Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование диагностики и профилактики ранних послеоперационных раневых осложнений при герниопластике больших вентральных грыж

На правах рукописи

АББАСЗАДЕ ТУРАЛ НАДИР оглы

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ БОЛЬШИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.01.17.-ХИРУРГИЯ ~-

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 и0Я 2013

0055397ЬУ

Казань-2013

005539769

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Анисимов Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Славин Лев Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Карпухин Олег Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в_час. на

заседании диссертационного Совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Многолетняя практика герниологии убедительно свидетельствует о том, что наибольшие трудности возникают при лечении пациентов с большими вентральными грыжами (БВГ) (Белоконев, В.И., 2003; Тимошин, А.Д., 2004; Егиев, В.Н.,2005; Bichinho G.L., Gariba М.А., Sanches I.J. et al.,2009). Одним из существенных факторов, увеличивающих частоту больных с БВГ, является применение при лечении перитонита -перитонеостомии (Белоконев В.И. 2000; Егиев В.Н.,2005; Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л. 2007; Franklin М.Е., 2004; Vrijland, W.W, Jeekel J., 2003; Schweinberger M H, Roukis T S., 2009). В свое время использование этого метода хирургического воздействия на эндотоксикоз способствовало улучшению результатов лечения наиболее тяжелой группы больных распространенным гнойным перитонитом и инфицированным панкреонекрозом (Савелев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др., 2003; Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин А.В 2007.; Koulaouzidis A., Bhat S., Saeed A.A.,2009). Однако его применение не только решило, но и поставило перед клиницистами ряд задач. В частности - задачу хирургической коррекции больших послеоперационных вентральных грыж после купирования воспалительного процесса в брюшной полости (Красильников Д.М. 2004; Славин, Л.Е., Фёдоров И.В., Сигал Е.И., 2005;; Романов Р.В. 2012; Sintra Р., Moráis J., Correia Р, 2004; Kingsnorth А. 2006; Smetanski M., Bigda J. ,2009.). Особенность последних состоит в грубом изменении топографо - анатомического строения брюшной стенки, ухудшении условий кровоснабжения и иннервации, истончении и фиброзном перерождении тканей, развитии в них дистрофических процессов (Белоконев В.И., Пономарева Ю.В., 2006; Юрасов A.B., и соавт, 2006; Ермолов, A.C., Ильичев В.А., Лебедев А.Г., Карнаушенко П.В., 2012; Hsiao, W.C., 2000). Не случайно по мнению французского хирурга из Университетского госпиталя Амьена Rene Stoppa: «Хирургическое лечение крупных дефектов брюшной стенки является испытанием для каждого хирурга» (2000). Частота местных послеоперационных раневых осложнений при герниопластике вентральных грыж больших размеров достигает 4,6% -11,8%, в том числе сером -11,8%, инфильтров- 17,5%, гематом -8.6% (Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л., 2003.; Deysine M., 2008).

В отдельности или в комбинации вышеперечисленные осложнения приводят к развитию рецидива заболевания у 5% - 69% больных (Федоров, И.В., 2001;. Федосеев A.B., Муравьев С.Ю., Инютин A.C., Зацаринный В.В, 2012;Baracs J., Tacacs I., Shahram G.S., 2003). Подтверждением пристального интереса к проблеме со стороны исследователей и практических врачей является неформальная дискуссия на страницах журнала «Герниология» (Калининград, 2008), материалах II международной

конференции «Современное состояние и перспективы герниологии»( Казань, 2010), IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2012), VII Всероссийской конференции молодых ученых медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими вузами (Курск, 2013) . В

решениях этих форумов проблема выбора режимов диагностики и профилактики ранних послеоперационных раневых осложнений после герниопластики по поводу больших вентральных грыж отнесена к вопросам, требующим дальнейшего изучения в доказательных многоцентровых исследованиях. На современном этапе развития клинической герниологии большие надежды связывают в аспекте диагностики ранних послеоперационных раневых осложнений с термографией передней брюшной стенки, а в аспекте профилактики - с аргон плазменной коагуляцией мягких тканей операционной раны (Буторин С.П., Попов В.А, Крыжановский С.Г., 2007; Гаевская О.Э., Смирнова J1.M., 2008; . Перцов O.JL, Самков В.М, 2010; . Bichinho G.L., Gariba М.А., Sanches I.J. et al., 2009; Huang C.L., Wu Y.W., Hwang C.L. et al., 2011).

Исходя, из вышесказанного были определены цель и основные задачи исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных большими вентральными грыжами путём совершенствования методов диагностики и профилактики развития ранних послеоперационных раневых осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести математический расчет прогноза риска развития и сравнительную клиническую характеристику частоты и структуры ранних послеоперационных раневых осложнений у больных большими вентральными грыжами после герниопластики.

2. Изучить возможности использования тепловизионного исследования для диагностики ранних послеоперационных раневых осложнений в послеоперационном периоде.

3. Изучить морфологические изменения в мягких тканях операционной раны в результате воздействия аргон плазменной коагуляции и без нее.

4.На основании проведенного сравнительного клинико-морфологического анализа обосновать целесообразность включения в комплексную лечебно-диагностическую программу у пациентов с большими вентральными грыжами предложенных методов диагностики и профилактики ранних послеоперационных раневых осложнений.

