Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Совершенствование диагностики и интервенционные вмешательства под ультразвуковым контролем при кистозно-измененных узлах щитовидной железы

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ Вадим Алексеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ ПРИ КИСТОЗНО-ИЗМЕНЕННЫХ УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2005

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор В.В. Шкарин), на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, в Нижегородском областном клиническом диагностическом центре (главный врач -Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Ю.И.Тарасов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор П.С. Зубеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Д.В. Сафонов

кандидат медицинских наук И.Ю. Фомина

Ведущая организация : Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск.

Защита состоится «_»_2005 г. в_час.

на заседании Диссертационного совета Д.208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г.Нижний Новгород, ул.Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф.Лукушкина

Актуальность проблемы.

В связи с широким распространением очаговой патологии щитовидной железы (ЩЖ) постоянно возрастает интерес врачей к проблемам ее диагностики и лечения (Дедов И.И. и соавт., 2001; Плешков В.Г и соавт., 2002]. От 15 до 40% узловых образований ЩЖ представляют собой кистозно-измененные узлы. Кистозные изменения наблюдаются как при доброкачественном коллоидном зобе, так и при злокачественных опухолях. Рак ЩЖ (РЩЖ) среди кистозно-измененных узлов встречается в 3 — 25% случаев [Sarda A.K. et al., 1988; Santos E.T. et al., 1990].

Современная диагностика узловых образований щитовидной железы: эхография, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием пунктата позволяет с достаточно высокой чувствительностью выявить злокачественный процесс. Однако, в 25% случаев ТАБ оказывается недостаточно информативной из-за малого количества клеточных элементов в мазках, поэтому кистозно-измененные узлы служат основным источником полученного при ТАБ нерепрезентативного материала [Бельфиоре А., 2002]. Эффективность цитологической диагностики РЩЖ при наличии в нем кистозных изменений в новообразовании ниже, чем в солидных образованиях [La Rosa G.L. et al., 1991; Hamburger J.I., 1994].

В современной эндокринной хирургии разрабатываются малоинвазивные методы лечения узловой патологии ЩЖ, которые позволяют добиться прицельной деструкции образования без повреждения окружающей неизмененной тиреоидной ткани. Они не сопровождаются рассечением мягких тканей шеи для обеспечения доступа к щитовидной железе, что позволяет избежать развития осложнений. Эти методы не требуют проведения общего обезболивания, хорошо переносятся и проводятся амбулаторно. Ряд авторов сообщает об успешном лечении доброкачественных узлов ЩЖ с использованием чрезкожной склеротерапии

этанолом [Александров Ю.К., 2000, 'Ильин AiA. и соавт., 2004; Барсуков

roe ичИ и.»! \ :ь¡; vя

1,,'Г V.> , г \ ( г..-, .'vi

2 .)(7\

А.Н., 2004; МаПто Е. я а!., 1995; Мопгат Р. е1 а1„ 1998]. По их мнению наибольший эффект достигается при кистозных формах узлов. Однако, метод лечения может применяться только при доброкачественной тиреоидной патологии. Сложность дифференциальной диагностики кистозно-измененных узлов является серьезным сдерживающим фактором широкого применения чрезкожной склеротерапии этанолом (ЧСТЭ). В настоящее время существует ряд нерешенных вопросов в диагностике и леченнии кистозно-измененных узлов ЩЖ: недостаточно изучены отдаленные результаты ЧСТЭ, не определены критерии эффективности лечения и прогнозирования его эффекта, сроки оценки его результатов. В связи с этим совершенствование диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ и эффективного метода склеротерапии с изучением отдаленных результатов и прогностических критериев является актуальным.

Цель исследования. Оптимизация диагностического комплекса и методики этаноловой склеротерапии при кистозно-измененных узлах ЩЖ.

Задачи:

1. Определить место и значение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике кистозно-измененных узлов ЩЖ

2. Изучить возможности исследования жидкостного компонента кистозно-измененных узлов методом клиновидной дегидратации в дифференциальной диагностике доброкачественных узлов ЩЖ.

3. Определить эффективность склеротерапии доброкачественных кистозно-измененных узлов ЩЖ при использовании различных вариантов лечебных методик.

4. Изучить изменения кровоснабжения ЩЖ по данным цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) и спектральной допплерометрии в ходе применения склеротерапии кистозно-измененных узлов ЩЖ и при динамическом контроле за результатами лечения.

5. Определить критерии прогноза эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ методом чрезкожной склеротерапии этанолом.

Научная новизна работы.

Впервые разработан оригинальный комплекс дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ, состоящий из эхографии кистозно-измененных узлов ЩЖ, определения их морфологического строения и исследование жидкостного компонента узлов. Для совершенствования морфологической диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ и расширения возможностей ТАБ впервые применен метод клиновидной дегидратации жидкостного компонента очагов (заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ», приоритет от 21.07.2003). С его помощью определены критерии доброкачественности и злокачественности образований ЩЖ. Впервые выявлены оригинальные критерии прогноза эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ малоинвазивными методами (заявка на изобретение «Способ прогнозирования эффективности лечения кист ЩЖ методом чрезкожной этаноловой склеротерапии», приоритет от 28.10.2004 года). Предложена модифицированная методика чрезкожной этаноловой склеротерапии для лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ.

Практическая значимость.

Предложенный дифференциально-диагностический комплекс позволяет повысить точность диагностики очаговой патологии ЩЖ и своевременно выявлять злокачественные новообразования на ранней стадии. Применение метода клиновидной дегидратации расширяет возможности тонкоигольной аспирационной биопсии в дифференциальной диагностике кистозно-измененных узловых образований ЩЖ.

Использование модифицированной методики этаноловой склеротерапии позволяет максимально эффективно лечить

доброкачественные кистозно-измененные узлы ЩЖ, избегая осложнений, присущих оперативному лечению, и снизить процент рецидивов. Критерии прогноза эффективности лечения дают возможность проводить целенаправленный отбор пациентов и индивидуализировать подход к лечению кистозно-измененных узлов ЩЖ

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практику Нижегородского областного клинического диагностического центра и Нижегородского областного тиреоидологического центра.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оценка комбинации эхографических признаков кистозно-измененных узлов ЩЖ, а так же характера сосудистого рисунка и интенсивности кровоснабжения узлов позволяют вынести предположительное заключение о злокачественном характере кистозно-измененных узлов.

2. Цитологическое исследование пунктатов узлов ЩЖ, полученных при ТАБ под ультразвуковым контролем, является основным методом морфологической диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ.

3. Клиновидная дегидратация как метод исследования морфологии бесклеточной жидкости пунктата узлов повышает информативность ТАБ в дифференциальной диагностике злокачественных образований ЩЖ.

4. ЧСТЭ является высокоэффективным методом лечения доброкачественных кистозно-измененных узлов ЩЖ, позволяющим с минимальным количеством осложнений добиться излечения у подавляющего большинства пациентов.

5. Предложенные критерии прогнозирования эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ малоинвазивными методами позволяют на дооперационном этапе индивидуализировать показания и методику выполнения склеротерапии.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них 4 - в центральной печати.

Имеется 2 заявки на изобретения №2003122940 «Способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы», приоритет от 21.07.2003 и №2004131368 «Способ прогнозирования эффективности лечения кист щитовидной железы методом этаноловой склеротерании», приоритет от 28.10.2004 года.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на областной тиреоидологической конференции г. Н.Новгорода 18.03.2004 г., на обществе врачей рентгенологов Нижегородской области в апреле 2004 г., на ХП(Х1\0 Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии 21-23.09.2004 г. в г. Ярославле и третьем Всероссийском тиреоидологическом конгрессе в г. Москве 29-30.11.2004 г.

Структура и об;,ем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах текста, включая рисунки, таблицы и указатель литературы. Она состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2 глав собственных исследований, заключения с выводами и практическими рекомендациями. Список литературы содержит 189 источников, в том числе - 96 отечественных и 93 - иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 30 таблицами, содержит 5 клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе данных комплексного диагностического исследования 320 больных с кистозно-измененными узловыми образованиями ЩЖ, обследованных в отделе ультразвуковой диагностики Нижегородского областного

клинического диагностического центра в 2001- 2005 годах. Всем больным проводилось: 1.) УЗИ щитовидной железы в режиме «серой шкалы», 2.) ТАБ с последующим исследованием пунктата традиционным цитологическим методом, методом клиновидной дегидратации и вискозиметрии жидкого содержимого. Выделена группа пациентов (92% женщин и 8% мужчин в возрасте от 16 до 75 лет (медиана 45 лет), включавшая 100 больных, отобранных для проведения ЧСТЭ и 20 больных с подозрением на РЩЖ. Этим больным дополнительно к вышеуказанным методам выполнена спектральная допплерометрия и цветовое допплероское картирование, а 67 пациентам - энергетическая допплерография. Из числа обследованных больных у 195 (61%) пациентов диагностирован одиночный узел, у 125 (39%) человек - многоузловой зоб. 173 (54,1%) пациента имели нормальные значения объема ЩЖ, у 105 (32,8%) пациентов диагностирована гиперплазия 1 степени, у 42 (13,1)% - гиперплазия 2 степени.

Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы проводилось на ультразвуковых сканерах А1ока-880630, А1ока-8803500, А1ока-8504000, Уо1ивоп 730Рго с электронными датчиками для сканирования щитовидной железы 6-12 Мгц в положении пациента лежа на спине с валиком, подложенным под шею и запрокинутой назад головой. Измерялись линейные размеры долей и расчитывался их объем; оценивалось состояние железы: расположение, форма, контуры долей и перешейка, состояние капсулы, эхогенность, структура.

Проводилась оценка узловых образований: соотношение с капсулой, количество, размеры, локализация, форма, контуры, ободок «хало» по периферии, дорзальное усиление, ослабление или их сочетание, наличие кальцинатов. Изучались кистозные полости: размер, внутренний контур, толщина стенки, однородность содержимого, наличие внутренних перегородок и пристеночных тканевых разрастаний. Исследовались регионарные лимфатические узлы: количество, размеры, эхоструктура.

Методы ЦДК и ЭД позволили оценить сосудистый рисунок и характер кровоснабжения щитовидной железы и степень васкуляризации узлового образования. В верхних и нижних щитовидных артериях, а также в пограничных питающих и внутриузловых сосудах при возможности их визуализации оценивались показатели кровотока при значениях допплеровского угла 15-60°: систолическая и диастолическая скорости, усредненная максимальная скорость, а также уголнезависимые индексы: пульсативный и индекс резистентности.

Для уточнения морфологической картины поражения ЩЖ всем больным проводилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Пункция образования ЩЖ под контролем УЗИ выполнялась двумя врачами: хирург проводил манипуляцию, эхографический контроль осуществлял специалист ультразвуковой диагностики. Использовались стандартные одноразовые шприцы 10 и 20 мл с иглами 21G диаметром 0,8 мм. Обезболивание не проводилось. При одноузловом зобе с узлом > 1см производили 2 пункции, в каждом пунктате оценивали не менее 6 скоплений клеток с признаками доброкачественности. При неоднородных по эхоструктуре объемных образованиях материал брался из наиболее подозрительных участков в центре и по периферии узла.

В качестве метода исследования морфологии пунктатов узлов использовался метод клиновидной дегидратации - микроскопическое исследование структур, возникающих при высыхании открытой капли биологической жидкости на твердой подложке, предложенный Шебалиным В.Н. с соавт. (1996). Жидкость в количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора наносили на чистое предметное стекло и высушивали при комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную пленку - фацию рассматривали под микроскопом в проходящем свете при увеличении х120.

Вязкость пунктата определялась субъективно по тому, как свободно извлекается жидкость из кисты в шприц через иглу 210 в с помощью ультразвукового микровискозиметра, разработанного в Институте прикладной физики РАН, который позволяет измерять вязкость жидкостей в объеме 0,02 мл. Для обозначения вязкости использовали единицы измерения сантипуазы (сПз), 1 спз равен 10-3 Па с в системе СИ.

Верификация диагнозов проводилась на основании гистологического исследования оперированных больных. Оперативное лечение проведено 23 пациентам, в результате получены гистологические заключения: полиморфнопластический зоб - 12 (52,2%) случаев, рак - 9 (39,2%) случаев, аденома из клеток Гюртле и струма Хашимото - по 1 (4,3%) случаю.

Манипуляция ЧСТЭ осуществлялась под контролем ультразвукового сканера двумя специалистами - хирургом и врачом ультразвуковой диагностики. Процедуру производили в положении больного лежа на спине с валиком под плечами в асептических условиях, зону манипуляции обрабатывали антисептиками, для ультразвукового контроля использовали 70% спирт. После визуализации иглы в узле производили аспирацию содержимого. Затем, не извлекая иглы, вводили склерозант в узел. В качестве склерозанта использовали 96% этиловый спирт. Введение препарата регистрировалось на экране ультразвукового аппарата.

Результаты исследования и их обсуждение.

1.1. Эхографическая картина различных кистозно-измененных узлов щитовидной железы.

В ходе исследования возможностей эхографии в выявлении злокачественности кистозно-измененных узлов были определены признаки, свидетельствующие о возможной атипии узла. К таковым отнесены:

1 - инвазия опухолью капсулы железы и мышц шеи

2 - метастазы в регионарные лимфатические узлы

3 - наличие микрокальцинатов в тканевой части узла

4 - неправильная форма образования

5 - неровный, нечеткий внешний контур образования

6 - неровный, особенно «лохматый», внутренний контур полости

7 - неравномерность толщины стенки

8 - наличие пристеночных тканевых полиповидных разрастаний

9 - наличие широкого гипоэхогенного отграничительного ободка «хало» неравномерной толщины

Признаки 3-9 были расценены, как «малые» и оценивались в случае отсутствия прямых указаний на злокачественный характер узла, таких, как инвазия опухолью капсулы ЩЖ и мышц шеи и метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Мы считаем целесообразным оценивать комбинацию выявленных признаков. Чем больше их сочетается в одном узле, тем более вероятен злокачественный характер очага. В 12 (3,8%) случаях по результатам серошкального УЗИ было сделано предположительное заключение о злокачественности обследованных кистозно-измененных узлов. 8 из 12 пациентов были прооперированы, в 5 случаях гистологическое заключение подтвердило рак ЩЖ, в 1 случае - аденому из клеток Гюртле. Таким образом, чувствительность эхографии не превышает 50% за счет большого количества ложноположительных результатов.

На основании эхографической картины, верифицированной данными оперативного лечения, выделены 2 ультразвуковых варианта кистозно-измененных узлов ЩЖ злокачественного характера: 1.) образование с четкими, ровными контурами, возможно наличие «хало» ободка, овальной или округлой формы, эхогенность опухоли в зависимости от ее размеров может варьировать от гипо- до изоэхогенной, кисгозная часть может быть представлена одиночной полостью и варьировать от небольшого участка до крупной полости, занимающей большую часть узла. Тканевая часть без участков фиброза и кальцинатов. Когда опухоль частично инкапсулирована,

контуры могут быть нечеткими, локально неровными. 2. Опухоль неправильной формы без четких контуров, гипоэхогенная, кистозные полости множественные, мелкие, в них может оказаться густой коллоид, в окружающей опухолевой ткани множественные участки фиброза, часто встречаются микрокальцинаты (рис.1.).

1.2. Ультразвуковые допплерометрические показатели кровотока в кистозно-измененных узлах щитовидной железы При исследовании кистозно-измененных узлов ЩЖ с помощью ЦЦК и ЭД по степени васкуляризации все очаги были разделены на 2 группы: По степени васкуляризации все образования были разделены на: гиповаскулярные (82 случая - 68,3%) и гиперваскулярные (38 случаев - 31,7%). К гиповаскулярным относились узлы, в которых визуализировались 2-3 цветовых локуса на фоне ткани узла, к гиперваскулярным - узлы, в которых визуализировались 4-5 и более цветовых пятен на фоне ткани узла. По характеру сосудистого рисунка, согласно классификации, предложенной М.МАбдулхалимовой и соавт. (1999), у 92 (76,7%) больных нами выявлен 2-й тип сосудистого рисунка: перинодулярный кровоток с отсутствием сосудистой сети в пристеночных тканевых разрастаниях кистозной полости. У 27 (22,5%) больных определен 3-й тип - смешанный кровоток с наличием подводящих

Рис. 1. Эхограмма пациентки А. Рак щитовидной железы в виде гипоэхогенного образования с нечеткими контурами, зонами кистозной дегенерации, с

инвазией мышц шеи.

питающих сосудов и сосудов в кистозных перегородках и пристеночных тканевых структурах. Сосуды представлены прямолинейными трубчатыми структурами с равномерным по толщине просветом. У одного больного (0,8%) наблюдался 4 тип - интранодулярный характер сосудистого рисунка с хаотично расположенными сосудами различного калибра. 1-й тип (аваскулярный) в наших наблюдениях не встретился.

Показатели, полученные при помощи спектральной допплеромстрии (систолическая и диастолическая скорость кровотока) не имели статистически значимых различий в группах пациентов с доброкачественными (111 человек - 92,5%) и злокачественными образованиями (9 человек - 7,5%). При этом расчетные индексы существенно различались: среднее значение нульсативного индекса при доброкачественной патологии - 1,02±0,38 (здесь и далее - M+S), при РЩЖ - 0,82±0,27 (р=0,0044 по U-критерию Манна-Уитни). Индекс резистентности при доброкачественной патологии - 0,61 ±0,10, при РЩЖ - 0,50±0,14 (р=0,00022). Данная закономерность снижения допплерометрических индексов может быть использована в дифференциальной диагностике злокачественных образований ЩЖ.

