Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Мониторинг положения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава и направления его коррекции при гнатических формах окклюзионных аномалий

На правах рукописи

Корж Дмитрий Геннадьевич

МОНИТОРИНГ ПОЛОЖЕНИЯ СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И НАПРАВЛЕНИЯ ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРИ ГНАТИЧЕСКИХ ФОРМАХ ОККЛЮЗИОННЫХ АНОМАЛИЙ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Воронеж 2010

004605857

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Губина Лидия Константиновна

Лещева Елена Александровна Дедюрина Людмила Никитовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится «» ulvowjx 2010 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан «2.Ц » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Эпидемиологические исследования указывают на широкую распространенность окклюзионных аномалий и проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Следует отметить отсутствие единой точки зрения относительно ведущих этиопатогенетических механизмов развития мы-шечно-суставных нарушений ВНЧС, а также оптимальных методов диагностики и лечения (В.М. Безруков с соавт., 2002; С.И. Абакаров с соавт., 2003; Detamore M.S. et al., 2003; Chiba M. et al., 2007).

Вопросы комплексной лечебно-диагностической помощи при дисфункции ВНЧС не нашли должного отражения в исследованиях относительно ана-томо-функциональных нарушений сустава при гнатических формах окклюзионных аномалий. Вариабельность и динамичность клинических проявлений при данной патологии ВНЧС обуславливают необходимость интегративного междисциплинарного подхода. Частные методики достаточно полно разработаны, однако при вариантности клинико-морфофункциональных нарушений (КМФН) ВНЧС возникает ряд объективных трудностей в адекватной реализации и определении рациональной последовательности выполнения лечебно-диагностических мероприятий (М.Ю. Герасименко с соавт., 2001; Ю.А. Петро-сов с соавт.,1996; Л.С. Персии, 2006; Hayakaw Y. et al., 2007; Benbelaid R. et al., 2006).

Актуально создание и внедрение унифицированных и стандартизированных подходов в проведении клинической, лучевой, лабораторно-инструментальной и функциональной диагностики при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС и окклюзионными нарушениями (В.А. Хватова, 1993; Т.В. Буланова, 2005; Clark G.T., 2008; Schmid-Schwap M., 2005).

Значимым с научно-практической точки зрения является разработка наиболее эффективных методов ортодонтического лечения, а также способов соче-танного и комбинированного использования преформированных физических факторов в комплексной реабилитации больных с патологией ВНЧС и анома-

лиями окклюзии (Т.А. Сергеева, 1995; Ф.Я. Хорошилкина, 2006; О.И. Арсенина. 1994; Кншпцег в-Б. е\. а1., 2006).

Интеграция единого методологического подхода, унифицированных и структурированных критериев оценки степени КМФН ВНЧС позволят в оптимальном режиме осуществлять адекватный лечебно-диагностический процесс, что непосредственно влияет на результаты лечения данной категории больных. Это предопределяет целесообразность разработки классификационных диагностических построений с кластеризацией признаков, выделением и формализацией значимых критериев по нозологическому принципу (П.Г. Сысолятин с соавт., 2000; Нггага ИЛ. й а1., 2007; 1лтс1шсЬапа N. & а1., 2006).

Вышеуказанное послужило основанием для проведения данного научного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности оказания комплексной медицинской помощи пациентам с дисфункцией височно-нижнечелгостного сустава при гнатиче-ских формах окклюзионных аномалий на основе совершенствования и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования

1. Разработать программу и этапы оптимизации лечебно-диагностического процесса при патологии ВНЧС, обусловленной окклюзион-ными аномалиями.

2. Обосновать ведущие направления мониторинга и МРТ-контроля положения суставного диска ВНЧС в течение курса активной комплексной терапии.

3. Изучить основные виды аномалий окклюзии при дисфункции ВНЧС и усовершенствовать способы коррекции положения суставного диска средствами ортодонтического лечения.

4. Разработать методы лечения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС с использованием физиотерапевтических методов на основе дифференцированных параметров и лекарственных композиций.

5. Усовершенствовать формализованный способ оценки клинических, функциональных и морфологических нарушений при дисфункции ВНЧС и мониторинга эффективности процесса лечения.

