Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка функционального состояния яичников при определении тактики лечения бесплодия у женщин

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЯИЧНИКОВ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия (в составе отдела репродукции человека) ГУ Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор К.Г. СЕРЕБРЕННИКОВА

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится « » октября 2005 года, в _ часов на

заседании диссертационного совета К001.053.01 при ГУ Научный центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу 117997, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Т.А. НАЗАРЕНКО

Л.А. МАРЧЕНКО

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. КАЛИНИНА

иШ

Список сокращений.

аГнРГ - аналог гонадотропин-рилизинг гормона

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГнРГ - гонадотропин-рилизинг гормон

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности

КСК - кривая скоростей кровотока

КЦ - кломифена цитрат

ЛГ - лютеинизирукяций гормон

МД - максимальная диастолическая скорость кровотока

МЕ - международные единицы

ПИ - пульсационный индекс

ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока

ПЭ - перенос эмбрионов

рФСГ - рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

СДО - систоло-диастолическое отношение

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирущий гормон

ЧХГ - человеческий хорионический гонадотропин

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Последние десятилетия ознаменованы значительными успехами методов вспомогательной репродукции в лечении различных форм женского и мужского бесплодия (Аншина МБ 2002, Кулаков В И, Прилепская ВН 2001) Неотъемлемой частью вспомогательных репродуктивных технологий является стимуляция функции яичников с целью достижения роста нескольких фолликулов и получения множественной овуляции Спектр препаратов - индукторов овуляции постоянно расширяется и совершенствуется (Яворовская К А 2002, Назаренко ТА 1998) Основные особенности и закономерности фолликулогенеза, стероидогенеза, количества и качества ооцитов, процессы оплодотворения и эмбриологии в индуцированном цикле охарактеризованы многочисленными исследованиями (Боярский К Ю 1997, Gregory F, Erickson G 2001) Продемонстрировано наличие pa ¡личньгх вариантов ответа яичников на экзогенную стимуляцию адекватный, гиперэргический, «бедный» и полное отсутствие ответной реакции (Kligman I, Rosenwaks Z 2001) В связи с этим внимание исследователей направлено на изучение исходного функционального состояния яичников, - так называемого «овариального резерва» или способности яичников адекватно отвечать на экзогенную стимуляцию (Боярский К Ю 1998) Предполагается, что оценка состояния овариального резерва позволит прогнозировать адекватность и эффективность используемого метода индукции овуляции и в конечном итоге, оптимизировать тактику лечения бесплодия Вместе с тем, критерии, определяющие функциональное состояние яичников, недостаточно четко представлены литературе, а мнения ученых на этот счет противоречивы Основное значение придается уровню ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу, но нет единства мнений об абсолютном значении «критического уровня» ФСГ Указывается на возможное значение концентраций эстрадиола, содержания ингибина-В, результатов функциональных проб с прямыми и непрямыми индукторами овуляции, ультразвукового и допплерометрического исследования яичников (Боярский К Ю 2002) Таким образом, четкое определение параметров овариального резерва в литературе отсутствует Окончательно не установлена роль факторов, влияющих на функциональное состояние яичников (возраст больной, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках и так далее) (Джабраилова ДМ 2001, Калинина ЕА 2002, Смольникова В Ю 2002)

В связи с этим целью исследования явилась оптимизация тактики лечения бесплодия у женщин путем определения функционального состояния яичников, выделения параметров, характеризующих овариальный резерв и факторов, влияющих на функциональную активность яичников

Были поставлены следующие задачи

1 Оценить клинико-анамнестические характеристики женщин, имеющих бесплодие при наличии в анамнезе операций на яичниках и без оперативных вмешательств

2 Оценить функциональное состояние репродуктивной системы у обследуемых пациенток

3 Определить особенности фолликуло-, стероидогенеза и эффективность лечения бесплодия у наблюдаемых пациенток

4 Изучить маркеры овариального резерва и установить их корреляционную связь с функциональной активностью яичников

5 Определить понятие овариального резерва, выделить наиболее значимые маркеры для его оценки

6 Провести сравнительный анализ функционального состояния яичников у пациенток, перенесших резекцию яичников и энуклеацию кист яичников

Научная новизна исследования

В ходе работы показано влияние таких факторов, как возраст и перенесенные оперативные вмешательства на яичниках на функциональное состояние яичников Определено понятие овариального резерва и выделены наиболее значимые маркеры, характеризующие функциональное состояние репродуктивной системы В соответствии с коэффициентом ранговой корреляции Спирмена показана значимость этих параметров в прогнозировании ответа яичников на экзогенное введение гонадотропинов В работе впервые в России определены нормативные значения ингибина-В и значимость определения этого показателя для оценки овариального резерва Показано, что проведение щадяших оперативных вмешательств на яичниках по поводу доброкачественных кист или СПКЯ не ведет к снижению овариального резерва, в то время как резекция яичников приводит к ухудшению способности яичников отвечать на стимулирующее лечение, особенно у женщин старше 30 лет Показано, что несмотря на нарушение репродуктивной функции наилучшие показатели овариального резерва зарегистрированы у женщин с СПКЯ

Практическая значимость.

Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике методы оценки овариального резерва у женщин с бесплодием Показано отрицательное влияние резекции яичников по поводу доброкачественных кист на состояние овариального резерва и сохранение овариального резерва при проведении энуклеации кист яичников, что позволяет у каждой конкретной женщины прогнозировать перспективы лечения бесплодия различного генеза, определять индивидуальный риск, связанный с применением оперативных методов, риск осложнений индукции овуляции Предложен алгоритм обследования и лечения пациенток при обнаружении доброкачественных кист яичников Проведенная работа показала, что внедрение в алгоритм обследования пациенток с бесплодием параметров оценки функциональных возможностей яичников позволяет повысить эффективность и безопасность лечения бесплодия Выявление факторов, способствующих снижению функционального резерва яичников позволит своевременно предупреждать их негативное воздействие.

