Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование диагностики и хирургического лечения нарушений периферического лимфообращения

PÎB од

о -Î tsr.o, v~7

ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

■ ДИКИЙ Сергей Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток -1997

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: заслуженный врач Российской Федерации, доетор медицинских наук, профессор Н.И.ЦАРЕВ

Официальное оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.МАЛЫШЕВ кандидат медицинских наук, доцент Ю.А.ГЛУШКОВ

Ведущее учреждение:

Главный клинический военный госпиталь имени Н.Н.Бурденко

Защита диссертации состоится"_"_1997 г.

в "_" час. на заседании специализированного ученого совета

К084.24.03. при Владивостокском государственном медицинском университете (690000, г. Владивосток, пр. Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_' 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

Г.И.ХОЛОШИНА

Актуальность проблемы. Нарушения периферического лимфообращения мфостаз, лимфедема, слоновость) составляют 1.5-2% от всех болезней, встре-эщихся в ангиохирургических стационарах. При заболевании происходит зна-ельное увеличение окружности и объема конечности с нарушением се функции едствие фиброзно-склеротических и трофических расстройств (формируется оновость"), что резко снижает социальную и трудовую активность больных, >едко приводя к профессиональной, а, в ряде случаев, - и к обшей инвалидности Н.Аничков и соавт., 1983). Болезнь чаще встречается у лиц женского пола -1%, в основном - молодого, наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 (А.Н.Керова, С.Б.Стернина, 1980; Н.А.Баранова, В.К.Алимова, 1985 и др.).

По диагностике нарушений периферического лимфообращения имеются »гочисленные работы (СДГоршков, Г.Г.Караванов, 1972; Т.В.Савченко, 1980; к.Бубнова и соавт., 1982 и др.), основанные, в основном, только на местных, имых глазом, изменениях в конечностях (отечные ткани, склероз и фиброз кожной клетчатки, трофические нарушения); об инструментальных методах педования лимфообращения и тканевого обмена встречаются единичные про-эречивые сообщения (К.Г.Абалмасов, В.И.Садовников, 1980; К.Бенда, >.Цыб и соавт., 1987; K.V.Tiedjen, 1980).

Консервативные методы терапии лимфедемы многообразны, они применяют-при определенных стадиях и формах болезни (И.Н.Альбертон, 1980; .Покровский и соавт., 1985; J.B.Kinmonth, 1982) с отсутствием убедительных эжительных данных о непосредственных и отдаленных результатах.

Хирургическое лечение различных форм и стадий нарушений перифериче-о лимфообращения, по мнению большинства отечественных и зарубежных ров (В.Я.Золотаревский и соавт., 1980; Л.В.Поташов и соавт., 1980, Н.Ф.Дрюк авт., 1985; ААМироненко и соавт., 1985; A.Kauffinann et al., 1985; L.S.V. Ho et 1988) является более перспективным. Однако, существующие до настоящего [ени различные оперативные вмешательства - операции резекционного типа, [иативные дренирующие операции, множественные варианты аутодермопла-: и другие - сопровождаются высоким числом послеоперационных осложне-- от 30-35% до 60-70% (М.И.Кузин и соавт., 1980; С.ВЛохвицкий, 1987; irapisi, 1985; L.Nieuborg, 1985) и нередко - ухудшением состояния опериро-ой конечности по сравнению с исходными данными.

С внедрением в клиническую практику микрохирургической техники появи-сообщения о коррекции нарушений периферического лимфообращения соз-ем различных вариантов лимфо-венозных анастомозов. Публикации по этому ду очень противоречивы. Одни (М.С.Бардычев и соавт., 1977; А.И.Шевела и г., 1994; A.Firica et al., 1969) предпочитают использование лимфо-нодуло-зных соустий; другие (Н.О.Миланов и соавт., 1983; К.МЛисицын и соавт., ; M.Degni, 1974; G.Ingianni et al., 1982) - лимфо-вазо-венозных. Р.М.Цыбран )), J.B.Kinmonth (1982) и др. создают лимфо-венозныс анастомозы только при

вторичных формах болезни; С.В.Лохвицкий и соавт. (1980), А.А.Мироненко и со авт. (1985), В.Я.Золотаревский, Т.В.Савченко (1990) - и при первичном лимфоста зе. Л.В.Поташов и соавт. (1980), А.А.Еремина (1982) и др. применяют их толью при начальных стадиях лимфостаза; Н.Ф.Дрюк и соавт. (1989), К.МЛисицын I соавт. (1988) и др. - и при суб- и декомпенсации болезни и т. д.

Особого внимания заслуживает вопрос о лечении хронической лимфо венозной недостаточности. Имеющиеся сообщения о сочетанной коррекции ве нозного и лимфатического компонентов заболевания очень осторожны и, как пра вило, заканчиваются пожеланиями необходимости дальнейшего изучения этоп вопроса.

