Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Информативность клинических и иммунологических маркеров гемолитической болезни плода и новорожденного

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГЕВОРКЯН ИРИНА АРСЕНТЬЕВНА

ИНФОРМАТИВНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

14.00.09 - педиатрия 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Белоусова

Маринкин Игорь Олегович

Кондюрина Елена Геннадьевна Шаклеин

Александр Васильевич

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск)

Зашита состоится «24» ноября 2005 г. в_час. на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Зубахин А. А.

аюб-ч ¿¿эех&Т-

4&ХЮ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: В структуре важнейших проблем перинатологии ведущая роль принадлежит иммунопатологической беременности. Практически с первых недель беременности между зародышем и материнским организмом возникают сложные иммунобиологические взаимосвязи, которые определяют не только дальнейшее течение беременности, но и состояние матери, развитие внутриутробного плода и качество здоровья новорожденного ребенка (Стрижаков А.Н., 2000). В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом является причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития. В этой связи наибольшее клиническое значение принадлежит ГБ плода и новорожденного. Общеизвестно, что в развитии гемолитической болезни плода и новорожденного основную роль играют различные антитела, в частности, антитела системы Резус, систем Kell, Duffy, MNS (Деймон JI, 2000, Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000, Мороков В.А, Pay И.В., 2002, Минеева Н.В. и др, 2003, Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004). Однако, гемолитическая болезнь, возникающая вследствие сенсибилизации матери антигенами плода по системе Rh-Hr определяет высокий уровень заболеваемости и занимает ведущее место среди причин гибели плода и новорожденного (Меркулова H.H., 2004). Так, среди пациентов, наблюдающихся у врачей-психиатров значительно выше процент детей, перенесших тяжелую форму ГБ (Dalman С., Cullberg J., 1999).

Изосенсибилизация беременных чаще всего развивается в процессе родов и является следствием трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери (Karen J. et al., 1999). Частота изоиммунизации определяется величиной трансплацентарной трансфузии, которая существенно возрастает при различных акушерских оперативных вмешательствах (Айлама-зян Э.К., 2003). В частности установлено, что после родов изоиммунизация определяется примерно у 10% женщин с резус-отрицательным типом крови. Вероятность возникновения Rh-сенсибилизации зависит также от иммунологической реактивности организма матери, от пола плода (Ulm В., Svolba G. et al., 1999) и состояния его иммунной системы (Савельева Г.М. и др., 2004). Вместе с тем известно, что несовместимость крови матери и плода по системе ABO уменьшает вероятность возникновения резус-иммунизации практически в два раза. Особое значение в развитие изосен-сибилизации женщин принадлежит гемотрансфузионной терапии, так ал-лоиммунизация антигенами эритроцитов осложняет каждую двухсотую ге-мотрансфузию, до 40% от всех посттрансфузионных осложнений приходится на систему родовспоможения, 18,8% посттрансфузионных осложне-

, РАЦИОНАЛЬНАЯ j

БИБЛИОТЕКА j {

¿"та?

111 ' ....... ■ ни» ш

ний обусловлено несовместимостью по Rh-фактору, 9,5% осложнений связаны с несовместимостью по "минорным" антигенам (Шевченко Ю.Л., Жи-бурт Е.Б., 2000, Бирюков JI.C., 2001). Таким образом, у беременных с Rh-отрицательным типом крови и отягощенным гемотрансфузионным анамнезом необходимо определять AT не только анти-D специфичности как это принято в РФ, но и AT к "минорным" антигенам.

В последние годы в связи с активным внедрением современных методов лечения бесплодия проблема иммунологического конфликта приобретает еще большую актуальность. В этой связи вопросы своевременной диагностики гемолитической болезни, особенно ее начальных проявлений в антенатальном периоде приобретают особую актуальность. Вместе с тем, существующие современные методы диагностики иммунологического конфликта из-за высокой частоты ложных результатов далеко не всегда позволяют установить диагноз ГБ плода (Макагон A.B. и др., 2001, Воскресенский JI.C., 2004). Инвазивные методы исследования обладают большей точностью, но могут спровоцировать трансплацентарный геморраж и как следствие последнего, нарастание изосенсибилизации (Wielgos М., 2000). В этой связи до настоящего времени ведущее значение в антенатальной диагностике ГБ имеют неинвазивные рутинные методики, в частности, определение титра AT в крови матери (Минеева Н.В., Пашкова И.А., 2002, Oepkes D., 2001). Однако титр AT является количественной, а не качественной характеристикой и у D-сенсибилизированных беременных титр Rh-антител может повышаться и при Rh-отрицательном плоде (Пашкова И. А., 2000). Кроме того, при низком титре AT могут рождаться мертвые или тяжело больные дети а, при высоком титре - здоровые (Айлама-зян Э.К., 2003, Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004, Савельева Г.М. и др., 2004). Таким образом, величина титра анти-D антител имеет относительное значение в определении наличия резус конфликта между матерью и плодом и указывает лишь на вероятность развития ГБ плода. Широко используемые в акушерстве методы УЗ диагностики иммунологического конфликта достаточно информативны при развитие тяжелых форм ГБ, в то время как при отсутствии тяжелой формы ГБ ни один из параметров фето- и плацентометрии не является достоверным критерием оценки степени тяжести ГБП (Савельева Г.М. и др, 2004, Nicolaides К.Н., 1988, Mari G. et al., 2000, Detti L., 2001). Определение антигенной структуры эритроцитов, методы выделения клеток крови плода в периферической крови матери, кордоцентез, внутриутробное переливание крови плоду проводятся лишь в крупных специализированных центрах России (Айламазян Э.К., 2003). В то же время, широко используемые методики лечения ГБ плода (десенсибилизирующая терапия, дискретный плазмаферез) не являются патогенетически обоснованными и направлены на снижение уров-

ня сенсибилизации (Макагон А.В. и др., 2002, Савельева Г.М. и др., 2004), соответственно не приносят желаемого результата в предупреждении развития ГБ, в ряде случаев способствуют нарастанию титра АТ и, следовательно, прогрессированию ГБ. Кроме того, в РФ до сих пор не существует стандартизированных диагностических критериев развивающейся ГБ плода, которые были бы доступны врачу-перинатологу, не требовали проведения дополнительных диагностических исследований и не увеличивали стоимость скринингового обследования беременных с Rh-отрицательным типом крови. Существующие критерии диагностики носят частный и/или противоречивый характер и не позволяют практическому врачу определить оптимальную тактику ведения Rh-сенсибилизированной беременной и прогнозировать степень вероятности возникновения ГБ плода и новорожденного.

