Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Роль амбулаторно-поликлинических учреждений в сокращении предотвратимых потерь здоровья трудоспособного населения (на примере сердечно-сосудистой патологии)

На правах рукописи

ГААС ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

РОЛЬ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СОКРАЩЕНИИ ПРЕДОТВРАТИМЫХ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 тон2оп

Красноярск - 2011

4850857

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный доктор медицинских наук, профессор

руководитель Артюхов Иван Павлович

Официальные доктор медицинских наук

оппоненты Подкорытов Алексей Викторович

доктор медицинских наук Мажаров Владимир Федорович

Ведущая ГОУ ВПО «Российский Государственный

организация медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Феде

рапьного агенства по здравоохранению и социаль ному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 29 » июня 2011 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан « 29 » мая 2011 года.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

к.м.н., доцент Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Более половины случаев смерти в странах с демографически старым населением, в том числе и в России определяют болезни системы кровообращения (БСК), на которые расходуются значительные материальные и финансовые ресурсы здравоохранения. Данная патология составляет около 15% ежегодного числа обращений за амбулаторно-поликлинической помощью и является существенной причиной потерь здоровья населения (М.Ю. Абросимова, В.Ю. Альбицкий, Ю.А. Галлямова, A.C. Созинов, 2007; A.B. Подкорытов, 2007; О.П. Щепин, И.А. Купее-ва, В.О. Щепин, Е.П. Какорина, 2007, , О. Евса A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2010).

Традиционно применяемые методы изучения заболеваемости показывает, что не существует единого универсального, абсолютно надежного инструментария для ее оценки. В этой связи современные подходы к охране здоровья населения в развитых странах все более ориентируются на концепцию предотвратимых потерь здоровья, которая предусматривает концентрацию усилий здравоохранения на причинах заболеваемости и утраты здоровья (Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова, 2006, С.А. Молодцов, 2009, Э.В. Кондраков, 2009 и др.).

Анализ литературных источников свидетельствует о том, что отсутствуют комплексные социально-гигиенические исследования, ориентированные на разработку путей снижения потерь здоровья населения на амбулаторно-поликлиническом уровне, предотвратимых как с позиции производителей, так и с позиции потребителей медицинских услуг. Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Разработать научно-организационные основы сокращения предотвратимых потерь здоровья лиц трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику исследования предотвратимых потерь здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК.

2. Изучить эпидемиологическую ситуацию с болезнями системы кровообращения в Красноярском крае по данным официальной статистики.

3. Оценить полицевую заболеваемость БСК населения трудоспособного возраста Кировского района г. Красноярска с учетом тендерных, возрастных и нозологических особенностей.

4. Изучить мнение врачей и пациентов о вероятных предотвратимых потерях здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК.

5. Разработать мероприятия по оптимизации профилактики и раннего выявления БСК в населении трудоспособного возраста на основе методологии предотвратимых потерь здоровья.

Научная новизна исследования.

Впервые в Красноярском крае по материалам ОМС дана дифференцированная характеристика полицевой обращаемости населения с болезнями системы кровообращения и объемы медицинской помощи по данной патологии.

Обоснованы резервы снижения заболеваемости БСК трудоспособного населения, опирающиеся на результаты социологического опроса пациентов и оценки врачей.

Разработана система межведомственных мероприятий по профилактике и раннему выявлению БСК на муниципальном уровне.

Практическая значимость работы.

Обоснованы предложения по оптимизации деятельности поликлиник, направленные на сокращение предотвратимых потерь здоровья от изученной патологии.

Полученные результаты позволяют врачам первичного звена воздействовать на самосохранительное поведение пациентов с позиции первичной и вторичной профилактики.

Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по организации амбулаторно-поликлинической помощи пациентам трудоспособного возраста с артериальной гипертензией в г. Красноярске, Ачинской и Козульской ЦРБ Красноярского края, МУЗ "Павловская ЦРБ" Городская больница №2 Нижегородская обл., г.Павлово.

2. Материалы диссертации использованы для подготовки методического пособия ЦНИИОИЗ (Москва) для Минздравсоцразвития РФ.

3.Материалы исследования используются учебном процессе:

на кафедрах ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, Казанский и Рязанский государственные медицинские университеты, на кафедре медико-социальных основ амбулаторной практики в педиатрии ГОУ ВПО РГМУ (Москва).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полицевой учет обращаемости в системе ОМС позволил установить возрастные, тендерные и нозологические особенности заболеваемости БСК, что существенно дополняет официальную статистическую отчетность заболеваемости.

2. Статистика в ОМС позволяет оценить распределение объемов медицин-

ской помощи на различные виды патологии во временных и финансовых показателях, что имеет важное значение для оценки эффективности мероприятий по предотвращению потерь здоровья.

3. Мероприятия по профилактике и раннему выявлению болезней системы кровообращения базируются на мнении пациентов, оценке врачей первичного звена и межведомственной координации. Это позволяет определить стратегию деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения на муниципальном уровне.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

- краевой научно-практическо конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению», Красноярск (2005);

- Всероссийской конференции «Демографические перспективы России и задачи демографической политики» 6-8 апреля 2010, г.Москва;

- Всероссийской конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения», Москва, 19-20 мая 2011 г.;

- проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ.

Личное участие автора заключается:

в самостоятельном проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработке программы и плана исследования, в сборе информации о деятельности объектов изучения, в разработке анкет для врачей и пациентов и проведении их социологического опроса, в статистической обработке, анализе материалов, интерпретации исследований разработке практических предложений.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 149 страница машинописного текста, иллюстрирована таблицами, графиками, рисунками и схемами. Библиографический список включает 198 автора, из них 128отечественных и 70 иностранных авторов, приложений.

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» соответствии с планом научно-исследовательских работ. Основные положения работы опубликованы в 12 научных статьях, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Объект исследования: МУЗ ГГ1 № 1 г. Красноярска, обслуживающая 94 тыс. взрослого населения.

Предмет исследования:

организация медицинской помощи трудоспособному населению Кировского района г. Красноярска с БСК;

Единицы наблюдения:

лица трудоспособного возраста с БСК (371 пациент), врач муниципальной поликлиники (403 человека), случай обращения по поводу БСК (100400 случаев).

Объем необходимого числа наблюдений определялся по методике К.А.Отдельновой (1980).

Изучена эпидемиологическая ситуация с БСК заболеваниями в Красноярском крае на общероссийском фоне в течение 10 лет. Проанализирована динамика заболеваемости, первичной инвалидности и смертности от основных причин.

Проанализированы данные информационной системы ОМС по г. Красноярску, включающие сведения о 100400 законченных случаях обращения по поводу БСК за 2008 год (на начало исследования).

Это позволило на основе полицевого учета лиц с БСК провести анализ по более широкому спектру диагнозов, чем содержится в статистической отчетности, с учетом возраста (в трех возрастных группах, выделенных в соответствие с принятой ВОЗ группировкой:

-до 30 лет (6150 человек, 13500 законченных случаев);

- 30-44 года (18200 человек, 35000 законченных случаев);

- 45-59 лет (35270 человек, 51900 законченных случаев).

Анализ выполнен с учетом пола обратившихся, числа случаев болезни в течение года, длительности заболевания, числа посещений и стоимости оказанных услуг. Исследование проведено по г. Красноярску и более детально - по Кировскому району г. Красноярска (дизайн исследования табл.1).

С помощью специально разработанных анкет проведен социологический опрос врачей и пациентов поликлиники, обратившихся по поводу БСК, о путях и методах предотвращения заболеваний. По данным анкетирования врачей изучена сравнительная стоимость профилактических мероприятий и лечения на муниципальном уровне.

Разработаны мероприятия по медицинской профилактике БСК на уровне первичного звена здравоохранения.

Дизайн исследования

Таблица 1

Цель исследования

Обоснование путей сокращения предотвратимых потерь здоровья лиц трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения па амбулаторно-поликлшшческом уровне

Задачи исследования

Разработать комплексную методику исследования предотвратимых потерь здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК

Изучить эпи- Оценить по- Изучить Разработать

демиологиче- лицевую за- мнение вра- мероприятия

скую ситуа- болеваемость чей и паци- по оптими-

цию с болез- трудоспособ- ентов о ве- зации про-

нями систе- ного населе- роятных филактики и

мы кровооб- ния Киров- предотвра- раннему вы-

ращения в ского района тимых по- явлению

Краснояр- г. Краснояр- терях здо- БСК в насе-

ском крае по ска БСК с ровья тру- лении трудо-

данным офи- учетом тен- доспособно- способного

циальной дерных, воз- го населе- возраста с

статистики. растных, но- ния, стра- учетом ме-

зологических дающего тодологии

и социальных БСК. предотвра-

аспектов. тимых по-

терь здоро-

вья.