Положения, выносимые на защиту:

I Резекция яичников негативно сказывается на состоянии овариального резерва, что выражается в повышении уровня ФСГ, снижении уровня ингибина-В, уменьшении объема

яичников и числа антральных фолликулов в них, причем у женщин после 30 лет имеет место более выраженное снижение функции яичников

2 Овариальный резерв - важная составляющая часть репродуктивного потенциала женщин, заключающаяся в возможности яичников обеспечивать рост полноценных фолликулов, содержащих здоровые, способные к оплодотворению яйцеклетки Наиболее значимыми маркерами овариального резерва являются ФСГ, ингибин-В, объем яичников и число антральных фолликулов в них Успех лечения бесплодия зависит от состояния овариального резерва пациенток, у женщин, перенесших операции на яичниках, регистрируется «бедный» ответ и снижение частоты наступления беременностей

3 При наличии доброкачественных образований яичников у женщин репродуктивного возраста целесообразно проводить энуклеацию кист без повреждения яичниковой ткани, что способствует сохранению овариального резерва и репродуктивного потенциала пациенток

Реализация полученных результатов

Результаты исследования внедрены в работу отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ГУ НЦ АГиП РАМН Материалы диссертации представлены на ХШ международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Санкт-Петербург, 2003 г, XIV международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Москва, 2004 г, II международном конгрессе по ВРТ, Москва, 2005 г , XV международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Чебоксары, 2005г, а также, в виде лекций для практических врачей на тему «Бесплодный брак и современные возможности вспомогательных репродуктивных технологий» на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им ИМ Сеченова По теме диссертации опубликовано 9 научных работ

Апробация работы

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 5 сентября 2005 г и заседании апробационной комиссии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 15 сентября 2005 г

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, содержит 8 рисунков, 22 таблицы Библиографический указатель включает в себя 196 источников, из них 46 отечественных и 150 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выполнения пели исследования и поставленных задач в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦ АГиП РАМН было обследовано 130 пациенток с бесплодием Женщины были активного репродуктивного возраста (от 20 до 36 лет), средний возраст составил 29,3±0,6 лет

Все пациентки были разделены на три группы в контрольную (I) группу вошли 34 пациентки с неэндокринными факторами бесплодия (трубно-перитонеальный, мужской, эндометриоз) и отсутствием опухолевидных обраюваний или функциональных кист яичников, II группу составили 48 пациенток страдающих бесплодием, которым ранее были произведены оперативные вмешательства на одном или обоих яичниках по поводу функциональных кист или опухолевидных образований У всех женщин 1-й и 2-й групп наблюдался регулярный овуляторный менструальный цикл, были нормальными концентрации гонадотропинов и половых стероидов, III группу составили 48 пациенток с бесплодием и СПКЯ Все пациентки третьей группы имели нарушение менструального цикла по типу олигоменореи или аменореи, хронической ановуляции, имели первичное или вторичное бесплодие при наличие в анамнезе беременностей, наступивших после индукции овуляции, гиперандрогению у 50% и повышенную массу тела у 48% женщин

Всем пациенткам проводили общепринятое клиническое обследование, включающее в себя изучение данных анамнеза, характера менструального цикла, репродуктивной функции, общий и гинекологический осмотр

На 2-4 день спонтанной менструации или индуцированного гестагенами или комбинированными пероральными контрацептивами менструально-подобной реакции проводили ультразвуковые методы обследования на аппарате «Sonolme Sienna» (Siemens, Германия) с использованием трансвагинального датчика с частотой 6,5 МГц Для каждого яичника определяли следующие показатели' объем яичников, число антральных фолликулов диаметром 2-10мм, доплерометрические показатели внутрияичникового кровотока

В день проведения УЗИ (2-4 день цикла) у всех пациенток получали кровь для определения сывороточных концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона Исследование проводилось с помощью наборов тест-систем фирмы «Хоффманн-Ла Рош» в лаборатории эндокринологии ГУ НЦ АГиП РАМН (руководитель проф Н Д Фанченко) Дополнительным методом определения овариального резерва явилось измерение уровня ингибина-В на 2-3-й день менструального цикла, которое производили методом ИФА с помощью коммерческого набора фирмы DSL (США).

С целью достижения беременности было проведено 85 циклов стимуляции овуляции для естественного зачатия и 75 циклов стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ПЭ Использовали следующие протоколы стимуляция овуляции/суперовуляции

- «чистый» протокол с гонадотропинами (рФСГ), который вводили ежедневно, начиная со 2-3 дня цикла

- «короткий» протокол со 2 дня лечебного цикла или же с 21 дня предыдущего цикла ежедневно вводили агонист ГнРГ (0,1 мг подкожно), с 3 дня начинали введение рФСГ,

- «длинный» протокол со 2 дня цикла ежедневно вводили агонист ГнРГ по 0,1мг подкожно, через 14-18 дней при условии достижения десенситизации гипофиза начинали введение рФСГ,

-индукция гонадотропинами с добавлением антагонистов ГнРГ (при достижении одним фолликулом 14-15мм или несколькими фолликулами 12-13мм вводи антагонист ГнРГ в дозе 0,25мг/сутки в течение 3-4 дней),

Количество различных схем лечения во всех группах было сопоставимо Выбор схемы стимуляции определяли следующим образом - у кломифенрезистентных пациенток применяли «чистый» протокол, при его неэффективности - схемы с использованием аналогов ГнРГ, при ожидаемом «бедном» ответе использовали короткий протокол или схему с антагонистами

Трансвагинальную пункцию фолликулов с последующим эмбриологическим этапом профаммы ЭКО проводили в отделении высоких репродуктивных технологий ГУ НЦ АГиП РАМН (руководитель - д м н , профессор Кузьмичев Л Н ) Оценку качества полученных ооцигов и эмбрионов осуществляли на основании критериев, принятых в данном отделении

Число переносимых эмбрионов выбиралось индивидуально, применительно к каждой конкретной ситуации, однако не превышало 3 Перенос эмбрионов осуществляли посредством катетера Ргус1тал (ССОТ", Франция) Оставшиеся эмбрионы 1-2 степени качества криоконсервировали

Во всех протоколах стимуляции на 5-6 день введения гонадотропинов измеряли средний диаметр лидирующего фолликула и корректировали дозу препарата

К 10-12 дню стимуляции оценивали возможность введения триггера финального созревания фолликулов Проводили анализ данных УЗИ и уровня сывороточной концентрации эстралиола средний диаметр доминантного фолликула не менее 17 мм, толщина эндометрия не менее 8 мм, уровень эстрадиола 300 - 1000 пмоль/л в расчете на каждый фолликул диаметром более 15 мм

В день введения овуляторной дозы чХГ («Хорагон», Ферринг, Германия), определяли количество фолликулов диаметром более 17 мм (доминантных) Овуляцию подтверждали при УЗИ через 48 часов после введения триггера овуляции, на основании следующих критериев «спадение» фолликула, неровность контуров, утолщение стенки, наличие неоднородного содержимого или гиперэхогенных структур в полости фолликула, наличие жидкости в позадиматочном пространстве

Для поддержания лютеиновой фазы через 72 часа после введения триггера назначали микронизированный прогестерон («Утрожестан», Фик Медикаль, Франция) ежедневно в дозе 300-600 мг/сутки В случаях проведения ЭКО и ПЭ утрожестан назначали через 24 часа после проведения трансвагинальной пункции фолликулов в возрастающей дозе 200-400-бООмг/сутки В ряде случаев присоединяли внутримышечное введение 2,5% масляного раствора прогестерона в дозе 0,1-0,2мг/сутки

Диагностику беременности на основании определения сывороточной концентрации В-субъединицы ХГ осуществляли через 14 дней после овуляции или переноса эмбрионов Тест на беременность считали положительным при уровне В-ХГ более 20 МЕ/л («биохимическая беременность») Ультразвуковую диагностику клинической беременности проводили через 21 день после овуляции или дня переноса эмбрионов

Статистическая обработка данных была произведена с использованием пакета прикладных данных программ STATISTICA 5,0 (StatSotf Inc, США)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Клинико-лабораторная характеристика пациенток.