Решение указанных вопросов позволит снизить процент перинатальных потерь и инвалидизации детей, исключить ложные результаты в диагностике ГБ плода, оптимизировать отбор беременных для проведения углубленного пренатального обследования и лечения в специализированных центрах.

Цель работы. На основе определения прогностических (клинико-изосеро-логических) критериев трансформации прогрессирующей Rh-сенсибилгоации в гемолитическую болезнь плода и новорожденного разработать алгоритм антенатальной диагностики развивающегося иммунологического конфликта.

Задачи исследования

1. Изучить влияние прогрессирующей Rh-изосенсибилизации на течение беременности и состояние внутриутробного плода.

2. Определить значение антигенных структур эритроцитов (по системе ABO) каждого из членов семьи (мать-отец-ребенок) в формировании иммунологического конфликта по системе Rh.

3. Разработать дополнительные скрининговые критерии антенатальной диагностики развивающейся ГБ у плода.

4. Определить диагностическую значимость клинико-иммунологичес-ких признаков (критериев) прогрессирующей изосенсибилизации и трансформации ее в ГБ плода и новорожденного.

5. Разработать алгоритм антенатальной диагностики в плане прогноза развития ГБН при наличии Rh-изосенсибилизации.

Научная новизна

Впервые определены критерии дифференциальной диагностики прогрессирующей изосенсибилизации во время беременности и развития иммунологического конфликта с трансформацией в ГБ плода и новорожденного.

Впервые показана диагностическая значимость совместимости крови родителей по системе ABO при иммуноконфликтной беременности для

реализации в ГБ плода. При совместимости крови матери, отца и ребенка по ABO системе формируется ГБ средней и тяжелой степени.

На основе применения различных техник изосерологического обследования показано, что выявление минорных эритроцитарных антигенов в перинатальной медицине возможно лишь при применении гелевой технологии.

Впервые показано, что анемия у беременных с трансформацией изо-сенсибилизации в иммунный конфликт является критерием развивающейся ГБ у плода и относится к категории анемий с нормальными показателями обмена железа.

Впервые проведена оценка диагностической значимости неинвазивных клинико-иммунологических критериев антенатальной диагностики ГБ плода и разработана прогностическая таблица развития ГБН, позволяющая определить стратегию лечения, как самой беременной, так и внутриутробного плода.

На основе установленных закономерностей разработан алгоритм изосерологического обследования семьи (мать-отец-ребенок) для проведения антенатальной диагностики и прогноза развития ГБ при наличии Rh-изосенсибилизации матери.

Практическая значимость

Разработан и предложен диагностический алгоритм изосерологического и клинического обследования, позволяющий выделить из категории предполагаемой и прогрессирующей изосенсибилизации группу беременных с развивающимся иммунологическим конфликтом и исходом последнего в ГБ плода и новорожденного. Показана целесообразность использования гелевой технологии и изосерологического обследования семьи в целом для прогноза наличия и степени выраженности ГБ плода и новорожденного. Обоснованы критерии дифференциальной диагностики прогрессирующей изосенсибилизации и ее трансформации в иммунологический конфликт с реализацией в гемолитическую болезнь плода и новорожденного.

Обоснована необходимость комплексного подхода к оценке значимости определенных клинико-иммунологических критериев антенатальной диагностики ГБ плода для отбора среди беременных с прогрессирующей изосенсибилизацией категории женщин, подлежащих дальнейшему (дополнительному) обследованию с помощью инвазивных методик, в частности кордоцентеза.

Определены прогностические критерии антенатальной диагностики ГБ, позволяющие сформировать стратегию лечения, как самой беременной, так и внутриутробного плода.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре не-

онатологии, акушерства и гинекологии Новосибирской государственной медицинской академии, в практической работе структурных подразделений Областного перинатального центра Государственной Новосибирской областной клинической больницы, родильного дома Новосибирской клинической больницы № 1.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на ежегодных научно-практических конференциях Государственной Новосибирской областной клинической больницы (2001-2003), городской научно-практической конференции врачей (2001), в методических рекомендациях, утвержденных УМО МЗ России.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 16 рисунков. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (230 источников, из них 111 зарубежных). Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение комплексного клинико-изосерологического обследования семьи (мать-отец-ребенок) позволяет осуществить дифференциальную диагностику прогрессирующей изосенсибилизации и иммунологического конфликта с трансформацией последнего в ГБ плода и новорожденного.

2. При прогрессировании Rh-изосенсибилизации во время беременности с последующим развитием иммунологического конфликта наличие анемии с нормальными показателями обмена железа у беременных является критерием развивающейся ГБ у плода.

3. Применение алгоритма изосерологического обследования семьи и прогностической таблицы позволяет определить вероятность возникновения ГБ и стратегию лечения беременной и плода.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное обследование было проведено у 105 беременных с Rh-от-рицательным типом крови и 228 детей и включало в себя изучение анамнеза, проведение клинического, параклинического и изосерологического обследований. С целью выявления скрытого дефицита железа использовалось количественное определение уровня ферритина в сыворотке крови с применением набора 1MMUNOTECH Ferritin IRMA (Кат.№ 3492), Чехия. При проведении изосерологического обследования впервые в пери-натологии был использован новый метод - гелевый тест с использованием

реактивов фирмы Diamed, (Швейцария). Параллельное использование стандартных жидкофазных методик и гелевого теста позволили установить ранее неизвестные особенности при определении групп крови у плодов и новорожденных, расширить представления о роли изосерологиче-ского обследования семьи в целях диагностики иммунологического конфликта во время наступившей беременности и определения прогноза его возникновения. Статистическая обработка материала проводилась с использованием стандартного набора программ (Microsoft Excel ХР, Microsoft Access ХР, StatSoft Statistica 6.0), оценки специфичности, чувствительности, расчета априорной вероятности и информативности признаков (Гублер Е.В., 1978, 1990). Всего было выделено 4 группы обследованных. В первую группу включены 36 беременных с реализацией изосенсибили-зации в иммунный конфликт и развитием ГБ плода и новорожденного. Вторую группу составили 31 женщина, у которых прогрессирующая изо-сенсибилизация завершилась рождением практически здоровых детей. Таким образом, прогрессирующая изосенсибилизация во время настоящей беременности установлена у 67 женщин. В третью группу (контроля) включены 38 беременных, которые имели в анамнезе факторы риска по развитию ГБ плода и новорожденного. Четвертая группа обследованных представлена 123 детьми (группа здоровых новорожденных). Формирование группы здоровых новорожденных было обусловлено необходимостью изучения антигенных структур эритроцитов и установления возможных закономерностей, влияющих на формирование иммунного конфликта во время беременности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все обследованные женщины относились к категории повторнобере-менных, имели в анамнезе указания на наличие ГБН и/или гемотрансфу-зии, т.е. все группы были сравнимы. Указанные факторы риска привели к развитию изосенсибилизации у 64% женщин из числа всех обследованных. При анализе полученных результатов были установлены существенные различия в течение настоящей беременности в сравниваемых группах. В частности, такие осложнения беременности, как угроза прерывания и гестоз, которые способствуют нарушению целостности плаценты и трансплацентарному кровотечению, выявлялись в 2,5 раза чаще (Р<0,05) у беременных 2-ой группы по сравнению с 1-ой группой и в 1,2 раза чаще (Р<0,05) по сравнению с 3-ей группой обследованных. Наряду с этим, у беременных 2-ой группы инфекционный процесс в плаценте определялся в 1,5 раза чаще (Р<0,05), а выраженная плацентарная недостаточность в

