Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика узловых образований щитовидной железы различной морфологической структуры с кистозным компонентом

На правах рукописи

ЖЕЛОНКИНА Наталья Викторовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РАЗЛИЧНОЙ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ С КИСТОЗНЫМ КОМПОНЕНТОМ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2007

003057128

Работа выполнена в отделении лучевых методов диагностики ГУ «Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук»

Научные руководители:

кандидат медицинских наук Ильин Алексей Амурович доктор медицинских наук Абросимов Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шолохов Владимир Николаевич кандидат медицинских наук Дроздовский Богдан Ярославович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный Медико -стоматологический Университет ФА по здравоохранению и социальному развитию

1100 час на заседании диссертационного совета Д 001 011 01 при ГУ «Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук» (249036, г Обнинск, Калужской обл , ул Королева, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Медицинский радиологический научный центр РАМН»

Защита диссертации состоится

2007 г в

Автореферат разослан <<

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Г Ф Палыга

Актуальность проблемы

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены среди болезней других эндокринных органов, уступая по своей частоте только сахарному диабету Наиболее часто встречаются узловые образования ЩЖ, представленные гетерогенной группой неопухолевых поражений, доброкачественными и злокачественными опухолями различного гистогенеза Узлы ЩЖ встречаются приблизительно у 50% взрослого населения, с увеличением возраста которого отмечается тенденция к росту частоты этой патологии (Дедов ИИ, 2000, Бубнов АН, 2002, Brander A et al, 1991) Использование ультразвукового метода исследования (УЗИ) с диагностической целью привело к значительному увеличению числа выявляемых узлов в ЩЖ По данным различных авторов (Демидчик Е П , 1996, Зайратьянц О В , 2004, Ezzat S et al, 1994), с внедрением УЗИ выявляемость узловой патологии ЩЖ возросла в десятки раз, приближаясь к данным, полученным при аутопсии При этом 3550% узлов ЩЖ имеют опухолевую природу, а 5-10% из них составляет рак ЩЖ (РЩЖ) (Браверман Л И , 2004)

Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов диагностики тиреоидной патологии Однако многие исследователи (Цыб А Ф, 1997, Трофимова Е Ю , 2000, Alexander Е et al, 2000) полагают, что с помощью только лишь ультразвукового исследования не представляется возможным установить морфологическую природу узловых образований В связи с этим УЗИ принято сочетать с морфологическим методом диагностики, каковым может служить тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТИАБ) ЩЖ

Следует отметить, что наибольшие проблемы возникают при дифференциальной диагностике образований ЩЖ, имеющих кистозный характер или сложное строение с наличием кистозных участков В то же время, по данным литературы, до 37% узлов ЩЖ имеют кистозные изменения Наличие кистозных изменений в узлах ЩЖ ранее часто определялось как признак доброкачественности процесса Однако ряд авторов (Котляров П М, 2004, Braga М et al, 2001, Dadan J et al, 2001, Bellantone R et al, 2004) указывает на возможность подобных изменений и при РЩЖ Мнения о частоте РЩЖ среди узлов, имеющих сложное строение, крайне противоречивы, и, по данным литературы (Cusick EL et al, 1988, McHenry С et al, 1999, Bellantone R 2004), варьируют от 1—5% до 39% Эхосемиотика кистозно измененных узлов при РЩЖ является мало изученной областью Имеется лишь небольшое число работ (Марченко ЕВ, 2003, Коновалов В А, 2005, Hatabu Н et al, 1991, Hiromura Т, 1994), посвященных этой проблеме Остается не исследованным вопрос о том, при каких формах РЩЖ кистозные изменения встречаются чаще, как морфологическое строение опухолей влияет на особенности их эхографической картины

Значительные трудности имеются и в дифференциальной диагностике РЩЖ при цитологическом исследовании кистозно измененных узлов (Gharib Н et al,

1994, MacDonald L et al, 1996, Smith M et al, 2003) До конца неясно, насколько наличие подобных изменений снижает информативность данного метода исследования, и имеет ли значение при этом морфологическая природа образования

В связи с вышеизложенным представляются актуальными вопросы исследования частоты встречаемости РЩЖ с кистозными изменениями, установления его клинико — морфологических особенностей, эхографической картины и разработка подходов, позволяющих повысить эффективность диагностических процедур Цель исследования:

Изучить эхографическую семиотику узловых образований ЩЖ с кистозными изменениями для определения дифференциальных диагностических признаков РЩЖ в кистозно измененных узлах Задачи исследования:

1 Проанализировать частоту выявления кистозных изменений в узловых образованиях ЩЖ у пациентов, прошедших хирургическое лечение

2 Определить эхографическую картину узловых образований, имеющих кистозные изменения, при РЩЖ, фолликулярной аденоме (ФА), узловом зобе (УЗ)

3 Изучить группу образований кистозного характера экстратиреоидной локализации, имитирующих узловую патологию ЩЖ

4 Оценить возможности тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ), проводимой под ультразвуковым контролем, с последующим цитологическим исследованием (ЦИ) в группе кистозно измененных узлов ЩЖ

Научная новизна.

В работе на большом клиническом материале проведен анализ частоты встречаемости кистозных изменений при РЩЖ Детально исследованы морфологическая, клиническая и эхографическая картины РЩЖ с кистозными изменениями и выполнено сопоставление полученных данных с подобными характеристиками в группе РЩЖ без кистозных изменений В группе РЩЖ с кистозными изменениями выявлено превалирование инкапсулированных карцином преимущественно фолликулярного строения Выделены 2 типа эхографической картины карцином Разработан комплекс эхографических признаков неинкапсулированного папиллярного РЩЖ (ПРЩЖ) с кистозными изменениями сосочкового и смешанного строения, обладающий высокой специфичностью Изучены особенности локализации и эхографической картины образований нетиреоидной природы кистозного характера, имеющие важное значение в проведении дифференциальной диагностики с кистозными образованиями ЩЖ Продемонстрированы возможности и ограничения цитологического метода исследования в диагностике РЩЖ с кистозными изменениями и предложены пути преодоления ограничений метода

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют сформировать четкое представление о частоте встречаемости кистозных изменений при РЩЖ, а разработанный комплекс эхографических симптомов способствует улучшению дооперационной диагностики РЩЖ среди узловых образований ЩЖ с кистозными изменениями

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы Основные результаты диссертационной работы доложены на следующих конференциях

II Всероссийский конгресс по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии», 21-23 сентября, 2004, г Ярославль,

III Всероссийский тиреоидологический конгресс, ноябрь, 2004, г Москва

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 82 рисунками Работа состоит из введения, четырех глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение результатов», заключения, выводов, списка литературы, включающего 139 источников

Внедрение в практику.

Разработанные комплекс эхографических симптомов РЩЖ и алгоритм обследования пациентов с кистозно измененными узловыми образованиями ЩЖ способствуют улучшению дооперационной диагностики рака ЩЖ и внедрены в практику отделения ультразвуковой диагностики ГУ-МРНЦ РАМН

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции клинического сектора МРНЦ РАМН 17 ноября 2006г

Связь темы с планом научных работ ГУ-МРНЦ РАМН.

