Пути оптимизации лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника

Вовк, Андрей Владиславович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути оптимизации лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вовк, Андрей Владиславович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути оптимизации лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника

На правах рукописи

ВОВК

АНДРЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА

14.00.27 - Хирургия

003468131

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

003468131

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Лойт Александр Александрович

доктор медицинских наук

профессор Глушков Николай Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

2009 г. в

Защита диссертации состоится « / /» ^_ 2009 г. в/ * часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_£_л>___2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

доцент

Г.Н.Горбунов

Общая характеристика диссертации Актуальность темы исследования

Число случаев госпитализаций по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМК) увеличивается, превышая прирост этого показателя по прочим формам «острого живота», за исключением острого панкреатита. Такие же тенденции отмечаются во всем мире (Баешко A.A. с соавт., 2002; Wolf A.M., Henne-Bruns D., 2003).

Несмотря на значительные достижения современной хирургии и внедрение новых диагностических методов исследования, острое нарушение мезентериального кровообращения остается крайне тяжелой патологией, характеризующейся высоким процентом диагностических ошибок, осложнений в послеоперационном периоде и высокой послеоперационной летальностью (Савельев В. С., Спиридонов В.И., 1979; Luther В. et al., 2002).

Особую группу больных представляют лица высокого операционного и анестезиологического риска, к которым в частности относятся пациенты с острым инфарктам миокарда, острой коронарной недостаточностью и нестабильной стенокардией (Urayama H. et al., 1998; Kozuch P.L., Brandt L.J., 2005; Moyes L.H. et al., 2008). Летальность в этой группе больных достигает 100 процентов. Острое нарушение мезентериального кровообращения и коронарная патология взаимно отягощают друг друга, формируя порочный круг. Они приводят к системным нарушениям гемодинамики, при которых возрастает вероятность образования новых системных тромбов.

Несмотря на высокий уровень современной хирургии, до сих пор нет единых подходов в определении характера оперативного вмешательства при остром нарушении мезентериального кровообращения (Давыдов Ю.А., 1997; Luther В. et al., 2002; Eckstein H.H., 2003), поскольку больные с данным заболеванием преимущественно поступают в общехирургические отделения. Отсутствие специализированных центров по лечению больных с рассматриваемой патологией, где на большом клиническом материале можно было бы разрабатывать эффективные методы диагностики и лечения, определяет ситуацию, в которой врачи общехирургических отделений недостаточно информированы о клинике, диагностике и принципах лечения.

Таким образом, учитывая отсутствие до настоящего времени единых подходов в вопросах диагностики и хирургической тактики при остром нарушении мезентериального кровообращения, разработка алгоритма диагностики и лечения становится актуальной проблемой хирургии.

Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности и социальной значимости проблемы, необходимости дальнейшего совершенствования диагностики и расширения арсенала патогенетически обоснованных методов лечения.

Цель исследования

На основании анализа результатов диагностики и лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника определить возможные пути улучшения оказания помощи этому контингенту больных.

Задачи исследования

1) Изучить особенности клинических проявлений и оценить информативность различных диагностических методов у пациентов с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника.

2) Проанализировать тактические ошибки, допущенные на этапе диагностики и во время выполнения оперативных вмешательств.

3) Изучить варианты анатомического строения брыжеечных сосудов у больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника и разработать схемы ишемических нарушений кишечника в зависимости от уровня их окклюзии.

4) Разработать оптимальный диагностическо - тактический алгоритм при лечении больных с этой патологией.

Научная новизна исследования

Выявлены анатомические особенности и предпосылки, способствующие возникновению острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника (ОНАКК).

Показано, что у больных с острым нарушением артериального кровоспабжения кишечника преобладают рассыпной и переходный типы ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА).

Обоснован индивидуализированный подход к выбору способа оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода в зависимости от срока начала заболевания, уровня окклюзии и вариантов анатомического строения сосудов кишечника. Разработан диагностический алгоритм на ранних стадиях заболевания.

Практическая значимость

Обоснована эффективность комплексного подхода к диагностике острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника с преимущественным использованием диагностической лапароскопии в сочетании с современными лабораторными методами исследований.

Доказана целесообразность активной хирургической тактики при установлении синдрома абдоминальной ишемии во время диагностической лапароскопии.