2,5 раза чаще (Р<0,05) по сравнению с беременными 1 -ой и 3-ей групп. Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что нарушение структуры плаценты способствует развитию и ттрогрессированию изосенсибили-зации.

гестоз

хр.ВМИ

■ 1-я фуппа

■ 2-я фуппа □ 3-я группа

Рис. 1. Особенности течения беременности у обследованных сравниваемых групп

Таким образом, уже на этапе сбора анамнеза при первичном обращение в женскую консультацию можно начать осуществление дифференциальной диагностики риска развития и прогрессирования изосенсибилиза-ции, т.е. формирования группы риска именно по развитию ГБ плода, а осложнения в течение данной беременности рассматривать как один из признаков прогрессирования изосенсибилизации. До настоящего времени основным критерием, на основании которого судят о развитие изосенсибилизации с возможным исходом в ГБ, является определение титра АТ. Титр антирезусных АТ у беременных 1-ой группы выявлялся при сроке геста-ции с 20 по 36 недели, у беременных 2-ой группы он определялся на протяжении всей беременности, вместе с тем, в 30% случаев до 20 недель и в 42% случаев после 36 недели беременности.

до 10 до20 доЗО доЗб послеЗб недель гестации

I первая группа I вторая группа

Рис. 2. Частота первичной выявляемости титра АТ у беременных 1, 2-ой групп в зависимости от срока гестации

Уровень титра иррегулярных АТ характеризовался лидерством в 1-ой группе титров АТ в разведение 1:2 и 1:16, а во 2-ой- 1:32. При этом у беременных 2-ой группы определялись АТ только анти-D специфичности, у беременных 1 -ой группы выявлялись также АТ к минорным АГ системы Резус. Определить специфичность АТ удалось лишь при использовании гелевой технологии. Динамика колебаний титра АТ у Rh-сенсибили-зированных беременных характеризовалась его повышением в 40% случаев и снижением - в 30%, у 15% титр АТ оставался без изменений, "скачущий" характер титра отмечен только у беременных 1-ой группы. При этом у беременных 2-ой группы увеличение титра АТ отмечено в 1,5 раза чаще, чем у женщин 1-ой группы, что обусловлено повышением проницаемости плаценты для эритроцитов плода и усилением выработки АТ у матери. Однако прогрессирующая изосенсибилизация сопровождалась развитием ГБ плода и новорожденного только в 36 случаях - это 1-ая группа исследования, в то время как, беременность с прогрессирующей изосенсибилизацией во 2-й группе завершилась рождением детей без признаков ГБ. У 89% новорожденных от матерей 1-ой группы имела место желтушная форма, у 56% детей отмечено тяжелое течение ГБН. Таким образом, наличие и характер титра АТ свидетельствует о прогрессирова-нии изосенсибилизации, но не определяют ее трансформации в иммунологический конфликт с исходом в ГБ. Полученные данные явились основанием для определения критериев, которые позволили бы осуществить дифференциальную диагностику между прогрессирующей изосенсибилизацией и развивающимся иммунологическим конфликтом.

Известно, что на развитие ГБ оказывает влияние, в т.ч. принадлежность крови ребенка по системе ABO. В этой связи было проведено изосерологиче-ское обследование 90 новорожденных и 33 плодов, составивших 4-у группу, что позволило установить наличие "истинных" и "ложных" двойных популяций. Данный факт, с одной стороны свидетельствует о постепенном созревание антигенных структур эритроцитов в онтогенезе. С другой стороны, определение в кровотоке здоровых новорожденных материнских эритроцитов в виде "истинной" двойной популяции свидетельствует о наличии трансплацентарной трансфузии материнских эритроцитов в кровоток плода в интра-натальном периоде. Указанное обстоятельство представляется чрезвычайно важным при ситуациях, требующих массивных трансфузий крови, в частности, при развитии ГБ плода и новорожденного. В этой связи была изучена антигенная принадлежность эритроцитов не только детей, но и их родителей. В частности, в группе контроля у матерей, отцов и детей наиболее распространенными были О (I) и А (П) группы крови, во 2-ой группе наиболее распространенной была В (1П) у матерей и детей и О (I) группа у отцов, в то время

как, у обследованных 1-ой группы превалировали О (Г), В (ITÍ) группы крови у матерей и детей и А (II) группа крови у отцов. При анализе совместимости крови родителей и детей по системе ABO было установлено, что в 1-ой группе в 58% случаев отмечено совпадение группы крови матери и плода, у 22% детей имела место ABO совместимость и с отцом. Вместе с тем, совместимость крови родителей и ребенка во 2-ой группе отмечена в 16%, с группой крови матери в 48%, в 13% случаях с группой крови отца. В 3-ей группе (контроля) совместимость группы крови матери и ребенка имела место в 45% случаях, совместимость только с кровью отца отмечена в 26% случаях, а совместимости крови обоих родителей и ребенка не было выявлено ни в одном случае наблюдения. Несовместимость крови родителей и плода отмечалась в 2 раза чаше во 2-ой группе и в 2,6 раза чаще в 3-ей группе, по сравнению с 1 -ой группой.

Таблица 1

Сравнительная характеристика групповой совместимости крови родителей и детей в обследованных группах

Совместимость группы крови ребенка с группой крови 1-я группа 2-я группа 3-я группа Достоверность различий

Р,,3 Р2,з Р1,2

Матери 58,4% 48,4% 44,7% 0,12 0,3 0,2

Матери и отца 22,2% 16,1% — 0,0015 0,06 0,26

Отца 8,3% 12,9% 26,3% 0,0001 0,086 0,0001

Следует также отметить, что при развитии ГБН совместимость группы крови ребенка с группой крови родителей отмечалась при ГБ средней и тяжелой степени. В то же время, при легкой форме ГБ отмечена групповая несовместимость крови ребенка и родителей по системе ABO.