Научная новизна: На основании анализа результатов клинических и морфологических изменений в мягких тканях операционной раны доказана эффективность аргон плазменной коагуляции и дренирования послеоперационной раны низковакуумным дренажом Uno Vac (Uno Medical, Дания) для профилактики ранних послеоперационных раневых осложнений при герниопластике БВГ.

Впервые изучены возможности тепловизионного исследования инфракрасной камерой ThermaCAM Р 65 (FLIR Systems Швеция, США) передней брюшной стенки для выявления ранних послеоперационных раневых осложнений после герниопластики больших вентральных грыж.

Практическая значимость. Использование предлагаемого варианта комплексной лечебно - диагностической программы при герниопластике БВГ,

включающего термографию передней брюшной стенки инфракрасной камерой ТЬегшаСАМ Р 65, аргон плазменную коагуляцию подкожной жировой клетчатки и дренирование послеоперационной раны низковакуумной системой ипоУас, позволяет положительно влиять на динамику патологического процесса, уменьшить общее количество ранних послеоперационных раневых осложнений с 89,5% до 35,7% (р< 0.05) , в том числе сером с 52,6% до 31,4% (р< 0.05), гематом с 28,7% до 7,1%(р< 0.05).

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику отделения хирургии №1 Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №7» г. Казани и отделения хирургии Государственного автономного учреждения здравоохранения «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республика Татарстан. Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих разделов на кафедре скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедре травматологии ортопедии и хирургии экстремальных состояний Государственного бюджетного образовательного учреждения ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции молодых учёных (Казань, 2008); Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008);

Заседании научно - практического общества хирургов Республики Татарстан (Казань,2009);

IX Конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2012); VII Всероссийской конференции молодых ученых медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими вузами (Курск, 2013); совместного заседания кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.(2013г)

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 122 отечественных и 46 иностранных источника. Текст диссертации иллюстрирован 38 рисунками, содержит 15 таблиц и 23 микрофотографий

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование в комплексной диагностической программе больных большими вентральными грыжами термографии передней брюшной стенки инфракрасной камерой ThermaCAM Р 65 позволяет информативно, неинвазивно, быстро, технически просто, безвредно, без специальной подготовки пациента к исследованию, непосредственно у постели больного, определить вероятность возникновения ранних послеоперационных раневых осложнений до развития манифестирующих клинических симптомов.

2. Применение в комплексной лечебной программе больных большими вентральными грыжами аргон плазменной коагуляции подкожной жировой клетчатки и дренирования послеоперационной раны низко вакуумной системой UnoVac позволяет достоверно сократить частоту развития ранних послеоперационных раневых осложнений.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Данные клинических исследований базируются на анализе хирургического лечения 52 больных БВГ, находившихся в отделении хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан и отделении хирургии ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №1» г. Казани за период с 2008 по 2012 годы. Все больные в зависимости от метода профилактики раневых осложнений (РО) были разделены на две группы. В основную группу вошли 14 больных, у которых на завершающем этапе проводили обработку мягких тканей в операционной ране аргон плазменной коагуляцией (АПК) электрохирургическим генератором FORCE FX с блоком подачи газа аргон (Valleylab, США), и дренирование операционной раны низковакуумной системой «UnoVac» (Uno Medical, Дания). В группу сравнения включены 38 больных, у которых обработка подкожной клетчатки послеоперационной раны аргон плазменной коагуляцией не проводилась, а лишь дренировали раны однопросветной поливинилхлоридной трубкой.

В основной группе был 1 мужчина (7,1%) и 13(92,9%) женщин. В группе сравнения мужчин было 10(71,4%), женщин 28 (73,7%). ( Рис. 1).

■И (73,7%)

25 20 15 10 5 0

13(92,9%)

1(7,1%)

10(26,3%!

И

яЯш

Основная группа

Группа сравнения

i Мужчины $ Женщины

Рис .1. Распределение пациентов по полу.

В основной группе возраст пациентов варьировал от 41 до 69 лет. Средний возраст составил 55,1±2,5 лет.

В группе сравнение наблюдали пациентов в возрасте от 32 до 76 лет. Средний возраст у них составил 55,7±1,8 лет. При сравнении возраста пациентов основной и группе сравнения нами было установлено отсутствие статистической значимости различий (р>0,05), что позволяет сделать вывод о репрезентативности групп по возрасту

Для оценки размеров грыжевых выпячивании использовали классификацию вентральных грыж J.P. Chevrel and A.M. Rath (SWR-classification), 1999 r.

В основной группе большие грыжи (w3) наблюдали - у 11 (78,6%), гигантские (w4) - у 3 (21,4%). В группе сравнения большие грыжи (W3) - у 33(86,9%), гигантские грыжи (w4) - у 5 (13,2%) (таб. 1)

Таблица 1

Распределение больных по размеру грыжи (SWR классификация 1999 г.).

