Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональная характеристика и комплексная реабилитация больных с поражением височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите

На правах рукописи УДК: (616.724+616.72-002)-053.4/.71 -08

БАТАШВИЛИ ШМУЭЛ МЭИРОВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ ИДИОПАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

1 0 июн 2010

004605664

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич доктор медицинских наук, профессор Мамедов Адиль Аскерович

Ведущее учреждение - ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (ИПК ФМБА России)

Защита состоится 15 июня 2010 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, ул. Вучетича, 9а) Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан оМ&Л 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гноева

СОКРАЩЕНИЯ:

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав, ДОТ - дентальная объёмная томография,

КГ - кинезиография, КДО - компрессионно-дистракционный остеогенез,

КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография,

ПМ - периартикулярные мышцы, РЗ - ревматические заболевания,

РФ - ревматоидный фактор, СОЭ - скорость оседания эритроцитов,

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы, ЭАГ - электронная аксиография,

ЭМГ - электромиография, ЭНМС - электронейромиостимуляция,

ЮИА - ювенильный идиопатический артрит.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является анатомо-функциональным центром и "ключом" жевательного аппарата. Функциональные заболевания ВНЧС широко распространены и встречаются у 27,5 - 39 % населения, а среди детей и подростков их частота достигает 70% (Каспарова H.H., 1981; Шошина B.C., 1991; Кузнецова Е.Б., 1998; Фабелинская И.В., 2005, Дзараев Ч.Р., 2005). Поэтому изучение патологии ВНЧС, особенно в детском и подростковом возрасте, является важнейшей проблемой стоматологии XXI века.

В патогенезе функциональных заболеваний ВНЧС основную роль играют местные факторы: нарушение функции нейромышечного комплекса, нарушение взаимоотношений зубных рядов, нарушение взаимоотношений элементов сустава, травма и др. (Персии JI.C., 1978; Шошина B.C., 1988; Петросов Ю.А. с соавт., 1996; Фабелинская И.В., 2005; Дзараев Ч.Р., 2005).

В свою очередь, системные нарушения (факторы), такие как ревматические заболевания (РЗ) накладывают отпечаток на клинические проявления, течение, исход и прогноз поражений челюстно-лицевой системы (ВНЧС, мышц, челюстей, пародонта, зубов) (Гринин В.М., 2001; Акаев И.Р., 2006; Мамедов Д.Х., 2007).

Известно, что частота РЗ в общей структуре болезней человека составляет 0,53,0% (Насонова В.А., 2004; Сигидин Я.А., 2005; Kelley W.N., 1993).

Распространённость заболеваний косгно-мышечной системы детского возраста увеличивается с каждым годом (Насонова В.А. с соавт., 2000; Cassidy J.T., Petty R.E., 2001). Среди них существенное место занимают хронические воспалительные артриты с невыясненной этиологией, в частности ювенильный идиопатический артрит (ЮИА).

Термин ЮИА, относительно недавно появившийся в разделе ревматических болезней, объединил хронические артриты у детей (ювенильный ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит), начавшиеся до 16-летнего возраста, в том числе ювенильный псориатический артрит и группу недифференцированных артритов, которая вычленялась из-за наличия большого числа строгих критериев исключения (Кузьмина H.H. с соавт., 2006).

В отечественной рабочей классификации и номенклатуре ревматических заболеваний в настоящее время принято два термина - ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и ювенильный хронический артрит (ЮХА). В своей работе мы использовали новые классификационные критерии, использующие термин ЮИА, включающий в себя как ЮРА, так и ЮХА. ЮИА включает в себя три основные формы заболевания: системный артрит, полиартрит и олигоартрит. Одним из ведущих проявлений заболевания является суставной синдром. При этом клинические особенности поражения других суставов при ЮИА, кроме ВНЧС, достаточно хорошо изучены (Van der Net J. et al, 1995; Насонова B.A. с соавт., 2000; Cassidy J.T., Petty R.E., 2001, Гоголева Т.В., 2003, Насонов E.JI. с соавт., 2007).

Однако, по данным литературы, нам не удалось выяснить частоту и характер патологии ВНЧС при ЮИА, их проявления в возрастном аспекте и главное -отсутствуют указания по лечению патологии ВНЧС при ЮИА, что и определило цель и задачи нашего исследования. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель исследования - совершенствование методов диагностики и комплексной реабилитации детей и подростков с поражением височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку состояния височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите и у пациентов без ревматической патологии.

2. Выявить частоту и характер поражения височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от формы ювенильного идиопатического артрита (системная форма, полиартрит, олигоартрит) и его вида (ревматоидный, хронический), а также в сравнении с поражением других суставов.

3. Предложить и апробировать алгоритм комплексного клинико-инструментального, лабораторного, лучевого и функционального методов диагностики состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом.

4. Изучить нуждаемость пациентов с поражением височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите в дополнительном стоматологическом консервативном, ортодонтическом и хирургическом лечении.