1.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия кистозно-измененных узловых образований щитовидной железы под ультразвуковым контролем.

С целью повышения информативности мазков аспиратов из кистозно-измененных узловых образований щитовидной железы ТАБ проводилась в два этапа.

1. Аспирация содержимого кисты. Аспирация жидкости из простых кист приводила к уменьшению размеров образования, а в 87 (66,9%) случаях к их полному исчезновению, что практически однозначно свидетельствует о ее «доброкачественной» природе. В 38 (20%) случаях, после удаления кистозного содержимого, начинал четко определяться солидный компонент - сдавленный повышенным давлением жидкости тканевой остаток узла. Однако в

большинстве наблюдений (152 случая или 80%) этого не происходило. В результате удаления содержимого понижалось внутреннее давление и образование уменьшалось в размерах. В 18 (15,1%) случаях «тканевое пристеночное разрастание» оказалось глыбками коллоида и после аспирации жидкости уменьшалось до полного исчезновения.

Наличие внутренних включений, часто рассматриваемых как «внутренние перегородки», в результате чего возникает заключение о многокамерной кисте, в большинстве случаев существенного значения при аспирации кистозного содержимого не имели. Все жидкое содержимое беспрепятственно удалялось при нахождении кончика иглы в одной (любой) точке кистозной полости.

У 243 (75,9%) пациентов в кистозной полости содержалась жидкость. Цвет кистозного содержимого варьировал от бесцветного, кристально прозрачного до красноватого, бурого и коричневого. В этих случаях аспирация содержимого не вызывала трудностей. По цвету аспират в 16 (6,6%) случаях был представлен как бесцветное прозрачное содержимое, в 73 (30%) случаях получено содержимое желтого цвета различных оттенков: от светлого до янтарного, в 154 (63,4%) случаях - коричневое и геморрагическое содержимое.

В 77 (24,1%) случаев в кистозной полости содержался густой коллоид (густая клееобразная жидкость), и эвакуировать полностью содержимое было затруднительно даже при достаточно большой толщине иглы (до 210). По вязкости 163 (50,9%) аспирата были высокой вязкости и 157 (49,1%) аспиратов - низкой вязкости.

2. Пункция тканевой части узла: толстой стенки в различных местах, тканевого пристеночного разрастания или образования, оставшегося на месте спавшейся псевдокисты после удаления жидкости из полости.

Такая техника позволила сократить количество неадекватных ацеллюлярных мазков с 25% до 17,4%.

Ценность метода цнтоморфологического исследования демонстрируют данные гистологической верификации диагнозов после проведенных операций на ЩЖ в объеме экстрафасциальных резекций, гемитиреоидэктомий и тиреоидэктомий: чувствительность при раке ЩЖ составляет 61,5%, при коллоидном зобе - 100%; специфичность - соответственно, 98,2% и 90,4%; диагностическая точность - 91,2% и 94,9%. Невысокая чувствительность метода при злокачественных образованиях определяется кистозным характером исследуемых узлов, что приводит к значительному числу ложноотрицательных результатов, когда рак ЩЖ до операции не выявляется.

С целью расширения возможностей ТАБ, повышения ее результативности у 320 пациентов было проведено исследование морфологии жидкого компонента аспирата из кистозно-измененных узлов с помощью метода клиновидной дегидратации.

Образование сухой пленки - фации - подчиняется строгим закономерностям: количество солей увеличивается от периферии к центру, а количество органических веществ - от центра к периферии.

а

Аморфная

периферическая

зона

Центральная зона с

кристаллами солей

б

Рис.2. Распределение неорганических солей и органических веществ в процессе высыхания капли биологической жидкости на твердой подложке [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н.]: а) сагиттальный разрез; б) вид сверху.

В 289 (90,3%) случаев в периферической зоне фации наблюдались аркообразные трещины, в 31 (9,7%) случае - в периферической зоне фации отмечалась сеть «ломанных» трещин. У 5 прооперированных больных с диагнозом РЩЖ и у 10 пациентов с подозрением на злокачественный процесс была выявлена закономерность морфологической картины фации, заключавшаяся в наличии сети «ломанных» трещин.

На основании представленных данных мы считаем сеть «ломанных» трещин в периферической зоне фации жидкой части пунктата признаком злокачественного новообразования ЩЖ (рис.3,4).

Рис. 3. Микрофотография фации жидкой части пунктата щитовидной железы (ув. х25) пациентки А. Доброкачественный кистозно-измененный узел. Аркообразные трещины в периферической зоне (стрелки).

ччз V Ча^Г.л •

Рис. 4. Микрофотография фации жидкой части пунктата щитовидной железы (ув. х25) пациентки Б. Злокачественное новообразование кистозной структуры. Характерная сеть мелких «ломанных» трещин в периферической зоне (стрелки).

Благодаря использованию метода клиновидной дегидратации нам удалось повысить чувствительность ТАБ под контролем УЗИ в выявлении злокачественных узловых образований ЩЖ до 77,8%.

В результате проведенного исследования был разработан диагностический алгоритм для обследования больных с узловыми образованиями ЩЖ, который включает в себя ТАБ под контролем УЗИ с

последующим центрифугированием пунктата для разделения клеток и жидкой части. Клеточный состав определяется с помощью цитологического исследования, а жидкая часть исследуется методом клиновидной дегидратации, который позволяет увеличить чувствительность обнаружения злокачественных новообразований на 16,3%. Особенно актуальным такой диагностический алгоритм является в случае получения большого объема жидкости при ТАБ.

2. Метод чрезкожной этаноловой склеротерапии под контролем УЗИ кистозно-измененных узлов щитовидной железы.

Всем 100 пациентам из отобранной группы больных с эутиреоидными доброкачественными кистозно-измененными узлами выполнено амбулаторное лечение методом чрезкожной этаноловой склеротерапии. Показаниями к лечению мы считали компрессионный синдром и косметический дефект. Единственным протипопоказанием являлось подозрение на злокачественный характер образования.

В нашей работе мы применяли 3 модификации методики ЧСТЭ.

Первый вариант: в полость кисты этанол вводился в объеме, равном 80% от расчетного объема кисты, но не более 5 мл; после 2-минутной экспозиции содержимое извлекалось через ту же иглу. Сеансы повторялись через 1 неделю.

Второй вариант методики: объем вводимого склерозанта составлял в малых по объему кистах (0,5-2 мл) - 100% от расчетного объема, в кисты объемом 2-10 мл вводили спирт в количестве 50 - 80% от объема кисты, при объеме кисты более 10 мл - до 50 %, не более 5 мл за один сеанс. Этанол оставлялся в полости кисты до следующей процедуры, которая повторялась через 2 недели.

Третий вариант - модифицированная нами методика склеротерапии кистозно-измененных узлов. Объем вводимого этанола зависел от размеров образования. В узлы этанол вводился из расчета 80% от объема узла ( при

объеме узла до 5 мл), 50-80% - в узлы объемом 5-10 мл и 50% - в узлы более 10 мл (но не более 15 мл этанола одномоментно). Введенный этанол после 2-минутной экспозиции удаляли через иглу, которой проводили аспирацию. В некоторых случаях осуществляли повторное «промывание» спиртом в количестве, равным объему первой инсталляции, после чего содержимое аспирировали. Затем вводили 0,5-1 мл этанола и оставляли его до следующей процедуры. Интервал между сеансами составлял 2 недели. При получении 0,51 мл густого содержимого из узла объемом более 5 мл на первом сеансе ограничивались введением 1 мл этанола и оставляли его до следующей процедуры, в последующем манипуляции проводили по обычной схеме. При объеме узлов менее 1 мл перед введением склерозанта аспирация содержимого не выполнялась.

Среднее количество сеансов, потребовавшихся для достижения излечения, при различных вариантах методик склеротерагши: 1 методика -2,64 у 28 человек, 2 методика - 2,72 у 39 человек, 3 методика - 2,03 у 39 человек (достоверность различий по методу Крускала-Уоллиса р=0,0025). При проведении склеротерапии клинических признаков нарушения гормонального статуса выявлено не было.

Количество лечебных сеансов

85

2,64

Я 99 О

■О-

2,72

2,03

~г~ мм-мш

СИ 25%-79%

0.5

О Мв&ап уа1иа

1-1 методика, 2-2 методика, 3-3 методика

Рис. 5 Различия по методу Крускала-Уоллиса количества лечебных сеансов различных методик склеротерапии.

Число осложнений в нашем исследовании было следующим: Таблица 1. Количество осложнений после проведения склеротерапии.

