Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сосудистые заболевания головного мозга у военнослужащих инженерно-технического состава соединений и воинских частей специального обеспечения

На правах рукописи

005003475

Войко Нелли Игоревна

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТАВА СОЕДИНЕНИЙ И ВОИНСКИХ ЧАСТЕЙ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

14.01.04 - Внутренние болезни 14.01.11 - Нервные болезни

- 1 ш 2011

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

005003475

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического агентства

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Бушманов Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Торубаров Феликс Сергеевич

профессор

доктор медицинских наук Праскурничий Евгений Аркадьевич

Ведущая организация: ФГУЗ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России (г. Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится 1 г. в 10 час. 00 мин.

на заседании диссертационного совета Д. 4^2.001.01 при Федеральном государственном учреждении Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Федерального медицинского биофизического центра им А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства.

Автореферат разослан « I г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 462.001.01 доктор медицинских наук

Шандала Наталия Константиновна

Актуальность исследования

Сосудистые заболевания головного мозга в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость, смертность. Учитывая, что цереброваскулярные болезни (ЦВБ) возникают чаще у лиц с высокой интенсивностью и ответственностью труда, важное значение имеет изучение заболеваемости ЦВБ у работников, условия труда которых относятся к вредным и опасным, в частности, у инженерно-технического состава соединений и воинских частей специального обеспечения (СВЧСО), занятых хранением, обслуживанием и транспортировкой специальных изделий, содержащих источники ионизирующего излучения и радиоактивные вещества.

Оценка связи ЦВБ с радиационным воздействием особенно сложна, поскольку эти заболевания являются полиэтиологическими. В литературе обсуждается более 100 гуморальных факторов,-патологических процессов, наследственно-конституциональных аномалий, социально-экономических параметров, относимых к факторам риска ЦВБ (Виленский Б.С., 1999; Вейн A.M., 2001; Лобзин B.C. 2001; Воронин Т.С., 2007; Tohgi Н. et al., 1978; Brilla C.G. et al., 1995). Выраженность функциональных церебральных нарушений, характерных для начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга, коррелирует со степенью риска развития цереброваскулярных заболеваний, но не зависит от уровня воздействия ионизирующего излучения (Торубаров Ф.С., 1989). При соблюдении норм радиационной безопасности, личный состав СВЧСО подвергается воздействию ионизирующего излучения в дозах ниже допустимых, поэтому следует обратить внимание на другие неблагоприятные факторы профессиональной деятельности.

Рассмотрение причин большинства промышленных аварий во всём мире позволяет делать вывод об их антропогенное™ (Сорокин А.В., 1998). Организация отбора персонала по медицинским и

3

психофизиологическим характеристикам, по морально-волевым качествам, по уровню образования и выявленных способностей относится к числу мер по повышению безопасности ядерного обеспечения, призванных снизить предпосылки для совершения людьми ошибочных и злоумышленных действий, приводящих к опасным последствиям (Михайлов В.Н., 1998). Обнаруживаемые при нейропсихологическом исследовании снижение памяти, внимания, мыслительной деятельности в сочетании с выраженной утомляемостью при умственной работе и низкой продуктивностью в выполнении предъявляемых заданий иногда могут быть единственным проявлением ранних признаков цереброваскулярных заболеваний (Крапивкина И.И., 1987; Резник A.M., 2001).

Таким образом, изучение влияния факторов труда на развитие ЦВБ у военнослужащих, занятых обслуживанием специальных изделий, раннее выявление ЦВБ и совершенствование комплекса клинико-диагностических исследований при проведении медицинского освидетельствования данного контингента являются актуальными.

Цель исследования

Оценка влияния комплекса факторов труда на частоту встречаемости ЦВБ у военнослужащих соединений и воинских частей специального обеспечения, занятых обслуживанием специальных изделий, и оптимизация комплекса клинико-диагностических исследований при проведении военно-врачебной экспертизы данного контингента.

Задачи исследования

1. Проанализировать структуру и клинические проявления ЦВБ у военнослужащих СВЧСО, занятых обслуживанием специальных изделий.

2. Оценить влияние комплекса факторов труда на частоту встречаемости ЦВБ у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО.

3. Оптимизировать комплекс клинико-диагностических исследований при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих инженерно-технического состава с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Научная новизна исследования

Впервые описана структура и клинические проявления ЦВБ у военнослужащих инженерно-технических специальностей СВЧСО, в том числе, обслуживающих специальные изделия.

Выявлена причинно-следственная связь частоты встречаемости ЦВБ с профессиональной деятельностью у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО.

Обоснована необходимость нейропсихологического исследования при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих инженерно-технического состава с ЦВБ для оценки когнитивных нарушений и профессиональной пригодности к несению службы в особых условиях.

Практическая значимость работы

Выполненная работа является научно-практическим исследованием, в результате которого установлено неблагоприятное влияние факторов труда на частоту встречаемости ЦВБ у военнослужащих СВЧСО. Оптимизирован комплекс клинико-диагностических исследований, позволяющий оценить когнитивные нарушения и обеспечивающий возможность выявления ЦВБ у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО на ранних стадиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У военнослужащих инженерно-технического состава отсутствуют существенные различия в структуре, клинических проявлениях ЦВБ, показателях лабораторных и инструментальных методов исследований, по сравнению с военнослужащими, не занятыми обслуживанием специальных изделий.

5

2. ЦВБ у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО относятся к профессионально обусловленным со средней степенью причинно-следственной связи.