Научная новизна

• На основании результатов исследования усовершенствованы методологические подходы, разработана программа и этапы оптимизации лечебно-диагностического процесса при патологии ВНЧС, обусловленной окклюзион-ными аномалиями.

• Представлен комплекс диагностических исследований, включающий рациональную методику динамического МРТ-контроля положения суставного диска ВНЧС при нарушениях окклюзии.

• По результатам исследования определены основные виды гнатических форм окклюзионных аномалий при дисфункции ВНЧС.

• Впервые разработан формализованный способ объективизации оценки клинических, функциональных и морфологических нарушений при дисфункции ВНЧС и мониторинга эффективности процесса комплексной терапии.

• Усовершенствованы способы коррекции положения суставного диска ВНЧС при его дисфункции средствами ортодонтического лечения.

• Впервые разработаны эффективные методы использования преформи-рованных физических факторов, в частности, чрескожной электронейростиму-ляции, элекгромагнитофореза и их комбинации с индивидуализированным подбором параметров стимуляции и лекарственными средствами при патологии ВНЧС.

Практическая значимость

В результате данных исследований возможно проведение адекватного диагностического комплекса при патологии ВНЧС, обусловленной аномалиями окклюзии. Применение способа объективизации клинико-морфофункциональных нарушений ВНЧС обеспечивает адекватную верификацию возможных вариантов патологических изменений. Использование формализованных критериев и протокола МРТ-исследования при дисфункции ВНЧС

направлено на оптимизацию диагностического процесса, обеспечивает возможность мониторинга на этапах лечения и повышает качество экспертных заключения. Оптимизация комплексного лечебно-диагностического процесса при патологии ВНЧС позволяет проводить регистрацию всех возможных вариантов нарушений, реализовать схемы принятия решений, прогнозировать течение и результаты терапии. Применение усовершенствованных методов ортодонтиче-ского лечения дисфункции ВНЧС при аномалиях окклюзии обеспечивает улучшение результатов и оптимизирует сроки лечебно-реабилитационных мероприятий. Использование разработанных способов физиотерапевтического лечения дисфункции ВНЧС способствует повышению эффективности комплексной терапии. Внедрение формализованной медицинской документации позволит унифицировать и стандартизировать комплекс диагностического и лечебного процесса, объективизировать характер и степень КМФН ВНЧС.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на I конференции ОПРЭХ РО «Современные аспекты пластической, реконструктивной и эстетической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008), I (VI) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008), Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» (Москва, 2008), XIX Congress of Cranio-Maxillofacial Surgery of the European Association for Cra-nio-Maxillofacial Surgery (FACMFS, Bolonga, Italy, Spain, 2008), XIII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (СПб., 2008,2009), VI Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстнолицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2008), II Съезде физиологов СНГ «Физиология и здоровье человека» (Кишинэу, 2008), XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб., 2009), III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» (СПб., 2009), XII Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» (Москва, 2009), VII Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг. Диагностика. Терапия.» (СПб., 2010), а

также на совместной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии общей практики, ортопедической стоматологии ИПМО, стоматологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 1 в зарубежной печати, 11 в центральной печати, 2 публикации в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК Министерства образования РФ для кандидатских и докторских диссертаций, в том числе в материалах и трудах всероссийских и международных конгрессов, съездов, конференций и симпозиумов (стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, неврологов, радиологов).

Изобретения и рационализаторские предложения. По теме диссертации сделаны две заявки на изобретения: 1) заявка на изобретение №2009108864 (011869) от 10.03.2009 г. «Способ оценки клинических, функциональных, морфологических нарушений при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и мониторинга эффективности процесса лечения» - решение о выдаче патента на изобретение от 8.02.2010 г.; 2) заявка на изобретение № 2009119786 (027303) от 25.05.2009 г. «Способ лечения болевой мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава»; получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы, включающего 171 источник (101 отечественный и 70 иностранный), изложенных на 130 страницах машинописного текста, приложения, содержит 16 таблиц и 49 рисунков (из них 2 структурно-функциональные схемы и 12 диаграмм).