Работа проведена в рамках научно-исследовательской темы «Диагностика и лечение тиреоидной патологии у детей и подростков, проживающих на загрязненных после аварии на Чернобыльской АЭС территориях России» (№ государственной регистрации 01 20 00 03052)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы положены результаты ретроспективного сопоставления эхографической картины с результатами патоморфологического исследования 1093 больных с узловыми образованиями ЩЖ, которым было проведено хирургическое лечение в клинике ГУ МРНЦ РАМН с января 1999 г по декабрь 2005 г Все случаи были гистологически верифицированы Возраст больных колебался от 10 до 75 лет, составляя в среднем 35,1±19,2 года Мужчин было 305 человек, женщин — 788, соотношение мужчин и женщин составило 1 2,6

По данным гистологического исследования установлены узловой коллоидный зоб, фолликулярная аденома, рак щитовидной железы и группа образований нетиреоидной природы (срединные и боковые кисты шеи, дермоидные кисты и др ), которые были расценены на дооперационном этапе как узлы ЩЖ

Внутри нозологических групп мы выделяли узловые образования, которые по данным эхографического исследования имели кистозные изменения Группа РЩЖ без кистозных изменений служила контрольной (таблица 1)

Таблица 1

Морфологическая характеристика узловых образований ЩЖ однородной эхоструктуры и с кистозным компонентом_

Нозологические группы Число случаев (п)

без кистозных изменений с кистозными изменениям и ВСЕГО

Узловой зоб 54 303 357

Фолликулярная аденома 111 80 191

Рак щитовидной железы 456 42 498

Узлы нетиреоидной природы 24 23 47

Всем больным выполнялось ультразвуковое исследование органов шеи по стандартной методике на аппарате Toshiba SSD-240A (Япония), оснащенном механическим секторным датчиком с водной насадкой, и на аппарате Hitachi EUB 405 электронным линейным датчиком с частотой 7,5 МГц Эхографическую картину узловых образований ЩЖ оценивали ретроспективно по эхограммам и протоколам УЗИ Анализировали их форму, эхогенность, границы и контуры, наличие «халло»-ободка, кальцинатов При оценке кистозной части узловых образований изучали следующие характеристики размеры кист, их форму, контуры, количество и локализацию, степень кистозной дегенерации узла, наличие гиперэхогенных включений, пристеночных выростов и кальцинатов в кистозных полостях Мелкими кистозными участками считали

кисты диаметром до 5 мм, множественными - если их количество было более трех Выделяли 3 группы узлов в зависимости от их размеров до 1 см, 1 — 3 см и более 3 см Степень кистозной дегенерации (КД) определяли визуально площадь узла в наибольшем измерении делили на 4 равные части двумя диаметрами 1/4 часть площади равнялась 25% С учетом этих показателей выделяли 4 группы узлов с различной степенью КД 10-25%, 25-50%, 50-75% и более 75%)

Вышеперечисленные эхографические критерии использовали при оценке узловых образований каждой отдельной нозологии, а затем применительно к их гистологическим вариантам

Всем больным выполняли ТИАБ узловых образований ЩЖ с последующим цитологическим исследованием (ЦИ) ТИАБ ЩЖ проводили под контролем УЗИ без анестезии иглой диаметром 21-23 G и шприцем объемом 5, 10 и 20 мл в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под плечами При подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов их также пунктировали

Оценку информативности цитологического исследования проводили по следующим показателям чувствительность=ИП/(ИП+ЛО)хЮО%, специфичность = ИО/(ИО+ЛО)хЮО%, точность = (ИО+ИП)/(ИО+ЛО+ИП+ЛП)хЮО%, где ИП -истинно - положительные, ИО - истинно — отрицательные, ЛП -ложноположительные, ЛО - ложноотрицательные результаты Отрицательными (ИО и ЛО) считали цитологические заключения, в которых клетки РЩЖ не найдены Неопределенные цитологические заключения («фолликулярная опухоль»), при которых нельзя было полностью исключить РЩЖ, также относили к отрицательным (ИО и ЛО)

Гистологические заключения были сформулированы согласно Международной гистологической классификации ВОЗ опухолей щитовидной железы (1986 год) При оценке распространенности опухолевого процесса использовали Международную классификацию по TNM, принятой Международным противораковым комитетом в 1987 г (UICC, 1987)

Статистический анализ проводили с использованием критериев Стьюдента, точного критерия Фишера, %2

Результаты исследования

В общей группе по данным гистологического исследования было выявлено узлового зоба (УЗ) - 357 наблюдений (32,7%), фолликулярной аденомы (ФА) -191 (17,4%), рака ЩЖ (РЩЖ) - 498 (45,6%), образований нетиреоидной природы - 47 наблюдений (4,3%) Средний возраст больных составил 35,1±19,2 лет, соотношение мужчин и женщин - 1 2,6

УЗ был представлен преимущественно зобом микро -

макрофолликулярного строения (46%), ФА в подавляющем большинстве -опухолями из А - клеток - 179 наблюдений (93,7%), из В — клеток отмечалось 12

наблюдений (6,3%)- И группе РЩЖ преобладал ПРЩЖ - 429 случаев (86,1%), фолликулярного РЩЖ (ФРЩЖ) было 25 случаев (5,0%), медуллярного РЩЖ (МРЩЖ) - 44 (8,9%). Группа нетиреоидной патологии была представлена срединными, боковыми, дермоидными кистами шеи, аденомами и кистами паращитовидных желез и др.

У 448 больных (41%) из общей группы при УЗИ на дооперационном этапе в узлах ЩЖ были выявлены кистозные изменения, выраженные в той или иной степени. Пол и возраст больных не имел существенных различий по сравнению с общей группой: средний возраст больных составил 31,1 ±7,8 лет, соотношение мужчин и женщин - 1:2,5.

По морфологическому составу группа узловых образований с кистозными изменениями отличалась от общей группы. Большинство наблюдений здесь составил узловой зоб (УЗ) - 303 случаев (67,6%), ФЛ было 17,9% (80 наблюдений), РЩЖ - 9,4% (42 наблюдения) (рис. 1).

17%

а рщж

□ УЗ ШФА

□ иная патолйгмя

10%

68%

Рис. 1. Распределение нозологии в общей группе (а) и группе пациентов с узловыми образованиями с кистозным компонентом (б)

Кистозные изменения встречались с неодинаковой частотой в образованиях различной морфологической природы. При УЗ они наблюдались в 84,9%, при ФА - в 41,9%, при РЩЖ 8,4% случаев.

Группу образований нетиреоидного происхождения составили 23 случая (5,1%). Сюда вошли 17 наблюдений пороков развития органов шеи, включая боковые, срединные, дермоидные кисты шеи, а также кисты паращитовидной железы. У одной пациентки диагностирована гемангиома бассейна верхней щитовидной артерии.

Был проведен анализ частоты встречаемости РЩЖ среди узлов различного размера и выраженности степени кистозной дегенерации (КД). Доля карцином среди образований размерами менее ! см, ¡-3 см и более 3 см колебалась от 9% до 12,5%, и достоверных различий между частотой встречаемости РЩЖ в узлах различного размера получено не было (р=0,84) (табл. 2).

В то же время было выявлено, что наибольшее число случаев РЩЖ (33 случая-78,6%) имело незначительно выраженные кистозные изменения (степень КД узла до 25%), а с увеличением объема жидкостной части узла вероятность РЩЖ снижалась (табл.3).

Различия между частотой встречаемости РЩЖ в узлах со степенью КД до 25% в отличие от узлов с большей степенью кистозных изменений были достоверны (р=0,0001) Для ФА была также не характерна выраженность кистозных изменений, однако здесь доля узлов с выраженными кистозными изменениями (степень КД более 25%) была выше, и составила почти половину случаев - 41,3% Напротив, среди узлов преимущественно кистозного характера (степень КД от 50 до 75% и, особенно, более 75%), в подавляющем числе наблюдений был диагностирован УЗ и образования нетиреоидной природы

Таблица 2

Частота встречаемости нозологий в узловых образованиях ЩЖ

Нозологии Размеры узлов

Менее 1 см 1-3 см Более 3 см

п % п % п %

Узловой зоб 5 62,5 172 73,5 126 68,8

Фолликулярная аденома 2 25 41 17,5 37 20,2

Рак ЩЖ 1 12,5 21 9,0 20 11,0

ВСЕГО 8 100 234 100 183 100

Таблица 3

Распределение узловых образований по степени кистозной дегенерации __среди нозологических групп _

Степень кистознои дегенерации УЗ ФА РЩЖ

п % п % п %

<25% 42 13,9 47 58,7 33 78,6

25-50% 76 25,1 25 31,3 7 16,8

50-75% 63 20,8 6 7,5 1 2,3

>75% 122 40,2 2 2,5 1 2,3

ВСЕГО 303 100,0 80 100,0 42 100,0%

Следует отметить, что среди образований, представленных только жидкостной частью (кисты), опухолевая патология составила 2,4% (1 случай ПРЩЖ и 2 случая ФА), а также достаточно большую долю (23 случая-15%) занимала нетиреоидная патология

Был проведен анализ частоты встречаемости эхографических признаков в узловых образованиях различной морфологической природы, обобщенные данные представлены в табл 4

Для отбора наиболее значимых эхографических признаков РЩЖ был проведен логистический регрессионный анализ, в результате были выявлены следующие наиболее характерные признаки карцином с кистозными изменениями (табл 5)

