и наименьшей толщины, третий участок выбирался произвольно. Выполнена количественная и качественная оценка удаленных фолликулов различных стадий развития. Подсчет числа примордиальных фолликулов проводили по методу, предложенному еще в 1985 г. Л. Ф. Курило и 3. Ш. Схиртладзе. Подсчитывали число растущих фолликулов согласно международной гистологической номенклатуре (Хмельницкий О. К., 1994).

Статистический анализ данных проводился по общепринятым методам вариационной статистики с использованием пакета лицензионных компьютерных программ Statistica 7.0 и Microsoft Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализируя эхографическую картину до оперативного вмешательства у 30 наблюдаемых с односторонней локализацией эндометриоидных образований (I группа) диаметром от 1,7 до 3,0 см (А подгруппа), у 22 из 30 исследуемых с ЭКЯ, расположенных эксцентрично, все изучаемые параметры овариального резерва достоверно не отличались от таковых у здоровых женщин (V3 - 8,35±2,69 см3; АФ - 7,66±2,0; VI - 0,97±0,84%; FI -31,97±3,79), р>0,05. У 8 из 30 наблюдаемых, у которых эндометриоидные образования локализовались у ворот яичника, отмечалось уменьшение

объема яичниковой ткани, прилежащей к образованию, (6,0±2,7 см3) в 1,4 раза и количества АФ (5,9±2,5) в 1,2 раза. Объемные показатели перфузии -плотность и интенсивность кровотока были снижены (VI - 0,65±0,26%; FI -26,86±2,95 соответственно). Общая частота овуляторных циклов среди пациенток с односторонними ЭКЯ величиной до 3 см достоверно не отличалась в сравнении с интактным яичником (43,3% и 50% соответственно).

После оперативного вмешательства более выраженные изменения морфофункционального состояния яичников были отмечены через 1 мес. Ультразвуковая картина характеризовалась увеличением объема яичника в 1,5 раза (10,4±1,8 см3) и показателей интраовариального кровотока в 1,2 раза (VI - 1,13±0,9%; FI - 33,7±2,51), снижением количества АФ в 1,4 раза (5,6±2,4). По-видимому, выявленные нами нарушения обусловлены развитием локального воспаления и применением дополнительной электрокоагуляции с целью полного гемостаза, что нередко приводит к необратимым структурным изменениям ткани яичника, свертыванию белка (Белоус В. С. и соавт., 2007; Somigliana Е. et al., 2008; Li С. et al., 2009; Chang H. et al., 2010).

Через 3 мес. после оперативного вмешательства у всех пациенток выявлено уменьшение объема яичника в 1,5 раза (7,3±3,2 см3), показателей кровотока в 1,3-1,5 раза (VI - 0,63±0,24%; FI - 27,22±5,2), что, по-видимому, обусловлено уменьшением послеоперационной воспалительной реакции и отсутствием отека тканей. Нами установлено увеличение количества АФ у большинства пациенток (73,3%) в 1,4 раза.

При динамическом наблюдении через 6-12 мес. отмечалось улучшение функционального состояния яичников у 22 (73,3%) наблюдаемых, показатели овариального резерва достоверно не отличались от таковых у здоровых женщин. Наиболее выраженные изменения после оперативного лечения в течение всего периода наблюдения сохранялись только у 8 обследуемых с преимущественной локализацией ЭКЯ у ворот яичника, при энуклеации

которых применялся дополнительный гемостаз. Установлено снижение объема яичника и количества АФ в 1,2 раза, индексов интраовариальной перфузии: плотности и интенсивности кровотока в 2,4 и 1,2 раза. Возможно, это обусловлено наличием плотных подэпителиальных сращений между капсулой эндометриоидной кисты и воротами яичников, где проходят основные кровеносные и лимфатические сосуды, питающие яичник, выполнение кистэктомии приводит к гемоциркуляторным нарушениям в яичнике (Давыдов А. И. и соавт., 2012). После оперативного лечения частота овуляций снизилась на 10% в сравнении с дооперационными показателями.

