Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование диагностики и лечения глубокого прикуса с учетом направления роста челюстей

БЕРСЕНЕВ Алексей Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО ПРИКУСА С УЧЕТОМ НАПРАВЛЕНИЯ РОСТА ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00 21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 158<сьэ

Тверь-2007

003158265

Работа выполнена на кафедре ортодонтам в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Юрий Михайлович

(зав кафедрой ортодонтии РМАПО, г. Москва)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щербаков Анатолий Сергеевич

(зав. кафедрой ортопедической стоматологии с курсом имплантологии и эстетической стоматологии Тверской ГМА Росздрава, г Тверь)

доктор медицинских наук, профессор Хорошилкина Февралина Яковлевна (профессор кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, г Москва)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится 1% X 2007 года в \<С часов на заседании диссертационного совета (К 208 099 01) при ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава по адресу 170642 г. Тверь, ул Советская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «1jÜj> JÉ_ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент.

Г- В.В Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Изучению вопросов диагностики и планирования лечения глубокого прикуса в специальной литературе уделено большое внимание (Хорошилкина ФЯ ,1969, 2007, Малыгин ЮМ, 1970, 2006, Токаревич И В., 1986, Щербаков А С , 1987,2005, Майчуб И Ю , 1997, Бимбас Е С , 1997, Персии JIС., 1998, Арсенина ОИ, 1999, Оспанова Г.Б , 2000, Тайбогарова С С , 2003; McNamara J А, Brudon W L, 1993, T Graber, 1994; Clark W J., 1995, R Alexander, 1997 и др)

Обращаемость пациентов с такой патологией за ортодонтической помощью составляет по данным литературы от 18% до 43,4% (Малыгин Ю М , 1976,2005, Хорошилкина Ф Я., 2001, Минаева И Н, 2005, Каврайская А.Ю , Медведовс-каяНМ., 2006 и др.)

Методы лечения глубокого прикуса у детей (Хорошилкина Ф Я ,1969, 2006, Малыгин Ю.М , 1976, 2004, Петрова Ю К ,1986; Майчуб И Ю , 1994; Зубкова Л П., 1997; Ленденгольц Ж А, 2001; Аль-Эрегат, 2003 и др) и у взрослых (Щербаков А.С, 1980, Фадеев Р А., 1995) разработаны более полно, чем у подростков Диагностика и лечение комплексных аномалий окклюзии сочетающихся с глубоким прикусом, сложная проблема в ортодонтии В настоящее время остаются актуальными вопросы дифференциальной диагностики таких аномалий, и прогнозирования результатов их лечения. В основном применяют клинические, рентгенографические, антропометрические, функциональные методы исследования

Многообразие методик анализа боковых телерентгенограмм головы обуславливает определенные трудности для врачей - клиницистов Комплексный анализ полученных данных, дает возможность оценить состояние зубочелюстной системы

Для планирования и прогнозирования лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, сочетающихся с глубоким прикусом, важно, как указывают Хорошилкина Ф.Я., 1976, 1982, 2006, Малыгин Ю М, 1990, 2006; Токаревич И В., 1986, Персии Л.С , 1998, Лопухова Н Б , 1999, Картон Е А, 2002, Зинченко А.Ю., 2003,

Газдарова И Г, Панкратова Н В , 2005, Польма Л В , 2006, Bjork А , 1963,1969, Rickketts R , 1972, Schpf Р , 1982, Chung С-Н, Mongiovi V D , 2003 и др , определять основное направление роста челюстей Однако до настоящего времени все еще недостаточно сведений о параметрах, которые следует изучать на боковых телерентгенограммах головы, с целью определения основного направления роста челюстей. Не уточнены особенности строения лицевого отдела черепа при горизонтальном, нейтральном и вертикальном направлениях роста челюстей В отечественной литературе представлены единичные сведения о его влиянии на планирование ортодонтического лечения и сохранение достигнутого результата

Проблема индивидуального подхода к изучению строения зубочелюстной системы с учетом основного направления роста челюстей для повышения качества диагностики остается актуальной и требует решения

Цель исследования

Изучить особенности строения лицевого черепа при глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах для совершенствования диагностики аномалий и планирования лечения с учетом основного направления роста челюстей

Задачи исследования

1 Изучить распространенность глубокого прикуса при нейтральном, дистальном и мезиальном смыкании боковых зубов, и выявить процент пациентов, обратившихся за ортодонтическим лечением с такой патологией

2 Изучить на боковых телерентгенограммах головы угловые, линейные размеры и их отдельные соотношения и выделить из них наиболее информативные для характеристики основного направления роста челюстей Определить частоту нейтрального, горизонтального и вертикального направлений роста челюстей при ортогнатическом, глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах

3 Уточнить особенности строения лицевого отдела черепа при глубоком прикусе и разработать рекомендации для лечения

4 Определить на основании анализа боковых телерентгенограмм головы размеры лицевого отдела черепа, изменяющиеся в процессе ортодонтического лечения

5 Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения

Научная новизна

- Впервые определена частота глубокого прикуса у школьников г Красногорска Московской области

- Выявлены наиболее информативные телерентгенологические параметры, характеризующие основное направление роста челюстей Определена частота нейтрального, горизонтального и вертикального направлений роста челюстей при ортогнатическом прикусе, а также глубоком нейтральном и глубоком дистальном

- По выборочным оценкам построены нормальные функции распределения { (х) = Ы(х/М,<7) изученных размеров и определены разделяющие границы по минимаксному критерию (зависимые от меры информативности ^ и параметров распределений М и а,) у обследованных с различными направлениями роста челюстей

- Проведен многосторонний анализ эффективности результатов комплексного лечения Оценены непосредственные и отдаленные результаты лечения сроком от 6 мес до 2 лет с учетом основного направления роста челюстей и определена устойчивость достигнутых результатов Разработаны рекомендации для планирования лечения и прогнозирования его результатов

Практическая значимость

Предложена схема анализа боковых ТРГ головы, позволяющая уточнить патогенез глубокого прикуса, что способствует повышению качества диагностики этой аномалии На основании выделения наиболее информативных параметров и анализа их корреляционных связей создана и внедрена в клиническую практику упрощенная схема анализа боковых ТРГ головы

Разработаны и внедрены в практику рекомендации по комплексному обследованию пациентов с глубоким прикусом с учетом основного направления роста челюстей для совершенствования диагностики нарушений и выбора наиболее эффективного плана лечения

На основании сравнительного изучения изменений, происходящих в процессе ортодонтического лечения, разработаны рекомендации по планированию лечения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с глубоким прикусом, с учетом основного направления роста челюстей

Реализация результатов исследования

Результаты работы опубликованы в 13 печатных работах, в том числе, 2 работы в журнале, рекомендованном АВК РФ

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику на кафедре ортодонтии РМАПО, при чтении лекций и проведении практических занятий для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов, а также используются в практике поликлиники №2 Минэкономразвития России, медицинском центре ООО «Жемчуг 2003» и стоматологической поликлинике г Красногорска Московской области

