Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение зубочелюстных аномалий с помощью каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. М. ГЕРАЦИ

/ . На правах рукописи

""••I.*4

ч ' МАИЛЯН Павел Даниелович

ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСГНЫХ АНОМАЛИЙ С ПОМОЩЬЮ КАРКАСНО - ПРУЖИННЫХ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ

АППАРАТОВ

Специальность 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван 1997г.

Работа выполнена на кафедре детской стоматологии Ереванского Государственного медицинского университета им. М. Гераци

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Ю. М.

доктор технических наук, профессор, академик HAH РА Саркисян Ю. JI.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Перспн Л. С.

доктор технических наук, профессор, чл. кор. АТН РФ Кульбачный О. И,

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский университет

Защита состоится " "О^Т^^о^97 г. в_час

на заседании диссертационного совета ( Д 169.05.01 ) в АО "Стоматология" (119840, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно -исследовательского института стоматологии

Автореферат разослан " ^^б^Ч^РА: 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кулаженко Т. В.

Общая характеристика работы

Тема улучшения качества ортодонтического лечения не сходит со страниц стоматологической печати (Ю.М.Малыгин, 1991, 1992; Л.С.Персин, 1990, 1992, 1993; Ф.Я.Хорошилкина, 1992, 1993; S.N. Robinson, 1992; T.P.Sperry, 1993; C.Booij, 1993; L.V.Espeland, 1993; A.Holmes, 1992; R.A.Perkins, 1993; C.G.Rubler, 1993; С. Savastano, 1992; P.Spalding, 1992; L.Pearson, 1992; T.Takigava, 1995; P.Ngan, 1996; J.E.Grubb, 1996; S.G.Van t.Veen 1995, Kerr W.J.-1993, Sahm G.-1990, W.R. Hyman -1992, Anderson GM.-1960, Viazis A.D.-1995).

На современном этапе при лечении ортодонтических больных все чаще применяются аппараты сочетанного действия (S.Braun, 1993, M.Burke, 1992, G.T.Clark, 1992, U.Hagg, 1992, В. Haydar, 1992, U. Hirschfelder, 1992, R.Küster, 1992, W. R. Li, 1992, C.Nelson, 1993, H. Pancherz, 1993, V. Pangrazio-Kulbersh, 1993, R. Schiavoni, 1992, E.C.Windmileer, 1993, S. Yokota, 1993).

В литературе имеются рекомендации проводить ортодонтическое лечение чередуя механически-действующие аппараты в дневное время, с комбинированными - в ночное. В то же время при лечении некоторых зубочелюстных аномалий ряд авторов рекомендуют применение одновременно несъемных дуговых аппаратов в сочетании со съемными функционально-действующими. Во многих случаях при лечении зубочелюстных аномалий в процессе лечения чередуются аппараты сочетанного действия с дуговыми. Спорным до сих пор является вопрос о возможности вытяжения верхнего зубного ряда с целью стимулирования шовных соединений верхней челюсти с другими костями черепа (Э.Я.Варес,1982, 1990, В.А.Загорский 1990, Ф.Я. Хорошилкина, 1993).

Последние годы ознаменовались определенными

успехами в лечении аномалий зубочелюстной системы, что достигнуто углубленным изучением биомеханики зубочелюстной системы в норме и патологии, а также особенностей ортодонтического лечения после полного формирования прикуса и разработкой новых ортодон-тических аппаратов (БагЬап 1993, С1апе11у и соавт., 1991).

Стремление к совершенствованию ортодонтического лечения побудило нас к углубленному изучению биомеханических условий, необходимых для перемещения зубов; биомеханических возможностей, скрытых в конструкции аппаратов, особенностей конструирования каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов.

Целью настоящего исследования является разработка и определение эффективности новых средств лечения зубочелюстных аномалий с помощью каркасно-пружинных конструкций ортодонтических аппаратов.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Теоретически обосновать биомеханику воздействия аппаратов на ткани полости рта и сил противодействия ня сами ортодонтические аппараты.

2. Разработать новые конструкции съемных и комбинированных ортодонтических аппаратов, а также их составных элементов для лечения основных разновидностей аномалий прикуса, дать им теоретическое обоснование и сформулировать их отличительные особенности от прототипов.

3. Усовершенствовать классификацию ортодонтических аппаратов и определить в ней место для каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов.

4. Поставить и решить биомеханические задачи проектирования и эксплуатации ортодонтических аппаратов.

5. Определить оптимально возможный вариант стимулирования роста шовных соединений верхней челюсти с костями черепа, с учетом их ориентации к трем плоскостям, и разработать алгоритм его оптимизации.

6. Проанализировать эффективность лечения

различных зубочелюстных аномалий с помощью каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов.

Новизна исследования заключается:

- в создании арсенала новых лечебных ортодонтических средств, а именно: в углубленной разработке новых конструкций каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов механического и сочетанного действия для лечения различных разновидностей аномалий прикуса и их классифицировании;

- в теоретическом обосновании биомеханического проектирования ортодонтических аппаратов с учетом сил воздействия и противодействия на аппарат и ткани полости рта;

- в теоретическом обосновании биомеханики иоздействия аппаратов на зубы, мышцы, нижнечелюстные суставы и сил противодействия на сами аппараты;

- в разработке технологии изготовления и применения разработанных нами аппаратов;

- в обобщении опыта лечения с применением этих аппаратов и анализе эффективности их воздействия.

Практическая значимость работы

Предложены .. и_апробированы для ортодонтической

диагностики;

- усовершенствована лексико-графическая запись слмптоматического диагноза аномалий прикуса в трех направлениях (по Малыгину);

- методика определения кривой Шпее (компьютерная

графика);

- методика определения корпусного перемещения зубов (компьютерная графика);

- трехдименсионный прибор для сим-метрографического изучения диагностических моделей челюстей.