Анализируя морфофункциональное состояние яичников до оперативного лечения у пациенток с односторонними ЭКЯ величиной более 3 см (Б подгруппа), у 60 на эхограммах в структуре яичника, непосредственно прилежащей к образованию, определялись анэхогенные включения неправильной формы, деформированные, оттесненные к периферии, количество АФ варьировало от 3 до 6 (5,9±1,2), объем здоровой ткани яичника составил 5,6±2,1 см3, что в 1,6 раза меньше, чем в контрольной группе, (р<0,05). Следует отметить, что у 12 из 60 пациенток при величине эндометриоидных образований от 7,5 до 9,0 см объем здоровой ткани яичника колебался от 3,5-6,4 см3, однако количество фолликулов не превышало 3-4. Построение гистограммы трехмерного изображения свидетельствовало о снижении интраовариального кровотока, характеризующееся уменьшением количества кровеносных сосудов и ослаблением интенсивности кровотока (VI - 0,61±0,4% и Р1 - 20,68±3,1) в сравнении с показателями здоровых женщин. Следовательно, мы считаем, что объем яичника не всегда является отражением его функционального состояния.

У 11 из 71 пациентки с преимущественным расположением эндометриоидных образований яичников в области ворот объем здоровой ткани яичника до оперативного лечения не превышал 3,0 см3, среднее количество АФ составило 2,5±1,0, фолликулы имели неправильную форму,

располагались преимущественно по периферии яичника, визуализировались единичные зоны кровотока.

Признаки овуляции до оперативного лечения среди пациенток с монолатеральными ЭКЯ величиной более 3 см установлены в 2,1 раза реже -у 15 (21,1%) - в сравнении с наблюдаемыми, диаметр ЭКЯ которых не превышал 3 см, с увеличением диаметра ЭКЯ частота овуляторных циклов соответственно снижалась.

Изучая состояние овариального резерва через 1 мес. после оперативного лечения, у 60 из 71 установлено уменьшение количества АФ в 1,5 раза (3,7±2,1), увеличение объема яичника в 1,6 раз (8,9±1,7 см3), показателей интраовариального кровотока в 1,2-1,4 раза (VI - 0,9±0,7%, Б1 - 28,9±2,1) соответственно в сравнении с дооперационными значениями. Наиболее выраженные нарушения выявлены у 11 исследуемых, характеризующиеся увеличением объема яичника в 3 раза (8,4± 1,9см3), результаты допплерометрии свидетельствовали об активизации интраовариальной перфузии - плотности и интенсивности кровотока (VI — 1,5±0,7%; -22,4±1,8), на эхограммах визуализировались единичные, неправильной формы АФ, диаметр которых не превышал 3-4 мм.

При динамическом наблюдении через 3, 6,12 мес. после хирургического лечения нами установлено увеличение количества пациенток с выраженными морфофункциональными нарушениями яичников в два раза (у 23), что характеризовалось снижением объема яичника в 2,5 раза по сравнению с результатами, полученными через 1 мес. Количество АФ было снижено в 2,3 раза в сравнении с данными контрольной группы. Кровоток не регистрировался. Анализ данных ультразвукового исследования через 2 года выявил наличие сниженных показателей овариального резерва у каждой второй исследуемой - у 37 (52,1%). Более выраженные изменения сохранялись у каждой третьей: объем яичника не превышал 3 см3, визуализировались единичные анэхогенные включения, кровоток не

регистрировался. Эхографические критерии овариального резерва достоверно не отличались от данных контрольной группы у 11 (15,5%).

