Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса

На правах рукописи

Шипика Дмитрий Витальевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС У ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЯМИ ПРИКУСА

14.01.14 - стоматология (мед. науки) 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 ОКТ 2012

Москва — 2012

005052756

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Смысленова Маргарита Витальевна

Официальные оппоненты:

Ушаков Рафаэль Васильевич - доктор медицинских наук, профессор [Российская медицинская Академии последипломного образования, кафедра стоматологии).

Лубашев Яков Александрович - доктор медицинских наук, профессор [Поликлиника ОАО «Газпром», начальник службы лучевой диагностики).

Ведущая организация:

ФГОУ ФПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-

биологического агенства России»

Защита состоится (о _ 2012 г. ' часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07 созданного на базе

ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России.

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан <и 7>> 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

Актуальность исследования

Аномалии прикуса играют определенную роль в патогенезе заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), но не всегда такая связь устанавливается. По данным ряда авторов заболевания ВНЧС у больных с аномалиями прикуса составляет от 34% до 87% в зависимости от числа обследованных (Онопа Е.Н., 2005; Силин А.В., 2007; Gu et. al, 2006; Sato J. et. al., 2009). В настоящее время возможности диагностики заболеваний ВНЧС у данной группы пациентов значительно возросли благодаря использованию современных инструментально-технических методов, таких как стимуляционная и интерференционная электромиография мышц челюстно-лицевой (Набиев Н.В., 2011; Rodrigues D. et al., 2004; De Felício C.M. et al., 2012), кинезиография (Климова T.B., 2010; TsolkaP., 1995), ультрасонграфия (Квиринг M.E., 2008), магнитно-резонансная томография (Буланова Т.В., 2005), артроскопия ВНЧС (Коротких Н.Г., 2007, McCain JP et al, 2011). Однако в настоящее время данные об оптимальном выборе методов исследования, их объеме и последовательности выполнения на различных этапах ведения пациентов с аномалиями прикуса и заболеваниями ВНЧС в литературе освещены недостаточно.

Все больше исследователей видят в возникновении нарушений ВНЧС результат воздействия комбинации целого ряда неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга: зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательных мышц, психогенные факторы, соматическая патология — заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника (Персии Л.С., 1996; Дробышев А.Ю., 2010; Иваничев Г.А., 1997; Stohler С., Zarb G ., 1999; Lund J.P., 2001 и ДР-)-

Многие годы в лечении заболеваний ВНЧС применение консервативного подхода, в составе которого было применение окклюзионно-стабилизирующих аппаратов (Dao Т.Т., Lavigne G.J.,1998; Тигр J.C., et al., 2004) методов фармакотерапии (Dionne R.A., 2002)

физиотерапевтического лечения (Nicolakis P., Erdogmus C.B., 2002), и других методов, было основным. Данная точка зрения основана на мнении, что изменения в ВНЧС не обратимы и инвазивная терапия не показана для устранения основных симптомов данных заболеваний, вследствие отсутствия четко определенных патогенетических путей развития данной патологии (Stohler С, Zarb G., 2000). Тем не менее, современные данные указывают на высокую роль свойств синовиальной жидкости в нормальном функционировании ВНЧС, а нарушение её состава и свойств может играть определенную роль в развитии патологии ВНЧС (Nitzan D.W. et al., 2007). Учитывая это, можно предположить, что применение консервативного подхода в лечении заболеваний ВНЧС способно лишь частично устранить основные симптомы заболевания. Решение данной проблемы способны обеспечить малоинвазивные хирургические методики, такие как артроцентез с лаважем и артроскопическая хирургия ВНЧС (Murakami K.I. et al, 2008; Nishimura M., et al, 2006), интегрированные в состав комплексного алгоритма лечения заболеваний ВНЧС у пациентов данной группы.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с аномалиями прикуса.

Задачи исследования

1. Оценить состояние ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.

2. Оценить методы современной инструментально-лучевой диагностики заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.

3. Сравнить эффективность различных методов диагностики заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.

4. Оценить результаты комплексного лечения.

5. Разработать алгоритм диагностики и лечения заболеваний ВНЧС с применением современных методов у пациентов с аномалиями прикуса.

Научная новизна

1. Дана комплексная оценка морфологического и функционального состояния ВНЧС у пациентов с сочетанием аномалий прикуса и патологии сустава.

2. Определена корреляционная зависимость между заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и аномалиями прикуса.

