Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Совершенствование диагностики и прогнозирование инфекционных осложнений при травмах глаза

На правах рукописи

□□3447053 БУСЫРЕВА Вероника Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з О СЕН 2003

Санкт-Петербург 2008

003447053

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор СУББОТИНА Ирина Николаевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор ШИШКИН Михаил Михайлович

доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

Ведущая организация - ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

Защита состоится 20 октября 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 09 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан сентября 2008 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Травматизм и инвалидность от внешних причин, признанные во всем мире как предотвратимые состояния, продолжают оставаться в числе важных проблем здравоохранения Доля повреждений органа зрения в общей структуре травматических повреждений составляет от 2% до 15%, из которых на проникающие ранения приходится от 47,6% до 89,7% [Гундорова Р А, 1996, Либман Е С , 2000, Трояновский Р Я , Монахов Б В с соавт, 2002, Шишкин М М, 2004, Гилазетдинов К С , Столяренко Г Е с соавт, 2004, Марачева Н М, 2006, Нероев В В , 2006, Кваша О И, 2003, 2006, Бойко ЭВ, Чурашов С В с соавт, 2007, Лудченко ОЕ, 2007, Бессонова Л А , Терентьев ИГ с соавт , 2007, Kernodle D S , Kaiser А В , 1995, Sharma S , Saffra NA, 2003] Тот факт, что до 87,8% пострадавших составляют люди трудоспособного возраста, а у каждого четвертого последствия травмы ведут к инвалидизации [Либман Е С , Шахова Е В , 2006, 2007], обусловливает медико-социальную и экономическую значимость обозначенной проблемы

Внедрение в офтальмохирургическую практику новых технологий во многих случаях гарантирует успешное восстановление зрительных функций поспе перенесенных травм Однако развитие раневой инфекции может свести на нет любую успешно выполненную операцию По обобщенным данным разных авторов, частота развития инфекционных осложнений при ранениях глаз может достигать 74% [Федоров СН, Глинчук А И с соавт, 1981, Федорищева ЛЕ, 1993; Мирза- Авакян ИИ, 1998, Монахов БВ, Трояновский Р Л , 2001, Прокофьева Г Л , Ченцова О Б с соавт , 2003, 2007], а их развитие зависит от целого ряда причин, среди которых до настоящего времени не расставлены приоритеты

Исходами ранений глаз, осложненных развитием инфекции, является слепота - в 43% - 60%, субатрофия глазного яблока - в 25% - 35%, эвисцерация или энуклеация глаза в 10,9% - 41% случаев [Гундорова РА, Кашников В В , 2002, Филатова И А с соавт, 2003, 2007, Волков В В , 2004,

2006, Худяков АЮ, Сорокин АЛ, 2006, Вериго ЕН, 2006] Высокий процент неудовлетворительных результатов, многие нерешенные вопросы прогнозирования, профилактики и лечения раневой инфекции определяют актуальность данной проблемы Выявление значимых факторов риска, оказывающих непосредственное влияние на течение раневого процесса, обеспечивает качественный прогноз, адекватную профилактику и успешность проводимого лечения

Клиническая эффективность прогностических диагностических тестов во многом определяется временем, в течение которого врач может воспользоваться их результатами Такие данные наиболее ценны в раннем периоде после травмы и необходимы для определения сроков и объема хирургического вмешательства, выбора средств стартовой антибактериальной терапии Большинство существующих на сегодняшний день прогностических и методических подходов [Федорищева ЛЕ, 1993, Алешаев А М, 2003, Белый Ю А, Терещенко А В с соавт, 2004, Прокофьева Г Л , Ченцова О Б , 2007, Прокофьева Г Л , Баларев А Ю с соавт, 2007] требуют применения высокотехнологичного оборудования, современных средств бактериологического анализа, большого количества информации и, как следствие, продолжительного времени и экономических затрат Однако для практического применения предпочтительней прогнозы, составленные на основании параметров, сбор которых не требует значительных временных и материальных затрат, при этом обеспечивая совпадение реальных исходов с прогнозируемыми На основе эффективных прогностических алгоритмов возможна разработка адаптированных схем профилактики и лечения инфекционных осложнений

Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим используемым в медицинской практике антибиотикам, существенно снижает эффективность химиопрофилактики и терапии Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность

пребывания в стационаре, ухудшая прогноз для пациента [Майчук 10 Ф, 2003, Деев Л А , 2006, Околов И Н, Кафтырева Л А , 2006, Gaili Н , Woodruff G Н, 2002, Sharma S, Saffra N А , 2003] Эволюционные изменения структуры возбудителей и их биологических свойств диктуют необходимость проведения клинико-микробиологического мониторинга, способного обеспечить адекватный выбор лечебно-профилактических мероприятий Однако эпидемиологические аспекты глазного травматизма, особенно с учетом этиологии и факторов риска развития инфекционных осложнений, практически не разработаны Изучение структуры и тенденций глазного травматизма, анализ факторов, способствующих возникновению гнойно-септических осложнений, прогнозирование риска развития раневой инфекции, а также совершенствование методов ее диагностики и лечения играют существенную роль в борьбе за снижение уровня слепоты и слабовидения.

Цель исследования — разработка новых способов диагностики и прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза с использованием методов математического моделирования и кристаллографии

Основные задачи исследования:

1 Оценить эпидемиологическую структуру глазного травматизма в Пермском крае за период с 2002 по 2006 гг

2 Провести клинико-микробиотогический анализ инфекционных осложнений при ранениях глаза

3 Определить значимые факторы риска развития инфекции при ранениях глаза и на их основе разработать способ прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза

4 Разработать метод количественной оценки кристаллограмм слезной жидкости для дифференциальной диагностики инфекционно-воспалительных осложнений при открытой травме глаза

Научная новизна исследований Впервые в Пермском крае на основе целенаправленного изучения данных официальной статистики и первичной документации определены основные клинико-эпидемиологические особенности и тенденции глазного травматизма Установлена статистическая значимость таких факторов риска развития раневой инфекции, как сроки оказания медицинской специализированной помощи от момента травмы, снижение фильтрации внутриглазной жидкости через рану, а также степень выраженности травматических повреждений, в частности, повреждение хрусталика и геморрагические осложнения Показано, что возраст пациента 60 лет и старше и/или наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, атеросклероз, онкологические процессы являются факторами риска, повышающими вероятность развития внутриглазной инфекции (ВГИ)

Впервые на основе полученных данных разработана математическая модель прогноза риска внутриглазной инфекции при открытой травме глаза (заявка на патент, приоритетная справка № 2008101889 от 17 01 2008)