3. Усовершенствованный комплекс клинико-диагностических исследований, дополненный нейропсихологическими методами, позволяет при проведении медицинского освидетельствования военнослужащих инженерно-технического состава с ЦВБ объективизировать когнитивные нарушения, диагностировать начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, выявить индивидуально-психологические качества, препятствующие профессиональной деятельности.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы использовались при разработке «Практических рекомендаций по медицинскому освидетельствованию военнослужащих инженерно-технического состава соединений и воинских частей специального обеспечения с сосудистыми заболеваниями головного мозга», внедрённых в практику Федерального государственного учреждения «1080 Центральный военный госпиталь 12 Главного управления Министерства Обороны Российской Федерации», где осуществляется военно-врачебная экспертиза военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО.

Результаты исследования включены в отчёт о КНЙР «Разработка системы медицинского освидетельствования военнослужащих соединений и воинских частей ядерного обеспечения», шифр «Тематика-10-12», где автор являлась соисполнителем работы.

Личный вклад автора

Настоящее исследование выполнено лично автором, им самостоятельно определены цель, задачи и объём исследований. Автор выполнял обязанности лечащего врача части обследованных военнослужащих с ЦВБ, консультировал их в других отделениях и

6

проводил нейропсихологическое исследование. Автором выполнен анализ результатов военно-врачебной экспертизы военнослужащих СВЧСО с ЦВБ в период с 2005 по 2008 годы, проведена выкопировка данных клинического материала из историй болезни, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автором осуществлено практическое внедрение результатов исследования в Федеральном государственном учреждении «1080 Центральный военный госпиталь

12 Главного управления Министерства Обороны Российской Федерации».

Апробация диссертации

Результаты работы были доложены и обсуждены на IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» в рамках симпозиума № 5 «Раннее выявление и профилактические мероприятия при заболеваниях, связанных с работой у лиц опасных профессий», г. Москва, ноябрь 2010 года; семинаре отдела Федерального Государственного учреждения «12 Центральный научно-исследовательский институт Министерства Обороны Российской Федерации», февраль 2011.

Материалы диссертации апробированы на заседании секции № 2 Ученого совета ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол № 7 от 15.06.2011 года).

Публикации

Результаты диссертационной работы отражены в 7 публикациях: в 4 статьях (из них 3 в журналах из списка ВАК) и 3 тезисах докладов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав (аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы результатов собственных исследований), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Работа иллюстрирована

13 рисунками и 25 таблицами. Список использованных источников

7

включает 139 работ (114 отечественных и 25 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты клинического обследования и медицинского освидетельствования военно-врачебной комиссией 93 военнослужащих инженерно-технических специальностей СВЧСО, с сосудистыми заболеваниями головного мозга, проведённых на базе Федерального Государственного учреждения «1080 Центральный военный госпиталь 12 Главного управления Министерства Обороны Российской Федерации» в период с 2005 по 2008 годы. По специфике и условиям службы все обследуемые были разделены на 2 группы: основная (1-я группа) - военнослужащие, обслуживающие специальные изделия в спецсооружениях (инженерно-технический состав), и контрольная (2-я группа) - военнослужащие, не связанные с техническим обслуживанием специальных изделий. Первая группа включала 46 человек, вторая группа - 47 человек, все мужчины.

Наибольший удельный вес приходился на военнослужащих в возрасте от 41 года до 50 лет: в 1-й группе - 63,1 %, во 2-ой группе -76,6 %, со сроком службы от 21 года до 30 лет (рисунок 1).

17

..1Г

до 30 31 -40 41 -50 51 -60 Возраст обследуемых, лет а

Работающие со специзделиями (основная группа)

до 10 11 -20 21 - 30 более 30 Продолжительность службы, лет б

«»1 Не связанные с техническим ' обслуживанием специзделий (контрольная группа)

Рисунок 1. - Распределение обследованных военнослужащих: а - по возрасту; б - по сроку службы.

Средний возраст в основной группе составлял 43,8±0,9 года, в контрольной - 46,6±0,7 лет. Значительная часть военнослужащих 1-й группы прослужила в частях, осуществляющих хранение и обслуживание специзделий от 11 до 30 лет (11-20 лет - 45,7 %, 21-30 лет -45,6 %). Сформированные группы являлись однородными по полу, возрасту, специфике профессиональной деятельности и на этой основе осуществлялся их сравнительный анализ.

Клиническое обследование военнослужащих с ЦВБ включало изучение жалоб, анамнеза, соматического и неврологического' статуса. При диагностике обязательно учитывались выявленные в анамнезе предрасполагающие факторы и сопутствующие заболевания, повышающие риск развития ЦВБ. Исследование неврологического статуса осуществлялось по общепринятой в неврологии методике, включающей исследование сознания, когнитивных функций, функций черепных нервов, произвольных движений и рефлексов, исследование чувствительности, координации движений, исследование вегетативной нервной системы.

В работе применялись следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи, элекроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), церебральная допплерография, рентгенография шейного отдела позвоночника, компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. При биохимическом исследовании крови определяли уровень глюкозы, липидный спектр (холестерин, бета-липопротеиды, триглицериды, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плотности, коэффициент атерогенности). Исследования проводились по общепринятым методикам.

