Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

003461485

На правах рукописи

Чунтыжева Евгения Геннадьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЕо 2003

Рязань 2009

003461485

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Гармаш Владимир Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абросимов Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук Колобаева Ольга Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава».

Защита состоится « (¿7 » 2009 года в ^^ часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34).

Автореферат разослан

« / » 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена задача - сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение, как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения. По заключению академика РАМН А.Г. Чучали-на (2004), хроническая обструктивная болезнь легких является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а, учитывая данные эпидемиологических исследований, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек (А.Г. Чучалин, 2004; GOLD, 2006). Такое несоответствие связано с тем, что хроническая обструктивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки, влиянием профессиональных вредностей, широкой распространенностью табакокурения, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006).

Известно, что курение и длительная ингаляция ирритантов при профессиональном контакте ведут к развитию патологических процессов в стенке бронхов, легочной ткани, ускоренному снижению по-

казателей функции внешнего дыхания и формированию ХОБЛ (GOLD, 2006; B.D. Patel, 2006). Несмотря на постоянный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях, степень риска развития ХОБЛ сохраняется на достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствии системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении ХОБЛ (Н.С. Антонов, 2006). Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу (В.А. Годзенко, 2004). Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия (Е.О. Сукманская, 2003). В то же время, имеющаяся система профилактических медицинских осмотров на предприятиях с высоким уровнем заболеваемости ХОБЛ из-за отсутствия должного оснащения соответствующей аппаратурой, необходимыми лекарственными препаратами не позволяет в должной мере проводить эффективные лечебно-профилактические программы.

Цель работы

Разработка комплексной программы по ранней диагностике, лечению и профилактике больных ХОБЛ, сотрудников предприятия машиностроения, на основе анализа реальной распространенности заболевания, оценки наиболее значимых факторов риска развития заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска (ФР) развития ХОБЛ, в том числе производственные, на крупном предприятии машиностроения города Рязани.

2. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких среди сотрудников предприятия машиностроения на основе проведения обследования работников различных производственных подразделений в сочетании со скрининговой спирометрией. Оценить вышеуказанный метод исследования с точки зрения его информативности для формирования контингента диспансерного наблюдения пациентов с ХОБЛ.

3. Провести мониторинг показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у здоровых работников и у лиц с диагнозом ХОБЛ, работающих во вредных производственных подразделениях.

4. Исследовать структуру качества жизни (КЖ) больных ХОБЛ, оценить динамику показателей качества жизни на фоне терапии.

5. Оценить эффективность и безопасность программы профилактики и лечения ХОБЛ, включающей лечение больных стабильной ХОБЛ с использованием препаратов тиотропия бромид (ТБ) и фен-спирид, с учетом того, что пациенты продолжали работать в условиях воздействия вредных производственных факторов.

Научная новизна работы

В исследовании выявлена структура заболеваемости и факторов риска ХОБЛ на крупном предприятии машиностроения города Рязани.

Доказана эффективность использования скрининговой спирометрии для выявления ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию нарушений ФВД, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Установлено, что снижение показателей ФВД в течение года у лиц, работающих в условиях воздействия вредных производственных факторов, в большей степени выражено у больных ХОБЛ в сравнении со здоровыми сотрудниками предприятия.

Выявлена корреляционная взаимосвязь КЖ пациентов с ХОБЛ и возраста пациентов, длительности и степени тяжести заболевания, стажа работы во вредных производственных условиях, длительности курения, показателей ФВД. Установлено, что показатели КЖ больных ХОБЛ ниже по сравнению со среднепопуляционными показателями.

Показаны эффективность и безопасность применения тиотропия бромида и фенспирида у пациентов с ХОБЛ стабильного течения.

Практическая значимость работы

Внедрена система диагностики ХОБЛ и выявления факторов риска ее возникновения на предприятии машиностроения города Рязани. Проведен расширенный профилактический осмотр сотрудников, включающий помимо клинических данных, оценку степени бронхиальной проходимости с использованием скрининговой спирометрии.

Впервые в практике МСЧ предприятия разработана и применена программа ранней диагностики и профилактики хронической об-структивной болезни легких. Обоснована целесообразность и безопасность использования у пациентов с ХОБЛ стабильного течения препаратов тиотропия бромид и фенспирид.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности МСЧ ОАО «Тяжпрессмаш», профпатологического отделения ОКБ г. Рязани, кафедры факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней ГОУ ВПО «Рязанский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава».

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней, поли-

клинической терапии, кафедры терапии ФПДО с курсом семейной медицины, кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» от 14 октября 2008г.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2005), заседании Рязанского филиала Российского научного медицинского общества терапевтов (2006), научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания глав материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы содержит 282 источников, из них отечественных - 152, зарубежных - 130.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами, способствующими развитию ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия, является комплексное воздействие профессиональных вредностей и табакокурения.

2. Использование скрининговой спирометрии при проведении расширенных медицинских осмотров на промышленных предприятиях позволяет выявить больных ХОБЛ на ранних стадиях заболевания.

3. В течение года отмечается снижение показателей ФВД как у здоровых рабочих, так и у лиц, больных ХОБЛ, причем степень снижения спирометрических показателей у больных ХОБЛ достоверно выше. У здоровых лиц, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, снижение показателей ФВД в течение года превышает физиологическую норму.

4. У больных ХОБЛ страдают все критерии качества жизни, характеризующие как физический, так и психосоциальный статус больного.

