Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка оптико-реконструктивной хирургии при свежих травмах хрусталика на базе интраокулярной коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

Ч О ИЛИ <ПГГ7

На правах рукописи

АЛЕШАЕВ Михаил Иванович

РАЗРАБОТКА ОПТИКО-РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ

ПРИ СВЕЖИХ ТРАВМАХ ХРУСТАЛИКА НА БАЗЕ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.08. — Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Пензенском институте усовершенствования

врачей.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор Э.В.Бгорова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАЕН, профессор Р.А.Гуидорова

доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор А.А.Каспаров

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, профессор Е.С.Либмав

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российская медицинская Академия последипломного образования МЗ РФ, г.Москва.

Защита состоится " /Я» 1997 г. в 14 час.

на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при МНТК «Микрохирургия глаза» (127486, г.Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНТК «Микрохирургия глаза».

Автореферат разослан " -Л- 1997 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА,

кандидат медицинских наук

Т. Л. Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Раннее восстановление зрения после травм глаза, сопровождающихся повреждением хрусталика, постоянно привлекает внимание офтальмологов. Это обусловлено высокой частотой данной патологии и большим удельным весом инвалидности от травматической катаракты и афакии, 25,6-71% среди инвалидов по зрению (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова, 1985; Н.А.Пучковская, 1985; Р.А.Гундорова, А.А.Малаев, А.М.Южаков, 1986).

Инвалидность могла быть значительно снижена,принимая во внимание, что у большинства больных с травматической катарактой имелись показания для хирургического вмешательства. Однако они своевременно не реализуются, что способствует формированию у пострадавших устойчивого социально-психологического стереотипа инвалида и отрицательной установки на труд и реабилитацию. В дальнейшем около 42,6% инвалидов отказываются от проведения или завершения восстановительного лечения (Е.С.Либман, 1981; И.М.Логай, Т.В.Крыжановская, 1984; Г.Е.Венгер, Н.А.Чуднявцева, 1987).

Очевидно, нужна оптимальная лечебная тактика у больных с травмами глаз, сопровождающимися повреждением хрусталика, которая способствовала бы восстановлению зрения уже на раннем этапе хирургического лечения ранений глазного яблока и приводила бы не только к медицинской, но и к социально-трудовой реабилитации пострадавших и в ближайшие сроки после травмы.

Однако удаление катаракты приводит к афакии, которая также инвалидизирует пострадавшего. Следовательно, целесообразен вариант одновременного проведения экстракции поврежденного хрусталика и интраокулярной коррекции, являющейся наиболее рациональным способом восстановления полноценного бинокулярного зрения при афакии.

Поэтому разработка оптимальной хирургии замены поврежденного хрусталика искусственным с восстановлением анатомо-топог-рафических взаимоотношений травмированного глаза, а также определение показаний к одномоментному выполнению интраокулярной коррекции в остром периоде травмы являются актуальными.

Первичная хирургическая обработка, включающая комбинированные хирургические вмешательства и направленная на максимально возможное восстановление зрительных функций с использо-

ванием имплантации ИОЛ, отражена в единичных работах, является -по существу прерогативой отдельных офтальмохирургов и ограничивается небольшим количеством случаев, от 4 до 15, что не позволяет решить целый комплекс проблем, связанных с внедрением интрао-кулярной коррекции при первичной хирургической обработке (С.Н.Федоров, 1977; Э.В.Егорова, 1979; Б.Г.Фельдман, Т.И.Ябло-ков, Ю.Н.Чеканов, 1979; И.МЛогай, 1983; РА.Гундорова и соавт., 1983; Л.К.Мошетова с соавт., 1987; Л.Н.Зубарева, 1993).

Анализ данных литературы показывает, что недостаточно обоснованы показания к первичной хирургической обработке с имплантацией ИОЛ, не определены возможности и способы ранней интра-окулярной коррекции при набухающей катаракте, осколочных ранениях глаза, дислокации хрусталика при контузии, нет анализа осложнений, не разработаны методики лечения поврежденного глаза с учетом наличия в нем ИОЛ. Отсутствует объективная и быстрая методика диагностики характера воспаления поврежденного глаза. Нет способов прогнозирования восстановления зрительных функций после травм глаза, что позволило бы определить объем и характер первичной хирургической обработки.

Учитывая вышеизложенное, основным направлением нашей работы явились разработка и внедрение в клиническую практику раннего восстановительного лечения при свежей травме, сочетающейся с повреждением хрусталика, с использованием интраокуляр-ной коррекции. Это расширит возможности ранней медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных с тяжелыми повреждениями органа зрения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью данной работы явилась разработка системы хирургических вмешательств при свежей травме хрусталика на базе интраоку-лярной коррекции, что повысит эффективность медико-социальной и трудовой реабилитации больных с тяжелыми травмами глаз.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В плане диагностики:

1. Провести исследования диэлектрических параметров тканей поврежденного глазного яблока с целью прогнозирования и ранней

диагностики инфекционного воспаления травмированного глаза на основе прибора Е7-12.

2.Разработать новое устройство - датчик для контактного и нетравматичного исследования диэлектрических характеристик тканей поврежденного глазного яблока.

3.Создать программу компьютерной оценки восстановления зрительных функций после травм глаза на основе изучения прогностической ценности основных признаков ранения глазного яблока, что позволит определить объем и характер первичной хирургической обработки и целесообразность имплантации искусственного хрусталика.

В плане лечения и реабилитации:

1.Определить основные признаки свежих повреждений хрусталика, которые позволили бы выполнить первичную хирургическую обработку с использованием ИОЛ.

2.Разработать тактические приемы имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке травм глаза, сочетанных с повреждением хрусталика, его набуханием и внедрением осколка.

3.Исследовать возможности интраокулярной коррекции при удалении дислоцированного хрусталика в ранние сроки после контузии глаза, определить показания и выработать хирургическую тактику.

4.Изучить характер и частоту операционных и послеоперационных осложнений при ранней интраокулярной коррекции травм глаза и меры их лечения.

5.Установить функциональную эффективность ранней реабилитации больных с тяжелыми травмами глаза, сочетающимися с повреждениями хрусталика, у которых выполнена ранняя интраокуляр-ная коррекция.

6. Разработать показания и противопоказания к имплантации ИОЛ при свежих механических травмах глаза с учетом комплекса признаков повреждения глазного яблока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

Впервые доказана возможность ранней реабилитации пациентов с травмами хрусталика на базе оптико-реконструктивной хирургии с использованием интраокулярной коррекции.

Впервые разработана и приоритетно защищена методика определения диэлектрических параметров поврежденных тканей глаза с

помощью модифицированного прибора Е7-12 и усовершенствованного датчика, которая позволяет объективно и достоверно установить инфекционное воспаление травмированного глаза в доклинической стадии, а также выявить группу риска с возможностью развития инфекционного процесса.

Впервые выявлены объективные критерии для прогнозирования функциональных результатов после травмы глаза, которые были использованы при оптико-реконструктивной хирургии с применением ИОЛ для максимально возможного возвращения остроты зрения и качественной реабилитации пострадавших.

Впервые разработана комплексная экспертная диагностико-про-гностическая компьютерная программа, учитывающая основные признаки травм глаза с повреждением хрусталика (более 20 симптомов), позволяющая рассчитать вероятность восстановления остроты зрения после травмы и экстренно решить вопрос об объеме первичной хирургической обработки раны глаза и целесообразности одномоментной интраокулярной коррекции.

Впервые научно обосновано использование основных признаков свежих повреждений хрусталика для проведения его экстренной хирургии, позволяющей выполнить первичную хирургическую обработку с имплантацией ИОЛ с благоприятными функциональными исходами.

Научно обоснована тактика первичной хирургической обработки травм глаза, сочетанных с повреждением хрусталика, его набуханием, внедрением инородного тела и дислокацией при контузиях, позволяющая избежать осложнений и провести оптимальную оптико-реконструктивную хирургию на базе интраокулярной коррекции с обеспечением высоких зрительных функций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Апробация метода диагностики инфекционного воспаления с помощью прибора Е7-12 и специального датчика показала высокую информативность М объективность методики, позволяющей на доклиническом уровне прогнозировать воспаление и решить вопрос о тактике ведения пациента со свежей травмой глаза. Метод нетрудоемок, выполняется амбулаторно и позволяет с первого момента при травме глаза диагносцировать воспалительный процесс и выбрать оптимальную тактику коррекции его.