Положения, выносимые на защиту

1 Результаты телерентгенографического исследования строения лицевого черепа в боковой проекции при глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах с учетом основного направления роста челюстей

2 Анализ эффективности лечения глубокого нейтрального и глубокого дистального прикусов в зависимости от основного направления роста челюстей

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на «XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов», Санкт-Петербург (2006), на ортодонтической секции «Современная ортодонтия» VIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006» Москва (2006), на «XII

Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов», Санкт-Петербург (2007), а так же на совместной конференции кафедр ортодонтии, стоматологии, ортопедической и общей стоматологии, стоматологии и зуботехнических технологий, детской стоматологии РМАПО (2007)

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», трех глав собственных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 225 источников, в том числе 153 отечественных и 72 иностранных авторов Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста Times New Roman, иллюстрирована 41 таблицей и 61 рисунком

Содержание работы

Материал, методы и объем исследования

Проведено обследование 1969 учащихся с 1 по 11 классы в школах г.Красногорска Московской области Проанализировано 1277 историй болезни пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью в стоматологическую поликлинику г Красногорска

С 2001 по 2006 годы принято на лечение 178 пациентов с глубоким прикусом, при смыкании первых постоянных моляров по I, II и III классам Энгля Проведен сбор анамнеза и клиническое исследование этих пациентов, у 54 - проведено антропометрическое исследование лица, у 77 - фотометрическое Изучено 122 пары диагностических моделей челюстей, полученных у 67 пациентов до лечения и у 55 из них после лечения Проанализировано 539 рентгенограмм - внутриротовых, обзорных; внеротовых, ортопантомограмм челюстей, томограмм височно-нижнечелюстных суставов, рентгенограмм кистей рук, боковых телерентгенограмм головы

Применены следующие методы исследования

1 Эпидемиологический - стоматологический осмотр детей в школах, выкопировка данных из историй болезни пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями

2. Клинический - сбор анамнеза и о рто д онти ч ее ко е обследование.

3. Антропо- и фотометрическое исследование лииа пациентов.

4. Изучение диагностических моделей челюстей пациентов.

5. Рентгенографический метол изуч-ения зубо челюсти ой системы и строения лицевого отдела головы.

6. Статистический метод обработки полученных данных.

I. Эпидемиологический метод исследования.

1,1. Стоматологический осмотр детей я школах.

Изучена в возрасте от 6,3 до 17 лет распространенность глубокого прикуса у 1969 школьников г. Красногорска Московской области и его сочетание с сагиттальными аномалиями прикуса. У 499 (25,3%) выявлен глубокий прикус. В период смены зубов глубокий прикус был — у 25,6%. В период постоянного прикуса - у 288 человек (25,1%). Он сочетался с нейтральным смыканием первых постоянных моляров - у 11,3% обследованных в период смены зубов, у 10,8% при постоянном прикусе; с длетальным смыканием - у 13,8% и - у 14,5%, соответственно, с мезиальным смыканием - у 0,5% и 0,5% (рис. ¡).

Установлено, что распространенность глубокого прикуса у школьников г. Красногорска соответствует данным опубликованным в литературе. Не Происходит уменьшения частоты глубокого прикуса с возрастом.

-- --- --- р 1 СЗСм*нныЙ прикус |гаПоетоиищ(1й прикус

§¡¡1 ШНЙ 11111

ШйЙ

А й ге

¡¡■¡й —сз"^-.—е£.....,

Не ит р а ль »1 ь.и

Дис тэщьн ыИ

МеэиапьныИ

Рис. 1. Частота глубокого прикуса (в %) с учетом смыкания первых постоянных моляроа (по классификации Энгля) у обследованных со сменным и постоянным прикусом.

1.2. Вы копировка данных из историй болезни пациентов с лб о ч е.'постно-лицевыми аномалиями.

Изучена частота обращаемости пациентов с глубоким прикусом за ортодонта ческой помощью в стоматологическую вдяяклинику г. Красногорска от

общего количества пациентов находящихся на ортодонтиЧеском лечении. Из 1277 историй болезни пациентов с различными зубочелюстно-лицевыми аномалиями, глубокий прикус был у 474 пациентов (37,1%). В период смены зубов - у 291 пациентов (40,2%) из 724. При постоянном прикусе у 183 Пациентов (33,1 %) из 553. Он сочетался с нейтральным смыканием первых постоянных моляров - у 17,4% в период смены дубов, у 14.3 % при постоянном прикусе, с д и стальным - у 19,9% и у 16,6%, с мезиальным - у 2,9% и у 2,2%. (рис. 2).

Н«йлг^|Ы1ьныи Дь^ТАПьньЛ Мал

Рис. 2. Частота глубокого прикуса (в %) у обследованных со сменным и постоянным прикусом, находившихся на ортодонтическом лечении в стоматологической поликлинике г. Красногорска, с учетом смыкания первых постоянных моляров (по классификации Энгля).

2. Клинический — сбор анамнеза и о ртод оптическое обе следование. Из i 78

пациентов с глубоким прикусом принятых на лечение было 79 мужского пола и 99 -женского. Среди них был: 151 подросток в возрасте от 12 лет до!8 лет и 27 взрослых в возрасте от 18 до 37 лет. У 77 пациентов смыкание первых постоянных моляров было нейтральным, у 94 - дистапышм, у 7 - мезиальным (рис.3). Перекрестный прикус был у 20 пациентов (у 10 вестибулоокютюзия, у 10 -л и н гвоок кл юз и я). У 104 пациентов из 178 лечение закончено с положительными результатами, у 57 оно продолжается, 17 пациентов прекратили лечение. У 22 из ¡04 пациентов проверены отдаленные результаты лечения сроком от б мсс. до 2 лет.

4.0*

• ГД,С'1. 'Ч -IKrj.'-.-..^ np™>i ■ ДИСЛЛЫпЛ ПРЖУ5

□ .И ..ПШ^ьщ t "'

''-S2.S4

Рис. 3. Распределение пациентов, принятых на лечение, по видам прикуса.

3. Антропо- и фотометрическое исследование лица пациентов.