Объекты исследования

МУЗ ГП№1 г. Красноярска

Единицы наблюдения

1.Лицо трудоспособного возраста, страдающее БСК

2.Врач муниципальной поликлиники

3.Заболеваемость трудоспособного населения БСК

Источники информации

1 .Данные информационной системы ОМС по Красноярскому краю и г. Красноярску. Проанализированы данные, включающие сведения о 100400 законченных случаях обращения по поводу БСК

2. Форма 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»

3. Форма 7-в «О первичной инвалидности взрослого населения»

4. Форма 5-с «О случаях смерти»

5. Анкеты для опроса пациентов (371) и врачей (403)

Методы исследования

Статистический, математический аналитический

Анкетирование врачей первичного звена

Социологического опроса пациентов

Организационное проектирование и моделирование

Статистическая обработка и анализ материала проводились на ПЭВМ «Pentium» с использованием стандартного программного продукта «MS Word», «MS Access», «MS Excel.

Результаты собственных исследований

За 10 лет с 1999 по 2008 г. отмечен заметный рост БСК у взрослого населения (в России показатели выросли в 1,6 раза, в Красноярском крае в 2,8 раза).

Еще в конце 1990-х годов уровни заболеваемости взрослого населения в крае были заметно - почти на треть ниже среднероссийских, но уже в начале 20007

х годов ситуация выровнялась, и к настоящему времени заболеваемость взрослого населения в крае уже на треть, превышает среднероссийские уровни (рис.1).

Тенденции складываются за счет опережающих темпов роста более легких состояний, например, болезней, характеризующихся повышенным давлением (в 4 раза в сравнении в 2,5 в России), и сохранения контроля за частотой новых случаев тяжелых состояний, в частности острым (около 113 на 100 тыс.) и повторным (15-17 на 100 тыс.населения) инфарктом миокарда.

Несмотря на значительный рост заболеваемости, первичный выход на инвалидность от болезней системы кровообращения вплоть до середины 2000-х годов оставался относительно стабильным и только в связи с изменением социального законодательства и расширением перечня и объема льгот для инвалидов в 20042005 г. последовал существенный прирост показателей первичного выхода на инвалидность (рис.2),

В Красноярском крае первичная инвалидность взрослого населения от болезней системы кровообращения традиционно ниже, чем в России; темпы роста ее в период стимулированного роста 2004-2005 г. были также меньше общероссийских, а последующее возвращение к исходным уровням происходило интенсивнее, чем в среднем по стране. В результате, если на рубеже 2000-х годов краевые показатели были в 1,4-1,5 раз ниже, чем в среднем по России, то к настоящему времени они ниже в 2-2,2 раза. Описанные закономерности определяются всеми основными причинами (гипертония, ИБС, ЦВБ) и основными группами взрослого населения (трудоспособные возраста, пожилые). Таким образом, динамика первичной инвалидности отражает истинные закономерности и не зависит от возрастного состава населения.

Рис.1.Динамика заболеваемости с впервые установленным диагнозом болезней системы кровообращения в населении 1В лет и старше России и Красноярского края в 1999-2008 г. (на 100 тыс. населения)_

Рис. 2 Динамика первичной инвалидности от болезней системы кровообращения населении 18 лет и старше России и Красноярского края в 1999-2008 г. (на 10 тыс. населения)

2005 2007

- Красноярский край]

■Россия —0—Красноярский край

Что касается смертности взрослого населения, то общие показатели в Крас-

ноярском крае также ниже, чем в России: на рубеже 2000-х годов показатели на 14-17%, а к 2008 г. уже на четверть ниже, чем в России.

Анализ стандартизованных коэффициентов, элиминирующих влияние возрастного состава населения показал, что ситуация в России и в крае очень близка. Более того, в первой половине 2000-х годов смертность взрослого населения в Красноярском крае от болезней системы кровообращения была даже несколько выше, чем в России, и только после 2004 г. на фоне позитивного тренда смертности начало складываться преимущество. Однако его истинные масштабы 4-5% существенно меньше, чем о том свидетельствуют общие показатели -26% (рис.3).

Анализ основных причин смерти от болезней системы кровообращения свидетельствует, что основной позитивный эффект и в России и в Красноярском крае достигнут за счет цереброваскулярных болезней: за рассматриваемый период показатели снизились на 21% и 38% соответственно. Позитивный тренд сложился с 2003 г., т.е. еще до начала реализации соответствующих программ.

Сравнительная характеристика тенденций заболеваемости, инвалидности и смертности позволяет выделить два периода, принципиально различные с точки зрения оказания адекватной помощи больным с БСК. Период конца 1990-х и первой половины 2000-х годов, характеризующийся ростом заболеваемости и смертности, есть отражение долгосрочного тренда ухудшения здоровья населения, в том числе и в отношении изученной патологии.

Локальный тренд, начавшийся после 2005 г., и характеризующийся снижением смертности на фоне продолжающегося роста числа учтенных новых случаев БСК, означает начало нового этапа - снижения безвозвратных людских потерь за счет своевременного выявления патологии.

Рис. 3. Динамика смертности от болезней системы кровообращения взрослого населения (18 лет и старше) России и Красноярского края в 1999-2008 г. (на 100 тыс. населения)

Общие показатели

Стандартизованные показатели (Европейский стандарт)_

2007

-Красноярский край

1999 2001

2005 2007

■Россия —0—Красноярский край

Специфической особенностью в крае является более высокая, чем в РФ, за-

болеваемость на фоне значительно более низкой инвалидности и близкой к общероссийским уровням смертности. По сути это означает, что своевременное выявление сердечно - сосудистой патологии в крае не сопровождается адекватной медико-социальной поддержкой больных, что проявляется в заниженных уровнях инвалидности. Кроме того, можно констатировать недостаточно эффективное лечение, ведущее к преждевременной смертности.

Для более углубленного анализа заболеваемости использованы сведения

ОМС.

Анализ общей заболеваемости молодых людей 18-29 лет показал, что у мужчин около 40% всех зарегистрированных за год законченных случаев обращения за медицинской помощью приходится на заболевания, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, почти четверть - на другие болезни сердца, и еще по 7-8% занимают другие цереброваскулярные болезни, другие болезни вен и лимфатических сосудов, геморрой.

Структура заболеваемости в молодых возрастах у мужчин и женщин заметно различается, прежде всего, за счет последствий выполнения женщинами репродуктивных функций (варикозное расширение вен нижних конечностей - 14,9%, геморрой - 10,1%). Однако не только этот фактор определяет различия. Для женщин в силу их более самосохранительного поведения, меньше значимость заболеваний, характеризующихся повышенным давлением (21,4%) и цереброваскуляр-ных болезней.

В возрастной группе 30-44 года, роль болезней, характеризующихся повышенным давлением, заметно возрастает в структуре обращаемости, достигнув около половины всех случаев болезней и у мужчин, и у женщин (46,8% и 49,4% соответственно). На второе место вышли другие цереброваскулярные болезни (16,9-14,4% соответственно). Таким образом, структура заболеваемости мужчин и женщин в средних возрастах сближается, выводя на ведущие позиции заболевания, связанные с общими факторами риска и их накопленными с возрастом последствиями для сердечно-сосудистой системы. Роль специфических факторов, связанных с выполнением женщинами реподуктивных функций, отходит на второй план, определяя различия нозологической структуры в отношении средних по значимости видов патологии.

В старших трудоспособных возрастах в структуре обращаемости за медицинской помощью по-прежнему лидируют болезни, характеризующиеся повышенным давлением, причем у мужчин они определяют немногим более 40%, у женщин превышают 60% всех законченных случаев. Второе место занимают другие цереброваскулярные болезни, которые вышли на данную позицию уже у 3044-летних, причем в старших возрастах их значимость в структуре обращений за медицинской помощью практически не изменилась в сравнении с группами сред-

10

них трудоспособных возрастов. На третье место и у мужчин, и у женщин в старших возрастах выходит стенокардия и другие формы острой ИБС, при этом у мужчин ее значимость близка к вкладу других цереброваскулярных болезней (15,5% и 14,3%), у женщин заметно ниже (6,7% и 16,8% соответственно). На четвертом месте у мужчин - другие формы хронической ИБС, у женщин - варикозное расширение вен. Этими четырьмя причинами исчерпывается более 82-88% случаев сердечно-сосудистых заболеваний

В структуре обращаемости велика доля относительно легких причин и существенно меньше вклад причин, являющихся главными источниками инвалидности и смертности населения в связи с сердечно-сосудистой патологией.

Многофакторный анализ обращаемости за медицинской помощью лиц с БСК выполнен на примере Кировского района г.Красноярска. Для анализа выбраны два типа показателей.

Первый тип — удельные, т.е. в расчете на 1 пациента или 1 случай болезни, объемы медицинской помощи, которые определяются числом случаев болезни в течение года, продолжительностью случаев болезни, числом посещений и их стоимостью. Удельные объемы должны соответствовать тяжести заболевания.