Полученные данные при знакомстве с обширной отечественной и зарубежно! литературой по изучаемой теме свидетельствуют об отсутствии достаточно обос нованных взглядов по частным и общим вопросам диагностики заболевания - со стояния лимфообращения и тканевого обмена в конечностях в период болезни 1 их динамики в послеоперационном периоде; показаний и выбора рациональны; методов оперативного вмешательства, особенно - с применением микрохирурги ческой техники; предоперационной подготовки и послеоперационного ведени больных. Суждения об эффективности отдельных микрохирургических операци; при лимфостазе неоднозначны, противоречивы и нередко основаны на небольшог количестве наблюдений.

Все изложенное говорит об актуальности и большом научном и практически значении дальнейшего исследования вопросов диагностики и хирургического ле чения нарушений периферического лимфообращения.

Цель и задачи исследования. Основная цель нашего исследования заключи лась во всестороннем изучении вопросов улучшения диагностики и хирургическс го лечения нарушений периферического лимфообращения с применением микрс хирургической техники.

В связи с этим мы поставили перед собой задачи:

1. Определить важность и ценность инструментальных методов исследовали в диагностике стадий, форм и видов нарушений периферического лимфообраик ния.

2. Выявить закономерности корреляции нарушений лимфообращения и таг невого обмена в конечностях, определяемых с помощью специальных методов ис следования, с клиническими стадиями лимфостаза.

3. Уточнить элементы консервативной терапии болезни.

4. Усовершенствовать систему предоперационной подготовки и послеопер; ционного ведения больных лимфедемой.

5. Разработать показания и усовершенствовать методы оптимального хнрур--ического лечения нарушений периферического лимфообращения с применением ликрохирургической техники.

6. Обосновать целесообразность сочетанной коррекции венозного и лимфатического компонентов у пациентов с хронической лимфо-венозной недостаточ-юстью при варикозной и посттромботаческой болезни.

Научная новизна. Проведенные специальные исследования (определение идрофильности тканей с помощью пробы Мак-Клюр-Оддрича, внутритканевого ивления, радиоизотопное обследование, реовазография, лимфография) расшири-ш представления по вопросам диагностики нарушений периферического лимфо-»бращения; они по-новому, всесторонне и достоверно характеризуют стадии, [юрмы и виды заболевания.

Усовершенствованы методики предоперационной подготовки и ведения по-леоперационного периода больных лимфостазом.

Разработаны показания к хирургическому лечению болезни с применением шкрохирургической техники.

Впервые обоснованы показания к сочетанной коррекции венозного и лимфа-ического компонентов лимфо-венозной недостаточности при варикозной и по-тгромботической болезни.

По-новому, комплексно осуществлена оценка результатов лечения с подраз-;елением их на отличные, хорошие, удовлетворительные и плохие.

На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов консер-ативного и оперативного лечения выявлены и по-новому решены наиболее ра-ионалыше методы лечения заболевания.

Практическое значение полученных результатов. Всесторонние исследо-ания лимфообращения и тканевого обмена при лимфостазе (клинические и инст-умешальные данные) позволяют улучшить диагностику стадий, форм и видов олезни, определить показания к ее консервативному и хирургическому лечению

Усовершенствованные схемы предоперационной подготовки и послеопера-ионного ведения бальных способствуют получению хороших непосредственных сходов лечения.

Разработанная техника операции с применением микрохирургической техни-и при нарушениях периферического лимфообращения уменьшает количество пооперационных осложнений и улучшает непосредственные и отдаленные ре-гльтахы лечения.

Реализация результатов работы. Методы диагностики и хирургического гчения нарушений периферического лимфообращения с использованием микро-ирургической техники нашли широкое применение и внедрены в клиническую

з

практику отделения сосудистой хирургии Главного госпиталя ТОФ (г.Владивосток), хирургического отделения гарнизонного госпиталя г.Фокино -акты о внедрении №.2 от 12.01.97 г. и№.1 от 29.01.97 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на сборах руководящего состава медицинской службы ТОФ (1994, 1995 гг.), Международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва-Петрозаводск) 29.06.96 г., научно-практической конференции врачей МСЧ "Дальзавода" 22.01.97 г., на заседании хирургического общества Приморского края 28.01.97 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, в которых представлен обзор литературы и анализируются собственные клинические материалы, указателя ли, тературы (137 отечественных и 60 зарубежных авторов), иллюстрирована 51 таблицами и 19 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Данные клинического и инструментального изучения нарушений лимфообращения и тканевого обмена в конечностях при лимфостазе - достоверные критерии диагностики, определения степени тяжести заболевания и назначения оптимальной терапии.

2. Рациональное ведение предоперационного и послеоперационного периодов при хирургическом лечении нарушений периферического лимфообращения способств>тот улучшению непосредственных исходов лечения.

