Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение безыгольного шприца нового поколения в стоматологической практике

На правах рукописи УДК 616.314 - 089.5

Ремарк Елена Рашидовна

Применение безыгольного шприца нового поколения в стоматологической

практике

14.00.21-«СТОМАТОЛОГИЯ»

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в I ос\ дарственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский гос\ дарственный медико-стомаго югический университет Федерального areHiciBa lio здравоохранению и социальном} развитию

Научный руководитель доктор медицинских на\ к, профессор Рабинович Соломон Абрамович

Официальные оппоненты доктор медицинских на\ к. профессор Чергештов Юрий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Лион Андроникович

Веду щее учреждение Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических экстремальных проблем

заседании диссертационного совета К 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Рос здрава по адресу 127473 Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московского rocv дарственною медико-стоматологическо1 о университета ( 127206. Москва, у л Вуче

Защита состоится

2005 года в

Автореферат разослан

2005 год

Учёный секретарь диссертационного совета

доцент О П Дашкова

ЦЬЪ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Развитие обезболивания невозможно без разработки новых и совершенствования имеющихся методов и средств обезболивания Ключевое значение обезболивания определяется тем, что для развития любой лечебной технологии, связанной, как правило, с увеличением объёма, травматичности и продолжительности вмешательства. требуется соответствующее анестезиологическое обеспечение. Местное обезболивание остаётся ведущим методом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике (Рабинович СЛ., 2000, Бизяев А.Ф. и соавт., 2002).

При проведении местной анестезии приходится сталкиваться с психоэмоциональным напряжением пациентов, затрудняющим обезболивание и последующее лечение, с проблемами обезболивания тканей челюстно-лицевой области в условиях травмы и воспаления, болезненностью самих инъекций, а также осложнениями в виде гематом и контрактур. Основной причиной эмоционального напряжения у пациентов является ожидание боли и её последующее переживание. Однажды вошикший страх надолго оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, в связи с чем больной старается по возможности избегать стоматологического кресла (Дёмина H.A., 1999).

В 2001 году германской фирмой Rösch был разработан безыгольный инъектор нового поколения «Injex» (вес 75 г) Одной ампулы объёмом 0,3 мл, используемой в нём, достаточно для анестезии одного - двух зубов. Новый шприц за небольшой срок своего существования уже приобрёл много приверженцев, в том числе и у нас в России. Однако, исследований по эффективности местного обезболивания при помощи данной безыгольной системы не проводилось, также нет данных о травматичности тканей после анестезии безыгольным инъектором нового поколения. Изучение этой

проблемы и этих вопросов и послужило це

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования состояла в клинико-физиологическом обосновании применения безыгольного инъектора нового поколения «1гуех» в амбулаторной стоматологической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучение особенностей индивидуального восприятия безыгольного инъектора пациентом в зависимости от его эмоционального состояния.

2. Определение эффективности местной анестезии безыгольной системой «1гуех».

3. Определение травматичности тканей после проведения обезболивания безыгольным инъектором нового поколения.

4. Изучение реакции периферической кровеносной системы на введение анестетика с вазоконстриктором с помощью безыгольного инъектора.

5. Разработка показаний и противопоказаний к применению безыгольной системы «11уех».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведена оценка психологического реагирования пациентов на безыгольную инъекцию.

2. Проведены исследования травматичности тканей слизистой оболочки полости рта в области инъекции при помощи методики анализатора водных секторов.

3. Определена эффективность местной анестезии безыгольным инъектором «1п)ех», с помощью регистрации порогов болевой чувствительности.

4. Изучена реакция вегетативной нервной системы на безыгольную инъекцию во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей

5. Впервые применён биоимпедансный метод для определения уровня травматичности тканей безыгольным инъектором «1гуех».

ь, ' - » > -

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Усовершенствована и подробно описана методика проведения безыгольной инъекции

2 Определён уровень безопасности анестезии безыгольным инъектором "1гуех"

3. Разработаны показания и противопоказания к применению безыгольной системы «1п)ех» при лечении стоматологических заболеваний.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты работы предполагают дальнейшую разработку медико-технических требований для совершенствования методики и повышения эффективности обезболивания безыгольным инъектором, а также внедрение этих результатов в программу лекционного кур и практических занятий с курсантами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры стоматологии обшей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ.

Результаты работы нашли своё отражение в учебном фильме «Современные методы местной анестезии в стоматологии» (М.: 2002 год, киностудия «Радуга»),

АПРОБАЦИЯ

Основные положения работы были предложены вниманию специалистов на 8-м международном съезде стоматологов в Санкт-Петербурге и обсуждались на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Безыгольный метод введения анестезирующего раствора создаёт психоэмоциональный комфорт для пациента на приёме у врача-стоматолога

2 Данная манипуляция практически безболезненна и может проводиться без аппликационного обезболивания

3. Для адекватного обезболивания фронтальной группы зубов достаточно 0,3 мл артикаинсодержащего анестетика

4. Продолжительности данного вида обезболивания достаточно для большинства стоматологических вмешательств.

