Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях

БАЛЬЗАМОВА ЛИДИЯ АЛЕКСЕЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.00.33. — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (ЦНИИОИЗ МЗ РФ).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А Калининская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Алексеева

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Полунина

Ведущая организация - Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «10 » 2004 г. в /О на заседании

диссертационного совета Д. 208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ МЗ РФ) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ РФ (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Здравоохранение Самарской области работает (с 1988 г.) в условиях нового хозяйственного механизма, который позволил перейти от финансирования медицинских учреждений в расчете на ресурсные показатели к принципу подушевого финансирования, с выделением средств на прикрепленного жителя. В области был внедрен механизм полного фондодержания в соответствии с которым все средства подушевого норматива были переданы амбулаторно-поликлиническому звену.

Внедрение нового хозяйственного механизма сопровождалось совершенствованием принципов организации и управления службой, внедрением ресурсосберегающих технологий: дневных стационаров и стационаров на дому, организацией центров амбулаторной хирургии, неотложной медицинской помощи.

Логическим продолжением структурной перестройки стало реформирование амбулаторно-поликлинического звена с переходом на общую врачебную практику (ОВП). При этом врач общей практики (ВОП), обладая наличием высокопрофессиональных навыков и ответственности за больного, в определенной мере становился фондодержателем.

Наделение ВОП статусом фондодержателя позволяет формировать фонд материального поощрения. Однако, сформированные фонды были столь малы, что не создавали заинтересованность ВОП, которые после 2-х, 3-х лет работы, не получив реального увеличения заработной платы, начали уходить, причем не просто в другие лечебные учреждения, а вообще из медицины.

Потеря подготовленного ВОП оборачивается для здравоохранения не только большими финансовыми потерями, связанными с его обучением, но и экономическими потерями по человеческому фактору, затратами лечебного учреждения на непрерывное профессиональное и экономическое образование.

В связи с этим, актуальной задачей здравоохранения является поиск путей ресурсосбережения: управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, в частности в первичном звене здравоохранения.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в условиях перехода к общей врачебной практике и развитие ресурсосберегающих технологий на основе экономических методов управления.

РОС НАЦИОНАЛЬНА« КИБЛНОТЕКА

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

- апробировать и оценить в условиях эксперимента систему подушевого финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения с фондодержанием общих врачебных практик с использованием методов экономического стимулирования;

- изучить объемы и характер деятельности врача и медицинской сестры общей практики в условиях реформирования;

- дать анализ медико-социальной эффективности и экономического эффекта от полного перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;

- провести анализ эффективности деятельности стационарозамещающих форм медицинской помощи, центра амбулаторной хирургии и организации неотложной медицинской помощи;

- актуализировать и дать оценку современных форм профилактической работы в условиях общей врачебной практики.

Новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработан механизм подушевого финансирования и фондодержания в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;

- сформулирована функционально-организационная модель работы амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях его полного перехода на общую врачебную практику;

- изучены объемы медицинской помощи, оказываемые больным в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;

- внедрены и оценены с позиции медико-экономического эффекта новые организационные технологии: дневные стационары (ДС), неотложная медицинская помощь на базе поликлиники, центр амбулаторной хирургии;

- разработаны и предложены эффективные формы профилактической работы в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику: смотровые кабинеты, «обучающие школы», работа с женщинами фертильного возраста, программа управляемой хирургической патологии и др.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

- приказа Минздрава РФ № 438 от 9.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;

- методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению;

- выездной коллегии МЗ РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара 2001 г.);

программы реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений по принципу общеврачебной практики в Самарской области.

- семинаров по экономике здравоохранения (г. Самара) Апробация результатов: исследования: Основные положения

диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- VI межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена» (Самара, ЗОЛ 1.-01.12.99 г.);

- межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы адаптации больных хроническими заболеваниями» (Самара, 06.06-08.06. 2000 г.);

- I Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 05.12.07.12.2000 г.);

- VII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров семья, «Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества» (Самара, 09.10-10.10.2001 г.);

- первой Самарской городской конференции врачей общей практики «Развитие общеврачебной практики в г. Самаре - как основа реформирования первичной медико-санитарной помощи» (Самара, 07.06.2001 г.);

- первом губернском съезде врачей (Самара, 14.06-16.06.2001 г.);

- окружной конференции по Приволжскому Федеральному округу по созданию и принципам работы врачей общей практики (Нижний Новгород, 13.11.-15.11.2001 г.);

- межрегиональной научно - практической конференции «Развитие стационарзамещающих технологий в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений» (Самара, 20.03.2002 г.);

- областной научно - практической конференции «Принципы финансирования общей врачебной практики» (Самара, 17.10.2002 г.);

- городской научно - практической конференции «Этапы реализации программы реформирования первичного звена» (Самара, 05.04.2003 г.);

- межрегиональной научно-практической конференции, посвященная 20-летиго института последипломного образования СамГМУ (Самара, 18.07.2003 г.);

- VIII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства «Современные технологии в здравоохранении Самарской области» (Самара, Сызрань, 22.10-23.10.2003 г.);

- научных конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ 2001-2004 г.г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внедрение подушевого финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях фондодержания у ВОП является эффективной формой взаимодействия амбулаторно-поликлинического учреждения с медицинскими службами города (стационарами, службой скорой медицинской помощи и с другими учреждениями здравоохранения);

2. Апробированная в условиях эксперимента функционально -организационная модель перехода лечебно-профилактических учреждений на общую врачебную практику с фондодержанием показала свою состоятельность, эффективность и стимулирует развитие ресурсосберегающих технологий;

3. Внедрение современных форм профилактической и диспансерной работы в поликлинике: организация «обучающих школ» для хронических больных, работа с женщинами фертильного возраста, профилактика и ранее выявление онкологической патологии, профилактические осмотры больных с хирургической патологией и оперативные вмешательства в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения позволили значительно повысить эффективность деятельности службы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (141 публикация отечественных и 30 зарубежных авторов), а также материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет 161 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 6 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложена научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также представлены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ источников литературы отечественных и зарубежных авторов, касающихся вопросов развитии общих врачебных практик в Российской Федерации и за рубежом. Проведенный анализ источников литературы показал, что недостаточно научно-исследовательских работ, посвященных работе общих врачебных практик в условиях их фондодержания. Мало исследовательских работ, касающихся реорганизационных перестроек первичной медицинской помощи населению с анализом медико-социального и экономического эффекта деятельности службы в новых условиях.

Глава 2. «Методика и организация исследования» включает организационно-методические аспекты исследования и характеристику базы исследования. Проведенное комплексное социально-гигиеническое исследование выполнено на значительном по объему статистическом материале с помощью специально разработанных методических подходов.

В работе был использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: статистический, социологический, непосредственного наблюдения (монографический), организационного эксперимента (схема).

Источниками информации были отчетные формы Минздрава РФ № 17, Управления здравоохранения г. Самары №№ 47, 14 дс, 14, 17, 30. Результаты собственного исследования включали углубленный анализ показателей деятельности и финансовых документов ГП № 1, скорой и неотложной медицинской помощи и стационаров г. Самары.

В процессе исследования были проведены социологические опросы населения об удовлетворенности работой ВОП (заполнено и обработано 110 карт) и деятельностью ДС (125 карт). Репрезентативность выборки определялась по формуле бесповторной выборки (A.M. Меркова, Л.Е. Полякова, 1974).

исследования Задачи '

исследования

Научное обоснование реформирования амбулаторно-поликлиничсской помощи в условиях перехода к общей врачебной практике и развитие ресурсосберегающих технологий на основе экономических методов управления

Обьекты исследования

Апробировать и оценить в условиях эксперимента систему подушевого финансирования амбулаторно-поли клинического учреждения с фондодержанием ОВП с использованием методов экономического стимулирования

Городская Врачи (ВОП, поликлиника узкие № 1 г. Самара специалисты)

Изучить объемы и характер деятельности врача й медицинской сестры общей практики в условиях реформирования.

Медицинские сестры общей практики

Источники инфопчаиии

Методы исследования

Отчетные формы Минздрава РФ №№17

Дать анализ медико-социальной эффективности и экономического эффекта от полного перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на ОВП

Провести анализ Актуализировать и дать

эффективности оценку современных

деятельности форм профилактической

стационарозамещающих работы в условиях ОВП форм медицинской помощи, центра амбулаторной хирургии и организации НМП

Обслуживаемое население

Дневной стационар

«Обучающие школы»

для хроничес

ких больных

Центр амбулаторной хирургии

Неотложная медицинская помощь

Отчетные формы

Управления здравоохранения администрации г. Самары

Отчетно-учетная документация ГП № 1 и ЛПУ г. Самары

Карта социологического опроса населения об удовлетворенностью работой ОВП - 110 карт

Скорая Больнич медицине ные

кая учрежде помощь ния

Карта социологического опроса населения о работе ДС- 125 карт

Статистический

Социологический

Организационного эксперимента

Схема. Методика и организация исследования

Непосредственного

наблюдения (монографический)

Глава 3 посвящена организационно-экономическим аспектам деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях перехода к общей врачебной практике.

В настоящее время в РФ довольно активно осуществляется подготовка врачей общей практики, при этом большинство из них остается не востребованными. За период с 1995 г. по настоящее время прошли подготовку в клинических ординатурах и на различных циклах повышения квалификации по специальности общая врачебная (семейная) практика более 5000 врачей. В системе МЗ РФ в 2002 г. работало только 2339 ВОП. Невозможность трудоустройства подготовленного ВОП оборачивается для здравоохранения большими финансовыми потерями.