Оценка восстановления зрительных функций с помощью экспертной диагностико-прогностической компьютерной программы, учитывающей основные симптомы (более 20) травмы глаза, позволяет объективно обосновать наиболее рациональный объем первичной хирургической обработки и определить целесообразность имплантации ИОЛ при этом.

Использование обозначенных симптомов свежих повреждений хрусталика позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению травматической катаракты и повышает эффективность хирургического вмешательства на хрусталике.

Выработанные методики оптико-реконструктивных операций при травмах глаза с повреждением хрусталика позволяют провести хирургическое вмешательство с минимальной травмой для глаза, избежать тяжелых осложнений, осуществить интраокулярную коррекцию и получить высокие функциональные результаты.

Применение оптико-реконструктивной хирургии при свежих травмах хрусталика с использованием имплантации ИОЛ позволяет добиться восстановления полноценных зрительных функций, что способствует сохранению трудового стереотипа, и предотвратить инвалидность у пострадавших. Проведение ранней реабилитации больных с ранениями глаза, сочетающимися с повреждениями хрусталика, является основным свидетельством практического решения проблемы, имеющей чрезвычайное социальное значение.

Использование в офтальмологической практике показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции в остром периоде травмы позволяет более широко проводить реабилитацию пациентов и сократить число первичных инвалидов вследствие травм глаза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Оформлено научное направление в травматологии глаза — ранняя реабилитация больных с травмами глаза, сочетающимися с повреждением хрусталика, путем первичной имплантации интраокулярной линзы.

2.Применение модифицированного прибора Е7-12 для определения диэлектрических параметров тканей переднего отрезка глаза позволяет на доклиническом уровне в ближайшие часы после травмы объективно установить характер воспаления поврежденных структур глазного яблока.

3.Экспертная диагностико-прогностическая компьютерная программа позволяет определить вероятность восстановления зрительных функций и обосновать объем операционного вмешательства при первичной хирургической обработке раны глаза и целесообразность имплантации ИОЛ.

4.Разработанные системы оптико-реконструктивных операций с использованием ИОЛ при свежих травмах глаза, сочетанных с повреждением хрусталика, позволяют выполнить хирургическое вмешательство с минимальной травмой для глаза, избежать тяжелых осложнений и получить высокие зрительные функции.

5.Применение научно обоснованных показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции в остром периоде травмы глаза позволяет изменить лечебную тактику в отношении больных с ранениями глаза, сочетанными с повреждением хрусталика.

6.Удаление травмированного хрусталика и замена его искусственным на первом этапе оказания помощи больным с механическими повреждениями глаза — оптимальный путь ранней медицинской и социально-трудовой реабилитации пострадавших, возвращения их к полноценной трудовой деятельности и профилактики инвалидности у этого контингента.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в отделе травм и реконструктивной хирургии глаза Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им.акад.В.П.Филатова, клинических отделениях г.Пензы, г.Саратова, г.Саранска, г.Воронежа, г.Мурманска, г.Самары. Издано 2 методических рекомендации.

Материалы диссертации внедрены при чтении лекции на циклах усовершенствования врачей Пензенского института усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на V Всероссийском съезде офтальмологов, Уфа, 1987; на VIII съезде офтальмологов Украины, Одесса, 1990; научно-практической конференции «Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза», Смоленск, 1990; международном симпозиуме «Офтальмотравмато-логия катастроф», Дагомыс, 1991; международном симпозиуме «Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений

глаза, осложненных инфекцией», Дагомыс, 1994; на VI Всероссийском съезде офтальмологов, Москва, 1994; научно-практических конференциях, Ижевск, 1989; Ульяновск, 1988-1994; Пенза, 1985-1995; научно-практической конференции «Повреждения глаз при экстремальных ситуациях», Москва, 1995.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ. Получено 3 приоритетные справки на изобретение и 11 свидетельств на рационализаторские предложения. Издано 2 методических рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, изложена на 238 страницах машинописи, содержит 32 таблицы, 34 рисунка. В конце работы имеется указатель литературы с перечнем 235 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для осуществления цели и решения поставленных задач проведено лечение 596 больных с различными механическими повреждениями глаза, из них у 179 выполнена ранняя имплантация интраокулярной линзы.

Все больные подвергались общеклиническому и офтальмологическому обследованию, которое проводилось до и в разные сроки после операции (ежедневно в течение 7-14 дней, затем 1 раз в 2-3 дня, далее 1 раз в 10 дней до 2-3 месяцев). При этом использовали осмотр при бифокальном освещении, биомикроскопию конъюнктивы, роговой оболочки, передней камеры, радужки, хрусталика на щелевой лампе «Karl Zeiss Jena»; производился посев отделяемого из полости конъюнктивы на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам.

С целью определения воспаления глазного яблока применяли прибор Е7-12 с оригинальной конструкцией датчика по методике, разработанной нами (рацпредложение N 418 от 6.12.1989, выд. БРИЗом Пензенского института усовершенствования врачей).

Визометрия выполнялась по общепринятой методике. При отсутствии форменного зрения проверяли правильность проекции света, а функцию сетчатки и зрительного нерва с помощью фосфена, светотеста КЧСМ, механофосфена и аутоофтальмоскопии с помощью электроофтальмоскопа БМО.

Задний отдел глаза исследовали с помощью аппарата ЭХО-22 либо с помощью УЗ-сканера «Ophthasonic a-scan/pachometer» фирмы Mentor-Tecnar.

Поле зрения определяли на проекционном периметре либо пе-риграфе отечественного производства.

Оценку вероятности восстановления остроты зрения производили с помощью экспертной диагностико-прогностической программы, введенной в персональный компьютер ПЭВМ ЕС 1841.

Проводили обзорную рентгенограмму, а при обнаружении внутриглазного инородного тела локализовали его по методикам Ком-берга-Балтина и Фогта, уточняли место нахождения осколка с помощью разработанной нами компьютерной программы.

Хирургическое вмешательство выполняли на операционном микроскопе фирмы «Opton» с использованием отечественного набора микрохирургических инструментов, аппарата УЗХ-Ф-04-0, аспира-ционно-ирригационной системы.

Расчет ИОЛ осуществляли по методике Федорова С.Н., Колинко А.И. (1967) с использованием ЭВМ. При обследовании глаза применяли офтальмометр ОФ-3, ЭХО-22, рефрактометр фирмы «Karl Zeiss Jena».

Для имплантации использовали ирис-клипс-линзы модели Федорова-Захарова, заднекамерные линзы: модель Т-26 (МНТК «Микрохирургия глаза»), модель Б.Н.Алексеева, ИОЛ из сополимера коллагена (МНТК «Микрохирургия глаза»).

Всего выполнено суммарно около 35.000 клинико-функциональ-ных исследований.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на компьютере типа IBM PC/AT с применением пакета стандартных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для ранней реабилитации больных с травмами глаза прежде всего было необходимо определить показания к первичной хирургической обработке проникающих ранений и контузий глаза с од-

номоментной интраокулярной коррекцией. Мы базировались на классических показаниях и противопоказаниях к имплантации ИОЛ, разработанных в МНТК «Микрохирургия глаза» Академиком РАМН С.Н.Федоровым и профессором Э.В.Егоровой, основная цель которых — обеспечить стабильные и высокие зрительные функции.

Для решения вопроса о характере воспалительного процесса в травмированном глазу нами использован и модифицирован серийно выпускаемый прибор Е7-12 (рис. 1).

Прибор Е7-12 - это цифровой измеритель, предназначенный для измерения полных сопротивлений и/ или полных проводимостей радиокомпонентов и цепей на частоте 1 МГц. Максимальное время измерения прибора не превышает 500 мс (0,5 сек). Измерения производятся в автоматическом режиме прибора, и результаты высвечиваются на цифровом табло.

К нему разработаны датчик оригинальной конструкции и методика его использования (рац.пред. N 414 от 1989 г., Пензенский ГИУВ; приоритетная справка N 97102804). Простая, объективная и нетрудоемкая методика позволяет в одно касание определить импеданс поврежденных тканей глаза и сделать соответствующее заключение. На рис. 2 изображен датчик, представляющий из себя цилиндр из диэлектрика размером 0,5 см в диаметре с впаянными полосками из серебра.

На рис.3 представлена методика измерения импеданса тканей глаза.

Рис.1.0бщий вид прибора £7-12

Рис.2.Вид измерительного датчика

1.Эпибульбарная анестезия 0,5% раствором дикаива. 2.Контакт датчика с поверхностью глаза 0,5 сек.

Рис.З.Методика измерения импеданса.