В этой связи, совместимость крови ребенка и обоих родителей по ABO системе необходимо отнести к факторам, способствующим развитию иммунного гемолиза, т.е. для прогноза трансформации прогрессирующей изосенсибилизации в иммунный конфликт необходимо определять не только групповую и резус принадлежности беременной, как это до сих пор принято в РФ, но и группу и Rh фактор крови будущего отца ребенка. В этой связи, изосерологическое обследование "семьи" приобретает особую актуальность для диагностики изоиммунизации в разграничении прогрессирующей изосенсибилизации во время данной беременности и развивающегося иммунологического конфликта. На основе полученных дан-

ных разработана схема изосерологического обследования семьи в антенатальном периоде, включающая в себя 4 этапа.

Таблица 2

Характеристика степени тяжести ГБН в зависимости от совместимости групп крови родителей и ребенка

Степень тяжести ГБН Совместимость группы крови ребенка с группой крови

Матери Отца Матери, отца Несовместима

Легкая - - - 2 (5,5%)

Средняя 5 (13,9%) 2 (5,5%) 5 (13,9%) 2 (5,5%)

Тяжелая 16 (44,5%) 1 (2,8%) 3 (8,4%) -

Всего 21 (58,4%) 3 (8,3%) 8 (22,2%) 4(11,1%)

1 этап. Определение групповой и резус принадлежности матери и отца с использованием стандартных жидкофазных методик. Определение Rh-отрицательного типа крови будущего отца позволяет исключить из группы риска по развитию ГБ плода и новорожденного обследуемую семью и затраты на проведение последующих этапов диагностики ГБ и ее профилактики.

2 этап. Определение иррегулярных АТс использованием стандартных жидкофазных методов диагностики. Данный этап проводится параллельно с 1-м этапом. Этот вид исследования проводят всем беременным с Rh-отрицательным типом крови. Беременным с отягощенным гемотранс-фузионным анамнезом данное исследование проводится независимо от Rh-принадлежности крови отца. Обнаружение АТ на ранних сроках гес-тации и отсутствие динамики их изменений свидетельствует о "следовой" сенсибилизации. Наличие динамики изменений титра АТ свидетельствует о прогрессировании изосенсибилизации и требует проведения дополнительных методов диагностики. Выявление АТ с 20 по 36 недели беременности, "скачущий" титр АТ свидетельствуют о развитие иммунного конфликта с возможным формированием ГБ плода, что определяет необходимость проведения следующего этапа, особенно при совпадении групп крови по ABO системе матери и отца будущего ребенка.

3 этап. Фенотипирование эритроцитов матери и отца будущего ребенка, идентификация АТ с использованием гелевой технологии. Фенотипирование эритроцитов отца будущего ребенка в случае отсутствия у него антигенов, против которых определяются антитела в сыворотке матери, позволяет избежать проведения инвазивных вмешательств и необоснованного назначения лечения беременным, при этом не исключено нарастание титра АТ. Присутствие у отца ребенка антигенов, против которых определяются антитела и наличие клинических данных, характеризующих

течение иммунного конфликта, определяет необходимость проведения диагностического кордоцентеза и осуществления следующего этапа.

4 этап Иммуногематологическое обследование плода, включающее фе-потипирование эритроцитов, проведение прямой пробы Кумбса, определение показателя гематокрита, уровней гемоглобина и билирубина. Выявление у плода признаков иммунного гемолиза в зависимости от степени его тяжести определяет дальнейшую тактику ведения, в частности, при анемии тяжелой степени показано внутриутробное переливание крови плоду.

Проведение 3 и 4-го этапов реально выполнимо лишь в условиях специализированных центров, соответственно на первом уровне оказания помощи беременной с предполагаемым иммунологическим конфликтом необходимо иметь ряд дополнительных неинвазивных критериев диагностики иммунологического конфликта. Для определения дополнительных скрининговых критериев антенатальной диагностики иммунного конфликта был проведен анализ особенностей течения беременности, изосерологического статуса и анемии при наличии изосенсибилизации. В процессе обследования установлено, что у беременных группы контроля анемия имеет железодефицитный характер, общие характеристики ее развития, а также течение беременности не отличаются от популяционных. Во 2-ой группе обследованных анемия по своим характеристикам практически не отличалась от аналогичных характеристик группы контроля, также носила железодефицитный характер. У беременных 1-ой группы анемия регистрировалась в 5 раз чаще (Р<0,05), чем во 2-ой группе и характеризовалась следующими особенностями: по времени ее появления с 20 до 36 недели гестации, в 31% случаев имела среднетяжелое течение и была устойчива к длительно проводимой ферротерапии.

Таблица 3

Сравнительная характеристика анемий у беременных 1-ой группы и группы контроля

Группы обследованных Достоверность различий, Р

Критерии анемии 1-ая группа, п=36 3-я группа, п=38

1 2 3 4

Время выявления анемии с 20 по 36 до 10 и после

недели 38 недели 0,0001

Степень тяжести

легкая 69% 92,1% 0,007

средняя 31% 7,9% 0,007

Уровень ферритина 30,19±24,97 9,64 ± 7,50 0,003

Окончание табл. 3

1 2 3 4

Признаки сидеропении

специфические - 34,2% 0,0002

неспецифические 58,3% 65,8% 0,24

Эффективность ферроте-рапии 43,3% 68,4% 0,01

У беременных 1-ой группы уровень ферритина, при низких показателях гемоглобина и эритроцитов находился либо в пределах нормативных значений с тенденцией к верхней границе нормы, либо превышал показатели нормативных значений, а клинические "специфические" симптомы сидеропении не были зарегистрированы ни в одном случае наблюдения. Отмечалась также средняя прямая корреляционная зависимость между временем появления анемии и титром AT (коэффициент ранговой корреляции - correlations Kendall's - 0,577).

I

I I

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Iтитр AT I анемия

доЮ до20 доЗО доЗб недель гестации

послеЗб

Рис. 3. Сравнительная характеристика времени выявления титра АТ и анемии у беременных 1-ой группы.

Отличительной особенностью 1-ой группы беременных по отношению ко 2-й и 3-ей группам являлся исход беременности для плода, соответственно развивающийся иммунный конфликт оказывал существенное влияние не только на организм плода, но и проявлялся в виде клинического симптомокомплекса, характеризующегося "особой" формой анемического синдрома у беременной женщины.