В РФ обеспеченность населения ВОП на 10 тысяч населения в 2002 г. составила 0,16. Анализ обеспеченности субъектов РФ врачами общей практики показал, что наиболее высокие показатели были в Самарской области (1,91 врача на 10 тысяч населения), Республике Бурятии (0,71), Республика Мордовия (0,64), Чувашии (0,61), Тульской (0,53), Тверской (0,39), Ленинградской (0,38), Омской (0,35) областях, в г. С.-Петербурге и в Хабаровском крае (по 0,31 соответственно) и др.

Низкие показатели были отмечены в Смоленской, Псковской, Калининградской областях - по 0,01 на 10 тысяч населения. В 2002 г. было 20 субъектов РФ, где не работали ВОП Костромская, Рязанская, Тамбовская, Кировская, Ульяновская, Нижегородская, Амурская областях и др.

Положительный опыт работы общих врачебных практик накоплен в Самарской области. Подготовка ВОП в этой территории началась с 1993 г. В 2002 г. в области работало 618 ВОП. При этом используется многовариантный подход к организации их работы: индивидуальная практика; партнерство (2 ВОП); групповая практика (только ВОП, 3 и более); групповая полидисциплинарная практика (типа АТПК); частная практика.

С 1998 г. оказание первичной амбулаторной помощи населению в городской поликлинике № 1 г. Самары полностью осуществляется по принципу общей врачебной практики. В настоящее время в структуре поликлиники функционируют три отделения врачей общей практики имеется 35 ставок ВОП и 33 ставки медицинских сестер общей практики, которые прошли соответствующую постдипломную подготовку и сертифицированы.

Программа перехода к ОВП включала 3 этапа.

1 этап. Осуществлялся в условиях отсутствия первичного потока больных к ВОП из регистратуры для приема по смежным специальностям. Вопросы смежных специальностей ВОП решал с больными, направленными к нему изначально, как к обычному терапевту. Перечень болезней, по которым. ВОП направлял на консультации к врачам узких специальностей не ограничивался. При этом систематически проводился анализ деятельности ВОП. Итоги подводились через 6-12 месяцев. В случае положительной динамики в деятельности ВОП, его переводили на 2-й этап. Первый этап перехода осуществлялся примерно 1,5-2 года.

2 этап. У ВОП формировался поток пациентов от регистратуры по отдельным смежным специальностям (неврологии, дерматологии, ЛОР, офтальмологии) и по всем специальностям терапевтического профиля (эндокринологии, кардиологии). ВОП взял на себя часть диспансерной группы указанных выше профилей. Направления на консультации к врачам специализированной службы не должны были составлять более 30% от общей численности посещений к врачу общей практики. Анализ деятельности с заключением о возможности перевода ВОП на III этап проводился с периодичностью в 6 месяцев; Второй этап длился приблизительно 1-1,5 года.

3 этап. Поток от регистратуры формировался к ВОП по всем специальностям (включая хирургическую). У ВОП формировалась диспансерная группа по всем смежным специальностям, кроме педиатрии, акушерства и гинекологии. ВОП' замыкал на себя всю экстрагенитальную патологию у беременных с проведением послеродовой реабилитации. Направление пациентов на консультацию по «узким» специальностям осуществлялось только через ВОП. По объему эти консультации составляли не более 15% от общего числа посещений к нему. ВОП мог взять на себя решение отдельных вопросов по педиатрии (вплоть до полного обслуживания детей с 12 лет) по акушерству и гинекологии (проведение гормональной контрацепции, наблюдение женщин с неосложненной беременностью, лечение посткастрационного, климактерического синдромов).

Наряду с этапностью формирования общей врачебной практики, определяющих уровень квалификации ВОП, возникла необходимость в определении и объемов оказания первичной медицинской помощи ВОП. Были выделены 3 блока заболеваний: I блок - болезни, которые диагностируются ВОП самостоятельно, II блок - заболевания, диагностика и лечение которых

требуют консультации, III блок - заболевания, наличие которых является показанием для госпитализации.

Нами были разработаны методические рекомендации по контрольной оценке квалификационного уровня вхождения ВОП в должность, которые предусматривают организационные мероприятия по обучению ВОП, методики учета и анализа деятельности ВОП, пути формирования потока пациентов, оплату труда и источники финансирования. Данные методические рекомендации разработаны для каждой отдельной ступени перехода к ОВП. Разработанная нами программа определяет необходимый уровень знаний и практических навыков по смежным специальностям, которыми должен обладать ВОП для работы на каждом этапе.

С введением обязательного медицинского страхования на территории области продолжала реализовываться стратегия формирования экономических отношений на основе фондодержания первичного звена.

В г. Самаре накоплен положительный и весьма эффективный опыт полного перехода амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) на ОВП. При этом внедрен механизм фондодержания ОВП, в соответствии, с которым средства подушевого норматива были переданы амбулаторно-поликлиническому звену.

Фондодержание - это метод подушевой оплаты амбулаторно-поликлинического звена за каждого прикрепившегося пациента, при котором в нормативе его финансирования предусматривается оплата не только собственной деятельности, но и услуг других медицинских организаций (диагностических центров, стационаров, скорой медицинской помощи и др.). Учетной единицей здесь является комплексная базовая медицинская услуга.

Деятельность каждого ВОП в отдельности рассматривается как самостоятельная модель функционирования фондодержателя. С появлением новых функциональных обязанностей у ВОП и с увеличением объема информационных потоков введена должность экономиста, который ежемесячно проводит медико-экономический анализ деятельности ОВП.

Размер подушевого финансирования дифференцируется в зависимости от возрастного состава прикрепленного населения, при этом рассчитывается коэффициент, отражающий разницу в затратах по возрасту и полу.

Одна из основных проблем системы ОМС в настоящее время заключается в том, что федеральные государственные гарантии медицинской

помощи финансово не обеспечены. В Самарской области этот дефицит также ежегодно существует (в 1999 г. составлял 58%, в 2002 г. - 30,0%).

В целях оптимизации распределения финансовых потоков и, в первую очередь более рационального использования имеющихся экономических рычагов управления внешними расходами, нами были разработаны и внедрены новые эффективные формы работы на уровне амбулаторно-поликлинического - звена: максимальное использование ресурсосберегающих технологий с сохранением высокого качества медицинской помощи и программно-целевое планирование внешних медицинских услуг.

С 2000 г. поликлиника перешла к формированию плана-заказа на стационарную помощь на основе согласованных объемов: 34% стоимости медицинских услуг планируется на амбулаторно-поликлиническую помощь и 66% - на стационар. Формирование плана-заказа ведется на уровне ВОП. Первым этапом формирования плана-заказа является проведение анализа состояния здоровья прикрепленного населения и определение потребности в госпитализации. Оценивая уровень заболеваемости, а также объемы потребления внешних услуг по итогам предыдущего периода, ВОП определяет потребность населения участка в госпитализации. При формировании плана-заказа на стационарную помощь ВОП отдает приоритет стационарам, где достигается наибольшая клиническая эффективность.

Нельзя недооценить роль ВОП в интенсификации стационарного лечения и его готовности в договорной форме пойти на раннюю выписку и долечивание больных в условиях поликлиники на койках дневных стационаров или в отделениях реабилитации.

План-фактный анализ заказанной госпитализации свидетельствует о минимализации отклонений фактической госпитализации от плановой не только по объемам в целом, но и в разрезе каждого из стационаров. Внедрение механизма планирования объемов госпитальной помощи позволило снизить Показатели частоты госпитализации ниже нормативов, установленных Территориальной программой ОМС. Регулярно с интервалом в 3 месяца проводится анализ качества деятельности ВОП путем проверки амбулаторных карт пациентов и подведения итогов на моделях конечных результатов.

Врачи общей практики в соответствии с разработанной программой переориентировали на себя часть пациентов, ранее обращавшихся к «узким» специалистам, что позволило снизить нагрузку к врачам-специалистам

поликлиники. Кроме того, некоторые ВОП получили дополнительную специализацию (по пульмонологии, гастроэнтерологии, ревматологии). Это позволило организовать в поликлинике консультативные приемы по данным профилям, что соответственно привело к сокращению объема внешних консультаций и экономическому эффекту.

В течение 5 лет функционирования общих врачебных практик объем медицинской помощи, оказываемой ВОП, по смежным специальностям возрос почти втрое с 26,1% (в 1998 г) до 66,8% (2002 г.). Наибольший рост посещений к ВОП отмечен по неврологии, отоларингологии, эндокринологии и др. (рисунок 1).

хирургая неврология ЛОР

Рисунок 1. Удельный вес посещений к ВОП по узким специальностям в общем числе посещений в динамике за 1998-2002 г.г.

Подобное перераспределение потоков пациентов позволило перестроить работу и высвободить 4,5 ставки «узких» специалистов. При этом, для оказания населению наиболее качественной, высокоспециализированной помощи были введены ставки врачей специалистов по маммолографии, гинеколога, прошедшего специализацию по вопросам бесплодия и невынашивания беременности, специалиста по ангиохирургии, врачей по функциональной диагностике и восстановительному лечению.

В условиях работы общих врачебных практик частота посещаемости в поликлинику составила 6975,9 на 1000 прикрепленного населения, в их числе доля посещений к ВОП составила 46%, на 1000 населения этот показатель составил 3178,5. Частота посещаемости к узким специальностям была наибольшей у гинеколога 1267,3 на 1000 населения, хирурга - 507,2,

офтальмолога -отоларинголога -

302,6, дерматовенеролога - 233,9, невропатолога 199,6, эндокринолога - 164,1, уролога - 106,0 и др.

215,8,

В1998г

■ 1999г П2000Г

■ 2001 г П2002Г

О

Рисунок 2. Структура посещаемости к ВОП по поводу отдельных заболеваний (в % к итогу) в динамике за 1998-2002 г.г.