Исследования, проведенные на здоровых глазах, на глазах с травмой без гнойного процесса и с инфекционными осложнениями, позволили нам установить параметры нормы и инфекционного воспаления поврежденного глаза, а также выделить группу риска.

Полученные результаты исследования диэлектрических параметров тканей переднего отрезка глаза приведены в таблице 1. Анализируя результаты, удалось отметить, что при гнойном характере воспаления (I группа) показатели Р, я и С повышаются на 51%, 65% и 39% относительно нормы соответственно. В этой группе далее клинически

Таблица 1

Показатели импеданса на глазах с травмой (185 глаз) и здоровых (50 глаз)

Группа Кол-во глаз Р (Ом) С (Дж) Р(Пф) Р

Здоровые 50 59,21 ± 19,70 136,12 ± 45,56 5,43+ 1,81 <0,05

1С инфекционным

воспа лснием 72 89,21 ± 8,51 189,31 ± 35,10 8,91 ± 1,31 <0,05

11.Без признаков

иш|>екции 81 63,11 ± 6,90 140,11 ± 36,13 4,90 ± 1,11 <0,05

111.Группа риска 32 .72,11 ± 8,13 159,10 ± 34,11 6,51 ± 1,10 <0,05

в 100% случаев наблюдались гнойные процессы (у 18 больных -эндофтальмиты, у 54 - гнойный иридоциклит).

Во II группе показатели импеданса повышались незначительно (Р на 7%, q на 9%, С на 3%), и в клинике травм у больных данной группы гнойных осложнений не было. В III группе показатели импеданса отличались от нормы: Р на 22%, q на 20%, С на 17%.Гнойные осложнения в этой группе встретились в 13% случаев.

Резюмируя полученные результаты, можно констатировать, что регистрация увеличения показателей импеданса на 17-22% от нормы до клинических проявлений инфекции указывает на вероятность гнойного воспаления в 13%, и больных с такими изменениями диэлектрических показателей тканей поврежденного глаза необходимо относить в группу риска по развитию инфекционного воспаления.

Изменения импеданса, не превышающие 9% от нормы, свидетельствуют об отсутствии инфекционного процесса, что подтверждается клиническими наблюдениями, и, если уровень изменения показателей достигает 39-65%, в 100% случаев нужно ожидать клинического проявления гнойного воспаления.

Эта объективная методика, используемая в первые сутки после травмы и позволяющая установить характер воспаления до клинических проявлений, существенно помогает выбрать тактику лечения больного и решить вопрос об оптико-реконструктивной хирургии в остром периоде с использованием ИОЛ, обосновать необходимость интенсивного противовоспалительного лечения как до хирургического вмешательства, так и в последующие сроки, указать группу риска.

Клиника травм глаза с травматической катарактой чрезвычайно многообразна. Выделены основные признаки травмы глаза и проведено определение их прогностической ценности, их влияние на восстановление зрительных функций. Это необходимо было сделать, чтобы уяснить, в каких ситуациях возможно осуществить раннюю реабилитацию и выполнить'оптико-реконструктивную операцию с использованием ИОЛ.

Наиболее значимыми для функциональных результатов, как показали наблюдения, были повреждения роговицы. Оказалось, что величина, локализация и форма входной раны в роговице имеют существенное влияние на восстановление зрительных функций.

Проанализировано 48 больных, у которых ранение глазного яблока ограничивалось только повреждением роговицы. Установлено, что, если рана роговицы линейная, либо нелинейная, но расположенная на периферии или в параоптической зоне,и не превышает в размере 6 мм, то прогнозируется восстановление высокой, от 0,3 до 1,0, остроты зрения в 80%. При других видах повреждения роговицы возвращение высоких зрительных функций возможно в 15% случаев. Инфекционные поражения, а также случаи обширных ран с дефектами роговичной ткани отнесены нами к отрицательным критериям прогноза, зрительные функции при таких ранениях, как показали наблюдения, были не более 0,1 в 90% случаев.

Оказывает влияние на возвращение зрительных функций локализация и степень травмы хрусталика. Нами разработана классификация его свежих повреждений, в которой отражены объем разрушения передней капсулы хрусталика, помутнения его слоев, выход ка-тарактальных масс в переднюю камеру глаза. По анатомо-клиничес-ким признакам все свежие травматические повреждения хрусталика разделены на 4 степени, на основе которых определялась тактика лечения (табл.2).

Таблица 2

Классификация свежих повреждений хрусталика при травмах глаза и выбор способа лечения

Степень Характеристика повреждения Схема повреждения хрустм и ка Острота зрения и способ лечения

I Периферическое повреждение передней капсулы хрусталика до 3 мм. О 0 0,5 - 0,8. Консервативная терапия

II Повреждение передней капсулы хрусталика более 3 мм с выходом масс во влагу передней камеры. Набухание хрусталика. ©1 1/ рг.сейа -0,01-0,02. Восстанов-

ление зрения

возможно

III Разрушение хрусталика с наличием хрусталнко-вых масс в передней камере. 0 0 только после удаления по-

ч О врежден-

IV Полная утрата хрусталика. Травматическая афакия. <&> 0 ного хрусталика.

Проведенные исследования показали, что при I степени повреждения хрусталика (97 человек), когда входная рана располагалась на периферии передней капсулы под радужкой, дальнейшее помутнение хрусталика не наблюдалось, и такие повреждения можно было лечить консервативно. Острота зрения у данной группы больных при поступлении составляла 0,55 ± 0,03, а после лечения достигала 0,75 ± 0,03 и при дальнейших наблюдениях сохранялась на высоком уровне (0,81 ± 0,09). Помутнения в хрусталике не прогрессировали.

Вторая степень повреждения хрусталика (43 человека) характеризовалась повреждением капсулы в оптической зоне, величина раны превышала 3 мм, с выходом хрусталиковых масс во влагу передней камеры и набуханием. Острота зрения у больных при поступлении не превышала 0,09 ± 0,05, и уже в ранние сроки у них возникали серьезные осложнения: гипертензия глаза (9 человек), гнойный ири-доциклит (3 человека), а в срок до 3 недель у всех развилась полная травматическая катаракта. Острота зрения снизилась до светоощу-щения. Как показали наши наблюдения, при подобной травме хрусталика не отмечалось стабилизации помутнений. Напротив, возникал целый ряд осложнений, причем в 20% случаев приводящих к гибели глаза. Поэтому однозначно при подобной травме хрусталика показано его удаление.

При третьей степени повреждения хрусталика (156 человек), когда отмечалась обширная травма передней капсулы хрусталика с значительным помутнением слоев, выходом масс хрусталика в переднюю камеру, количество серьезных осложнений существенно увеличивалось, достигая 35,70%. Следовательно, помочь предотвратить осложнения при данной травме хрусталика могла только активная хирургия хрусталика. Это положение подтверждается результатами нашей тактики относительно повреждения хрусталика III степени. В группе больных (47 человек), которым удален хрусталик в ходе первичной хирургической обработки, удалось сохранить глаз и восстановить зрительные функции до 0,51 ±0,01 с коррекцией. У больных, у которых хрусталик был сохранен и которым была выполнена первичная хирургическая обработка, заключавшаяся лишь в герметизации раны, наблюдались осложнения, в 22,61% случаев завершившиеся утратой органа.

При четвертой степени повреждения хрусталика (35 человек), когда хрусталик либо утрачивается вследствие обширной раны, либо смещается в стекловидное тело или под конъюнктиву при контузии и, по сути, наблюдается травматическая афакия, возвращение полноценного зрения возможно только хирургическим путем. В таких случаях восстановлено зрение до уровня 0,32 ± 0,09, при неактивной тактике произошла утрата зрения из-за осложнений в 38,46% случаев.

Полученные результаты позволяют заключить, что при повреждении хрусталика П-Ш степени необходимо удалять травмированный хрусталик, к чему побуждает возрастающее в зависимости от степени травмы хрусталика количество осложнений. Такая тактика обеспечивает возвращение зрительных функций и сохранение глаза. При IV степени хрусталик отсутствует, и восстановление бинокулярного зрения возможно хирургическим путем.

Сложно прогнозировать возвращение зрительных функций при травмах, сочетающихся с внедрением инородного тела внутрь глаза. Было проведено наблюдение за 44 больными с осколочными ранениями и установлено, что при локализации осколка в передней, задней камерах или хрусталике осложнения, приводящие к потере зрения, минимальны и в основном обусловлены развитием инфекции -

1 из 20, что составляет 5% случаев (табл. 3).