В соответствии с поставленными целями и задачами исследования были обследованы три группы пациенток в контрольную (I) группу вошли 34 пациентки с неэндокринными факторами бесплодия и отсутствием опухолевидных образований или функциональных кист яичников, II группу составили 48 пациенток с бесплодием, которым ранее были произведены оперативные вмешательства на яичниках и III группу составили 48 пациенток с бесплодием иСПКЯ

На момент осмотра все женщины предъявляли жалобы на отсутствие беременности в течение как минимум одного года регулярной половой жизни без использования контрацепции

Анализ клииико-анамнестических данных показал, что все женщины сопоставимы по состоянию соматического здоровья, возрасту, длительности бесплодия

При выяснении особенностей менструальной функции было обнаружено, что у пациенток с СПКЯ менструальный цикл была нарушен по типу олигоменореи, продолжительность менструального цикла колебалась от 36 до 240 дней У этих пациенток по результатам гормонального и УЗ-мониторинга отмечалась ановуляция Эти данные достоверно отличались от показателей контрольной группы женщин и женщин, оперированных по поводу доброкачественных образований яичников, у которых вышеперечисленные показатели не отличались от средне-статистических данных Возраст менархе достоверно не отличался в группах и составил в среднем 12,9±0,2 лет

Бесплодие было первичным у 69% женщин в I и III группах и у - 53% во II Причины бесплодия были распределены следующим образом среди женщин I и II групп превалировал трубно-перитонеальный фактор и эндометриоз, в 3 группе в подавляющем большинстве случаев ановуляция явилась единственной причиной бесплодия, сочетание ановуляции с трубно-перитонеальным фактором выявлено у женщин, которым ранее проводились операции на яичниках

До момента настоящего исследования обследовались и получали лечение 47% женщин I группы и 54% женщин во II и III группах соответственно

Основными причинами ранее проведенных оперативных вмешательств на яичниках у женщин II группы явились эндометриоидные кисты яичников - 62,5% (30 женщин) и ретенционные образования (фолликулярные кисты, кисты желтого тела) - 27,1% (13 женщин), а также другие доброкачественные образования яичников (фиброма, тератома, цистаденома) - 10,4% (5 женщин) Размер удаленных образований яичников составил от 1 до 5 см (в среднем 2,4±0,2 см) Энуклеация кист яичников была произведена в 20 случаях, резекция яичников в 28 случаях Двустороннее оперативное вмешательство на яичниках было проведено у 26 женщин (54,2%), одностороннее - у 22 (45,8%) В 40 случаях (83%) операции производились лапароскопическим доступом и в 8 случаях (17%) была применена лапаротомия Лечение аГнРГ после операций по поводу эндометриодных кист было проведено 18 женщинам, число инъекций составило от 1 до 6 (в среднем 3,6±0,4)

В группе женщин с СПКЯ операции на яичниках были произведены 11 женщинам (23%) у 5-ти женщин - демедуляция яичников, у 6-и - электрокаутеризация яичников, во всех случаях был использован лапароскопический доступ Проведенные операции не привели к восстановлению менструальной и репродуктивной функций Оперированные и не оперированные пациентки с СПКЯ были объедены в одну группу, так как последующий анализ состояния овариапьного резерва не выявил достоверной разницы между параметрами резерва у пациенток перенесших операции на яичниках и не подвергавшихся оперативным вмешательствам Кроме того, оперативные вмешательства были малоинвазивными, в виде демедуляции или диатермокаутеризации яичников

При общем осмотре все женщины были правильного телосложения, избыточная масса тела имелась у 5 женщин (14,7%) I группы, у 7 (14,6%) - II группы, и у 23 женщин (48%) III группы Гирсутизм (индекс Ферримана-Голвея более 12) имелся у 9% женщин I и II групп и у 50% - III группы

Таким образом вышеперечисленные отличия клинических показателей у пациенток с СПКЯ от контрольной и основной групп явились характерными для данной патологии

2. Сравнительный анализ параметров, характеризующих овариальный резерв. При исследовании гормонального статуса обращают на себя внимание более высокие концентрации ЛГ и тестостерона у пациенток с СПКЯ, при этом уровень прогестерона на 21 день цикла был характерен для ановуляции, что является патогномоничным для данной патологии У большинства пациенток других двух групп уровни гормонов в раннюю фолликулиновую фазу не отличались от значений нормы, а показатели прогестерона свидетельствовали о наличии овуляции

Достоверно различались показатели ФСГ в сторону повышения данного гормона в группе женщин с оперированными яичниками по сравнению с женщинами контрольной группой и женщинами с СПКЯ Что касается ингибина-В, наибольший показатель был зарегистрирован у женщин с СПКЯ, тогда как у пациенток, перенесших операции на яичниках уровень ингибина-В оказался в 2 раза меньше

Сывороточные концентрации эстрадиола достоверно не отличались между группами Перечисленные показатели представлены в таблице 1

Таблица 1

Основные гормональные параметры пациенток исследованных групп.

Показатель I группа, п=34 11 группа, п=48 III группа, п=48

ЛГ (МЕ/л) 7,6±0,5 8,0±0,4 12,5±0,9*

ФСГ (МЕ/л) 7,6±0,5 11,8±1,1* 6,6±0,4

Эстрадиол (пмоль/л) 193±37,4 199±29 158±14,6

Тестостерон (нмоль/л) 1,7±0,3 1,6±0,2 2,5±0,2*

Ингибин (пг/мл) 68,7±12,5 55,4±11,5 117±16,3*

Прогестерон на 21 день (нмоль/л) 41,2±5,5 45,7±7,8 8,8±2,3*

*р^0 05 при сравнении с показателями контрольной (1) группой

Имеются указания в литературе, что состояние овариального резерва определяется возрастом женщины, уровнями ФСГ и ингибина-В Исходя из этого мы провели анализ указанных параметров у пациенток исследуемых групп в зависимости от возраста, выделив женщин до 30 лет (подгруппа «а») и от 31 до 35 лет (подгруппа «Ь»)

Таблица 2

Показатели овариального резерва в зависимости от возраста пациенток.

