Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация подходов к профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных у больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения

На правах рукописи

ПЕТРИЧКО ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 ДПР 2010

Хабаровск 2010

004601497

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Островский Анатолий Борисович

Алексеенко Сергей Алексеевич Невзорова Вера Афанасьевна Барбараш Ольга Леонидовна

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится « ^^ » ^^^^ 2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета_при ГОУ ВПО «Дальневосточный

государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: г. Хабаровск, ул. М.-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н., профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости, смертности населения экономически развитых стран и являются серьезной угрозой для общественного здоровья. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает более 1 млн человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст (Деев АД, 2001; Константинов В.В., 2001; Чазов Е.И., 2005; Оганов Р.Г., 2007).

Основными заболеваниями, формирующими высокие показатели смертности в России, являются ИБС (46,9%) и цереброваскулярные болезни (37,6%) (Карпов Ю.А., 2003; Оганов Р.Г., 2007; Чазова И.Е., 2007; Капустина A.B., 2007). Основу этих заболеваний составляет артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз.

По результатам крупных эпидемиологических исследований, именно АГ принадлежит ведущее значение в увеличении риска опасных для жизни сердечнососудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта (Чазов Е.И., 2005; Шальнова С.А., 2006; Оганов Р.Г., 2007; Braunwald Е„ 2001; Kannel W.B., 2001).

Решение проблем, обусловленных АГ и ССЗ, и оценка проводимых мероприятий требуют проведения эпидемиологического мониторинга. В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 2004 г. Эпидемиологическая ситуация в каждом из регионов, наряду с общими тенденциями (распространенность АГ, информированность населения), имеет свои особенности (частота встречаемости некоторых факторов риска, распространенность ассоциированных клинических состояний). Эти различия обусловлены рядом факторов, в том числе и эффективностью проводимых мероприятий по решению проблем, связанных с АГ. В Хабаровском крае анализ эпидемиологической ситуации до настоящего времени не проводился.

В федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», принятой Постановлением Правительства в июне 2001 года и рассчитанной на период 2002-2008 гг. поставлена задача снижения заболеваемости населения инсультом и ИБС на 13-18%.

В ряде проведенных ранее исследований было показано, что практические врачи при выборе тактики лечения АГ недостаточно четко представляют себе

конечные цели терапии АГ (максимальное снижение ССЗ и смертности) и далеко не всегда последовательно добиваются целевых цифр АД, коррекции ФР (Шаль-нова С.А., 2001; Конради А.О., 2002; Поздняков Ю.М., 2002; Марцевич С.Ю., 2005). В РФ среди тех, кто принимает антигипертензивные препараты (АГП), эффективно лечится лишь каждый пятый больной АГ. Несмотря на достигнутые в России успехи в эффективном контроле АД (21,5% (2004) против 12,5% (1999)), полученные результаты ниже, чем в таких странах, как Англия (29%) и США (34%). (Шальнова С.А., 2006; Ощепкова Е.В., 2007; Остроумова О.Д., 2007; Чазова И.Е., 2007).

Первоочередными задачами, стоящими перед службой здравоохранения, на текущий момент является улучшение качества медицинской (лечебной и профилактической) помощи больным с ССЗ и, прежде всего, с АГ (Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г., 2005; Ощепкова Е.В., 2005).

Решение проблем оказания качественной медицинской помощи пациентам с АГ и ССЗ и оценка эффективности проводимых мероприятий требуют ведения Регистра больных АГ. На территории Хабаровского края начато ведение территориального регистра. Однако до настоящего времени анализ качества оказания лечебной и профилактической помощи пациентам с АГ на основе индикаторов, внесенных в Регистр, не осуществлялся. Проведение такого анализа является необходимым условием для разработки комплексной региональной программы мероприятий, позволяющих влиять на показатели качественного оказания медицинской помощи больным АГ.

Причины низкого качества лечения АГ в популяции больных многочисленны и до конца не уточнены (Шальнова С.А., 2003; Оганов Р.Г., 2004; Мае Mahon S, 1990; Rywik S.L., 1998).

Одними из главных причин неэффективного лечения пациентов с АГ считаются: низкая приверженность больных лечению, недостаточный контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием, отсутствие системного подхода в первичном звене здравоохранения к лечению и профилактике (Калинина A.M., 2002; Конради А.О., 2002; Шапиро И.А., 2002; Шутемова Е.А., 2004; Paluzie G., 1997; Kannel W.B., 1998).

В литературе имеются научные работы, в которых приводятся результаты

влияния ряда методов лечения и ведения пациентов с АГ, позволяющих дости-

4

гать у этой категории пациентов эффективного контроля АД и факторов риска. Доказанным и эффективным методом является прежде всего профилактическое обучение пациентов (школы для больных АГ), позволяющее пациенту управлять своим заболеванием. Однако в реальной клинической практике только терапевтического обучения недостаточно, чтобы повлиять на динамику развития осложнений, прежде всего инфаркта миокарда и инсульта в группе больных с АГ на уровне популяции в целом. Использование данной технологии имеет ряд ограничений: в процесс обучения практически не вовлекаются больные с АГ I ст. как наиболее перспективные пациенты с позиции достижения результата профилактического воздействия и на долю которых приходится больший процент в структуре выявляемых больных, вторая причина - медленные темпы увеличения числа обученных больных АГ с учетом общего количества пациентов и имеющейся нормативной базы. Учитывая эти ограничения, закономерно возникает вопрос о возможности разработки дополнительных профилактических технологий, позволяющих вовлекать в процесс лечения большее число пациентов с АГ.

Перспективной технологией профилактики ССО у больных с АГ в учреждениях первичного звена здравоохранения может стать улучшение существующей системы диспансерного наблюдения (динамического контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием). В настоящее время в реальной клинической практике диспансеризация как профилактическая технология имеет низкую эффективность (Поздняков Ю.М., 2000; Калинина A.M., 2002; Константинов В.В., 2002), так как многие ее составляющие до конца не разработаны в организационном и методологическом плане.

Все выше изложенное явилось основанием для проведения исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения и снизить риск развития сердечнососудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности) у пациентов с артериальной гипертонией.

Для достижения поставленной цели были сформулированы задачи.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эпидемиологических показателей, отражающих ситуацию, обусловленную артериальной гипертонией и ССЗ среди взрослого

трудоспособного населения Хабаровского края (2000-2005 гг.).

5

2. Оценить эффективность существующей лечебной и профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях Хабаровского края за период 2000-2005 гг.

3. Провести анализ уровня профессиональных знаний участковых терапевтов по проблеме АГ и предложить комплекс мер, повышающих эффективность их применения.

4. Разработать новую организационную модель лечебно-профилактической работы с больными АГ на уровне учреждений первичного звена здравоохранения и сравнить влияние отдельных лечебно-профилактических технологий на приверженность больных АГ к лечению и эффективному контролю АД.

5. Оценить на основе комплексного клинико-инструментального обследования больных АГ краткосрочные (через 1 год) и долгосрочные (через 5 лет) от начала профилактического воздействия результаты внедрения новой формы профилактической работы в учреждениях первичного звена здравоохранения (динамика достижения целевого АД, ФР, состояние органов-мишеней).

6. Определить медико-социальную эффективность (способность предупреждать наступление новых случаев инфаркта миокарда, мозгового инсульта, хронической сердечной недостаточности) и экономическую целесообразность новой, предложенной модели лечебно-профилактической работы с пациентами АГ.

Научная новизна работы

Впервые проведена оценка эпидемиологической ситуации в отношении АГ и других факторов риска ССЗ и их вклад в состояние здоровья населения г. Хабаровска и Хабаровского края, выявлены региональные особенности. Полученные данные позволили выделить ключевые проблемы, обусловленные АГ.

Впервые в Хабаровском крае проведен комплексный анализ качества оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска на основе регистра больных АГ.

Впервые разработана и внедрена оригинальная модель оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях с использованием технологии контроля врачом за качеством управле-

ния пациентом своим заболеванием на основе разработанного стандарта лечения и диспансерного наблюдения, формуляра лекарственных препаратов, модели конечного результата профилактического воздействия и технологии самоконтроля пациентом своего заболевания.

Показана возможность предложенной профилактической модели влиять на регресс поражения органов-мишеней у пациентов с АГ, снижать степень риска сердечно-сосудистых осложнений, улучшать медико-социальные показатели.

Предложен способ оценки компетентности врачей участковых-терапевтов в работе с пациентами с АГ и ССЗ, включающий анализ мотивационного, когнитивного и операционного компонентов. Разработана многоуровневая система постдипломного обучения врачей по вопросам профилактики ССЗ.

Впервые получены данные, демонстрирующие возможность улучшения качества лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ в первичном звене здравоохранения на основе предложенной модели комплексного подхода, включающего наличие научно обоснованной профилактической модели, методологии, обучения врачей работе по новой модели, систему контроля достижения конечного результата лечения и диспансерного наблюдения больных с АГ.

Доказана медико-социальная эффективность и экономическая целесообразность предложенной модели профилактической работы с пациентами АГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. В течение пяти лет сохраняются стабильно высокие показатели заболеваемости, смертности, первичного выхода на инвалидность по причине ССЗ среди трудоспособного населения Хабаровского края, превышающие аналогичные показатели по РФ.

2. Эпидемиологическая ситуация с АГ в Хабаровском крае характеризуется высокой распространенностью в популяции пациентов с АГ основных факторов риска ССЗ, превышающих общероссийские показатели, высока частота встречаемости сахарного диабета среди женщин, больных АГ -12,7% (РФ -6,9%).

3. Наиболее значимым фактором эффективности лечения пациентов с АГ является врачебный контроль. В реальной клинической практике у врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинических учреждений выявлен недостаточный уровень знаний по проблеме АГ и как результат низкое качество

оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ. Участковыми терапевтами не оценивается значимость степени тяжести АГ и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Динамическое диспансерное наблюдение осуществлялось преимущественно пациентам в возрасте старше 60 лет (45,7%), с АГ 2 и 3 степени - 97,8%, 28% больных уже имеют группу инвалидности.

4. Применение системного подхода к оказанию лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ, включающего разработку и внедрение новой модели профилактической работы (диспансерное наблюдение на основе разработанного стандарта и формуляра лекарственных средств, эффективной системы самоконтроля пациентом своего заболевания) и создание системы подготовки врачей первичного звена по проблемам профилактики ССЗ, позволяет повысить эффективность лечения пациентов с АГ.

5. Разработанная оригинальная модель эффективного управления артериальной гипертонией со стороны врача и пациента позволяет в течение пяти лет достичь положительной динамики ФР, регресса поражения органов-мишеней и соответственно снизить степень риска развития сердечнососудистых осложнений у этой категории пациентов.

6. Внедрение оригинальной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ позволило в течение пяти лет значительно улучшить медико-социальные показатели, снизить развитие случаев инфаркта миокарда, мозгового инсульта, смертности у пациентов с АГ и сократить затраты на медицинское обслуживание этой категории пациентов. Практическая значимость

Выполненная работа решает важную народно-хозяйственную задачу по оптимизации организационно-функциональных подходов (технологий) к лечению и профилактике ССО, улучшению прогноза жизни больных с АГ.

Предложена и апробирована новая организационная модель оказания лечебно-профилактической помощи больным с АГ с учетом региональных особенностей и возможностей, которая может быть внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения.

Выполненная работа создает новые методические подходы к улучшению оказания лечебно-профилактической помощи пациентам не только с ССЗ, но и другими хроническими неинфекционными заболеваниями.

Внедрение предлагаемого стандарта лечения и диспансерного наблюдения больных с АГ и управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями способствует повышению качества лечения больных, улучшению социальных показателей (сокращение случаев госпитализации, временной нетрудоспособности, обращений за медицинской помощью, вызовов СМП) и соответственно снижению расходов на лечение этой категории пациентов.

Выполненная работа позволила создать систему подготовки врача общей практики и участкового терапевта по вопросам профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с целевой комплексной научно-практической программой на 2002-2008 годы «Организационные, профилактические и лечебные технологии в охране здоровья жителей Хабаровского края» ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Внедрение результатов в практику

Аналитические материалы использованы при разработке городской целевой программы «Совершенствование медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями на 2005-2009 годы».

На основании результатов исследования разработаны и утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края от 08.09.2005 г. № 247 стандарты лечения и диспансерного наблюдения больных управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Материалы диссертации использованы в учебно-методическом пособии для слушателей системы послевузовского профессионального образования врачей: «Артериальная гипертония (принципы диагностики, лечения и профилактики)», утвержденного Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, октябрь 2004, октябрь 2005), на Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006 г.), (Владивосток, сентябрь 2005), на международных конгрессах «Доказательная медицина» (Хабаровск, октябрь 2004, октябрь 2005, октябрь 2006, сентябрь 2008), на Дальневосточной научно-практической конференции по вопросам клинической фармакологии (Хабаровск, май 2007), на школе по артериальной гипертонии ВНОК (Хабаровск, сентябрь 2008), на V Всероссийских научно-практических конференциях «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, март 2009), «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» совместно с ВНОК (Хабаровск, апрель 2009).

Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины, внутренних болезней государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета, кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов, лучевой и клинической лабораторной диагностики государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет», Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, с участием специалистов управления здравоохранения администрации г. Хабаровска 23.06.2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, изданные в отечественной (30) и зарубежной (3) печати.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, результаты клинических исследований и обсуждений, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 427 ссылок в 256 отечественных и 171 зарубежной публикации. Работа изложена на

288 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 54 рисунками, 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование состояло из четырех основных этапов (таблица 1).

Таблица 1

Структура этапов исследования

Этап Объекты Методы Объем/

длительность

Анализ эпиде- Раздел базы данных по Хабаров- Статистический Статистиче-

миологической скому краю, сформированный анализ ские отчеты

ситуации по при анализе эпидемиологиче- базы данных

АГ и ССЗ в ского мониторинга за ситуацией, эпидемиоло-

г. Хабаровске связанной с АГ в ГНИЦ профи- гического мо-

лактической медицины Росздра- ниторинга за

ва (приказ МЗ РФ № 440 от период 2004-

14.09.2003 г.) 2006 гг.

(п= 090)

Комплексное Раздел базы данных в секторе по Статистический База данных

изучение каче- Хабаровскому краю Федераль- анализ; 1205 больных

ства оказания ного регистра больных АГ Рос- за период

лечебно-про- сийского кардиологического на- 2005-2006 гг.;

филактической учно-производственного ком-

помощи паци- плекса Росздрава (л=1205);

ентам с АГ с

анализом ин- карта экспертной оценки качест- экспертный ана- экспертные

дикаторов ка- ва лечебной н профилактической лиз; карты из 11

чества Регист- помощи пациентам с АГ, утвер- поликлиник

ра больных АГ; жденные УЗ администрации г. г. Хабаровска

Хабаровска (п=1655); (п=1655) за

Оценка про- 2004-2005 гг.;

фессиональных

знаний участ-

ковых терапев- участковые терапевты поликли- социологиче- анкета для

тов в работе с ник г. Хабаровска ский анализ оценки моти-

больными АГ вационного,

операционно-

го и когни-

тивного ком-

понента (223

(96,5%) врача

из 231).

Разработка лечебно-профилактической модели и ее реализация на уровне амбула-торно-полик-лшшческих учреждений

Библиографический поиск с 1985 г. (ГЦНМБ; MEDLINE, Cochrane Library) по изучению влияния различных технологий на эффективный контроль АД и ФР;

документы по методике формирования профилактических программ

Аналитический

Организационный пилотный проект

Пилотный проект выполнялся с сентября 2002 г. по ноябрь

2003 г. в муниципальной поликлинике. Внедрение в

2004 г.-9 поликлиник г. Хабаровска

Оценка и сравнение результатов эффективности различных лечебно-профилактических моделей в сроки через 1 год и 5 лет от момента реализации

Больные с АГ, находящиеся на диспансерном наблюдении -исследовательская выборка, распределенная в 3 группы: Группы АВ сопоставимы по основным признакам (возраст, пол, ФР, уровень АД) в пилотной поликлинике:

АШ-модсль: лечение + обучение +

самоконтроль

АВП-модсль:

лечение и диспансерное наблюдение согласно стандарту + самоконтроль

Группа ОН - «случай-контроль» в поликлинике сравнения -наблюдение в объеме стандартного диспансерного наблюдения

Клинико-лабораторное обследование; статистический метод (данные по ВН, частоте госпитализаций, обращений в поликлинику, в СМП), случаи ИМ, ИТ, ХСН, сахарного диабета;

социологический (анкета для изучения КЖ, анкета отношения пациентов к лечению

Общая численность групп наблюдения - 465 человек. Случайная 10% выборка из больных, находящихся на диспансерном наблюдении по АГ.

Группа ABI -155 человек, группа ABII-155 человек и ОН (группа контроля) -155 человек

На первом этапе изучена эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ и ССЗ в г. Хабаровске и Хабаровском крае с 2000 по 2005 гг.

Объектом исследования послужили отчеты государственной статистики и база данных национального мониторинга 2004 года, сформированного в соответствии с приказом МЗ РФ № 440 от 14.09.2003 г. в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий».

Анализ заболеваемости ИБС, ИМ, ЦВЗ и инсультом, показателей временной утраты трудоспособности по ССЗ и смертности от ССЗ населения г. Хабаровска и Хабаровского края осуществлен на основе данных государственной статистики.

Эпидемиология АГ, факторов риска ССЗ, поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний в популяции пациентов с АГ на террито-

рии Хабаровского края изучены на основе отчета базы данных национального эпидемиологического мониторинга, сформированной в разрезе Хабаровского края (п=1090).

На втором этапе проведено комплексное изучение качества оказания лечебной и профилактической помощи больным ЛГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Хабаровска. Для этого использован анализ отчета базы данных, сформированных при заполнении Регистра больных АГ Федерального российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава в секторе по Хабаровскому краю (п=1205).

Для анализа качества диспансерного наблюдения пациентов с АГ в амбу-латорно-поликлинических учреждениях проведен анализ экспертных заключений по амбулаторным картам пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении в поликлиниках г. Хабаровска. Объем выборки - 1444 пациента (30% от числа лиц, состоящих на диспансерном учете). Получена общая характеристика больных, находящихся на диспансерном наблюдении (возрастно-половая структура, трудовой статус, степень АГ при постановке на учет, количество пациентов, прошедших обучение в школе для больных АГ), и проведен анализ качества диспансерного наблюдения с использованием методики оценки степени коррекции ФР и достижения эффективного контроля (АД<140/90 мм рт.ст.), разработанной Шапиро И.А., 2000 и утвержденной УМС Минздрава РФ в 2003 г..

Для оценки уровня знаний участковых врачей использован метод оценки профессиональной готовности к работе, принятый в педагогике, основанный на трех показателях: мотивационном, когнитивном и операционном (Минеева Л.В., 2000). В соответствии с этой методикой уровень каждого изучаемого компонента оценивается по шкале: высокий, средний, низкий и крайне низкий. Под мотива-ционным компонентом понимали желание врача выполнять необходимые диагностические и терапевтические действия, соответствующие научно обоснованным рекомендациям по АГ. Под когнитивным компонентом понимали уровень знаний врачей по проблеме АГ, который оценивали при помощи разработанной нами анкеты, состоящей из 15 вопросов (каждый правильный ответ оценивался в 1 бал). Аналогичный метод использован Конради А.О., 2000, и Шутемовой Е.А., 2004, при оценке уровня информированности больных. Под операционным компонентом понимали умение врача на практике использовать научно-

13

обоснованные рекомендации по ведению больных АГ. Операционный компонент оценивался методом экспертных оценок по специально разработанному нами протоколу и утвержденному управлением здравоохранения г. Хабаровска.

На третьем этапе с учетом полученных данных была разработана новая оригинальная модель лечебно-профилактической помощи пациентам с ССЗ в амбулаторно-поликлинических учреждениях на основе оптимизации существующей технологии диспансерного наблюдения. Для этого был разработан стандарт лечения и диспансерного наблюдения пациентов с управляемыми ССЗ и апробирован на пациентах с АГ.

Стандарт лечения и диспансерного наблюдения разработан в соответствии с положением о стандартизации услуг в здравоохранении, утвержденым приказом от 03.08.1999 № 303 МЗ РФ, на основе национальных рекомендаций, утвержденных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК), и с учетом территориальных особенностей и возможностей. Предложенный и внедренный в работу лечебно-профилактических учреждений стандарт включает следующие разделы: перечень необходимых диагностических и лечебных мероприятий, кратность их назначений, требования к результатам лечения: критерии эффективности, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, оценка категории сложности, модель конечного результата.

Модель профилактической работы с больными АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях, ориентированная на достижение конечного результата (МПР ДКР).

Модель включает в себя: алгоритм действия врача при работе с пациентом во время диспансерного посещения (оригинальная разработка автора - схема 1); стандарт лечения и диспансерного наблюдения (оригинальная разработка автора): обучение врачей первичного звена здравоохранения работе с предложенной профилактической моделью (ежегодные практические семинары (18 час.) - утвержденная рабочая программа ГОУ ПО ПКСЗ от 05.09.2004 года - оригинальная разработка автора); алгоритм действия пациента по самоконтролю за своим заболеванием и изменение лечения в соответствии с полученными инструкциями-рекомендациями (оригинальная разработка, схема 2); методика оценки врачом результатов контроля АД и ФР в течение года (оригинальная разработка ав-

тора) и методическое обеспечение в виде дневника пациента (оригинальная раз-

работка автора), утвержденных стандартов и формы итоговой диспансеризации .

Методическое обеспечение Административная модель

Программа обучения врачей ВРАЧ 1 Организация ежегодного обучения врачен Контроль за заполнением отчета итоговой диспансешпаинн

Методические рекомендации для врачей Стандарт диспансерного наблюдения -► -диспансерное наблюдение согласно алгоритму; - выполнение стандарта

Л \ Поощрение врачей, достигших лучших результатов итогового диспансерного наблюдения

ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ АД II ФР

Дневник пациента -► - самоконтроль - комплаенс в лечении

Информирование пациента: - школа для пациентов с АГ - индивидуальное профилактическое консультирование

т

ПАЦИЕНТ

Схема 1. Модель профилактической работы с пациентами АГ в амбулатор-но-поликлинических учреждениях

Основное звено предлагаемой модели включает контроль врача за действиями пациента по достижению целевых значений АД и ФР. Главным условием достижения целевых показателей является со стороны врача - знание стандартов и мотивация на их выполнение; со стороны пациента - навыки по самоконтролю и приверженность к лечению.

Предложенная нами модель позволяет реально обеспечить достижение конечного результата в наблюдении за пациентами с АГ.

Одним из главных условий, обеспечивающих достижение целевых значений АД, является максимальное использование фактора способности пациента управлять своим заболеванием (самоконтроль). При каждом диспансерном посещении пациента (схема 2) составляется план и объем мониторинга перед очередным визитом (ведение дневника самоконтроля с учетом анализа лечения, динамики АД). По достижению пациентом модели конечного результата (целевое АД (АД<140/90 мм рт.ст.)) и хорошей или удовлетворительной степени коррек-

ции факторов риска лечащим врачом составляется эпикриз итогового диспансерного наблюдения с планом ведения пациента в дальнейшем, установление даты следующего визита. Предложенная модель апробировалась в пилотной муниципальной поликлинике, где осуществлялась отработка всех ее элементов, а с 2004 г. внедрена в 9 поликлиник г. Хабаровска.

Схема 2. Алгоритм врачебного контроля (диспансерного посещения)

На четвертом этапе проведено комплексное клиническое исследование с использованием современных диагностических методик, позволяющих оценить эффективность предложенной профилактической модели.

Эффективность предлагаемой модели изучена в сравнении с другими формами профилактической работы, используемыми в амбулаторно-поликлинических учреждениях: обычное диспансерное наблюдение, терапевтическое обучение больных АГ (школы для пациентов АГ).

Для проведения сравнительного исследования были сформированы 3 группы пациентов. В двух из них осуществлялось активное профилактическое воздействие (AB): обучение больных в школе для пациентов с АГ (ABI) и активная диспансеризация по разработанной нами модели (ABU). В качестве контроля была использована группа пациентов, у которых проводилось обычное диспансерное наблюдение (ОН).

Таблица 2

Характеристика групп наблюдения

Группа Признак Активное воздействие Обычное наблюдение I'AB-oii

ABI ABU OI1

Абс. | % Абс. | % Лбе. | %

155 155 155

Мужчины 40 25,2 40 25,2 40 25,2 р>0,05

Женщины 115 74,8 115 74,В 115 74,8 р>0,05

40^49 лет 51 32,9 51 32,9 51 32,9 р>0,05

50-59 лет 104 67,1 104 67,1 104 67,1 р>0,05

Высшее образование 79 51 79 51 79 51 р>0,05

Средне-специаль-иое образование 76 49 76 49 76 49 р>0,05

Всего в исследовании на этом этапе приняли участие 465 больных АГ (120 мужчин и 345 женщин). Для формирования группы активного воздействия из списка больных, находящихся на диспансерном учете, сформирована репрезентативная 20% выборка по таблице случайных чисел. Отклик составил 98%: 310 человек из диспансерной группы больных АГ. Группа сравнения формировалась по принципу «случай - контроль».

Статистически значимых различий по возрасту и полу между группами больных AB и ОН не отмечено (р>0,05). Средний возраст пациентов в подгруппах ABI и ABII составил 52±5,5 и 51,4±4,5 года и в группе ОН - 51,2+4,2 года (р>0,05).

Характеристика групп в зависимости от варианта воздействия (АВ или ОН) приведена в таблице 2.

Группа больных, которая завершила исследование (обследована трижды), составила 419 человека (90,1%), в том числе в группе АВ - 280 человек (90,3%): ABI - 138 человек и AB1I - 142 человек; в группе ОН - 139 человек (89,6%). Изменение численности группы не повлияло на основные показатели в группах наблюдаемых пациентов.