Наблюдения за больными, у которых осколок располагался в стекловидном теле, показали, что конечный результат зависел от глубины залегания инородного тела.Так, при осколках, которые внедрялись на глубину до 12 мм от плоскости лимба, количество осложнений, серьезно влияющих на зрительные функции, было небольшим:

2 из 8, что составило 25%, тогда как при осколках, залегавших глубже 12 мм и на глазном дне, тяжелые осложнения (отслойка сетчатки, эндофтальмит) были у 11 из 16, что составило 68,75% случаев. Эти данные позволили заключить, что при глубоком залегании осколка (далее 12 мм от плоскости лимба) часто встречались осложнения, которые отрицательно сказываются на функциях, поэтому такие ранения расценены нами как прогностически неблагоприятные для возвращения остроты зрения. Полученные данные согласуются с данными Р.А.Гундоровой с соавт. (1983).

На возвращение зрения после травмы также оказывает влияние степень повреждения глубоких структур глаза. Проанализирована острота зрения у 51 больного, у которых механические травмы глаза сочетались с повреждением заднего сегмента глаза

Таблица 3

Характер осложнений и их зависимость от локализации осколка (44 больных)

Локализация осколка

Осложнения Камеры глаза Хруст:; лик Стекловидное тело. Глубина залегания осколка от плоскости лимба Глазное дно

до 12 мм более 12 мм

Количество больных 6 14 8 12 4

Катаракта 1 8 3 3 —

Эндофтальмит — 1 2 7 —

Гифема 2 1 1 — —

Гемофтальм — — — 12 2

Отслойка сетчатки — — — 3 1

Помутнение стекл.тела — — 1 3 1

Эвисцерация — — — 2 —

Энуклеация — — 2 —

и стекловидного тела (табл.4). Оказалось, что все эти случаи в отдаленные сроки предполагали либо витрэктомию, либо швартотомию, и угроза отдаленных осложнений у таких больных достаточно велика. Из 51 больного в сроки наблюдения до 5 лет у 18 образовалась пролиферация в стекловидном теле (35%), у 8 отслойка сетчат-

ки (16%). Полученные данные позволили нам отнести наличие травмы заднего сегмента глаза к отрицательным критериям при прогнозировании восстановления зрения. Очевидно, это наиболее неблагоприятные травмы, которые сопровождались в большинстве случаев стойкой утратой зрительных функций.

Прогнозирование исходов травм глаза чрезвычайно сложно в связи с неповторимостью каждого случая, индивидуальной реакцией

Таблица 4

Острота зрения и осложнения в отдаленном периоде (до 5 лет) у больных с повреждениями заднего сегмента глаза (51 человек)

Осложнения Кол-во глаз % Острота зрения

Дистрофия сетчатки 3 5,88 0,10 ± 0,03

Отслойка сетчатки 8 15,68 0,10 ± 0,01

Помутнение стек-

ловидного тела 18 35,29 0,08 ± 0,03

Осложненная катаракта 20 39,21 0,05 ± 0,04

Вторичная глаукома 2 3,92 0,10 ± 0,30

глаза на травму, особенностями организма. Методы математического анализа облегчают эту задачу путем кодирования всех признаков травмы глаза у конкретного пациента. Для математической модели использовали метод Байеса, который позволяет определить относительное правдоподобие конкурирующих гипотез, исходя из силы свидетельств. В качестве исходных параметров были взяты клинические признаки 299 больных с проникающими ранениями глаза, у которых в предыдущих исследованиях проводился анализ влияния отдельного симптома на восстановление зрительных функций (48 человек с повреждениями роговицы, 156 с травмой хрусталика, 44 с внедрением инородного тела, 51 с повреждениями заднего сегмента глаза). Было использовано 23 основных симптома травмы глаза, представленных в таблице 5. Для каждого входного параметра были установлены вероятности «за» и «против», на основе которых был

смоделирован условный график влияния параметра на восстановление остроты зрения на основе формулы: у = Г(а,х) + п.

На основе математической модели была разработана экспертная диагностико-прогностическая программа, введенная в персональный компьютер, с помощью которой, учитывая индивидуальные клинические симптомы проникающего ранения у конкретного больного, прогнозировалась вероятность восстановления той или иной

Таблица 5

Клинические симптомы ранения, использованные в диагностическо-прогностической программе

1.Повреждение роговицы на периферии

2.Повреждение роговицы в оптической зоне

3.Повреждение роговицы в параоптической зоне

4.Длина раны роговицы до 3 мм

5.Длина раны роговицы до 4-6 мм

6.Длина раны роговицы 7 мм и более

7.Повреждение лимба

8.Повреждение радужки

9.Повреждение хрусталика П-Ш степени Ю.Повреждение хрусталика IV степени

11.Набухание хрусталика

12.Инородное тело в передней камере и хрусталике

13.Инородное тело внутри глаза на глубине до 12 мм

14.Инородное тело внутри глаза далее 12 мм

15.Размер инородного тела до 3 мм

16. Размер инородного тела более 3 мм

17.Повреждение склеры

18.Повреждение области экватора глаза

19.Повреждение заднего отдела глаза

20.Гемофтальм частичный

21.Гемофтальм полный

22.Наличие инфекции

23.Наличие иридоциклита

остроты зрения и на этой основе обосновывалась целесообразность оптико-реконструктивной операции, в ходе которой можно

было выполнить интраокулярную коррекцию при первичной хирургической обработке раны глазного яблока.

Экспертная программа применялась нами у 110 больных с проникающими ранениями глаза, у которых решался вопрос о целесообразности проведения реконструктивной первичной хирургической обработки с использованием ИОЛ. Результаты лечения совпали с прогнозируемыми в 85% случаев.

Использование экспертной диагностико-прогностической программы позволяло уже при первичном обследовании больного оценивать влияние основных клинических признаков проникающего ранения на восстановление остроты зрения, с математической достоверностью определить целесообразность первичной хирургической обработки раны глазного яблока с применением интраокулярной коррекции.

Результаты исследований позволили подойти к разработке хирургической техники при свежей травме, при которой можно выполнить имплантацию искусственного хрусталика.

У 179 больных с механическими травмами глаза, сочетанными с повреждением хрусталика, выполнена ранняя имплантация искусственного хрусталика (табл.6).

Таблица 6

Количество больных, которым в ранние сроки от момента травмы проведена ранняя имплантация ИОЛ (179 больных)

N Характер травмы Время операции Кол-во

больных

I Проникающие ранения с пов-

реждением хрусталика II -

III степени От 4 до 48 часов 67

II Проникающие ранения с пов-

реждением хрусталика I-II

степени и его последующим

набуханием От 3 до 30 суток 34

111 Проникающие осколочные

ранения с повреждением

хрусталика II-III степени От 4 до 72 часов 56

IV Контузии глаза с дислока-

цией хрусталика, поврежде-

ние хрусталика IV степени От 3 до 30 суток 22

Всего 179

Из данных, представленных в таблице 6, видно, что подавляющее число пострадавших прооперировано в срок от 4 до 72 часов. Это больные с проникающими травмами и повреждением хрусталика II-III степени (67 человек) и осколочными ранениями (56 человек). Остальным больным хирургическое вмешательство проведено в срок от 3 до 30 суток, причем с набухающими катарактами - чаще всего до 14 суток после травмы. Следовательно, в самые короткие сроки от момента повреждения глаза нашим больным осуществлена оптико-реконструктивная операция, включавшая в себя интраоку-лярную коррекцию.

С учетом сочетанности повреждений глаза было выделено несколько вариантов операций.

Первичная хирургическая обработка с имплантацией ИОЛ выполнена у 67 человек. Ее хирургические приемы определялись величиной раны роговицы, травматического дефекта радужки, степенью повреждения хрусталика. Нами было установлено, что в зависимости от величины входной раны экстракция поврежденного хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ в процессе первичной обработки раны глазного яблока может быть произведена двумя путями.

При малых ранах роговицы (не более 6 мм) вмешательство на хрусталике целесообразно было произвести через дополнительный корнеосклеральный разрез после герметизации входного отверстия.

Выбор места разреза зависел от локализации повреждения радужки. При неповрежденной радужке выполняли стандартный катарак-тальный подход в верхнем сегменте глазного яблока. При необходимости вмешательства на радужке был целесообразен операционный подход в зоне, соответствующей меридиану травматического дефекта радужки.

Удаление поврежденного хрусталика осуществляли с помощью . ирригационно-аспирационной системы. В случае обнаружения в передней камере перемешанных стекловидного тела и хрусталико-вых масс лучше всего это можно было выполнить с помощью витре-отома или факофрагментатора.