5. Предложить и апробировать алгоритм комплексного стоматологического лечения пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучены частота и особенности патологии ВНЧС при ЮИА в возрастном аспекте. Выявлена особенность поражения ВНЧС при ЮИА по сравнению с другими суставами организма. Определена и обоснована последовательность диагностических мероприятий и тактика комплексного лечения (консервативно-медикаментозное, ортодонтическое и хирургическое) у детей и подростков с функционально-дистензионной и деструктивной патологией ВНЧС при ЮИА. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предложен и внедрён в практику алгоритм обследования ВНЧС у больных с ЮИА с помощью современных высокоинформативных методов диагностики (клинического, лучевого и функционального).

Предложен алгоритм комплексного лечения патологии ВНЧС у детей и

подростков с ЮИА, включающий консервативное, ортодонтическое и хирургическое лечение, что позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты комплексной реабилитации этих пациентов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

- установлена высокая частота (88,6%) поражения ВНЧС у детей и подростков с ЮИА, как дисфункционального (52,3%), так и воспалительно-деструктивного характера (36,3%);

- установлены клинико-рентгенологические особенности поражения ВНЧС при ЮИА относительно других суставов организма и взаимосвязь лабораторных параметров от форм патологии ВНЧС при ЮИА;

- выявлена высокая распространённость (79,6%) аномалий окклюзии зубных рядов, с преобладанием дистальной окклюзии (39,8%) у пациентов с ЮИА;

- предложены и апробированы алгоритмы диагностики и лечения патологии ВНЧС у пациентов с ЮИА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на XXIX и XXXII конференциях общества молодых учёных МГМСУ в 2007 и 2010 гг., на заседании VI Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2008 г.), на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ 22 марта 2010 года. ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АСПИРАНТА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ.

Автором лично было проведено комплексное (клиническое, лабораторное, лучевое и функциональное) обследование и лечение (по показаниям) 88 больных, страдающих ЮИА, включённых в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были составлены алгоритмы по диагностике и лечению пациентов с патологией ВНЧС при ЮИА. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работы внедрены в практическую работу клиники кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Материалы диссертационного исследования используются при проведении занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, врачами ФПДО МГМСУ.

Исследование выполнялось по проблеме 30.06 «Стоматология детского возраста» и входит в план НИР МГМСУ (№ государственной регистрации 01200700511).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из глав: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы, приложения.

Работа изложена на 205 страницах, содержит 10 таблиц, 50 диаграмм, 67 схем и рисунков. Библиографический указатель содержит 178 наименований: 121 отечественных и 57 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 88 больных ЮИА в возрасте 7-17 лет. Из них 84 пациента находилось на лечении в детском отделении Научно-исследовательского института ревматологии РАМН (руководитель д.м.н., профессор Кузьмина H.H.) в период с 2006 по 2009 гг., 4 пациента обратились в клинику кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Топольницкий О.З.). Все пациенты были условно распределены на две возрастные группы, в соответствии с педиатрической классификацией возрастных периодов. В первую группу (младший школьный период, период смены зубов) вошли 33 ребёнка, из них 10 мальчиков и 23 девочки в возрасте 7-12 лет (средний возраст 10,8 + 0,21 лет). Вторую группу (старший школьный период, период полового созревания, период постоянного прикуса) составили 55

подростков, из них 23 мальчика и 32 девочки в возрасте 13-17 лет (средний возраст 14,9 + 0,12 лет).

Группа сравнения (контрольная). Обследована фуппа практически здоровых детей (без ревматической патологии) из 60 детей и подростков аналогичного возраста (7-17 лет), среди них 20 детей и 40 подростков. Исследование проведено на базе средней школы № 1416 г. Москвы.

Всем пациентам основной группы проведено комплексное клинико-лабораторное обследование ВНЧС и при необходимости комплексное стоматологическое лечение (консервативное, хирургическое и ортодонтическое).

Клиническое обследование включало опрос, осмотр, антропометрическое исследование лица в фас и профиль, пальпацию ВНЧС и периартикулярных мышц, аускультацию области ВНЧС, определение объёма и характеристики движений нижней челюсти, определение окклюзии зубных рядов.

Антропометрическое исследование мягких тканей лица проводилась в фас и профиль на основе фотоматериала, определяли наличие асимметрии, положение подбородка и губ, профиль лица.

Для характеристики объёма движений в ВНЧС при максимально открытом рте линейкой измеряли расстояние между центральными резцами. Определяли наличие девиации - смещения нижней челюсти при свободном открывании и закрывании рта. Отмечали характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта: плавное, толчкообразное, зигзагообразное, ступенчатое, круговое.

С целью пальпаторного исследования ВНЧС указательные пальцы устанавливали кпереди от козелка уха или вводили в наружный слуховой проход с обеих сторон. Выявляли наличие зон болезненности при давлении на кожу кпереди от козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода, степень экскурсии нижней челюсти, характер и момент возникновения суставного шума. Также при пальпации определяли наличие зон или точек болезненности периартикулярных мышц (жевательной, височной, медиальной крыловидной, латеральной крыловидной).

Аускультация области ВНЧС проводилась с помощью фонендоскопа,

устанавливая его незначительно кпереди от козелка уха, и просили пациента совершать при этом вертикальные (открывание и закрывание рта) и боковые движения нижней челюсти. Шумовые явления определяли относительно их интенсивности: щелчок, хруст, крепитация.

У всех пациентов изучали состояние зубов и зубных рядов. Описание окклюзии зубных рядов проводили, опираясь на классификацию профессора JI.C. Персина (1989).

