Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний в зависимости от эмоционально-личностных особенностей пациента

На правах рукописи УДК 616.314-76-089.5-031.84

Нацикова Наталья Леонидовна

Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний в зависимости от эмоционально-личностных особенностей пациента.

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

14.03.03 - Патологическая физиология (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 НОЯ 2011

Москва-2011

4858741

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России).

Научные руководители:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

Рабинович Соломон Абрамович Московец Олег Николаевич

Ибрагимов Танка Ибрагимович Кукушкин Михаил Львович

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится « 2011г. в <•

диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ

» часов на заседании ВПО МГМСУ

совета

Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 127206, Москва. Ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Высокая эффективность и безопасность обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме основывается на правильной оценке клинико-физиологического состояния пациентов, тщательном планировании предстоящего стоматологического вмешательства, выборе анестезиологического пособия с учетом анестезиологического риска и стоматологического статуса: объема, травматичности, продолжительности вмешательства (Рабинович С. А., 2000).

Современное обезболивание должно обеспечивать комфортное состояние пациента и создавать оптимальные условия для работы врача-стоматолога. Основные требования к обезболиванию - адекватность и безопасность его использования.

Сильное эмоциональное напряжение, которое развивается у пациентов перед и/или во время лечения, является одной из основных причин снижения эффективности обезболивания, качества лечения и возникновения неотложных состояний (С.А.Рабинович и др., 2009; Московец О. Н., Демина Н. А., 2009).

Вмешательства на этапах лечения стоматологических заболеваний отличаются разной степенью травматичности. На некоторых этапах, традиционно считающихся малотравматичными, анестезия не применяется, однако у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности болезненность манипуляций бывает значительной, и они нуждаются в медикаментозной подготовке даже при проведении малотравматичных вмешательств. В настоящее время на амбулаторном приеме в основном используется инъекционное обезболивание, но у высокотревожных пациентов, как правило, отмечается шприцефобия, поэтому методом выбора при проведении малотравматичных вмешательств является поверхностная анестезия.

По данным С. Т. Сохова (1997) значительное количество амбулаторных стоматологических больных, несмотря на проведённую анестезию, во время врачебных манипуляций испытывали боль различной интенсивности: на

хирургическом приёме - 31,9%, на терапевтическом - 56,2%, на ортопедическом -79,2% больных.

Клиническая практика и многочисленная научная литература свидетельствуют, что один из наиболее массовых - стоматологический приём -сопровождается болевыми реакциями у большей части пациентов (Шугайлов И.А. с соавт., 1997; Петрикас А.Ж., 1997; Бизяев А.Ф. с соавт., 2002; Рабинович С. А. с соавт., 2010; Lipp М., 1992; Malamed S. F., 2000 и др.). Проблема повышения эффективности и безопасности обезболивания, особенно учитывая, что в амбулаторных условиях проводятся все более длительные и травматичные вмешательства, остается одной из самых сложных и важных в современной стоматологии (Анисимова Е. Н. с соавт. 1997; Лукьянов М. В., 1997; Сохов С. Т., 1997; Столяренко П. Ю., 1998; Грицук С. Ф., 2004; Новикова С. Г., 2008 и др.). Поэтому внедрение новых методов и средств местного обезболивания, адекватных стоматологическому вмешательству, более безопасных для пациентов, остается актуальным.

Массовость приема в практике стоматолога и преимущественно поликлинический контингент больных ограничивают возможность использования в этих условиях таких эффективных препаратов, как общие анестетики, нейролептики и наркотические анальгетики, для применения которых необходимо иметь анестезиологическую службу и соответствующее оборудование. Все эти обстоятельства приходится учитывать при поиске средств для премедикации и аналгезии применительно к задачам амбулаторной стоматологической практики. Таким образом, разработка и внедрение эффективных методов и средств аналгезии, оптимизация методики обезболивания является весьма важной задачей (Грицук С. Ф., 2004; Новикова С. Г., 2008; Сохов С. Т., 2010).

Анализ литературы показал, что не всегда удается качественно и эффективно провести обезболивание, особенно у пациентов с повышенным психоэмоциональным напряжением (Бизяев В. Ф. с соавт., 2002; Зорян Е. В., Рабинович С. А., 2010; Meechan J. G. et al., 1998). Выбор средств и методов

обезболивания у пациентов с разными эмоционально-личностными особенностями требует дальнейшего изучения.

Необходимость эффективного обезболивания с учетом особенностей психоэмоционального статуса пациентов на стоматологическом приеме с применением современных методов медикаментозной подготовки, включающих не только местную анестезию, но также применение болеутоляющих и анксиолитических препаратов, доступных для использования в амбулаторной стоматологической практике, свидетельствует об актуальности темы наших исследований.

Цель работы: повышение эффективности и безопасности медикаментозной подготовки в амбулаторной стоматологической практике с учётом эмоционально-личностных особенностей пациентов.

Задачи исследования:

1. Определить динамику психоэмоционального состояния и болевой чувствительности у пациентов с разными эмоционально-личностными особенностями на малотравматичных этапах лечения стоматологических заболеваний.

2. Сравнить клиническую эффективность обезболивания при проведении поверхностной анестезии с использованием препарата на основе 20% бензокаина и геля Пронес Арома Паста, содержащего комбинацию 3 анестетиков, у пациентов с разными эмоционально-личностными особенностями на малотравматичных этапах лечения стоматологических заболеваний.

