Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование деятельности сестринского персонала ожоговых отделений

На правах рукописи

КИЧАТОВА Елена Юрьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОЖОГОВЫХ ОТДЕЛЕНИЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Алла Константиновна Хетагурова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Наталья Валентиновна Полунина;

доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Семенков

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и

информатизации Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « » 2005 года в___часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.04 при Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Малая Трубецкая, д.8).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего образования ММА им. И. М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Виктор Григорьевич Петухов

го 1$об

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Новые технологии в здравоохранении, методы диагностики и лечения, возросшие требования к качеству сестринского ухода приводят к необходимости совершенно иного уровня сестринского образования, подготовки компетентного и квалифицированного среднего медицинского персонала особенно для работы в специализированных отделениях, которыми являются ожоговые центры. Регистрируемый дисбаланс среди соотношения работающих врачей и медицинских сестер составляет в России 1:2,26, что является неблагоприятным показателем кадровой политики.

По данным литературы больные с ожогами составляют от 5% до 12% среди всех пострадавших от травм, отмечается рост количества пациентов с тяжелой ожоговой травмой. Летальность среди тяжелых больных, даже в специализированных отделениях, остаётся очень высокой. Так при глубоких ожогах более 30% поверхности тела погибает до 90-95% пострадавших (Кошельков Я.Я., 2002), а ожоги свыше 40% поверхности тела считаются несовместимыми с жизнью (Малахов В.П., 2002).

Лечение ожоговых (комбустиологических) больных - длительный и трудоёмкий процесс, а сама ожоговая травма причиняет большие страдания больному (Герасимова Е.А. с соавт., 2000). Сестринский персонал ожоговых отделений обеспечивает важную составляющую лечебного процесса - организацию оптимальных условий внешней среды пациента, оценку его проблем, осуществляет планирование ухода, выполнение назначений врача. Успешное применение в комбустиологии активной хирургической тактики, аэротерапевтических установок, кроватей с воздушной подушкой типа "Клинитрон" расширяют поле деятельности сестринского персонала, выдвигают новые требования к подготовке медицинской сестры, работающей в ожоговых отделениях.

В связи с вышеизложенным совершенствование существующих, разработка новых, научно обоснованных подходов к организации лечения и выхажи-

\ :ьна«1

' ЛА

вания пациентов с обширными и глубокими ожогами является одной из актуальных задач науки и практики здравоохранения.

Цель исследования - Разработать эффективные формы и методы работы сестринского персонала ожоговых отделений.

Для достижения поставленной цели исследования решались следующие задачи:

1. Проанализировать современное состояние оказания медицинской помощи больным ожоговых центров различного уровня.

2. Сформировать и апробировать методические подходы к планированию, организации деятельности сестринского персонала ожоговых отделений.

3. Разработать подходы к оценке качества работы сестринского персонала ожоговых отделений.

4. Разработать новые формы подготовки и повышения квалификации сестринского персонала ожоговых отделений.

5. Внедрить предложенные методические рекомендации и образовательные программы в деятельность сестринского персонала ожоговых отделений.

Научная новизна

Впервые в условиях крупных промышленных центров страны городов Нижний Новгород, Самара, Тольятти:

• проведено социально-гигиеническое исследование современных аспектов работы сестринского персонала и оценена степень соответствия деятельности медицинских сестер современным научно-обоснованным требованиям к организации их работы;

• научно обоснован методический подход к изучению форм и методов работы сестринского персонала ожоговых отделений;

• предложена модель рабочих мест сестринского персонала ожоговых отделений;

• подготовлена и внедрена модель организации работы сестринскою персонала основанная на выполнении протокола ожогового больного,

• разработана и внедрена программа последипломной подготовки сестринского персонала ожоговых отделений;

• предложены рекомендации к оценке уровня теоретических знаний и практических навыков для медицинских сестёр ожоговых отделений;

• разработаны должностные инструкции различных категорий сестринского персонала ожоговых отделений.

Научно-практическая значимость работы, апробация и внедрение результатов исследования в практику На основании анализа работы сестринского персонала ожоговых центров обоснованы пути оптимизации планирования труда медицинских сестёр в современных условиях. Внедрение протокола работы с ожоговым больным в деятельность медицинских сестер позволит существенно улучшить качество работы сестринского персонала, разработать систему квалифицированной оценки конечного результата оказания помощи ожоговым больным. Программа последипломной подготовки медицинских сестёр позволит решить задачу повышения квалификации медицинских сестер, работающих в ожоговых отделениях. Разработанные рекомендации дают возможность главным и старшим медицинским сестрам целенаправленно использовать модель организации работы сестринского персонала ожоговых центров.

Модель организации работы сестринского персонала по принципу протокола ведения ожогового больного используется в работе Клиник Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), а также Самарской Общественной Ассоциации медицинских сестер, Куйбышевской объединенной дорожной больницы. Материалы исследований, программа первичной последипломной специализации сестринского персонала ожоговых отделений входят в план подготовки менеджеров по специальности «Сестринское дело», в том числе сестёр-организаторов и сестёр хирургических отделений, проходящих циклы первичной специализации и повышения квалификации на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного образования (ИПО), кафедры Сестринского дела СамГМУ.

Результаты исследования были представлены и обсуждены на 23-ей итоговой конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 1999), 1-ом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000), научно-практической конференции «Стратегия развития сестринского дела в России» (Самара, 2002), научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (Москва, 2003).

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедры Общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного образовании Самарского государственного медицинского университета и кафедры Сестринского дела, а также на межкафедральной конференции кафедр организационного профиля ММА им. М.И. Сеченова.

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Планирование, организация, проведение исследования деятельности сестринского персонала ожоговых отделений различных уровней (городского отделения, межтерриториального и республиканского центров) потребовало разработки единых методологических подходов, включающих статистический метод, организационный эксперимент, аналитический, непосредственного наблюдения, метод экспертных оценок, хронометраж, социологический, логического обобщения, организационно-функционального моделирования, что обеспечило объективность собранных материалов, достоверность и практическую направленность полученных результатов исследования.

2. Недоукомплектованность кадров (до 40%), высокие показатели совместительства (от 1,4 до 1,9), низкое материально-техническое обеспечение отделений, неудовлетворительный контроль качества работы медицинских сестер со стороны управленческого врачебного и сестринского звена, низкий уровень профессиональных установок и мотивации существенно обуславливают снижение качества помощи ожоговым больным.

3 Выявленный в процессе исследования целый ряд ошибочных действий в деятельности медицинских сестер, заключающихся в нарушениях выполнения алгоритмов манипуляций, а также косвенных дефектов, отражающих нерациональное использование сестринского персонала - выполнение санитарских, курьерских и других функций, составляющих практически пятую часть рабочего времени (до 18,6%), снижает качество оказания сестринской помощи.

4. Внедрение разработанных инновационных форм и методов в деятельность сестринского персонала ожоговых отделений таких как: протокол ведения ожогового больного, сестринский лист наблюдения за тяжелым больным, новых должностных инструкций - позволяет существенно оптимизировать процесс оказания медицинской помощи.