Оценка (диагностика) функционального состояния ВНЧС проводилась по пяти клиническим признакам: 1) изменение амплитуды движения суставных головок (гипермобильность или функциональное ограничение); 2) девиация нижней челюсти; 3) наличие шумовых явлений в суставе; 4) болезненность при пальпации в области ВНЧС; 5) болезненность периартикулярных мышц при пальпации.

Для определения наличия и степени активности воспалительного процесса основного ревматического заболевания проводили общий клинический, биохимический, иммунологический анализы крови. В клиническом анализе крови определяли содержание гемоглобина, гематокрита, белых и красных кровяных клеток, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В биохимическом анализе крови определяли количество глюкозы, холестерола, креатинина, билирубина, общего белка, ферментов (AJIT, ACT). В иммунологическом анализе крови определяли наличие и количества С-реактивного белка (С-РБ), криопреципитинов, ревматоидного фактора (РФ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антинуклеарного фактора (АНФ) и иммуноглобулинов (G, I, М).

Лабораторные методы обследования проводились в условиях клинико-диагностической и иммунологической лабораторий НИИ ревматологии РАМН. Провели сравнительный анализ показателей клинического, биохимического, иммунологического анализов крови у пациентов с патологией ВНЧС и без неё при ЮИА, также определили взаимосвязь тяжести поражения ВНЧС от основных лабораторных характеристик ЮИА.

Согласно предложенному нами алгоритму диагностики ВНЧС при ЮИА по

показаниям проводились дополнительные методы исследования ВНЧС: лучевые (рентгенологические методики, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, дентальная объёмная томография) и функциональные (электронная аксиография, электромиография, кинезиография).

Лучевые методы исследования ВНЧС проводились на кафедре лучевой диагностики МГМСУ (заведующий кафедрой член-корр, РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А.Ю. Васильев).

Рентгенологические методики (томография при привычном положении и максимальном опускании нижней челюсти, ортопантомография) исследования ВНЧС выполнены у 5 пациентов. Томографию проводили на аппарате «Диагномакс - 125». Кожно-фокусное расстояние - 80 - 100 см, угол качания томографической системы 30°, что обеспечивает толщину среза 0,4 - 0,5 см в зависимости от возраста и конституциональных особенностей ребенка, и составляет обычно 1,0 - 2,5 см. Скорость движения трубки 2 с, сила тока 200 мА, напряжение на трубке для детей до 7 лет - 55 кВ, для детей до 12 лет - 60 - 65 кВ, для детей 12-15 лет - 70 кВ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) проведены у 4 больных под руководством д.м.н., профессора Т.В. Ридэн на базе Главного клинического госпиталя МВД РФ. При проведении МРТ использовали квадратурную катушку малого диаметра (10 - 12 см) для достижения оптимального пространственного разрешения с хорошим соотношением «сигнал - шум». Центр катушки позиционировали на 1 - 2 см кпереди от наружного слухового прохода. Количество выполняемых сканов - 7 - 9. Оптимальная толщина среза - 2,5 мм с промежутком между ними в 0,5 мм. Зона исследования включает наружный слуховой проход, дно височной ямки, восходящую ветвь нижней челюсти.

При проведении КТ осуществляли две серии сканирования: сначала в положении привычной окклюзии, а затем, по команде оператора, с максимально широко открытым ртом. Использовались следующие параметры сканирования: сила тока - 60 мА, напряжение - 60 кВ, тип сканирования спиральный, полное время оборота трубки - 2с, шаг подачи стола - до 3 мм, толщина среза - 1,5-2 мм, инкремент реконструкции -1,5 мм.

Дентальная объёмная томография (ДОТ) проведена на базе (центр стоматологии и ЧЛХ) кафедры лучевой диагностики МГМСУ к.м.н., доцентом Серовой Н.С. Исследование проведено 2 больным в возрасте 13 и 15 лет на дентальном объёмном томографе i-CAT (США). Исследование проводилось в сидячем положении, время экспозиции составлял от 1-3 минуты. Время реконструкции 1,5-10 минут. Технические характеристики: 60-80 KV, 1-10 тА.

Аксиографическое исследование ВНЧС проводилось с помощью электронной системы CADIAX Compact, фирмы Girrbach (Германия) на базе кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Топольницкий О.З.). При проведении анализа полученных при аксиографии данных оценивали характер, величину, форму кривых, зарегистрированных при различных движениях нижней челюсти, а именно -протрузию, латеротрузию вправо и влево, открывание и закрывание рта.

Электромиография (ЭМГ) и кинезиография (КГ) проведены при помощи многофункционального комплекса БКН (B10KEYNET) на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Персии Л.С.) врачом кабинета функциональной диагностики Набиевым Н.В. у 4 больных в возрасте от 12 до 17 лет.

ЭМГ позволила определить биоэлектрическую активность височных, жевательных, надподъязычных и грудино-ключично-сосцевидных мышц в покое, при рефлекторных и произвольных сокращениях.

КГ осуществлялась путем выявления пяти определённых движений нижней челюсти, запись которых проецировалась во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях и выражалась 8-ю графиками в зависимости от скорости и времени. Также определялись межокклюзионное расстояние, амплитуда движения опускания и поднимания нижней челюсти, возможные замедления по скорости, устойчивое положение физиологического покоя, центральной окклюзии и свободное межокклюзионное расстояние, график спонтанного глотания и т.д.