Ширина грыжевых ворот, см Число исследуемых

Основная группа Группа сравнения

абс., чел. отн., % абс., чел. отн., %

W3(10-15CM) И 78,6 33 86,9

\¥4(Более 15 см) 3 21,4 5 13,2

ВСЕГО 14 100,0 38 100,0

Рецидивные грыжи в основной группе были у 10 (78,6%) больных, а первичные грыжи - у 4 (21,4%). Распределение пациентов по рецидиву грыж в основной группе. Рецидивные грыжи в группе сравнения были у 21(55,3%) больных, первичные грыжи - у 17(44,7%)) больных. Для оценки размеров грыжевых выпячивании использовали классификацию вентральных грыж J.P. Chevrel and A.M. Rath (SWR-classification), 1999 г.

Больным применялись различные методы герниопластики:

"Inlay" пластику применяли у 14 (26.9%), комбинированный способ, предложенный профессором В.И. Белоконевым (1994) - у 10 (71.4%) больных в основной группе. Рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота проводилось отступя от края грыжевого кольца кнаружи на расстояние, равное '/г ширине грыжевых ворот. Бугров Р. Медиальные края апоневротических листков без натяжения сшивали между собой непрерывным швом рассасывающимися нитями (викрил 2-0). При этом передние листки влагалища прямых мышц живота за счет разворота на 180 градусов принимали положение заднего листка, увеличивая объем брюшной полости.

Способ пластики "Sublay" был использован у 28 (73,7%) больных в группе сравнения. После устранения грыжевого мешка париетальную брюшину ушивали узловыми швами. Сетчатый эндопротез по периметру фиксировали под апоневроз узловатыми капроновыми швами. Апоневроз ушивали край -край.

Учитывая реальную возможность скопления какого-то количества экстравазата в ране после герниопластики, возможность его инфицирования, а также для контроля гемостаза, операции заканчивали различными способами дренирования остаточной полости в подкожной жировой клетчатке.

В основной группе дренировали раны низко вакуумной системой Uno Vac (Uno Medical, Дания). Низко вакуумная система Uno Vac состоит из дренажа Улмера, стального троакара, полусферической вакуумной камеры и сборного мешка.

В группе сравнения дренировали раны однопросветными поливинилхлоридными дренажами

Для объективной оценки риска возможного развития в послеоперационном периоде абдоминального компартмент синдрома (АКС) и выбора способа пластики у части больных проводили рентген компьютерную герниоабдоменометрию. При интерпретации РКТ брюшной полости оценивали величину грыжи по ее относительному объему. Его вычисляли в процентном отношении измеренного объема грыжевого выпячивания к объему брюшной полости (Лывович Я.Е. и соавт., 2000). Пациентов с величиной грыжи III ст. было 44 (84,6%) человека, в том числе в основной группе 11 (25%), в группе сравнения - 33(75%). Пациентов с величиной грыжи IV ст. было 8 (15,4%) , в том числе в основной - 3 (37,5%), в сравнения - 5 (62,5%).

Для мониторинга ВБД использовали интраоперационную чрезпузырную монометрию ( Krön I.L. et al., 1984). Для этой цели применяли закрытую систему «UnoMeter Abdo-Pressure» (Unomedical, Дания). При этом вводили в мочевой пузырь 50 - 70 мл стерильного физиологического раствора. Нулевое

значение шкалы устанавливали на лонное сочленение, вытянув катетер вертикально вверх. Величину внутрибрюшного давления определяли по уровню жидкости относительно шкалы катетера в конце выдоха пациента. Нормальное внутрибрюшное давление не превышает 10 мм рт.ст.

Термографию передней брюшной стенки проводили с помощью инфракрасной камеры ThermaCAM Р 65 производства FLIR Systems (Швеция, США). Аппарат состоит из композитного RS 170 или CCIR/PAL видеовыхода; встроенного цветного жидкокристаллического (TFT) с высокой разрешающей способностью видеоискателя и четырех - дюймового ЖК-дисплея с интегрированными органами дистанционного управления (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид тепловизора ThermaCAM Р 65 (FLIR Systems Швеция,

США)

Термографию передней брюшной стенки выполняли по методике Якупова А.Ф.(2008). Всего выполнено 52 исследования у больных и 31 - у здоровых добровольцев.

Исследование проводили в положении стоя. Пациент освобождал от одежды переднюю поверхность туловища. Аппарат располагали на специальной стойке в двух метрах от исследуемого. Наводили видеоискатель тепловизора на переднюю брюшную стенку. После этого фиксировали показания температуры тела человека. Тепловизионную картину высвечивали на дисплее аппарата. Длительность исследования составляла от 3 до 5 минут. Результат записывался в память аппарата, затем его переписывали на персональный компьютер и обрабатывали с помощью прилагаемого программного обеспечения ThermaCAM Quick View.

• При изучении термографической семиотики в качестве основных критериев выбирали минимальные и максимальные значения температуры поверхности тела на передней брюшной стенке. При этом полученную тепловизионную картину интерпретировали следующим образом: белый спектр цвета соответствовал участку тела с наивысшей отдачей тепла, красный -участку тела со средним уровнем отдачи тепла, желтый - с еще более меньшим, синий - с минимальным уровнем отдачи тепла.