Как видно на рисунке 2, в динамике за 5 лет работы общих врачебных практик в структуре посещаемости к ВОП отмечен значительный рост посещаемости по поводу неврологических, эндокринологических заболеваний, хирургической патологии и др. Возрастной состав пациентов, обратившихся к врачу общей практики, сложился следующим образом: наибольшую долю составили пожилые (60 лет и старше) 28,3%, в возрастной группе 20-29 лет доля обратившихся составила 20,3%, в возрасте 40-49 лет - 19,4%; 50-59 лет -17,0%; 30-39 лет - 10,2% и совсем небольшая доля обратившихся до 20 лет -

В течение пяти лет в функционировании ОВП отмечается стойкая тенденция увеличения выявляемости и регистрации заболеваний, являющихся управляемой хронической патологией и социально - значимыми заболеваниями.

В показателях наглядности рост впервые выявленной патологии мочеполовой системы в 2002 г. по сравнению с 1998 г. составил 334%, из них по поводу мочекаменной болезни (107%). Рост заболеваемости органов пищеварения составил 303% и произошел в основном за счет выявляемости

4,7%.

язвенной болезни (121%). В классе болезней системы кровообращения рост составил 240%, в том числе в связи с гипертонической болезнью (180%).

Увеличение общего количества впервые зарегистрированных заболеваний связано с внедрением в работу профилактических скрининговых программ, в том числе по ИБС, с организацией в поликлинике смотровых кабинетов, внедрением программ обследования женщин фертильного возраста, осуществлением в поликлинике специальных консультативных приемов пульмонолога, гастроэнтеролога, ревматолога, специалиста по сосудистой хирургии и др.

В результате оптимизации деятельности ОВП за период 1998 - 2002 г.г. произошло увеличение диспансерной группы и охват «Д» наблюдением больных по приоритетным направлениям: по поводу гипертонической болезни с 37 до 41%, ИБС - с 48,4 до 53,2%, язвенной болезни - с 71,7 до 79%, бронхиальной астмы - с 64,5 до 70%, сахарного диабета 2-го типа - с 45,5 до 65,3%.

С другой стороны уменьшилось количество диспансерных больных по нозологиям, которые не требуют постоянного врачебного контроля. Эти больные были переданы для динамического наблюдения медицинским сестрам общей практики (МСОП). В их числе больные с хроническими гастритами, дуоденитами, заболеваниями желчевыводящих путей, хроническими необструктивными бронхитами.

Эффективная работа ОВП невозможна без включения в более активный процесс МСОП. С 1997 г. в поликлинике стал функционировать кабинет самостоятельного сестринского приема. Кабинет оснащен необходимым медицинским оборудованием. Прием МСОП осуществляется в три смены в соответствии с графиком работы. Согласно разработанному положению МСОП осуществляют следующие функции:

- доврачебный прием, который включает измерение температуры тела, пульса, АД; определение остроты зрения и подбор простых очков, снятие и расчет ЭКГ, определение ОФВ с помощью пиклориметра по показаниям; измерение роста, веса; определение уровня гликемии экспресс-методом при помощи гликометра;

- работу с определенной диспансерной группой больных;

- работу с женщинами фертильного возраста;

- выполнение лечебных манипуляций (промывание наружного слухового прохода, смазывание слизистой ротоглотки различными лекарственными препаратами и др.;

- ведение учетно-отчетной документации:

Средняя нагрузка на одну МСОП за смену работы в кабинете самостоятельного сестринского приема составила 6-8 пациентов в день.

Таблица 1

Объемы деятельности медицинских сестер общей практики в динамике за

1998-2002 г.г.

Показатели 1998 1999 2000 2001 2002

Самостоятельный сестринский прием (количество пациентов) 16730 16948 18092 18489 20155

Выполнено манипуляций 14882 15280 16908 19275 22663

Активные патронажи на дому (количество пациентов) 2537 2806 3679 3796 3806

В связи с расширением объема функциональных обязанностей изменились показатели работы МСОП: увеличилось количество пациентов принятых самостоятельно, расширились группы диспансерного и динамического наблюдения, увеличилось количество активных патронажей на дому и др. (таблица 1).

Расширился спектр патологических состояний, входящих в компетенцию МСОП, повысилась значимость профилактических мероприятий, а также участие в анализе и управлении внешними услугами на участке. Выделение самостоятельного сестринского приема позволило значительно разгрузить ВОП от неквалифицированной работы, улучшилась доступность специалиста первичного звена, сократилось время ожидания приема ВОП, повысился авторитет и престиж медицинской сестры. МСОП является полноправным членом команды ОВП и способна самостоятельно решать определенные медико-социальные проблемы в рамках своей компетенции.

Глава 4 посвящена эффективности деятельности ресурсосберегающих технологий. Все функциональные подразделения поликлиники с успехом используют в своей работе ресурсосберегающие технологии. В поликлинике созданы дневные стационары на 105 койко-мест по 9 профилям. ДС работают как самостоятельные структурные подразделения с выделением штатов (врача и медицинской сестры). Режим работы ДС определен в 2 смены. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневных стационаров оказывается в рамках Территориальной программы государственных гарантий, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных услуг.

Как видно из таблицы 2, в динамике за 1999-2002 г. число пролеченных больных в ДС возросло на 16,65%, и составило (в 2002 г.) 2865, работа койко-места в году составила 277,3 дней, оборот койко-места 27,3 дня. Больные, получающие лечение в дневных стационарах,, при необходимости консультируются с врачами специалистами: пульмонологом, гастроэнтерологом, специалистом по ангиохирургии, гинекологом-эндокринологом и др. Врачи узких специальностей совместно с врачом ДС составляют план обследования, осуществляют коррекцию медикаментозной терапии, контролируют исходы лечения. Это в значительной мере позволило добиться клинико-экономической эффективности работы ДС и востребованности этой формы работы, как у врачей первичного звена, так и среди населения.

Анализ медицинской эффективности деятельности ДС показал, что 27,4% были выписаны из ДС с выздоровлением, 71,9% с улучшением и у 0,7% больных состояние стабилизировалось. Проведенные в процессе исследования социологические опросы больных, лечившихся в ДС, показали, что 99,8% респондентов положительно оценили качество работы ДС и считали эту форму работы удобной для себя, так как не нарушался их привычный образ жизни.

Развитие стационарозамещающих технологий в поликлинике наряду с медико-социальной эффективностью позволило в течение последних 5-ти лет значительно уменьшить частоту госпитализации прикрепленного населения в стационары круглосуточного пребывания с 135,7 на 1000 населения до 130,4, при этом число пролеченных больных в ДС возросло с 52,9 до 62 на 1000 населения (рисунок 3). Экономический эффект от организации ДС на базе ГП № 1 (в 2002 г.) составил 5027 тыс. рублей.

Наряду с организацией ДС в поликлинике № 1 г. Самары создан центр амбулаторной хирургии. С целью совершенствования медицинской помощи больным с хронической венозной недостаточностью в поликлинических условиях внедрена организационная структура, включающая: прием врача по сосудистой хирургии, диагностическую службу, операционный блок и ДС. Такая форма работы позволяет диагностировать и радикально лечить начальные стадии варикозной болезни и повышает доступность этой помощи населению.

Таблица 2

Показатели использования коечного фонда дневных стационаров разных профилей в ГП № 1 г. Самары

Профиль ДС Количество койко-мест Пролечено больных в ДС Средняя длительность лечения Работа койко-мест в ДС Оборот койко-мест

1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002 1999 2000 2001 2002

Терапия 24 24 24 24 593 615 613 599 10,0 9,4 10,4 10,0 246,7 242 266,5 248,5 25 25,6 25,5 25,0

Хирургия 10 10 10 10 252 181 197 228 7,5 10,5 11,3 10,0 189,7 189,3 223,2 230,2 25 18.1 19.7 22,8

Офтальмология 12 12 12 12 346 356 318 303 9,8 10,0 11,4 11,4 284 296,5 304,3 287,6 29 29,7 26,5 25,3

Неврология 12 12 12 18 283 297 252 448 11,2 10,4 11,7 10,5 258 258,3 247 261,5 24 24,8 21 24,9

Эндокринология 4 4 4 4 55 44 62 74 12,5 9,9 11,5 11,0 167 109,3 178,5 205,3 14 II 15,5 18,5

Гинекология 4 4 10 10 433 318 560 433 2,4 2,6 4,7 7,1 268 202,8 265,7 308,0 108 79,5 56,0 43,3

Патология Беременности 8 8 15 15 211 220 370 445 8,2 9Д 12,8 11,5 241 253 318,2 341,0 30 27,5 24,6 29,7

Дерматология 9 6 6 6 173 123 146 193 11.4 10,5 11,3 10,0 219 214,3 276 330,6 19 20,5 24,3 32,2

Стоматология 4 2 - - ПО 27 - - 5,3 6,0 - - 294 81 2691 - 55 13,5 - -

Педиатрия 6 142 12,0 277,3 23,7

Итого 87 82 93 105 2456 2181 2518 2865 8,6 8,7 • 9,9 10,2 195,5 232,7 2773 36,5 26,6 27,0 27,3

Рисунок 3. Частота госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и дневные стационары на базе поликлиники за 1998 - 2002 г.г. (на 1000 прикрепленного населения)

Специализированный прием больных проводит врач-хирург, имеющий подготовку по ангиохирургии и владеющий техникой оперативных вмешательств на венах. Поток больных распределяется врачом на три основные группы: подлежащие хирургическому лечению в амбулаторных условиях; нуждающиеся в госпитализации в стационар круглосуточного пребывания; требующие только консервативной терапии, в том числе в ДС.