Статистическая обработка включала в себя вычисление параметров средних

величин и их отклонений, достоверности отличий с использованием критериев Стьюдента, проведение корреляционного анализа. Достоверность различий полагали по общепринятым требованиям р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Характерной клинической особенностью для пациентов всех возрастных групп являлось наличие относительно небольшого количества активных жалоб со стороны ВНЧС, несмотря на наличие во многих случаях выраженных функциональных нарушений сустава. При направленном детальном опросе выявлены жалобы у 20 детей и подростков из 88 (23%). Почти половина (45%) жалоб сводилась к наличию патологических суставных шумов («щелчков») в ВНЧС. Также больные предъявляли жалобы на боли в суставе, ограничение открывания рта, боль в области периартикулярных мышц. Наблюдались двое больных 15 и 16 лет с жалобой на эстетический дефект нижней зоны лица - недоразвитие подбородка, которым было проведено хирургическое лечение. В контрольной группе из 60 детей и подростков только 4 подростка (7%) предъявили жалобы на наличие суставных шумов в виде щелчков. Полученные данные свидетельствуют об особенности ЮИА - малой частоте жалоб при выраженной клинической картине поражения ВНЧС. Следовательно, у пациентов с ЮИА жалобы имеются в три раза чаще, чем у детей и подростков без ревматической патологии.

Анализ дебюта ЮИА показал, что чаще первым поражался коленный сустав - у 47%, у 25% пациентов - голеностопный, т.е. суставы нижней конечности. Ни у одного из обследованных 88 больных поражение ВНЧС не являлось первичным при начале заболевания.

При внешнем осмотре лица у 4 больных (4,55%) с ЮИА выявлено недоразвитие подбородка нижней челюсти разной степени выраженности, «выпуклое» лицо. Этим больным проведено дообследование ВНЧС для определения причины недоразвития челюсти (деформация ВНЧС). В контрольной группе таких симптомов не наблюдалось.

Антропометрическое исследование в фас выявило у большинства пациентов

обеих возрастных групп с ЮИА асимметрию лица (смещение подбородка от 1 до 7 градусов), которая чаще наблюдалась у пациентов 2 группы (82%). Анализируя профиль лица по Schwarz, у большинства (69%) пациентов 1 группы и у 41% пациентов 2 группы с ЮИА отмечена тенденция к дистальному положению нижней челюсти.

Следовательно, асимметрия лица чаще встречается в старшей возрастной группе, а тенденция к дистальному положению нижней челюсти - в младшей возрастной группе.

При осмотре кожных покровов в области ВНЧС у пациентов с патологией ВНЧС и без неё при ЮИА выявили отсутствие внешних клинических признаков воспаления (гиперемия, отёк) как в младшей, так и в старшей возрастной группе, что является характерным для функциональных заболеваний ВНЧС, в отличие от других суставов (коленный, голеностопный, локтевой и др.) организма, когда внешние признаки воспаления чётко прослеживались в виде порой выраженных отёка и гиперемии. В контрольной группе также не выявлено ни одного ребёнка с внешними признаками патологии ВНЧС.

При пальпации области ВНЧС определялась болезненность у 18 из 88 обследованных детей (21%). Пальпация периартикулярных мышц выявила отклонение от нормы у восьми (9%) больных, 6 из них - пациенты старшей возрастной группы с артритом ВНЧС. Боль чаще локализовалась в жевательных и медиальных крыловидных мышцах.

В контрольной группе подобных симптомов не имелось (р<0,05).

При аускультации области ВНЧС патологические суставные шумы в ВНЧС при ЮИА определялись у 71 больного (82%), в контрольной группе -соответственно у 19 обследованных (32%). Проводя анализ взаимосвязи между интенсивностью суставных шумов и лабораторной активностью ЮИА, определены достоверно более высокие значения всех лабораторных показателей (лейкоциты, СОЭ, С-РБ, РФ, АНФ, ЦИК) в подгруппе пациентов с ЮИА с отсутствием суставных шумов в ВНЧС - последнее свидетельствует о том, что наиболее активно

воспалительный процесс при ЮИА протекает именно при отсутствии суставных шумов (отсутствие шума за счёт отёка, за счёт остеолиза суставов и т.д.).

При определении объёма движений в ВНЧС норма имелась у 47 из 88 пациентов (54%). Гипермобильность (чрезмерное открывание рта) обнаружено у 22 больных (25%) ЮИА. Ограничение открывания рта определено у 19 пациентов (21%). Большая их часть (19%) имела ограничение 1 степени, 2% больных наблюдались со 2 степенью ограничения. Ни у одного больного с ЮИА не было ограничение открывания рта 3 степени (выраженной контрактуры), которое наблюдается в других суставах организма. В контрольной группе пациентов с ограничением объёма движений в ВНЧС не выявлено. Нормальное открывание рта определено у 78% обследованных, гипермобильность у 22% детей и подростков.

Девиация нижней челюсти при открывании рта отмечалась почти у половины обследованных детей и подростков с ЮИА - у 40 из 88 пациентов (46%). В контрольной группе - соответственно у 8 из 60 обследованных (13%).