Таблица 4

Эхографические признаки узлов, имевших кистозные изменения,

Эхографические признаки РЩЖ ФА УЗ

п % п % п %

Форма узла правильная 33 78,6 78 97,5 277 91,4

неправильная 9 21,4 2 2,5 26 8,6

Эхогенность узла изоэхогенная 25 59,5 44 55 257 84,8

гипоэхогенная 17 40,5 36 45 46 15,2

Контуры узла ровные 16 61,9 78 97,5 268 88,4

неровные 26 38,1 2 2,5 35 11,6

Количество кистозных участков единичные 25 59,5 52 65 137 45,2

множественные 17 40,5 28 35 166 54,8

Размеры кистозных участков мелкие 21 50 11 13,7 87 28,7

крупные 21 50 69 86,3 216 71,3

Форма кистозных участков правильная 23 54,8 78 97,5 181 59,7

неправильная 19 45,2 2 2,5 122 40,3

Локализация кистозных участков в центре узла 22 52,4 46 57,5 234 77,2

по периферии узла 20 47,6 34 42,5 69 22,8

Пристеночные разрастания есть 9 21,4 0 0 68 22,4

нет 33 78,6 80 100 235 77,6

Кальцинаты есть 7 16,7 0 0 5 1,7

нет 35 83,3 80 100 298 98,3

«Халло» - ободок есть 5 16,7 15 18,7 15 4,9

нет 37 83,3 65 81,3 288 95,1

Наиболее значимые эхографические признаки

Таблица 5

Эхографический признак Степень достоверности (р)

Неправильная форма узла 0,02

Нечеткие границы 0,13

Пониженная эхогенность узла 0,03

Наличие кальцинатов 0,0001

Степень КД узла до 25% 0,0001

Мелкие кистозные участки 0,03

Множественные кистозные 0,01

участки

Ретроспективный анализ эхограмм продемонстрировал, что наличие всех этих ультразвуковых признаков оказалось высокоспецифичным для РЩЖ -

99,3%, однако чувствительность этого симптомокомплекса оказалась крайне низкой — 16,7% Это объясняется тем, что данный набор признаков имел место менее чем у четверти больных со злокачественными опухолями ЩЖ Более 80% (34 случая) образований имели или только часть этих признаков, или иные характеристики Таким образом, эхографическая картина РЩЖ оказалась полиморфной

Был проведен анализ морфологической структуры и особенностей клинического течения РЩЖ с кистозными изменениями, и полученные данные сопоставлены с эхографической картиной карцином Кроме того, вышеперечисленные характеристики сравнили с аналогичными в группе РЩЖ без кистозных изменений (контрольная группа)

Всего было выявлено 42 случая РЩЖ с кистозными изменениями Папиллярный рак (ПРЩЖ) составил 30, фолликулярный рак (ФРЩЖ)-11, медуллярный -1 случай, который в дальнейшем был исключен из исследования Кистозные изменения наблюдались при ФРЩЖ почти в половине случаев (44%) опухолей данной морфологической формы, при ПРЩЖ подобные изменения имели лишь 7% карцином (р=0,0001) При сопоставлении морфологической структуры РЩЖ кистозного и преимущественно солидного строения отмечено, что хотя в обеих группах преобладал ПРЩЖ — 71,4% и 86%, соответственно, доля ФРЩЖ в группе РЩЖ с кистозными изменениями была значительно выше, чем в группе солидного РЩЖ - 26,2% против 5% Соотношение различных гистологических вариантов РЩЖ в этих группах представлено в табл 6

В группе ПРЩЖ с кистозными изменениями доля карцином классического сосочкового и смешанного строения практически не отличалась от контрольной и составила в первом случае, соответственно, 46,7% и 49,6%, во втором - 34,8% и 34,1% В то же время процент ФВ ПРЩЖ оказался почти в 2 раза выше, чем в контрольной — 20% против 11,3% Таких вариантов ПРЩЖ, как диффузно — склеротический, оксифильноклеточный и инкапсулированный, в группе кистозного РЩЖ не выявлено

Большинство карцином (32 случая-76%) с кистозными изменениями имело собственную капсулу Напротив, в контрольной группе преобладали (71,3%) неинкапсулированные опухоли (р=0,0001) При ПРЩЖ с кистозными изменениями наличие собственной фиброзной капсулы выявлено в 21 из 30 случаев (70%) Капсула прослеживалась на всем протяжении в 14 наблюдениях (в 7 - отмечалась минимальная инвазия, а в 7 - выявлено прорастание опухоли за пределы собственной капсулы), в 7 случаях карциномы были частично инкапсулированы Наличие собственной капсулы наиболее часто имело место при ФВ ПРЩЖ - в 5 из 6 наблюдений (83,3%) ФРЩЖ с кистозными изменениями был во всех случаях инкапсулирован в 8 наблюдениях отмечалась инвазия опухоли в собственную капсулу, в 3 - в кровеносные сосуды Прорастание опухолью капсулы щитовидной железы и врастание в окружающие ткани (стадия рТ4) обнаружено в 4 случаях (9,5%) при кистозных формах РЩЖ и в 123 (27%) - при солидном

Частота регионарного метастазирования карцином с кистозными изменениями была в 2 раза ниже (20,4% против 40,9%), чем в контрольной группе, а отдаленные метастазы не были выявлены ни в одном случае в отличие от контрольной, где подобные изменения имели место в 3,2% наблюдений

Таблица 6

Соотношение различных гистологических вариантов РЩЖ_

Морфологическая форма РЩЖ Гистологические варианты РЩЖ Число случаев

РЩЖ без кистозных изменений РЩЖ с кистозными изменениями

п % п %

Папиллярный РЩЖ сосочковый 198 43,5 14 33,3

фолликулярный 45 9,9 6 14,3

смешанного строения 136 29,8 10 23,8

инкапсулированный 5 1,1 - -

оксифильноклеточный 10 2,2 - -

диффузно-склеротический 5 1Д - -

Фолликулярный РЩЖ из А - клеток 11 2,4 9 21,4

из В - клеток 3 0,6 2 4,8

Медуллярный РЩЖ спорадический и семейные формы 43 9,4 1 2,4

ВСЕГО 456 100 42 100

При анализе эхографических признаков РЩЖ отмечено, что карциномы преимущественно солидного строения имели неправильную форму (72,9%), неровные контуры (71,7%), пониженную эхогенность (82,0%) Карциномы с кистозным компонентом чаще были изоэхогенными (59,5%), имели правильную форму (78,6%) с ровными контурами (60%) Кальцинаты в группе РЩЖ с кистозными изменениями встречались реже (в 16,7% против 26,0%), чем в группе опухолей солидного строения Таким образом, эхографическая картина РЩЖ с кистозными изменениями отличалась от таковой при солидном РЩЖ В свою очередь, внутри группы кистозного РЩЖ наблюдалось разноообразие ультразвуковых характеристик

Сопоставление ультразвуковых признаков и данных морфологического исследования РЩЖ с кистозными изменениями позволило нам отчетливо выделить два типа эхографической картины Первую группу составили гипоэхогенные образования неправильной формы с неровными контурами, с мелкими множественными кистозными полостями по периферии опухоли, с кальцинатами Данный комплекс ультразвуковых симптомов оказался характерен для неинкапсулированного ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения Вторая группа была представлена изоэхогенными образованиями

правильной формы с ровными контурами, с крупными кистозными полостями правильной формы центральной локализации, и этот набор признаков наблюдался при ФРЩЖ, ФВ ГТРЩЖ и ПРЩЖ смешанного строения (инкапсулированные формы) (табл 7)

Таблица 7

2 типа эхографической картины РЩЖ с кистозными изменениями

Группа Морфологические формы Эхографическая характеристика

I ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения (неинкапсулированные формы) Гипоэхогенные образования неправильной формы с неровными контурами Кистозные участки множественные, мелкие, неправильной формы, располагаются чаще по периферии узла Микрокальцинаты

II ФРЩЖ, ФВ ПРЩЖ, ПРЩЖ смешанного строения (инкапсулированные формы) Изоэхогенные образования правильной формы с ровными контурами Кистозные участки единичные, крупные, правильной формы, располагаются чаще в центре узла

Следует отметить, что разработанный в результате логистического анализа эхографический комплекс признаков РЩЖ (табл 5) оказался высокоспецифичным для ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения и был малоинформативен для опухолей преимущественно фолликулярного строения