В условиях Центра амбулаторной хирургии проводятся оперативные вмешательства миниинвазивной флебохирургии. После операции больной доставляется в послеоперационную палату ДС. Через 3-4 часа больных транспортируют домой, связь с ними осуществляется по телефону. Предусмотрена возможность экстренного осмотра оперированных больных врачом на дому, при необходимости срочная госпитализация. В течение 2002 г. всего проведено 61 оперативное вмешательство у 49 женщин и 12 мужчин в возрасте от 22 до 55 лет.

Стоимость оперативного лечения больных по поводу варикозной болезни вен в стационарах круглосуточного пребывания в г. Самаре (в 2002 г.) составляла от 4146 до 5203 руб. При выполнении оперативных вмешательств у больных на стадии декомпенсации венозная недостаточность нередко компенсируется лишь частично и необходимость медикаментозного воздействия сохраняется. Это требует повторной госпитализации в специализированные отделения 1-2 раза в год пожизненно. Затраты на радикальное лечение, используя методы миниинвазивной флебохирургии, в поликлинике составляли 1540-2190 руб. Стоимость консервативного лечения от

850 до 1250 руб.

Использование методов миниинвазивной флебохирургии обеспечивает хороший клинический и косметический эффект, быструю медико-социальную реабилитацию больных, а также позволяет снизить стоимость оперативных вмешательств больным по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей.

Эффективной ресурсосберегающей формой организации первичной медицинской помощи является служба неотложной медицинской помощи (НМП), созданная на базе ГП № 1 в 1998 г. В настоящее время НМП представлена тремя бригадами, включающими врача, фельдшера, водителя и предназначена для оказания неотложной медицинской помощи взрослому населению, территориально закрепленному за поликлиникой. С 2001 г. НМП поликлиники перешла на ежедневный график работы, в том числе в выходные и праздничные дни. Рабочее время НМП с 8:00 до 24:00. Это позволило увеличить на 61% количество обслуженных вызовов с 2915 (в 1998 г.) до 4696 (в 2002 г.).

В течение последних 5-ти лет (1998-2002 г.г.) в поликлинике наметилась стойкая тенденция к уменьшению объемов потребления услуг скорой медицинской помощи (СМП). Частота вызовов СМП снизилась с 219 до 179 на 1000 населения. Наряду с этим увеличилась частота вызовов НМП с 44 до 79%о. В течение последних 2-х лет отмечается пропорциональное снижение количества вызовов НМП, как и СМП. Это свидетельствует о положительных результатах реорганизационных перестроек. Удельный вес вызовов НМП в общей структуре вызовов скорой и неотложной помощи (в 1998 г.) составлял 18,6%, в 2002 г. увеличился до 30,6%, т.е. практически каждый третий вызов стал обслуживаться НМП.

Активно осуществляется взаимодействие НМП и общих врачебных практик в плане наблюдения больных, оставленных на дому. ВОП может назначить активный вызов для бригады НМП с целью контроля состояния больного в вечернее время после ургентной ситуации, и наоборот, сам ВОП активно посещает больного на следующий день после вызова НМП в случае необходимости.

Сотрудники НМП имеют возможность использовать любого специалиста поликлиники (хирурга, невролога, эндокринолога) в качестве консультанта в ситуациях, когда необходим осмотр данного специалиста на

дому для принятия решения о возможности ведения больного в амбулаторных условиях или необходимости госпитализации.

В то же время организация службы НМЛ на базе поликлиники позволяет четко организовать преемственность в работе НМЛ с ВОП и со специалистами поликлиники. Социологические опросы показали, что больные высоко оценивали деятельность службы НМЛ и отметили стабильность в работе НМП, профессионализм врачей и высокое качество оказания неотложной медицинской помощи.

Организация работы НМП на базе поликлиники дает и ощутимый экономический эффект. Средняя стоимость вызова НМП почти в 2 раза ниже средней стоимости вызова СМП. Экономический эффект от организации НМП на базе ГП № 1 (в 2002 г.) составил 868,7 тыс. рублей.

Использование ресурсосберегающих технологий на уровне амбулаторно-поликлинического звена позволяет улучшить доступность медицинской помощи прикрепленному населению и получить экономический эффект в деятельности поликлиники, что особо важно в условиях существенного дефицита финансирования первичного звена. .

В главе 5 представлены эффективные формы профилактической деятельности в участковой службе. Профилактическая работа является основополагающей задачей первичной медицинской помощи и в первую очередь ОВП. Значительную роль в профилактической направленности ВОП играют организация и функционирование «обучающих школ» для больных с хронической патологией. Работа школ направлена на обучение больных, имеющих хроническую патологию, образу жизни, основным принципам рационального питания, медикаментозной и немедикаментозной терапии, методам самоконтроля, профилактике обострений заболевания, кроме того, в задачу школ входит улучшение качества жизни больного, контроль за имеющейся у него патологией.

В поликлинике были созданы и успешно функционируют 5 школ терапевтического профиля: «Сахарного диабета», «Гипертонической болезни», «ИБС», «Язвенной болезни», «Бронхиальной астмы», две школы хирургического профиля «Облитерирующего атеросклероза нижних конечностей» и «Мочекаменной болезни», одна школа для больных с «Сосудистыми заболеваниями головного мозга», три школы на базе женской консультации: «Позитивное материнство», «Вера и Надежда» (для женщин с

бесплодием и привычным невынашиванием беременности) и школа «Современные родители». Создание «школ» именно этого профиля основывалось на анализе показателей заболеваемости, смертности, первичного выхода на инвалидность, сроков временной нетрудоспособности.

В течение 1999-2002 г.г. у пациентов, посещающих профильные «школы», четко прослеживалась тенденция к снижению случаев и дней временной нетрудоспособности, случаев первичного выхода на инвалидность. Так, произошло уменьшение случаев нетрудоспособности по поводу бронхиальной астмы - на 14%, сахарного диабета - на 25%, гипертонической болезни - на 10%, ишемической болезни сердца - на 28%, язвенной болезни - на 27,5%

О высокой эффективности работы «обучающих школ» свидетельствует снижение частоты госпитализации больных по профилям «обучающих школ». Экономический эффект только за 1 год (2002) составил 256,6 тыс. рублей (таблица 3).

Таблица 3

Экономический эффект работы «обучающих школ» от уменьшения затрат

Профили «школ» Сокращение случаев госпитализации (в абс.) Средняя стоимость госпитализации по профилю (в руб.) Экономический эффект (в руб.)

«Сахарный диабет» 21 3190 66990

«Гипертоническая болезнь» 36 2717 97812

«ИБС» 14 4043 56602

«Язвенная болезнь» 13 2704 35152

Итого: 256556

Проведенный анализ показал, что за счет активного внедрения «обучающих школ» снизилась доля вызовов СМП прикрепленному населению ГП № 1 к больным в связи с заболеваниями, по поводу которых больные обучались в профильных «школах». Экономический эффект от уменьшения затрат на вызовы СМП за 1 год (2002) составил 72,4 тыс. рублей (таблица 4).

Так, с 1999 г. в городской поликлинике № 1 функционирует обучающая «школа» для пациентов страдающих язвенной болезнью. За весь период работы в данной «школе» прошли обучение 437 человек, что составило около 55% от общего количества больных, состоящих на «Д» учете по поводу этого заболевания. Следует отметить, что приоритетное значение в работе «школ»

уделяется лицам трудоспособного возраста и больным с осложненным и часто рецидивирующим течением заболевания.

Таблица 4

Экономический эффект работы «обучающих школ» от уменьшения затрат

Профиль школы Сокращение случаев вызовов (в абс.) Средняя стоимость вызова СМП по профилю (в руб.) Экономический эффект (вруб.)

«Сахарный диабет» 6 528 3168

«Гипертоническая болезнь» 83 355 29465

«Бронхиальная астма» 15 401 6015

«ИБС» 21 355 28455

«Язвенная болезнь» 15 355 5325

Итого 72428

Клиническая эффективность данного направления профилактической работы оценивается на основе анализа амбулаторных карт больных, проученных в школе «язвенной болезни» по истечению 10-12 месяцев после обучения. Анализ амбулаторных карт 282 больных с часто рецидивирующим (2-3 раза в год) характером заболевания, прошедших обучение в «школах» показал, что в течение года обострение возникло только у 18% больных. В то время, как до обучения больных в «школах», обострения отмечались у 78% больных (таблица 5).

Таблица 5

Динамика обострений язвенной болезни у больных до и после обучения в

«школе»

Характеристика анализируемой группы Количество обострений Количество случае вВУТ Количество госпитализа ций в стационаре Количество госпитализаций в дневной стационар Количество вызовов СМП Улучшение качества жизни (по анкетам)

абс. %

До обучения 221 78 178 34 79 58 -

После обучения (12 месяцев) 51 18 44 13 21 19 195

Внедрение современных схем лечения и профилактики язвенной болезни в условиях активной работы «обучающих школ» определяет значительный медицинский и социально-экономический эффект, что выражается в сокращении случаев и дней нетрудоспособности, снижении потребности в стационарном лечении, уменьшении числа рецидивов и осложнений заболевания, сокращении вызовов СМП.

С целью профилактики и раннего выявления онкологической патологии в поликлинике созданы смотровые кабинеты (мужской и женский). В смотровые кабинеты направляются все лица, впервые в текущем году обратившиеся в поликлинику. Особое внимание уделяется возрастной группе старше 40 лет. Поток больных формируется в регистратуре и врачами всех специальностей, ведущих амбулаторный прием. При выявлении онкологической патологии и при подозрении на злокачественное перерождение новообразований медицинские сестры смотровых кабинетов назначают дообследования пациентов и направляют их на консультацию к врачам специалистам. Ответственность за выполнение диагностических мероприятий возложена на ВОП.

