Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Совершенствование диагностики и стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожных путей сообщения

На правах рукописи

Евстигнеева Ольга Ивановна

Совершенствование диагностики и стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожных путей сообщения

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

005542538

Рязань 2013

005542538

Работа выполнена: в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Окороков Виктор Григорьевич,

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Абросимов Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии факультета дополнительного профессионального образования с курсом семейной медицины

Аксентьев Сергей Брониславович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением неотложной кардиологии с блоком палат реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра Государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Областная клиническая больница» (г. Рязань)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «30» декабря 2013 года в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 ГБОУ ВПО РязГМУ Минзрава России, адрес организации: 390026, г.Рязань, ул.Высоковольтная, д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г.Рязань, ул.Шевченко,д.34. Автореферат разослан «29» декабря 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Бутов Михаил Александрович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире. В Российской Федерации (РФ) по причинам смерти от ССЗ ежегодная потеря населения составляет примерно 1 млн. 200 тыс. человек (около 55% общей смертности) (Шальнова С.А., Деев

A.Д., Оганов Р.Г.,2010). В РФ, Республике Беларусь и в Центроазиатских республиках на долю ССЗ в структуре общей смертности приходится 56,1%, 54,0% и 56,4% соответственно (Якушин С.С.,2012г.). Следует отметить негативную динамику смертности по центральному экономическому региону, куда относится и Владимирская область (В.О.): с 1996 по 1997 гг. отмечалось увеличение смертности от ССЗ, с 885 до 920 на 100 000 как мужчин, так и женщин. По данным (Департамент здравоохранения) о смертности населения

B.О. в 2009 г. всего умерших - 26 407 (из этого числа - от болезней системы кровообращения - 16 805 чел. - 63,6%), в 2010 г. - 26 097 (16 626 чел,- 63,7%), 2011 г. 25 078 (16 070 - 64%). В РФ отмечается чрезвычайно высокая распространенность и самая высокая смертность от ССЗ среди развитых стран Европы (Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ., 2010), что позволяет говорить об эпидемии или точнее, пандемии ССЗ (Якушин С.С., 2010).

Поражая трудоспособное, творчески активное население, ССЗ существенно ограничивают его социальную и трудовую деятельность, усугубляя тем самым социально-экономические проблемы в обществе. В условиях проводимых экономическо-социальных реформ, особую роль имеют научные исследования, которые посвящены комплексной оценке здоровья, качества образа жизни отдельных профессиональных групп населения (Александрова Д.М.,2010).

Особого внимания требует изучение функционального состояния у работников железнодорожных путей сообщения, непосредственно связанных с безопасностью движения и не имеющих клинически выраженных ССЗ, в аспекте выявления отклонений от нормальных параметров и риска развития

возможных ССЗ. В то же время следует отметить, что традиционные программы обследования составляются без учета результатов оценки показателей, характеризующих функциональное состояние ССЗ. Важно не только выявить их отклонения от нормы, но и разработать методологию скринингового и клинико-инструментального обследования.

Внедрение в практику скринингового обследования и комплексной оценки функционального состояния ССС с изучением распространенности факторов риска, поможет врачу своевременно оценить риск развития ССЗ у работников железнодорожного транспорта, разработать программы профилактических и диагностических мероприятий, а также - уменьшить число осложнений.

Цель работы

Целью проведенного исследования было оптимизировать медицинскую помощь работникам железнодорожных путей сообщения, профессиональная деятельность которых связана с обеспечением безопасности движения поездов, за счет скринингового обследования и комплексной клинико-инструментальной оценки функционального состояния ССС.

Задачи исследования

1. Провести скрининговое обследование состояния ССС у работников железнодорожных путей сообщения, обеспечивающих безопасность движения, без клинических проявлений ССЗ, с помощью дисперсионного картирования ЭКГ, посредством прибора «КардиоВизор - 06 С» и направить их для верификации диагноза к кардиологу.

2. Изучить распространенность факторов риска ССЗ и оценить риск развития сердечно-сосудистых событий у машинистов и их помощников по шкале SCORE.

3. Провести углубленный анализ состояния ССС у машинистов и их помощников на основании комплексной оценки результатов функциональных методов обследования ДК ЭКГ, ХМ ЭКГ, СМАД.

4. Оценить функциональное состояние ССС у машинистов и их помощников непосредственно перед началом рабочей смены при помощи системы АСПО и дополнительных показателей.

Научная новизна работы Впервые проведено сопоставление значений показателей ДКЭКГ с результатами клинического обследования у кардиолога работников железнодорожных путей сообщения.

С помощью метода ДК ЭКГ с анализом Кода детализации, результатов дыхательной пробы и вариабельности сердечного ритма, а также -автоматизированной системой предрейсовых осмотров с оценкой индекса адаптационного потенциала и вегетативного индекса Кердо получены новые данные о компенсаторных механизмах регуляции сердечно-сосудистой системы у работников локомотивных бригад.

Впервые выявлены особенности дисперсионных характеристик показателей ЭКГ в зависимости от коронарного риска по шкале SCORE.

Теоретическая значимость работы Настоящая работа дополняет существующие представления о компенсаторных механизмах регуляции ССС, которые приводят к изменениям дисперсионных характеристик ЭКГ.

Практическая значимость работы Внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику Скрининговой технологии с использованием ДК ЭКГ и АСПО позволяет заподозрить у работников железнодорожных путей сообщения поражение миокарда коронарного и некоронарного генеза и направить их на обследование к кардиологу, а также - выявить группу пациентов повышенного риска, которым показано мониторирование дисперсионных показателей ЭКГ, параметров гемодинамики и вегетативной регуляции.

Предложены дополнительные критерии повышения объективизации оценки функционального состояния ССС при проведении АСПО.

Выявлены модифицируемые факторы риска и предикторы наличия патологических изменений в миокарде на доклиническом этапе развития ССЗ, что позволяет оперативно принять меры по проведению коррекционных мероприятий.

