Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Совершенствование диагностики гемолитической болезни новорожденных и иммунологического обеспечения трансфузионной терапии при несовместимости "мать-плод" по антигенам эритроцитов

На правах рукописи

УДК615.38:616-053.31:616-097:611-018.51

РТБ ОД

2 2 ш тг

Пашкова Ирина Анатольевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕСОВМЕСТИМОСТИ «МАТЬ-ПЛОД» ПО АНТИГЕНАМ ЭРИТРОЦИТОВ

Специальность: 14.00.29-гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

На правах рукописи УДК615.38:61б-053.31:616-097:611-018.51

Пашкова Ирина Анатольевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕСОВМЕСТИМОСТИ «МАТЬ-ПЛОД» ПО АНТИГЕНАМ ЭРИТРОЦИТОВ

Специальность: 14.00.29-гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Российском НИИ гематологии и транс фузиологии МЗ РФ

Научный руководитель: Доктор биологических наук Н.В. Минеева

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор И.Г. Дуткевич Доктор медицинских наук, профессор Н.Б. Серебряная

Ведущая организация - Военно-Медицинская академия

Защита состоится в часов £ У

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии по адресу: 193024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

1 У

Автореферат разослан .гг.мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук В.С. Быков

РТОМ.а, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гемолитическая болезнь новорожденных хорошо известная как эритробластоз плода - заболевание, при котором эритроциты плода или новорожденного разрушаются антителами матери. Основное значение в развитии гемолитической болезни новорожденных (ГБН) имеют антитела матери класса IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер и вступают в циркуляцию плода. Аллоантитела матери не повреждают собственные эритроциты, но, попадая в кровеносное русло плода, разрушают его эритроциты, что приводит к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного, клинические проявления которой разнообразны: от легкой анемии до внутриутробной смерти. Степень гемолиза эритроцитов плода зависит от специфичности аллоантител, их природы, концентрации, способности к транспорту через плаценту, а так же от характеристик антигенов на эритроцитах плода.

Несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность новорожденных от ГБН не удается. Ежегодно регистрируется от 160 до 180 новых случаев заболевания в Нидерландах (Dooren М. Et al.,1992), 600-800 новых случаев в США (Urbaniack S., 1985), 1 случай на 6000 беременностей - в Шотландии (Swinhoe D. Et al., 1990), по данным Issitt P.D., Anstree DJ. (1998) ГБН возникает в одном случае на 1000 родов. Широко распространено мнение, что избавиться от этого заболевания вряд ли удастся в ближайшем будущем.

Для оценки степени гемолиза эритроцитов плода может применяться амниоцентез или пунктирование сосудов пупочного канатика. Однако, эти инвазивные манипуляции рискованы в плане возникновения трансплацентарных кровотечений, ведущих к обострению материнской аллоиммунизации и возникновению фетальной анемии. Поэтому, велика потребность в неинвазивных методах диагностики, которые помогут надежно предсказать тяжесть ГБН и оптимизировать клинические действия.

Иммуногематологические исследования играют важную роль в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни (ГБ). Основная цель, которая должна достигаться при проведении лабораторных исследований - это установление специ-

фичности антигенов и антител матери и ребенка, вызвавших иммунологический конфликт мать-плод.

Существующая в нашей стране система иммуногематоло-гической диагностики конфликтов мать-плод была основана более 20 лет назад и не отвечает современным требованиям транс-фузиологии: предполагает исследование аллоантител в крови только беременных женщин, имеющих резус-отрицательную принадлежность крови, т.е. в основном диагностику конфликтов по антигену Б системы антигенов эритроцитов Резус. При этом не исследуется на антитела кровь женщин с резус-положительной принадлежностью крови. Не проводится диагностика ГБН, обусловленной другими антигенными системами эритроцитов. Доказательством служит отсутствие в литературе данных отечественных авторов о частоте встречаемости аллосенсибилизации к антигенам эритроцитов у беременных женщин.

В нормативных документах отсутствует перечень исследований крови матери и плода при подозрении на ГБН, нет схем исследования аллосенсибилизации женщин в процессе беременности. Кроме того, отсутствуют рекомендации по подбору новорожденным совместимых эритроцитов для заменных гемотрансфузий.