Второй тип показателей - суммарные итоги, характеризующие медико-социальные последствия болезни: общее число дней болезни в течение года, общее число посещений по поводу данного заболевания и общая стоимость данного заболевания в расчете на год. Суммарные итоги определяются числом пациентов с данным заболеванием, обратившихся за помощью в течение года и удельными объемами помощи в расчете на 1 пациента. Таким образом, суммарные итоги отражают приоритеты в оказании медицинской помощи.

Оценка ситуации с оказанием медицинской помощи лицам 18-29 лет показала, что наибольшие удельные объемы медицинской помощи приходятся на больных с ревматическими болезнями сердца, заболеваниями, характеризующимися повышенным давлением, геморроем. Наименьшие удельные объемы приходятся на пациентов с другими формами хронической ИБС, не уточненным инсультом, отчасти - внутримозговыми кровоизлияниями (табл. 2).

Характеристика обращаемости лиц средних трудоспособных возрастов позволила выявить следующие особенности. Максимальные удельные объемы медицинской помощи приходятся на инфаркт (острый и повторный), флебит и тромбофлебит, а также геморрой. По минимальным удельным объемам выделяется не уточненный инсульт и внутримозговые кровоизлияния.

По удельным объемам медицинской помощи лицам старших трудоспособных возрастов выделятся состояния с высоким инвалидизирующим и летальным риском: острый и повторный инфаркт миокарда, инфаркт мозга, внутримозговые

кровоизлияния, эмболия и тромбоз артерий, флебит и тромбофлебит. Причем, для

и

каждого заболевания ключевой является специфическая характеристика, будь то длительность законченного случая, число посещений, или их стоимость.

Таблица 2

Характеристики обращаемости за медицинской помощью лиц в возрасте 18-

29 лет Кировского района г.Красноя река

Дней болезни на 1 пациента Посешеиий на 1 пациента Стоимость 1 случая болезни

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 110-115 5,13 2,24 194,45

Стенокардия и другие формы острой ишемиче-ской болезни сердца 120,124 3,91 1,55 180,84

Другие болезни сердца 130-152 4,53 1,91 173,59

Внутримозговые кровоизлияния, включая последствия 160-162,169.0-169.2 3,80 1,60 154,53

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт, включая последствия 164,169.4 3,25 1,88 180,94

Другие цереброваскулярные болезни, включая последствия 165-168,169.8 4,13 1,78 169,80

Варикозное расширение вен нижних конечностей 183 5,25 2,01 159,51

Геморрой 184 8,64 2,73 532,05

Другие болезни вен, лимфатических сосудов 181182,185-189 4,82 1,78 141,48

Вместе с тем, можно отметить, что во всех группах трудоспособного населения заболевания с высоким инвалидизирующим и летальным риском не входят в число приоритетов при распределении объемов оказания медицинской помощи. В возрасте 18-29 лет минимальные значения суммарных объемов длительности болезни, числа посещений и стоимости оказания медицинской помощи (от 0,5-1,0% в случае инсультов и стенокардии до 5,5% в случае других цереброваскулярных болезней) обусловлены малым числом случаев. Но и в средних возрастах доля суммарных затрат, приходящихся на лечение БСК, составляет от 0,2% при инфаркте до 3,7% при других формах хронической ИБС. Даже в старших трудоспособных возрастах 45-59 лет на долю инфаркта приходится 0,3% суммарных затрат, стенокардии - 3,3%. Подобное распределение временных и финансовых затрат становится фактором ранней инвалидности и преждевременной смертности лиц с БСК.

Сложившаяся ситуация в значительной мере определяется идеологией муниципального заказа, основанного исключительно на объемных и финансовых показателях, что ставит для учреждения здравоохранения во главу угла выполнение плана по объемам помощи, а не сокращение потерь здоровья населения. В этих условиях анализ данных ОМС становится эффективным инструментом мониторинга решения поставленных задач.

По проблеме предотвратимости заболеваемости БСК был проведен опрос

403 врачей, работающих в амбулаторно-лоликлинических учреждениях г. Красноярска.

Большинство опрошенных поддержало европейское определение понятия «предотвратимость»-72%. Отвечая на вопрос: для каких возрастных групп предот-вратимость БСК является наиболее актуальной 54,5% респондентов отдали приоритет возрастной группе 30-44 года; пятая часть (21,5%) отметили, что наиболее актуальным является предотвращение заболеваний в трудоспособных возрастах старше 45 лет. И только 12,5% опрошенных отдали приоритет молодым людям до 30 лет. Основная вариация ответов связана с уровнем квалификации врачей.

Около половины респондентов (47%) высказали точку зрения, что критерием предотвратимое™ могут быть результаты статистического исследования, и практически такая же часть опрошенных отдали предпочтение мнению врачей -специалистов по данному вопросу (46,7%). На вопрос должны ли критерии предотвратимой заболеваемости быть универсальными, или различаться - меньшая часть респондентов (17,8%) сочли, что критерии предотвратимости должны быть едиными для всех территорий.

Более 60% опрошенных врачей высказались за дифференциацию критериев, хотя принципы, по которым должны быть проведены различия, существенно варьируют. Около трети опрошенных (31,2%) сочли, что критерии предотвратимой заболеваемости должны различаться с учетом возрастных групп; около четверти респондентов (23,7%) проводят различия в зависимости от территории и периода исследования; только временной фактор предлагают принимать во внимание 9,7% респондентов; а только территориальный — 1,9%.

В целом, врачи первичного звена здравоохранения считают приемлемыми европейские подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья как в отношении понятийного аппарата, так и в отношении критериев и возрастных границ предотвратимое™.

Второй блок вопросов связан с анализом стратегий предотвратимое™ БСК. Этот блок основан на концепции факторов риска. В соответствии с этим подходом выделены детерминанты здоровья, к которым относятся условия и образ жизни населения, а также непосредственные факторы риска БСК (повышенная масса тела, повышенное АД, уровень общего холестерина).

Врачи считают в высокой степени предотвратимой заболеваемость, обусловленную условиями и образом жизни населения (рис. 4). До половины случаев заболеваний, связанных с низким уровнем жизни и занятостью в тяжелых и опасных условиях, можно предупредить. В еще большей степени управляема, по мнению врачей, заболеваемость, связанная с поведенческими факторами: нездоровым питанием, гиподинамией, табакокурением, злоупотреблением алкоголя. Предотвратимой оказывается от 70 до почти 90% заболеваемости, связанной с данными

13

С злоупотреблением алкоголя

С табакокурением

С гиподинамией

С нездоровым питанием

С низким уровнем жизни

с неблагоприятными условиями труда

□ полностью предотвратимо II частично 0 не предотвратимо Ш не ответили

Рис. 4. Распределение мнений врачей о предотвратимости заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, связанной с факторами риска, %

Условия жизни людей и тот образ жизни, который они ведут, способствуют формированию непосредственных факторов риска БСК.

По мнению врачей заболеваемость, обусловленная избыточной массой тела, предотвратима в среднем почти на 70%, а с повышенными АД и уровенем общего холестерина предотвратить можно около 56% случаев заболеваемости болезнями системы кровообращения.

При этом воздействие на детерминанты здоровья через улучшение условий жизни (56,3% заболеваемости, связанной с этим фактором предотвратимо) и труда (40,6%), а также оздоровление образа жизни (71,8% - в связи с характером питания, 84,5% гиподинамией, 88,2% с курением, 86,6% с злоупотреблением алкоголем) врачи считают более эффективным, чем профилактику на уровне амбула-торно-поликлинической помощи (56,1-58,2%)'. Возможно, это связано с тем, что воздействие на детерминанты здоровья выходит за рамки компетенции здравоохранения, а потому резервы снижения потерь на этом уровне здесь представляются более существенными и легко достижимыми.

Проведенный анализ предотвратимости факторов риска делает особо актуальным исследование реального самосохранительного поведения пациентов.

С учетом ответов респондентов о характере потребления алкоголя, средний уровень годового потребления для мужчин составил 8,8 л, для женщин 2,5 л в пе-

' р<0.05

ресчете на абсолютный алкоголь. Эти данные оказались меньше, чем те, что приводят эксперты для взрослого населения страны. Вместе с тем, надо иметь в виду, что речь идет не обо всем населении, а о пациентах поликлиники, потому сюда практически не вошли маргинальные группы, характеризующиеся наибольшими масштабами потребления.

У мужчин фактором, сдерживающим алкогольное потребление, является не столько возраст, сколько наличие хронического заболевания, тогда как у женщин именно возрастной фактор, и следующие из него жизненные стереотипы (появление семьи, детей), становятся ведущими причинами ограничения потребления.

Анализ частоты курения показал, что в среднем по выборке не курят немногим более половины мужчин (52,1%) и около 85% женщин. Наличие хронических заболеваний не является фактором оздоровления образа жизни ни среди мужчин, ни среди женщин. Более значимым фактором является возраст, с нарастанием которого частота курения у мужчин возрастает, среди женщин снижается.