лечения способы;

- корпусного (комбинированного) перемещения зубов;

- одновременного корпусного перемещения боковых зубов и сагиттального сдвига нижней челюсти;

- одновременного корпусного перемещения зубов во всех сегментах зубного ряда;

- лечения дистального блокирующего прикуса — силовым воздействием на резцы и резцовую кость (в положении конструктивного прикуса);

- лечения дистального блокирующего прикуса — воздействием сил, развиваемых жевательной мускулатурой, и активацией ортодонтических пружин на резцы и резцовую кость;

- лечения сагиттальных аномалий прикуса — воздействием сил мышц через вестибулярные пелоты на противоположный зубной ряд;

- усовершенствования интенсивного перемещения зубов верхней челюсти, в частности, при использовании винта нашей конструкции.

созданы элементы крепления для зубов (приме-

няемые также в ортопедической стоматологии), вестибулярные и вестибулолингвальные дуги, ортодонтический винт, фиксирующие приспособления, в том числе ортодонтический замок (брэкет);

- одночелюстные механически-действующие каркасно-пружинные аппараты одночелюстного действия;

- одночелюстные функционально-направляющие кар-касно-пружинные аппараты межчелюстного действия;

- одночелюстные каркасно-пружинные аппараты соче-танного действия;

- двучелюстные каркасно-пружинные аппараты соче-танного действия;

- внутриротовые каркасно-пружинные аппараты соче-танного действия с внеротовой опорой.

Усовершенствованы модификации пластинчатых одно-челюстных аппаратов межчелюстного действия.

Практическая значимость настоящей работы состоит в том, что она повышает возможности выбора средств ортодонтического лечения за счет арсенала предложенных нами каркасно-пружинных аппаратов для лечения практически всех зубочелюстных аномалий в различные периоды формирования прикуса.

Другим преимуществом предложенных ортодонтических аппаратов является то, что с их помощью возможно интенсифицировать и, следовательно, ускорить зубоальвеолярное вытяжение верхнего зубного ряда.

Результаты работы используются в дальнейших научных исследованиях в планах НИР департамента "Механики и Машиноведения" Государственного Инженерного Университета Армении (ГИУА) и Кафедры Детской стоматологии Ереванского Государственного Медицинского Университета (ЕГМУ), а также внедрены в учебный процесс, используются (в ГИУА) на лекциях и практических занятиях, в заданиях на курсовые и дипломные работы для специальности "Биомедицинские механические приборы и устройства".

Результаты наших исследований также применяются при лечении больных во второй и третьей городских детских стоматологических поликлиниках, а также в республиканском Центре Косметологии и Практической Хирургии, и на базе Детской стоматологической клиники в челюстно-лицевом отделении второй городской больницы.

Клинические и лабораторные исследования для этой научной работы в период с 1989 по 1996 годы выполнены на кафедре детской стоматологии ЕГМУ (ректор, академик HAH Армении, проф. д.м.н. В.П.Акопян; заведующие доц.к.м.н. С.Х.Агаджанян, доц. к.м.н. В.М.Арутюнян) на клинических базах Центральной Республиканской Детской стоматологической поликлиники и челюстно-лицевом отделении второй городской Детской больницы (главный врач Э.А.Мнацаканян).

Исследования по моделированию биомеханического противодействия для проектирования ортодонтических аппаратов выполнены в ГИУА (президент, академик HAH, проф. д.т.н. Ю. JI. Саркисян ) в департаменте "Механики и

5

Машиноведения" (заведующий, доц. к.т.н. М.Г.Арупонян).

ститутских, республиканских (1989, 1990, 1996), 2-х Всесоюзных конференциях (1990) а также на 41-м Международном коллоквиуме механиков Илменау, Германия 1996 и Международном симпозиуме "Машины и механизмы" Белград, Югославия 1997.

Основные результаты изложены в 43 опубликованных работах. По ним получено 18 патентов и 5 положительных решений на получение патента.

на 319 страницах машинописного текста, иллюстрирована 87 рисунками и 10 таблицами. Работа состоит из введения, главы: "Литературный обзор", глав собственных исследований: "Материалы и методы исследования", "Биомеханические исследования и проектирование узлов каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов", "Теоретическая разработка и практические предложения по конструированию съемных каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов", "Лечение аномалий прикуса с помощью кар-касно-пружинных ортодонтических аппаратов и анализ полученных результатов", выводов, практических рекомендаций, указателя лутературы.

1. Методика биомеханического исследования перемещений аппаратами зубов и зубных рядов с определением требуемых условий и величин сип и моментов сил активации, обеспечивающих запланированные перемещения, и оптимального стимулирования роста шовных соединений.

2. Методика проектирования аппаратов с учетом сил противодействия тканей пародонта и взаимодействия узлов аппарата с мышцами при заданных диапазонах изменений силовых параметров активации.

3. Механически-действующие каркасно-пружинные ор-тодонтические аппараты, комбинированно-действующие каркасно-пружинные ортодонтические аппараты и их

: на ин-

;. Диссертация изложена

хации.

б

классифицирование.

4. Технология изготовления каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов.

5. Эффективность при лечении каркасно-пружинными ортодонтическими аппаратами.

Содержание работы

Материалы данной работы представляют собой результаты клинического применения каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов при лечении 523 человек, из них 367 наших больных и 156 больных, леченных под нашим наблюдением ординаторами кафедры детской стоматологии Ереванского Государственного Медицинского Университета, и обобщения накопленного опыта.

Для лечения указанных больных было изготовлено 2038 каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов; 834 механически-действующих; 1204 сочетанно-действующих; из них : с функционально-направляющими деталями - 382; с функционально-действующими деталями - 376 и с наличием обеих функциональных деталей - 446.

При выполнении работы были предложены новые диагностические методы исследования:

компьютерная графика для определения окклюзионной плоскости (по Брее); компьютерная графика для определения роста челюстей и корпусного перемещения зубов.

Для диагностики аномалии прикуса была применена симптоматическая диагностика в трех направлениях по Ю.М.Малыгину с поправкой записи нарушений в трансверсальном направлении, которую мы записывали в виде дроби - числитель характеризовал верхний зубной ряд, знаменатель - нижний. Например: ДГ,Н/С - дистальный глубокий прикус, норма верхнего зубного ряда, сужение -нижнего.