В общепринятых подходах к диагностике ГБ плода для уточнения степени тяжести иммунного гемолиза используются инвазивные техники, в частности, амнио- и кордоцентез. В то же время анализ полученных данных свидетельствует о том, что в ряде случаев эти техники были применены при наличии показаний, но дали ложный результат. В этой связи, была проведена оценка эффективности амниоцентеза. В процессе ретроспективного анализа установлено, что в 43% случаев амниоцентез был выполнен необоснованно, т.к. дети родились без признаков ГБ, а в 36% случаев имело место не совпадение предполагаемой при антенатальной диагностике и полученной степени тяжести ГБ, и лишь в 21% полученный результат оказался достоверным. Иная картина наблюдалась при проведение кордоцентеза, число ложных результатов достигло 25%. Следует отметить, что для подтверждения ГБ у плода кордоцентез проводился неоднократно. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о невозможности, с одной стороны, с достаточной степенью вероятности утверждать о наличии ГБ у плода при использовании, в том числе различных общепринятых инвазивных методов диагностики, с другой стороны установлены закономерности, которые позволяют определить наличие про-грессирования изосенсибилизации и ее трансформации в иммунологический конфликт. Для установления значимости этих неинвазивных критериев диагностики ГБ плода была проведена оценка их специфичности и чувствительности.

Таблица 4

Характеристика специфичности и чувствительности критериев иммунологического конфликта с исходом в ГБ (%)

Критерий Специфичность Чувствительность

ГБН в анамнезе 4,3 41,6

Гемотрансфузии в анамнезе 8,7 11,1

Титр АТ 44,9 100

Анемия у беременных 37,7 80,5

ОАГА 0% 37,1

Осложненное течение беременности 42,3 23,3

ABO совместимость крови родителей 51,8 61,5

При расчете показателей специфичности и чувствительности к высокозначимым были отнесены: титр АТ, осложненное течение беременности, анемия у беременных и совместимость крови родителей по ABO системе. В процессе исследования была проведена оценка априорной вероятности указанных признаков, свидетельствующая о вероятности развития ГБ при наличии одного из этих признаков у беременных с Rh-отрицательным типом крови.

Рис. 4. Априорная вероятность признаков развивающейся гемолитической болезни плода

Таким образом наиболее часто ГБ плода и новорожденного будет развиваться в случаях, если у беременной имеет место быть, в порядке убывания, либо ОАГА (94%), либо определяется титр АТ (73,57%), либо анемия (71,8%), либо совместимость крови родителей по системе ABO (61,5%), либо угроза прерывания беременности (43,6%), хроническая ВМИ (41,03%). В то же время, учитывая особенности течения анемии и частоты ее встречаемости у беременных 1-ой группы была проведена оценка статистической вероятности влияния анемии у матери на частоту ГБН. Установлено, что при наличии анемии у матери и при отсутствии ее зависимости от других признаков, а также независимости этих признаков между собой (в соответствии с требованиями статистической обработки) частота ГБН увеличивается в 14,9 раза. В случае наличия зависимости

анемии матери и вышеперечисленных признаков - частота встречаемости ГБН увеличивается в 11,1 раза по сравнению с ее отсутствием, что и подтверждает безусловную диагностическую ценность данного признака.

В этой связи на следующем этапе статистической обработки материала была определена информативность отдельно взятых исследуемых признаков и отдельных параметров внутри каждого признака.

Рис. 5. Информативность критериев гемолитической болезни

Следует отметить, что высокую информативность имеют совместимость крови родителей по ABO системе, титр АТ, особенно скачущий характер его изменений. Вместе с тем, высоко информативным критерием для развития ГБ плода и новорожденного, является анемия у беременной. При этом отмечен рост информативности этого признака в 10 раз именно при условии наличия изосенсибилизации по Rh системе. В дальнейшем, высокоинформативные признаки были взяты для 3-го этапа расчетов, что

позволило разработать прогностическую таблицу с предварительным расчетом диагностических коэффициентов.

Пояснение к использованию таблицы'. Для определения прогноза развития ГБ плода и новорожденного проводят суммирование диагностических баллов указанных признаков в зависимости от их наличия (есть/нет), при получение значений со знаком "+" ГБН - нет, при значениях со знаком "-" ГБН - есть. Если полученное значение находится в диапазоне от О до 60, то развитие ГБН мало вероятно, при получение значения от 60 до 90 - вероятность развития ГБН средняя, при значениях 90 и выше - вероятность высокая, достигает 100%.

Таблица 5

Определение прогноза развития ГБ плода и новорожденного

Критерий Диагностические баллы

ЕСТЬ НЕТ

Угроза прерывания +23 -23

Хроническая ВМИ +9 -9

Анемия -52 +37

Совместимость крови родителей по ABO системе -33 +15

ТИТР АТ

Характер изменений Повышение Падение Скачущий Без изменений

+16 +16 -28 -1

Время обнаружения До 10 нед. До 20 нед. До 30 нед. До 36 нед. После 36

+37 0 -27 -78 +197

Таким образом, при наличии прогрессирующей изосенсибилизации для развития иммунного конфликта с реализацией в ГБ плода и новорожденного необходимо иметь сочетание следующих признаков: совместимость крови будущих родителей по системе ABO, "скачущий" характер титра АТ и его выявление с 20 по 36 неделю гестации, наличие анемии у матери с нормальными показателями обмена железа. В то же время, изменения титра АТ в виде его снижения и/или повышения, а также время обнаружения титра АТ до 20-ой недели и после 36-ой недели, являются сви-

детельством прогрессировать изосенсибилизации вследствие трансплацентарного кровотечения без исхода в иммунологический конфликт.

Использование данной прогностической таблицы позволяет осуществить дифференциальную диагностику прогрессирующей изосенсибилизации во время настоящей беременности и развивающегося иммунологического конфликта с последующей его реализацией в ГБ плода и новорожденного. Использование определенных параметров позволяет оптимизировать отбор пациентов для дальнейшего обследования в плане уточнения наличия и степени выраженности иммунного гемолиза, определения стратегии лечения в зависимости от полученных результатов, как самой беременной, так и внутриутробного плода

ВЫВОДЫ

1. Для определения прогноза развития ГБП при наличии Rh-отрица-тельного типа крови у повторнобеременных необходимо выделение 3-х групп: риска развития изосенсибилизации, прогрессирующей изосенсибилизации и прогрессирования изосенсибилизации с трансформацией в иммунный конфликт.

2. К группе риска по изосенсибилизации относятся повторноберемен-ные с отягощенным акушерско-гинекологическим и гемотрансфузионным анамнезом без титра АТ. Наличие и колебания титра анти-Rh антител (снижение, повышение) является признаком прогрессирующей изосенсибилизации без исхода в ГБ, "скачущий" титр АТ, а также время его выявления с 20 по 36 недели гестации в сочетании с анемическим синдромом свидетельствует о трансформации прогрессирующей изосенсибилизации в иммунный конфликт.