В связи с вышеизложенным актуальным является проведение исследования, направленного на совершенствование диагностики и трансфузионной терапии ГБН, обусловленной несовместимостью мать-плод по антигенам эритроцитов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение особенностей аллосенсибилизации к эритроцитарным антигенам беременных женщин с целью разработки схем лабораторного иммуногематологического обследования во время беременности, а также подбора совместимых гемотрансфузий для заменного переливания крови новорожденным с гемолитической болезнью в зависимости от специфичности аллоантител.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучение частоты встречаемости аллосенсибилизации беременных женщин.

2. Изучение динамики аллосенсибилизации женщин к антигенам эритроцитов при беременности.

3. Исследование особенностей клинического течения ГБН в за-

висимости от специфичности и активности аллоантитсл матери.

4. Разработка алгоритма лабораторной иммуногематологической диагностики ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам эритроцитов.

5. Разработка системы подбора совместимых гемокомпонентов для заменного переливания новорожденным.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые научные данные об эсобенностях аллосенсибилизации женщин при беременности, несовместимой по антигенам эритроцитов. Установлено, что час-гота встречаемости сенсибилизированных лиц среди беременных доставляет 2, 6% по антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов. Показано, что 1лл0антитела выявлялись не только у лиц с резус-отрицательной 1ринадлежностью крови: 19,4% аллосенсибилизированных жен-дин имели резус-положительную принадлежность крови и нуждались в проведении иммунологических исследованиях в течение беременности и при рождении детей. Анализ результатов идентификации антител показал, что 77,4% беременных женщин име-1и специфичность антител анти-Э (моноспецифические или в сочетании с анти-С, анти-Е антителами), а 22,6% беременных женщин имели аллоантитела другой серологической направленности.

Новые данные об иммунногснности антигенов А и В. Показано, что у беременных группы крови О чаще, чем у доноров, выявляются иммунные анти-В антитела. Причем, анти-В антитела з 33, 3% случаев вызывают развитие ГБН преимущественно тяжелой формы. Анти-А антитела вызывают ГБН умеренной и средней тяжести.

Впервые показано, что увеличение активности анти-А, анти-В антител при беременности может быть вызвано внутриутробной инфекцией, и не сопровождаться иммунологическим конф-1иктом мать-плод по антигенам эритроцитов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Диагностика ГБН, в соответствии с предложенным алгоритмом, должна включать комплексную оценку результатов им-муногематологического исследования матери и отца ребенка

в процессе беременности, новорожденного, а также клинических признаков заболевания. Иммуногематологические исследования должны проводиться у всех беременных женщин не зависимо от резус-принадлежности крови.

2. Наличие аллоантител у матери и повышение их активности при беременности не всегда является прогнозом развития гемолитической болезни у плода и новорожденного. Однако, при возникновении иммунологического конфликта мать-плод по антигенам эритроцитов системы Резус, тяжесть клинических признаков заболевания коррелирует с повышением титра антител и их специфичностью.

3. Применение разработанного алгоритма иммуногематологичес-ких исследований крови женщин при беременности позволяет установить группы риска развития ГБН, определить специфичность антигенов и антител, вызвавших иммунологический конфликт мать-плод, а также обеспечить подбор совместимых гемотрансфузионных сред для заменного переливания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Усовершенствована система иммуногематологической диагностики беременных женщин и новорожденных. Разработаны алгоритмы ведения беременных женщин, установлены сроки проведения исследований. Составлены критерии диагностики ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам эритроцитов различных систем, разработан алгоритм действий в постановке диагноза ГБН. Предложена система подбора гемокомпонентов новорожденным для заменного переливания крови и коррекции анемии с учетом специфичности аллоантител матери.

По результатам исследования опубликовано 4 работы, 2 направлены в печать. Основные материалы исследования по теме диссертации доложены на Российской научно-практической конференции « Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (С-Петербург, 2000г.), научно-практической конференции регионов Северного Кавказа (Геленджик, 2001г.).

Подготовлено пособие для врачей «Порядок проведения иммуногематологических исследований беременных женщин и новорожденных».