В процессе нашего исследования мы обращали внимание и на состояние контрлатерального яичника. Среди исследуемых в I группе с величиной ЭКЯ менее или равной 3 см нами не установлены нарушения морфофункционального состояния яичников как до, так и на протяжении всего периода наблюдения после хирургического лечения. У каждой третьей наблюдаемой с диаметром образований более 3 см до оперативного лечения параметры овариального резерва были изменены. После хирургического лечения более выраженные изменения определялись при величине образования более 5-7 см. Через 3 мес. после кистэктомии у каждой десятой пациентки выявлена викарная гипертрофия интактного яичника. У каждой третьей наблюдаемой через 6 мес. отмечено формирование ретенционных кист. По данным эхографической картины, через 12 мес. увеличилось число пациенток с ретенционными кистами в 1,4 раза. Мы считаем, что подобные изменения обусловлены компенсаторной реакцией на снижение объема оперированного яичника.

Аналогичная закономерность отмечена и при изучении эхографической картины исследуемых с двусторонними эндометриоидными образованиями яичников (II группа). До оперативного лечения снижение овариального резерва отмечено только у 3 исследуемых с величиной ЭКЯ менее или равной 3 см (подгруппа А). Нарушение морфофункционального состояния различной степени выраженности выявлено у всех наблюдаемых с диаметром образований более 3 см (подгруппа Б). Проведенное нами исследование показало более выраженные нарушения овариального резерва среди исследуемых старше 35 лет и с величиной образований свыше 7 см.

Несмотря на двустороннее расположение эндометриоидных образований, признаки овуляции определялись у большинства исследуемых в подгруппе А - у 12 (85,7%). Среди наблюдаемых в подгруппе Б до оперативного лечения овуляция встречалась в 1,7 раза реже. Более низкая

частота овуляторных циклов у исследуемых с ЭКЯ обусловлена нарушением фолликулогенеза и нередко связана с развитием синдрома лютеинизации неовулирующего фолликула (СЛНФ), наличие которого установлено у 18 (12,1%) исследуемых. Важно отметить, что при величине ЭКЯ до 3 см СЛНФ определялся только у 2 (4,5%) исследуемых с двусторонней локализацией, в то время как среди пациенток с ЭКЯ яичников диаметром более 3 см СЛНФ встречался в 3,4 раза чаще - у 16 (15,2%). К замедлению роста доминантного фолликула при эндометриозе яичника может приводить нарушение стероидогенеза и повышенное содержание гранулезных клеток в состоянии апоптоза, что соответствует начальной стадии атрезии фолликула (Шуляк И. Ю. 2009; Toya М. et al., 2000; Cahil D. et al., 2003).

Оценивая данные эхографического исследования после оперативного лечения, более выраженные нарушения определялись через 1 мес., при динамическом наблюдении через 3-6 мес. выявлено улучшение морфофункционального состоянии яичников. Показатели овариального резерва через 12-24 мес. после двусторонней кистэктомии эндометриоидных образований яичников в подгруппе А у большинства наблюдаемых (71,4%) достоверно не отличались от таковых у здоровых женщин. У 4 (28,6%) пациенток все параметры были сниженными в 1,5-1,7 раза, что обусловлено локализацией ЭКЯ преимущественно в области ворот яичника и возрастом исследуемых старше 35 лет. Известно, что по мере угасания функции яичника происходит «выпадение» части сосудов из микроциркуляторного русла, уменьшение плотности капилляров, «запустевание» артериол и венул. При этом в корковом веществе эти процессы более выражены и возникают раньше, чем в мозговом (Волкова О. В., Боровая Т. Г. 1999). После оперативного лечения отмечено выраженное снижение частоты овуляции (на 21,4%) в сравнении с дооперационными значениями.

Оценивая тотальный овариальный резерв после оперативного лечения у наблюдаемых в подгруппе Б, у всех исследуемых фолликулярный запас был снижен на протяжении всего периода наблюдения. Через 2 года у

большинства исследуемых (85,3%) объем яичника был в 1,6 раз, количество АФ в 1,3 раза, показатели кровотока VI и И в 1,4-1,5 раз ниже в сравнении с таковыми значениями здоровых женщин. Наиболее выраженные нарушения овариального резерва отмечены у 5 из 34 наблюдаемых, величина ЭКЯ которых варьировала от 7,0-9,8 см: объем яичника не превышал 3 см3, в структуре яичника фолликулы не визуализировались, кровоток не регистрировался - эхографическая картина соответствовала синдрому истощенных яичников. Прослеживалось снижение частоты овуляции на 11,8%, что в 1,8 раза меньше, чем при удалении ЭКЯ величиной менее или равной 3 см.