Для объективизации изменений памяти и внимания, оценки уровня развития отдельных структурных компонентов интеллекта,

9

психомоторных качеств, эмоциональных нарушений проводилось нейропсихологическое исследование. При проведении данного исследования использовались следующие методики: MMSE (Mini-Mental State Examination - краткая шкала оценки психического статуса, M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. Hugh, 1975), батарея лобной дисфункции (Frontal Assesment Battery (FAB) В. Dubois et al., 1999), тест рисования часов, тест «Зрительная память», «Методика исследования особенностей мышления», «Корректурная проба», «Методика исследования динамической мышечной выносливости», «Шкала тревожности Спилбергера-Ханина».

Для обработки данных клинического обследования и материалов нейропсихологического исследования использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики (Сидоренко Е.В., 2001). В частности, для сравнения средних значений двух эмпирических совокупностей применялся критерий Стьюдента (t), гипотеза однородности состава основной и контрольной групп по возрасту проверялась с помощью критерия Пирсона (х2) и критерия Колмогорова-Смирнова (X.). Существенность различий в частоте встречаемости сосудистых заболеваний головного мозга у военнослужащих инженерно-технических специальностей СВЧСО выявлялась с помощью углового преобразования ф (преобразования арксинуса). При оценке достоверности полученных результатов определен уровень значимости 5 % (р<0,05).

Частично статистический анализ имеющихся материалов выполнен с помощью интегрированного статистического пакета « STADIA» версии 6.0 (Кулаичев А.П., 1999). Количественная оценка степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой проводилась по методике расчета эпидемиологических характеристик риска (Подольная М.А., 2000).

Результаты исследования и их обсуждение

Структура и основные неврологические синдромы ЦВБ у

военнослужащих в группах представлены на рисунке 2. У большинства

10

обследованных была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия I стадии: в 1-й группе и во 2-й группе по 94,7 %, что объяснимо молодым возрастом военнослужащих и предельным сроком службы в Вооружённых Силах 45-50 лет.

Основная группа Контрольная группа

Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии: Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии:

0 с псевдоневротическим синдромом и с псевдоневротическим синдромом

□ с единичными преходящими нарушениями □ с единичными преходящими нарушениями

мозгового кровообращения мозгового кровообращения

□ с последствиями ишемического инсульта □ с редкими преходящими нарушениями О с редкими простыми обмороками мозгового кровообращения

□ с редкими эпилептическими припадками

ЕЭ Редкие транзиторные ишемии

головного мозга □Дисциркуляторная энцефалопатия И стадии

Рисунок 2. - Структура ЦВБ обследованных военнослужащих в группах.

Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии диагностирована только во 2-й группе у 4,3 %. В 1-й группе острые нарушения мозгового кровообращения в виде транзиторной ишемии головного мозга, ишемического инсульта перенесли 8,8 % военнослужащих, во 2-й группе - 8,5 %. Среднее значение стажа ЦВБ было 2,2±0,4 года в 1-й группе и 2,3±0,4 года во 2-й группе, у большинства обследованных он не превышал 1 года (69,6 % и 70,2 % в 1-й и 2-й группах соответственно). Достоверной разницы между группами по уровню больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, острыми нарушениями мозгового кровообращения, продолжительности течения ЦВБ не выявлено (Р>0,05).

Из генетически детерминированных факторов риска ЦВБ у

военнослужащих, работающих со специзделиями, достоверно преобладали лица с неблагоприятной наследственностью по ишемической болезни сердца (р<0,05), но их доля в группах была незначительной - 10,8 % и 2,1 % в 1-й и 2-й группах соответственно.

Достоверных различий в группах по числу курящих военнослужащих (41,3 % и 36,2 % в 1-й и 2-й группах соответственно) не выявлено (р>0,05). Не было различий в группах (р>0,05) и по военнослужащим с избыточной массой тела, у большинства из которых диагностировано ожирение 2 степени (в 1-й группе у 28,3 %, во 2-й группе у 21,3 %).

Значимых различий по числу военнослужащим с артериальной гипертензией (71,7 % и 63,8 % в 1-й и 2-й группах соответственно), представленной в основном гипертонический болезнью II стадии, и длительности её течения (для 1-й группы среднее значение стажа - 6,7±0,8 лет, для 2-й группы - 7,9±1,2 года) в группах (р>0,05) не выявлено. Симптоматическая артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь III стадии встречались только во 2-й группе (2,1 %). Ишемическая болезнь сердца (69,6 % и 70,2 % в 1-й и во 2-й группах соответственно), нарушения ритма (10,9% и 8,5%), нарушения проводимости сердца (только во 2-й фуппе - 6,4 %), сердечная недостаточность (36,9% и 44,7%), в основном 1 функционального класса, встречалась у военнослужащих в группах с сопоставимой частотой (р>0,05). Так же не определялось различий в группах по числу военнослужащих с нарушениями углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа), заболеваниями щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, узловой и диффузный зоб) с нарушением и без нарушения функций.

Доля лиц с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, в основном II стадии (таблица 1), в группе военнослужащих инженерно-технического состава (76,1 %), достоверно превышала долю таких лиц в контрольной группе (46,8 %, р<0,01).

12

Таблица 1 - Распределение военнослужащих с ЦВБ и остеохондрозом

шейного отдела позвоночника по группам

Остеохондроз шейного Без

Категории обследуемых отдела позвоночника Итого нарушения функций позвоночника

I стадии II стадии

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

число число число число

1 группа 14 30,4 21 45,7 35 76,1 35 76,1

2 группа 9 19,1 13 27,7 22 46,8 22 46,8

Только у 4,3% военнослужащих 1-й группы и у 2,1% военнослужащих 2-й группы не было выявлено факторов риска ЦВБ, несколько факторов риска встречались у 65,3 % и 72,4 % военнослужащих в 1-й и 2-й группах соответственно.