Результаты исследования внедрены в практику и используются в родильном доме №5 г.Краснодара.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела с описанием материалов и методов исследования, пяти глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами. Библиография включает 156 источников, из них 29 отечественных и 127 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования служили: образцы крови 3600 доноров компонентов крови, образцы крови 8123 больных, образцы крови 2391 беременной женщины; сыворотки крови О группы: 103 доноров крови, 150 реципиентов крови, 829 беременных женщин; 73 истории родов матерей с группой крови 0, родивших гетерос-пецифичных по антигенам эритроцитов системы ABO детей; 47 историй родов матерей, имевших антитела к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам; новорожденные с признаками гемолитической болезни: 60 новорожденных с ГБ, вызванной антителами к антигенам эритроцитов системы ABO, и 27 новорожденных с ГБ, вызванной антителами к антигенам эритроцитов системы Резус. Беременным женщинам, состоящим на учете в женской консультации Перинатального центра г. Краснодара.

При выполнении работы использовались лабораторные методы исследования, утвержденные нормативными документами по иммуносерологии.

Для поиска аллоантител (кроме системы ABO) мы использовали антиглобулиновый тест в геле (ID-карты DiaMed, Швейцария). Аллоантитела определяли в два этапа. Первый этап- скрининг антител - осуществляли с тремя образцами эритроцитов фенотипа ccDEEK- (I), CCwDeeK- (И), ccdeeK+(III). Второй этап-идентификация антител - осуществляли методом агглютинации в геле с панелью эритроцитов, состоящей из 11 образцов, феноти-пированных по 36 антигенам. В случае обнаружения аллоанти-гел, исследование их активности и специфичности проводили в цинамике наблюдения.

Для выявления фермент зависимых антител применялись стандартные эритроциты фенотипов I, II, III, обработанные бро-мелином.

Выявление IgG антител системы ABO проводили с использованием редуцента-унитиола (Минеева Н.В. с соавт. 1988г.).

Фенотипирование антигенов проводили методом агглютинации в геле с использованием тест-систем фирмы DiaMed (Швейцария).

Определение билирубина проводилось в анализаторе фотометрическим методом по Индрашеку.

Для статистической обработки использовали t-критерий, критерий х,2 а также среднее квадратическое отклонение (программа - Матстатистика).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение особенностей аллосенсибилизации женщин при беременности несовместимой с плодом по антигенам эритроцитов. Для разработки научно обоснованной системы проведения иммуногематологической диагностики конфликтов мать-плод по антигенам эритроцитов мы изучили особенности аллосенсибилизации женщин при беременности, а также клинические признаки ГБ у новорожденных, матери которых имели антитела к антигенам эритроцитов.

При исследовании частоты встречаемости антител класса IgG системы ABO у беременных женщин 0 группы крови мы обнаружили, что 71,3% беременных имеют антитела системы ABO.

Распределение специфичности выявленных антител системы ABO у доноров крови и беременных представлено в таблице 1.

Таблица 1

Соотношение специфичности выявленных IgG антител системы ABO у доноров и беременных женщин группы крови О (%)

Специфичность антител Доноры Беременные женщины

Анти-А 47,6 31

Анти-АВ 49,2 54

Анти-В 3,2 15

Как показали наши исследования, иммунные IgG антитела к антигенам эритроцитов системы ABO у части доноров являются перекрестно-реагирующими, взаимодействующими как с эритроцитами А, так и с эритроцитами В (2% исследованных образцов). В 47,6% случаев выявленные антитела представлены специфичностью анти-А. И только в 3,2% случаев выявленные антитела имели специфичность анти-В.

У беременных женщин выявленные антитела (54% случаев) были специфичности анти-А + анти-В. Анти-В антитела встречались чаще у беременных и составляли 15%, что достоверно выше, чем у доноров.