На региональном уровне подтверждена эпидемиологическая значимость коагулазонегативных стафилококков и, прежде всего, Staphylococcus epidermidis, как основного возбудителя инфекционных осложнений при ранениях глаза

Впервые на основании морфологического исследования кристаллограмм слезной жидкости глаза с применением компьютерного анализа их видеоизображений предложен способ количественной оценки, позволяющий дифференцировать осложненное и неосложненное инфекцией течение раневого процесса при ОТГ (заявка на патент, приоритетная справка № 2008108059 от 29 02 2008)

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные расширяют представления о клинико-эпидемиологических особенностях глазного травматизма Выполненные исследования могут служить теоретическим обоснованием для разработки профилактических и лечебных

мероприятий, совершенствования диагностики и лечения инфекционных осложнений при ранениях органа зрения

Практическая значимость работы заключена в том, что выявленные на большом клиническом материале факторы риска являются прогностически ценными предикторами развития раневой инфекции Использование предложенной балльной системы оценки риска позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать инфекционные осложнения и разрабатывать адаптированные схемы профилактики и лечения внутриглазной инфекции Метод компьютерной морфометрии кристаллограмм слезной жидкости обеспечивает дифференциальную диагностику инфекционного и неинфекционного характера раневого процесса при ОТГ

Положения, выносимые на защиту.

1 Для глазного травматизма в Пермском крае характерно сохранение тенденции к росту, преимущественно за счет бытовой и криминальной травмы, с преобладанием среди травмированных лиц мужского пола трудоспособного возраста, а хакже утяжеление травмы и высокий риск травматизма среди жителей краевого центра

2 Факторами риска развития инфекционных осложнений при открытой травме глаза являются возраст 60 лет и старше, наличие сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекции, позднее обращение за специализированной медицинской помощью, снижение фильтрации внутриглазной жидкости через рану и повреждение хрусталика Геморрагические осложнения уменьшают вероятность развития внутриглазной инфекции

3 Возможности прогнозирования и дифференциальной диагностики инфекционных осложнений при открытой травме глаза расширяются при использовании методов математического моделирования и компьютерного анализа кристаллограмм слезной жидкости

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинико-инструмектальные методы диагностики и лечения посттравматических повреждений органа зрения» (Москва, 1998), межрегиональной конференции по проблемам офтальмологии (г Березники, 2007, Кудымкар 2008), Пермского регионального отделения Общества офтальмологов России (г Пермь, 2005, 2007), научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Пермь, 2007, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь, 2008) По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, включенных в список ВАК, и 1 методические рекомендации Получены 2 приоритетные справки по заявкам на патент № 2008101889 от 17 01 2008 и № 2008108059 от 29 02 2008

Работа выполнена на базе 1 офтальмологического отделения Пермской краевой клинической больницы (зав отд О В Оборина), в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» кафедре офтальмологии (зав каф - дмн ТВ Гайрилова), кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии (зав каф - проф , д м н Э С Горовиц), отделе учебно-методического и научного обеспечения (начальник отдела Н В Чемурзиева) Автор бесконечно признателен и благодарен профессору кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ПГМА, д б н Тамаре Исаковне Карпуниной за оказанную неоценимую помощь в написании работы

Внедрение в практику. В 1 офтальмологическое отделение Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) и отделение «Микрохирургия глаза» МУЗ «Городской клинической больницы № 2 им доктора Ф X Граля» внедрены адаптированные к лечебно-диагностическим возможностям ЛПУ схемы ведения пациентов, основанные на системе прогноза риска

внутриглазной инфекции при ОТГ Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии, кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы № 0120 08008)

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проводился сбор и ретроспективный анализ архивных данных, хирургическое, консервативное лечение и проспективное наблюдение 120 пациентов с ранениями органа зрения, забор материала и участие в проведении микробиологического и кристаллографического исследований, статистическая обработка результатов, а также разработка математической модели прогноза риска ВГИ и метода дифференциальной диагностики раневого процесса при открытой травме 1лаза Представленные в работе фотоматериалы отражают этапы лечения автором пациентов ПККБ

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех пав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 292 источника, из них 202 отечественных и 90 зарубежных Работа иллюстрирована 12 таблицами, 42 рисунками, 8 клиническими примерами (фотографии)

Список принятых сокращений: ВГИ - внутриглазная инфекция, ЗТГ

- закрытая травма глаза, ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение, ОТГ

- открытая травма глаза, ПККБ - Пермская краевая клиническая больница, ПХО - первичная хирургическая обработка, СЖ - слезная жидкость, ФР -фактор риска

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. На основе материалов официальной регистрации травм органа зрения, годовых отчетов органов здравоохранения и бюро медико-социальной экспертизы на примере Пермского края, включая краевой центр, рассмотрены динамические показатели глазного травматизма за период с 1997 по 2006 гг По отдельно взятому Пермскому краю изучены структура глазной травмы, показатели обращаемости, госпитализации, временной и стойкой утраты трудоспособности, а также распределение травм по виду и характеру повреждения за период с 2002 по 2006 год Проведен сравнительный анализ основных данных по краю и краевому центру

Рис 1 Материалы исследования

* 1 группа (исследования) - клиническая картина раневой инфекции и/или идентификация возбудителя,

** 2 группа (сравнения) - отсутствие клинической картины раневой инфекции и отрицательный бактериологический анализ

Исследование структуры глазной травмы госпитализированных

пациентов основано на данных 641 медицинской карты стационарного

больного (рис 1), находившихся на лечении в 1 офтальмологическом

отделении ПККБ в период с 2002 по 2006 гг, из них с открытой травмой

глаза (OTT) 456 и с закрытой травмой глаза (ЗТГ) - 185 человек В разработку

не вошли пациенты с контузионными травмами без повреждения бульбарной

конъюнктивы и роговицы (субконъюнктивальные разрывы склеры и контузии) по причине отсутствия риска развития экзогенных внутриглазных инфекционных осложнений Деление пациентов с ранениями глаза на группы было основано на двух критериях клинической картине инфекционных осложнений и/или идентификации возбудителя К 1 группе были отнесены пациенты с наличием, по крайней мере, одного из двух критериев, к 2 группе - с отсутствием типичных проявлений раневой инфекции и отрицательным бактериологическим анализом