В основу разработанной методологии положены две составляющие части: создание расчетных моделей для исследования и оптимального проектирования ортодонтических аппаратов и их узлов с учетом биомеханического

взаимодействия и предложение оптимальных режимов лечения, обеспечивающих сокращение времени и средств, с использованием существующих и вновь созданных аппаратов.

Рассмотрена биомеханическая задача корпусного перемещения отдельного зуба (Рис. 1) с помощью упругих элементов аппарата, которая сводится к определению

« и и и а __и м

отношения между величинами линеинои и угловой активаций последних.

3 К¥ *

Здесь жесткости имеют размерности: - ,

а Кг " ^

1 рад

Изучен комбинированный способ корпусного перемещения зуба, учитывающий силу мышц (Рис. 2). Определяется условие, задающее требуемое соотношение между силой активации упругих элементов и мышц.

а) Из уравнения (2) определяются размеры Ь и Н рычага пелота, обеспечивающие корпусное перемещение зуба при известных силах упругости пружинного элемента и Рл мышц.

б) При выбранных размерах рычага пелота из уравнения (2) определяется требуемое соотношение сил Бл активации и ¥ мышц, обеспечивающее корпусное перемещение зуба.

Далее рассмотрена задача проектирования аппаратов для исправления зубных рядов (Рис. 3), заключающаяся в

X = -М~№1+0 + к-Г§у.{212

РИС. 3

РИС. 2

РИС. 4

РИС. 5

определении геометрических параметров аппарата, а также сил активации, обеспечивающих запланированное перемещение зубных рядов.

Затем рассмотрена биомеханическая задача корпусного трансверсального перемещения зубных рядов при комбинированном способе с одновременным сагиттальным сдвигом нижней челюсти (Рис.4), определены выражения для биомеханических реакций и геометрических параметров аппарата.

(/, +21)~2к бш^созг(/,2 + 2/ )

=-:-у1-+

4Л/ - ---2к • бш^• совуС/, + 21)

+

1+/

1+/ М, + М2+(У2

1+/

4Я/ - Г2У —— -2* • яп- • соз/У. + 21)

1 2 2 /II

(4)

Рассмотрены условия корпусного перемещения во всех сегментах зубного ряда с помощью рамочных каркасов и двух дуг аппарата (Рис. 5).

Условия сагиттально-трансверсальных перемещений групп или отдельных зубов зубного ряда с помощью механических и функциональных узлов аппарата определены при решении задачи анализа сил, действующих в узлах аппарата и обеспечивающих заданные перемещения, а также проектирования геометрических параметров, соответствующих оптимальным значениям сил и моментов сил элементов аппарата.

^угЦтМа+Д/Ч)-

/<6 + А 7

= ТЛ—+ ^53 + ^ • -

У<53 4 5 (5)

-F53a' -flfj + -/3).

Исследован оптимальный режим стимулирования роста

шовных соединений верхней челюсти с костями черепа.

При этом рассмотрены два этапа: ускоренное раскрытие

срединного нёбного шва и выдвижение с веерообразным

расширением верхней челюсти.

Представлен алгоритм решения задачи:

1. Составляется расчетная схема биоструктуры.

2. Предлагаются биомеханические реологические модели шовных соединений.

3. Составляются уравнения биостатики.

4. Составляются кинематические уравнения в соответсвии с запланированным движением частей челюсти и лицевого скелета.

5. Составляются уравнения, связывающие относительные перемещения с внутренними усилиями в шовных соединениях на основании реологической модели.

6. Решается полная система уравнений

¿Г = Л,.Д, я,, к А, Ч = *,•*•

7. Вычисляются биомеханические напряжения в соединениях.

8. Записываются условия оптимальности, например:

<7, = шах а, ai = min а, (/=2,3,.,,,п).

9. Определяются оптимальные параметры режима стимулирования роста шовных соединений: кинематика движения, т.е. выбор центра вращения и угла поворота, которые в свою очередь определяют силу F активации.

Создан арсенал новых лечебных ортодонтических средств - конструкции каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов механического и сочетанного действия для лечения различных разновидностей аномалий прикуса и предложена их классификация.

При классификации разработанных нами каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов, мы базировались на классификации ортодонтических аппаратов, предложенной Ю.М.Малыгиным (1977). Она позволила определить место предложенных нами конструкций в их общей классификации. По конструкции мы классифицируем их на: скобовые, рамочные, бюгельные, решеточные, кронштейнные (Рис. 6).

Конструкция опорных элементов для каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов в основном зависела от вида пружин, закрепляемых на нем, геометрической формы зубного ряда, от необходимости укрепления на нем непосредственно или через передаточные элементы (кронштейны, бюгеля) функционально-действующих частей. На верхний зубной ряд изготовлялись продольные и поперечные бюгеля и дуговые - на оба зубных ряда. Кроме того на верхний зубной ряд изготовлялись следующие разновидности нёбных опорных каркасов: Т-образные, полуэллипсовидные, полулунные, крестообразные, У-образные, треугольные, асимметричные.

Предложены новые детали ортодонтических аппаратов: элементы крепления для зубов (применяемые также в ортопедической стоматологии), вестибулярные и вестибулолингвальные дуги (Рис. 7), ортодонтический винт (Рис. 8.2), фиксирующие приспособления, в том числе ортодонтический замок (брэкет - Рис. 8.1).

Одной из задач, разработанных и внедренных новых элементов крепления, о которых излагалось выше, было обеспечение корпусного перемещения зубов.

Созданы новые конструкции и модификации аппаратов.

Одночелюстные механически-действующие каркасно-пружинные аппараты одночелюстного действия:

Аппараты для исправления формы зубных дуг: Вестибулолингвальный аппарат для исправления зубных рядов (Рис. 8. 3).

Аппарат для корпусного перемещения зубов (Рис. 8.4). Аппарат-протез для обоих зубных рядов (Рис. 8.5). Аппарат для мезио-дистального перемещения зубов. Аппарат для исправления формы зубных рядов (Рис. 8.6). Аппараты для исправления формы верхнего зубного ряда: Аппараты со взаимоподвижными каркасами для верхней зубной дуги (Рис. 9. 1,2,3).