Пациенты групп АВ и ОН сопоставимы по возрастно-половому составу, степени АД и основным факторам риска ССЗ, уровню физической активности (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в группах наблюдения по степени контроля основных факторов риска ССЗ

Группа Признак Активное воздействие Обычное наблюдение Рав-он

ABI АВИ Oll

Абс. | % Абс. | % Абс. | %

155 155 155

Целевой уровень АД 40 25,5 38 24,8 37 23,6 р>0,05

ИМТ > 25 кг/м2 125 80,5 125 80,5 123 79,2 р>0,05

ОХ > 5,2 ммоль/л 123 79,3 123 79,3 124 80,2 р>0,05

Курят (мужчины + женщины) 108 69,4 109 70,5 111 71,9 р>0,05

Имеют 2 и более ФР 8 78,5 11 76,3 12 79,2 р>0,05

Методы оценки эффективности профилактической модели. Использовали методики, применяемые при эпидемиологических исследованиях, которые выполняли в соответствии с рекомендациями ГНИЦ ПМ МЗ РФ, 1993.

Клиническая эффективность оценивалась по степени достижения пациентами целевых значений АД, динамики факторов риска и степени поражения органов-мишеней.

АД измеряли по стандартной методике. Степень АГ оценивали в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК 2004 года.

СМАД проводилось на аппарате АВРМ - 02/М (Meditech, Венгрия), с программным обеспечением DOS, Windows-98. Интервал между измерениями состав-

лял 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Наличие АГ подтверждалось в случае повышения средних показателей хотя бы в один из временных промежутков: АД сутки >135/85 мм рт.ст. и/или день >140/90 мм рт.ст., и/или ночь >125/75 мм рт.ст. (J.A. Staessen, Т. Pikkering, М. Myers, 1999, Рогоза, 2007).

Для характеристики массы тела использовали ИМТ, который оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Определение уровня ТГ, ОХ и ХЛПВП производили на автоанализаторе фирмы «Cobas-mira plus» (США). Контроль качества осуществляли в центре внешнего контроля качества лабораторных исследований (руководитель - Малахов В.Н.) на базе ГНИЦ ПМ МЗ РФ. ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фрид-вальда: ХС ЛНП = ХС общ. - ГГ/2,2 - ХС ЛВП (при уровне ТГ ниже 4,5 ммоль/л). В соответствии с рекомендациями Европейского общества атеросклероза выделяли 3 степени гиперхолестеринемии.

Глюкозу крови определяли на анализаторе фирмы «Cobas-mira plus» (США). Нормальным считали содержание глюкозы плазмы натощак 5,5 ммоль/л.

За курящих принимались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету в сутки. Статус курения определялся следующим образом: никогда не курил, курили в прошлом, курят в настоящее время.

Для оценки состояния органов-мишеней проведен анализ динамики структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы: наличие и степени ГМЛЖ, толщины интима-медиа ОСА, функционального состояния сосудистого эндотелия (ЭЗВД), кровотока в среднемозговой артерии, когнитивных функций.

ГМЛЖ и ее степень оценивали методом ЭХОКГ по стандартной методике (Шиллер Н„ Осипов М.А., 1993) на аппарате SIEMENS SONOLINE «OMNIO». Определяли: толщину стенок, массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux и N. Recheck, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. Оценивалась диасто-лическая функция: максимальная скорость кровотока пика Е (Е), максимальная скорость кровотока пика А (А) и их отношение (Е/А).

Поражение сосудов оценивали по толщине комплекса интима-медиа (ТИМ) согласно принятым рекомендациям (ВНОК 2004, 2008) с использованием ультразвука высокого разрешения (7 МГц) на аппарате SIEMENS SONOLINE «OMNIO», по методу, предложенному División of Ultrasound Research (DVUR) (Mercuri M. et al., 1996).

Исследование эндотелийзависимой (ЭЗВД) и эндотелийнезависимой вазо-дилатации проводили с использованием ультразвука высокого разрешения (7,5 МГц) на аппарате SIEMENS SONOLINE «OMNIO» до и после компрессион-

19

ной «манжеточной» пробы (фаза реактивной гиперемии) и нитроглицериновой пробы по методу, предложенному D. Celennajer и соавт., 1992. Определяли изменение диаметра и скорости артериального кровотока в плечевой артерии (ПА).

Определение толерантности к физическим нагрузкам осуществляли с помощью «6-минутный тест - ходьба». (Мареев В.Ю., 2000).

Стратификация риска у больных АГ проводилась в соответствии с Российскими национальными рекомендациями 2004 г..

Качество жизни больных исследовали с помощью опросника MOS SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey), разработанного в институте здоровья США (John Е., Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts). Оценивали показатели по 7 шкалам, исключая шкалу «интенсивность боли», как неспецифическую при АГ.

Медико-социальную эффективность оценивали по динамике случаев ВН, частоты госпитализаций, гипертонических кризов, вызовов скорой медицинской помощи, обращений за амбулаторной медицинской помощью по поводу ухудшения состояния в перерасчете на 1 больного за год, предшествующий исследованию, и через 1 год и 5 лет после него. Информация собиралась двумя способами одновременно: опрос больных и выкопировка сведений из амбулаторных карт (даты случаев ВН, число дней, причина).

Экономическую эффективность оценивали методами клинико-экономического анализа: расчет показателей «стоимость болезни» и «затраты-эффективность» (ОСТ 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения»).

Для расчета стоимости заболевания определяли явные прямые затраты (ЯПЗ), скрытые прямые затраты (СПЗ) и явные непрямые затраты (ЯНЗ). ЯПЗ складывались из затрат, связанных с диагностикой и лечением АГ на разных этапах: госпитализации, амбулаторные посещения и экстренная медицинская помощь в связи с ухудшением течения АГ, а также затраты на работу «Школы для больных АГ» в той группе, где проводилось обучение. ЯНЗ состояли из затрат на выплату пособий по листам нетрудоспособности по поводу АГ. Определение ЯНЗ производили на основании фактического числа потерянных из-за болезни дней и средней величины дневного пособия по болезни. Источником данных о стоимости обращений за медицинской помощью, тарифа на обученного пациента является официальный сборник «Нормативные документы Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг», издаваемый еже-

годно Правительством Хабаровского края, в ценах 2002-2004 гг. СПЗ - это затраты пациентов на оплату АГП. Стоимость лекарств рассчитана на основании сформированного формулярного списка лекарственных препаратов и стоимости лекарственных препаратов в аптеках г. Хабаровска за соответствующий период. Определение ЯНЗ проводили на основании фактического числа потерянных из-за болезни рабочих дней и средней величины дневного пособия по болезни, определенного по статистическим сборникам, выпускаемых Статистическим управлением Правительства Хабаровского края.

Анализ «затраты-эффективность» проведен с определением критерия СЕА (Cost-effectiveness analysis) по формуле: CEA=DC+AC/Ef, где DC - прямые затраты на лечение больных АГ, АС - непрямые затраты на лечение больных АГ, Ef- показатель эффективности их лечения. При анализе медицинского совокупного эффекта в показателе «затраты-эффекгивность» в качестве критерия эффективности использована доля пациентов, достигших целевого уровня АД, верифицированная положительной динамикой ФР и ПОМ по данным объективного обследования, - число «успешно пролеченных пациентов». Данный показатель оценивался в перерасчете на 1 больного за год, предшествующий исследованию, и по окончанию периода исследования после внедрения новой модели профилактической работы.

Исследование одобрено Этическим комитетом ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края. Больные дали информированное согласие на участие в исследовании.

Полученные результаты вносили в базы данных, подготовленные в программе Microsoft Access 97. Система обработки данных включала автоматизированную проверку качества подготовки информации, обработку результатов анкетирования и группировку данных по заданным критериям.

Обработка сгруппированных данных выполнена с помощью программы BIOSTAT 3.03 (S.A. Glantz, McGraw Hill; пер. на русский язык М.: Практика, 1998).

При статистическом анализе использовали параметрические и непараметрические методы. Непрерывные величины представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М±гп). Сравнение количественных признаков проводили с помощью критерия Стыодента. При сравнении частотных

признаков использован критерий х2- В качестве границы статистической значимости принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология АГ и ССЗ на территории г. Хабаровска

Проведенный статистический анализ эпидемиологической ситуации в Хабаровском крае, связанной с АГ, вывил ряд особенностей первой, из которых является высокая распространенность основных факторов риска ССЗ среди пациентов с АГ, проживающих на территории Хабаровского края, превышающая общероссийские показатели. К числу таких ФР относятся прежде всего частота распространения ожирения у женщин, курения у мужчин и гиперхолестерине-мии (ГХС) в целом в популяции больных АГ. Стандартизованная по возрасту распространенность ожирения среди женщин с АГ Хабаровского края составила 42,3% (РФ 34,9%), а курения у мужчин - 64,4% (РФ 48,3%). Распространенность ГХС в популяции женщин, больных АГ, в Хабаровском крае составляет 19,8% (РФ 11,6%), а у мужчин - 14,3% (РФ 11,5%). Выявлена высокая частота встречаемости сахарного диабета среди женщин, страдающих повышенным АД, -12,7% (РФ 6,9%), превышающая общероссийский показатель в 2 раза.

Эпидемиологическая ситуация с АГ, сложившаяся в Хабаровском крае, имеет следующие характеристики: распространенность АГ среди населения в возрасте от 19 до 64 лет составляет 37,2%, 63 % пациентов с АГ знают о повышении АД, 20% получают лечение, а эффективного контроля АД достигает не более 13,3% пациентов с АГ.

Следующей эпидемиологической особенностью АГ в Хабаровском крае является высокая распространенность ФР, частота встречаемости поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) у больных АГ. Среди пациентов, получающих лечение по поводу АГ, 86,5% имеют 2 и более ФР и и/или ПОМ и АКС, и соответственно 63,5% больных АГ относятся к категории высокого риска развития ССЗ. Пациенты с АГ, находящиеся под наблюдением участкового терапевта (диспансерное наблюдение), поздно начинают лечиться, лечатся только тяжелые формы АГ, и при этом эффективно контролируют АД не более 26,9%, состоящих на диспансерном учете. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с АГ имеют неблагоприятный про-

22

гноз, что требует оптимизации подходов как к лечению АГ, так и к профилактике ССЗ, особенно на уровне первичного звена здравоохранения.

Сложившаяся ситуация с АГ соответственно отражается и на показателях заболеваемости ССЗ, смертности и инвалидности.

Заболеваемость ССЗ и смертность от ССЗ за период 2000-2005 гг. характеризуется стабильно высокими значениями на протяжении ряда лет (рис. 1), превышая таковые по РФ.

152,8 1 61,1 157,3 1 62.4 1 71,6 .

I i i I 1 I 1 2000 2001 2002 2003 2004 200S ■"•"""заболеваемость —♦"смертность i i i i i 1 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ^•""инвалидность (на 10000)

А Б

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости, смертности (А) и инвалидности (Б)

Основную долю в структуре заболеваемости ССЗ занимают АГ, ИБС и ЦВЗ (43,9; 30 и 34,1%). Заболеваемость ИМ по итогам 2005 г. превысила общероссийские показатели и составила на 100 тыс. населения 298,3 (РФ - 147,8). Заболеваемость инсультом в учетных формах не регистрируется, а заболеваемость ЦВЗ на 100 тыс. населения составила 505,7 (РФ - 298,6), заболеваемость ИБС 505,7 (РФ - 392,8).

Полученные результаты о вкладе АГ и ССЗ в показатели здоровья населения Хабаровского края выявили региональные особенности и позволили сформировать приоритетные направления оптимизации подходов в развитии вторичной профилактики в системе первичного звена здравоохранения.

Анализ качества оказания лечебной и профилактической помощи пациентам с АГ и ССЗ в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Материалом для комплексного анализа качества амбулаторной медицинской помощи пациентам с АГ послужила база данных, сформированная при заполнении федерального Регистра больных АГ (1205 медицинских карт пациентов, прожи-

вающих на территории Хабаровского края). Для оценки результатов профилактической помощи больным АГ проведен анализ экспертных заключений по амбулаторным картам пациентов, состоящих на диспансерном учете в поликлиниках г. Хабаровска. Объем экспертной выборки составил 1444 пациента (10% от числа лиц, состоящих на диспансерном учете).

При первичном посещении лечебно-поликлинического учреждения (ЛПУ) впервые АГ была выявлена у 4,5% обратившихся за медицинской помощью. Среди впервые выявленных больных АГ преобладали пациенты с АГ 1 и 2 степени. У 50,9% пациентов регистрировали цифры САД в пределах 140-160 мм рт.ст., 19,9% имели в диапазоне 161-180 мм рт.ст., более высокие значения, т.е. выше 180 мм рт.ст., установлены у 8,9% обратившихся больных. Из всех пациентов с впервые выявленной АГ только 1,5% больных вовлекались в диспансерное наблюдение.

При постановке на диспансерный учет среди больных АГ преобладали пациенты со 2 и 3 степенью АГ (97,8%) по классификации ВОЗ/МОАГ 2004 г. (таблица 4). Больные с 1 степенью АГ практически не включаются в динамическое (диспансерное) наблюдение и соответственно не вовлекаются в профилактические мероприятия.