Обоснованы способы оперативного вмешательства в зависимости от уровня окклюзии и варианта анатомического строения сосудов кишечника с последующим комплексным консервативным лечением.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностика острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника должна носить комплексный характер. Наиболее информативным является диагностическая лапароскопия.

2. Необходимо придерживаться активной хирургической тактики, основанной на результатах различных методов исследований, в том числе

диагностической лапароскопии. При наличии малых признаков ишемии показана лапаротомия с последующей ревизией верхней брыжеечной артерии.

3. Выбор способа оперативного вмешательства должен основываться на топографо-анатомических особенностях строения верхней брыжеечной артерии.

Личное участие автора в проведении исследования

Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования и лечения, а также произвел статистическую обработку и анализ всего проспективного и ретроспективного клинического материала. Выполнены топографо-анатомические исследования на 100 нефиксированных трупах людей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2005 г.) и на Второй Международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (2005 г.). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неотложной хирургии, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» и на заседай™ ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2008 г.).

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО и Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга.

Публикации результатов исследования

По теме диссертационного исследования опубликованы 4 печатные работы, из которых 3 в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 56 отечественных и 155 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Анатомическое исследование

Исследование выполнялось на базе патологоанатомических отделений Елизаветинской и Покровской больниц с января 2001 по декабрь 2006 гг.

Произведено исследование 100 нефиксированных трупов людей, из которых 50 пациентов умерли в результате ненасильственной смерти и причиной смерти которых не являлось ОНАКК и 50 пациентов, причиной смерти которых являлось ОНАКК.

Среди первой группы возраст пациентов был от 40 до 94 лет, средний возраст 62 года. Мужчин среди них было 23, женгцин-27. Во второй группе возраст пациентов был от 56 до 93 лет, средний возраст 74 года. Мужчин среди них было 24, женщин-26.

Исследование производилось с помощью острой препаровки тканей и метода трансиллюминации.

Исследовалась внеорганная артериальная система кровоснабжения тонкой и толстой кишок, в бассейнах ВБА и нижней брыжеечной артерии (НБА).

Выделение ВБА производили следующим образом: натягивали брыжейку поперечноободочной кишки, смещали петли тонкой кишки влево и вниз, таким образом, расправляя ее брыжейку, затем рассекали брюшину по проекционной линии, соединяющей связку Трейтца и илеоцекальный угол. Выделяли ВБА вместе с ее ветвями. После этого оценивали тип ветвления ВБА.

Выделение НБА производили следующим образом: слева от аорты рассекали брюшину от бифуркации последней кверху, где на уровне 3 поясничного позвонка находили начало НБА, затем производили выделение ствола и вторичных ветвей.

Кроме препаровки тканей острым путем применяли методику трансиллюминации - натягивали брыжейку тонкой кишки и осматривали ее, предварительно поместив источник света позади брыжейки.

Характеристика больных

В соответствии с целью исследования, мы рассматриваем группу первично госпитализированных больных по экстренным показаниям с доказанным ОНМК во время оперативного вмешательства или в результате патологоанатомического вскрытия.

Исследование выполнялось в Елизаветинской и Покровской больницах с января 2001 по декабрь 2006 гт.

В этот срок было госпитализировано 322 пациента с различными формами ОНМК, в возрасте от 34 до 97 лет.

Диагноз ставился на основании клинических проявлений заболевания, данных объективного обследования больного, лабораторного обследования (клинический и биохимический анализы крови), рентгенологического

исследования органов брюшной полости (обзорный снимок), данных ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, визуальной картины при диагностической лапароскопии, а также во время оперативного вмешательства и по результатам патологоанатомического вскрытия.

В настоящее исследование включены больные, у которых в процессе прижизненной и посмертной диагностики заболевания были верифицированы признаки формирующегося или уже развившегося ОНМК. Информация о виде нарушения кровообращения получена из протоколов операций и патологоанатомических вскрытий.

По нашим данным ОНАКК встретилось у 297 (92,2%) больных, венозный тромбоз у 11 (3,4%) и неокклюзионные нарушения у 14 (4,4%).

В данной работе анализируется опыт лечения 297 пациентов с ОНАКК, в возрасте от 34 до 97 лет. Мужчин было101, женщин 196.