3. Применение микрохирургической техники при оперативном лечении лим-федемы с созданием лимфо-венозных анастомозов на нескольких уровнях значительно снижает процент послеоперационных осложнений и позволяет получить наиболее благоприятные результаты лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Анализированы клинические наблюдения и исследования 205 больных с нарушениями периферического лимфообращения в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст - 35,4 года), из них: мужчин -108 (52.7%), женщин - 97 (47.3%). Большинство пациентов были в периоде наибольшей трудовой активности - от 21 до 50 лет (179 человек - 87.3%). Инвалидов среди них оказалось 30 (14.6%). 51.8% пациентов на догоспитальном этапе имели ошибочный диагноз, что свидетельствовало о недостаточности знаний вопросов своевременной диагностики и рациональной терапии болезни участковыми врачами к врачами поликлиник.

В процессе обследования поступивших, кроме оценки общеклинических симптомов и признаков, большое значение придавалось инструментальным методам диагностики. Определяли степень гидрофильности тканей по времени рассасывания папулы при пробе Мак-Клюр-Олдрича (125 пациентов). Исследовали внутритканевое давление (104 больных). Радиологическим методом - изучением клиренса радиоизотопа Д13|-гиппурана (34 обследования) выявляли время полувыведения препарата и интенсивность тканевого кровотока. Реовазография конечностей выполнена 29 пациентам. Рентгенологическое исследование включало лим-фографшо (83) с определением суммарного коэффициента ширины лимфатических сосудов и флебографию (40)

Первичный лимфостаз имелся у 45 (22.0%): гипопластическая форма - у 36 и гиперпластическая - у 9; вторичный - у 160 (78.0%): посттравматическая форма - у 32, поствоспалительная - у 18 и хроническая лимфо-венозная недостаточность - у 110.

В подгруппе постгравмагаческого лимфостаза было 7 больных, у которых заболевание появилось после мастэкгомии и 3 - после удаления злокачественных опухолей мягких тканей нижних конечностей с регионарной лимфаденэктомией (всего пациентов с лимфостазом вследствие оперативного лечения по поводу онкологических заболеваний было 10 - 31.3% от группы посттравматической лим-федемы), у остальных 22 причиной заболевания явились травмы конечностей.

Поствоспалительный лимфостаз в исследуемой нами подгруппе развивался во всех случаях после перенесенных рожистых воспалений.

Причиной хронической лимфо-венозной недостаточности у 18 пациентов была варикозная болезнь и у 92 - постгромботическая болезнь.

Лимфостаз верхних конечностей был у 7, нижних - у остальных 198. Поражение обеих нижних конечностей отаечено у 20 с первичной формой болезни и у 9 -с вторичной (всего - у 29 -14.1%).

По тяжести заболевания больные распределялись: с I стадией - 21 (10.2%), II -132 (64.4%), Ш - 43 (21.0%) и IV - 9 (4.4%).

96 пациентов получали консервативную терапию. 109 применялось хирургическое лечение, в ряде случаев - в несколько этапов (всего 149 операций). При лечении использовалась определенная схема ведения предоперационного и послеоперационного периодов. Разработаны показания к оперативному лечению заболевания с. микрохирургической техникой. Оперативные вмешательства проводились под местной инфильтрационной (123 случая), перидуральной (15 операций) или спинномозговой (11 случай) анестезией.

69 (первая группа) выполнена изолированная коррекция лимфатической недостаточности, 40 (вторая группа) - сочетанная коррекция обоих компонентов

хронической лимфо-венозной недостаточности и 96 (третья группа) - проводилось консервативное лечение.

Прослежены непосредственные исходы лечения. Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 62 больных первой группы (89.9%), 37 - второй (92.5%); после консервативной терапии - у всех 96 пациентов.

Все цифровые показатели, полученные при исследовании, подвергнуты статистической обработке по методу Фишера-Стьюдента.

За период, в течение которого анализировались представленные исследования, обследованию и лечению подверглись еще 19 пациентов с лимфосгазом, из них - 17 оперированы. Естественно, мы не могли включить сведения об этих больных в настоящую работу, но полученные данные еще раз подтверждают правильность сделанных выводов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиника и диагностика заболевания. Все больные предъявили жалобы на чувство тяжести и повышенной утомляемости в конечностях, усиливающееся к вечеру, после ходьбы и физической нагрузки; у 116 (56.6%) - отмечен болевой синдром; у 34 (16.6%) имелось ограничение движений в суставах. Основным клиническим признаком заболевания была отечность конечности, оцениваемая с помощью коэффициента асимметрии (И.Н.Альбертон, 1980): при I стадии -7.6±0.7%, при II - 14.3±1.4%, при ПНУ стадиях - 16.4±1.5%. У 134 (65.6%) отмечены случаи рожистых воспалений конечностей.

Наиболее часто заболеванию подвержены лица, труд которых связан с длительным пребыванием на ногах, сидением, статическими нагрузками в положении стоя (55.3%): чаще всего - инженеры, учителя и врачи.