При сравнительном анализе групп была использована Клиническая классификация механической травмы глазного яблока Волкова В В с соавторами, принятая к разработке в 2003 г Согласно данной классификации при ОТГ к типу Ао относятся прободные ранения без инородных тел, к типу Во - прободные ранения с внутриглазным инородным телом, Со - сквозное прободение и Во - клиническое разрушение глазного яблока При ЗТГ к типу А1 принадлежат ранения с повреждением стенки глаза без инородных тел, к типу В1 - с инородными телами в стенке глаза, С1 - с повреждением только содержимого, Б1 - повреждение и стенки (без прободения) и содержимого По тяжести нарушения зрительных функций 1 степень - острота зрения >0,2, 2 степень - 0,02<, но <0,2, 3 степень - 1/°о рг сеПае <, но < 0,02 и 4 степень--1/оо рг тсейае - ноль По локализации повреждения на поверхности — 1 -зона роговицы, II - лимб, зона склеры в проекции цилиарцого тела, III -остальная склера Повреждение в глубину а - в пределах стенки глаза, Ь - до передней камеры, с - до задней камеры, радужки и хрусталика, с! - до стекловидной полости и внутренних оболочек глаза По наличию ранних осложнений от непосредственной травмы - 1 - иридохрусталиковой диафрагмы, угла передней камеры, 2 - витреума и сетчатки, 3 — зрительного нерва Вследствие травмы сосудов - 4 - геморрагическая отслойка хориоидеи, 5 - гифема, гемофтальм, 5 - наружное кровотечение В виде острой реакции на травму 7 - увеит, 8 - нагноение раны, эндофтальмит, 9 -гипер или гипотензия

С целью выявления возможных корреляций результатов микробиологических, кристаллографических и клинических наблюдений проведено углубленное обследование с анализом полученных данных 82 пациентов, из которых 42 были с ОТГ (за исключением пациентов с субконъюнктивальными разрывами склеры), 40 — с ЗТГ (за исключением Ci)

Материалом для микробиологического исследования служило раневое отделяемое, содержимое конъюнктивальной полости, влага передней камеры, иссеченные некротизированные ткани, биоптат стекловидного тела, удаленные инородные тела Бактериологический анализ проводили по общепринятой методике (Зубков М Н, 2002)

Для морфологического и кристаллографического исследования производили забор слезной жидкости (СЖ) из неповрежденного и травмированного глаз (60 человек, 120 глаз) Контролем служили образцы СЖ 18 молодых (19-25 лет), соматически здоровых добровольцев (15 мужчин, 3 женщины), без патологии глазного яблока и век Фацию (высушенную на предметном стекле нативную каплю слезной жидкости) получали методом клиновидной дегидратации (Шабалин В Н, Шатохина С Н, 1998), объем капли составлял 0,004 мл Для получения фотоизображений использовали бинокулярную лупу МБС-9 и цифровую фотокамеру OLIMPUS Анализ изображений проводили с применением программы IMAGE-PRO+ (1995г)

При поступлении в стационар пациентам проводилось общее офтальмологическое обследование, консультации смежных специалистов При сборе данных уделяли внимание обстоятельствам и срокам давности полученной травмы Наличие сопутствующей соматической патологии определялось на основании консультативного осмотра и диагноза врача-терапевта, подтвержденного данными лабораторных и клинических исследований

В работе были использованы основные методические приемы эпидемиологического метода исследования (дескриптивный и аналитический

методические приемы, математическое моделирование) Математическая модель прогноза риска развития внутриглазной инфекции (ВГИ) при ОТГ основана на определении априорного шанса для данной выборки пациентов (п=456) и апостериорных шансов при изучаемых факторах риска с учетом специфичности и чувствительности диагностического теста Установление статистически значимых факторов риска (ФР) развития инфекционных осложнений было проведено при сравнении групп пациентов с ЗТГ (кроме Сi) - по 12, с ОТГ - по 24 параметрам

Статистическую обработку данных проводили с помощью статистического пакета Statistica б 0 Определение достоверности проводили непараметрическнм методом сравнения двух независимых групп по качественным признакам с помощью точного критерия Фишера, по количественным - с использованием критерия Манна-Уитни Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05 Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М (SD), где М - среднее арифметическое, SD -стандартное отклонение РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ глазного травматизма в Пермском крае. При анализе многолетней динамики интенсивных показателей травм органа зрения по Пермскому краю, включая краевой центр, за период с 1997 по 2006 гг. показатель травматизма составил 4,8 ± 0,65 случаев на 1000 населения При этом наблюдалась тенденция к росту показателей со среднегодовым темпом прироста 9,9% и наметившееся снижение уровня травматизма с 5,9 случаев в 2004 году до 5,3 случаев на 1000 населения в 2006 году

В показателях глазного травматизма по Пермскому краю, исключая краевой центр, с 2002 по 2006 гг наблюдалась аналогичная ситуация, при этом среднегодовой темп прироста составил 15,2% Среднемноголетний показатель глазного травматизма за исследуемый период был равен 2,5 ± 0,31 случая на 1000 населения, из чего следует, риск повреждения органа зрения в 0,9 раз выше у жителей краевого центра Отмечено преобладание бытового

травматизма, доля которого составила 66,3 ± 6,4%, второе место в Пермском крае, как и по стране в целом, занимают производственные травмы - 25,5 ± 2,7% случаев Особую настороженность вызывает рост детского травматизма в Пермском крае За исследуемый период количество детских травм увеличилось в 2,7 раза и в 2006 году достигло 12,6% против 4,6% в 2002 году Установлено стабильное распределение травм по характеру повреждения первое место заняли контузии, доля которых за исследуемыи период составила 31,7 ± 1,5%, второе место заняли проникающие ранения глаза - 23,8 ± 2,8% Ожоги находились на третьем месте - 15,8 ±1,47%

На фоне роста глазного травматизма отмечено утяжеление травм, выражающееся в приросте показателя временной утраты трудоспособности на 14%, однако при этом темп прироста госпитализаций за изучаемый период составил 1% Выявлена тенденция к росту первичной инвалидности вследствие травмы органа зрения среди населения трудоспособного возраста с абсолютным приростом 4,6 случаев ежегодно

Среди госпитализированных пациентов доля бытового травматизма составила 71% случаев, из которых 23% пришлось на криминальную и алкогольную травму, а 73% бытовых травм было получено людьми трудоспособного возраста Среди пострадавших большинство составили мужчины - 80%, женщин было 20% Средний возраст мужчин был равен 35,1 ± 16,6, женщин - 40,2 ± 18,2 годам Значительная доля (59%) травмированных была в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 50 лет