3. Разработан алгоритм диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Практическая ценность работы

Знание различных методик лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС помогает улучшить качество медицинской помощи. Использование современных методов диагностики позволяет уточнить и дополнить критерии оценки патологических изменений ВНЧС, усовершенствовать алгоритм обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС. Ультразвуковое исследование позволяет уточнить и дополнить возможности диагностики патологических изменений ВНЧС. Полученные результаты позволили обосновать и усовершенствовать тактику лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС, оптимизировать малоинвазивные методики хирургического лечения и соответственно усовершенствовать алгоритм лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Аномалии прикуса действуют как фактор перегрузки жевательного аппарата, хотя в каждом случае его значение в развитии заболеваний ВНЧС индивидуально и различно. Аномалийное соотношение проявляется не в морфологических особенностях элементов сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений. Эти взаимоотношения не составляют какого-либо определенного вида сустава, сопряжённого с конкретным видом аномалии прикуса, а являются приспособлением к определённым условиям функционирования.

2. Использование современных методов диагностики у пациентов с заболеваниями ВНЧС позволяет дать морфо-функциональную характеристику зубочелюстной системы и избрать метод лечения.

3. Лечение пациентов с заболеваниями ВНЧС в сочетании с аномалиями прикуса должно быть комплексным и включать ортодонтическое лечение, медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, ортопедическое лечение и хирургические методики.

Внедрение результатов работы в практику Результаты научного исследования используются в отделении челюстно-лицевой хирургии стоматологического взрослого Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; в учебном процессе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Личный вклад автора

Автором лично обследовано 112 больных. Автором разработана и внедрена методика комплексного обследования пациентов с аномалиями прикуса. Автором обработаны и проанализированы результаты других методов лучевой и функциональной диагностики, которые проводились пациентам дополнительно. Автором производилась предоперационная подготовка пациентов с изготовлением и использованием окклюзионно-стабилизирующих аппаратов. Автором в составе оперирующей бригады выполнено 44 хирургических вмешательства на височно-нижнечелюстных суставах, 8 — в условиях стационара хирургического отделения, 7-е использованием эндоскопических технологий.

Апробация работы Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009», «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Москва, 2009г.; XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 15-22 марта 2010г.; XXXIII Итоговой конференции

молодых ученых МГМСУ, Москва, 2011г.; XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство», Москва 11-15 апреля 2011г.; XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 16-18мая 2011г.; Республиканской научно-практической конференции «Паринские чтения 2012», Минск, 3—4 мая 2012г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры лучевой диагностики, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии, ортодонтии и детского протезирования, стоматологии общей практики и анестезиологи.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Работа представлена на 196 машинописных страницах и содержит 61 рисунок, 73 таблицы. Список литературы содержит 227 источников, из них: 91 отечественных и 136 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основную группу обследования было включено 50 пациентов (12 мужчин и 38 женщин) с наличием совпадения «триады» признаков: наличие болевого синдрома, ограничение открывания рта и внутренними нарушениями ВНЧС по результатам МРТ (МКБ-10С К07.6). Используя классификацию Вилкса (1989), основная группа исследования была разделена на 3 подгруппы: Так как морфологические нарушения: зубные, зубо-альвеолярные и скелетные в разной степени выраженности присутствовали у всех пациентов, - то первая подгруппа, где определилась начальная степень патологии ВНЧС (стадия 1 и 2), была названа

морфологической (М). Подгруппа с наличием морфологических изменений, соответствующая стадии 3 и ранней 4 классификации Вилкса, была названа смешанной (С). Подгруппа с выраженным нарушением функции сустава, (стадия 4 в поздней фазе и стадия 5) названа функциональной (Ф). В каждой из полученных подгрупп - М, С и Ф были выявлены пациенты с нейтральным (1 класс) мезиальным (3 класс) и дистальным (2 класс) типом прикуса по соотношению первых моляров , используя классификацию Энгля, но в разном соотношении.

Всем пациентам основной группы исследования было проведено комплексное обследование, включавшее клиническое обследование согласно протоколу модифицированной нами карты комплексной диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы, предложенной И.Ю. Лебеденко с соавт..

Обследование включало опрос, документирование жалоб пациента, анамнез жизни, анамнез заболевания, оценку конфигурации лица, открывание рта, характеристику основных движений нижней челюсти, клиническое обследование жевательных мышц и ВНЧС. Фиксировали зубную формулу, тип прикуса определяли при смыкании челюстей в положении привычной окклюзии согласно классификации Энгля в области моляров:

- нейтральный прикус (I класс по Энглю);

- дисталъный прикус (И класс по Энглю);

- мезиалъный (III класс по Энглю).