Длительность заболевания варьировала от 4 месяцев до 23 лет (в среднем -6.7 года). 72.7% пациентов страдало болезнью от 1 года до 10 лет. За этот период времени они получили различное консервативное лечение, большинство - неоднократно, но положительные результаты имелись у незначительного количества обследованных и только с начальными стадиями болезни.

Для оценки тяжести болезни, объективности результатов проведенных методов лечения пользовались клиническими признаками и предложенными нами способами инструментальной диагностики (определением гидрофильности тканей по времени рассасывания папулы при пробе Мак-Клюр-Олдрича, исследованием внутритканевого давления, радиоизотопными методами, реовазографией и рентгенологическим обследованием - лимфографисй и флебографией), отражающими степень нарушения периферического лимфообращения и тканевого обмена. Полу-

с

ченные результаты позволили для каждой стадии болезни иметь следующие всесторонние характеристики:

I стадия лимфостаза. Чувство тяжести, повышенная утомляемость в конечностях, появляющаяся к вечеру, после значительной нагрузки и длительной ходьбы. Отеки дистальных сегментов. Преходящий компонент значительный. Коэффициент асимметрии конечностей - 5-10%. Время рассасывания папулы при пробе Мак-Клюр-Олдрича - 25-40 мин. Внутритканевое давление - 50-70 см.вод.ст. Время полувыведения Л131-гиппурана - 25-30 мин.; интенсивность тканевого кровотока - 3.4-4.4 млЛООгУмин. Реовазография - в нормы. Суммарный показатель ширины лимфатических сосудов ( при гипоплаешческих формах лимфостаза) - 5-6 мм.

И стадия лимфостаза. Постоянное чувство тяжести и повышенной утомляемости в конечностях, боли в них - после умеренной нагрузки и ходьбы. Огеки голеней (предплечий). Преходящий их компонент выражен в умеренной степени. Коэффициент асимметрии конечностей - 10-15%. Время рассасывания папулы при пробе Мак-Клюр-Олдрича - 15-25 мин. Внутритканевое давление - 70-100 см.вод.ст. Время полувыведения Зш-гиппурана - 30-35 мин.; интенсивность тканевого кровотока - 2.7-3.3 млЛ00г./мин. Реовазография - уменьшение реографи-ческого индекса до 0.7-0.8. Суммарный показатель ширины лимфатических сосудов (при гипопластических формах лимфостаза) - 4-5 мм.

III стадия лимфостаза. Боли в конечностях при незначительных физических нагрузках, ходьбе, изредка - боли в покое. Незначительное ограничение движений в суставах. Отеки распространяются на проксимальные сегменты конечностей. Преходящий компонент выражен незначительно. Начальные проявления трофических нарушений. Коэффициент асимметрии конечностей - 15-20%. Время рассасывания папулы при пробе Мак-Клюр-Олдрича -10-15 мин. Внутритканевое давление - 100-130 СМ.ВОД.СТ. Время полувыведения Дш-пшпурана - 35-40 мин.; интенсивность тканевого кровотока - 1.8-2.7 млЛООгУмин. Реовазография - уменьшение реографического индекса до 0.5-0.7. Суммарный показатель ширины лимфатических сосудов (при гипопластических формах лимфостаза) - 3-4 мм.

IV стадия лимфостаза. Боли в конечностях постоянные. Умеренное и значительное ограничение движений в суставах. Огеки занимают всю конечность. Преходящего компонента практически нет. Часто - трофические нарушения. Коэффициент асимметрии-конечностей - свыше 20%. Время рассасывания папулы при зробе Мак-Клюр-Олдрича - менее 10 мин. Внутритканевое давление - более 130 ;м.вод.ст. Время полувыведения Jui-rnnnypana - длительнее 40 мин.; интенсив-гость тканевого кровотока - менее 1.8 мл/1 ООп/мин. Реовазография - уменьшение >еографического индекса менее 0.5. Суммарный показатель ширины лимфатиче-;ких сосудов (при гипопластических формах лимфостаза) - меньше Змм.

Лимфографическое исследование у 83 больных выявили патологические изменения: у 38 - 45.8% - гипопластический и у 45 - 54.2% - гиперпластический син-

дром; при гипопласгическом синдроме его степень определялась с помощью определения суммарного показателя ширины лимфососудов.

На флебограммах в 26 случаях выявлена несостоятельность клапанов перфо-рантных вен, 10 (25.0%) - эктазия глубоких вен с несостоятельностью их клапанов и у 4 (10.0%) больных - окклюзия подвздошных, бедренных вен.

Таким образом, инструментальные методы исследования, одновременно с клиническими проявлениями - объективные и достоверные тесты в диагностике нарушений периферического лимфообращения, позволяющие, по-новому, полноценно и всесторонне характеризовать стадии, виды и формы болезни и определить уровень выполнения реконструктивного хирургического вмешательства на конечности.

Хирургическое лечение нарушений периферического лимфообращения. С учетом проведенных комплексных клинических и инструментальных исследований всех лечившихся разделяем на:

1. Больных с компенсированными стадиями нарушений периферического лимфообращения (1-П стадии), преобладанием функциональных изменений в конечностях, имеющих обратимый характер. Им проводился полный курс консервативного лечения с применением средств, улучшающих лимфоотгок; ферментных препаратов; антикоагулянтов; дезаггрегантов; физиотерапевтического лечения и имеющего особое значение - пневмомассажа конечностей (96 человек).

2. Пациентов с 1-Н стадиями лимфостаза, с наличием анатомо-морфологических изменений в конечностях. Проведенное консервативное лечение, как правило, было неэффективным или оказывало незначительный эффект. Им показана микрохирургическая коррекция лимфостаза. В эту же группу вошли лечившиеся, у которых эффект после консервативной терапии имелся в течение 23 месяцев, а затем имело место возвращение яркой клинической картины лимфостаза (57 человек).

3. Больных с суб- и декомпенсированными стадиями болезни (Ш-1У стадии). . Им показано хирургическое лечение (52 человека).

Микрохирургическая коррекция нарушений периферического лимфообращения у пациентов второй и третьей групп может быть либо самостоятельным методом лечения (при первичной, а также - посправматической и поствоспалительной формах вторичной лимфедемы), либо одним из компонентов сочетанной коррекции (при хронической лимфо-венозной недостаточности).

Предоперационная подготовка включала:

а), уменьшение функционального элемента заболевания (преходящего компонента отека конечности) достигали с помощью пневмомассажа конечности; б), максимальное улучшение лимфообращения и тканевого обмена конечности - с

эщью применения различных медикаментозных препаратов и физиотерапев-ских процедур;

в), подготовку кожных покровов к предстоящему оперативному вмешатель->

г), выявление возможных очагов хронической инфекции и их санацию.

В зависимости от характера проведенного лечения различных стадий, форм и >в нарушений периферического лимфообращения пациенты разделены на три ты (табл. 1).

Таблица 1. Варианты лечения больных лимфостазом

Группы больных Стадии болезни

I и III IV Всего

кодированная коррекция лим-ической недостаточности 5 29 27 8 69

Ночетанная коррекция лимфо-озной недостаточности 3 20 16 1 40

консервативное лечение 13 83 96

ЭГО: •132 43 . 9 205

У 69 больных (первая группа: в группу вошли 33 с первичным и 36 с вторич-л лимфостазом, среди них - 23 с посттравматической и 13 с поствоспалитедь-[ лимфедемой) при оперативном лечении использованы различные варианты дания лимфо-венозных анастомозов: лимфо-нодуло-венозные - 4, лимфо-вазо-озные "конец в конец - 5, лимфо-вазо-венозные "конец в бок" - 6, лимфо-вазо-озные инвашнационные анастомозы - 54.

40 пациентов с хронической лимфо-венозной недостаточностью вошли во рую группу. Им применяли сочетанную коррекцию обоих ее компонентов. Из больных с варикозной и 22 - поспромботической болезнью - коррекцию веноз-1 недостаточности осуществляли: 26 - удалением подкожных вен с перевязкой и «сечением перфорантных вен, 10 - выполнением экстравазальной коррекции ¡панов глубоких вен и 4 - сафено-бедренным пере!фестным аутовенозным шун-юванием. Коррекция лимфатической недостаточности выполнялась созданием сех лимфо-венозных анастомозов инвагинационным методом.

Третья группа (96 человек) получала только консервативное лечение (с пер-шым лимфостазом - 12; с вторичным - 84, из них: посттравматическим - 9, ячвоспалительным - 5 и хронической лимфо-венозной недостаточностью - 70).

Операции проводились с использованием микрохирургической техники, к торая предусматривала применение операционного микроскопа \VILD "НеегЬгиа (Швейцария) с оптическим увеличением в 8-36 раз, специального микрохирург) ческогс инструментария и шовного материала 7/0-10/0. Во время вмешательстс использовали максимально возможное количество лимфатических сосудов да создания лимфо-венозных соустий. Осуществляли преимущественно инвагинащ онные ааастомозы (инвагинация лимфососудов в вену), что являлось профилакп кой рефлюкса венозной крови и образования тромбозов.

Для повышения эффективности микрохирургической коррекции лимфоста: при суб-, декомпенсированных стадиях заболевания, а также при недостаточно эффективности созданного лимфо-венозного соустья, применяли полисегмента{ ную многоэтапную методику создания анастомозов. Соустья создавали на двух ( 8 случаях) и трех (в 4 случаях) уровнях конечностей.

Уровень анастомоза зависел от результатов клинико-инструментального о£ следования: при компенсированных стадиях (1-11) - по верхней границе отечност тканей, при суб- и декомпенсированных (ПНУ) - в типичных зонах (верхняя трет бедра или плеча; верхняя треть голени или предплечья).

Возрастной состав больных, средние сроки заболевания, формы и виды ш рушениЛ периферического лимфообращения в группах существенно не отлкча лись, то позволило нам считать их тождественными, особенно при оценке непо средствснных и отдаленных результатов лечения.

Из 109 оперированных у 5 (4.6%) в послеоперационном периоде возниюп различные осложнения. Все они имелись во второй группе, после первого этапа коррекции венозной недостаточности: нагноения послеоперационных ран - 3 краевые некрозы ран - 2. В первой группе больных послеоперационный перио; протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Средние срою стационарного лечения составили: в 1-й группе -11.8, у 2-й -13.3, у 3-й - 15.7 дня,

Отдаленные результаты лечения лимфосгаза Оценивались по предложенной нами к подике с заключением об эффективности проведенной терапии как отлич ной, хорошей, удовлетворительной и плохой. Отличными считали случаи полно« исчезновения или значительного уменьшения отечности конечности, отсутсгвш болевых ощущений, уменьшения коэффициента асимметрии конечностей на 2050%, сьижения внутритканевого давления на 20-70 см.вод.ст., удлинения времени рассасывания папулы при пробе Мак-Клюр-Олдрича на 15-25 мин., укорочения времекл полувыведения 1ш-гиппурана на 10-15 мин., отсутствия рожистых вое-паленкП. Хорошими признавались наблюдения значительного уменьшения отечности, отсутствия или значительного снижения интенсивности болевых ощущений, уменьшения коэффициента асимметрии конечностей на 10-20%, снижения внутритканевого давления на 10-20 см.вод.ст., удлинения времени рассасывания папулы при пробе Мак-Клюр-Олдрича на 10-15 мин., укорочения времени полу-

аедения ]ш-гиппурана на" 5-Ю мин., редкие случаи рожистых воспалений, овлетворительными были случаи незначительного уменьшения отечности ко-шости, сохранения болевых ощущений, снижения коэффициента асимметрии «чностей менее 10%, уменьшение внутритканевого давления менее 10 вод.ст., удлинения времени рассасывания папулы при пробе Мак-Клюр-дрича менее 10 мин., укорочение времени полувыведения 1ш-гиппурана менее шн., несущественное снижение частоты и тяжести рожистых воспалений. Пло-йи считались наблюдения с отсутствием положительной динамики вышеука-иых признаков.

После проведения консервативной терапии отдаленные результаты просле-ны у всех 96 пациентов в сроки от 6 месяцев до 9 лет. Отдаленные результаты эургического лечения анализируемых групп изучены у 99 больных (90,8%) в жи от 6 месяцев до 8 лет (таблица 2).

Таблица 2.

Отдаленные результаты лечения заболевания

руппы Число Результаты лечения

шьных пациентов Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой

I 62 11(17.7%) 23(37.1%) 25(40.4%) 3(4.8%)

II 37 6(16.2%) 11(29.7%) 18(48.7%) 2(5.4%)

III 96 0 5(5.2%) 65(67.7%) 26(27.1%)

Как ввдно из табл. № 2, у больных первой (после создания лимфо-венозных 1стомозов: у 28 с первичным лимфостазом и 34 - с вторичным, из которых пост-:палигельных - 12, посттравматических - 22) и второй группы (после сочетан-й коррекции венозной и лимфатической недостаточности с созданием лимфо-юзных соустий на почве варикозной - 17 и поспромботической - 20 болезней) зависимо от стадии, формы и вида болезни, при применении микрохирургиче-зй техники имелись, в основном, положительные результаты. В то же время, в гтъей груше (после консервативной терапии) результаты лечения были чаще эицательные.

При благоприятных отдаленных результатах микрохирургического лечения мфостаза в целом, выявлены и некоторые частные вопросы - зависимость ре-гьтатов от формы, стадии, вида и продолжительности заболевания.

Результаты лечения оказались значительно эффективнее при вторичном лим-'Стазе, где отличных и хороших результатов было 14 (9.7%) и 26 (36.6%), удов-гворительных - 28 (39.5%) и плохих - 3 (4.2%); при первичном же лимфостазе

и

результаты были соответственно - 3 (10.7%), 7 (25.0%), 16 (57.2%) и 2 (7.1% Особенно неблагоприятные результаты имелись при поствоспалительной форм вторичного лимфостаза: отличных было -2 (16.7%), хороших - 3 (25.0%), удовл< творительных - 6 (50.0%) и плохих -1 (8.3%).