Изолированная оценка овариального резерва на основании результатов УЗИ в режиме ЗО без учета уровней стероидных и половых гормонов в сыворотке крови не позволяет определить в полном объеме морфофункциональное состояние яичников.

Оценивая концентрацию АМГ до оперативного вмешательства нами не выявлена, достоверная разница в значении АМГ у пациенток с односторонней локализацией, независимо от величины эндометриоидных образований яичников, в сравнении с контрольной группой (3,3±0,3 нг/мл и 3,31±0,08 нг/мл), р>0,05. Уровень АМГ среди наблюдаемых с двусторонними эндометриоидными образованиями в 2 раза ниже таковых показателей исследуемых с односторонними ЭКЯ, р<0,05. В послеоперационном периоде определялось достоверное снижение концентрации АМГ как среди исследуемых с односторонней, так и с двусторонней локализацией, более выраженные изменения выявлены через 1 мес. после хирургического лечения. При динамическом исследовании отмечалось увеличение уровня АМГ. Следует отметить, что на протяжении всего периода наблюдения в послеоперационном периоде концентрация АМГ среди наблюдаемых с односторонней локализацией не зависела от величины ЭКЯ, что, возможно, обусловлено компенсаторной реакцией контралатерального яичника. При

двусторонней локализации уровень АМГ коррелировал с диаметром ЭКЯ, наибольшее снижение определялось при величине более 7 см.

Показатели ФСГ до оперативного вмешательства независимо от локализации и величины эндометриоидных образований были сопоставимы с контрольной группой. Через 1 мес. после хирургического лечения у всех исследуемых отмечено увеличение концентрации ФСГ в 1,6-1,8 раза. Через 3 мес. установлено снижение уровня ФСГ и в течение всего последующего периода наблюдения высокие значения уровня ФСГ (более 12 Ме/л) определялись только среди наблюдаемых с двусторонними ЭКЯ диаметром более 3 см.

Анализ уровня эстрадиола до оперативного вмешательства показал высокую концентрацию только среди исследуемых с двусторонними образованиями диаметром более 3 см (48,83±21,8 пг/мл), р<0,05. В послеоперационном периоде у большинства наблюдаемых уровень эстрадиола был сопоставим с данными контрольной группы, низкие значения определялись только у 3 (6,25%) исследуемых с диаметром ЭКЯ 7-10 см (18,1±6,4 пг/мл).

Концентрация ЛГ у обследуемых пациенток как до, так и после оперативного лечения не претерпевала значительных колебаний независимо от величины и локализации ЭКЯ, следовательно, определение уровня ЛГ не имеет большой клинической значимости в оценке состояния овариального резерва.

Выполненный комплексный анализ морфофункционального состояния яичников на основании ультразвуковых исследований и результатов гормонального обследования позволил нам оценить состояние овариального резерва у пациенток с эндометриозом ячиников как неизмененный, сниженный и низкий (табл. 1).

У исследуемых с двусторонними яичниковыми образованиями установлены более выраженные нарушения морфофункционального состояния яичников, среди которых низкий овариальный резерв выявлялся в

2,6 раза чаще в сравнении пациентками с односторонними образованиями яичников, отсутствовали наблюдаемые с неизмененными показателями при величине ЭКЯ более 3 см.