Таким образом, определено, что у пациентов с ЮИА и в контрольной группе наиболее частым симптомом патологии ВНЧС является наличие суставного шума. Однако, в контрольной группе не встречалось симптомов воспаления -болезненности в области ВНЧС и периартикулярных мышц.

Проведён анализ распространённости числа основных клинических признаков среди пациентов с патологией ВНЧС при ЮИА и в контрольной группе. У большинства (39%) больных ЮИА выявлены два клинических признака. В контрольной группе преобладают дети и подростки (59%) с одним клиническим признаком патологии ВНЧС.

Анализ зубочелюстных аномалий в группе больных ЮИА выявил их достаточно высокую распространённость (79%). Из аномалий преобладают пациенты с дистальной окклюзией (40%). В контрольной группе у подавляющего большинства детей и подростков (85%) определялась физиологическая окклюзия. Следовательно, пациенты, страдающие ЮИА, подвержены высокому риску развития аномалий зубочелюстной системы, в особенности дистальной окклюзии.

Лабораторное обследование выявило взаимосвязь тяжести поражения ВНЧС

от основных лабораторных характеристик при ЮИА. Наиболее существенные отклонения лабораторных данных выявлены у пациентов с дисфункцией, причём касающиеся всех основных показателей. У пациентов без поражения ВНЧС и с артритом ВНЧС выявлены практически одинаковые лабораторные изменения. Лишь у пациентов с деформирующим артрозом и неоартрозом отклонений в лабораторных показателях не имелось.

Характерно, что высокий уровень лейкоцитоза определяется у всех обследованных больных ЮИА с разными формами поражения ВНЧС (независимо от формы поражения), и существенных различий между формами не имелось. Установлены более высокие показатели СОЭ в подгруппах больных ЮИА с такими формами поражения ВНЧС, как дисфункция ВНЧС (17,6 + 3,7 мм/ч), артрит ВНЧС (18,7 + 9,1 мм/ч), неоартроз ВНЧС (29,7 + 24,7 мм/ч) по сравнению с нормальным состоянием ВНЧС (11,8 + 6,9 мм/ч) или с юношеским деформирующим артрозом ВНЧС (13,0 мм/ч). Существенных различий по уровням С-РБ, РФ, АНФ между сравниваемыми подгруппами не получено (р>0,1).

Заметно был повышен уровень ЦИК у пациентов ЮИА с артритом ВНЧС (226,6 + 66,9 у.е.), и с дисфункцией ВНЧС (219,6 + 34,4 у.е.) по сравнению с другими формами поражения ВНЧС при ЮИА. Заметно ниже уровень ЦИК отмечен в подгруппе пациентов ЮИА с деформирующим артрозом ВНЧС (110 у.е.) и с неоартрозом ВНЧС (96,5 + 15,4 у.е.).

Таким образом, клинико-лабораторное обследование ВНЧС выявило высокую (89%) распространённость патологии ВНЧС при ЮИА по сравнению с контрольной группой (45%). При ЮИА встречаются все симптомы патологии ВНЧС, в отличие от контрольной группы (при котором отсутствовали симптомы воспаления). При ЮИА встречаются пациенты с максимальным (5) количеством симптомов патологии в ВНЧС, в отличие от контрольной группы, при котором у одного ребёнка не встречается одновременно более трёх симптомов - это показывает наличие количественных и качественных отличий патологии ВНЧС у детей и подростков при ЮИА по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствует о

том, что ЮИА является неблагоприятным фоновым заболеванием, приводящим к существенному увеличению риска развития и утяжелению патологии ВНЧС.

На основании дополнительных методов исследования определено наличие 4-х групп больных с различной патологией ВНЧС. Среди них: функционально-дистензионные поражения ВНЧС (дисфункция, артрит, артроз) и первично-костная патология (неоартроз ВНЧС). Диагноз устанавливался, опираясь на классификацию заболеваний ВНЧС, предложенной в 1981 г. Н.Н. Каспаровой. В контрольной группе больных с воспалительными (артрит) и дегенеративными (артроз, неоартроз) формами поражения ВНЧС не выявлено.

У подавляющего большинства больных (52,27%) с ЮИА выявлена дисфункция ВНЧС по типу привычного подвывиха и/или вывиха головки нижней челюсти. Основными симптомами дисфункции являлись наличие суставных шумов, гипермобильность в ВНЧС, девиация нижней челюсти. Рентгенологически определялось увеличение экскурсии суставных головок с расположением ее кпереди от вершины суставного бугорка (привычный подвывих и/или вывих в ВНЧС). Наиболее часто встречался суставной шум как единственный клинический признак или в сочетании с чрезмерным открыванием рта (гипермобильность) в ВНЧС. При определении гипермобильности в ВНЧС больным рекомендовали ограничить широкое открывание рта (до появления щелчка) на месяц. Таким образом, пациентам с дисфункцией ВНЧС при ЮИА не показано дополнительного лечения (они находятся на динамическом наблюдении врача).