Параметры I группа II группа III группа

а, п=14 Ь, п=20 а, п=24 Ь, п=24 а, п=38 Ь, п=10

ФСГ (МЕ/л) 6,9±0,5 8,3±0,8 8,8±0,8 12,7±1,4* 6,3±0,3 7±0,5

Ингибин (пг/мл) 75±20 57±21 64±17 50,4±14 120±19* 114±18*

*р<0,05 при сравнении с показателями контрольной (I) группой

Обращает внимание достоверное повышение уровня ФСГ у женщин второй группы (перенесших операции на яичниках) пропорционально увеличению возраста и отчетливая тенденция снижения значений ингибина-В с возрастом внутри группы В контрольной группе (пациентки, не имевшие операций на яичниках) различия в уровнях ФСГ и ингибина-В оказались не достоверными.

В группе женщин с СПКЯ нет достоверной разницы в уровне ФСГ внутри группы в зависимости от возраста, а также по сравнению с группой контроля Тогда как показатели ингибина-В значительно выше в обеих подгруппах (до и после 30 лет) при сравнении с женщинами аналогичного возраста группы контроля.

Полученные данные подтверждают неблагоприятное влияние перенесенных операций на состояние овариального резерва, причем, негативные последствия очевидны у пациенток более старшего возраста

Высокие значения ингибина-В у женщин III группы (СПКЯ) могут свидетельствовать о наличие у этих пациенток более «мощного» овариального резерва, несмотря на нарушение репродуктивной функции.

Исходя из того, что показатели объема яичников и числа антральных фолликулов характеризуют состояние овариального резерва, всем женщинам на 2-4 день менструапьно-подобной реакции было проведено трансвагинальное УЗИ яичников и определение этих показателей В таблице 3 представлены полученные данные

Средний объем яичников оказался достоверно ниже в группе женщин, перенесших операции на яичниках по сравнению с женщинами контрольной группы (4,4±0,4 см3 против 6,4±0,4 см3). Количество антральных фолликулов диаметром 2-10 мм также оказалось статистически меньше в группе оперированных пациенток (3,4±0,2 против 5±0,3) В группе женщин с СПКЯ показатель среднего объема яичников и числа антральных фолликулов оказался достоверно больше по сравнению с женщинами группы контроля (11,3±0,7 см3 против 6,4±0,4 см3, 9,4±0,3 против 5±0,3 соответственно)

Таблица 3

Эхографические характеристики яичников пациенток исследованных групп.

Показатель I группа, 11 группа, III группа,

п=34 п=48 п=48

Объем яичника, см3 6,4±0,4 4,4±0,4* 11,3±0,7*

Число антральных фолликулов 5±0,3 3,4±0,2* 9,4±0,3*

6=2- 10мм

*р<0,05 при сравнении с контрольной группой

В качестве порового значения объема яичников и числа антральных фолликулов, определяющих «бедный» ответ, нами было взято значение объема яичников - Зсм3, числа антральных фолликулов - <5 Обнаружено, что в группе женщин перенесших операции на яичниках у 33,3% пациенток объем яичников был < Зсм3 и достоверно отличался от данных контрольной группы (11,7%), в группе женщин с СПКЯ не было женщин, средний объем яичников у которых был менее Зсм3 Число антральных фолликулов менее 5 зарегистрировано у 67% женщин с оперированными яичниками, что достоверно отличается от 35,1% женщин контрольной группы и 5% женщин с СПКЯ

Таким образом, УЗИ яичников позволило выявить статистически значимые различия между исследованными группами в таких показателях как объем яичников и число антральных фолликулов

В литературе обсуждается значение показателей кровотока для определения состояния овариального резерва, в связи с чем мы исследовали показатели внутрияичникового кровотока у обследуемых пациенток

Сравнительный анализ показателей КСК стромальных артерий яичников не выявил статистически значимых различий между группами по таким параметрам, как ПСС, МД, ТАМх, и СДО В то же время обнаружено достоверное снижение ПИ в сосудах яичников женщин с СПКЯ по сравнению с группой контроля и тенденция к повышению данного показателя у женщин, перенесших операции на яичниках по сравнению с группой контроля Отмечена тенденция повышения ИР в группе женщин ранее оперированных по сравнению с группой контроля а также достоверное повышение ИР по сравнению с женщинами с СПКЯ

Таблица 4

Показатели кровотока в стромальных артериях яичников пациенток трех групп.

Показатель I группа, II группа, III группа,

п=34 п=48 п=48

ПИ 1,12±0,08 1,23±0,1 0,91±0,03*

ИР 0,65±0,02 0,67±0,02** 0,6±0,01**

*р<0,05 при сравнении с контрольной (I) группой

** р<0,05

Таким образом видна тенденция к повышению ПИ и ИР в группе женщин, перенесших операции на яичниках, которая значительна при сравнении с женщинами с СГТКЯ, но не достоверна при сравнении с группой контроля, что не позволяет нам опираться на полученные данные для определения состояния овариального резерва

На следующем этапе работы мы провели анализ ультразвуковых данных в зависимости от возраста пациенток.

Было обнаружено более выраженное снижение объема яичников с возрастом у женщин, перенесших операции на яичниках по сравнению с группой контроля, при этом достоверных различий в показателях внутри группы не наблюдалось Число антральных фолликулов также достоверно снижалось с возрастом у женщин 2-й группы как по сравнению с группой контроля, так и внутри группы У женщин с СПКЯ зарегистрированы наибольшие показатели объема яичников и числа антральных фолликулов, при чем достоверной разницы с группе в зависимости от возраста в этих показателях не наблюдалось В показателях внутрияичникового кровотока зарегистрировано достоверное отличие ПИ и ИР у женщин до 30 лет между 2-й и 3-й группами

Таблица 5

Показатели овариального резерва в зависимости от возраста пациенток.

Параметры I группа II группа III группа

а, п=14 Ь, п=20 а, п=24 Ь, п=24 а, п=38 Ь, п=10

Объем яичников, см3 7±0,7 5,5±0,6 4,9±0,6* 4,1±0,6* 11 ±0,7* !2±1,8*

Число антральных фолликулов 6±0,6 4±0,5 3,6±0,3* 2,6±0,4* 9,3±0,4* 8,7±0,7*

ПИ 1,1±0,1 1,01 ±0,2 1,2±0,09* 1,05±0,1 0,96±0,1* 0,9±0,1

ИР 0,66±0,01 0,61±0,03 0,7±0,03* 0,63±0,02 0,6±0,01* 0,6±0,01

*р<0,05 при сравнении с контрольной (1) группой

Полученные данные убедительно демонстрируют тенденцию к снижению всех параметров овариального резерва у пациенток после 30 лет особенно у женщин, перенесших операции на яичниках Состояние овариального резерва у женщин с СПКЯ не изменялось с течением возраста.