Антропометрический метод заключен в определение линейных размеров лица при его изучении в фас и в профиль Определены размеры лица его общая высота (oph - gn), средняя (oph - sn), нижняя (sn - gn), ширину лица (zy - zy) Вычислен

индекс фациальный морфологический по Izard, (IFM =oph gn х 100), определено

Zy-Zy

соотношение общей высоты лица, высоты его средней и нижней частей

У 14 из 56 обследованных лицо было узкое (IFM от 105 и более), у 27 -средней ширины (IFM от 96 до 104), у 15 - широкое (IFM от 90 до 95) Полученные сведения позволили констатировать, что глубокий прикус формируется у пациентов с различной формой лица

Из 56 обследованных 19 имели нормальное соотношение высоты средней и нижней частей лица к его общей высоте У остальных 37 пациентов высота нижней части лица была меньше высоты его средней части (M+m - sn - gn = 52,9±0,65 мм, М + т - oph - gn = 58,9 ± 0,7мм, d + md = 6,0 + 0,9 мм, Р < 0,001) Определяли форму профиля лица по величине угла его выпуклости (Z n sn pg, ¿ gl sn pg)

Фотометрическое исследование лица проведено у 122 пациентов Всего изучено 789 фотографий лица и внутриротовых фотографий прикуса, в том числе до лечения - 387 (лицо в фас, в профиль, при улыбке, и прикус справа, фас, слева), 134 фотографии получены на этапах ортодонтического лечения и 268 после его окончания При фотометрическом исследовании лица в фас определяли его форму, симметрию развития правой и левой половин, при исследовании лица в профиль -его выпуклость или вогнутость, о чем судили по величине угла выпуклости лица -gl sn pg Определяли смыкание губ, форму и величину супраментальной борозды, расположение верхней и нижней губ, а также подбородка в биометрическом профильном поле Drejfijs, величину эстетического угла «Т» по Schwarz, расположение губ по отношению к эстетической плоскости Ricketts. Учет полученных сведений был важен для уточнения эстетического прогноза лечения и анализа достигнутых результатов

4. Изучение диагностических моделей челюстей пациентов. Изучено 122 пары диагностических моделей челюстей пациентов с глубоким прикусом

Исследование включало определение вида прикуса по пяти точкам, по - методике предложенной Ю М Малыгиным Полученные данные использованы в дальнейшем для распределения телерентгенограмм пациентов на три группы в зависимости от вида прикуса (нейтральный, дистальный, мезиальный) Модели челюстей измерены и индивидуально проанализированы

5. Рентгенографический метод изучения зубочелюстной системы и строения лицевого отдела головы.

Рентгенографический метод исследования включал изучение, обобщение и анализ 452 рентгенограмм, в том числе 37 - внутриротовых близкофокусных рентгенограмм зубов, 11 рентгенограмм и томограмм височно-нижнечелюстных суставов, 169 ортопантомограмм (ОПТГ) челюстей, 3 рентгенограмм кисти руки, 221 боковой телерентгенограммы (ТРГ) головы

Изучение внутриротовых близкофокусных рентгенограмм зубов проведено для определения количества, расположения и формы зачатков отдельных постоянных зубов, степени формирования их корней, определения состояния пародонта и срединного небного шва, что важно для планирования лечения

Изучение ортопаномограмм челюстей включало определение глубины резцового перекрытия (в мм), 8 стадий формирования зачатков постоянных зубов по Точилиной, уточнение осевых наклонов зубов и уровня расположения непрорезавшихся зубов, выявление дефектов зубов, определение формы сошника, нижних носовых раковин, зубоальвеолярной высоты в различных участках зубных рядов, нарушений окклюзии в сагиттальном и вертикальном направлениях, а также сравнивали ангуляцию продольных осей верхних и нижних третьих моляров в различные возрастные периоды по таблицам, предложенным Ю А. Ахмедхановым (2005), для уточнения прогноза их прорезывания

Изучена 221 боковая телерентгенограмма головы пациентов из них с глубоким нейтральным прикусом - 104 (66 - полученных до лечения и 38 - после лечения), с глубоким дистальным прикусом - 87 (56 - полученных до лечения, 31 -после лечения) Для сравнительного исследования использованы 30 боковых телерентгенограмм головы пациентов с постоянным ортогнатическим прикусом из архива кафедры ортодонтии РМАПО

Для определения особенностей строения лицевого отдела черепа и прогнозирования основного направления роста челюстей была применена комплексная методика изучения боковых телерентгенограмм головы, разработанная на кафедре ортодонтии РМАПО, которая включала определение 97 параметров линейных и угловых, а также их соотношений, предложенных разными авторами Сравнены размеры, изученные при глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах, с данными нормы, а также между группами в зависимости от основного направления роста челюстей 1 - с горизонтальным направлением роста челюстей, что составило (32%), 2 - нейтральным (46%), 3 - вертикальным (22%)

6. Статистический метод обработки полученных данных. Применен при изучении боковых телерентгенограмм головы, полученных у пациентов с глубоким нейтральным и глубоким дистальным прикусом до ортодонтического и комплексного лечения и после его завершения Для каждого параметра были рассчитаны средние величины, среднеквадратические отклонения и ошибки средних (М ± m с учетом р < 0,05), построены гистограммы и нормальные кривые по выборочным характеристикам для каждого класса, рассчитаны корреляционные матрицы, проанализированы корреляционные связи наиболее информативных параметров, построены разделяющие границы по минимаксному и байесовскому критериям, определены вероятности правильной и ошибочной классификации, по некоторым параметрам проведена процедура «скользящего экзамена» Результаты собственных исследований и их обсуждение Проанализированы морфологические параметры, полученные при изучении боковых ТРГ головы у пациентов с глубоким нейтральным и глубоким дистальным прикусом Сравнены размеры между собой и с данными нормы В результате исследования установлено при глубоком нейтральном прикусе по сравнению с ортогнатическим прикусом выявлено недоразвитии зубо-альвеолярного участка обеих челюстей, которое частично распространяется на базальную часть челюстей и отражается на эстетике лица, особенно его нижней части, при глубоком дистальном прикусе статистически гарантированно уменьшены углы SNB, SNPg и соотношение длины нижней челюсти к отрезку переднего основания черепа (B'-Go) / NS Увеличены углы ANB и NSBa Нарушена эстетика лица, характеризующаяся

уменьшением угла выпуклости лица z gl pr pg, дистальным положением нижней губы Lii.(sn - (snlH)) и подбородка pgl(sn - (snlH)) Установлено, что степень выраженности нарушений превалирует у пациентов с глубоким дистальным прикусом по сравнению с глубоким нейтральным и ортогнатическим прикусом

Вертикальные размеры углы наклона основания нижней челюсти к основанию черепа, франкфуртской горизонтали, плоскости основания верхней челюсти и параметры, характеризующие основное направление роста челюстей статистически гарантированно не отличались Результаты данного исследования свидетельствуют о доминирующей роли сагиттальных изменений при глубоком дистальном прикусе, которые отражаются на вертикальных взаимоотношениях

Не отмечено половых различий в размерах углов, а также соотношений линейных показателей И наоборот, данные линейных измерений лицевого отдела черепа имели достоверное различие. Именно эти данные, на наш взгляд, и послужили поводом для многих исследователей не учитывать половые различия при постановке диагноза (Малыгин Ю М, 1990, Майчуб И Ю , 1994, Персии Л С , 1995; Тугарин В А, 1997, Отмахова Е А, 2003 и др) Это увеличивает значимость определения соотношений вместе с анализом данных линейных и угловых измерений

Сравнительный анализ корреляционных взаимосвязей параметров, изученных на боковых ТРГ головы, подтвердил общие закономерности, присущие нормальному развитию лицевого отдела черепа, и позволил выявить отличительные особенности при глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах Проведен анализ корреляционных связей размеров, характеризующих основное направление роста челюстей, на основании которого определено, что угол NSMP взаимосвязан сильными корреляционными связями с параметрами, характеризующими направление роста челюстей (-¿sum. по Bjork, S-Go'N-Me-100, Z NBa PtGn, ZNGoMe, ZSpPMP, и zH MP). При увеличении угла NSMP происходит увеличение названных углов Zsum по Bjork, Z NBa PtGn, ZNGoMe, zSpPMP, ZH MP и уменьшение соотношения S-Go N-Me 100 (таблица 1).