3. Провести сравнительное изучение клинической эффективности медикаментозной подготовки пациентов с разным уровнем личностной тревожности с применением анксиолитика (тенотена) и нестероидного противовоспалительного препарата (декскетопрофена).

4. Провести сравнительное изучение влияния медикаментозной подготовки с применением анксиолитика (тенотена) и нестероидного противовоспалительного препарата (декскетопрофена) на местноанестезирующую активность 20% бензокаина и геля Пронес Арома Паста, содержащего

комбинацию 3 анестетиков, у пациентов с разными эмоционально-личностными особенностями на малотравматичных этапах лечения стоматологических заболеваний.

5. Изучить изменение показателей центральной гемодинамики после медикаментозной подготовки пациентов с разным уровнем личностной тревожности на малотравматичных этапах лечения стоматологических заболеваний.

6. Разработать алгоритм выбора медикаментозной подготовки на амбулаторном стоматологическом приеме в зависимости от планируемого вмешательства и психоэмоционального состояния пациента.

Научная новизна

В работе впервые проведена количественная оценка эффективности обезболивания при использовании поверхностной анестезии с применением геля Пронес Арома Паста, содержащего комбинацию 3 анестетиков, и препарата на основе 20% бензокаина при ретракции десны с учетом уровня личностной тревожности пациентов.

Обосновано независимое существование двух механизмов действия тенотена: обезболивающего, за счет влияния на центральную нервную систему, и десенситизирующего, за счет влияния на периферические рецепторы.

Выявлена особенность действия нестероидного противовоспалительного препарата декскетопрофена, способствующая модификации и потенцированию действия местных анестетиков у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования, показавшие важность дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия с учетом эмоционально-личностных особенностей пациентов даже при проведении малотравматичных вмешательств, позволили определить показания к применению и разработать практические рекомендации по использованию различных способов медикаментозной подготовки в зависимости от уровня личностной тревожности

пациентов. Внедрение в практику результатов исследования позволит повысить эффективность обезболивания, безопасность и качество лечения, а также уменьшить риск возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность действия поверхностноанестезирующих препаратов напрямую зависит от уровня личностной тревожности пациентов.

2. Применение для премедикации препарата тенотен целесообразно только у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности.

3. Применение нестероидного противовоспалительного препарата (декскетопрофена) для премедикации при проведении малотравматичных стоматологических вмешательств эффективно снижает болевую чувствительность независимо от уровня личностной тревожности пациентов.

Внедрение результатов исследования

Практическим результатом работы явилось внедрение в клиническую практику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ в отделении комплексной санации полости рта, стоматологического отделения медицинского центра «Тавлада» г. Москвы методики дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия на малотравматичных этапах стоматологического вмешательства в зависимости от эмоционально-личностных особенностей пациента. Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ для обучения врачей-стоматологов различных специальностей.

Личный вклад автора

Автор лично провел клиническое обследование и стоматологическое лечение 334 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. У 68 пациентов автор исследовал особенности эмоционально-личностной сферы, вегетативного реагирования и пороги болевой чувствительности десны при применении для поверхностной анестезии препарата

на основе 20% бензокаина и геля Пронес Арома Паста, содержащего комбинацию 3 анестетиков, и медикаментозной подготовки с использованием анксиолитика (тенотена) и нестероидного противовоспалительного препарата (декскетопрофена) у пациентов с разными уровнями JIT. Автор принимал непосредственное участие в разработке дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия на малотравматичных этапах стоматологического лечения в зависимости от эмоционально-личностных особенностей пациента.

Апробация диссертации

Основные положения работы представлены, обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела фундаментальных основ стоматологии НИМСИ; отделении комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ; Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2009); VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009); на XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2010), на XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 24

рисунками. Указатель литературы включает 150 работ, из них 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ в отделении комплексной санации полости рта и стоматологического отделения медицинского центра «Тавлада» г. Москвы были обследованы 334 пациента (98 мужчин и 236 женщин) в возрасте от 18 до 63 лет, обратившихся по поводу лечения различных заболеваний твердых тканей зубов, пародонта, дефектов зубных рядов. Пациентам проводили комплексное обследование с изучением стоматологического, психологического и физиологического статуса. Из исследования исключили пациентов с выраженной сопутствующей соматической патологией и аллергическими реакциями.

Клиническое обследование пациентов включало изучение анамнеза жизни, жалоб и анамнеза стоматологических заболеваний, определение стоматологического статуса, проведение рентген-диагностики. Полученные сведения заносили в специальную карту, разработанную на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ. У каждого пациента измеряли АД и ЧСС накануне лечения, до и после проведения обезболивания и по окончанию лечебных манипуляций. На основании этих данных определяли индекс Кердо, характеризующий соотношение тонуса симпатической и парасимпатической нервной систем.

Болезненность ретракции десны определяли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Помимо субъективных методов исследования определяли пороги чувствительности десны (ПЧД) до, во время и после вмешательства. Для проведения объективной оценки обезболивания нами был применён метод определения ПЧД (Рудько В.Ф. и др., 1980). Эта методика (авторское свидетельство 770473 и 1070725, 1980) разработана на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ. Эффективность обезболивания оценивали по отношению болезненности ретракции десны или

порогов чувствительности до применения препаратов к аналогичному значению после их использования. Для определения уровней личностной и реактивной тревожности использовали тест Спилбергера Ч.Д.-Ханина Ю.Л. и сокращенный тест Кораха.