Артрит ВНЧС у пациентов с ЮИА диагностирован в 33% случаев. Основными клиническими симптомами артрита являлись наличие болезненности в области ВНЧС, ограничения открывания рта, болезненности периартикулярных мышц; рентгенологический - сужение суставной щели в ВНЧС; по данным электронной аксиографии - уменьшение размера кривых открывания и закрывания рта. Имея раннее наличие жалоб со стороны ВНЧС, эти больные к врачу не обращались, следовательно, первично острый процесс не подвергался диагностике и лечению. Большинство пациентов с наличием артрита ВНЧС находятся на постоянной поддерживающей противовоспалительной терапии в связи артритом

других суставов организма при ревматическом заболевании. Поэтому таким больным терапия назначалась только местно в виде мазей или гелей (Траумель С, Фастум-гель, Долгит и др.), обладающих выраженным противовоспалительным (обезболивающим) эффектом, а также физиотерапия (УВЧ-терапия, флюктуоризация, магнитотерапия и др.). Практически всем больным рекомендовали ограничить открывание рта (до появления болевых ощущений в области сустав). При помощи этих рекомендаций у большинства больных удавалось достичь перехода обострения хронического процесса в состояние ремиссии. Таким образом, пациентам с артритом ВНЧС при ЮИА показано общее и местное медикаментозное, физиотерапевтическое противовоспалительное лечение.

С юношеским деформирующим артрозом ВНЧС наблюдался один больной ЮИА, у которого имелась болезненность в области ВНЧС и периартикулярных мышц, ограничение открывания рта. После проведения общей и местной противовоспалительной медикаментозной терапии не было отмечено положительного результата.

Больному после дополнительного обследования (МРТ, ДОТ, ЭМГ, КГ) и выявления дискоординации работы периартикулярных мышц была проведена элекронейромиостимуляция аппаратом «МИО-СТИМ» с дальнейшим изготовлением адаптационного позиционера, при использовании которых нижняя челюсть заняла новое, более правильное положение. После 2 месяцев постоянного ношения позиционера отмечена положительная динамика в виде отсутствия болезненных ощущений в области ВНЧС и периартикулярных мышц. Таким образом, при дегенеративных изменениях в ВНЧС показано комплексное обследование с применением дополнительных методов обследования, в том числе функциональных (ЭМГ, КГ). При неадекватности медикаментозной терапии необходимо проведение ортодонтического лечения, в том числе с использованием адаптационного позиционера.

С неоартрозом ВНЧС и недоразвитием нижней челюсти (микрогенией) находилось двое больных ЮИА (обоим проведено хирургическое лечение). С помощью КТ у обоих пациентов выявлены деструктивные изменения в области

головок мыщелковых отростков нижней челюсти по типу «песочных часов» без явлений анкилозирования. Одному пациенту было проведено лечение в два этапа. Первым этапом выполнен компрессионно-дистракционный остеогенез ветвей и тела нижней челюсти с двух сторон, с помощью которого тело и ветви удлинены с каждой стороны. Был достигнут хороший функционально-эстетический результат. Вторым этапом проведена остеотомия подбородочного отдела с перемещением кпереди и гениопластикой эндопротезом «Карбопол». Второй пациентке была проведена только гениопластика эндопротезом «Карбопол». Через 2 месяца у обоих пациентов выявлено воспаление ложа эндопротеза в области подбородка, при отсутствии клинико-лабораторной активности РЗ. Обоим пациентам были удалены эндопротезы.

Таким образом, пациенты с неоартрозом ВНЧС при ЮИА при костной пластике эндопротезами подвержены высокому риску осложнений. У таких больных предпочтительно использование компрессионно-дистракционного остеогенеза и применение аутоткани при проведении гениопластики.

ВЫВОДЫ:

1. Патология ВНЧС при ЮИА встречается вдвое чаще (88,6%), чем у детей и подростков без ревматической патологии (45,0%). Выявлены как функциональные (привычный подвывих и вывих), воспалительно-дегенеративные (артрит и артроз) формы поражения ВНЧС, так и первично-костные (неоартроз), с преобладанием у большинства больных дисфункциональных изменений (52,3%) по сравнению с воспалительными (34,1%). Установлено явное преобладание первично-хрящевой патологии (86,4%) ВНЧС над первично-костной (2,3%). При этом ВНЧС не является «первым» суставом, который подвергается ревматической атаке, в отличие от многих других суставов организма (р<0,05).

2. Частота поражения ВНЧС в зависимости от формы ЮИА составила: при системной форме у 85,2% больных (в том числе дисфункция ВНЧС - у 62,2%, артрит у 23,0%), при полиартрите - у 92,8% больных, (в том числе у 47,6% -артрит, у 45,2% - дисфункция), при олигоартрите - у 87,1% больных (в том числе у 61,5% - дисфункция, у 24,6% артрит). Установлена практически одинаковая

распространённость патологии ВНЧС у пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным (90,2%) и ювенильным хроническим артритом (88,1%). При ювенильном ревматоидном артрите одинаково часто встречаются дисфункция и артрит ВНЧС, в отличие от ювенильного хронического артрита, при котором вдвое чаще отмечалась дисфункция ВНЧС (р<0,05).