№ Вид осложнения Количество человек % в группе

1 Выраженный болевой синдром 7 6,6

2 Подъем температуры 6 5,7

3 Транзиторный парез возвратного гортанного нерва 3 2,8

4 Острый реактивный тиреоидит 1 0,9 ч

5 Подкожная гематома 1 0,9

Нами подробно исследовано изменение эхографической картины узлового образования в различные сроки после склеротерапии. Критерием эффективности проводимого лечения было исчезновение кистозной части и про1рессивное уменьшение размеров узлового образования. Границы узла теряли четкость, а контуры становились неровными. Отмечалось выраженное снижение эхоплотности, интенсивность которой со временем уменьшалась. С течением времени размеры узлов прогрессивно уменьшались, особенно быстро в первые три месяца после проведения склеротерапии. Следует сказать, что уменьшение размеров узлов отмечалось на протяжении последующих нескольких лет.

Проведенный анализ эффективности лечения продемонстрировал, что в 65,1% случаев наблюдались положительные результаты (уменьшение объема узлов более, чем на 90%), в 34% - удовлетворительные (уменьшение объема узлов от 50% до 90%), лишь в 1 случае (0,9%) наблюдалось отсутствие положительной динамики. В 29,2% удалось достичь полной регрессии образований. Среднее значение регрессии объема кистозно-изменнных узлов в 24 месяца составило 95,5%. (рис. 6,7)

ПьГ 24

7.5М 20.(№01 671 С* ?.5М Ю.0«08 671 С4

9: г«1в И РАМ ьиц: той

Рис 6. Эхограмма пациентки Л. Кистозный узел щитовидной железы до лечения объемом 13,9 мл.

Рис 7. Эхограмма пациентки Л. Рубец на месте кистозного узла щитовидной железы через 5 месяцев после окончания лечения. Объем 0,33 мл, степень регрессии 97,6%.

Различия в показателях уменьшения объема узлов различных морфологических форм были незначительными. В результате лечения объем узлов уменьшился во всех группах и эффект лечения в среднем составил в группе пациентов с кистами - 94,2%, в группе с коллоидными узлами - 89,2% и 90,6% - в группе больных с узлами с дегенеративными изменениями.

Сравнивая результаты лечения групп пациентов с одиночным узлом и множественными узлами, где лечению подвергался доминантный узел, обнаружена более высокая эффективность склеротерапии при одиночном узле. Показатель уменьшения объема узлов составил в группе с одиночными узлами

94,6%, в то время, как в группе с множественными узлами - 89,3%. При анализе влияния размеров узлов на эффективность склеротерапии нами было установлено, что наибольшее количество случаев полной регрессии отмечается при объеме узлов менее 2 мл. По мере увеличения размеров узлов вероятность полной регрессии снижалась и была наименьшей при превышении объема образования 10 мл. В то же время степень регрессии узлов существенно не зависела от размеров узловых образований. Крупные узлы объемом более 20 мл в среднем уменьшились на 89,7%, в то время как в общей группе уменьшение составило 92,6%. Несмотря на отсутствие полной регрессии узлов в данной группе, в 66,7% регрессия составила более 90%.

Исследовав влияние различных факторов на результаты этаноловой склеротерапии доброкачественных кистозно-измененных узлов ЩЖ, мы выявили следующие прогностически значимые закономерности:

1. Интенсивность и характер кровоснабжения узла ЩЖ. Отмечена обратная зависимость между степенью регрессии узлов и интенсивностью их кровоснабжения: значение систолической скорости (по Спирмену г = - 0,6, р = 0,05) и пульсативного индекса (г = - 0,8, р = 0,01). Чем интенсивнее кровоток, тем меньший результат лечения может ожидаться.

2. Вязкость аспирата кисты. Содержимое низкой вязкости (от 1,1 до 1,8 спз) в отличие от густого желеобразного вязкостью 1,8 - 10 спз позволяет ожидать лучший эффект с меньшим количеством сеансов инъекций этанола (р = 0,028 по U-критерию Манна-Уитни).

3. Появление языковых структур в периферической зоне фации содержимого кисты является благоприятным прогностическим признаком при проведении склеротерапии (р=0,05 по U-критерию Манна-Уитни).

Таким образом, ЦЦК и допплерометрия, исследование вязкости аспирата и методика клиновидной дегидратации могут быть рекомендованы для прогнозирования эффективности лечения кистозно-изменнных узлов ЩЖ с помощью склеротерапии.

Выводы

Тонкоигольная 'аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем является основным методом в установлении доброкачественной или злокачественной природы кистозно-изменнных образований щитовидной железы. Чувствительность данного метода при раке ЩЖ составила 61,5%, специфичность - 98,2%, диагностическая точность - 91,2%. Метод клиновидной дегидратации жидкого компонента пунктата кистозно-изменнных узлов ЩЖ повышает возможности дифференциальной диагностики злокачественных образований, увеличивает чувствительность ТАБ на 16,3%.

Метод этаноловой склеротерапии под контролем ультразвука является высокоэффективным в лечении кистозно-изменнных узлов ЩЖ. В 65,1% случаев объем узла уменьшился более, чем на 90%, в том числе в 29,2% случаев наблюдалась полная регрессия узла. Модифицированная методика ЧСТЭ позволяет добиться лечебного эффекта быстрее - в среднем после 2,03 сеансов против 2,65 сеансов при стандартных методиках.

Методы цветового и энергетического допплеровского картирования и спектральной допплерометрии являются дополнительными методами определения эффективности применения ЧСТЭ. При уменьшении объема узлов происходит исчезновение сосудов как в самом узле, так и по его границе. Наряду с этим происходит увеличение систолической скорости кровотока в пограничных артериях, уменьшение пульсативного индекса и индекса резистентности.

Прогностическими критериями эффективности склеротерапйи являются: низкая вязкость аспирата, гиповаскуляризация кистозно-измененного узла ЩЖ и появление маркера воспаления - языковых полей в периферической зоне фации аспирата в начале лечения.

Практические рекомендации

1. В диагностический алгоритм для обследования больных с кистозно-изменнными узлами ЩЖ наряду с клиническими и инструментальными исследованиями (эхография в традиционном серошкальном режиме и с применением допплеровских методик) следует включить в себя ТАБ под контролем УЗИ с последующим центрифугированием пунктата для разделения клеток и жидкой части. Клеточный состав исследуется с помощью цитологического метода, а жидкая часть исследуется методом клиновидной дегидратации, который позволяет увеличить чувствительность обнаружения злокачественных новообразований на 16,3%. Особенно актуальным такой диагностический алгоритм является в случае получения большого объема жидкости при ТАБ.

2. При подтверждении доброкачественного характера кистозно-измененного узла ЩЖ с преобладанием кистозного компонента методом выбора в лечении является использование малоинвазивных методов деструкции узлов под ультразвуковым контролем.

3. При проведении малоинвазивных методов лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ необходим постоянный ультразвуковой контроль во время проведения процедуры. Его применение обеспечивает безопасность данных методов.

4. При оценке эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ основным критерием должны быть регрессия узла и ликвидация клинического симптома, вызванного узлом.

5. Несмотря на высокую эффективность метода склеротерапии, существенным сдерживающим фактором к его широкому применению является трудность дифференциальной диагностики злокачественных новообразований среди узлов с кистозной дегенерацией. В связи с этим данный метод может применяться только в специализированных медицинских учреждениях, располагающих опытными и

высококвалифицированными специалистами в области цитоморфологии и ультразвуковой диагностики.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Первый опыт лечения активных доброкачественных узловых образований щитовидной железы малоинвазивным методом. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Екатеринбург. Издательство АМБ, 2003 г., с. 103-104. Соавторы: П.С. Зубеев, М.А. Жуков.

2. Место метода клиновидной дегидратации в диагностическом комплексе. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Екатеринбург. Издательство АМБ, 2003 г., с. 82. Соавторы: Ю.П. Потехина, П.С. Зубеев.

3. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука в лечении доброкачественных узловых образований щитовидной железы. //: Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Омск. 2003 г., с. 378-379. Соавторы: П.С. Зубеев.

4. Склеротерапия кист щитовидной железы под контролем УЗИ. // Нижегородский медицинский журнал, 2004,1, с. 57-60. Соавторы: П.С. Зубеев.

5. Применение метода клиновидной дегидратации для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Москва. 2004 г., с. 456. Соавторы: Ю.П. Потехина.

6. Диагностическое и прогностическое значение исследования жидкой части пунктата узловых образований щитовидной железы. // Функциональная морфология биологических жидкостей. Москва. 2004 г., с. 36-37. Соавторы: Ю.П. Потехина, П.С. Зубеев.

7. Критерии прогноза эффективности лечения кист щитовидной железы путем этаноловой склеротерапии. // Современные аспекты хирургической

эндокринологии. Ярославль. 2004 г., с. 152-153. Соавторы: Ю.П. Потехина, П.С. Зубеев, М.А. Жуков.