Аппарат для исправления овала верхней зубной дуги. Аппараты для удлинения и укорочения верхнего зубного ряда.

Аппарат с нёбным продольным проволочным бюгелем (Рис. 9.4).

Аппарат с трапециевидным нёбным опорным каркасом (Рис.9.5).

Аппарат с полуэллипсовидным (серповидным) нёбным опорным каркасом (Рис. 9.6).

Аппарат с полуэллипсовидным нёбным опорным каркасом. Аппарат с крестообразной нёбной опорной пружиной. Аппараты для сагиттально-трансверсальных перемещений зубов верхней челюсти:

Ортодонтический аппарат для дистального перемещения моляров.

Ортодонтический аппарат для сагиттально-трансверсального перемещения сегмента зубного ряда. Аппарат для удлинения верхнего зубного ряда. Аппарат для сагиттально-трансверсальных перемещений верхних зубов.

Аппараты-протезы с искусственными зубами.

Аппарат для ускоренного раскрытия срединного нёбного шва

(Рис. 10. 1,2).

Аппарат-обтуратор (Рис. 10. 2, 3).

Одночелюстные функционально-направляющие каркасно-нружинные аппараты межчелюстного действия:

Аппарат с наклонной плоскостью, закрепленной на нёбном опорном каркасе.

Аппарат для зубоальЕеолярного укорочения резцов.

Аппарат с вестибулолингвальной дугой на резцы. Аппарат для лечения мезиального прикуса с лингвальной дугой (РисЛ 2.1).

Бюгельно-каркасный аппарат для лечения мезиального прикуса (Рис.12. 2).

Бюгельно-капповый аппарат для лечения мезиального прикуса.

Аппарат для лечения глубокого прикуса (Рис. 13. 1). Аппарат для лечения открытого прикуса (Рис. 13. 2) и его модификации.

Облегченный аппарат для лечения перекрестного прикуса (Рис. 12. 6).

Одночелюстные каркасно-пружинные аппараты сочетанного действия:

Аппарат с бюгелем и пелотами на нижний зубной ряд. Аппарат для лечения дистального прикуса с функциональными элементами, закрепленными на нёбном опорном каркасе (Рис. 10.4,5,6).

Аппарат для лечения дистального перекрёстного прикуса (Рис. 11. 3, 4).

Аппарат для лечения дистального прикуса.

Облегченный аппарат для лечения дистального прикуса

(Рис. 11. 1,2).

Аппарат для лечения дистального прикуса со скользящей дугой.

Аппарат для лечения дистального прикуса с подвижными опорными элементами.

Каркасно-дуговой аппарат на нижний зубной ряд для лечения мезиального прикуса (Рис. 11.5, 6). Аппарат для лечения мезиального прикуса с бампером, закрепленным на нёбном базисе.

Двучелюстные каркасно-пружинные аппараты сочетанного межчелюстного действия:

Ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса.

Аппарат для лечения мезиального прикуса с ретрагирующим вестибулярным пелотом и проволочным элементом для коррекции осевого положения нижних резцов.

Аппарат для лечения мезиального прикуса с вестибуло-лингвальной скобой на подвижной дуге для нижнего зубного ряда.

Аппарат для лечения мезиального прикуса с пластмассовым

фиксатором на верхние резцы (Рис. 12. 4).

Каркасно-дуговой аппарат на верхний зубной ряд для

лечения мезиального прикуса (Рис. 12. 3).

Аппарат для лечения перекрёстного прикуса с каппами на

нижние боковые зубы (Рис. 12. 5).

Аппарат для лечения одностороннего перекрестного прикуса.

Аппарат для лечения двустороннего перекрестного прикуса (Рис. 12. 6).

Комбинированные одночелюстные аппараты межчелюстного действия с внеротовой опорой и тягой:

внеротовая часть (Рис. 13. 3);

базис с двумя прямоугольными каркасами (Рис. 13. 4); базис с ортодонтическими винтами и несъемной частью (Рис. 13.5);

вариант элементов крепления в виде пластмассовых капп из 5 секторов (Рис. 13. 6); базис аппарата с одной нёбной опорной рамой. Модификации одночелюстных пластинчатых ортодонтических аппаратов межчелюстного действия: Аппарат с винтом в наклонной плоскости. Аппарат с подвесной наклонно-накусочной площадкой. Аппарат для лечения дистального прикуса, с наклонной плоскостью, закрепленной через проволочный бюгель к базису аппарата.

Аппарат с вестибулярной фасонной дугой на нижний зубной ряд для лечения мезиального прикуса. Аппарат для лечения глубокого прикуса.

Нами разработаны клинико-лабораторные этапы изготовления каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов. Для их изготовления очень важно получение у пациентов качественных оттисков челюстей.

Для механически-действующих аппаратов с нёбными пластинами отливались две рабочие модели, а без них -

одна модель. При изготовлении одночелюстных аппаратов межчелюстного действия, а также двучелюстных сочетанного межчелюстного действия, содержащих в конструкции нёбные пелоты, щёчные щиты и вестибулярные пелоты (пластмассовые детали), отливались две рабочие модели. На одной изготовлялся каркас аппарата, на другой затем фиксировался этот каркас перед изготовлением пластмассовых деталей.

При изготовлении механически-действующих одночелюстных аппаратов сначала изгибали нёбные и лингвальные детали, опорные каркасы, дуги, бюгеля, пружины.

Сопоставляя концы изогнутых деталей, мы фиксировали их воском к рабочей модели таким образом, чтобы элементы крепления для зубов плотно прилегали к зубам моделей челюстей, а нёбные и лингвальные детали отступали от моделей челюстей на 0,7-1,0 мм. Затем детали, зафиксированные на модели челюсти, загипсовывали, оставляя свободными лишь места для паек. Это позволяло избежать перегрева деталей и потери ими своих физико-технических свойств. С этой же целью пайка производилась низкотемпературным серебряным припоем, чтобы при минимальном времени нагрева получить хорошее качество пайки.

При изготовлении каркасно-пружинных аппаратов сочетанного действия мы модели челюстей не гравировали.