3. Клиническими особенностями поражения ВНЧС при ЮИА по сравнению с другими суставами организма являются: отсутствие активных жалоб, отсутствие анкилозирования, вялосимптомный характер воспалительного процесса без явных клинических признаков (отёк, гиперемия, нарушение функции); рентгенологическими - деформация суставных головок по типу остеолиза костных структур ВНЧС, расширение суставной щели; а также дискоординация работы периартикулярных мышц по данным функциональных методов исследования. Наиболее распространённым симптомом является суставной шум (91,2%); функциональные нарушения (ограничение объёма движений, девиация нижней челюсти) отмечены почти в 2 раза реже (53,3% и 51,1%). Боль при пальпации ВНЧС и периартикулярных мышц при ЮИА малохарактерна (23,0% и 10,4%). Установлены различия симптомокомплекса патологии ВНЧС в зависимости от формы поражения. Форма поражения и тяжесть патологии ВНЧС при ЮИА достоверно коррелирует с лабораторной активностью основного заболевания, особенно с уровнем ЦИК (р<0,05).

4. У пациентов с поражением ВНЧС при ЮИА выявлена высокая (79,6%) распространённость аномалии окклюзии зубных рядов, с преобладанием дистальной окклюзии (39,8%), что может косвенно говорить об артрогенно обусловленном дистальном смещении нижней челюсти. По данным антропометрии, наличие асимметрии лица отмечено у 77,2% пациентов и увеличивалось в старшей (13-17 лет) возрастной группе, а тенденция к дистальному положению нижней челюсти имелась у 57,3% пациентов и чаще в младшей (7-13 лет) возрастной группе.

5. Научно обоснован алгоритм комплексного обследования состояния ВНЧС при ЮИА, включающий клинико-лабораторный, лучевой и функциональный методы,

позволяющий определить форму поражения и тяжесть патологии ВНЧС уже на ранней стадии ЮИА (приложение 1).

6. Научно обоснован и внедрён в практику алгоритм комплексного стоматологического лечения пациентов с поражением ВНЧС при ЮИА, учитывающий также аномалии окклюзии, деформацию зубных рядов, дистальное смещение нижней челюсти (приложение 2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Детям и подросткам, страдающим ЮИА, необходима консультация и диспансерное наблюдение у детского стоматолога-хирурга и ортодонта с целью своевременного устранения и профилактики дисфункциональных и воспалительных заболеваний ВНЧС и зубочелюстных аномалий.

2. При обследовании пациентов с патологией ВНЧС при ЮИА необходимо уделять особое внимание направленному опросу, так как эти пациенты, независимо от наличия и степени выраженности симптомов функциональных нарушений сустава, активных жалоб не предъявляют. Обследование следует проводить согласно предложенному нами алгоритму (приложение 1). Пациентам со следующим симптомокомплексом: предъявляющие жалобы в отношении ВНЧС; имеющие болезненность в области сустава и периартикулярных мышц; ограничение открывание рта; западение подбородка, недоразвитие нижней зоны лица (микрогнатия) необходимо проводить рентгенологическое обследование -томографию ВНЧС. При выявлении изменений костной структуры показано проведение дополнительных лучевых методов обследования; при болезненности в области сустава и периартикулярных мышц, ограничении открывания рта или гипермобильности показаны дополнительные функциональные методы исследования.

3. Выбор и планирование методов лечения патологии ВНЧС при ЮИА необходимо проводить согласно предложенному нами алгоритму (приложение 2). При незначительных дисфункциональных изменениях рекомендуется ограничительный режим на 1 месяц с дальнейшим динамическим наблюдением.

При воспалительных изменениях в суставе назначается симптоматическое (противовоспалительное) лечение - как общее (по показаниям), так и местное. У пациентов с отсутствием положительного эффекта от противовоспалительной терапии рекомендуется проводить электронейромиостимуляцию и при необходимости изготовление адаптационного позиционера, стимулирующего установку нижней челюсти в новое, правильное положение.

4. У пациентов с неоартрозом ВНЧС, имеющих недоразвитие нижней челюсти, западение подбородка (микрогнатия) и дистальную окклюзию в стадии ремиссии (по основному заболеванию), устранение деформаций зубочелюстной системы следует проводить при помощи хирургического лечения - компрессионно-дистракционного остеогенеза и аутопластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Баташвили Ш.М. Поражение височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите у подростков. Труды XXVIII конференции ОМУ МГМСУ. - 2006 - с. 36. е

2. Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М., Кузнецова Е.Б., Богданова Е.В. Состояние височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите у детей и подростков. Материалы конгресса. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии - 2006 -с. 554.

3. Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М., Ульянов С.А., Шорстов Я.В., Богданова Е.В. Особенности поражения височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с ювенильным идиопатическим артритом. Сб. трудов. IV Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». - 2007 -с.108.

4. Баташвили Ш.М., Богданова Е.В. Клинико-инструментальная и лабораторная диагностика состояния височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков при ювенильном идиопатическом артрите. Труды XXIX конференции ОМУ МГМСУ. -2007-с. 36.

5. Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М., Ульянов С.А., Шорстов Я.В., Богданова Е.В. Особенности хирургического лечения подростков с

деструктивными поражениями височно-нижнечетостных суставов при ювенильном идиопатическом артрите. Материалы III Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний». - 2007 - с. 17.

6. Баташвили Ш.М., Богданова Е.В. Хирургическое лечение подростков с деструктивными поражениями височно-нижнечелюстных суставов при ювенильном идиопатическом артрите. Сборник Научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Учёные будущего» ОГМУ. Одесса. - 2007 - с. 182.