После этого выбирали модель ИОЛ, учитывая состояние задней капсулы хрусталика. При целости задней капсулы либо при сохранении ее в объеме, достаточном, чтобы разместить на ее остатках интра-окулярную линзу, оптимальной являлась заднекамерная модель ИОЛ. Менее травматично проходило хирургическое вмеша-

тельство, легче протекал послеоперационный период. При отсутствии либо значительной травме задней капсулы, что чаще наблюдалось при проникающих травмах глаза, применяли ирис-клипс-линзу Федорова-Захарова. В наших клинических случаях эта модель использовалась наиболее часто.

После имплантации ИОЛ ушивались травматические разрывы радужки. Это более рационально, чем иридопластика до введения интраокулярной линзы. Наши наблюдения показали, что при такой тактике удавалось хорошо устранить повреждения радужки, чему в немалой степени способствовало сохранение эластичности и хорошей подвижности еще не подвергнутой Рубцовым и дистрофическим процессам радужки. Такая тактика позволила во всех случаях добиться хорошей формы зрачка и его центрального положения. Кроме этого, последовательная иридопластика позволяла осуществить при необходимости фиксацию уже имплантированной ИОЛ.

Дополнительное крепление к радужке требовалось во всех случаях дефектов в задней капсуле хрусталика, особенно при сопутствующем выпадении стекловидного тела. Это относится к любым моделям ИОЛ.

Заканчивалась операция наложением корнеосклеральных швов и обязательным контролем ушитой раны роговицы с помошью микрошпателя, вводимого в переднюю камеру через парацентез роговицы. Эта манипуляция являлась профилактикой развития передних синехий.

При ранах роговицы длиной свыше 7 мм хирургическое вмешательство осуществляли через область раны. Как показали наши исследования, такая тактика оказалась менее травматичной, чем проведение операции через дополнительный корнеосклеральный разрез.

После восстановления передней камеры, репозиции радужки и центрации зрачка имплантировали ирис-клипс-линзу Федорова-Захарова. Это единственно приемлемая при такой травме глаза модель ИОЛ, которая обтурировала зрачок, предотвращала поступление стекловидного тела в переднюю камеру и которая во всех случаях должна быть фиксирована к радужке.

После этого накладывали узловые швы на края раны роговицы, проверяли герметичность глаза, а микрошпателем устраняли микротяжи к входной ране.

Острота зрения при выписке в данной группе больных (67 человек) составила 0,29 ± 0,12 и в отдаленные (до 10 лет) сроки она достигла 0,48 ± 0,14.

Высокие зрительные функции, полученные у оперированных больных, демонстрируют правильность выбранной технологии и обоснованность выполнения оптико-реконструктивной операции с использованием интраокулярной коррекции. Этому в немалой степени способствовало дооперационное обследование больных с проникающими ранениями, у которых применяли импедансометрию для диагностики воспалительного процесса, экспертное прогнозирование восстановления остроты зрения. Положительные результаты этой и других методик дооперационного обследования позволили нам обоснованно осуществить раннюю интраокулярную коррекцию и получить благополучные результаты.

На хирургические приемы имплантации ИОЛ при набухающей травматической катаракте оказывали влияние осложнения, возникавшие при набухании поврежденного хрусталика, которые, в свою очередь, побуждали к безотлагательному хирургическому вмешательству.

Анализ результатов лечения 34 больных с набухающими катарактами после проникающих ранений показал, что наиболее частыми осложнениями были факогенный иридоциклит (13 человек) и ги-пертензия глаза (9 человек).

При наличии факогенного иридоциклита хирургическая тактика определялась тем, что у больных отмечались массивные передние и задние синехии, и поэтому тщательное устранение их являлось узловым этапом операции. Не менее важно аккуратное удаление смеси хрусталиковых масс и стекловидного тела, которая образовывалась вследствие разрушения задней капсулы хрусталика в результате травмы.

При эвакуации хрусталиковых масс применяли ирригацию-аспирацию и стремились максимально полно осуществлять ее вначале вне отверстия в капсуле,которое просматривалось в виде темного пятна,а затем с помощью витреотома или факоэмульсификатора удалялись катарактальные массы,смешанные со стекловидным телом, и в этой зоне.

Другие этапы операции: выбор меридиана корнеосклерального разреза и модели ИОЛ - содержали те же принципы, которые были изложены выше. При гипертензии глаза, которая обуславливалась

набуханием травматической катаракты, в ход операции не включали антиглаукоматозный компонент. Во всех случаях полной эвакуации хрусталиковых масс в послеоперационном периоде наблюдалась стойкая нормализация офтальмотонуса.

Предложенная хирургическая тактика имплантации ИОЛ при травматической набухающей катаракте показала свою целесообразность. У всех прооперированных больных удалось получить высокие зрительные функции (0,38 ± 0,04 при выписке), а в отдаленные сроки наблюдения они повысились до 0,56 ± 0,05. Не отмечалось осложнений, больные были реабилитированы в ранние сроки (3 месяца) после травмы глаза.

Изменялся характер оптико-реконструктивной операции при наличии внутриглазного инородного тела. Лечение и наблюдение за 56 больными с осколочными ранениями глаза позволили нам выработать рациональную хирургическую тактику, которая определялась локализацией внутриглазного инородного тела.

При расположении осколка в передней камере, в хрусталике и в передних слоях стекловидного тела вблизи хрусталика целесообразно было использовать технологию хирургического вмешательства как при проникающих ранениях роговины с небольшой входной раной (до 6 мм) и при удалении поврежденного хрусталика прямым путем извлечь осколок.

В ряде случаев у наших больных удавалось провести эвакуацию осколка до экстракции хрусталика. Инородное тело удалялось пинцетом, когда осколок обнаруживался в ходе операции визуально, в других случаях - магнитом во время вымывания хрусталиковых масс либо после, через обнаруженное отверстие в задней капсуле. Выбор модели ИОЛ также определялся объемом сохранения задней капсулы, и предпочтение отдавалось заднекамерным интраокулярным линзам.

При более глубокой локализации осколка,но не глубже 12 мм от лимба, ход операции изменялся. Вначале производили герметизацию входной раны. Затем диасклерально, через плоскую часть цилиарного тела, извлекали осколок. Если удаление осколка сопровождалось осложнениями (гемофтальм, долгие поиски, обнаруживались не диагносцированные до операции изменения стекловидного тела), то от имплантации ИОЛ воздерживались. В остальных случаях после удаления, осколка! через дополнительный корнеосклеральный разрез удаляли травматическую катаракту и

имплантировали ИОЛ, руководствуясь принципами, изложенными выше.

Острота зрения у больных, у которых инородное тело локализовалось в передней камере либо в хрусталике, была восстановлена до 0,61 ± 0,05 (сроки наблюдения до 10 лет). Также высокая острота зрения (0,41 ± 0,09) была получена у больных, у которых осколок залегал не далее 12 мм от лимба. Послеоперационный период протекал благополучно, пациентам возвращена трудоспособность. При лечении больных с локализацией осколка далее 12 мм от лимба были получены неудовлетворительные результаты, у обоих пострадавших сформировались тяжи в стекловидном теле, которые привели к трак-ционной отслойке сетчатки.

Результаты наших исследований подтвердили правильность и обоснованность предложенной хирургической тактики при осколочных ранениях глаза. Также полученные нами результаты четко показали, что при глубоком залегании осколка (далее 12 мм от лимба) высок риск возникновения отслойки сетчатки, и при таких ранениях глаза от немедленной имплантации ИОЛ лучше воздержаться.

Анализ результатов лечения больных с контузией глаза (22 человека), сочетающейся с дислокацией хрусталика при отсутствии повреждения заднего сегмента глаза и с минимальными изменениями стекловидного тела, показал, что хирургическое вмешательство у этой группы больных вполне возможно в самые ранние сроки после травмы.

Хирургические принципы удаления хрусталика, дислоцированного в переднюю камеру либо в стекловидное тело или через разрыв склеры в области лимба под конъюнктиву, содержат следующие узловые этапы.

При экстракции хрусталика, люксированного в передние слои стекловидного тела, нами предложена бимануальная техника. Одной рукой с помощью витреотома или факоэмульсификатора удалялось стекловидное тело над дислоцированным хрусталиком и обнажалась его поверхность. Второй рукой при появлении края хрусталика он захватывался криоэкстрактором и извлекался через сформированный канал в стекловидном теле.Такой прием предотвращал выпадение стекловидного тела, оно «сползало» с хрусталика и задерживалось в задней камере. Ни в одном случае не потребовалось дополнительной его репозиции. Затем имплантировалась ирис-клипс-линза Федорова-Захарова, которая фиксировалась в области зрачка

кисетом, или, при мидриазе 1-И степени, наложением стягивающих швов по краю зрачка.