Отличные и хорошие результаты преобладали при компенсации нарушен« периферического лимфообращения: при I стадии болезни они были отличными -3 (42.9%), хорошими - у 4 (57.1%), удовлетворительных и плохих не имелось; во стадла выявлены отличные результаты - у И (24.4%), хорошие - у 16 (35.6% удовлетворительные - 18 (40.0%), плохих не отмечено. При декомпенсации заб< левьлия преобладали удовлетворительные и плохие отдаленные результаты: щ Ш стадии отличных было всего 3 (7.7%), хороших - 12 (30.8%), удовлетворите™ ных - 21 (53.8%), плохих - 3 (7.7%); при IV стадии отличных результатов не оказ лось, хороших имелось - 1 (12.5%), удовлетворительных - 5 (7.5%) и плохих -(5.0%).

Отдаленные результаты лечения зависели от длительности заболевания: п{ сроках болезни до 1 года отличные результаты имелись у 5 (26.3%), хорошие -(36.8%), удовлетворительные - 6 (31.6%) и плохие - у 1 (5.3%) пациента; при пр< должительности ее до 10-15 лет отдаленные результаты были значительно хуже отличные - 1 (1.8%), хорошие - 10 (17.8%), удовлетворительные - 30 ( 53.6%) плохие -15 (26.8%).

*

Благоприятные отдаленные результаты лечения после изолированной ко: рекцли лимфатической недостаточности (I группа) и сочетанной - обоих комп нентоз хронической лимфо-венозной недостаточности (II группа) наблюдают через 5 и более лет; в то же время, после консервативной терапии имелись, в о новиом, неудовлетворительные результаты лечения.

Проведенные исследования свидетельствуют, что при консервативной тер пии, 2 основном, не отмечено выраженных благоприятных отдаленных результ tob, es необходимо назначать ограниченному контингенту больных с начальны* стадиями болезни.

Благоприятные непосредственные и отдаленные результаты достоверно по тверждают высокую эффективность хирургического лечения заболевания с пр мене;;ием микрохирургической техники; они позволяют рекомендовать ранн оперативное лечение лимфостаза - до развития необратимых трофических и фи розно-склеротических изменений в мягких тканях конечностей. Оптимальным в риантом лечения различных форм и стадий нарушений периферического лимф обращения является их микрохирургическая коррекция посредством создан] лимфо-венозного анастомоза.

Методом хирургического лечения хронической лимфо-венозной недостато ности при варикозной и постгромботической болезни является сочетанная ко

екция как венозного, так и лимфатического компонентов недостаточности - с ис-ользованием микрохирургической техники.

ВЫВОДЫ:

1. Из специальных методик при диагностике заболевания важное значение ;меют оценка коэффициента асимметрии, гидрофильности тканей конечности и нутригканевого давления, определение показателей времени полувыведения изо-опа Л131-гиппурана и объемного кровотока радиоизотопным методом, реовазо-рафия с изучением количественных показателей реограмм, рентгенологическое «следование лимфатической системы с учетом гиперпластического или гипопла-тического синдрома и величины суммарного показателя ширины лимфососудов, енозной системы - при варикозной и посттромботической болезни.

Полученные при этом данные, совместно с клиническими проявлениями чувство тяжести, повышенная утомляемость, отечность и появление болевого индрома), по-новому, всесторонне и достоверно характеризуют стадии, формы и иды лимфедемы, позволяют определить уровень выполнения реконструктивного ирургического вмешательства.

2. Наиболее ценными элементами консервативной терапии при лимфостазе вляются: стимуляция лимфо- и венозного оттока, улучшение реологических войств крови и лимфы, профилактика и лечение воспалительных и аллергических юложнений, пневмомассаж, физиотерапевтические процедуры.

Лечение, в основном, дает временное улучшение, отдаленные результаты в юльшинстве случаев неудовлетворительные.

3. Включение в комплекс предоперационной подготовки максимального 'лучшения лимфообращения и тканевого обмена в конечности, выявление воз-южных очагов хронической инфекции и их санация, пневмомассажа и других ме-одов терапии улучшают лимфо- и венозный отток из тканей и обеспечивают бо-1ее благоприятное течение послеоперационного периода.

4. Показаниями к оперативному лечению нарушений периферического лимфообращения являются: - 1-П стадии лимфостаза при безуспешности консерватив-юй терапии или при ее эффективности в течение 2-3 месяцев; - Ш-1У стадии бо-

1СЗНИ.

5. Оптимальным методом хирургического лечения лимфостаза является соз-даие лимфо-венозного анастомоза с применением микрохирургической техники.

Предпочтительнее при создании лимфо-венозных анастомозов инвагинаци->нные методы - "конец в бок"; при лимфо-нодуло-венозных - "бок в бок"; выпол-

нение двух-, трехэтапных соустий с использованием максимального количеств; лимфососудов и в ранние сроки с момента заболевания.

6. При варикозной и поспромботической болезни и признаках хроничежм лимфо-венозной недостаточности показана сочетанная коррекция как венозного так и лимфатического компонента недостаточности с использованием микрохи рургической техники.