Проведённый анализ предъявляемых военнослужащими жалоб (таблица 2) выявил достоверное преобладание у военнослужащих инженерно-технического состава жалоб на раздражительность и шум в голове (р<0,05).

Таблица 2 - Распределение жалоб, предъявляемых военнослужащими

инженерно-технических специальностей СВЧСО с ЦВБ

Жалобы Категории обследуемых Р

1 группа 2 группа

Абс. число % Абс. число %

Головная боль 45 97,8 46 97,9 >0,05

Головокружение 23 50 22 46,8 >0,05

Раздражительность 24 52,2 16 34,0 <0,05

Повышенная утомляемость 42 91,3 40 85,1 >0,05

Снижение работоспособности 33 71,7 29 61,7 >0,05

Нарушение сна 27 58,7 20 42,5 >0,05

Шум в голове 10 21,7 3 6,4 <0,05

Шум в ушах 5 10,9 4 8,5 >0,05

Эмоциональная неустойчивость 17 36,9 19 40,4 >0,05

Снижение памяти 21 45,7 19 40,4 >0,05

Шаткость при ходьбе 2 4,3 6 12,8 >0,05

Анализ результатов исследования неврологического статуса (таблица 3) показал, что в основной группе достоверно чаще встречалась дистальная гипотермия (р<0,05), достоверно реже - неустойчивость в позе Ромберга (р<0,01) и тремор кистей рук (р<0,05).

Таблица 3 - Распределение неврологических симптомов у

военнослужащих инженерно-технических специальностей СВЧСО с ЦВБ

Неврологические симптомы Категории обследуемых Р

1 группа 2 группа

Абс. число % Абс. число %

Астенический синдром 36 78,3 39 82,9 >0,05

Эмоциональная лабильность 4 8,7 7 14,9 >0,05

Слабость конвергенции глазных яблок 35 76,1 37 78,7 >0,05

Горизонтальный нистагм 6 13,0 9 19,1 >0,05

Асимметрия носогубных складок 22 47,8 23 48,9 >0,05

Девиация языка 6 13,0 6 12,8 >0,05

Повышение мышечного тонуса по пирамидному типу 7 15,2 5 10,6 >0,05

Повышение глубоких рефлексов 40 86,9 35 74,5 >0,05

Анизорефлексия 27 58,7 25 53,2 >0,05

Патологические кистевые рефлексы 26 56,5 25 53,2 >0,05

Симптомы орального автоматизма 2 4,3 6 12,8 >0,05

Промахйвание при выполнении пальце-носовой пробы 14 30,4 17 36,2 >0,05

Неустойчивость в позе Ромберга 3 6,5 10 21,3 <0,01

Тремор кистей рук 2 4,3 7 14,9 <0,05

Дистальный гипергидроз 19 41,3 20 42,6 >0,05

Разлитой красный дермографизм 10 21,7 14 29,8 >0,05

Дистальная гипотермия 7 15,2 2 4,3 <0,05

Среднегрупповое значение уровня триглицеридов в основной группе было выше нормы (3,0±1,24 моль/л), в обеих группах

14

незначительно превышал норму коэффициент атерогенности (3,0±0,5 и 3,0±0,2 в основной и контрольной группах соответственно), но достоверных различий в группах по уровню липидов в крови не выявлено (р>0,05).

Показатели среднесуточного систолического артериального давления (САД) в группах представлены на рисунке 3. Достоверных различий в группах в уровнях среднегруппового среднесуточного САД (131,6±1,5 ммрт. ст. и 127,6±1,5 ммрт. ст. в 1-й и 2-й группах соответственно) не выявлено (р>0,05).

81 группа 2 группа

<з пи-из 1 ¿и-1 130-139 140-150 Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

Рисунок 3. - Показатели среднесуточного САД у военнослужащих с ЦВБ.

Показатели среднесуточного диастолического артериального давления (ДАД) в группах представлены на рисунке 4.

а 1 группа 2 группа

70-79

80-89

90-99

100-110

Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. Рисунок 4. - Показатели среднесуточного ДАД у военнослужащих с ЦВБ.

Анализ показал, что среднегрупповое среднесуточное ДАД в группе военнослужащих инженерно-технического состава (85,8±1,3 мм рт. ст.) было достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной группе (81,6±1,4 ммрт. ст.), но находилось в пределах нормы. Не выявлено достоверных различий в группах (р>0,05) в уровнях среднегрупповых значений максимального САД (160,9±2,1 ммрт.ст. и 159,7±2,4 мм рт. ст. в 1-й и 2-й группах соответственно), максимального ДАД (103,2±1,5 мм рт. ст. и 103,7±1,4 мм рт. ст.).

В обеих группах верифицировались изменения на глазном дне в виде сужения артерий, расширения вен, избыточной извитости вен, уплотнения стенок артерий, но статистический анализ не показал достоверных различий (р>0,05).