Основное количество больных - 205 (69,02%) было в возрастной группе от 71 до 90 лет. Наиболее многочисленной группой были женщины от 71 до 80 лет - 89 (29,97%) и от 81 до 90 лет - 47 (15,83%), а также мужчины от 71 до 80 лет-48 (16,16%).

Гораздо реже ОНАКК встречались в группе женщин и мужчин до 50 лет-7 (2,36%). Основная часть пациентов состояла из лиц пожилого и старческого возраста от 61 до 90 лет - 256 (86,2%). Соотношение женщин и мужчин практически 1,94:1.

Абсолютное большинство среди ОНАКК составили окклюзии ВБА - 272 (91,6%), гораздо меньше изолированные окклюзии НБА - 13 (4,4%), еще реже -сочетания поражения ВБА и НБА - 12 (4,0%).

Окклюзионные нарушения обусловлены тромбозом, эмболией либо их сочетанием. При анализе литературных данных сложилось впечатление, что до сих пор нет единого мнения о том, что встречается чаще - эмболия или тромбоз мезентериальных артерий. К сожалению, в большинстве случаев заболевания мы не можем однозначно утверждать, какое из видов окклюзионных нарушений имело место. Это обусловлено тем, что клинически и даже во время патологоанатомического исследования можно допустить ошибку, так как дифференцировать тромбоз и эмболию очень сложно. Поэтому мы будем пользоваться термином тромбоэмболия. Одно только можно утверждать бесспорно: при эмболиях начало заболевания чаще носит острый характер, нежели при тромбозах. Тромбоз сосудов, как правило, развивается в течение более длительного периода, чем при эмболиях, при этом длительность заболевания может достигать нескольких суток.

Острое начало заболевания наблюдалось у 224 больных (75,4%). Постепенное начало заболевания отмечалось лишь у 59 пациентов (19,9%), и именно у пациентов этой группы чаще отмечался артериальный тромбоз. Значительно реже встречалось начало заболевания в два этапа - у 14 больных (4,7%).

Важным моментом, определяющим результаты лечения, являются сроки госпитализации больных от начала заболевания, представленные на рисунке 1.

часы

Рис. 1. Сроки госпитализации от начала заболевания

По устоявшемуся мнению, основанному на опыте лечения огромного числа пациентов во всем мире, для большинства больных с ОНАКК единственно правильным способом лечения является оперативное лечение, преимущественно вмешательства на мезентериальных сосудах, которое должно производиться в первые 6-12 часов от начала заболевания. Средний срок госпитализации больных с ОНМК в нашем наблюдении составил 31 час от начала заболевания. Только 93 пациента (31,3%) были доставлены в срок до 12 часов от начала заболевания.

В течение первых суток от начала заболевания было госпитализировано больше половины больных - 181 (60,9%), остальные 116 (39,1%) госпитализированы спустя 24 часа от начала заболевания.

В течение заболевания четко прослеживается стадийность ОНАКК: стадия ишемии, стадия инфаркта и стадия перитонита. У большинства больных все стадии последовательно сменяют друг друга в течение 72 часов от начала заболевания (кроме тех случаев, когда пациенты умирали на стадии ишемии или инфаркта кишечника). Поэтому именно стадийность заболевания приобретает важное значение.

В своей работе мы отдавали предпочтение клинической классификации стадий заболевания, предложенной и.На£1ипс1, Б.Вег§ду151 в 1999 г., и которые различают следующие стадии ОНКК:

1) гиперактивная стадия;

2) паралитическая стадия;

3) стадия выраженных водно-электролитных нарушений;

4) стадия шока.

. Количество госпитализированных в гиперактивной стадии было 72 (24,2%), в паралитической стадии 65 (21,9%), в стадии водно-электролитных нарушений 106 (35,7%), в стадии шока 54 (18,18%).