8. Исследование морфологической картины и свободно-радикальной активности . жиДкой части пунктатов узловых образований щитовидной железы.// Нижегородский медицинский журнал, 2004, 3, с. 11-15. Соавторы: Ю.П. Потехина, П.С. Зубеев, Т.Г. Щербатюк.

9. Расширение возможностей тонкоигольной аегшрационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике узловых образований щитовидной железы. // Клиническая тиреоидология. 2004,3, с. 15-18. Соавторы: Ю.П. Потехина, П.С. Зубеев.

10. Оптимизация результатов тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ при узловых образованиях щитовидной железы. //: Диагностика и лечение узлового зоба. Материалы третьего Всероссийского тиреоидологического конгресса. Москва, 2004 г., с. 139. Соавторы: П.С. Зубеев, Ю.П. Потехина.

11. Показания и выбор оперативного вмешательства при узловом зобе. // Диагностика и лечение узлового зоба. Материалы третьего Всероссийского тиреоидологического конгресса. Москва, 2004 г., с. 140-141. Соавторы: ПС. Зубеев, М.В. Матянин, Н.И. Тарасова., М.А. Жуков.

^.Прогнозирование результатов склеротерапии этанолом при кистозных образованиях щитовидной железы. // Диагностика и лечение узлового зоба. Материалы третьего Всероссийского тиреоидологического конгресса. Москва, 2004 г., с. 244-245. Соавторы: Ю.П. Потехина, П.С. Зубеев, В. А. Лазарева.

13.Успешное лечение острого гнойного тиреоидита с помощью малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ. // Нижегородский медицинский журнал, 2004,4, с. 185-188. Соавторы: П.С. Зубеев, М.А. Жуков, А.Б. Новицкая.

14. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы и диагностические интервенционные вмешательства. Методические рекомендации. Изд-во НГМА, Н.Новгород, 2005, с.32

Подписано к печати 12.03.05. Формат 60x847.6. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 43.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

РНБ Русский фонд

2005-4 41855

\ /

^ -jor

Jijo

Выбор оптимальной тактики лечения узлового зоба представляет для эндокринологов достаточно сложную проблему, в связи с ограниченным кругом возможных лечебных манипуляций, и сравнительно невысокой их эффективностью. В настоящий момент при лечении этой весьма распространенной патологии щитовидной железы (ЩЖ) наиболее часто используются супрессивная терапия тиреоидными гормонами и хирургическое лечение. Оба этих метода имеют ряд весьма существенных ограничений и недостатков.

Среди узловых образований щитовидной железы значительный процент составляют образования неопухолевой природы (коллоидные узлы). Многие из этих образований имеют кистозные изменения [20]. Приблизительно у 25% из них кистозная дегенерация занимает большую часть узла либо полностью замещает его. Применение супрессивной терапии тироксином далеко не у всех больных этой группы позволяет добиться положительного эффекта, что зачастую вынуждает прибегать к оперативному вмешательству. В случае хирургического лечения помимо анестезиологического риска, опасности повреждения возвратного нерва и возникновения гипотиреоза и гипопаратиреоза, высока вероятность развития рецидива заболевания (по некоторым данным, до 39%). По данным мультицентрового исследования, проведенного в Италии за 5 лет, стойкий гипоиаратиреоз после почти 15 тысяч операций на щитовидной железе наблюдался в 1,7% случаев, парез возвратного гортанного нерва - в 1% случаев, двусторонний парез после 0,4% операций, дисфагия - в 1,4% случаев, кровотечение - в 1,2% случаев [110].

За последние годы предложено несколько малоинвазивных методик лечения узловых образований щитовидной железы, достаточно эффективных и в то же время лишенных осложнений, присущих хирургическому методу [147,154, 161,168,174,176,177].

Эксперты Российской Ассоциации эндокринологов считают, что алкогольная аблация и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ в перспективе могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению узлового коллоидного зоба [33].

Активные вмешательства под контролем УЗИ, имеющие конечной целью одномоментное или постепенное (этапное либо отсроченное) разрушение ткани узла с минимальной травмой для пациентов, можно рассматривать как операции, так как устранение патологического очага происходит в результате непосредственного активного воздействия различных факторов: физических (температура, электрический ток, лазер) или химических агентов. Эти методы малоинвазивны за счет прицельной деструкции узлов и сохранения основной массы здоровой гормоннродуцирующей паренхимы щитовидной железы.

В настоящее время пункционный метод используется для лечения кист, токсических аденом, солидных «холодных» узлов, рецидивов диффузного токсического зоба. Наиболее апробирован на сегодня метод этаноловой деструкции и склеротерапии, который по данным большинства исследователей эффективен в отношении кистозных форм узлового зоба [6]. Единственное неукоснительное требование, которое должно выполняться всеми специалистами, — это доказательство доброкачественности образования щитовидной железы, для лечения которого планируется использовать интервенционное вмешательство.

В то же время рак щитовидной железы (РЩЖ) среди кистозных образований, по данным разных авторов, встречается в 3 — 25% наблюдений [127,167,169]. Современная диагностика узловых образований щитовидной железы: эхография, тонкоигольная асиирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием пунктата позволяет с достаточно высокой чувствительностью выявить злокачественный процесс. Однако, в 25% случаев ТАБ оказывается недостаточно информативной из-за малого количества клеточных элементов в мазках, поэтому кистозно-измененные узлы служат основным источником полученного при ТАБ нерепрезентативного материала [9]. Эффективность цитологической диагностики РЩЖ при наличии в нем кистозных изменений в новообразовании ниже, чем в солидных образованиях [115,125].

Сложность дифференциальной диагностики кистозно-измененных узлов является серьезным сдерживающим фактором широкого применения чрезкожной склеротерапии этанолом (ЧСТЭ). В настоящее время существует ряд нерешенных вопросов в диагностике и леченнии кистозно-измененных узлов ЩЖ: недостаточно изучены отдаленные результаты ЧСТЭ, не определены критерии эффективности лечения и прогнозирования его эффекта, сроки оценки его результатов. В связи с этим совершенствование диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ и эффективного метода склеротерапии с изучением отдаленных результатов и прогностических критериев является актуальным.

Цель исследования. Оптимизация диагностического комплекса и методики этаноловой склеротерапии при кистозно-измененных узлах ЩЖ.

Задачи:

1. Определить место и значение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике кистозно-измененных узлов ЩЖ

2. Изучить возможности исследования жидкостного компонента кистозно-измененных узлов методом клиновидной дегидратации в дифференциальной диагностике доброкачественных узлов ЩЖ.

3. Определить эффективность склеротерапии доброкачественных кистозно-измененных узлов ЩЖ при использовании различных вариантов лечебных методик.

4. Изучить изменения кровоснабжения ЩЖ по данным цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) и спектральной допплерометрии в ходе применения склеротерапии кистозно-измененных узлов ЩЖ и при динамическом контроле за результатами лечения. 5. Определить критерии прогноза эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ методом чрезкожной склеротерапии этанолом.

Научная новизна работы.

Впервые разработан оригинальный комплекс дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ, состоящий из эхографии кистозно-измененных узлов ЩЖ, определения их морфологического строения и исследование жидкостного компонента узлов. Для совершенствования морфологической диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ и расширения возможностей ТАБ впервые применен метод клиновидной дегидратации жидкостного компонента очагов (заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ», приоритет от 21.07.2003). С его помощью определены критерии доброкачественности и злокачественности образований ЩЖ. Впервые выявлены оригинальные критерии прогноза эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ малоннвазивными методами (заявка на изобретение «Способ прогнозирования эффективности лечения кист ЩЖ методом чрезкожной этаноловой склеротерапии», приоритет от 28.10.2004 года). Предложена модифицированная методика чрезкожной этаноловой склеротерапии для лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ.

Практическая значимость.

Предложенный дифференциально-диагностический комплекс позволяет повысить точность диагностики очаговой патологии ЩЖ и своевременно выявлять злокачественные новообразования на ранней стадии. Применение метода клиновидной дегидратации расширяет возможности тонкоигольной асиирационной биопсии в дифференциальной диагностике кистозно-измененных узловых образований ЩЖ.

Использование модифицированной методики этаноловой склеротерапии позволяет максимально эффективно лечить доброкачественные кистозно-измененные узлы ЩЖ, избегая осложнений, присущих оперативному лечению, и снизить процент рецидивов. Критерии прогноза эффективности лечения дают возможность проводить целенаправленный отбор пациентов и индивидуализировать подход к лечению кистозно-измененных узлов ЩЖ

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практику Нижегородского областного клинического диагностического центра и Нижегородского областного тиреоидологического центра.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них 4 - в центральной печати. Имеется 2 заявки на изобретения №2003122940 «Способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы», приоритет от 21.07.2003 и №2004131368 «Способ прогнозирования эффективности лечения кист щитовидной железы методом этаноловой склеротерапии», приоритет от 28.10.2004 года.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на областной тиреоидологической конференции г. Н.Новгорода 18.03.2004 г., на обществе врачей рентгенологов Нижегородской области в апреле 2004 г., на ХИ(Х1У) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии 21-23.09.2004 г. в г. Ярославле и третьем Всероссийском тиреоидологическом конгрессе в г. Москве 29-30.11.2004 г.