Проведенные нами исследования показали, что 2,6% беременных женщин были сенсибилизированы к антигенам эритроцитов системы Резус и других систем. Нами показано, что алло-антитела выявлялись не только у лиц с резус-отрицательной принадлежностью крови, но и у лиц, имеющих резус-положительную принадлежность крови: 19,4% аллосенсибилизированных женщин имели резус-положительную принадлежность крови и нуждались в проведении иммунологических исследованиях в течение беременности и при рождении детей. Данные о распределении специфичности аллоантител к антигенам эритроцитов, выявленных у беременных, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение специфичности аллоантител к антигенам эритроцитов, выявленных у беременных

Специфичность антител Количество беременных, имеющих антитела %

Анти-D 42 67,1%

Анти-DC 4 6,6%

Анти-DE 1 1,6%

Анти-DCE 1 1,6%

Анти-Е 2 3, 2%

Анти-сЕ 2 3, 2%

Анти-с 1 1,6%

Анти-С 1,6%

Анти-С" 2 3,2%

Анти-Le 1 1,6%

Лнти-Кр", анти-Lu" 2 3,2%

Специфичность не установлена 3 4, 9%

Всего выявлено 62 100%

Не было выявлено ни одного случая сенсибилизации к антигену К системы антигенов Келл. В трех случаях не удалось идентифицировать антитела, вероятно, они были направлены к антигенам эритроцитов высокой встречаемости. Другим возможным объяснением может служить предположение о присутствии в данных сыворотках антител к нескольким антигенам эритроцитов, что затрудняет идентификацию. Нами были выявлены 2 образца, содержащих анти-Кра и -Lua антитела, по одному образцу анти-с, анти-Ьеа, и анти-С антител и по два образца анти-Е и анти-сЕ.

Отсутствие в нашей стране резус-профилактики иммуноглобулином анти-D ставит на первое место по частоте встречаемости анти-D антитела (моноспецифические или в сочетании с анти-С, анти-Е антителами), - 77,5%, остальные беременные женщины имели аллоантитела другой серологической направленности.

При диагностике ГБН остается нерешенной проблема оценки активации антителогенеза при гомоспецифической беременности, когда у матери повышается активность антител при отсутствии соответствующего антигена у плода. Мы наблюдали 4 случая, когда повышение титра антител к антигенам эритроцитов было значительным при резус-гомоспецифической беременности и 13 случаев повышения титра иммунных антител системы ABO при гомоспецифической беременности. Исследования показали, что всегда рост антител был вызван внутриутробной инфекцией. Применение антибактериальной терапии беременной Ц. позволило снизить титр иммунных анти-А антител. Поэтому в программу обследования беременных женщин нами включены исследования на инфекции, которые могут внутриутробно передаться плоду. При диагностике иммунологических конфликтов «мать-плод» необходимо включать в программу обследования не только идентификацию и оценку активности антител к антигенам эритроцитов у беременных женщин, но и фенотипирование обоих родителей.

Оценка клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных в зависимости от особенностей аллосенси-билизации к антигенам эритроцитов ABO, Резус и других сис-

тем. В 1999 году в родильном доме Перинатального центра родилось 2663 новорожденных, из них с гемолитической болезнью -136 детей, что составило 5,1%. В 2000 году родилось 2780 новорожденных, из них с ГБ 178 детей. Что составило 6,4%. Такой высокий процент больных новорожденных является результатом специализации Центра на ведении беременных, имеющих иммунологический конфликт «мать-плод» по различным системам антигенов эритроцитов.

Рисунок 1.

Соотношение числа детей с ГБН к числу родившихся детей

□ Новорожденные без признаков ГБН

И Новорожденные с ГБН по антигенам системы ABO

□ Новорожденные с ГБН по антигенам системы Резус

Из 111 случаев ГБН, обусловленной конфликтом по антигенам эритроцитов ABO, у 14 новорожденных была тяжелая форма заболевания. Из 25 случаев ГБН, обусловленной конфликтом по антигенам эритроцитов системы Резус - 16 новорожденных имели тяжелое течение заболевания. Таким образом, ГБН, обусловленная ABO несовместимостью матери-плода наблюдалась у 4,17% новорожденных. ГБН, обусловленная несовместимостью по антигенам эритроцитов системы Резус, наблюдалась нами у 0,93% родившихся детей.