Поверхностную анестезию проводили с использованием геля Пронес Арома Паста, содержащего комбинацию 3 анестетиков и препарата на основе 20% бензокаина по известной методике (Рабинович С.А., 2000). Для премедикации применяли не менее чем за 30 минут до проведения вмешательств анксиолитик тенотен, который назначался сублингвально по 2 таблетки или нестероидный противовоспалительный препарат на основе декскетопрофена (дексалгин), назначаемый по 1 таблетке (25 мг) внутрь.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью методов вариационной статистики: после внесения полученных данных в специально разработанные карты, электронные таблицы, вычисляли среднюю величину признака (М), среднее квадратичное отклонение (5) и ошибку средней арифметической величины (m), используя программные пакеты Microsoft Excel. Достоверность различий сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента и программы Statistica 6.0 для Windows. Различия считались достоверными, при которых вероятность принадлежности к одной совокупности (р) не превышает 0,05, что является общепринятым в медицине и биологии.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Всем респондентам, принимавшим участие в исследовании, проведено стоматологическое лечение в соответствии с нозологической формой: 75% пациентов поставлен диагноз пульпит хронический в стадии обострения, 25% -периодонтит хронический в стадии обострения. Среди пациентов, пришедших в плановом порядке, 61% обратились с неосложненными формами кариеса зубов, некариозных поражений зубов, с целью протезирования полости рта, остальные респонденты - с хроническими формами пульпита и периодонтита в стадии ремиссии.

Учитывая особенности иннервации и чувствительности тканей челюстно-лицевой области, эталоном малотравматичного вмешательства была выбрана ретракция десны в области фронтальных зубов верхней челюсти, которая проводилась с помощью ретракционных нитей до препарирования зубов, перед получением оттисков для изготовления несъемных ортопедических конструкций, при изготовлении реставраций в пришеечной области зубов. Ретракция десны проводилась в области 1.3- 2.3 зубов.

Исследования стоматологического статуса выявили 100% распространенность и высокую интенсивность кариеса зубов у пациентов (среднее значение КПУ = 12,58±0,3). У мужчин, при анализе структуры индекса КПУ, выявлено преобладание компонента «К» над «П»: 6,2±0,4 и 4,8±0,3 соответственно (р<0,05). У женщин количество кариозных и запломбированных зубов примерно одинаковое и составляло в среднем 5,7±0,29 зуба. У всех пациентов зарегистрировано более одного удаленного зуба (среднее значение 1,37±0,23), что, учитывая молодой возраст обследованных, указывает на недостаточную мотивацию к терапевтическому лечению. Несколько большее количество удаленных зубов зарегистрировано у мужчин -1,68±0,22 (р>0,05).

Значение индекса гигиены по J.C. Green, J.R. Vermillion (OHI-S) составило 2,21±0,04 балла - удовлетворительная гигиена полости рта. У мужчин состояние гигиены полости рта несколько хуже (2,24±0,06 балла), чем у женщин (2,17±0,06 балла, р>0,05). В исследовании выявлена высокая распространенность заболеваний тканей пародонта - 98,1%. Среднее значение индекса CPITN соответствует коду 2 - наличие твердых зубных отложений, кровоточивость и плохая гигиена полости рта.

Результаты проведенных исследований показали, что пациенты на амбулаторном стоматологическом приеме имеют различный уровень личностной тревожности (JIT). Почти у половины из них (46,1%) уровень JIT был высокий (более 45 баллов). Количество пациентов с крайне высоким (60 и более баллов) уровнем JIT почти в 2 раза больше (8,7%), чем количество пациентов с низким (менее 30 баллов) уровнем JIT (5,4%). На этапе анализа полученных результатов

по характеру влияния препаратов было выявлено однонаправленное их действие у пациентов с низким и средним уровнями JIT, что позволило объединить их в одну группу. Поэтому по уровню JIT все пациенты были разделены на 2 основных группы: 1 группа (154 пациента) - пациенты с высоким уровнем JIT, 2 группа (180 пациентов) - пациенты с низким и средним уровнями JIT.

При изучении реактивной тревожности на этапах лечения было выявлено, что пациенты с высоким уровнем JIT, которая характеризует конституциональную особенность человека, имеют лабильную эмоциональную сферу. Еще накануне, т.е. даже не в день вмешательства, реактивная тревожность, связанная с эмоциональным реагированием на ситуацию, у них возрастает. Значительное ее увеличение происходит непосредственно перед вмешательством. По сравнению с состоянием после лечения, когда все «стоматологические страхи» уходят, до лечения эмоциональная напряженность у пациентов с высоким уровнем JIT в 3,8 раза больше. У пациентов со средним и низким уровнями ЛТ реактивная тревожность также увеличивается, однако количественно это увеличение значительно меньше и статистически не достоверно (р>0.05). После лечения уровни реактивной тревожности у этих двух групп пациентов с разным уровнем ЛТ статистически достоверно не различаются. Это подтверждает, что повышение реактивной тревожности у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности отражает их реакцию на ожидание стоматологического вмешательства.