Реализация работы. По материалам исследования разработаны и клинически апробированы методики, на основании которых оформлены две заявки на изобретения по способам диагностики и лечения дисфункции ВНЧС, внедрено 6 рационализаторских предложений. Основные научные положения и практи-

ческие рекомендации используются в клиниках и на кафедрах стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и ортопедической стоматологии ИПМО, стоматологической клинике Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Основные положения диссертации выносимые на защиту

1. Вариантность патологических изменений ВНЧС при окклюзионных аномалиях требует высококвалифицированного, междисциплинарного и комплексного выполнения лечебно-диагностических мероприятий с объективной оценкой клинико-морфофункциональных нарушений сустава.

2. Совершенствование и рационализация лечебно-диагностического процесса с интеграцией современных научно-практических достижений в орто-донтии, лучевой диагностике и физиотерапии и единого концептуального подхода обеспечивает повышение эффективности оказания медицинской помощи пациентам с дисфункцией ВНЧС при нарушениях окклюзии.

3. Внедрение единых методологических аспектов, новых медицинских и информационных технологий, в частности, унифицированных диагностических критериев мониторинга положения суставного диска ВНЧС позволит оптимизировать структурно-функциональные взаимодействия субъектов медицинской деятельности и повысить качество лечения пациентов с патологией ВНЧС и окклюзионными аномалиями.

4. Использование усовершенствованных методов ортодонтического лечения и МРТ-контроля положения суставного диска ВНЧС способствует улучшению уровня оказания лечебно-диагностической помощи пациентам с дисфункцией сустава.

5. Применение в комплексной терапии разработанных способов физиотерапевтических воздействий с дифференцированными параметрами и лекарственными композициями в зависимости от варианта КМФН ВНЧС повышает эффективность лечения указанного контингента больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное обследование и лечение 56 больных с заболеваниями ВНЧС, обусловленных окклюзионными аномалиями. Лица обоего пола в возрасте 14-19 лет. Среди них мужчин - 26, женщин - 30. В основную группу исследований вошли 36 чел. (20 женщин и 16 мужчин) с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС и гнати-ческими формами окклюзионных аномалий, в частности, дистальной, мезиаль-ной окклюзией и вертикальной резцовой дизокклюзией.

Общая характеристика методов исследования: клиническая оценка состояния ВНЧС, лучевые исследования (ортопантомография, телерентгенография, КТ, МРТ, УЗИ), лабораторно-инструментальные методы (анализ гипсовых моделей челюстей), определение функциональной окклюзии (электронная ак-сиография).

Статистическая обработка полученных числовых данных осуществлялась с использованием непараметрического критерия Т (критерий Уилкоксона) для сравнительной оценки сопоставляемых выборок. Анализ и оформление результатов проводились с использованием описательных статистических критериев. Различия в сопоставляемых выборках считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза равной более 95% (Р < 0,05). Анализ полученных данных проведен с использованием универсального статистического программного пакета Statistica for Windows, Stat Graph, SPSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Методологические аспекты комплексной диагностики и лечения патологии ВНЧС при аномалиях окклюзии

Согласно задачам научной работы разработана структурно-функциональная схема программы и этапов оптимизации лечебно-

диагностического процесса при патологии ВНЧС, обусловленной окклюзион-ными аномалиями (Рис. 1).

Основные этапы комплексной программы: 1) формализованный протокол регистрации параметров аномалий окклюзии у пациентов с дисфункцией ВНЧС (Рис. 2); 2) критерии оптимизации лечебно-диагностического процесса при патологии ВНЧС на основе принципа информационной достаточности; 3) структурно-функциональная формализованная схема принятия решений при патологии ВНЧС (Рис. 3); 4) унификация, стандартизация и формализация оценки степени КМФН ВНЧС; 5) верификация и мониторинг положения суставного диска ВНЧС (с учетом многозадачности, многоуровневости, адаптивности, оперативности); 6) основные направления и методы комплексного лечения болевой мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Структурно-функциональная схема принятия решений позволяет: 1) стандартизировать и унифицировать лечебно-диагностические подходы при патологии ВНЧС; 2) объективизировать показания к различным видам лечения; 3) проводить динамический мониторинг; 4) рационализировать процесс комплексной терапии; 5) сократить временные промежутки на принятие решений.