В группе ФА с кистозными изменениями при гистологическом исследовании преобладали аденомы из А - клеток - 74 наблюдения (92,5%) Опухоли в 23 случаях (28,7%) имели микрофолликулярное, в 20 (25%) -макрофолликулярное в 37 (46,3%) - смешанное строение Узловой зоб был представлен преимущественно зобом микро - макрофолликулярного строения -44% наблюдений

В эхографической картине при ФА в равной степени встречались как изоэхогенные (55%), так и гипоэхогенные (45%) образования, а при УЗ преобладали изоэхогенные узлы (85%) Правильная форма и ровные контуры узлов превалировали как при ФА - 85% и 97,5% наблюдений, так и при УЗ -91,4% и 88% Узлы с преимущественно кистозной частью (КД более 50%) при ФА встретились в 10%, в то время как при УЗ - в 61 % случаев Кистозные участки ФА чаще были единичные (65%) и локализовались в центре опухоли -60%, при УЗ они были множественные в 55% и локализовались в центральной части узла в 77% случаев Правильная форма кистозных полостей преобладала как у ФА - 97,5%, так и при УЗ - в 60% наблюдений Кальцинаты при ФА не встретились ни в одном случае, а при УЗ выявлены в 5 (1,7%)

Таким образом, ульразвуковые характеристики ФА и УЗ оказались очень

похожими Кроме того, подобная эхографическая картина наблюдалась также при ФРЩЖ, ФВ ПРЩЖ, и различить перечисленные нозологические группы только на основании данных ультразвукового исследования не представлялось возможным

Проведенный анализ информативности цитологического исследования (ЦИ) продемонстрировал высокую результативность метода в диагностике кистозных форм РЩЖ (табл 8)

Таблица 8

Результаты цитологического исследования

при кистозно измененных узлах ЩЖ_

Гистологическое исследование Цитологическое исследование

РЩЖ ФО УЗ Неинформативные исследования

РЩЖ 24 (ИП) 6(ЛО) 10 (ЛО) 2

ФА 4 (ЛП) 39 (ИО) 30 (ИО) 13

УЗ 4 (ЛП) 12 (ИО) 178 (ИО) 109

По данным цитологического исследования диагноз РЩЖ был установлен в 71,4% случаев Чувствительность метода составила 60%, специфичность 94%, точность 92% В группе узлов без кистозных изменений чувствительность была выше и достигала 81,4%, специфичность составила 91,1%, точность — 86 2%

На снижение чувствительности ЦИ оказали влияние следующие факторы В группе РЩЖ с кистозными изменениями значительный процент занимали опухоли преимущественно фолликулярного строения, что привело к достаточно большому количеству неопределенных цитологических заключений «фолликулярная опухоль» Количество ложноотрицательных (ЛО) результатов в группе кистозно измененных карцином оказалось выше, чем в контрольной группе - 19% против 8,8% Наибольшее количество ЛО заключений было получено в группе карцином со степенью кистозной дегенерации до 25%, однако различия между группами карцином с различной степенью КД были недостоверны- р(х2) = 0,94 (табл 9) ЛО заключения чаще отмечались при ПРЩЖ сосочкового строения (3 случая) и ФРЩЖ (4 случая), однако достоверной зависимости их количества от вариантов гистологического строения РЩЖ выявлено не было (р=0,68)

Кроме того, результативность цитологического исследования снижал высокий процент неинформативных исследований (НИ) в узлах с кистозными изменениями они составили 27,7%, тогда как в группе узлов солидного строения - 14,6% Наибольшее количество НИ имело место при УЗ - до 36%, их количество возрастало по мере увеличения степени кистозной дегенерации узлов Процент НИ заключений при ФА и РЩЖ оказался значительно меньше -4,8% и 8,7%, соответственно, и количество НИ в этих случаях не зависело от

степени кистозной дегенерации опухоли (рОс2) = 0,51) Следует особо отметить, что диагноз РЩЖ по данным цитологического исследования удалось установить даже в том случае, когда жидкостная часть карциномы занимала более 90% объема опухоли

Таблица 9

Количество ложноотрицательных и неинформативных цитологических исследований, полученных при ТИАБ карцином с _различной степенью кистозной дегенерации_

Степень кистозной дегенерации Цитологические заключения

Число наблюдений Ложноотрицательные Неинформативные исследования

п % п %

5-25% 31 7 22,6 1 3,2

25-50% 7 2 28,6 0 0

50-75% 3 1 33,3 1 33,3

75-95% 1 0 0 0 0

ВСЕГО 42 10 23,8 2 4,8

В исследовании была выявлена группа кистозных образований (5,1%), которые на дооперационном этапе при ультразвуковом исследовании были расценены как узлы ЩЖ, имевшие нетиреоидную природу Наиболее часто в ней встречались боковые, дермоидные кисты и кисты паращитовидной железы (табл 10)

Таблица 10

Группа нозологий выявленных кистозных образований шеи, расположенных в непосредственной близости к щитовидной железе

Клинический диагноз Количество наблюдений

п %

Боковая киста шеи 7 30,4

Дермоидная киста 7 30,4

Киста паращитовидной железы 4 17,5

Срединная киста шеи 3 13,1

Аденома паращитовидной железы 1 4,3

Гемангиома 1 4,3

ВСЕГО 23 100

Во всех случаях эхографически они отображались как округлые образования с ровными контурами, но содержимое их было различным - от анэхогенного до неоднородного в виде мелкодисперсной взвеси Следует отметить особенности локализации образований Боковые кисты третьего порядка локализовались в области верхних полюсов ЩЖ, чаще слева, либо по задней поверхности ЩЖ

Срединные кисты - в области перешейка, дермоидные кисты обычно непосредственно прилежали к нижней поверхности перешейка, кисты паращитовидной железы располагались в области нижних полюсов ЩЖ В дифференциальной диагностике данных образований имел значение характер аспирата При аспирации боковых или срединных кист получали обычно прозрачную или соломенно — желтого цвета жидкость, в случае присоединения вторичной инфекции - с примесью гноя, при дермоидных кистах - густоватую жидкость желтого цвета за счет жира, при кистах паращитовидной железы -прозрачную жидкость

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кистозные изменения встречаются в узлах щитовидной железы достаточно часто Они наблюдаются в 84,9% при УЗ, в 17,9% при ФА и в 8,4% при РЩЖ Выраженные кистозные изменения были не характерны для злокачественных новообразований ЩЖ, в подавляющем количестве наблюдений (78,6%) они не превышали 25% от объема карциномы Только в 2% случаев, когда образование было практически полностью замещено кистозной частью, выявлена опухолевая природа заболевания

По своему морфологическому составу группа карцином, имевшая кистозные изменения, отличалась от РЩЖ солидного строения Несмотря на общее преобладание ПРЩЖ в обеих группах, удельный вес опухолей, имевших преимущественно фолликулярное строение, оказался значительно больше в группе карцином с кистозным компонентом - 40,5% от всех наблюдений. Доля ФРЩЖ в группе кистозного РЩЖ была в пять раз, а ФВ ПРЩЖ в два раза выше, чем при солидном раке Большинство карцином с кистозными изменениями оказались инкапсулированы (76%) В то же время выход опухоли за пределы капсулы ЩЖ, регионарные и отдаленные метастазы в этой группе наблюдались значительно реже

Эхографическая картина карцином с кистозным компонентом отличалась от солидных опухолей, здесь преобладали опухоли правильной формы (78,6%) с ровными контурами (60%), изоэхогенные (60%) Однако ультразвуковая картина кистозного рака была полиморфной Определены 2 типа эхографической картины карцином с кистозным компонентом Выделенный при логистическом анализе комплекс эхографических признаков (гипоэхогенные образования неправильной формы с неровными контурами, с мелкими множественными кистозными полостями по периферии опухоли, кальцинатами) оказался высокоспецифичным для неинкапсулированных форм ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения Вторая группа была представлена изоэхогенными образованиями правильной формы с ровными контурами, крупными кистозными полостями правильной формы центральной локализации, и этот набор признаков наблюдался при ФРЩЖ, ФВ ПРЩЖ и ПРЩЖ смешанного строения (инкапсулированные формы) Трудности дифференциальной диагностики были связаны с тем, что преобладающее число РЩЖ с кистозными изменениями

имели эхографическую картину второго типа (ФРЩЖ и ФВ ПРЩЖ), которая, в свою очередь, была сходна с картиной ФА и УЗ