Результаты проведенного исследования дают основание рекомендовать предлагаемые подходы оценки функционального состояния ССС к использованию в других отраслях, где проводятся медицинские осмотры лиц, связанных с эксплуатацией подвижного транспорта, с учетом того, что при изучении осуществляемых в клинической практике методов диагностики, выявились резервы для дальнейшего повышения качества медицинско-профилактической помощи работникам железнодорожных путей сообщения.

Возможной областью применения стали кардиология, внутренние болезни, функциональная диагностика, учебный процесс в высших и средних учебных медицинских заведениях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение скринингового обследования сердечно-сосудистой системы при проведении медицинских осмотров у работников железнодорожных путей сообщения без клинически выраженных заболеваний позволяет:

- заподозрить у 37,5% обследованных лиц коронарогенное (у 5,4%) и некоронарогенное (у 32,1%) сердечно-сосудистое заболевание и направить их на обследование к кардиологу;

- выявить группу (44,6%) лиц, которым показано мониторирование дисперсионных показателей ЭКГ в динамике.

2. У машинистов и их помощников модифицируемые факторы риска развития ССЗ имеют высокую распространенность. У 75% выявлено негативное влияние стрессов, 56% курят в настоящее время, 55,9% имеют избыточную массу тела и ожирение, гиперхолестеринемия выявлена у 35,3%, артериальная гипертензия - у 44,8%. Высокий и очень высокий сердечно-

сосудистый риск по шкале SCORE регистрировался часто среди мужчин в возрасте 31-40 лет (у 42,3%) и 41-55 лет (у 56,3%).

3. Анализ результатов функциональных методов обследования у машинистов и их помощников показал:

- при дисперсионном картировании ЭКГ отклонение от нормы значений индекса ритма наблюдалось чаще (у 73,3%), чем отклонения индекса миокарда (у 28,4%); индекс ритма в диапазоне 31-80% и более регистрировался у 100% лиц с высоким и очень высоким;

- у 66,4% лиц имеется артериальная гипертензия (по данным суточного мониторирования АД);

- преобладание активности симпатической нервной системы по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (при холтеровском мониторировании ЭКГ).

4. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у машинистов и их помощников непосредственно перед началом рабочей смены показала:

- снижение индекса адаптационного потенциала у лиц в возрасте 31-40 лет и 41-55лет до значений, характеризующих напряжение регуляторных систем (у 42,3% и 41,6%) и реже неудовлетворительную адаптацию (у 7,7% и 6,3%);

- преобладание симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему (у 50,9%) , реже - парасимпатического (у 13,8%) по значению индекса Кердо.

Внедрение результатов

Результаты были внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в учебный процесс среднего медицинского звена на базе Медицинского колледжа г. Мурома, в практику работы НУЗ ОАО «РЖД» Отделенческих больниц на ст. Муром, Киров, Нижний Новгород, Ижевск, а также в практическое применение в терапевтических отделениях, отделениях функциональной диагностики, для

применения в работе цеховыми врачами-терапевтами медицинских учреждений ОАО «РЖД».

Степень достоверности результатов Данные основаны на изучении достаточного объема физического материала (результаты сбора, систематизации, архивирования данных), обработаны с применением адекватных статистических методик. По теме исследования проведен анализ 1176 пациентов, работников железнодорожных путей сообщения, что дало возможность выявить состояние ССС и изучить распространенность факторов риска (повышенная масса тела, избыточный вес и ожирение, АГ, стресс), без клинически выраженной сердечно-сосудистой патологии. Программа исследования и набор методов полностью соответствуют цели и задачам исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и вытекают из результатов исследования. Использован достаточный объем литературных источников как отечественных, так и зарубежных авторов.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство» (2012); на Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Здравоохранение: образование, наука, инновации» (Рязань, 2013; научно-практической конференции Отделенческой больницы на ст. Муром: (14.09.2012).

Напечатано 3 методических пособия: «Дисперсионное картирование ЭКГ, как скрининг-метод» (методические рекомендации); «Вариабельность сердечного ритма». Методологические основы; «Фитотерапия и фитодиетика сердечно-сосудистых заболеваний». Методические рекомендации для реабилитации больных.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи и 1 тезисы - в журналах, рекомендованных ВАК РФ Миообрздрав России для защиты кандидатских и докторских диссертаций, 1 - в международном журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация объемом 193 с. (164 с. основной текст) состоит из разделов: список условных сокращений, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение.

Диссертацию иллюстрируют 56 таблиц и 32 рисунков, приложение, включающее 3 клинических случая. В списке использованной литературы 135 отечественных и 57 зарубежных источника.

Содержание работы

Объект и методы исследования

Работа была одобрена локальным этическим комитетом и выполнена в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) и Хельсинской декларацией по защите прав человека. До выполнения первых процедур у пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования.

Объектом исследования были работники железнодорожных путей сообщения. Предметом исследования была ССС у лиц без клинически выраженной сердечно-сосудистой патологии, профессия которых непосредственно связана с обеспечением безопасности движения поездов.

Критерии включения в исследование: трудоспособный возраст от 18 до 55 лет, отсутствие клинических проявлений ССЗ, добровольное согласие.

Критериями исключения: все формы ИБС, гипертоническая болезнь 2-3 стадии, симптоматическая АГ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, экстрасистолия высоких градаций, синоатриальная блокада,

атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, острые заболевания, хронические заболевания с функциональной недостаточностью органов и систем, отказ от участия в исследовании.

Методы исследования Нами проводилось общеклиническое комплексное обследование, которое включало оценку жалоб, анамнеза, объективного статуса, антропометрических данных (определение массы тела, роста, ОТ и ИМТ), а также - лабораторных (определение общего холестерина крови) и социально-гигиенических данных - анкетирование для оценки факторов риска и определение сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Инструментальные методы обследования включали в себя ЭКГ, ДК ЭКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру, СМАД, данные АСПО (включая вегетативный индекс Кердо и адаптационный потенциал).