3. Ответ яичников на стимуляцию овуляции как показатель овариального резерва.

Следующим этапом нашей работы явилось изучение параметров индуцированного цикла С целью достижения беременности было проведено 160 циклов стимуляции

овулянии/суперовуляции, из них - 85 циклов стимуляции овуляции для естественного зачатия и 75 циклов стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ПЭ

На начальных этапах стимуляции мы объединили пациенток с проведением ЭКО или ЭКО/ИКСИ и без проведения этих программ

Нами были выявлены достоверные отличия в числе растущих фолликулов, рассчитанных на один яичник, в группе женщин, перенесших операции на яичниках по сравнению с группой контроля (4,3±0,4 против 6,2±0,5), а также числе доминантных фолликулов, которое составило 3,1±0,3 у женщин 2-й группы по сравнению с 5,3±0,3 у женщин группы контроля В группе женщин с СПКЯ зафиксирован наибольший показатель числа растущих (11,8±0,7) и доминантных фолликулов (7,5±0,4), что достоверно отличалось от показателей среди женщин контрольной группы Несмотря на худшие показатели стимулированного цикла, количество введенного рФСГ у женщин 2-й группы оказалось достоверно больше по сравнению с женщинами контрольной группы

Не было найдено достоверных отличий при сравнении с группой контроля в таких показателях, как день начала стимуляции рФСГ, толщина эндометрия в день введения чХГ, день введения чХГ, длительность стимуляции

Полученные данные подтверждают снижение овариального резерва у женщин, перенесших операции на яичниках, что выражается в меньшем числе растущих, доминантных фолликулов, количестве полученных ооцитов, а также большем количестве затраченного рФСГ на цикл стимуляции

Таблица б

Показатели индуцированного цикла.

Группа/число циклов Показатель I группа, п=45 II группа, п=48 III группа, п=67

День начала стимуляции рФСГ 3,5±0,2 3,1 ±0,2 3,4±0,2

Число растущих фолликулов (в 1 яичнике) 6,2±0,5 4,3±0,4* 11,8±0,7*

Число доминантных фолликулов (в 1 яичнике) 5,3±0,3 3,1±0,3* 7,5±0,4*

День введения чХГ 13,7±0,5 13±0,3 13,2±0,3

Толщина эндометрия в день введения чХГ, мм 9,2±0,3 9±0,2 9,2±0,1

Длительность стимуляции, ДНИ 10±0,2 10±0,1 9±0,2

Суммарная доза рФСГ, МЕ 1606,8± 155,3 2015,4±203,1* 1340,0±77,0*

*р<0,05 при сравнении с контрольной (I) группой

При сравнении данных полученных в циклах ЭКО и ПЭ мы обнаружили достоверное отличие количества полученных ооцитов у женщин, перенесших операции на яичниках по

сравнению с женщинами, входящими в группу контроля (5,7±0,8 против 9,2±0,9), в группе женщин с СПКЯ этот показатель также достоверно отличался и составил 14,8±1,8

Достоверных отличий не было найдено в следующих показателях день переноса эмбрионов, число перенесенных эмбрионов

Таблица 7

Характеристики программ ЭКО и ПЭ.

Показатель Число циклов I группа, п=30 II группа, п=38 III группа, п=58

День ТУР 16,1 ±0,9 15,5±0,4 14,1±1,2

Число полученных ооцитов (из 2 яичников) 9,2±0,9 5,7±0,8* 14,8±1,8*

День переноса эмбрионов 19,3±1 18,4±0,5 20,1±1,3

Число перенесенных эмбрионов 2,9±0,3 2,7±0,2 2,9±0,2

*р<0,05 при сравнении с контрольной (I) группой

Несмотря на то, что во всех случаях число перенесенных эмбрионов было равноценно во всех группах, процент наступивших беременностей оказалось в 1,5-2 раза меньшим у пациенток, перенесших операции на яичниках по сравнению с пациентками других групп Этот факт можно объяснить, по-всей видимости, тем, что среди большего числа полученных ооцитов, доля ооцитов и, соответственно, эмбрионов лучшего качества оказалась большей Следовательно, имелась возможность «выбрать» более качественные ооциты для оплодотворения и эмбрионы для переноса Немаловажным явилась возможность криоконсервации «лишних» ооцитов у пациенток группы контроля и пациенток с СПКЯ чего были лишены женщины, перенесшие операции на яичниках

45% ¿ШШ

40% ЛШ

35% ЕтДИ -Щ»

30% МММ

1 ам

1С1

Гоуппа епкя

контроля

Рисунок 1. Частота наступления беременности: при естественной фертильности и в циклах ЭКО и ПЭ (*р<0,05)

• естественная фертильность

I программы ЭКО и ПЭ

Представленные результаты лечения подтвердили неблагоприятное влияние операций на яичниках на состояние овариального резерва, худший ответ на введение индукторов овуляции и низкую частоту беременности

4. Определение характера взаимосвязи между показателями овариального резерва.

С целью выявления наиболее достоверных показателей, отражающих состояние овариального резерва, мы попытались установить корреляционную зависимость между ними Для этого использовали коэффициент Спирмена (И) Выявлешше взаимоотношения обозначили как имеющие «сильную» связь при Я = 0,6-1, «умеренная» связь при Я = 0,3-0,6, «слабую» связь при Я < 0,3

Таблица 8

Корреляционная зависимость между ФСГ и другими показателями овариального резерва.