В качестве основных параметров клинического обследования пациентов, характеризующих состояние зубочелюстной системы, были выбраны: величина максимального открывания рта, оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по «Визуальной аналоговой шкале», латеротрузионные движения нижней челюсти влево (Ь) и вправо (Я) относительно средней линии, наличие боли при пальпации височных, жевательных, крыловидных мышц, девиация

нижней челюсти при открывании рта, возможность поступательных движений мыщелковых отростков нижней челюсти, смещение подбородка в позиции привычного прикуса, травматический фактора в анамнезе.

Экспресс-гнатологическое обследование: проводили на гипсовых моделях челюстей пациента, использовали полностью регулируемый артикулятор фирмы KavoProtar evo9 (Германия).

Кинезиографическое обследование: проводилось на аппарате «кинезиограф» компании Биотроник (Италия) с анализом полученных результатов с помощью компьютерной программы Key-Win. Полученные данные сравнивали с параметрами «идеальной нормы» кинезиографии.

Электромиографическое обследование (ЭМГ) осуществляли с помощью 8-каналыюго блока электромиографа БКН. Производилась оценка функционального состояния височных, жевательных, надподъязычных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц при относительном физиологическом покое нижней челюсти, а также при рефлекторных и произвольных сокращениях этих мышц.

Метод магнитно-резонансной томографии ВНЧС (МРТ). Во всех случаях производилось исследование обоих суставов, в 5 фазах открывания рта.

Метод ультразвукового исследования высокого разрешения (УЗИ) ВНЧС. Исследования проводились с использованием В-режима и режима цветового допплеровского картирования. Для оценки возможностей метода в группу обследования были включены 19 пациентов с наличием дегенеративных изменений ВНЧС, подтверждённых результатами МРТ.

Методика чрескожной электронейроатшуляции. Для определения «стартовой терапевтической позиции» и последующего изготовления окклюзионно-стабилизирующего аппарата (ОСА) была использована методика нейро-мышечного депрограммирования координации деятельности жевательной мускулатуры. Использовали аппарат Miostim фирмы Biotronics, программа «Миоцентрика».

Лечебно-диагностическая шииотерапия: после регистрации «терапевтической» позиции нижней челюсти изготавливали ОСА в индивидуально-регулируемом артикуляторе по типу Мичиганской центрирующей шины лабораторным способом.

Медикаментозное лечение. На этапе лечебно-диагностической шинотерапии пациентам группы исследования проводилась седативная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия.

Хирургические методики лечения заболеваний ВНЧС. Пациентам подгруппы М проводили артроцентез с лаважем ВНЧС, пациентам подгруппы С рекомендовалось проведение артроскопического вмешательства в полости ВНЧС. Пациентам подгруппы Ф было показано проведение хирургического вмешательства открытым доступом. Применению хирургических методик предшествовала терапия ОСА и медикаментозная терапия на диагностическом этапе с минимальным сроком от 17 до 20 суток.

Методы статистической обработки данных. Для обработки результатов МРТ ВНЧС в качестве статистического метода проверки гипотез использовался критерий Хи-квадрат Пирсона. Для обработки результатов УЗИ ВНЧС использовались лицензионные пакеты программ Microsoft Excel и статистической программы Statistica 6.0. Надёжность и обоснованность методики УЗИ относительно МРТ ВНЧС определяли с помощью следующих тестов: чувствительность, специфичность, прогностическое значение, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР), общая точность диагностического метода. Статистическая обработка данных результатов комплексного лечения проведена методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических величин, подсчета среднего квадратичного отклонения, стандартной ошибки, ошибки разности (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001).

Результаты исследования.

Распределение пациентов по типу прикуса среди мужчин и женщин имело сходное соотношение, суммарно составлявшее для обоих полов: 46% пациентов с нейтральным типом прикуса, 44% с дистальным типом прикуса и лишь 10% с мезиальным типом прикуса. Степень тяжести патологии ВНЧС оказалась более выраженной у женщин, в частности, все пациенты подгруппы Ф — женского пола. Женщины составили 76% пациентов основной группы и лишь 24% мужчины. Распределение пациентов по типу прикуса внутри подгрупп представлено на рисунке 1.

Подгруппа М Подгруппа С Подгруппа Ф

• ••

# Нейтральный # Дистальный # Мезиальный

Рас. 1. Распределение пациентов внутри подгрупп по типу прикуса, (%) Величина максимального открывания рта объективно снижается пропорционально степени тяжести патологии ВНЧС, от подгруппы М к подгруппе Ф. Пациенты с дистальным типом прикуса имеют меньшую величину максимального открывания рта на 11,4% в сравнении с мезиальным типом прикуса и на 7,24% в сравнении с нейтральным типом прикуса. Параметр величины максимального отрывания рта более зависит от степени тяжести патологии ВНЧС, чем от типа прикуса.