Сильное эмоциональное напряжение является одной из основных причин снижения эффективности обезболивания, качества лечения и возникновения неотложных состояний (С.А.Рабинович и др., 2009; Московец О. Н., Демина Н. А., 2009). У пациентов с высоким уровнем ЛТ болезненность ретракции десны по визуально-аналоговой шкале боли составила 2,98±0,3 балла, что статистически достоверно выше, чем у пациентов со сниженной (низкой и средней) ЛТ (2,2±0,28 балла). Также было выявлено, что пороги чувствительности десны (ПЧД) у пациентов со сниженным уровнем ЛТ не отличаются от среднестатистических значений, принятых за норму (Московец О.Н., 2003). У пациентов с высокой ЛТ

ПЧД (порог ощущений, порог боли и уровень выносливости боли) статистически достоверно ниже по сравнению с нормой, а также со значениями, полученными у пациентов с низкой JIT. Это свидетельствует о том, что у пациентов с высокой JIT обострена как тактильная, так и болевая чувствительность.

Такая повышенная болезненность может быть обусловлена не только более высокой возбудимостью структур центральной нервной системы, участвующих в передаче сенсорных сигналов, но и сенситизацией периферических рецепторов (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004). Поэтому патофизиологически обоснованным является изучение действия препаратов, оказывающих влияние как на центральные нервные структуры, особенно на эмоциогенные, так и на периферические нервные волокна.

Данные, полученные при изучении исследованных препаратов, показали, что их действие не только количественно, но и по направленности зависит от уровня JIT пациентов (Таблица). Поэтому сравнительный анализ результатов необходимо проводить дифференцированно, с учетом уровня ЛТ.

Применение препаратов для поверхностной анестезии не вызывает статистически достоверных изменений болезненности. Как показали результаты дополнительных исследований порогов чувствительности десны, при применении анестетика на основе 20% бензокаина у пациентов этой группы наряду со снижением болевой чувствительности (порога боли и уровня выносливости боли) возникает выраженное, статистически достоверное (р<0.05) обострение тактильной чувствительности (порога ощущений).

Эти, на первый взгляд, неожиданные результаты обусловлены следующим. Известно, что эмоциональные реакции, особенно связанные с ожиданием боли, практически всегда сопровождаются активацией симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Посредством альфа-адренорецепторов, локализованных на мембране ноцицепторов, к которым относятся нервные волокна групп А-дельта и С, в этих условиях возникает их сенситизация (Кукушкин М.Л. и др., 2011). С другой стороны, активация симпатической нервной системы вызывает ишемию тканей, которая направлена

Таблица. Исходная болезненность ретракции десны по визуально-аналоговой шкале боли и степень ее изменения под влиянием препаратов или их сочетания при разном уровне личностной тревожности.

Уровень личностной тревожности Показатели Название препаратов и их сочетания

Пронес Арома-паста 20% бензокаин Дексалгин Дексалгин + Ар ома паста Дексалгин + бензокаин Тенотен Тенотен + Арома паста Тенотен + бензокаин

Высокий ВАШисх 2,9±1,0 2,8±1,0 3,0±0,8 3,0±0,6 3,0±0,6 3,1±0,8 3,1±0,8 3,1±0,7

СтИзм 1Д±0,7 1,1 ±0,7 1,7±0,4 3,5±2,3 2,4±1,3 1,7±0,4 4,6±2,0 2,3±0,8

Средний и низкий ВАШисх 2,3±0,8 2,2±0,8 2,4±0,8 2,5±0,8 2,3±0,8 2,1±0,8 2,2±0,9 2,2±0,9

СтИзм 3,7±2,5 2,0±0,8 2,1±0,9 5,4±4,3 5,4±4,6 0,7±0,2 0,9±0,3 0,7±0,3

Обозначения: ВАШисх- исходная болезненность ретракции десны по визуально-аналоговой шкале боли в баллах,, СтИзм- степень изменения болезненности ретракции десны по визуально-аналоговой шкале боли в баллах, СтИзм = ВАШисх/ВАШ после применения препаратов и их сочетания. Значения больше 1 отражают обезболивающий эффект (во сколько раз снизилась болезненность ретракции десны), значения меньше 1 - увеличение болезненности.

на предотвращение кровопотери в условиях ожидания повреждения тканей и отражает один из компонентов болевой реакции (Решетняк В.К., 2009). При ишемии развивается гипоксия тканей, что сопровождается снижением возбудимости толстых миелинизированных нервных волокон группы А-бета, опосредующих тактильную чувствительность. В результате этих процессов участие волокон группы А-бета в формировании ощущений снижается, а волокон групп А-дельта и С — увеличивается. Интеграция потоков нервных импульсов по всем этим группам волокон осуществляется на нейронах широкого динамического диапазона, представленных в дорсальных рогах спинного мозга и каудальном ядре тригеминального комплекса, а также ядрах таламуса, участвующих в формировании боли. Эти нейроны кодируют интенсивность повреждающего ткани раздражения, придавая ему соответствующую эмоциональную окраску (Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004). Как показали данные настоящей работы, у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности на амбулаторном стоматологическом приеме возникает обострение как болевой, так и тактильной чувствительности, что свидетельствует о ведущей роли сенситизации нервных волокон. Эти данные согласуются с результатами других исследований о влиянии эмоционального напряжения на чувствительность тканей полости рта (Московец О.Н. и др., 2004)

Препараты для поверхностной анестезии изменяют чувствительность нервных волокон в противоположном направлении. Снижая возбудимость тонких миелинизированных нервных волокон группы А-дельта и особенно группы С, аппликационные анестетики оказывают сосудорасширяющее действие, что приводит к восстановлению возбудимости волокон группы А-бета. Поэтому пороги болевой чувствительности возрастают, а порог тактильной чувствительности снижается. В интегрированном итоге болезненность ретракции десны статистически достоверно не изменяется.