При эвакуации хрусталика, люксированного через разрыв склеры в области лимба под конъюнктиву, хирургические манипуляции проводились в зоне смещения хрусталика. После разреза конъюнктивы удаляли хрусталик, затем ушивали иридодиализ, имплантировали ИКЛ Федорова-Захарова и герметизировали травматический разрыв склеры в области лимба.

Такая технология лечения контузий глаза с дислокацией хрусталика не усугубила клинику контузий, не привела к каким-либо осложнениям и позволила восстановить утраченное зрение у наших пациентов.

Полученные результаты убеждают, что хирургические вмешательства в ранние сроки после контузии глаза вполне возможны и эффективны в показанных случаях. Острота зрения восстановлена до 0,43 + 0,03, больные реабилитированы. Без такой тактики при лечении контузий, очевидно, зрительные функции были бы утрачены безвозвратно.

При ведении послеоперационного периода у больных, которым в ранние сроки после травмы произведена интраокулярная коррекция, необходимо учитывать клинику непосредственно травмы и реакцию глаза на имплантированную ИОЛ.

Анализ интраоперационных осложнений показал, что они встречались в небольшом количестве случаев (26%), почти как в группе больных, которым не имплантировалась ИОЛ (23%) (табл.7). Следовательно, проведение первичной хирургической обработки в виде оптико-реконструктивной операции с использованием ИОЛ не провоцировало осложнения. Наиболее часто встречался выход стекловидного тела в переднюю камеру, но это обусловлено ранением капсулы хрусталика в момент самой травмы глаза. Однако тщательная репозиция стекловидного тела у наших больных предотвращала развитие отдаленных осложнений, связанных с его выходом. Этому также способствовало разобщение передней камеры от стекловидного тела с помощью искусственного хрусталика.

При определении оптимальной лечебной тактики после оптико-реконструктивной обработки механических травм глаза с вмешательством на хрусталике и имплантацией ИОЛ нами учитывались следующие факторы: тяжесть полученной травмы на основе комплекса признаков повреждения глазного яблока, объем хирургического вмешательства, характер, течение послеоперационного периода.

Таблица 7

Частота и характер интраоперационных осложнений у больных с ранней интраокулярной коррекцией (179 человек) и контрольной группы (150 человек)

Частота осложнений Осложнения с ИОЛ без ИОЛ

к-во % к-во %

Выход стекловидного тела в пер.камеру 39 21,78 19 12,66

Кровотечение в полости глаза 3 1,67 8 5,33

Осложненное извлечение инородного тела 2 1,11 5 3,33

Гипотония глаза 3 1,67 3 2,00

Всего 47 26,26 35 23,33

С учетом клинических проявлений травмы глаза мы широко использовали противовоспалительную, кортикостероидную, симптоматическую терапию, при этом базировались на принципах лечения травм глаза, разработанных Р.А.Гундоровой, А.А.Малаевым, А.М.Южаковым, 1986. Интенсивность, длительность, объем и качественный состав лечебных средств (антибиотики широкого спектра действия, нестероидные препараты, кортикостероиды, диуретики, десенсибилизирующие, стимулирующие, иммунокорригирующие средства) зависели от тяжести исходного состояния травмированного глаза, наличия осложнений в операционном и послеоперационном периоде. Лекарственные препараты применяли местно, в виде внутримышечных и внутривенных инъекций. Длительность лечения определялась клинической картиной и сроками выздоровления пострадавших, которые составляли от 10-15 до 20-25 дней.

Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 8. Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода у больных с ранней имплантацией ИОЛ были ирит и иридо-циклит, которые наблюдались в 18% случаев, и отек роговицы - в 20% случаев (табл.8). Однако следует отметить, что эти проявления патогенетически непосредственно связаны с механизмом травмы и имели место до операции.

Таблица 8

Частота и характер послеоперационных осложнений

у больных с ранней интраокулярной коррекцией (179 человек)

Осложнения Кол-во случаев %

Остатки хрусталпковых масс 12 6,70

Иридоциклит, ирит 32 17,87

Зрачковый блок 1 0,56

Отек роговицы 36 20,11

Гипертензия глаза 2 1,12

Помутнение стекловидного тела 10 5,59

Несмотря на большие возможности но визуализации масс хрусталика, у части больных все-таки встречались его остатки (6,7%). Это было связано в части случаев с наличием посттравматического ирита, на фоне которого проводилось вмешательство, и затруднением в связи с этим достижения необходимого мидриаза. В других случаях оставались прозрачные массы у экватора хрусталика, которые тампонировались выступающим стекловидным телом, а затем всплывали и обнаруживались. В 5% случаев встречалось помутнение стекловидного тела, оно было связано с его травмой при внедрении инородного тела и последующей эвакуацией осколка. В целом осложнения послеоперационного периода не были частыми и оказались вполне купируемы соответствующими терапевтическими мероприятиями (кортикостероидная, стимулирующая и рассасывающая терапия в обычном объеме). Минимальное число осложнений послеоперационного периода обусловлено тем, что разработанные технологические приемы оптико-реконструктивной хирургии в своей основе содержат принципы рациональности и направлены на устранение имеющихся и предотвращение возникающих осложнений.

Анализ осложнений более позднего периода у больных с интраокулярной коррекцией показал (табл.9), что чаще всего наблюдалось помутнение задней капсулы хрусталика и рубцовый астигматизм роговицы. Однако рубцовый астигматизм обусловлен меха-

Таблица 9

Осложнения у больных с ранней интраокулярной коррекцией в отдаленном периоде, до 10 лет (179 человек)

Характер осложнения К- ■во б-ных %

Вторичная пленчатая катаракта 9 5,02

Дистрофия роговицы 3 1,67

Рубцовый астигматизм 11 6,14

Частичная атрофия зрительного нерва 2 1,12

Вторичная глаукома 1 0,56

Макулодистрофия 1 0,56

Шварты стекловидного тела 2 1,12

низмом травмы роговицы. Другие осложнения встречались в незначительном количестве, 1-0,5% случаев. Практически ни одно осложнение патогенетически не было связано с интраокулярной коррекцией. Также не возникло ни одного осложнения, которое завершилось бы гибелью глазного яблока либо полной утратой зрительных функций.

Функциональные результаты ранней интраокулярной коррекции являются одним из решающих критериев предлагаемого подхода к хирургическому лечению механических травм глаза. Анализ результатов лечения 179 больных, у которых выполнены оптико-реконструктивные операции с использованием ИОЛ, показал, что в среднем при выписке острота зрения составляла 0,24 ± 0,05. Установлено, что она не являлась окончательным результатом операции. Наблюдалось постепенное улучшение зрительных функций и их стабилизация в среднем через 3-6 месяцев. В отдаленные сроки острота зрения в среднем равнялась 0,45 ± 0,08, причем у 84,93% она достигала 0,3-1,0 (табл.10).

Анализ сроков лечения больных с интраокулярной коррекцией, выполненной в ранние сроки после травмы, показал, что после реконструктивной хирургии пациенты выздоравливают достаточно быстро как в стационаре, так и амбулаторно: 16,21 ± 3,0 дней в стационаре и 3,11 ± 0,51 месяца амбулаторно (табл.11).

Таблица 10

Острота зрения с коррекцией по данным отдаленных наблюдений, до 10 лет (179 человек)

Острота зрения Количество больных %

до 0,1 9 5,02

0,1 - 0,2 18 10,05

0,3 - 0,5 57 31,84 \ 84,93

0,6 - 1,0 95 53,09 /

Еще более эффектна реабилитация у больных, которым в ранние сроки выполнена интраокулярная коррекция. Среди них возвратились к прежней работе 95 человек (53%) и рационально трудоустроены 75 человек (42%), следовательно, к труду возвращено 170 человек из 179, что составляет 95%. Инвалидность вследствие травмы установлена всего у 9 пациентов (5%). Эти результаты убедительно демонстрируют преимущество и экономическую эффективность проведения оптико-реконструктивной хирургии в ранние сроки после механических повреждений глазного яблока с одномоментной интраокулярной коррекцией, которая должна быть как непременное условие в показанных случаях. Собственно, это условие и обеспечивает хорошие функциональные результаты пострадавшим, предотвращает инвалидность, возвращает их к активной производственной и социальной жизни. Проведенные исследования позволили резко снизить первичную инвалидность в регионе по травматической катаракте, что показывает чрезвычайную социальную значимость выполненной работы.