У половины женщин беременность, закончившаяся конфликтом по ABO, была первой. Нами не обнаружена корреляция между тяжестью ГБН- ABO и титром анти-АУВ антител. Отмечено, что чаще ГБН-АВ0 тяжелого течения возникает у новорожденных с В группой крови, хотя анти-В антитела у беременных встречаются реже, чем анти-А и A-подобные антигены чаще распространены в природе. Вероятно, этот факт связан со строением антигена В новорожденных: мы ни разу не встретили факта сла-

бого развития В антигена. Известно, что затруднения при определении группы крови чаще встречается у новорожденных А группы крови из-за особенностей формирования антигена.

Таблица 3

Зависимость тяжести ГБН от специфичности выявленных антител системы антигенов эритроцитов ABO

Специфичность антител Количество новорожденных с ГБ

легкого течения средней тяжести тяжелого течения

Анти-А 7 (70%) 27(67,5%) 2 (20%)

Анти-В 3 (30%) 13 (32,5%) 8 (80%)

Клиническая картина ГБН-АВО развивалась постепенно, чаще в среднем на 3-4-5 сутки, тогда как при ГБН по другим антителам к концу 1-2 суток.

В 14 случаях из 111 (12,6%) ГБН протекала тяжело и в 12 случаях потребовала проведения ОЗПК.

Нами показано, что из 47 женщин, сенсибилизированных к антигенам эритроцитов системы Резус и других систем, 18 (38,2%) родили здоровых детей, при этом, 10 детей не имели конфликта по антигенам эритроцитов, т.к. были совместимы с матерью, т.е. не имели антигена, к которому у матери были антитела. У оставшихся 8 новорожденных, при наличии аллосенсибилизации матери по антигенам эритроцитов, гемолитическая болезнь не развилась.

Более половины новорожденных-27 (57,4%) имели ГБ различной степени тяжести, и 2 (4,3%) плода умерли внутриутробно от гидропса.

Таблица 4

Зависимость заболеваемости новорожденных ГБ от специфичности антител матерей

Специфичность антител Количество родов Здоровые новорожд енные Новорожденные с признаками ГЕН Внутриугро бная гибель плода

Легкое течение Средней тяжести Тяжелое

Ahth-D 29 10 3 6 9 1

Анти-DC 4 1 0 1 2 0

Анти-ОСЕ 1 0 0 0 0 1

Анти-сЕ 2 0 1 1 0 0

Анти-Е 2 1 1 0 0 0

Анти-с 1 0 0 0 1 0

Анти-С 1 0 1 0 0 0

Анти-С" 1 1 0 0 0 0

Антн-Ье 1 1 0 0 0 0

Анти-Кр", Анти-Ьи' 2 2 0 0 0 0

Не установлена специфичность 3 2 1 0 0 0

Всего 47 18 7 8 12 2

Рисунок 2

Зависимость степени тяжести ГБН от активности антител матери, выраженной в ступенях разведения

5,75

3,1

1,7

□ Легкая степень ГБН

ПСредняя степень ГБН

□ Тяжелая ГБН

Ступени разведения

Обнаружена корреляция между специфичностью, активностью антител матери и тяжестью ГБН.

Среди заболевших детей 12 человек (25,5%) имели ГБН тя-келого течения. У 9 новорожденных конфликт с матерью был по 3-антигену, у 2 по антигенам Б и С, и у 1 - по с антигену. Конфликт го антигенам Е, С, сЕ хоть и был, но заболевание было легкого гечения или средней тяжести.

Тяжелое течение ГБН наблюдается при титрах антител боше 1:16 (в желатине). ПАГТ был положительным при всех фордах тяжести ГБН. Отмечено, что чаще ГБН по системе Резус вы-(ывается антителами анти-Б. Однако, при сочетании с другими