Эффективными у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности являются анксиолитический препарат тенотен, нестероидный противовоспалительный препарат декскетопрофен и их комбинации с

препаратами для поверхностной анестезии. При сравнении действия препаратов обращает на себя внимание то обстоятельство, что при использовании препаратов для поверхностной анестезии наблюдали тенденцию к обострению болезненности, а при их комбинации с анксиолитическим препаратом тенотеном или нестероидным противовоспалительным препаратом декскетопрофеном возникало увеличение обезболивающего эффекта тенотена и декскетопрофена. Изменение болезненности ретракции десны по визуально-аналоговой шкале боли при применении тенотена или декскетопрофена в комбинации с препаратами для поверхностной анестезии статистически достоверно (р<0.05) больше, чем без этих препаратов. Это свидетельствует о том, что действие препаратов для поверхностной анестезии изменяется как количественно, так и по направленности.

Более того, увеличение обезболивающего эффекта тенотена и декскетопрофена при их комбинации с препаратами для поверхностной анестезии практически одинаковое: статистически достоверных отличий при сравнении с соответствующими аппликационными анестетиками не выявлено. На основании этого можно считать, что под влиянием тенотена и декскетопрофена у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в одинаковой мере изменяется функциональное состояние периферических тканей, при котором создаются условия для одинакового действия препаратов для поверхностной анестезии. Как показали результаты исследований показателей сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, при действии исследованных препаратов не возникает значительных изменений систолического и диастолического артериального давления, частоты пульса и индекса Кердо. Поэтому эти изменения не связаны с системными изменениями в организме, в частности, с изменением соотношения тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

У пациентов со средним и низким уровнями личностной тревожности применение препаратов для поверхностной анестезии вызывает выраженные, статистически достоверные (р<0.05) снижения болезненности. Также

эффективными являются нестероидный противовоспалительный препарат декскетопрофен и его комбинации с препаратами для поверхностной анестезии. Необходимо отметить, что количественно действие декскетопрофена при его комбинации с препаратами для поверхностной анестезии, особенно с Пронес Арома Пастой, сопоставимо с действием инъекционной анестезии такими препаратами, как новокаин и тримекаин с эпинефрином в концентрации 1:100000 (Рабинович С.А. и др., 2005). Следовательно, при применении этих препаратов эффективность обезболивания будет достаточной для проведения других малотравматичных вмешательств.

После применения анксиолитического препарата тенотена болезненность ретракции десны по визуально-аналоговой шкале боли у пациентов со средним и низким уровнями личностной тревожности статистически достоверно увеличивается. Однако комбинация тенотена с препаратами для поверхностной анестезии снижает эффект увеличения болезненности. В этом случае действие аппликационных анестетиков снижается количественно, но не изменяется по направленности. На основании этого можно считать, что тенотен имеет два механизма действия: один из них связан с анксиолитическим эффектом за счет влияния на центральную нервную систему, а другой - с изменением функционального состояния периферических рецепторов. Первый из них оказывает позитивное влияние на болевую чувствительность у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности и негативное - у пациентов со средним и низким уровнями личностной тревожности. Тогда как благодаря второму механизму действия создаются условия для одинакового по направленности и количественно действия аппликационных анестетиков независимо от уровня личностной тревожности у пациентов.

Вероятными механизмами реализации фармакологической активности сверхмалых доз аффинно-очищенных антител к мозгоспецифическому белку 100 - тенотена - считается влияние на процессы торможения в центральной нервной системе (Эпштейн 0.и.,2008). Проведенные в настоящей работе исследования дают основания предполагать влияние тенотена на функциональное

состояние периферических рецепторов, которое по направленности и количественному выражению сопоставимо с действием нестероидного противовоспалительного препарата декскетопрофена.

Противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП хорошо изучено. В настоящей работе вскрыта еще одна особенность, которая имеет важное практическое значение: под влиянием декскетопрофена модифицируется и потенцируется действие местных анестетиков у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности. Это особенно важно в связи с тем, что именно эта группа пациентов больше всех нуждается в эффективном обезболивании. Постоянные трудности в достижении адекватной анестезии даже при использовании самых высокоэффективных местных анестетиков у пациентов, находящихся в состоянии сильного эмоционального напряжения, хорошо известны каждому стоматологу.

Таким образом, в настоящей работе было выявлено, что действие местных анестетиков в значительной степени зависит от уровня личностной тревожности. Были получены основания для предположения о независимом существовании двух механизмов действия тенотена: обезболивающего, за счет влияния на центральную нервную систему, и десенситизирующего, за счет влияния на периферические рецепторы. Также в работе вскрыта еще одна особенность нестероидного противовоспалительного препарата декскетопрофена, под влиянием которого модифицируется и потенцируется действие местных анестетиков у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с высоким уровнем личностной тревожности перед стоматологическим вмешательством реактивная тревожность статистически достоверно увеличивается в 1,7 раза (р<0.05), а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности статистически достоверных ее изменений не происходит (р>0.05).

2. Поверхностная анестезия препаратом на основе 20% бензокаина и гелем Пронес Арома Паста снижает болезненность при проведении ретракции десны в 2,0±0,8 и 3,7±2,5 раза соответственно (р<0.05) у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности, а у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности - статистически достоверно ее не изменяет (р>0.05).