5. Терапия препаратами тиотропия бромид и фенспирид может быть рекомендована для систематического лечения больных ХОБЛ стабильного течения, работающих во вредных условиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Результаты работы основаны на обследовании 860 сотрудников предприятия машиностроения. Для решения поставленных задач в исследование были включены как сотрудники вредных цехов, где имеет место контакт с такими производственными факторами, как смеси газов, сварочный аэрозоль, запыленность, высокий температурный режим, так и работники предприятия, на рабочем месте которых производственная вредность отсутствует. При проведении скри-нингового исследования у пациентов выяснялись жалобы со стороны органов дыхания, анамнез, учитывались возраст, антропометрические данные, тщательно выяснялся профмаршрут, стаж работы общий и в условиях воздействия профессиональной вредности, наличие профессиональной вредности на момент обследования, курение, проводилось исследование функции внешнего дыхания с проведением брон-ходилатационного теста. Диагноз ХОБЛ и степень тяжести заболевания оценивались по критериям GOLD на основании клинических данных и показателей спирометрии.

Среди 860 обследованных сотрудников предприятия 678 человек (78,8%) - лица мужского пола, 182 (21,2%) человека - лица женского пола. Возраст обследуемых колебался от 28 до 69 лет, средний возраст составил 45,3 ± 1,54 лет. Стаж работы сотрудников составил от 6 месяцев до 45 лет, средний стаж работы на предприятии 14,5±0,45 лет. Обследуемые были разделены на курящих - 515 человек (59,9%) и некурящих - 345 человек (40,1%).

Для оценки влияния ФР на динамику спирометрических показателей у здоровых лиц и у рабочих с ХОБЛ нами проводилось мони-

торирование ФВД у работников вредных цехов предприятия в течение трех лет. Динамический контроль спирометрических показателей проведен у 265 человек, из них 186 мужчин (70,2%) и 79 женщин (29,8%). В их число входили здоровые работники - 196 человек (74%), а так же больные ХОБЛ - 69 человек (26%).

Для оценки эффективности лечения больных ХОБЛ, работающих в условиях воздействия промышленных факторов, с использованием препаратов ТБ и фенспирид, а так же мониторирования ФВД и симптомов заболевания, пациенты были разделены на три группы. Пациенты I группы (20 человек) получали ТБ, II группы (24 человека) - фенспирид, в III группу (25 человек) включены больные ХОБЛ, отказавшиеся от проведения терапии. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести и длительности заболевания (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых групп (М±т)

показатель I группа II группа III группа

количество больных, чел 20 24 25

половой мужчины 18(90%) 21 (87,5%) 22 (88%)

состав женщины 2(10%) 3 (12,5%) 3 (12%)

средний возраст, лет 49,5 ± 1,4 51,75 ± 1,38 50,9 ± 1,46

средний стаж работы в 18,8 ±2,27 19,9 ±2,6 20 ±2,6

условиях вредности, лет

курение курящие 16 (80%) 21 (87,5%) 21 (84%)

некурящие 4 (20%) 3(12,5%) 4(16%)

средний стаж 21,1 ±1,6 22,6 ±1,7 21,8 ± 1,6

табакокурения, лет

средний индекс курения 29,2 ± 5,47 30,2 ±4,8 28,8 ± 2,6

средняя длительность 4,8 ± 1,1 5,6 ±1,3 5,4 ± 1,3

ХОБЛ, лет

стадии I стадия 5 (25%) 8 (33,3%) 8 (32%)

ХОБЛ II стадия 15(75%) 16(66,7%) 17(68%)

Всем пациентам проводился следующий объем обследования: физикальное обследование, общий анализ крови, спирография, оценка интенсивности кашля и одышки с использованием визуальных аналоговых шкал, исследование КЖ с использованием опросника SF-36.

Результаты, полученные в ходе исследования, накапливались в таблицах Excel и обрабатывались с помощью статистических функций указанного приложения. Для количественных признаков рассчитывались средняя арифметическая величина (М) и ошибка репрезентативности (гп). Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента. Взаимосвязь между количественными признаками выявлялась с помощью корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По анализу заключительных актов проведения периодических медицинских осмотров (ПМО) за пять лет (2000 - 2004 г.г.) на диспансерном учёте в МСЧ машиностроительного предприятия состояло 18 человек с бронхолегочной патологией, среди которых 13 больных с хроническим бронхитом, из них 11 человек - сотрудники вредных цехов предприятия. Столь низкий процент выявленных хронических заболеваний легких обусловлен отсутствием спирометра на базе МСЧ, что не позволяет выявить ХОБЛ на ранних стадиях, когда больные, в первую очередь, молодые и среднего возраста работающие люди, могут не предъявлять активных жалоб на кашель, одышку при физической нагрузке.

В проанализированных нами работах, посвященных проблеме бронхолегочных заболеваний у сотрудников разных промышленных предприятий, средняя заболеваемость ХОБЛ составляет от 13,5 до 38,9%, в машиностроительной отрасли - 16,5% (H.A. Скепьян, 1999; М.Е. Рождественский, 2001; Ю.А. Терещенко, 2003; Л.А. Степанище-ва, 2007). По результатам нашего исследования распространенность ХОБЛ на машиностроительном предприятии составляет 19,4%, что несколько выше данных, приведенных в литературе, и значительно

различается с данными актов проведения ПМО. Кроме того, выявленная заболеваемость у работников промышленного предприятия существенно превышает данные Управления здравоохранения администрации города Рязани по заболеваемости ХОБЛ городского населения в 2007 г. (1482,1 на 100 тыс. населения или 1,48%) и приближается к результатам первично диагностированной ХОБЛ на приеме у пульмонолога городской поликлиники (24%) (Е.В. Заикина, 2007). Приведенные данные свидетельствуют о низком уровне своевременной диагностики больных ХОБЛ на ранних стадиях заболевания среди населения, в том числе и среди контингента, работающего в контакте с вредными производственными факторами. По нашему мнению это связано с отсутствием настороженности врачей первичного звена по поводу данного заболевания, кроме того, в настоящее время на амбулаторном приеме проведение скрининговой спирометрии не проводится в связи с отсутствием портативных спирометров у врачей терапевтов и врачей общей практики.