5 Послеударный микроразрыв тканей пародонта является обратимым процессом и не отражается на их функциональном состояние.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2 1 Характеристика обследованных пациентов Работа выполнена на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии факультета повышения квалификации стоматологов и в лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Для выполнения намеченного объёма исследований и решения поставленных в работе задач было обследовано 119 пациентов, с проведением следующих амбулаторных вмешательств

А- Лечение молочных зубов

4 Операция удаления зуба

Препарирование твёрдых тканей зубов

4 Депульпирование зубов

Всем пациентам проводилась анестезия при помощи инъектора "1гуех". Для обезболивания данных стоматологических вмешательств использовались следующие методики местного обезболивания

Инфильтраиионная анестезия на верхней чености в области от зуба 1 5 до зуба 2.5:

•А- Инфильтраиионная анестезия на нижней четюсти в области от зуба 3 5 до зуба 4.5;

Для проведения клинических и экспериментальных исследований по теме диссертации из 119 больных на добровольной основе была создана клиническая группа, которой были проведены в полном объеме не только необходимые в данной патологии амбулаторные вмешательства, но и исследования, связанные целями и задачами диссертационной работы.

Данная группа больных состояла из 16 человек В дальнейшем, мы будем рассматривать только эту группу больных.

Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту представлено в таблице № 1

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту. (п=16)

Возраст пациентов Всего (человек) мужчин ! женщин

От 20 до 30 лет 4 2 , 2

От 31 до 40 лет 7 5 2

От 41 до 57 лет 5 4 1 1 1

Из этих данных видно, что 90 % пациентов были в возрасте от 20 до 57

лет.

Пациенты в возрасте от 20 до 40 лет составили 66.4% от общего числа, а в возрасте 41-57 лет 19,3% от общего количества пациентов, дети составили 10 %

Рис 1 Распределение больных по возрасту.

■ Женщины О Мужчины

Рис 2 Распределение больных по полу.

В целом рассматриваемая группа пациентов была однородна по полу и возрасту. Следует отметить, что пациенты с сопутствующей патологией, нуждающиеся в комбинированном обезболивании, в данных исследованиях не учитывались. Таким образом, исследование было в целом рандомизировано и позволяло в дальнейшем проводить сравнительный анализ полученных данных. Распределение пациентов по видам вмешательств представлено в таблице

2.

Таблица 2. Объём вмешательств, проведённых пациентам при местное обезболивании безыгольным инъектором "'1гуех" (п=16)

Вид стоматологической патологии

Количество проведённых вмешательств

Средний и глубокий кариес Пульпит

Хронический периодонтит

2 2 Методы обследования пациентов

Большое значение для клинической оценки эффективности обезболивания имеет определение интенсивности субъективных болевых ощущений. С этой целью были разработаны методы оценки боли с помощью различных шкап( аналого-визуальные шкалы, опросники и т.п). В настоящее время наиболее широкое применение получили способы измерения боли с помощью визуальных шкал. Данный метод достаточно прост и применим для измерения как острой, так и хронической боли. Одним из первых для психофизиологических исследований его применил Зигмунд Фрейд (Freyd, 1923).

Визуальная шкала представляет собой горизонтальную прямую, на концах которой расположены обозначения крайних пределов ощущения («нет боли» и «мучительная боль, которую можно себе только представить») Испытуемый в зависимости от болевого ощущения делает соответствующую графическую отметку на прямой. В настоящее время данный метод широко используется в клинических условиях (Ajtken, 1969: Folstejn, Lauria, 1973; Revil! et all. 1976; Levin et all. 1979; 1987; 1993).

Используются также шкалы, в которых оценка интенсивности боли производится в баллах Определение интенсивности боли в этом случае производится по величине балла, которым сам испытуемый оценивает ощущаемую им боль Часто применяется шкала, где вместо цифрового обозначения баллов используются слова-дискрипторьг «нет боли», «слабая боль», «средняя», «сильная» и т.д Некоторым авторам удавалось показать, что имеется корреляция между результатами измерения боли, полученными с помощью визуальной шкалы, и данными, полученными при использовании шкалы со словами-дискрипторами (Woodforde, Merkskey, 1972; Ohnhaus, Adler, 1985).

При использовании визуальной шкалы отмечается более равномерное распределение оценочных критериев.

Для субъективной оценки эффективности проводимого обезботивания нами была использования четырёхбалльная аналого-визуальная шкала, где для определения интенсивности боли используются баллы и слова-дискрипторы

0 - нет анестезии

1 - слабая анестезия

2 - средняя анестезия

3 - абсолютно безболезненное вмешательство

АНАЛОГО-ВИЗУАЛЬНАЯ ШКАЛА БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

0% 30% 50% 100%

лл || 1 !, 1 ■ !| 1 { 1

т I' ■1 —'—г <1 1 1 .Л.-.!.. м ! |

Нет Слабая Сиедияя Абсол-отно

анестезии анесте-мя анестезия безболезненное

вмешательство

0% 30% 60% 100%

Рис.3. Аналого-визуальная шкала болевой чувствительности. (п=16)

Помимо субъективных методов исследования у 16 больных определяли показатели центральной гемодинамики, местной гемодинамики (реопародонтографии), пороги болевой чувствительности до, во время и после вмешательства.

Для оценки эмоционально-личностных особенностей пациентов использовали следующие методики:

1 .Визуально-аналоговая шкала «ожидание инъекции», направленная на определение психологического состояния до начала проведения анестезии, измерения проводились по следующим градациям, спокойное, напряженное, тревожное, обессиленность (подавленность), сильный страх

2 Тест Айзенка Этот тест-опросник (57 вопросов) определяет принадлежность человека к двум основным психотипам экстра- или интравертносчь,

нейропсихическую лабильность - нейротизм, который характеризует эмоциональную стабильность либо, наоборот, неустойчивость Первый из этих факторов биополярен и представляет собой характеристику индивидуального психологического склада человека, крайние полюса которой соответствуют приоритетной ориентации личности пациента либо на мир внешних объектов (экстраверсия), либо на внутренний мир (интраверсия).