Разработан метод дифференцированной и формализованной оценки КМФН ВНЧС и возможности проведения мониторинга эффективности процесса лечения за счет определения и регистрации индивидуальных коэффициентов отклонения от нормы и динамики. Использование предлагаемого способа дает возможность: 1) объективно оценить исходное состояние и эффективность лечения больных с дисфункцией ВНЧС; 2) рационализировать процесс регистрации параметров КМФН ВНЧС; 3) корректировать показания к различным видам лечения; 4) создать условия для фиксации, архивации и актуализации результатов диагностики и терапии в интерактивном режиме с использованием электронной истории болезни.

и

Программа и этапы исследования

1

Рис. 1. Структурно-функциональная схема программы и этапов оптими зацни лечебно-диагностического процесса при патологии ВНЧС, обуслов ленной окклюзионными аномалиями.

№ Критерии регистрации Параметры

1. Сагиттальные взаимоотношения □ Норма I класс □ Двусторонний класс II □ Односторонний класс II □ Двусторонний класс III □ Односторонний класс III

1.1. □ Сагиттальная щель □ отсутствует □ 1мм - 4 мм □ более 4 мм □ более 6 мм

1.2. □ Обратное резцовое перекрытие □ менее 1 мм □ от 1 до 3 мм □ более 3 мм

2. Вертикальные взаимоотношения

2.1. □ Вертикальная резцовая дизокклю-зня □ менее 2 мм □ менее 4 мм □ более 4 мм

2.2. □ Резцовое перекрытие а менее 2 мм □ менее 4 мм □ более 4 мм

3.

Трансверзальные взаимоотношения Смещение средней линии □ менее 2 мм □ более 2 мм

3.1. □ Норма

3.2. □ Односторонний перекрестный прикус

4. 3.3. □ Двусторонний перекрестный прикус

Дефицит места / скученность зубов □ менее 2 мм/челюсть □ 2мм - 6 мм/челюсть □ более 6 мм/челюсть

Заключение:

Рис. 2. Формализованный протокол регистрации параметров аномалий окклюзии у пациентов с дисфункцией ВНЧС.

1 этап

Жалобы

Анамнез

2 этап

Диагностический комплекс

□ Клиническое обследование

Основные клинические симптомы:

□ Степень открывания рта/степень болезненности

□ Суставные звуки

□ Степень напряжения и болезненность жевательной мускулатуры_

□ Лабораторные и инструментальные исследования □ Оценка функциональной окклюзии

□ Аксиография

□ Рентгенография

□ Лучевые методы диагности- □ КТ (спиральная КТ)

ки ♦- -► □ МРТ

□ ПЭТ

□ УЗИ

3 этап

Оценка результатов комплексной диагностики -

постановка диагноза

4 этап л

| Выбор тактики лечения |

□ Медикаментозная терапия_

□ Интра-, экстраракап-

сулярные блокады_

_0_Физиотерапия_

_0_Комбинация методов

О Ортопедические методы_

□ Ортодонтические методы_

□ Комбинация методов

□ Консервативная терапия

□ Хирургические

методы

О Артроскопические операции

О Реконструктивные операции_

5 этап

Оценка результатов комплексного лечения -выбор индивидуальной программы реабилитации

Рис. 3. Структурно-функциональная формализованная схема принятия решений у больных с патологией ВНЧС, обусловленной окклюзиоиными нарушениями.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС ПРИ АНОМАЛИЯХ ОККЛЮЗИИ Мониторинг положения суставного диска ВНЧС и направления его коррекции ортодонтическими методами

В данном разделе проведено: клинико-функциональное исследование при дисфункции ВНЧС и аномалиях окклюзии, сформулированы и реализованы основные направления мониторинга и МРТ-контроля положения суставного диска ВНЧС, усовершенствованные способы его коррекции, динамические характеристики КМФН ВНЧС в течение курса активной ортодонтической терапии. В таблице 1 показано положение суставного диска ВНЧС и соотношение зубных рядов в основной группе исследования.