Статистическая обработка результатов Статистическая обработка материалов проведена с помощью компьютерных программ Microsoft Office Excel 2010, Statsoft Statistica 2010.

Для принятия решения о виде распределения признаков использовался критерий Шапирко-Уилка. Описание количественных признаков, имеющих нормальное распределение, осуществлялось при помощи среднего значения и стандартного отклонения, что было представлено как: M (SD). Для сравнения групп по количественным признакам, имеющим нормальное распределение, применялся параметрический метод, основанный на использовании t-критерия Стьюдента (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г. Прикладная медицинская статистика. М.,2003). Если распределение изучаемого признака отличалось от нормального, значения количественных признаков были описаны медианой и интерквартальным размахом (25-й и 75-й процентили), что представлялось в МИДе: Me (Q1;Q3).

Для сопоставления двух независимых групп по количественным признакам, которые не являлись нормально распределенными, использовался U-критерий Манна-Уитни.

Сравнение качественных параметров проводилось с использованием непараметрического критерия у2 по Пирсону, у2 (предназначенного для проверки согласия опытных данных и теоретической модели) с помощью точного критерия Фишера (в зависимости от значения абсолютных частот в клетках таблицы сопряженности). При анализе результатов считалось, что выборка статистически значима при уровне р<0,05.

Для оценки выявления статистической взаимосвязи между исследуемыми количественными признаками (одного или несколько явлений) использовался статистический (корреляционный) анализ связи между признаками позволивший выявить степень взаимовлияния признаков друг на друга. С целью определения меры взаимных численных изменений взаимосвязанных признаков, использовался коэффициент корреляции, с учетом принципа взаимной сопряженности установления связи между двумя признаками в тех случаях, когда с появлением одного из них происходит усиление другого.

Основные результаты исследования

Клинико-инструментальная характеристика пациентов

В исследование было включено 1176 лиц: 706 (61,0%) мужчин и 470 (39,0%) женщин, средний возраст которых составил 49,0±3,3 лет.

Все пациенты были разделены на 3 группы наблюдения (рис.1). Первая группа (116 чел.): только мужчины, средний возраст 36,7± 10,5 лет. Вторая группа (470 чел.): 250 мужчин и 220 женщин, средний возраст 43,2% ± 12,8 лет. Третья группа (590 чел.): 340 мужчин и 250 женщин, средний возраст 39,1±лет.

У всех включенных в исследование пациентов проводилось скрининговое обследование: дисперсионное картирование ЭКГ, а также -учет ИМТ, наличие в анамнезе АГ и стрессов.

Анализ результатов скринингового обследования (табл.1,2) позволил выявить среди 1176 работников железнодорожных путей без клинически выраженных ССЗ повышение АД у 20,2% (22,5% мужчин и 16,6% женщин),

повышенный психоэмоциональный стресс у 38,3% (41,6% мужчин и 33,2% женщин).

1176 человек (женщины и мужчины, средний возраст 49±3,3) ДКЭКГ (ИМ, ИР, ВС?) ИМТ, А Г, наличие и частота стрессов

% группа 1

Работ ни ки диспетч ерско-операторской профессии, а также станционно-маневровой службы V 470 человек )

3 группа

Работники, обслуживающие поезда в пути следования 590 человек

1 группа

Машинисты и их помощники 116 человек

Рис. 1. Распределение исследуемых лиц по группам

По структуре распределения обследованных лиц по возрастным категориям (рис.2), большинство были в возрасте 31-40 лет и 41-55 лет (23,0% и 41,0%; 25,5% и 57,0% , и - 33,8% и 50,8 %, соответственно).

1 группа

и 18-30лет, ж 32-40 гвт ¡® '11-55 лет.

2 группа

*18-ЗОле*, » 31-10,-гт ж -11-55 лет.

3 группа

®18-30яет, »31-40лет лет.

Рис. 2. Структура распределения исследуемых лиц по возрастным категориям

При оценке результатов ДК ЭКГ учитывалось, что значения ИМ в диапазоне 20-47% или ИР - от 51 до 80% отражают умеренно выраженные изменения миокарда и наличие постоянного источника напряжения регуляторных систем (электрическая нестабильность миокарда при его гипертрофии, дистрофии и пр.).

Показатели ИМ более 47% или ИР более 80% характеризовали наличие не только более выраженной электрической нестабильности миокарда, но и более сильного и продолжительного источника напряжения регуляторных систем и являлись причиной дисперсионных отклонений с очень высокой степенью вероятности коронарогенного (ишемического) генеза.

Результаты скринингового обследования мужчин и женщин представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Результаты скринингового обследования мужчин__

Параметры (п=706 э.,п=116 2гр,п=250 3гр,п=340 Итого:

чел.), % п=706, pl-2 р2-3 pl-3

1 2 3 %

Индекс миокарда

* до 15% (норма) 83(71%) 112(44,%) 233(68,%) 428(60,%) р<0,01 р<0,01

*16-19%(погранич.сос) 14(12%) 67(26,8%) 45(13,2%) 126(17,%) р<0,01 р<0,01

*20-23% (невыраж.пат) 7(6,0%) 28(11,2%) 22 (6,4%) 57(8,1%) р<0,05 р<0,05

*24-47% (выраж.патол) 9(7,7%) 31(12,4%) 37(11,0%) 77(10,9%)

*более47%(рез.выраж.) 3(2,6%) 12(4,8%) 3 (0,8%) 18(2,6%) р<0,01

Индекс ритма:

"менее 15%(норма) 31(26%) 62(24,8%) 50(14,7%) 143(20,%) р<0,01 р<0,01

* 15-50%(небол.откл) 66(56%) 84(33,6%) 170(50%) 320(45,%) р<0,01 р<0,01

*51-80%(погран.сост) 16(13%) 73(29,2%) 100(29,%) 189(26,%) р<0,01 р<0,01

*Более80%(выраж.изм) 3(2,6%) 31(12,4%) 20(5,8%) 54(7,6%) р<0,01 р<0,01

ВСР: "снижена 44(37%) 68(27,2%) 96(28,2%) 20(29,5%) р<0,05 р<0,05

*без изменений 70(60%) 156/62,0% 208(61,%) 43(61,5%)