Вторым фактором является нейротизм, который определяет эмоциональную тревожность, лабильность и возможность вегетативных расстройств Этот фактор тоже биполярен и образует шкалу, на одном полюсе которой находятся люди, характеризующиеся устойчивостью, зрелостью и прекрасными адаптивными, а на другом - люди чрезвычайно нервозные, неустойчивые и плохо адаптированные На основании полученных результатов теста проводится классификация по темпераменту, представленная 4 типами-сангвиник, флегматик, холерик, меланхолик 3 Тест Кораха. Направлен на исследование уровня тревоги перед стоматологическим приёмом и включает следующие градации' спокоен, умеренная тревога, высокий уровень тревоги, очень высокий уровень тревоги

Метод определения порогов болевой чувствительности Для проведения объективной оценки обезболивания нами был применён метод определения порогов болевой чувствительности (Рудько В. Ф., Шугайлов И.Ф и соавт., 1980). Эта методика (авторское свидетельство 770473 и 1070725) разработана на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ

Суть методики состоит в том, что на сухую поверхность интактного зуба пациентов накладывается электрод, через который наносят биополярные прямоугольные импульсы генератором напряжения с частотой 900 Гц и длительностью каждого полупериода 500 мсек. Показатель порогов болевой чувствительности зуба регистрировали в миллиамперах В одной руке испытуемый держал кнопку, нажатием на которую он сигнализировал о

достижении порогов болевого ощущения (Г1БО), болевого реагирования (ПБР) и толерантности (выносливости) боли (ПБТ) Параметры электрического тока соответствовали адекватному болевызывающему раздражителю

Регулировка амплитуды выходных импульсов производилась автоматически с линейно нарастающей амплигудой в диапазоне щ-150 В

Регулировка скорости автоматического нарастания выходного напряжения колебалась в пределах 1-15 В/сек.

Пороги болевой чувствительности измеряли при пороге боли и пороге выносливости боли следующим образом:

1 ПБ - амплитуда плавно нарастающего переменного тока, при

достижении которой появляются неприятные ощущения 2. ПБВ - амплитуда плавно нарастающего переменного тока, при достижении которой пациент, не желая дальнейшего увеличения раздражающего эффекта, самостоятельно выключает ток. Динамика показателей чувствительности при различной интенсивности раздражения отражает изменение возбудимости разных сенсорных систем:

1) при ПБ - системы, передающей сигналы, которые поступают по тонким миелинизированным нервным волокнам группы А-дельта, которые опосредуют резкие, но кратковременные болевые ощущения, не сопровождающиеся эмоциональным напряжением. Рецепторный аппарат твёрдых тканей зуба иннервируется волокнами этой группы. Поэтому для оценки эффективности обезболивания при стоматологических вмешательствах динамика ПБ имеет определяющее значение.

2) при ПБВ - системы, передающей сигналы, которые поступают по тонким безмиелиновым нервным волокнам группы С, возбуждение которых вызывает болевые ощущения, сопровождающиеся эмоциональным переживанием Эта группа нервных волокон также участвует совместно с волокнами группы А-дельта в формировании температурной чувствительности.

3) динамику ПБВ целесообразно рассматривать для оценки эффективности обезболивания хирургических стоматологических вмешательств, при которых раздражаются нервные волокна групп, как А-дельта, так и С

Методика исследования центральной гемодинамики Для изучения изменений показателей сердечно-сосудистой системы нами был использован метод тетраполярной трансторакальной реоплетизмографии

Метод импедансной кардиографии (импедансная грудная реография) в течение последних лет успешно применяется для оценки состояния гемодинамики. Он основан на графической регистрации изменений электрического сопротивления (импеданса) живых тканей во время прохождения через них электрического тока и отражает изменения кровенаполнения исследуемой области тела (органа) в течение сердечного цикла, скорость движения крови в сосудах, а также функциональное состояние сосудов, их тонус. (Пушкарь Ю.Т. с соавт., 1981).

Несомненным достоинством метода является неинвазивность, гарантируется безопасность для исследуемою, хорошую корреляцию с инвазивными способами измерения основных параметров кровообращения (М. \Veisller е1 а!., 1968), воспроизводимость результатов и, что особенно важно, возможность многократного измерения в течение неограниченного времени Это позволяет в динамике исследовать состояние сердечно-сосудистой системы во время вмешательства и учитывать влияние факторов анестезии на кровообращение. При этом ведущая роль принадлежит показателям сердечного выброса, так как именно величина сердечного выброса и значение общего периферического выброса, значение общего периферического сопротивления определяют тактику применения препаратов, используемых при проведении местной анестезии. В связи с этим мы сочли возможным и целесообразным использовать метод тетраполярной трансторакальной реоплетизмографии в нашей работе.

Тетраполярную трансторакальную реографию (ГГРГ) предложил использовать У Кубичек. При ТТРГ на участок тела накладывают четыре электрода: два внешних электрода - токовые ( они создают электрическое поле в участке тела), и два внутренних - измерительные (потенциальные) Потенциальные электроды устанавчивают в области равномерного распределения электрического поля, что позволяет измерить тканевое сопротивление (импеданс).

ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований

3 1 Психологическое исследование Первостепенной причиной психоэмоционального напряжения перед стоматологическим лечением является ожидание и переживание боли. Переживание боли в большей степени является эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль), нежели сенсорным Всё это оказывает влияние на пороги болевой чувствительности и выносливости боли Поэтому для выявления отношения пациента к проведению безыгольной инъекции необходимо определить психоэмоциональное состояние пациента. С этой целью были подобраны методики, позволяющие оценить эмоционально-личностные особенности пациентов.

Результаты исследования представлены на рисунках 7-29 и в таблице № 3

Визуально-аналоговая шкала «ожидание боли» Данная шкала направлена на оценку состояния пациента ожидании инъекции и имеет следующие градации:

1 спокойное;

2 напряжённое, настороженное;

3 тревожное;

4 обессиленность, подавленность;

5 сильным страх.

Вспокойное

■ напряжение, настороженность □ тревога

_Ообессиленность, подавленность______

Рис. 7. Показатели психо - эмоционального состояния по шкале «ожидание боли».

Полученные показатели эмоциональной реакции не имеют какой-либо выраженной специфики в связи с конструкцией шприца.

Данные свидетельствуют о том, что самым распространённым является напряжённое, настороженное состояние, которое составило 49%. Из обследованных больных 13% пациентов показали обессиленность и подавленность, 19% - состояние тревоги и 19% - полного спокойствия. В соответствии с этим можно считать, что состояние ожидания инъекции в основном является напряжённо-настороженным.

Визуально-аналоговая шкала «причины возникновения эмоциональной напряжённости».

1 - ощущения;

2 - визуальная реакция (зрительный образ);

3 - вербальная реакция (словесный образ, звуки)

"Л

|о ожидание в визуальная реакция |

Рис. 8 Показатели визуально-аналоговой шкалы «причины возникновения эмоциональной напряжённости».

Исходя из результатов данного исследования, можно считать, что причиной возникновения эмоциональной напряженности у 31% обследованных является внешний вид инъектора, а 69% обследованных беспокоили неприятные ощущения во время проведения инъекции.

Субъективное восприятие инъекции.

В ходе проведения местного обезболивания пациентов просят описать характер ощущений Это психологический метод клинического собеседования, при котором пациент словесно описывает свои ощущения.

В результате опроса получены следующие данные:

- 51% обследованных описали свои ощущения во время инъекции как неожиданный резкий толчок, щелчок

- 34% обследованных ощутили болезненность слизистой оболочки полости рта в области инъекции, но тем не менее отдают предпочтение безыгольной инъекции.

- 15% обследованных описывали неприятные болезненные ощущения и предпочли бы традиционный игольный метод анестезии

Визуально-аналоговая шкала интенсивности болевых ощущений

¡О слабое Я средней силы Осильное □ очень сильное |

Рис.9 Шкала интенсивности болевых ощущений.

Рассматривая полученные данные, можно сделать следующий вывод об интенсивности болевых ощущений: 19% - очень сильная боль 50% - боль средней силы 31% - слабые болевые ощущения.

Болевой вопросник при инъекции.

Данный метод включает в себя тестирование по интенсивности болевого восприятия (острое и тупое болевое восприятие), а также шкалу эмоционально-аффективного восприятия боли.

Исследования по шкале «острой боли» показали: 31 % - испытали острую боль 69% - не отмечали острой боли

Рис 10. «острая боль»

Исследования по шкале "тупой боли"' показали' 31%- не отмечали тупую боль 69% - испытали тупую боль.

| В не отмечали ■ отмечали

Рис.11. «тупая боль».

По данным эмоционально-аффективного восприятия боли получены следующие данные:

31% - испытывали эмоционально-аффективное состояние 69% - не отмечали эмоционального дискомфорта

IВ не отмечали ■ отмечали |

Рис 12. Диаграмма результатов обследования по уровню эмоционального дискомфорта.

На диаграмме показаны следующие результаты: 31% пациентов ощутили острую боль и эмоционально-аффективное состояние и 69% пациентов чувствовали себя эмоционально комфортно и испытали неопределённую тупую боль.

Определение уровня нейротизма

Изучение психологически-личностных особенностей обследуемых пациентов проводилось с помощью теста Г, Айзенка, который позволяет определить уровень нейротизма и экстра-, интровертности.

Полученные данные свидетельствуют о том, что 69% пациентов в обследованной группе имели низкий и умеренный уровень нейротизма и 31% -очень высокий, средняя градация среди пациентов отсутствовала Можно считать, что психологические реакции, которые возникали у пациентов и отмечались нами при проведении исследований не были преувеличенными ни по значимости, ни по интенсивности. Опираясь на это, можно обеспечить высокую достоверность результатов психологических исследований.

В высокий ■ низким и умеренный!

Рис 13 Диаграмма результатов обследования пациентов по уровню нейротизма

Экстравертированность. Показатели данной диаграммы экстра- и интравертированности выявили, что у большинства исследованных пациентов наблюдался экстравертированный тип поведения Были выявлены следующие уровни-69% - экстравертов 31 % - интравертов

| В интроверты ■ экстраверты |

Рис 14 Диаграмма результатов обследования на интра и экстравертированность

Тип нервной системы.