5. «Модель рабочих мест специалистов сестринских служб ожоговых отделений» может служить основой эффективной системы подбора кадров для работы в специализированных отделениях. Наиболее рациональной и эффективной формой последипломной подготовки медицинской сестры является использование многомодульной «Программы последипломной специализации и усовершенствования», разработанной для сестринского персонала ожоговых отделений.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 199 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 23 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 231 источник, из них 183 отечественных и 48 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основе изучения литературных источников рассмотрено состояние проблемы сестринского дела, развития отечественной комбус-

тиологии, проблемы организации труда сестринского персонала и оценки качества сестринской помощи, обобщены материалы, характеризующие особенности деятельности персонала специализированных отделений, в том числе ожоговых. Выявлено, что исследований по анализу, оценке методов работы сестринского персонала ожоговых отделений до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выполнения настоящей диссертации.

Глава вторая «Методика и методы исследования» содержит описание методических подходов и методов сбора и анализа материалов исследования.

Работа представляет собой комплексное исследование, выполненное в пять этапов, с использованием аналитического, статистического, экспертных оценок, социологического, а также - организационного эксперимента, хронометража, непосредственного наблюдения, методов системного анализа, логического обобщения и организационно-функционального моделирования (таблица 1 ).

В качестве базы исследования выбраны Республиканский центр термических поражений г.Нижнего Новгорода, Межтерриториальный центр термических поражений г. Самары, Межрайонный центр термических поражений г .Тольятти, Институт последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. Данные центры термических поражений (далее ожоговые отделения) являются крупными отделениями различного уровня для оказания специализированной помощи больным с ожоговой травмой. Специализированная медицинская помощь в них оказывается в полном объеме, необходимом для выздоровления и профилактики многочисленных осложнений ожоговой болезни.

В целях исследования организации сестринской помощи в специализированных отделениях была изучена учетно-отчетная документация центров термических поражений (Ф. №№ 001/у, 003/у, 066/у, 007/у, 008/у, 016/у).

Накопление, корректировка, обработка и анализ информации проводились с использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Office 2000 с расчетом общепринятых статистических критериев методов одномерного статистического анализа.

Таблица 1

Программа исследования

Этап Задачи исследования Рдиница наблюдения Метод исследования Объем и предмет исследования

1 Проанализировать современное состояние оказания медицинской помощи больным ожоговых центров различного уровня. Ожог овая травма различной степени тяжести Аналитический С татистический Изучение литературных данных, основной отчетной документации

2 Сформировать и апробировать методические подходы к планированию, организации деятельности сестринского персонала ожоговых отделений Медицинская сестра. Врач Пациент с ожоговой травмой Социологический метод Хронометраж Метод экспертных оценок А налитический Логическое обобщение Непосредственное наблюдение Сестринский персонал ожоговых отделений 188 чел, врачи ожоговых отделений - 70 чел, пациенты ожоговых отделений- 336 чел

3 Разработать критерии оценки качества работы сестринско! о персонала ожоговых отделений. Медицинская сестра Метод организационно- функционального моделирования Организационный эксперимент Сестринский персонал ожоговых отделений 188 чел.

4 Разработать новые формы деятельности по подготовке и повышению квалификации сестринского персонала ожоговых отделений Медицинская сестра Социологический Аналитический Статистический. Метод экспертных оценок Учебные программы, медицинские сестры, обучающиеся на базе института последипломного образования по циклу «Травматология» - 125 чел

5 Внедрить предложенные методические рекомендации и образовательные программы в деятельность сестринского персонала ожоговых отделений Медицинская сестра Врач. Пациент с ожоговой травмой Организационно- функциональное моделирование Организационный эксперимент Сестринский персонал ожоговых отделений 188 чел, врачи ожоговых отделений - 70 чел, пациенты ожоговых отделений- 336 чел

Глава третья «Анализ деятельности ожоговых отделений» содержит анализ исследования деятельности отделений по оказанию помощи ожоговым больным. Как следует из анализа данных, годовая нагрузка на персонал ожоговых отделений стабильна 'Экстренные больные (обожженные), пос [упившие в стационар непосредственно после оказания медицинской помощи на первом этапе, составляли в разные годы от 92,3% до 95,6 %. Такое количество пациентов достаточно адекватно отражает структуру ожоговой травмы, требующей стационарного лечения. Работа с этим контингентом пострадавших наиболее трудоёмка для сестринского персонала, так как требует выполнения сложного комплекса диагностических, лечебных, психологических мероприятий, составляющих основной компонент специализированного ухода. Изучение особенностей организации работы медицинских сестер по оказанию медицинской помощи данному контингенту больных позволило разработать «Сестринский лист наблюдения за тяжелым больным», в котором отражен алгоритм сестринского контроля за состоянием пострадавшего от ожогов.

Плановые больные, поступающие на лечение для коррекции рубцовых деформаций и контрактур, возникших после перенесённых в прошлом ожогов, составляют от 4,4% до 7,3%. Эти пациенты поступают в ожо! овые отделения предварительно пройдя на поликлиническом этапе минимум диагностических процедур, а на госпитальном этапе им назначаются лечебные манипуляции. Работа медицинской сестры с данной группой пациентов требует знаний по сестринскому делу в реабилитолЬгии и физиотерапии.

Увеличение численности пациентов с обширными и глубокими ожиами (с 9,2% до 11,0%) существенно меняет объем сестринской помощи.

Среди госпитализированных в ожоговые отделения детей от 1 мес. до 14 лет было 36,7%, лиц пожилого и старческого возраста - 12% от общей численности поступивших. Средняя длительность пребывания больного в ожоговом отделении составила 22,3 дней у взрослых, 15,4 у детей. Средняя длительность пребывания у пострадавших с поверхностными ожогами составила 13,3 дня, при наличии глубоких ожогов - 33,6 дней. Как следует из анализа историй бо-

лезней пациентов, большинство обожснных (76,8%) страдали поверхностным, ожотми до 10% поверхности тела. Больные с площадью ожога от 10 до 19% составили 18,9% от общей численности пациентов. Поверхностные ожоги (2-ЗА ст ) наблюдались у 65% обожженных, глубокие (ЗБ-4ст.) у 35%. Наличие предрасполагающих к травмам факторов выявлено у 25,8% больных (по данным литературы 80-х годов 18,2%) (таблица 2).

Таблица 2

Частота предрасполагающих к травме факторов у ожоговых больных (на 100 больных соответствующего пола)

№ п/п Предрасполагающий фактор Мужчины Женщины Всего

1 Алкогольное опьянение 10,1±0,3 7,9±0,6 18,0±0,4

2 Наркотическая зависимость 4,2±0,5 2,7±0,2 6,9±0,1

3 Истощение 4,7±0,2 3,2±0,3 7,9±0,3

4 Тяжелые сопутствующие заболевания 11,3=1-0,3 12, 2±0,4 23,5±0,4

5 Эпилепсия 2,0±0,5 0,7±0,2 2,7±0,3

6 Психические нарушения 3,3±0,3 3,1±0,6 6,4±0,5

7 Наличие 2-х или более факторов 7,8±0,4 7,2±0,3 7,6±0,4

Из осложнений, которые возникают на фоне ожоговой болезни, наиболее часто отмечались токсические психические отклонения, которые имели место практически у всех категорий пациентов, инфекционные болезни (18,2%), пневмонии (4,8%), желудочно-кишечные кровотечения (1,5%). Во всех ожоговых отделениях показатели летальности в среднем составляли 5,6%. Летальность у больных с глубокими ожогами достаточно высока и составляет в среднем 18,5%.