Общая характеристика морфологических исследований

Морфологические исследования препаратов интраоперационного биопсионного материала проводили на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ при участии и консультировании зав. судебно-гистологическим отделением ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ РТ к.м.н. Хромовой A.M.

Нами предложен метод алгоритмизированного топографического изъятия и исследования участков тканей операционной раны. На завершающем этапе операции участки подкожной жировой клетчатки в области операционной раны изымали в маркированные кассеты. Ткани подкожно жировой клетчатки для гистологического исследования вырезали поперечно по отношению к средней линии раны с таким расчетом, чтобы в дальнейшем при изготовлении гистологических срезов и интерпретации результатов можно было судить о локализации и распространенности. В случаях необходимости производили маркировку концов повреждения (проксимальный). Толщина изъятых кусочков тканей составляла не менее 0,5-0,8 см; длина 1-2 см, фиксаций материала - в 10% нейтральном растворе формалина, парафиновые срезы проводилась на санном и ротационном микротомах и заключали в полистирол под покровное стекло.

Для описания и количественного микроскопического исследования препаратов использовали систему анализа изображений, включающую в себя микроскоп Nicon Eclipse Е200, цифровой фотоаппарат Olimpus SP 350, компьютер Pentium Intel CPU 2.66GHz (ОЗУ 248 Мб), операционную систему Windows ХР, графический редактор Adobe PhotoShop 7.0 и программное обеспечение Taucom. Она позволяла осуществлять полное управление режимами работы цифровой фотокамеры, параметрами съемки, съемкой и сохранением изображения на жесткий диск компьютера. Увеличения объективов: х 4, х 10, х 40, х 100.

Исходя из того, что характеристика повреждения, наличие и степень выраженности реактивных изменений носят описательный характер, мы посчитали целесообразным применить унифицированный протокол гистологического исследования (Богомолов Д.В. и соавт., 2009). Этот протокол включает в себя следующие обязательные характеристики: 1 .Стандартное исследование при окраске гематоксилин - эозином 1.1.эритроциты яркие, контурированные или с участком распада и выщелачивания

1.2. наличие или отсутствие спазм артериол

1.3. степень выраженности венулярно - капиллярной гиперемии

1.4.нарушения микрогемореологии сепараций, плазмостазы, микротромбоз и др.

1.5. наличие или отсутствие отека

1.6.нейтрофилы в сосудах пристеночные, единично периваскулярные, периваскулярные пристеночно, диффузно в кровоизлиянии или строме и др.

1.7. лейковал, начало его формирования или четко сформированный

1.8. макрофаги единичные или скопления периваскулярно

1.9. преобладание макрофагов над нейтрофилами

1.10.лимфоциты единичные или в виде скоплений

1.11. наличие или отсутствие дистрофии структурных компонентов и их метахромазия

1.12. наличие или отсутствие некроз структурных изменений

1.13.Использование разных видов микроскопии

2. Гистохимические исследования

2.1. исследование при окраске по Ван-Гизону

2.2. исследование при окраске по Маллори

3. Световая микроскопия

3.1.фазовоконтрастная микроскопия

3.2.поляризационная микроскопия

Особое внимание обращали на регистрацию морфофункциональных признаков острого нарушения кровообращения в артериях (А), венах (В), микроциркуляторном русле (Мц-русло). С этой целью применили исследовательскую схему из 32 признаков.

Исследовательская схема регистрации морфофункциональных признаков острого нарушения кровообращения определила:

1. Полнокровие

1.1.уровень сосудистой организации А - мелкие, средние, крупные

В - мелкие, средние, крупные Мц - русло

1.2. степень выраженности

А - умеренное, значительное, перетическое В - умеренное, значительное, перетическое Мц - русло - умеренное, значительное, перетическое

1.3. распространенность по топографии А - очаговое, диффузное

В - очаговое, диффузное

Мц - русло - очаговое, диффузное

2. Малокровие

2.1. уровень сосудистой организации А - мелкие, средние, крупные

В - мелкие, средние, крупные Мц - русло

2.2. степень выраженности

А - сомкнут, щелевидная, сохранен

В - сомкнут, щелевидная, сохранен

Мц - русло, щелевидная, сохранен

2.2. распространенность по топографии органа

А - очаговое, диффузное

В - очаговое, диффузное

Мц - русло - очаговое, диффузное

3. Кровоизлияния

3.1. Источник: А, В, Мц-русло

3.2. Характер:

А - ректическое, диапедезное В - ректическое, диапедезное Мц - русло

3.3. Формы ректических кровоизлияний в мягких тканях

- очаговые

- полосчатые (штриховые)

- петехиальные (точечные, пылевидные)

3.4. Распространенность:

А - периваскулярные, мелкоочаговые, крупноочаговые, диффузные -инфильтрирующие

В - периваскулярные, мелкоочаговые, крупноочаговые, диффузные -инфильтрирующие

Мц - русло - периваскулярные, мелкоочаговые, крупноочаговые, диффузные -инфильтрирующие

3.5. Отек близ очага кровоизлияния отсутствует, слабый, сильный, распространенный

3.6. Лейкоцитарная реакция:

- в сосуде (А, В, Мц-русло),

- периваскулярная (А, В, Мц-русло),

- по краям кровоизлияния

3.7.Наличие макрофагально-гистиоцитарной реакции

4. Нарушение реологических свойств крови:

4.1. Изменение форм эритроцитов (А, В, Мц-русло)

4.2. Изменение окраски эритроцитов (А, В, Мц-русло)

4.3. Выщелачивание (А, В, Мц-русло)

4.4. Агрегация (А, В)

4.5. Аглютинация (А,В)

4.6. Гемолиз (А, В)

4.7. Распад с образованием крошковатых масс (А, В)

4.8. Стаз (Мц-русло)

4.9. Сладжи (А, В)

4.10). Выпадение фибрина (А, В)

4.11. Отмешивание плазмы (А, В)

4.12. Плазматические преципитаты (А, В)

4.13. Отмешивание клеток белой крови (А, В)

4.14. Лейкостазы (Мц-русло)

4.15. Выпадения фибрина (А, В)

4.16. Эмболия: жировая, пр. (А, В, Мц-русло)

5. Нарушение тонуса сосудистой стенки 5.1. Спазм:

А - просвет сосуда: отсутствует, щелевидный В - просвет сосуда: отсутствует, щелевидный

Мц - русло - просвет сосуда: отсутствует

5.2. Дистония

А - мелкие, средние В - мелкие, средние

5.3. Парез

А - мелкие, средние В - мелкие, средние Мц - русло

5.4. Нормотония

А - мелкие, средние В - мелкие, средние Мц - русло

Кроме того была разработана диагностическая иммунногистохимическая панель, состоящая из трех моноклональных антител:

- CD 34 - маркеры моноцитов, ранних миелоидных клеток, эндотелия.

- CD 68 - маркер моноцитов-макрофагов, миелоидных клеток (лучший цитоплазматический обще макрофагальный маркер).

- CD 62Р - маркер ранней прижизненной реакции в поврежденных мягких тканях.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на кафедре « Общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики» ВПО КГМУ с помощью пакета программ Microsoft Office Excel 2003 и Statistica 6.0. Использовали корреляционный анализ, метод регрессии, описательной статистики с расчетом относительных показателей, средних арифметических, средних ошибок средних арифметических и относительных величин, параметрический анализ (оценка достоверности средних и относительных величин по t-критерию Стьюдента) (Балинова B.C., 2004).

Для изучения результатов лечения БВГ при использовании методик АПК и низкой вакуумной системы «UnoVac», из исследуемой генеральной совокупности нами была отобрана выборочная совокупность, минимальный объем которой определялся при помощи формулы для бесповторного отбора:

N xt2 х pxq

п =-^-j-

Л' х А + / х pxq

где п - необходимое число исследуемых в выборочной совокупности, N -объем генеральной совокупности, р - частота исследуемого признака в %, q -частота события, обратного исследуемому, и рассчитываемая как 100-р, t -значение t-критерия Стьюдента, Д - предельная ошибка выборки, принятая нами за 10% (Медик В.А., Токмачев М.С., 2007).

Учитывая то, что объем исследуемой генеральной совокупности имеет небольшое значение, и предполагаемый объем выборки превысит 5% от количества всех пациентов, нами был введен поправочный коэффициент для расчета объема выборки в случае малой совокупности:

|w-n

П =nXJ^l

где n' - оптимальный объем выборки для малой совокупности, п - объем выборки, рассчитанный по общепринятой формуле, N - генеральная совокупность (Балинова B.C., 2004).

Рассчитанный по приведенным формулам при заданной частоте главного исследуемого признака (наличия послеоперационных осложнений) - 50%, что, учитывая отсутствие предварительных данных, является статистически наихудшим вариантом, значениях t=l,96 и Д=10%, оптимальный объем выборки с учетом поправочного коэффициента для малой совокупности (nf) составил 52 наблюдения.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Возможности тепловизионного исследования в диагностике ранних послеоперационных раневых осложнений после герниопластики по поводу больших вентральных грыж.

С целью совершенствования диагностики ранних послеоперационных раневых осложнений нам представлялось изучение теплового баланса тела -инфракрасная цветная термография с возможностью комбинирования тепловизионной картины с новейшими компьютерными программами.

При анализе и обработке термограмм использовали несколько видов термографических признаков:

а) форма, размеры, характер температурных контуров;

б) локализация, структура и площадь очагов гипер- или гипотермии.

Важнейшим термокритерием из всего многообразия вышеперечисленных

признаков для тепловизионной диагностики различных патологий явилась величина или степень температурной асимметрии у человека в норме и при патологии.

На начальном этапе исследования мы выполнили термографию передней брюшной стенки у 31 здорового добровольца, в том числе у 20 мужчин и 11 женщин. Мужчин в возрасте до 60 лет было 14, старше 60 лет - 6 человек. Женщин соответственно 7 и 4. Среди добровольцев 5 человек были астенического, 13 нормостенического и 13 гиперстенического телосложения человек.