Таблица 1

Корреляционные связи величин угла N8 МР и других углов у пациентов с ортогнатическим, глубоким нейтральным и глубоким дистальным прикусами

Наименование параметра Корреляционные связи угла NS MP

Ортогнатический прикус (г) глубокий нейтральный прикус (г) глубокий дистальный прикус (Г)

Z sum по Bjork 0,98 0,99 0,99

S-Go N-Me 100 -0,95 -0,95 -0,95

ZNBa-PtGn 0,86 0,87 0,83

Z NGoMe 0,82 0,92 0,90

Z SpP MP 0,79 0,88 0,83

Z H MP 0,84 0,91 0,83

Из 97 изученных размеров, характеризующих строение лицевого отдела черепа, отобраны 20, отражающих основное направление роста челюстей угловые - NS ML, NS МР, NS MeGo, Н МР, Н MeGo, NBa МР, NS SpP, SpP MeGo, ANS Xi PM, sum по Bjork, NSGn; NBa PtGn, H SGn, ArGoMe, DC Xi PM, NGoMe, NGoAr и соотношения S-GoN-MelOO, Ar-Go А-Me 100, N-A'A'-MelOO При статистическом сравнении перечисленных размеров и их корреляционном анализе при нейтральном, горизонтальном и вертикальном направлениях роста челюстей (рис 4), установлено 3 наиболее информативных параметра углов NSMP, Н MeGo, сотношение S-Go N-Me 100 Предпочтительнее пользоваться данными определения величины угла NS МР

Рис 4 Корреляционные связи между тремя размерами, отражающими основное направление роста челюстей 1 - при горизонтальном направлении роста, 2 - при нейтральном направлении роста, 3 - при вертикальном направлении роста.

С целью дифференциации основного направления роста челюстей по выборочным оценкам построены нормальные функции распределения f(x) = N (х /М,а) изученного размера и определены разделяющие границы (рис 5)

Рис 5 Распределение величин угла NS МР (а), соотношения S-GoN-MelOO (б) и угла Н MeGo (в) у обследованных с различными направлениями роса челюстей (I группа - нейтральное направление роста, II группа - горизонтальное, III группа - вертикальное) и разделяющие границы между группами по минимаксному критерию

Данные о величине перечисленных углов и соотношения для рассматриваемых групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Размеры углов N8 МР, Н МеОо и соотношения Б-Оо Ы-Ме 100, характеризующие основное направление роста челюстей

Угловые размеры и соотношение Направления роста челюстей

горизонтальное II нейтральное I вертикальное III

Z NSMP меньше 28,65 ° от 28,65° до 35,97° больше 35,97°

S-Go N-Me 100 больше 68,89 от 63,68 до 68,89 меньше 63,68

Z Н MeGo меньше 21,25° от 21,25° до 26,35° больше 26,35 °

Установлено, что при ортогкатичсском прикусе преобладает нейтральный тин роста челюстей (78,4%) над горизонтальным (!33%) и вертикальным (8,3%). При глубоком нейтральном прикусе незначительно преобладает нейтральный тип роста челюстей (50,8%) над горизонтальным (46,3%) и значительно над вертикальным (2,9%). При глубоком листальном прикусе, наоборот, преобладает горизонтальный (51,7%) тип роста челюстей над нейтральным (36,2%) и вертикальным (12,1%) (рис. б).

Рис. 6. Частота горизонтального, нейтрального, вертикального направлений роста челюстей при о ртогн этическом, глубоком нейтральном и глубоком листальном прикусах.

Установлены статистически гарантированные различия в соотношении зубоальвеслярных высот 6-ЗрР:1-ЗрР во всех трех группах: при горизонтальном типе роста увеличивается это соотношение по сравнению с нейтральным и вертикальным типами роста в результате, увеличения зубоальвеолярной высоты в области резцов Ц-БрР), наиболее выраженного при вертикальном типе роста. Угловые размеры и положение верхних резцов не имели статистически гарантированных различий между группами.

При горизонтальном типе роста увеличивалось соотношение 6-МР :Т-МР, но сравнению с нейтральным и вертикальным типами роста в результате уменьшения зубоальвеолярной высоты в области нижних резиов (Т-МР). Угол Ы Н увеличен но сравнению с вертикальным типом роста (р < 0,01). Угол 1Л КВ не отличался при различных типах роста; положение Ы - МВ (мм) при горизонтальном типе роста

( ] ■ ■ е I' - л - .'.::» направлениеросп ч«лщстей

НЭПрВВ.Г|«НИО РОСТ» ЧЯПк1СТ|Й

Ш ГОР н5 > и - ■: о V няпрволенев " 1 ч *ЛЮСТв Й

было уменьшено (р < 0,001) Не выявлено статистически достоверных различий в зубоальвеолярных высотах в области шестых зубов нижней челюсти по сравнению с нормой и между группами в зависимости от направления роста челюстей

При выборе методов лечения пациентов с глубоким прикусом учитывали пол и возраст пациента, период формирования прикуса, основное направление роста челюстей, а также степень выраженности морфологических и эстетических нарушений Ортодонтическое лечение включало ортодонтический и комбинированный методы (сочетание ортодонтического лечения с хирургическим) Аппаратурно-хирургический метод лечения состоял из удаления зубов по ортодонтическим показаниям с последующим аппаратурным лечением Такой метод применен при лечении 48 пациентов Из 178 человек лечение завершено у 104, у 57 пациентов оно продолжается, 17 прекратили лечение в связи со сменой места жительства Для лечения 178 пациентов было применено 189 ортодонтических аппаратов, в том числе 44 съемных одночелюстных (пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой, кламерами, по показаниям - с вестибулярной дугой) В случаях, когда пациент отказывался носить пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой, использовали накусочные брекеты фирмы Огшсо на резцы верхней челюсти Использовано 23 двухчелюстных функционально -направляющих аппаратов в сочетании с лицевой дугой, внеротовой тягой В зависимости от направления роста челюстей у растущих пациентов использовали различные углы межчелюстной тяги и внеротовой тяги Было применено 73 несъемных аппаратов с брекетами систем ROTH, МВТ и DAIMON 2 Для усиления действия аппаратов применяли, по показаниям, лицевую дугу и губной бампер Были применены 2 аппарата пендулюм-пендакс для дистализации верхних боковых зубов, аппарат Гербста 2, 3 Jasper Jamper и 2 аппарата для быстрого расширения небного шва У 7 пациентов применяли твин-блок Кларка Длительность лечения этим аппаратом составила в среднем 12-18 мес

У пациентов с глубоким прикусом направляли лечение на исправление положения зубов, формы зубных рядов, уменьшение глубины резцового перекрытия, а при дистальном прикусе - на нормализацию роста челюстей в