Положение щечных щитов и вестибулярных пелотов легко корректировалось при припасовке аппаратов. Коррекцию функциональных деталей производили подвижными элементами, через которые они закреплены на опорно-удерживающих каркасах для боковых зубов: съемно - через кронштейны и скобы; несъёмно - через пружинящие проволочные бюгеля.

Каркасно-пружинные аппараты трудно изготавливаются и требуют большого мастерства зубиого техника, но они очень легки в применении и значительно сокращают объем работы врача-ортодонта.

Для анализа изменений, произошедших под влиянием каркасно-пружинных аппаратов, мы использовали 16

J///

i? Каркасно ' Дпружинные^

JMl

с/

4

РИС 12

следующее:

компьютерно-графическое изучение профильных фотографий лица до и после ортодонтического лечения;

компьютерно-графическое изучение кривизны нёбного свода, позволяющее охарактеризовать изменения в трансверсальном направлении;

компьютерно-графическое изучение кривизны окклюзионной плоскости с помощью оценки кривой Шпее, характеризующее изменения в вертикальном направлении;

биометрический метод для морфометрической характеристики изменений, происходящих в зубоальвеолярных дугах;

- клинико-статистический метод для характеристики эффективности лечения в зависимости от степени трудности, а также сравнение планировавшихся и фактических сроков и объемов лечения.

Фотометрическое изучение угла выпуклости лица до и после ортодонтического лечения было проведено у 27 больных с дистальным глубоким прикусом при сагиттальной щели более 6 мм и 12 больных с мезиальным прикусом. Анализ профильных фотографий лица этих больных был сделан по специальной компьютерной программе после маркировки на экране монитора соответствующих точек и линий.

У больных с дистальным прикусом угол выпуклости лица (n-sn-pg) изменялся в сторону его увеличения от 7° до 14° (градусов). Средний угол выпуклости лица у 27 больных до ортодонтического лечения равнялся Mg=147°± 0,495. После ортодонтического лечения угол выпуклости лица (п-sn-pg) соответствовал размерам нормы по Downs (в пределах от 151°до 170°; Мп=159°+1,0).

Средняя статистическая разница до и после ортодонтического лечения равнялась d=9°±2,95° ; t=3,05 вероятность безошибочного суждения Р=0,001.

Средний угол выпуклости лица у 19 больных с мезиальным прикусом до ортодонтического лечения Mg=174o±0,32° (при диапазоне выпуклости угла лица 172°-177°). После ортодонтического лечения угол выпуклости

17

лица уменьшался от Io до 5°, Мп=171°±0,192° ; t=2,5, Р=0,01 и соответствовал норме по Downs или приближался к ней с разницей от Г до 4°, что мы связывали с индивидуальной анатомией подбородочной кости у некоторых больных.

Таким образом при лечении ортодонтических больных каркасно-пружинными аппаратами достигается улучшение угла выпуклости лица у больных с дистальным и мезиальным прикусом.

Изучение свода нёба в сагиттальном направлении было произведено у 38 больных с дистальным глубоким блокирующим прикусом ( II/2 классом по Энглю) и у 17 больных с мезиальным прикусом по точкам Pont, сочетающимся с укороченнием апикального базиса и глубоким сводом нёба, скученностью зубов во всех сегмента, укорочением зубоальвеолярной дуги по Nance.

Сравнительная характеристика кривых нёбного свода в сагиттальном направлении до и после лечения больных с дистальным прикусом показала стабильное изменение конфигурации нёбного свода в переднем отделе; его углубление от 2,5 до 4,0 мм. Средняя величина углубления составила 3,4 мм.

Mn±mn 3,4 ±(0,57), d=3,4+0,67; t = 5,07 ; Р = 0,001.

Изучение глубины свода нёба у 17 больных с мезиальным прикусом показало стабильное уменьшение его глубины.

Mg=21,5 ± 0,35 ; Mn=17 ± 21 ; d=4,5 ± 1,17 ; t=3,8 ;

Р=0,01.

Нами было проведено изучение окклюзионной кривой Шпее у 38 больных с дистальным глубоким блокирующим прикусом по специальной компьютерной программе, где оценивались информация с фотографий диагностических моделей челюстей до и после ортодонтического лечения

Для ориентации и идентификации фотографий моделей до и после ортодонтического лечения мы использовали контур кривизны жевательной поверхности второго премоляра и первого моляра и точка на вестибулярной поверхности верхних центральных резцов. При ее определении ориентиром служил режущий край нижних 18

резцов, который определяли на моделях челюстей, а затем иглой переносили (ориентир) между верхними центральными резцами на их вестибулярную поверхность.

Сравнительная характеристика окклюзионной кривой Шпее до и после ортодонтического лечения показала значительное выравнивание окклюзионной кривой в области резцов - от 7 до 11 мм, которое мы объясняем не только зубоальвеолярным укорочением в области резцов, но и стабильным углублением конфигурации свода нёба в переднем отделе (от 2,5 до 4,0 мм).

Мп ± шп 3,4 ± (0,57), <1=3,4+0,67; I = 5,07 ; Р = 0,001.

Для определения роста альвеолярного отростка и корпусного перемещения зубов с одновременным исправлением их оси нами была разработана программа, с помощью которой в память компьютера была введена информация в виде фотографий трансверсальных распилов диагностических моделей челюстей у 43 больных до и после ортодонтического лечения (26 с дистальным и 17 с мезиальным прикусом). Трансверсальный распил моделей производили через вершины дистальных бугров 6 зубов (Рис.14). Выбор распила пал в область шестых зубов в связи с тем, что они трехкорневые и наиболее трудно корпусно перемещаемые. Идентифицируя контуры во фронтальной плоскости, сравнивали щёчные поверхности альвеолярного отростка до и после ортодонтического лечения. Оси наклонов зубов определяли проводя перпендикуляр к линии, соединяющей вестибуло-оральные пришеечные области зубов. Были выбраны для изучения модели челюстей тех больных, которые в большинстве своём имели значительное сужение обоих зубных рядов (с мезиальным прикусом, в основном верхнего).