Показатели Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (к) Р

ФСГ & Возраст (до 35 лет) 0,16 Р<0,05

ФСГ & Наличие в анамнезе операций на яичниках 0,31 Р<0,05

ФСГ & Ингибин-В -0,27 Р<0,05

ФСГ & объем яичника -0,34 Р<0,05

ФСГ & Число антральных фолликулов -0,42 Р<0,05

ФСГ & Число доминантных фолликулов -0,37 Р<0,05

ФСГ & Число полученных ооцитов -0,4 Р<0,05

ФСГ & Частота наступления беременности -0,2 Р<0,05

Полученные данные продемонстрировали наличие «умеренной» отрицательной связи между уровнем ФСГ и числом антральных, доминантных фолликулов и полученных ооцитов «Слабая» положительная связь зарегистрирована между уровнями ФСГ и следующими показателями возраст, наличием в анамнезе операций на яичниках, слабая отрицательная связь - между уровнем ФСГ и частотой наступления беременности, уровнем ФСГ и ингибином-В

Не зарегистрировано связи между уровнями ФСГ, Е2, ЛГ, показателями овариального кровотока в яичниках «Сильной» связи уровень ФСГ не имел ни с одним из показателей

Так как ингибин-В является новым и недостаточно изученным маркером, следующим этапом работы было обнаружить значимость определения ингибина-В для оценки овариального резерва

Измерение уровня ингибина-В на 2-3 день менструального цикла было проведено 70 пациенткам, выбор которых был произвольным Так как при анализе полученных результатов ингибина-В выявлен достаточно широкий разброс показателей - от 0 до 400 пг/мл, мы выделили 3 группы значений А - < 40 пг/мл, трактовался как низкий уровень (п=21), В - 40-100 пг/мл - средний уровень (п=24), С - > 100 пг/мл - высокий уровень (п=25) 16

Для начала был проведен анализ распределения показателей ингибина-В в первоначальных группах женщин Данные представлены в таблице 9

Были выявлены следующие закономерности уровень ингибина-В у 82% больных с СПКЯ оказался выше 40 пг/мл и не зависел от перенесенной операции По-всей видимости это можно объяснить большим объемом яичников с наличием в них множества фолликулов, что является характерным признаком СПКЯ

В группе женщин с оперированными яичниками в 44% случаев выявлен низкий уровень ингибина-В (<40 пг/мл), подтверждающий снижение овариального резерва У женщины с интактными яичниками выявлено примерно одинаковое число женщин с низким, средним и высоким уровнем ингибина-В

Таблица 9

Распределение показателей ингибина-В.

Группы женщин Группа контроля (п=18) Женщины, перенесшие операции на яичниках (п=23) Женщины с СПКЯ и бесплодием (п=29)

Показатель ингибина-В, (пг/мл)

0-40 35% 44% 18%

40-100 36% 31% 32%

>100 29% 25% 50%

Мы попытались установить связь между значениями ингибина-В и другими показателями овариального резерва

Наибольший показатель объема яичника и количества антральных фолликулов был выявлен в группе с высоким уровнем ингибина-В, что достоверно отличалось от двух других групп

Полученные данные свидетельствуют о том, что показатель ингибина-В коррелирует с объемом яичников и числом антральных фолликулов в них Что касается уровня ФСГ и показателей яичникового кровотока - достоверных отличий по группам выявтено не было

Таблица 10

Параметры овариального резерва в зависимости от уровня ингибина-В.

Группы женщин А В С

Параметры п=21 п=24 п=25

ФСГ, МЕ/л 7,3±0,7 7,5±0,6 7,4±0,3

Число антральных фолликулов в 1 яичнике 5,6±0,6* 7,1±0,5* 8,8±0,4*

Объем яичника, см3 5,3±0,б* 7,8±0,6* 10,9±0,7*

*р<0,05

Следующим этапом нашего исследования явилось изучение параметров индуцированного цикла у женщин с различными значениями ингибина-В

Таблица 11

Ответ яичников в стимулированных циклах в зависимости от показателей ингибина-В.

Группы женщин А В С

Параметры стимулированного цикла п=21 п=24 п=25

Число растущих фолликулов (в 1 яичнике) 7,1 ±0,8 7,3±0,8 11,5±0,7*

Число доминантных фолликулов (в 1 яичнике) 5,8±0,5 6,4±0,6 10,9±1,2*

Число полученных ооцитов при ТУР (из 2 яичников) 4,1 ±0,3* 8,9±1,3* 15,1±2,6*

Частота наступления беременности на цикл лечения, % 25%* 33,3% 39%

*р<0,05

Анализируя параметры стимулированного цикла было выявлено, что число растущих и доминантных фолликулов и количество ооцитов достоверно больше в группе с уровнем ингибина-В > 100пг/мл, также в этой группе зарегистрирован самый высокий процент наступления беременности - 39% Таким образом обнаружена связь между показателем ингибина-В, количеством доминантных фолликулов и числом полученных ооцитов в программе ЭКО, а также частотой наступления беременности

Чтобы выявить степень корреляциошюй зависимости между ингибином-В и другими параметрами овариального резерва мы использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена

В основном зарегистрирована «умеренная» положительная связь с другими показателями овариального резерва, «слабая» отрицательная связь зарегистрирована между уровнем ингибина-В и наличием в анамнезе операций на яичниках, «слабая» положительная связь - с частотой наступления беременности Похожие закономерности выявлены в корреляционной зависимости между ФСГ и другими показателями, однако взаимосвязи между ингибином-В и другими параметрами овариального резерва оказались выражены более четко

Следовательно, показатели овариального резерва в порядке убывания их значимости можно представить следующим образом 1) уровень ингибина-В, 2) объем яичников и число антральных фолликулов в них, 3) базальный уровень ФСГ

На показатели овариального резерва негативно влияют перенесенные операции на яичниках, что особенно очевидно у больных в возрасте после 30 лет Эффективность лечения бесплодия методами стимуляции функции яичников и фертилизации in vitro зависит от состояния овариального резерва и снижена у больных с оперированными яичниками

Больные с СПКЯ характеризуются наиболее высокими показателями овариального резерва, причем, возраст и перенесенные операции, по нашим данным, не оказали достоверного негативного влияния на эти параметры Здесь следует заметить, что 18

обследованы женщины до 36 лет, а проводимые операции при СПКЯ представлены в основном в виде демедуляции или дриллинга яичников Уровень ингибина-В наиболее достоверно отражает состояние овариального резерва и имеет корреляционную зависимость с объемом яичников, числом антральных фолликулов, уровнем ФСГ, возрастом, операциями на яичниках и исходом лечения бесплодия

Таблица 12

Корреляционная зависимость между показателями овариального резерва.

Показатели Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Я) Р

Ингибин-В & Наличие в анамнезе операций на яичниках -0,28 Р<0,05

Ингибин-В & объем яичника 0,5 Р<0,05

Ингибин-В & Число антральных фолликулов 0,32 Р<0,05

Ингибин-В & Число доминантных фолликулов 0,45 Р<0,05

Ингибин-В & Число полученных ооцитов 0,36 Р<0,05

Ингибин-В & Частота наступления беременности 0,2 Р<0,05

Возраст & Число доминантных фолликулов -0,27 Р<0,05

5. Анализ состояния овариального резерва в зависимости от характера проведенной

операции на яичниках.