3. У беременных с наличием в анамнезе факторов риска развития изосенсибилизации и при прогрессировании изосенсибилизации во время настоящей беременности выявленная анемия относится к категории ЖДА. У 80,5% беременных с трансформацией прогрессирующей изосенсибилизации в иммунологический конфликт анемия относится к категории анемии с нормальными показателями обмена железа и является критерием развития ГБ плода.

4. Выявление минорных антигенов эритроцитов и антител к ним, а также трансплацентарного (интранатального) "геморража" при проведении изосерологического обследования с использованием различных методов возможно лишь при использовании гелевой методики.

5. Совместимость крови матери, отца и ребенка по ABO системе при Rh-конфликтной беременности приводит к формированию ГБ средней и тяжелой степени у 88,8% детей; несовместимость - сопровождается развитием легких форм ГБ. В развитии ГБ имеет значение также принадлежность крови плода по ABO системе - среди детей с ГБ превалировала В (III) группа (41,2%).

6. К неинвазивным скрининговым критериям диагностики ГБ плода относятся: несовместимость крови родителей по Rh системе (Rh-отрицательная мать, Rh-положительный отец), совместимость крови родителей по ABO системе, "скачущий" характер титра АТ, наличие анемии у матери с нормальными показателями обмена железа, выявляемые с 20 по 36 недели гестации.

7. Предложенный алгоритм антенатальной диагностики ГБП обеспечивает дифференцированный подход к отбору пациентов для дальнейшего углубленного, в том числе, с использованием инвазивных методов диагностики, обследования и определения исхода изосенсибилизации для плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблюдении беременной с Rh-отрицательным типом крови в условиях женской консультации следует определять принадлежность крови по системам ABO и Резус матери и отца будущего ребенка для прогнозирования степени риска развития ГБ плода.

2. У беременных с Rh-отрицательным типом крови, а также всем беременным при наличии указаний в анамнезе на гемотрансфузию, следует определять уровень и динамику титра АТ не только анти-D специфичности, но и АТ к минорным антигенам.

3. Во избежание ошибок определения принадлежности крови новорожденного ребенка по системе ABO при первичном изосерологическом обследовании, с учетом трансплацентарного (интранатального) "геморра-жа", а также для прогноза степени тяжести и вида иммунологического конфликта, необходимо использовать в перинатальной практике гелевую технологию.

4. Для избежания ложных результатов (ошибок) при использовании инвазивных методов диагностики ГБ и решения вопроса о необходимости их применения следует учитывать время выявления титра АТ, характер его изменений (колебаний) и время развития анемии у беременной с признаками прогрессирующей изосенсибилизации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андрюшина И.В., Белоусова Т.В., Ермакович М.С., Геворкян И. А.. Результаты определения групповой принадлежности при исследовании пуповинной крови новорожденных. // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск. - 2000. - С.56.

2. Геворкян H.A., Белоусова Т.В., Андрюшина И.В., Соколова В.А. Значение эритроцитарных антигенов и плазменных антител // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск. - 2000. - С.60.

3. Геворкян И.А., Белоусова Т.В., Андрюшина И.В., Ермакович М.С. Прогностическое значение анемических состояний при Rh-конфликтной беременности для развития гемолитической болезни плода и новорожденного // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. - 2002. - С.287.

4. Андрюшина И.В., Белоусова Т.В, Макагон A.B., Ермакович М.С., Геворкян И.А. Клиническое значение изосерологического исследования в перинатальном периоде // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. - Новосибирск. - 2002. - С.299.

5. Геворкян H.A., Белоусова Т.В., Андрюшина И.В. Значение определения плазменных антител при анемиях у беременных с резус-отрицательным типом крови // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. Материалы научно-практической конференции. - Новосибирск. - 2001. - С. 199-200.

6. Белоусова Т.В., Андрюшина И.В., Макагон A.B., Геворкян H.A., Ермакович М.С. Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения гемолитической болезни плода // Бюллетень СО РАМН. № 2 (104).-2002.-С.81-83.

7. Геворкян И.А., Белоусова Т.В., Андрюшина И.В. Роль анемии при Rh-конфликтной беременности в диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного // Материалы 5-го Российского научного форума " Охрана здоровья матери и ребенка 2003". Тезисы докладов. - Москва. -203. - С.56-57.

8. Андрюшина И.В., Белоусова Т.В., Ермакович М.С., Геворкян И.А. Клинический случай гемолитической болезни новорожденного, обусловленной сочетанным воздействием материнских антител: aHra-Rh0(D) и ан-ти-гЬ"(Е) // Консилиум, №2 (20). - 2001. -С.55-56.

9. Белоусова Т.В., Андрюшина И.В., Макагон A.B., Геворкян И.А. Анализ эффективности дискретного плазмафереза при лечении гемолитической болезни плода. Инновации в охране здоровья людей: Материалы научно-практической конференции. - Новосибирск. - 2001. - С.18-19.

10. Белоусова Т.В., Андрюшина И.В., Геворкян И.А. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного: учебно-методическое пособие. -Новосибирск: «Сибмедиздат». - 2003. - 40с.

П.Геворкян И.А., Андрюшина И.В. Значение определения уровня ферритина у беременных с признаками сенсибилизации по Rh-фактору // Сибирский консилиум, №7 (37). - 2004. -С.29-31.

12. Геворкян И.А., Белоусова Т.В., Андрюшина И.В. Значение изосе-рологического обследования в диагностике гемолитической болезни плода и новорожденного // Журнал клинической и экспериментальной медицины, №3. - 2004. - С.71-76.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ-антиген АТ — антитело

В МИ - внутриматочная инфекция

ГБ - гемолитическая болезнь

ГБН - гемолитическая болезнь новорожденного

ГБП - гемолитическая болезнь плода

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез УЗ - ультразвуковое

Соискатель

Геворкян И. А.