Следующий аспект анализа самосохранительного поведения - характер питания, наиболее точным индикатором чего является индекс массы тела. Связь индекса массы тела с хроническими заболеваниями отмечена лишь у женщин, и наиболее выражена она в молодых возрастах, а по мерс увеличения возраста различия, обусловленные состоянием здоровья, стираются.

Таким образом, неудовлетворительное в целом самосохранительное поведение пациентов поликлиники характерно как для здоровых, так и для лиц с хроническими заболеваниями. Негативное состояние здоровья не становится значимым стимулом для оздоровления образа жизни.

Проведенный в рамках предотвратимое™ потерь здоровья населения анализ взаимодействия врач-пациент в системе профилактики факторов риска показал, что в трудоспособном возрасте практически все, имеющие диагноз БСК, хотя бы раз в жизни измеряли АД. Вместе с тем, лишь треть пациентов измеряют АД ежедневно (34,2%), около четверти его практически не контролируют. Ситуация контроля уровня холестерина заметно хуже, чем в отношении АД. Менее 80% респондентов трудоспособного возраста хотя бы раз в жизни измеряли уровень холестерина в крови. Более 22% делают это не регулярно, в том числе не помнят сроки проведения исследования.

При этом, 11% респондентов, которым врач сообщил о повышенном АД и 5% тех, кому сообщили о повышенном уровне холестерина, не были даны соответствующие рекомендации по ЗОЖ. С другой стороны, около 10% респондентов, которым не было сообщено о повышенном АД, и 16,% - о факте повышенного холестерина, такие рекомендации получили. Таким образом, значительная часть пациентов с сердечно-сосудистой патологией не информируется врачами об имеющихся проблемах с факторами риска. Это объясняет неудовлетворительный уро-

15

вень самостоятельного контроля АД, и высокий процент тех, кто не знает, имеются ли у них проблемы с холестерином, или нет (8,0% в целом по выборке, в том числе 19,6% мужчин и 4,8% женщин).

В ходе исследования был проведен анализ эффективности и стоимости некоторых мер профилактики БСК на уровне первичной медико-санитарной помощи. Для этого путем опроса изучалось мнение врачей, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Красноярска. По мнению врачей на первичном уровне можно предотвратить от 8 до 15% новых случаев заболеваний в зависимости от конкретной меры (табл. 3).

Как более эффективные оцениваются меры, опыт применения которых существует в реальной практике или описан в литературе. Меры не апробированные, с одной стороны, вызывают понятную сдержанность в оценках, с другой, характеризуются вариабельностью суждений экспертов. Оценка вероятной стоимости мер различается практически вдвое от 0,9 до 1,8 к стандартной стоимостью приема участкового терапевта, принятой за единицу. В оценке стоимости мнения врачей различаются очень широко, что свидетельствует об отсутствии надежных критериев для суждения по данному вопросу.

Таблица 3

Оценка экспертами эффективности мер профилактики БСК на первичном

уровне

Средняя оценка эффективности в % предотвращенных случаев Средняя оценка стоимости в сравнении со стандартной стоимостью приема участкового терапевта, принятой за 1

Заполнение пациентами анкет в кабинете доврачебной диагностики об имеющихся у них факторах риска БСК 8,9 р,9

Установка автоматизированных комплексов доврачебной диагностики по типу «АКДО» П,6 1,5

Формирование групп риска по результатам предварительного скрининга и коллективное обучение методам снятия усталости, регулирования сна, настроения, оздоровления образа жизни. 14,5 1,8

Методы семейной профилактики у выявленных лиц из группы риска с привлечением социального работника 12,5 1,4

Разработка материалов с информацией о вероятных признаках БСК и распространение их путем почтовой или электронной рассылки населению обслуживаемой территории 9,8 1,5

Рассылка сообщений по э/п или sras-сообщений о методах самоконтроля лицам из групп риска БСК 8,7 1,3

Разработка протоколов для установления диагноза БСК на первичном уровне 11,4 1,5

Наиболее эффективные по соотношению «затраты-результаты» меры, использующие современные информационные технологии и средства связи, оцениваются довольно низко, что, по-видимому, связано с отсутствием опыта их применения в реальной медицинской практике.

При разработке профилактических мероприятий нами учитывались:

- особенности самосохранительного поведения потребителей медицинских услуг: низкая медицинская активность, отсутствие мотивации, направленной на сохранение здоровья, пассивное отношение к проведению оздоровительных мероприятий;

-отношение врачей муниципальных учреждений здравоохранения к вопросам первичной и вторичной профилактики, компьютерная оснащенность территориальной поликлиники, оценка врачами факторов риска БСК у закрепленного трудоспособного населения, результаты опроса о предотвратимое™ БСК.

Разработанные мероприятия по профилактике БСК включают:

-обеспечение закрепленного населения необходимой медико-гигиенической информацией в области формирования ЗОЖ в самой поликлинике и ее филиалах;

- проведение дополнительной диспансеризации работающего населения;

-увеличение времени у участковых врачей на профилактику социально-

значимых болезней, в первую очередь БСК;

-организация кабинета сезонной вакцинации;

-создание школ здоровья для лиц, имеющих риски БСК в рамках Центра здоровья населения.

Индивидуальный уровень профилактической работы участковым врачом осуществлялся путем консультирования и повышения знаний в вопросах качества и формирования здорового образа жизни. В основе данных рекомендаций - разработка индивидуальных программ оздоровления с учетом факторов риска здоровью.

В качестве маркера эффективного обучения пациентам с повышенным весом рекомендовалось следить за индексом массы тела (ИМТ). Были разработаны памятки, в которых описывалась методика его измерения и давалась краткая информация об особенностях питания.

С учетом современного развития информационных технологий лицам, имеющим доступ к интернет были рекомендованы тематические Web-сайты, направленные на формирование здоровьесберегающего поведения индивидуума, что вызвало больший интерес со стороны возрастных групп 18-29 лет (52,3%) и 30-44 года (23,4%).

Для пациентов более старшего возраста была организована школа здоровья семьи, на занятия корой приглашались как пациенты, так и члены семьи, что по сути дела стало подготовкой семейного актива здоровья.

17

Основные направления работы

Организация современной медицинской помощи. Социально-ориентированная муниципальная и региональная политика

Сокращение потерь здоровья населения от заболеваний системы кровообраще-

Мониторинг здоровья лиц, находящегося на диспансерном учете

Интеграция деятельности государственной и частной систем здравоохранения__

Работа с семьей и повышение ее медицинской активности

Разработка целевой программы охраны здоровья населения

Укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения

Повышение квалификации кадров врачей

Внедрение высоко-технологичных видов медицинской помощи

Активное развитие стационарозамещающих технологий

Организация работы по профилактике заболеваемости детей, подростков и работающей молодежи в организованных коллективах

Расширение программы Государственных гарантий и добровольного медицинского страхования, одкоканальная система финансирования здравоохранения

Повышение качества жизни населения

Координация межсекторальных действий по созданию среды, способствующей укреплению здоровья Организация мест досуга, приспособленных для семейного отдыха Сокращение дефицита медицинских кадров. Создание условий для закрепления молодых специалистов.

Удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинских услуг Ограничение рекламы алкоголя. табака

Увеличение продолжительности жизни мужчин и женщин

Снижение смертности и инвалидности населения от БСК Сокращение потерь рабочего времени в связи с временной нетрудоспособностью

Рис. 5 Модель организации медицинской помощи населению, страдающему БСК

Внедрение в практику работы участковых врачей стационарозамещающих технологий позволило снять ряд серьезных проблем. Изучение результатов проводимой работы показывает высокую эффективность данной организационной формы медицинской помощи. Основная часть пациентов, пролеченных в условиях стационара дневного пребывания, выписаны с улучшением состояния здоровья (93,1%), при средней длительности пребывания на койке 9,4 дня.

Вышеизложенные принципы позволили нам разработать модель организации медицинской помощи трудоспособному населению, страдающему БСК (рис. 5). Внедрение модели организации медицинской помощи трудоспособному населению, страдающему БСК, позволило:

' -сосредоточить внимание врачей первичного звена на факторах, связанных с образом жизни пациентов: табак, алкоголь, питание, физическая активность;

-обеспечить укрепление кадрового потенциала поликлиники и распространение опыта работы по профилактике БСК;

-снизить риск от биологических факторов: избыточной массы тела, гипер-тензии, гиперлипемии, нарушения углеводного обмена;

-снизить риск БСК для населения;

-разработать и внедрить алгоритм направления лиц с подозрением на БСК к узким специалистам.

Реконструкции подвергся индивидуальный уровень профилактической работы участкового врача. Теперь он осуществляется путем консультирования и повышения знаний пациентов в вопросах качества и формирования здорового образа жизни. В основе — разработка индивидуальных программ оздоровления с учетом факторов риска здоровью.