Проведенный анализ термотопографических картин передней брюшной стенки у здоровых добровольцев позволил сделать вывод о том, что на них определяются характерные тепловые рисунки с разными спектрами цвета (от белого до синего) с преобладанием температуры кожи в эпигастральной области с наличием мелких очагов гипер или гипотермии, с диффузными перепадами температуры между ними. Отмечено плавное понижение температуры общего теплового фона в гипогастральной области, для которой характерен более однородный «холодный» тепловой рисунок. На термограммах хорошо видны пупок, паховые складки и нижний край молочных желез в виде очагов или тяжей повышенной светимости, которые служат естественными

анатомическими термоориентирами. У исследуемых разных типов конституциональных телосложений определенной четкой локализации тепловых рисунков с участками спектра цвета на передней брюшной стенке не наблюдали. Минимальная температура тела в области передней брюшной стенки составила 30,9 °С, максимальная температура - 35,7 °С. (таб.2).

Таблица 2

Характеристика результатов термографии передней брюшной стенки __у здоровых добровольцев_

Группа исследуемые Температура Мин. (°С) Температура Макс. (°С) Спектр цвета

Белый Желтый Синий Красный

Здоровые добровольцы 30,9±0,8 35,7±0,5 + + + +

Термографию передней брюшной стенки выполнили у 52 больных БВГ, на 3, 7 , 14 сутки после операции. Мужчин было 11(21,2%) , женщин - 41 (78,8%).

Проведенный анализ термограмм позволил выделить две группы: пациенты с гладким послеоперационным течением (12 пациентов (23,1%)) и с ранними послеоперационными осложнениями (23 пациента (44,2%)).

У больных с гладким послеоперационным течением на термограмме передней брюшной стенки белый спектр цвета занимал преимущественно область послеоперационной раны (Таб. 3). Минимальная температура тела -36,0 °С, максимальная - 36,9 °С.

Таблица 3

Характеристика результатов термографии передней брюшной стенки _у больных с гладким послеоперационным течением_

Группа исследуемые Температура Мин. (°С) Температура Макс. (°С) Спектр цвета

Белый Желтый Синий Красный

Больные с гладким п/о течением 36,0±0,7 36,9±0,8 +++ + — ++

Проведенный анализ позволил выявить достоверную разницу температур передней брюшной стенки у пациентов с гладким и осложненным течением п/о ран (р<0,05).

В случае развития жидкостных ранних п/о раневых осложнений (серомы, гематомы) у больных на фоне белого и красного спектров цвета отчетливо контурировались участки желтого и обязательно синего цвета с четкими контурами (Таб. 3.3). При этом минимальная температура тела в области п/о

раны для серомы характерна - 24,5 °С, максимальная -28 ,7 °С., для гематомы минимальная температура - 26,8°С, максимальная - 30,7°С.

При отсутствии жидкостных ранних п/о осложнений на термограмме передней брюшной стенки отсутствовал синий спектр цвета. Имело место интенсивное желтое окрашивание без четких определенных границ, (таб.4)

Таблица 4

Характеристика результатов термографии передней брюшной стенки

у больных с осложненным послеоперационным течением

Больные с осложненным п/о течением Температура Мин. (°С) Температура Макс. (°С) Спектр цвета

Белый Желтый Синий Красный

Серома 24,5±0,4* 28,7±0,6* + ++ +++ +

Гематома 26,8±0,6* 30,7±0,8* + ++ +++ +

Инфильтрат 32,1±0,5 32,4±0,4 — +++ — +

*-статистический анализ полученных данных выявил достоверные различия о минимальных и максимальных температурных показателях у больных с серомами и гематомами (р < 0,05).

Анализ данных алгротимизированного морфологического исследования позволил выявить следующее: в основной группе в результате воздействия АПК в мягких тканях операционной раны сохранялась структурная целостность сосудов, выявлена «гиперцеллюлярность» в части активизации тканевых макрофагов, включая периваскулярные, кровоизлияния в виде мелкоочаговых диапедезного характера, изменения локальной микрогемореологии в виде формирования стазов красной крови 1-2 степени, единичных необтурирующих микротромбов, сформированных тромбоцитами и нитчатым фибрином. Фибрин располагался в виде клубков, что обеспечивало стабильный гемостаз. В то же время в группе сравнения были обнаружены при сохранности стенок сосудов выраженный концентрический отек стенок сосудов, наличие сливающихся между собой периваскулярных кровоизлияний, локальные микрогемореологические изменения характеризовались краевым стоянием лейкоцитов, налипанием гранулоцитов на эндотелий сосудов, формированием лейкостазов, в части полей зрения выявлен лейкодиапедез с формированием периваскулярных лейковаликов.

На завершающем этапе морфологического исследования была проведена иммунногистохимическая диагностика мягких тканей операционной раны с помощью трех моноклональных антител. СБ 34, СП 68 - маркеры моноцитов -макрофагов, производящие факторы роста, влияющие на основные процессы,

лежащие в основе заживления раны( реэпителизация, образование внеклеточного матрикса, восстановление поврежденных сосудов). CD62 Р -маркер выраженности ранней прижизненной реакции в поврежденных мягких тканях. Его уровень регистрируется по степени выраженности экспрессии молекул Р- селектина. Положительная реакция на Р- селектин проявляется уже в первые 2-3 минуты после травмы, достигая максимума через 1-2 часа. Анализ полученных результатов, свидетельствует о том, что в основной группе в начале травматической болезни в сосудах выявлены моноциты - макрофаги, позитив экспрессии Р-селектина минимальный (позитивная реакция наблюдалась на протяжении менее 30 % внутреннего периметра сосудов). В то же время в контрольных образцах в группе сравнения при сохранности стенок сосудов был выраженный яркий позитив Р - селектина и единичные тканевые макрофаги, что свидетельствует о гораздо более выраженной реакции на травму без воздействия АПК по сравнению с основной группой.