♦повышена 2(1,7%) 26(10,4%) 36(10,6%) 64(9,0%) р<0,01 р<0,05

ИМТ: (М±т) 25,8±3 27,41 ±3,5 26,03±3,2 26,42±3,3 р<0,05

АД ( > 140/90 ммрт.ст.) 38(32%) 53(21,2%) 68(20,0%) 159(22%) р<0,01 р<0,01

Негат. влиян.стрессов 88(75%) 94(37,6%) 112(32,%) 294(41,6) р<0,01 р<0,05

Установлено, что ИМ в диапазоне 20-47% чаще регистрируется у женщин (у 40,0%), реже - у мужчин (у 19,0%). ИР, наоборот, значительно чаще выявляется у мужчин, чем у женщин, как в диапазоне 51-80% (у 26,8% против 5,7%), так и более 80% (у 7,6% против 1,3%).

Выявленные различия в частоте регистрации ИМ и ИР в диапазоне выраженных и резко выраженных отклонений от нормы, свидетельствовали о тендерных различиях в адаптационных реакциях и характере поражения миокарда. Результаты, полученные при анализе данных анамнеза и скринингового обследования у 1176 работников железнодорожных путей сообщения без клинически выраженных ССЗ, позволили признать практически здоровыми только 21,2% лиц и сформировать две группы пациентов, у которых были выявлены отклонения дисперсионных показателей ЭКГ (ИМ, ИР) от нормальных значений (таблица 3).

Таблица 2

Результаты скринингового обследования женщин

Параметры (п=470 чел.) 2 гр. (п=220) Згр.(п=250) Итого: =470 р 1-2

1 2

Индекс миокарда (ИМ) * до 15%(норма) *16-19%(пограничное с) *20-23%(невыраж.пат) *24-47%(выраж.патолог. *Более 47%(резко выраженная патология) 66 (30,0%) 49(22,3%) 75 (34,1%) 25(11,3%) 5 (2,2%) 104(41,6%) 53 (21.2%) 77(30,8%) 11 (4,4%) 5 (2,0%) 170(36,2%) 102(21,7%) 152(32,3%) 36(7,7%) 10(2,1%) р<0,01 р<0,01

Индекс ритма (ИР): *менее 15%( норма) *15-50%(небол.откл) *51-80%(погран.сост) *Более 80%(выраж.изм) 119(54,0%) 87(39,5%) 12 (5,4%) 2 (0,9%) 113(45,2%) 118(47,2%) 15(6,0%) 4(1,6%) 232(49,4%) 205(43,6%) 27(5,7%) 6(1,3%) р<0,05

ВСР: "снижена *без изменений "повышена 18 чел.(8,1%) 192(87,2%) 10(4,5%) 32 чел.(12,8%) 206(82,4%) 12 (5%) 50(10,6%) 398(84,7%) 22(4,7%) р<0,01

ИМТ: (М±т) 22,82±5,02 27,41+4,25 25,12± 4,64

АД (>140/90 мм рт.ст.) 30 чел.(13,6%) 48 чел.(19,2%) 78(16,6%)

Негат.влияние стрессов 76 чел.(34,5%) 80 чел.(32%) 156(33,2%)

В первую группу вошли пациенты общей численностью 510 человек (43,4%), нуждающихся в дополнительном обследовании у кардиолога для уточнения причины АГ у 20,2% (22,5% мужчин и 16,6% женщин), а также -генеза изменений в миокарде по данным ДК ЭКГ: умеренных у 32,1% (26,8% мужчин и 40,0% женщин), возможно, в результате некоронарогенных поражений миокарда реже - ИБС и выраженных - у 5,4% (7,6% мужчин и 2,1% женщин), вероятно, обусловленных наличием ИБС, реже -некоронарогенной патологией.

Вторую группу составили 525 человек (44,6%) с небольшими отклонениями ИМ (в диапазоне 16-19%) или ИР (в диапазоне 15-50%), которым показано мониторирование данных показателей для оценки динамики состояния миокарда (у 45,3% мужчин и 43,6% женщин). При отрицательной динамике, т.е. при нарастании величины индикатора показана обязательная консультация врача.

Таблица 3

Структура распределения возможных ССЗ,

_без клинических проявлений_

Предполагаемое

Абс.(п=510),%

заболевание:

ИБС: без АГ-2 (3,1 %)

64(12,5%)

с АГ - 62 (96,9%)

Артериальные гипертензии 69(13,5%)

Некоронаро генные заболевания миокарда:

377 (74,0%)

без АГ-271 (71,9%), с АГ 106(28,1%)

Анализ результатов обследования 237 пациентов в кардиологическом отделении НУЗ «Отделенческая больница на станции Муром» ОАО «РЖД» показал (табл. 4), что у машинистов и их помощников (1 группа), имеющих АГ в анамнезе, причиной повышения АД у 55,3% является нейроциркуляторная дистония, у 44,7% - гипертоническая болезнь (у 26,3%

1 стадии, у 10,5% - 2 стадии), что объясняется тем, что в 1 группе наиболее молодой контингент пациентов (32,0% в возрасте 18-30 лет, 26,0% -30-40 лет), с относительно небольшим стажем работы (у 36,0% - менее 10 лет, у 28,0% - менее 15 лет).

Во 2 и 3 группах, как у мужчин, так и у женщин, основной причиной АГ является ГБ, которая была диагностирована во 2 группе у 92,5% мужчин

□ ИБС

■ Артериальные гипертензия

□ Некоронарогениые

и 86,7% женщин, в 3 группе - у 91,2% мужчин и 93,7% женщин. Значительно реже в этих группах причиной повышения АД была НЦД: у 7,5% мужчин и 6,7% женщин 2 группы и у 8,8% мужчин и 6,3% женщин 3 группы. Причем у 6,6% женщин 2 группы была выявлена симптоматическая АГ почечного генеза (хронический пиелонефрит).