¡сангвинический

■ холерическии □ флегматический □меланхолический

Рис.15. Диаграмма результатов обследования пациентов по типам нервной системы

Данные, характеризующие обследованных пациентов по типу нервной системы, приведены на рис.15

На диаграмме видно, что по типу нервной системы 43% обследуемых пациентов были сангвиниками, 19% холериками тип, 19% флегматиками и 19% меланхоликами.

Таким образом, в научных исследованиях присутствовали пациенты с различными типами нервной системы, но преобладающим типом являлся сангвинический

Гест Корраха

Направлен на исследование уровня стоматологической тревожности непосредственно перед приёмом стоматолога Это тестирование проходило по следующим градациям' спокоен, умеренная тревога, высокая тревога и очень высокая.

Из полученных результатов видно, что 67% имели высокий уровень тревожности и 33% пациентов проявляли умеренную тревожность.

□ высокий ■ умеренный

Рис 16 Диаграмма результатов обследования пациентов по уровню тревожности.

Клиническая оценка эффективности обезболивания инъектором «Injex

Остановимся на подробной клинической оценке эффективности обезболивания резцов, клыков и премоляров на нижней и верхней челюстях по средствам безыгольного инъектора «Injex» под давлением 210 атм при разовой дозе вводимого анестетика Ultracain DS Forte с вазоконстриктором 1:100000 в объёме 0,3 мл.

Обезболивание инъектором «Injex» проводилось 119 пациентам. Перед проведением стоматологического лечения у каждого пациента оценивали, функциональное состояние по анамнестическим данным (сопутствующие заболевания, перенесённые заболевания и операции, аллергический статус, принимаемые медикаменты на момент осмотра) и функциональное состояние по клинико-физиологическим показателям (вес. рост, цвет кожных покровов, наличие отёков, АД, пульс). У большинства пациентов изначально были незначительно выше нормы показатели артериального давления, что объясняется состоянием ожидания стоматологического вмешательства, в то время как остальные показатели были в пределах нормы. Пациентов, которым

проводилось местное обезболивание безыгольным инъектором можно отнести к практически здоровым

При высоком уровне тревожности, пациенту предлагаюсь проведение обезболивания безыгольным инъектором нового поколения вместо традиционного игольного способа введения анестетика, при условии, что речь шла о фронтальной группе зубов. После демонстрации самого инъектора и работы прибора пациенты охотно соглашались на этот вид обезболивания Особо можно отметить детей которые проявляли неподдельный интерес к инъектору, воспринимая его как игрушку и с удовольствием соглашаясь на данный вид обезболивания

После введения анестетика безыгольным способом сразу же переходили к препарированию кариозной полости зуба, так как действие анестетика наступало сразу после введения После проведения лечения пациенту предлагаюсь определить свои ощущения по «шкале оценки обезболивания»

В таблице 3 приведены результаты местного обезболивания инъектором «Injex» при введении артикаинсодержашего анестетика с вазоконстриктором в объёме 0,3 мл,

Таблица 3 Результаты местного обезболивания инъектором «1гуех» при введении местноанестезирующего раствора (п-16)

Вид Кол-во Субъективная оценка обезболивания

стоматологического вмешательства пациентов Выраженная болезненность Незначительная болезненность Полная безболезненность

Лечение среднего и глубокого кариеса 8 1 7

Пульпит 4 1 3

Хронический периодонтит 3 3

Препарирование витальных зубов под 1 1 1

металлокерамические коронки и виниры

При всех вышеперечисленных видах стоматологического лечения вмешательство можно было проводить сразу после введения анестетика Обезболивающий эффект сохранялся в течение 35 - 40 мин.

Оценка эффективности обезболивания методом определения порогов болевой

чувствительности.

Высокая плотность иннервации тканей челюстно-лицевой области и обилие висцеральных нервов обусловливает интенсивность болевых ощущений и выраженность вегетативных реакций. Для изучения эффективности обезболивания при проведении стоматологического вмешательства используются различные методы, основанные на учете субъективных и объективных показателей К субъективным относятся показатели вичуально-

аналоговой шкалы интенсивности болевых ощущений пациента, к объективным - биохимические и вегетативные реакции

Однако проведение субъективных методов исследования позволяет оценить интенсивность только сенсорного компонента боли.

Поэтому для объективной оценки эффективности местной анестезии нами был выбран метод определения порогов болевой чувствительности (ПБЧ). Данный метод осуществлялся путём нанесения на ткани зуба химических и электрических раздражителей При этом можно регистрировать не только порог боли (ПБ), то есть минимальную интенсивность раздражения, вызывающую ощущение боли, но и порог болевой выносливости (ПБВ) к болевому раздражителю, то есть максимальную интенсивность раздражения электрическим током, которую может переносить пациент Соотношение этих показателей можно использовать для оценки эффективности обезболивания тканей.

В настоящем исследовании проводилось определение эффективности и продолжительности инфильтрационной анестезии инъектором «1п)ех»

Данные, полученные при проведении инфильтрационной анестезии в области от 1.5 до 2.5 верхней и от 3.5 до 4.5 нижней челюстей инъектором «1гуех» с введением 4% артикаина объёмом 0,3 мл, представлены на рис. 19, 20.

_25% _

|о высокая эффективность И средняя степень эффективности О не эффективна |

Рис.19 . Эффективность МА (высокая эффективность 25%, средней степени эффективность - 62%, не эффективна - 13%).