Как показало исследование, во всех центрах термических поражений существует недоукомплектованность штатов медицинского персонала и высокий уровень внутреннего совместительства. Недоукомплектованность штатного расписания приводит к увеличению нагрузки на специалиста, участвующего в лечебно-диагностическом процессе. В этой же главе проводится медико-демографическая характеристика медицинских сестер, работающих в ожоговых отделениях. Возрастные группы медицинских сестер с интервалом 10 лет были примерно равны по численности (рис. 1.).

В до 20 лет

Ш 22,9%

18,8% Р □ 16,9%

□ от 20 до 29 лет Шот 30 до 39 лет ® от 40 до 49 пет

Ш 20,9%

■ от 50 лет и старше

Рис.1. Возрастной состав сестринскою персонала, участвовавшего в исследовании.

У большинства респондентов (85%) занимаемая должность соответствует полученному образованию. Анализ состояния профессиональной подготовки показал, что смежными специальностями владеют преимущественно сестры-анестезистки (16,7%), операционные сестры (15,7%). Только 14,1% палатных и 13,7 % процедурных сестер могли бы работать на других должностях, что подтверждается наличием у них сертификата специалиста.

Учитывая большой отток кадров из ожоговых отделений, в исследовании анализировалась текучесть сестринского персонала. Более 33,7% медицинских сестер хотели бы сменить работу, среди основных причин были названы:

• социальная неудовлетворенность профессией (69,4%),

• тяжелые условия труда (56,3%),

• высокий уровень психоэмоциональной нагрузки (44,9%),

• низкая заработная плата (49,1 %).

При этом нередко отмечалось сочетание двух и более причин желания сменить работу медицинской сестры ожогового отделения.

По результам анкетирования только 40,6% сестринского персонала оценили свою работу как работу высокого качества. Непосредственное наблюдение, проводимое в ходе исследования, экспертная оценка деятельности медицинских сестер выявили, что при выполнении профессиональных обязанностей медицинскими сестрами часто допускаются нарушения трудовой дисциплины

(рис.2).

□ 23,4%

□ 14,9%

□ 9.3%

018,7%

□ 15,4%

■ нарушение асептики и

антисептики 0 несоблюдение стандартов

□ заполнение документации Шопоздания

□ нарушения техники безопасности

□ невыполнение распоряжений руководства

Рис. 2. Наиболее часто встречающиеся нарушения трудовой дисциплины.

Анализ причин данных нарушений выявил, что они связаны, с одной стороны, с отсутствием алгоритмов оказания помощи ожоговым больным, которое затрудняет проведение оценки работы сестринского персонала, а с другой стороны причиной является и недостаток уровня теоретической подготовки медицинских сестер, выявленный при тестировании. Низкий уровень компетенции сестринского персонала является одной из причин увеличения количества осложненных форм ожоговой болезни.

Изучение затрат рабочего времени проводилось методом хронометража в течение 10 дней. Структура рабочего времени старших медицинских сестёр ожоговых отделений представлена на рис.3.

® 18,9%

- ■4,1% Е5,5%

11,5%

15,1%

■ обеспечение медикаментами 0 расстановка кадров □ переходы

0 беседы с сотрудниками РОВД В контроль движения больных 0 служебные разговоры

□ 8,0%

□ 10,7% 14,5% В 12,3%

□ контроль СЭР Ш руководство м/с Ш разрешение конфликтов ОЕВ обходы отделения ■ составление порционных листов

Рис 3. Данные хронометража рабочего времени старших сестер ожоговых отделений.

Как следует из хронометража рабочего времени старших медицинских сестёр, на выполнение непосредственных функциональных обязанностей отво-

дится 85,4% рабочего дня, на выполнение несвойственных функций - 14,6% Потери рабочего времени косвенно обусловлены отсутствием адаптированных должностных инструкций, четко определяющих функциональные обязанности. За календарный год не запланировано ни одного обхода в дежурные смены и в выходные дни. Внеплановые обходы отделения проводятся только при возникновении каких-либо чрезвычайных ситуаций. Недостаточное время, уделяемое со стороны старших медицинских сестёр плановому контролю работы сестринского персонала, несомненно, отражается на качестве оказываемой сестринской помощи.

Структура рабочего времени, полученная в результате хронометража палатных медицинских сестер (рис. 4), отличается в зависимости от состояния пациента, за которым осуществляется уход.

112,8% И9,3% П60%

■ 8,6%

□ 16,9% 03,5%

И32,3% Ш,0%

И лечебно-профидак! ическая работа □ общий уход за больными В) ведение документации

■ работа с медикаментами

■ служебные разговоры ЕЗ переходы

■ уборка помещений, вскрытие флаконов О подготовка рабочего места к работе

ЕЭ личное время

Рис.4. Структура рабочего времени палатной медицинской сестры.

Как следует из данных хронометража, за рабочую смену на ор! анизацию сестринского ухода у палатной медицинской сестры, обслуживающей больных средней тяжести уходит 34,2% рабочей смены, вспомогательная деятельность занимает 47,2% и прочая деятельность - 18,6% времени. Значительное время затрачивается на заполнение документации, объем которой увеличивается с утяжелением состояния больного.

Сокращение личного времени на прием пищи, гигиеиу, перерывы приводит к повышению утомляемости медицинского персонала и возрастанию риска '[опущения ошибок при выполнении профессиональных обязанности Эго

подтверждается данными проведенного психологического тестирования медицинских сестер до начала рабочего дня и в конце смены. Если в начале рабочего дня доля ошибок составила до 10%, то в конце рабочей смены, в группе медицинских сестер обслуживающих больных средней тяжести, доля ошибок составила 28%.

У медицинских сестёр, осуществляющих наблюдение и уход за тяжелыми больными, доля ошибок в конце смены составила 39%. Данные психологического тестирования свидетельствуют о высоком уровне утомляемости и снижении уровня внимания сестринского персонала, что приводит к снижению качества обслуживания.

При анализе листов назначений выявлено, что за рабочую смену при обслуживании одного больного медицинская сестра выполняет в среднем 8,3 (±0,26) внутримышечных инъекций, 3,4 (±0,38) подкожных инъекций, 4,2 (±0,53) внутривенных инъекций, производит забор 7,9 (± 0,42) анализов. Если рассчитать время, необходимое для проведения данных манипуляций, согласно методическим рекомендациям расчетных норм времени на отдельные процедуры, разработанные в НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, то только на манипуляци-онную технику у медицинской сестры должно уходить до 8 часов 22 минут рабочей смены. Результат хронометража рабочего времени показывает, что на выполнение манипуляций медицинская сестра затрачивает только 3 часа 22 минуты, существенно сокращая время, отводимое на обработку рук перед каждой процедурой, обработку инструментария, инъекционного поля. Так как каждая манипуляция имеет свою технологию, то уменьшение более чем в два раза времени, необходимого для проведения, предполагает грубые нарушения алгоритма ее выполнения и снижает качество сестринской помощи, что косвенно подтверждается увеличением числа осложненных форм ожоговой болезни и ростом летальности среди ожоговых больных. Нарушение технологии проведения процедур объясняется низким уровнем знаний медицинской сестры по теории манипуляционной техники, выявленным при проведении тестового контроля знаний и несоответствием нормативам численности обслуживаемых больных

Четвертая глава «Инновации в работе и оценка деятельности сестринского персонала» содержит материалы рекомендаций по совершенствованию деятельности сестринского персонала. Использование в системе анализа оценки качества сестринской помощи результатов анкетирования врачей ожоговых отделений и пациентов позволило разработать протокол ведения ожоговых больных.