периодах их активного роста или на зубоальвеолярную компенсацию при лечении взрослых

При горизонтальном направлении роста лицевого отдела черепа применяли ортодонтические аппараты, способствующие зубоальвеолярному удлинению в области верхних и нижних боковых зубов При глубоком нейтральном прикусе и горизонтальном типе роста воздерживались от удаления отдельных зубов

В период постоянного прикуса при вертикальном типе роста стремились направлять лечение на уменьшение зубоальвеолярной высоты в области резцов При мезиальном смещении верхних боковых зубов и вертикальном типе роста, в отдельных случаях удаляли отдельные зубы на верхней челюсти

Результаты проведенных исследований показали, что лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в период активного роста челюстей Целью лечения в этом периоде является нормализация роста челюстей и достижение зубоальвеолярной гармонии, так как в этом периоде возможна коррекция роста и изменение положения челюстей в черепе В связи с этим у пациентов с глубоким дистальным прикусом создавали оптимальные условия для выдвижения нижней челюсти вперед до получения I класса соотношения моляров (по Энглю) и для сдерживания роста верхней челюсти У пациентов этой группы был применен аппаратурный метод лечения с использованием съемных и несъемных ортодонтических аппаратов

Анализ результатов лечения показал, что не следует откладывать лечение глубокого прикуса до полной смены зубов, рассчитывая на последующее применение современных несъемных дуговых аппаратов, так как при этом теряется возможность воздействия на рост челюстей

Средние сроки ортодонтического лечения зависели от степени выраженности функциональных и морфологических нарушений, направления роста лицевого отдела черепа, общего состояния здоровья и степени сотрудничества пациентов Период лечения составил от 10 до 24 месяцев, в среднем - 14 месяцев

Для оценки результатов лечения изучено 78 боковых телерентгенограмм головы, полученных до ортодонтического лечения эджуайз-техникой и после

лечения у 23 пациентов с глубоким нейтральным прикусом (46 ТРГ) и у 16 - с глубоким дистальным прикусом (32 ТРГ)

Были выявлены статистически гарантированные различия в следующих размерах глубине резцового перекрытия, величине сагиттальной щели (р < 0,001), которые после лечения соответствовали данным нормы После лечения увеличивались соотношения зубоальвеолярных высот верхней и нижней челюстей Не выявлено статистически гарантированных различий в размерах, характеризующих сагиттальное и вертикальное положение челюстей, эстетику лица, а также в величине параметров, характеризующих основное направление роста челюстей

При определении изменений зубоальвеолярных высот в зависимости от основного направления роста челюстей (таблица 3) установлено, что при горизонтальном и нейтральном направлениях роста челюстей исправление глубины резцового перекрытия происходит за счет уменьшения зубоальвеолярной высоты в области верхних и нижних резцов и увеличения в области боковых зубов, при вертикальном типе роста происходит зубоальвеолярное укорочение в области верхних резцов и в меньшей степени в области боковых зубов верхней и нижней челюстей, а так же резцов нижней челюсти

Таблица 3

Сравнение зубоальвеолярных высот, изученных на боковых ТРГ головы пациентов с горизонтальным, нейтральным и вертикальным типами роста челюстей до (М] ± т0 и после (М2± т2) ортодонтического лечения

Направление роста челюстей горизонтальное нейтральное вертикальное

Наименование параметра М^О»! Мг±Ш2 <!±т<1 Р М^т, М2±Шг <ЬкП1(1 Р М^Ш] М2±т2 й±т<1 Р

1 - врР (мм) 26,1640 44 25,07*0 77 109*0 89 >0,05 27,73*0 39 26,47*0 69 1 26*0.80 >0,05 29,52*0.54 28,22*0.65 1.30±0 84 >0,05

6 - БрР (мм) 19,4*0.38 20,24*0 45 0 84*0 59 >0,05 19,72*0 33 20,5*0 58 0 78*0 67 >0,05 20,05*0.55 21,23*0.65 1 18*0 85 >0,05

1-МР (мм) 37,1*0 54 35,89*0.73 1.21*0.90 >0,05 38,5*0 47 38,23*0 75 0 27*0 88 > 0,05 40,16*0 72 39,8] ±0 88 0 35*113 >0,05

6-МР (мм) 27,55*0.45 28*0.89 0 45*0.99 >0,05 27,17*0.62 28,78*0.68 1 61*0.92 >0,05 27,47*0 50 26,3*1 72 1 17*1 79 >0,05

6-БрР 1-врР 0,74*0 01 0,81*0.01 0 07*0.02 <0,001 0,71*0 01 0,78*0 01 007*0.02 <0,001 0,68*0.01 0,75*001 0 07*002 <0,001

6-МР 1-МР 0,74*0 01 0,78*0.01 0 04*0 01 <0,01 0,7*0 01 0,75*0 01 005*002 <0,05 0,68*0.01 0,67*0 04 001*0 04 >0,05

Глубина резцового перекрытия (мм) 6,16*0.31 2,11*0 21 4 05*0.37 <0,001 5,16*017 2,13*0.15 3.03*0 23 <0,001 4,92*0 26 2,23*0 21 2 69*0.34 <0,001

У пациентов после завершения активного роста, несмотря на положительные результаты ортодонтического лечения (зубоальвеолярная компенсация), эстетика лица и положение челюстей изменялись незначительно Хирургическое исправление можно рекомендовать пациентам с наиболее выраженным вертикальным и сагиттальным несоответствием размеров челюстей Основное направление роста челюстей и эффект их вращения у этой группы пациентов сказывался на планировании лечения в значительно меньшей степени.

Выводы

1 Встречаемость глубокого прикуса составляет 25,3% среди школьников г Красногорска и 37,1% среди пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью

2 Установлено, что при нейтральном глубоком прикусе наблюдаются неправильный наклон продольных осей резцов, зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и зубоальвеолярное укорочение в боковых участках обеих челюстей, которое частично распространяется на их базальную часть и отражается на эстетике лица, особенно его нижней части, при глубоком дистальном прикусе кроме перечисленных нарушений, отмечено недоразвитие тела и ветвей нижней челюсти, ретропозиция височно-нижнечелюстных суставов и нижней челюсти, антепозиция базиса верхней челюсти

3. Из 20 параметров, рекомендованных зарубежными и отечественными авторами для определения основного направления роста челюстей, установлено 3 основных наиболее информативных (углы N8 МР, Н Мево и соотношение во Ы-Ме 100) с высокой степенью статистической гарантированное™ (р < 0,001) Для каждого параметра определены границы, характеризующие нейтральное, горизонтальное и вертикальное направления роста челюстей.