Таблица 1

Положение суставного диска ВНЧС и соотношение зубных рядов в основной группе исследования

Соотношение Смещение Смещение

зубных рядов суставного диска суставного диска Всего пациентов

с редукцией без редукции

Дистальная 23 5 28

окклюзия

Мезиальная 2 0 2

окклюзия

Вертикальная резцо- 5 1 6

вая дизокклюзия

Всего (чел.) 30 6 36

Как видно из таблицы 1 в количественном отношении доминирует дис-тальная окклюзия, затем следует вертикальная резцовая дизокклюзия и мезиаль-ная окклюзия. Значительно преобладает смещение суставного диска ВНЧС с редукцией.

Целью ортодонтического лечения являлось создание физиологичных статических и динамических окклюзионных взаимоотношений. Исправление аномалий окклюзии проводилось с помощью техники прямой проволоки Roth .018", элементов биопрогрессивной терапии Rikkets. У 30 обследованных пациентов в ходе лечения осуществлялось избирательное сошлифовывание апрок-симальных поверхностей зубов. Стратегия лечения заключалась в устранении

суперконтактов интердентального блока и формировании окклюзионных направляющих.

Этапы ортодонтического лечения

На первом этапе проводилась прямая фиксация несъемной аппаратуры прописи Roth, с пазом .018". При необходимости в области первых постоянных моляров фиксировалась транспалатинальная дуга. Использовались металлические брекеты (GAC, Ormco, Dentaurum), а также монокристаллические сапфировые (Ormco). Фиксация осуществлялась на ортодонтический клей светового отверждения (Enlight, Ormco). Нивелирование положения зубов производилось на круглых никель-титановых дугах .012", .014".

На втором этапе ортодонтического лечения выполнялась нормализация осевого наклона зубов. При 2 подклассе II класса устранялась ретропозиция резцов.

На третьем этапе осуществлялось перемещение зубов вдоль дуги. Коррекция положения моляров осуществлялась с использованием системы Jusper Jumper и межчелюстных эластиков.

На четвертом этапе проводилась юстировка зубных рядов. Целью данного этапа являлось создание физиологических направляющих. При необходимости на стандартные дуги наносились изгибы. Проверялось наличие суперконтактов на балансирующей стороне, направляющей функции при протрузионных и ла-теротрузионных движениях. Использовалось контрольное ортопантомографи-ческое исследование для оценки параллельности корней зубов.

На пятом этапе в качестве ретенционного аппарата применялись пластинки Холи с индивидуально преформированной вестибулярной дугой. У 20 человек ретенция осуществлялась с применением трехжильного, функционально преформированного ретейнера. Степень КМФН ВНЧС на этапах ортодонтического лечения оценивалась на основании данных мониторинга: 1) суставных звуков ВНЧС, 2) степени открывания рта, 3) степени напряжения жевательной мускулатуры, 4) положения суставного диска.

В таблицах 2, 3 и 4 представлены результаты мониторинга суставных звуков, степени открывания рта и напряжения жевательной мускулатуры (до фиксации аппаратуры, через 6 мес. активной ортодонтической терапии, 12 мес. и после окончания активного периода лечения). На рисунках 4, 5 и 6 данные таблиц, соответственно, показаны в виде диаграмм. Положение суставного диска ВНЧС на основании данных мониторинга МРТ-исследований представлено в таблице 5 (до фиксации ортодонтической аппаратуры и после окончания активного периода лечения, 14 - 16 мес.). Применение формализованного МРТ-протокола объективизирует данные лучевой диагностики и качество экспертных заключений.

Проведенное исследование позволяет заключить, что гнатические формы сагиттальных аномалий II и III класса по Энглю, наличие сагиттальной щели, вертикальная резцовая дизокклюзия в значительном проценте случаев сочетаются с дисфункциональными проявлениями ВНЧС. Отсутствие резцовой направляющей функции в 18,2% случаев приводит к возникновению мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.

Результаты свидетельствуют, что ортодонтическое лечение наиболее эффективно в случаях со смещением диска кпереди I степени с редукцией и сохранением контакта задних отделов диска с суставной головкой ВНЧС, а также нормализацией положения диска при открывании рта (86,7%). Это указывает, что данный вид терапии более эффективен при функциональных нарушениях ВНЧС без значительных морфологических изменений. В случаях с периодическим смещением диска без редукции вероятность успешного исхода снижается до 33,5%. При полном смещении суставного диска кпереди без редукции, а также при наличии внутренних нарушений ВНЧС и дегенеративных изменений диска, функциональная ортодонтическая терапия в подавляющем числе наблюдений не может быть признана эффективной.