Таблица 4

Возрастно-половой состав диспансерной группы больных АГ

Всего Мужчины Женщины Вся группа

абс. % абс. % абс. %

362 25,1 1082 74,9 1444 100,0

Структура Абс. % Абс. % Абс. %

До 30 лет 8 1,2 4 0,4 12 0,8

30-39 лет 19 5,2 29 2,7 48 3,3

40-49 лет 67 18,5 186 17,2 153 10,6

50-59 лет 108 29,9 367 33,9 565 39,1

60 лет и более 163 45,2 496 45,8 666 46,1

Инвалиды 117 32,3 221 20,4 338 23,4

Работают 218 60,2 503 46,5 721 49,9

Из них: пенсионеры 78 36,0 82 7,6 140 9,7

1 степень АГ 16 4,5 15 1,4 31 2,1

2 степень АГ 103 28,5 253 23,4 356 24,6

3 степень АГ 243 67,0 814 IS,2 1057 73,2

В ряде проведенных ранее исследованиях было показано, что на эффективность профилактической медицинской помощи больным АГ (достижение

24

целевого АД) влияет исходная степень АГ и возраст. При анализе состава больных диспансерной группы обращала внимание еще одна особенность - преобладание пациентов в возрасте старше 60 лет - 45,7% (таблица 4) и большинство пациентов (28%) имели группу инвалидности.

Таким образом, на диспансерном наблюдении в ЛПУ находятся пациенты с тяжелым течением АГ. Сложившаяся ситуация не случайна. Она складывается из множества причин, одна из которых - это качество обследования пациентов с АГ, впервые обратившихся в ЛПУ, с позиции выявления ФР и ПОМ, что непосредственно связано с личностным врачебным фактором.

Установлено, что при обычной системе диспансерного наблюдения врачами поликлиник только у 5,7% пациентов с впервые выявленной АГ рассчитывался ИМТ, объем талии определяли у 3,2%, уровень ОХ и глюкоза крови исследовались только у 39,8 и 51,2% больных, уровень креатинина плазмы крови у 10,3%, ЭКГ исследование проводится у 43,7% пациентов с АГ. Определение величины сердечно-сосудистого риска по модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) осуществлялось врачами-терапевтами только у 1,4% пациентов, уже находящихся на диспансерном наблюдении.

Конечным результатом лечебно-профилактической работы с больными АГ и страдающими ССЗ является достижение целевых показателей по основным ФР, достижение целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.), ОХ (<5,0 ммоль/л), положительная динамика ИМТ, отказ от курения. Анализ достижения конечного результата у диспансерной группы пациентов по уровню целевого АД и распространенность ФР представлен в таблице 5 и на рисунке 2.

По нашим данным, показатель достижения целевого уровня АД в диспансерной группе больных АГ составил 25,6% и достоверно не отличается от такого же показателя в популяции пациентов с АГ, где эффективно лечатся 26,9% (данные эпидемиологического мониторинга, 2004), что еще в очередной раз свидетельствует о неудовлетворительном качестве диспансерного наблюдения.

Таблица 5

Распределение больных, состоящих на диспансерном учете в зависимости от степени АД

Степень АГ Мужчины Женщины Всего

362 1082 1444

абс. % абс. % абс. %

АД < 140/90 мм рт.ст. 87 24,5 283 26,2 370 25,6

1 степень 97 26,8 340 31,4 437 30,3

2 степень 124 34,2 80 47,4 204 14,1

3 степень 52 14,5 ПО 10,2 162 11,2

Качество диспансерного наблюдения па основании распространенности основных факторов риска оценивали у пациентов, у которых имелась информация по трем основным ФР (1242 больных). Модифицируемые ФР, такие как ГХС и избыточная масса тела, имели место у 74,5 и 71,6% пациентов соответственно одинаково часто среди мужчин и женщин (рис. 2).

83,6% 76,4%

(743чел.) 72,5% (890.гел.)

Диабет Курение Наслед. Избыток ИМТ ОХ >=5.2ммоль/л

■ Мужчины (343чел.) □Жешцины(889)

Рис. 2. Частота ФР среди диспансерных больных чел.

Распространенность ФР у пациентов АГ диспансерной группы в 2 раза выше, чем в целом популяции больных АГ.

Оценка качества диспансерной помощи пациентам с АГ на основе степени достижения АД (таблица 5) и коррекции ФР (рис. 2) показало, что хорошее качество отмечается только у 1,3%, удовлетворительное - у 7,7% и соответственно неудовлетворительное у 91,4%.

В федеральной целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» большое внимание уделяется активному внедрению в работу участкового терапевта профилактических технологий с

доказанной эффективностью. Такой технологией в современных условиях является терапевтическое обучение пациентов. В реальной клинической практике только 5% пациентов с выявленной АГ проводится обучение в школе для больных ЛГ.

Таким образом, результаты анализа качества оказания медицинской помощи пациентам с АГ позволили выделить следующие основные проблемы: пациенты, страдающие АГ, попадают под диспансерное наблюдение крайне поздно, в диспансерной группе преобладают пациенты, имеющие высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. В состав диспансерной группы входят преимущественно пациенты старше 60 лет и каждый четвертый больной с признаками стойкой утраты трудоспособности. Следовательно, в профилактические мероприятия на уровне ЛПУ практически не включаются пациенты трудоспособного возраста, с низким риском развития ССО, а профилактическая работа выполняется больше в аспекте третичной профилактики. Одновременно следует подчеркнуть низкое качество лечебно-профилактической помощи. У крайне ограниченного числа пациентов осуществляются обследования на выявления ФР и состояния органов-мишеней и практически не проводятся мероприятия, направленные на их коррекцию. Полученные результаты в очередной раз подтвердили наличие методических ограничений существующей системы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ на уровне ЛПУ первичного звена здравоохранения и определили приоритеты в оптимизации данного направления.

Анализ уровня профессиональных знаний врачей по проблеме АГ

Одной из главных причин неэффективного контроля пациентами АД считается низкая приверженность больных к лечению (Калинина A.M., 2002; Шапиро И.А., 2002; Конради O.A., 2003; Шутемова Е.А., 2004; Burke Т., 2006). Возможность решения этой проблемы определяется факторами, зависящими от врача. Мы изучили уровень знаний врачей по проблеме АГ у 223 (96,5%) врачей-терапевтов из 231, работающих в 11 поликлиниках г. Хабаровска. Стаж работы в должности терапевта варьировал от 1 до 38 лет (в среднем 19,8±8,3 года). Высшую квалификационную категорию имели 30 (13,8%), первую - 57 (25,6%), вторую - 94 (42%) врачей. Не имели квалификационной категории 45 врачей (20,3%).

У большинства врачей выявлен низкий и крайне низкий уровень мотива-ционного, операционного и когнитивного компонентов (рис. 3).

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%-

мотивационныи

24,30%

И7.м%1

когнитивным

операционный

3 высоким О средним Вишкил И крайне низким

Рис. 3. Исходный уровень компонентов профессиональных знаний врачей по проблеме АГ

Только 12% врачей имели высокую мотивацию к использованию в своей практической деятельности современных рекомендаций по АГ, 7,5% врачей -высокий уровень когнитивного компонента, а высокий уровень операционного компонента отмечался у 2% врачей.

Таким образом, полученный результат особенно по когнитивному компоненту выявил проблему подготовки врачей первичного звена в области профилактики и лечения как АГ, так и в целом ССЗ. Проведенный анализ знания и готовности участковых терапевтов к работе с пациентами АГ и ССЗ потребовал разработки программы для постдипломной подготовки врачей-терапевтов по проблеме профилактики и лечения ССЗ на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений.

В результате обучения врачей по предложенной программе в 2 раза увеличилось количество участковых терапевтов с высоким и средним мотивационным компонентом (интерес и желание врача выполнять необходимые диагностические и терапевтические действия, соответствующие научно обоснованным рекомендациям по АГ): с высоким с 12 до 21% и средним с 25 до 52% (р<0,001). Низкий уровень мотивационного компонента после обучения отмечался всего у 4% врачей, тогда как до обучения 20% не имели желания и интереса следовать в работе с пациентами АГ современным рекомендациям (рисунок 4).

мотивационный когнитивный операционный

высокий Передний В низкий D крайне низкий |

Рис. 4. Уровень компонентов профессиональных знаний врачей по проблеме АГ после внедрения системы обучения

Кроме программы обучения врачей-терапевтов первичного звена здравоохранения была разработана и внедрена новая модель лечебно-профилактической работы.

Модель профилактической работы с пациентами АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Предложенная модель профилактической работы с пациентами АГ в амбу-латорно-поликлиничсских учреждениях описана ранее (схема 1).

Участковые врачи-терапевты были обучены для работы по предложенной модели на специально организованных практических семинарах тематического усовершенствования «Стандарты лечения и диспансерного наблюдения пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями» (18 час.) по разработанной нами учебной программе.

Создание перечисленных компонентов представленной модели проводилось в рамках пилотного проекта на базе одной из поликлиник г. Хабаровска с численностью обслуживаемого населения 55 тыс. человек («пилотная» поликлиника).

Оценка результатов внедрения оригинальной модели

Клиническая оценка разработанной оригинальной модели выполнена в качестве самостоятельного раздела исследования. Эффективность предложенной модели оценена в сравнении с существующими формами профилактической работы в первичном звене здравоохранения: профилактическим обучением (лечение + обучение + самоконтроль) и обычным диспансерным наблюдением (лечение + врачебный контроль на основе существующей системы).

29

В наблюдение включены больные в возрасте от 40 до 60 лет, находящиеся на диспансерном учете по поводу АГ в двух поликлиниках г. Хабаровска, с численностью обслуживаемого населения 55 и 50 тысяч жителей. В одной из поликлиник осуществлялась программа активного профилактического воздействия (профилактическое обучение и технология диспансерного наблюдения на основе разработанного стандарта), в другой, где формировалась группа сравнения, проводилась обычная диспансеризация.

Как отмечалось выше, число пациентов в группе, прошедших обучение в школе для больных с АГ (ABI), составило 155 человек (завершили исследование- 138 чел.); в группе наблюдавшихся по предложенной нами модели (AB1I)-155 человек (завершили исследование 142 чел.); в группе обычного диспансерного наблюдения (ОН) - 155 человек (завершили исследование 139 чел.). Всего в исследовании приняли участие 465 больных АГ (120 мужчин и 345 женщин). Завершили исследование 419 пациентов. Оценка результатов предложенной модели осуществлялась только среди пациентов, завершивших исследование. Период наблюдения составил 5 лет с оценкой результата через 1 год и через 5 лет от начала профилактического воздействия.

Пациентам всех групп при включении в исследование было назначено адекватное лечение, отвечающее современным рекомендациям и требованиям. Группы препаратов, назначаемые для лечения в монотерапии или в комбинации, представлены на рисунке 5.

ИАПФ БАБ диуретики антагонисты блокаторы АТ2

кальция

□Abi sabii шон

Рис. 5. Частота назначения антигипертензивных препаратов в группах наблюдения

Терапию комбинацией двух препаратов получали: в группе ABI - 69,8% (96 из 138 чел.), ABU - 67,3% (96 из 142 чел.) и ОН - 68,5% (95 из 139 чел.).

Комбинацию из 3-х препаратов получали: в группе ABI - 7,2% (10 из 138 чел.), ABII - 7,9% (11 из 142 чел.) и ОН - 8,1% (11 из 139 чел.). В ионотерапии лечение проводилось: в группе ABI - 23% (31 из 138 чел.), ABII - 24,5% (35 из 142 чел.) и ОН-23,4% (33 из 139 чел.).

Пациентам с высоким и очень высоким риском ССО во всех группах дополнительно назначались статииы при наличии ГХС (0X05,0 ммоль/л) и аспирин.

Достижение целевых значений АД

Частота целевого уровня АД в сформированных группах на начало исследования составила: в группе ABI - 25,5%, ABU - 24,8%, ОН - 23,6 (р>0,05).

В группах AB на протяжении всего периода наблюдения отмечалась положительная динамика по количеству пациентов, достигших целевого уровня АД (таблица 6)

Таблица 6

Динамика уровня АД в группах наблюдения

Группы

ABI (ч= 138) ABU (п=142) ОН (п=139)

абс. % абс. % абс. %

АГ<140/90 шш Не исходно 35 25,5 35 24,8 33 23,6

через 1 год 75 58,4*Л 83 54,6*л 37 26,7

через 5 лет 63 45,6*л 80 56,2*+л 36 25,6

1 степень АГ исходно 47 34,2 47 33,4 51 36,8

через 1 год 51 37,2*л 44 38,2*л 14 33,3

через 5 лет 55 40,1*л 50 35,2*л 49 35,2

2 степень АГ исходно 39 28,2 41 29,1 34 24,3

через 1 год 12 8,4*л 5 3,2*+л 39 27,8

через 5 лет 20 14,3*л 12 8,6*+л 38 28,4

3 степень АГ исходно 17 12 18 12,7 21 15,3

через 1 год 0 0,0* 0 0,0* 17 12,2

через 5 лет 0 0,0* 0 0,0* 15 10,8*

В группе ABI доля лиц, имеющих целевое значение АД, увеличилась к первому году наблюдения с 25,5 до 58,4% и к окончанию пятилетнего периода наблюдения - у 45,6% пациентов. В группе ABU доля лиц, достигших целевого АД, увеличилась с 24,8 до 54,6%, и к окончанию пятилетнего периода наблюдения 56,2% пациентов имели целевое АД. Доля лиц, достигших целевого АД к окончанию периода наблюдения, была достоверно выше в группе ABII в сравнении с ABI (р<0,01).

У пациентов, не достигших целевых значений АД, отмечено снижение степени АГ в группах активного воздействия (таблица 6).

Пациентов с 3 степенью АГ к окончанию периода наблюдения в группах ABI и ABU не регистрировалось.