3. Премедикация препаратом Тенотен статистически достоверно снижает болезненность при проведении ретракции десны в 1,7±0,4 раза (р<0.05) у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности, а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности обостряет в 1,5±0,4 раза (р<0.05). Сочетанное применение тенотена с поверхностной анестезией препаратом на основе 20% бензокаина и гелем Пронес Арома Паста снижает болезненность при проведении ретракции десны у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 2,3±0,8 и 4,6±2,0 раза соответственно (р<0.05), а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности не вызывает статистически достоверных изменений болезненности (р>0.05).

4. Препарат декскетопрофен в дозе 25 мг снижает болезненность при проведении ретракции десны у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 1,7±0,4 раза, а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности - в 2,1±0,9 раза. (р<0.05).

5. Сочетанное применение декскетопрофена с препаратом на основе 20% бензокаина снижает болезненность при проведении ретракции десны у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 2,4±1,3 раза, а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности в 5,4±4,6 раза (р<0.05). Сочетанное применение декскетопрофена с поверхностной анестезией гелем Пронес Арома Паста снижает болезненность при проведении ретракции десны у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 3,5±2,3 раза, а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности в 5,4±4,4 раза (р<0.05).

6. Применение препарата на основе 20% бензокаина, геля Пронес Арома Паста, Тенотена, декскетопрофена и их сочетания не вызывают значительных

изменений показателей центральной гемодинамики и соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервных систем.

Практические рекомендации

1. У пациентов, не имеющих противопоказаний к применению декскетопрофена, при проведении малотравматичных вмешательств рекомендуется медикаментозная подготовка с использованием декскетопрофена и Пронес Арома Пасты. Декскетопрофен рекомендуется принимать внутрь не менее, чем за 30 минут до вмешательства, и проводить манипуляции через 3-5 минут после нанесения Пронес Арома Пасты. Благодаря этому будет обеспечено снижение болезненности мягких тканей полости рта как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах.

2. У пациентов с наличием противопоказаний к применению декскетопрофена при проведении малотравматичных вмешательств необходимо определить уровень личностной тревожности с использованием теста Спилбергера Ч. Д. -Ханина Ю.Л. У пациентов с низким уровнем тревожности рекомендовано применение поверхностной анестезии препаратом Пронес Арома Паста. У пациентов с высоким уровнем тревожности рекомендуется поверхностная анестезия Пронес Арома Пастой на фоне премедикации тенотеном. Тенотен необходимо принимать сублингвально не менее, чем за 30 минут до вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. С. А. Рабинович, О. Н. Московец, Н. Л. Нацикова. Методы местного обезболивания у пациентов с различными эмоционально-личностными особенностями в амбулаторной стоматологической практике.// Матер. XV Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- Санкт-Петербург 17-19 мая 2010г.- СПб.-2010,- С. 156-157.

2. Рабинович С.А., Московец О.Н., Сухова Т.В., Нацикова Н. Л., Калашникова Н.В. Применение анксиолитика и аппликационной анестезии при

амбулаторном лечении стоматологических заболеваний.// Клиническая стоматология, 2010, - № 4, - С.80-81.

3. Нацикова Н. Л. Влияние эмоционально-личностных особенностей на выбор обезболивания при проведении малотравматичных амбулаторных стоматологических вмешательств. Матер. XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ//Dental Forum. 2011.-№3,- С.94-95.

4. Рабинович С.А., Московец О.Н., Сухова Т.В., Нацикова Н. Л., Калашникова Н.В. Выбор обезболивания при проведении малотравматичных амбулаторных стоматологических вмешательств.// Матер. XVI Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- Санкт-Петербург 16-18 мая 2011г.- СПб.-2011,- С. 146.

5. Рабинович С.А., Московец О.Н., Сухова Т.В., Нацикова Н. Л., Калашникова Н.В. Особенности обезболивания при использовании Тенотена и аппликационной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме.// Стоматолог, 2011,- №6.- С.50-52.

6. Рабинович С.А., Московец О.Н., Сухова Т.В., Нацикова Н. Л., Калашникова Н.В. Седация в стоматологии. Что может врач-стоматолог? // Эндодонтия today, 2011.-№2,- С.6-9.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1003. Тираж 100 экз.

Высокая эффективность и безопасность обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме основывается на правильной оценке клинико-физиологического состояния пациентов, тщательном планировании предстоящего стоматологического вмешательства, выборе анестезиологического пособия с учетом анестезиологического риска и стоматологического статуса: объема, травматичности, продолжительности вмешательства (Рабинович С. А., 2000).

Современное обезболивание должно обеспечивать комфортное состояние пациента и создавать оптимальные условия для работы врача-стоматолога. Основные требования к обезболиванию - адекватность и безопасность его использования.

Сильное эмоциональное напряжение, которое развивается у пациентов перед и/или во время лечения, является ОДНОЙ' из основных причин снижения, эффективности обезболивания, качества лечения и возникновения неотложных состояний (Московец О. Н., Демина Н. А., 2009).