Анализ качественных изменений, выявленных при проведении РЭГ показал, что в группе военнослужащих инженерно-технического состава достоверно реже встречается двустороннее снижение периферического сопротивления сосудов (р<0,01), затруднение венозного оттока (р<0,05) в бассейне позвоночной артерии и одностороннее снижение пульсового кровенаполнения сосудов в бассейне внутренней сонной артерии (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

При проведении КТ и МРТ головного мозга выявлялись: расширение и асимметрия боковых желудочков, очаги пониженной и повышенной плотности, расширение субарахноидальных пространств, обызвествление сосудистых сплетений и шишковидной железы. Количество военнослужащих, у которых не было выявлено патологических изменений достоверно выше в контрольной группе (Р<0,05).

При анализе ЭЭГ в основной группе достоверно чаще регистрировалась нерегулярная (дезорганизованная) альфа-активность (р<0,01), слабо выраженная бета-активность (р<0,05), одиночные волны дельта-активности (р<0,01), группы волн тета-активности (р<0,05), в то же время в контрольной группе достоверно чаще регистрировалась бета-

16

активность в виде вспышек (р<0,01). В результате общей оценки патологические изменения ЭЭГ в группе военнослужащих инженерно-технического состава регистрировались достоверно реже (р<0,01).

В обеих группах при исследовании кровотока по магистральным сосудам головы и мозга с помощью ультразвуковой допплерографии определялись изменения, как правило, изгиб и извитость артерий, чаще справа, начальные признаки атеросклероза артерий, асимметрия и ускорение линейной скорости кровотока, повышение периферического сопротивления кровотоку. В виду малого количества исследований статистическая обработка полученных результатов не проводилась.

При проведении нейропсихологического обследования у отдельных военнослужащих встречались лёгкие когнитивные нарушения. Анализ результатов проведённых тестов показал отсутствие достоверно значимых различий между группами - р>0,05 (рисунки 5 - 7).

1 ФУппа 2 группа

2'5 % 5.7 %

1 группа

5 %

Рисунок 5. - Показатели обследования по шкале ММБЕ в группах.

«лёгкие когнитивные нарушения нет нарушений когнитивных функций

«лёгкиекогнитивные нарушения нет нарушений когнитивных функций

Рисунок 6. - Показатели теста на вербальную активность в группах.

2 группа

5.7 %

1 группа

2,5%

«лёгкие когнитивные нарушения нет нарушений когнитивных функций

Рисунок 7. - Показатели теста «Батарея лобной дисфункции» в группах.

В основной группе 20 % военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО показали неудовлетворительный уровень развития общих интеллектуальных способностей (низкая устойчивость и распределяемость внимания, малый объём произвольной кратковременной зрительной памяти, недостаточно развитые способности мышления) и низкую динамическую мышечную выносливость, что может препятствовать их профессиональной деятельности. Общая итоговая оценка исследования у военнослужащих инженерно-технического состава психического состояния, уровня тревожности по «шкале тревожности Спилбергера-Ханина» свидетельствовала об отсутствии неблагоприятных личностных особенностей у всех военнослужащих.

На основании нейропсихологического исследования можно делать выводы о пригодности военнослужащих к работе со специальными изделиями в спецсооружениях. В основном соответствовали психологическим требованиям деятельности 40 % военнослужащих, частично соответствовали - 40 %, не соответствовали - 20 %.

Из выявленных при обследовании факторов риска ЦВБ в группе военнослужащих, обслуживающих специальные изделия, достоверно чаще встречался только остеохондроз шейного отдела позвоночника. Учитывая отсутствие в группах существенных различий в структуре и клинических проявлениях ЦВБ, показателях лабораторных и

18

2 группа

2,9 %

инструментальных методов обследования, можно говорить, что факторы труда военнослужащих, обслуживающих специальные изделия, не влияют на характер клинических проявлений ЦВБ.

Для объективизации ранних признаков ЦВБ и принятия экспертного решения о годности к военной службе, службе в спецсооружениях, работе со специзделиями целесообразно проводить полный комплекс клинико-диагностических исследований: MPT (КТ) головного мозга, РЭГ, ЭЭГ, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы, рентгенография шейного отдела позвоночника, нейропсихологическое исследование.

Частота встречаемости ЦВБ у военнослужащих инженерно-технических специальностей СВЧСО представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Частота встречаемости ЦВБ у военнослужащих инженерно-технических специальностей СВЧСО

Категории военнослужащих Дисциркуля- торная энцефалопатия I стадии Дисциркуля- торная энцефалопатия II стадии Редкие транзиторные ишемии головного мозга Итого

% % % %

Занятые обслуживанием специзделий 1,18 - 0,05 1,23

Не занятые обслуживанием специзделий 0,64 0,03 - 0,67

Среди военнослужащих, обслуживающих специзделия в спецсооружениях, частота встречаемости сосудистых заболеваний головного мозга составляет 1,23 %, у военнослужащих, не связанных с техническим обслуживанием специзделий, - 0,67 %. Острые нарушения мозгового кровообращения у военнослужащих встречались редко: 0,11 % - у проводящих регламентные работы с специзделиями и 0,06 % - у военнослужащих, не связанных с регламентными работами.

Статистический анализ с высокой достоверностью (р<0,01) показал, что частота встречаемости ЦВБ выше у военнослужащих инженерно-технического состава, по сравнению с военнослужащими, не связанными с обслуживанием специзделий, в том числе за счёт дисциркуляторной энцефалопатии 1 стадии (р<0,01).