Следует отметить, что основная масса больных ХОБЛ, работающих на предприятии, являлись сотрудниками цехов, где имеет место воздействие промышленных аэрозолей. Так в литейном цехе распространенность ХОБЛ составила 21,8%, в кузнечном - 23,6%, в ремонтном цехе, рабочие которого обслуживают все вредные цеха предприятия, - 22,2%. Для сравнения в конструкторской службе (КС), где профессиональная вредность отсутствует, заболеваемость ХОБЛ составила 8,2 % (рис.1).

Рис. 1. Заболеваемость ХОБЛ в подразделениях предприятия

Таким образом, высокий процент заболеваемости ХОБЛ во вредных производственных подразделениях, а также на предприятии в целом, подтверждает повреждающее воздействие промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему, что является одним из важных факторов риска развития заболевания.

В ходе исследования пациентов с ХОБЛ I стадии выявлено 73 человека (43,7%), с ХОБЛ II стадии - 94 человека (56,3%). Пациентов с ХОБЛ III и IV стадией заболевания выявлено не было, так как на этих стадиях заболевание имеет выраженную клиническую симптоматику, которая не позволяет допускать таких больных до работы в условиях воздействия вредных производственных факторов.

В нашей работе мы уделили внимание возрастно-половому составу больных ХОБЛ. Средний возраст наших пациентов составил 51,1 ± 0,54 года. Анализируя распространенность заболевания в разных возрастных группах, нами выявлена прямая высокая корреляционная зависимость (г = 0,99) заболеваемости ХОБЛ от возраста обследованных работников предприятия.

В проанализированных нами работах основной контингент больных ХОБЛ среди рабочих промышленных предприятий составляют именно мужчины, среди которых заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у женщин (А.П. Ковалевская, 2005; С. Well, 1996). В нашей работе заболеваемость среди обследованных мужчин составила 21,9 %, среди всех обследованных женщин - 9,9%. Таким образом, видно, что заболеваемость ХОБЛ у мужчин выше, чем у женщин.

ш мужчины ® женщины

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

№ 3 № 6 Na 9

цеха предприятия

Рис. 2. Заболеваемость ХОБЛ в зависимости от пола

Большинство сотрудниц с ХОБЛ работают во вредных цехах предприятия, где их заболеваемость достигает 19,6%, кроме того, степень изменения ФВД у них выше, чем у работниц цехов, где профессиональная вредность отсутствует (рис.2).

Стаж работы в условиях производственных вредностей играет важную роль в развитии ХОБЛ. В нашей работе выявлена прямая высокая корреляционная зависимость (г=0,97) между стажем работы и уровнем заболеваемости ХОБЛ. Так, наименьшее количество пациентов (4%) отработали на предприятии менее 5 лет, 13,8% больных имели стаж от 5 до 10 лет, 15,8% - от 11 до 15 лет, 20,3% - от 16 до 20 лет, 42,1% пациентов отработали на предприятии свыше 20 лет. При анализе результатов исследования установлено, что развитие симптомов заболевания в условиях интенсивного воздействия вредных производственных факторов происходит раньше. Основное число больных ХОБЛ со стажем работы менее 10 лет являются сотрудниками вредных производственных подразделений (рис.3).

Рис. 3. Распределение пациентов с ХОБЛ по цехам в зависимости от стажа работы

Одним из ведущих этиологических факторов развития ХОБЛ является курение. В нашем исследовании выявлено, что распространенность табакокурения в различных подразделениях предприятия составляет от 20,4% (КС) до 77,8% обследованных сотрудников (ремонтный цех), в среднем 59,6±3,8%. В целом среди мужчин процент

курящих значительно выше, чем среди женщин - 71,7 % и 15,9% соответственно.

литейный кузнечный сварочный КС цеха

30% 25% 20% 15% 10% 5%

ш курящие ш некурящие

Рис. 4. Заболеваемость ХОБЛ в зависимости от курения

В ходе данной работы среди выявленных пациентов с ХОБЛ курящими являлись 121 человек (72,5%), некурящими - 46 человек (27,5%), причем среди курящих преобладали больные с ХОБЛ II стадии (59,5%), а среди некурящих чуть выше был процент пациентов с ХОБЛ I стадии (52,2%). Анализируя результаты работы, установлено, что во вредных цехах заболеваемость некурящих сотрудников выше в 2,7- 3,4 раза (17,5 -13,8%) по сравнению с конструкторской службой (5,1%>), где вредность отсутствует (рис.4). Это свидетельствует о том, что на заболеваемость ХОБЛ у данного контингента оказывает влияние не только курение, но и производственные факторы.

В ходе исследования нами был проанализирован процент обследованных с ХОБЛ среди курящих и некурящих сотрудников отдельных цехов предприятия в возрасте 45 лет и более со стажем работы более 10 лет, то есть пациентов, на которых осуществляется суммарное воздействие факторов риска (табл.2). Установлено, что среди больных ХОБЛ преобладают стажированные, курящие и возрастные сотрудники - 60,4%, число некурящих, возрастных стажи-рованных рабочих с ХОБЛ составило - 26,55%. Исходя из вышесказанного, мы пришли к выводу, что на бронхолегочную систему работающих оказывается комплексное влияние табакокурения, профессиональных вредностей и длительности их воздействия.