Анализ факторов риска развития инфекционных осложнений при ранениях глаза. Гнойно-септические осложнения на момент госпитализации при ЗТГ были диагностированы в 61%, при OTT - в 29% случаев Поскольку развитие раневого процесса носит многофакторный характер, был проведен анализ как патогенного потенциала наиболее часто встречающихся возбудителей, так и оценка степени влияния различных ФР с учетом состояния резистентности пострадавшего, определяемого возрастом и сопутствующими заболеваниями

В результате сравнительного анализа групп пациентов с ЗТГ установлено, что для развития инфекционных осложнений имеет значение возраст пострадавшего (р<0,000), сроки давности травмы (р=0,0001) и пол пациента, у женщин вероятность развития инфекции выше (р<0,000) Согласно классификации Волкова В В с соавторами, у пациентов с ЗТГ в группе исследования преобладали травмы типа А1 (77%), в то время как в группе сравнения соотношение ранений типа А1 и В1 было одинаковым По зоне повреждения в 1 группе была отмечена только зона I (100%, п=113) Во 2 группе ЗТГ в I зоне была диагностирована у 68 (94,4%), во II зоне - у 4 (5,6%) пациентов По глубине повреждения в группе исследования все травмы находились в пределах зоны а, в то время как в группе сравнения в 6 (8,4%) случаях - в зонах а, (I Зрительные функции были значительно ниже у пациентов с инфекционными осложнениями острота зрения 0,02 и ниже (3, 4 степень) была отмечена у 61 (54%), во в 2 группе - у 3 (4,2%) пациентов

При ОТГ инфекционные осложнения были отмечены чаще при бытовой травме (р=0,004) Риск развития раневой инфекции также был связан с возрастом пострадавшего (р=0,05) и сроками давности полученного ранения (р=0,007) Установлено, что возраст 60 лет и старше и/или наличие у пациента сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, онкопроцессов или прием стероидных препаратов достоверно (р=0,01) повышают риск ВГИ

По типу травмы распределение пациентов в группах было достаточно равномерным тип Ао 67,9% (п=89) в 1 группе и 68,9% (п=224) во второй группе Тип Во 29% (п=38) и 28,6% (п=93), тип Со 1,5% (п=2) и 1,9% (п=6), тип Бо 1,5% (п-2) и 0,6% (п=2) соответственно Острота зрения 0,02 и ниже (3, 4 степень нарушения зрительных функций) была отмечена у 75,6% (п-99) пациентов с инфекционными осложнениями, что достоверно больше (р=0,0000), чем у пациентов без ВГИ - 47,4% (п=154) Травмы с повреждением хрусталика (осложнение №1) достоверно (р=0,04) чаще сопровождались развитием гнойных ' осложнений Геморрагические

осложнения (осложнение №4, 5, 6 гифема, гемофтальм, геморрагическая отслойка сосудистой оболочки), напротив, были отмечены чаще у пациентов без проявлений ВГИ (р=0,03) Возможно, данный факт связан с бактерицидными свойствами плазмы крови, а также с тем, что наличию геморрагических осложнений соответствовали большие размеры ран (9,7 ±7,1 мм против 7,0 ±4,4 мм), следовательно, глазная полость при этом дренировалась лучше Нами установлено, что снижение фильтрации (оттока) внутриглазной жидкости через рану достоверно чаще (р=0,0005) встречалось у пациентов с инфекционными осложнениями, чем у пациентов из группы контроля - 60,3% (п=79) и 42,7% (п=139) случаев соответственно

Травмы с внутриглазным инородным телом были диагностированы одинаково часто (р=0,509) как в группе исследования (29,01% (п=38)), так и в группе сравнения (28,61% (п=93)) При этом возраст пациентов из 1 группы был равен 31,8 ± 13,6 годам, из 2 группы - 34,5 ± 13,7 Сроки давности полученного ранения у пациентов из первой группы были также меньше, чем у пациентов из 2 группы - 25,4 ± 19,9 и 68,9 ± 128,9 часов соответственно Зона расположения внутриглазного инородного тела не оказывала достоверного влияния на вероятность развития раневой инфекции При этом в 1 группе ранение сопровождалось повреждением хрусталика в 65,4% (п=17), а в группе сравнения - в 61,1% (п=33) случаев Геморрагические осложнения (№4, 5, 6) были отмечены у 4 (10,5%) пациентов из исследуемой группы и у 17 (18,3%) - из группы сравнения

Среди пациентов с диагностированным эндофтальмитом (n=29) (OTT тип Во, осложнение №8) доля осколочных ранений составила 44,8% (п=13), при этом длительность нахождения осколка в глазу составила в среднем 37,7 ± 24,0 часов, возраст пациентов 26,2 ± 11,0 лет При развитии эндофтальмита геморрагических осложнений не отмечалось, хрусталик был поврежден в 53,8% (п=7) случаях Средние размеры входного ранения составили 3,08 ± 1,4мм Развитие ВГИ было связано со снижением фильтрации раны в 51,7% (п=15) случаев

Не отмечено статистически достоверной зависимости развития ВГИ от размеров ран роговицы (зона I), которые составили в 1 группе (п=71) 5,08 ± 2,92 мм, во 2 группе - (п=187) - 5,44 ± 3,64 мм и ран склеры (зона III), протяженностью в 1 группе (п=39) 9,33±7,24 мм, во 2 группе (п=79) 9,20±7,38 мм (р=0,87) Достоверные данные (р=0,03) были получены только при ранениях роговицы, лимба и зоны склеры в проекции цилиарного тсча (зоны I+II) 8,70±4,12мм в 1 группе (п=21), против 12,32±6,88 мм (п=59) во 2 группе Однако согласно приведенным выше данным, развитие ВГИ было связано не только с зоной и размерами ранения, но и с глубиной повреждений Выпадение оболочек было отмечено в 39,7% случаев в исследуемой группе и в 40,3% - в группе сравнения и не оказывало влияния на частоту развития раневой инфекции (р=0,5)

Таким образом, для ОТГ с развитием ВГИ характерно расположение раны в зоне I с или I+II с, с наличием осложнения №1 (повреждение хрусталика) и нарушение зрительных функций 2-3 степени Тип повреждения не оказывает достоверного влияния на вероятность развития инфекционных осложнений Осложнения №4, 5, 6 (геморрагические осложнения) снижают риск развития ВГИ Проведенный анализ инфекционных осложнений показал как многофакторность процесса развития раневой инфекции, так и значимость различного сочетания факторов риска с учетом этологии процесса

Этиология инфекционных осложнений при ранениях глаза.