Оценка степени выраженности болевых ощущений при максимальном открывании рта по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выявила, что у женщин в среднем на 12,8 % выше индекс болевых ощущений. Выраженность болевых ощущений в подгруппе М наиболее значительна у пациентов с дистальным типом прикуса (5,85 баллов), менее выражена у пациентов с нейтральным типом прикуса (4,57 баллов) и минимальна у

пациентов с мезиальным типом прикуса (2,80 баллов). Наиболее выраженный болевой синдром (9,50 баллов) встречался у пациентов подгруппы Ф женского пола с нейтральным типом прикуса.

Амплитуда латеротрузионных движений нижней челюсти (НЧ) уменьшается пропорционально степени тяжести патологии ВНЧС. Зависимость между типом прикуса и амплитудой летеротрузионных движений нижней челюсти не установлена и более связана со степенью тяжести патологии ВНЧС. Выявлена роль «мышечного» компонента в развитии и степени выраженности болевого синдрома: 76,0% пациентов подгруппы М и 95,0% пациентов подгруппы С отмечали болезненность при пальпации основных жевательных мышц, все пациенты подгруппы Ф отмечали наличие боли при пальпации основных групп жевательных мышц.

Оценка кинезиограмм открывания рта и данные клинического обследования выявили наличие девиации НЧ при открывании рта: 92,0% случаев в подгруппе М и 95,6% в подгруппе С. В подгруппе Ф девиация НЧ выявлена в 50,0% случаев.

Отсутствие свободных поступательных движений мыщелковых отростков НЧ при открывании рта выявлено у 40,9% пациентов подгруппы Сиу 100% пациентов подгруппы Ф.

Наличие травматического фактора в анамнезе: 40% пациентов подгруппы М, 43,5% пациентов подгруппы С и 100% пациентов подгруппы Ф имели травму в анамнезе.

Окклюзионные контакты в области моляров (в соответствии с классификацией Энгля) по 1 классу были у 23 пациентов (46,0%), двусторонняя окклюзия по 2 классу была выявлена у 22 пациентов (44,0%), по 3 классу — у 5 пациентов (10,0%).

По результатам проведенного обследования в полностью регулируемом артикуляторе в центральной и динамических окклюзиях у всех пациентов было выявлено наличие суперконтактов (рис. 2).

Рис. 2. Обследование окклюзионных взаимоотношений в артикуляторе

Анализ результатов МРТ ВНЧС: применялся стандартизованный протокол состоящий из 14 основных параметров. Полученные результаты были использованы для статистической обработки данных: сформулировано 14 гипотез характеризующих состояние ВНЧС в зависимости от типа прикуса. Выявлены параметры статистически зависящие и не зависящие от типа прикуса (таблица 1).

Проанализированы параметры, зависимость которых от типа прикуса не была статистически установлена: ассимметрия суставной щели, объем внутрисуставной жидкости, изменения внутрисуставного диска (дислокация, репозиция, дегенеративные изменения).

Обобщив полученные данные, важным выводом исследования является предположение, что аномалийное соотношение проявляется не в морфологических особенностях элементов сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений. Эти взаимоотношения не составляют какого-либо определённого вида сустава, сопряжённого с конкретным видом аномалии прикуса, а являются приспособлением к определённым условиям функционирования.

Результаты статистического анализа МРТ ВНЧС

Параметр Тип прикуса

нейтральный аномалийный

ПАРАМЕТРЫ, ЗАВИСЯЩИЕ ОТ ТИПА ПРИКУСА

нет изменений 34,8% 66,7%

односторонняя деформация 43,5% 14,8%

Контуры мыщелка двусторонняя деформация 21,7% 18,5%

нет изменений 34,8% 77,8%

Проявления остеоартроза (экзостозы, субкортикальный склероз) односторонние или двусторонние изменения 65,2% 22,2%

ПАРАМЕТРЫ, НЕ ЗАВИСЯЩИЕ ОТ ТИПА ПРИКУСА

нет изменений 34,8% 66,7%

Положение головки мыщелка в суставной ямке в положении привычной окклюзии одностороннее смещение 43,5% 14,8%

двустороннее смещение 21,7% 18,5%

нет изменений 26,1% 33,3%

Высота суставной щели одностороннее 30,4% 25,9%

двустороннее сужение 43,5% 40,7%

нет изменений 34,8% 44,4%

Изменения мягкотканых структур (биламинарнои зоны, жевательных мышц, капсулы) односторонние изменения 30,4% 40,7%

двусторонние изменения 34,8% 14,8%

Максимальная смещаемость головки мыщелка при кинематике нормальная или гипермобильность 47,8% 44,4%

ограничена 52,2% 55,6%

Результаты УЗИ ВНЧС.