Подписано в печать 07.10.05 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Изд. № 134п/05. Заказ № ИОп

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМА г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383) 225-24-29

С 199

РНБ Русский фонд

2006-4 18270

Актуальность темы

В структуре важнейших проблем перинатологии ведущая роль принадлежит иммунопатологической беременности. Практически с первых недель беременности между зародышем и материнским организмом возникают сложные иммунобиологические взаимосвязи, которые определяют не только дальнейшее течение беременности, но и состояние матери, развитие внутриутробного плода и качество здоровья новорожденного ребенка (Стрижаков А.Н., 2000). В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом является причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития. В этой связи наибольшее клиническое значение принадлежит ГБ плода и новорожденного. Общеизвестно, что в развитии гемолитической болезни плода и новорожденного основную роль играют различные антитела, в частности, антитела системы Резус, систем Kell, Duffy, MNS (Mollison P.L. et al., 1997, Деймон JI, 2000, Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000, Мороков В.А, Pay И.В., 2002, Минеева Н.В. и др, 2003, Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004). Однако гемолитическая болезнь, возникающая вследствие сенсибилизации матери антигенами плода по системе Rh-Hr, определяет высокий уровень заболеваемости и занимает ведущее место среди причин гибели плода и новорожденного (Меркулова Н.Н., 2004, Howard Н., Martlew V., 1998). Так, среди пациентов, наблюдающихся у врачей-психиатров, значительно выше процент детей, перенесших тяжелую форму ГБ (Dalman С., Cullberg J., 1999).

Изосенсибилизация беременных чаще всего развивается в процессе родов и является следствием трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери (Karen J. et al., 1999, Савельева Г.М. и др., 2004). Частота изоиммунизации определяется величиной трансплацентарной трансфузии, которая существенно возрастает при различных акушерских оперативных вмешательствах (Айламазян Э.К., 2003). В частности установлено, что после родов изоиммунизация определяется примерно у 10% женщин с резус-отрицательным типом крови. Вероятность возникновения Rh-сенсибилизации зависит таюке от иммунологической реактивности организма матери (Севастьянова О.Ю., 1990, Dooren М.С., 1992), от пола плода (Ulm В., Svolba G. et al., 1999) и состояния его иммунной системы (Gurevich P., Erina S., 1997). Вместе с тем известно, что несовместимость крови матери и плода по системе АВО уменьшает вероятность возникновения резус-иммунизации практически в два раза. Особое значение в развитие изосенсибилизации женщин принадлежит гемотрансфузионной терапии, так аллоиммунизация антигенами эритроцитов осложняет каждую двухсотую гемотрансфузию, до 40% от всех посттрансфузионных осложнений приходится на систему родовспоможения, 18,8% посттрансфузионных осложнений обусловлено несовместимостью по Rh-фактору, 9,5% осложнений связаны с несовместимостью по "минорным" антигенам (Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000, Бирюков Л.С., 2001). Таким образом, у беременных с Rh-отрицательным типом крови и отягощенным гемотрансфузионным анамнезом необходимо определять AT не только анти-D специфичности как это принято в РФ, но и AT к "минорным" антигенам.

В последние годы в связи с активным внедрением современных методов лечения бесплодия проблема иммунологического конфликта приобретает еще большую актуальность. В этой связи вопросы своевременной диагностики гемолитической болезни, особенно ее начальных проявлений в антенатальном периоде приобретают особую актуальность. Вместе с тем, существующие современные методы диагностики иммунологического конфликта из-за высокой частоты ложных результатов далеко не всегда позволяют установить диагноз ГБ плода (Айламазян Э.К., 1999, Макагон А.В. и др., 2001, Воскресенский Л.С., 2004, Hobbins J.C., 1980). Инвазивные методы исследования обладают большей точностью, но могут I I спровоцировать трансплацентарный геморраж и, как следствие последнего, нарастание изосенсибилизации (Wielgos М., 2000). В этой связи, до настоящего времени ведущее значение в антенатальной диагностике ГБ имеют неинвазивные рутинные методики, в частности, определение титра AT в крови матери (Минеева Н.В., Пашкова И.А., 2002, Oepkes D., 2001). Однако титр AT является количественной, а не качественной характеристикой и у D-сенсибилизированных беременных титр Rh-антител может повышаться и при Rh-отрицательном плоде (Пашкова И.А., 2000). Кроме того, при низком титре AT могут рождаться мертвые или тяжело больные дети и, наоборот, при высоком титре AT - здоровые (Айламазян Э.К., 2003, Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004, Савельева Г.М. и др., 2004). Таким образом, величина титра анти-D антител имеет относительное значение в определении наличия резус конфликта между матерью и плодом и указывает лишь на вероятность развития ГБ плода. Широко используемые в акушерстве методы УЗ диагностики иммунологического конфликта достаточно информативны при развитие тяжелых форм ГБ, в то время как при отсутствии тяжелой формы ГБ ни один из параметров фето- и плацентометрии не является достоверным критерием оценки степени тяжести ГБП (Савельева Г.М. и др, 2004, Nicolaides К.Н., 1988, Man G. et al., 2000, Detti L., 2001). Ситуация еще более усугубляется недоступностью для большинства лечебных учреждений в целом на территории РФ современных, патогенетически обоснованных методов обследования и лечения ГБП. Определение антигенной структуры эритроцитов, методы выделения клеток крови плода в периферической крови матери, кордоцентез, внутриутробное переливание крови плоду проводятся лишь в крупных специализированных центрах России (Айламазян Э.К., 2003). В то же время, широко используемые методики лечения ГБ плода (десенсибилизирующая терапия, дискретный плазмаферез) не являются патогенетически обоснованными и направлены на снижение уровня сенсибилизации (Коноплянников А.Г., 1999, Макагон А.В. и др., 2002, Савельева Г.М. и др., 2004), соответственно не приносят желаемого результата в предупреждении развития ГБ, в ряде случаев способствуют нарастанию титра AT и, следовательно, прогрессированию ГБ. Кроме того, в РФ до сих пор не существует стандартизированных диагностических критериев развивающейся ГБ плода, которые были бы доступны врачу-перинатологу, не требовали проведения дополнительных диагностических исследований и не увеличивали стоимость скринингового обследования беременных с Rh-отрицательным типом крови. Существующие критерии диагностики носят частный и/или противоречивый характер и не позволяют практическому врачу определить оптимальную тактику ведения Rh-сенсибилизированной беременной и прогнозировать степень вероятности возникновения ГБ плода и новорожденного.

Решение указанных вопросов позволит снизить процент перинатальных потерь и инвалидизации детей, исключить ложные результаты в диагностике ГБ плода, оптимизировать отбор беременных для проведения углубленного пренатального обследования и лечения в специализированных центрах.

Цель работы. На основе определения прогностических (клинико-изосерологических) критериев трансформации прогрессирующей Rh-сенсибилизации в гемолитическую болезнь плода и новорожденного разработать алгоритм антенатальной диагностики развивающегося иммунологического конфликта.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние прогрессирующей Rh-изосенсибилизации на течение беременности и состояние внутриутробного плода.

2. Определить значение антигенных структур эритроцитов (по системе АВО) каждого из членов семьи (мать-отец-ребенок) в формировании иммунологического конфликта по системе Rh.

3. Разработать дополнительные скрининговые критерии антенатальной диагностики развивающейся ГБ у плода.