Была организована школа здоровья семьи, на занятия которой приглашались как пациенты, так и члены семьи, что по сути дела стало подготовкой семейного актива здоровья.

Важным направлением предотвратимости потерь здоровья трудоспособного населения является скрининг и последующее лечение лиц с повышенным риском БСК, используя комплексный подход с учетом одновременно нескольких факторов риска, что экономически более эффективно, чем коррекция отдельных факторов риска.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная методика исследования предотвратимых потерь здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК, включает: оценку заболеваемости, инвалидности и смертности по материалам государственной статистики; данные ОМС характеризующие полицевую обращаемость населения по данной патологии, определяющуюся числом и продолжительностью случаев болезни в тече-

ние года, числом посещений и их стоимостью; оценку потенциальных резервов снижения заболеваемости трудоспособного населения по мнению врачей и пациентов с использованием социологических данных.

2. Анализ эпидемиологической ситуации с БСК населения Красноярского края по данным официальной статистики выявил рассогласованность тенденций заболеваемости, смертности и инвалидности. На фоне устойчивого роста числа регистрируемых новых случаев БСК первичный выход на инвалидность остается относительно стабильным. Локальный тренд, начавшийся после 2005 г., и характеризующийся снижением смертности на фоне продолжающегося роста числа учтенных новых случаев сердечно-сосудистых болезней означает начало нового этапа - снижения безвозвратных людских потерь за счет своевременного выявления патологии и ее адекватного лечения.

3. Оценка полицевой заболеваемости трудоспособного населения Кировского района г. Красноярска БСК с учетом тендерных, возрастных, нозологических и социальных аспектов показала, что в отличие от принципов формирования статистики заболеваемости, статистика ОМС обобщает не случаи болезни, а поводы обращения за медицинской помощью. Такой подход существенно (в разы) завышает уровень заболеваемости, искажая ее структуру за счет большей представленности относительно легких состояний, которые чаще служат причиной обращения. Вместе с тем, он позволяет оценить распределение объемов медицинской помощи на различные виды патологии во временных и финансовых показателях.

4. Мнение врачей о вероятных предотвратимых потерях здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК, выполнено на основе специально разработанной методики и касалось 2-х аспектов: лечебно-профилактического и стоимостного. По мнению врачей (403 человека) 54,5% отдали приоритет возрастной группе 30-44 года. При этом воздействие на детерминанты здоровья врачи связывают с улучшением условий жизни и труда, а также оздоровлением образа жизни пациентов и считают это более эффективным, чем профилактику на уровне амбу-латорно-поликлинической помощи. Основная вариация ответов связана со стажем работы и уровнем квалификации респондентов.

5. Социологический опрос 371 пациентов среди которых лица активных трудоспособных возрастов (30-59 лет) составляли около 70% показал, что неудовлетворительное самосохранительное поведение характерно как для здоровых, так и для лиц с БСК. При этом негативное состояние здоровья не становится значимым стимулом для оздоровления образа жизни. Существенно, что значительная часть пациентов с БСК не информируется врачами об имеющихся проблемах с факторами риска. В свою очередь, это объясняет неудовлетворительный уровень самостоятельного контроля АД, холестерина, веса тела, рационального питания о котором сообщили пациенты. Оценки пациентов в отношении эффективности

20

предотвратимое™ БСК довольно осторожны и коррелируют с наличием собственного опыта.

6. Мероприятия по оптимизации профилактики и раннему выявлению БСК в населении трудоспособного возраста включают:

-профилактику факторов риска, связанных с образом жизни пациентов: табакокурение, алкоголизация, питание, физическая активность;

- укрепление кадрового потенциала поликлиники, информатизацию терапевтических кабинетов, обучению и распространение опыта работы по профилактике БСК;

-формирование здоровьесохраняющего поведения пациентов и включение семьи в процесс профилактики рецидивов и хронизации болезни;

-использование разработанного алгоритма направления лиц с подозрением на данную патологию к узким специалистам;

-разработку и внедрение модели ель организации медицинской помощи населению, страдающему БСК.

Рекомендации для внедрения практику

Руководителям органов здравоохранения:

1. Рекомендовать скрининг и последующее лечение лиц с повышенным риском БСК, используя комплексный подход с учетом одновременно нескольких факторов риска, что экономически более эффективно, чем коррекция отдельных факторов.

2 . Разработать стандарты профилактики БСК с учетом возрастной дифференциации, рекомендованной ВОЗ.

3. Для оценки потенциальных резервов снижения заболеваемости трудоспособного населения от БСК использовать разработанную методику, основанную на мнении пациентов и врачей.

4. Использовать модель организации медицинской помощи населению, страдающему БСК для разработки муниципальных программ по профилактике болезней.

5. Ввести критерий снижения потерь здоровья от изученной патологии в качестве планового показателя работы амбулаторно-поликлинического учреждения.

Врачам первичного звена здравоохранения:

1. Осуществлять первичную и вторичную профилактику БСК с учетом воз-растно-половых особенностей населения, уровня образования и самосохранитель-ного поведения;

2. Обратить внимание на возможность профилактики у молодых пациентов с помощью интернет, а у лиц среднего возраста с использованием семейного подхода в такой форме, как школа.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаас, E.H. Опыт эксплуатации автоматизированной информационной системы «Поликлиника»/ E.H. Гаас, Л.П. Хасиева //Сб. трудов «Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки» Красноярской государственной медицинской академии. Красноярск, 2001. №1 с 54-58

2. Гаас, E.H. Анализ опыта эксплуатации АИС «Поликлиника» в ГКБ № 7 г. Красноярска/Е.Н.Гаас, Л.П. Хасиева//Вестник» Краевого фонда обязательного медицинского страхования. Красноярск, 2001. № 2, стр.34-36

3. Гаас, E.H. Организация льготного лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях на примере МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Краснояр-ска/А.А. Модестов, E.H. Гаас //Вестник» Краевого фонда обязательного медицинского страхования. Красноярск, 2005. № 9, с. 123-126

4. Гаас, E.H. Мнение пациентов об уровне оказания первичной медико-санитарной помощи, как один из критериев эффективности работы участковой службы/А.А.Модестов, Е.Н.Гаас, С.Э. Покровская //Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению. Сб. трудов краевой научно-практической конференции. Красноярск, 2005. № 1, с.181-185

5. Гаас, Е,Н. Электронная регистратура/ А.А.Модестов, Е.Н.Гаас, С.Э. Покровская //Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты. Сб. трудов краевой научно-практической конференции. Красноярск, 2008. с 127-129

6. Гаас, E.H. Проблемы и пути их решения в оказании амбулаторной помощи жителям Кировского района в период реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на примере МУЗ «Городская поликлиника № 1» /А.А.Модестов, Е.Н.Гаас //Вестник Краевого фонда обязательного медицинского страхования. Красноярск, 2008. №18, стр.21-26

7. Гаас, E.H. Состояние здоровья пациентов поликлиники. /А.А.Модестов, Е.Н.Гаас, С.Э.Покровская //Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал. № 4(12). 2009. http://vestnik.mednet.ru/content/view/147/30/

8. Гаас, E.H. Сравнительная эффективность и стоимость мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичной медико-санитарной помощи/ Е.Н.Гаас, A.A. Модестов, С.Э. Покровская //Вестник клинической больницы № 51. Железногорск, 2010. том Ш/8, с 40-44

9. Гаас, E.H. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне первичной медико-санитарной помощи. /И.П. Артюхов, Е.Н.Гаас, A.A. Модестов, С.Э. Покровская .//Сибирское медицинское обозрение. Красноярск, 2010. № 2 (62), стр. 3-9

10. Гаас, E.H. Медицинская активность населения по данным опроса. /А.А.Модестов, С.Э. Покровская, E.H. Гаас //Демографические перспективы России и задачи демографической политики. Материалы всероссийской конференции 6-8 апреля М., 2010 г. Выпуск 1. с. 65-68

11. Гаас, E.H. Особенности самосохраиительного поведения в зависимости от наличия хронических заболеваний/ A.A. Модестов, E.H. Гаас //Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал. № 1(13). 2010. http://vestnik.inediiet.ru/coiitent/view/184/30/

12. Гаас, E.H. Особенности заболеваемости населения трудоспособного возраста болезнями системы кровообращения по данным ОМС/ E.H. Гаас, A.A. Модестов //Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал. № 1(17). 2011. http://vestnik.mednet.ru/ 259/27

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ- амбулаторно-поликлинические учреждения БСК-болезни системы кровообращения

ТФ ОМС-территориальный фонд бязательного медицинского страхования СМО-страховая медицинская организация

Заказ №_232_ Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Сиенит-КрАЗ» 660020 г. Красноярск, ул. Дудинская, 1 Тел: (391) 220-13-24

Актуальность исследования

В настоящее время охрана здоровья населения Российской Федерации становится одним из приоритетных направлений внутренней политики государства. Об этом свидетельствует приоритетный национальный проект «Здоровье», возможности которого нельзя сводить только к увеличению численности единиц современного медицинского оборудования, увеличению заработной платы, лучшей укомплектованности кадрами первичного звена и, в этой связи, повышению доступности и качества медицинской помощи [11,54]. Появление нацпроекта должно стать мощным стимулом к изменению идеологии оказания первичной медицинской помощи, профилактический и реабилитационный векторы которой целесообразно направить на группы населения, являющиеся фактором стабильности и развития муниципального образования. К таковым, в первую очередь относятся лица трудоспособного возраста. [27,39,64].