После изучения частоты встречаемости ЦВБ у военнослужащих СВЧСО рассчитывались относительный риск (ЯК) и этиологическая доля (ЕР) вклада факторов рабочей среды в развитие ЦВБ. Относительный риск составил 1111=1,83 (доверительный интервал 95%: 1,3-2,36). Этиологическая доля вклада факторов труда в частоту встречаемости ЦВБ составила 41,7 %. В соответствии с нормативными данными Руководства Р 2.2.1766-03 (Руководство по оценке профессионального риска, 2003), можно сделать вывод, что ЦВБ, выявленные у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО, относятся к классу профессионально обусловленных со средней степенью причинно-следственной связи.

Выявленная разница в уровнях частоты встречаемости сосудистых заболеваний головного мозга у двух рассматриваемых контингентов военнослужащих СВЧСО является статистически достоверной с доверительной вероятностью превышающей 0,999. Поэтому о провоцирующем влиянии факторов труда на возникновение ЦВБ. у военнослужащих, работающих со специзделиями в спецсооружениях, можно говорить вполне уверенно, несмотря на довольно низкие уровни частоты встречаемости ЦВБ у сравниваемых контингентов. Проведена верификация полученных результатов с помощью критерия х2 - значение критерия составило 8,03 (при уровнях значимости Хл>,05=3,84; х20,01=6,63), что свидетельствует о высокой достоверности полученных результатов.

Условия военного труда специалистов СВЧСО, непосредственно работающих с специзделиями, характеризуются: воздействием малых доз ионизирующих излучений; воздействием специфических факторов

20

обитаемости спецсооружений; монотонностью и неравномерностью мышечной нагрузки при выполнении рабочих операций в ходе обслуживания специзделий; психоэмоциональным напряжением; нахождением в специфических условиях продолжительных командировок при выполнении задач в составе подвижных формирований.

Среднее число часов в году, проработанных военнослужащими непосредственно со специзделиями - 237 (43 рабочих дня). При анализе дозовых нагрузок среднегодовая доза в группе военнослужащих, работающих с специзделиями, составила 1,35±0,14 мЗв. Превышения суммарной дозы за год не выявлено. Известно, что при столь малых дозах радиационный фактор не может рассматриваться как фактор риска ЦВБ.

Из факторов труда военнослужащих инженерно-технического состава, на уровень частоты встречаемости ЦВБ у данного контингента может влиять высокая напряженность труда, в частности психоэмоциональное напряжение. Возможно, факторы труда военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО влияют на реализацию имеющихся у них факторов риска сосудистых заболеваний головного мозга и тем самым способствуют повышению частоты встречаемости ЦВБ у данного контингента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведённого научно-практического исследования цель работы достигнута, поставленные задачи выполнены. На основе результатов работы сделаны следующие выводы:

1. Существенных различий в структуре, клинических проявлениях цереброваскулярных болезней, результатах лабораторных и инструментальных методов исследований у военнослужащих инженерно-технического состава, по сравнению с военнослужащими, не занятыми обслуживанием специзделий, не выявлено.

2. Достоверно установлено неблагоприятное влияние комплекса факторов труда военнослужащих инженерно-технического состава соединений и воинских частей специального обеспечения на уровень частоты встречаемости цереброваскулярных болезней: частота встречаемости сосудистых заболеваний головного мозга у данного контингента в 2 раза выше по сравнению с военнослужащими инженерно-технических специальностей, не связанных с обслуживанием специзделий.

3. Сосудистые заболевания головного мозга у военнослужащих инженерно-технического состава соединений и воинских частей специального обеспечения относятся к классу профессионально обусловленных со средней степенью причинно-следственной связи.

4. Для оптимизации комплекса клинико-диагностических исследований, при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих инженерно-технического состава с сосудистыми заболеваниями головного мозга необходимо включить нейропсихологическое исследование с целью объективизации когнитивных нарушений, диагностики начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, выявления индивидуально-психологических качеств, препятствующих профессиональной деятельности. По итогам нейропсихологического исследования военнослужащих инженерно-технического состава с цереброва'скулярными болезнями установлено наличие у отдельных военнослужащих лёгких когнитивных нарушений; у 20 % военнослужащих - низкой устойчивости и распределяемое™ внимания, малого объёма произвольной кратковременной зрительной памяти, недостаточно развитых способностей мышления, низкой динамической мышечной выносливости, что не соответствует психологическим требованиям деятельности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Войко Н.И., Бушманов А.Ю. Цереброваскулярные заболевания у военнослужащих инженерно-технического состава войсковых частей специального назначения // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2011. - № 2. - С. 42 - 47.

2. Войко Н.И., Панкратов В.В. Особенности проявления цереброваскулярных заболеваний у военнослужащих инженерно-технического состава соединений и воинских частей ядерного обеспечения: Сборник трудов молодых ученых, ФГУ «12 ЦНИИ МО РФ». Сергиев Посад, 2011.-С. 155- 158.

3. Войко Н.И. Медицинское освидетельствование военнослужащих соединений и войсковых частей специального обеспечения с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2011. - Т. 56. - № 5. - С. 5 - 9

4. Войко Н.И., Бушманов А.Ю., Кузнецов В.А. Оценка причинно-следственной связи заболеваемости цереброваскулярными болезнями с профессиональной деятельностью у военнослужащих соединений и войсковых частей специального обеспечения // Радиация и риск. 2011. - № 3. - С.

5. Бушманов А.Ю., Войко Н.И. Цереброваскулярные заболевания у лиц, работающих в контакте с вредными производственными факторами // Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве: Тезисы докладов Третьего международного конгресса. Сочи, 17-19 октября 2011 г. - М: ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, 2011 - С. 42-44.