4. Определена частота встречаемости каждого направления роста челюстей при различных видах прикуса при ортогнатическом прикусе преобладает нейтральное направление роста (78,4%) над горизонтальным (13,3%) и вертикальным (8,3%), при глубоком нейтральном прикусе незначительно

преобладает нейтральное направление роста челюстей (50,8%) над горизонтальным (46,3%) и вертикальным (2,9%), при глубоком дистальном прикусе преобладает горизонтальное направление роста челюстей (51,7%) над нейтральным (36,2%) и вертикальным (12,1%)

5 Терапия глубокого прикуса в период активного роста челюстей должна избираться с учетом их основного направления роста При лечении взрослых пациентов направление роста челюстей уже не играет такой важной роли

6 При лечении глубокого нейтрального и глубокого дистального прикусов с помощью функционально действующих аппаратов положительных результатов лечения достигли у детей и подростков до завершения активного роста челюстей, в старшем возрасте их достигли с помощью механотерапевтических методов (эджуайз - техники) У взрослых, несмотря на благоприятную зубоальвеолярную компенсацию, форма профиля лица и взаимоположение базисов челюстей изменялись незначительно.

7 Исправление глубины резцового перекрытия происходило при нейтральном и горизонтальном направлениях роста челюстей за счет уменьшения зубоальвеолярной высоты в области резцов и ее увеличения в области боковых зубов; при вертикальном типе роста приемущественно за счет зубоальвеолярного укорочения в области резцов и в меньшей степени за счет ее удлинения в области боковых зубов

8 Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 104 пациентов (сроком до 2-х лет) свидетельствовал, что основное направление роста челюстей в старшем возрасте изменялось незначительно Резцовое перекрытие углубилось у 6 пациентов, у которых не полностью были устранены функциональные нарушения (ротовое дыхание, инфантильное глотание, вредные привычки), а также вследствие ранней потери отдельных зубов

Практические рекомендации

1. В комплексном обследовании пациентов с аномалиями прикуса ведущее место должно принадлежать телерентгенографии головы в боковой проекции, дающей представление об особенностях строения лицевого отдела черепа и

основном направлении роста челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях Дифференциальная диагностика нарушений при глубоком прикусе может быть достигнута преимущественно с помощью телерентгенографии, позволяющей выявить наиболее важные, с точки зрения патогенеза, изменения отдельных структур лицевого отдела черепа

2 Рекомендуем использование методики сканирования телерентгенограмм головы и последующий компьютерный анализ полученных результатов для ускорения и повышения качества диагностики зубочелюстных

3. Для уточнения патогенеза глубокого прикуса и планирования ортодонтического и комплексного лечения необходимо использовать ТРГ -параметры, характеризующие основное направление роста челюстей - углы N8 МР, Н Мево и соотношение Б-во Ы-Ме 100, не имеющие между собой сильных корреляционных связей

4 Учет различий в вертикальных размерах лицевого отдела черепа при горизонтальном, нейтральном и вертикальном направлениях роста челюстей, улучшает планирование ортодонтического и комплексного лечения

5 Метод определения наиболее информативных параметров, применяемый на кафедре ортодонтии РМАПО (по критерию ^ при статистической обработке данных измерений боковых телерентгенограмм головы, рекомендуем применять для упорядочевания параметров по степени их информативности для улучшения диагностики

6. При горизонтальном и нейтральном направлениях роста челюстей следует исправлять глубину резцового перекрытия за счет зубоальвеолярного удлинения в области боковых зубов и зубоальвеолярного укорочения в области передних зубов, а при вертикальном типе роста в основном - за счет зубоальвеолярного укорочения в области передних зубов.

7 После ортодонтического лечения пациентов с глубоким прикусом нуждаются в длительном периоде пользования ретенционными аппаратами и последующем диспансерном наблюдении, особенно если с прогностической точки зрения направление роста их челюстей может неблагоприятно сказываться на формировании прикуса

Список опубликованных работ, по теме диссертации

1. Берсенев A.B. Результаты лечения глубокого прикуса по данным анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции / A.B. Берсенев // Ортодонтия. - 2006.- № 4(36). - С. 42-45.

2. Малыгин Ю.М. Дифференциация основного направления роста челюстей при глубоком прикусе и ее значение для планирования и прогнозирования результатов ортодонтического лечения / Ю.М. МалыгиЬ, A.B. Берсенев // Ортодонтия. - 2006.- № 1(33). - С. 8-11.

3 Берсенев А В Варианты применения губных бамперов / А В Берсенев, Ю M Малыгин И Тезисы науч -практ конф «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования». - M, 2001 -С 197-198

4 Берсенев А В Применение губного бампера с целью расширения и удлинения нижнего зубного ряда / А В Берсенев, В П Берсенев // Сб науч работ, посвященных 10-летию стоматолог фак Рос гос мед ун-та им акад ИП Павлова -Рязань Изд-во РГМУ, 2001 -С 98-99

5 Берсенев А В Планирование ортодонтического лечения с учетом основного направления роста челюстей при глубоком прикусе / А В Берсенев // Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию • сб науч -практ материалов / под ред Ю M Малыгина - М., 2005 -С 224-225

6 Малыгин ЮМ Перспективы развития ортодонтической лабораторной диагностики /ЮМ Малыгин, А В Берсенев, ЕЛ Берсенева, M Ю Малыгин // Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию сб. науч -практ материалов / под ред Ю M Малыгина - M, 2005 - С 193-195.

7 Берсенев А В Основное направление роста челюстей при глубоком прикусе и его определение на основе изучения боковых телерентгенограмм головы / А В

Берсенев, С В Берсенев, Н С Берсенева // Материалы Всерос конф стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Новые технологии в стоматологии», и 6-й Междунар специализир выст «Стоматология Урала-2005» - Уфа, 2005 -С 57-58

8 Берсенев А В Частота обращения пациентов с глубоким прикусом к врачу ортодонту в стоматологическую поликлинику г. Красногорска и изучение распространенности этой патологии у школьников города / А В Берсенев, Н С Берсенева, Н В Сергеева, Ф М Ужахова// Медико-биолог проблемы сб науч тр -Кемерово, М, 2005 - С 12-13

9 Малыгин Ю М Потребность в ортодонтическом лечении глубокого прикуса , у курсантов первого Московского кадетского корпуса /ЮМ Малыгин, И Н

Минаева, А.В. Берсенев, Н В Пылева // Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию сб науч -практ материалов / под ред Ю М Малыгина. - М., 2005 - С 57-60

10 Берсенев А В Параметры мозгового и лицевого отделов черепа, характеризующие основное направление роста челюстей при глубоком прикусе / А В Берсенев // Материалы XI Междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб, 2006 - С 23-24.

11 Берсенев А В Распространенность глубокого прикуса у школьников г Красногорска и у пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью / А В Берсенев, Н.С Берсенева, Н В Сергеева, Ф М Ужахова // Материалы XI Междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - СПб, 2006 - С 24-25

12 Берсенев А В Значение основного направления роста челюстей для прогнозирования результатов лечения глубокого прикуса / А В Берсенев // Материалы XII Междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов -СПб, 2007. - С '44-45

13 Берсенев С В. Ортодонтическое лечение и последующее протезирование при дефектах в боковых участках зубных рядов //СВ. Берсенев, А В. Берсенев // Материалы XII Междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов -СПб, 2007 - С 45.