Гиперактивная стадия соответствует стадии ишемии. Она начинается сразу после возникновения острой окклюзии артерии и продолжительность ее у 54 (75%) больных составляла 6-9 часов от начала заболевания, у 18 (25%) больных эта стадия длилась до 72 часов. В паралитической стадии у части больных уже развивается инфаркт кишечника, и он наступает у 75% больных после 6-9 часов с момента начала заболевания и заканчивается в течение

первых 24 часов. Примерно у 25% больных стадия инфаркта более длительная (связано, вероятнее всего, со спазмом артерий, сопутствующему ее окклюзии) до 60 часов. Стадия водно-электролитных нарушений соответствует стадии инфаркта кишечника с явлениями перитонита, той или иной выраженности и, как правило, наблюдается по прошествии 36 часов от начала заболевания и со временем неуклонно прогрессирует. В стадии водно-элеюгролитных нарушений и шока чаще всего поступают больные, у которых имеется поражение 1 сегмента ВБЛ с развившимся инфарктом всей тонкой и части ободочной кишок. Состояние средней тяжести было у 159 больных (53,54%), тяжелое и крайне тяжелое у 115 (38,72%), относительно удовлетворительное лишь у 23 (7,74%). 54 пациента (18,18%) поступили в состоянии шока.

Лабораторная диагностика

Из лабораторных методов исследования выполнялись: клинический анализ крови и мочи аппаратным методом и методом микроскопии, активность а-амилазы ферментативным колориметрическим тестом, концентрация глюкозы в крови - глюкозооксидазным методом (ферментативным), концентрация билирубина (по фракциям) - унифицированным методом Ендрашика-Клеггорна-Грофа, содержание общего белка в плазме -унифицированным методом биуретовой реакции, содержание мочевины в крови - ферментативное определение по Бертелоту, уровень креатинина -кинетическим методом Яффе, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) унифицированным методом Райтмана-Френкеля, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креагинкиназы (КФК) оптимизированным кинетическим методом, активность MB изозима креатинкиназы (КФК-МВ) высокочувствительным кинетическим иммунологическим методом, концентрация электролитов в крови - оценивали ионселективным методом.

Инструментальная диагностика

При поступлении в отделение неотложной помощи всем больным выполняли следующие исследования: электрокардиографию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), производили рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости, консультации смежных специалистов. Активно использовался метод диагностической лапароскопии. Диагностические и лечебные лапароскопии выполнялись под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких и карбоксипневмоперитонеума при давлении инсуффлированнош газа не более 12 см водного столба. Лапароскопические операции выполнялись с использованием операционных видеоэндоскопических установок фирм «Olympus» (Япония), «K.Storz» (Германия), «Эфа» (Россия), «АЗИМУТ» (Россия). В состав установок входят: телекамера, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель, система ирригации, аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон.

В своей работе мы применяли инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования.

Для тромбэктомии использовали зонд Фогарти или импровизированный вакуум-экстрактор.

Статистическая обработка данных

Были выбраны процедуры, которые обеспечивали возможность получения достоверных данных при работе с малыми выборками и выборками, значительно отличающимися между собой по численности. Вычислительные процедуры обработки первичных данных реализованы в виде программной системы Statistica for Windows (версия 6).

Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются с учетом фактически имеющихся данных.

Критический уровень достоверности (р) нулевой статистической гипотезы (отсутствие значимых различий или факторов различий) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты анатомического исследования

При исследовании вариантов артериального кровоснабжения кишечника, за основу было взято сегментарное строение ВБА по В.С.Савельеву и И.В.Спиридонову (1979), где выделяли три сегмента:

1) верхний - начинается от устья ВБА до места отхождения средней ободочной артерии. По данным авторов длина этого сегмента от 12 до 100 мм;

2) средний - от места отхождения средней ободочной артерии до отхождения подвздошно-ободочной артерии. Длина его составляла от 25 до 140 мм;

3) нижний - оставшаяся часть ствола ниже места отхождения подвздошно-ободочной артерии.

Протяженность сегментов артерии зависит от типа ветвления сосуда. При магистральном типе ветвления - сегменты ствола ВБА более выражены, протяженны, а при переходном и, тем более, рассыпном - первые два сегмента укорачиваются.

По степени ветвления ВБА мы выделили три типа ее строения:

1) магистральный тип - самый распространенный, когда главный ствол артерии длинный, от которого равномерно отходят вторичные ветви;

2) рассыпной тип - с коротким основным стволом, представленным преимущественно 1 сегментом, практически сразу распадающимся на многочисленные вторичные ветви;

3) переходный тип - основной ствол прослеживается четко до 2-го сегмента с последующим разветвлением в виде пучка на многочисленные вторичные ветви.

В ходе исследования выявлено, что у людей, умерших не от ОНАКК преобладал магистральный тип ветвления ВБА - 68%, переходный тип составил 26%, а рассыпной выявлен в 6% случаев.