По результатам исследований была определена частота встречаемости различных ультразвуковых признаков структурных изменений у пациентов с дегенеративными изменениями ВНЧС (таблица №2).

Частота встречаемости ультразвуковых признаков структурных изменений ВНЧС у пациентов с дегенеративным процессом

Количество выявленных случаев и % Ультразвуковой признак от абсолютного числа обследованных суставов

Уменьшение косых вертикальных размеров ! 38 (100,0%) латерального фрагмента диска

Наличие краевых костных разрастаний ГостеоФитов) 16 (42,1%)

Истончение и неровность субхондралыю-хрящевого комплекса 22 (57,9%)

Повышение эхогенности суставного диска 36 (94,7%)

Уменьшение капсулыю-мыщелкового поостпанства 26 (68,4%)

Уменьшение размеров биламинарной зоны 38(100,0%)

Деформация диска при функциональной пробе 7 (18,4%)

Неоднородная структура диска 37 (97,3%)

Отсутствие содружественного движения головки и диска 26 (68,4%)

Переднее смешение суставного диска в закрыто-ротовой позиции 28 (73,7%)

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать только латеральную поверхность головки, а её медиальная поверхность остаётся недоступной для осмотра ультразвуковым методом. Однако диагностическая значимость этого метода при оценке дегенеративных изменений суставного диска выше по сравнению с МРТ, т.к. УЗИ имеет большую информативность основных диагностических показателей (чувствительность - 94,4%, специфичность - 97,4%, общая точность - 96,8%, прогностическая ценность положительного результата - 89,4%, прогностическая ценность отрицательного результата - 98,6%).

На основе полученных результатов исследований был разработан комплексный алгоритм диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса (Рис. 3).

Рис. № 3

Алгоритм диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса

Результаты комплексного лечения пациентов подгруппы М

Проанализированы результаты основных параметров после припасовки и наложения окклюзионно-стабилизирующего аппарата (17-20 сутки), выполнено 3 коррекции ОСА. Среднее значение величины открывания рта увеличилось на 5,4%. Среднее значение оценки боли при максимальном открывании рта по ВАШ снизилось на 40,4%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (Ь) увеличилось на 3,5%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (Я) увеличилось на 6,7%.Через 14 дней после проведённого артроцентеза с лаважем с последующим введением препарата гиалуроновой кислоты в полость верхнего суставного пространства ВНЧС: среднее значение величины открывания рта увеличилось на 2,8%. Среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта по ВАШ снизилось еще на 36,2%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (Ь) увеличилось дополнительно на 3,2%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (Я) увеличилось на 1,2%. Оценив результаты лечения пациентов подгруппы М, с применением комплексного алгоритма, были получены следующие результаты:

Величина открывания рта увеличилась на 8,2% (3,4 мм) р<0,001 Снижение выраженности болевых ощущений при максимальном открывании рта (ВАШ) на 76,6% (3,7 балла), р<0,0001.

Увеличилась величина максимально возможного латеротрузионного смещения нижней челюсти влево (Ь) на 6,7% , р>0,05.

Увеличилась величина максимально возможного латеротрузионного смещения нижней челюсти вправо (Я) на 7,9%, р>0,05.

Результаты комплексного лечения пациентов подгруппы М представлены в таблице №3.

Параметр

ПОДГРУППА М п Среднее, М sigma, s Ошибка средней, m Разность средних (до и после лечения), абс. Разность средних (до и после лечения), % t выч. Р

Величина открывания рта до лечения (в мм) 25 41,424 6,113 1,223 3,3974 8,20 2,63 0,0124 р< 0,001

ВАШ до начала лечения. Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по ВАШ 25 4,88 1,878 0,376 -3,73714 -76,58 8,03 1Д5Е-09 р< 0,0001

Латеротрузия влево (L) 25 9,24 1,3 0,260 0,61714 6,68 1,77 0,08424 р>0,05

Латеротрузия вправо (R) 25 9,0 1,5911 0,316 0,7143 7,94 1,73 0,0921 р>0,05

Величина максимального открывания рта на этапе ношения окклюзионно-стабилизи-рующего аппарата (выполнено 3 коррекции, приблизительно 17-20 сутки) 25 43,62 4,055 0,811

Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по ВАШ. 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 25 2,92 1,956 0,391

Латеротрузия влево (L). 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 25 9,56 1,083 0,217

Латеротрузия вправо (R). 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 25 9,6 1,080 0,216

Величина открывания рта. (Post Surgery через 14 дн.) 14 44,8214 1,568 0,419

Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (PS) 14 1,14 1,027 0,275

Латеротрузия влево (L) (PS) 14 9,8571 0,864 0,231

Латеротрузия вправо (R) (PS) 14 9,71429 0,99449 0,266

Проанализированы результаты основных параметров после припасовки и наложения окклюзионно-стабилизирующего аппарата (17-20 сутки), выполнено 3 коррекции ОСА. Среднее значение величины открывания рта увеличилось на 12,2%. Среднее значение оценки параметра боли при максимальном открывании рта по ВАШ уменьшилось на 29,6%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (Ь) увеличилось на 8%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (Я) увеличилось на 9,3%. Учитывая сохранение болевых ощущений и явлений ограничения движений нижней челюсти у пациентов подгруппы С, после припасовки и наложения ОСА были проведены хирургические методики лечения, в том числе лечебно-диагностическая артроскопия в 6-ти ВНЧС.

Через 14 дней после проведённого хирургического вмешательства результаты оценки основных параметров были следующими: среднее значение величины открывания рта увеличилось на 11,3%; среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта по ВАШ снизилось ещё на 31,35%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (Ь) увеличилось ещё на 9,5%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (Я) увеличилось на 10,4%.

Оцепив результаты лечения пациентов подгруппы С с применением ОСА и хирургической методики, были получены следующие результаты:

- величина открывания рта увеличилась на 23,5% (8,3мм) р<0,001;

снижение выраженности болевых ощущений при максимальном открывании рта (ВАШ) на 61% (4,4 балла), р<0,0001;

- увеличилась величина максимально возможного латеротрузионного смещения нижней челюсти влево (Ь) на 17,5%, р>0,05;

- увеличилась величина максимально возможного латеротрузионного смещения пижней челюсти вправо (Я) на 19,7%, р>0,05 (таблица №4).

Параметр

ПОДГРУППА С п Среднее, М sigma, s Ошибка средней, m Разность средних (до и после лечения), абс. Разность средних (до и после лечения), % t выч. Р

Величина открывания рта до лечения (в мм) 23 35,42 4,792 0,999 8,3085 23,46 7,57 2Е-09 р< 0,0001

Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по ВАШ до начала лечения 23 7,22 1,622 0,338 -4,39921 -60,95 10,84 7.14Е-14 р< 0,0001

Латеротрузия влево (L) 23 8,04 1,296 0,270 1,41107 17,54 4,41 6,7Е-05 р< 0,0001

Латеротрузия вправо (R) 23 7,78 1,594 0,332 1,5356 19,73 4,13 0,0002 р< 0,0001

Величина максимального открывания рта на этапе ношения окклюзионно-стабилизи- 11 39,28 3,654 0,779

рующего аппарата (выполнено 3 коррекции, приблизительно 17-20 сутки)

Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по ВАШ. 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 22 5,09 1,306 0,278

Латеротрузия влево (L). 17-20 сутки, окклю-зионно-стабилизирующий аппарат 22 8.68 0,945 0,202

Латеротрузия вправо (R). 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 22 8,50 1,185 0,253