С целью обоснования актуальности проблемы ранних послеоперационных раневых осложнений был проведен математический расчет прогноза их риска развития после герниопластики больших вентральных грыж. За период с 2008 по 2012 годы в отделениях хирургии ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №1» г.Казань и ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан было произведено 805 грыжесечений по поводу вентральных грыж. Из них181 (22,5%) больной был оперирован по поводу БВГ. При расчете прогноза риска развития ранних послеоперационных раневых осложнений данные о частоте послеоперационных осложнений, полученные нами для группы сравнения включающей 38 пациентов, были распространены на генеральную совокупность, включающую в себя 181 пациента, прооперированного по поводу БВГ с 2008 по 2012 гг. Распространение выборочного наблюдения на генеральную совокупность производили методом прямого пересчета. Он заключается в умножении выборочного относительного показателя с учетом доверительного интервала на объем генеральной совокупности.

В результате проведенных расчетов были получены следующие данные о частоте послеоперационных осложнений в генеральной совокупности (таб. 5)

Таблица 5

Частота ранних послеоперационных раневых осложнений в генеральной

совокупности.

Осложнения в области послеоперационной раны ДИ, % Число пациентов

Всего, в том числе: 79,5-99,3 145-179

- серома 36,7-68,5 67-123

- гематома 14,4-43,4 27-78

- инфильтрат 1,5-16,5 2-29

Согласно произведенным расчетам, частота осложнений в области послеоперационной раны в исследуемой совокупности может составить от 79,7 до 99,3%. При этом ожидаемое число пациентов с данной формой патологии послеоперационного периода составит от 145 до 179 человек, в среднем - 162 человека из 181.

Частота образования сером в области послеоперационной раны в генеральной совокупности с вероятностью 95% может составить от 36,7 до 68,5% (среднее значение - 52,6%). Это соответствует ожидаемому числу пациентов от 67 до 123 человек, в среднем - 95 человек из 181.

Частота формирования гематом в области послеоперационной раны в генеральной совокупности с вероятностью 95% может составить от 14,4 до 43,4% (среднее значение - 28,9%), что соответствует ожидаемому числу пациентов от 27 до 78 человек, в среднем - 53 человека из 181.

Частота формирования инфильтратов в области послеоперационной раны в генеральной совокупности с вероятностью 95% может составить от 1,5% до 16,5% (среднее значение - 7,9%), что соответствует ожидаемому числу пациентов от 2 до 29 человек, в среднем - 15 человек из 181

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с большими вентральными грыжами. В основной группе послеоперационные осложнения в области послеоперационной раны наблюдали у 5 больных (35,7%), том числе: серомы у 3 (21,4%), гематомы у 1 (7,1%), инфильтрат у 1 (7,1%) пациента. В группе сравнения послеоперационные осложнения в области послеоперационной раны наблюдали у 34 больных (86,8%), том числе: серомы у 20 (52,6%), гематомы у 11 (28,9%), инфильтрат у 3 (7,9%).

При изучении частоты осложнений в области послеоперационной раны в исследуемых группах, нами было получено распределение, представленное в рисунке 3

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

2 3(52,6 >%)

11 (28,9%)

3(2 1,4%) вкв

і (7д%) На! 1(7,1%) 3(7,9%)

' '"З

§ Основная группа й Группа сравнения

Серома

Инфильтрат

Рис.3. Частота осложнений в области послеоперационной раны в основной и в группе сравнения.

Длительность стационарного лечения всех больных основной группы составила - 16,6±0,8 дней. Длительность стационарного лечения больных в группе сравнения составила - 18,2±0,7 дней.

При использовании метода аргон плазменной коагуляции мягких тканей и дренажной вакуумной системы «ШоУас» в процессе хирургического лечения больных с большими послеоперационными вентральными грыжами, наблюдается достоверное снижение частоты осложнений в области послеоперационной раны до 35,7% (р<0,01), в том числе частоты сером (р<0,05) и гематом (р<0,05), наблюдается уменьшение длительности стационарного лечения больных с 18,2 до 16,3 койко-дней

Выводы

Проведенные математические расчеты прогноза риска развития и клиническая характеристика частоты и структуры ранних послеоперационных раневых осложнений у больных большими вентральными грыжами показали их с вероятностью от 79,7% до 99,3%, в среднем 86,8%, в том числе сером от 36,7% до 68,5%, в среднем 52,6%, гематом от 14,4% до 43,4% , в среднем 28,9%, инфильтратов от 1,5% до 16,5%, в среднем 7,9%.

2. Термография передней брюшной стенки инфракрасной камерой ТегтаСАМ Р 65 позволяет информативно, неинвазивно, технически просто, быстро, при отсутствии специальной подготовки к исследованию, непосредственно у постели больного определить локализацию ранних послеоперационных раневых осложнений у больных, перенесших герниопластику по поводу больших вентральных грыж, до развития выраженных клинических симптомов.