антителами, например С или Е, ГБН протекает тяжелее. Антитела анти-с, в связи с большей распространенностью антигена- с у населения, встречаются реже, но также, как и анти-Б, являются вы-сокоиммуногенными. Из 3 случаев обнаружения анти-с антител, в 3 случаях развилась ГБН: 1 случай - легкого течения, 1 - средней тяжести, 1 — тяжелого течения. Также как и при ГБН, обусловленной анти-Б антителами, тяжесть коррелирует с титром. Но если при рождении детей от Э-отрицательных матерей врач насторожен в отношении возможного развития ГБ, то предположить развитие ГБ от О-положитслыюй женщины для неонатологов достаточно сложно. Проведение скрининга антител в сыворотке беременных женщин на антиэритроцитарные антитела позволило выявить сенсибилизированных лиц и поставить правильный диагноз новорожденным с желтухой. Кроме того, это сделало возможным подобрать новорожденным совместимую по антигенам эритроцитов трансфузионную среду, что способствовало выздоровлению новорожденных, а не ухудшению их состояния, если бы нео-натологи воспользовались рекомендациями существующих инструкций по проведению ОЗПК, в которых не учитывается специфичность выявленных антител.

Диагностическим критерием ГБН, ее тяжести, является показатель непрямого билирубина. Средние цифры непрямого билирубина, выявленного нами при ГБН, обусловленной антигенами системы Резус, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели непрямого билирубина у новорожденных в зависимости от тяжести заболевания (мкмоль/л)

Непрямой Здоровые Больные новорожденные

билирубин новорожденные ГБН легкого течения ГБН средней тяжести Тяжелая ГБН

Билирубин в пуповинной крови 27,8±2,2 32,1±3,5 41,0±1,5 77, 7±9,8

Максимальный билирубин 175,6±39,1 292±33,4 321,4±9,8

Прослеживается четкая тенденция между степенью тяжести ГБН и величиной непрямого билирубина пуповинной крови. Чем выше билирубин, тем тяжелее заболевание новорожденного. Рост непрямого билирубина до максимальных цифр пришелся в

целом на 3 сутки в случаях легкого течения и средней степени тяжести ГБН, почасовой прирост непрямого билирубина колебался от 4,6 до 10 мкмоль/л при среднем течении заболевания. В случае тяжелого течения ГБН отмечался высокий почасовой прирост непрямого билирубина с первых суток от 9,9 до 12 мкмоль/л, с тяжелой неврологической симптоматикой, анемичным синдромом, в связи с чем всем 12 новорожденным проведено ОЗПК. Поэтому средние показатели максимального непрямого билирубина при тяжелом течении ГБН считаем не вполне корректными для оценки необходимости проведения ОЗПК, так как они не отражают полноту гемолиза. Для выбора тактики лечения у неонатологов используется почасовой прирост непрямого билирубина до максимальных цифр.

Чаще всего матери иммунизированы антигенами А и В, поэтому можно предположить, что ГБН, обусловленная анти-А/В антителами часто встречается и протекает также тяжело, как ПТО, обусловленные ABO несовместимостью. Однако наши исследования показали, что Резус- конфликт протекает тяжелее, чаще требует заменных гемотрансфузий. Так из 111 ГБН, обусловленных антигенами ABO -14 (12,6%) детей родилось с тяжелой формой заболевания и из 25 ГБН, обусловленных антигенами Резус -16 (54%) новорожденных. Всем детям с тяжелым течением ГБН-Ре-зус проводилось ОЗПК, а при ГБН-АВО в 12 случаях проводилось ОЗПК.

Разработка алгоритма исследования крови беременных женщин на наличие иммунных антител к антигенам эритроцитов. Изучение особенностей аллосенсибилизации женщин при беременности, а также клинических проявлений ГБН, обусловленной различными антигенами эритроцитов, позволило нам разработать алгоритм исследования беременных женщин, составить карту иммуногематологического обследования. В иммуногемато-погическое обследование беременных женщин входит: определение групповой и резус принадлежности, скрининг и идентификация антител, всем беременным независимо от резус-принадлежности. Наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН), i также наличие в анамнезе гемотрансфузий, выделяет данную категорию женщин в группу риска в отношении развития ГБН. После первичного исследования крови беременных распределя-