Болезни системы кровообращения (БСК) определяют более половины случаев смерти в странах с демографически старым населением, в том числе и в России. Данная патология является существенной причиной инвалидизации взрослого населения; она формирует около 15% ежегодного числа обращений за амбулаторно-поликлинической помощью. Таким образом, болезни системы кровообращения являются ведущей причиной потерь здоровья населения, на которые расходуются значительные материальные и финансовые ресурсы здравоохранения [22, 23, 25, 43, 52, 64, 65, 173, 174, 175].

Современные подходы к охране здоровья населения в развитых странах все более ориентируются на концепцию предотвратимых потерь здоровья, которая предусматривает концентрацию усилий здравоохранения на причинах заболеваемости и утраты здоровья, которые могут быть предотвращены исходя из современных знаний и практики совместными усилиями системы здравоохранения и социальных институтов [2, 26, 69, 89, 90, 127, 133, 146, 193]. Предот-вратимость у трудоспособного населения страны, страдающего БСК, как социально-гигиеническая проблема на муниципальном уровне не изучалась.

Анализ существующих методов изучения заболеваемости показывает, что не существует единого универсального, абсолютно надежного метода для ее оценки [19, 20, 29, 33, 47, 51, 57]. Каждый^ метод .четко ориентирован наинфор-мационный источник и поставленные1 цели, имеет сильные и слабые стороны, каждый отвечает на свои специфические вопросы. Только комплексный»подход к исследованию любой социально-значимой патологии позволяет получить всестороннюю надежную картину.

При этом, по данным большинства исследований и российских и зарубежных авторов, значительная часть потерь, обусловленных болезнями системы кровообращения; является предотвратимой, особенно если речь идет о населении трудоспособного возраста.

Цель исследования:

Разработать научно-организационные основы сокращения предотвратимых потерь здоровья, лиц трудоспособного, возраста от болезней системы кровообращения на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Задачи исследования

1. Разработать комплексную методику исследования предотвратимых потерь здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК.

2. Изучить, эпидемиологическую ситуацию с болезнями системы кровообращения в Красноярском крае по данным,официальной статистики.

3. Оценить полицевую заболеваемость, БСК населения трудоспособного возраста Кировского района г. Красноярска с учетом тендерных, возрастных и нозологических особенностей.

4. Изучить мнение врачей и пациентов о вероятных предотвратимых потерях здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК.

5. Разработать мероприятия-по оптимизации профилактики и раннего выявления БСК в населении- трудоспособного возраста на основе методологии, предотвратимых потерь здоровья.

Научная новизна

Впервые в Красноярском крае по материалам ОМС дана дифференцированная характеристика полицевой обращаемости населения с болезнями системы кровообращения и объемы медицинской помощи по данной патологии.

Обоснованы резервы снижения заболеваемости БСК трудоспособного населения, опирающиеся на результаты социологического опроса пациентов и оценки врачей.

Разработана система межведомственных мероприятий по профилактике и раннему выявлению БСК на муниципальном уровне.

Практическая значимость

Обоснованы предложения по оптимизации деятельности поликлиник, направленные на сокращение предотвратимых потерь здоровья от изученной патологии.

Полученные результаты позволяют врачам первичного звена воздействовать на самосохранительное поведение пациентов с позиции первичной и вторичной профилактики.

Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по организации амбулаторно-поликлинической помощи пациентам трудоспособного возраста с артериальной гипертензией в г. Красноярске, Ачинской и Козульской ЦРБ Красноярского края, МУЗ "Павловская ЦРБ" Городская больница №2 Нижегородская обл., г.Павлово.

2. Материалы диссертации использованы для подготовки методического пособия ЦНИИОИЗ (Москва) для Минздравсоцразвития РФ.

3.Материалы исследования используются учебном процессе: на кафедрах ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, Казанский и Рязанский государственные медицинские университеты, на кафедре медико-социальных основ амбулаторной практики в педиатрии ГОУ ВПО РГМУ (Москва).

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

- краевой научно-практическо конференции «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению», Красноярск (2005);

- Всероссийской конференции «Демографические перспективы России и задачи демографической политики» 6-8 апреля 2010, г.Москва;

- Всероссийской конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения», Москва, 19-20 мая 2011 г.;

- проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработке программы и плана исследования, в сборе информации о деятельности объектов изучения, в разработке анкет для врачей и пациентов и проведении их социологического опроса, в статистической обработке, анализе материалов, интерпретации исследований разработке практических предложений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Полицевой учет обращаемости в системе ОМС позволил установить возрастные, тендерные и нозологические особенности заболеваемости БСК, что существенно дополняет официальную статистическую отчетность заболеваемости.

2. Статистика в ОМС позволяет оценить распределение объемов медицинской помощи на различные виды патологии во временных и финансовых показателях, что имеет важное значение для оценки эффективности мероприятий по предотвращению потерь здоровья.

3. Мероприятия по профилактике и раннему выявлению болезней системы кровообращения» базируются на мнении пациентов, оценке врачей первинного звена и межведомственной координации. Это позволяет определить стратегию деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения на муниципальном уровне.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 149 страница машинописного текста, иллюстрирована таблицами, графиками, рисунками и схемами. Библиографический список включает 198 автора, из них 128 отечественных и 70 иностранных авторов, приложений.

выводы

1. Комплексная методика исследования предотвратимых потерь здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК, включает: оценку заболеваемости, инвалидности и смертности по материалам государственной статистики; данные ОМС характеризующие полицевую обращаемость населения по данной патологии, определяющуюся числом и продолжительностью случаев болезни в течение года, числом посещений и их стоимостью; оценку потенциальных резервов снижения заболеваемости трудоспособного населения по мнению врачей и пациентов с использованием социологических данных.

2. Анализ эпидемиологической ситуации с БСК населения Красноярского края по данным официальной статистики выявил рассогласованность тенденций заболеваемости, смертности и инвалидности. На фоне устойчивого роста числа регистрируемых новых случаев БСК первичный выход на инвалидность остается относительно стабильным. Локальный тренд, начавшийся после 2005 г., и характеризующийся снижением смертности на фоне продолжающегося роста числа учтенных новых случаев сердечно-сосудистых болезней означает начало нового этапа — снижения безвозвратных людских потерь за счет своевременного выявления патологии и ее адекватного лечения.

3. Оценка полицевой заболеваемости трудоспособного населения Кировского района г. Красноярска БСК с учетом тендерных, возрастных, нозологических и социальных аспектов показала, что в отличие от принципов формирования статистики заболеваемости, статистика ОМС обобщает не случаи» болезни, а поводы обращения за медицинской помощью. Такой подход существенно (в разы) завышает уровень заболеваемости, искажая ее структуру за счет большей представленности относительно легких состояний, которые чаще служат причиной обращения. Вместе с тем, он позволяет оценить распределение объемов медицинской помощи на различные виды патологии во временных и финансовых показателях.

4. Мнение врачей о вероятных предотвратимых потерях здоровья трудоспособного населения, страдающего БСК, выполнено на основе специально разработанной методики и касалось 2-х аспектов: лечебно-профилактического \ и стоимостного. По мнению врачей (403 человека) 54,5% отдали приоритет возрастной группе 30-44 года. При этом воздействие на детерминанты здоровья врачи связывают с улучшением условий жизни и труда, а также оздоровле к нием образа жизни пациентов и считают это более эффективным, чем профилактику на уровне амбулаторно-поликлинической помощи. Основная вариация ответов связана со стажем работы и уровнем квалификации респондентов.

5. Социологический опрос 371 пациентов среди которых лица активных трудоспособных возрастов (30-59 лет) составляли около 70% показал, что неудовлетворительное самосохранительное поведение характерно как для здоровых, так и для лиц с БСК. При этом негативное состояние здоровья не становится значимым стимулом для оздоровления образа жизни. Существенно, что значительная часть пациентов с БСК не информируется врачами об имеющихся проблемах с факторами риска. В свою очередь, это объясняет неудовлетворительный уровень самостоятельного контроля АД, холестерина, веса тела, рационального питания о котором сообщили пациенты. Оценки пациентов в отношении эффективности предотвратимости БСК довольно осторожны и коррелируют с наличием собственного опыта.