Данный протокол распространяется на осуществление квалифицированной медицинской помощи всем пациентам с ожоговой травмой, находящимся на лечении в стационарных условиях. Целью разработки данного протокола явилось внедрение современной методологии профилактики и лечения осложнений ожоговой болезни у пациентов с различными по глубине и площадью ожогами. В протоколе рассмотрены современные системы оценки риска развития ожоговой болезни (таблица 3), составлена программа профилактики, снижения частоты развития осложнений и предупреждения инфицирования ожого-

вых ран.

Таблица 3

Факторы риска возникновения ожоговой болезни у пациентов с ожоговой травмой

Обратимые Необратимые

Внутренние Внутренние

Истощение

Анемия Старческий возраст

Гипотензия Период грудною и младше-

Обезвоживание го возраста

Гипотермия Изменения личности паци-

Нарушение периферического кровообращения ента

Различные степени нарушения сознания

Неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)

Алкоголизм

Наркомания

Эпилепсия

Психические нарушения

Наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки

Тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы

Внешние Внешние

Недостаточный гигиенический уход

Неадекватный питьевой режим Наличие глубоких обшир-

Неадекватный температурный режим в помещении ных ожогов

Неправильная техника размещения пациента в кровати

Неадекватное питание пациента

Каждый из приведенных факторов риска может быть оценен по шкале выраженности от 1 до 5 баллов. При оценке уровня риска по возникновению осложнений ожоговой болезни баллы суммируются и степень риска определяется по итоговым значениям. Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения.

Весь перечень услуг, находящихся в компетенции сестринского персонала, проанализирован с точки зрения их влияния на возникновение осложнений ожоговой болезни. Следует отметить, что ожоговая болезнь развивается на фоне ожоговой травмы и осложняет лечение пациента. Научные принципы, на которых основаны технологии профилактики ожоговой болезни, ориентированы на содружественную работу сестринского персонала и родственников, осуществляющих уход за пациентами с ожоговой травмой.

Для разработки организационной технологии «Протокол ведения больных с ожоговой травмой» в качестве модели пациента нами выбрана модель клинической ситуации (таблица 4), представлены технологии ухода за пациентами в зависимости от степени ожогов, стадии ожоговой болезни.

Таблица 4

Модель клинической ситуации

Раздел Наименование

01 Клиническая ситуация Пациенты с обширной ожоговой травмой, глубокими ожогами, имеющие 10 и более баллов по шкале риска.

02.Группа заболеваний Термические ожоги горячей жидкостью, паром, пламенем, сопровождающиеся развитием ожоговой болезни

03 Профильносгь подразделений, учреждения Ожоговые отделения, травматологии, гнойной хирургии

04 Функциональное назначение отделения, учреждения Лечебно-профилактические

Выполнение рекомендуемых в проекте «Протокола ведения ожогового больного» адекватных мер профилактики осложнений ожоговой болезни требует соблюдения следующих условий:

- наличия письменного информированного согласия пациента на выполнение всех запланированных мероприятий;

- согласования плана ухода за больным со всеми лицами, участвующими в

уходе и лечении, в том числе с пациентом и его родственниками.

В результате исследования разработаны адекватные меры профилактики осложнений ожоговой болезни:

• придание больному оптимального положения в кровати;

• предупреждение нарушений температурного режима помещения;

• оптимизация питьевого режима;

• наблюдение за состоянием повязок;

• создание условий аэрации и «подсушивания» ожоговых ран;

• профилактика развития гипостатических осложнений (пролежней, пневмонии);

• поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности;

• обеспечение пациента адекватным питанием;

• обучение пациента приемам самообслуживания;

• обучение близких пациента.

Общие подходы к профилактике осложнений ожоговой болезни сводятся к следующему:

• своевременная диагностика риска развития осложнений;

• своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;

• адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в том числе по уходу.

В протоколе содержатся рекомендации по составлению рациона питания и питьевого режима пациентов, имеющих риск развития осложнения ожоговой болезни.

Хронометраж времени, затрачиваемого медицинской сестрой на выполнение данного «Протокола», выявил, что на заполнение «Сестринского листа наблюдения за ожоговым больным» сестра тратит в среднем на 30-35 минут меньше, чем на заполнение традиционной сестринской документации.

Применение данного «Протокола» позволяет оценивать качество работы сестринского персонала как единовременно, так и в динамике. Данные, полученные при проведении контроля выполнения «Протокола», являются основой для разработки мероприятий по коррекции выявленных нарушений в работе медицинских сестер, которые могут носить различный характер. Экспертная оценка качества ведения данного вида сестринской документации позволила оценить индивидуальный вклад работника в достигнутые за определенный период результаты на основе соизмерения достижений и упущений в работе. В результате внедрения «Протокола ведения ожогового больного» в работу реанимационных служб ожогового отделения г. Самары было отмечено снижение количества нарушений трудовой дисциплины, оптимизация процесса учета индивидуальной деятельности медицинской сестры.

Исследуя причины ошибочных действий, допущенных в работе медицинских сестер, нами был проведен анализ уровня знаний и умений сестринского персонала ожоговых отделений. Полученные данные свидетельствуют, во-первых, о несовершенстве системы последипломной подготовки сестринского персонала. Вторая группа причин нарушений технологий оказания сестринской помощи - высокий уровень нагрузки на медицинскую сестру.

Пятая глава «Подходы к оценке работы и подготовке сестринского персонала специализированных отделений» посвящена оценке качества работы и обучения сестринского персонала.

Как показало исследование, в ожоговых отделениях не существует единых подходов к оценке качества работы сестринского персонала. На наш взгляд, критериями оценки качества работы могут служить выполнение протоколов деятельности и должностных инструкций, внедрение в рабочий процесс сестринских листов наблюдений за тяжелым больным. Показатели качества работы сестринского персонала, включенные в эти документы, объединяют ряд характеристик, не имеющих количественного измерения.

Выполненный хронометраж рабочего времени, анализ результатов опроса как врачебного, так и сестринского персонала свидетельствуют о необходимо-

сти пересмотра должностных инструкций, закрепляющих функциональные обязанности медицинских сестер. Анализ должностных инструкций непосредственно в ожоговых отделениях выявил, что все они представлены схематично, а содержание не соответствует требованиям современного уровня оказания специализированной медицинской помощи.

Изучение организации работы медицинских сестер с учетом Положения о Межтерриториальном центре термического поражения, классификатора должностей руководителей, специалистов и служащих, а также результаты анкетирования сотрудников позволило разработать примерные должностные инструкции для сестринского персонала ожоговых отделений. Внедрение должностных инструкций для разных категорий сестринского персонала дало возможность четко разграничить обязанности медицинских сестер, создало условия преемственности в оказании медицинской помощи.