О более 40 минут И около 20 минут |

Рис 20. Продолжительность МА (более 40 мин - 62%, око ю 20 мин - 38%)

ВЫВОДЫ

1. Применение безыгольного инъектора 'Чгуех" позитивно влияет на психоэмоциональное состояния пациента, снижая фактор страха перед инъекцией. Психоэмоциональное состояние и тип нервной системы пациентов не влияют на эффективность местной анестезии

2. При санации полости рта введение артикаинсодержащего анестетика с вазоконстриктором (1:100 000) в объёме 0,3 мл инъектором "1гуех" достаточно для адекватного обезболивания фронтальных отделов полости рта Обезболивающий эффект наступает сразу после введения анестетика, поэтому приступать к лечению зуба можно на первой минуте анестезии Максимальный эффект данного вида анестезии достигается на 5-7 минуте, продолжительность составляет 20 - 25 минут. Примерно к 40-й минуте ПБЧ возвращаются к исходным данным и лишь в редких случаях обезболивающий эффект сохраняется до 40 - 45 мин, что связано, очевидно, с функциональным состоянием пародонта

3 Эффективность местной анестезии напрямую зависит от функционатьного состояния тканей пародонта. Чем выше плотность пародонта, тем выше эффективность анестезии, так как анестетик распространяется в меньшем объёме тканей.

4 Данный вид анестезии несёт в себе микротравму тканей пародонта в глубоких её слоях Полное восстановление нормального функционирования

поврежденных тканей происходит к 16 - 18 дню после проведения безыгольной инъекции.

Использование инъектора "1п|ех" обеспечивает полную стерильность проведения манипуляции, так как всё прилагаемое в комплекте оборудование - одноразовое.

Во избежание повреждения слизистой оболочки альвеолярного отростка во время проведения анестезии необходимо строго соблюдать все этапы данной технологии в соответствии с разработанной и подтверждённой методикой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Для достижения безопасного и эффективного обезболивания стоматологу необходимо пройти отдельное обучение по проведению анестезии безыгольным инъектором. Также необходимо строго соблюдать установленную технологию, показания и противопоказания к применению безыгольной анестезии. 2. Для психологического комфорта пациента в стоматологическом кресле следует ознакомить пациента с принципом работы инъектора и пояснить его особенности и преимущества. 3 Нецелесообразно использовать данный вид анестезии у пациентов с плохим функциональным состоянием тканей пародонта, так как при низкой плотности тканей пародонта анестетик слишком быстро диффундирует, что снижает продолжительность местной анестезии. Также не рекомендуется применять безыгольный инъектор при остро протекающем воспалительном процессе (гранулирующий или гранулематозный периодонтит в фазе обострения, периостит) в связи с тем. что высокое давление, посредством которого обеспечивается подача анестетика в ткани, влечёт за собой микроразрывы сосудов и может привести к распространению гнойно-воспалительного процесса.

4 Наступление обезболивающего эффекта уже с первой минуты после введения анестетика значитетьно экономит время врача на амбулаторном приёме.

5 Для защиты слизистой оболочки от травмирования краями ампулы «Injex» предусмотрены специальные силиконовые насадки, использование которых обеспечивает наибольший комфорт для пациента

По теме диссертации опубликовано три научные работы:

1) Рабинович С.А , Стош В И., Ремарк Е Р. Применение безыгольного шприца нового поколения в стоматологической практике Методические рекомендации - Москва, 2002 - 23 с.

2) Рабинович С.А., Анисимова Е Н, Чемеков РД. Ремарк Е.Р. Клиническое обоснование применения безыгольного инъектора «Injex» в амбулаторной стоматологической практике // Мат конф Научно-практич конф.. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования - Санкт-Петербург, 2003 - С. 141

3) Рабинович С А , Зорян Е В . Ремарк Е Р Применение безыгольного инъектора в стоматологии // Материалы 7 и 8 Всеросийских научно-практических конференций и труды 4 съезда стоматологов России' Матер науч. конф. 2004 - Москва, С. 87 - 89.

Список сокращений

МА - местная анестезия

РИ - реографический индекс

ИМП - импеданс (сопротивление тканей)

ПТС - показатель тонуса сосудов

ИПС - индекс периферического сопротивления

ИЭ - индекс эластичности (сосудов)

ПБ - порог боли

УВБ - уровень выносливости боли

ПБЧ - порог болевой чувствительности

РПГ - реопародонтограмма

РДГ - реодонтограмма

ABC - анализатор водных секторов

28

Сдано в печать 27 апреля 2005г Объем печати 1 п л Зака* № 545 1 ираж 100 Отпечатано ГУПП «Вымпел»

Цвел ной бчльвар 32, стр 4 Тел (095) 928-93-84,921-79-19

»11958

РНБ Русский фонд

2006-4 8263

Развитие обезболивания невозможно без разработки новых и совершенствования имеющихся методов и средств обезболивания. Ключевое значение обезболивания определяется тем, что для развития любой лечебной технологии, связанной, как правило, с увеличением объёма и продолжительности вмешательства, требуется соответствующее анестезиологическое обеспечение. Местное обезболивание остаётся ведущим методом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике (Рабинович С.А., 2000, Бизяев А.Ф. и соавт., 2002).