6. Мероприятия по> оптимизации профилактики и раннему выявлению БСК в населении трудоспособного возраста включают:

-профилактику факторов риска, связанных с образом жизни пациентов: табакокурение, алкоголизация, питание, физическая активность;

- укрепление кадрового потенциала поликлиники, информатизацию терапевтических кабинетов, обучению и распространение опыта работы по профилактике ССЗ;

-формирование здоровьесохраняющего поведения пациентов и включение семьи в процесс профилактики рецидивов и хронизации болезни;

-использование разработанного алгоритма направления лиц с подозрением на ССЗ к узким специалистам;

-разработку и внедрение модели ель организации медицинской помощи населению, страдающему БСК.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ ПРАКТИКУ

Руководителям органов здравоохранения:

1. Рекомендовать скрининг и последующее лечение лиц с повышенным риском БСК, используя комплексный подход с учетом одновременно нескольких факторов риска, что экономически более эффективно, чем коррекция отдельных факторов.

2 . Разработать стандарты профилактики БСК с учетом возрастной дифференциации, рекомендованной ВОЗ

3. Для оценки потенциальных резервов снижения заболеваемости трудоспособного населения от БСК использовать разработанную методику, основанную на мнении пациентов и врачей.

4. Использовать модель организации медицинской помощи населению, страдающему БСК для разработки муниципальных программ по профилактике болезней.

5. Ввести критерий снижения потерь здоровья от БСК в качестве планового показателя работы амбулаторно-поликлинического учреждения.

Врачам первичного звена здравоохранения:

1. Осуществлять первичную и вторичную профилактику БСК с учетом возрастно-половых особенностей населения, уровня образования и самосохра-нительного поведения;

2. Обратить внимание на возможность профилактики БСК у молодых пациентов с помощью интернет, а у лиц среднего возраста с использованием семейного подхода в такой форме, как школа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнительная характеристика тенденций заболеваемости, инвалидности и смертности позволяет выделить два периода, принципиально различные с точки зрения оказания адекватной помощи больным с БСК. Период конца 1990-х и первой половины 2000-х годов, характеризующийся ростом заболеваемости и смертности, есть отражение долгосрочного тренда ухудшения здоровья населения, в том числе и в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Локальный тренд, начавшийся после 2005 г., и характеризующийся снижением смертности на фоне продолжающегося роста числа учтенных новых случаев БСК, означает начало нового этапа — снижения безвозвратных людских потерь за счет своевременного выявления патологии и ее адекватного лечения.

Специфической проблемой в крае является более высокая чем в РФ заболеваемость на фоне значительно более низкой инвалидности и близкой к общероссийским уровням смертности. По сути это означает, что своевременное выявление сердечно-сосудистой патологии в крае не сопровождается адекватной медико-социальной поддержкой больных, что проявляется в заниженных уровнях инвалидности. Кроме того, можно констатировать недостаточно эффективное лечение, ведущее к преждевременной смертности.

Для более углубленного анализа заболеваемости использованы сведения

ОМС.

Анализ общей заболеваемости молодых людей 18-29 лет показал, что у мужчин около 40% всех зарегистрированных за год законченных случаев обращения за медицинской помощью приходится* на заболевания, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, почти четверть - на другие болезни* сердца, и еще по 7-8% занимают другие цереброваскулярные болезни, другие болезни вен и лимфатических сосудов, геморрой.

В возрастной группе 30-44 года, роль болезней, характеризующихся повышенным давлением, заметно возрастает в структуре обращаемости, достигнув около половины всех случаев болезней и у мужчин, и у женщин (46,8% и 49,4% соответственно). На второе место вышли другие цереброваскулярные болезни (16,9-14,4% соответственно). Таким образом, структура заболеваемости мужчин и женщин в средних возрастах сближается, выводя на ведущие позиции заболевания, связанные с общими факторами риска и их накопленными с возрастом последствиями для сердечно-сосудистой системы.

В старших трудоспособных возрастах в структуре обращаемости за медицинской помощью по-прежнему лидируют болезни, характеризующиеся повышенным давлением, причем у мужчин они определяют немногим более 40%, у женщин превышают 60% всех законченных случаев. Второе место занимают другие цереброваскулярные болезни, на третье место и у мужчин, и у женщин в старших возрастах выходит стенокардия и другие формы острой ИБС. На четвертом месте у мужчин - другие формы хронической ИБС, у женщин - варикозное расширение вен. Этими четырьмя причинами исчерпывается более 8288% случаев БСК.

Следует обратить внимание на то, что в структуре обращаемости велика доля относительно легких причин и существенно меньше вклад причин, являющихся главными источниками инвалидности и смертности населения в связи с БСК. Анализ показал, что в отличие от принципов формирования статистики заболеваемости, статистика ОМС обобщает не случаи болезни, а поводы обращения за медицинской помощью, что принципиально меняет уровни и структуру заболеваемости.

Оценка ситуации с оказанием медицинской помощи показала, что во всех группах трудоспособного населения заболевания с высоким инвалидизи-рующим и летальным риском не входят в число приоритетов при распределении объемов оказания медицинской помощи. В возрасте 18-29 лет минимальные значения суммарных объемов длительности болезни, числа посещений и стоимости оказания медицинской помощи« (от 0,5-1,0% в случае инсультов и стенокардии до 5,5% в случае других цереброваскулярных болезней) обусловлены малым числом случаев. Но и в средних возрастах доля суммарных затрат, приходящихся на лечение БСК, составляет от 0,2% при инфаркте до 3,7% при других формах хронической ИБС. Даже в старших трудоспособных возрастах

45-59 лет на долю инфаркта приходится 0,3% суммарных затрат, стенокардии -3,3%. Подобное распределение временных и финансовых затрат становится фактором ранней инвалидности и преждевременной смертности лиц с БСК.

Сложившаяся ситуация в значительной мере, определяется, идеологией. муниципального заказа, основанного исключительно на объемных и финансовых показателях, что ставит для учреждения здравоохранения во главу угла выполнение плана по объемам помощи, а не сокращение потерь здоровья населения. В условиях модернизации здравоохранения более эффективное использование материальных, кадровых и финансовых ресурсов становится не целью, а средством улучшения здоровья населения, о чем свидетельствует состав показателей, отобранных для мониторинга программ модернизации здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях. В этих условиях анализ данных ОМС становится эффективным инструментом мониторинга решения поставленных задач.

По проблеме предотвратимости заболеваемости БСК был проведен опрос врачей первичного звена. Большинством- экспертов поддержано европейское определение понятия «предотвратимость» -72%. Отвечая, на вопрос: для? каких возрастных групп предотвратимость БСК является наиболее актуальной 54,5% экспертов отдали приоритет возрастной' группе 30-44 года; пятая? частьэкспер-тов (21,5%) отметили, что наиболее актуальным является предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний в трудоспособных возрастах старше 45 лет.

Около половины респондентов (47%) высказали точку зрения, что критерием предотвратимости могут быть результаты статистического исследования, и практически такая часть опрошенных высказались за экспертное мнение врачей - специалистов по данному вопросу (46,7%). Около трети опрошенных (31,2%) сочли, что критерии предотвратимой заболеваемости должны различаться с учетом возрастных групп; около четверти респондентов (23,7%) проводят различия в зависимости от территории и периода исследования.

В целом, можно отметить, что эксперты считают приемлемыми европейские подходы^ к исследованию предотвратимых потерь здоровья как в отношении понятийного аппарата, так и в отношении критериев и возрастных границ предотвратимости. В свою очередь, это позволяет использовать накопленный опыт по данной проблеме.

Второй блок вопросов связан с анализом стратегий предотвратимости заболеваемости БСК и опирается на европейской подход к предотвратимости, основанный на концепции факторов риска. В соответствии с этим подходом выделены детерминанты здоровья, к которым относятся условия и образ жизни населения, а также непосредственные факторы риска болезней системы кровообращения (повышенная масса тела, повышенное АД, уровень общего холестерина).

Врачи считают в высокой степени предотвратимой заболеваемость БСК, обусловленную условиями и образом жизни населения. До половины случаев заболеваний, связанных с низким уровнем жизни и занятостью в тяжелых и опасных условиях, можно предупредить. В еще большей степени управляема, по мнению врачей, заболеваемость, связанная с поведенческими факторами: нездоровым питанием, гиподинамией, табакокурением, злоупотреблением алкоголя. Предотвратимой оказывается от 70 до почти 90% заболеваемости, связанной с данными факторами.

Условия жизни людей и тот образ жизни, который они ведут, способствуют формированию непосредственных факторов риска БСК.

По мнению экспертов сердечно-сосудистая заболеваемость, обусловленная избыточной массой тела предотвратима в среднем почти на 70%. Оценка предотвратимости заболеваемости, связанной с повышенным артериальным давлением, оказалась скромнее около 56% случаев. В отношении такого фактора риска, как повышенный уровень общего холестерина, средняя оценка предотвратимости заболеваемости оказалась близкой к той, что была получена в отношении повышенного АД.