С* 1997 по 2002 г.г. выявляемость новообразований у прикрепленного населения ГП № 1 возросла с 367,0 до 388,0 на 10 тысяч населения. Эффективность работы смотровых кабинетов подтверждается статистическими данными (таблица 6).

Таблица 6

Динамика показателей выявляемости онкологической патологии в

смотровых кабинетах (1998-2002 г.г.)

Показатели работы 1998 1999 2000 2001 2002

Активная выявляемость онкопатологии (на 10 тыс. населения) 18,2 32,6 36,0 38,3 44,3

Запущенные случаи рака наружной локализации в % к числу осмотренных 9,6 8,7 5,8 5,3 2Д

Выявлено предраковых заболеваний в % к числу осмотренных 5,9 10,5 11,7 10,4 13,4

В поликлинике разработан и внедрен в практику план реализации региональной программы по отработке системы ранней диагностики новообразований молочной железы. Для решения поставленных задач была разработана и внедрена схема взаимодействия структурных подразделений поликлиники. В схеме были задействованы регистратура, женский смотровой кабинет, ВОП и специалисты, ведущие первичный прием больных. Все впервые обратившееся в поликлинику женщины направляются в смотровой кабинет. Женщины с выявленной патологией молочных желез по показаниям направляются на консультацию к врачу, прошедшему специализацию по маммологии и гинекологу.

Диспансерная группа составила в 1998 г. - 544 женщин, в 1999 г. - 963, в 2000 г. - 1091, в 2001 г. -1419, в 2002 г. -1480. Была сформирована картотека

полицевого учета больных и здоровых женщин с факторами риска по развитию новообразований молочной железы. Осуществление комплекса указанных мероприятий позволило уменьшить долю запущенных случаев злокачественных новообразований молочной железы с 7,2% (в 1998 г.) до 3,2% (в 2002 г.).

Профилактическая работа с женщинами фертильного возраста (ЖФВ) -это один из наиболее важных разделов лечебно-профилактической деятельности поликлиники. Нами была разработана и внедрена в практику единая мониторинговая схема наблюдения за ЖВФ и система контроля.

Существенная роль в работе с ЖФВ (с приоритетным выделением женщин в возрасте до 30 лет) отводится медицинским сестрам общей практики. Согласно спискам (по переписи) эти женщины приглашаются медицинской сестрой участка в поликлинику, где с ними проводится работа по выявлению факторов риска и заболеваний: анкетирование, сбор анамнеза, необходимый минимум лабораторно-диагностических обследований. Сведения передаются

воп.

Для пациенток, страдающих различными дисгормональными нарушениями, в поликлинике организован консультативный прием гинеколога-эндокринолога и внедрен специализированный прием по бесплодию и невынашиванию беременности. В течение 8 лет активную профилактическую и лечебно-диагностическую работу среди подростков ведет детский гинеколог

Врачами общей практики совместно с гинекологами разрабатывались программы первичной и вторичной профилактики, реабилитации ЖФВ с привлечением по мере необходимости «узких» специалистов, а также врачей отделения восстановительного лечения. Проводимая профилактическая работа с ЖФВ позволила значительно увеличить объем выявленной патологии, в том числе экстрагенитальной, при этом возросла почти вдвое доля ЖФВ, поставленных на «Д» учет по поводу экстрагенитальной патологии,и составила 89,9% (в 2002 г.).

С 1995 г. в структуре женской консультации активно функционирует кабинет планирования семьи. Внедрение в практику новых форм работы с женщинами фертильного возраста позволило планомерно проводить комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий по подготовке к предстоящей беременности, физиологическому протеканию родов и рождению здорового потомства.

Разработанная нами и внедренная в поликлинике программа преемственности в работе врачей по управляемой хирургической патологии была нацелена на уменьшение доли послеоперационных осложнений и снижение частоты госпитализации. Программа предусматривает целый комплекс задач:

• смотровым кабинетам: выявление и регистрацию хронической хирургической патологии;

• врачам общей практики: своевременное выявление, обследование, «Д» наблюдение и направление больных к хирургам;

• хирургам: осуществление осмотра и обследования больных; квалифицированные консультации; «Д» наблюдение; направление больных на оперативное вмешательство в стационар или в центр амбулаторной хирургии; наблюдение больных в послеоперационном периоде.

Реализация данной программы позволила за период 1998 - 2001 г.г. увеличить охват «Д» наблюдением больных хирургического профиля с 69,7 до 86,1%. Проведенный нами анализ показал, что при плановых оперативных вмешательствах количество ранних послеоперационных осложнений было меньше в 6 раз, поздних меньше в 2,5 раза, чем при экстренных оперативных вмешательствах.

После оперативных вмешательств, при плановой госпитализации в стационары осуществляется ранняя выписка больных на долечивание в амбулаторных условиях, соответственно уменьшая стоимость госпитализации. Другая группа больных в плановом порядке оперируется в условиях Центра амбулаторной хирургии с применением эндоскопических технологий. Расчеты показали, что экономический эффект от внедрения программы управляемой хирургической патологией (в 2002 г.) составил 143598 руб. невостребованных поликлиникой внешних расходов.

Таким образом, реализация в условиях эксперимента новых методов профилактической работы позволила значительно повысить эффективность деятельности службы.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Итоги многолетнего опыта по апробации в условиях нового хозяйственного механизма организационных моделей общей врачебной практики с фондодержанием послужили основой экономической заинтересованности внедрения ресурсосберегающих технологий и заинтересованности врача общей практики в проведении оздоровительных и профилактических мероприятий с прикрепленным населением. Создан механизм эффективного использования финансовых ресурсов с сохранением доступности и качества оказываемой медицинской помощи, о чем свидетельствуют демографические показатели: за период с 1997 по 2002 г.г. снизились показатели общей смертности с 12,3 до 11,8 на 1000 населения, в трудоспособном возрасте от заболеваний - с 3,8 до 3,0%о, младенческая смертность - с 10,4 до 3,8 на 1000 родившихся.

2. Переход к общей врачебной практике осуществлялся в соответствии с программой, поэтапно в течение 3 лет с определением уровня знаний, практических навыков и оценки качества работы ВОП. За 2002 г. врачами общей практики было направлено к узким специалистам 12% больных от общего числа обратившихся, тогда как в 2002 г. эта цифра составила 19,5%, а в 1998 г. - около 28%. За 5 - летний период функционирования ОВП объем медицинской помощи к ВОП по смежным специальностям возрос почти вдвое. Доля посещений, по узким специальностям достигла 66,8% от общего числа посещений к ВОП. Частота посещений к ВОП составила 3178,5 на 1000 населения, что составило 46% от общего числа посещений в поликлинику (6975,9%о).

3. Результаты проведенного исследования показали .значительное увеличение объемов и изменение характера медицинской помощи населению в условиях полного перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику. Так, в результате оптимизации деятельности общих врачебных практик в целом по учреждению за период 1998-2002 г.г. отмечался рост впервые выявленной патологии, составивший в показателях наглядности к 1998 г. 252,5%, по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы - 240%, гипертонической болезни - 180%, ишемической болезни сердца - 266%; заболеваний органов дыхания - 123%, органов пищеварения -303%, болезней мочеполовой системы - 334%. Увеличение впервые зарегистрированной заболеваемости можно объяснить переориентацией

деятельности врачей и медицинских сестер общих практик на профилактическую работу, а также организацией смотровых кабинетов, внедрением в работу программы обследования женщин фертильного возраста, осуществлением консультативных приемов врачей узких специальностей и др.

4. Количество пролеченных больных в дневных стационарах (на 105 коек по 9 профилям) за годы анализа (1998-2002 г.г.) возросло на 16% и составило 2865 больных. Значительно возросла доля больных пролеченных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (на 92,4%), с патологией беременности (на 82,4%), с заболеваниями мочеполовой системы (на 73,4%). Доля больных, получивших лечение в ДС в 2002 г. составила 27,2% в структуре госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и в ДС, что позволяет более рационально использовать имеющиеся ресурсы первичного звена в условиях фондодержания. Экономический эффект от организации ДС в 2002 г составила 5173,5 тыс. рублей.

5. Организация службы неотложной медицинской помощи на базе поликлиники и преемственность в ее работе с деятельностью общих врачебных практик, активизация работы НМЛ в вечерние часы и выходные дни позволило увеличить количество вызовов НМЛ с 2915 (в 1998 г.) до 4696 (в 2002 г.), то есть на 61%. Удельный вес вызовов ЫМП в общей структуре вызовов скорой и неотложной медицинской помощи (в 1998 г.) составлял 18,6%, в 2002 г. увеличился до 30,6%, то есть практически каждый третий вызовов стал обслуживаться НМЛ. В течение последних 5 лет 1998-2002 г.г. отмечена стойкая, тенденция к уменьшению объемов потребления услуг СМП прикрепленному населению ГП № 1 с 219 до 179 на 1000 прикрепленного взрослого населения. Наряду с этим увеличилась частота вызовов НМЛ с 44 до 79%о. Экономический эффект от организации службы неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения (на 2002 г.) составил 868,7 тыс. рублей.

6. Внедрение программы по управляемой хирургической патологии обеспечило сокращение возникновения как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений и заслуживает серьезного внимания, как важный элемент профилактики. При плановых вмешательствах количество ранних послеоперационных осложнений в 6 раз, а поздних - в 2,5 раза меньше, чем при экстренных оперативных вмешательствах. Внедрение программы по управляемой хирургической патологии наряду с клинической эффективностью

позволило добиться экономического эффекта, который по итогам 2002 г. составил 143598 руб. невостребованных поликлиникой внешних расходов.