Предыдущее изложение магериалов исследования достоверно показало, что операции на яичниках негативно влияют на овариальный резерв, снижают функциональное состояние яичников, что ухудшает исходы лечения бесплодия

Вместе с тем, доброкачественные опухоли яичников (эндометриоидные кисты, тератомы, цистаденомы и др) подлежат оперативному удалению, что является законом гинекологической науки и практики Поэтому актуальным становится вопрос о технике операции применяемой при удалении доброкачественных образований яичников

В настоящем исследовании группа больных с оперированными яичниками (п=48) не была разделена по характеру проведенного оперативного вмешательства

В этой связи мы выделили 38 пациенток сопоставимых по клинико-анамнестическим данным и разделили их на две группы, I группу составили 18 пациенток, которым была произведена по месту жительства резекция яичников в основном по поводу эндометриоидных кист размерами от 2,5 до 5,5 см При этом 12 пациенткам (подгруппа «а») ре;ецировали один яичник, 6 (подгруппа «Ь») - оба Во вторую группу пациенток вошли 20 женщин, которым в отделении репродукции НЦАГиП произведена лапароскопическая энуклеация эндометриоидных кист размерами от 2 до 5,5 см Один яичник оперирован у 13 пациенток (подгруппа «а»), у 7 (подгруппа «Ь») - два яичника

В таблице 13 представлены показатели овариального резерва у этих больных

Очевидно снижение овариального резерва в группе женщин с резецированными яичниками, особенно при двусторонней резекции' значительно снижен объем яичника, меньшее число антральных фолликулов, низкий уровень ингибина-В и повышен уровень ФСГ, тогда как аналогичные показатели в группе женщин, которым проводилась энуклеация кист приближен к среднестатистическим значениям

Таблица 13

Показатели овариального резерва у женщин, перенесших операции на яичниках.

1 группа (резекция), 2 группа (энуклеация),

Параметры п= 18 п= 20

а, ь, а, ь,

п = 12 п = 6 п= 13 п = 7

Ингибин-В 35±4,1* 30±1,3** 65±4,8* 51± 1,6**

Объем яичника 3,4±0,2* 2,2±0,4** 6,3±0,7* 5,6±0,5**

Число антральных фолликулов в яичнике 3,6±0,2* 2,3±0,1** 7,5±1* 5,3±0,3**

ФСГ 10,2± 1,1* 11,7±1,3** 7,9±1,2* 7,4±1,1**

*р<0,05, **р<0,05

Более того, анализируя данные ответа женщин с оперированными яичниками в индуцированном цикле можно видеть дальнейшее подтверждение сниженного овариального резерва при резекции яичников - достоверно снижено число растущих, доминантных фолликулов и число полученных ооцитов при ТВП Частота наступления беременности при резекции яичников почти в 2 раза меньше, чем при энуклеации кист яичников

Таблица 14

Ответ яичников на стимуляцию овуляции в зависимости от техники операций.

Параметры 1 группа (резекция) п=18 2 группа (энуклеация), п=20

а, п= 12 ь, п = 6 а, п= 13 ь, п = 7

Число растущих фолликулов (в 1 яичнике) 3,5±0,3* 2,5±0,2** 5±0,4* 4,3±0,7**

Число доминантных фолликулов (в 1 яичнике) 3,4±0,25* 2±0,2** 4,8±0,б* 4±0,1**

Число полученных ооцитов при ТУР (из 2 яичников) 4±0,2* 1,7±0,1** 6±0,8* 5±1,3**

Частота наступления беременности на цикл лечения, % 15%* 10%** 26%* 23%**

*р<0,05, **р<0,05

Полученные данные позволяют нам сделать вывод, что определяющим является техника операции Энуклеация кист яичников сохраняет овариальный резерв, при резекции яичников происходит значительное снижение показателей овариального резерва и, как следствие, снижение эффективности ВРТ

Таким образом становится очевидным сохранение овариального резерва в случае энуклеации кист и резкое ухудшение его показателей в случае резекции яичников, особенно при двусторонней резекцией Следовательно, при наличии показаний к оперативному вмешательству необходимо выбирать наиболее щадящий способ операции, которым на данный момент является энуклеация кист яичников С целью наиболее точной диагностики кист показано проведение предварительного УЗИ исследования, а при необходимости и других методов диагностики Очевидна необходимость изменения оперативной тактики у женщин репродуктивного возраста в пользу энуклеации кист яичников, которая способствует сохранению овариального резерва и является более безопасной

Проведенная работа позволила определить наиболее значимые параметры овариального резерва у женщин активного репродуктивного возраста

Нами было показано, что уровень ингибина-В, определяемый на 2-3 день менструального цикла является более значимым маркером, определяющим состояние овариального резерва, по сравнению с уровнем ФСГ Выявлена достоверная связь значений ингибина-В с объемом яичника, числом антральных фолликулов в них, ответом на индукцию овуляции и исходом лечения бесплодия Вместе с тем, у женщин молодого возраста необходимо определение совокупности параметров овариального резерва уровней ФСГ, ингибина-В, объема яичников и числа антральных фолликулов, лишь соотношение этих характеристик может достоверно прогнозировать ответ яичников на введение индукторов и успех лечения

Так как измерение уровня ингибина-В является дорогостоящим методом, его определение показано производить с целью долгосрочного прогноза состояния функции яичников в тех спорных случаях, когда необходимо решить вопрос о методах достижения беременности и сроках проведения лечения

У женщин более старшего вофаста прогностическое значение каждого отдельно взятого показателя во ¡растает, что связано с физиологическим угасанием функции яичников В существующей клинической практике часто операции на яичниках продолжают производиться по поводу ретенционных обраюваний В этих ситуациях предпочтение должно быть отдано гормональным методам лечения, а также трансвагинальной пункции под ультразвуковым контролем В случае с доброкачественными образованиями, более оправданным является использование методики энуклеации кист, так как данное воздействие минимально влияет на функциональные возможности яичников и способствует сохранению овариального резерва

Удаление доброкачественных опухолей яичников путем энуклеации с последующей термокоагуляцией не оказывает отрицательного влияния на кровоток в яичниках и способствует сохранению овариального резерва яичников, что подтверждено работами других исследователей (Волков Н И и соав 2004)

На основании проведенной работы нами разработан алгоритм ведения пациенток с кистами яичников

Алгоритм ведения пациенток с кистами яичников

Анамнез, клиническое и инст румент альное / обследование, определение сост ояния ' овариального резерва

Наличие доброкачест венного образования яичника'ов)

Лечебно-диагност ическая ПС, энуклеация кист (ы) яичника '

Подозрение на наличие функциональной кист ы яичника

:г .......1

Динамическое наблюдение ил назначение КОК вт ечение 2-3 х месяцев, УЗИ органов малого т аза

Наблюдение у гинеколога,

при наличие бесплодия дост ижение беременност и в т ечение года

] 1 Наличие функциональной !' От сут ст вие

] [ кист ы яичника_11 образования

I ——

[ Пункт ирование кист ы под УЗИ ^нт ролём с цит'ологическим I ' исследованием содержимого

Рис. 2. Алгоритм ведения пациенток с кистами яичников.