В группе ОН частота достижения целевого уровня АД на протяжении 5 лет наблюдения достоверно не изменилась: 23,6% пациентов на начало наблюдения и 25,6% на момент окончания исследования.

Среднее значение САД (М±т) в группе ABI снизилось со 153,0+19,4 до 138+10,8 мм рт.ст., ДАД - с 91,8+9,3 до 78,2+5,0 мм рт.ст. (р<0,01), и в группе AB1I САД снизилось со 152,6+17,2 до 136,4+12,3 мм рт.ст. и ДАД с 92,3+8,4 до 75,6±6,3 мм рт.ст. (р<0,01).

Факторы риска. В группах AB на протяжении всего периода наблюдения отмечалась положительная динамика со стороны основных ФР (ИМТ, ГХС, нарушение углеводного обмена, курение) (рис. 6).

Частота курения (рис. 6) в сравнении с исходными данными в группе ABI уменьшилась у мужчин с 57,5 до 31,3%, у женщин с 9,9 до 2,5% (р<0,01). В группе ABU частота курения у мужчин уменьшилась с 59,3 до 37,2%, у женщин с 11,2 до 3,1% (р<0,01). Достоверной разницы по данному показателю между группами ABI и ABU не получено. В группе ОН статистически значимых изменений по данному ФР не отмечено.

Нарушения углеводного обмена при первичном обследовании в виде гипергликемии натощак были выявлены у 10,2% пациентов в группе ЛВ1 (14 человек из 138), у 8,4% в группе ABU (11 человек из 142) и у 9,5% в группе ОН (13 человек из 139).

Ряд разработанных мероприятий в группах активного воздействия способствовал уменьшению количества пациентов с наличием гипергликемии к окончанию периода наблюдения. В группе ABI количество таких пациентов уменьшилось с 10,2 до 2,0%, в группе ABU с 8,4 до 2,5% без использования специфической медикаментозной терапии.

В группе ОН количество пациентов с нарушением углеводного обмена увеличилось с 9,5 до 11,3%.

В группе ОН изменения такого ФР, как избыточная масса тела, достоверно не отмечено, тогда как в группах AB доля лиц с ожирением статистически значимо уменьшилась (таблица 7).

Таблица 7

Динамика ИМТ в группах наблюдения

Группы

ABI (п=138) ABU (n=I42) ОН (п=139)

абс. % абс. % абс. %

ИМТ<25 кг/м2 исходно 27 19,5 27 19,2 29 20,8

через 1 год 50 36,2*+Л 36 25,1*л 28 20,1

через 5 лет 44 31,7*+л 40 27,9*л 27 19,4

ИМТ 25-29,9 кг/и2 исходно 47 34,2 SO 35,1 52 37,5

через 1 год 59 42,3 *+л 58 40,9*л 42 29,9*

через 5 лет 58 41,9*л 56 39,2*л 38 27,3*

ИМТ>30 кг/м2 исходно 64 46,3 65 45,8 58 41,7

через 1 год 30 21,5*+А 48 34*А 70 50,0*

через 5 лет 36 26,4*+л 47 32,9*л 75 53,7*

В группе ОН отмечено достоверное увеличение доли пациентов с ожирением с 41,7 до 53,7%.

Изменение такого ФР, как ИМТ, в группе ABI и ABU отмечено в следующем направлении: уменьшилась доля лиц с ожирением, причем более значимый результат по данному показателю был достоверно выше в группе ABI - 26,4 против 32,9% в группе ABII (р<0,01), и увеличилась доля лиц с нормальным ИМТ (таблица 7).

Средний вес (М±гп) в группе ABI к окончанию периода наблюдения снизился на 4,7 кг с 82,16+1,26 до 77,5+1,3 кг (р< 0,05), в AB1I на 4,5 кг с 83,5+1,32 до 78,96±1,26 кг (р<0,05).

В группе ОН средний вес пациентов несколько увеличился с 82,77+1,18 до 85,6+1,3 кг.

Полученные данные свидетельствуют, что технология профилактического обучения позволяет более успешно мотивировать пациентов к снижению веса.

Динамика ГХС представлена в таблице 8.

Таблица 8

Динамика ГХС в группах наблюдения

Группы

AB I (п= 138) AB II (п=142) ОН (и=139)

абс. % абс. % абс. %

Все степени исходно 110 79,3 ИЗ 79,5 104 75

через 1 год 100 70,4*л 105 71,4*л 115 82,6*

через 5 лет 81 51, Гл 77 54,3*+л 107 86,8*

Легкая ГХС исходно 66 47,7 70 49,2 68 48,6

через 1 год 85 61,7*л 88 54,3*+л 79 56,9

через 5 лет 72 52,Зл 69 48,5*л 76 54,5*

Умеренная ГХС исходно 40 28,9 38 26,9 30 21,5

через 1 год 12 8,7*+л 13 9,ГЛ 29 20,8

через 5 лет 9 6,8*л 8 5,8*+л 26 18,5

Выраженная ГХС исходно 4 2,7 5 3,4 7 4,9

через 1 год 0 0,00* 0 0,00* 7 4,9

через 5 лет 0 0,00* 0 0,00* 5 3,8

В подгруппах ABl и ABU комплекс мероприятий, включая контроль за назначением статинов, позволил снизить долго лиц с умеренной и выраженной ГХС. В группах ABl и АВ11 пациентов с выраженной ГХС к окончанию наблюдения вообще не регистрировалось.

Количество пациентов с умеренной ГХС в той и другой группах AB уменьшилось в среднем на 20%. В группе ОН в течение 5 лет наблюдалось увеличение числа лице ГХС на 11.8%.

Динамика изменения функционального состояния органов-мишеней

Современное понимание проблемы артериальной гипертонии диктует необходимость рассмотрения ее в совокупности с изменениями органов-мишеней.

Изучение состояния органов-мишеней у пациентов с АГ представляется чрезвычайно важным, поскольку оно позволяет не только определить у них вероятный риск ССЗ, но и проследить в процессе лечения в динамике за состоянием больных и оценить эффективность назначаемой антигипертензивной терапии.

Использование в нашем исследовании современных с высокой чувствительностью методов диагностики, и прежде всего ультразвуковых, позволило выявить у всех трех групп пациентов поражения органов-мишеней: ГМЛЖ. поражения сосудов, головного мозга. ГМЛЖ наблюдалась более чем у 70%, нарушенная функция сосудистого эндотелия - свыше чем у половины, у 40% пациентов имело место нарушение кровотока в основных магистральных артериях головного мозга, и почти у 30% больных выявлено нарушение когнитивных функций (рис. 7, 8,9, 10).

юо т исхолно через через 5" 76,37 8,6 75 8 1 год Лет

56,4

54 , 69,4 6 5,4

,44,(

ЕЗАВ1

0AB1I GOH

Рис. 7. Динамика распространенности ГМЛЖ.

100

60 • 40 20 ■ 0 ■

исходно через 1 через 5 I

64,3 год лет j

58,62'4 58,3 .. . i

— 54,2 5

35,6

21,4«

□ AB!

¡ABU

□ ОН

Рис. 8. Динамика распространенности НФСЭ

100 80 60 -40 ■ 20 ■ 0

исходно через 1 через 5 год лет

36••>._ 35,6

19,6

18,4

29,3 31.2

,515,4

□ ABl 0ЛВЦ ООН

Рис. 9. Динамика распространенности нарушений кровообращения в СМА

100 80 60 ■ 40 20 0

исходно через I через 5 год лет

31,5 32'6 32,9

36,5

DABI S ABU

□ он

Рис. 10. Динамика распространенности нарушений когнитивных функций

Примечание: достоверность различий по критерию р: * - между исходными значениями и каждой группой (р<0,01); + - между группой AB1I и группой ABI (р<0,01); Л- между группой ABI1, ABI и ОН (р<0,01).

В результате достижения большинства больными в группах активного профилактического воздействия целевых значений ЛД и контроля ФР достоверно улучшились показатели ЭХОКГ, отражающие структурные параметры ЛЖ -ТЗСЛЖ в ABI (с 1,27+0,015 до 1,12+0,016 см), в ABII (с 1,29+0,016до 1,09+0,018 см); ТМЖП в ABI (с 1,39+0,020 до 1,18±0,020 см), в ABU (с 1,36+0,017 до 1,13+0,024); ММЛЖ в ABI (с 217,9+4,2 до 166,3±3,6 г/м2), в ABI1 (с 216,9+3,5 до 164,4±4,1 г/м2).

За 5 лет профилактического воздействия в группах AB отмечено улучшение диастолической функции ЛЖ как основного предиктора развития ХСН у больных АГ у 19,9% в группе ABI и у 24,4% пациентов в группе ABII.

У больных групп AB произошло изменение толщины комплекса ИМ ОСА: в ABI (с 0,97+0,22 до 0,78+0,19 мм), в ABII (с 0,99±0,24 до 0,69±0,17 мм). В группах AB достоверно увеличилось количество пациентов с нормальной функцией сосудистого эндотелия: ABl - на 26,1% и - ABU на 28,7%. Улучшение кровотока в среднемозговой артерии (СМА) наблюдалось у 16,7% в группе ABl и у 21,1% в группе ABII. Улучшение когнитивных функций отмечено у 15,9% пациентов в группе ABI и у 15,4% в группе ABU. Достоверной статистической разницы по данным показателям между группами ABI и ABU не наблюдалось.

У пациентов группы ОН за период исследования какой-либо динамики со стороны органов-мишеней не отмечалось.

Изменение степени индивидуального риска ССЗ. С позиции практического здравоохранения особенно важным представляется предложенный экспертами ВОЗ (1999 г.) принцип стратификации пациентов по степени риска сердечно-сосудистых

осложнений на основе имеющихся у них сопутствующих гипертонии ФР, маркеров поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных заболеваний.

Эффективное лечение и контроль АД, а также модификация ФР и улучшение состояния органов-мишеней у пациентов АГ из групп AB способствовало уменьшению количества больных с высокой и очень высокой степенью индивидуального риска. В группах AB увеличилось количество пациентов в группах с низким риском ССО: так, прирост в группе ABI составил (Д,%) +19,5±2,1%. в группе ABII +12,7+2,4% , что достоверно ниже в сравнении с ABI (р<0,05). Соответственно в группах AB произошло перераспределение пациентов в других подгруппах риска ССЗ: так, в 2,5 раза уменьшилось число пациентов в группах высокого и очень высокого риска. В группе ABI (Д,%) на 14,4±2,8% снизилось количество пациентов с очень высоким риском и в группе ABII на 10,6±2,4%. У больных группы ОН не произошло достоверного снижения степени риска ССЗ.

Важными показателями, отражающими эффективность лечения пациентов с АГ, является развитие случаев инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета (СД) («конечные точки»). Уменьшение степени индивидуального риска ассоциировалось и с частотой развития случаев ИМ, инсульта, смертности. Анализ данных показателей проводили через 5 лет от начала профилактического воздействия в расчете на

100 диспансерных больных (таблица 9).

Таблица 9

«Конечные точки» за период наблюдения (5 лет) в исследуемых группах

Гру ним

«Конечные ABI (п=138) ABU (п=142) ОН (п=139)

точки» абс. на 100 абс. на 100 абс. на 100

больных больных больных

Инсульт 5 3,6+ 4 2,8+ 11 7,9

-фатальный 1 0,7+ 1 0,7+ 3 2,1

-нефатальный 4 2,9+ 3 2, Г 8 5,7

ИМ 3 2,2+ 5 3,5+ 9 6,4

-фатальный 1 0,7+ 1 0,7+ 2 1,4

-нефатальный 2 1,4+ 4 2,8+ 7 5,0

Общая

смертность 2 1,4+ 1 0,7* 6 4,3

в т.ч. смерт-

ность от ССЗ 2 1,4+ 2 1,4+ 5 3,6

ХСН 3 2,1+ 4 2,8+ 10 7,1

Сахарный 2 1,4*+ 3 2,1 + 8 5,7

диабет

В группах AB, в сравнении с пациентами группы ОН, в 2 раза ниже были показатели общей смертности и смертности от ССЗ, в 2 раза реже развивался ИМ, инсульт и сахарного диабета. Достоверные различия между группами ABl и ABII получены только по показателю развития сахарного диабета.

Медико-социальная эффективность. Эффективный контроль АД в группах AB способствовал снижению обращений за всеми видами медицинской помощи по поводу ухудшения АГ и числа случаев временной нетрудоспособно-

сти (табл. 10).