Рисунок 2

Алгоритм исследования беременных женщин

Определение группы крови и резус-принадлежности

Сбор анамнеза

Без антител

Исследования не проводятся

К антигенам системы ЛЬ

К другим антигенам

К аитнгенам системы АВО

Фенотипнрование отиа ребенка

До 28 недель

Определение группы крови отца ребенка

Женщины, имеющие потенциальную возможность к сенсибилизации в процессе

КЬ(-) женщины* имеющие ИЬ(+) мужа

Женшины, несовместимы е с мужем по системе АВО

1 , г

Контроль в 28,36 недель Контроль в 28 недель

1

Наличие антител Отсутствие антител

;м их на группы: сенсибилизированные, несенсибилизированные \ группу риска, в которую входят женщины, имеющие потенци-шьную возможность к последующей сенсибилизации в течение 5еременности. Далее для каждой группы беременных определены сроки проведения исследования крови. На каждую беремен-1ую составляется карта иммунологического исследования, занесенная в компьютер. При рождении ребенка в лаборатории имеется все сведения о маме. Всем новорожденным, матери которых вносятся к категории сенсибилизированных, в обязательном по-зядке при рождении проводятся следующие исследование крови: определение группы и резус принадлежности, ПАГТ, определение непрямого билирубина в пуповинной крови, общий анализ

фОВИ.

Усовершенствование иммуногематологической диагностики ГБН, обусловленной несовместимостью «мать-плод» по штигенам эритроцитов. При постановке диагноза ГБН-ABO необходимо доказать наличие анти-А, анти-В антител, фиксированных на мембране клеток, а так же установить их направленность нротив антигенов А или В. Выявление аллосенсибилизации ука-¡анной специфичности затрудняется тем, что клетки, нагруженные ABO антителами, выводятся из кровотока быстрее, чем при сенсибилизации антителами другой специфичности, и методы выявления фиксированных антител недостаточно чувствительны.

Поэтому для постановки диагноза ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам ABO мы пользовались следующими критериями:

1. Сыворотка матери содержит ABO IgG антитела, направ-иенные против антигенов присутствующих на эритроцитах плода.

2. Сыворотка матери не содержит антител другой специфичности (Непрямой антиглобулиновый тест (НАГТ) - отрицательный).

3. ПАГТ ± (Прямой антиглобулиновый тест).

4. Клинические доказательства наличия заболевания у новорожденного.

Кроме того, необходимо иметь ввиду, что сенсибилизация матери и повышение титра антител не всегда являются прогнозом эазвития ГБН и могут быть обусловлены внутриутробной инфекцией.

На рис.4 приведен разработанный нами алгоритм постановки диагноза ГБН по системе антигенов эритроцитов ABO.

Для постановки диагноза ГБН по системе Резус и другим клинически значимым системам, пользовались следующими критериями:

1. Сыворотка матери содержит аллоантитела установленной специфичности;

2. Новорожденный имеет антиген, против которого у матери есть антитела;

3. Клинические доказательства наличия заболевания у новорожденного.

В диагностике ГБН по антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам (рис.5) необходимо: если мать имеет аллоантитела, новорожденному сразу после рождения из пуповинной крови проводят ПАГТ. При положительном ПАГТ рекомендуется проведение фенотипирования эритроцитов новорожденного, сравнение фенотипа ребенка со специфичностью антител матери. Если мать и ребенок несовместимы по антигенам эритроцитов, нужно провести идентификацию антител в элюате, приготовленном с эритроцитов новорожденного. При нахождении у ребенка антител в элюате ставится диагноз ГБН по антигену, к которому найдены антитела. А результаты используются для подбора совместимых гемотрансфузионных сред для ОЗПК.

Необходимость идентификации антител особенно очевидна при тяжелом течении ГБН, когда для лечения требуется ОЗПК. Из 5 новорожденных, имевших заболевание, вызванное не анти-Ю антителами, у 3 было легкое течение ГБН, 1 - средней тяжести ГБН, 1-е тяжелым течением ГБН. Последнему новорожденному с ГБН, вызванной анти-с антителами, с фенотипом ОссЕЕ потребовалось ОЗПК с индивидуальным подбором крови.