Таблица 2

Мониторинг суставных звуков на этапах ортодонтического лечения у пациентов с дисфункцией ВНЧС

До фикса- б мес. ак- 12 мес. После окончания

Вид суставных звуков ции аппара- тивной активной активного периода

туры терапии терапии лечения

Отсутствие щелчка 0 12 27 28

Одиночный щелчок 29 20 6 5

Двойной щелчок 7 4 3 3

Всего (чел.) 36 36 36 36

Рис. 4. Мониторинг суставных звуков на этапах ортодонтического лечения у пациентов с дисфункцией ВНЧС. ТО - до фиксации аппаратуры, Т1 - 6 мес. активной терапии, Т2 - 12 мес., ТЗ - после окончания активного периода лечения. Примечание. 1 ряд - отсутствие щелчка, 2 ряд - одиночный щелчок, 3 ряд - двойной щелчок.

Таблица 3

Мониторинг степени открывания рта на этапах ортодонтического лечения у пациентов с дисфункцией ВНЧС

До фикса- 6 мес. ак- 12 мес. После окончания

Степень открывания ции аппара- тивной активной активного периода

рта туры терапии терапии лечения

Более 45 мм 10 11 18 18

35-45 мм 20 22 15 15

Менее 35 мм 6 3 3 3

Всего (чел.) 36 36 36 36

40 с= С=5 'Г 6=5

30 ОРяд1

20 к ВРяд2

10 П Ж □ РядЗ □ РЯД4

12 3 4

Рис. 5. Мониторинг степени открывания рта на этапах ортодонтического лечения у пациентов с дисфункцией ВНЧС. 1 - до фиксации аппаратуры, 2 - 6 мес. активной терапии, 3 - 12 мес.,4 - после окончания активного периода лечения. Примечание. Степень открывания рта: 1 ряд - более 45 мм, 2 ряд - 35-45 мм, 3 ряд - менее 35 мм, 4 ряд - всего чел..

Таблица 4

Мониторинг степени напряжения жевательной мускулатуры при дисфункции ВНЧС на этапах ортодонтического лечения

До 6 мес. 12 мес. После

Степень напряжения фиксации актив- активной окончания

жевательной аппарату- ной те- терапии активного

мускулатуры ры рапии периода лечения

норма 7 25 30 30

I степень 15 6 4 4

II степень 11 4 2 2

III степень 3 1 0 0

Всего пациентов 36 36 36 36

' "ЗС----— 30

12 3 4

□ Ряд1 ВРяд2 ПРядЗ ПРЯД4

Рис. 6. Мониторинг степени напряжения жевательной мускулатуры при дисфункции ВНЧС на этапах ортодонтического лечения. Примечание: 1 ряд - норма, 2 ряд -1 степень , 3 ряд - II степень, 4 - ряд - III степень.

Таблица 5

Мониторинг положения суставного диска ВНЧС по данным МРТ на этапах ортодонтического лечения

До фиксации После окончания

Критерии ортодонтической активного периода

аппаратуры лечения (14 -16 мес.)

Смещение суставного 30 5

диска с редукцией

Смещение суставного 6 4

диска без редукции

Нарушение структуры 30 11

суставного диска

Наличие выпота 5 0

в полости сустава

Изменение структуры 20 15

прикрепления латераль-

ных крыловидных мышц

Всего пациентов 36 36

Таким образом, эффективность и стабильность результатов ортодонтиче-ского лечения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, обусловленной аномалиями окклюзии, зависит от степени выраженности внутрисуставных нарушений и, соответственно, КМФН ВНЧС.

Лечение мышечно-суставной дисфункции ВНЧС при гнатических формах окклюзионных аномалий физиотерапевтическими методами

В данном разделе исследования представлены способы комплексного лечения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС с использованием физиотерапии на основе дифференцированных параметров и лекарственных композиций с ак-вакомплексами (Тизоль) относительно степени КМФН.