Выводы

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия является основным методом в установлении доброкачественной или злокачественной природы кистозно-изменнных образований щитовидной железы. Чувствительность данного метода при раке ЩЖ составила 61,5%, специфичность - 98,2%, диагностическая точность — 91,2%.

2. Метод клиновидной дегидратации жидкого компонента иунктата кистозно-изменнных узлов ЩЖ повышает возможности дифференциальной диагностики злокачественных образований, увеличивает чувствительность ТАБ на 16,3%.

3. Метод этаноловой склеротерапии под контролем ультразвука является высокоэффективным в лечении кистозно-изменнных узлов ЩЖ. В 65,1% случаев объем узла уменьшился более, чем на 90%, в 29,2% случаев наблюдалась полная регрессия узла. Модифицированная методика ЧСТЭ позволяет добиться лечебного эффекта быстрее - в среднем после 2,03 сеансов против 2,65 сеансов при стандартных методиках.

4. Методы цветового и энергетического картирования и спектральной допплерометрии являются дополнительными методами определения эффективности применения ЧСТЭ. При уменьшении объема узлов происходит исчезновение сосудов как в самом узле, так и но его границе. Наряду с этим происходит увеличение систолической скорости кровотока в пограничных артериях, уменьшение иульсативного индекса и индекса резистентности.

5. Прогностическими критериями эффективности склеротерапии являются: низкая вязкость аспирата, гиповаскуляризация кистозно-измененного узла ЩЖ и появление маркера воспаления - языковых полей в периферической зоне фации аспирата в начале лечения.

Практические рекомендации 1. В диагностический алгоритм для обследования больных с кистозно-изменнными узлами ЩЖ наряду с общеклиническими и инструментальными исследованиями (традиционная эхография с донплеровскими методиками) следует включить ТАБ под контролем УЗИ с последующим центрифугированием пунктата для разделения клеток и жидкой части. Клеточный состав определяется с помощью цитологического исследования, а жидкая часть исследуется методом клиновидной дегидратации, который позволяет увеличить чувствительность обнаружения злокачественных новообразований на 16%. Особенно актуальным такой диагностический алгоритм является в случае получения большого объема жидкости при ТАБ.

2. При подтверждении доброкачественного характера узла ЩЖ с преобладанием кистозного компонента методом выбора в лечении является использование малоинвазивных методов деструкции кистозно-пзменнных узлов под ультразвуковым контролем.

3. При проведении малоинвазивных методов лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ необходим постоянный ультразвуковой контроль во время проведения процедуры. Его применение обеспечивает безопасность при применении данных методов.

4. При оценке эффективности лечения кистозно-измененных узлов ЩЖ основным критерием должны быть регрессия узла и ликвидация клинического симптома, вызванного узлом.

5. Несмотря на высокую эффективность метода склеротерапии, существенным сдерживающим фактором к его широкому применению является трудность дифференциальной диагностики злокачественных новообразований среди узлов с кистозной дегенерацией. В связи с этим данный метод может применяться только в специализированных медицинских учреждениях, располагающих опытными и высококвалифицированными специалистами в области цитоморфологии и ультразвуковой диагностики.

Заключение

В связи с широким распространением узловой патологии ЩЖ наблюдается постоянно растущий интерес врачей к проблемам их диагностики и лечения [36,59,70]. От 15 до 40% узловых образований ЩЖ представляют собой кистозно-измененные узлы, причем приблизительно в 25% кистозная дегенерация превышает 50% от объема узлового образования. Кистозные изменения в узловых образованиях встречаются как при доброкачественном коллоидном зобе, так и при опухолевом поражении. РЩЖ среди кистозных новообразований, по данным разных авторов, встречается в 3 — 25% наблюдений.

Современная диагностика узловых образований щитовидной железы: эхография, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем с цитологическим исследованием пунктата позволяет с достаточно высокой чувствительностью выявить злокачественный процесс. Однако, в 25% случаев информативность ТАБ оказывается недостаточной из-за малого количества клеточных элементов в мазках, поэтому кистозно-измененные узлы служат основным источником полученного при ТАБ нереирезентативного материала [9]. Эффективность цитологической диагностики РЩЖ при наличии кистозных изменений в новообразовании ниже, чем в солидных образованиях [115,125].

В современной эндокринной хирургии разрабатываются малоинвазивные методы лечения узловой патологии ЩЖ, которые позволяют добиться прицельной деструкции узлового образования без повреждения окружающей неизмененной тиреоидной ткани. Они не сопровождаются рассечением мягких тканей шеи для обеспечения доступа к щитовидной железе, что позволяет избежать развития осложнений. Эти методы не требуют проведения общего обезболивания, хорошо переносятся и проводятся амбулаторно. Ряд авторов сообщает о возможности успешного лечения доброкачественных узлов ЩЖ с использованием этаноловой склеротерапии [33,39,55,62,72,95]. По их мнению наибольший эффект от проводимого лечения наблюдается при кистозных формах узлов. Однако, данный вид лечения может применяться только при доброкачественной тиреондной патологии. Сложность дифференциальной диагностики кистозно-измененных узлов является серьезным сдерживающим фактором широкого применения ЧСТЭ при данном виде патологии.

В настоящее время существует ряд нерешенных вопросов в диагностике и лечении кистозно-измененных узлов ЩЖ: недостаточно изучены отдаленные результаты ЧСТЭ, не определены критерии эффективности лечения и прогнозирования его эффекта, сроки оценки его результатов.В связи с этм совершенствование диагностики кистозно-измененных узлов ЩЖ и эффективного метода чрезкожной этаноловой склеротерапии с изучением отдаленных результатов и прогностических критериев является актуальным.

Для решения этих задач в данной работе исследованы 320 больных с кистозно-измененными узлами щитовидной железы в возрасте от 16 до 83 лет (медиана 52 года). Всем пациентам проводился комплекс диагностических исследований, включавший наряду с общеклиническими исследованиями серошкальную эхографию, морфологическое исследование традиционным цитологическим методом, методом клиновидной дегидратации и вискозиметрии жидкого содержимого.

Выделена группа пациентов (92% женщин и 8% мужчин) в возрасте 16-75 лет (медиана - 45 лет), включавшая 100 больных, отобранных для проведения ЧСТЭ и 20 больных с подозрением на РЩЖ. Этим больным дополнительно к вышеуказанным методам выполнена спектральная допплерометрия и цветовое допплеровское картирование, а 67 пациентам -энергетическая доиплерография. Из числа обследованнных больных у 195 (61%) пациентов диагностирован одиночный узел, у 125 (39%) -многоузловой зоб. 173 (54,1%) пациента имели нормальные значения объема ЩЖ, у 105 (32,8%) пациентов диагностирована гиперплазия 1 степени, у 42 (13,1%) - гиперплазия 2 степени.

Ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы и с применением допплеровских методик проводилось на аппаратах Aloka-SSD630, Aloka-SSD3500, Aloka-SSD4000, Voluson 730 Pro с электронными датчиками для сканирования щитовидной железы 6-12 Мгц в положении пациента лежа на спине с валиком, подложенным под шею и запрокинутой назад головой. Измерялись линейные размеры долей и расчитывался их объем; оценивалось состояние железы: расположение, форма, контуры долей и перешейка, состояние капсулы, эхогенность, структура.

Проводилась оценка узловых образований: количество, размеры, локализация, форма, контуры, ободок «хало» по периферии, дорзальное усиление, ослабление или их сочетание, наличие кальцинатов, соотношение с капсулой. Изучались кистозные полости: размер, внутренний контур, толщина стенки, однородность содержимого, наличие внутренних перегородок и пристеночных тканевых разрастаний. Исследовались регионарные лимфатические узлы: количество, размеры, эхоструктура.

Методы ЦДК и ЭД позволили оценить сосудистый рисунок и характер кровоснабжения щитовидной железы и степень васкуляризации узлового образования. В верхних и нижних щитовидных артериях, а также в пограничных питающих и внутриузловых сосудах при возможности их визуализации оценивались показатели кровотока при значениях допплеровского угла 15-60°: систолическая и диастолическая скорости, усредненная максимальная скорость и уголнезависимые индексы: пульсативный и индекс резистентности.