Важную роль в установлении диагноза РЩЖ имеет ЦИ, которое оказалось информативным даже при наличии выраженного кистозного компонента карцином при ЦИ диагноз РЩЖ был установлен в 71,4% случаев Показатели точности и специфичности цитологического метода исследования в группах кистозного и солидного рака почти не различались, но чувствительность в группе РЩЖ с кистозными изменениями была снижена за счет большего числа ЛО результатов (19,0% против 8,8%) и неопределенных заключений (24,3% против 19,2%) В этой группе отмечалось также большее количество неинформативных заключений (27,7% против 14,6%), что можно преодолеть выполнением повторных биопсий до получения достаточного диагностического материала

Сочетание методов ультразвукового и цитологического исследования позволяет повысить эффективность диагностики узловых образований щитовидной железы, в том числе РЩЖ с кистозными изменениями на предоперационном этапе

ВЫВОДЫ

1 Ультразвуковой метод исследования, являющийся одним из ведущих в диагностике патологии ЩЖ на дооперационном этапе, позволил установить наличие кистозных изменений в 40,6% узловых образований, которые, по данным гистологического исследования, чаще (67,6%) были представлены узловым зобом, реже - фолликулярной аденомой (17,9%) и раком щитовидной железы (9,4%), а также небольшой группой образований нетиреоидной природы (5,3%)

2 Частота встречаемости кистозных изменений зависит от характера узловой патологии щитовидной железы (зоб, аденома, рак) и особенностей гистологического строения доброкачественных и злокачественных опухолей Узловые образования в зобноизмененной щитовидной железе имели признаки кистозной дегенерации в 84,9% случаев, в фолликулярных аденомах - в 41,9%, в раке щитовидной железы - в 8,4% случаев Наиболее часто кистозные изменения встречались в карциномах преимущественно фолликулярного строения — при ФРЩЖ в 44%, при ФВ ПРЩЖ - в 20,0%, реже - при ПРЩЖ сосочкового (6,6%) и смешанного строения (6,8%)

3 Определены 2 типа эхографической картины РЩЖ с кистозными изменениями, обладающими сходными клинико — морфологическими характеристиками Для первой группы карцином, которую составил ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения, были характерны гипоэхогенные узлы неправильной формы с мелкими кистозными участками неправильной формы, расположенные по периферии опухоли, с кальцинатами в ткани узла Вторую группу составили карциномы преимущественно фолликулярного строения (ФРЩЖ и ФВ ПРЩЖ), которые характеризовалась наличием изоэхогенных

узлов правильной формы, с ровными четкими контурами, крупными кистозными участками правильной формы в центре опухоли, без внутренних включений

4 Выделенный комплекс эхографических симптомов, наиболее характерных для кистозных форм папиллярного рака щитовидной железы сосочкового строения неправильная форма узла, нечеткие границы, пониженная эхогенность, наличие кальцинатов, невысокая степень кистозной трансформации (до 25%), мелкие и множественные кистозные участки - обладал высокой диагностической специфичностью (99,3%), но низкой чувствительностью (16,7%)

5 Эхографическая картина кистозных образований нетиреоидной природы, расположенных в проекции ЩЖ, характеризовалась наличием полностью анэхогенных образований со степенью кистозной дегенерации, достигающей 100%, с ровными четкими контурами без внутренних включений

6 Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым наведением с последующим цитологическим исследованием узловых образований щитовидной железы с кистозными изменениями позволяет диагностировать РЩЖ на дооперационном этапе в 71,4% случаев Чувствительность ЦИ составила 60%, специфичность - 90%, точность — 92%

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Романко С И, Желонкина Н В, Соловьева Л П Роль тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной железы // Мат 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине -Тезисы докладов -М,2003 -С 310-311

2 Ильин А А , Желонкина HB, Румянцев ПО, Северская HB, Соловьева ЛП, Медведев В С Применение методики склеротерапии с использованием 96% этанолового спирта при лечении узлового зоба у детей и подростков // Мат 12 (14) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» - Ярославль, 2004 - С 116-118

3 Желонкина HB, Ильин А А , Абросимов А Ю, Соловьева Л П, Румянцев П О Кистозные формы рака щитовидной железы // Мат III Всероссийского тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба» - М, 2004 -С 127-128

4 Ильин А А , Желонкина Н В, Паршин В С, Абросимов А Ю, Румянцев ПО, Северская HB, Медведев В С Кистозные изменения при РЩЖ // Визуализация в клинике, 2006 - №26 - С 4-7

Подписано к печати 25 02 2007 Формат 60x84/16 Печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №4 Отпечатано в AHO «ВНИИГМИ-МЦД», г Обнинск, ул Королева, 6

Актуальность проблемы

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены среди болезней других эндокринных органов, уступая по своей частоте только сахарному диабету. Наибо- ' лее часто встречаются узловые образования ЩЖ, представленные гетерогенной группой неопухолевых поражений, доброкачественными и злокачественными опухолями различного гистогенеза. За последние годы структура узловой патологии ЩЖ несколько изменилась: возросла частота злокачественных опухолей, увеличилась доля пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

Узловыми заболеваниями ЩЖ страдает приблизительно 50% взрослого населения, с увеличением возраста которого отмечается тенденция к росту частоты заболеваний [59,98]. Использование ультразвукового метода исследования (УЗИ) с диагностической целью привело к значительному увеличению числа выявляемых узлов в ЩЖ [8,32,33]. По данным различных авторов [5,70], с внедрением УЗИ выявляемость узловой патологии , ЩЖ возросла в десятки раз, приближаясь к данным, полученным при аутопсии.

Известно, что понятие «узловая патология» является собирательным, за которым скрывается широкий спектр заболеваний, имеющих различную морфологическую природу: неопухолевые образования (узловой паренхиматозный и коллоидный зоб, узловые формы хронического тиреоидита), доброкачественные (фолликулярная аденома) и злокачественные опухоли, врожденные аномалии ЩЖ и др.

Одним из актуальных вопросов клинической эндокринологии является своевременная диагностика рака щитовидной железы (РЩЖ). Несмотря на то, что злокачественные опухоли ЩЖ составляют в общей структуре онкологической заболеваемости всего 1 -3%, распространенность РЩЖ, по данным аутопсийного материала, включая скрытый t рак, значительно выше, и достигает 20%.

Ультразвуковой метод исследования является одним из ведущих методов диагностики тиреоидной патологии. В настоящее время изучены эхосемиотические признаки различных заболеваний ЩЖ!, однако многие исследователи [34,37,39,43] полагают, что с помощью только лишь ультразвукового метода не представляется возможным установить морфологическую природу узловых образований. В этой связи для увеличения диагностической значимости УЗИ принято сочетать с морфологическим методом диагностики, каковым может служить тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТИАБ) ЩЖ.

Следует отметить, что наибольшие проблемы возникают при диагностике образований ЩЖ, имеющих кистозный характер или сложное строение с наличием кистозных участков. По данным литературы, до 37% узлов ЩЖ подвергается кистозной дегенера- ции. Наличие кистозных изменений в узлах ЩЖ часто определяется как признак доброкачественности процесса. Однако-ряд- авторов [22,23,40,43,57] указывает на возможность подобных изменении и при РЩЖ. Мнения о частоте РЩЖ среди узлов, имеющих сложное строение, крайне противоречивы, и по данным различных авторов варьируют от 1 -5% до 39% [22,23,40,43^57]: Имеется небольшое число работ. [22,23,43,57,79,82,140], посвященных изучению эхосемиотики кистозно измененных узлов-при РЩЖ. Остается неизученным вопрос о том, при каких формах РЩЖ кистозные изменения встречаются чаще,. как морфологическое строение опухолей влияет на-особенности их эхографической картины.

В связи с вышеизложенным представляются актуальными вопросы. исследования частоты встречаемости РЩЖ с кистозными изменениями, установления особенностей его клинического течения, эхографической 1картины заболевания и разработка подходов, позволяющих повысить эффективность диагностических процедур.*

Цель работы

Изучить эхографическую: семиотику узловых образований щитовидной железы с кистозными изменениями для определения дифференциальных диагностических признаков рака щитовидной железы в кистозно измененных узлах.

Задачи

1. Проанализировать частоту выявления кистозных изменений в: узловых образованиях ЩЖ в группе пациентов,- прошедших хирургическое лечение.

2: Определить эхографическую картину узловых образований; имеющих кистозные изменения, при раке щитовидной железы, фолликулярной аденоме, узловом зобе.