3. Обнаруженные морфологические изменения в мягких тканях операционной раны под воздействием аргон плазменной коагуляции позволяет говорить о разнице локальных реактивных изменений в части альтерации и экссудации. Аргон плазменная коагуляция по результатам морфологического анализа, обладает минимальным травмирующим воздействием на тканевые структуры, о чем свидетельствует сохранение структурной целостности сосудов, выявление гиперцеллюлярности в части активизации тканевых макрофагов, включая периваскулярные, мелкоочаговых кровоизлияний диапедезного характера, уменьшение степени повреждения кровообращения, сокращение времени и интенсивности экссудации.

4. Включение в комплексную лечебно - диагностическую программу больных большими вентральными грыжами термографии передней брюшной стенки инфракрасной камерой ТЬегшаСАМ Р 65, обработки подкожной жировой клетчатки аргон плазменной коагуляцией и дренирования послеоперационной раны низко вакуумной системой ШоУас позволяет уменьшить количество ранних раневых осложнений с 89,5% до 35,7%, в том числе сером с 52,6% до 31,4% (р< 0.05), гематом с 28,74% до7,1% (р< 0.05).

Практические рекомендации

1. При выборе лечебной тактики у больных большими вентральными грыжами рекомендуется учитывать данные тепловизионной семиотики в послеоперационном периоде для диагностики ранних раневых осложнений в ране еще до развития клинических проявлений.

2. Для профилактики возникновения в послеоперационном периоде ранних раневых осложнений раны у больных большими вентральными грыжами на завершающем этапе операции рекомендуется использовать аргон плазменную коагуляцию мягких тканей и дренирование послеоперационной раны низковакуумной системой Uno Vac.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аббасзаде Т.Н. профилактика раневых осложнений при герниопластике больных вентральных грыж с использованием аргонплазменной коагуляции и дренажной системой «UNOVAC»/ Т.Н. Аббасзаде // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2008. - С. 152- 154.

2. Аббасзаде Т.Н. Новые технологии в профилактике раневых осложнений при герниопластике больших вентральных грыж/Т. Н. Аббасзаде А. Ю. Анисимов // Материалы межрегиональной конфренции "Современное состояние и перспективы герниологии". - Калининград, 2008. - С. 5.

3. Аббасзаде Т.Н. Новые технологии в диагностике раневых осложнений при герниопластике больших вентральных грыж/Т. Н. Аббасзаде А. Ю. Анисимов // Материалы межрегиональной конфренции "Современное состояние и перспективы герниологии". - Калининград, 2008. - С. 6.

4. Анисимов А.Ю. Неинвазивный термографический мониторинг раневых осложнений осложнений после герниопластики больших вентральных грыж/А.Ю. Анисимов, Т.Н. Аббасзаде// Материалы II межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения». - Медицина Кузбасс, 2009 -№8. С. 3.

5. Анисимов А.Ю. Современные подходы к профилактике раневых осложнений после герниопластики больших вентральных грыж/ А.Ю. Анисимов, Т.Н. Аббасзаде// Материалы II межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения». - Медицина Кузбасс, 2009 -№8. С. 3-4.

6. Аббасзаде Т.Н. Возможности термографии в диагностике и лечении больных с большими вентральными грыжами, осложненными серомами и гематомами / Т. Н. Аббасзаде // Материалы VII Всероссийской конференции молодых ученых медиков, организованной курским, воронежским и казанским медицинскими вузами. - Курск, 2013. - С.18-21.

7. Аббасзаде Т.Н. Возможности термографии в диагностике и лечение больных с большими вентральными грыжами, осложненными серомами и гематомами / Т.Н. Аббасзаде, А.Ю. Анисимов // Врач- Аспирант. - 20X2. -№1,4(50). - С. 505-509.

8. Аббасзаде Т.Н. профилактика ранних послеоперационных раневых осложнений у больных с большими вентальными грыжами / Т.Н. Аббасзаде, А.Ю. Анисимов // Практическая медицина. - 2012. - №5 (60). - С. 151-155.

9. Аббасзаде Т.Н. Диагностика и профилактика ранних послеоперационных раневых осложнений у больных с большими вентральными грыжами/ Т.Н. Аббасзаде, А.Ю. Анисимов// Медицинский вестник Башкортостана . - 2013. - Том 8, №3. - С.21-25.

Список используемых сокращений

АПК - аргон плазменная коагуляция

АКС - абдоминальный компартмент синдром

БВГ - большая вентральная грыжа

ВБД - внутрибрюшное давление

ВПО - высшее профессиональное образование

ДИ - доверительный интервал

ДПО - дополнительное профессиональное образование ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких ИКТ - инфракрасное тепловидение

КГМУ - Казанский государственный медицинский университет

КГМА —Казанская государственная медицинская академия

Мц-русло - микроциркуляторное русло

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ПОВГ - послеоперационная вентральная грыжа

РМЖ - рак молочной железы

РО - раневые осложнения

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 16.10.2013 г. Формат 60x84'/is. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-80. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru