Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение хронического дакриоцистита на основе применения радиоволновой энергии

003484072

На правах рукописи

ШКОЛЬНИК Сергей Филиппович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ДАКРИОЦИСТИТА НА ОСНОВЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОВОЛНОВОЙ ЭНЕРГИИ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з НОЯ

Москва - 2009

003484072

Работа выполнена в ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Паштаев Николай Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Красножён Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Аскерова Севиндж Мустаджаб кызы

доктор медицинских наук,

профессор Магомедов Магомед Малаевич

Ведущая организация: ГУ «Научно- исследовательский институт глазных болезней РАМН»

Защита состоится 7 декабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан 7 ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Агафонова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Удельный вес заболеваний слезной системы (до 25%) в структуре общей глазной патологии велик и социально значим (Черкунов Б.Ф., 2001). Очевидно, что слезная система, состоящая из слезопродуцирующего и слезоотводящего звена, лишь тогда может считаться нормально функционирующей, когда достигнуто состояние баланса в работе обеих составляющих (Аскерова С.М., 2005).

Воспаление слезного мешка и носослезного протока (дакриоцистит) является причиной нарушения слезоотведения не менее чем в трети случаев (Белоглазов В.Г., 1975), а застойное содержимое слезного мешка при окклюзии слезоотведения на постсаккальном уровне является угрозой для всего глаза (Тихомиров П.Е., 1949; Похисов Н.Я., 1958; Черкунов Б.Ф., 1975; Султанов М.Ю., 1983; Малиновский Г.Ф., Моторный В.В., 2000).

Наружный и эндоназальный доступ к слезному мешку явились основой для параллельно существующих способов хирургического лечения дакриоцистита, один из которых является прерогативой офтальмологов, другой - ринологов (Toti Е„ 1904; West J., 1910; Dupuy-Dutemps J., Bourget J., 1921; Бокштейн Ф.С., 1929; Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1987; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., 2001; Катаев М.Г., 2005). Сторонники того и другого способа, стремясь повысить их эффективность, привнесли в них немало полезных усовершенствований, однако основной проблемой, тормозящей развитие дакриологии, остается именно параллельность в изучении и применении двух этих подходов. Большинство пациентов, страдающих слезотечением, обращается в офтальмологические клиники, где, как правило, лечение проводится без учета достижений ринологической науки и практики. Оптимальным является лечение пациентов с заболеваниями слезной системы в крупных офтальмологических учреждениях специалистами, объединенными в специализированные группы, разбирающимися в анатомии, физиологии, клинике заболеваний слезного аппарата, владеющими современной аппаратурой и навыками операций с использованием различных подходов (Белоглазов В.Г., 2006).

Перспективным представляется использование в хирургии вертикального колена слезоотводящих путей радиоволновой энергии. Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них направленных высокочастотных волн. В России радиохирургия применяется с 1990-х годов (Савельев B.C., 1996). Хорошо зарекомендовали себя приборы «Surgitron™» и «Surgitron DF 120» фирмы «Ellman International» (США), вырабатывающие энергию в высокочастотном диапазоне спектра электромагнитных волн - 3,8-4,0 МГц (Javate R.M., 1995; Красножен В.Н., 2005; Ободов В.А., 2006).

Стремление к объединению в офтальмологической клинике всех основных достижений в области дакриологии на основе применения

радиохирургии, комплексный подход к лечению дакриоцистита с малоинвазивным воздействием на слизистые слезного мешка и полости носа являются обоснованными и наиболее эффективными, что определяет актуальность данной работы.

Цель исследования

Разработка альтернативных методов лечения хронического дакриоцистита путем совершенствования наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии на основе применения радиоволновой энергии.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность применения радиоволновой энергии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа в ходе наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии; на основе клинико-функциональных исследований и сравнительного анализа выявить эффективность разработанных технологий операций по поводу хронического дакриоцистита.

2. Усовершенствовать методику дакриоцисториностомии путем применения хирургических приемов, направленных на снижение травматичности манипуляций.

3. Разработать и внедрить способ дренирования дакриоцисториностомы при многоуровневом характере непроходимости слезоотводящих путей.

4. Определить показания и противопоказания к применению радиохирургических операций при дакриоцистите, изучить возможные осложнения и методы борьбы с ними.

5. Разработать тактику послеоперационного ведения пациентов с дакриоциститом, сочетанным с ринопатологией.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Разработанная техника проведения наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии, в основу которых положены рассечение и иссечение мягких тканей посредством применения радиоволновой энергии позволила уменьшить травматичность и продолжительность дакриоцисториностомии, исключить риск образования грубого кожного рубца.

2. Впервые при формировании слезно-носового соустья в ходе наружной дакриоцисториностомии применены шейверная и аспирационная системы, изучены преимущества их использования.

3. Сконструирован интубационный набор, разработан способ проведения дренажа в слезно-носовое соустье.

4. На основе данных клинико-функциональных тестов, эндориноскопической картины, анкетирования пациентов и сравнительного анализа

подтверждено, что эффективность операций, проведенных по разработанным методикам, выше, чем выполненных по стандартным технологиям.

5. Оптимизирована схема ведения послеоперационного периода.

6. Определены роль и место компьютерной томографии, диафаноскопии и эндоскопических методов исследования в комплексе обязательных диагностических мероприятий при дакриоцистите.

7. Обоснована необходимость применения в офтальмологических клиниках операций на слезном мешке взаимодополняющими наружным и эндоназальным доступами.

8. Предложен универсальный алгоритм анестезиологического пособия при выполнении дакриоцисториностомии, обеспечивающий эффективное местное обезболивание.

Положения, выносимые на защиту

1. Наружный и эндоназальный доступы к слезному мешку являются взаимодополняющими и обеспечивают наиболее полноценный выбор, продиктованный необходимостью индивидуального подхода к лечению дакриоцистита в зависимости от конкретной клинической ситуации.

2. Применение радиоволновой хирургии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа при наружной дакриоцисториностомии повышает эффективность операции, уменьшает ее продолжительность и травматичность, исключает риск образования грубого кожного рубца, а также позволяет применить бесшовный вариант пластики слезно-носового соустья при эндоназальном доступе без потери результативности метода.

3. Частое сочетание дакриоцистита с ринопатологией делает необходимым применение симультанных операций, а также ведение послеоперационного периода с использованием препаратов, воздействующих на слизистые слезного мешка и носа.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва, 2007, 2009), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (г. Уфа, 2008), на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (г. Москва, 2008, 2009), на конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (г. Анапа, 2008), на заседании республиканского общества офтальмологов Чувашии (2008), на заседании общества офтальмологов Калужской области (2008), на международной конференции «Вопросы оториноларингологии» (г. Бишкек, 2008).

Разработанные методики диагностики и лечения, анестезии и послеоперационного ведения внедрены в практику работы Чебоксарского и Екатеринбургского филиалов ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», клиники оториноларингологии «KOPJ1» (г. Казань), кафедры ЛОР-болезней Казанской государственной медицинской академии, ГУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашской республики.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из которых 4 в центральной, 1 - в зарубежной печати. Получено 5 Патентов РФ.

• Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 77 рисунками и 17 таблицами. Список использованной литературы содержит 161 библиографический источник, из них 129 работ отечественных авторов и 32 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Основу клинического анализа составили данные наблюдения за больными с различными формами дакриоцистита (всего 120 случаев), которые в период с 2002 по 2008 гг. находились на лечении в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» и в городском ринологическом центре города Казани.

Все пациенты были разделены на четыре группы - две основные и две контрольные. При этом клинический материал во всех группах был сопоставим по нозологическим, возрастным и половым характеристикам.

В первую основную группу вошли пациенты, прооперированные с 2005 по 2008 годы методом наружной радиохирургической дакриоцисториностомии (ДЦР), всего 30 операций. Вторую основную группу той же численности составили пациенты, прооперированные в 2006-2008 гг. методом эндоназальной ДЦР, также с использованием в ходе операции радиоволновой энергии.

Группы контроля состояли из пациентов (в каждой - по 30 операций), которым ДЦР была проведена теми же, что и в основных группах доступами, но по общепринятой технологии, при которой все разрезы производились механическим режущим инструментом (скальпель, ножницы, серповидный нож, выкусыватель и т.п.).

У всех пациентов по результатам разнопланового обследования было диагностировано хроническое воспаление слезного мешка и слезно-носового протока, требующее хирургического лечения. При наличии триады наиболее часто упоминаемых больными симптомов (слезотечения, гнойного отделяемого, припухлости у внутреннего угла глаза) диагноз дакриоцистита почти не вызывал сомнений. По степени клинических проявлений больные распределились следующим образом: катаральный дакриоцистит был диагностирован у 18 (15%) больных, гнойный дакриоцистит - у 99 (82,5%) больных. У 3 (2,5%) больных был диагностирован и подтвержден в ходе операции сухой стенозирующий дакриоцистит. Двусторонний дакриоцистит был обнаружен у 5 пациентов. Осложнения в виде водянки, эмпиемы или флегмоны слезного мешка отмечены в общей сложности у 48 (40%) пациентов. Наружный свищ слезного мешка образовался у 7, внутренний - у 5 больных осложненными формами дакриоцистита. 6 случаев дакриоцистита травматической этиологии отличались разнообразными анатомическими изменениями как лакримальных, так и смежных с ними, главным образом, костных образований.

Наибольшее количество пациентов составляли женщины в возрасте от 31 года до 50 лет. Возрастные колебания в группах исследования были в пределах от 14 до 85 лет. Длительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 5 лет и более. Семеро пациентов имели рецидив заболевания после ДЦР, проведенной ранее наружным и эндоназальным доступом (3 и 4 пациента соответственно), при этом срок возникновения рецидивов не превышал 1 года.

Под стандартной технологией наружной ДЦР понималась операция по методу Dupuy-Dutemps (1921), во второй контрольной группе выполнялась операция бокового соустья по West (1910) в модификации Ф.С. Бокштейна (1929), наиболее распространенная в практике оториноларингологических клиник.

Операции проводились с использованием стандартного набора инструментов для наружной и эндоназальной ДЦР, радиохирургических приборов «Surgitron™» и «Surgitron DF 120» фирмы «Ellman International» (США), шейверной системы фирм «Storz» (Германия) и «Элепс» (Россия), эндовидеоаппаратуры фирм «Olympus» (Япония) и «Элепс» (Россия), ретинального световода «Alcon» (США) и операционного микроскопа «Opton» (Германия).

Статистический анализ сравнения результатов в 4 группах исследования осуществлялся по тесту Колмогорова-Смирнова, являющегося методом непараметрической статистики (уровень значимости - 0,05).

Клинико-функциональные методы исследования и их результаты

Стандартное обследование пациентов с эпифорой включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, визометрию, рефрактокератометрию, офталъмотонометрию, ультразвуковую биометрию и периметрию,

обязательные для всех офтальмологических больных. При наружном осмотре и прицельной биомикроскопии обращалось внимание на наличие гиперемии век, конъюнктивы, состояние кожи в зоне проекции слезного мешка (мацерация, следы свищей, рубцы, изменение цвета), размеры, форму слезной точки и наличие в ее просвете слизи или гноя, слезный мениск, содержимое конъюнктивальной полости, состояние глазной поверхности.

Для выяснения степени дисбаланса слезной системы даже в случаях вероятного дакриоцистита проводилась проба Ширмера (БсЫппег, 1905) при помощи тестовых полосок шириной 5 мм и длиной 35 мм в двух вариантах: с применением местного анестетика, исключающего образование рефлекторной слезы, и без него. Носовая проба выполнялась с использованием 1% раствора флуоресцеина натрия, слезовсасывающая проба и проба рефлюкса - 3% раствора колларгола. Баланс слезной системы оценивался по методике С.М. Аскеровой (2005). Диагностическое промывание слезоотводящих путей на дооперационном этапе проводилось как метод дифференциальной диагностики при отрицательной пробе рефлюкса, подозрении на многоуровневую непроходимость слезоотводящего тракта и как оценка сохранения пассивного слезоотведения при отсутствии активного.

В послеоперационном периоде промывание слезоотводящих путей помимо лечебного оставалось и диагностическим. Оценка результативности проведенного лечения базировалась на том, насколько легко и беспрепятственно жидкость из шприца при промывании проходила в полость носа. Зондирование слезных канальцев производилось по стандартной методике цилиндрическим зондом Боумена № 1-2 с целью определения уровня стриктур в случаях сочетанной канальцевой непроходимости с дакриоциститом, например, при гидропсе, и решения вопроса о возможности ее устранения в ходе дакриоцисториностомии.

Для получения информации о взаимоотношениях внутриносовых структур со слезным мешком и слезно-носовым каналом, особенностях строения вовлеченных в патологический процесс анатомических образований в ходе предоперационной диагностики использовалась компьютерная томография. Сканирование при проведении компьютерной томографии осуществлялось по методике, описанной Г.З. Пискуновым с соавт. (2003).

При эндориноскопическом исследовании ставились следующие задачи: выбрать наиболее предпочтительный доступ для создания анастомоза (наружный или эндоназальный), учитывая состояние слизистой оболочки носа, наличие сопутствующих заболеваний и аномалий, препятствующих выполнению манипуляций в среднем носовом ходе, выявить особенности подхода к зоне операции, сопоставить эндоскопическую картину с данными, полученными при томографическом исследовании, оценить возможность проведения одномоментной или этапной санации слезоотводящей системы и внутриносовых образований.

Существенным дополнением к эндориноскопии являлась диагностическая диафаноскопия слезного мешка, которая осуществлялась посредством использования осветителя и ретинального световода 20 Оа.

В рамках комплексного обследования пациентов с эпифорой, вызванной блокадой слезоотведения на различных уровнях, производилась также трансканаликулярная эндоскопия слезоотводящгис путей, обеспечивавшая прямое исследование внутренних стенок слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока. Исследование проводилось с использованием системы РГех15соре («Effe», Италия). Кроме оценки степени и уровня стенозирования, протяженности фиброзных изменений в канальцах и их устьях изучался характер содержимого слезного мешка, благодаря чему также уточнялись диагноз и наличие сочетанной пресаккальной непроходимости.

Все больные основной группы исследования имели коэффициент баланса слезной системы 0,5 и более, что характерно для декомпенсаторной стадии нарушения слезооттока.

Анализ данных компьютерной томографии выявил, что в основной группе у 41 пациента (68,3%) были обнаружены изменения структур полости носа и околоносовых пазух, часть из которых была на стороне воспаленного слезного мешка, а часть - с противоположной. Обращало на себя внимание многообразие вариантов строения, причем у части пациентов обнаружено не по одному анатомическому отклонению. Следует, однако, отметить, что не было прослежено четкой корреляции между наличием этих нарушений строения внутриносовых структур и степенью изменений слезного мешка и слезно-носового канала.

Принято считать, и этим руководствуются ринологи при выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии, что центральные точки слезных мешков находятся на уровне верхушек средних носовых раковин. Это мнение было подтверждено в большинстве исследований (61,7%). Однако в остальных случаях при анализе томограмм структур носа в коронарной проекции было обнаружено иное положение слезного мешка относительно средней носовой раковины по вертикальной оси. Аналогичной вариабельностью отличалось местоположение слезного мешка и на томограмах в аксиальной проекции. Чаще слезный мешок локализовался на уровне переднего конца средней носовой раковины (58,3%), в других случаях центр слезного мешка оказывался в горизонтальной плоскости кпереди или кзади от этого ориентира.

Признаки воспаления в полости носа (отек, гиперемия, наличие отделяемого) в ходе эндориноскопии выявлялись не только в тех случаях, когда при томографическом исследовании была обнаружена вовлеченность в патологический процесс структур носа и околоносовых пазух, а значительно чаще.

Трансканаликулярная эндоскопия показала себя высокоинформативной и отчасти заменила такие травматичные методы исследования уровня окклюзии слезных путей как диагностические зондирование и бужирование, а также контрастную рентгенографию. У 11,7% пациентов основной группы был диагностирован многоуровневый характер блокады слезоотведения.

Методы лечения

Главной особенностью примененной тактики местной анестезии явилось использование комбинации двух стереотипов анестезии, один из которых распространен в офтальмологической, а другой - в ринологической практике. Важным аспектом, подразумевающим снижение болевой реакции в ходе операции, являлось также проведение всех разрезов «радионожом», использование которого не только не вызывало болезненных мышечных сокращений, но и оказывало анестезирующий эффект, вследствие нежной коагуляции нервных окончаний в ране. Кроме того, замена механических силовых инструментов (долото, кусачки, щипцы) на высокоскоростной шейвер при формировании костного окна дакриориностомы исключало болезненную реакцию со стороны больного в ходе традиционно самой травматичной части операции.

Методика эндоназальной дакрноцисториностомии. Важным обстоятельством, делавшим выбор эндоназального доступа к слезному мешку наиболее оправданным, была возможность проведения симультанной операции, то есть комбинированной с ДЦР коррекцией патологически измененных внутриносовых структур. Операцию проводили под видеоэндоскопическим контролем в несколько этапов.

Вмешательство начинали по истечении времени, необходимого для максимальной вазоконстрикции (5-10 минут). При помощи иллюминатора определялись размеры предполагаемого для иссечения лоскута слизистой оболочки носа. Игольчатым электродом для микрорассечения радиохирургического прибора выполняли разрез слизистой оболочки кпереди от места прикрепления средней носовой раковины, выкраивали лоскут по контуру медиальной стенки слезного мешка и режущей насадкой шейвера удаляли его. С помощью бор-насадки шейвера, соединенного с аспирационной системой, фрезеровали костное дно слезной ямки, образованное слезной костью и лобным отростком верхней челюсти, в пределах зоны иссеченной слизистой на латеральной стенке полости носа и истончали ее в зоне проекции медиальной стенки слезного мешка. Над областью предполагаемой риностомы острым микрораспатором прокалывали истонченную кость и оттесняли медиально, затем постепенно удаляли с помощью микрощипцов. Размер костного окна увеличивали до размеров, равных 12x6 мм и более в зависимости от размеров слезного мешка, включая фронтальный верхнечелюстной отросток. Таким образом, освобождалась практически вся медиальная стенка слезного мешка. Затем тем же радиоэлектродом рассекали проминированную в образованное костное окно стенку слезного мешка и выкраивали П-образный лоскут, соответствовавший месту перехода нижнего отдела мешка в слезно-носовой проток. Лезвием шейвера послойно резецировали патологически измененную слизистую оболочку слезного мешка. Радиохирургическое формирование «покатой» дорожки для беспрепятственного оттока слезы происходило наиболее щадяще в режиме фульгурации. В необходимых случаях режим позволяет получить эффект «склеивания» раневых поверхностей и выполнить

функцию шва при помощи биполярного пинцета или монополярного шарикового электрода. Таким образом, использование специально разработанных параметров мощности и частоты радиоволнового воздействия позволило создать бесшовную технологию радиохирургической эндоназальной ДЦР. По завершении операции в сформированную дакриоцисториностому вводили тампон, пропитанный антибактериальной мазью. В тех ситуациях, например, при узких носовых ходах, когда разделить лишенные эпителиального слоя поверхности было невозможно, на раневые поверхности устанавливали гелевый тампон для профилактики кровотечения и создания условий для быстрой эпителизации раны.

Показаниями к проведению симультанных операций являлись относительно легко корригируемые варианты строения носовых структур (перегородки носа, нижней и средней носовых раковин, крючковидного отростка, околоносовых пазух), способные препятствовать хорошему функционированию соустья, поддерживать долгое послеоперационное воспаление вследствие рециркуляции секрета, а также создающие помехи манипуляциям в ходе ДЦР. Симультанные операции выполнялись также с применением радиохирургии, как наиболее щадящего из всех известных методов рассечения и иссечения тканей, что позволило наряду с эндоназальной ДЦР внедрить в дакриологическую практику офтальмологической клиники и эти операции.

Методика наружной дакриоцисторнностомии. Операция проводилась в несколько этапов с использованием стандартного набора инструментов для наружной ДЦР, радиохирургических приборов, аспирационной системы, шейверной системы со сменными бор-насадками, налобного осветителя, бинокулярной лупы, а также эндовидеоаппаратуры.

Первым этапом операции производился прямой разрез кожи в носо-щечной области книзу от медиальной связки век длиной 15-18 мм, отступив кнутри 3 мм от внутреннего угла глаза. Нами использовался Г-образный электрод радиохирургического прибора, комбинированный режим и мощность 15-25 Вт. Выбор мощности зависел от эластичности и толщины кожи в месте проведения разреза. В случаях посттравматической ретракции тканей, мелких чертах лица или необходимости более широкого доступа разрез продлевался выше медиальной связки век, при этом его верхний конец отклонялся по направлению к спинке носа. В тех же случаях использовался вариант, при котором разрез выполнялся горизонтально, отступя 2-4 мм от ресничного края нижнего века и продлевался по направлению к спинке носа. Затем разрез углублялся до соприкосновения электрода с костью.

Вторым этапом в рану вводилась рабочая канюля аспиратора, имеющего ножное управление и высокую производительность. Периодически проводилась аспирация истекающей крови и фрагментов разрезаемых тканей, что способствовало лучшей визуализации операционного поля и уменьшению затрат времени на осуществление гемостаза и механического удаления из раны тканевых частиц. Надкостница вскрывалась по переднему слезному гребешку и отслаивалась вместе с мягкими тканями вперед, к спинке носа, и назад, до

заднего слезного гребешка при помощи элеватора-распатора. Края раны раздвигались ранорасширителями. От дна слезной ямки надкостница отсепаровывалась вместе со слезным мешком. При помощи ручной фрезы медиальнее переднего слезного гребешка удалялся костный фрагмент 0 7-10 мм в месте, где кость традиционно более тонкая. Затем при помощи риноскопического шейвера, оснащенного бор-насадкой образованное окно расширялось по направлению к заднему слезному гребешку. Насадка шейвера, вращавшаяся в защитном кожухе со скоростью до 3000 об/мин., не вызывала значительного нагрева окружающих тканей. Округлые очертания рабочего наконечника делали резекцию кости безопасной и избирательной. Постоянный отсос обеспечивал непрерывную эвакуацию крови и тканей, что повышало ясность картины операционного поля. Размеры и форма костного окна увеличивались до оптимальных (12-15 х 15-20 мм), края и выступы сглаживались. Затем в комбинированном режиме и мощностью 20-30 Вт игольчатым электродом для микро-рассечения радиохирургического прибора последовательно выполнялись 1-образные разрезы слизистой носа и стенки слезного мешка, т.о. формировались встречные лоскуты.

На заключительном этапе операции производилось последовательное сшивание задних и передних лоскутов слезного мешка и слизистой носа узловыми швами, по одному на верхний и нижний края анастомоза (материал -полигликоид 5-0). Зона формируемого анастомоза подсвечивалась со стороны полости носа через введенный в нее ригидный эндоскоп. Под эндоскопическим контролем в риностому вводили тампон, пропитанный антибактериальной мазью. После этого ушивали операционную рану, фиксируя края кожного разреза к надкостнице или прошивая кожу вместе с передней стенкой анастомоза 8-образными швами, производя перекрест, после проведения нити (материал - полигликоид 5-0) с 2 иглами на концах и выводя их на поверхность кожи с захватом подлежащих краев мышц.

В случаях осложнения дакриоцистита наружным свищом слезного мешка наружная ДЦР дополнялась радиохирургическим иссечением свища до производства разреза кожи. При выполнении эндоназальной ДЦР иссечение свища производилось, напротив, как завершающий этап операции после формирования дакриориностомы и опорожнения слезного мешка. В центр сформировавшегося свища, повторяя его ход, вводился прямой электрод (ТАЗ) радиохирургического прибора с одновременной подачей на него полностью выпрямленной волны мощностью 25 Вт. Экспозиция радиоволнового воздействия - 7-10 секунд. После этого электрод извлекался из свищевого хода.

В случаях многоуровневой непроходимости слезоотводящих путей проводилось их временное дренирование. Использовалась трубка-дренаж из рентген-контрастного полиуретана производства ЗАО «Медсил» (Россия). Через нижнюю слезную точку при помощи зонда Ритленга антеградно проводилась леска, конец которой под контролем риноскопа извлекался из полости носа при помощи крючка Ритленга. Затем зонд удалялся. Со стороны преддверия носа на леску одевалась трубка-дренаж до появления конца лески из нижнего конца трубки. Удерживая трубку на леске, тянули за

противоположный конец лески до выведения верхнего конца трубки из нижней слезной точки. Через дилятированную коническими зондами верхнюю слезную точку в костное окно также вводился зонд Ритленга. Через зонд проводилась леска, конец которой под контролем риноскопа извлекался из полости носа при помощи крючка Ритленга. Затем удалялся зонд Ритленга. Верхний конец лески вводился в трубку до выведения ее из нижнего конца трубки. Удерживая трубку на леске, тянули за противоположный конец лески, при этом верхний конец трубки вместе с леской внедрялся через верхнюю слезную точку в одноименный слезный каналец, а затем в дакриоцисториностому, полость носа и выводился наружу через преддверие носа. Леска извлекалась из полости трубки-дренажа. Концы трубки подрезались и погружались в полость носа у его преддверья. В другом варианте концы трубки у места выхода их из соустья и далее в дистальном направлении соединялись при помощи металлических клипс. Длина трубки-дренажа в момент проведения составляла 200 мм, лески -400 мм. Как показала практика, оптимальные сроки дренирования, в зависимости от конкретной клинической ситуации, от 1 до 6 недель.

В послеоперационном периоде проводились лечебная эндориноскопия, орошение слизистой носа солевыми растворами (салин, аквамарис, аквалор) в виде аэрозоля, по 5 ингаляций трижды в день в течение 4-6 недель после операции. Эти препараты размягчали сухие корки, увлажняли слизистую оболочку носа и разжижали густую слизь. Также использовались глазные капли, имевшие в своем составе антибиотики широкого спектра действия. С целью профилактики избыточного рубцевания в виде назального спрея были использованы кортикостероидные препараты (назонекс, фликсоназе) - по 2-3 ингаляции в день, начиная со 2-й недели после ДЦР. Помимо назальных препаратов и манипуляций проводилось промывание слезоотводящих путей растворами антибиотиков с 1-2-го дня после операции, т.е. сразу после извлечения из носа гемостатического тампона, и кортикостероидов - через 1 неделю. Периодичность такого лечения - 1 раз в 2 дня в течение 1-й послеоперационной недели и далее 1 раз в неделю до 1 месяца.

Результаты исследования

Оценку качества хирургического лечения и его результатов проводили не ранее чем через 6 месяцев после операции. Субъективная оценка лечения осуществлялась при помощи анкетирования пациентов по разработанной нами балльной системе.

Объективная оценка базировалась на результатах послеоперационного обследования, включающего проведение тестов и проб, аналогичных тем, что проводились до операции. Кроме того, эндоскопическому контролю подвергалась вовлеченная в операцию половина носа, особенно зона анастомоза (табл. 1).

Таблица 1

Критерии оценки объективного статуса слезоотводящей системы пациентов, перенесших дакриоцисториностомию

Признаки Результат

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

Наличие спаек и деформаций внугриносовых структур, связанных с проведенной ДЦР незначительное умеренное значительное

Состояние соустья свободное (зияет) узкое отсутствует

Содержимое слезного мешка, выделяемое из дакриоцисториностомы слеза слизистое гнойное или не выделяется

Пассивное слезоотведение (при промывании) свободное затрудненное отсутствует

Хорошими результатами считали те, что по 3 из 4 параметров соответствовали этому определению. Аналогично относились к неудовлетворительным результатам, которые, по существу, расценивали как рецидив заболевания или оставшуюся неразрешенной сопутствующую патологию слезных путей либо структур носа. Результаты остальных операций признавались удовлетворительными (рис. 1).

1.1.

НДЦР ЭНДЦР РХ НДЦР РХ ЭНДЦР

*

Рис. 1. Результаты хирургического лечения дакриоцистита в основных и контрольных группах по данным объективного обследования, проведенного через 6 и более месяцев после операции: НДЦР - наружная ДЦР; ЭНДЦР -эндоназальная ДЦР; РХ НДЦР - радиохирургическая наружная ДЦР; РХ ЭНДЦР - радиохирургическая эндоназальная ДЦР

В хорошие

□ уаоел

■ нвудовпетв

Анализ результатов исследования показал, что жалобы на слезотечение сохранились в отдаленные сроки после операции (6 месяцев и более) у 10% пациентов первой контрольной группы (НДЦР), у 16,6%- второй контрольной группы (после ЭНДЦР). В основных группах этот показатель был достоверно меньше (3,3 и 10% соответственно). Признаки сохранившегося воспаления слезного мешка были обнаружены у 6,6 и у 10% в контрольных группах, в обеих основных - у 3,3%. Косметический дефект на лице отмечали 63,3% пациентов после НДЦР, а после РХ НДЦР - лишь 20% (рис. 2).

100

90

80

70

60

□уаоил %

40 30 20 10

Рис. 2. Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения дакриоцистита в основных и контрольных группах по данным анкетирования

Послеоперационная эндориноскопия выявила наличие спаек и деформаций в сроки 6 и более месяцев у 60,0% больных первой контрольной группы, в то время как использование радиохирургических методов рассечения тканей уменьшило эти нежелательные последствия операции до 14,3% у пациентов первой основной группы. Указанные осложнения у пациентов второй контрольной группы были выявлены в 30,0% случаев, во второй основной группе - в 6,6%. Симптомы непроходимости слезных путей, в т.ч. и вследствие блокады слезоотведения на других уровнях, были устранены в группах исследования: первой контрольной - в 83,3%; второй контрольной - в 76,6%; первой основной - в 90%; второй основной - в 93,3%.

По разработанным технологиям в основной группе одномоментно с ЭНДЦР были выполнены септопластика в 2 случаях, латеральная буллотомия средней носовой раковины - в 3, синусотомии - 3 пациентам, полипэктомия -2 и пластика нижних носовых раковин - 5 пациентам. Таким образом, у 50%

больных дакриоциститом при выборе эндоназального доступа к слезному мешку операция несла в себе многоцелевую направленность: помимо создания слезно-носового соустья, устранения эпифоры и гноетечения в этих случаях удалось достигнуть улучшения носового дыхания, ликвидировать сопутствующие очаги воспаления, создать условия для лучшего заживления операционной раны и беспрепятственного пассажа слезы.

Применение радиоволновой хирургии существенно снизило асептическую воспалительную реакцию на проводимые разрезы. Меньшее кровотечение, присущее разрезам, выполненным «радионожом», предупреждало развитие спаечного процесса и сужение сформированного соустья. При иссечении свища слезного мешка в силу таких специфических качеств радиоволнового воздействия, как дозированная коагуляция без обширной зоны некротических повреждений, бактерицидный и адгезивный эффекты, происходило быстрое и нежное заживление небольшой, из-за ограниченных размеров электрода, послеоперационной раны, облитерация свищевого хода с идеальным косметическим исходом.

В ходе работы были отмечены следующие осложнения, относящиеся непосредственно к применению радиоволновой энергии: разрыв ткани, вызванный сломанной дугой электрода; избыточное рубцевание вследствие слишком глубокого разреза; неумышленный ожог пациента или врача, вызванный нежелательной активизацией наконечника; разрез латеральной стенки слезного мешка. К мерам профилактики осложнений относится, главным образом, корректное использование оборудования и параметров радиоволнового воздействия, строго специфического для каждого вида тканей (табл. 2).

Таблица 2

Параметры радиоволнового воздействия, использованные в ходе дакриоцисториностомии

—-------Параметр прибора Манипуляция " -—___ Режим Электрод Мощность (Вт)

Кожа сухая (разрез) ПВ R7S 15-20

Кожа эластичная (разрез) ПВ R7L 20-25

Подкожная клетчатка (разрез) ПВФ ТАЗ 20-25

Мышцы, связки (разрез) ПВ R7S 25-30

Стенка слезного мешка (разрез) ПВ ТА8 20-25

Слизистая носа (разрез, иссечение) ПВ ТА8 25-30

Склеивание слизистых (шов) Ф TD3 10-15

(ПВ - полностью выпрямленная форма радиоволны, ПВФ -выпрямленная фильтрованная форма радиоволны, Ф - фульгурация. Вид электрода приводится по каталогу Ellman International Inc.)

Выводы

1. Анализ применения радиоволновой энергии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа в ходе наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии, а также при иссечении свищей, производстве одномоментных операций на структурах полости носа и околоносовых пазух выявил его высокую эффективность, которая составила 90% при наружной и 93,3% - при эндоназальной дакриоцисториностомии.

1.1. Отличительными особенностями дакриоцисториностомии, выполненной с использованием «радионожа» являются: снижение операционной и послеоперационной болевой реакции, более точные разрезы и малокровность вмешательства, менее заметный кожный рубец при наружном доступе и лучшее заживление, менее выраженная послеоперационная воспалительная реакция, сокращение времени хирургического вмешательства и сроков реабилитации.

1.2. Сравнение эффективности дакриоцисториностомии в группах исследования выявило статистически достоверный рост эффективности наружной дакриоцисториностомии на 6,7% при использовании разработанных технологий, а эндоназальной - на 16,7% по сравнению со стандартными методиками дакриоцисториностомии.

2. Применение щейверной и аспирационной систем, бимануальной техники эндоназальных манипуляций обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля и способствует снижению травматичности этапов операции.

3. Разработанная и внедренная в дакриологическую практику технология временного дренирования вновь образованного соустья полиуретановыми стентами собственной конструкции показала себя высокоэффективной в 91,3% случаев многоуровневой непроходимости слезоотводящих путей.

4. Применение радиоволновой хирургии расширило показания к дакриоцисториностомии как наружным, так и эндоназальным доступом за счет исключения из списка противопоказаний, связанных с общесоматическими заболеваниями, при которых операционная травма и коагуляция тканей обычно сопровождается риском их декомпенсации. Предложенные меры профилактики и борьбы с возможными осложнениями, разработанные режимы использования радиоволновой энергии для дакриоцисториностомии уменьшают вероятность ятрогенного поражения и вторичной альтерации тканей.

5. Разработанная схема послеоперационного ведения пациентов с сопутствующей дакриоциститу ринопатологией, включающая тампонаду гелевыми тампонами, лечебную эндориноскопию, эндоназальное и трансканаликулярное применение солевых растворов, антисептиков и глюкокортикостероидов, патогенетически обоснована, так как направлена на преобладание эпителизации раневых поверхностей над грануляцией и препятствует образованию синехий.

Практические рекомендации

1. В предоперационное обследование больных дакриоциститом рекомендовано включать анализ состояния всей слезной системы, а также компьютерную томографию, эндориноскопию, дакриоэндоскопию, диафаноскопию как методы, обладающие высокой информативностью и позволяющие выбрать правильный доступ к слезному мешку и определить объем хирургического вмешательства.

2. Рекомендуются к применению специально разработанные режимы использования радиоволновой энергии при выполнении риностомии: фильтрованной волны при рассечении подкожно-жировой клетчатки, полностью выпрямленной волны - кожи, мышц, связок, стенок слезного мешка и слизистой носа, режим фульгурации - для соединения слизистых (функция шва).

3. При использовании предложенной технологии эндоназальной дакриоцисториностомии на основе применения радиохирургических разрезов целесообразно применять бесшовный вариант пластики слезно-носового соустья.

4. При выполнении операций на слезном мешке возможно применение сочетания нейролептаналгезии, терминальной и проводниковой анестезии, что является альтернативой наркозу и универсально для всех видов доступа.

5. Бимануальная техника выполнения операций рекомендуется при проведении эндоназальных вмешательств, а также на этапах их освоения и внедрения в практику операций на слезоотводящих путях в клиниках офтальмологического профиля.

6. Учитывая частое сочетание дакриоцистита с ринопатологией, специфику операционной травмы, желательно применение в послеоперационном периоде препаратов, воздействующих на слизистые слезного мешка и носа.

7. Целесообразно принять к широкому практическому применению в клиниках, оказывающих помощь пациентам с патологией слезной системы, операций, осуществление которых возможно симультанно или поэтапно с дакриоцисториностомией, а именно: операции на носовой перегородке, латеральная буллотомия средней носовой раковины, операции на клетках решетчатого лабиринта, микрогайморотомия, пластика нижних носовых раковин на основе радиочастотных токов, полипэктомия.

8. Рекомендуется применение разработанных нами полиуретановых стентов и апробированного способа их установки при проведении интубации слезно-носового соустья в случаях многоуровневого дакриостеноза.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Опыт совместной работы оториноларинголога и офтальмолога при лечении больных с лакримальной патологией / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Сибирский консилиум: Медико-фармацевтический журнал. - 2007. -№3,- С. 133-134.

2. Выбор метода восстановления слезоотведения / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Ерошевские чтения: Труды Всерос. конф., поев. 105-летию со дня рожд. Т.И. Брошевского. - Самара: ООО «Офорт», 2007. - С. 617-618.

3. Наш опыт лечения непроходимости слезно-носового канала / В.Н. Красножен, С.Ф. Школьник // Офтальмохирургия. - 2007. - № 2. - С. 37-39.

4. Консервативные методы лечения непроходимости слезоотводящей системы / С.Ф. Школьник, О.В. Шленская // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф,, поев. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова»: Сб. науч. ст. - Чебоксары: Чувашия, 2007. - С. 240-242.

5. Радиохирургический способ удаления птеригиума / Н.П. Паштаев, С.Ф. Школьник, О.В. Шленская // Новые технологии в офтальмологии: Всерос. научно-практ. конф., поев. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова»: Сб. науч. ст. -Чебоксары: Чувашия, 2007. - С. 282-283.

6. Радиохирургический способ лечения птеригиума / Н.П. Паштаев, С.Ф, Школьник, О.В. Шленская // Актуальные проблемы офтальмологии: Общерос. научно-практ. Конф. молодых ученых на англ. языке: Сб. тезисов. - М.: МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 2007. - С. 84.

7. Эндоназальная микроэндоскопическая дакриоцисториностомия в офтальмологической клинике / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Ижевские родники - 2008: Рос. научно-практ. конф. офтальмологов с международным участием: Сб. науч. ст. - Ижевск, 2008. - С. 652-655.

8. Применение радиоволновой хирургии в ходе наружной дакриоцисториностомии / С.Ф. Школьник // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб. науч. тр. -Уфа: ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ; ГУП РБ «Уфимский полиграфкомбинат», 2008. - С. 454456.

9. Совершенствование техники дакриоцисториностомии / С.Ф. Школьник // Федоровские чтения - 2008. Всерос. научно-практ. конф. с международным участием, 7-я. Сб. науч. ст. - М., 2008. - С. 229-230.

10. Радиохирургический способ удаления птеригиума / О.В. Шленская, Н.П. Паштаев, С.Ф. Школьник // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых: 3-я: Сб. науч. работ. - М., 2008. - С. 46-47.

11. Эндоназальная микроэндоскопическая дакриоцисториностомия в офтальмологической клинике / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Актуальные вопросы оториноларингологии: Республ. научно-практ. конф.: Материалы. - Бишкек, 2008. - С. 53-55.

12. Бимануальная оперативная техника в лечении хронического дакриоцистита / В.Н. Красножен, С.Ф. Школьник // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Краснодар: «Альтаир», 2008. - С. 51-54.

13. Радиоволновая хирургия: история и перспективы использования / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Высокие технологии в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Краснодар: Альтаир, 2008. - С. 280-284.

14. Этапы внедрения эндоназальной микроэндоскопической дакриоцисториностомии в офтальмологической практике / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 6.-С. 21-22.

15. Применение радиоволновой энергии в офтальмологии / С.Ф. Школьник, О.В. Шленская //Здравоохранение Чувашии. - 2009. -№ 2, - С. 51-56.

16. Трансканаликулярная эндоскопия слезоотводящих путей / С.Ф. Школьник, Н.П. Паштаев // Федоровские чтения - 2009: Всерос. научно-практ. конф., 8-я: Сб. тез. - М.: Офтальмология, 2009. - С. 359-360.

17. Бимануальная оперативная техника в лечении патологии слезоотводящих путей / С.Ф. Школьник, В.Н. Красножен // Российская ринология. - 2009. -№2.-С. 38-39.

18. Новый способ биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей / С.Ф. Школьник // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 4. - С. 114 - 117.

Полезные модели и изобретения

1. Способ хирургического лечения дакриоцистита. Патент на изобретение РФ № 2354340 от 21.12.2007. Опубл. 10.05.2009. Бюл. № 13 (автор - Школьник С.Ф.).

2. Способ проведения операции на вертикальном колене слезоотводящих путей наружным доступом. Патент на изобретение РФ N9 2358696, от 29.01.2008. Опубл. 20.06.2009. Бюл. № 17 (автор - Школьник С.Ф.).

3. Способ формирования костного окна в ходе наружной дакриоцисториностомии. Патент на изобретение РФ №2361549, от

29.01.2008. Опубл. 20.07.2009. Бюл. № 20 (автор - Школьник С.Ф.).

4. Интубационный набор для биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей. Патент на полезную модель РФ №85086, от

03.03.2009. Опубл. 27.07.2009. Бюл. № 21 (авторы - Школьник С.Ф., Красножен В.Н.).

5. Радиохирургический способ удаления птеригиума. Патент на изобретение РФ №2363432, от 23.04.2008. Опубл. 10.08.2009. Бюл. № 23 (авторы -Паштаев Н.П., Шленская О.В., Школьник С.Ф.).

Биографическая справка

Школьник Сергей Филиппович родился в 1963 году в г. Чебоксары. В 1987 году с отличием окончил медицинский факультет Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова.

С 1987 года работает врачом хирургом-офтальмологом в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».

Подписано в печать 05.11.09. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Уч.-изд. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 1175.

Отпечатано в типографии «Принт-Люкс» г. Чебоксары, пр. М. Горького, 26

Актуальность проблемы

Удельный вес заболеваний слезной системы (до 25%) в структуре общей глазной патологии велик и социально значим [26, 127]. Очевидно, что слезная система, состоящая из слезопродуцирующего и слезоотводящего звеньев, лишь тогда может считаться нормально функционирующей, когда достигнуто состояние баланса в работе обеих составляющих [7].

Нарушение слезоотведения сопровождается эпифорой, слезостоянием и, как следствие, изменением структуры, снижением качества слезной пленки, ее локальным или полным разрушением. Вызванный этим аварийный выброс рефлекторной слезы дополняет возникший дисбаланс. Нарушение целостности глазной поверхности создает условия для развития воспалительных заболеваний, которые в свою очередь поддерживают и усугубляют это состояние [80]. Безусловно, что застойное содержимое слезного мешка при окклюзии слезоотведения на постсаккальном уровне является угрозой для всего глаза [7, 17, 54, 81, 96, 101, 112, 117, 126].,

Кроме того, тесная взаимосвязь слезных и JIOP-органов расширяет спектр возможных пусковых механизмов рассматриваемой в работе патологии и диктует необходимость взаимодействия врачей разных специальностей в дифференциальной диагностике сопутствующей JIOP-патологии и лечении заболеваний вертикального колена слезоотводящих путей [4, 37, 45, 98, 106, 118, 124]. Тем более что до сих пор нет ясности в вопросе о причинно-следственной взаимосвязи лакримальной и JIOP-патологии. Наиболее часто в качестве причины нарушения проходимости слезно-носового канала и дакриоцистита обсуждается патология носа и околоносовых пазух. При этом всегда ссылаются на исключительно высокую частоту ринологической патологии у больных дакриоциститом, показатели которой достигали по данным разных авторов, от 71 до 80-97% [133]. Однако, несмотря на тесные анатомические и функциональные связи носовой полости, околоносовых пазух и слезного аппарата глаза, значение этой патологии требует доказательств [83]. Один из основоположников отечественной ринологии, профессор Ф.С. Бокпггейн не без иронии писал по этому поводу: «Мне даже показалось непонятным, почему отмечены были изменения в носу только в 95%, а не во всех 100%. Ведь если мы будем искать изменения в носу, то найдем их во всех случаях и я вполне уверен, что такой же процент изменений в носу мы без труда найдем у всех близоруких или дальнозорких, а за теоретическими объяснениями дело, конечно, не станет. И если всякое отклонение носовой перегородки, всякое увеличение или уменьшение секреции, всякое увеличение или уменьшение носовых раковин считать за патологию, то этим мы еще более запутаем и без того неясный вопрос об этиологии заболевания слезных путей» [29].

Воспаление слезного мешка и носослезного протока (дакриоцистит) является причиной нарушения слезоотведения не менее чем в трети случаев [16, 127]. Постоянное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое создают дискомфорт, снижают трудоспособность, являются косметической проблемой и, что наиболее важно, повышают риск развития гнойно-септических и воспалительных заболеваний глаза и окружающих глаз органов.

Лечением больных дакриоциститом занимались еще в глубокой древности. Однако началом значительных успехов в этом направлении следует считать работы итальянского ринолога Тоти, в 1904 году разработавшего операцию наружной дакриоцисториностомии и американского ринолога Веста, описавшего в 1910 году внутриносовой подход к слезному мешку. За 100 с лишним лет развития современной дакриологии наружный и эндоназальный доступы к слезному мешку явились основой для параллельно существующих способов хирургического лечения дакриоцистита, один из которых является прерогативой офтальмологов, другой - ринологов [28, 36, 63, 126, 135, 158, 161]. Сторонники того и другого способа, стремясь повысить их эффективность, привнесли в них немало полезных усовершенствований, однако основной проблемой, тормозящей развитие дакриологии, остается именно параллельность в изучении и применении двух этих подходов. В результате, инновации, созданные специалистами разных специальностей, не используются в полной мере, не определены показания для каждого вида хирургического лечения больного дакриоциститом. Подавляющее большинство пациентов, страдающих слезотечением, обращается в офтальмологические клиники, где в худшем случае они не получают адекватного лечения, а в лучшем - лечение проводится, но без учета достижений ринологической науки и практики. Лечения сопутствующей ринопатологии, как правило, не проводится.

Оптимальным является лечение пациентов с заболеваниями слезной системы и дакриоциститом в частности в крупных офтальмологических учреждениях специалистами, объединенными в специализированные группы, разбирающимися в анатомии, физиологии, клинике заболеваний слезного аппарата, владеющими современной аппаратурой и навыками операций с использованием различных подходов [20].

Эндоназальный доступ к слезному мешку должен быть изучен офтальмологами, принимающими главное участие в лечении пациентов с лакримальной патологией по принципу первичного обращения как способ повышения эффективности хирургического лечения дакриоцистита, его упрощения, безопасности и эстетичности [11, 160]. Возможность радикальной и безотлагательной операции при флегмоне слезного мешка представляется также важным доводом в пользу применения эндоназальных операций в офтальмологических клиниках [87]. Применяющийся при ринологических операциях шейвер (микродебридер) может позволить и при эндоназальной, и при наружной дакриоцисториностомии (ДЦР) щадяще иссечь мягкие ткани, сгладить края костного окна риностомы, увеличить ее просвет, что способствовало бы снижению травматизации слизистых, предупреждению ее закрытия грануляционной тканью и значительно повысило бы эффективность операции.

Весьма перспективным представляется использование в хирургии вертикального колена слезоотводящих путей радиоволновой энергии. Радиоволновая хирургия - это уникальный бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8-4,0 МГц). Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них направленных высокочастотных волн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике "активного" или "хирургического" электрода и вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки. При этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. Кроме этого, техника радиохирургии полностью исключает болезненные сокращения мышц или стимуляцию нервных окончаний при прохождении волн через тело пациента. В отличие от механического скальпеля и других рассекающих физических приборов (электрокоагулятор, лазер, ультразвуковой скальпель), при применении радиохирургического метода разрез делается без давления или иного мануального воздействия на ткани и не сопровождается механическим разрушением клеток и некрозом окружающих слоев.

В России радиохирургия применяется с 1990-х годов [103]. Хорошо зарекомендовал себя прибор «Сургитрон™» фирмы «Ellman International» (США), вырабатывающий энергию в высокочастотном диапазоне спектра электромагнитных волн - 3,8 МГц. У прибора имеется несколько рабочих режимов, так что можно увеличить напряжение и уменьшить амперную нагрузку и получить эффект каутеризации или комбинированный эффект

50% - разрез и 50% - коагуляция). Эта особенность позволяет проводить операцию в практически «сухом» поле даже при работе с тканями, имеющими интенсивное кровоснабжение. Благодаря применению радиоволновой энергии молено достигнуть достаточно быстрого заживления, минимального некроза и отека тканей, снижения болевой реакции независимо от используемого операционного доступа.

Методы медикаментозного лечения, применяемые в ринологической практике, также недостаточно оценены офтальмологами. Следует найти пути к снижению реакции на хирургическое вмешательство и санировать вовлеченные в патологический процесс полость носа и околоносовые пазухи.

Следует также повысить диагностическую информативность компьютерной томографии (КТ) и эндоскопических методов обследования в дакриологическом аспекте для определения местоположения слезного мешка, его взаимоотношений с окружающими структурами, оценки лучшего доступа, выявления сопутствующей патологии ЛОР-органов и уровня непроходимости слезоотводящих путей.

Стремление к объединению в офтальмологической клинике всех основных достижений в области дакриологии на основе применения радиохирургии, комплексный подход к лечению дакриоцистита с малоинвазивным воздействием на слизистые слезного мешка и полости носа являются обоснованными и наиболее эффективными, что определяет актуальность данной работы.

В свете вышеизложенного, целью нашего исследования стала: разработка альтернативных методов лечения хронического дакриоцистита путем совершенствования наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии на основе применения радиоволновой энергии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить эффективность применения радиоволновой энергии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа в ходе наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии; на основе клинико-функциональных исследований и сравнительного анализа выявить эффективность разработанных технологий операций по поводу хронического дакриоцистита.

2. Усовершенствовать методику дакриоцисториностомии путем применения хирургических приемов, направленных на снижение травматичности манипуляций.

3. Разработать и внедрить способ дренирования дакриоцисториностомы при многоуровневом характере непроходимости слезоотводящих путей.

4. Определить показания и противопоказания к применению радиохирургических операций при дакриоцистите, изучить возможные осложнения и методы борьбы с ними.

5. Разработать тактику послеоперационного ведения пациентов с дакриоциститом, сочетанным с ринопатологией.

Научная новизна и практическая значимость работы

1. Разработанная техника проведения наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии, в основу которой положены рассечение и иссечение мягких тканей посредством применения радиоволновой энергии позволила уменьшить травматичность и продолжительность дакриоцисториностомии, исключить риск образования грубого кожного рубца.

2. Впервые при формировании слезно-носового соустья в ходе наружной дакриоцисториностомии применены шейверная и аспирационная системы, изучены преимущества их использования.

3. Сконструирован интубационный набор, разработан способ проведения дренажа в слезно-носовое соустье.

4. На основе данных клинико-функциональных тестов, эндориноскопической картины, анкетирования пациентов и сравнительного анализа подтверждено, что эффективность операций, проведенных по разработанным методикам, выше, чем выполненных по стандартным технологиям.

5. Оптимизирована схема ведения послеоперационного периода.

6. Определены роль и место компьютерной томографии, диафаноскопии и эндоскопических методов исследования в комплексе обязательных диагностических мероприятий при дакриоцистите.

7. Обоснована необходимость применения в офтальмологических клиниках операций на слезном мешке взаимодополняющими наружным и эндоназальным доступами.

8. Предложен универсальный алгоритм анестезиологического пособия при выполнении дакриоцисториностомии, обеспечивающий эффективное местное обезболивание.

Положения, выносимые на защиту

1. Наружный и эндоназальный доступы к слезному мешку являются взаимодополняющими и обеспечивают наиболее полноценный выбор, продиктованный необходимостью индивидуального подхода к лечению дакриоцистита в зависимости от конкретной клинической ситуации.

2. Применение радиоволновой хирургии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа при наружной дакриоцисториностомии повышает эффективность операции, уменьшает ее продолжительность и травматичность, исключает риск образования грубого кожного рубца, а также позволяет применить бесшовный вариант пластики слезно-носового соустья при эндоназальном доступе без потери результативности метода.

3. Частое сочетание дакриоцистита с ринопатологией делает необходимым применение симультанных операций, а также ведение послеоперационного периода с использованием препаратов, воздействующих на слизистые слезного мешка и носа.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва, 2007, 2009), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (г. Уфа, 2008), на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (г. Москва, 2008, 2009), на конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (г. Анапа, 2008), на заседании республиканского общества офтальмологов Чувашии (2008), на заседании общества офтальмологов Калужской области (2008), на международной конференции «Вопросы оториноларингологии» (г. Бишкек, 2008).

Разработанные методики диагностики и лечения, анестезии и послеоперационного ведения внедрены в практику работы Чебоксарского и Екатеринбургского филиалов ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», клиники оториноларингологии «КОРЛ» (г. Казань), кафедры ЛОР-болезней Казанской государственной медицинской академии, ГУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашской республики.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из которых 4 в центральной, 1 - в зарубежной печати. Получено 5 Патентов РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 145 страницах, иллюстрирована 77 рисунками и 17 таблицами. Список использованной литературы содержит 161 библиографический источник, из них 129 работ отечественных авторов и 32 - зарубежных.

выводы

1. Анализ применения радиоволновой энергии при выполнении кожных разрезов, формировании лоскутов слезного мешка и слизистой носа в ходе наружной и эндоназальной дакриоцисториностомии, а также при иссечении свищей, производстве одномоментных операций на структурах полости носа и околоносовых пазух выявил его высокую эффективность, которая составила 90% при наружной и 93,3% - при эндоназальной дакриоцисториностомии.

1.1. Отличительными особенностями дакриоцисториностомии, выполненной с использованием «радионожа» являются: снижение операционной и послеоперационной болевой реакции, более точные разрезы и малокровность вмешательства, менее заметный кожный рубец при наружном доступе и лучшее заживление, менее выраженная послеоперационная воспалительная реакция, сокращение времени хирургического вмешательства и сроков реабилитации.

1.2. Сравнение эффективности дакриоцисториностомии в группах исследования выявило статистически достоверный рост эффективности наружной дакриоцисториностомии на 6,7% при использовании разработанных технологий, а эндоназальной - на 16,7% по сравнению со стандартными методиками дакриоцисториностомии.

2. Применение щейверной и аспирационной систем, бимануальной техники эндоназальных манипуляций обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля и способствует снижению травматичности этапов операции.

3. Разработанная и внедренная в дакриологическую практику технология временного дренирования вновь образованного соустья полиуретановыми стентами собственной конструкции показала себя высокоэффективной в 91,3% случаев многоуровневой непроходимости слезоотводящих путей.

4. Применение радиоволновой хирургии расширило показания к дакриоцисториностомии как наружным, так и эндоназальным доступом за счет исключения из списка противопоказаний, связанных с общесоматическими заболеваниями, при которых операционная травма и коагуляция тканей обычно сопровождается риском их декомпенсации. Предложенные меры профилактики и борьбы с возможными осложнениями, разработанные режимы использования радиоволновой энергии для дакриоцисториностомии уменьшают вероятность ятрогенного поражения и вторичной альтерации тканей.

5. Разработанная схема послеоперационного ведения пациентов с сопутствующей дакриоциститу ринопатологией, включающая тампонаду гелевыми тампонами, лечебную эндориноскопию, эндоназальное и трансканаликулярное применение солевых растворов, антисептиков и глюкокортикостероидов, патогенетически обоснована, так как направлена на преобладание эпителизации раневых поверхностей над грануляцией и препятствует образованию синехий.

Практические рекомендации

1. В предоперационное обследование больных дакриоциститом рекомендовано включать анализ состояния всей слезной системы, а также компьютерную томографию, эндориноскопию, дакриоэндоскопию, диафаноскопию как методы, обладающие высокой информативностью и позволяющие выбрать правильный доступ к слезному мешку и определить объем хирургического вмешательства.

2. Рекомендуются к применению специально разработанные режимы использования радиоволновой энергии при выполнении риностомии: фильтрованной волны при рассечении кожно-жировой клетчатки, полностью выпрямленной волны - кожи, мышц, связок, стенок слезного мешка и слизистой носа, режим фульгурации - для соединения слизистых (функция шва).

3. При использовании предложенной технологии эндоназальной дакриоцисториностомии на основе применения радиохирургических разрезов целесообразно применять бесшовный вариант пластики слезно-носового соустья без потери результативности метода.

4. При выполнении операций на слезном мешке возможно применение сочетания нейролептаналгезии, терминальной и проводниковой анестезии, что является альтернативой наркозу и универсально для всех видов доступа.

5. Бимануальная техника выполнения операций рекомендуется при проведении эндоназальных вмешательств, а также на этапах их освоения и внедрения в практику операций на слезоотводящих путях в клиниках офтальмологического профиля.

6. Учитывая частое сочетание дакриоцистита с ринопатологией, специфику операционной травмы, желательно применение в послеоперационном периоде препаратов, воздействующих на слизистые слезного мешка и носа.

7. Целесообразно принять к широкому практическому применению в клиниках, оказывающих помощь пациентам с патологией слезной системы, операции, осуществление которых возможно симультанно или поэтапно с дакриоцисториностомией, а именно: операции на носовой перегородке, латеральная буллотомия средней носовой раковины, операции на клетках решетчатого лабиринта, микрогайморотомия, пластика нижних носовых раковин на основе радиочастотных токов, полипэктомия.

8. Рекомендуется применение разработанных нами полиуретановых стентов и апробированного способа их установки при проведении интубации слезно-носового соустья в случаях многоуровневого дакриостеноза.