6. Войко Н.И., Бушманов А.Ю. Установление причинно-следственной связи частоты встречаемости цереброваскулярных болезней

с профессиональной деятельностью лиц, работающих на ядерно-опасных объектах // Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве: Тезисы докладов Третьего международного конгресса. Сочи, 17-19 октября 2011 г. - М: ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, 2011 - С. 47-48.

7. Войко Н.И. Использование нейропсихологического исследования для диагностики цереброваскулярных болезней у работников ядерно-опасных объектов // Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве: Тезисы докладов Третьего международного конгресса. Сочи, 17-19 октября 2011 г. - М: ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, 2011 - С. 48-50.

Список сокращений

ДАД - диастолическое артериальное давление

КТ - компьютерная томография

MMSE - Mini-Mental State Examination (краткая шкала оценки

психического статуса)

МРТ - магнитно-резонансная томография

РЭГ - реоэнцефалография

САД - систолическое артериальное давление

СВЧСО - соединения и воинские части специального обеспечения

ЦВБ - цереброваскулярные болезни

ЭЭГ - электроэнцефалография

Войко Нелли Игоревна

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТАВА СОЕДИНЕНИЙ И ВОИНСКИХ ЧАСТЕЙ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Автореферат Формат А5 Бумага 80 гр2 Ризография Тираж 100 экз. Зак. Войко Н.И.

Издано

ФГУ «12 ЦНИИ Минобороны России» (типография) Россия. Московская обл., г. Сергиев Посад-7 (адрес)

Проблема здоровья военнослужащих уже давно перестала быть чисто медицинской и обоснованно рассматривается в Военной доктрине Российской Федерации в качестве одного из основных факторов национальной безопасности. Здоровье и профессиональная работоспособность личного состава соединений и воинских частей специального обеспечения (СВЧСО) являются важными составляющими профессиональной надежности.

Известно, что цереброваскулярные болезни (ЦВБ) возникают чаще у лиц с высокой интенсивностью и ответственностью труда, переживающих период социальной неопределенности, что сегодня является неотъемлемым условием военной службы. Эти же условия способствуют и «омоложению» ЦВБ.

Возрастание нервно-эмоциональных нагрузок у военнослужащих СВЧСО может привести к развитию неблагоприятных функциональных и патологических состояний. В ряде научных исследований показано, что дисгармония между психофизиологическим и трудовым режимами значительно повышает напряженность центральной нервной системы, а в последующем формирует состояние напряжения и перенапряжения, особенно при сильных внешних раздражителях, носящих хронический характер [39, 84]. При этом велика вероятность развития раннего и глубокого утомления, а при недостаточном восстановлении ресурсов, затраченных в процессе службы, и переутомления [88, 98, 103].

Немаловажную роль в проблеме социальной защиты военнослужащих играет военно-врачебная экспертиза, в особенности в части определения причинной связи заболеваний с военной службой. От заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи заболевания с военной службой зависит реализация прав на получение страховых пособий, единовременных выплат в связи с повреждением здоровья, размер пенсионного обеспечения, социальных льгот и гарантий.

Особое значение военно-врачебная экспертиза приобретает для контингента СВЧСО, так как это напрямую влияет на боеготовность сил ядерного сдерживания. В число задач- военно-врачебной экспертизы; личного состава СВЧСО входят; изучение влияния неблагоприятных факторов военного труда на состояние здоровья-военнослужащих, выработка рекомендаций по улучшению условий их труда и о тдыха, обобщение:критериев о тбора, изучение причин дисквалификации военных специалистов* и разработка предложений- по сохранению их здоровья: На; основе многолетнегоопыта разработаны схемы обязательного лабораторного и инструментального обследования, периодичность освидетельствования лиц; занятых хранением^обслуживанием и транспортировкой специальных изделий, содержащих: источники ионизирующего излучения (ИИИ) и радиоактивные вещества (РВ).

Вопросам диагностики сосудистых заболеваний головного мозга в научных кругах уделено большое внимание, однако комплексные исследования по изучению частоты встречаемости; ЦВБ у военнослужащих СВЧСО, в том числе инженерно-технического состава, занятого обслуживанием* специальных изделий, не проводились. Остается малоизученным вопрос влияния-факторов труда военнослужащих инженерно-технического; состава' на возникновение у:. них сосудистых заболеваний; головного мозга; Кроме того, требуется; совершенствование комплекса , клинико-диагностических исследований» при проведении медицинского освидетельствования; военнослужащих инженерно-технического состава с ЦВБ для определения годности к несению службы в особых условиях.

Цель, исследования: оценка влияния комплекса факторов труда на частоту встречаемости ЦВБ у военнослужащих СВЧСО, занятых обслуживанием специальных изделий, и оптимизация комплекса клинико-диагностических исследований при проведении военно-врачебной экспертизы данного контингента.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Проанализировать структуру и клинические проявления ЦВБ у военнослужащих СВЧСО, занятых обслуживанием специальных изделий.

2. Оценить влияние комплекса факторов труда на частоту встречаемости ЦВБ у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО.

3. Оптимизировать комплекс клинико-диагностических исследований при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих инженерно-технического состава с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Научная новизна исследований заключается в следующем:

• впервые описана структура и клинические проявления ЦВБ у военнослужащих инженерно-технических специальностей СВЧСО,- в том числе, обслуживающих специальныеизделия;

• выявлена причинно-следственная связь частоты встречаемости ЦВБ с профессиональной деятельностью у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО;

• обоснована необходимость нейропсихологического исследования* при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих инженерно-технического состава с ЦВБ для оценки» когнитивных нарушений и профессиональной пригодности к несению службы в особых условиях.