7. Оперативное вмешательство с использованием микрохирургической тех ники - оптимальный метод хирургического лечения нарушений периферической лимфообращения, при его применении отмечаются наиболее благоприятные не посредственные и отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для достоверного выявления или подтверждения диагноза нарушений периферического лимфообращения с уточнением тяжести нарушения лимфоотгокг и тканевого обмена целесообразно осуществить исследования: определение гид-рофильности тканей с помощью пробы Мак-Кшор-Олдрича; внутритканевого давления, выполнить радиоизотопные исследования (выявлять время полувыведения радиоиндикатора и интенсивность тканевого кровотока), реовазографию; по показаниям - лимфографию.

2. В пред- и послеоперационном периоде у больных лимфедемой необходимо назначать средства, улучшающие лимфоотгок, дезаггреганты, антикоагулянты, физиотерапевтическое лечение и пневмомассаж конечностей.

3. Микрохирургическую коррекцию различных форм и стадий лимфостаза путем создания лимфо-венозного анастомоза проводить при компенсации (1-11 стадии) с безуспешностью консервативной терапии и декомпенсации заболевания (Ш-1У стадии).

4. Методом лечения больных с хронической лимфо-венозной недостаточностью должна быть сочетанная коррекция обоих компонентов недостаточности.

5. Микрохирургическое лечение нарушений периферического лимфообращения является сложным оперативным вмешательством, требующим специального оборудования и оснащения. Оказание специализированной помощи больным целесообразно проводить в отделениях микрохирургии, сосудистой хирургии и хирургических отделениях при наличии подготовленных специалистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микрохирургическая коррекция постгравматических нарушений периферического лимфообращения. //В кн.: "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Иркутск, 1995, с. 39-40. (Соавт.: В.И.Савченко).

2. Отдаленные результаты микрохирургического оперативного лечения различных форм лимфостаза. // В кн.: "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". Иркутск, 1995, с. 42-43. (Соавт.: В.И.Савченко).

3. О диагностике и лечении больных с хронической лимфо-венозной недостаточностью. // В кн.: "Материалы юбилейной научно-практической конференции к 70-летию медицинской службы Дальневосточного бассейна". Владивосток, 1996, с. 33-34. (Соавт.: Н.И.Царев).

4. Варианты клинико-анатомического строения лимфатических коллекторов (корреляция клинических проявлений и анатомических вариантов строения) при лимфостазе. // В кн.: "Актуальные вопросы военно-морской и практической медицины. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне". Владивосток, 1996, с. 40-42.

5. Непосредственные и отдаленные результаты микрохирургической коррекции лимфостаза. // В кн.: "Актуальные вопросы военно-морской и практической медицины. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне". Владивосток, 1996, с. 42-43.

6. Особенности послеоперационного лечения после создания лимфо-венозного анастомоза у больных лимфостазом. // В кн.: "Актуальные вопросы военно-морской и практической медицины. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Победы в Великой Отечественной войне". Владивосток, 1996, с. 43-44.

7. Результаты коррекции венозной недостаточности и нарушений периферического лимфообращения при поспромботической болезни. // Военно-медицинский журнал, 1996, №. 9, с. 29-33. (Соавт.: Н.И.Царев, В.И.Савченко).

8. О диагностике и хирургическом лечении нарушений периферического лимфообращения при варикозной болезни. // В кн.: "Тезисы докладов Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии". Москва-Петрозаводск, 1996, с. 104. (Соавт. Н.И.Царев, А.И.Мариев, В.И.Савченко).

9. О значении коррекции нарушений периферического лимфообращения и венозной недостаточности при поспромботической болезни. // В кн.: "Тезисы докладов Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии". Москва-Петрозаводск, 1996, с. 97-98. (Соавт. В.И.Савченко, Н.И.Царев, А.И.Мариев).

10. Микрохирургическое лечение нарушений периферического лимфообращения в стадии декомпенсации. // В кн.: "Новые методы диагностики и лечения" (выпуск 1). Владивосток, 1997, с. 58-60. (Соавт. Н.И.Царев).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Игла-кагегер для лимфографии. Удостоверение на рационализаторское предложение №. 87 от 1.11.87 г., выданное БРИЗ при в/ч 26826.

2. Конструкция иглы для лимфографии. Удостоверение на рационализаторское предложение №. 37 от 24.05.88 г., выданное БРИЗ при в/ч 26826.

3. Устройство для экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен. Удостоверение на рационализаторское предложение №. 17/96 от 15.05.96 г., выданное БРИЗ при в/ч 26826.

4. Приспособление (протектор) для облегчения создания лимфо-венозных анастомозов. Удостоверение на рационализаторское предложение №. 18/96 от 15.05.96 г., выданное БРИЗ при в/ч 26826.

5. Специальное кресло с подлокотниками для выполнения микрохирургических операций. Удостоверение на рационализаторское предложение №. 19/96 от 15.05.96 г., выданное БРИЗ при в/ч 26826.