Развитие ВГИ в значительной степени связано с патогенным потенциалом микроорганизмов, при этом результативность микробиологической диагностики, по нашим данным, составила 23% Доминирующими этиопатогенами инфекции являлись представители рода Staphylococcus, дотя которых составила 87,6 ± 4,3%, из них гемолитической активностью обладало 23,7 ± 5,5%, коагулазопозитивными свойствами - 12,5 ± 3,6% В 75,1% случаев был изолирован Staphylococcus epidenmdis Рост грамотрицательной микрофлоры был получен в 4,1 ± 1,5% То есть более

трети патогенов имела достаточно высокую вирулентность, проявляющуюся при благоприятных условиях При этом Staphylococcus spp относятся к числу условно-патогенных микроорганизмов, вирулентные свойства которых, в отличие от признанных патогенов, проявляются при снижении резистентности организма или при создании определенных условий, способствующих их колонизации В этом контексте перечисленные факторы риска приобретают особую клиническую значимость

Прогнозирование развития инфекционных осложнений при ОТГ. С целью прогнозирования риска развития внутриглазной инфекции при открытой травме глаза была создана математическая модель, основанная на расчете априорного и апостериорных шансов значимых ФР и их возможных сочетаний, с учетом чувствительности и специфичности каждого теста Априорный шанс риска ВГИ для данной выборки составил 0,68 При определении апостериорного шанса развития раневой инфекции для пациентов, обратившихся за медицинской помощью в сроки позднее 16 часов после травмы (время максимального сочетания чувствительности и специфичности теста 60%), установлено увеличение риска развития гнойно-септических осложнений 1,4 раза по сравнению с более рангам сроком обращения В 2,3 раза возрастает вероятность развития раневой инфекции для пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или на фоне сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, онкологических процессов, приема стероидных препаратов При снижении фильтрации раны вероятность развития внутриглазной инфекции повышается в 1,3 раза Наличие всех перечисленных факторов риска у одного пациента с ОТГ увеличивают риск развития гнойных осложнений практически в 4 раза При повреждении капсулы хрусталика риск развития внутриглазной инфекции увеличивается в 1,27 раза Геморрагические осложнения снижают риск развития инфекции в 1,5 раза, при этом их отсутствие практически не влияет на частоту гнойно-септических осложнении

Отдельно проведенный расчет апостериорных шансов при сочетании разных ФР выявил неравномерное распределение их количественной оценки Прогноз развития инфекционного осложнения производят при суммировании баллов, соответствующих факторам риска или их сочетаниям, риск ВГИ оценивается как низкий - от 0,5 до 1,0 балла (вероятность ВГИ составляет до 17%), средний - от 1,0 до 3,0 баллов (от 18% до 40%), высокий — от 3,0 до 4,5 баллов (от 41% до 70%) и крайне высокий - от 4,5 до 5,5 баллов (от 71% до 100%) Априорный шанс развития ВГИ составил 0,68, что соответствует степени риска равной 23%

Таблица 1

Таблица прогноза риска развития ВГИ при ОТГ

Факторы риска Апостериорный шанс Повышение риска развития ВГИ Баллы Степень риска(%)

1 Снижение фильтрации внутрипазной жидкости через рану 0,86 (32%) В 1,26 раза 1,0 Средний 18-40%

2 Обращение позднее 16 часов после ранения 0,92 (34%) В 1,35 раза 1,5 Средний

1 + 2 1,07 (40%) В 1,57 раза 2,5 Средний

3 Возраст старше 60 лет и/или сахарный диабет, XI1Н, прием стероидных препаратов, онкозаболевания 1 58 (59%) В 2,3 раза 3,0 Высокий 41-70%

1+3 1,88 (70%) В 2,76 раза 4,0 Крайне высокий 71-100%

2 + 3 2,68 (100%) В 3,94 раза 4,5 Крайне высокий

1 + 2 + 3 2,68 (100%) В 3,94 раза 5,5 Крайне высокий

Отсутствие перечисченных факторов риска 0,45 (17%) Уменьшение в 1, 51 раза 0,5 Низкий до 17%

Предложенная математическая модель (таблица 1) позволяет

прогнозировать инфекционные осложнения уже на момент первичного осмотра На основе полученного прогноза возможна разработка адаптированных к конкретному ЛПУ схем профилактики и лечения раневой внутриглазной инфекции

Дифференциальная диагностика характера раневого воспаления при ОТГ методом количественной оценки кристаллограмм слезной жидкости. В основе метода лежит принцип изменения структуры фации при различном характере воспаления, выражающемся в нарушении целостности рисунка, уменьшении количества и плотности упаковки кристаллов и увеличении объема аморфного компонента на фоне разрушения минеральной зоны, подтвержденный многими исследователями [Шатохин В Н, Шаболина С Н , 1998,2002]

Отмаркированные минеральная и аморфная зоны исследуемой фации

обсчитывались с помощью компьютера в автоматическом режиме В

результате серии выполненных «слепым» методом экспериментов был

разработан дифференцирующий коэффициент, отражающий соотношение

площадей аморфной и минеральной зон фаций образцов СЖ, величина

которого с одной стороны, коррелировала с клиническими проявлениями

анализируемого патологического процесса, с другой - объективизировала

описательные характеристики видеоизображений исследуемого материала

т.. Sdark Kg = ——— ,

Sbnght '

где S dark - площадь минеральной зоны, S bright- площадь аморфной зоны

При значении Kd < 3 регистрируют гнойно-воспалительные осложнения, при значении Kd = 3,1 - 5,5 определяют наличие воспалительного процесса неинфекционной природы Показатели Kd слезы здорового глаза выше 5,5 Метод является достаточно скрипинговым (24-48 часов) и позволяет объективно оценить и с высокой долей вероятности дифференцировать характер раневого процесса на момент обследования

ВЫВОДЫ

1 В Пермском крае выявлена тенденция к росту глазного травматизма со среднегодовым темпом прироста 15,2%, преобладанием бытовой травмы (66,3%), высоким риском травматизма среди мужчин (80%) и лиц в возрасте от 21 до 50 лет (59%) Среднегодовой прирост показателей утраты

трудоспособности (14%), госпитализаций (1%) и инвалидности (4,6 случаев ежегодно) служат доказательством утяжеления травм органа зрения Риск травматизма в 0,9 раза выше у жителей краевого центра