Изготовитель- АОЗТ - фирма «Русские», 143500, г. Истра, Московская обл., ул Адасько, 2, тел.: 8(49631) 5-00-76, e-mail: print@istranet.ru, зак. 407-07, тираж 100 экз. подписано в печать 07.09.2007 г

Актуальность исследования. Глубокий прикус - аномалия прикуса в вертикальной плоскости, как правило, сочетающаяся с аномалиями прикуса в сагиттальной'и*трансверсальной плоскостях. Обращаемость пациентов с такой патологией' за ортодонтической помощью составляет по данным литературы от 18% до 43,4%. (Малыгин Ю.М. 1976,1985, Персии Л.С. 1998, Хорошилки-на Ф.Я. 2001, Минаева И.Н. 2005, Каврайская А.Ю., Медведовская Н.М. 2006 и др.). Различный подход к определению распространенности глубокого прикуса отражается на данных о его частоте.

Методы лечения глубокого прикуса у детей разработаны более полно, чем у подростков и взрослых (Малыгин Ю.М: 1976, 2004, Петрова Ю.К. 1986, Майчуб И.Ю. 1994, Ханукай А.Р. 1996, Ленденгольц Ж.А. 2001,.Аль-Эрегат 2003, McNamara J.A., Brudon W.L. 1993 и др.). Диагностика и лечение этой аномалии прикуса - достаточно сложная проблема в ортодонтии. Выявленные диагностические ошибки при анализе результатов лечения, обусловлены многообразием форм глубокого прикуса (Ильина-Маркосян Л.В. 1974, Хорошилкина Ф.Я. 1970 - 2006, Малыгин Ю.М. 1971 - 2006; Щербаков А.С. 1980; Петрова Ю.К. 1986; Зубкова Л.П. 1997; Маилян П. Д. 1998; Морозова Н.В. 2000; Басманова Е.В. 2001; Персии Л.С. 2004; Graber Т.М.1994; Alexander R. 1997; Proffit W.R., 1999; Sabri R. 2001; Lisson J.A. Trankmann^ J.T. 2002; Mergen J.L. и соавт. 2004 и др.).

В' настоящее время остаются актуальными вопросы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, при которых имеется глубокий прикус, и прогнозирования результатов их лечения. В основном применяют клинические, рентгенографические, антропометрические, функциональные методы исследования. Комплексный анализ полученных результатов, дает возможность оценить данные о состоянии зубочелюстной системы.

Для определения особенностей строения лицевого отдела черепа и планирования лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, при которых имеется глубокий прикус, а также для дифференциальной диагностики их разновидностей часто применяют телерентгенографическое исследование головы- в боковой проекции. Изучению боковых телерентгенограмм головы,- в частности для1 вышеназванной цели, посвящены исследования:, Хорошилкиной Ф.Я. (1970 - 2006), Малыгина Ю.М. (1976 - 2006), Трезубова В.Н. (2004), Щербакова- А.С. (1980), Миргазизова М.З: (1984), Жулева Е.Н. (1996), Арсениной О.И., Оспановой Г.Б. (1997), Вавиловой Т.П., Коржуковой; М.В. (1997), Пёрсина JI.G. (1998), Гиоевой Ю.А. (2003), Польма Л.В. (2005), Самойловой Н.В. (2005), Слабковской А.Б. (2006) и др. Многообразие методик их анализа и большое количество; изучаемых: антропометрических точек создают определенные трудности для: врачей — клиницистов:

Для планирования' и прогнозирования лечения- зубочелюстно-лицевых аномалий,' при которых имеется глубокий прикус, в&жно, как указывают авторы (Хорошилкина Ф.Я: 1976, 1982; Малыгин Ю:М. 1990, 2006; Токаревич И.В. 1986; Персии JI.C. 1998; Картон Е.А, 2002; Зинченко АЛО. 2003; Газдарова И:К., Панкратова Н.В. 2005; Польма Л.В. 2005, Bjork А. 1963,1969; Liebe J.M., Gharron С 1976; Rickketts R. 1972; Schopf P. 1982; Chung C-H, Mongiovi V. D. 2003 и др:), определять основное направление роста челюстей: Однако; все еще недостаточно сведений о размерах,; которые следует изучать на боковых телерентгенограмгмах головы; с целью; определения основного направления роста; челюстей. Не уточнены; особенности^ строения, лицевого отдела: черепа при горизонтальном, нейтральном-; и вертикальном; направлениях роста челюстей: Вютечественной литературе представлены единичные сведения о его значении^ для: планирования ортодонтического лечения; и сохранения достигнутого результата.

Цель работы: изучить, особенности: строения лицевого черепа: при глубоком нейтральном; и глубоком дистальном прикусах для-совершенствования диагностики аномалий и планирования лечения с учетом основного направления роста челюстей".

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость глубокого прикуса при нейтральном, дистальном и мезиальном смыкании боковых зубов, выявить процент пациентов с такой патологией среди находящихся на ортодонтическом лечении.

2. Изучить на боковых телерентгенограммах головы угловые, линейные размеры и их отдельные соотношения и выделить из них наиболее информативные для характеристики основного направления роста челюстей. Определить частоту нейтрального, горизонтального и вертикального направлений роста челюстей при ортогнатическом, глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах.

3. Уточнить при глубоком прикусе особенности строения лицевого черепа и разработать рекомендации для лечения.

4. Определить на основании анализа боковых телерентгенограмм головы размеры лицевого отдела черепа, изменяющиеся в процессе ортодонтического лечения.

5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения.

Новизна исследования. Впервые определена частота глубокого прикуса у детей в школах г. Красногорска Московской области.

На основании статистического исследования выявлены наиболее информативные угловые, линейные размеры и их отдельные соотношения, характеризующие строение лицевого отдела черепа и основное направление роста челюстей у пациентов с глубоким прикусом. Это позволило определить частоту нейтрального, горизонтального и вертикального направлений роста челюстей при ортогнатическом, глубоком нейтральном и глубоком дистальном прикусах.

Впервые в клинических исследованиях для определения информативности параметров, использован критерий tb (мера информативности по E.JI. Берсеневой). Определены значения меры информативности tb. По выборочным оценкам построены нормальные функции распределения f (х) = N(x/M,g) изученных размеров*и определены разделяющие .границы по минимаксному критерию (зависимые от меры информативности tb H параметров распределений М;и а,) у обследованных с различными направлениями- роста; челюстей;

Впервые в зависимости от типа основного направления проста челюстей-уточнены разновидности глубокого- нейтрального и глубокого дистального прикусов; Определены, морфологические: показатели; зубочелюстной системы, способствующие формированию и развитию: аномалии;, а также параметры, воздействие на, которые, позволяет в процессе ортодонтического лечения достигнуть физиологической окклюзии.

Разработаны, рекомендации для планирования лечения и прогнозирования-его; результатов? с: учетом; основного направления* роста челюстей. Проведен многосторонний: анализ; эффективности результатов? комплексного лечения морфотопикометрических, функциональных и эстетических нарушений. Это позволило?выявить • изменения; произошедшие в результате; лечения глубокого нейтрального и глубокого1 дистального прикусов,, при горизонтальном, нейтральном: и вертикальном; . направлениях роста челюстей. Оценены непосредственные ^ отдаленные результаты лечения сроком от 6 мес до 2 лет и определена устойчивость достигнутых.результатов.