Сопоставление контуров кривизны альвеолярного отростка показало, что на 39 моделях (29 нижней и 10 верхней челюстей) не различалось изменений. Контуры кривизны альвеолярного отростка были параллельны. То есть при расширении происходил рост челюстей и одновременно -корпусное перемещение зубов. После значительного расширения верхнего зубного ряда у 8 больных и

РИС 14

Изучение окклюзионной кривой Шпее до и после ортодонтического лечения.

5 6

РИС 15

1, 3 - Трансверсальный распил диагностических моделей челюстей через вершины

дистальных щечных бугров 6-х зубов до ортодонтического лечения, 2,4 - то же после ортодонтического лечения,

5, 6 - сравнение контуров альвеолярного отростка до и после ортодонтического лечения.

нижнего - у 5 больных наблюдалось большее перемещение коронок зубов, чем корней. Это мы связываем с тем, что до ортодонтического лечения у вышеуказанных больных был незначительный лингвальный наклон коронок зубов, и такое перемещение способствовало исправлению их осевого положения с одновременным обеспечением роста челюстей.

У 25 больных при расширении верхнего зубного ряда было исправлено положение осей зубов от 1° до 9° и одновременно обеспечен рост челюстей.

Измерение трансверсальных размеров алевеолярного отростка верхней и нижней челюсти (Рис.14) показало достоверность роста обеих челюстей Р =0,001.

до лечения пв 43 Мвч = 61 ± 0,245 (59 - 66) пн 43 М„.ч. = 63 ± 0,28 (58 - 66) после лечения пв 43 Мвч = 72 ± 0,21 (69- 75) пн 43 Мнч. = 68 ± 0,14 (66 - 76) t =9 6 • t =4

1 В.Ч. ) н.ч.

Мы сочли возможным характеризовать эффективность лечения больных каркасно-пружинными ортодонтическими аппаратами, основываясь на данные биометрических исследований диагностических моделей челюстей. Анализированы больные, вылеченные без удаления зубов.

Были изучены ширина зубных дуг в области четвертых и шестых зубов и ширина их апикального базиса у 87 больных с дистальным глубоким прикусом, сочетающимся с сужением обоих зубных рядов (ДГ, С/С).

В таблице приведены данные ширины зубных дут и их апикального базиса до и после ортодонтического лечения, позволяющие утверждать об эффективности лечения каркасно-пружинными аппаратами.

Было проведено сравнение результатов лечения с данными средней индивидуализированной нормы, которая высчитывалась для этих больных из суммы ширины верхних резцов (по Pont - Linder - Hart), а также из суммы длины 12 зубов по Н.Г. Снагиной и Hows. Полученные данные свидетельствовали о достижении средней индивидуализированной нормы , поскольку разница между

21

Ширина до лечения Ми ± ггщ после лечения Мп ± тп Разница й ± т Т Р

в.з. дуги в обл 4(4 32 ± ( 0,15) 0,525 37 ± ( 0,11) 0,375 5 ± 0,6 8,3 0,999

в обл. 6|6 44 ± ( 0,18) 0,6 48 ± ( 0,13) 0,45 4 ± 0,75 5,3 0,999

апикальный базис В 36,5±(0,022) 0,3 41,5± ( 0,12) 0,4 5 ± 0,5 11 0,999

н.з. душ в обл.4|4 31 ± ( 0,23) 0,79 37 ± ( 0,11) 0,375 6 ± 0,88 6,8 0,999

в обл. 6|6 42 ± ( 0,22) 0,75 48 ± ( 0,13) 0,45 6 ± 0,87 6,9 0,999

апикальный базис В 33 ± ( 0,23) 0,79 37 ± (0,11) 0,375 5 ± 0,94 5,3 0,999

изучаемыми размерами статистически не различается.

Для определения эффективности при лечении каркасно-пружинными ортодонтическими аппаратами мы применяли методику 81еЬе11Ь-Малыгина для определения степени трудности ортодонтического лечения у 207 ортодонтических больных (164 с дистальным прикусом, 43 с мезиальным прикусом). По методике Малыгина-Белого для планирования сроков ортодонтического лечения - в месяцах, и его объема - в посещениях, до лечения ортодонтических больных. Сравнивали фактические сроки лечения и количество посещений больными врача по данным выкопировки из истории болезни вылеченных больных. Затем провели статистическую обработку материала.

Статистическая обработка результатов исследований по Т, II, ТТТ, ТУ группам (с первой степенью трудности лечения - простое лечение до 27 баллов, число больных п =15; со второй - лечение средней трудности до 28-40 баллов, число больных п = 50; с третьей - лечение трудное 41-54 балла, 22

число больных п =75; с четвертой - лечение очень трудное 55 баллов и больше, число больных п =29).

Результаты расчёта

1. По_среднему коэффициенту: Л с сокращения времени

лечения

1.34 < 11 < 1.56 , Т] = 1.45 при У =0,95

1.39 < < 1.52 , = 1.45 при У =0.90

При этом опытное среднее сокращение времени лечения составляет ц =1.45

2. По среднему .коэффициенту.. /__сокращения_числа

1.14 ^ /с ^ 1.36 , I = 1.25 при У = 0.95

1.18 < [с < 1.32 , I = 2.5 при У = 0.90

При этом опытное среднее сокращение числа посещений

А

составляет / = 1.25

I с

Статистическая обработка... результатов__ исследований.. по

группе - III,____IV____при __ комплексном__лечении (с

предварительной компактостеотомией), число больных и=38.

Цс сокращения времени

лечения

/V

2.79 < Т] * 3.01 , = 2.90 при / = 0.95

2.83 £ Г]с * 2.97 , {)с = 2.90 при У = 0.90

При этом опытное среднее сокращение времени лечения

Л

составляет Г] = 2.90

2. По среднему коэффициенту сокращения числа посещений

2.39 = = 2.65 , I* = 2.5 при У = 0.95

2.43 = 1с = 2.57 , ^ = 2.5 при У = 0.90

При этом опьп"ное среднее сокращение числа

Л

/ -2.5 посещений составляет 1 с

Статистические данные указывают на устойчивые снижения продолжительности лечения и числа посещений больным врача при использовании предлагаемых новых средств лечения - каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов - по сравнению с применением существующих ортодонтических средств.