2 Преобладание в структуре возбудителей коагулазонегативных стафилококков (Staphylococcus epidermidis - 75,1%) подтверждает ведущую роль представителей нормальной микрофлоры кожных и слизистых покровов в этиологии инфекционных осложнений при ранениях глаза

3 Статистически достоверными факторами риска, определяющими развитие инфекционных осложнений при ранениях глаза, являются возраст пострадавшего и сроки обращения за медицинской помощью При открытой травме глаза возраст пациента 60 лет и старше и/или наличие сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, атеросклероза, онкологических процессов, прием стероидных препаратов, обращение за медицинской помощью спустя 16 часов после травмы, снижение фильтрации раны, повреждение капсулы хрусталика Геморрагические осложнения снижают риск ВГИ при ОТГ

4 Применение на практике предложенной математической модели позволяет оценить степень риска инфекционных осложнений при открытой травме глаза уже при Первичном осмотре и обеспечивает рациональный подход к выбору планируемых лечебно-профилактических мероприятий

5 Применение оригинальной методики анализа компьютерных изображений кристаллограмм слезной жидкости дает возможность дифференцировать характер раневого процесса (осложненного и неосложненного инфекцией) при открытой травме глаза уже на этапе скрининга

Практические рекомендации.

1 Разработанный метод прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза следует использовать при решении вопросов о сроках проведения ПХО (в исчерпывающем объеме), целесообразности

применения и объеме назначаемой антибактериальной терапии пациентам с открытой травмой глаза.

2 Для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной природы воспалительного процесса при открытой травме глаза информативен метод компьютерного анализа изображений кристаллограмм слезной жидкости, применение которого обеспечивает получение необходимой информации в максимально короткие сроки Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Субботина ИН Лимфотропная терапия в комплексном лечении посттравматических воспалительных заболеваний глаз и его придатков / И Н Субботина, ОБО борина, В Н Бусырева // Кли нико-инс'грументальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения матер науч - практ конф -М,1998 -С 144-145

2 Черешнева М В И ммунологические нарушения и их иммунокоррекция при прбникающих ранениях глаза / М В Черешнева, Ю И Шилов, В А Черешнев, Н Н Кеворков, С Ю Шилов, В Н Бусырева // Иммунология и аллергология - 2000 - Т 1 - №3 - С 49-60

3 Черешнева МВ Иммунологические нарушения и их коррекция миелопидом и тимогеном при ранении глаза / МВ Черешнева, ТВ Гаврилова, Ю И Шилов , В А Черешнев, Н Н Кеворков, В Н Бусырева // Иммунопатология, аллергология, инфектология - 2002 - №2 - С 38-47

4 Субботина ИН Некоторые эпидемиологические аспекты развития гнойно-септических осложнений при травме органа зрения / И Н Субботина, Т И Карпунина, В Н Бусырева // Матер XIV науч - практ конф -Екатеринбург, 2006 - С 85-87

5 Субботина ИН Повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных осложнений при травмах и заболеваниях век и орбиты / И Н Субботина, В Н Бусырева, О В. Оборина, М И Твердохлебова // Матер юбилейной научной сессии ПГМА -Пермь, 2006 -Т И - С 110-111

6 Бусырева В Н Факторы риска развития инфекционных осложнений при проникающих ранениях глазного яблока / В Н Бусырева, И Н Субботина //

Высокие технологии в промышленном здравоохранении магер юбилейной науч -практ конф ФМБА России -Пермь, 2007 - С 36-38

7 Бусырева В Н Применение современных антисептиков в комплексной терапии ранений глазного яблока / ВЫ Бусырева // Высокие технологии в промышленном здравоохранении матер юбилейной науч - практ конф ФМБАРоссии -Пермь, 2007 - С 38-40

8 Чемурзиева НВ Новые подходы к обработке результатов кристаллографии слезной жидкости / Н В Чемурзиева, В Н Бусырева, Т И Карпунина // Высокие технологии в промышленном здравоохранении матер юбилейной науч - практ конф ФМБА России -Пермь, 2007 - С 219-221

9 Бусырева В Н Результаты лечения больных с гнойными осложнениями непроникающей травмы роговицы / В Н Бусырева, И Н Субботина // Матер XV науч-практ конф — Екатеринбург, 2007 — С 14-15

10 Бусырева В Н Анализ гнойных осложнений при открытой травме глаза / В Н Бусырева, И Н Субботина // Матер XV науч - практ конф -Екатеринбург, 2007 - С 15-17

11 Бусырева В Н Антисептики в офтальмологии практ рекомендации / В Н Бусырева, И Н Субботина - Пермь, 2007 - 20 с

12 Бусырева В Н Оценка степени риска внутриглазной инфекции при открытой травме глаза / В Н Бусырева // Ижевские родники - 2008 матер юбилейной науч - практ конф -Ижевск, 2008 - С 416-418

13 Бусырева В Н Исследование резистентности микроорганизмов, полученных от больных с инфекционными осложнениями травмы глаза / ВН Бусырева// Матер научной сессииПГМА -Пермь, 2008 -С 112-116

14. Бусырева В Н Клинико-микробиологические особенности раневой инфекции при непроникающих ранениях глаза / В Н Бусырева, Т И Карпунина // Матер научной сессии ПГМА - Пермь, 2008 - С 47-49 15 Бусырева В Н Клинико-микробиологический анализ инфекционных осложнений при непроникающей травме роговицы / В Н Бусырева, И Н Субботина// Матер науч - практ конф -Уфа, 2008 -С 375-378

16. Бусырева В Н Эпидемиологические аспекты гнойно-септических осложнений при проникающих ранениях глазного яблока /ВЫ Бусырева, ТИ Карпунина // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2008 - №2 (22) - С 503-504

17 Бусырева В Н Инфекционные осложнения при непроникающей травме глаза / В Н Бусырева // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008 - №2 (22) - С 747-748

18 Бусырева В Н Факторы риска развития внутриглазной инфекции при открытой травме глаза / В Н Бусырева // Современные проблемы науки и образования - 2008 - №6 (приложение «Медицинские науки») -С 19

19 Бусырева В Н Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционных осложнений при открытой травме глаза / В Н Бусырева // Естественные и технические науки - 2008 - №6 -С 153-155

20 Бусырева В Н Анализ факторов риска и прогнозирование развития внутриглазной инфекции при открытой травме глаза / В Н Бусырева, Т И Карпунина//Пермский медицинский журнал - 2008 -№4 - С 18-21

21 Приоритетная справка № 2008101889 от 17 01 2008г Заявка на патент «Способ прогнозирования степени риска внутриглазной инфекции при открытой травме глаза» / В Н Бусырева, Т И Карпунина, И Н Суботина