Таблица 2

Распространенность ХОБЛ среди стажированных возрастных

сотрудников

цех все курящие, некурящие, все стажиро-

боль- стажирован- стажирован- ванные

ные ные ные сотрудники с

ХОБЛ сотрудники с сотрудники с ХОБЛ старше

ХОБЛ старше ХОБЛ старше 45 лет

45 лет 45 лет

чис- %от чис- % от чис- % от

ло боль- ло боль- ло боль-

ных ных ных -

ХОБЛ ХОБЛ ХОБЛ

литейный 35 12 34,3 7 20 19 54,3

кузнечный 23 12 52,2 3 25 15 65,2

сварочный 14 6 42,8 3 21,4 9 64,3

токарный 16 10 62,5 3 18,75 13 81,25

механиче- 8 5 62,5 2 25 7 87,5

ский

сборочный 7 7 100 - - 7 100

ремонтный 10 7 70 3 30 10 100

КС 4 2 50 2 50 4 100

В ходе детального анализа функционального исследования внешнего дыхания у работников разных производственных подразделений установлено, что обструктивные изменения в большей степени выражены у работников, имеющих контакт с интенсивным воздействием производственных вредностей. Средние показатели ОФВ1 и соотношения ОФВ1 / ФЖЕЛ достоверно различались (р<0,05) у больных ХОБЛ, работающих в сварочном, кузнечном и литейном цехах по сравнению с показателями больных ХОБЛ, работающих в КС. Так, ОФВ 1 у пациентов с ХОБЛ, рабочих сварочного цеха, в среднем

составляет 66,3 ± 0,4%, ОФВ1 / ФЖЕЛ - 0,62 ±0,01, для сравнения у больных ХОБЛ, работающих в КС ОФВ1 - 69,85 ± 0,85%, ОФВ1/ФЖЕЛ- 0,68 ±0,01 (табл.3).

Таблица 3

Спирометрические показатели у больных ХОБЛ, работников

различных подразделений предприятия (М±т)

Спирмет-рические показатели Все больные ХОБЛ Цех №2 Цех №3 Цех №6 КС

ОФВ1, л 2,52±0,04 2,38±0,09* 2,35±0,15* 2,4 ±0,09* 2,64±0,08

ОФВ1 % от должного 69,25±0,82 65,77±0,9* 66,3±0,4* 65,74±0,9* 69,85±0,85

ФЖЕЛ, л 3,72±0,05 3,67±0,15 3,59±0,18 3,58±0,11 3,83±0,35

ФЖЕЛ % от должного 79,66±0,54 79,46±0,98 79,5±0,19 79,4±0,57 82,8±0,7

ОФВ1/ ФЖЕЛ 0,65±0,01 0,64±0,01* 0,62±0,01* 0,64±0,01* 0,68±0,01

Примечание: * - р<0,05 - достоверная разница показателей у больных данного цеха и КС

Проанализировав значения ФЖЕЛ и ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ в зависимости от стажа работы на предприятии, мы получили, что эти показатели в целом по заводу ниже в группе пациентов, которые работают более 15 лет. Так ОФВ1 у работников со стажем менее 5 лет составил 70,64 ± 2,64%, со стажем более 15 лет - 66,21 ± 2,7% (р<0,05). При корреляционном анализе нами выявлена умеренная отрицательная связь (г = - 0,33) ОФВ1 и стажа работы больных с ХОБЛ. При проведении сравнительного анализа ФВД у курящих и некурящих больных установлены достоверные различия (р<0,05) показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ в данных группах пациентов. Так ОФВ1 у курящих пациентов составил 68,1 ± 0,98%, ФЖЕЛ - 78,7 ± 0,6%. У некурящих соответственно ОФВ1 - 72,24 ± 1,4%, ФЖЕЛ - 81,9 ± 0,95%.

14

В группе курящих больных ХОБЛ наибольшее снижение ОФВ1 отмечается у женщин (р<0,05), составляя в среднем 66,14 ± 1,2%, у курящих мужчин аналогичный показатель составил 69,71 ± 0,98%, что может свидетельствовать о большей чувствительности женщин к табачному дыму. При обработке результатов с помощью корреляционного анализа мы установили высокую обратную связь между индексом табакокурения и ОФВ1 (г = - 0,78).

Среди работников вредных предприятий мониторирование ФВД во время ПМО позволяет определить влияние производственных факторов на скорость снижения спирометрических данных как у больных ХОБЛ, так и у здоровых работающих. Проведенные в разных странах эпидемиологические исследования позволили установить, что в зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год, для больных ХОБЛ характерно падение этого показателя более 50 мл в год (А.Г. Чучалин, 2004). Динамический контроль спирометрических показателей спустя год от начала исследования проведен у 265 работников вредных цехов. В их число входили здоровые люди - 196 человек (74%), а так же больные ХОБЛ - 69 человек (26%). Снижение показателей ФВД в течение года выявлено как у здоровых рабочих, так и у лиц, больных ХОБЛ. При сравнении результатов отмечено, что степень снижения спирометрических показателей у больных ХОБЛ достоверно выше, чем у здоровых сотрудников (р<0,05). Снижение ОФВ1 у здоровых лиц в среднем составило 36,4 ± 10,3 мл или 0,4 ± 0,12%. Также имело место снижение ФЖЕЛ - на 42 ± 11 мл и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ - в среднем на 0,5 ± 0,05%. У всех пациентов с ХОБЛ отмечено снижение ОФВ1 в среднем на 197 ± 57 мл или на 2,11 ± 1,1% от должных величин. Выявлена отрицательная динамика ФЖЕЛ - на 114 ± 35 мл или 1,05 ± 0,44%, а также ОФВ 1/ФЖЕЛ - 2,2 ± 0,76%.