3. Изучить группу образований кистозного ■ характера экстратиреоидной локализации, имитирующих узловую патологию щитовидной железы.

4. Оценить возможности тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии,-проводимой под ультразвуковым контролем, с последующим цитологическим, исследованием в группе кистозно измененных узлов щитовидной железы.

Научная новизна.

В работе на большом клиническом материале проведен анализ частоты встречаемости кистозных изменений в узловых образованиях ЩЖ, изучена эхографическая картина кистозно измененных узлов при различных видах тиреоидной; патологии. Выявлены особенности эхографической картины РЩЖ с кистозными изменениями и сопоставлены с морфологической формой опухолей. Изучены особенности локализации и эхографической картины экстратиреоидных образований кистозного характера, имеющих важное значение в проведении дифференциальной диагностики с кистозными образованиями ЩЖ. Оценены диагностические возможности ТИАБ, проводимой под УЗ - контролем, с последующим цитологическим исследованием (ЦИ) в группе кистозных образований ЩЖ, и продемонстрирована ее высокая эффективность в диагностике РЩЖ.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют сформировать четкое представление о частоте встречаемости кистозных изменений при РЩЖ, а разработанный комплекс эхографиче-ских симптомов способствует улучшению дооперационной диагностики РЩЖ среди узловых образований ЩЖ с кистозными изменениями.

Внедрение в практику

Предлагаемый алгоритм дифференциальной диагностики РЩЖ в кистозно измененных узлах апробирован и внедрен в практику отделения ультразвуковой диагностики ГУ МРНЦ РАМН.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

выводы

1. Ультразвуковой метод исследования, являющийся одним из ведущих в диагностике патологии щитовидной железы на дооперационном этапе, позволил установить наличие кистозных изменений в 40,6% узловых образований, которые по данным послеоперационного гистологического исследования чаще (67,6%) были представлены узловым зобом, реже - фолликулярной аденомой (17,9%) и раком щитовидной железы (9,4%), а также небольшой группой образований нетиреоидной природы (5,3%).

2. Частота встречаемости кистозиых изменений зависит от характера узловой патологии щитовидной железы (зоб, аденома, рак) и особенностей гистологического строения доброкачественных и злокачественных опухолей. Узловые образования в зобноизменен-ной щитовидной железе имели признаки кистозной дегенерации в 84,9% случаев, в фолликулярных аденомах - в 41,9%, в раке щитовидной железы - в 8,4% случаев. Наиболее часто кистозные изменения встречались в карциномах преимущественно фолликулярного строения - при ФРЩЖ в 44%, при ФВ ПРЩЖ - в 20,0%, реже - при ПРЩЖ сосочкового (6,6%) и смешанного строения (6,8%).

3. Определены 2 типа эхографической картины РЩЖ с кистозными изменениями, обладающими сходными клинико - морфологическими характеристиками. Для первой группы карцином, которую составил ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения, были ч характерны гипоэхогенные узлы неправильной формы с мелкими кистозными участками неправильной формы, расположенные по периферии опухоли, с кальцинатами в ткани узла. Вторую группу составили карциномы преимущественно фолликулярного строения (ФРЩЖ и ФВ ПРЩЖ), которые характеризовалась наличием изоэхогенных узлов правильной формы, с ровными четкими контурами, крупными кистозными участками правильной формы в центре опухоли, без внутренних включений.

4. Выделенный комплекс эхографических симптомов, наиболее характерных для кистозных форм папиллярного рака щитовидной железы сосочкового строения: неправильная форма узла, нечеткие границы, пониженная эхогенность, наличие кальцинатов, невысокая степень кистозной трансформации (до 25%), мелкие и множественные кистозные участки, который обладал высокой диагностической специфичностью (99,3%), по низкой чувствительностью (16,7%).

5. Эхографическая картина кистозных образований нетиреоидной природы, расположенных в проекции ЩЖ, характеризовалась наличием полностью анэхогенных образований со степенью кистозной дегенерации, достигающей 100%, с ровными четкими контурами без внутренних включений.

6. Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии с ультразвуковым наведением с последующим цитологическим исследованием узловых образований щитовидной железы с кистозными изменениями позволяет диагностировать РЩЖ на дооперационном этапе в 71,4% случаев. Чувствительность ЦИ составила 60%, специфичность - 90%, точность - 92%.

Заключение

Наиболее распространенной тиреоидной патологией являются узловые образования щитовидной железы различной'морфологической природы. Нередко (от 15 до 47%) в узлах ЩЖ встречаются кистозные изменения [2, 5, 24, 46, 69]. Длительное время,существовало представление о том, что кистообразование характерно для.узлового зоба и доброкачественной опухолевой патологии. Однако в последнее время' появились сообщения о том, что кистозные: изменения могут встречаться и при РЩЖ. Следует отметить, что частота встречаемости РЩЖ в кистозно измененных узлах, по данным различных авторов [54, 55, 123], колеблется в широких пределах - от 5 до 39%. Существующие многочисленные работы по ультразвуковой семиотике узловых образований ЩЖ, в большей степени посвящены исследованию преимущественно солидных узлов, тогда как изучению эхосе-миотики узловых образований ЩЖ с кистозными изменениями, особенностей их эхогра-фической картины,при различных нозологических формах в доступной литературе уделяется недостаточно внимания; Мало работ [82, 85], в которых представлены особенности эхографической картины РЩЖ с кистозными изменениями и в которых проведено сопоставление УЗ— признаков с морфологической формой РЩЖ. Следует также отметить, что значительные трудности имеются в дифференциальной диагностике РЩЖ при цитологическом исследовании кистозно измененных узлов [50, 60; 63, 75].

В связи с вышеизложенным, возникла необходимость исследовать особенности эхографической картины узловых образований ЩЖ с кистозными изменениями при различных нозологических формах. Значительное внимание в нашей работе уделено изучению ультразвуковых признаков РЩЖ с кистозными изменениями и особенностям его эхографической и цитологической диагностики. При выполнении настоящей работы, мы решали следующие задачи: проанализировать частоту выявления кистозных изменений в узловых образованиях ЩЖ в группе пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству; изучить эхографическую картину узлового зоба, фолликулярных аденом и РЩЖ с кистозными изменениями и группу образований кистозного характера нетиреоидной локализации, имитирующих узлы ЩЖ, а также оценить возможности ТИАБ, проводимой под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием.

Были проанализированы истории болезни 1093 пациентов, прооперированных по поводу узловой патологии ЩЖ. По данным гистологического исследования узловой зоб выявлен в 32,7% случаев, фолликулярная аденома в 17,4%, РЩЖ в 45,6%. В труппе РЩЖ превалировал ПРЩЖ (86%), ФРЩЖ и МРЩЖ соответственно составили 5% и 9%. Относительно высокий процент, медуллярного РЩЖ объясняется целенаправленным отбором пациентов в клинику в связи с выполнением отдельной научной темы, связанной'с этим заболеванием.

При исследовании нами установлено, что у 41% пациентов при УЗИ на доопераци-онном этапе были выявлены образования, расцененные как кистозно измененные узлы ЩЖ. В этой группе подавляющее большинство составляли неопухолевые заболевания и доброкачественные опухоли ЩЖ: УЗ диагностирован в 67,6%, ФА-в 17,8%, образования нетиреоидной природы выявлены в 5,1% случаев. РЩЖ в группе кистозно измененных узлов в нашем исследовании был выявлен в: небольшом проценте случаев - в 9,4%. Полученные данные свидетельствуют о том, что чаще всего кистозные изменения встречались при узловом зобе (в 84,9%) и фолликулярных аденомах (в 41,9%), а при РЩЖ - лишь в 8,4%.

Проведенный нами анализ структуры РЩЖ с кистозными. изменениями показал, что контрольная, группа и группа РЩЖ с кистообразованием различались по соотношению различных морфологических форм РЩЖ. В контрольной группе РЩЖ превалировал ПРЩЖ: он составил 86%, а ФРЩЖ - только 5%. В группе РЩЖ с кистозными изменениями соотношение морфологических форм РЩЖ было иное. Несмотря на сохраняющееся, преобладание случаев ПРЩЖ, который составил 71,4%, отмечалось возрастание доли ФРЩЖ - 26,2%. Было выявлено, что кистозные изменения при ФРЩЖ встречались в 44% случаев среди карцином данного строения, в то время как при ПРЩЖ подобные изменения встречались только в 7%, и эти: различия оказались значимыми (р = 0,0001). Мы не нашли в доступной литературе аналогичных данных, касающихся различий в частоте кистообразования в РЩЖ различного гистологического строения.