Разработанные методы клинически апробированы у 36 пациентов. В частности, оригинальные методики включали использование: 1) чрезкожной элек-тронейростимуляции (ЧЭНС - 1 группа дифференцированного лечения, 16 чел.); 2) электромагнитофореза (ЭМФ - 2 группа, 12 чел.); 3) комбинированное воздействие (ЧЭНС + ЭМФ - 3 группа, 8 чел.). Осуществлялся дифференцированный подход в выборе параметров: интенсивности стимуляции, времени воздействия, количества процедур, индивидуализированного подбора лекарственных композиций, комбинации и последовательности применения преформированных физических факторов с депонированием лекарственных средств интра- и экстра-капсулярно с трех полюсов в области ВНЧС (транскутанно, эндоаурально и трансмукозно) согласно разработанной схеме. Приведены данные относительно обоснования использования разработанных методов, цели и оценки эффективности применения, указан положительный эффект, в частности, оптимальное по срокам купирование алгического компонента, восстановление КМФН ВНЧС и сокращение сроков лечения.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение разработанной программы и основных этапов оптимизации лечебно-диагностического процесса при патологии ВНЧС и гнатических формах окклюзионных аномалиий повышает эффективность оказания медицинской помощи.

2. Применение усовершенствованных направлений мониторинга и МРТ-контроля положения суставного диска ВНЧС на основании формализованных критериев обеспечивает дифференцированный подход в выборе тактики лечения при проведении активной комплексной терапии.

3. Основными видами гнатических форм окклюзионных аномалий, сочетающихся с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, являются дистальная окклюзия с ретропозицией центральных резцов и вертикальная резцовая ди-зокклюзия.

4. Разработанные способы коррекции положения суставного диска ВНЧС средствами ортодонтического и физиотерапевтического лечения с дифференцированными параметрами в комплексной терапии дисфункции повышает уровень эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

5. Интеграция в лечебно-диагностического процесс формализованного способа оценки клинических, функциональных и морфологических нарушений при дисфункции ВНЧС и мониторинга эффективности терапии позволяет осуществлять индивидуализированный подход с оценкой его эффективности, регистрировать количественные параметры этапных динамических изменений и своевременно корректировать тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным методом функциональной терапии при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС и гнатических формах окклюзионных аномалий является ортодонтическое лечение.

2. Для повышения эффективности комплексного лечения дисфункции ВНЧС целесообразна реализация разработанных способов физиотерапии, в частности, чрескожной электронейростимуляции, электромагнитофореза и их комбинации с дифференцированными параметрами и лекарственными композициями.

3. Интеграция в лечебно-диагностический процесс способа объективизации КМФН ВНЧС позволяет верифицировать, регистрировать степень патологических изменений и проводить оценку уровня комплексной терапии на этапах лечения и по конечному результату.

4. Применение в диагностическом и лечебном процессах схем принятия решений, формализованной медицинской документации направлено на рациональную последовательность выполнения врачебных мероприятий с контролем их эффективности и повышает качество экспертных заключений.

5. МРТ является наиболее объективным методом оценки, мониторинга и контроля положения суставного диска ВНЧС, при этом использование разработанных критериев и протокола исследования повышает практическую значимость диагностических параметров.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ

1. Korzh D. Evaluation of meniscus position during orthodontic treatment / D. Korzh, L. Gubina, M. Kovalenko // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery : abstract of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, FACMFS. XIX Congress. - Bolonga; Italy ; Spain, 9-12 Sept., 2008. - P. 239.

2. Корж Д.Г. Мониторинг клинико-функциональных показателей при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Д.Г. Корж // Физиология и здоровье человека : тез. науч. трудов II съезда физиологов СНГ. - М.; Москва -Кишинэу, 2008. - С. 183 - 184.

3. Направления рационализации лечебно-диагностических мероприятий при патологии височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной окклюзион-ными аномалиями (Материалы I (VI) Рос. общ-ва пластических, реконструктивных и эстетических хирургов) / Г.М. Корж, Д.Г. Корж, Л.К. Губина, М.Э. Коваленко // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - Приложение. - С. 80 - 81.

4. Корж Д.Г. Формализованная схема принятия решений при патологии височно-нижнечелюстного сустава / Д.Г. Корж // Актуальные вопросы черепно-челюстнолицевой хирургии и нейропатологии : тез. VI Международного симпозиума. - М., 2008. - С. 103.