Приведенные результаты снижения показателей ФВД превышают данные литературы. Это позволяет сделать вывод о том, что при интенсивном воздействии факторов риска развития заболевания, в частности промышленных аэрозолей и запыленности, возрастает

скорость прогрессирующего течения ХОБЛ. Таким образом, своевременное выявление лиц с нарушениями ФВД и существенной отрицательной динамикой данных спирометрии в течение периода наблюдения, позволит своевременно провести лечебно - профилактические мероприятия или перевести таких сотрудников на альтернативную работу вне контакта с производственной вредностью, которая, возможно, послужила причиной прогрессирования заболевания.

Лечение легкой и среднетяжелой ХОБЛ (стадии I и II) включает в себя удаление факторов риска для предупреждения прогрессирования заболевания и фармакотерапию для контролирования симптомов. Наряду с медикаментозной терапией среди больных и здоровых сотрудников проводились программы обучения, включающие информацию о влиянии профессиональных вредностей и табакокурения на развитие и течение заболевания, базовая информация о ХОБЛ. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания. В результате проведенной нами антиникотиновой пропаганды, из 44 человек, получающих терапию, 2 человека бросили курить, а 5 человек вдвое снизили интенсивность курения. Из вышеизложенного следует, что среди сотрудников предприятия необходимо проводить антиникотиновую профилактику с привлечением медперсонала, наглядных пособий, учитывая, что процент курящих на заводе достаточно высок. Говоря о роли промышленного фактора, в беседах с пациентами уделялась роль использованию средств индивидуальной защиты с целью уменьшения воздействия запыленности и промышленных аэрозолей на бронхолегочную систему.

В соответствии с задачами исследования, для оценки эффективности лечения больных ХОБЛ с использованием препаратов тиотро-пия бромид и фенспирид пациенты были разделены на три группы. При анализе клинической эффективности лечения в течение года после двух курсов терапии выявлено, что в I группе пациентов, получавших ТБ, средние показатели балльной оценки одышки снизились с

4,36 до 2,44 баллов (р < 0,05), дневного кашля с 2,5 до 1,25 баллов (р

< 0,05), ночного кашля с 1,4 до 0,8 балла (р < 0,05). У пациентов, получавших фенспирид в комплексе с бронхолтитками, средние показатели одышки снизились с 4,07 до 2,95 балла (р < 0,05), дневного кашля с 2,2 до 1,4 баллов (р < 0,05), ночного кашля с 1,5 до 1,1 балла (р < 0,05). В контрольной группе снижения кашля и одышки у больных ХОБЛ в течение трех месяцев отмечено не было, кроме того, отмечено постепенное ухудшение клинических показателей. При исследовании динамики спирометрических показателей на фоне лечения у пациентов I и II групп выявлено достоверное улучшение ФВД как после первого, так и после второго курсов терапии. В среднем за год динамика ОФВ1 на фоне терапии ТБ в I группе пациентов с ХОБЛ стабильного течения составила 120 ± 10,8 мл или 6,32 ± 2,7% (р < 0,05), на фоне лечения фенспиридом - 82 ± 8,7мл или 4,35 ± 3,85% (р

< 0,05) (рис.5). Прирост соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ за год на фоне лечения в I группе составил 4,05 ± 0,16% (р < 0,05), во II группе - 3,1 ± 0,14% (р < 0,05).

Из приведенных данных видно, что наибольший и достоверный прирост ОФВ1 и ФЖЕЛ зарегистрирован в группе пациентов, получавших ТБ. В группе контроля отмечена отрицательная динамика аналогичных показателей, так как пациенты продолжали работать в условиях воздействия вредных производственных факторов. Проведенный анализ безопасности использования ТБ и фенспирида позволяет сделать вывод о хорошей переносимости препаратов.

2,6 -,

2,25 -2,2 -

2,15 Ч-,-,-,-,

до лечения 3 месяца 9 месяцев 1 год

Рис. 5. Динамика ОФВ1 на фоне терапии

Следует отметить, что на фоне терапии ни у одного из пациентов не отмечено обострения заболевания. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что примененные в работе терапевтические подходы являются эффективными и могут быть рекомендованы для лечения больных ХОБЛ стабильного течения, работающих во вредных условиях.

Определение качества жизни позволяет учесть субъективную оценку человеком состояния своего здоровья в анализе объективных показателей и планировании лечебных мероприятий. При исследовании КЖ пациентов, мы получили сниженные показатели по всем параметрам по сравнению с популяционными данными, что неудивительно, так как ХОБЛ - это хроническое заболевание, к сожалению, склонное к прогрессированию, что не может не отражаться на всех сферах деятельности человека. Выявлено, что значительнее всего у больных ХОБЛ страдают такие критерии как физическая активность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, то есть показатели КЖ, характеризующие как физический, так и психосоциальный статус человека.

Очевидно, что субъективная оценка своего здоровья у пациентов зависит от объективных показателей, что подтверждается наличием между ними корреляционных связей. Ролевые ограничения вследствие физических проблем (РФ) возрастали с увеличением возраста больных, длительности заболевания, индекса курения. Восприятие общего состояния здоровья (03) ухудшалось с увеличением возраста, длительности ХОБЛ, снижением 0ФВ1 и ФЖЕЛ. Энергичность (Э) и жизнеспособность (ЖС) страдали с увеличением возраста пациентов, стажа работы в условиях вредности. Социальная активность (СА) больных снижалась с увеличением возраста, стадии и длительности заболевания, стажа работы, длительности курения и снижения ФВД. Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (РЭ) нарастали с увеличением возраста пациентов, стадии заболевания, стажа работы и длительности курения. Ухудшение пси-

хического здоровья (ПЗ) наблюдалось с увеличением длительности заболевания.