Таблица 10

Динамика обращений за медицинской помощью в группах наблюдения

Показатель ABI (п=138) ABU (п=142) ОН (п=139)

Количество обращений в поликлинику (показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) 754+2,7 768±2,8 762±2,7

через 1 год 262±0,7*Л 273±0,7*л 781+2,5

через 5 лет 275±0,9*л 280+0,9*л 820±2,1

Количество СВН (показатель на 100 работающих) исходно (1 год до исследования) 34,2±2,8 31,2±2,5 37,2±2,5

через 1 год 15,1±2,5*л 12,4±3,4*л 43,1±2,7

через 5 лет 3,5+1,4*л 4,1±1,8*л 35,4±2,3

Средняя длительность СВН исходно (1 год до исследования) 14,5+2,4 15,3±2,7 13,8+2,8

через 1 год 6,7+2,1*л 6,4±2,5*л 14,2±2,1

через 5 лет 6,2+1,2*л 5,8+2, ГА 14,6+2,9

Количество госпитализации

(показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) 14±2,1 15,2±2,5 13,2+2,4

через 1 год 3,2±1,3*л 2,9+1,9*л 11,8+2,6

через 5 лет 0,4+0,3 *л 0,5+0,4*л 13,3+2,1

Средняя длительность госпи-

тализации

исходно (1 год до исследования) 15,2+3,1 14,7±3,5 15,5+2,9

через 1 год 14,4±2,5 12,4±2,9 15,0+2,5

через 5 лет 10,7±2,3*л 9,3±2,4*л 15,4+2,2

Количество вызовов СМП

(показатель на 100 диспансерных больных) исходно (1 год до исследования) 132,2±0,92 146,4±0,98 153,2+1,2

через 1 год 15,6±0,31*л 17,8+0,45*л 120,0±0,9

через 5 лет 13±0,24*л 15±0,19*л 117,0±0,7

В 10 раз в группах AB снизилось число случаев ВН, вызовов СМП, случаев госпитализации, а средняя длительность случая ВН уменьшилась в 2 раза.

Качество лечебно-профнлактической помощи. Оценка качества с учетом степени коррекции АД и основных ФР позволила получить следующие результаты. В группах AB количество пациентов с хорошим и удовлетворительным качеством увеличилось к окончанию исследования в группе ABI с 13,4 до 46,7%, ABII - с 14,5 до 43,2%. В группе ОН существенных изменений не было, и этот показатель составил 18,3%.

Полученные данные показали, что только системный подход к профилактическим и лечебным мероприятиям на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений позволяет достичь результата.

Динамика качества жизни. Изменение ОЖ не ухудшало КЖ пациентов в группах AB. Как в группе ABI, так и в группе ABU наблюдалось достоверное улучшение КЖ больных АГ по всем шкалам опросника MOS SF-36 в течение всего периода наблюдения. Из шкал, отражающих физическое здоровье, в большей степени повысились средние показатели по шкале ролевое функционирование (РФ) и общее состояние здоровья (ОС) в настоящий момент и в перспективе лечения. Прирост по шкале РФ составил 32,4% в группе ABI - и 30,3% - ABU, а по шкале ОС в группе ABI до 51,% и АВИ до 33,1%, и соответственно оба показателя достоверно выше были у пациентов - в подгруппе ABI.

Улучшение такого показателя, как ОС, создает перспективу и готовность пациентов в дальнейшем получать лечение и сопротивляться болезни. Пациенты, прошедшие обучение в школе больных АГ, имели лучшие показатели качества жизни, следовательно, лучше достигалась адаптация к профессиональной и социальной активности.

Экономическая эффективность. Наряду с клинической эффективностью нами была оценена экономическая эффективность профилактических технологий. В таблице 11 представлен расчет «стоимости болезни».

Таблица 11

Показатель стоимости болезни пациентов групп вмешательства _(в расчете на 100 больных)__

Показатель ABI ABII ОН

Затраты, рубли

Затраты на госпитализации исходно (1 год до исследования) период наблюдения 101 234,3 23 139,2*л 109 911,2 20 969,9*л 95 449,2 85 325,8

Затраты на амбул. посещение исходно (1 год до исследования) период наблюдения 40 640,6 14 121,8*л 43 238,4 14 714,4*л 41 071 42 095,9

Затраты на вызова СМП исходно (1 год до исследования) период наблюдения 33 671,3 3 973,3*л 37 288,08 4 533, 7*л 39 020 30 564

Затраты на обучение исходно (1 год до исследования) период наблюдения 75 180 - -

япз исходно (1 год до исследования) период наблюдения 250 726,2 41234,3*л 190 437,7 40 217,4*а 175 540 157 985,7

СПЗ иа АГП исходно (1 год до исследования) период наблюдения 304 369,2 346 514,4*л 312 356,7 334 257,6*л 287 100,7 357 523,2

Прямые затраты исходно (1 год до исследования) период наблюдения 555 095,4 387 748,7*л 502 794,4 374 475,0*л 462 640,7 515 508,9

Я ИЗ исходно (1 год до исследования) период наблюдения 4321,0 1996,6*л 4559,4 1907,2*л 4112,4 4231,6

Стоимость болезни исходно (1 год до исследования) период наблюдения 559 416,4 389 745,3*л 507 353,8 376 382,2*л 466 753,1 519 740,5

Примечание: достоверность различий по критерию р: * - между исходными значениями и каждой группой (р<0,01); + - между группой ABU и ABl (р<0,01); Л - между группами ABl, ABU по сравнению с ОН

Затраты на госпитализацию за период наблюдения в группе ABI снизились в 4,3 раза, в ABII в 5,3 раза, а в группе ОН по данному показателю динамики не

отмечено. Общие затраты на амбулаторную помощь после вмешательства сократились в группе ABI и ABU - в 2,9 раза, в группе ОН аналогичный показатель увеличился в 1,3 раза. Затраты на вызовы СМП в течение периода наблюдения сократились в группе ABI в 8,4 раза, ABU - 8,2 раза, а в ОН достоверной динамики не произошло.

ЯПЗ на медицинскую помощь в течение уже 1 года в группе ABl сократились в 6 раз, ABU - в 4,7 раза, в группе ОН не изменились. В группах AB прямые затраты сократились в 4,9 раза - ABI раза и в 3,7 раза - ABII.

Показатель «стоимости болезни» пациентов в группе ABI за период наблюдения снизился в 1,4 раза (на 169 тыс. 671 рубль), - ABI1 - в 1,3 раза (на 130 тыс. 972 руб.), в группе ОН данный показатель увеличился в 1,5 раза. Я113 (выплаты по листам нетрудоспособности) в группе ABI снизились в 2,2 раз, ABU - в 2,3, раза и в группе ОН эти расходы увеличились.

Проведен анализ эффективности профилактических технологий по критерию «затраты-эффективность». Стоимость эффективно пролеченного больного в группе ABI не отличалась от группы ABII, притом что в группу ABI вкладывались дополнительные деньги на обучение пациентов. Стоимость одного пролеченного больного в группе ABl была в 7,8 раза ниже, чем в ОН, в группе ABU в 7,5 раза ниже, чем в ОН.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало как клиническую, так и экономическую эффективность двух технологий: профилактического обучения и предложенной модели, в основе которых лежит два основных направления - это управление пациентами своим заболеванием и контроль врача за качеством лечения.

ВЫВОДЫ

1. Сердечно-сосудистые заболевания негативно влияют на показатели здоровья населения Хабаровского края, занимая ведущие позиции в структуре смертности (52,5%), заболеваемости (13,7%) и первичного выхода на инвалидность (40,1%).

2. Региональной особенностью является более высокая частота острых сердечно-сосудистых осложнений. Заболеваемость инфарктом миокарда, по итогам 2005 г., превысила общероссийские показатели и составила на 100 тыс. населения 298,3 (РФ - 147,8), цереброваскулярными заболева-

ниями - 505,7 (РФ 298,6), ишемической болезнью сердца - 505,7 (РФ -429,7).

3. Эпидемиологический анализ ситуации, связанной с артериальной гипертонией, в Хабаровском крае выявил высокую распространенность таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение у женщин (42,3%), курение у мужчин (64,4%), гиперхолестеринемия (17,1%) и высокая частота сахарного диабета среди женщин - 12,7%. Указанные показатели в 1,3-2 раза превышают аналогичные показатели по Российской Федерации.

4. При традиционном диспансерном наблюдении пациентов с артериальной гипертонией выявлен низкий уровень выполнения стандарта обследования лиц с впервые установленной артериальной гипертонией. Врачами амбу-латорно-поликлинического звена только у 5,7% пациентов с артериальной гипертонией рассчитывался индекс массы тела, у 3,2% - объем талии, 39,8% определялось содержание общего холестерина, глюкозы - 51,2% и креатинина крови - 10,3%, ЭКГ исследование проводилось 3,7% пациентов с артериальной гипертонией, что соответственно не позволяет оценить добавочный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Существующая система диспансеризации больных АГ недостаточно эффективна: целевой уровень АД в среднем имеют не более 25%; высока распространённость основных ФР ССЗ среди диспансерной группы пациентов: ГХС наблюдается в среднем у 80%, ИМТ более 25 кг/м2 имеют до 79%, курят около 60% мужчин и 10% женщин. В диспансерной группе больных с артериальной гипертонией преобладают пациенты преимущественно старше 60 лет с тяжелыми формами, имеющие высокий (46,3%) и очень высокий (23,8%) риск сердечно-сосудистых осложнений, каждый четвертый уже имел признаки стойкой утраты трудоспособности. Вместе с тем среди больных артериальной гипертонией с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, как наиболее перспективной и многочисленной группы, не осуществлялись диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия.

6. Врачи амбулаторно-поликлинического звена обладают недостаточным

уровнем знаний по проблеме, связанной с артериальной гипертонией и

42

профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний. Только 7% врачей имели достаточный уровень знаний по проблеме артериальной гипертонии, 12% в реальной клинической практике выполняют существующие рекомендации по лечению пациентов с артериальной гипертонией.

7. Разработана и внедрена комплексная модель профилактической работы с пациентами с артериальной гипертонией для амбулаторно-поликлинических учреждений, особенностями которой являются: система подготовки врачей; стандарт диспансерного наблюдения, включающий алгоритм действия врача при работе с пациентом во время диспансерного посещения, ориентированный на достижение модели конечного результата и алгоритм действия пациента по самоконтролю за своим заболеванием и изменение лечения в соответствии с полученными инструкциями-рекомендациями.

8. Реализация предложенной модели обеспечила достоверное повышение качества обследования и лечения пациентов с артериальной гипертонией. Повысилась доля обследованных пациентов, врачи которых выполняли стандарт: определение содержания общего холестерина осуществляется у 98,2%, глюкозы крови - у 99,4%, креатинина - у 82,4%, индекс массы тела рассчитывается у 82,3% и ЭКГ исследование проводится у 98,8%.

9. Использование предложенной оригинальной модели в течение пяти лет в сравнении с обычным диспансерным наблюдением показало достоверное снижение среди пациентов встречаемости факторов риска: умеренной и выраженной гиперхолестеринемии (на 25,2%); ожирения (на 12,%); нарушение углеводного обмена (на 28,2%) и способствовало регрессу поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка) на 34%. Повысилась эффективность медикаментозного лечения больных с артериальной гипертонией с 24,8 до 56,2%. Снизилось число пациентов, имеющих высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, с 67,1 до 30,6%, повысилось количество пациентов с хорошим качеством жизни с 32,9 до 57,3%.

10. Реализация новой профилактической модели в отличие от обычного диспансерного наблюдения обеспечила достоверное улучшение медико-

социальных показателей: в 2,7 раза снизилась частота обращаемости в по-

43

ликлинику по поводу нестабильного течения артериальной гипертонии, в 10 раз количество госпитализаций, в 5 раз число случаев временной нетрудоспособности и в 9,7 раза вызовов скорой медицинской помощи. Установлена достоверно меньшая частота наступления сердечно-сосудистых событий, в том числе летальных: случаев инсульта в 1,8 раза (4,2 на 100 диспансерных больных против 7,9); инфаркта миокарда в 3 раза (3,5 против 6,4); показателей общей смертности в 2 раза (2,1 против 4,3) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2,5 раза (1,4 против 3,6). Это сопровождалось и повышением экономической эффективности за счет снижения затрат на госпитализацию и временную нетрудоспособность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для мониторирования проблем, связанных с артериальной гипертонией и контролем за ССЗ, качеством оказания медицинской помощи этой категории пациентов, а также принятия управленческих решений необходимо создание постоянно действующего территориального Регистра больных артериальной гипертонией.

2. Для повышения эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо внедрить модель работы, включающую обучение врачей, диспансерное наблюдение на основе регионального стандарта и метода самоконтроля пациентами (уровень артериального давления, дневник самоконтроля), как наиболее доступную и эффективную форму профилактической работы, не требующую дополнительных финансовых затрат.

3. Диспансерное посещение должно выстраиваться в соответствии с алгоритмом: уточнение задач, которые были поставлены перед пациентом во время предыдущего посещения; знакомство с результатами мониторинга и дневником пациента; обсуждение полученных результатов, выяснение основной проблемы, требующей коррекции (медикаментозной или немедикаментозной); оценка степени готовности (мотивации) пациента к решению выявленной проблемы; проведение профилактического консультирования в форме, соответствующей степени готовности пациента, с учетом личностных особенностей; завершение беседы с пациентом, предполагающее формирование

конкретных заданий, которые должны быть выполнены пациентом перед следующим посещением, уточнение объема мониторинга перед следующим посещением, назначение даты посещения. В каждом конкретном случае необходимо определять модель конечного результата профилактического наблюдения, формировать перспективный план наблюдения и лечения.

4. Для повышения клинической и экономической эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлиничсских учреждениях целесообразно совместное использование новой модели и технологии профилактического терапевтического обучения.

5. Новая модель диспансерного наблюдения пациентов с артериальной гипертонией на основе стандарта и имеющихся ресурсов первичного звена здравоохранения может быть рекомендована для внедрения во все амбула-торно-поликлинические учреждения и распространяться на пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шапиро И.А., Петричко Т.А. Структурированная программа обучения больных артериальной гипертонией // Методическое пособие для врачей -Хабаровск, - 1999.-41 с.