Практическая? значимость работы; Разработаны практические рекомендации: для комплексного обследованияшациентов с глубоким прикусом;; для совершенствования; диагностики- нарушений; для выбора наиболее эффективного5 плана; лечения;: с учетом основного направления; роста челюстей.

Внедрение результатов- исследования. Основные результаты исследования используются • в клинике кафедры ортодонтии РМАПО; при; преподавании: ортодонтии клиническим ординаторам,, аспирантам и врачам-курсантам; в базовой стоматологической поликлинике, ГЛПУ поликлинике №2 Минэкономразвития России; в МЛПУ «Стоматологическая-поликлиника» г. Красногорска, Московской области и медицинском центре «Жемчуг-2003».

Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы были доложены: на «XI, XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов», Санкт-Петербург, (2006, 2007); на заседании кафедры ортодонтии РМАПО и врачей . поликлиники №2 Минэкономразвития России, 21 ноября 2006; на ортодонтической секции «Современная ортодонтия» VIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006» (Москва, декабрь 2006 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на: межкафедральной научно-практической конфиренции сотрудников кафедры ортодонтии с сотрудниками кафедр стоматологии детского возраста и ортопедической и общей стоматологии РМАПО 4 июня 2007 г.

Публикации; Результаты работы опубликованы в 13 печатных работах, в том числе, 2 работы в журнале, рекомендованном АВК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту. ^

1. Результаты телерентгенографического исследования строения лицевого черепа при глубоком, нейтральном и глубоком дистальном прикусах с учетом основного направления роста челюстей.

2. Анализ? эффективности лечения глубокого нейтрального и глубокого дистального прикусов! в зависимости от основного направления роста челюстей.

Объем и структура работыНаучная диссертационная работа изложена на 148 страницах. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего-225 источника, в том числе 153 отечественных и 72 иностранных авторов. Работа содержит 4 Г таблицу и проиллюстрирована-6 Г рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Встречаемость глубокого прикуса составляет 25,3% среди школьников г. Красногорска и 37,1% среди пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью.

2. Установлено, что при нейтральном- глубоком прикусе наблюдаются неправильный наклон продольных осей резцов, зубоальвеолярное удлинение в области^ передних зубов и зубоальвеолярное укорочение в- боковых участках обеих челюстей; которое частично распространяется на их базальную часть и отражается на эстетике лица, особенно его нижней части; при глубоком дистальном прикусе кроме перечисленных нарушений, отмечено недоразвитие тела и ветвей нижней челюсти, ретропозиция височно-нижнечелюстных суставов и нижней челюсти, антепозиция базиса верхней челюсти.

3. Из 20'параметров, рекомендованных зарубежными и отечественными авторами для, определения основного направления, роста челюстей, установлено^ основных наиболее информативных (углы: NS MP, Н7MeGo и соотношение S-Go:N-Me-100) с высокой , 'степенью статистической гарантированности (р < 0,001). Для каждого параметра определены границы, характеризующие- нейтральное, горизонтальное и вертикальное направления* роста челюстей.

4. Определена' частота* встречаемости каждого направления роста челюстей при различных видах прикуса: при' ортогнатическом прикусе преобладает нейтральное направление1 роста (-78,4%) над горизонтальным (13,3%) и вертикальным (8,3%); при- глубоком нейтральном- прикусе незначительно преобладает нейтральное направление роста челюстей (50,8%) над горизонтальным (46,3%) и вертикальным (2j9%); при глубоком дистальном прикусе-преобладает горизонтальное направление роста челюстей (51-,7%) над нейтральным (36,2%) и вертикальным (12,1%).

5. Терапия глубокого прикуса в период активного роста челюстей должна избираться с учетом их основного направления роста. При лечении взрослых пациентов направление роста челюстей уже не играет такой важной-роли.

6. При лечении глубокого нейтрального' и глубокого дистального прикусов с помощью функционально действующих аппаратов положительных результатов лечения достигли у детей и подростков до завершения активного роста челюстей, в старшем возрасте их достигли с помощью механотерапевтических методов (эджуайз — техники). У взрослых, несмотря на благоприятную зубоальвеолярную компенсацию, форма профиля лица и взаимоположение базисов челюстей изменялись незначительно.

7. Исправление глубины резцового перекрытия происходило: при нейтральном и горизонтальном направлениях роста челюстей за счет уменьшения зубоальвеолярной высоты в области' резцов и ее увеличения в области боковых зубов; при вертикальном типе роста приемущественно за счет зубоальвеолярного укорочения в области резцов и в меньшей степени за счет ее удлинения в области боковых зубов.

8. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 104 пациентов (сроком до 2-х лет) свидетельствовал, что основное направление роста челюстей в старшем возрасте изменялось незначительно. Резцовое перекрытие углубилось у 6 пациентов, у которых не полностью были устранены функциональные нарушения (ротовое дыхание, инфантильное глотание, вредные привычки), а также вследствие ранней потери отдельных зубов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании пациентов с аномалиями прикуса ведущее место должно принадлежать телерентгенографии головы в боковой проекции, дающей представление об особенностях строения лицевого отдела черепа и основном направлении роста челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Дифференциальная диагностика нарушений при глубоком прикусе может быть достигнута преимущественно с помощью телерентгенографии, позволяющей выявить наиболее важные, с точки зрения патогенеза, изменения отдельных структур лицевого отдела черепа.

2. Рекомендуем использование методики сканирования телерентгенограмм головы и последующий компьютерный анализ полученных результатов для ускорения и повышения качества диагностики зубочелюстных.

3. Для уточнения патогенеза глубокого прикуса и планирования ортодонтического и комплексного лечения необходимо использовать ТРГ — параметры, характеризующие основное направление роста челюстей - углы NS MP, Н MeGo и соотношение S-Go:N-Me-100, не имеющие между собой сильных корреляционных связей.

4. Учет различий в вертикальных размерах лицевого отдела черепа при горизонтальном, нейтральном и вертикальном направлениях роста челюстей, улучшает планирование ортодонтического и комплексного лечения.

5. Метод определения наиболее информативных параметров, применяемый на кафедре ортодонтии РМАПО (по критерию tb) при статистической обработке данных измерений боковых телерентгенограмм головы, рекомендуем применять для упорядочевания параметров по степени их информативности для улучшения диагностики.

6. При горизонтальном и нейтральном направлениях роста челюстей следует исправлять глубину резцового перекрытия за счет зубоальвеолярного удлинения в области боковых зубов и зубоальвеолярного укорочения в области передних зубов, а при вертикальном типе роста в основном — за счет зубоальвеолярного укорочения в области передних зубов.

7. После ортодонтического лечения пациенты с глубоким прикусом нуждаются в длительном периоде пользования ретенционными аппаратами и последующем диспансерном наблюдении, особенно если с прогностической точки зрения направление роста их челюстей может неблагоприятно сказываться на формировании прикуса.