7. Организация' «обучающих школ» по 11 профилям позволила уменьшить число случаев нетрудоспособности по поводу бронхиальной астмы - на 14%, сахарного диабета - на 25%, гипертонической болезни - на 10%, ишемической болезни сердца - на 28%, язвенной болезни - на 27,5%. Результатом деятельности «школ» (в динамике за 1999-2001 г.г.) является уменьшение количества вызовов СМП по поводу бронхиальной астмы - на 33,3%, язвенной болезни - на 34,4%, ИБС - на 24,8%, сахарного диабета - на 16,5% и др. О высокой эффективности работы «обучающих школ» свидетельствует снижение частоты госпитализации больных по профилям «обучающих школ». Экономический эффект только за 2002 г. составил 256,6 тыс. руб.

8. Апробированные в условиях эксперимента методы экономического управления, полный переход АПУ на общую врачебную практику с фондодержанием, стимулирующим развитие ресурсосберегающих технологий и активизацию профилактической работы, следует рекомендовать для внедрения в других субъектах РФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бальзамова ЯЛ., Нилова А.Г. Клиническая эффективность применения современных противорецидивных схем профилактики язвенной болезни в практике семейного врача, как один из методов активной диспансеризации // Сборник научных статей Первого Всероссийского съезда врачей общей практики. - Самара: ГП «Перспектива», 2000. - С. 41-43.

2. Бальзамова Л.А., Нилова А.Г. Медсестра общей практики как помощник врача // Сборник научных статей Первого Всероссийского съезда врачей общей практики. - Самара: ГП «Перспектива», 2000. - С. 44-46.

3. Бальзамова Л.А., Кривощеков Е.П., Гусева Л.В. Комплексное лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в дневном стационаре поликлиники // Первый губернский съезд врачей». Самара, 14-16 июня. - Самара: ГП «Перспектива», 2001. - С. 46-48.

4. Бальзамова ЛЛ., Сошникова Л.Н., Райкова Н.М. Педиатрические проблемы наблюдения периода новорожденности на участке в системе АТПК поликлиники // Комплексное решение медико-социальных проблем семьи - основа здоровья общества. Материалы VII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центра «Семья»- Самара: ГП «Перспектива», 2001. -С.206-207.

5. Кузнецов СИ., Бальзамова Л.А., Нилова А.Г., Кузнецова Е.Л., Шляфер СИ. Школы здоровья для больных с хроническими заболеваниями // Здравоохранение. - 2001. - №

11.- с хг\-х\т

6. Калининская А.А., Кузнецов СИ., Шляфер СИ., Матвеев Э.Н., Бальзамова Л. А. Общеврачебная практика в Самарской области // Врач. - 2002. - № 10. - С. 45-46.

7. Стародубов В.И., Хальфин РА., Михайлова Ю.В., Калининская А.А., Короткое ЮА., Шляфер СИ., Матвеев Э.Н., Гречко А.В., Девишев Р.И., Сибурина Т.А., Барскова Г.Н., Днепрова Е.В., Дзугаев В К., Кравченко Н.А., Бальзамова Л.А. и др. Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению. Методические рекомендации № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ, 2002. - 35 с.

8. Бальзамова Л.А., Нилова А.Г. Некоторые аспекты оптимизации деятельности структурных звеньев АТПК // Современные технологии в здравоохранении Самарской области. Материалы VIII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства. -Самара: ГУПЗ «Перспектива», 2003. - С. 35-38.

9. Бальзамова Л.А., Нилова А.Г. Роль врача общей практики в функционировании системы АТПК // Современные технологии в здравоохранении Самарской области. Материалы VIII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства. - Самара: ГУПЗ «Перспектива», 2003. - С. 266-268.

10. Бальзамова Л.А., Любицкая НВ Итоги работы кабинета профилактики женской консультации за 1 год // Экран муниципального здравоохранения» - 2003. - № 4. - С. 116-118.

11. Бальзамова Л.А., Нилова А.Г. Анализ клинико-экономической эффективности мероприятий, осуществляемых в ММУ ГП № 1 по отношению к пациентам кардиологического профиля // Экран муниципального здравоохранения» - 2003. - № 4. - С. 146-148.

12. Калининская А.А., Шляфер СИ., Бальзамова Л.А., Днепрова Е.В. Показатели работы скорой и неотложной медицинской помощи в Самаре // Главврач. - 2003. - № 7. - С. 54-56.

13. Стародубов В.И., Калининская АЛ., Шляфер СИ., Кузнецов СИ., Бальзамова Л.А. Анализ деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи г. Самары // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 9. - С 23-25.

14. Калининская А.А., Бальзамова Л.А., Шляфер СИ., Днепрова Е.В., Нилова А.Г., Поташникова Е.В. Опыт работы кабинета сестринского приема (г. Самара) // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени НА.Семашко. Выпуск 13. - М.: РАМН, НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко,2003.-С. 122-124.

15. Шляфер СИ., Калининская АА., Бальзамова Л.А., Носова СЕ. Организационные формы работы и основные показатели деятельности стационара на дому // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 1. - С. 2527.

»10956

Здравоохранение Самарской области работает (с 1988 г.) в условиях нового хозяйственного механизма, который позволил перейти от финансирования медицинских учреждений в расчете на ресурсные показатели к принципу подушевого финансирования, с выделением средств на прикрепленного жителя. В области был внедрен механизм полного фондодержания в соответствии с которым все средства подушевого норматива были переданы амбулаторно-поликлиническому звену.

Внедрение нового хозяйственного механизма сопровождалось совершенствованием принципов организации и управления службой, внедрением ресурсосберегающих технологий: дневных стационаров и стационаров на дому, организацией центров амбулаторной хирургии, неотложной медицинской помощи.

Логическим продолжением структурной перестройки стало реформирование амбулаторно-поликлинического звена с переходом на общую врачебную практику (ОВП). При этом врач общей практики (ВОП), обладая наличием высокопрофессиональных навыков и ответственности за больного, в определенной мере становился фондодержателем.

Наделение ВОП статусом фондодержателя позволяет формировать фонд материального поощрения. Однако, сформированные фонды были столь малы, что не создавали заинтересованность ВОП, которые после 2-х, 3-х лет работы, не получив реального увеличения заработной платы, начали уходить, причем не просто в другие лечебные учреждения, а вообще из медицины.

Потеря подготовленного ВОП оборачивается для здравоохранения не только большими финансовыми потерями, связанными с его обучением, но и экономическими потерями по человеческому фактору, затратами лечебного учреждения на непрерывное профессиональное и экономическое образование.

В связи с этим, актуальной задачей здравоохранения является поиск путей ресурсосбережения: управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, в частности в первичном звене здравоохранения.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование реформирования амбулаторно-поликлинической помощи в условиях перехода к общей врачебной практике и развитие ресурсосберегающих технологий на основе экономических методов управления.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

- апробировать и оценить в условиях эксперимента систему подушевого финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения с фондодержанием общих врачебных практик с использованием методов экономического стимулирования;

- изучить объемы и характер деятельности врача и медицинской сестры общей практики в условиях реформирования;

- дать анализ медико-социальной эффективности и экономического эффекта от полного перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику; провести анализ эффективности деятельности стационарозамещающих форм медицинской помощи, центра амбулаторной хирургии и организации неотложной медицинской помощи; актуализировать и дать оценку современных форм профилактической работы в условиях общей врачебной практики.

Новизна исследования заключается в том, что впервые: разработан механизм подушевого финансирования и фондодержания в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;

- сформулирована функционально-организационная модель работы амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях его полного перехода на общую врачебную практику;

- изучены объемы медицинской помощи, оказываемые больным в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику;

- внедрены и оценены с позиции медико-экономического эффекта новые организационные технологии: дневные стационары (ДС), неотложная медицинская помощь на базе поликлиники, центр амбулаторной хирургии; разработаны и предложены эффективные формы профилактической работы в условиях перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику: смотровые кабинеты, «обучающие школы», работа с женщинами фертильного возраста, программа управляемой хирургической патологии и др.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

- приказа Минздрава РФ № 438 от 9.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;

- методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению; выездной коллегии МЗ РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара 2001 г.); программы реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений по принципу общеврачебной практики в Самарской области.

- семинаров по экономике здравоохранения (г. Самара)

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- VI межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов «Профилактика - основа деятельности врача первичного звена» (Самара, 30.11.-01.12.99 г.);

- межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы адаптации больных хроническими заболеваниями» (Самара, 06.06-08.06. 2000 г.);

- I Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 05.12.07.12.2000 г.);

- VII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов центров семья, «Комплексное решение медико-социальных проблем семьи — основа здоровья общества» (Самара, 09.10-10.10.2001 г.);

- первой Самарской городской конференции врачей общей практики «Развитие общеврачебной практики в г. Самаре - как основа реформирования первичной медико-санитарной помощи» (Самара, 07.06.2001 г.);

- первом губернском съезде врачей (Самара, 14.06-16.06.2001 г.);

- окружной конференции по Приволжскому Федеральному округу по созданию и принципам работы врачей общей практики (Нижний Новгород, 13.11.-15.11.2001 г.);

- межрегиональной научно - практической конференции «Развитие стационарзамещающих технологий в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений» (Самара, 20.03.2002 г.);

- областной научно - практической конференции «Принципы финансирования общей врачебной практики» (Самара, 17.10.2002 г.);

- городской научно - практической конференции «Этапы реализации программы реформирования первичного звена» (Самара, 05.04.2003 г.);

- межрегиональной научно-практической конференции, посвященная 20-летию института последипломного образования СамГМУ (Самара, 18.07.2003 г.);

- VIII межрегиональном съезде акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства «Современные технологии в здравоохранении Самарской области» (Самара, Сызрань, 22.10-23.10.2003 г.);