22 Приоритетная справка № 2008108059 от 29 02 2008г Заявка на патент «Способ дифференциальной диагностики инфекционно-воспалительных осложнений при травме глаза» / Н В Чемурзиева, Т И Карпунина, В Н Бусырева

Подписано в печать 12 09 08 Формат 60x84 у,6

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ № 662

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Травматизм и инвалидность от внешних причин, признанные во всем мире как предотвратимые состояния, продолжают оставаться в числе важных проблем здравоохранения. Доля повреждений органа зрения в общей структуре травматических повреждений составляет от 2% до 15%, из которых на проникающие ранения приходится от 47,6% до 89,7% [Гундорова Р.А., 1996; Либман Е.С., 2000; Трояновский Р.Я., Монахов Б.В. с соавт., 2002; Шишкин М.М., 2004; Гилазетдинов К.С., Столяренко Г.Е. с соавт., 2004; Марачева Н.М., 2006; Нероев В.В., 2006; Кваша О.И., 2003, 2006; Бойко Э.В., Чурашов С.В. с соавт., 2007; Лудченко О.Е., 2007; Бессонова Л.А., Терентьев И.Г. с соавт., 2007; Kernodle D.S., Kaiser А.В., 1995; Sharma S., Saffra N.A., 2003]. Тот факт, что до 87,8% пострадавших составляют люди трудоспособного возраста, а у каждого четвертого последствия травмы ведут к инвалидизации [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006, 2007], обусловливает медико-социальную и экономическую значимость обозначенной проблемы.

Внедрение в офтальмохирургическую практику новых технологий во многих случаях гарантирует успешное восстановление зрительных функций после перенесенных травм. Однако развитие раневой инфекции может свести на нет любую успешно выполненную операцию. По обобщенным данным разных авторов, частота развития инфекционных осложнений при ранениях глаз может достигать 74% [Федоров С.Н., Глинчук А.И. с соавт., 1981; Федорищева Л.Е., 1993; Мирза-Авакян И.И., 1998; Монахов Б.В., Трояновский Р.Л., 2001; Прокофьева Г.Л., Ченцова О.Б. с соавт., 2003, 2007], а их развитие зависит от целого ряда причин, среди которых до настоящего времени не расставлены приоритеты.

Исходами ранений глаз, осложненных развитием инфекции, является слепота - в 43% - 60%, субатрофия глазного яблока - в 25% - 35%, эвисцерация или энуклеация глаза в 10,9% - 41% случаев [Гундорова Р.А.,

Кашников В.В., 2002; Филатова И.А. с соавт., 2003, 2007; Волков В.В., 2004, 2006; Худяков А.Ю., Сорокин A.JL, 2006; Вериго Е.Н., 2006]. Высокий процент неудовлетворительных результатов, многие нерешенные вопросы прогнозирования, профилактики и лечения раневой инфекции определяют актуальность данной проблемы. Выявление значимых факторов риска, оказывающих непосредственное влияние на течение раневого процесса, обеспечивает качественный прогноз, адекватную профилактику и успешность проводимого лечения.

Клиническая эффективность прогностических диагностических тестов во многом определяется временем, в течение которого врач может воспользоваться их результатами. Такие данные наиболее ценны в раннем периоде после травмы и необходимы для определения сроков и объема хирургического вмешательства, выбора средств стартовой антибактериальной терапии. Большинство существующих на сегодняшний день прогностических и методических подходов [Федорищева JI.E., 1993; Алешаев A.M., 2003; Белый Ю.А., Терещенко А.В. с соавт., 2004; Прокофьева Г.Л., Ченцова О.Б., 2007; Прокофьева Г.Л., Баларев А.Ю. с соавт., 2007] требуют применения высокотехнологичного оборудования, современных средств бактериологического анализа, большого количества информации и, как следствие, продолжительного времени и экономических затрат. Однако для практического применения предпочтительней прогнозы, составленные на основании параметров, сбор которых не требует значительных временных и материальных затрат, при этом обеспечивая совпадение реальных исходов с прогнозируемыми. На основе эффективных прогностических алгоритмов возможна разработка адаптированных схем профилактики и лечения инфекционных осложнений.

Появление в последние годы штаммов бактерий, устойчивых ко многим используемым в медицинской практике антибиотикам, существенно снижает эффективность химиопрофилактики и терапии. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшая прогноз для пациента [Майчук Ю.Ф., 2003; Деев Л.А., 2006; Gaili Н., Woodruff G.H., 2002; Sharma S., Saffra N.A., 2003]. Эволюционные изменения структуры возбудителей и их биологических свойств диктуют необходимость проведения клинико-микробиологического мониторинга, способного обеспечить адекватный выбор лечебно-профилактических мероприятий. Однако эпидемиологические аспекты глазного травматизма, особенно с учетом этиологии и факторов риска развития инфекционных осложнений, практически не разработаны. Изучение структуры и тенденций глазного травматизма, анализ факторов, способствующих возникновению гнойно-септических осложнений, прогнозирование риска развития раневой инфекции, а также совершенствование методов её диагностики и лечения играют существенную роль в борьбе за снижение уровня слепоты и слабовидения.

Цель исследования - разработка новых способов диагностики и прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза с использованием методов математического моделирования и кристаллографии.

Основные задачи исследования:

1. Оценить эпидемиологическую структуру глазного травматизма в Пермском крае за период с 2002 по 2006 гг.

2. Провести клинико-микробиологический анализ инфекционных осложнений при ранениях глаза.

3. Определить значимые факторы риска развития инфекции при ранениях глаза и на их основе разработать способ прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза.

4. Разработать метод количественной оценки кристаллограмм слезной жидкости для дифференциальной диагностики инфекционно-воспалительных осложнений при открытой травме глаза.

Научная новизна исследований.

Впервые в Пермском крае на основе целенаправленного изучения данных официальной статистики и первичной документации определены основные клинико-эпидемиологические особенности и тенденции глазного травматизма. Установлена статистическая значимость таких факторов риска развития раневой инфекции, как сроки оказания медицинской специализированной помощи от момента травмы, снижение фильтрации внутриглазной жидкости через рану, а также степень выраженности травматических повреждений, в частности, повреждение хрусталика и геморрагические осложнения. Показано, что возраст пациента 60 лет и старше и/или наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, атеросклероз, онкологические процессы являются факторами риска, повышающими вероятность развития внутриглазной инфекции (ВГИ).