4. Определить диагностическую значимость клинико-иммунологических признаков (критериев) прогрессирующей изосенсибилизации и трансформации ее в ГБ плода и новорожденного.

5. Разработать алгоритм антенатальной диагностики прогноза развития ГБН при наличии Rh-изосенсибилизации.

Научная новизна.

Впервые определены критерии дифференциальной диагностики прогрессирующей изосенсибилизации во время беременности и развития иммунологического конфликта с трансформацией в ГБ плода и новорожденного.

Впервые показана диагностическая значимость совместимости крови родителей по системе АВО при иммуноконфликтной беременности для реализации в ГБ плода. При совместимости крови матери, отца и ребенка по АВО системе формируется ГБ средней и тяжелой степени.

На основе применения различных техник изосерологического обследования показано, что выявление минорных эритроцитарных антигенов в перинатальной медицине возможно лишь при применении гелевой технологии.

Впервые показано, что анемия у беременных с трансформацией изосенсибилизации в иммунный конфликт является критерием развивающейся ГБ у плода и относится к категории анемий с нормальными показателями обмена железа.

Впервые проведена оценка диагностической значимости неинвазивных клинико-иммунологических критериев антенатальной диагностики ГБ плода и разработана прогностическая таблица развития ГБН, позволяющая определить стратегию лечения как самой беременной, так и внутриутробного плода.

На основе установленных закономерностей разработан алгоритм изосерологического обследования семьи (мать-отец-ребенок) для проведения антенатальной диагностики и прогноза развития ГБ при наличии Rh-изосенсибилизации матери.

Практическая значимость.

Разработан и предложен диагностический алгоритм изосерологического и клинического обследования, позволяющий выделить из категории предполагаемой и прогрессирующей изосенсибилизации группу беременных с развивающимся иммунологическим конфликтом и исходом последнего в ГБ плода и новорожденного. Показана целесообразность использования гелевой технологии и изосерологического обследования семьи в целом для прогноза наличия и степени выраженности ГБ плода и новорожденного. Обоснованы критерии дифференциальной диагностики прогрессирующей изосенсибилизации и ее трансформации в иммунологический конфликт с реализацией в гемолитическую болезнь плода и новорожденного.

Обоснована необходимость комплексного подхода к оценке значимости определенных клинико-иммунологических критериев антенатальной диагностики ГБ плода для отбора среди беременных с прогрессирующей изосенсибилизацией категории женщин, подлежащих дальнейшему (дополнительному) обследованию с помощью инвазивных методик, в частности, кордоцентеза.

Определены прогностические критерии антенатальной диагностики ГБ, позволяющие сформировать стратегию лечения, как самой беременной, так и внутриутробного плода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведение комплексного клинико-изосерологического обследования семьи (мать-отец-ребенок) позволяет осуществить дифференциальную диагностику прогрессирующей изосенсибилизации и иммунологического конфликта с трансформацией последнего в ГБ плода и новорожденного.

2. При прогрессировании Rh-изосенсибилизации во время беременности с последующим развитием иммунологического конфликта наличие анемии с нормальными показателями обмена железа у беременных является критерием развивающейся ГБ у плода.

3. Применение алгоритма изосерологического обследования семьи и прогностической таблицы позволяет определить вероятность возникновения ГБ и стратегию лечения беременной и плода.

выводы

1. Для определения прогноза развития ГБП при наличии Rh-отрицательного типа крови у повторнобеременных необходимо выделение 3-х групп: риска развития изосенсибилизации, прогрессирующей изосенсибилизации и прогрессирование изосенсибилизации с трансформацией в иммунный конфликт.

2. К группе риска по изосенсибилизации относятся повторнобеременные с отягощенным акушерско-гинекологическим и гемотрансфузионным анамнезом без титра AT. Наличие и колебания титра анти-Rh антител (снижение, повышение) является признаком прогрессирующей изосенсибилизации без исхода в ГБ, "скачущий" титр AT, а также время его выявления с 20 по 36 недели гестации в сочетании с анемическим синдромом свидетельствует о трансформации прогрессирующей изосенсибилизации в иммунный конфликт.

3. У беременных с наличием в анамнезе факторов риска развития изосенсибилизации и при прогрессировании изосенсибилизации во время настоящей беременности выявленная анемия относится к категории ЖДА. У 80,5% беременных с трансформацией прогрессирующей изосенсибилизации в иммунологический конфликт анемия относится к категории анемии с нормальными показателями обмена железа и является критерием развития ГБ плода.

4. Выявление минорных антигенов эритроцитов и антител к ним, а также трансплацентарного (интранатального) "геморража" при проведении изосерологического обследования с использованием различных методов, возможно лишь при использовании гелевой методики.

5. Совместимость крови матери, отца и ребенка по АВО системе при Rh-конфликтной беременности приводит к формированию ГБ средней и тяжелой степени у 88,8% детей; несовместимость - сопровождается развитием легких форм ГБ. В развитии ГБ имеет значение также принадлежность крови плода по АВО системе - среди детей с ГБ превалировала В (III) группа (41,2%).

6. К неинвазивным скрининговым критериям диагностики ГБ плода относятся: несовместимость крови родителей по Rh системе (Rh-отрицательная мать, Rh-положительный отец), совместимость крови родителей по АВО системе, "скачущий" характер титра AT и наличие анемии у матери с нормальными показателями обмена железа, выявляемые с 20 по 36 недели гестации.

7. Предложенный алгоритм антенатальной диагностики ГБП обеспечивает дифференцированный подход к отбору пациентов для дальнейшего углубленного, в том числе, с использованием инвазивных методов диагностики, обследования и определения исхода изосенсибилизации для плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблюдении беременной с Rh-отрицательным типом крови в условиях женской консультации следует определять принадлежность крови по системам АВО и Резус матери и отца будущего ребенка для прогнозирования степени риска развития ГБ плода.

2. У беременных с Rh-отрицательным типом крови, а также всем беременным при наличии указаний в анамнезе на гемотрансфузию, следует определять уровень и динамику титра AT не только анти-D специфичности, но и AT к минорным антигенам.

3. Во избежание ошибок определения принадлежности крови новорожденного ребенка по системе АВО при первичном изосерологическом обследовании, с учетом трансплацентарного (интранатального) "геморража", а также для прогноза степени тяжести и вида иммунологического конфликта, необходимо использовать в перинатальной практике гелевую технологию.

4. Для избежания ложных результатов (ошибок) при использовании инвазивных методов диагностики ГБ и решения вопроса о необходимости их применения следует учитывать время выявления титра AT, характер его изменений (колебаний) и время развития анемии у беременной с признаками прогрессирующей изосенсибилизации.