- научных конференциях ЦНИИОИЗ МЗ РФ 2001-2004 г.г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внедрение подушевого финансирования амбулаторно-поликлинического учреждения в условиях фондодержания у ВОП является эффективной формой взаимодействия амбулаторно-поликлинического учреждения с медицинскими службами города (стационарами, службой скорой медицинской помощи и с другими учреждениями здравоохранения);

2. Апробированная в условиях эксперимента функционально-организационная модель перехода лечебно-профилактических учреждений на общую врачебную практику с фондодержанием показала свою состоятельность, эффективность и стимулирует развитие ресурсосберегающих технологий;

3. Внедрение современных форм профилактической и диспансерной работы в поликлинике: организация «обучающих школ» для хронических больных, работа с женщинами фертильного возраста, профилактика и ранее выявление онкологической патологии, профилактические осмотры больных с хирургической патологией и оперативные вмешательства в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения позволили значительно повысить эффективность деятельности службы.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Итоги многолетнего опыта по апробации в условиях нового хозяйственного механизма организационных моделей общей врачебной практики с фондодержанием послужили основой экономической заинтересованности внедрения ресурсосберегающих технологий и заинтересованности врача общей практики в проведении оздоровительных и профилактических мероприятий с прикрепленным населением. Создан механизм эффективного использования финансовых ресурсов с сохранением доступности и качества оказываемой медицинской помощи, о чем свидетельствуют демографические показатели: за период с 1997 по 2002 г.г. снизились показатели общей смертности с 12,3 до 11,8 на 1000 населения, в трудоспособном возрасте от заболеваний - с 3,8 до 3,0%о, младенческая смертность - с 10,4 до 3,8 на 1000 родившихся.

2. Переход к общей врачебной практике осуществлялся в соответствии с программой, поэтапно в течение 3 лет с определением уровня знаний, практических навыков и оценки качества работы ВОП. За 2002 г. врачами общей практики было направлено к узким специалистам 12% больных от общего числа обратившихся, тогда как в 2002 г. эта цифра составила 19,5%, а в 1998 г. - около 28%. За 5 - летний период функционирования ОВП объем медицинской помощи к ВОП по смежным специальностям возрос почти вдвое. Доля посещений, по узким специальностям достигла 66,8% от общего числа посещений к ВОП. Частота посещений к ВОП составила 3178,5 на 1000 населения, что составило 46% от общего числа посещений в поликлинику (6975,9%о).

3. Результаты проведенного исследования показали значительное увеличение объемов и изменение характера медицинской помощи населению в условиях полного перехода амбулаторно-поликлинического учреждения на общую врачебную практику. Так, в результате оптимизации деятельности общих врачебных практик в целом по учреждению за период

1998-2002 г.г. отмечался рост впервые выявленной патологии, составивший в показателях наглядности к 1998 г. 252,5%, по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы - 240%, гипертонической болезни — 180%, ишемической болезни сердца — 266%; заболеваний органов дыхания — 123%, органов пищеварения — 303%, болезней мочеполовой системы - 334%. Увеличение впервые зарегистрированной заболеваемости можно объяснить переориентацией деятельности врачей и медицинских сестер общих практик на профилактическую работу, а также организацией смотровых кабинетов, внедрением в работу программы обследования женщин фертильного возраста, осуществлением консультативных приемов врачей узких специальностей и др.

4. Количество пролеченных больных в дневных стационарах (на 105 коек по 9 профилям) за годы анализа (1998-2002 г.г.) возросло на 16% и составило 2865 больных. Значительно возросла доля больных пролеченных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (на 92,4%), с патологией беременности (на 82,4%), с заболеваниями мочеполовой системы (на 73,4%). Доля больных, получивших лечение в ДС в 2002 г. составила 27,2% в структуре госпитализации в стационары круглосуточного пребывания и в ДС, что позволяет более рационально использовать имеющиеся ресурсы первичного звена в условиях фондодержания. Экономический эффект от организации ДС в 2002 г. составила 5173,5 тыс. рублей.

5. Организация службы неотложной медицинской помощи на базе поликлиники и преемственность в ее работе с деятельностью общих врачебных практик, активизация работы НМП в вечерние часы и выходные дни позволило увеличить количество вызовов НМП с 2915 (в 1998 г.) до 4696 (в 2002 г.), то есть на 61%. Удельный вес вызовов НМП в общей структуре вызовов скорой и неотложной медицинской помощи (в 1998 г.) составлял 18,6%, в 2002 г. увеличился до 30,6%, то есть практически каждый третий вызовов стал обслуживаться НМП. В течение последних 5 лет 1998-2002 г.г. отмечена стойкая тенденция к уменьшению объемов потребления услуг СМП прикрепленному населению ГП № 1 с 219 до 179 на 1000 прикрепленного взрослого населения. Наряду с этим увеличилась частота вызовов НМЛ с 44 до 79%о. Экономический эффект от организации службы неотложной медицинской помощи на базе амбулаторно-поликлинического учреждения (на 2002 г.) составил 868,7 тыс. рублей.

6. Внедрение программы по управляемой хирургической патологии обеспечило сокращение возникновения как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений и заслуживает серьезного внимания, как важный элемент профилактики. При плановых вмешательствах количество ранних послеоперационных осложнений в 6 раз, а поздних — в 2,5 раза меньше, чем при экстренных оперативных вмешательствах. Внедрение программы по управляемой хирургической патологии наряду с клинической эффективностью позволило добиться экономического эффекта, который по итогам 2002 г. составил 143598 руб. невостребованных поликлиникой внешних расходов.

7. Организация «обучающих школ» по 11 профилям позволила уменьшить число случаев нетрудоспособности по поводу бронхиальной астмы — на 14%, сахарного диабета — на 25%, гипертонической болезни — на 10%, ишемической болезни сердца — на 28%, язвенной болезни — на 27,5%. Результатом деятельности «школ» (в динамике за 1999-2001 г.г.) является уменьшение количества вызовов СМП по поводу бронхиальной астмы — на 33,3%, язвенной болезни — на 34,4%, ИБС — на 24,8%, сахарного диабета — на 16,5% и др. О высокой эффективности работы «обучающих школ» свидетельствует снижение частоты госпитализации больных по профилям «обучающих школ». Экономический эффект только за 2002 г. составил 256,6 тыс. руб.

8. Апробированные в условиях эксперимента методы экономического управления, полный переход АПУ на общую врачебную практику с фондодержанием, стимулирующим развитие ресурсосберегающих технологий и активизацию профилактической работы, следует рекомендовать для внедрения в других субъектах РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке:

- приказа Минздрава РФ № 438 от 9.12.1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»;

- методических рекомендаций № 2002/106 Минздрава РФ, ФФОМС, ЦНИИОИЗ «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению; выездной коллегии МЗ РФ «Опыт реформирования здравоохранения Самарской области» (г. Самара 2001 г.);

- программы реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений по принципу общеврачебной практики в Самарской области.

- семинаров по экономике здравоохранения (г. Самара)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здравоохранение Самарской области работает (с 1988 г.) в условиях нового хозяйственного механизма, который позволил перейти от финансирования медицинских учреждений в расчете на ресурсные показатели к принципу подушевого финансирования. В области был внедрен механизм полного фондодержания в соответствии с которым все средства подушевого норматива были переданы амбулаторно-поликлиническому звену.

Логическим продолжением структурной перестройки стало реформирование амбулаторно-поликлинического звена по принципу перехода на общую врачебную практику (ОВП). При этом врач общей практики (ВОП), обладая наличием выкопрофессиональных навыков и ответственности за больного, в полной мере становился фондодержателем.

Внедрение нового хозяйственного механизма сопровождалось совершенствованием принципов организации и управления службой, внедрением ресурсосберегающим технологий: СЗТ, организацией центра амбулаторной хирургии, неотложной медицинской помощи, развитием профилактической работы, в том числе "обучающих школ" для хронических больных.

За период с 1995 г. по настоящее время в РФ прошли подготовку в клинических ординатурах и на различных циклах повышения квалификации по специальности общая врачебная (семейная) практика более 5000 врачей. В системе Минздрава РФ в 2002 г. работало только 2339 ВОП. Невозможность трудоустройства подготовленного ВОП оборачивается для здравоохранения большими финансовыми потерями.

В РФ обеспеченность населения ВОП на 10 тысяч населения в 2002 г. составила 0,16. Анализ обеспеченности субъектов РФ врачами общей практики показал, что наиболее высокие показатели были в Самарской области (1,91 врача на 10 тысяч населения), Республике Бурятии (0,71),

Республика Мордовия (0,64), Чувашии (0,61), Тульской (0,53), Тверской (0,39), Ленинградской (0,38), Омской (0,35) областях, в г. С.-Петербурге и в Хабаровском крае (по 0,31 соответственно) и др.

Низкие показатели были отмечены в Смоленской, Псковской, Калининградской областях - по 0,01 на 10 тысяч населения. В 2002 г. было 20 субъектов РФ, где не работали ВОП Костромская, Рязанская, Тамбовская, Кировская, Ульяновская, Нижегородская, Амурская и др.

Положительный опыт работы общих врачебных практик накоплен в Самарской области. Подготовка ВОП врачей в этой территории началась с 1993 г. В 2002 г. в Самарской области работало 618 ВОП.

С 1998 г. оказание первичной амбулаторной помощи населению в нашей поликлинике полностью осуществляется по принципу ОВП. В настоящее время в поликлинике введены 35 ставок ВОП и 33 ставки МСОП, которые прошли соответствующую постдипломную подготовку и сертифицированы.

Программа перехода к ОВП, включала 3 этапа.

На каждом этапе определялся уровень квалификации ВОП и объемы работ, которые он мог на себя взять от узких специалистов.

ВОП в соответствии с разработанной программой переориентировали на себя часть пациентов, ранее обращавшихся к «узким» специалистам, что позволило снизить нагрузку к врачам-специалистам поликлиники.