Обеспечение населения качественной медицинской помощью невозможно без научно-обоснованного подбора медицинского персонала. Наиболее перспективной методикой в настоящее время является создание модели рабочих мест. Изучение особенностей организации труда, структуры, формализованный подход к описанию рабочего места медицинских сестер ожоговых отделений позволило разработать «Модели рабочих мест сестринского персонала ожоговых отделений», которые были внедрены в работу кадровых служб лечебно-профилактических учреждений городов Самара и Тольятти.

Эффективность работы персонала определяет уровень его квалификации, который неразрывно связан с профессиональным образованием работника. В ходе исследования выяснено, что первичную специализацию сестринский персонал проходит на базе училищ повышения квалификации по типовым программам. Анализ содержания программ выявил целевую направленность обучения на узкий круг учебного модуля «Травматология», включающий раздел «Ожоговая травма». Однако этот раздел по содержанию является недостаточным для проведения последипломной подготовки персонала ожоговых отделений.

Профессиональная деятельность медицинской сестры ожогового отделения характеризуется высоким уровнем квалификации, соответствием мотивов и поведения, наличием психической и физической устойчивости (схема 1).

Способности Личностные качества, физическая и психическая устойчивость

Основы профессиональной деятельности медицинской сестры ожогового отделения -►

Квалификация Знания, умения, навыки

-> -> Мировоззренческие и профессиональные

-► 1: Мотивы

Поведение Общественное и профессиональное

Схем» 1. Основы профессиональной деятельности медицинской сестры ожоговых

отделений.

Именно за счет отсутствия профессиональной установки, а также низкого уровня теоретической подготовки, медицинскими сестрами допускаются ошибки в деятельности, указанные в главах 3 и 4.

С 1999 года на базе Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета осуществляется подготовка медицинских сестер, в том числе и ожоговых отделений.

Разработанная в исследовании структура организации учебного процесса для медицинских сестер ожоговых служб позволяет устранить разрыв между процессом преподавания и обучения, приблизить подготовку сестринского персонала к требованиям специализированных отделений.

В организацию образовательного процесса заложен технологический подход, предполагающий использование следующих исходных установок: социального заказа, образовательных ориентиров, целей и содержания обучения.

Основу постдипломного обучения составляет гибкая программа на базе нескольких видов учебных модулей. Каждый учебный модуль представляет собой законченный элемент определенной дисциплины с четкой структурой плана, целей и задач, исходных данных, методики проведения, способа контроля полученных знаний. Многомодульность программы позволит видоизменять ее

в зависимости от желания руководителей, направляющих сестринский персонал на первичную специализацию, интересов слушателей, сроков проведения обучения. Разработанная программа первичной специализации сестринского персонала ожоговых отделений в своей основе имеет новую концепцию сестринского дела. Содержание ее пронизано философией сестринского дела, в центре которой пациент, его окружение во всем многообразии- физиологическом, психологическом, духовном, социальном. Многообразие потребностей ожогового больного формирует сложный комплекс необходимых медицинским сестрам знаний и умений. Реализация программы нацелена на создание новой сестры - профессионала новой формации, способной определять проблемы пациентов и принимать решения в рамках своей компетенции, обладающей определенным объемом самостоятельной деятельности, владеющей широким спектром сестринских услуг, готовой проводить психологическую поддержку больным и их близким, планировать профилактические мероприятия.

Выводы

1. Проведенный анализ структуры больных, находившихся на лечении в ожоговых отделениях за период с 2000 по 2002 годы, показал, что в ней преобладают «экстренные» больные (92,3-95,6%), обслуживание которых наиболее трудоемко для медицинских сестер. Лидирующие позиции в структуре ожоговой травмы в настоящее время занимает бытовая (84,2%) и производственная (7,8%) ожоговая травма. Характер поражающего фактора диктует дифференцированные подходы к тактике лечения и объему оказываемой помощи. Госпитализация пациентов с ожогами, сопровождающимися тяжелыми сопутствующими заболеваниями (23,5%), в состоянии алкогольного опьянения (17,9%), истощенных (7,9%), страдающих наркоманией (6,9%) существенно влияет на характер течения ожоговой болезни, повышает вероятность возникновения осложнений, не совместимых с жизнью пациента, приводит к дополнительным затратам на лечение больных.

2. Показатели среднегодовой нагрузки на медицинский персонал, структура госпитализированных больных с ожоговой травмой, характер повреждающего фактора и обстоятельств получения ожоговой травмы - во всех ожоговых отделениях характеризовались идентичными данными (средняя длительность пребывания больного в зависимости от глубины и площади ожогов, уровень летальности, укомплектованность штатов, организация работы медицинских сестер), что позволило провести обобщение уровня оказания сестринской помощи в них.

3. Проведенный хронометраж рабочего времени выявил погрешности в организации труда медицинских сестер ожоговых отделений. Сестринский персонал оI 15,6 до 18,6% рабочей смены затрачивает на такие виды деятельности, которые не требуют участия специалиста со средним медицинским образованием.

4. Анализ проведенного исследования выявил существующую во всех ожоговых отделениях неукомплектованность штатов медицинского персонала (в среднем на 43% врачебного, на 38% сестринского, на 53% младшего медицинского). Только 15,2% медицинских сестер владеют смежными специальностями.

5. Высокий уровень внутреннего совместительства, составляющий от 1,4 до 1,9, приводит к сокращению рабочего времени медицинской сестры на виды деятельности, характеризующие качество работы (профилактика осложнений, обучение пациента), что подтверждается данными хронометража и косвенно -высоким уровнем осложненных форм ожоговой болезни, ростом летальности среди пациентов с тяжелыми и глубокими ожогами.

6. Отсутствие адаптированных должностных инструкций, протокола ведения ожогового больного затрудняет проведение оценки качества сестринской помощи как в целом, так и деятельности конкретной медицинской сестры

7. Несоответствие учебных программ, используемых для последипломной подготовки медицинских сестер, требованиям современного уровня оказания

медицинской помощи ожоговым больным затрудняет решение задач обеспечения ожоговых отделений высококвалифицированными сестринскими кадрами.

Практические рекомендации

1. Органам управления здравоохранением, руководителям лечебно-профилактических учреждений, в структуру которых входят ожоговые отделения, целесообразно пересмотреть нагрузки медицинского персонала с учетом реальной потребности.

2. Повышению качества сестринской помощи, снижению непроизводительных потерь рабочего времени будет способствовать улучшение материально-технического обеспечения отделений, научно обоснованный подбор кадров с применением разработанной нами «Модели рабочих мест сестринского персонала ожоговых отделений», внедрение адаптированных должностных инструкций.

3. При разработке протоколов ведения ожоговых больных на основе отраслевых нормативных документов, отраслевого стандарта рекомендуется уделять особое внимание мерам, направленным на профилактику осложнений ожоговой болезни, а также вопросам экспертизы деятельности сестринского персонала при оказании помощи ожоговым больным в зависимости от стадии ожоговой болезни.

4. Оказание медицинской помощи пациентам с риском развития ожоговой болезни, либо имеющим ожоги, осложненные ожоговой болезнью, рекомендуется проводить в соответствии с требованиями разработанного нами «Протокола ведения ожоговых больных».