Величина открывания рта. (Post Surgery через 14 дн.) 22 43.73 2,137 0,456

Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (PS) 22 2,82 1,053 0,224

Латеротрузия влево (L) (PS) 22 9,45 0,800 0,171

Латеротрузия вправо (R) (PS) 22 9,32 0,780 0,616

Результаты комплексного лечения пациентов подгруппы Ф

Проанализированы результаты измерения основных параметров после припасовки и наложения окклюзиошю-стабишшфующего аппарата (17-20 сутки), выполнено 3 коррекции ОСА. Среднее значение величины максимального открывания рта увеличилось на 9,1%. Среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта (ВАШ) уменьшилось на 10,5%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (Ь) увеличилось на 12,5%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (Я) увеличилось на 20%. Пациенту с наличием перфорации внутрисуставного диска справа было проведено хирургическое вмешательство на ВНЧС открытым хирургическим доступом в условиях стационара. В другом ВНЧС был произведён артроцентез с лаважем. В оба ВНЧС введён имплантат суставной жидкости с высоким содержанием гиалуроната натрия. Другому пациенту подгруппы было произведено артроскопическое вмешательство на более пораженном ВНЧС с механическим артролизисом фиброзных изменений сочленения. На противоположной стороне выполнен артроцентез с лаважем. В оба сустава введены препараты шалуроновой кислоты в количестве 1,0-1,5 мл. Через 14 дней после проведённого хирургического вмешательства результаты оценки основных параметров были следующими: Среднее значение величины открывания увеличилось на 31,9%. Среднее значение параметра оценки боли при максимальном открывании рта по ВАШ снизилось на 36,9%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти влево (Ь) увеличилось на 62,5%. Максимально возможное латеротрузионное смещение нижней челюсти вправо (Я) увеличилось 13,3%. Оценив результаты лечения пациентов группы Ф с применением ОСА и хирургчгческой методики, были получены следующие результаты: величина открывания рта увеличилась на 41,1% (11,3 мм) р<0,05; снижение выраженности болевых ощущений при максимальном открывашпг рта (ВАШ) на 47,4% (4,4 балла), р<0,05; увеличилась вешгчгша максимально возможного латеротрузиошюго смещения нижней челюсти влево (Ь) на 75,0%, р>0,05; увеличилась величина максимально возможного латеротрузионного смещения нижней челюсти вправо (Я) на 33,3%, р>0,05 (таблица №5).

Параметр

ПОДГРУППА Ф п Среднее, М sigma, s Ошибка средней, т Разность средних (до и после лечения), абс. Разность средних (до и после лечения), % t выч. Р

Величина открывания рта до лечения (в мм) 2 27,50 4,950 3,500 11,3 41,09 3,15 0,0878 р<0,05

Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по ВАШ до начала лечения 2 9,50 0,707 0,500 -4,5 -47,37 9,00 0,012122 р<0,05

Латеротрузия влево (L) 2 4,00 0,000 0,000 3,0 75,00 р>0,05

Латеротрузия вправо (R) 2 7,50 2,121 1,500 2,5 33,33 1,39 0,2999 р>0,05

Величина максимального открывания рта на этапе ношения окклюзионно-стабилизи-рующего аппарата (выполнено 3 коррекции, приблизительно 17-20 сутки) 2 30,00 8,485 6,000

Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по ВАШ. 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 2 8,50 0,707 0,500

Латеротрузия влево (L). 17-20 сутки, окклю-зионно-стабилизирующий аппарат 2 4,50 0,707 0,500

Латеротрузия вправо (R). 17-20 сутки, окклюзионно-стабилизирующий аппарат 2 9,00 2,828 2,000

Величина открывания рта. (Post Surgery через 14 дн.) 2 38,80 1,131 0,800

Оценка болевых ощущений при максимальном открывании рта в области ВНЧС по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (PS) 2 5,00 0,000 0,000

Латеротрузия влево (L) (PS) 2 7,00 0,000 0,000

Латеротрузия вправо (R) (PS) 2 10,00 1,414 1,000

выводы

1. Аномалийное соотношение проявляется не в морфологических особенностях элементов сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений. Эти взаимоотношения не составляют какого-либо определённого вида сустава, сопряжённого с конкретным видом зубочелюстной аномалии (включая аномалии прикуса), а являются приспособлением к определённым условиям функционирования.

2. Пациентам с наличием аномалий прикуса необходимо проведение развёрнутого обследования с использованием предложенного алгоритма, включающего модифицированную карту диагностики и экспресс-гнатологическое обследование, направленное на выявление заболеваний ВНЧС.

3. Метод МРТ должен быть использован для наиболее раннего и полного определения всех признаков патологического процесса в ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.

4. УЗИ позволяет дифференцировать нормальное и патологическое состояние ВНЧС. Метод может быть использован в качестве первичной диагностики патологических состояний дегенеративного, воспалительного генеза и некоторых дисфункциональных состояний. Его результаты позволяют правильно составить план и оценить динамику проводимого лечения.

5. Диагностическая значимость УЗИ относительно МРТ ВНЧС при оценке дегенеративных изменений суставного диска выше, т. к. данный метод имеет большую информативную значимость показателей (чувствительность — 94,4%, специфичность - 97,4%, общая точность — 96,8%, прогностическая ценность положительного результата - 89,4%, прогностическая ценность отрицательного результата - 98,6%).

6. Методики кинезиографического и электромиографического обследования расширяют возможности малоинвазивной диагностики состояния зубо-челюстного аппарата, а также способствуют эффективной коррекции

протокола проводимого лечения с использованием окклюзионно-стабилизирующих аппаратов.