В целом следует констатировать высокий, по мнению врачей первичного звена, уровень предотвратимости болезней системы кровообращения. При этом воздействие на детерминанты здоровья через улучшение условий жизни и труда, а также оздоровление образа жизни эксперты считают более эффективным, чем профилактику на уровне амбулаторно-поликлинической помощи. Возможно, это связано с тем, что воздействие на детерминанты здоровья выходит за рамки компетенции здравоохранения, а потому резервы снижения потерь на этом уровне здесь представляются и более существенными, и более легко достижимыми.

Очевидно, что подход, основанный на оценке уровня предотвратимой заболеваемости, связанный с конкретным фактором, не позволяет прямо определить имеющиеся резервы, поскольку, как правило, развитие заболевания имеет мультифакторную природу. Вместе с тем, мы не сделаем особой ошибки, если за нижнюю границу предотвратимости заболеваемости БСК возьмем наименьший уровень для всех рассмотренных факторов, что позволяет оценивать резервы сокращения заболеваемости в 1,7 раза в сравнении с сложившимся уровнем.

Провденный анализ предотвратимости факторов риска делает особо актуальным исследование реального самосохранительного поведения пациентов, а именно: потребление-алкоголя, курение, питание, отношение к отдыху.

С учетом ответов респондентов-о характере потребления, алкоголя^ средний уровень годового потребления для мужчин составил 8,8 л, для женщин 2,5 л в пересчете на абсолютный алкоголь. Эти данные оказались меньше, чем те, что приводят эксперты для взрослого населения страны. Вместе с тем, надо иметь в виду, что речь идет не обо всем населении, а о пациентах поликлиники, а потому сюда практически не- вошли маргинальные группы, характеризующиеся наибольшими масштабами потребления. У мужчин фактором, сдерживающим алкогольное потребление, является, не столько возраст, сколько наличие хронического заболевания, тогда как, у женщин именно возрастной фактор, и следующие из него жизненные стереотипы (появление семьи, детей), становятся ведущими причинами ограничения потребления.

Анализе частоты курения показал, что в среднем по выборке не курят немногим более половины'мужчин (52,1%) и около 85% женщин. Наличие хронических заболеваний не является фактором оздоровления образа жизни ни среди мужчин, ни среди женщин. Более значимым фактором является возраст, с нарастанием которого частота курения у мужчин возрастает, среди женщин снижается.

Следующий аспект анализа самосохранительного поведения - характер питания, наиболее точным индикатором чего является индекс массы тела. Связь индекса массы тела с хроническими заболеваниями отмечена лишь у женщин, и наиболее выражена она в молодых возрастах, а по мере увеличения возраста различия, обусловленные состоянием здоровья, стираются.

Таким образом, неудовлетворительное в целом самосохранительное поведение пациентов поликлиники характерно и для здоровых и для лиц с хроническими заболеваниями. Негативное состояние здоровья не становится значимым стимулом для оздоровления образа жизни.

В рамках исследований по предотвратимости потерь здоровья населения был проведен анализ взаимодействия врач-пациент в системе профилактики факторов риска

В трудоспособном возрасте практически все, имеющие диагноз БСК, хотя бы раз в жизни измеряли АД. Вместе с тем, лишь треть пациентов измеряют АД ежедневно (34,2%). Около четверти пациентов практически не контролируют давление. Ситуация контроля уровня холестерина заметно хуже, чем в отношении АД. Менее 80% респондентов трудоспособного возраста хотя бы раз в жизни измеряли уровень холестерина в крови. Вместе с тем, более 22% делают это не регулярно, в том числе не помнят сроки проведения исследования.

При этом, 11% респондентов, которым врач сообщил о повышенном АД и 5% тех, кому сообщили о повышенном уровне холестерина, не были даны соответствующие рекомендации по ЗОЖ. С другой стороны, около 10% респондентов, которым не было сообщено о повышенном АД, и 16,% - о факте повышенного холестерина, такие рекомендации получили. Таким образом, значительная часть пациентов с БСК не информируется врачами об имеющихся проблемах с факторами риска. В свою очередь, это объясняет неудовлетворительный уровень самостоятельного контроля АД, и высокий процент тех, кто не знает, имеются ли у них проблемы с холестерином, или нет (8,0% в целом по выборке, в том числе 19,6% мужчин и 4,8% женщин).

В рамках исследований по предотвратимости потерь здоровья населения был проведен анализ-эффективности и стоимости некоторых мер профилактики БСК на уровне первичной медико-санитарной помощи. Для этого путем-экспертного опроса изучалось мнение врачей, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Красноярска. На втором этапе путем социологического опроса анализировалось мнение пациентов.

Рекомендованные ВОЗ меры профилактики БСК на первичном уровне оцениваются отечественными экспертами (врачами первичного зена) как достаточно эффективные. По результатам опроса их применение способно предотвратить от 8 до 15% новых случаев заболеваний в зависимости от конкретной меры. Как более эффективные оцениваются меры, опыт применения которых существует в реальной практике или описан в литературе. Меры не: апробированные, с одной стороны, вызывают понятную сдержанность в оценках, с: другой, характеризуются вариабельностью суждений экспертов. Оценка вероятной стоимости мер различается практически вдвое от 0,9 до 1,8 к стандартной стоимостью приема участкового; терапевта, принятой; за единицу. В- оценке стоимости мнения экспертов различаются очень широко, что свидетельствует об отсутствии надежных критериев-для суждения по данному вопросу.

Оценки пациентов в отношении эффективности мер довольно, осторожны. Кроме того, наиболее эффективные, в соответствие с рекомендациями ВОЗ меры, прежде всего, по соотношению «затраты-результаты», использующие современные информационные технологии и средства связи, довольно низко, что, по-видимому, связано с отсутствием опыта их применения в реальной медицинской практике.

На основе провденного исследования разработка мероприятий по профилактике БСК включала: обеспечение закрепленного населения- необходимой медико-гигиенической информацией в области формирования ЗОЖ в самой поликлинике и ее филиалах; проведение дополнительной диспансеризации работающего населения; увеличение времени у участковых врачей на профилактику социально-значимых болезней, в первую очередь БСК; организация кабинета сезонной вакцинации; создание школ здоровья для лиц, имеющих риски БСК, в рамках Центра здоровья населения.

Индивидуальный уровень профилактической работы участковым врачом осуществлялся путем консультирования и повышения знаний в вопросах качества и формирования здорового образа жизни. В основе данных рекомендаций - разработка индивидуальных программ оздоровления с учетом факторов риска здоровью.

В качестве маркера эффективного обучения пациентам с повышенным весом рекомендовалось следить за индексом массы тела (ИМТ). Были разработаны памятки, в которых описывалась методика его измерения и давалась краткая информация об особенностях питания.

С учетом современного развития информационных технологий лицам, имеющим доступ к интернет были рекомендованы тематические Web-caйты, направленные на формирование здоровьесберегающего поведения индивидуума, что вызвало больший интерес со стороны возрастных групп 18-29 лет (52,3%) и 30-44 года (23.4%).

Для пациентов более старшего возраста была организована школа здоровья семьи, на занятия корой приглашались как пациенты, так и члены,семьи, что по сути дела стало подготовкой семейного актива здоровья.

При разработке профилактических мероприятий нами учитывались особенности работы: низкая медицинская активность населения, отсутствие мотивации, направленной на сохранение здоровья и проведение оздоровительных мероприятий.

Внедрение в практику работы участковых врачей стационарозамещаю-щих технологий позволило снять ряд серьезных проблем. Изучение результатов проводимой работы показывает высокую эффективность данной организационной формы медицинской' помощи. Основная часть пациентов, пролеченных в условиях стационара дневного пребывания, выписаны с улучшением состояния здоровья (93,1%), при средней длительности пребывания на койке 9,4 дня.

Вышеизложенные принципы позволили нам разработать модель организации медицинской помощи трудоспособному населению, страдающему БСК. Внедрение модели позволило: сосредоточить внимание врачей первичного звена на факторах, связанных с образом жизни пациентов: табак, алкоголь, питание, физическая активность; обеспечить укрепление кадрового потенциала поликлиники и распространение опыта работы по профилактике БСК; снизить риск биологических факторов риска: избыточная масса тела, гипертензия, ги-перлипемия, нарушение углеводного обмена; снизить риск для всего населения; снизить риск БСК для отдельных лиц; придать более широкие полномочия первичной медико-санитарной помощи; разработать алгоритм направления лиц с подозрением на БСК к узким специалистам.

Важным направлением предотвратимости потерь здоровья трудоспособного населения является скрининг и последующее лечение лиц с повышенным риском БСК, используя комплексный подход с учетом одновременно нескольких факторов риска, что экономически более эффективно, чем коррекция отдельных факторов риска.