При анализе состава пациентов по полу и возрасту в группе РЩЖ с кистозными изменениями и в контрольной группе мы отметили, что в обеих отмечалось преобладание лиц женского пола примерно в одинаковой пропорции: при РЩЖ с кистозными изменениями в 2,5 раза, в контрольной группе - в 3,1 раза. Не было выявлено и различий в возрасте пациентов в обеих группах. Средний возраст в группе карцином с кистозными изменен иямибыл 36,7 лет, в контрольной группе - 34,3 года. Полученные нами результаты согласуются с данными отечественныхи зарубежных авторов [5, 9, 26, 40, 50, 123] об отсутствии различий по полу и возрасту в указанных группах.

Анализ частоты встречаемости РЩЖ с кистозными изменениями среди узлов различного размера показал, что этот показатель не зависит от размеров узлов. РЩЖ составил от 7 до 11% в группах узлов различного размера. Мнения зарубежных авторов по данному вопросу противоречивы. Ряд авторов считает, что вероятность. РЩЖ в кистозных узлах возрастает с увеличением размеров, и она выше при размерах, узлов более 3 см, а при узлах более 4 см достигает 27% [103, 106]. Другие авторы [50; 60, 123] не разделяют эту точку зрения и считают, что размеры узлов не влияют на частоту встречаемости РЩЖ, и это мнение совпадает с результатами нашего исследования.

Проведенный нами анализ частоты встречаемости РЩЖ среди узлов, имеющих различную степень кистозной дегенерации, показал, что для РЩЖ не характерны выраженные кистозные изменения, и наибольшее число случаев РЩЖ (33 случая-78,6%) имело степень КД до 25%, и только 21,4% карцином имело более выраженную жидкостную часть. Для ФА была также не характерна выраженность кистозных изменений, однако здесь доля узлов с выраженными кистозными изменениями (КД более 25%) была выше, и составила почти половину случаев - 41,3%. Следует отметить, что среди узлов преимущественно кистозного характера (со степенью КД от 50 до 75% от объема образования и, особенно,, более 75%) в нашем исследовании* в подавляющем большинстве наблюдений (98%) был диагностирован УЗ. При этом среди образований, представленных только жидкостной частью (кисты), опухолевая патология диагностирована в 2,4% (1 случай ПРЩЖ и 2 случая ФА). В этой группе достаточно большую долю (23 случая-15%) занимала не-тиреоидная патология. По данным литературы [82,85], имеется лишь небольшое число работ, исследующих ультразвуковые признаки РЩЖ с кистозным компонентом. Причем в обеих работах авторы приводят данные о том, что карциномььбыли представлены узлами преимущественно жидкостного характера в отличие от результатов, полученных в нашей работе. Однако эти исследования были выполнены на небольшом количестве больных - в работе Н. Hatabu [82] на 8 случаях, в работе Т. Hiromura [85] - на 53 случаях, и носят больше описательный характер.

Мы проанализировали-эхографические признаки кистозных узлов при различных нозологические формах и попытались выявить наиболее характерные признаки РЩЖ с кистозными изменениями. Анализ эхографической картины таких узловkпоказал, что для узлового зоба в большинстве случаев были характерны изоэхогенные образования правильной формы (97%) с ровными контурами, как с множественными, так и единичными кистозными полостями правильной, формы преимущественно центральной локализации. Наибольшее количество узлов с выраженной степенью КД (более 50% и, особенно, более 75%) встретилось в этой группе. Кальцинаты и наличие «халло»-ободка встречались в небольшом проценте случаев (1,7% и 4,9%, соответственно) и не были характерны для узлового зоба. Подобная эхографическая картина с небольшими отличиями наблюдалась и при ФА, здесь гипоэхогенные узлы отмечались в большем проценте случаев по сравнению с УЗ (45% против 15%), а кистозные участки чаще были единичными (65% против 45%), кальцинаты при ФА не встретились ни в одном случае.

При РЩЖ с кистозными изменениями наблюдалось большее разнообразие эхогра-фических признаков, чаще встречались гипоэхогенные узлы (40,5%) неправильной формы, кальцинаты при РЩЖ встречались в 10 раз чаще, чем при УЗ, При оценке кистозной-части узлов при РЩЖ не было выявлено преобладания каких-либо определенных признаков, примерно в равных соотношениях встречались как множественные, так и единичные. кисты правильной и неправильной формы, мелкие и крупные, различной локализации. Описываемый в литературе признак «полиповидного» разрастания в стенке кистозно измененного узла, который некоторые авторы, [82, 85] считают характерным для РЩЖ,. в нашем, исследовании встретился при УЗ в 12,9%, а при РЩЖ - лишь в 2,4%. Чаще всего «полиповидное» разрастание оказывалось остатком тиреоидной ткани в дегенеративно измененном узле. Вероятность выявления<РЩЖ при наличии данного признака не превысила 2;5%. Наличие внутренних «перегородок» в узле, которые, по мнению некоторых авторов [82 85], также является характерным для РЩЖ, в нашем исследовании при РЩЖ не было выявлено ни в одном случае, и отмечалось.только при узловом зобе.

Для выявления-признаков, наиболее специфичных для РЩЖ с кистозными изменениями, был применен логистический регрессионный анализ^ в результате которого выделена следующая , группа характерных эхографических признаков РЩЖ: неправильная форма, нечеткие границы узла, пониженная эхогенность, наличие кальцинатов, степень кистозной дегенерации узла менее 25%, множественные кистозные участки и мелкие размеры, кистозных участков. Данный комплекс эхографических симптомов обладал высокой специфичностью в диагностике РЩЖ - 99,3%, однако чувствительность, его оказалась крайне низкой - 16,7%. Это объясняется тем, что группа РЩЖ с кистозными изменениями по морфологическому составу была разнообразной.

В связи с этим был проведен более подробный анализ морфологической структуры и особенностей клинического течения РЩЖ с кистозными изменениями, и полученные данные сопоставлены с эхографической картиной карцином. Кроме того, полученные характеристики сравнили с аналогичными в группе РЩЖ без кистозных изменений (контрольная группа).

•Выяснилось, что в группе РЩЖ с кистозными изменениями доля карцином преимущественно фолликулярного строения (ФРЩЖ и ФВ ПРЩЖ) оказалось выше, чем в группе солидного РЩЖ. Так, доля ФРЩЖ в группе РЩЖ с кистозным компонентом составила 26,2% против 5% в контрольной, а для ФВ ПРЩЖ с кистозными изменениями оказалось почти в 2 раза выше, чем в контрольной - 20% против 11,3%.

Большинство карцином (32 случая-76%) с кистозными изменениями имело собственную капсулу. Напротив, в контрольной группе преобладали неинкапсулированные опухоли (р=0,0001). При ПРЩЖ с кистозными изменениями наличие собственной фиброзной капсулы выявлено в 21 из 30 случаев (70%), но наиболее часто инкапсулированные формы карцином имели место при ФВ ПРЩЖ - в 5 из 6 наблюдений (83,3%). ПРЩЖ с кистозными изменениями был во всех случаях инкапсулирован: в 8 наблюдениях отмечалась инвазия опухоли в собственную капсулу, в 3 - в кровеносные сосуды.

Мы попытались проанализировать и выявить особенности эхографической картины при различных гистологических,формах РЩЖ.

Сопоставление ультразвуковых признаков и данных морфологического исследований РЩЖ с кистозными изменениями позволило' нам отчетливо выделить два типа эхо-графической картины. Для первой группы; карцииом, которую составил ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения, были характерны: гипоэхогенные узлы неправильной формы с мелкими кистозными участками неправильной формы, расположенные по периферии опухоли, с кальцинатами в ткани узла, и процент неинкапсулированных карцином составил здесь почти 40%. Именно в этой группе неипкапсулированного ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения выделенный при логистическом анализе симптомокомплекс эхо-графических признаков имел высокую чувствительность, которая достигла 88%. Вторую группу составили карциномы, преимущественно фолликулярного строения (ФРЩЖ и ФВ ПРЩЖ), и здесь преобладали инкапсулированные карциномы (94,1%). Эхографическая картина этих опухолей характеризовалась наличием изоэхогенных узлов правильной формы, с ровными четкими контурами, крупными кистозными участками правильной формы в центре опухоли, без внутренних включений. Чувствительность выделенного высокоспецифичного симптомокомплекса РЩЖ в этой группе снижалась до минимальных цифр и составила11,8%. Поскольку данная группа опухолей составила почти половину (41 %) группы карцином с кистозными изменениями, этим и объясняется; низкая специфичность выявленного нами комплекса. Следует отметить, что при подробном анализе эхографических признаков различных гистологических вариантов РЩЖ различия признаков между ПРЩЖ сосочкового и смешанного строения и группой карцином преимущественно фолликулярного строения в большинстве случаев оказывались значимыми (р<0,04).