Таблица 4

Распределение пациентов с АГ, прошедших обследование в стационаре, в зависимости от причины повышения АД (мужчины)

№ п\п Нозологическая форма ССЗ 1 группа (п=38) 2 группа (п=53) 3 группа (п=68) Итого (п=159) Р 3-4 Р 4-5 Р 3-5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 НЦД 21(55,3) 4(7,5%) 6(8,8%) 31(19,5) р<0,5 р<0,5

2 Гипертоническая болезнь 1 стадии 10(26,3%) 8(15,1%) 12(17,7%) 30(18,9%)

3 Гипертоническая болезнь 2 стадии 4(10,5%) 10(18,9%) 30(44,1%) 44(27,6%) р<0,05 р<0,05

4 Гипертоническая болезнь 3 стадии 3(7,9%) 31(58,5%) 20(29,4%) 54(34,0%) р<0,01 р<0,05

Таблица 5

Распределение пациентов с АГ, прошедших обследование в стационаре, в зависимости от причины повышения АД (женщины)

№ Нозологическая форма 2 группа 3 группа Итого РЗ^

п\п ССЗ (п=30) (п=48) (п=78)

1 2 3 4 5 6

1 Нейроциркуляторная дистония 2(6,7%) 3(6,3%) 5(6,4%)

2 Гипертоническая болезнь 1 стадии 8(26,7%) 15(31,3%) 23(29,5%)

3 Гипертоническая болезнь 2 стадии 14(46,7%) 25(52,0%) 39(50,0%)

4 Гипертоническая болезнь 3 стадии 4(13,3%) 5(10,4%) 9(11,5%)

5 Хронический пиелонефрит 2(6,6%) - 2(2,6%)

Анализ данных ДК ЭКГ показал, что у пациентов, у которых в стационаре была диагностирована только гипертоническая болезнь ИМ был в

диапазоне 16-19%, ИР - 31-50%, у пациентов с НЦД ИМ был ниже 16%, ИР -в диапазоне 31-50%. Причем, как у больных с ГБ, так и с НЦЦ, одновременно было выявлено снижение ВСР.

Из 64 пациентов (53 мужчин и 10 женщин), поступивших в стационар на обследование с подозрением на ИБС, у 63 была диагностирована стабильная стенокардия 1-П функционального класса (таблица 6,7).

Таблица 6

Распределение пациентов, прошедших обследование в стационаре с подозрением на наличие ИБС и некоронарогенных заболеваний сердца в зависимости от нозологической формы (мужчины)

№ п\п Нозологическая форма ССЗ 1 группа (п=19) 2 группа (п=104) 3 группа (п=120) Итого (п=243) Р 3-4 Р 45 РЗ-5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I Стабильная стенокардия 1-П Фк. 3(15,8%) 31(29,8) 20(22,2) 54(19,5)

2 НЦЦ 11(57.9) 30(28,9%) 40(33,3%) 81(33,3%) р<0,05 р<0,05

3 ПМК 4(21,1%) 25(24,0%) 38(31,7%) 67(27,6%)

4 Постмиокардитический кардиосклероз 1(5,2%) 18(17,3%) 20(18,3%) 41(16,9%) р<0,05 р<0,05

Установлено что у всех мужчин и женщин с подтвержденным диагнозом ИБС, кроме значений ИР более 80,0% у мужчин и ИМ более 47,0% у женщин была снижена ВСР.

Результаты исследования показали, что у всех пациентов (243 мужчин и 198 женщин), направленных к кардиологу с подозрением на некоронарогенное заболевание (таблица 6,7) была выявлена сердечнососудистая патология. Так, у мужчин в целом преобладал контингент больных с НЦЦ (33,3%, особенно в 1 группе - у 57,9%), на втором месте по удельному весу - ПМК (27,6%), на третьем - постмиокардитический кардиосклероз (16,9%). У женщин наибольший удельный вес составляли больные с ПМК (28,8%) и вегетативно-дисгормональной дистрофией

(28,3%), на втором месте по удельному весу - больные с постмиокардитическим кардиосклерозом (24,7%), на четвертом - с НЦД (13,6%).

Таблица 7

Распределение пациентов, прошедших обследование в стационаре с подозрением на наличие ИБС и некоронарогенных заболеваний сердца в зависимости от нозологической формы (женщины)

№ Нозологическая форма 2 группа 3 группа Итого РЗ-

п\п ССЗ (п=105) (п=93) (п=198) 4

1 2 3 4 5 6

1 Стабильная стенокардия 1-Н Фк. 4(3,8%) 5(5,4%) 9(4,6%)

2 Нейроциркуляторная дистония 13(12,4%) 14(15,0%) 27(13,6%)

3 Вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия 31(29,5%) 25(26,9%) 56(28,3%)

4 Пролапс митрального клапана 29(27,6%) 28(30,1%) 57(28,8%)

5 Постмиокардитический кардиосклероз 28(26,7%) 21(22,6%) 49(24,7%)

Снижение ВСР (таблица 1 и 2) чаще регистрировалось у мужчин (у 29,5%) и в 2,8 раза реже - у женщин (у 10,6%).

Распространенность факторов риска ССЗ среди машинистов и их помощников представлена в таблице 8. Установлена высокая распространенность факторов риска ССЗ, как психоэмоциональный стресс у 75,0%, курение у 56,0%, избыточная масса тела и ожирение у 55,9%, АГ у 44,8%, малоподвижный образ жизни у 37,0% и гиперхолестеринемиюя у 35,3%.

Сравнительный анализ распространенности ФР у машинистов и их помощников в зависимости от возраста показал, что наиболее частыми факторами риска развития ССЗ у мужчин в возрасте 18-30 лет являются: негативные влияния стрессов (у 83,0%) и напряженные психоэмоциональные отношения в коллективе (у 78,6%), в возрасте 31-40 лет и 41-55 лет - АГ (у 58,0% и 62,5% соответственно при офисном измерении), избыточная масса тела и ожирение (у 92,3% и 70,8 % соответственно) и висцеральное ожирение (у 23,1% и 40,0% соответственно).

Таблица 8

Основные факторы риска ССЗ среди машинистов и их помощников

Факторы риска 1 п/группа (п =42)% 2 п/группа (п=26)% 3 п/группа (п=48)% Всего (п=116) Р1-2 Р2-3 Р1-3

1 2 3

♦Артериальная гипертензия: ♦офисное АД ♦Курение * Период, прием спиртного * ОХС крови >5,0ммоль/л 7(16,6%) 20 (47%) 5 (12%) 6(14,2%) 15(58,0%) 11 (42%) 4(15%) 12(46,1%) 30(62,5%) 34 (71%) 21 (44%) 23(47,9%) 52(44,8%) 65(56,0%) 30(26%) 41(35,3%) р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

* стресс в анамнезе 35 (83%) 17 (65,4%) 36 (75%) 88 (75%) р<0,05 р<0,05

Психоэмоцион. факторы * Напряженные отношения в коллективе ♦Частые конфликтные ситуации дома 33(78,6%) 1(3,0%) 8(31,0%) 2(8,0%) 9(19%) 13(27,0%) 50(43,1%) 16(14,0%) р<0,05 р<0,05 р<0,05

* Несоблюдение регламента труда и отдыха 11 (26%) 9 (34%) 27 (56%) 47 (40%)

♦Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) 5 (12%) 10(38%) 28 (58%) 43 (37%) р<0,05

♦Отягощенная наследственность 7(16%) 8(31%) 18(38%) 33 (28%)

♦Избыточная масса тела +ожирение 7(16,7%) 24(92,3%) 34(70,8%) 65(55,9%) р<0,05 р<0,05 р<0,05

♦Висцеральное ожирение (ОТ более 94 см) 1(2,4%) 6(23,1%) 19(40%) 25(23%) р<0,05 р<0,05

♦Иммуннодефицитные состояния (частые ОРВИ) 6(14%) 5 (19%) 19 (40%) 31 (27%)

Анализ риска развития сердечно-сосудистых событий в соответствии со шкалой SCORE выявил (рис.3), что большинство мужчин в возрасте старше 40 лет (3-я подгруппа) имеют высокий и очень высокий суммарный риск (56,3%) в сравнении с 1 подгруппой (у 19,0%), низкий риск, наоборот чаще встречается у мужчин более молодого возраста: 18-30 лет (1-я подгруппа) - у 21,4% и реже - в третьей (у 2,1%).

Рис. 3. Структура распределения суммарного риска по шкале SCORE

Таблица 9

Значения показателей ДК ЭКГ у машинистов и их помощников в зависимости от суммарного риска по шкале SCORE

Показатель Суммарный риск по SCORE: очень высокий (п = 46) Суммарный риск ПО SCORE: умеренный (п = 57) Суммарный риск по SCORE: низкий (п = 13)

ИМ >47% 3(6,5%) - -

ИМ 16-47% 30(65,2%) - -

ИМ < 15%% 13(28,3%) 57(100%) 13(100%)

ИР > 80% 3(6,5%) - -

ИР 51-80% 16(34,8%) - -

ИР 31-50% 27(58.7%) 6(10,5%) -

ИР 15-30% - 33(57,9%) -

ИР <15% - 18(31,6%) 13(100%)

При анализе структуры распределения других ФР (курение, АГ, гиперхолестеринемия) было установлено, что практически у всех мужчин (у 93,1%) с высоким и очень высоким коронарным риском, характерно наличие других дополнительных факторов риска развития ССЗ: избыточная масса тела и ожирение, периодический прием алкоголя или негативное влияние стресса. Причем у 22,9% мужчин, в возрасте старше 40 лет (3 подгруппа) были выявлены все три вышеперечисленные ФР.

]

Результаты проведения ДК ЭКГ, усиленного дыхательной пробой, дополнительной оценкой таких показателей, как «Код детализации», ВСР показали, что отклонения параметров ИМ от нормы более 15%, регистрируются у 28,4% обследованных лиц, ИР (рис.4) более 15% у 73,3%. Причем у мужчин с высоким и очень высоким риском ИМ выше нормальных значений выявляется у 71,7% лиц, индекс ритма-у 100% (таблица 9).

80,0 о ^ 60,0

111 т

5 5

¥ г 40,0 11 * 2 20,0

0,0

|□ Менее 15%(норма) В 15-50% (небол.откл) □ 51-80% (погран.сост) □ Более 80% (выраж.изм) |

Рис. 4. Распределение значений Индекса ритма (мужчины)

При анализе данных выявляемое™ АГ разными методами (табл. 10) установлено, что СМАД повысило выявляемость АГ по сравнению с анамнестическими данными и офисными измерениями АД, которая составила 66,4% против 32,8% и 44,8% соответственно.

Таблица 10

Анализ выявляемое™ АГ разными методами

Метод (название) АД> 140/90 мм.рт.ст.) 1 подгруппа (п=42) Абс,% 2 подгруппа (п=26) Абс,% 3 подгруппа (п=48) Абс,% Итого (п=116) Абс, %%

1. Анамнез 4(9,5%) 8(30,7%) 26(54,1%) 38(32,8%)

2.АД офисное 7(16,6%) 15(57,7%) 30(62,5%) 52(44,8%)

З.СМАД: Среднее САД/ДАД ИВ САД/ДАД: 25-50%(лабилъная АГ) > 50%(стабильная АГ) 19(45,2%) 11(26,1%) 8(19,1%) 17(65,4%) 9(34,6%) 8(30,7%) 41(85,4%) 15(31,2%) 26(54,1%) 77(66,4%) 35(30,2%) 42(36,2%)

1гр.(п=116) 2гр.(п=250) 3гр.(|1=340)

номер группы

Анализ ВСР по данным ХМ ЭКГ показал, что во всех возрастных подгруппах мужчин соотношения симпатических и парасимпатических влияний на сердце смещено в сторону преобладания симпатической нервной системы.

Исследование функционального состояния ССС у машинистов и их помощников непосредственно перед началом рабочей смены с использованием АСПО и расчетом индека адаптационного потенциала, вегетативного индекса Кердо показало (таблица 11) - снижение индекса адаптационного потенциала у лиц в возрасте 31-40 лет и 41-55лет до значений, характеризующих напряжение регуляторных систем (у 42,3% и 41,6%) и реже неудовлетворительную адаптацию (у 7,7% и 6,3%); по значению индекса Кердо преобладание симпатического влияния на сердечнососудистую систему (у 50,9%), реже - парасимпатического (у 13,8%).

Таблица 11

Дополнительные параметры, характеризующие состояние _нервной системы, по возрастным группам__1_

Параметры 1 п/группа (п =42), % 2 п/группа (п=26),% 3 п/группа (п=48),% Итого (п=11б) Р 1-2 Р 1-3

1 2 3

Индекс адаптационного потенциала АП ССС:

*ниже 2,б(удовл.адаптация) *2,6-3,9(напр.мех.адапт.) *3,10-3,49(неудовл.адаптац.) *3,5 и выше(срыв адаптации) 42(100%) 0 (0%) 0(0%) 0(0%) 13 (50,0%) 11(42,3%) 2 (7,7%) 0(0%) 25(52,1%) 20(41,6%) 3 (6,3%%) 0 (0%) 80(69.0%) 31(26.7%) 5(4.3%) р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Вегетативный индекс Кердо (ВПК или ИК):

*-10%-+10% (норма) *более+10%(симпатич.влиян) ♦менее -10%(парасимп.влиян.) 15(35,7%) 24(57,1%) 3(7,1%) 9(34,6%) 12 (46,2%) 5 (19,2%) 17(35,4») 23(47,9%) 8(16,7%) 41(35.3%) 59(50.9%) 16(13.8%)

Выводы

1. Скрининговое обследование состояния сердечно-сосудистой системы у работников железнодорожных путей сообщения, обеспечивающих безопасность движения без клинических проявлений ССЗ, позволяет выявить

лиц (1 группа) с подозрением на наличие кардиальной патологии для дальнейшего обследования и лиц группы риска ССЗ (2 группа) для динамического наблюдения.

2. У машинистов и их помощников установлена высокая распространенность факторов риска ССЗ, среди которых наиболее часто встречаются: психоэмоциональный стресс у 75%, курение у 56%, избыточная масса тела и ожирение у 55,9%. При оценке сердечно-сосудистого риска по шкале 5СОБШ установлена частая встречаемость (56,3%) высокого и очень высокого коронарного риска у лиц в возрасте 41-55 лет.

3. Клиническая оценка результатов функциональных методов обследования у машинистов и их помощников позволила выявить:

- из показателей дисперсионного картирования ЭКГ более частую регистрацию повышения значения индекса ритма (у 73,3%), особенно у лиц высокого и очень высокого риска (у 100%);

- артериальную гипертензию по данным суточного мониторирования АД в 66,4% случаев;

- преобладание активности симпатической нервной системы по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (при холтеровском мониторировании ЭКГ).

4. Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы у машинистов и их помощников непосредственно перед началом рабочей смены установило:

- снижение индекса адаптационного потенциала у лиц в возрасте 31-40 лет и 41-55лет до значений, характеризующих напряжение регуляторных систем (у 42,3% и 41,6%) и реже неудовлетворительную адаптацию (у 7,7% и 6,3%);

- по значению индекса Кердо преобладание симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему (у 50,9%) , реже - парасимпатического (у 13,8%).

Практические рекомендации

1. У работников железнодорожных путей сообщения без клинически выраженных заболеваний для эффективного выявления доклинических признаков поражения миокарда целесообразно более широко применять такой скрининговый метод как ДК ЭКГ.

2. У лиц, у которых выявлены отклонения дисперсионных показателей ЭКГ от нормальных значений показано:

- направление к кардиологу для обследования (ИМ в диапазоне 20-47% и более и/или ИР в диапазоне 51-80% в сочетании со снижением ВСР);

- мониторирование показателей в динамике (ИМ в диапазоне 16-19% и/или ИР в диапазоне 15-50%, снижение ВСР).

3. При обследовании машинистов и их помощников наряду с традиционными факторами риска по шкале SCORE (возраст, уровень холестерина, систолическое артериальное давление, курение) рекомендуется оценивать индекс массы тела, негативное влияние стресса, а также - среднее гемодинамическое давление и пульсовое давление, что позволит уточнить степень риска и своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение кардиоваскулярного риска.

4. Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в изучении и исследовании возможности влияния на факторы риска, лежащие в основе нарушений дисперсионных показателей ЭКГ, а также - коррекции профилактических мероприятий цеховыми терапевтами, для которых особую ценность представляет возможность донозологической диагностики ССЗ, применения алгоритма диагностического поиска, оценки, прогноза заболевания с учетом динамики изучаемых показателей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Евстигнеева О.И. О новых методах исследования сердца в функциональной диагностике / О.И. Евстигнеева, Д.В. Максимов // Алгоритмы, методы и системы обработки данных: сб. науч. ст. - М.: ООО «Центр информационных технологий в природопользовании, 2007. - С.67-70.

2. Евстигнеева О.И. Диагностическая значимость дисперсионного картирования ЭКГ с использованием прибора «КардиоВизор - 06 С», усиленная за счет проведения нагрузочных проб у кардиологических больных с анализом наблюдения альтернации Т-зубца и QT-интервала / О.И. Евстигнеева // Функциональная диагностика.- 2008. - №2 (Спец. вып.). -С.110.- (Содерж. журн.: 2-й Рос. конгр. «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 14-15 мая 2008 г.): материалы конгр.).