Таблица 1

Показатели овариального резерва у пациенток с эндометриозом яичников после оперативного лечения

Локализация и величина эндометриоидных образований, п=149 Состояние овариального резерва

Неизмененный Сниженный Низкий

Абс % Абс % Абс %

Односторонние, п=101 33 32,7 64 63,4 4 3,9

<3 см, п=30 22 73,3 8 26,7 - -

>3 см, п=71 11 15,5 56 78,9 4 5,6

Двусторонние, п=48 10 20,8 35 72,9 3 6,3

<3 см, п=14 10 71,4 4 28,6 - -

>3 см, п=34 - - 31 91,2 3 8,8

Одной из возможных причин снижения овариального резерва и функциональной активности яичников остается удаление здоровой ткани яичника вместе со стенкой эндометриоидного образования. В нашей работе, при гистологическом исследовании 32 препаратов биоптата яичников с эндометриозом у 28 наблюдаемых с помощью морфометрии выполнено измерение толщины удаленной ткани яичника (Тер, мкм), толщины стенки ЭКЯ (Еср, мкм) и толщины фиброза стенки ЭКЯ (Рср, мкм), произведена количественная и качественная оценка удаленных фолликулов различных стадий развития (табл. 2). Наличие удаленной ткани яичника, окружающей

стенку эндометриоидного образования, установлено в 100% наблюдений, толщина которой при расположении у ворот яичника в 2,7 раза больше, р<0,001.

Таблица 2

Оценка влияния различных факторов на толщину удаленной ткани при эндометриозе яичника, М±БО

Параметры Толщина удаленной Р

ткани яичника

Диаметр ЭКЯ

<3 см(п=10) 820,5±836,5 0,378

>3 см (п=22) 836,8±560,8

Расположение ЭКЯ

вблизи ворот (п=8) 1565±637 <0,001

эксцентричное(п=24) 637±298,8

Локализация ЭКЯ

односторонняя (п=24) 1326±559,7 0,408

двусторонняя (п=8) 1293±397,4

Длительность

заболевания

< 8 мес. (п=16) 990±710 0,036

>8 мес. (п=16) 592,4±489,4

Возраст

20-32 года (п=22) 893±700 0,172

33-40 лет(п=10) 558,2±522,3

Еср, мкм

< 1300 мкм(п=16) 1026±614 0,008

>1300 мкм(п=16) 243,8±254,9

Гер, мкм

< 1200 мкм(п=16) 973±627 0,021

>1200 мкм (п=16) 237,5±245,5

Мы не выявили достоверного отличия в толщине удаленной ткани яичника с учетом локализации и величины образований. В то же время при диаметре ЭКЯ более 3 см объем удаленной ткани яичника в 4,5 раза больше, р=0,031.

С увеличением толщины фиброза толщина удаленной ткани яичника снижалась. При вылущивании ЭКЯ с более толстой стенкой представляется возможным более четко дифференцировать границу стенки образования с прилежащей здоровой тканью яичника, что позволяет выполнить кистэктомию с удалением меньшего количества ткани яичника.

Количественная и качественная оценка фолликулов в удаленной ткани яичника показала наличие большого числа примордиальных фолликулов (77,9%), являющихся основным маркером состояния овариального резерва. Плотность фолликулов в удаленной ткани яичника была больше при кистэктомии эндометриоидных образований диаметром менее или равным 3 см, чем после удаления ЭКЯ величиной более 3 см. Следовательно, при наличии ЭКЯ небольшой величины морфофункциональные изменения в яичнике менее выражены, что важно учитывать при выполнении оперативного лечения.

Общее число удаленных фолликулов было достоверно выше после вылущивания монолатеральных ЭКЯ (8,42±16,4), р=0,032, что может быть обусловлено возрастом наблюдаемых, средние значения которого среди исследуемых с двусторонними ЭКЯ были достоверно выше, р=0,041.

Отдаленные результаты оперативного вмешательства мы изучили на основании оценки репродуктивного здоровья.