При проведении местной анестезии приходится сталкиваться с психоэмоциональным напряжением пациентов, затрудняющим обезболивание и последующее лечение, с проблемами обезболивания тканей челюстно-лицевой области в условиях травмы и воспаления, болезненностью самих инъекции, а также осложнениями общего и местного характера. Основной причиной эмоционального напряжения у пациентов является ожидание боли и её последующее переживание. В отличие от других ощущений, переживание боли определяется не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом (реакцией личности на боль). Страх перед стоматологическим вмешательством проявляется как следствие воспоминания о перенесённых ранее боли, тошноте, травматичных инъекциях, а также рассказов об этом родителей, друзей и знакомых. Однажды возникший страх надолго оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, в связи с чем больной старается по возможности избегать стоматологического кресла (Дёмина Н.А., 1999).

Проблема обезболивания наиболее актуальна в стоматологии детского возраста. У детей отмечается лабильность психических реакций и быстрая иррадиация возбуждения. Они не терпят боли, у них часто встречается страх перед бормашиной, ярким светом, видом инструментов в особенности шприцев. Так формируется стойкое отрицательное отношение к лечению зубов. Поэтому вопросам обезболивания в клинике стоматологии детского возраста надо уделять особое внимание, с тем, чтобы подрастающее поколение привыкало спокойно относиться к посещению стоматологического кабинета. (Рабинович С.А. и соавт., 2005).

Возвращаясь к истокам, следует отметить, что основные принципы инъекционного введения растворов были разработаны и отражены в трудах С.Н. Wren, J.S. Elshltz, A. Neuner, C.G. Pravaz, Luer, F. Rynd, Fergason, A.L. Wood (H.A. Walter, 1981). В процессе совершенствования технологий местной анестезии тканей челюстно-лицевой области шприцы подверглись, пожалуй, наибольшим изменениям. В последние годы появились и успешно внедряются в практическую стоматологию ннтралигаментарная анестезия и различные шприцы для её проведения (Рабинович С.А, Федосеева Т.Д., 1999; Рабинович С. А., 2000), компьютерный шприц, специальные устройства для внутри костной местной анестезии и её разновидности -шгграсептальной анестезии (Рабинович С.А, Бабиков А.С., 2000).

К огромному сожалению, на Российском стоматологическом рынке появилось большое количество перспективного инструментария и новейших местных анестетиков, для которых отсутствуют подробные рекомендации по их применению. Безыгольные инъекторы также попали в данную категорию ввиду недостаточной изученности и ограниченного применения в практической стоматологии.

Таким образом, была поставлена задача по ликвидации проблемы, связанной с отсутствием адекватной информации, касающейся одной из самых оригинальных и перспективных методик местного обезболивания, а именно техники безыголыюй инъекции.

В нашей стране изучение применения безыгольных инъекторов для целей местной анестезии в стоматологии началось в 1972 году (Азрельян Б.А, Гигаури B.C. с соавт., 1973; 1980).

Анализ литературы показал, что в отечественной стоматологической практике безыгольные инъекторы до недавнего времени не применялись из-за отсутствия аппаратов специального назначения для проведения местной анестезии. Существовавшие зарубежные образцы безыгольных стоматологических инъекторов также не отвечали требованиям, предъявляемым к подобного рода аппаратам.

В 2001 году германской фирмой «Rosch» был разработан безыгольный инъектор нового поколения «Injex», (вес 75 г). Лёгкий и удобный для применения, одной ампулы объёмом 0,3 мл, используемой в нём, достаточно для анестезии одного - двух зубов. Новый шприц за небольшой срок своего существования уже приобрёл много приверженцев, в том числе и у нас в России. Система имеет соответствующие сертификат и лицензию (санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.01.12.939., п. 19850.06.1 от 27.06.01 г., регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2001/985 от 28.08.2001 г.). Данные о применении инъектора нового поколения в экспериментальных исследованиях и в клинической практике встречаются в единичных работах отечественной литературы (Г. А. Хацкевич, Н.С. Бурлак, 2002; С.А. Рабинович, В.И. Стош, Е.Р. Ремарк, 2002). Однако, исследований по эффективности местного обезболивания при помощи данной безыгольной системы не проводилось, также нет данных о травматичности тканей после анестезии безыгольным инъектором нового поколения. Изучение этой проблемы и этих вопросов и послужило целью настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования состояла в клинико-физиологическом обосновании применения безыгольного инъектора нового поколения «Injex» в амбулаторной стоматологической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучение особенностей индивидуального восприятия безыгольного инъектора пациентом в зависимости от его эмоционального состояния.

2. Определение эффективности местной анестезии безыгольной системой «Injex».

3. Определение травматичности тканей после проведения обезболивания безыгольным инъектором нового поколения.

4. Изучение реакции периферической кровеносной системы на введение анестетика с вазоконстриктором с помощью безыгольного инъектора.

5. Разработка показаний и противопоказаний к применению безыгольной системы «Injex».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведена оценка психологического реагирования пациентов на безыгольную инъекцию.

2. Проведены исследования травмирования тканей слизистой оболочки полости рта в области инъекции при помощи методики анализа водных секторов.

3. Определена эффективность местной анестезии безыгольным к инъектором «Injex», с помощью регистрации порогов болевой чувствительности.

4. Изучена реакция вегетативной нервной системы на безыгольную инъекцию во фронтальных отделах верхней и нижней челюстей.

5. Впервые применён биоимпедансный метод для определения уровня травматичности тканей безыгольным инъектором «Injex».

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Усовершенствована и подробно описана методика проведения безыгольной инъекции шприцем нового поколения.

2) Доказана безопасность и эффективность местной анестезии при помощи безыгольного инъектора.