выводы

1 Среди пациенток, обращающихся с проблемой бесплодия, 45% перенесли операции на яичниках по поводу доброкачественных кист (эндометриоидные кисты, функциональные кисты, тератомы и др), а также поликистозных яичников, из них в 63% случаев производится резекция обоих яичников, в основном лапароскопическим доступом

2 Наиболее значимыми параметрами овариалыюго резерва при оценке репродуктивного потенциала молодых пациенток является совокупность следующих показателей ФСГ, ингибин-В, объем яичников и число антральных фолликулов в них, причем уровни ингибина-В явились более точными биохимическими маркерами состояния овариального резерва по сравнению с концентрацией ФСГ, а допплерометрические показатели кровотока в яичниках не оказались диагностически значимыми

3 Пациентки, перенесшие операции на яичниках по поводу доброкачественных кист, имеют сниженные параметры овариального резерва по сравнению с женщинами группы контроля и пациентками с СПКЯ, что выражается в повышении уровня ФСГ в 1,5 раза, снижении уровня ингибина-В (55,4±11,5, 68,7±12,5, 117±16,3 соответственно), уменьшении объема яичников и числа антральных фолликулов в 1,5 и 2,5 раза по сравнению с контрольной группой и женщинами с СПКЯ, а также изменении показателей кровотока, свидетельствующих об ухудшении кровообращения в яичниках

4 У пациенток с СПКЯ выявлены наиболее высокие уровни ингибина-В, коррелирующие с большим объемом яичников и числом антральных фолликулов в них, причем, малоинвазивные оперативные вмешательства, такие как демедуляция и дриллинг яичников не снижают параметров овариального резерва

5 При проведении индукции овуляции в циклах с естественным зачатием или в программе ЭКО и ПЭ у женщин с оперированными яичниками зарегистрирован «бедный» ответ число растущих, доминантных фолликулов и ооцитов в 1,5 раза меньше, чем у пациенток группы контроля пациенток и в 1,5-2 раза меньше, чем у женщин с СПКЯ Эффективность достижения беременности у пациенток с оперированными яичниками значительно ниже, чем у женщин контрольной группы и у женщин с СПКЯ 26%, 44%, 40% соответственно

6 Энуклеация кист яичников является предпочтительней резекции яичников по поводу доброкачественных образований, так как способствует сохранению овариального резерва и позволяет достигнуть эффективности лечения бесплодия в 24,5% случаев по сравнению с 12,5% в случае резекции яичников

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения функционального состояния репродуктивной системы у женщин с бесплодием целесообразно исследовать параметры овариального резерва, представляющие собой совокупность следующих показателей ФСГ, ингибин-В, объем яичников и число антральных фолликулов в них, регистрируемых на 2-3 день менструального цикла Допплерометрические характеристики кровотока в яичниках, несмотря на изменение показателей в разных группах, не являются клинически значимыми, вследствие трудоемкости исследования и субъективности проводимой оценки

2 В общеклинической практике, в большинстве случаев у молодых женщин с целью диагностики состояния овариального резерва достаточным является определение уровней ФСГ, объема яичников и числа антральных фолликулов в них Уровень ингибина-В, как более точного маркера овариального резерва нужно определять в спорных ситуациях, когда неясен способ достижения беременности и необходимо установить временные параметры длительности лечения

3 Фактором, снижающим овариальный резерв и негативно сказывающимся на лечении бесплодия является резекция яичников по поводу доброкачественных образований При этом регистрируется бедный ответ на стимуляцию овуляции и в два раза снижается эффективность лечения бесплодия Оперативный доступ (лапароскопия/лапаротомия) не имеет существенного значения В случае наличия доброкачественных образований яичников у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции необходимо проводить энуклеацию кист с целью сохранения овариального резерва, при этом эффективность лечения бесплодия методом индукции овуляции и ЭКО сохраняется на уровне 25 %

4 Пациентки с СПЮ1 имеют более высокие показатели овариального резерва, по сравнению с женщинами, не имеющими поликистозных яичников Демедуляция или дриллинг яичников не снижают функционального состояния яичников, что позволяет считать ми операции безопасными

5 У женщин старше 30 лет прослеживается существенное снижение показателей овариального резерва после резекции яичников, что делает необходимым достижение беременности у этой категории больных в ближайшее время после перенесенной операции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Операции на яичниках и овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста // Материалы V Российского форума «Мать и Дитя» / М , 2003 - с 378 (соавторы Кулаков В И , Волков Н И , Назаренко ТА и др )

2. Операции на яичниках и овариальный резерв у женщин репродуктивного возраста // Тезисы XII Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека // Проблемы репродукции - 2003 - №5 - с 44-45 (соавторы Кулаков В И , Волков Н И , Назаренко ТА и др)

3. Индукция овуляции при СПКЯ прогнозирование исхода // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя»/ М, 2004 - с424-425 (соавторы Назаренко ТА, Гус А И , Смирнова А А и др)

4. Прогнозирование исхода индукции овуляции гонадотропинами у пациенток с синдромом поликистозных яичников // Проблемы репродукции 2004 - №4 - с 21-29 (соавторы Смирнова А А , Назаренко Т А , Чечурова Т Н и др )

5. Коррекция нарушений репродуктивной системы у больных бесплодием и доброкачественными образованиями яичников // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» // Волгоград, 2004 -с 41 (соавторы Гатаулина Р Г, Ежова Л С , Дмитриев Д В и др )

6. Современные методы индукции овуляции в лечении бесплодия // Пособие для врачей акушеров-гинекологов - Москва «МЕДпресс», 2005г - 52 с (соавторы Мишиева Н Г , Назаренко Т А , Лопатина ТВ и др )

7. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов -2005 - №1 -с 36-39 (соавторы Мишиева Н Г, Наиренко Т А , Волков II И и ДР)

8. Значение оценки овариального резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста // Журнал «Проблемы репродукции» - 2005 - №2 - с 56-59 (соавторы Мишиева Н Г , Назаренко Т А , Фанченко Н Д и др )

9. Ингибин-В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия // Журнал «Проблемы репродукции» - 2005 3 -е 15-19 (соавторы Мишиева Н Г, Назаренко Т А , Фанченко Н Д и др)

Заказ №298/бп Формат 60x90 1/16 тираж 100 Подписано в печать 16 09 05

РНБ Русский фонд

2006^ 11208