ВЫВОДЫ

1. Дальнейшее углубленное изучение биомеханического взаимодействия ортодонтического аппарата с зубом, альвеолярным отростком и мышцами - один из путей усовершенствования ортодонтического лечения.

2. Биомеханическое проектирование ортодонтических аппаратов с учетом сил воздействия и противодействия на аппарат и ткани полости рта - один из путей усовершенствования их конструкции.

3. Теоретически разработана и предложена классификация каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов и определено их местоположение в общей классификации аппаратов по Ю.М.Малыгину.

4. Разработана и апробирована технология изготовления нового арсенала средств для лечения зубочелюстных аномалий, названного нами - каркасно-пружинные ортодонтические аппараты и их элементы:

1) новые опорные и фиксирующие элементы;

2) одночелюстные механически- действующие

каркасно-пружинные аппараты одночелюстного действия;

3) одночелюстные функционально-направляющие каркасно-пружинные аппараты межчелюстного действия;

4) одночелюстные каркасно-пружинные аппараты сочетанного действия;

5) двучелюстные каркасно-пружинные аппараты сочетанного действия;

6) внутриротовые каркасно-пружинные аппараты сочетанного действия с внеротовой опорой.

5. Усовершенствованы модификации пластинчатых од-ночелюстных аппаратов межчелюстного действия, расширяющие выбор врача-ортодонта и повышающие комфортность применения.

6. Использование каркасно-пружинных ортодонтичес-ких аппаратов, сконструированных с учетом биомеханических расчетов, позволяет получить:

- корпусное комбинированное перемещение зубов;

- одновременное корпусное перемещение боковых зубов и сагиттальный сдвиг нижней челюсти;

- одновременное корпусное перемещение зубов во всех сегментах зубного ряда;

- рост альвеолярного отростка.

7. Применение каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов при лечении ортодонтических больных уменьшает:

- сроки ортодонтического лечения в среднем в 1,45 раз;

- сокращает объем лечения, т. е. в 1,26 раз уменьшается число посещений пациента к врачу.

8. Накопленный научно-практический опыт ортодонтического и комплексного лечения зубочелюстных аномалий с помощью наших аппаратов позволяет рекомендовать для широкой ортодонтической практики способы лечения:

- дистального блокирующего прикуса - силовым воздействием на резцы и резцовую кость (в положении конструктивного прикуса);

- дистального блокирующего прикуса - воздействием сил, развиваемых жевательной мускулатурой, и активацией ортодонтических пружин на резцы и резцовую кость;

- сагиттальных аномалий прикуса - воздействием сил мышц через вестибулярные пелоты на противоположный зубной ряд;

- усовершенствованный способ интенсивного перемещения зубов верхней челюсти, в частности, при использовании винта нашей конструкции.

Практические рекомендации

Для совершенствования ортодонтической диагностики трехдименсионный прибор для симметрографического изучения диагностических моделей челюстей; методика определения кривой Шпее (компьютерная графика);

методика определения корпусного перемещения зубов (компьютерная графика);

усовершенствована лексико-графическая запись симптоматического диагноза аномалии прикуса в трех направлениях. Классификация каркасно-пружинных ортодонтических аппаратов.

Новый арсенал средств - каркасно-пружинные ортодон-тические аппараты для лечения всех зубочелюстных аномалий и их элементы (применяемые также в ортопедической стоматологии).

1. Элементы крепления для зубов: вестибулярные и вести -булолингвальные дуги, ортодонтический винт, фиксирующие приспособления, в том числе ортодонтический замок (брэкет).

2. Одночелюстные механически-действующие каркасно-пружинные аппараты одночелюстного действия.

3. Одночелюстные функционально-направляющие каркас-но-пружинные аппараты межчелюстного действия.

4. Одночелюстные каркасно-пружинные аппараты сочетан-ного действия.

5. Двучелюстные каркасно-пружинные аппараты сочетан-ного действия.

6. Внутриротовые каркасно-пружинные аппараты сочетан-ного действия с внеротовой опорой.

7. Модификации пластинчатых одночелюстных аппаратов-межчелюстного действия.

Способы.ортодоншческого. лечения,

1. Комбинированный способ корпусного перемещения зубов (воздействием механически- и функционально-действующих узлов аппарата).

2. Одновременного корпусного перемещения боковых зубов и сагиттального сдвига нижней челюсти.

3. Одновременного корпусного перемещения зубов во всех сегментах зубного ряда.

4. Дистального блокирующего прикуса - силовым воздействием на резцы и резцовую кость (в положении конструктивного прикуса).

5. Дистального блокирующего прикуса - воздействием сил, развиваемых жевательной мускулатурой, и активацией ортодонтических пружин на резцы и резцовую кость.

6. Сагиттальных аномалий прикуса, воздействием сил мышц через вестибулярные пелоты на противоположный зубной ряд.

7. Усовершенствованный способ интенсивного перемещения зубов верхней челюсти, в частности при использовании винта нашей конструкции.

Уменьшены показания изготовления ретенционных аппаратов.

Внедрены в научных исследованиях и в учебный процесс в департаменте "Механики и Машиноведения" ГИУА и на Кафедре Детской стоматологии ЕГМУ. Рекомендованы в учебный процесс на кафедрах Детской стоматологии и Ор-тодонтии, а также в технических университетах для специальности "Биомедицинские механические приборы и устройства". Предложено широкое применение в детских стоматологических поликлиниках и челюстно-лицевых отделениях детских больниц.

Работы опубликованные по теме диссертации.

1. Особенности формы и размеров зубов у больных с синдромом ЕЕС. ЕГМИ, тезисы 67-ой отчетной сессии, 1988 г. /соавт. Агаджанян С.Х./.

2. Оказание ортопедической помощи больным с множественной адентией. Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития. Тезисы 1 Всесоюзной конференции 20-21 сентября, 1990 г. /соавт. Агаджанян С.Х./.