В течение 5 лет функционирования общих врачебных практик объем услуг, оказанных населению ВОП по смежным специальностям возрос почти втрое с 26,1% (в 1998 г.) до 66,8% (2002 г.).

Подобное перераспределение потоков пациентов позволило перестроить работу «узких» специалистов и высвободить 4,5 ставки. Для оказания населению наиболее качественной, высокоспециализированной помощи были введены специалисты: по маммографии, гинеколог, прошедший специализацию по вопросам бесплодия и невынашивания беременности, специалист по ангиохирургии, врач по функциональной диагностике и восстановительному лечению.

В условиях работы ОВП частота посещаемости в поликлинике составила 6975,9 на 1000 прикрепленного населения. При этом доля посещений к ВОП составила 46%, на 1000 населения этот показатель составил 3178,5. Частота посещаемости к узким специальностям была наибольшей у гинеколога 1267,3 на 1000 населения, хирурга — 507,2, окулиста — 302,6, дерматовенеролога — 264,9, невролога — 215,8 и др.

В динамике за 5 лет работы общих врачебных практик в структуре посещаемости к ВОП отмечен значительный рост посещений по поводу неврологических, эндокринологических заболеваний, хирургической патологии и др.

Отмечен также рост впервые выявленной патологии по поводу болезней мочеполовой системы и органов пищеварения почти в 3 раза, по поводу болезней системы кровообращения в 2 раза и др.

Увеличение впервые зарегистрированных заболеваний можно объяснить улучшением выявляемости патологии за счет организации смотровых кабинетов, обследования женщин фертильного возраста; осуществлением специальных консультативных приемов пульмонолога, гастроэнтеролога, ревматолога, сосудистого хирурга и др.

В результате оптимизации деятельности ОВП за период 1998 - 2002 г.г. произошло увеличение «Д» группы по приоритетным направлениям: гипертоническая болезнь с 37 до 41% , по ИБС с 48,4 до 53,2%, язвенная болезнь с 71,7 до 79%, бронхиальная астма с 64,5 до 70%, сахарный диабет 2-го типа с 45,5 до 65,3%.

С 1997 г. в поликлинике стал функционировать кабинет самостоятельного сестринского приема. Кабинет оснащен необходимым медицинским оборудованием. Прием медицинской сестры осуществляется в соответствии с ее функциональными обязанностями. График работы кабинета в 3 смены.

Средняя нагрузка на одну медицинскую сестру общей практики за смену работы в кабинете самостоятельного сестринского приема 6-8 пациентов в день.

В связи с расширением объема функциональных обязанностей изменились показатели работы МОП: увеличилось количества пациентов принятых самостоятельно, расширились группы диспансерного и динамического наблюдения, увеличилось количества активных патронажей на дому и др.

Выделение самостоятельного сестринского приема позволило значительно разгрузить ВОП от неквалифицированной работы, улучшилась доступность специалиста первичного звена, сократилось время ожидания приема ВОП, повысился авторитет и престиж медицинской сестры.

Все функциональные подразделения поликлиники с успехом используют в своей работе ресурсосберегающие технологии. В поликлинике созданы дневные стационары на 105 койко-мест по 10 профилям. Дневные стационары работают как самостоятельные структурные подразделения с выделением штатов (врача и медицинской сестры).

Режим работы дневных стационаров определен в 2 смены. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневных стационаров оказывается в рамках Территориальной программы государственных гарантий, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных услуг.

Больные, получающие лечение в дневных стационарах, при необходимости консультируются врачами: пульмонологом, гастроэнтерологом, сосудистым хирургом, гинекологом-эндокринологом и др. Врачи узких специальностей совместно с врачом ДС составляют план обследования, осуществляют коррекцию медикаментозной терапии, контролируют исходы лечения. Это в значительной мере позволило добиться клинико-экономической эффективности работы ДС и их востребованности как у врачей первичного звена, так и среди населения.

Анализ медицинской эффективности деятельности дневных стационаров показал, что 27,4% были выписаны из ДС с выздоровлением, 71,9% с улучшением и у 0,7% больных состояние стабилизировалось.

Проведенные в процессе исследования социологические опросы больных, лечившихся в ДС, показали, что 99,8% респондентов положительно оценили качество работы ДС и были удовлетворены результатами работы и считали ее удобной для себя, т.к. не нарушался их привычный образ жизни.

Развитие стационарозамещающих технологий в поликлинике наряду с медико-социальной эффективностью позволило в течение последних 5-ти лет значительно уменьшить частоту госпитализации прикрепленного населения в стационары круглосуточного пребывания с 135,7 на 1000 населения до 130,4, при этом число пролеченных больных в ДС возросло с 52,9 до 62 на 1000 населения. Экономический эффект от организации дневных стационаров на базе ГП №1 (в 2002 г.) составил 5026.986 рублей.

Наряду с организацией дневных стационаров в поликлинике № 1 г. Самары создан центр амбулаторной хирургии. С целью совершенствования медицинской помощи больным с хронической венозной недостаточностью в поликлинических условиях внедрена организационная структура, включающая: флебологический прием, диагностическую службу, операционный блок, дневной стационар. Такая форма работы повышает доступность флебологической помощи для населения, позволяет диагностировать и радикально лечить начальные стадии варикозной болезни.

В условиях Центра амбулаторной хирургии проводятся оперативные вмешательства миниинвазивной флебохирургии.

Стоимость оперативного лечения больных по поводу варикозной болезни вен в стационарах круглосуточного пребывания в г. Самаре (в 2003 г.) составляла от 4146 до 5203 руб. При выполнении оперативных вмешательств у больных на стадии декомпенсации венозная недостаточность нередко компенсируется лишь частично и необходимость медикаментозного воздействия сохраняется. Это требует повторной госпитализации в специализированные отделения 1-2 раза в год пожизненно. Затраты на радикальное лечение, используя методы миниинвазивной флебохирургии, в поликлинике составляли 1540-2190 руб. Стоимость консервативного лечения от 850 до 1250 руб.

Использование методов миниинвазивной флебохирургии обеспечивает хороший клинический и косметический эффект, быструю медико-социальную реабилитацию больных, а также позволяет снизить стоимость оперативных вмешательств больным по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей.

Эффективной ресурсосберегающей формой организации первичной медицинской помощи является служба неотложной медицинской помощи, созданная на базе ГП № 1.

Организация работы НМП на базе поликлиники дает и ощутимый экономический эффект. Средняя стоимость вызова НМП почти в 2 раза ниже средней стоимости вызова СМП. Экономический эффект от организации НМП на базе ГП № 1 (в 2002 г.) составил 868,7 тыс. рублей.

Использование ресурсосберегающих технологий на уровне амбулаторно-поликлинического звена позволяет улучшить доступность медицинской помощи прикрепленному населению и получить экономический эффект в деятельности поликлиники, что особо важно в условиях существенного финансирования дефицита первичного звена.

Профилактическая деятельность является основополагающей задачей первичной медицинской помощи и в первую очередь общей врачебной практики.

В поликлинике были созданы и успешно функционируют школы по 11 профилям. В течение 1999-2002 г.г. у пациентов, посещающих профильные «школы», четко прослеживается тенденция к снижению случаев и дней временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность.

О высокой эффективности работы «обучающих школ» свидетельствует снижение частоты госпитализации больных по профилям «обучающих школ». Экономический эффект только за 1 год (2002) составил 256,6 тыс. рублей.

Экономический эффект от уменьшения затрат на вызовы СМП, в связи с заболеваниями, по поводу которых больные обучались в школах за год (2002) составил 72,4 тыс. рублей.

С целью профилактики и раннего выявления онкологической патологии в поликлинике созданы смотровые кабинеты (мужской и женский).

Поток больных формируется в регистратуре и врачами всех специальностей, ведущих амбулаторный прием. При выявлении онкопатологии и при подозрении на злокачественное перерождение новообразований медицинские сестры смотровых кабинетов назначают дообследование пациентов и направляют к врачам специалистам. Ответственность за выполнение диагностических мероприятий возложена на ВОП.

С 1997 по 2002 г.г. на прикрепленной к поликлинике территории выявляемость новообразований возросла с 367,0 до 388,0 на 10 тысяч населения.

В поликлинике разработан и внедрен в практику план реализации региональной программы по отработке системы ранней диагностики новообразований молочной железы.

Осуществление комплекса указанных мероприятий позволило уменьшить долю запущенных случаев злокачественных новообразований молочной железы с 7,2% (в 1998 г.) до 3,2% (в 2002 г.).

Разработанная нами и внедренная в поликлинике программа преемственности в работе врачей по управляемой Хирургической патологии была нацелена на уменьшение числа доли послеоперационных осложнений и снижение частоты госпитализации.

Программа предусматривает целый комплекс задач:

• смотровым кабинетам: выявление и регистрацию хронической хирургической патологии;

• врачам общей практики: своевременное выявление, обследование, «Д» наблюдение и направление больных к хирургам;

• хирургам: осуществление осмотра и обследования больных; квалифицированные консультации; «Д» наблюдение; направление больных на оперативное вмешательство в стационар или в центр амбулаторной хирургии; наблюдение больных в послеоперационном периоде.

Проведенный анализ показал, что при плановых оперативных вмешательствах количество ранних послеоперационных осложнений было меньше в 6 раз, поздних меньше в 2,5 раза, чем при экстренных оперативных вмешательствах.

Расчеты показали, что экономический эффект от внедрения программы управляемой хирургической патологией (по итогам 2002 г.) составил 143598 руб. невостребованных поликлиникой внешних расходов.

Таким образом, реализация в условиях эксперимента эффективных организационных технологий позволила значительно повысить эффективность деятельности службы.