Для уточнения морфологической картины поражения ЩЖ всем больным проводилась тонкоигольная асиирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Пункция образования ЩЖ под контролем УЗИ выполнялась двумя врачами: хирург проводил манипуляцию, эхографический контроль осуществлял специалист ультразвуковой диагностики. Использовались стандартные одноразовые шприцы 10 и 20 мл с иглами 2 Ш диаметром 0,8 мм. Обезболивание не проводилось. При одноузловом зобе с узлом > 1см производили 2 пункции, в каждом пунктате оценивали не менее 6 скоплений клеток с признаками доброкачественности. При неоднородных по эхоструктуре объемных образованиях материал брался из наиболее подозрительных участков в центре и по периферии узла.

В качестве метода исследования морфологии пунктатов узлов использовался метод клиновидной дегидратации - микроскопическое исследование структур, возникающих при высыхании открытой капли биологической жидкости на твердой подложке, предложенный Шабалиным В.Н. с соавт. (1996). Жидкость в количестве 0,01 мл с помощью гшпеточного микродозатора наносили на чистое предметное стекло и высушивали при комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную нленку - фацию рассматривали под микроскопом в проходящем свете при увеличении х120.

Вязкость пунктата определялась субъективно по тому, как свободно извлекается жидкость из кисты в шприц через иглу 2Ю и с помощью ультразвукового вискозиметра, разработанного в Институте прикладной физики РАН, который позволяет измерять вязкость жидкостей в объеме 0,02 мл. Для обозначения вязкости использовали единицы измерения сантипуазы (сПз), 1 сПз равен 10-3 Па-с в системе Си.

Верификация диагнозов проводилась на основании гистологического исследования оперированных больных. Оперативное лечение проведено 23 пациентам, в результате получены гистологические заключения: полиморфнопластический зоб - 12 (52,2%) случаев, рак - 9 (39,2%) случаев, аденома из клеток Гюртле и струма Хашимото - по 1 (4,3%) случаю.

Манипуляция ЧСТЭ осуществлялась под контролем ультразвукового сканера двумя специалистами - хирургом и врачом ультразвуковой диагностики. Процедуру производили в положении больного лежа на спине с валиком под плечами в асептических условиях, зону манипуляции обрабатывали антисептиками, для ультразвукового контроля использовали 70% спирт. После визуализации иглы в узле производили аспирацию содержимого. После этого, не извлекая иглы, вводили склерозант в узел. В качестве склерозанта использовали 96% этиловый спирт. Введение препарата регистрировалось на экране ультразвукового аппарата. В ходе исследования возможностей эхографии в выявлении злокачественности кистозно-измененного узла были определены признаки, свидетельствующие о возможной атипии узла. К таковым отнесены:

1 - инвазия опухолью капсулы железы и мышц шеи

2 - метастазы в регионарные лимфатические узлы

3 - наличие микрокальцинатов в тканевой части узла

4 - неправильная форма образования

5 - неровный, нечеткий внешний контур образования

6 - неровный, особенно «лохматый», внутренний контур полости

7 - неравномерность толщины стенки

8 - наличие пристеночных тканевых полиповидных разрастаний

9 - наличие широкого гипоэхогенного отграничительного ободка «хало» неравномерной толщины

Признаки 3-9 были расценены, как «малые» и оценивалисть в случае отсутствия прямых указаний на злокачественный характер узла, таких, как инвазия опухолью капсулы ЩЖ и мышц шеи и метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Мы считаем целесообразным оценивать комбинацию выявленных признаков. Чем больше их сочетается в одном узле, тем более вероятен злокачественный характер очага. В 12 (3,8%) случаях по результатам серошкального УЗИ было сделано предположительное заключение о злокачественности обследованных узлов. 8 из 12 пациентов были прооперированы, в 5 случаях при гистологическом исследовании подтвержден рак ЩЖ, в 1 случае - аденома из клеток Гюртле. Таким образом, чувствительность эхографии не превышает 50% за счет большого количества ложноположительных результатов.

На основании эхографической картины, верифицированной данными оперативного лечения, выделены 2 ультразвуковых варианта кнстозно-измененных узлов ЩЖ злокачественного характера: 1. образование с четкими, ровными контурами, возможно наличие «хало» ободка, овальной или округлой формы, эхогенность опухоли в зависимости от ее размеров может варьировать от гипо- до изоэхогенной, кистозная часть может быть представлена одиночной полостью и варьировать от небольшого участка до крупной полости, занимающей большую часть узла. Тканевая часть без участков фиброза и кальцинатов. Когда опухоль частично инкапсулирована, контуры могут быть нечеткими, локально неровными. 2. Опухоль неправильной формы без четких контуров, гиноэхогенная, кистозные полости множественные, мелкие, в них может оказаться густой коллоид, в окружающей опухолевой ткани множественные участки фиброза, часто встречаются микрокальцинаты.

При использовании цветового допплеровского картирования на предоперационном этапе в 92 (76,7%) узлов выявлен 2-й тип сосудистого рисунка согласно классификации, предложенной М.М.Абдулхалимовой и соавт. (1999): перинодулярный кровоток с отсутствием сосудистой сети в пристеночных тканевых разрастаниях кистозпой полости. В 27 (22,5%) случаев был зафиксирован 3-й тип - смешанный кровоток с наличием подводящих питающих сосудов и сосудов в кистозных перегородках и пристеночных тканевых структурах. Сосуды представлены прямолинейными трубчатыми структурами с равномерным но толщине просветом. У одного больного (0,8%) была зарегистрирована картина сосудистого рисунка, характерная для злокачественной опухоли ЩЖ (4 тип - интранодулярный характер сосудистого рисунка с хаотично расположенными сосудами различного калибра). 1-й тин (аваскулярный) в наших наблюдениях не встретился.

По степени васкуляризации все образования были разделены на: гнповаскулярные ( визуализировались 2-3 цветовых локуса на фоне ткани узла) - 82 (68,3%) случая и гиперваскулярные (визуализировались 4-5 и более цветовых пятен на фоне ткани узла) - 38 (31,7%) наблюдений.

Показатели, полученные при помощи спектральной допплерометрии (систолическая и диастолическая скорость кровотока) не имели статистически значимых различий в группах пациентов с доброкачественными (111 человек - 92,5%) и злокачественными образованиями (9 человек - 7,5%). При этом расчетные индексы существенно различались: среднее значение нульсативного индекса при доброкачественной патологии - 1,02±0,38 (M±S), при РЩЖ - 0,82±0,27 (р=0,0044 по U-критерию Манна-Уитни). Индекс резистентности при доброкачественной патологии - 0,61 ±0,10, при РЩЖ - 0,50+0,14 (р=0,00022). Данная закономерность снижения допгшерометрических индексов может быть использована в дифференциальной диагностике злокачественных образований ЩЖ.

Высокие диагностические возможности комплекса методов (ТАБ+УЗИ) в верификации структуры узловых образований щитовидной железы позволяют рассматривать их как центральную часть современного диагностического комплекса. Техника проведения ТАБ при кистозно-измененных узлах имеет свою специфику.

С целью повышения информативности мазков аспиратов из кистозно-измененных узловых образований щитовидной железы ТАБ проводилась в 2 этапа.

1. Аспирация содержимого киста. Аспирация жидкости из простых кист приводила к уменьшению размеров образования, а в 87 (66,9%) случаях к их полному исчезновению, что практически однозначно свидетельствует о ее «доброкачественной» природе. В 38 (20%) случаях, после удаления кистозного содержимого, начинал четко определяться солидный компонент -сдавленный повышенным давлением жидкости тканевой остаток узла. Однако в большинстве наблюдений (152 случая или 80%) этого не происходило. В результате удаления содержимого понижалось внутреннее давление и образование уменьшалось в размерах. В 18 случаях (15,1%) «тканевое пристеночное разрастание» оказалось глыбками коллоида и после аспирации жидкости уменьшалось до полного исчезновения.

Наличие внутренних включений, часто рассматриваемых как «внутренние перегородки», в результате чего возникает заключение о многокамерной кисте, в большинстве случаев существенного значения при аспирации кистозного содержимого не имели. Все жидкое содержимое беспрепятственно удалялось при нахождении кончика иглы в одной (любой) точке кистозной полости.

У 243 (75,9%) пациентов в кистозной полости содержалась жидкость. Цвет кистозного содержимого варьировал от бесцветного, кристально прозрачного до красноватого, бурого и коричневого. В этих случаях аспирация содержимого не вызывала трудностей. По цвету аспират в 16 (6,6%) случаях был представлен как бесцветное прозрачное содержимое, в 73 (30%) получено содержимое желтого цвета различных оттенков: от светлого до янтарного, в 154 (63,4%) случаях - коричневое и геморрагическое содержимое.

В 77 (24,1%) случаях в кистозной полости содержался густой коллоид (густая клееобразная жидкость), и эвакуировать полностью содержимое было затруднительно даже при достаточно большой толщине иглы (до 21G). По вязкости 163 (50,9%) аспирата были высокой вязкости и 157 (49,1%) -низкой вязкости.