В послеоперационном периоде более выраженные нарушения менструальной функции нами выявлены среди наблюдаемых с двусторонней локализацией ЭКЯ диаметром более 3 см, которые характеризовались изменением как в продолжительности, так и в характере менструального кровотечения. У 9 (10,4%) исследуемых с ПНЯ при динамическом наблюдении в раннем послеоперационном периоде нами выявлена аменорея с клиническими проявлениями климактерического синдрома.

Состояние овариального резерва находит отражение и в реализации детородной функции. При неизмененном овариальном резерве беременность наступила в большинстве наблюдений — у 36 (73,5%), при сниженном - у 15

(32,6%). У всех пациенток с низким овариальным резервом нами диагностировано бесплодие, что позволило нам рекомендовать использование ВРТ для реализации репродуктивной функции.

В послеоперационном периоде 69 исследуемым в течение 3 мес. проводилась гормональная терапия: а-ГнРГ (Диферелин, Золадекс, Бусерелин-депо) - у 27; КОК (Жанин, Ярина) - у 42. В нашем исследовании рецидивы установлены у 18 (22,5%) исследуемых без гормональной терапии, что в 3,1 раза выше в сравнении с результатами у пациенток, которым проводилась гормональная терапия - у 5 (7,2%). Анализируя частоту рецидивирования с учетом проводимой гормональной терапии, рецидивы встречались с одинаковой частотой после приема а-ГнРГ (7,4%) и КОК (7,1%).

С целью контроля лечения и раннего выявления рецидива эндометриоза мы изучили динамику уровней опухолеассоциированного антигена СА-125 в течение всего периода наблюдения. У исследуемых с односторонними ЭКЯ до операции уровень СА-125 составил 31,8±21,7 Ед/мл, что достоверно ниже таковых показателей, наблюдаемых с двусторонними ЭКЯ - 46,9±41,2 Ед/мл, р=0,03. В послеоперационном периоде анализ динамики концентрации СА-

125 показал его снижение и на протяжении всего периода наблюдения у всех

126 пациенток без рецидивирования уровень СА-125 был ниже пороговой величины. Концентрация СА-125 в сыворотке крови у 23 исследуемых с рецидивированием варьировала от 20,5 Ед/мл до 45,6 Ед/мл, составляя в среднем 28,5±5,5 Ед/мл.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило оценить морфофункциональное состояние яичников как до, так и после оперативного вмешательства. Состояние овариального резерва при эндометриозе яичников главным образом зависит от величины эндометриоидного образования, расположения в структуре яичника, односторонней или двусторонней локализации и возраста пациенток. Особое значение принадлежит применению дополнительного гемостаза. Бережное отношение к

21

овариальному резерву является важнейшим фактором профилактики снижения репродуктивного потенциала женщин.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с эндометриоидными кистами яичников наблюдается снижение овариального резерва как до - у 53%, так и особенно после оперативного лечения — у 71,1%. Уменьшение овариального резерва до лечения происходит при величине эндометриоидных образований более 3 см вне зависимости от односторонней или двусторонней локализации. В послеоперационном периоде наиболее выраженное снижение овариального резерва наблюдается после вылущивания эндометриоидных кист яичников диаметром более 7 см — у 10,1% и при использовании дополнительного гемостаза-у 19,5%.

2. Оценивать овариальный резерв у пациенток, подвергшихся органосохраняющим операциям, при яичниковых образованиях следует на основании определения концентрации AMT и подсчета количества антральных фолликулов при УЗИ, особенно в режиме 3D.

3. Кистэктомия эндометриоидных образований сопровождается удалением прилежащей ткани яичника (Тер - 832,47±546,31), содержащей значительное количество примордиальных фолликулов (77,9%). При локализации эндометриоидных образований в области ворот яичника толщина удаленной ткани в 2,7 раза больше, чем при вылущивании эксцентрично расположенных. С увеличением толщины стенки ЭКЯ количество удаленной ткани снижается (г=-0,258).