7. Уменьшение размеров суставной полости, выражающееся в уменьшении латерального капсульно-мыщелкового и капсульно-шеечного пространства, диагностированное методом УЗИ, а также сужение суставной щели в 70% случаев и её асимметрия более чем в 60% случаев, диагностированная методом МРТ, указывают на значительную роль компрессии в составе основных причин развития заболеваний ВНЧС. Данные результаты обосновывают и определяют необходимость применения декомпрессионных окклюзионно-стабилизирующих аппаратов.

8. Дегенеративные изменения суставов могут сопровождаться воспалительным процессом, о чём свидетельствуют выявление выпота жидкости в полости ВНЧС (по данным МРТ) и увеличение капсульно-шеечного расстояния (по данным УЗИ).

9. Применение только консервативного подхода в лечении заболеваний ВНЧС должно быть дополнено использованием малоинвазивных хирургических методик, таких как артроцентез с лаважем и лечебно-диагностическая артроскопия. В случаях невозможности либо заведомой неэффективности применения малоинвазивных методов рекомендовано проведение хирургических вмешательств на ВНЧС открытым доступом.

10. Лечение пациентов с аномалиями прикуса должно быть комплексным и проводиться с использованием предложенного нами алгоритма диагностики и лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичное клиническое обследование пациентов с аномалиями прикуса должно проводиться при помощи модифицированной карты функциональной диагностики заболеваний зубочелюстной системы.

2. Выявление крепитаций в области ВНЧС при аускультации, ограничение амплитуды открывания рта и наличие болезненности в области сустава

является абсолютным показанием к проведению МРТ перед этапом проведения любого вида лечения заболеваний ВНЧС.

3. Методика чрескожной электронейростимуляции позволяет устранить дискоординацию деятельности жевательной мускулатуры у пациентов с аномалиями прикуса и способствует позиционированию нижней челюсти в «терапевтическую» позицию до полного устранения окклюзионных нарушений и мышечного дисбаланса с целью последующего изготовления лечебно-диагностического ОСА.

4. Лечение заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса целесообразно начинать с применения лечебно-диагностической шинотерапии, направленной на определение показаний и подготовке к проведению хирургических методов лечения, а также послеоперационной реабилитации.

5. Применение малоинвазивных хирургических методик лечения, таких как артроцентез с лаважем и артроскопическая хирургия ВНЧС, позволяет добиться значительной положительной динамики в лечении заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса.

6. После проведения хирургических методик рекомендовано применение препаратов гиалуроновой кислоты, что способствует восстановлению смазочных свойств синовиальной жидкости в полости сустава.

7. Лечение пациентов с аномалиями прикуса должно быть комплексным. На первом этапе показана нормализация положения нижней челюсти в соответствии с оптимальным соотношением суставных элементов и медикаментозная терапия; на втором этапе при наличии клинических симптомов дисфункции — применение малоинвазивных хирургических методик лечения; на третьем этапе — ортодонтическое лечение, ортогнатическая хирургия или рациональное протезирование, направленное на закрепление конструктивного положения нижней челюсти.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю. Алгоритмы лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. // Материалы 1-го съезда черепно-лицевых хирургов Украины - 2009 - с. 229 - 232.

2. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю., Выклюк М.В. Инновационые методы в алгоритме комплексной диагностики и лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными деформациями. // Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009» - 2009 - с.238 - 241.

3. Шипика Д.В., Совершенствование комплексной диагностики и лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными деформациями. // Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - 2010 - с.34.

4. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю., Выклюк М.В. Роль лучевой диагностики в совершенствовании лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными деформациями. // «Сибирский медицинский журнал» - 2010 - Том 25(3)- с. 139- 140.

5. Шипика Д.В. , Алгоритм комплексного лечения и диагностики патологии ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями. // «Dental Forum» - 2011- №3 - c.l 13 - 114.

6. Шипика Д.В. , Алгоритм комплексного лечения и диагностики патологии ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями. // Материалы XXXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ - 2011 - с.39 - 40.

7. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю., Кузнецов А.Н. Концепция этиопатогенетического лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными деформациями. // Материалы XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые техно-логии в стоматологии» - 2011 - с.198.

8. Шипика Д.В. , Дробышев А.Ю. Современные методы оценки состояния и степени выраженности синдрома болевой дисфункции ВНЧС (обзор Литературы). // «Российская стоматология» - 2011- № 5 - с.47 - 54.

9. Шипика Д.В., Дробышев А.Ю. Принципы диагностики и лечения заболеваний ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса. // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012» - 2012 -С.127- 129.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ №611. Тираж 100 экз.