Впервые на основе полученных данных разработана математическая модель прогноза риска внутриглазной инфекции при открытой травме глаза (заявка на патент, приоритетная справка № 2008101889 от 17.01.2008) .

На региональном уровне подтверждена эпидемиологическая значимость коагулазонегативных стафилококков и, прежде всего, Staphylococcus epidermidis, как основного возбудителя инфекционных осложнений при ранениях глаза.

Впервые на основании морфологического исследования кристаллограмм слезной жидкости глаза с применением компьютерного анализа их видеоизображений предложен способ количественной оценки, позволяющий дифференцировать осложненное и неосложненное инфекцией течение раневого процесса при ОТГ (заявка на патент, приоритетная справка № 2008108059 от 29.02.2008).

Теоретическая и практическая значимость.

Полученные данные расширяют представления о клинико-эпидемиологических особенностях глазного травматизма. Выполненные исследования могут служить теоретическим обоснованием для разработки профилактических и лечебных мероприятий, совершенствования диагностики и лечения инфекционных осложнений при ранениях органа зрения.

Практическая значимость работы заключена в том, что выявленные на большом клиническом материале факторы риска являются прогностически ценными предикторами развития раневой инфекции. Использование предложенной балльной системы оценки риска позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать инфекционные осложнения и разрабатывать адаптированные схемы профилактики и лечения внутриглазной инфекции. Метод компьютерной морфометрии кристаллограмм слезной жидкости обеспечивает дифференциальную диагностику инфекционного и неинфекционного характера раневого процесса при ОТГ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для глазного травматизма в Пермском крае характерно сохранение тенденции к росту, преимущественно за счет бытовой и криминальной травмы, с преобладанием среди травмированных лиц мужского пола трудоспособного возраста, а также утяжеление травмы и высокий риск травматизма среди жителей краевого центра.

2. Факторами риска развития инфекционных осложнений при открытой травме глаза являются возраст 60 лет и старше, наличие сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма к инфекции, позднее обращение за специализированной медицинской помощью, снижение фильтрации внутриглазной жидкости через рану и повреждение хрусталика. Геморрагические осложнения уменьшают вероятность развития внутриглазной инфекции.

3. Возможности прогнозирования и дифференциальной диагностики инфекционных осложнений при открытой травме глаза расширяются при использовании методов математического моделирования и компьютерного анализа кристаллограмм слезной жидкости.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клинико-инструментальные методы диагностики и лечения посттравматических повреждений органа зрения» (Москва, 1998), межрегиональной конференции по проблемам офтальмологии (г. Березники, 2007; Кудымкар 2008), Пермского регионального отделения Общества офтальмологов России (г.Пермь, 2005, 2007), научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Пермь, 2007, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь, 2008). По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых изданиях (список ВАК), и 1 методические рекомендации. Подано 2 заявки на патент, получены 2 приоритетные справки.

Работа выполнена на базе 1 офтальмологического отделения Пермской краевой клинической больницы (зав. отд. О.В.Оборина), в ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедре офтальмологии (зав. каф. д.м.н. Т.В.Гаврилова), кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии (зав. каф. — проф., д.м.н. Э.С.Горовиц), отделе учебно-методического и научного обеспечения (начальник отдела Н.В.Чемурзиева). Автор бесконечно признателен и благодарен профессору, д.б.н. Тамаре Исааковне Карпуниной за оказанную неоценимую помощь в написании работы.

Внедрение в практику.

В 1 офтальмологическое отделение (травмы глаза) Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) и отделение травмы глаза МУЗ «Городской клинической больницы № 2 им. доктора Ф. X. Граля» внедрены адаптированные к лечебно-диагностическим возможностям ЛПУ схемы ведения пациентов основанные на системе прогноза риска внутриглазной инфекции при ОТГ. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии, кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проводился сбор и ретроспективный анализ архивных данных, хирургическое, консервативное лечение и проспективное наблюдение 120 пациентов с ранениями органа зрения, забор материала и участие в проведении микробиологического и кристаллографического исследований, статистическая обработка результатов, а также разработка математической модели прогноза риска ВГИ и метода дифференциальной диагностики раневого процесса при открытой травме глаза. Представленные в работе фотоматериалы отражают этапы лечения автором пациентов ПККБ.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы № 0120.08008).

ВЫВОДЫ

1. В Пермском крае выявлена тенденция к росту глазного травматизма со среднегодовым темпом прироста 15,2%, преобладанием бытовой травмы (66,3%), высоким риском травматизма среди мужчин (80%) и лиц в возрасте от 21 до 50 лет (59%). Среднегодовой прирост показателей утраты трудоспособности (14%), госпитализаций (1%) и инвалидности (4,6 случаев ежегодно) служат доказательством утяжеления травм органа зрения. Риск травматизма в 0,9 раза выше у жителей краевого центра.

2. Преобладание в структуре возбудителей коагулазонегативных стафилококков {Staphylococcus epidermidis - 75,1%) подтверждает ведущую роль представителей нормальной микрофлоры кожных и слизистых покровов в этиологии инфекционных осложнений при ранениях глаза.

3. Статистически достоверными факторами риска, определяющими развитие инфекционных осложнений при ранениях глаза, являются возраст пострадавшего и сроки обращения за медицинской помощью. При открытой травме глаза: возраст пациента 60 лет и старше и/или наличие сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, атеросклероза, онкологических процессов, прием стероидных препаратов; обращение за медицинской помощью спустя 16 часов после травмы; снижение фильтрации раны; повреждение капсулы хрусталика. Геморрагические осложнения снижают риск ВГИ при ОТГ.

4. Применение на практике предложенной математической модели позволяет оценить степень риска инфекционных осложнений при открытой травме глаза уже при первичном осмотре и обеспечивает рациональный подход к выбору планируемых лечебно-профилактических мероприятий.

5. Применение оригинальной методики анализа компьютерных изображений кристаллограмм слезной жидкости дает возможность дифференцировать характер раневого процесса (осложненного и неосложненного инфекцией) при открытой травме глаза уже на этапе скрининга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод прогнозирования инфекционных осложнений при открытой травме глаза следует использовать при решении вопросов о сроках проведения ПХО (в исчерпывающем объеме), целесообразности применения и объеме назначаемой антибактериальной терапии пациентам с открытой травмой глаза.

2. Для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной природы воспалительного процесса при открытой травме глаза информативен метод компьютерного анализа изображений кристаллограмм слезной жидкости, применение которого обеспечивает получение необходимой информации в максимально короткие сроки.

128