Вмешательства на этапах лечения стоматологических заболеваний отличаются разной степенью травматичности. На некоторых этапах, традиционно считающихся малотравматичными (получение оттисков, ретракция десны, примерка, припасовка ортопедических конструкций, снятие зубных отложений, установка матриц и клиньев во время реставраций) анестезия не применяется, однако у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности болезненность манипуляций бывает значительной, и они нуждаются в медикаментозной подготовке даже при проведении малотравматичных вмешательств. В настоящее время в основном используется инъекционное обезболивание, но у высокотревожных пациентов, как правило, отмечается шприцефобия, поэтому методом выбора при проведении малотравматичных вмешательств является поверхностная анестезия.

По данным С. Т. Сохова (1997) значительное количество амбулаторных стоматологических больных, несмотря на проведённую анестезию, во время врачебных манипуляций испытывали боль различной интенсивности: на хирургическом приёме - 31,9%, на терапевтическом - 56,2%, на ортопедическом - 79,2% больных.

Клиническая практика и многочисленная научная литература свидетельствуют, что один из наиболее массовых - стоматологический приём - сопровождается болевыми реакциями у большей части пациентов (Шугайлов И.А. с соавт., 1997; Петрикас А.Ж., 1997; Бизяев А.Ф. с соавт., 2002; Рабинович С. А. с соавт., 2010; Lipp М., 1992; Malamed S. F., 2000 и др.).

Проблема повышения эффективности и безопасности обезболивания, особенно учитывая, что в амбулаторных условиях проводятся все более длительные и травматичные вмешательства, остается одной из самых сложных и важных в современной стоматологии (Анисимова Е. Н с соавт. 1997; Лукьянов М. В., 1998; Сохов С. Т., 1997; Столяренко П. Ю., 1998; Грицук С. Ф., 2004; Новикова С. Г., 2008 и др.). Поэтому поиск новых методов и средств местного обезболивания, адекватных стоматологическому вмешательству, более безопасных для пациентов, продолжается.

Массовость приема в практике стоматолога и преимущественно поликлинический контингент больных ограничивают возможность использования в этих условиях таких эффективных препаратов, как общие анестетики, нейролептики и наркотические анальгетики, для применения которых необходимо иметь анестезиологическую службу. Все эти обстоятельства приходится учитывать при изыскании средств для премедикации и анальгезии применительно к задачам амбулаторной стоматологической практики Таким образом, разработка и внедрение эффективных методов и средств аналгезии, оптимизация методики обезболивания является весьма актуальной задачей (Грицук С. Ф., 2004; Новикова С. Г., 2008; Сохов С. Т., 2010).

Анализ литературы показал, что не всегда удается качественно и эффективно провести обезболивание, особенно у пациентов с повышенным психоэмоциональным напряжением (Бизяев В. Ф. с соавт., 2002; Зорян Е. В., Рабинович С. А., 2010; МеесЬап .1. в. ег а1., 1998). Выбор средств и методов обезболивания у пациентов с разными эмоционально-личностными особенностями требует дальнейшего изучения.

Необходимость эффективного обезболивания у пациентов с разным психоэмоциональным статусом на стоматологическом приеме с применением современных методов медикаментозной подготовки, включающих не только местную анестезию, но и применение анксиолитических препаратов, доступных для использования в амбулаторной стоматологической практике свидетельствует об актуальности данной проблемы, что способствовало выбору данной темы наших исследований

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности и безопасности обезболивания в амбулаторной стоматологической практике с учетом эмоционально-личностных особенностей пациентов.

Задачи исследования

1. Определить динамику психоэмоционального состояния и болевой чувствительности у пациентов с разными эмоциональноличностными особенностями на малотравматичных этапах лечения стоматологических заболеваний.

2. Сравнить клиническую эффективность обезболивания при проведении поверхностной анестезии с использованием препарата на основе 20% бензокаина и геля Пронес Аром а Паста, содержащего комбинацию 3 анестетиков, у пациентов с разными эмоционально-личностными особенностями на малотравматичных этапах лечения стоматологических заболеваний.

3. Провести сравнительное изучение клинической эффективности медикаментозной подготовки пациентов с разным уровнем личностной тревожности с применением анксиолитика (тенотена) и нестероидного противовоспалительного препарата (декскетопрофена).

4. Провести сравнительное изучение влияния медикаментозной подготовки с применением анксиолитика (тенотена) и нестероидного противовоспалительного препарата (декскетопрофена) на местноанесте-зирующую активность 20% бензокаина и геля Пронес Арома Паста, содержащего комбинацию 3 анестетиков, у пациентов с разными эмоционально-личностными особенностями на малотравматичных этапах лечения стоматологических заболеваний.

5. Изучить изменение показателей центральной гемодинамики после медикаментозной подготовки пациентов с разным уровнем личностной тревожности на малотравматичных этапах лечения стоматологических заболеваний.

6. Разработать алгоритм выбора медикаментозной подготовки на амбулаторном стоматологическом приеме в зависимости от планируемого вмешательства и психоэмоционального состояния пациента.

Научная новизна

В работе впервые проведена количественная оценка эффективности обезболивания при использовании поверхностной анестезии с применением геля Пронес Арома Паста, содержащего комбинацию 3 анестетиков, и препарата на основе 20% бензокаина при ретракции десны с учетом уровня личностной тревожности пациентов.

Обосновано независимое существование двух механизмов действия тенотена: обезболивающего, за счет влияния на центральную нервную систему, и десенситизирующего, за счет влияния на периферические рецепторы.