5. Корж Г.М. Способ коррекции морфо-функциональных нарушений при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава/ Г.М. Корж, Д.Г. Корж //Материалы XXI и XXII Всерос. науч. - практ. конф. - М., 2009. - С. 172 - 173.

6. Корж Д.Г. Клинико-радиологические параллели при патологии положения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава («Радиология - 2009» : материалы III Всерос. нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов, Москва, 2009) / Д.Г. Корж // Медицинская визуализация. - 2009. - Спец. вып. - С. 210 -211.

7. Корж Д.Г. Комплексный подход в реабилитации пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненной сагиттальными аномалиями окклюзии (Человек и его здоровье : тез. докл. XIV Рос. нац. конгресса / Д.Г. Корж, М.Э. Коваленко, Л.К. Губина // Вестник Всерос. гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - Т. 37, № 3. - Спец. вып. - С. 144.

8. Критерии оптимизации процесса визуализации положения суставного диска при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Материалы международ. конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации и Всемирного форума педиатров (Дубай, ОАЭ) / Д.Г. Корж, Л.К. Губина, Г.М. Корж, М.Э. Коваленко II Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 1. - С. 129.

9. Критерии оценки степени клинико-морфологических нарушений при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Д.Г. Корж, Г.М. Корж, Л.К. Губина, М.Э. Коваленко // Поленовские чтения : тез. Всерос. науч. -практ. конф. - СПб., 2009. - С. 147.

10. Направления оптимизации лечебно-диагностического процесса при патологии височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной окклюзионными аномалиями / Д.Г. Корж, Г.М. Корж, Л.К. Губина, М.Э. Коваленко // Стоматология 2009. Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы XI конф. - М., 2009. - С. 371 - 373.

11. Модель оптимизации визуализации и мониторинга положения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава (Электроника в медицине. Мониторинг. Диагностика. Терапия. : материалы VII Международного симпозиума, СПб., 2010) / Д.Г. Корж, Г.М. Корж, Л.К. Губина, М.Э. Коваленко, A.B. Су-щенко // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение А. -С. 172.

12. Унификация и формализация результатов МРТ-мониторинга при патологии височно-нижнечелюстного сустава (Электроника в медицине. Мониторинг. Диагностика. Терапия. : материалы VII Международного симпозиума, СПб., 2010) / Д.Г. Корж, Г.М. Корж, Л.К. Губина, М.Э. Коваленко, A.B. Сущен-ко // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение А. - С. 193.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ объективизации оценки степени клинических и морфо-функциональных изменений при патологии височно-нижнечелюстного сустава : рац. предложение / Корж Г.М., Корж Д.Г., Губина Л.К., Коваленко М.Э.; ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава - № 835 от 8.10.2008 г.

2. Способ индивидуальной фиксации нижней челюсти для проведения лучевых исследований при патологии височно-нижнечелюстного сустава : рац. предложение / Корж Д.Г., Губина Л.К., Коваленко М.Э., Тонн A.A.; ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава - № 837 от 8.10.2008 г.

3. Способ структурно-функциональной формализации принятия решений при патологии височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной окклюзион-ными нарушениями : рац. предложение / Корж Г.М., Корж Д.Г., Губина Л.К., Коваленко М.Э.; ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава - № 838 от 8.10.2008 г.

4. Способ формализованной оценки результатов МРТ-исследования височно-нижнечелюстного сустава при его дисфункции : рац. предложение / Корж Д.Г., Корж Г.М., Губина Л.К., Коваленко М.Э., Тонн A.A.; ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава - № 916 от 17.10. 2009 г.

5. Способ оптимизации лечебно-диагностического процесса при патологии височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной окклюзионными аномалиями : рац. предложение / Корж Д.Г., Корж Г.М., Губина Л.К., Коваленко М.Э.; ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава - № 918 от 17.10.2009 г..

6. Способ мониторинга и оценки эффективности лечения клинико-морфофункциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава при его дисфункции : рац. предложение / Корж Г.М., Корж Д.Г.; ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава - № 919 от 17.10.2009 г.

Подписано в печать 17.05.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №1231

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30