При оценке эффекта от лечения необходимо учитывать КЖ больного. В ходе работы нами проведено динамическое исследование показателей качества жизни на фоне лечения. При анализе результатов установлено, что терапия препаратами ТБ и фенспирид значительно улучшает ряд параметров КЖ пациентов, таких как ФА, РФ, 03, ЖС, CA, что является отражением положительной динамики в клинической картине заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Результаты оценки качества жизни в динамике на фоне терапии по данным методики MOS SF-36 (M±m)

Шкала I группа II группа III группа

SF-36 до лече- через 3 до лече- через 3 исходные через 3

ния месяца ния месяца данные месяца

ФА 52,6±2,41 59,5±1,88* 53,1±1,87 59,2±1,9* 53,9±2,43 53,7±2,25

РФ 43,1±2,25 50,4±2,75* 42,3±2,04 47,3±1,53* 42,5±2,84 42,6± 1,69

Б 64,3±2,52 65,2±2,46 63,2±2,15 63,5±2,2 63,8±2,24 63,7±2,2

03 42,8±1,84 48,Ш,2* 42,68±2,01 48,4±1,95* 44,7±2,1 43,9±1,9

ЖС 45,5±1,63 49,9±1.44* 46,1±1,95 48,7±2,2 46,3±2,43 46,1 ±2,3

CA 57,3±1,87 62,8±1,9* 57,8±1.9 63,7±2,1* 58,6±2,12 58,4±1,87

РЭ 49,1±2,4 49,4±2,3 47,4±2,6 48,3±2,3 47,6±2,5 46,9±2,34

ПЗ 57,3±2,6 57,4±2,4 56,05±2,8 56,1±2,6 56,4±2,6 56,3±2,4

Примечание: * - р<0,05 - достоверная разница показателей до и после лечения

Таким образом, качество жизни больных ХОБЛ можно поддерживать на высоком уровне при постоянном контроле состояния и адекватной терапии.

Выводы:

1. Основными факторами, способствующими развитию ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия, является комбинация

воздействия профессиональных вредностей: аэрозоль фиброгенного действия, сварочный аэрозоль, смесь газов, образующихся при термических процессах, неблагоприятный микроклимат, физические перегрузки, а так же высокая распространенность табакокурения среди сотрудников. Комплексное воздействие факторов риска приводит к более раннему развитию заболевания, а также возрастает скорость прогрессирующего течения ХОБЛ.

2. Распространенность ХОБЛ на машиностроительном предприятии составляет 19,4%, что говорит о необходимости проведения расширенных медицинских осмотров на промышленных предприятиях с использованием скрининговой спирометрии.

3. Снижение показателей ФВД в течение года выявлено как у здоровых рабочих, так и у лиц, больных ХОБЛ, причем степень снижения спирометрических показателей у больных ХОБЛ достоверно выше, чем у здоровых сотрудников. Установлено, что у здоровых лиц, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, снижение показателей ФВД в течение года превышает физиологическую норму.

4. Установлено, что у больных ХОБЛ страдают все критерии качества жизни, значительнее всего, такие как физическая активность, роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, то есть показатели КЖ, характеризующие как физический, так и психосоциальный статус больного.

5. Терапия препаратами тиотропия бромид и фенспирид доказала высокую клиническую эффективность и безопасность, что позволяет рекомендовать их для систематического лечения больных ХОБЛ стабильного течения, работающих во вредных условиях.

Практические рекомендации:

1. Для выявления больных ХОБЛ на ранних стадиях заболевания при проведении профилактических осмотров сотрудников промышленных предприятий, помимо клинических данных, необходимо

проводить оценку степени бронхиальной проходимости с использованием скрининговой спирометрии.

2. У больных и у лиц, имеющих повышенный риск развития ХОБЛ, необходимо добиваться снижения воздействия факторов риска: использование средств индивидуальной защиты на производстве, снижение интенсивности или отказа от курения.

3. У больных ХОБЛ стабильного течения, работающих в условиях воздействия вредных промышленных факторов можно рекомендовать ТБ и фенспирид, применение которых позволяет не только замедлить прогрессивное снижение ОФВ1, но и увеличить этот показатель при длительном использовании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких среди работников предприятия машиностроения г. Рязани // Материалы IV Всерос. конгр. «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2005. - С. 162-163.- (Соавт.: В.А. Луняков, A.B. Данилов, Е.А. Ху-дина, C.B. Спиркова).

2. Анализ заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких среди сотрудниц предприятии машиностроения г. Рязани // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний.- Киров, 2005. - С. 94-97. - (Соавт.: В.А. Луняков, Д.Р. Ракита, А.К. Ушмаров)

3. Влияние курения на заболеваемость ХОБЛ у сотрудниц «вредных» цехов предприятия машиностроения // Материалы IV Всерос. конгр. «Профессия и здоровье». - М.: Дельта, 2005. - С. 129130. - (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.А. Луняков, Л.В. Бурцева, Л.Г. Горбунова).

4. Заболеваемость хронической обструктивной болезнью легких на предприятии машиностроения // Пульмонология. - 2005. - Прил. -(Содерж. журн.: 15-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. тез. - М., 2005. - с. 119). - (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.А. Луняков).