2. Petrichko Т., Shapiro I. Efficiency of patient education with an arterial hypertension //JRME HIROSAKI: The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Program and Abstracts. - 1999. -C. 143.

3. Шапиро И.А., Петричко T.A., Пьянкова Е.Ю. Организация терапевтического обучения больных с артериальной гипертонией // Сб.: Актуальные проблемы артериальной гипертензии: Школа практического врача, часть I. - Хабаровск. - 1999. - С. 27-32.

4. Шапиро H.A., Петричко Т.А., Пьянкова ЕЛО. Организация вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболевании на базе амбулатор-но-поликлинических учреждений в Хабаровском крае. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -2000. -№4. - С. 18-20.

5. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Гестационная гипер-тензия: роль дисфункции эндотелия в механизме формирования // Дальневосточный медицинский журнал. - 2002. - №1. - С. 5-7.

6. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Гестационная артериальная гипертония. Механизмы формирования. Лечение нормодипином // Тер. архив. - 2003. - Т. 75. - №10 - С. 50-54.

7. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Эндотелийзависимая вазодилятация и содержание эндотелина 1, 2 при беременности у беременных с риском развития гестоза и гистозе // Проблемы беременности. -2002,-№6.-С. 79-80.

8. Блощинская И.А., Петричко ТА., Давидович И.М. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (Нормодипина) // Русский мед. журнал. - 2003 - Т. 11. - № 4. - С. 197-200.

9. Petrichko Т.А., Bukreyva A. Effect of methods for services payment of ambulatory institutions on hospital admission rate of patients with cardiovascular diseases // JRME NIIGATA: The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Program and Abstracts-2004.-C. 36-37.

10. Petrichko T.A., Bukreyva A. Application of drug list and treatment standards to controlled cardiovascular diseases in practices of outpatient institutions //JRME NIIGATA: The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Program and Abstracts. - 2004. - C. 3738

11. Петричко T.A., Шапиро И.А. Лечение управляемых сердечнососудистых заболевании с использованием лечебно-диагностических стандартов и формуляра лекарственных средств в практике амбула-торно-поликлинических учреждений // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2004. -№11. - С. 35-39.

12. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с использованием формуляра лекарственных средств в первичном звене здравоохранения.// Здравоохранение Дальнего Востока -2004.-№4.-С. 7-9.

13. Петричко Т.А. Использование формуляра лекарственных средств и разработанных стандартов лечения ССЗ в практике амбулаторно-поликлинических учреждении И Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2005.- №12.- С. 135-39.

14. Петричко Т.А., Давидович И.М. Амлодипин и лизиноприл в лечении больных артериальной гипертонией: клиническая и фармакоэкономиче-ская эффективность низкодозовой комбинации // Атмосфера и кардиология. - 2006 - №4. - С. 11-16.

15. Петричко Т.А., Давидович И.М. Комбинированная терапия амлоди-пином и лизиноприлом в лечении больных артериальной гипертонией: эффективность низкодозовой терапии И Тер. архив. - 2006. - №5. -С. 52-56.

16. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Ушакова О.В. «Эпидемиология артериальной гипертонии на территории Хабаровского края // Дальневост. мед. журн. - 2007. - №2. - С. 16-19

17. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Эффективность профилактического обучения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения //Дальневост. мед. журн. -2008. - №2. - С. 16-19.

18. Чазова И.Е., Петричко Т.А., Ратова Л.Г. Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция у больных с артериальной гипертонией в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений //Системные гипер-тензии. - 2008. - №4. - С. 29-33.

19. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Островский А.Б., Ушакова О.В. Анализ качества лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлнни-ческих учреждениях г. Хабаровска (данные территориального Регист-

ра артериальной гнпертонни) // Дальневост. мед. жури. - 2009. - №4. -С. 22-25.

20. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Давидович U.M. Медико-социальная эффективность профилактических технологий в муниципальном здравоохранении // Дальневост. мед. жури. -2009. -№ 4. - С. 120-125.

21. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Эффективность обучения больных с артериальной гипертонией // Материалы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». - М., 1999. -32 с.

22. Шапиро И.А., Петричко Т.А. Подходы к организации групповой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на базе амбулаторно-поликлинических учреждений // Материалы докладов Первой всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» - М., 2000. - С. 340341.

23. Петричко Т.А., Шапнро И.А., Кохан В.Г Регистр больных с артериальной гипертонией // Сборник тезисов «Кардиология 2000»: Лечение и профилактика артериальной гипертонии. - М., 2000. - С. 224-225.

24. Петричко Т.А., Шапиро И.А., Кохан В.Г Медико-социальная эффективность обучения больных артериальной гипертонией // Сб. тезисов «Кардиология 2000»: Лечение и профилактика артериальной гипертонии. - М., 2000. - С. 225-226.

25. Петричко Т.А. Влияние структурированной обучающей программы на приверженность к лечению больных артериальной гипертонией и модификацию факторов риска ССЗ // Сб. тезисов Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здравоохранения и внедрения передовых медицинских технологий в дальневосточном регионе России». - КНР пров. Хэйлунцзян-2001.- С. 212-213.

26. Петричко Т.А. Возможности коррекции дислипидемий у больных артериальной гипертонией, прошедших профилактическое обучение //Сб. материалов Третей международной научно-прктической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». -М., 2002. - С. 314-315.

27. Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Состояние эндотлий-зависимой вазодилятации при нормальной беременности и осложненной гестозом // Тезисы докладов. Материалы III Российского форума «Мать и дитя»,- М., 2001.-С. 25.

28. Петричко Т.А. Роль профилактического обучения у больных артериальной гипертонией на динамику показателей состояния миокарда левого желудочка // Сб. тезисов российского национального конгресса кардиологов, СПб., 2003-С. 317.

29. Петричко Т.А. Влияние профилактического обучения у больных артериальной гипертонией на качество жизни, психологическое состояние и уровень стресса.// Сб. тезисов российского национального конгресса кардиологов-СПб., 2003.-С. 317.

30. Петричко Т.А. Влияние комбинированной терапии ИАПФ лизиноприлом (ДИРОТОН) и препаратом «КАВИНТОН» на вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия и состояния кровотока в средней мозговой артерии // Сб. тезисов. «Человек и лекарство»,- М., 2003 -. С. 192.

31.Петричко Т.А. Использование формуляра лекарственных средств и стандартов лечения сердечно-сосудистых заболеваний в практике амбулатор-но-поликлинических учреждений // Сб. тезисов «Человек и лекарство». -М„ 2004. - С. 38.

32. Петричко Т.А., Шапиро И.А. Организация амбулаторно-поликли-нического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда. // Методическое пособие для врачей. - Хабаровск, 2004- 36 с.

33. Петричко Т.А., Ушакова О.В. Стандарты оценки качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями // Методическое пособие для врачей. - Хабаровск, 2005.-71 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - активное воздействие АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

ГНИЦ ПМ - государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины ГХС - гиперхолестеринемия ВУТ - временная утрата трудоспособности ДАД - диастолическое АД ЗС ЛЖ- задняя стенка левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИММ - индекс массы миокарда ИМТ - индекс массы тела ИТ - инсульт КЖ - качество жизни ЛЖ - левый желудочек ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности МЖП - межжелудочковая перегородка ХНЗ - хронические неинфекционные заболевания ОН - обычное наблюдение ОХ - общий холестерин САД - систолическое АД ПЗ - прямые затраты СБ - стоимость болезни СМАД- суточное мониторирование АД ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды ФР - факторы риска ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЭХОКГ - эхокардиография ЭКГ - электрокардиография ЯПЗ - явные прямые затраты ЯНЗ - явные непрямые затраты

Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура «Тайме». Печать оперативная Усл. печ. л. 2,90. уч. изд. Л. 3,90. тираж 100. Заказ 1-413

Отпечатано в редакционно-издательском центре Института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Болезни системы кровообращения занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости, смертности населения экономически развитых стран и являются серьезной угрозой для общественного здоровья. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает более 1 млн. человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст [92,140,143,145,219].

Основными заболеваниями, формирующими высокие показатели смертности в России, являются ИБС (46,9%) и цереброваскулярные болезни (37,6%) [143,145,195,217,218]. Основу этих заболеваний составляет артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз.

По результатам крупных эпидемиологических исследований именно АГ принадлежит ведущее значение в увеличении риска опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта (ИТ) [145,182,201,220,332,334,391].

Борьба с АГ является одним из важнейших приоритетных направлений в здравоохранении и создает реальные предпосылки для снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения от ССЗ [117,143,144,162].

В ряде проведенных ранее исследований было показано, что практические врачи при выборе тактики лечения АГ недостаточно четко представляют себе конечные цели терапии АГ (максимальное снижение ССЗ и смертности) и далеко не всегда последовательно добиваются целевых цифр АД, коррекции ФР [17,105,109,136,149,152,155,223,227.232] . В РФ среди тех, кто принимает антигипертензивные препараты (АГП), эффективно лечится лишь каждый пятый больной АГ [141,150,162,179,180,223].

Первоочередными задачами, стоящими перед службой здравоохранения, на текущий момент является улучшение качества медицинской (лечебной и профилактической) помощи больным с ССЗ и, прежде всего с АГ [160,162,219,223].

Причины низкого качества лечения АГ в популяции больных многочисленны и до конца не уточнены [6,17,37,97,105,140].

Одной из главных причин неэффективного лечения пациентов с АГ считается: низкая приверженность больных лечению, недостаточный контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием, отсутствие системного подхода в первичном звене здравоохранения к лечению и профилактике [164,175,185Д93,226,227,232].

В Федеральной Целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», принятой Постановлением Правительства в июне 2001 года и рассчитанной на период 2002 — 2008 г.г. поставлена задача снижения заболеваемости населения инсультом и ИБС на 15-18%, что может быть достигнуто только при реализации двух основных стратегий профилактики — популяционной и стратегии высокого риска [212].

Популяционная стратегия является разработанной в концептуальном, методологическом и организационных аспектах, а ее эффективность убедительно доказана результатами программ, выполняемых в различных странах мира [60,272,290,322]. В то же время эксперты ВОЗ уделяют все большее внимание стратегии высокого риска, которая реализуется в первичном звене здравоохранения, считая ее основными направлениями деятельности. В отечественной литературе приводятся результаты исследований, посвященных отдельным компонентам профилактической помощи на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений лицам с высоким риском, в том числе и с АГ [37,106,168,193].

Накопленный к настоящему времени опыт демонстрирует возможность снижения ФР и последующего уменьшения заболеваемости и смертности от ССЗ при использовании ресурсов первичного звена здравоохранения [27,65,203,220]. Однако выполненные исследования не сопровождались разработкой профилактических программ и организационных моделей, которые можно было бы тиражировать в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Доказанным и эффективным методом является прежде всего профилактическое обучение пациентов (школы для больных АГ), позволяющее пациенту управлять своим заболеванием [16,89,93,110,227,232]. Однако в реальной клинической практике только терапевтического обучения недостаточно, чтобы повлиять на динамику развития осложнений, прежде всего инфаркта миокарда и инсульта в группе больных с АГ на уровне популяции в целом.

Использование данной технологии имеет ряд ограничений и в первую очередь медленные темпы увеличения числа обученных больных АГ с учетом общего количества пациентов высокого риска и имеющейся нормативной базы. Учитывая эти ограничения, закономерно возникает вопрос о возможности разработки дополнительных профилактических технологий, позволяющих вовлекать в процесс лечения большее число пациентов с АГ.

Перспективной технологией профилактики ССО у больных с АГ, в учреждениях первичного звена здравоохранения может стать улучшение существующей системы диспансерного наблюдения (динамического контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием). В настоящее время в реальной клинической практике диспансеризация как профилактическая технология имеет низкую эффективность [112,166,168,184,193,226,227,236,232], так как многие ее составляющие до конца не разработаны в организационном и методологическом плане.

Отсутствие системного подхода к проблеме вторичной профилактики ССЗ на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений, препятствует реализации профилактической стратегии высокого риска. Необходимо комплексное изучение факторов, влияющих на эффективность профилактики ССЗ, создание профилактических программ и моделей их реализации, ориентированных на ресурсы амбулаторно-поликлинических учреждений.

Учитывая большую актуальность и важность для практического здравоохранения вопросов профилактики основных ХНИЗ, и в первую очередь ССЗ, было предпринято настоящее исследование. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность лечения и снизить риск развития сердечнососудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности) у пациентов с артериальной гипертонией.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи. ЗАДАЧИ

1. Провести анализ эпидемиологических показателей, отражающих ситуацию, обусловленную артериальной гипертонией и ССЗ среди взрослого трудоспособного населения Хабаровского края (2000 - 2005 г.г.).

2. Оценить эффективность существующей лечебной и профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях Хабаровского края за период 2000 -2005 г.

3. Провести анализ уровня знаний участковых терапевтов по проблеме АГ, и предложить комплекс мер, повышающих эффективность их применения.

4. Разработать новую организационную Модель лечебно- профилактической работы с больными АГ на уровне учреждений первичного звена здравоохранения и сравнить влияние отдельных лечебно-профилактических технологий на приверженность больных АГ к лечению и эффективному контролю АД.