Результаты проведенных исследований позволили суммировать показания к ранней интраокулярной коррекции и выявить группу риска.

Наиболее благоприятны для функционального прогноза и показаны при первичной хирургической обработке травм глаза оптико-реконструктивные вмешательства с использованием интраокулярной линзы при ранах роговицы линейной формы, располагающихся вне оптической зоны, при повреждении хрусталика с травмой передней капсулы, размером 3 мм и более, с выходом хрусталиковых масс или без этого, с помутнением его слоев и набуханием, а также дислокацией при контузиях. Внутриглазное

Таблица 11

Время лечения в стационаре, амбулаторно и трудоустройство больных с ранней имплантацией ИОЛ (179 человек)

%

Время лечения в стационаре, койко-дней 16,21 ±3,01 —

Длительность амбулаторного лечения, месяцев 3,11 + 0,51 —

Возвращение к прежней работе 95 53,07

Выход на инвалидность III группы 9 5,02

Рационально трудоустроены 75 41,83

инородное тело должно располагаться в переднем сегменте глаза, не далее 12 мм от плоскости лимба. Отсутствует повреждение заднего сегмента глазного яблока. При этом показатели диэлектрических параметров поврежденных тканей глаза не должны превышать 9% относительно нормы и в комплексе с клиническим отсутствием признаков воспаления позволяют отрицать наличие инфекции.

Расчет прогнозируемой остроты зрения с помощью экспертной компьютерной программы, основанной на использовании основных признаков травмы глаза, демонстрирует восстановление остроты зрения от 0,3 и выше.

Определены противопоказания к ранней интраокулярной коррекции, которые основываются на следующих признаках. Прежде всего это наличие гнойной инфекции по изменениям диэлектрических показателей, превышающих норму на 23-65%, и по клиническим симптомам. Прогноз возвращения зрительных функций, рассчитанных по комплексу симптомов травмы глаза, с помощью экспертной компьютерной программы показывает невысокие результаты, менее 0,1. Обширные раны роговицы с захватом оптического центра роговицы. Противопоказана ранняя имплантация ИОЛ при внутриглазных инородных телах, залегающих глубже 12 мм от плоскости лимба, а также при наличии повреждения заднего сегмента глазного яблока.

Также выделена группа риска, в которую отнесены больные, у которых показатели импеданса повышались в пределах 10-22% относительно нормы, а прогнозирование по экспертной компьютерной программе с учетом клинических признаков травмы предполагало возвращение зрительных функций не выше 0,2. Однако при улучшении после проведенного лечения клинических показателей и прогноза восстановления зрения возможна ранняя интраокулярная коррекция и в данной группе больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При механических травмах глаза следует проводить исследование диэлектрических показателей поврежденных тканей глаза с целыо доклинической диагностики инфекционного воспаления, выявления группы риска и определения оптимальной тактики лечения пострадавших.

2.При выборе объема и характера первичной хирургической обработки травм глаза, сочетанных с повреждением хрусталика, необходимо проводить экспертную оценку восстановления зрительных функций с помощью компьютерной программы.

3.При выборе тактики лечения больных с травмами глаза необходимо руководствоваться классификацией свежих повреждений хрусталика.

4.При первичной хирургической обработке ран глаза необходимо использовать технологию разработанных оптико-реконструктивных операций с применением ИОЛ, что обеспечит восстановление высоких зрительных функций и раннюю реабилитацию пострадавших.

5.Раннюю интраокулярную коррекцию по разработанным и представленным показаниям следует шире внедрять в офтальмологическую практику у больных с механическими травмами глаза, сочетанными с повреждением хрусталика, как эффективную меру снижения первичной инвалидности по зрению от травматической катаракты.

ВЫВОДЫ

1.Проведенные исследования показали, что оптико-реконструктивная хирургия с использованием ИОЛ в остром периоде травм глаза, сочетающихся с повреждением хрусталика, - реальный путь ранней реабилитации пострадавших. Инвалидность от травматической катаракты в регионе снижена в 2,5 раза.

2.Впервые разработана методика диагностики характера воспаления поврежденных тканей глаза с помощью модифицированного прибора Е7-12 и усовершенствованного датчика, которая на основе регистрации показателей импеданса позволяет объективно и достоверно установить наличие инфекционного воспаления в доклинической стадии, а также выявить группу риска с возможностью возникновения инфекционного процесса. Повышение показателей импеданса на 23-65% указывает на развитие инфекции в 100% случаев.

3.Впервые обосновано использование обозначенных симптомов свежих повреждений хрусталика для дифференцированного подхода к лечению травматической катаракты, что повышает эффективность хирургического вмешательства на хрусталике. При травмах хрусталика, характеризующихся периферическим повреждением передней капсулы до 3 мм, восстановление зрения возможно после консервативного лечения. При остальных видах повреждения хрусталика возвращение полноценного зрения возможно только после его удаления с заменой на искусственный.

4.Впервые разработана экспертная диагностико-прогностичес-кая компьютерная программа, учитывающая основные признаки травмы глаза с повреждением хрусталика (23 симптома), позволяющая рассчитать вероятность восстановления остроты зрения после травмы, экстренно решить вопрос об объеме первичной хирургической обработки и обосновать целесообразность интраокулярной коррекции при этом. Совпадение расчетных функций и полученных в результате лечения наблюдалось в 85% случаев.

5.Выявлены объективные критерии для прогнозирования функциональных результатов после травмы глаза, которые были использованы при оптико-реконструктивной хирургии с применением интраокулярной коррекции, что позволило осуществить возвращение максимально возможной остроты зрения и качественную раннюю реабилитацию пострадавших.

Вследствие достоверности прогнозирования не наблюдали ни одного случая гибели глаза при имплантации ИОЛ в свежих случаях

травм органа зрения. Удалось возвратить трудоспособность большинству пациентов через 3 месяца от момента травмы.

6.Впервые разработана и обоснована тактика имплантации ИОЛ при первичной хирургической обработке травм глаза, сочетающихся с повреждением хрусталика, его набуханием, внедрением инородного тела и дислокацией при контузиях. Она не усугубляет клинику травм глаза, не провоцирует осложнения и позволяет провести оптимальную хирургию на базе интраокулярной коррекции с минимальной травмой для глаза.

Изменение лечебной тактики у больных с повреждением хрусталика позволило получить высокие функциональные результаты. Острота зрения в пределах 0,3-1,0 достигнута у 85% оперированных.

7.На основании выполненных исследований определены показания к интраокулярной коррекции при свежих травмах глаза: отсутствие признаков инфекции; рана роговицы вне оптической зоны; повреждение капсулы хрусталика более 3 мм с выходом хрусталиковых масс и набуханием, а также дислокация хрусталика после контузии; глубина залегания инородного тела не превышает 12 мм от плоскости лимба; отсутствие повреждения заднего сегмента глаза; изменения диэлектрических показателей не выходят за пределы 9% от нормы; расчетная оценка восстановления зрительных функций показывает возвращение остроты зрения 0,3 и выше.

Применение предложенного способа лечения проникающих травм и контузий глаза позволило реабилитировать в ранние сроки 95% пострадавших.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Раннее удаление травматических катаракт с одномоментной имплантацией ИОЛ // V Всеросс.съезд офтапьмол.: Тез.докл. - М., 1987. - С.265-266.

2.Ранняя и поздняя экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ // Эффективные методы диагностики и лечения катаракты и вопросы ее патогенеза: Тез.докл. - Одесса, 1987. - С.156-157. (соавт.Панфи-лов Н.И.).

3.0 показаниях к имплантации искусственного хрусталика при первичной хирургической обработке проникающих ранений глаза //VI науч.чтения памяти акад.Н.Н.Бурденко: Тез.докл. - Пенза, 1988. - С.139-141.

4.Причины инвалидности у больных с проникающими ранениями, осложненными внедрением инородного тела внутрь глаза Ц Профилактика травм органа зрения: Тез .докл. ко нф. - М., 1988. - С.67-69. (соавт.Олейникова М.И., Костенко В.В.).

5.Диспансерное наблюдение работников сельского хозяйства с интраоку-лярной коррекцией //Науч.-практ.конф., поев. 140-летию обл.больницы и науч.чтения к 110-летию со дня рожд. Н.Н.Бурденко: Тез.докл. - Пенза, 1986. - С.91-93 (соавт.Бурмистров Н.И., Матюхова Е.В., Панфилов Н.И.).