2. Пункция тканевой части узла: толстой стенки в различных местах, тканевого пристеночного разрастания или образования, оставшегося на месте спавшейся псевдокисты после удаления жидкости из полости. Такая техника позволила сократить количество неадекватных ацеллюлярных мазков с 25% до 17,4%.

Ценность метода цитоморфологического исследования демонстрируют данные гистологической верификации диагнозов после проведенных операций на ЩЖ в объеме экстрафасциальных резекций, гемитиреоидэктомий и тиреоидэктомий: чувствительность при раке ЩЖ составляет 61,5%, при коллоидном зобе - 100%; специфичность -соответственно, 98,2% и 90,4%; диагностическая точность - 91,2% и 94,9%. Невысокая чувствительность метода при злокачественных образованиях определяется кистозным характером исследуемых узлов, что приводит к значительному числу ложноотрицательных результатов, когда рак ЩЖ до операции не выявляется.

С целью расширения возможностей ТАБ, повышения ее результативности у 320 пациентов было проведено исследование морфологии жидкого компонента аспирата из кистозно-измененных узлов с помощью метода клиновидной дегидратации.

В 289 (90,3%>) случаев в периферической зоне фации наблюдались аркообразные трещины, в 31 (9,7%) случае - в периферической зоне фации отмечалась сеть мелких «ломанных» трещин. У 5 прооперированных больных с диагнозом РЩЖ и у 10 пациентов с подозрением на злокачественный процесс была выявлена закономерность морфологической картины фации, заключавшаяся в наличии сети «ломанных» трещин. На основании представленных данных мы считаем сеть мелких «ломанных» трещин в периферической зоне фации жидкой части пунктата признаком злокачественного новообразования щитовидной железы.

Благодаря использованию метода клиновидной дегидратации нам удалось повысить чувствительность ТАБ под контролем УЗИ в выявлении злокачественных узловых образований ЩЖ до 77,8%.

Нами разработан диагностический алгоритм для обследования больных с узловыми образованиями ЩЖ. Он включает в себя наряду с общеклиническими и инструментальными методами исследования (традиционная эхография с допплеровскими методиками) ТАБ под контролем УЗИ с последующим центрифугированием пунктата для разделения клеток и жидкой части. Клеточный состав определяется с помощью цитологического исследования, а жидкая часть исследуется методом клиновидной дегидратации, который позволяет увеличить чувствительность обнаружения злокачественных новообразований на 16,3%. Особенно актуальным такой диагностический алгоритм является в случае получения большого объема жидкости при ТАБ.

Всем 100 пациентам из отобранной группы больных с эутиреоидными доброкачественными кистозно-измененными узлами выполнено амбулаторное лечение методом чрезкожной этаноловой склеротерапии. Показаниями к лечению мы считали компрессионный синдром и косметический дефект. Единственным протипопоказанием являлось подозрение на злокачественный характер образования.

В нашей работе мы применяли 3 модификации методики ЧСТЭ.

Первый вариант: в полость кисты этанол вводился в объеме, равном 80% от расчетного объема кисты, но не более 5 мл; после 2-минутной экспозиции содержимое извлекалось через ту же иглу. Сеансы повторялись через 1 неделю.

Второй вариант методики: объем вводимого склерозанта составлял в малых но объему кистах (0,5-2 мл) - 100% от расчетного объема, в кисты объемом 2-10 мл вводили спирт в количестве 50 - 80% от объема кисты, при объеме кисты более 10 мл - до 50 %, не более 5 мл за один сеанс.

Этанол оставлялся в полости кисты до следующей процедуры, которая повторялась через 2 недели.

Третий вариант - модифицированная нами методика склеротерапии кистозно-измененных узлов. Объем вводимого этанола зависел от размеров образования. В узлы этанол вводился из расчета 80% от объема узла ( при объеме узла до 5 мл), 50-80% - в узлы объемом 5-10 мл и 50% - в узлы более 10 мл (но не более 15 мл этанола одномоментно). Введенный этанол после 2-минутной экспозиции удаляли через иглу, которой проводили аспирацию. В некоторых случаях осуществляли повторное «промывание» спиртом в количестве, равным объему первой инстилляции, после чего содержимое аспирировали. Затем вводили 0,5-1 мл этанола и оставляли его до следующей процедуры. Интервал между сеансами составлял 2 недели. При получении 0,5-1 мл густого содержимого из узла объемом более 5 мл на первом сеансе ограничивались введением 1 мл этанола и оставляли его до следующей процедуры, в последующем манипуляции проводили но обычной схеме. При объеме узлов менее 1 мл перед введением склерозанта аспирация содержимого не выполнялась.

Среднее количество сеансов, потребовавшихся для достижения излечения, при различных вариантах методик склеротерапии: 1 методика -2,64 у 28 человек, 2 методика - 2,72 у 39 человек, 3 методика - 2,03 у 39 человек (р=0,0025 по методу Крускала-Уоллиса). Ни в одном случае не было отмечено клинических признаков нарушения гормонального статуса.

Число осложнений в нашем исследовании было следующим:

1. Выраженный болевой синдром 7-человек (6,6%)

2. Подъем температуры 6- человек (5,7%)

3. Транзиторный парез возвратного гортанного нерва 3- человека (2,8%)

4. Острый реактивный тиреоидит 1-человек (0,9%)

5. Подкожная гематома 1-человек (0,9%)

Нами подробно исследовано, как менялась эхографическая картина узлового образования в различные сроки после выполнения склеротерапии. Свидетельством эффективности проводимого лечения было исчезновение кистозной части и прогрессивное уменьшение размеров узлового образования. Границы узла теряли четкость, а контуры становились неровными. Отмечалось выраженное снижение эхоплотности, интенсивность которой со временем уменьшалась. С течением времени размеры узлов прогрессивно уменьшаются, особенно быстро в первые три месяца после проведения склеротерапии. Следует сказать, что уменьшение размеров узлов может отмечаться на протяжении последующих нескольких лет.

Проведенный анализ эффективности лечения продемонстрировал, что в 65,1% случаев наблюдались положительные результаты (уменьшение объема узлов более, чем на 90%), в 34% - удовлетворительные (уменьшение объема узлов от 50% до 90%), лишь в 1 случае (0,9%) наблюдался неудовлетворительный результат — отсутствие положительной динамики. В 29,2% удалось достигнуть полной регрессии образований. Среднее значение регрессии объема кистозно-изменнных узлов в 24 месяца составило 95,5%.

Различия в показателях уменьшения объема узлов различных морфологических форм были незначительными. В результате лечения объем узлов уменьшился во всех группах и эффект лечения в среднем составил в гунне пациентов с кистами - 94,2%, в группе с коллоидными узлами - 89,2% и 90,6% - в группе больных с узлами с дегенеративными изменениями.

Сравнивая результаты лечения групп пациентов с одиночным узлом и множественными узлами, где лечению подвергся доминантный узел, обнаружена более высокая эффективность при одиночном узле. Показатель уменьшения объема узлов составил в группе с одиночными узлами 94,6%, в то время, как в группе с множественными узлами — 89,3%. При анализе влияния размеров узлов на эффективность склеротерашш нами было установлено, что наибольшее количество случаев полной регрессии отмечается при объеме узлов менее 2 мл. По мере увеличения размеров узлов вероятность полной регрессии снижалась и была наименьшей при превышении объема образования 10 мл. В то же время степень регрессии узлов существенно не зависела от размеров узловых образований. Крупные узлы объемом более 20 мл в среднем уменьшились на 89,7%, в то время как в общей группе уменьшение составило 92,6%. Несмотря на отсутствие полной регрессии узлов в данной группе, в 66,7% регрессия составила более 90%.

Исследовав влияние различных факторов на результаты лечения, нам представляются прогностически значимыми факторами при этаноловой склеротерапии доброкачественных образований ЩЖ следующие:

1. Интенсивность и характер кровоснабжения узла ЩЖ. Отмечена обратная зависимость между степенью регрессии узлов и интенсивностью их кровоснабжения: значение систолической скорости (по Спирмену г = -0,6, р = 0,05) и пульсативного индекса (г = - 0,8, р = 0,01). Чем интенсивнее кровоток, тем меньший результат лечения может ожидаться.

2. Вязкость аспирата кисты. Содержимое низкой вязкости в отличие от густого,желеобразного позволяет надеяться на лучший эффект с меньшим количеством сеансов инъекций этанола (р = 0,028 по и-критерию Манна-Уитни).

3. Появление языковых структур в периферической зоне фации содержимого кисты является благоприятным прогностическим признаком при проведении склеротерапии (р=0,05 по и-критерию Манна-Уитни).

Таким образом, ЦДК и допплерометрия, исследование вязкости аспирата и методика клиновидной дегидратации могут быть рекомендованы для прогнозирования эффективности лечения кистозно-изменнных узлов ЩЖ с помощью склеротерапии.