5. Оценить на основе комплексного клинико-инструментального обследования больных АГ краткосрочные (через 1 год) и долгосрочные (через 5 лет) от начала профилактического воздействия результаты внедрения новой формы профилактической работы в учреждениях первичного звена здравоохранения (динамика достижения целевого АД, ФР, состояние органов-мишеней).

6. Определить медико-социальную эффективность (способность предупреждать наступление новых случаев инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности) и экономическую целесообразность новой, предложенной Модели лечебно-профилактической работы с пациентами АГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведена оценка эпидемиологической ситуации в отношении АГ и других факторов риска ССЗ и их вклад в состояние здоровья населения Хабаровского края, выявлены региональные особенности. Полученные данные позволили выделить ключевые проблемы, обусловленные АГ.

Впервые в Хабаровском крае проведен комплексный анализ качества оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях на основе регистра больных АГ и намечены пути ее оптимизации.

Впервые разработана и внедрена комплексная оригинальная модель оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ, адаптированная к деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и механизм ее реализации.

Получены новые данные, демонстрирующие возможность улучшения качества вторичной профилактики ССЗ при системном подходе с использованием имеющихся ресурсов здравоохранения.

Впервые в Хабаровском крае проведена оценка уровня знаний врачей участковых-терапевтов в работе с пациентами с АГ и ССЗ, с использованием современных технологий анализа, включающего исследование мотивацион-ного, когнитивного и операционного компонентов. Разработана многоуровневая система постдипломного обучения врачей по вопросам профилактики ССЗ.

Впервые получены данные, демонстрирующие возможность улучшения качества лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ в первичном звене здравоохранения на основе внедрения системы комплексного подхода, включающего наличие научно-обоснованной профилактической модели, методологии, обучения врачей работе по новой модели, систему контроля достижения конечного результата лечения и диспансерного наблюдения больных с АГ.

Доказана медико-социальная эффективность и экономическая целесообразность предложенной модели профилактической работы с пациентами АГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выполненная работа решает важную народно-хозяйственную задачу по оптимизации организационно-функциональных подходов (технологий) к лечению и профилактике ССО, улучшению прогноза жизни больных с АГ.

Предложена и апробирована новая организационная модель оказания лечебно-профилактической помощи больным с АГ с учетом региональных особенностей и возможностей, которая может быть внедрена в работу лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения.

Выполненная работа создает новые методические подходы к улучшению качества оказания лечебно-профилактической помощи пациентам не только с ССЗ, но и другими хроническими неинфекционными заболеваниями.

Внедрение предлагаемого стандарта лечения и диспансерного наблюдения, больных с АГ и управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, способствует повышению качества лечения больных, улучшению социальных показателей (сокращение случаев госпитализации, временной нетрудоспособности, обращений за медицинской помощью, вызовов скорой медицинской помощи) и соответственно снижению расходов на лечение этой категории пациентов.

Выполненная работа позволила создать систему подготовки врача общей практики и участкового терапевта по вопросам профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ

Диссертационная работа выполнена в соответствии с целевой комплексной научно-практической программой на 2002 - 2008 годы «Организационные, профилактические и лечебные технологии в охране здоровья жителей Хабаровского края» ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику работы поликлиник №1,2,3,5,10,11,15 и 16 г. Хабаровска.

Аналитические материалы использованы при разработке городской целевой программы «Совершенствование медицинской помощи больны с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 2005 — 2009 годы»

На основании результатов исследования разработаны и утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края от 08.09.2005 г. 247 «Стандарты лечения и диспансерного наблюдения, больных управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями».

Материалы диссертации использованы в учебно-методическом пособии для слушателей системы послевузовского профессионального образования врачей: «Артериальная гипертония (принципы диагностики, лечения и профилактики)», утвержденного учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В течение пяти лет сохраняются стабильно высокие показатели заболеваемости, смертности, первичного выхода на инвалидность по причине ССЗ среди трудоспособного населения Хабаровского края, превышающие аналогичные показатели по РФ.

2. Эпидемиологическая ситуация с АГ в Хабаровском крае характеризуется высокой распространенностью в популяции пациентов с АГ основных факторов риска ССЗ, превышающих общероссийские показатели, высока частота встречаемости сахарного диабета среди женщин больных АГ - 12,7% (РФ - 6,9%).

3. Наиболее значимым фактором эффективности лечения пациентов с АГ является врачебный контроль. В реальной клинической практике у врачей-терапевтов амбулаторно-поликлинических учреждений выявлен недостаточный уровень знаний по проблеме АГ и как результат низкое качество оказания лечебно-профилактической помощи больным АГ. Участковыми терапевтами не оценивается значимость степени тяжести АГ и риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Динамическое диспансерное наблюдение осуществлялось преимущественно пациентам в возрасте старше 60 лет (45,7%), с АГ 2 и 3 степенью АГ (97,8%)и 28% больных уже имеют группу инвалидности.

4. Применение системного подхода к оказанию лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ, включающего разработку и внедрение новой модели профилактической работы (диспансерное наблюдение на основе разработанного стандарта и формуляра лекарственных средств, эффективной системы самоконтроля пациентом своего заболевания) и создание системы подготовки врачей первичного звена по проблемам профилактики ССЗ, позволяет повысить эффективность лечения пациентов с АГ.

5. Разработанная оригинальная модель эффективного управления артериальной гипертонией со стороны врача и пациента позволяет в течение 5 лет достичь положительной динамики ФР, регресса поражения органов-мишеней и соответственно снизить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории пациентов.

6. Внедрение оригинальной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ позволило в течение 5 лет значительно улучшить медико-социальные показатели, снизить развитие случаев инфаркта миокарда, инсульта, смертности у пациентов с АГ и сократить затраты на медицинское обслуживание этой категории пациентов.

Настоящая работа выполнена лично автором, к выполнению отдельных фрагментов привлекались главные специалисты отдела здравоохранения администрации. Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в выполнении исследования главному терапевту управления здравоохранения администрации г.Хабаровска Т.Н. Булдаковой, главному врачу В.Г. Кохан, заместителю главного врача по лечебной работе Мошниной А.Г и заместителю главного врача по экспертной работе Сердюк В.П. МУЗ «Городской клинической поликлиникой № 3» г. Хабаровска, Е.В. Таратон заместителю по лечебной работе главного врача и заведующей отделением Т.В. Хоружен-ко МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Хабаровска, инженеру - программисту.

выводы

1. Сердечно-сосудистые заболевания негативно влияют на показатели здоровья населения Хабаровского края, занимая ведущие позиции в структуре смертности (52,5%), заболеваемости (13,7%), и первичного выхода на инвалидность (40,1%).

2. Региональной особенностью является более высокая частота острых сердечно-сосудистых осложнений. Заболеваемость инфарктом миокарда по итогам 2005 г. превысила общероссийские показатели и составила на 100 тыс. населения 298,3 (РФ - 147,8), цереброваскулярными заболеваниями - 505,7 (РФ 298,6), ишемической болезнью сердца - 505,7 (РФ - 429,7)

3. Эпидемиологический анализ ситуации, связанной с артериальной гипертонией, в Хабаровском крае выявил высокую распространенность таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение у женщин (42,3%), курения у мужчин (64,4%>), гиперхолестеринемии (17,1%) и высокая частота сахарного диабета среди женщин - 12,7% . Указанные показатели в 1,5-2 раза превышают аналогичные показатели по Российской Федерации.

4. При традиционном диспансерном наблюдении пациентов с артериальной гипертонией выявлен низкий уровень выполнения стандарта обследования лиц с впервые установленной артериальной гипертонией. Врачами амбулаторно-поликлинического звена только у 5,7% пациентов с артериальной гипертонией рассчитывался индекс массы тела, 3,2% - объем талии, 39,8% определялось содержание общего холестерина, глюкозы - 51,2% и креатинина крови -10,3%), ЭКГ исследование проводилось 3,7% пациентов с артериальной гипертонией, что соответственно не позволяет оценить добавочный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Существующая система диспансеризации больных АГ недостаточно эффективна: целевой уровень АД, в среднем, имеют не более 25%; высока распространённость основных ФР ССЗ среди диспансерной группы пациентов: ГХС наблюдается в среднем у 80%, ИМТ более 25 л кг/м имеют до 79%, курят около 60% мужчин и 10% женщин. В диспансерной группе больных с артериальной гипертонией преобладали пациенты преимущественно старше 60 лет с тяжелыми формами, имеющие высокий (46,3%) и очень высокий (23,8%) риск сердечно-сосудистых осложнений, каждый четвертый уже имел признаки стойкой утраты трудоспособности. Больные артериальной гипертонией с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском, как наиболее перспективная и многочисленная группа, практически не вовлеклись в диспансерное наблюдение и профилактические мероприятия.

6. Врачи амбулаторно-поликлинического звена обладают недостаточным уровнем знаний по проблеме, связанной с артериальной гипертонией и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Только 7% врачей имели достаточный уровень знаний по проблеме артериальной гипертонии, 12% - в реальной клинической практике выполняют существующие рекомендации по лечению пациентов с артериальной гипертонией.

7. Разработана и внедрена комплексная Модель профилактической работы с пациентами артериальной гипертонией для амбулаторно-поликлинических учреждений, особенностями которой являются система подготовки врачей; стандарт диспансерного наблюдения, включающий алгоритм действия врача при работе с пациентом во время диспансерного посещения, ориентированный на достижение модели конечного результата и алгоритм действия пациента по самоконтролю за своим заболеванием и изменение лечения в соответствии с полученными инструкциями - рекомендациями.

8. Реализация предложенной Модели, обеспечила достоверное повышение качества обследования и лечения пациентов с артериальной гипертонией. Повысилась доля обследованных пациентов, врачи которых выполняли стандарт: определение содержания общего холестерина осуществляется у 98,2%, глюкозы крови - 99,4%, креатинина - 82,4%, индекс массы тела рассчитывается у 82,3% и ЭКГ исследование проводится - 98,8%.

9. Использование предложенной оригинальной Модели в течение 5 лет в сравнении с обычным диспансерным наблюдением показало достоверное снижение среди пациентов выраженности факторов риска: умеренной и выраженной гиперхолестеринемии (на 25,2%); ожирения (на 12,%); нарушение углеводного обмена (на 28,2%) и способствовало регрессу поражения органов-мишеней. У 34% пациентов достигнут регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Повысилась эффективность медикаментозного лечения больных с артериальной гипертонией с 24,8% до 56,2%. Снизилось число пациентов, имеющих высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений с 67,1% до 30,6%. Наблюдение пациентов в соответствии с основными положениями разработанной Модели способствовало улучшению показателей качества жизни более, чем у 24% больных артериальной гипертонией.

10. Реализация новой профилактической модели в отличие от обычного диспансерного наблюдения обеспечила достоверное улучшение медико-социальных показателей: в 2,7 раза снизилась частота обращаемости в поликлинику по поводу нестабильного течения артериальной гипертонии, в 10 раз количество госпитализаций, в 7,6 раза число случаев временной нетрудоспособности и в 9,7 раза вызовов скорой медицинской помощи. Установлена достоверно меньшая частота наступления сердечно-сосудистых событий, в том числе летальных: случаев инсульта в 1,8 раза (2,8 на 100 диспансерных больных против 7,9); инфаркта миокарда в 3 раза (3,5 против 6,4); показателей общей смертности в 3 раза (1,2 против 4,3) и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза (1,2 против 3,6). Экономическая эффективность заключалась в уменьшении количества обращений больных в лечебно-профилактические учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для мониторирования проблем, связанных с артериальной гипертонией и контролем за ССЗ, качеством оказания медицинской помощи этой категории пациентов, а также принятия управленческих решений, необходимо создание постоянно действующего территориального Регистра больных артериальной гипертонией.

2. Для повышения эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо внедрить модель работы, включающую обучение врачей, диспансерное наблюдение на основе регионального стандарта и метода самоконтроля пациентами (уровень артериального давления, дневник самоконтроля), как наиболее доступной и эффективной формы профилактической работы, не требующей дополнительных финансовых затрат.

3. Диспансерное посещение должно выстраиваться в соответствии с алгоритмом: уточнение задач, которые были поставлены перед пациентом во время предыдущего посещения; знакомство с результатами мониторинга и дневником пациента; обсуждение полученных результатов, выяснение основной проблемы, требующей коррекции (медикаментозной или немедикаментозной); оценка степени готовности (мотивации) пациента к решению выявленной проблемы; проведение профилактического консультирования в форме, соответствующей степени готовности пациента, с учетом личностных особенностей; завершение беседы с пациентом, предполагающее формирование конкретных заданий, которые должны быть выполнены пациентом перед следующим посещением, уточнение объема мониторинга перед следующим посещением, назначение даты посещения. В каждом конкретном случае необходимо определять модель конечного результата профилактического наблюдения, формировать перспективный план наблюдения и лечения.

4. Для повышения клинической и экономической эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинических учреждениях целесообразно совместное использование новой модели и технологии профилактического терапевтического обучения.

5. Новая модель диспансерного наблюдения пациентов с артериальной гипертонией на основе стандарта и имеющихся ресурсов первичного звена здравоохранения может быть рекомендована для внедрения во все амбулаторно-поликлинические учреждения и распространяться на пациентов с управляемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.