5. Последипломную подготовку сестринского персонала целесообразно проводить в соответствии с образовательными стандартами сестринской деятельности.

6. При пересмотре нормативных документов, определяющих содержание последипломной подготовки сестринского персонала для работы в ожоговых отделениях, особое внимание следует уделять вопросам профилактики осложнений ожоговой болезни.

7. Учитывая важность и значимость работ по стандартизации сестринской помощи, целесообразна разработка стандартов сестринской помощи ожоговым больным в рамках отраслевой программы развития сестринского дела в Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Двойников С И , Кичатова Е Ю , Трубникова F Л , Василькова Е А «Сестринский процесс при синдроме артериальной гипертенчии», Ж Медицинская помощь, 1998 - № 6 - С 30-31

2 Кичатова Е Ю, Филимонов А А «Питание детей с ожоговой травмой»// Актуальные вопросы клинической медицины, Сб науч работ, Самара, 1996 -С 54-55

3 Двойников С И , Кичатова Е Ю «Профилактика внутрибольничных инфекций, как один из критериев повышения качества оказания медицинской помощи населению» // Актуальные вопросы клинической медицины, Сб науч работ, Самара,1998 -С 24-26

4 Кичатова Е Ю , Филимонов А А «Особенности подбора сестринского персонала для работы в специализированных отделениях» // Материалы 23 итоговой конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института Сб науч работ Выпуск28 Самара, 1999-С 31-33

5 Кичатова Е Ю, Двойников С И, Карасева Л А с соавт Программа «Сестринское дело в педиатрии» для специальности 040600 «Сестринское дело» Москва, ГОУ ВУНМЦ 1999 -27 С

6. Кичатова Е Ю «Сестринский процесс» Учебник для студентов факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов, студентов медицинских колледжей и училищ страны, т 2, Москва ГОУ ВУНМЦ,1999 - С.263-352.

7 Двойников С И., Осипов В В, Кузнецов А И,Кичатова Е Ю «Особенности организации ухода за гериатрическими больными» И Материалы 1 Российского съезда геронтолоюв и 1ериатров, Самара, 1999.-С 544.

8 Кичатова Е Ю «Сестринский процесс в педиатрии»//Москва ГОУ ВУНМЦ 2000, С 514

9 Двойников С И , Кузнецов А И , Кичатова Е Ю , Ратияни Л А , Конюхова Л Ф «Медсестра в отделении врачей общей практики», Ж Медицинская сестра, 2000, № 5 С 15-18.

10 Кичатова Е Ю «Особенности деятельности сестринского персонала специализированных отделений» II Сб тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 10-летаю факультета ВСО Самарского государственного медицинского университета 12-13 сентября 2002 года; С. 122-128.

11 Кичатова Е Ю «Проблемы формирования штатов сестринского персонала в центрах термической травмы» // Сб тезисов и статей научно-практической конферешши, посвященной 10-летию факультета ВСО Самарского государственного медицинского университета 1213 сентября 2002 года. С. 128- 130

12 Кичатова Е Ю «Готовность сестринского персонала специализированных отделений к расширению сферы деятельности» // Сб тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета ВСО Самарского государственного медицинского университета 12-13 сентября 2002 года С 130-134

13 Кичатова Е Ю «Организация медицинской сестрой ожогового отделения лечебно-охранительного режима» // Сб тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета ВСО Самарского государственного медицинского университета 12-13 сентября 2002 года С 134-137.

14 Кичатова Ь Ю, Кузнецов А И «Особенности деятельности сестринского персонала в палатах интенсивной терапии ожоговых отделений»// Сб тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета ВСО Самарского государственного медицинского университета 12-13 сентября 2002 года С 137-142

15 Кичатова Е Ю , Кузнецов А И , Филимонов А А «Фоновые состояния детей грудного и раннею возраста, получивших ожоговую травму»// Сб тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета ВСО Самарского государственного медицинского университета 12-13 сентября 2002 года С 142-144

16 Кичатова И Ю, Кузнецов А И , Никонова В С «Роль медицинских сестер в повышении качества жизни пожилою человека» // Сб тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета ВСО Самарскою государственного медицинского университета 12-13 сентября 2002 года С 152-153

17 Кичатова ЕЮ, Кузнецов АИ, Никонова ВС «Применение активных методов обучения в подготовке медицинских сестер» // Сб тезисов и статей научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета ВСО Самарского государственного медицинского университета 12-13 сентября 2002 года С 153-163

18 Кичатова ЕЮ, Шешунов ИВ «Контроль качества работы сестринского персонала специализированных отделений» // Бюллетень НИИ им Н А Семашко, выпуск 9 Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения», 16-17 апреля 2003 гола Москва 2003, С 108-110

19 Кичатова Е Ю, Шешунов И В «Контроль качества подготовки специалистов со средним медицинским образованием» //Бюллетень НИИ им Н А Семашко, выпуск 9 Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения», 16-17 апреля 2003 года Москва 2003, С 110-112,

20 Хетагурова А К, Кичатова Е Ю «Качество жизни ожоговых больных», Ж Сестринское дело, 2004 - № 4-5 - С 6-8

21. Хетагурова А К , Кичатова Е Ю «Особенности оказания сестринской помощи ожоговым больным», Ж Сестринское дело, 2004 - № 6 -С 7-9

22. Хетагурова А К , Кичатова Е.Ю «Качество жизни ожоговых больных» // Материалы второго Всероссийского съезда средних медицинских работников, 20-21 октября 2004 года Москва, 2004 - С 173-178

Отпечатано в типографии ЗАО «Инфест» 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская д. 30, стр. 1 тел. 237-13-38 тираж 150 экз.

РНБ Русский фонд

2006^4 "4184

? !

1в I

V

АКТУАЛЬНОСТЬ. Изменение системы финансирования здравоохранения, переход на рыночные отношения, функционирование различных форм собственности, развитие индивидуальио-коллективных принципов оказания санитарно-профилактических и лечебных услуг, предъявили повышенные требования к качеству медицинской помощи. Лечебно-профилактические учреждения, независимо от организационно-правового статуса, должны гарантировать населению квалифицированную медицинскую помощь. Улучшение эффективности работы лечебных учреждений во многом зависит от профессиональных и личностных качеств руководящего звена сестринских служб: главных, старших медицинских сестёр (Герасимова Е.А., и соавт., 2002). Новые технологии в здравоохранении, методы диагностики и лечения, возросшие требования к качеству сестринского ухода, в свою очередь приводят к необходимости совершенно иного уровня сестринского образования, подготовки компетентного и квалифицированного среднего медицинского персонала.

Регистрируемый дисбаланс в соотношении работающих врачей и сестёр составляет, в среднем, 1:2,26, что является неблагоприятным показателем внутренней системы организации здравоохранения (Пресс-релиз МЗ и МП РФ, 2000). При средней обеспеченности средними медицинскими работниками учреждений здравоохранения по России 112,7 на 10 000 населения, этот показатель существенно ниже показателей зарубежных стран, где оп составляет 1:8 (Крылов К.М., Козулин Д.А., Крылов П.К., 2002). Численность сестринского персонала в развитых странах составляет от 0,38 и выше на 1 койку, например во Франции он равен 0,98, в России -0,2 (Перфильева Г.М., 1999). Все это приводит к возрастанию нагрузки на медицинскую сестру, изменению видов деятельности сестринского персонала, а также и к трудностям контроля качества выполняемой работы, необходимости изучения особенности деятельности среднего медицинского персонала для создания рационального использования сестринских кадров.