3. Евстигнеева О.И. Влияние факторов риска на работу сердечной мышцы: наблюдение на «КардиоВизоре» / О.И. Евстигнеева, И.А. Сафиулова, A.C. Белякова // Здоровье населения и среда обитания. - 2011.-№4 (217).- С.34-37.

4. Евстигнеева О.И. Опыт использования дисперсионного картирования ЭКГ с помощью прибора "КардиоВизор-Обс" в амбулаторных условиях / О.И. Евстигнеева, И.А. Сафиулова // Терапевт, арх.- 2011.- №1,-С.29-32.

5. Евстигнеева О.И. Вегетативные показатели в оценке функционального состояния сердечно - сосудистой системы у лиц трудоспособного возраста / О.И. Евстигнеева // Кардиология - 2012: материалы Всерос. научно-образовательного форума (28 февр.-1 марта).- М., 2012.- С.62.

6. Евстигнеева О.И. Влияние глубокого форсированного дыхания на ЧСС и ВСР, наблюдаемого при помощи метода дисперсионного картирования ЭКГ / О.И. Евстигнеева // Кардиология - 2012: материалы Всерос. научно-образовательного форума (28 февр.-1 марта).- М., 2012.- С.61.

7. Евстигнеева О.И. Критерии выделения групп риска из лиц трудоспособного возраста при медицинских исследованиях на системе АСПО / О.И. Евстигнеева, С.С. Садыков, Е.Е. Суслова, A.C. Белякова // Алгоритмы, методы и системы обработки данных: электрон, науч. журн. -2012. - №19. - С.4.

8. Евстигнеева О.И. Определение групп повышенного риска среди работающего населения / О.И. Евстигнеева // XIX Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр.: тез. докл. (Москва, 23-27 апр. 2012 г.). -М., 2012. - С.80-81.

9. Евстигнеева О.И. Сопоставление оценки суммарного риска сердечно - сосудистых заболеваний и дисперсионного картирования ЭКГ среди городского взрослого населения / О.И. Евстигнеева // Кардиология -2012: материалы Всерос. научно-образовательного форума (28 февр.-1 марта).-М„ 2012,- С.61.

10. Садыков С.С. Выделение предвестников нервного напряжения работников локомотивного депо методами факторного анализа / С.С. Садыков, A.C. Белякова, О.И. Евстигнеева, Е.Е. Суслова // Надежность и качество: материалы Междунар. симпоз. (Пенза, 21-31 мая 2012 г.).- Пенза, 2012.- Т.2.- С.387-389.

11. Садыков С.С. Исследование корреляции окраски участков портрета сердца с параметрами электрокардиограммы / С.С. Садыков, A.C. Белякова, О.И. Евстигнеева, С.А. Жолобов // Известия вузов. Приборостроение. -2012,- №2. - С.64-69.

12. Evstigneeva O.I. Controllable risk factors: superfluous body mass and smoking. Features as variance characteristics of ECG / O.I. Evstigneeva, A.S. Belyakova // Int. Congr. Fachmesse «Euromedica»: progr. abstr. - Hannover, 2012. - P.79-80.

13. Евстигнеева О.И. Предикторы электрической нестабильности миокарда в дисперсионном картировании ЭКГ у лиц, чья работа непосредственно связана с обеспечением безопасности железнодорожного транспорта / О.И. Евстигнеева // Здравоохранение: образование, наука, инновации: материалы Всерос. науч. - практ. конф. с Междунар. участием, посвящ. 70-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 31 мая 2013 г.).-Рязань, 31 мая 2013,- С.228-231.

14. Окороков В.Г. Контролируемые факторы риска: избыточная масса тела и курение. Особенности дисперсионных характеристик ЭКГ / В.Г. Окороков, О.И. Евстигнеева. // Человек и лекарство: тез. XX Юбил. Рос. Нац. конгр.: тез. докл. (Москва, 15-19 апр. 2013 г.). - М„ 2013. - С.121.

15. Окороков В.Г. Особенности дисперсионных характеристик ЭКГ у лиц среднего и старшего трудоспособного возраста, при исследовании на «КардиоВизоре-бС» / В.Г. Окороков, О.И. Евстигнеева // Теоретические и практические вопросы развития научной мысли в современном мире: сб. ст. 2-й Междунар. науч. - практ. конф. (Уфа, 29-30 апр. 2013 г.).- Уфа, 2013.-Ч.4.- С.254-259.

Методические пособия

1. Евстигнеева О.И. Вариабельность сердечного ритма: методологические основы / О.И. Евстигнеева, В.Г. Окороков.- Муром, 2012.36 с. - (Одобрена Гл. внештатным Специалистом по ФД Департамента Здравоохранения ОАО «РЖД» д.м.н. Ивановым C.B.).

2. Евстигнеева О.И. Методическое пособие по анализу дисперсионного картирования ЭКГ, с помощью прибора КардиоВизор - 06С: методическое пособие / О.И. Евстигнеева, В.Г. Окороков, С.С. Садыков, A.C. Белякова.- Муром, 2012.- 32 с. - (Одобрена Департаментом Здравоохранения ОАО «РЖД» Кульбачинским В.В.).

3. Евстигнеева О.И. Фитотерапия и фитодиетика сердечнососудистых заболеваний: методическое пособие / О.И. Евстигнеева. - Муром, 2012.- 26 с. - (Одобрена директором Центр, больницы №4 ОАО «РЖД» Каримовым К.С.).

Список использованных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АСПО - автоматизированная система предрейсовых осмотров

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое АД

ДК ЭКГ - дисперсионное картирование ЭКГ

ИМ - индекс миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс ритма

НЦД - нейроциркуляторная дистония ПМК - пролапс митрального клапана САД - систолическое АД

СМАД - суточное мониторирования артериального давления ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

Научное издание Евстигнеева Ольга Ивановна

Совершенствование диагностики и стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников железнодорожных путей сообщения

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 29.11.2013. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 80 экз.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИЛ. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34