3) Разработаны показания и противопоказания к применению безыгольной системы «Injex» при лечении стоматологических заболеваний. •

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Безыгольный метод введения анестезирующего раствора создаёт психоэмоциональный комфорт для пациента на приёме у врача-стоматолога.

2. Данная манипуляция практически безболезненна и может проводиться без аппликационного обезболивания.

3. Для адекватного обезболивания фронтальной группы зубов достаточно 0,3 мл артикаинсодержащего анестетика.

4. Продолжительность данного вида обезболивания достаточна для проведения большинства стоматологических вмешательств.

5. Послеударный микро-разрыв тканей пародонта является обратимым процессом и не отражается на их функциональном состояние.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты работы предполагают дальнейшую разработку медико-технических требований для совершенствования методики и повышения эффективности обезболивания безыгольным инъектором. Результаты исследований внедрены в программу лекционного курса, семинарских и практических занятий с курсантами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ.

Результаты работы нашли своё отражение в учебном фильме «Современные методы местной анестезии в стоматологии» (М.: 2002 год, киностудия «Радуга») и методическом пособии Министерства образования РФ "Применение безыгольного шприца нового поколения в стоматологической практике" 2002 г.

АПРОБАЦИЯ

Основные положения работы были предложены вниманию специалистов на 8-м международном конгрессе стоматологов и челюстно-лицевых хирургов в Санкт-Петербурге 2003 г. и обсуждались на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано три научные работы. 1) Рабинович С.А., Стош В.И., Ремарк Е.Р. Применение безыгольного шприца нового поколения в стоматологической практике: Методические рекомендации - Москва, 2002 - 23 с.

2) Рабинович СЛ., Анисимова Е.Н, Чемеков Р.Д., Ремарк Е.Р. Клиническое обоснование применения безыгольного инъектора «Injex» в амбулаторной стоматологической практике // Матер, конференции. Научно-практич. конф.: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования - Санкт-Петербург, 2003 - С. 141

3) Рабинович С.А., Зорян Е.В., Ремарк Е.Р. Применение безыгольного инъектора в стоматологии // Материалы 7 и 8 Всеросийских научно-практических конференций и труды 4 съезда стоматологов России: Матер, науч. конф. 2004 - Москва, С. 87 - 89.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, описания методик исследования, результатов полученных, по этим методикам, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 145 наименований изданий отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и содержит 3 таблиц, 33 рисунка.

выводы

1. Применение безыгольного инъектора "Injex" позитивно влияет на психоэмоциональное состояния пациента, снижая фактор страха перед инъекцией. Психоэмоциональное состояние и тип нервной системы пациентов не влияют на эффективность местной анестезии.

2. При санации полости рта введение артикаинсодержащего анестетика с вазоконстриктором (1:100 ООО) в объёме 0,3 мл инъектором "Injex" достаточно для адекватного обезболивания фронтальных отделов полости рта. Обезболивающий эффект наступает сразу после введения анестетика, поэтому приступать к лечению зуба можно на первой минуте анестезии. Максимальный эффект данного вида анестезии достигается на 5-7 минуте, продолжительность составляет 20 - 25 минут. Примерно к 40-й минуте ПБЧ возвращаются к исходным данным и лишь в редких случаях обезболивающий эффект сохраняется до 40 - 45 мин, что связано, очевидно, с функциональным состоянием пародонта.

3. Эффективность местной анестезии напрямую зависит от функционального состояния тканей пародонта. Чем выше плотность пародонта, тем выше эффективность анестезии, так как анестетик распространяется в меньшем объёме тканей.

4. Данный вид анестезии несёт в себе микротравму тканей пародонта в глубоких её слоях. Полное восстановление нормального функционирования повреждённых тканей происходит к 16 - 18 дню после проведения безыголыюй инъекции.

5. Использование инъектора "Injex" обеспечивает полную стерильность проведения манипуляции, так как всё прилагаемое в комплекте оборудование - одноразовое.

6. Во избежание повреждения слизистой оболочки альвеолярного отростка во время проведения анестезии необходимо строго соблюдать все этапы данной технологии в соответствии с разработанной и подтверждённой методикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения безопасного и эффективного обезболивания стоматологу необходимо пройти отдельное обучение по проведению анестезии безыгольным инъектором. Также необходимо строго соблюдать установленную технологию, показания и противопоказания к применению безыгольной анестезии.

2. Для психологического комфорта пациента в стоматологическом кресле следует ознакомить пациента с принципом работы инъектора и пояснить его особенности и преимущества.

3. Нецелесообразно использовать данный вид анестезии у пациентов с плохим функциональным состоянием тканей пародонта, так как при низкой плотности тканей пародонта анестетик слишком быстро диффундирует, что снижает продолжительность местной анестезии. Также не рекомендуется применять безыгольный инъектор при остро протекающем воспалительном процессе (гранулирующий или гранулематозный периодонтит в фазе обострения, периостит) в связи с тем, что высокое давление, посредством которого обеспечивается подача анестетика в ткани, влечёт за собой микроразрывы сосудов и может привести к распространению гнойно-воспалительного процесса.

4. Наступление обезболивающего эффекта уже с первой минуты после введения анестетика значительно экономит время врача на амбулаторном приёме.

5. Для защиты слизистой оболочки от травмирования краями ампулы «Injex» предусмотрены специальные силиконовые насадки, использование которых обеспечивает наибольший комфорт для пациента.