Совет Безопасности РФ в 2000 году определил состояние здоровья населения как бедственное, констатировал рост числа и количества хронических заболеваний и инвалидности, низкий коэффициент рождаемости (9,4%о) и высокий коэффициент смертности (13,6%о), по прежнему, остаются высокими показатели травматизма. В настоящее время больные с ожогами составляют от 5% до 12% среди всех пострадавших от травм (Азолов В.В., Жегалов В.А., Пономарева Н.А., 2002). Несмотря на наблюдаемую в нашей стране тенденцию к уменьшению числа обожженных при катастрофах, отмечается рост количества пострадавших с тяжелой ожоговой травмой. Летальность среди тяжелых больных, даже в специализированных отделениях, остаётся очень высокой. Так при глубоких ожогах более 30% поверхности тела погибает до 90-95% пострадавших (Кошельков Я.Я., Мазолевский Д.М., 2002), а ожоги свыше 40% поверхности тела считаются несовместимыми с жизнью (Малахов С.Ф., 2002).

Лечение комбустиологических больных - длительный и трудоёмкий процесс, а сама ожоговая травма причиняет большие страдания больному (Герасимова Е.А. с соавт., 2000). Средняя продолжительность лечения больных с глубокими ожогами составляет от 68,4 до 141,5 койко- дней (Багненко С.Ф., 2002). Имеются лишь отдельные сообщения об успешном лечении больных с обширными и глубокими ожогами (Алиев М.А., с соавт, 2002). Из-за развившихся осложнений в виде рубцовых контрактур и осложнений со стороны внутренних органов 2,3-1% больных становятся инвалидами (Азолов В.В. с соавт., 2000; Арьев Т.Я., 1966), а 35-40% больных с глубокими ожогами нуждаются в дальнейших реконструктивно-восстановительных операциях (Подойницына В.И., 2002). Более трети больных этой группы являются лицами трудоспособного возраста, что определяет социально-экономическую значимость решения данной проблемы.

В связи с выше изложенным, совершенствование существующих, разработка новых, научно обоснованных подходов к организации лечения и выхаживания пациентов с обширными и глубокими ожогами является одной из важнейших задач науки и практики здравоохранения. Важность этого вопроса связана и с тем, что процесс выздоровления тяжело обожже-ных в конечном итоге зависит от того,'насколько согласованны и профессиональны совместные действия врачей и медицинских сестёр. В работе ио достижению одной общей цели - сохранению жизни, снижению инва-лидизации пострадавших, врачи и медицинские сестры решают свои специфичные задачи. Первоочередной задачей для врачебного персонала является максимально скорое восстановление утраченного кожного покрова, выведение из ожогового шока, восстановление нарушенного гомеостаза, устранение гистиогенной интоксикации и раневой инфекции. Сестринский персонал ожоговых отделений обеспечивает вторую составляющую лечебного процесса - организацию оптимальных условий внешней среды пациента, оценку его проблем, осуществляет планирование ухода, выполнение назначений врача. Роль медицинской сестры значительно изменяется в настоящее время, особенно в специализированных отделениях. Сестринский персонал должен не только обладать такими добродетелями как - доброта, аккуратность, отзывчивость, трудолюбие, сострадание, которые вкладывались в понятие «сестра милосердия». Сестра должна иметь интеллект, организаторские способности, творческое мышление, профессиональную компетентность. Успешное применение в комбустиологии активной хирургической тактики, инфракрасного облучения, аэротераневтических установок, кроватей с воздушной подушкой типа "Клинитрон" расширяют иоле деятельности сестринского персонала, выдвигают новые требования к подготовке и выработке практических навыков медицинской сестры, работающей в ожоговых отделениях. Именно от слаженной работы медицинских сестёр зависит исход работы врачебного персонала. Являясь активным участником лечебно-диагностического процесса, медицинская сестра, нередко успешно выполняет врачебные манипуляции, однако не имеет права принимать самостоятельные решения. Престижность среднего медицинского образования, как, впрочем, и профессии медицинской сестры, чрезвычайно низка. Это происходит из-за отсутствия правовых норм, определяющих меру ответственности, несовершенства системы оценки качества сестринской помощи, низкого социально- экономического статуса профессии, низкой возможности карьерного роста внутри профессии.

Недооценка сестринского дела в России приводит к ухудшению качества не только сестринского ухода, но и медицинской помощи в целом. Цель исследования - Разработать эффективные формы и методы работы сестринского персонала ожоговых отделений.

Для достижения поставленной цели исследования решались следующие задачи:

1. Проанализировать современное состояние оказания медицинской помощи больным ожоговых центров различного уровня.

2. Сформировать и апробировать методический подход к планированию, организации деятельности сестринского персонала ожоговых отделений.

3. Разработать подходы к оценке качества работы сестринского персонала ожоговых отделений.

4. Разработать новые формы по подготовки и повышения квалификации сестринского персонала ожоговых отделений.

5. Внедрить предложенные методические рекомендации и образовательные программы в деятельность сестринского персонала ожоговых отделений.

Научная новизна

Впервые в условиях крупных промышленных центров страны - городов Нижний Новгород, Самара, Тольятти:

• проведено социально-гигиеническое исследование современных аспектов работы сестринского персонала и оценена степень соответствия деятельности медицинских сестер современным научно-обоснованным требованиям к организации их работы;

• научно обоснован методический подход к изучению форм и методов работы сестринского персонала ожоговых отделений;

• предложена модель рабочих мест сестринского персонала ожоговых отделений;

• подготовлена и внедрена модель организации работы сестринского персонала основанная на выполнении протокола ожогового больного;

• разработана и внедрена программа последипломной подготовки сестринского персонала ожоговых отделений;

• предложены рекомендации к оценке уровня теоретических знаний и практических навыков для медицинских сестёр ожоговых отделений;

• разработаны должностные инструкции различных категорий сестринского персонала ожоговых отделений.

Научио-ирактическаи значимость работы, апробации и внедрение результатов исследования в практику

На основании анализа работы сестринского персонала ожоговых центров обоснованы пути оптимизации планирования труда медицинских сестёр в современных условиях. Внедрение протокола работы с ожоговым больным в деятельность медицинских сестер позволит существенно улучшить качество работы сестринского персонала, разработать систему квалифицированной оценки конечного результата оказания помощи ожоговым больным. Программа последипломной подготовки медицинских сестёр позволит решить задачу повышения квалификации медицинских сестер, работающих в ожоговых отделениях. Разработанные рекомендации дают возможность главным и старшим медицинским сестрам целенаправленно использовать модель организации работы сестринского персонала ожоговых центров.