5. Заболеваемость хронической обструктивной болезнью легких среди работников машиностроительного предприятия // Материалы науч-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2005. - С. 137-139. -(Совм. с: A.B. Данилов).

6. Заболеваемость хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) среди сотрудников литейного цеха на предприятии машиностроения г. Рязани // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний.- Киров, 2005. - С. 98-100. - (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.А. Луняков, В.И. Самохина).

7. О роли курения в формировании хронической обструктивной болезни легких у работников вредных производств // Пульмонология. - 2005. - Прил. - (Содерж. журн.: 15-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. тез. - М., 2005. - с. 118). - (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.А. Луняков).

8. Сравнительный анализ заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких среди работников различных производств // Пульмонология. - 2005. - Прил. - (Содерж. журн.: 15-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. тез. - М., 2005. - с. 118). - (Совм. с: Д.Р. Ракита, В.А. Луняков).

9. К вопросу о раннем выявлении, лечении и профилактике ХОБЛ у работников промышленного предприятия // Объединенный мед. журн. - 2007. - № 1. - С. 56-58. - (Соавт.: В Л. Гармаш, В.А. Луняков, Л.В. Бурцева).

10. Лечебно - профилактические мероприятия среди сотрудников предприятия машиностроения г. Рязани, больных ХОБЛ // Сб. науч. тр., посвящ. 25 - летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», Рязань, 2007. - С. 343 - 347. - (Соавт.: Д.Р. Ракита, В.А. Луняков, Л.В. Бурцева, Е.А Худина).

11. Эффективность применения Спиривы у больных хронической обструктивной болезнью легких, работающих на предприятии машиностроения // Человек и лекарство: сб. материалов XIV Рос. Нац. конгр. - М., 2007. - С. 188. - (Соавт.: В.А. Луняков, A.B. Соловьева, Л.В. Бурцева).

12. Использование скрининговой спирометрии для выявления ранних стадий ХОБЛ у работников промышленного предприятия // Сб. науч. тр. «Современные диагностические и восстановительные технологии»/ под ред. A.B. Соколова. - Рязань, 2008. - С. 166 -169. -(Соавт.: Д.Р. Ракита, В.А. Луняков, Л.В. Бурцева, Ю.В. Левина).

13. Опыт ведения больных хронической обструктивной болезнью легких, сотрудников промышленного предприятия // Рос. меди-ко-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - № 3. - С. 52-61. -(Соавт.: A.B. Данилов, В.Я. Гармаш, В.А. Луняков, Д.Р. Ракита).

14. Опыт применения фенспирида (Эреспала) у больных ХОБЛ, сотрудников предприятия машиностроения // Материалы на-уч-практ. конф. молодых ученых РязГМУ. - Рязань, 2008 - С. 6-8.

15. Сочетанное влияние факторов риска на развитие ХОБЛ у работников промышленных предприятий // Материалы науч-практ. конф. молодых ученых РязГМУ. - Рязань, 2008 - С. 8-10.

16. Тиотропиум бромид (Спирива) в лечении больных ХОБЛ, сотрудников промышленного предприятия // Материалы науч-практ. конф. молодых ученых РязГМУ. - Рязань, 2008 - С. 10-12.

Список сокращений

ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЖС - жизнеспособность КЖ - качество жизни КС - конструкторская служба МСЧ - медико-санитарная часть 03 - общее здоровье

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПЗ - психическое здоровье

ПМО - периодические медицинские осмотры

РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

CA - социальная активность

ТБ - тиотропия бромид

ФА - физическая активность

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФР - факторы риска

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Научное издание

ЧУНТЫЖЕВА Евгения Геннадьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 30.01.09. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 47.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РхзГМУ Росздрава 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

1. Актуальность проблемы.

В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача — сохранение трудоспособности и качества жизни работающего населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение, как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения. По заключению академика РАМН А.Г. Чучалина, хроническая обструктив-ная болезнь легких является одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности [142,145]. В Российской Федерации в структуре распространенности болезней органов дыхания ХОБЛ занимает лидирующее положение, составляя более 55% патологии респираторной системы [142]. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году ХОБЛ займет 3-е место среди причин смертности во всем мире [150]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 году было зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, а учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта МЗ и СР РФ, академика РАМН А.Г. Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн. человек [131,142]. Такое несоответствие связано с тем, что хроническая об-структивная болезнь легких, как правило, не диагностируется на ранних стадиях. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки, влиянием профессиональных вредностей, широкой распространенностью табакокурения, поздней диагностикой обструктивного синдрома [206].

Известно, что курение и длительная ингаляция ирритантов при профессиональном контакте ведут к развитию патологических процессов в стенке бронхов, легочной ткани, ускоренному снижению показателей функции внешнего дыхания и формированию ХОБЛ [206]. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях, степень риска развития ХОБЛ сохраняется на достаточно высоком уровне в связи со спецификой технологических линий и отсутствии системы должной информированности сотрудников о необходимости индивидуальной ранней профилактики и лечении ХОБЛ [9,11]. Это влечет за собой значительные социально-экономические потери предприятия, обусловленные периодической нетрудоспособностью сотрудников и необходимости их перевода по состоянию здоровья на другую работу [31]. Не лучшей альтернативой при этом является смягчение проблем истинного состояния здоровья с целью сохранения места работы и льготного медико-социального обслуживания. Такой подход только утяжеляет течение ХОБЛ, способствует ранней инвалидизации, присоединению профессиональных заболеваний и еще большему увеличению экономических затрат предприятия [36,104,130,186]. В то же время, имеющаяся система профилактических медицинских осмотров на предприятиях с высоким уровнем заболеваемости ХОБЛ из-за отсутствия должного оснащения соответствующей аппаратурой, необходимыми лекарственными препаратами не позволяет в должной мере проводить эффективные лечебно-профилактические программы.