7. Баташвили Ш.М., Богданова Е.В. Клинико-лабораторная оценка патологии височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков при ювенильном идиопатическом артрите. Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых учёных МГМСУ. - 2008 - с. 42.

8. Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М. Изучение патологии височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков при ювенильном идиопатическом артрите. Сб. статей VI Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». - 2008 - с. 29.

9. Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М., Кузьмина H.H., Ульянов С.А., Шорстов Я.В., Богданова Е.В., Терновская Е.В. Комплексная диагностика и хирургическое лечение больных с поражением височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите. Материалы конференции «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - 2008 - с. 18.

Ю.Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М., Кузьмина H.H. Клинико-лабораторная характеристика патологии височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков при ювенильном ревматоидном артрите и ювенильном хроническом артрите. Сб. трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Обезболивание в стоматологии». Москва. - 2009 - с. 140.

11.Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М. Комплексная диагностика состояния височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков при ювенильном

идиопатическом артрите. «Российская стоматология». Москва. - №1 - 2009 - с. 4547 (с 2010 г. включён в список журналов рекомендованных ВАК Минобнауки РФ).

12.Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М., Фабелинская И.В. Влияние ювенильного идиопатического артрита на состояние височно-нижнечелюстного сустава. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». - М.: МГМСУ, 2009. - с. 26-28.

13.Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Гринин В.М. Состояние височно-нижнечелюстного сустава при ювеннлыюм артрите. «Dental forum». Москва. -№5-2009.- с. 14-18.

14.Топольницкий О.З., Ульянов С.А., Шорстов Я.В., Фабелинская И.В., Баташвили Ш.М., Родионова Ю.А., Симонова Ю.П., Мазалов И.В. 3D - технологии в комплексной диагностике, планировании и лечения первично-костных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. Сб. трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «3D- технологии - новое развитие стоматологии». Москва. - 2010 - с. 120-121.

15.Баташвили Ш.М. Особенности поражения височно-нижнечелюстного сустава при ювенильном идиопатическом артрите. Труды XXXII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ. - 2010 - с. 30-31.

16.Баташвили Ш.М., Топольницкий О.З., Слабковская А.Б., Гринин В.М., Фабелинская И.В., Рублёва И.А. Состояние зубочелюстной системы и мягких тканей лица у больных с ювенильным идиопатическим артритом в возрате 717 лет. «Клиническая стоматология». Москва. - №1- 2010 - с. 78-83.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

Алгоритм комплексного обследования ВНЧС у детей и подростков с ювенильным идиопатическим артритом.

Методы обследования

Пациенты с ЮИА

Кликико-лзбораторное обследование (осмотр,

пальпация, аускультация области ВНЧС и др.)

Рентгенологическое

обследование (томография ВНЧС, ОПТГДРГ в боковой проекции)

Функциональные ; методы исследования

! (ЭАГ,ЭМГ,КГ)

у ..........

Дополнительные ; лучевые методы S исследования (MPT, КТ, I ДОГ ВНЧС) j

Все пациенты с ЮИА (первичные)

Пациенты с ограничением открывания рта или ] гипермобильностью в ВНЧС; с болезненностью в | области ВНЧС и ПМ; с недоразвитием нижней ] зоны лица, западением подбородка ! _ (микрогенией) )

Пациенты с частыми и длительными ограничениями открывания рта; болями в области ВНЧС и ПМ (симптомы хронического

артрита и деформирующего артроза ВНЧС)

)

Пациенты, у которых выявлены изменения костных структур ВНЧС по данным рентгенологического обследования (хронический артрит, артроз, неоартоз); пациенты с : выраженными признаками дисфункции ВНЧС

У............................г: ............................................;........-..„..

* Красная стрелка - абсолютное показание, ** жёлтая стрелка - относительное (индивидуальное) показание.

t

Приложение 2.

Алгоритм комплексного лечения ВНЧС у детей и подростков с ювенильным идиопатическим артритом.

Методы лечения

Динамическое наблюдение

Охранительный режим, 1 пращевидная повязка,

: физиотерапия }

\ Охранительный режим, :

| противовоспалительная ! ; (общая и местная) терапия, '

физиотерапия ,

ЭНМС с нахождением : нового положения нижней ; челюсти и его удержание с | помощью адаптационного позиционера

Хирургическое лечение -КДО и аутопластика

J

Патология ВНЧСу пациентов с ЮНА

Слабовыраженныедисфункциональные изменения ВНЧС (наличие суставных шумов)

Пациентысумеренно-исильновыраженными дисфункциональными изменениями в ВНЧС (наличие суставного шума, гипермобильность в ВНЧС, девиацией нижней челюсти)

Пациентыс острым и обострением хронического артрита, деформирующегоартроза ВНЧС (наличие ограничения открывания рта, болей в области ВНЧС иПМ)

Пациенты с хрон ическим артритом, деформирующим артрозом ВНЧС (наличие ограничения открывания рта, болей в области ВНЧС и ПМ), которым медикаменгознаятерапия не

помогает у

Пациенты с неоартрозом ВНЧС, недоразвитием нижней челюсти, западением подбородка (микрогенией)

у

***Всем пациентам с аномалиями окклюзии зубных рядов, дистальным положением нижней челюсти показано ортодонтическое лечение

Заказ № 193. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-0б www.postator.ru