6.Исчерпывающая хирургическая обработка проникающих ранений глаз с интраокулярной линзой Ц Вопросы диагностики и лечения больных сердечно-сосудистыми, гнойно-воспалительными заболеваниями и некоторые аспекты оптимизации последипломного обучения: Тез.докл. - Пенза, 1989. -С.85-86. (соавт.Панфилов Н.И., Татарченко П.Ю.).

7.Способы лечения проникающих ранений глаза с применением интраокулярной линзы: Учебное пособие для врачей-курсантов. - Л., 1989. - 15с. (соавт.Панфилов Н.И.).

8.Одномоментное удаление внутриглазного инородного тела, травматической катаракты и имплантация интраокулярной линзы при проникающих ранениях глаза//Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез.докл. - Ульяновск, 1989. - С.132-133.

9.Ранняя реабилитация больных с проникающими ранениями глаза, сочетанными с повреждением хрусталика // Актуальные вопросы офтальмологии: Тез.докл. - Ижевск, 1989. - С. 19 (соавт.Страхова О.В.).

Ю.Интраокулярная коррекция при проникающих ранениях глаза // Офтальмол.журн. - 1988. - N 7. - С.419.

11.Имплантация искусственного хрусталика при хирургической обработке проникающих ранений глаза // Офтальмохирургия. - 1989. - N 3-4. -С. 15-17.

12.Способы первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза с использованием интраокулярной линзы // Офтальмол.журн. - 1989. -N 7. - С.401-405.

13.Экстренная имплантация интраокулярной линзы при различных повреждениях хрусталика // Офтальмохирургия. - 1992. - N 4. - С.8-14.

14.Реконструктивная первичная хирургия проникающих ранений глаза с имплантацией ИОЛ // Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией: Тез.докл. - М., 1990. -С.66-67.

15.Причины инвалидности после проникающих ранений глаза и пути их

преодоления // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез.докл. - Ульяновск, 1990. - С. 150-152.

16. Первичная хирургическая обработка проникающих ранений глаза с применением интраокулярной линзы Федорова-Захарова //Микрохирургия глаза: Тез.докл. - Л., 1990. - С.148.

17.Компьютерное определение показаний кургентной имплантации ИОЛ // VIII съезд офтальмологов УССР: Тез.докл. - Одесса, 1990. - С.239.

18.0собениости имплантации ИОЛ при обработке проникающих ранений глаза // Вопросы диагностики и интенсивной терапии больных сердечно-сосудистыми и гнойно-воспалительными заболеваниями: Тез.докл. - Пенза, 1990. - С.4-5

19.0собенности экстренной имплантации ИОЛ при обработке проникающих ранений глаза в специализированном офтальмологическом учреждении на этапе эвакуации // Офтальмология катастроф. Симпозиум с участием иностранных специалистов: Тез. докл. — М., 1991. - С.86-87.

20. Имплантация ИОЛ Федорова-Захарова при хирургической обработке осколочных ранений глаза // 2-й международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва: Тез.докл. - М., 1991. - С. 103.

21.Имплантация ИОЛ при проникающих ранениях глаза с внедрением инородного тела и при металлозе глаза // Акутуальные вопросы медицины: Тез.докл. - Пенза, 1991. - С.81-85.

22.Особенности ведения послеоперационного периода у больных после первичной хирургической обработки раны глаза с одномоментной имплантацией ИОЛ // Новое, прогрессивное в практику здравоохранения: Тез.докл. - Ульяновск, 1992. - С.44-45.

23.Способ получения цифровой информации с фотокератограммы при рубцовой деформации роговицы //Повреждения органа зрения: Тез.докл. -М., 1992. - С.103-104. (соавт.Кузнецов С.Л.).

24.Новая технология определения локализации внутриглазного инородного тела // Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра: Тез.докл. - М., 1991. - С.43-44.

25.Экстренная имплантация интраокулярной линзы при различных повреждениях хрусталика // Офтальмохирургия. - 1992. ^ 4. - С.8-14.

26. Имплантация заднекамерных интраокулярных линз при хирургической обработке проникающих ранений глаза // Вестн.офтальмол. - 1993. - N 2. - С.12.

27.Способ фиксации ирис-клипс-линзы при травматическом мидриазе // Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях: Тез.докл. - М., 1993. - С.63. (соавт.Кузнецов С.Л.).

28.Математическое прогнозирование результатов лечения проникающих травм глаза // Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях: Тез.докл. - М., 1993. - С.106.

29.0собенности хирургической техники при обработке проникающих ранений глаза с имплантацией ИОЛ // Радиация и ее влияние на орган зрения: Тез.докл. - Киев, 1994. - С.5-7.

ЗО.Реабилитация больных с травматическим мидриазом и сублюксиро-ванной катарактой // Повреждение глаз при экстремальных ситуациях: Тез.докл. - М., 1995. - С.91-92. (соавт.Кузнецов C.J1., Косарев С.Н.).

31.Особенности технологии имплантации заднекамерной интраокулярной линзы Б.Н.Алексеева с эластичными опорными элементами // XXX областная научно-практическая конференция: Тез.докл. - Ульяновск, 1995. - С.58-59. (соавт.СЛ.Кузнецов).

32.Показания к имплантации ИОЛ при проникающих ранениях глаза // Избранные вопросы офтальмологии: Тез.докл. - Пенза, 1995. - С.6-8.

33.Структура инвалидов по зрению в Пензенской области // Избранные вопросы офтальмологии: Тез.докл. - Пенза, 1995. - С.44-45. (соавт. Косарев С.Н., Пронина Н.Л.).

34.Одномоментное удаление внутриглазного инородного тела, травматической катаракты и имплантация интраокулярной линзы при проникающих ранениях глаза // Актуальные проблемы современной офтальмологии: Тез.докл. - Саратов, 1996. - С.5.

35.Превентивная имплантация эластичной ИОЛ при удалении травматической катаракты // Актуальные проблемы современной офтальмологии: Тез.докл. - Саратов, 1996. - С.6. (соавт.Кузнецов С.Л., Шалдыбина О.В.).

36.Имплантация коллагеновой ИОЛ при травматической сублюксиро-ванной катаракте и мидриазе в ранние сроки после контузии глаза // IX съезд офтальмологов Украины: Тез.докл. - Одесса, 1996. - С.275-276.

37.Имплантация ИОЛ из сополимера коллагена при обработке проникающих ранений глаза // Пластическая хирургия иридаточного аппарата глаза и орбиты: Тез.докл. - М., 1996. - С.97-99.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1.2-х этапный способ хирургического лечения ложной колобомы // Рац.предлож. - N274. - 1986. (соавт.Панфилов Н.И.).

2.Способ первичной хирургической обработки проникающего ранения глаза с одномоментной имплантацией ИОЛ // Приоритетная справка по заявке N 4337116/14 - 1987. (соавт.Панфилов Н.И.).

3.Способ имплантации интраокулярной линзы // Рац.предлож. -N325. - 1987.

4.Способ лечения проникающих ранений глаза с внутриглазным инородным телом // Рац.предлож. - N326. - 1987.

5.Способ лечения тяжелой контузии глаза // Рац.предлож. - N327. - 1987.

6.Способ экстракции хрусталика из стекловидного тела // Рац.предлож. -N410. - 1989.

7.Емкостный датчик-измеритель // Рац.предлож. - N414. - 1989. (со-авт.Белоус В.В., Синьковский А.).

8.Шаблон-эталон для емкостного датчика// Рац.предлож. - N417. - 1989.

9.Способ ранней диагностики воспалительного процесса травмированного глаза // Приоритетная справка по заявке N 97102955 - 1997 (соавт. Э.В.Егорова).

10.Способ обработки фотокератограмм // Рац.предлож. -N437.- 1991. (соавт.Кузнецов С.Л.).

И .Способ фиксации ирис-клипс-линзы при травматическом мидриазе // Рац.предлож. - N456. - 1993. (соавт.Кузнецов С.Л.).

12.Способ имплантации интраокулярной линзы при травматической катаракте // Рац.предлож. - N469. - 1994. (соавт.Кузнецов С.Л.).

13.Способ имплантации искусственного хрусталика //Рац.предлож. -N489. - 1995. (соавт.Кузнецов С.Л.).

М.Устройстводля ранней диагностики воспалительного процесса травмированного глаза // Приоритетная справка по заявке N 97102804 - 1997 (соавт. Э.В.Егорова).

ТиаЛп*