3. Лечение больных при макродентии. Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития. Тезисы 1 Всесоюзной конференции 20-21 сентября, 1990 г. /соавт. Агаджанян С.Х./.

4. Применение компакгостеотомии при лечении больных с макродентией. Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития. Тезисы 1 Всесоюзной конференции 20-21 сентября, 1990 г. /соавт. Агаджанян С.Х./.

5. Ортодонтическое лечение после удаления зубов при макродентии. Ортодонтия: Методы профилактики, диагностики и лечения. Труды ЦНИИС, 1990 г.

6. Методическая разработка. Методическая разработка практических занятий для субординаторов по ортодонтии, 1990 г. /соавт. Агаджанян С.Х./.

7. Аппарат для лечения мезиального прикуса. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов (выпуск второй), 1995 г. /соавт. Арутюнян Э.М., Маркарян М.М., Варданян И.Ф./.

8. Ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов (выпуск второй), 1995 г. /соавт. Арутюнян В.М., Маркарян М.М./.

9. Ортодонтический аппарат для лечения дистального прикуса. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов (выпуск второй), 1995 г. /соавт. Арутюнян В.М., Маркарян М.М./.

10. Лечение вестибулярного положения клыка с мезиальным наклоном корня при макродентии. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов (выпуск второй), 1995 г.

11. Ортодонтический аппарат для лечения мезиального глубокого прикуса. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов (выпуск второй), 1995 г. /соавт. Маркарян М.М., Тер-Погосян Г.Ю./.

12. Ортодонтический аппарат для лечения глубокого прикуса. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов (выпуск второй), 1995 г. /соавт. Маркарян М.М., Тер-Погосян Г.Ю./.

13. Аппарат для лечения перекрестного прикуса. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов (выпуск второй), 1995 г. /соавт. Арутюнян В.М., Маркарян М.М., Тер-Погосян Г.Ю./.

14. Ортодонтический аппарат для лечения дистального глубокого прикуса. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сборник научных трудов (выпуск второй), 1995 г. /соавт. Маркарян М.М., Тер-Погосян Г.Ю./.

15. Ортодонтический аппарат для лечения глубокого прикуса. Патент РА N° 192, 1996 г.

16. Ортодонтический аппарат для лечения дистального глубокого прикуса. Патент РА № 193, 1996 г.

17. Ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса. Патент РА N° 194, 1996 г.

18. Ортодонтический аппарат для лечения мезиального глубокого прикуса. Патент РА № 195, 1996 г.

19. Ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса. Патент РА № 196, 1996 г.

20. Ортодонтический аппарат для лечения дистального глубокого прикуса. Патент РА № 205, 1996 г.

21. Ортодонтический аппарат для лечения перекрестного прикуса. Патент РА № 206, 1996 г.

22. Ортодонтический аппарат для лечения дистального глубокого прикуса. Патент РА № 202, 1996 г.

23. Ортодонтический аппарат для лечения дистального прикуса. Патент РА № 203, 1996 г.

24. Ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса. Патент РА № 197, 1996 г.

25. Ортодонтический аппарат для лечения дистального глубокого прикуса. Патент РА № 201, 1996 г.

26. Ортодонтический аппарат для лечения дистального прикуса. Патент РА N° 200, 1996 г.

27. Ортодонтический аппарат для лечения дистального глубокого прикуса. Патент РА № 199, 1996 г.

28. Ортодонтический аппарат для лечения мезиального прикуса. Патент РА № 198, 1996 г.

29. Ортодонтический аппарат для лечения открытого прикуса. Патент РА № 207, 1996 г.

30. Ортодонтический аппарат для лечения дистального прикуса. Патент РА № 204, 1996 г.

31. Entwicklung der Feinwerktechnik fi>r Orthodontie. //41 Internationalen Wissenschaftlichen Kolloquium. Ilmenau, Germany 1996. / Harutiunian M. G./.

32. Orthodontie Appliance. // International application WO 96/23451, 1996.

33. Orthodontie Appliance. // International application WO 96/23452, 1996.

34. Дистальный прикус. Этиология, патогенез, диагностика, профилактика, лечение. // Методические рекомендации. 1997. /соавт. Тер-Погосян Г.Ю./.

35. Мезиальный прикус. Этиология, патогенез, диагностика, профилактика, лечение. // Методические рекомендации. 1997. /соавт. Тер-Погосян Г.Ю./.

36. Biomechanical stimulation of stitch connections by orthodontic device usage. // International Symposium "Machines and Mechanisms". Belgrad, Yugoslavia, 1997. / M. Harutyunyan, I. Gasparian, H. Ter-Pogo-syan /.

37. Optimum Regime for Stimulation of Growth Sutural Junctions Between Maxilla and Skull Bones. // Armenian International Dental Conference. The First Congress of Armenian Dentists, Yerevan, 1997. / M. Harutyunyan, H. Ter-Pogosyan /.

38. Efficacy of Treatment with Carcass-Springy Orthodontic Appliances. // Armenian International Dental Con-ferance. The First Congress of Armenian Dentists, Yerevan, 1997. / Yu. Maligin, H. Ter-Pogosyan /.

39. Orthodontic Appliances for Open Bite Treatment. // Armenian International Dental Conferance. The First Congress of Armenian Dentists, Yerevan, 1997. / Yu. Maligin, H. Ter-Pogosyan /.

40. Study of the Spee's Occlusal Plane. // Armenian International Dental Conferance. The First Congress of Armenian Dentists, Yerevan, 1997. / Yu. Maligin, I. Prazyan /.

41. Appliance for Distal Occlusion Treatment with Functional Elements on the Palatal Basis. // Armenian International Dental Conferance. The First Congress of Armenian Dentists, Yerevan, 1997. / Yu. Maligin, I. Prazyan /.

42. Method of Upper Side Teeth Corpsly Movement and Gradual Forward Rotation of the Mandible. // Armenian International Dental Conferance. The First Congress of Armenian Dentists, Yerevan, 1997. / M. Harutyunyan /.

43. Orthodontic Appliance-Obturator. // Armenian International Dental Conferance. The First Congress of Armenian Dentists, Yerevan, 1997. /Yu. Maligin, I. Prazyan /.