4. Состояние овариального резерва является прогностически значимым в реализации репродуктивной функции: при неизмененном овариальном резерве беременность наступила в большинстве наблюдений - у 73,5%, при сниженном — у 32,6%. У всех пациенток с низким уровнем овариального резерва установлено бесплодие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сохранения овариального резерва и репродуктивной функции

необходимо максимально бережное вылущивание эндометриоидных образований, особенно при локализации в области ворот яичника.

2. С целью прогноза состояния репродуктивной функции у пациенток после кистэктомии эндометриоидных образований целесообразно определение овариального резерва до и не ранее 3 месяцев после операции.

3. Среди маркеров овариального резерва наибольшая клиническая значимость принадлежит определению уровня АМГ, а для большей точности, особенно при односторонних эндометриоидных образованиях, необходимо определять количество антральных фолликулов с использованием УЗИ, особенно в режиме 30.

4. Степень снижения овариального резерва следует оценивать по следующей схеме:

- неизмененный овариалъный резерв [объем яичника более 6 см3; количество антральных фолликулов более 6; интенсивность и скорость кровотока: VI - 0,7-1,2%, Р1 - 26,0-34,0; концентрация АМГ>2,5 нг/мл; концентрация ФСГ<8 Ме/л].

- сниженный овариальный резерв [объем яичника: 3-6 см3; количество антральных фолликулов 3-6; плотность и интенсивность кровотока: VI - 0,4-0,7%, И - 21,0-26,0; концентрация АМГ 1-2,5 нг/мл; концентрация ФСГ 8-12 Ме/л].

- низкий овариальный резерв [объем яичника менее 3 см3; количество антральных фолликулов менее 3; интенсивность и скорость кровотока VI <0,4%, И<21,0; концентрация АМГ<0,1 нг/мл; концентрация ФСГ>12 Ме/л].

5. Выявление нарушений морфофункционального состояния яичников после оперативного лечения следует выполнять через 3 мес., так как в раннем послеоперационном периоде в яичнике отмечаются преходящие изменения, обусловленные отеком и воспалительной реакцией.

6. Пациентки с эндометриозом яичников должны быть информированы о возможном нарушении морфофункционального состояния яичников и более выраженном снижении овариального резерва после оперативного лечения для решения вопроса о времени планирования беременности. При низком овариальном резерве пациентку необходимо предупредить о возможности бесплодия и наступления беременности только при использовании ВРТ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кавтеладзе, Е.В. Овариальный резерв и функциональное состояние яичников при эндометриозе до и после оперативного вмешательства / Е.В. Кавтеладзе, A.A. Соломатина, Д.А. Сафронова и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2011. — N.2 -С. 73-77.

2. Кавтеладзе, Е.В. Овариальный резерв и репродуктивная функция у пациенток после лапароскопической кистэктомии по поводу доброкачественных опухолей яичников / Д.А. Сафронова, A.A. Соломатина, О.В. Братчикова и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2011. - N.2 — С. 124-127.

3. Кавтеладзе, Е.В. Значимость оценки овариального резерва до проведения операций по поводу доброкачественных образований яичников / A.A. Соломатина, Д. А. Сафронова, О.В. Братчикова и др. // Тезисы докладов V Международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2010. -С. 193-194.

4. Кавтеладзе, Е.В. Возможности ЗБ-УЗИ в диагностике эндометриоидных образований яичников / A.A. Соломатина, Е.В. Кавтеладзе, Д.А. Сафронова // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2011. - С. 420-421.

5. Кавтеладзе, Е.В. Значение АМГ в определении овариального резерва при эндометриоидных образованиях яичников до и после хирургического

лечения / А.А. Соломатина, Е.В. Кавтеладзе, Д.А. Сафронова и др. // Тезисы докладов XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». -Москва, 2011.-С. 100.

6. Kavteladze, E.V. Three-dimensional ultrasound evaluation of ovarian reserve in patients with endometriomas before and after laparoscopic excision / A.A. Solomatina, E.V. Kavteladze, D.A. Safronova et al // 11-th World Congress on endometriosis. - Montpellier France, 2011. - P. 159.