2. Цель исследования.

Целью настоящей работы была разработка комплексной программы по ранней диагностике, лечению и профилактике больных ХОБЛ, сотрудников предприятия машиностроения, на основе анализа реальной распространенности заболевания, оценки наиболее значимых факторов риска развития заболевания.

3. Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска развития ХОБЛ, в том числе производственные, на крупном предприятии машиностроения города Рязани.

2. Изучить распространенность хронической обструктивной болезни легких среди сотрудников предприятия машиностроения на основе проведения обследования работников различных производственных подразделений в сочетании со скрининговой спирометрией. Оценить вышеуказанный метод исследования с точки зрения его информативности для формирования контингента диспансерного наблюдения пациентов с ХОБЛ.

3. Провести мониторинг показателей ФВД у здоровых работников и у лиц с диагнозом ХОБЛ, работающих во вредных производственных подразделениях.

4. Исследовать структуру качества жизни больных ХОБЛ, оценить динамику показателей качества жизни на фоне терапии.

5. Оценить -эффективность и безопасность программы профилактики и лечения ХОБЛ, включающей лечение больных стабильной ХОБЛ с использованием препаратов тиотропия бромид и фенспирид, с учетом того, что пациенты продолжали работать в условиях воздействия вредных производственных факторов.

4. Научная новизна.

В исследовании выявлена структура заболеваемости и факторов риска ХОБЛ на крупном предприятии машиностроения города Рязани.

Доказана эффективность использования скрининговой спирометрии для выявления ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Доказано, что длительный контакт с пылевыми и химическими аэрозолями, а также значительный стаж курения приводят к развитию нарушений ФВД, характерных для ранних стадий хронической обструктивной болезни легких.

Установлено, что снижение показателей ФВД в течение года у лиц, работающих в условиях воздействия вредных производственных факторов, в большей степени выражено у больных ХОБЛ в сравнении со здоровыми сотрудниками предприятия.

Выявлена корреляционная взаимосвязь КЖ пациентов с ХОБЛ и возраста пациентов, длительности и степени тяжести заболевания, стажа работы во вредных производственных условиях, длительности курения, показателей ФВД. Установлено, что показатели КЖ больных ХОБЛ ниже по сравнению со среднепопуляционными показателями.

Показаны эффективность и безопасность применения тиотропия бромида и фенспирида у пациентов с ХОБЛ стабильного течения.

5. Практическая ценность.

Внедрена система диагностики ХОБЛ и выявления факторов риска ее возникновения на предприятии машиностроения города Рязани. Проведен расширенный профилактический осмотр сотрудников, включающий помимо клинических данных, оценку степени бронхиальной проходимости с использованием скрининговой спирометрии.

Впервые в практике МСЧ предприятия разработана и применена программа ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Обоснована целесообразность и безопасность использования у пациентов с ХОБЛ стабильного течения препаратов тиотропия бромид и фенспирид. При мониторировании функции внешнего дыхания в течение года на фоне терапии не выявлено прогрессирующего снижения уровня ОФВ1.

6. Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

7. Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности МСЧ ОАО «Тяжпрессмаш», профпатологического отделения ОКБ г. Рязани, кафедры факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, военно-полевой терапии, профессиональных болезней ГОУ ВПО «Рязанский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами, способствующими развитию ХОБЛ у работников машиностроительного предприятия, является комбинация воздействия профессиональных вредностей: аэрозоль фиброгенного действия, сварочный аэрозоль, смесь газов, образующихся при термических процессах, неблагоприятный микроклимат, физические перегрузки, а так же высокая распространенность табакокурения среди сотрудников. Комплексное воздействие факторов риска приводит к более раннему развитию заболевания, а также возрастает скорость прогрессирующего течения ХОБЛ.

2. Распространенность ХОБЛ на машиностроительном предприятии составляет 19,4%, что говорит о необходимости проведения расширенных медицинских осмотров на промышленных предприятиях с использованием скрининговой спирометрии.

3. Снижение показателей ФВД в течение года выявлено как у здоровых рабочих, так и у лиц, больных ХОБЛ, причем степень снижения спирометрических показателей у больных ХОБЛ достоверно выше, чем у здоровых сотрудников. Установлено, что у здоровых лиц, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, снижение показателей ФВД в течение года превышает физиологическую норму.

4. Установлено, что у больных ХОБЛ страдают все критерии качества жизни, значительнее всего, такие как физическая активность, роль физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, то есть показатели КЖ, характеризующие как физический, так и психосоциальный статус больного.

5. Терапия препаратами тиотропия бромид и фенспирид доказала высокую клиническую эффективность и безопасность, что позволяет рекомендовать их для систематического лечения больных ХОБЛ стабильного течения, работающих во вредных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления больных ХОБЛ на ранних стадиях заболевания при проведении профилактических осмотров сотрудников промышленных предприятий, помимо клинических данных, необходимо проводить оценку степени бронхиальной проходимости с использованием скрининговой спирометрии.

2. У больных и у лиц, имеющих повышенный риск развития ХОБЛ, необходимо добиваться снижения воздействия факторов риска: использование средств индивидуальной защиты на производстве, снижение интенсивности или отказа от курения.

3. У больных ХОБЛ стабильного течения, работающих в условиях воздействия вредных промышленных факторов можно рекомендовать ТБ и фен-спирид, применение которых позволяет не только замедлить прогрессивное снижение ОФВ1, но и увеличить этот показатель при длительном использовании.