При подборе эритроцитов исходили из того, что до 3-х месяцев жизни у новорожденного все антитела являются антителами материнского происхождения. Поэтому пробы на совместимость крови доноров необходимо проводить с сыворотками крови матери и ребенка, учитывая специфичность антител матери. С учетом специфичности выявленных антител нами было индивидуально подобрано 45 доз эритроцитов для ОЗПК и 66 доз эритроцитов для коррекции анемии. После переливания эритроцитов осложнений не было, получена компенсация анемии.

Рисунок 4

Алгоритм действий в постановке диагноза ГБН по системе ABO

Определение 1~рупны крови новорожденного Проведение Г1АГТ Oueiiica клиники ГJ>

Maib-N.io;i АПО совместимы

! Мать-плод \j Клиника ГБН

j ABO несовместимы ПАГТ± i

i

Мать имеет антитела другой специфичности

Клиники ГБН нег ПАГГ -

J

Мать не имеет антител другой снеинфичности кроме ЛВО

Элюция антител с

эритроцитами новорожденного для установления антигена, вызвавшего конфликт

ГБН но ABO

Рисунок 5

Алгоритм действий в постановке диагноза ГБН по системе Резус и другим клинически значимым системам

Использовать результаты дли подбора крови новорожденному для ЗПК

Выводы:

1. Изучение аллосенсибилизации к антигенам эритроцитов системы ABO показало, что в крови беременных женщин чаще, чем у доноров крови выявляются анти-В антитела (3,2 и 15% соответственно). Анти-В антитела вызывают более тяжелые формы ГБН, чем анти-А антитела. При конфликте по антигенам эритроцитов системы ABO, тяжесть заболевания новорожденного не зависит от активности антител.

2. Исследование особенностей аллосенсибилизации беременных женщин к антигенам эритроцитов других систем антигенов показало, что антитела выявляются у 2,6% обследованных. Среди сенсибилизированных женщин 80,6% имели резус-от-рицатсльную принадлежность крови и специфичность антител, в основном, анти-D. 19,4% аллосенсибилизированных беременных имели резус-положительную принадлежность крови и специфичность антител анти-Е, С, с, Le, Lua.

3. Анализ частоты встречаемости иммунологических конфликтов мать-плод показал, что ABO несовместимость встречается чаще, чем несовместимость по антигенам эритроцитов системы Резус. Однако клинические проявления ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам эритроцитов системы Резус, более тяжелые, что подтверждается в 1,4 раза большим количеством проведенных ОЗПК новорожденным.

4. Показано, что аллосенсибилизация и повышение активности антител во время беременности не всегда свидетельствует об иммунологическом конфликте. 17% новорожденных имели антигены, к которым у матери были антитела, но не имели заболевание.

5. Показано, что тяжесть клинического течения ГБ, обусловленной антигенами эритроцитов системы Резус, зависит от активности антител матери. При величине титров антител 1:4-легкого течения, 1:8-среднего течения, 1:64-тяжелого течения.

Предложена система проведения иммуногематологических исследований крови беременных женщин и новорожденных, обеспечивающая достоверную диагностику иммунологических конфликтов по антигенам эритроцитов и подбора совместимых гемотрансфузий для заменных переливаний.

Список опубликованных работ

1. Пашкова И.А., Козина Г.В. Активация антителогенеза npj Резус гомоспецифической беременности //Гематология \ трансфузиология.- 2000,- №5.-С.45.

2. Пашкова И.А. Проведение исследования аллоантител с цельн установления причины иммунологического конфликта «мать плод» по антигенам эритроцитов// Актуальные вопросы ге матологии и трансфузиологии: Материалы науч.-практич конф,- СПб., 2000,- С.248.

3. Минеева Н.В., Пашкова И.А. Случай неспецифического повы шения титра антител у матери при совместимости с плодо! по антигенам эритроцитов/ Актуальные проблемы акушерствг гинекологии и перинатологии// Материалы III Российскоп науч. форума. Охрана здоровья матери и ребенка. -М, 2001.-С...

4. Pashkova I.A., MineevaN.V., Kozina G.V. The event of diagnosti hemolytic disease of the newborn which was complicated b; presence autoimmune hemolytic anemia in his mother: De la societ française de transfusion sanguine. VII Europian Congress.- Paris / Transfusion. Clinique et biologique. Jour. - 2001.-Vol.8.- P. 112