Практическая значимость работы:

Выполненная работа является научно-практическим исследованием. Оптимизированный комплекс клинико-диагностических исследований обеспечивает возможность выявления ЦВБ у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО на ранних стадиях.

Материалы работы использованы при разработке «Практических рекомендаций по медицинскому освидетельствованию военнослужащих инженерно-технического состава соединений и воинских частей специального обеспечения с сосудистыми заболеваниями головного мозга», 2011 г.

Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности медицинских подразделений СВЧСО, при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО* в Федеральном государственном учреждении «1080 Центральный военный госпиталь 12 Главного Управления Министерства Обороны Российской Федерации».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У военнослужащих инженерно-технического состава отсутствуют существенные различия в структуре, клинических проявлениях ЦВБ, показателях лабораторных и инструментальных методов исследований, по сравнению с военнослужащими, не занятыми обслуживанием специальных изделий.

2. ЦВБ у военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО относятся к профессионально обусловленным со "средней степенью причинно-следственной'связи.

3. Усовершенствованный, комплекс клинико-диагностических исследований, дополненный нейропсихологическими методами, позволяет при проведении медицинского освидетельствования военнослужащих инженерно-технического состава с ЦВБ объективизировать когнитивные нарушения, диагностировать, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, выявить индивидуально-психологические качества, препятствующие профессиональной деятельности.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» в рамках симпозиума № 5 «Раннее выявление и профилактические мероприятия при заболеваниях, связанных с работой у лиц опасных профессий», г. Москва, ноябрь 2010 года; семинаре 24 отдела Федерального Государственного учреждения «12 Центральный научно-исследовательский институт Министерства Обороны Российской Федерации», февраль 2011 года.

Материалы диссертации апробированы на заседании секции № 2 Ученого совета ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол № 7 от 15.06.2011 года).

Публикации

Результаты диссертационной работы отражены в 7-ми публикациях: 4 статьях (из них 3 в журналах из списка ВАК) и 3 тезисах докладов.

Личный вклад в,проведённом.исследовании

Автором самостоятельно определены цель, задачи и объёма исследований. Автор- выполнял обязанности лечащего врача части обследованных пациентов, консультировал военнослужащих СВЧСО с ЦВБ из других отделений. Им проведено нейропсихологическое исследование у военнослужащих СВЧСО с ЦВБ. Автором выполнен анализ результатов военно-врачебной экспертизы военнослужащих СВЧСО с ЦВБ в период с 2005 по 2008 годы, проведена выкопировка данных клинического материала из историй болезни, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автором осуществлено практическое внедрение результатов исследования в лечебных учреждениях Министерства Обороны Российской Федерации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав (аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы результатов собственных исследований), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 25 таблицами. Список использованных источников включает 139 работ (114 отечественных и 25 иностранных).

8. Результаты работы целесообразно использовать при подготовке новой редакции руководящих документов по военно-врачебной экспертизе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении в ходе медицинского наблюдения или амбулаторного обследования: у военнослужащих инженерно-технического состава признаков цереброваскулярного заболевания, они должны направляться на стационарное обследование и внеочередное медицинское освидетельствование для определения« годности к службе в спецсооружениях, работе с РВ и ИИИ, годности к военной службе.

2. Для достоверной верификации сосудистых заболеваний головного мозга военнослужащим; инженерно-технического состава должно проводиться стационарное обследование с обязательным включением: МРТ (или КТ) головного мозга; ультразвуковой допплёрографии магистральных сосудов головы; РЭГ; ЭЭГ; рентгенографии шейного отдела позвоночника; нейропсихологическогощсследования: 3. Нейронсихологическое исследование проводить с использованием общепринятых методик и . «Методического пособия по оценке профессиональной пригодности военнослужащих специальных технических войск к выполнению специальных работ» ^(Министерство; обороны РФ. -Москва; 1998 г.). Объёма нейропсихологического^ исследования? определяется индивидуально. Целесообразно использовать для сравнения результат (развернутое заключение) ранее проводимого- профессионального психологического отбора персонала для работы со специзделиями.

4. Результаты нейропсихологического исследования^ военнослужащих могут быть использованы не только для диагностики сосудистых когнитивных расстройств, но и в дальнейшем для решения вопроса о сохранении на должности; связанной с обслуживанием специздёлий.

5. Для оптимизации контроля за состоянием- здоровья, анализа заболеваемости ЦВБ целесообразно ведение отдельной отчётности по военнослужащим инженерно-технического состава с учётом характера и условий труда, дозовых нагрузок, стажа службы в спецсооружениях и работы с специзделиями.

6. В отношении военнослужащих инженерно-технического состава с факторами риска развития цереброваскулярных болезней должны регулярно проводиться мероприятия медико-психологической коррекции нарушений психофизиологического состояния.

7. Учитывая, что сосудистые когнитивные нарушения могут привести к ошибочным действиям в работе, а факторы труда военнослужащих инженерно-технического состава СВЧСО способствуют увеличению частоты встречаемости ЦВБ, нецелесообразно снижать требования по допуску военнослужащих с сосудистыми заболеваниями головного мозга к работе с ИИИ и РВ в спецсооружениях.