Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическое лечение опухолей нервных сплетений и их ветвей

005051817

На правах рукописи

ОРЛОВ АНДРЕИ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИИ

И ИХ ВЕТВЕЙ

14.01.18- нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 АПР 2013

Санкт-Петербург 2013

005051817

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» Минздрава РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук

Яковенко Игорь Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

Официальные оппоненты: Рябуха Николай Павлович

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ

Шевелев Иван Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением спинальной нейрохирургии научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Усанов Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор, врач-нейрохирург Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» СПб

Ведущая организация: ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава РФ

Защита состоится « » ¿/¿¿¿Л 2013г. в час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «

Ж.

» ¿/уСї С- 2013г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Диагностика и хирургическое лечение больных с опухолями периферических нервов остается актуальной проблемой современной нейрохирургии. Появление новых методов нейровизуализации в последние десятилетия (MPT, СКТ, ПЭТ, УЗИ) улучшило качество диагностики. Развитие оптической техники и микрохирургии, совершенствование анестезиологического пособия позволили значительно расширить показания к хирургическому вмешательству и улучшить результаты нейрохирургического лечения больных с данной патологией. Появилась возможность радикального удаления опухолей при одновременном снижении инвалидиза-ции пациентов. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения пациентов с опухолями периферических нервов конечностей далека от своего разрешения. Это обусловливается не только низкой онкологической настороженностью врачей поликлинического звена, но и слабыми знаниями вопросов клиники, диагностики и лечения этой патологии практикующими нейрохирургами.

Правильный дооперационный диагноз был поставлен только у половины оперированных больных (Мельников Р. А., 1954; Оганесян С. С., 1954; Григорович К. А., 1960, 1981; Шевелев И. Н„ 1981, 2011; КокинГ.С., 1987; Цымбалюк В. И., 1989; Бунаср Т. Ю„ 1990; Кононова Т. П., 1991; Зозуля Ю. А., 1997; Берснев В. П., 2009; Abemathy С. D., 1986; Dubuisson A. S., 1993).

В классификации всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2007 г., опухоли периферических нервов разделяются на следующие типы: 1) шванномы (неврилеммома, невринома); 2) нейрофибромы; 3) периневриомы; 4) злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов (Мацко Д. Е., 2003; Louis D. N., Ohgaki H., 2007).

Наблюдения специалистов, занимающихся хирургическим лечением больных с опухолями из оболочек периферических нервов, как правило, немногочисленны. В работах не освещена тактика хирургического лечения больных с представленными в классификации ВОЗ типами образований в зависимости от гистологического строения и взаимоотношения опухоли с нервным стволом и окружающими тканями (Левин M. М., 1928; БасеМ. М., 1940; Мельников Р. А., 1952; Григорович К. А., 1960, 1981; КокинГ.С., 1987; Бунаср Т. Ю„ 1990; Берснев В. П., 2009; Stout 1935; Dubuisson A. S., 1993).

Одной из важных проблем являются злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов, которые составляют от 5 % до 20 % новообразований периферических нервов. При злокачественных опухолях из оболочек периферических нервов отмечается высокая послеоперационная инвалидизация, значительное число послеоперационных осложнений, рецидивов и неблагоприятных исходов, выражающихся в тяжелых неврологических нарушениях, которые носят в большинстве случаев необратимый характер (Григорович К. А., 1960, 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Кононова Т. П., 1991; Берснев В. П., 2009).

Высоким остается и количество рецидивов у больных с опухолями из оболочек периферических нервов от 17,3 % до 26,4 % (Григорович К. А., 1960, 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Кононова Т. П., 1991; Берснев В. П., 2009; Belzberg A. J., 2004).

Выявление ранних симптомов и проведение дифференциальной диагностики со схожими по клинической картине заболеваниями (компрессионно-ишемические невропатии, вертеброгенная патология и др.), обусловливают сложность решения вопросов в отношении показаний, тактики и проведения адекватного хирургического вмешательства у больных с опухолями периферических нервов (Григорович К. А., 1981; Говенько Ф. С., 2010; Шевелев И. Н., 2011; Kline D. G., 1995).

Вопросы диагностики, тактики, оценки результатов хирургического лечения пациентов с опухолями из оболочек периферических нервов до настоящего времени недостаточно освещены в литературе. Имеются данные по различным методам обследования, включающие электрофизиологические методики (Григорович К. А., 1960; Берснев В.П., 1972, 1973, 1974, 1976, 1979, 1980, 1986, 2000, 2009; Байку-шев С.Т., 1974; Анисимов А. И., 1982; Команцев В. Н„ 2001; Шевелев И. Н., 2005 и др.), лучевую диагностику МРТ, УЗИ, СКТ (Коновалов А. Н., 1997; Зозуля Ю. А., 1997; Оглезнев К. Я., 2000; Миронов С. П., 2004; Еськин Н. А., 2005; Валерко В. Г., 2006; Берснев В. П., 2009; Filler A. G., 1996 и др.), но каждый из них, имея свои преимущества, обладает и определенными недостатками. Ряд вопросов этой проблемы остаются открытыми, мнения различных специалистов (нейрохирургов, хирургов, онкологов и др.) противоречивы, особенно в вопросах тактики лечения.

К настоящему времени предложено большое количество хирургических доступов к нервным сплетениям (стволам нервов) на различных отделах периферической нервной системы, но отсутствуют показания к их применению в зависимости от локализации новообразования и взаимоотношения его с окружающими тканями (сосудами, костями, мышцами, сухожилиями, внутренними органами) (Пус-сепЛ. М., 1916; Рихтер Г. А. 1937; Созон-Ярошевич А. Ю., 1945; Лурье А. С., 1968; Григорович К. А., 1981; Оглезнев К. Я., 1982; Акатов О. В., 1988; Берснев В. П., с соавт., 2001, 2009; Шевелев И. Н., 1999, 2005; ЦуладзеИ. И., Дре-вальО. Н., 2007; Говенько Ф. С., 2010; DubuissonA., 1993; Belzberg A. J., 2004; Kline D. G., 2004).

Прогноз хирургического лечения у больных с опухолями из оболочек периферических нервов зависит от многих факторов: гистологического типа опухоли, локализации новообразования и радикальности проведенного лечения (Мельников Р. А., 1954; Григорович К. А., 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Иванов А. А., 2007; Seddon H., 1972; Millesi H., 1982; Kline D. G., 1995). Полное выздоровление наблюдается приблизительно в 50 %, у 20 % остается разной степени выраженности неврологический дефицит. Случаи продолженного роста опухолей после операции и рецидивов имеют место у 3-5 % пациентов. При этом число их имеет неуклонную тенденцию к росту. Существенным является факт, что около 90 % таких больных -это люди работоспособного возраста (30-60 лет) (Григорович К. А., 1981; Иванов А. А., 2007; Берснев В. П., 2009; Шевелев И. Н„ 2011; Seddon Н., 1972; Lesoin F., 1984).

Хирургическая тактика при удалении данных новообразований в зависимости от их гистологических особенностей, характера, степени вовлечения в процесс нервного ствола и окружающих структур не вполне разработана. При выраженном инвазивном росте в окружающие ткани, а также при многоузловых новообразованиях лишь широкий доступ к нервному стволу, пораженному опухолью, позволяет

с наибольшей радикальностью и в один этап выполнить ее резекцию, при необходимости осуществить реконструктивные операции на нервном стволе.

Опухолевое поражение нескольких анатомических регионов, распространенность и множественность опухолевых узлов, грубое вовлечение в неопластический процесс внутренних органов и магистральных сосудов затрудняют выполнение радикального хирургического вмешательства с удалением пораженных тканей в едином блоке (Мельников Р. А., 1954; Григорович К. А., 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Варганов Е. В., 2009; БиБшввопА. Б., 1993). В ряде случаев такие хирургические вмешательства не только могут обусловливать выраженный неврологический дефицит, но и вести к образованию обширных дефектов нервного ствола или к ампутации конечности (Мельников Р. А., 1954; Григорович К. А., 1981; Бунаср Т. Ю., 1990; Берснев В. П., 2009; Варганов Е. В., 2009).

Нельзя не отметить, что сложность выработки адекватной хирургической тактики в данных ситуациях обусловлена локализацией новообразования на «границе интересов» различных хирургических специальностей (хирургов, онкологов и др.), что требует развития совместных исследований в этой области.

В настоящее время одним из основных критериев эффективности лечения является оценка качества жизни, дополняющая результаты клинических и экономических данных (Комарова В. П., 2001; НовикА. А., 2002; Баранова А. В., 2003; Юнкеров В. И., 2005), однако результаты исследования данного показателя и его системный анализ у больных с опухолями из оболочек периферических нервов на основе современных шкал отсутствует в медицинской литературе.

У больных с опухолями из оболочек периферических нервов не выяснены причины продолженного роста и рецидивов новообразований, не определена тактика хирургического или консервативного лечения в данных случаях.

Таким образом, в настоящее время результаты хирургического лечения больных с ООПН нельзя считать удовлетворительными. Недостаточный уровень диагностики, низкое качество хирургического лечения и высокая инвалидизация диктуют необходимость дальнейшего углубленного исследования, для улучшения результатов лечения больных с ООПН. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей темы исследования.

Цель исследования: Улучшение ближайших и отдаленных результатов нейрохирургического лечения больных с опухолями периферических нервов путем оптимизации методов диагностики, определении показаний, разработки тактики и принципов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Обосновать оптимальный диагностический комплекс у больных с опухолями периферических нервов конечностей.

2. Выявить основные клинические симптомокомплексы для опухолей из оболочек периферических нервов различной локализации.

3. Изучить влияние гистологических характеристик опухоли на тактику и степень радикальности операции.

4. Разработать показания к различным видам хирургических доступов и определить особенности нейрохирургического пособия при резекции новообразований периферических нервов.

5. Оценить эффективность проведения интраоперационного электрофизиологического контроля в хирургии опухолей периферических нервов.

6. Проанализировать влияние вида микрохирургического пособия на отдаленные результаты лечения больных с опухолями периферических нервов.

7. Оценить динамику качества жизни больных на основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с опухолями из оболочек периферических нервов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна

Впервые на основании проведенных клинико-морфологических сопоставлений выявлены особенности клинического течения опухолей из оболочек периферических нервов, позволяющие обосновать групповое и вариантное направление дифференцировки опухолевых клеток, а также предложить дифференцированную тактику хирургического лечения больных в зависимости от гистологической структуры новообразования.

В результате проведенного исследования был разработан и внедрен в практику оригинальный метод дифференциальной диагностики опухолей периферических нервов на дооперационном этапе (патент РФ № 24038262 от 20.11.2010), который повышает точность диагноза и уменьшает частоту рецидивов, а также позволяет отказаться от рисков пункционной биопсии.

На основе корреляции размеров новообразований и диаметра нервного ствола разработана и предложена рабочая классификация опухолей из оболочек периферических нервов.

Обоснованы прогностические критерии интраоперационного электрофизиологического контроля в хирургии опухолей нервных сплетений и их ветвей. Разработан и внедрен в практику оригинальный способ интраоперационной электродиагностики периферических нервов (патент РФ № 2402355 от 27.10.2010). Сущность способа заключается в осуществлении электростимуляции сверхпороговыми импульсами для выявления проводимости пораженного нервного ствола (сплетения).

Разработан и внедрен в практику оригинальный доступ к локтевому, срединному и лучевому нерву в области плеча (патент РФ № 2336029 от 13.03.2008), позволяющий увеличить степень резекции объемного образования с максимальным сохранением прилежащих анатомических структур.

Предложен и внедрен в практику способ лечения невропатии локтевого нерва (патент РФ № 246967 от 20.12.2012), позволяющий выполнить удаление объемного образования из кубитального канала, преодолеть возможный диастаз и выполнить декомпрессию локтевого нерва.

Оптимизирована тактика и техника микрохирургии опухолей нервных сплетений и их ветвей.

Впервые на основании анализа литературных данных, архивного материала и собственного хирургического опыта предложена оригинальная концепция хирургического лечения больных с опухолями из оболочек периферических нервов, которая, позволила создать классификацию способов хирургического лечения в зависимости от гистологической структуры и их биологического поведения, что послужило основой для создания алгоритма выбора хирургического вмешательства.

На большом клиническом материале и на основании анализа уровня инвали-дизации и социально-бытовой адаптации, изучено качество жизни больных с опухолями из оболочек периферических нервов.

Практическая значимость

Разработан комплекс обследования больных с опухолями периферических нервов.

Определены показания и противопоказания к различным методикам хирургического лечения опухолей из оболочек периферических нервов.

Предложен алгоритм выбора хирургического доступа и тактика микрохирургического удаления опухолей периферических нервов в зависимости от их локализации и гистологической структуры, позволяющие уменьшить число рецидивов и повысить качество жизни больных с опухолями из оболочек периферических нервов.

Изучена роль интраоперационного электрофизиологического контроля в хирургии опухолей из оболочек периферических нервов в оценке проводимости нервного ствола.

Выявлены основные клинические симптомокомплексы, вызывающие социальную дезадаптацию больных в послеоперационном периоде и ухудшающие ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование больных с опухолями периферических нервов позволяет адекватно определить показания к оперативному лечению и выбрать рациональную тактику хирургического лечения.

2. Дифференцированная тактика хирургического подхода к лечению больных с опухолями периферических нервов предполагает оценку следующих параметров: локализации патологического процесса; гистологического строения и роста опухоли; функционального состояния пациента.

3. Радикальность удаления новообразования зависит от степени агрессивности биологического поведения опухоли, характеризующегося вовлечением в процесс магистральных сосудов и внутренних органов.

4. Применение междисциплинарного подхода с привлечением сосудистых хирургов при сопутствующем поражении магистральных сосудов и общих хирургов при работе на пояснично-крестцовом сплетении в хирургическом лечении опухолей из оболочек периферических нервов позволяет повысить радикальность удаления опухолей и добиться улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения.

5. Интраоперационный электрофизиологический контроль является необходимой составляющей оперативного вмешательства на периферических нервах, позволяющий повысить степень радикальности резекции опухолей и улучшить качество жизни больных.

Личный вклад автора

Автором лично обоснована актуальность темы диссертации, сформулированы цели и задачи исследования, собраны и проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы. Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа лечения 300 больных с опухолями периферических нервов конечностей, получавших лечение в РНХИ им. проф. A. JI. Поленова. Весь представленный материал обобщен и проанализирован диссертантом. С 2004 г. все больные с опухолями периферических нервов оперированы автором. Кроме того, самостоятельно проведена статистическая обработка собранных данных, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, разработаны практические рекомендации. Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку - 95%. В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.

Внедрение в практику

Результаты исследований используются при проведении семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава РФ, в практической работе ФГБУ «РНХИ им. проф. A. JI. Поленова» Минздрава РФ, в работе кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО «СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, внедрены в лечебный процесс нейрохирургической службы Клинической больницы № 122, им. JI. Г. Соколова ФМБА РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на III, IV, V, VI съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006; Уфа, 2009; Новосибирск, 2012), на III съезде нейрохирургов Украины (2003), на международных конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011, 2012), пятой всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», Санкт-Петербург, 2010, на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов.

Публикации

Основные научные результаты опубликованы в 63 печатных работах, в том числе 13 в отечественных и зарубежных журналах (10 в рецензируемых журналах ВАК). Опубликована глава в монографии «Практическое руководство по хирургии нервов». Получено 6 патентов на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 50 таблицами и 140 рисунками. Список литературы содержит 128 отечественных и 269 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положено изучение результатов комплексного обследования и хирургического лечения 300 больных с опухолями периферических нервов конечностей, находившихся на лечении в отделении хирургии периферической нервной системы Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. A.J1. Поленова в период с 1965 по 2011гг.

Поскольку работа посвящена изучению опухолей периферических нервов сплетений и их ветвей из исследования были исключены пациенты с интравертеб-ральными и паравертебральными опухолями корешков спинного мозга, а также пациенты с опухолями (нейрофибромами и невриномами), не связанными с периферическими нервами. Из исследования также были исключены больные, которым по различным причинам не выполнялось оперативное лечение.

Для определения принадлежности опухоли к группе ООПН придерживались следующих положений:

1) наличие связи опухоли с нервом или нервным сплетением;

2) опухолевые клетки имели характерные признаки основных клеточных компонентов оболочек нерва;

3) наличие в анамнезе нейрофиброматоза 1, 2 типов или шванноматоза.

При наличии хотя бы одного из данных условий новообразование относили к группе опухолей, растущих из оболочек периферических нервов.

Мужчин было 101 (33,7%), женщин 199 (66,3%), превалировали больные молодого и среднего возраста (р<0,001). Возраст больных варьировал от 20 до 60 лет (рис. 1).

Женщины Мужчины

|ПДо 20 лет □ 20-40 лет □ 40-60 лет □ Старше 60 лет |

Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу

Средний возраст составил 45 лет (сред ± 1,96 ст. откл = (28,87; 72,50). В пределах выборки отмечается некоторое увеличение доли больных старшего возраста (коэффициент аппроксимации Я2 = 0). При этом наиболее часто, по нашим данным, страдали люди молодого и среднего возрастов (от 20 до 50 лет) - 124 (68,2 %), что подтверждено и анализом распределения больных по возрасту при различных гистологических вариантах опухоли (рис. 2.).

О До 20 лет □ 20-40 лет □ 40-60 лет □ Старше 60 лет

Рис. 2. Распределение больных по полу и возрасту в зависимости от гистологического варианта опухоли

На рис. 2 видно распределение по возрасту в группе больных с доброкачественными опухолями (невриномами и нейрофибромами) фактически одинаково (р»0,005), однако при нейрофибромах по сравнению с невриномами увеличена доля больных старшего возраста (р<0,05). При ЗООПН в данном материале отсутствуют пациенты молодого возраста, а преобладают больные среднего возраста (р<0,05).

В табл. 1. отмечено, что локализация объемных образований была различной. У 175 (58,4 %) больных отмечались ООПН шейного, плечевого сплетений и нервов верхней конечности.

У 125 (41,6 %) пациентов новообразования располагались в различных отделах пояснично-крестцового сплетения и в нервах нижней конечности. В нашем материале наиболее часто встречались опухоли плечевого сплетения на различных его уровнях - у 69 (23 %) пациентов. Опухоли пояснично-крестцового сплетения

выявлены лишь - у 4 (1,3 %) человек из всех больных с ООПН. Распределение по нервам конечностей было практически одинаково с небольшим перевесом в сторону нервов верхней конечности.

Таблица 1

Локализация объемных образований периферических нервов

Уровень и локализация Число больных (абсолютное число и %)

ООПН Абс. число %

Шейное сплетение 17 5,7 %

Плечевое сплетение 69 23%

Локтевой нерв 23 7,7 %

Лучевой нерв 10 3,3 %

Срединный нерв 29 9,7 %

Кожные ветки верхней ко- 17 5,7 %

нечности

Нервы кисти 10 3,3 %

Плечевой пояс: всего 175 58,4 %

Пояснично-крестцовое 4 1,3 %

сплетение

Бедренный нерв 5 1,6 %

Седалищный нерв 27 9%

Болыпеберцовый нерв 17 5,7 %

Малоберцовый нерв 34 11,3%

Собственные нервы стопы 11 3,7 %

Кожные нервы нижней 27 9%

конечности

Нижняя конечность: всего 125 41,6%

Итого 300 100%

Всем больным выполнено оперативное вмешательство. Гистологический диагноз верифицирован при морфологическом исследовании опухолевого материала и устанавливался согласно классификации ВОЗ 2007 г., согласно которой опухоли из оболочек периферических нервов разделены на:

— шванномы (неврилеммома, невринома);

- нейрофибромы;

— периневриомы;

- злокачественная опухоль из оболочек периферического нерва (ЗООПН).

Распределение больных по гистологическому строению опухолей представлено в табл. 2.

Наиболее часто встречались шванномы - у 146 (48,7 %) больных. Несколько реже диагностированы нейрофибромы — 118 (39,3 %) пациентов. Больных с пери-невриомами было 4 (1,3 %), что может быть связано с тем фактом, что данная нозологическая группа введена в классификацию относительно недавно и в нашем материале выявлена в результате повторного просмотра гистологических препаратов. Больных с ЗООПН было 32 (10,7 %) человека.

Таблица 2

Распределение больных по гистологическому строению ООПН __(п=300)_

Гистологический ответ Число больных (абсолютное число и %)

Абс. число %

Шванномы 146 48,7 %

Нейрофибромы 118 39,3 %

Периневриомы 4 1,3 %

Злокачественные опухоли из оболочек периферических нервов 32 10,7%

Итого 300 100%

На рис. 3. представлены варианты расположения опухолей периферических нервов.

Рис. 3. Варианты расположения ООПН: а) верхний ствол плечевого сплетения; б) тотальное поражение плечевого сплетения; в) объемное образование лучевого нерва; г) опухоль пояснично-крестцового сплетения; д) секторальный шванноматоз седалищного нерва; е) гигантская опухоль большеберцового нерва

Таблица 3

Диагностика ООПН до госпитализации в РНХИ _ (п=300)_

Лечебные мероприятия Число больных (абсолютное число и %)

Абс. число %

Опухоли выявляются на догоспитальном этапе 165 55%

Биопсия опухоли 58 19,4 %

Частичное удаление образования в других стационарах 13 4,3 %

Обнаружена в институте при амбулаторном приеме 10 3,3 %

При поступлении в РНХИ у пациентов были другие диагнозы 54 18%

Всего 300 100 %

Как видно из табл. 3. до поступления в специализированный стационар — 58 (19,4 %) больным проведена пункционная биопсия опухоли. Выявлено, что при пункционной биопсии в 60 % случаев в гистологическом препарате содержатся нервные волокна или нормальная ткань, что делает невозможным правильно установить диагноз. 54 (18 %) больных поступало в РНХИ с другими диагнозами, конкурирующими по клинической симптоматике с ООПН, такие как дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, компрессионно-ишемические невропатии. Пункционная биопсия имеет как достоинства, так и недостатки. К первым относятся: установка гистологического диагноза, определение степени злокачественности опухоли. Отрицательными проявлениями биопсии являются: инвазив-ность, возможность провоцирования бурного роста или озлокачествления опухоли, в частности нейрофибром; недостаточная точность (возможна ошибка при взятии биоптата - участок нервного ствола или здоровая ткань); нарушение проводимости нерва при возможном повреждении нервных пучков, «распластанных» на опухоли. Таким образом, если диагноз опухоли из оболочек периферических нервов подтвержден данными электрофизиологических и нейровизуализационных методов обследования, выполнение пункционной биопсии нецелесообразно. Необходимо идти на радикальное удаление опухоли с подробным гистологическим изучением резецированного новообразования.

В ходе исследования мы не выявили ни отдельных неврологических признаков, ни их сочетаний, которые являлись бы абсолютно патогномоничными для различных гистологических форм ООПН.

Основными клиническими симптомами при ООПН, по нашим наблюдениям, являются болевой синдром, нарушение проводимости пораженного нервного ствола, ишемия конечности, которая появляется в клинической картине при злокачественных опухолях оболочек периферических нервов нижней конечности.

В работе подробно проанализирована клиническая симптоматика для каждого гистологического варианта опухоли. Чаще всего у больных диагностировали бо-

левой синдром - у 294 (98 %) (рис. 4). Различные варианты нарушения проводимости пораженного нервного ствола (сплетения) отмечались у 249 (83%) больных и в двух наблюдениях (0,6 %) - трофические нарушения.

Болевой синдром (в различных его проявлениях) превалировал в качестве основного клинического симптома у 98 % пациентов и являлся первым признаком заболевания. У 6 (2 %) больных при поступлении в институт болевой синдром отсутствовал.

9,5

8,0

3 <

со

Невринома ЗООПН

Нейрофиброма

До 1990 г.

Невринома ЗООПН

Нейрофиброма

С 1990 г.

Т ±ЗМ. Реу. I I ±ЭМ. Егг. о Меап

Рис. 4. Динамика болевого синдрома до операции в исследуемых временных периодах в зависимости от гистологического характера опухоли

Малые Средние Большиэ Гигантские

ш Частичное нарушение проводимости Полное нарушение проводимости

Рис. 5. Нарушение проводимости нервного ствола в зависимости от размера опухоли

В подавляющем числе случаев - 241 (80,4 %) - нарушение проводимости носило медленный, постепенный характер, 8 (2,6 %) больных отметили внезапное нарушение проводимости, все они имели злокачественный характер новообразования.

Выявлена зависимость клинических проявлений от гистологического характера и анатомического региона расположения опухоли: болевой синдром чаще отмечался при ЗООПН; нарушения проводимости были более характерны для больных со злокачественными образованиями нижних конечностей (р<0,001).

Ишемия нижней конечности являлась поздним синдромом у больных с ЗООПН, в других анатомических регионах мы данного синдрома не отмечали.

Средний балл по шкале Карновского при поступлении в стационар составил 74 балла, подавляющее число больных — 264 (88 %) - находились в удовлетворительном и хорошем состоянии (от 70 до 90 баллов). Менее 60 баллов отмечалось у 36 (12 %) пациентов.

Таблица 4

Вид хирургических вмешательств у больных с ООПН _(п=300) _

Вид хирургического вмешательства Число больных (абсолютное число и %)

Абс. число %

Вылущивание опухоли 215 71,6%

Удаление опухоли с иссечением нерва выше и ниже опухоли в пределах неизмененной части нерва с последующим швом нерва 36 12%

Резекция нервного ствола вместе с опухолью без восстановления нервного ствола. 45 15%

Декомпрессия нерва 2 0,7 %

Ампутация нижней конечности 2 0,7 %

Всего 300 100 %

Приведенные в табл. 4. данные показывают, что основным вмешательством при удалении ООПН явилось вылущивание опухоли 215 (71,6 %). В 45 (15 %) случаях выполнялась резекция нервного ствола или всего сплетения. В 2 (0,7 %) наблюдениях при невозможности радикального удаления опухоли выполнялась декомпрессия плечевого сплетения с целью уменьшения болевого синдрома. При выраженных трофических нарушениях у 2 (0,7 %) больных произведена ампутация нижней конечности. Ампутаций верхней конечности в нашем материале не проводилось.

В зависимости от анатомического региона расположения опухоли применялись различные доступы для подхода к сплетению (стволу), пораженному опухолью. Нами проведена их систематизация, выявлены их достоинства и недостатки, выработаны показания для их применения в зависимости от анатомического региона расположения новообразования и гистологического характера опухоли и ее инвазии в окружающие ткани.

Наиболее часто применялся проекционный доступ (к нервам верхней и нижней конечностей). При доступах к нервным сплетениям применялись всевозможные оперативные приемы, частота их использования отражены в табл. 5.

Таблица 5

Частота использования различных хирургических доступов при удалении ООПН

(п=300)

Хирургические доступы Число больных (абсолютное число и %)

Абс. число %

Проекционные доступы 187 62,2 %

Вертикальный доступ 31 10,2 %

Т - образный доступ с клавиотомией 9 3%

Доступ к стволам плечевого сплетения параллельный ключице 5 1,6%

Доступ по наружному краю киватель-ной мышцы с переходом на ключицу 2 0,7 %

«Штыкообразный» изогнутый доступ (по Григоровичу К. А.) с клавиотомией 25 8,2 %

Доступ к стволам плечевого сплетения, предложенный в РНХИ с вычленением ключицы 14 4,6 %

Доступ к сосудито-нервному пучку в области плеча, оригинальный предложенный в РНХИ 3 1 %

Забрюшинный доступ 7 2,2 %

Нижнесрединная лапаротомия 1 1 %

Доступ Гаген - Торна - Радзиевского 11 3,6 %

Трансмышечный доступ, оригинальный предложенный в РНХИ 3 1 %

Ампутация нижней конечности 2 0,7 %

Всего 300 100%

Из 300 наблюдений - 32 (10,7 %) больных поступали в институт с продолженным ростом опухоли. Большинство из них имели рецидив нейрофибромы — 16 (5,3 %) и невриномы - 15 (5 %), ЗООПН - 1 (0,3%) (табл. 5).

Таблица 5

Распределение рецидивов по гистологическому строению опухоли

(п=32)

Гистологический тип Число больных (абсолютное число и %)

опухоли Абс. число (%)

Нейрофибромы 16 50%

Шванномы 15 46,9 %

Периневриомы - -

ЗООПН 1 0,3 %

Всего: 32 100 %

Поскольку выбор доступа и тактики хирургического лечения зависит, в первую очередь, от анатомического региона расположения опухоли, все больные в нашем исследовании разделены на четыре группы.

I группа - 86 человек: 69 (23 %) с опухолями плечевого сплетения, с опухолями шейного сплетения - 17 (5,7 %).

II группа - 89 больных с ООПН верхней конечности.

III группа - 21 больной: с новообразованиями пояснично-крестцового сплетения - 4 (19,1 %), бедренного нерва - 5 (23,9 %), седалищного нерва в области подъягодичной области - 12 (57 %). Все эти пациенты были оперированы с использованием передних брюшных доступов, из доступов в ягодичной области, что и явилось основным фактором объединения их в одну исследуемую группу.

IV группа - 104 пациента с опухолями, исходным ростом которых могли быть различные нервы нижней конечности.

Катамнез прослежен у 105 (35 %) больных на протяжении от трех месяцев до 10 лет после операции, рецидивы составили 32 (10,7%) пациента. Следует отметить, что продолжительность жизни как один из показателей оценки отдаленных результатов связана, прежде всего, с гистологической структурой опухоли и ее биологическим поведением у отдельного больного и не всегда зависит от способа лечения пациента. Поэтому основное внимание уделялось качеству жизни пациентов. Оценка результатов лечения дана по состоянию на январь 2012 года.

Патоморфологическое исследование опухолевой ткани было проведено у всех 300 случаев больных с ООПН, подвергнутых хирургическому лечению и включенных в настоящее исследование. Для гистологического исследования материал в виде мелких фрагментов опухоли (0,2-0,5 см) немедленно после их удаления фиксировали в 10 % нейтральном формалине, затем, по истечении 12-24 часов, проводили в спиртах восходящей крепости и заливали в парафин. Из приготовленных блоков получали срезы толщиной 5-6 микрон, которые окрашивали гематоксилином и эозином, в части случаев проводили ШИК-реакцию и реакцию Гриме-лиуса для выявления специфической зернистости цитоплазмы. При анализе обзорных препаратов обращалось внимание на гистологический вариант опухоли, степень дифференцировки опухолевой ткани (высоко -, умеренно -, низкодифферен-цированная), характер роста опухоли (инвазивный, экспансивный), митотическую активность, выраженность сосудистого компонента, наличие или отсутствие воспалительной реакции, лимфоидной инфильтрации, а также на вторичные изменения (кровоизлияния, некроз, склероз, гиалиноз).

Расширенное иммуногистохимическое окрашивание выполнено на парафиновых срезах ткани опухолей у 17 произвольно взятых больных. Независимая первичная диагностика на светооптическом уровне (окраска гематоксилином и эозином) в двух морфологических лабораториях (ФГБУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова и НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург) оказалась идентичной. Срезы предварительно обрабатывали при высокой температуре для демаскировки антигенов. Первичные антитела выявляли с помощью био-тинилированных вторичных антител и стрептавидина, меченного пероксидазой (Ыоуосая^а, Великобритания). Для визуализации специфического связывания применяли диаминобензидин. Ядра клеток докрашивали гематоксилином.

Таблица 6

Диагностический комплекс у больных с ООПН в разные временные периоды

Исследование Временной период

1965-1987 1988-1990 1991-2000 2001-2011

п=200 п=12 п=43 п=45

Клинико- неврологическое обследование 200 (100 %) 12(100%) 43 (100 %) 45 (100%)

Рентгенография 98 (49 %) 2 (16,6 %) - -

Электродиагностика 178 (89 %) 10 (83,3 %) 30 (69,7 %) -

Определение кривой интенсивность длительность 160 (80 %) 12 (100 %) 25 (51,8%)

ЭНМГ 35 (17,5 %) 7 (58,3 %) 30 (69,7 %) 40 (88,8 %)

УЗИ - 9 (75 %) 33 (76,7 %) 39 (86,6 %)

Спиральная КТ - - - 12 (26,6 %)

МРТ - - 2 (4,6 %) 45 (100 %)

ПЭТ - - - 2 (4,4 %)

В свою очередь, для сравнения методов и результатов хирургического лечения каждая группа больных разделена на два временных периода: первый временной период - это пациенты, лечившиеся до 90-х годов и второй временной период - пациенты, лечившиеся после 90-х годов. Данное разделение выбрано нами на основании того, что до 90-х годов в стране практически отсутствовали лучевые методы обследования, такие как КТ, MPT, СКТ, УЗИ и редко применялась микрохирургическая техника и операционный микроскоп. После 90-х годов и по настоящее время данные виды обследования больных становятся рутинными, а применение микрохирургических технологий являются неотъемлемой частью хирургического лечения больных с ООПН (табл. 6).

Диагностический комплекс, использованный при обследовании больных с опухолями периферических нервов в отделении хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. A.JI. Поленова, включал: 1) клинико-неврологическое; 2) электрофизиологическое; 3) лучевые методы исследования (УЗИ, МРТ, СКТ); 4) патоморфологическое исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Опухоли периферических нервов представляют весьма разнородную группу, включающую различные по гистоструктуре, локализации и биологическому поведению новообразования (Мацко Д. Е., 1981; Кононова Т. П., 1991; Шелехо-ва К. В., 2010; Stout А. Р., 1949; Ducatman В. S., 1986; Burger М. В., 1994; Erland-son R. А., 1994).

Диагноз опухоли, растущей из оболочек периферических нервов, основывается на совокупности клинических, электрофизиологических, лучевых данных и, в большинстве наблюдений, весьма конкретен, тогда как тактика лечения может значительно варьировать и включать динамическое наблюдение или хирургическую резекцию новообразования в различных видах и формах.

При хирургическом лечении опухолей из оболочек периферических нервов остается актуальным применение широких доступов, позволяющих увеличить радикальность хирургического удаления данных новообразований, а также выполнить при необходимости реконструктивные операции на периферических нервах (Lesoin F., 1984; Jabaley М. Е„ 1984; Lusk М„ 1987; Hirose Т., 1998; Klekamp J., 1998; Maiuri F., 2001; Maniker A., 2003; Kline D. G., 2004).

Отсутствие четко сформулированных показаний к применению различных описываемых в литературе доступов с учетом направления и инфильтративного характера роста опухоли и состояния проводимости нервного ствола существенно ухудшает результаты лечения. Важным параметром, влияющим на выбор доступа и радикализм операции, следует считать предполагаемый гистологический диагноз (Prokop А., 1993; Meis-Kidblom J. М„ 1994; Rockwell G., 2003).

Среди существующих классификаций опухолей периферических нервов отсутствуют классификации, отражающие в полной мере размеры опухоли, пути ее распространения и особенности роста, проводимость нервного ствола, что представляет определенные трудности для формирования развернутого клинического диагноза, тактики хирургического лечения и коррекции неврологических нарушений.

Изучение отдаленных результатов лечения (качество жизни, частота рецидивов) опухолей периферических нервов позволяет оценить эффективность различных доступов и видов оперативного лечения больных с данной патологией.

Для улучшения диагностики ООПН нами разработан и сформулирован алгоритм диагностики, которого мы придерживались в данном исследовании (рис.6).

Рис. 6. Алгоритм диагностики заболеваний периферических нервов.

Значительный опыт отделения хирургии периферической нервной системы в лечении опухолей периферических нервов позволил приблизиться к решению указанных проблем.

В работе представлены результаты хирургического лечения 300 больных с опухолями из оболочек периферических нервов. Мужчин было 101 (33,7 %), женщин - 199 (66,3 %). Возраст больных варьировал от 11 до 72 лет. Средний возраст составил 45 лет (сред ± 1,96). При сравнении возрастной структуры больных отмечается, что чаще встречаются пациенты от 20 до 60 лет (р<0,05). Отмечается значительное количество больных женского пола (р<0,001).

В нашем исследовании невриномы встречались в 48,7 %, нейрофибромы - в 39,3 %, ЗООПН - в 10,7 % и периневриомы - в 1,3%, что, в целом, соответствует литературным данным.

При всем многообразии локализаций и особенностей распространения различных гистологических форм опухолей нами не выявлено определенной скелето-топической зависимости расположения отдельных гистологических форм (р»0,005).

Для получения предварительного гистологического диагноза нами разработан, апробирован и предложен оригинальный способ дифференциальной диагностики опухолей периферических нервов на дооперационном этапе (патент Р.Ф. № 24038262 от 20.11.2010г.). Сущность метода заключается в анализе данных анамнеза, клинико-неврологического обследования и результатов электронейромиогра-фии. Способ обеспечивает неинвазивность, отсутствие провоцирования бурного роста или озлокачествления опухоли, уменьшение рецидивов и неврологических выпадений, использованный нами как вариант замены пункционной биопсии.

На наш взгляд классификации, используемые в качестве определения размеров опухоли (Григорович К. А., 1981; Мельников Р. А., 1951; Шевелев И. Н., 2011), имеют определенные недостатки, поскольку отражают размеры опухоли в абсолютных величинах (сантиметрах) и не сопоставляют эти параметры с размерами пораженного нервного ствола, который значительно варьирует в зависимости от анатомического региона. Мы считаем, что размеры опухоли целесообразно определять в зависимости от диаметра нервного ствола, пораженного опухолью, поскольку диаметр нервных стволов конечностей колеблется в значительных пределах — от 0,5 мм у кожных нервов до 1,5-2,5 см в седалищном нерве. Это позволяет определить более точное взаимоотношение опухоли и нервного ствола. В связи с этим нами разработана и предложена классификация размеров опухоли в зависимости от диаметра пораженного нервного ствола.

Предложенная нами классификация размеров ООПН выглядит следующим образом:

- малые опухоли - 1-2 диаметра пораженного нерва;

- средние опухоли - 3-4 диаметра пораженного нервного ствола;

- большие опухоли - 5-6 диаметров пораженного нервного ствола;

- гигантские опухоли - больше 7 диаметров нервного ствола.

□ Малые ЕЗ Средние О Большие НГигантск

Рис.7. Диаграмма размеров ООПН в зависимости от их гистологического характера

Можно утверждать, что малые и средние опухоли являются по нашим данным невриномами (р<0,01), при нейрофибромах преобладают опухоли больших размеров (р<0,001), в группе ЗООПН наблюдаются, главным образом, гигантские опухоли (р<0,001). Данное утверждение подтверждается четкой статистической зависимостью размера опухоли от ее гистологического характера (р<0,001).

Статистически значимой зависимости размера новообразования от анатомического региона ее расположения нами не выявлено (р»0,05).

В работе подробно проанализирована клиническая симптоматика, характерная для каждого гистологического варианта опухоли.

Значимой зависимости болевого синдрома от анатомического региона расположения опухоли выявлено не было (р»0,05).

При проведении статистического анализа можно сделать заключение, что при доброкачественных опухолях (невриномы, нейрофибромы) болевой синдром имеет меньшую интенсивность, чем при ЗООПН (р<0,001) (рис. 8).

В подавляющем числе случаев - 241 (86,5 %) нарушение проводимости носило медленный, постепенный характер; 8 (3 %) больных отметили внезапное нарушение проводимости - у всех при ЗООПН.

Б <

со

с 0 0-

0 а □ □ □

......... ......^ ст^а №3

Малые

я до операции л. после операции О отдаленный период

Рис.

Средние Большие Гигантские Размеры опухолей

В. Болевой синдром у больных в зависимости от размера опухоли

Выявлена статистически значимая зависимость нарушения проводимости нервного ствола от гистологического строения и размера опухоли: при опухолях малых и средних размеров преимущественно невриномах, нарушения проводимости отмечаются значительно реже, чем при нейрофибромах которые преимущественно имеют средние и большие размеры.

Гигантские после операции Гигантские до операции Большие после операции Болыниедо операции Средние после операции Средние до операции Малые после операции Малые до операции

0% 20%

ш Частичное нарушение проводимости

40% 60% 80% 100% т Полное нарушение проводимости

Рис. 9. Нарушение проводимости нервного ствола до и после операции в зависимости от размера опухоли

При опухолях больших и гигантских размеров, (ЗООПН) в 63% до операции и в 75 % случаев после операции, отмечалось полное нарушение проводимости

Ср<о,оо1).

В настоящее время становится понятным, что само по себе наличие новообразования не является абсолютным показанием к открытому хирургическому вмешательству. При компенсированном состоянии пациента, отсутствии (прежде всего) неврологической симптоматики и минимальной компрессии нервного ствола по данным электронейромиографии и лучевых методов обследования (особенно при болезни Реклингаузена) возможно динамическое наблюдение за больным.

Диагноз опухоли нервного ствола должен обязательно уточняться на операции. Злокачественный характер «неврогенной» опухоли может быть поставлен на основании той картины, которая будет обнаружена во время самого вмешательства. Если нерв удается отделить от опухоли без нарушения целости его пучков, то диагноз шванномы с обычно благоприятным течением при наличии прочих данных подтверждается. Если же опухоль не отделяется от нервных пучков, а нерв как бы теряется в опухолевой ткани и становится неразличимым в ней, то злокачественность подобной опухоли становится весьма вероятной. В таких случаях необходимо срочное высококвалифицированное гистологическое исследование и решение в отношении вида необходимого вмешательства до ампутации включительно.

В зависимости от степени поражения и нарушения проводимости нервного ствола нами разработана и сформулирована рабочая хирургическая классификация объемных образований периферических нервов, представленная ниже.

Рабочая хирургическая классификация опухолей периферических нервов

1. Опухоль, вызывающая тотальное поражение нерва:

А. Множественные опухоли по ходу нерва, сопровождающиеся полным нарушением проводимости (характерно для нейрофибром и ЗООПН). Б. Одиночная опухоль, сопровождающаяся полным нарушением проводимости (характерно для ЗООПН).

2. Опухоль, вызывающая субтотальное поражение (единичное образование с частичным или глубоким нарушением проводимости).

3. Опухоль, вызывающая локальное поражение (одиночный узел с частично или полностью сохраненной проводимостью).

На основе данной классификации после всестороннего обследования можно планировать вид оперативного вмешательства. В частности, при тотальном поражении нерва рекомендуется проводить декомпрессию, ампутацию конечности или резекцию нервного ствола без восстановления нерва.

Применительно к нашей классификации использовали следующие виды оперативного пособия.

При 1 (А и Б) типах опухоли основными методами оперативного лечения являлись:

- иссечение объемного образования вместе с нервным стволом без восстановления нерва: при нейрофибромах - в 19 (6,3 %), невриномах - в 6 (2 %), ЗООПН - в

20 (6,8 %) случаев;

- декомпрессия сплетения или нервного ствола: при нейрофибромах — в 1 (0,3 %), ЗООПН - в 1 (0,3 %) случаев;

- ампутация конечности: при ЗООПН - в 2 (0,6 %) случаев.

При втором типе опухолей проводили:

- вылущивание объемного образования из нервного ствола: при невриномах - в 127 (42,3 %), нейрофибромах - в 83 (27,7 %), периневриомах - в 4 (1,3 %), ЗООПН

- в 1 (0,3 %) случаев;

- иссечение образования вместе с нервным стволом с последующим швом нерва: при невриномах — в 13 (4,3 %), нейрофибромах - в 15 (5 %), при ЗООПН - в

8 (2,8 %) случаев.

При третьем типе опухоли основным методом лечения являлось вылущивание объемного образования из нервного ствола.

Основной целью хирургического вмешательства является радикальное удаление новообразования при условиях минимизации послеоперационных осложнений. Адекватным хирургическим доступом является широкий подход, обеспечивающий не только надежную визуализацию необходимых анатомических ориентиров, но и обусловливающий достаточную физиологическую безопасность близлежащих структур.

Важную роль во время проведения оперативного лечения играет нейрофизиологический контроль функции пораженного нерва (сплетения). В ходе исследования нами был предложен и апробирован оригинальный способ интраоперацион-ной диагностики периферических нервов (патент Р.Ф. № 2402355, от 27.10.2010г.), который позволяет определить сохранность проведения нервных импульсов по нерву в условиях блокирующего воздействия на нервно-мышечный синапс миоре-лаксантов, используемых во время операции.

В работе подробно описаны показания к применению в хирургии опухолей периферических нервов интраоперационного электрофизиологического контроля, его значение для сохранения функций пораженного нервного ствола в послеоперационном периоде и влияние на тактику, и технику операции.

Использование в данной работе интраоперационнй ультразвуковой навигации (особенно при многоузловых формах опухоли) позволило точно планировать доступ к новообразованию (особенно при глубоко лежащих опухолях), контролировать радикальность удаления опухоли, особенно при множественных новообразованиях (секторальном шванноматозе).

На основании собственных клинических наблюдений сформулированы показания к хирургическому лечению опухолей периферических нервов. К ним относятся:

1) выраженный болевой синдром,

2) нарушение проводимости пораженного нервного ствола,

3) признаки ишемии конечности.

Гистологическое исследование удаленного новообразования следует проводить у каждого больного. При подозрении во время операции на злокачественный характер опухоли обязательным считается выполнение экстренного гистологического исследования для определения дальнейшей тактики хирургического лечения.

Представленный в работе клинический материал разделен на четыре группы пациентов. Группы больных сформированы по анатомо-топографическому принципу (локализации опухолей).

I группа - с ООПН плечевого сплетения 69 (23 %), шейного сплетения 17 (5,7 %).

II группа - 89 (29,6%) больных с ООПН верхней конечности.

III группа - 21 (7%) пациент, с опухолями пояснично-крестцового сплетения.

IV группа - 104 (34,7%) случаев с опухолями нервов нижней конечности. Существенных различий по возрасту в группах больных не выявлено

(р»0,05) (рис. 10).

Box & Whisker Plot: AGE

Плечевое Верх.кон Пояс-кре Нижн.кон GR

~Т~ ±Std. Dev. I I ±Std. Err. □ Mean

Рис. 10. Возраст больных в зависимости от анатомического региона расположения новообразования

В I группе у 40 (46,5 %) пациентов диагностированы невриномы, нейрофиб-ромы - у 28 (32,6 %) и ЗООПН - у 18 (20,9 %) пациентов.

В наших наблюдениях в 60,1 % случаев отмечается тотальное удаление опухоли, в 36,3 % - субтотальное, и в 3,6 % - частичное удаление новообразования.

При изучении доступов, применявшихся при удалении опухоли плечевого сплетения, нами сформулированы и определены показания для каждого из них в зависимости от варианта роста и гистологического варианта неопластического процесса.

В ходе настоящего исследования проведено сравнение различных доступов к плечевому сплетению. Практически все рассмотренные для данной группы больных доступы направлены на область плечевого сплетения от межпозвонковых отверстий до подмышечной области. В результате сравнения выявлено, что выбор

доступа не оказывает влияние на степень радикальности удаления новообразования (р»0,05). В то же время, тотальное удаление новообразования без повреждения анатомической целостности нерва и ключицы обеспечивает статистически значимое улучшение качества жизни больных в послеоперационном периоде в данной серии наблюдений (р<0,001). Это обусловлено ликвидацией компрессии нервных стволов опухолью, меньшими тракционными повреждениями сплетения и отсутствием необходимости остеосинтеза ключицы.

У подавляющего большинства больных во втором временном периоде использован предложенный в отделении хирургии периферической нервной системы доступ к стволам плечевого сплетения, позволяющий сохранить целостность ключицы. В первом временном периоде использовались различные доступы с клавио-томией.

Удаление новообразования с нарушением целостности нервного сплетения или ствола с последующим его восстановлением в первом временном периоде выполнено у — 20,7 % больных, во втором у — 7,1 % соответственно. Резекция опухоли вместе со сплетением или нервным стволом без восстановления его целостности до 90-х годов - 27,6 %, а после 90-х - 7,1 %. Паллиативных операций в виде декомпрессии сплетения или частичного удаления опухоли во втором временном периоде не выполнялось, а в первом они составили — 3,6 % выполненных операций.

Нами выявлена статистически значимая зависимость, что применение лучевых методов обследования и микрохирургической техники является значимым фактором, влияющим на выбор доступа и вида хирургического вмешательства (X2 =2,32, при р<0,001).

Особое внимание в работе уделено диагностике и хирургии новообразований с инвазивным характером роста. В диссертации подробно описана техника выполнения видов хирургических вмешательств, а также хирургическая тактика при инвазии опухоли в прилежащие анатомические структуры (сосуды, мышцы, и пр.).

Установлено, что радикализм операции находится в зависимости от варианта роста и гистологического характера опухоли (р<0,001). К примеру, паллиативные операции в 2,3% случаев (резекция ключицы) выполнялись только при ЗООПН.

У больных с ООПН плечевого сплетения рецидивы выявлены у 13 (15,1 %) больных, в различные сроки наблюдений (от 1 до 5 лет после оперативного лечения). В первый временной период рецидивы отмечались в 17,3 %, во второй — в 10,7% случаев, то есть во втором временном периоде у пациентов рецидивов было на 6,6 % меньше (р<0,05).

Летальность в данной группе наблюдений составляет 1,2 %.

Во II группу исследования были включены 89 пациентов с ООПН верхних конечностей. Наибольшее число больных с невриномами — 47 (52,8 %), 34 (38,3 %) пациента с нейрофибромами, 6 (6,7 %) больных с ЗООПН и 2 (2,2 %) с перинев-риомами.

Наш опыт показывает, что выбор проекционного доступа при удалении ООПН верхних конечностей с использованием 2-образных или угловых разрезов в области анатомических туннелей позволяет радикально удалить опухоль и, при необходимости, выполнить реконструктивные восстановительные операции на пораженном нервном стволе.

Для удаления опухоли в верхней трети плеча в один этап, не прибегая к нескольким доступам или операциям, предложен оригинальный доступ (патент Р.Ф. № 2336029 от 13.03.2008), обеспечивающий одномоментный доступ к локтевому, срединному, мышечно-кожному и лучевому нервам в верхней и средней трети плеча для выполнения операции в один этап и сокращения сроков послеоперационной реабилитации больных.

В работе показано, что частота удаление новообразования с нарушением целостности нервного ствола с последующим его восстановлением в первом временном периоде составила 10,7 %, во втором такой вид оперативного лечения не выполнялся. Частота резекции опухоли вместе с нервным стволом без восстановления его целостности в первом временном периоде составила 16,1 % операций и 3,1 % — во втором, соответственно. Паллиативных операций или частичного удаления опухоли в данной серии наблюдений не выполнялось.

При изучении отделенных результатов установлено, что в первом временном периоде рецидивы отмечались в 16,1 %, во втором - в 3,1 % случаев (р<0,05). Сроки наблюдения составили от одного до трех лет.

При анализе гистологического характера рецидивов выявлено, что в первом временном периоде нейрофибромы рецидивировали в 8,9 % случаев, при этом в 3,6 % они были вылущены и в 5,3 % произведена резекция нерва без его шва. Невриномы рецидивировали в данном временном периоде в 7,2 % случаев, при этом у всех больных выполнено удаление новообразования с нарушением целостности нервного ствола. Во втором временном периоде рецидивы были связаны только со ЗООПН и составляли 3,1 %. Во всех случаях было выполнено радикальное удаление новообразования в пределах неизмененных тканей без одномоментного шва нерва. Таким образом, во втором временном периоде у оперированных больных рецидивов было на 13 % меньше и все они связаны с ЗООПН, в отличие от рецидивов неврином и нейрофибром в первом временном периоде (р<0,06).

При проведении статистического анализа доказано, что гистологический характер опухоли, применение лучевых методов обследования и микрохирургической техники являются значимыми факторами, влияющими на выбор вида хирургического вмешательства (%2 =2,33, при р<0,001).

В III группу наблюдений включены пациенты с ООПН пояснично-крестцового сплетения, они диагностированы в 21 (7%). Чаще встречались больные с нейрофибромами - 11 (52,4 %), которые поражали преимущественно седалищный нерв - 7 (33,3 %). Невриномы составили 10 (47,6 %) и располагались, преимущественно, в седалищном нерве - в 5 (23,7 %) случаев. ЗООПН и периневриом в данной группе не выявлено.

Доступ определяет не только степень радикальности удаления новообразования, но и возможность сохранения важных нейроваскулярных и прилежащих структур. При применении передних доступов в данной группе больных часто возникает необходимость проведения операции мультидисциплинарной хирургической бригадой.

Из забрюшинного доступа выполнено 11 (50,1%) операций, нижнесрединная лапаротомия использовалась в 1 (4,5%) случае, из доступов в ягодичной области

оперировано 14 (63,7%) больных. Одному пациенту проведено удаление новообразования из двух доступов - нижнесрединной лапаротомии и трансмышечного.

Для удаления опухолей, расположенных в поясничном или крестцовом сплетении, рекомендуется один из передних доступов. Для новообразований поясничного сплетения более предпочтительным является забрюшинный доступ, так как он создает наиболее прямой и короткий операционный «коридор» к заданной области. Для резекции новообразований крестцового сплетения удобна нижнесрединная лапаротомия. При необходимости хирургических манипуляций в области грушевидного отверстия целесообразно применение нескольких доступов: нижнесрединной лапаротомии и трансмышечного.

В данной группе наблюдений показано, что в обоих временных периодах превалировали больные, у которых выполнено вылущивание объемного образования с сохранением анатомической целостности нервного ствола — в 13 (86,7 %) и в 4 (66,7 %) соответственно, неврологические выпадения при данном виде удаления ООПН были минимальны или оставались на дооперационном уровне.

В сравниваемых временных периодах - в 13,3 % и — в 33,3 % случаев соответственно выполняли удаление опухоли в пределах неизмененного нервного ствола с последующим его восстановлением (эпиневральный шов нерва).

Резекция нервного ствола или сплетения без восстановления его целостности в данной группе наблюдений не проводилась.

Удаление новообразования с нарушением целостности нервного сплетения или ствола с последующим его восстановлением в сравниваемых подгруппах не имела достоверных различий (9,5 %) (р»0,05). Основным видом оперативного лечения являлось вылущивание новообразования. Паллиативные операции или частичное удаление опухоли в данной серии наблюдений не выполнялись.

Статистически значимой, четкой зависимости между гистологическим характером ООПН и проведением в предоперационном периоде лучевых методов обследования и применением во время операции микрохирургической техники и методов нейровизуализации при сравнении наблюдений во временных периодах в данной группе наблюдений нами выявлено не было (р»0,05).

В первом временном периоде рецидивы отмечались в 9,5 % случаев, исключительно у больных с нейрофибромами, во втором рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде выявлено не было (р » 0,005).

В IV группу вошли 104 (34,7%) пациента с ООПН нижней конечности. Из них у 49(47,1 %) диагностированы невриномы, у 45(43,4%) - нейрофибромы, у 8 (7,7 %) - ЗООПН, у 2 (1,8 %) - периневриомы.

При сравнении послеоперационных исходов в группах больных с различным гистологическим характером опухолевого процесса выявлено, что основным видом оперативного лечения являлось вылущивание новообразования - у 73 (70,2 %) больных. В послеоперационном периоде при данном виде оперативного вмешательства отмечалось отсутствие или частичное нарушение проводимости пораженного ствола и заметное уменьшение болевого синдрома. Данный вид оперативного лечения в 70,2 % случаев использовался при удалении доброкачественных ООПН, в 37,5 % - неврином, в 30,8 % - нейрофибром ив 1,9 % - периневриом.

В 12 (11,5 %) случаях при резекции опухоли с последующим швом нерва в ближайшем послеоперационном периоде всегда отмечалось полное нарушение проводимости пораженного нервного ствола, в отдаленном периоде наблюдалось улучшение проводимости, уменьшение или полный регресс болевого синдрома. Данный вид хирургического лечения в 1,9 % случаев производился при нейрофибромах, в 5,8 % - при невриномах и в 3,8 % — при ЗООПН.

У 17(16,4%) больных, которым выполнена резекция опухоли вместе с нервным стволом без восстановления целостности нерва, отмечено полное нарушение проводимости по нервному стволу с уменьшением болевого синдрома, этот вид оперативного лечения применялся в основном при нейрофибромах - в 10,7%, при ЗООПН - в 1,9 % и невриномах - в 3,8 % случаев.

В данной группе наблюдений удаление новообразования с нарушением целостности нервного ствола с последующим его восстановлением в первом временном периоде 11,1 %, во втором — 13,1 % соответственно. Резекция опухоли вместе с нервным стволом без восстановления его целостности до 90-х годов составила 14,8 %, а после 90-х годов — 21,7 % соответственно.

При статистическом анализе получена статистически достоверная зависимость, применения лучевых методов обследования на выбор вида хирургического вмешательства (х2 =1,23, при р<0,05).

Рецидивы в данной группе наблюдений отмечались в 7 (6,7 %) случаев.

При анализе частоты рецидивов в данной группе больных выявлено, что в первом временном периоде рецидивы отмечались в 8,6 %, во втором — в 9,5 % случаев. С учетом того, что во втором временном периоде больных в 4 раза меньше, чем в первом, статистически значимых различий не выявлено (р»0,005).

Обширное поражение нижней конечности с вовлечением в патологический процесс практически всех ее анатомических составляющих и возникновением трофических нарушений, диктует применение агрессивных хирургических технологий, основанных на обще онкологических принципах. В 2 (1,9 %) наблюдениях нами выполнена ампутация нижней конечности.

В данной группе наблюдений один (0,9 %) больной скончался в результате сердечно-сосудистой недостаточности.

Залогом успешной профилактики послеоперационных осложнений является адекватная подготовка больного и прецизионная хирургическая техника, основанная на точном знании анатомии, сохранении надежного кровоснабжения тканей, бережное обращение с нервными стволами и привлечение к операции комплексной бригады специалистов (общих хирургов, сосудистых хирургов).

Однако самыми частыми осложнениями раннего послеоперационного периода у больных с ООПН во всех исследуемых группах являлись: болевой синдром — 94,5 %, нарушение проводимости пораженного нервного ствола - 16,9 %, нагноение послеоперационной раны - 7,4 %.

В работе проведена оценка динамики болевого синдрома в раннем и отдаленном послеоперационных периодах в зависимости от гистологического характера новообразования. Отмечена взаимосвязь болевого синдрома и гистологического характера опухоли. Установлено, что во всех группах больных после операции болевой синдром значительно снижается (р<0,001). При злокачественном характере новообразования интенсивность болевого синдрома остается высокой (р<0,001) (рис.12.).

Рис.11. Алгоритм выбора хирургического доступа в зависимости от анатомического региона расположения новообразования.

Невринома

Нейрофиброма Гистология

■ до операции Л после операции О отдаленный период

Рис.12. Динамика болевого синдрома в зависимости от гистологического характера опухоли

10 -

э <

ш

-2

Малые Средние Большие Гигантские

до операции после операции отдаленный период

Размеры опухолей

Рис.13. Динамика болевого синдрома в зависимости от размеров новообразо-

вания

Выявлена статистически значимая зависимость болевого синдрома от гистологического характера опухоли (р<0,001), что подтверждается и зависимостью болевого синдрома от размера новообразования в до и послеоперационных периодах (рис. 12; 13).

В работе подтвержден факт зависимости нарушения проводимости в раннем послеоперационном периоде от вида проводимого хирургического лечения (р<0,001).

Выявлена статистически достоверная зависимость выбора вида оперативного вмешательства от гистологического характера опухоли и размера новообразования (р<0,001).

Частота рецидивов в наших наблюдениях составила 32 (10,7 %) больных и зависела от степени радикальности оперативного вмешательства, а также от гистологического характера опухоли и ее инвазивности.

Чаще всего опухоль рецидивирует в первые годы после операции: 39,3 % рецидивов в течение 3-х лет. Следует признать, что стремление к максимальному объему резекции является гарантом снижения числа рецидивов, с другой стороны, оно увеличивает риск неврологических нарушений.

50,0%

□ Невриномы ОНейрофибромы ИЗООПН

Рис. 14. Гистологический характер рецидивов

При сравнении гистологического характера опухолей выявлено, что нейро-фибромы, в отличие от неврином, рецидивируют несколько чаще (р<0,05). Однако при сравнении с ЗООПН статистически значимой разницы не выявлено (р»0,05), это связано с небольшим количеством наблюдений (ЗООПН).

Выявлено, что радикальность удаления опухоли зависит от вида хирургического лечения и степени вовлечения нервного сплетения или нерва в неопластический процесс (р<0,001).

Использование дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения и доступа, основанного на особенностях опухолевого роста, состояния больного и практических навыков хирургической бригады, позволяет не только радикально удалить объемное образование, но и выполнить реконструктивные вмешательства на нервных структурах. На основании проведенного исследования и анализа литературных данных нами предложен алгоритм выбора доступа к опухолям оболочек периферических нервов (рис. 11).

Наиболее информативным критерием адекватности проведенного хирургического лечения является анализ качества жизни оперированного больного. Объективные данные шкал оценки физического состояния, применявшиеся в данном исследовании шкала Карновского и субъективные психического состояния (ЕОЯТС -

СЗО), состоящие из шкалы общего здоровья, функциональной и симптоматической шкал, более информативны, нежели анализ неврологического статуса. Последние, строго говоря, отражают активность неопластического процесса, напряженность противоопухолевого иммунитета и особенности взаимоотношений в системе «опухоль-больной».

Применявшиеся доступы и виды хирургического вмешательства у больных с опухолями периферических нервов позволяют добиться удовлетворительной и хорошей социально-бытовой адаптации в большинстве случаев. Установлено, что 95,2 % пациентов в отдаленном периоде (до 3 лет) имеют качество жизни по шкале Карновского более 70 баллов (средний балл составил 82,3). Шкалы ЕОЯТС - <31.(2 СЗО показывают, что 91 (86,7 %) пациентов ведут активный образ жизни; у 5 (4,7 %) имеется значительное ограничение повседневной активности; у 9 (8,6 %) изменение привычной жизнедеятельности не было связано с опухолью и последствиями операции.

Анализ шкал Карновского в до и послеоперационном периодах, выявил, что после хирургического лечения отмечается улучшение показателей по шкалам во всех группах больных (р»0,05). Худшие показатели по шкале Карновского отмечались в группе больных с опухолями пояснично-крестцового сплетения, что подтверждается и изучением субъективных шкал психического состояния (ЕСЖТС — СЛЛ} СЗО) (рис. 14; 15).

100 95

85

I

т д .

•_1_ 1

Группа III

Группа IV

до операции

после

операции

Группа I Группа I

Рис. 15. Качество жизни больных по шкале Карновского в до и после операционный периоды в зависимости от анатомического региона расположения опухоли

Одним из основных факторов, оказывающих влияние на качество жизни у больных, оперированных по поводу ООПН, является, прежде всего, формирование тревожно депрессивных состояний. Нарушение функции конечности усугубляет сформированные депрессивно-тревожные состояния и ухудшает общие показатели качества жизни за счет функциональной составляющей (рис. 16).

100 90 80 70 60 50 40 30 20

.. т

I......А.....]

■ 1

Л Л -1

■ т

■ 1

до операции

после

операции

Группа I Группа II Группа III Группа IV

Рис. 16. Качество жизни больных по функциональной шкале ЕСЖТС - <5Ь<3 С30 в зависимости от анатомического региона расположения опухоли в до и послеоперационный периоды

до операции

после

операции

Группа I Группа II Группа III Группа IV

Рис. 17. Качество жизни больных по симптоматической шкале ЕСЖТС — С30 в зависимости от анатомического региона расположения опухоли в до и послеоперационный периоды

При применении непараметрических методов статистического анализа доказано, что значимым фактором, влияющим на показатели шкал общего состояния

здоровья и субъективных шкал психического состояния пациента, является болевой синдром (х2 =2,31,при р<0,001) (рис. 17).

Как видно из диаграмм, имеются положительные сдвиги по всем шкалам, разброс которых одинаков, что может свидетельствовать о том, что результаты хирургического лечения по предложенной методике во всех группах больных в ближайшем операционном периоде примерно одинаковы независимо от гистологического характера опухоли (р»0,005).

Залогом хорошего функционального результата является комплексное обследование больного с применением современных средств нейровизуализации, на основании которых определяют адекватный расположению опухоли оперативный доступ, вид хирургического вмешательства и способ возможного восстановления нервного ствола.

Все выше изложенное указывает на необходимость включения реабилитационных реконструктивно-восстановительных методик в план хирургического лечения этой группы больных. Все это согласуется с современными тенденциями хирургии периферической нервной системы, согласно которым все пересеченные нервы должны быть сшиты или реиннервированы, полностью восстановлена проходимость магистральных сосудов и устранены косметические дефекты.

Для успешного результата лечения больных с ООПН необходимо применение новейших методов нейровизуализации, современных технологий в хирургии периферической нервной системы, реконструктивно-восстановительных методик, использование дифференцированной тактики ведения больных в условиях междисциплинарного «командного» подхода и высокого профессионального уровня специалистов.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальный диагностический комплекс опухолей из оболочек периферических нервов должен включать: клинико-неврологическое обследование, электрофизиологическое исследование (ЭНМГ) и лучевые методы обследования (УЗИ, МРТ).

2. Интраоперационное гистологическое исследование опухолей из оболочек периферических нервов позволяет определить тактику и объем хирургического вмешательства: при доброкачественном характере новообразования оптимальным подходом является радикальная его резекция с сохранением анатомической целостности нерва; при злокачественной природе опухоли необходимо удаление опухоли вместе с участком пораженного нерва.

Злокачественные опухоли плечевого или пояснично-крестцового сплетений с вовлечением в опухолевый процесс магистральных сосудов, окружающих жизненно важных органов являются противопоказанием для радикального хирургического вмешательства.

3. Адекватным доступом в хирургии опухолей периферических нервов является широкий подход, обеспечивающий надежную визуализацию новообразования, возможность микрохирургических манипуляций и обусловливающий достаточную физиологическую безопасность функционально значимых прилежащих анатомических структур.

Комбинированные доступы и этапные операции, производимые из разных подходов, обеспечивают необходимую радикальность операции с наименьшим нарушением функции конечности.

4. Показаниями к удалению опухолей периферических нервов являются: выраженный болевой синдром; полное или частичное нарушение проводимости нервного ствола; компрессия сосудисто-нервного пучка с клинической картиной ишемии конечности.

5. Электрофизиологический интраоперационный контроль облегчает идентификацию пораженного нерва, позволяет оценить проводимость нервного сплетения или ствола и решить вопрос об объеме хирургического вмешательства.

6. Частота рецидивов при невриномах составила 10,2% (5,8% 15,6%), при нейрофибромах - 13,5 % (7,4% - 18,9%), при ЗООПН - 3,1 % (0,01% - 14,4%). Основными причинами возникновения рецидивов является частичное удаление опухоли и злокачественный характер ее роста.

7. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с опухолями оболочек периферических нервов выявил, что применение в ходе хирургического пособия реабилитационных реконструктивно-восстановительных технологий (шов нерва или отдельных пучков нерва, аутопластика нерва или перемещение сухожилий и мышц, реконструкция пораженных артерий) позволило добиться регресса неврологических симптомов в 48% (37,6% -5- 58,5%), у 28% (19,1% -г- 37,9%) сохранялось только частичное нарушение проводимости по нервным стволам или сплетениям, и в 24% (15,6% 33,5%) оставалось полное нарушение проводимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основной целью хирургического пособия у больных с ООПН является радикальное удаление опухоли в условиях минимализации неврологических выпадений и послеоперационных осложнений.

2. Использование результатов работы дает возможность оптимизировать хирургическую тактику при опухолях периферических нервов, особенно характеризующихся инвазивным ростом в окружающие анатомические структуры. В данной ситуации следует отдать предпочтение широким доступам, что позволяет достигать максимальной резекции опухоли. Выбор доступа определяется характером роста и гистологической структурой опухоли.

3. Адекватным хирургическим доступом является широкий подход, обеспечивающий не только надежную визуализацию необходимых анатомических ориентиров, но и свободу хирургических манипуляций за счет удовлетворительной геометрии (угол операционного действия), а также обусловливающий достаточную физиологическую безопасность.

4. Для успешного удаления ООПН рекомендуется соблюдать следующие условия: использование адекватного доступа, использование микроскопа и хирургической техники, адекватное анестезиологическое пособие, интраоперационное применение УЗИ навигации и ЭНМГ.

4. Применение интраоперационной ультразвуковой навигации позволяет увеличить радикализм операции, особенно при многоузловых формах опухоли.

5. Неврологические выпадения и связанные с этим нарушение функции конечности ведет к резкому снижению качества жизни больных с опухолями из оболочек периферических нервов по результатам анкетирования пациентов по шкалам качества жизни, за счет уменьшения численных значений их физических показателей, оказывающих ведущее влияние на общий уровень состояния здоровья.

6. Вовлечение в неопластический процесс магистральных артерий является фактором, резко ухудшающим прогноз открытого хирургического вмешательства, и определяет относительные противопоказания для радикального хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Орлов, А. Ю. Реконструктивные операции при закрытых повреждениях плечевого сплетения / Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов, И. И. Шамелашвили и соавт. // Дальневост. мед. журн. - 1999. - № 4. - С. 81-83.

2. Орлов, А. Ю. Сравнительная оценка доступов к стволам пояснично-крестцового сплетения / А. Ю. Орлов, М. М. Короткевич // Вопросы прикладной анатомии и хирургии: Материалы VII межвуз. конф. СНО и молодых уч. -СПб., 1999.-С. 2.

3. Орлов, А. Ю. Хирургическое лечение туннельных невропатий, обусловленных гипертрофическим невритом / А. Ю. Орлов, М. М. Короткевич // Докл. II конф. СНО и молодых уч. травматол.-ортопед. - СПб., 1999. - С. 36-37.

4. Орлов, А. Ю. Реактивная гиперемия кожи и мышц кисти у больных с повреждением нервных стволов / В. А. Никулина, А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин и соавт. // Науч.-практ. конф. - Сочи, 2000. - С. 119-120.

5. Орлов, А. Ю. Опухоли периферических нервных стволов / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Материалы III съезда нейрохир. Укр. - Алушта, 2003. -С. 293-294.

6. Орлов, А. Ю. Хирургическое лечение повреждений пояснично-крестцового сплетения в результате переломов костей таза / М. М. Короткевич, А. Ю. Орлов, В. П. Берснев и соавт. // Материалы III съезда нейрохир. Укр. -Алушта, 2003. - С. 249.

7. Орлов, А. Ю. Хирургическое лечение невропатии плечевого сплетения на уровне межлестничной щели / И. С. Морозов, А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин и соавт. // Материалы III съезда нейрохир. Укр. - Алушта, 2003. - С. 289.

8. Орлов, А. Ю. Клиника, диагностика и лечение опухолей Барре-Массона / Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов, А. В. Иваненко и соавт. // Материалы конф. с между-нар. участием. - СПб., 2003. - С. 219-220.

9. Орлов, А. Ю. Опухоли нервных стволов конечностей / Г. С. Кокин,

A. Ю. Орлов, И. И. Шамелашвили и соавт. // VI Дальневост. межд. конф. нейрохир. и невропатол. - Хабаровск, 2004. - С. 120-121.

10. Орлов, А. Ю. Способ определения вегетативной асимметрии: /

B. А. Никулина, А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Пат. № 2222255 - Опубликован 27.01.2004; Бюл. Изобретения. № 3..

11. Орлов, А. Ю. Способ определения функционального взаимоотношений сопряженных мышц руки: / В. А. Никулина, А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Пат. № 2241372 - опубликован 10.12.2004; Бюл. Изобретения. № 34.

12. Орлов, А. Ю. Клиника, диагностика и лечение опухолей Барре-Массона / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, М. М. Короткевич и соавт. // Поленовские чтения: Все-рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. — С. 131.

13. Орлов, А. Ю. Морфологическая диагностика опухолей из оболочек периферических нервов / К. Ю. Шелехова, А. Ю. Орлов // Современные проблемы клинической патоморфологии. - СПб., 2005. - С. 306-308.

14. Орлов, А. Ю. Опухоли нервных стволов конечностей / Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов, И. И. Шамелашвили // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 127-128.

15. Орлов, А. Ю. Хирургическое лечение повреждений пояснично-крестцового сплетения / Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов, М. М. Короткевич и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 129-130.

16. Орлов, А. Ю. Интраневральная периневриома: клинико-морфологическая характеристика и молекулярно-генетическое исследование на нейрофиброматоз 2 типа / К. В. Шелехова, А. Ю. Орлов, Р. Шима и соавт. // Арх. патол. - 2006. - Т. 70, № 4. - С. 20-22.

17. Орлов, А. Ю. Опухоли нервных стволов конечностей / А.Ю.Орлов, Г. С. Кокин // Материалы IV съезд нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 528-529.

18. Орлов, А. Ю. Опыт лечения опухолей плечевого и шейного сплетений / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, А. В. Иваненко и соавт. // Материалы IV съезд нейрохир. Рос.-М.,2006.-С. 529.

19. Орлов, А. Ю. Периневриомы и другие опухоли с периневрапьной диф-ференцировкой / К. В. Шелехова, А. Ю. Орлов, Д. В. Казаков и соавт. // Арх. патол. - 2006. - Т. 68, № 6. - С. 49-54.

20. Орлов, А. Ю. Пункционное подведение электродов к периферическим нервам / Г.С. Кокин, А.Ю.Орлов, М.М.Короткевич // Материалы IV съезд нейрохир. Рос. - М., 2006. - С. 524.

21. Орлов, А. Ю. Анализ результатов различных вариантов тактики хирургического лечения пациентов с обширными повреждениями малоберцового нерва / М. М. Короткевич, А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Поленовские чтения: Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 145.

22. Орлов, А. Ю. Диагностика и хирургическое лечение больных с соче-танными повреждениями стволов плечевого сплетения и магистральных сосудов / И. И. Шамелашвили, А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Поленовские чтения: Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 168-169.

23. Орлов, А. Ю. Казуистический вариант расположения опухоли Барре-Массона / М. М. Короткевич, А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Поленовские чтения: Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 146.

24. Орлов, А. Ю. О выборе доступа при удалении опухолей периферичеких нервов / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, И. И. Шамелашвили и соавт. // Поленовские чтения: Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 154-155.

25. Орлов, А. Ю. Повторные операции при опухолях Барре-Массона / Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов, М. М. Короткевич и соавт. // Поленовские чтения: Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 143.

26. Орлов, А. Ю. О выборе доступа при удалении опухолей периферических нервов. / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Материалы IV съезд нейрохир. Укр. -Днепропетровск, 2008. - С. 151.

27. Орлов, А. Ю. Опыт лечения опухолей периферических нервов / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Есть мнение. - Кемерово, 2008. - № 1(1) - С. 11-14.

28. Орлов, А. Ю. Опыт лечения опухолей плечевого и шейного сплетений / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, М. М. Короткевич // Поленовские чтения: Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 155.

29. Орлов, А. Ю. Способ хирургического доступа к сосудисто-нервному пучку в области плеча / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Пат. № 2336029 опубликован 20.10.2008 Бюл. Изобр. №29.

30. Орлов, А. Ю. Сравнительная оценка доступов к стволам пояснично-крестцового сплетения / Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов, М. М. Короткевич Материалы IV съезд нейрохир. Укр. - Днепропетровск, 2008. - С. 45-46.

31. Орлов, А. Ю. Дифференциальная диагностика опухолей периферических нервов и туннельных невропатий / А. Ю. Орлов, М. М. Короткевич, Г. С. Кокин // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2009. - С. 161.

32. Орлов, А. Ю. Доступы при удалении опухолей плечевого сплетений / А. Ю. Орлов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1(25), ч. 2. - С. 943.

33. Орлов, А. Ю. Лечение опухолей плечевого и шейного сплетений / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, И. И. Шамелашвили // Казанск. мед. журн. - 2009. - Т. ХС 1. - С. 19-23.

34. Орлов, А. Ю. Лечение опухолей пояснично-крестцового сплетения и нервов нижних конечностей / А. Ю. Орлов. Г. С. Кокин, М. М. Короткевич // Материалы V съезда нейрохир. Рос. - Уфа, 2009. - С. 352.

35. Орлов, А. Ю. Методы обследования больных с опухолями периферических нервов / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. -№ 1(25), ч. 2.-С. 943-944.

36. Орлов, А. Ю. Некоторые соображения о выборе доступа при удалении опухолей периферических нервов / Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов, И. И. Шамелашвили // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф. - Балаково, 2009. - С. 144-146.

37. Орлов, А. Ю. Оперативные доступы при удалении опухолей периферических нервов / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Вест. хир. им. И.И. Грекова. -2009. -Т. 168, № 2. - С. 93-96.

38. Орлов, А. Ю. Оперативные доступы при удалении опухолей пояснично-крестцового сплетения / А. Ю. Орлов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. -№ 1(25), ч. 2.-С. 944.

39. Орлов, А. Ю. Опухоли периферических нервов конечностей /

A. Ю. Орлов // Практическое руководство по хирургии нервов / Под ред.

B. П. Берснева - СПб., 2009. - Т.2, гл. 23. - С. 480-499.

40. Орлов, А. Ю. Особенности хирургического лечения туннельной невропатии срединного нерва на уровне карпального канала / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, М. М. Короткевич // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009 - С. 149.

41. Орлов, А. Ю. Ошибки диагностики повреждений стволов плечевого сплетения / К.Ш. Беришвили, А. Ю. Орлов, Н.Е.Иванова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1(25), ч. 2,- С. 942.

42. Орлов, А. Ю. Периневриома морфологические аспекты / К. В. Шелехова, А. Ю. Орлов, Д. В. Казаков и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л.Поленова. - 2009. - Т.1, № 3. - С. 24-32.

43. Орлов, А. Ю. Сочетание опухоли Барре-Массона и синдрома карпального канала / М. М. Короткевич, А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Материалы V съезда нейрохир. Рос. - Уфа, 2009. - С. 352.

44. Орлов, А. Ю. Болевой синдром при опухолях Барре-Массона / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, М. М. Короткевич // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 148.

45. Орлов, А. Ю. Боль-первый симптом при опухолях нервных стволов конечностей / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, М. М. Короткевич // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 147-148.

46. Орлов, А. Ю. Выбор доступа при хирургическом лечении внеорганных нейрогенных опухолей шеи / А. Ю. Орлов, И. В. Яковенко, С. Я. Чеботарев и соавт. // Нейрохир. и неврол. дет. возраста. - 2010. - № 3-4 (25-26). - С. 106-111.

47. Орлов, А. Ю. Интраоперационная УЗИ-навигация при удалении опухолей периферических нервов / А. Ю. Орлов, Д. Ю. Комков, Р. Г. Даминов // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 148149.

48. Орлов, А. Ю. Методы обследования больных с опухолями периферических нервов / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин, Р. Г. Даминов и соавт. // Профил. и клин, мед. - 2010. - № 2 (35). - С. 132-139.

49. Орлов, А. Ю. Неадекватная хирургическая тактика в хирургии периферической нервов (интересные случаи, логическое обоснование, методы исправления) / А. Ю. Орлов, М. М. Короткевич // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. — С. 133.

50. Орлов, А. Ю. Способ дифференциальной диагностики опухолей периферических нервов на дооперационном этапе / А. Ю. Орлов, К. В. Шелехова // Пат. № 24038262 - Опубликован 20.11.2010; Бюл. Изобретения. № 32.

51. Орлов, А. Ю. Способ интраоперационной электродиагностики периферических нервов: / Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов, Р. Г. Даминов // Пат. № 2402355 -Опубликован 27.11.2010; Бюл. Изобретения. № 10.

52. Орлов, А. Ю. Восстановительные и реконструктивные операции при опухолях периферических нервов / А. Ю. Орлов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2011.-№ 1(33).-С. 289.

53. Орлов, А. Ю. Злокачественные опухоли периферических нервов / А. Ю. Орлов // Рос. нейрохир. журн. - 2011. - Т. III, спец. вып.; Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2011. - С. 233.

54. Орлов, А. Ю. Особенности диагностики опухолей периферических нервов и туннельных невропатий / А. Ю. Орлов, M. М. Короткевич, Т. А. Каурова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - № 1 (33) - С. 289.

55. Орлов, А. Ю. Хирургическое лечение злокачественных опухолей периферических нервов / А. Ю. Орлов // Актуальные вопросы нейрохирургии лечения заболеваний и травм нервной системы: Межрегион, науч.-практ. конф,- Киров, 2011. - С. 79-80.

56. Орлов, А. Ю. Алгоритмизация диагностики основных конкурирующих заболеваний периферических нервов / А. Ю. Орлов, M. М. Короткевич, Т. А. Каурова // Рос. нейрохир. журн. им, проф. АЛ.Поленова. - 2012. - Т. 4, № 1. - С. 36-41.

57. Орлов, А. Ю. Боль-первый и основной симптом при опухолях нервных стволов конечностей / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Подходы к пониманию механизмов и лечению симптомов боли: Междунар. симп. по проблемам боли. -СПб., 2012.-С. 80-81.

58. Орлов, А. Ю. Виды оперативных вмешательств при удалении опухолей периферических нервов конечностей / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Рос. нейрохир. журн. им. проф. АЛ.Поленова. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 22-28.

59. Орлов, А. Ю. Выбор доступа при лечении опухолей оболочек периферических нервов в области шеи / А. Ю. Орлов, Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев // Сиб. междунар. нейрохир. форум. — Новосибирск, 2012 — С. 203-204.

60. Орлов, А. Ю. Выбор доступа при хирургическом лечении внеорганных нейрогенных опухолей шеи / А. Ю. Орлов, Д. А. Гуляев, С. Я. Чеботарев // Онко-хирургия, хирургия и онкология-2012: II междунар. науч.- образовательн. форум. -СПб., 2012.-Т. 4.-С. 43.

61. Орлов, А. Ю. Рабочая классификация типов хирургического лечения опухолей периферических нервов / А. Ю. Орлов, Г С. Кокин // Рос. нейрохир. журн. - 2011. — T. IV, спец. вып.; Поленовские чтения: Материалы XI Исерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2012. - С.262-263.

62. Orlov, A. Y. Benign Schwannoma With Perineurioma-Liake Areas: A Clini-copatholologic Study of 11 Cases / D. V. Kazakov, A. Y. Orlov, G. Magro, et al. // Int j surg pathol. -2006. - Vol. 14, № 4. - P. 320-326.

63. Орлов, А. Ю. Способ лечения невропатии локтевого нерва: / M. М. Короткевич, А. Ю. Орлов, Т.А.Каурова, Г. С. Кокин // Пат. № 2469671 -Опубликован 20.12.2012; Бюл. Изобретения. № 35.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВАШ - вербально аналоговая шкала

ДДЗП - дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника

ЗООПН - злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ООПН — опухоль из оболочки периферического нерва

ПЭТ - позитронно эмиссионная томография

РНХИ - российский научно-исследовательский нейрохирургический институт

СКТ — спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭНМГ - электронейромиография

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 01.03.13 Формат 60х84,/16 Цифровая Печ. л. 2.0 Тираж 120 Заказ 03/03 печать Бесплатно

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, тел. 313-26-39, e-mail: fc2003@mail.ru)