Выявлена особенность действия нестероидного противовоспалительного препарата декскетопрофена, способствующая модификации и потенцированию действия местных анестетиков у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования, показавшие важность дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия с учетом эмоционально-личностных особенностей пациентов даже при проведении малотравматичных вмешательств, позволили определить показания к применению и разработать практические рекомендации по использованию различных способов медикаментозной подготовки в зависимости от уровня личностной тревожности пациентов. Внедрение в практику результатов исследования позволит повысить эффективность обезболивания, безопасность и качество лечения, а также уменьшить риск возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме.

Внедрение результатов исследования

Практическим результатом работы явилось внедрение в клиническую практику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ в отделении комплексной санации полости рта, стоматологического отделения медицинского центра «Тавлада» г.

Москвы методики дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия на малотравматичных этапах стоматологического вмешательства в зависимости от эмоционально-личностных особенностей пациента. Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ для обучения врачей-стоматологов различных специальностей.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Эффективность действия поверхностноанестезирующих препаратов напрямую зависит от уровня личностной тревожности пациентов.

2. Применение для премедикации препарата тенотен целесообразно только у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности.

3. Применение нестероидного противовоспалительного препарата (декскетопрофена) для премедикации при проведении мапотравматичных стоматологических вмешательств эффективно снижает болевую чувствительность- независимо от уровня личностной тревожности пациентов.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертации

Основные положения работы представлены, обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела фундаментальных основ стоматологии НИМСИ; отделении комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ; Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2009); VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009); на XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб, 2010), на XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011).

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор лично провел клиническое обследование и стоматологическое лечение 334 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет на амбулаторном стоматологическом приеме. У 68 пациентов автор исследовал особенности эмоционально-личностной сферы, вегетативного реагирования и пороги болевой чувствительности десны при применении для поверхностной анестезии препарата на основе 20% бензокаина и геля Пронес Арома Паста, содержащего комбинацию 3 анестетиков, и медикаментозной подготовки с использованием анксиолитика (тенотена) и нестероидного противовоспалительного препарата (декскетопрофена) у пациентов с разными уровнями JIT. Автор принимал непосредственное участие в разработке дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия на малотравматичных этапах стоматологического лечения в зависимости от эмоционально-личностных особенностей пациента.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с высоким уровнем личностной тревожности перед стоматологическим вмешательством реактивная тревожность статистически достоверно увеличивается в 1,7 раза (р<0.05), а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности статистически достоверных ее изменений не происходит (р>0.05).

2. Поверхностная анестезия препаратом на основе 20% бензокаина и гелем Пронес Арома Паста снижает болезненность при проведении ретракции десны в 2,0±0,8 и 3,7±2,5 раза соответственно (р<0.05) у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности, а у пациентов с. высоким уровнем личностной тревожности - статистически достоверно ее не изменяет (р>0.05).

3. Премедикация препаратом Тенотен статистически достоверно снижает болезненность при проведении ретракции десны в 1,7±0,4 раза (р<0.05) у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности, а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности обостряет в 1,5±0,4 раза (р<0.05). Сочетанное применение тенотена с поверхностной анестезией препаратом на основе 20% бензокаина и гелем Пронес Арома Паста снижает болезненность при проведении ретракции десны у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 2,3±0,8 и 4,6±2,0 раза соответственно (р<0.05), а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности не вызывает статистически достоверных изменений болезненности (р>0.05).

4. Препарат декскетопрофен в дозе 25 мг снижает болезненность при проведении ретракции десны у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 1,7±0,4 раза, а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности - в 2,1±0,9 раза. (р<0.05).

5. Сочетанное применение декскетопрофена с препаратом на основе 20% бензокаина снижает болезненность при проведении ретракции десны у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 2,4±1,3 раза, а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности в 5,4±4,6 раза (р<0.05). Сочетанное применение декскетопрофена с поверхностной анестезией гелем Пронес Арома Паста снижает болезненность при проведении ретракции десны у пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 3,5±2,3 раза, а у пациентов с низким и средним уровнями личностной тревожности в 5,4±4,4 раза (р<0.05).

6. Применение препарата на основе 20% бензокаина, геля Пронес Арома Паста, Тенотена, декскетопрофена и их сочетания не вызывают значительных изменений показателей центральной гемодинамики и соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервных систем.

Практические рекомендации

1. У пациентов, не имеющих противопоказаний к применению декскетопрофена, при проведении малотравматичных вмешательств рекомендуется медикаментозная подготовка с использованием декскетопрофена и Пронес Арома Пасты. Декскетопрофен рекомендуется принимать внутрь не менее, чем за 30 минут до вмешательства, и проводить манипуляции через 3-5 минут после нанесения Пронес Арома Пасты. Благодаря этому будет обеспечено снижение болезненности мягких тканей полости рта как в интраоперационном, так и в послеоперационном периодах.

2. У пациентов с наличием противопоказаний к применению декскетопрофена при проведении малотравматичных вмешательств необходимо определить уровень личностной тревожности с использованием теста Спилбергера Ч. Д. -Ханина Ю.Л. У пациентов с низким уровнем тревожности рекомендовано применение поверхностной анестезии препаратом Пронес Арома Паста. У пациентов с высоким уровнем тревожности рекомендуется поверхностная анестезия Пронес Арома Пастой на фоне премедикации тенотеном. Тенотен необходимо принимать сублин-гвально не менее, чем за 30 минут до вмешательства.