Попытки выделения различных типов эхографической картины РЩЖ предпринимались и ранее. В своем исследовании В.А.Коновалов [23] выделяет 2 типа картины опухолей: в первом случае это были узловые образования правильной формы с ровными четкими контурами, гипо- и изоэхогенные с одиночной кистозной полостью, а во втором случае - гипоэхогенные узловые образования с нечеткими неровными контурами и множественными мелкими кистами. Однако автор не указывает морфологическую форму рака описываемых эхографических картин и не проводит сопоставление морфологических форм РЩЖ с эхографической картиной, вероятно, из-за малого числа наблюдений - 9 случаев верифицированных случаев рака ЩЖ. В исследовании Е.В Марченко [28] указывается, что описываемый; в работе Коновалова 1-й тип опухолей более характерен-для фолликулярных раков, а. 2-й тип - для ПРЩЖ, однако-анализа эхографической картины v различных гистологических вариантов РЩЖ не проводится. В исследовании Т. Hiromura [85]; автор1 выделяет 7 типов ультразвуковой; картины.РЩЖ с кистозным компонентом, однако указывает только частоту встречаемости морфологических форм рака в процентном отношении без классификации типов картин.

Важно подчеркнуть, что такую же, как и при карциномах преимущественно фолликулярного строения, эхографическую картину в нашем исследовании имели доброкачественные фолликулярные опухоли - ФА, а в ряде случаев - УЗ. Выявить дифференциально-диагностические признаки фолликулярных опухолей нам не удалось, и проблема предо-, перационной диагностики ФО, по мнению многих авторов [49, 50, 60, 71], .остается нерешенной.

Особое место в нашем исследовании занимали узловые образования кистозного характера нетиреоидного происхождения, расцененные на. дооперационном этапе как образования ЩЖ. Они составили 5,1% случаев и включали в себя срединные и боковые кисты шеи, дермоидные и эпидермоидные кисты, кисты и аденомы паращитовидных желез. Эхо-графически в большинстве случаевгони отображались в виде кистозных анэхогенных образований с ровными'четкими контурами, с гиперэхогенной взвесью в случаях, когда течение кист осложнялось наличием воспалительных изменений. Боковые кисты чаще локализовались в проекции задней поверхности нижних полюсов ЩЖ, срединные кисты - по срединной линии шеи в области перешейка ЩЖ, тесно прилегая к нему, что обычно вызывает трудности в дифференциальной диагностике [83, 104]; Дермоидные и эпидермоидные кисты также локализовались в области нижних полюсов ЩЖ, кисты паращитовидных желез - паратрахеально или в проекции нижних полюсов ЩЖ [96]. Цитологическое, исследование материала, полученного при пункции данных образований, было неинформа-тивпым, кроме случаев кист и аденом паращитовидных желез, когда при ТИАБ получали кристально чистую жидкость, в,которой при иммунологическом исследовании выявляли парат-гормон. Важно подчеркнуть, что данные образования вызвали особые трудности в ультразвуковой дифференциальной диагностике из-за тесного прилежания кист к ткани ЩЖ в различных ее участках, что не давало возможности при УЗИ четко разграничить их от структур ЩЖ. В ряде случаев нетиреоидные кисты располагались непосредственно в толще ткани ЩЖ, имитируя ее узел.

Относительно возможностей цитологической диагностики кистозно измененных узлов в нашем исследовании следует отметить следующее. Методика ТИАБ, проводимая под УЗ-контролем с последующим цитологическим исследованием, по нашим данным, продемонстрировала высокую результативность при'кистозных формах РЩЖ, хотя она оказалась несколько ниже, чем при солидных формах рака, что согласуется с литературными данными [5, 43, 60; 61]; При цитологическом исследовании (ЦИ) диагноз РЩЖ установлен в. 71,4% случаев. Чувствительность, специфичность, точность цитологического метода,составила 60%, 90% и 92% соответственно. В; группе,узлов без кистозных,изменений- чувствительность была выше и достигала 81,4%, специфичность составила 91,1%, точность - 86,2%.

На снижение чувствительности ЦИ оказали; влияние следующие факторы. В группе РЩЖ с кистозными изменениями значительный процент занимали опухоли преимущественно фолликулярного строения; что привело к достаточно большому количеству неопределенных цитологических заключений - «фолликулярная опухоль». Количество ложноот-рицательных (ЛО) результатов в группе кистозно измененных карцином оказалось выше, чем в,контрольной группе - 19% против 8,8%. По данным литературы, ЛО результаты при исследовании кистозных узлов разнятся от 6,4% [50] до 50% [60,106]. Наибольшее количество ЛО заключений было получено в группе карцином со степенью кистознрй-дегенерации до 25%, однако различия между группами карцином с различной степенью КД были недостоверны: р(х2) = 0,94. По данным ряда авторов [60,97],. ЦИ отличаются низкой чувствительностью (менее 30%) в диагностике ФВ ПРЩЖ, при котором наблюдаются частые ЛО результаты. В-нашем исследовании ЛО заключении; чаще; отмечались при ПРЩЖ сосочкового строения (3 случая) и ФРЩЖ (4 случая), однако достоверной зависимости их количества от вариантов'гистологического строения, РЩЖ нами получено не было (р=0,68).

Кроме того, результативность цитологического исследования снижал высокий процент неинформативных исследований (НИ): в узлах с кистозными изменениями они составили-27,7%, тогда как в группе узлов солидного строения - 14,6%. Это согласуется^ с данными литературы [60,61,76], по которым неинформативные (НИ) цитологические заключения при кистозно измененных узлах встречаются в 5-25%. Недостаточный; клеточный материал более всего влияет на результативность цитологического исследования [60], и примерно в 10% случаев неинформативных ЦИ может оказаться РЩЖ [50]. В нашем исследовании наибольшее количество НИ имело место при УЗ - до 36%, их количество возрастало по мере увеличения степени кистозной дегенерации узлов. Процент НИ заключений при ФА и РЩЖ оказался значительно меньше - 5,0% и 8,7%, соответственно, и количество НИ в этих случаях не зависело от степени кистозной дегенерации опухоли р(Х2) = 0,51), хотя, по мнению ряда авторов [50, 60, 61] наличие выраженного кистозного компонента значимо снижает результативность ЦИ. Следует особо отметить, что диагноз РЩЖ по данным цитологического исследования удалось установить даже в том случае, когда жидкостная часть карциномы занимала более 90% объема опухоли, поэтому при подозрении на РЩЖ, даже при неинформативных или JIO ЦИ, по нашему убеждению, необходимы повторные биопсии до получения диагностического материала.

Таким образом, использование сочетания рутинных методов (УЗИ+ЦИ) в диагностике РЩЖ с кистозным компонентом показало свою высокую эффективность. Они должны применяться в диагностике узловых образований ЩЖ, для чего мы советуем использовать обычный алгоритм обследования пациентов с узлами ЩЖ (рис.83).

Однако при этом следует помнить, что информативность метода снижена за счет особенностей морфологической структуры данной группы заболеваний. Информативность ультразвукового метода исследования была ниже вследствие преобладания инкапсулированных карцином, которые эхографически в 78% наблюдений имели правильную форму и ровные контуры в отличие от классических признаков РЩЖ. Информативность цитологического метода снижалась вследствие большего количества JIO и неопределенных заключений, а также большего количества неинформативных исследований. Для преодоления ограничений методов нами был разработан алгоритм дифференциальной диагностики узловых образований кистозного характера в проекции ЩЖ (табл. 26), учитывающий эхографическую картину, локализацию образований, данные ЦИ, характер аспирата и данные дополнительного обследования пациентов, с помощью которого можно нивелировать ограничения методов. Данный алгоритм может найти применение в работе врачей практического здравоохранения.