7. Kavteladze, E.V. The new possibilities of differensial diagnosis of endometriomas / A.A. Solomatina, E.V. Kavteladze, D.A. Safronova et al // IV Deutch-Russicher kongress fur Gynecology und Geburtshilfe. - Berlin, 2011. -P. 898.

8. Кавтеладзе, Е.В. Оценка биохимических маркеров овариального резерва при эндометриозе яичников / А.А. Соломатина, Е.В. Кавтеладзе, О.В. Братчикова и др. // Тезисы докладов XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 2012. - С. 74-75.

9. Кавтеладзе, Е.В. Изменение фолликулогенеза и фертильности у пациенток после операций на яичниках / А.А. Соломатина, Д.А. Сафронова, Е.В. Кавтеладзе // Тезисы докладов VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2012. - С. 195-196.

10. Кавтеладзе, Е.В. Состояние овариального резерва у пациенток с эндометриозом яичников до и после оперативного вмешательства / А.А. Соломатина, Е.В. Кавтеладзе, М.Ю. Тюменцева и др. // Тезисы докладов VI Международного конгресса по репродуктивной медицине. -Москва, 2012.-С. 197-198.

11. Кавтеладзе, Е.В. Состояние овариального резерва при эндометриозе яичников / А.А. Соломатина, Е.В. Кавтеладзе, О.В. Шабрина и др. // Marepiann М1жнародноТ конференции «Актуальш питания акушерства, гинекологи та перинатологп». - Судак, 2012. - С. 330-331.

12. Кавтеладзе, Е.В. Влияние лапароскопической кистэктомии эндометриоидных образований яичников на показатели овариального резерва / Е.В. Кавтеладзе, ОВ. Братчикова, Я.С. Новикова // Тези конференции «Актуальш питания сучасноТ медицини». - Харк1в, 2012. - С. 67-68.

13. Kavteladze, Е. Anti-mullerian hormone serum concentrations before and after laparoscopic cystectomy of endometriomas / A. Solomatina, E. Kavteladze, M. Tiumenceva // XX FIGO World Congress of Gynecology and obstetrics. -Rome, 2012.-P. 549.

14. Kavteladze, E. Laparoscopic cystectomy of bilateral endometriomas negatively affects ovarian reserve / A. Solomatina, O. Shabrina, E. Kavteladze et al. // 15-th World Congress of human reproduction. - Venezia, Italy, 2013.

15. Kavteladze, E. Modern methods of diagnosis and treatment of abdominal pregnancy / A. Solomatina, O. Shabrina, M. Zarubina et al. // 15-th World Congress of human reproduction. - Venezia, Italy, 2013.

16. Кавтеладзе, Е.В. Влияние хирургического лечения эндометриоза яичников на биохимические показатели овариального резерва / А.А. Соломатина, Е.В. Кавтеладзе, М.С. Зарубина // Тезисы докладов VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. — Москва, 2013. — С. 426-427.

17. Кавтеладзе, Е.В. Органосохраняющее хирургическое лечение эндометриоидных кист яичников. Состояние овариального резерва / Е.В. Кавтеладзе, А.Е. Бирюков, JI.C. Булатова и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2013. — N.2 - С. 15-19.

18. Кавтеладзе, Е.В. Значимость шкалы серого цвета (mean grey value) в дифференциальной диагностике эндометриоза яичника / А.А. Соломатина, О.В. Шабрина, Е.В. Кавтеладзе и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2013. — N.2 — С.93-97.

19. Kavteladze, Е. Histological analysis of ovarian tissue and follicle loss after laparoscopic excision of endometriomas / A. Solomatina, E. Kavteladze, O. Shabrina, M. Tiumentseva, L. Bulatova // 2-nd European Congress on Endometriosis. Journal of endometriosis and pelvic pain disorders. - Berlin Germany.-2013,-Vol.5.-N.4-P. 66.

Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 4604 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39