Модель организации работы сестринского персонала по принципу протокола ведения ожогового больного используется в работе Клиник Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), а также Самарской Общественной Ассоциации медицинских сестер, Куйбышевской объединенной дорожной больницы. Материалы исследований, программа первичной последипломной специализации сестринского персонала ожоговых отделений входят в план подготовки менеджеров по специальности «Сестринское дело», в том числе сестёр-организаторов и сестёр хирургических отделений, проходящих циклы первичной специализации и повышения квалификации на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного образования (ИПО), кафедры Сестринского дела СамГМУ.

Результаты исследования были представлены и обсуждены на 23-ей итоговой конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 1999), 1-ом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000), научно-практической конференции «Стратегия развития сестринского дела в России» (Самара, 2002), научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технология развития здравоохранения» (Москва, 2003).

Диссертация апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедры Общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного образовании Самарского государственного медицинского университета и кафедры Сестринского дела, а также на межкафедральной конференции кафедр организационного профиля ММА им.М.И. Сеченова.

По материалам диссертации опубликовано 22 научных работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Планирование, организация, проведение исследования деятельности сестринского персонала ожоговых отделений различных уровней (городского отделения, межтерриториального и республиканского центров) потребовало разработки единых методологических подходов, включающих статистический метод, организационный эксперимент, аналитический, непосредственного наблюдения, метод экспертных оценок, хронометраж, социологический, логического обобщения, организационно-функционального моделирования, что обеспечило объективность собранных материалов, достоверность и практическую направленность полученных результатов исследования.

2. Недоукомплектованность кадров (до 40%), высокие показатели совместительства (от 1,4 до 1,9), низкое материально-техническое обеспечение отделений, неудовлетворительный контроль качества работы медицинских сестер со стороны управленческого врачебного и сестринского звена, низкий уровень профессиональных установок и мотивации существенно обуславливают снижение качества помощи ожоговым больным.

3. Выявленный в процессе исследования целый ошибочных действий в деятельности медицинских сестер, заключающихся в нарушениях выполнения алгоритмов манипуляций, а также косвенных дефектов, отражающих нерациональное использование сестринского персонала - выполнение санитарских, курьерских и других функций, составляющих практически пятую часть рабочего времени (до 18,6%), снижает качество оказания сестринской помощи.

4. Внедрение разработанных инновационных форм и методов в деятельность сестринского персонала ожоговых отделений таких как: протокол ведения ожогового больного, сестринский лист наблюдения за .тяжелым больным, новых должностных инструкций - позволяет существенно оптимизировать процесс оказания медицинской помощи.

5. «Модель рабочих мест сестринского персонала ожоговых отделений» может служить основой эффективной системы подбора кадров для работы в специализированных отделениях. Наиболее рациональной и эффективной формой последипломной подготовки медицинской сестры является использование многомодульной «Программы последипломной специализации и усовершенствования», разработанной для сестринского персонала ожоговых отделений.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 199 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 23 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 231 источник, из них 183 отечественных и 48 зарубежных авторов.

Выводы

1. Проведенный анализ структуры больных, находившихся на лечении в ожоговых отделениях за период с 2000 по 2002 годы, показал, что в ней преобладают «экстренные» больные (92,3-95,6%), обслуживание которых наиболее трудоемко для медицинских сестер. Лидирующие позиции в структуре ожоговой травмы в настоящее время занимает бытовая (84,2%) и производственная (7,8%) ожоговая травма. Характер поражающего фактора диктует дифференцированные подходы к тактике лечения и объему оказываемой помощи. Госпитализация пациентов с ожогами, сопровождающимися тяжелыми сопутствующими заболеваниями (23,5%), в состоянии алкогольного опьянения (17,9%), истощенных (7,9%), страдающих наркоманией (6,9%) существенно влияет на характер течения ожоговой болезни, повышает вероятность возникновения осложнений, не совместимых с жизнью пациента, приводит к дополнительным затратам на лечение больных.

2. Показатели среднегодовой нагрузки на медицинский персонал, структура госпитализированных больных с ожоговой травмой, характер повреждающего фактора и обстоятельств получения ожоговой травмы - во всех ожоговых отделениях характеризовались идентичными данными (средняя длительность пребывания больного в зависимости от глубины и площади ожогов, уровень летальности, укомплектованность штатов, организация работы медицинских сестер). Это позволило провести обобщение уровня оказания сестринской помощи в них.

3. Проведенный хронометраж рабочего времени выявил погрешности в организации труда медицинских сестер ожоговых отделений. Сестринский персонал от 15,6 до 18,6% рабочей смены затрачивает на такие виды деятельности, которые не требуют участия специалиста со средним медицинским образованием.

4. Анализ проведенного исследования выявил существующую во всех ожоговых отделениях неукомплектованность штатов медицинского персонала (в среднем на 43% врачебного, на 38% сестринского, на 53% младшего медицинского). Только 15,2% медицинских сестер владеют смежными специальностями.

5. Высокий уровень внутреннего совместительства, составляющий от 1,4 до 1,9, приводит к сокращению рабочего времени медицинской сестры на виды деятельности, характеризующие качество работы (профилактика осложнений, обучение пациента), что подтверждается данными хронометража и косвенно - высоким уровнем осложненных форм ожоговой болезни, ростом летальности среди пациентов с тяжелыми и глубокими ожогами.

6. Отсутствие адаптированных должностных инструкций, протокола ведения ожогового больного затрудняет проведение оценки качества сестринской помощи, как в целом, так и деятельности конкретной медицинской сестры.

7. Несоответствие учебных программ, используемых для последипломной подготовки медицинских сестер, требованиям современного уровня оказания медицинской помощи ожоговым больным затрудняет решение задач обеспечения ожоговых отделений высококвалифицированными сестринскими кадрами. ,

Практические рекомендации

1. Органам управления здравоохранением, руководителям лечебно-профилактических учреждений, в структуру которых входят ожоговые отделения, необходимо провести пересмотр штатного расписания медицинского персонала с учетом реальной потребности.

2. Повышению качества сестринской помощи, снижению непроизводительных потерь рабочего времени будет способствовать улучшение материально-технического обеспечения отделений, научно обоснованный подбор кадров с применением разработанной нами «Модели рабочих мест сестринского персонала ожоговых отделений», внедрение адаптированных должностных инструкций.

3. При разработке протоколов ведения ожоговых больных на основе отраслевых нормативных документов, отраслевого стандарта рекомендуется уделять особое внимание мерам, направленным на профилактику осложнений ожоговой болезни, а также вопросам экспертизы деятельности сестринского персонала при оказании помощи ожоговым больным в зависимости от стадии ожоговой болезни.

4. Оказание медицинской помощи пациентам с риском развития ожоговой болезни, либо имеющим ожоги, осложненные ожоговой болезнью, рекомендуется проводить в соответствии с требованиями разработанного нами «Протокола ведения ожоговых больных».

5. Последипломную подготовку сестринского персонала целесообразно проводить в соответствии с образовательными стандартами сестринской деятельности.

6. При пересмотре нормативных документов, определяющих содержание последипломной подготовки сестринского персонала для работы в ожоговых отделениях, особое внимание следует уделять вопросам профилактики осложнений ожоговой болезни.

7. Учитывая важность и значимость работ по стандартизации сестринской помощи, целесообразна разработка стандартов сестринской помощи ожоговым больным в рамках отраслевой программы развития сестринского дела в Российской Федерации.