В группе пациентов, умерших от ОНАКК магистральный тип встретился в 48 % случаев, переходный в 44 %, а рассыпной в 8 % случаев.

В строении НБА в обеих группах различий выявлено не было.

Таким образом, по результатам нашего исследования, можно утверждать о наличии анатомических предпосылок для возникновения ОНАКК в бассейне ВБА у части больных за счет преобладания переходного и рассыпного типов ветвления артерии, которые суммарно составили 52%, а в группе больных не страдающих ОНАКК эти варианты анатомического строения ВБА наблюдались только в 32% случаев.

Результаты клинического исследования

Больным с предположительным диагнозом острое нарушение мезентериапыюго кровообращения проводились диагностические мероприятия, включавшие изучение анамнеза, физикальные, инструментальные и лабораторные исследования.

100% больных отмечали наличие боли в животе. Отличия были только в интенсивности, причем большинство пациентов (83%) характеризовало ее как постоянную и сильную. У остальных (17%) боль носила схваткообразный характер. У большинства пациентов в начальной стадии боль имела диффузный характер, без четкой локализации. Однако при прогрессировании заболевания у большинства пациентов болъ локализовалась и правых нижних отделах живота. И только с прогрессированием явлений перитонита боль распространялась по всему животу.

Значительное количество пациентоз 267 (89,9%) отмечало наличие тошноты и рвоты. Последнее обстоятельство вынуждает применять назогастральную интубацию.

На ранних стадиях заболевания (стадия ишемии) у 131 пациента (44,1%) сразу после появления боли в животе имел место жидкий стул. В стадии инфаркта, в кале у 44 пациентов (14,8%) отмечалась примесь крови, которая напоминала по внешнему виду малиновое желе.

В стадии ишемии и инфаркта кишечника при сопоставлении клинических данных и данных объективного осмотра (пальпация живота) обращает внимание несоответствие между интенсивностью болевого синдрома и отсутствием мышечного напряжения и выраженной болезненности. Болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки появляются на границе стадии инфаркта и стадии перитонита.

При аускультации, на ранней стадии заболевания чаще определялась усиленная, чуть реже - нормальная перистальтика. Затем, по мере прогрессирования болезни, развивался парез кишечника.

Практически у всех пациентов с самого начала заболевания имелась тахикардия, которая прогрессировала вместе с заболеванием.

Реакция артериального давления в начале заболевания чаще по гипертоническому типу. Однако при прогрессировании заболевания имеется явная тенденция к гипотонии.

В клиническом анализе крови у большинства пациентов (70%) с самого начала заболевания имеется высокий лейкоцитоз (свыше 14ХЮ9), сдвиг нейтрофильной формулы влево (72%), токсическая зернистость нейтрофилов (66%), значения которых прямо пропорциональны времени прошедшему от начала заболевания. Содержание гемоглобина, как правило, выше обычного для каждого конкретного пациента, что, вероятно, является следствием гемоконцентрации.

В биохимических анализах крови на стадии ишемии у больных наблюдалось увеличение таких неспецифических показателей как: амилаза (56%), АЛТ (32%), ACT (26%), ЛДГ (54%), КФК (42%), КФК-МВ (24%), мочевина (30%), креатинин (32%), билирубин (16%). Это связанно с непосредственным разрушением тканей (некроз) и проявлением интоксикации.

Изучение клинической симптоматики и лабораторных показателей дополнялось результатами инструментального исследования.

Обзорная рентгенография брюшной полости часто применялась у больных с ОНАКК (70%), но с помощью нее можно лишь заподозрить наличие данного заболевания на стадии инфаркта по наличию горизонтальных уровней, однако, необходимость его применения объясняется возможностью дифференциальной диагностики.

Одним из неинвазивных методов было ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, которое было использовано у 74% пациентов с ОНАКК. Основными эхо-симнгомами являлись: наличие жидкости в брюшной полости, гастродуоденостаз, признаки динамической кишечной непроходимости. Однако, с помощью данного метода ни разу не был поставлен диагноз ОНАКК.

ФГДС выполнялась с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями у 28% пациентов. Особое внимание обращали на изменения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки с целью выявления эрозий и острых язв, которые часто сопровождают ОНМК. При ФГДС у более чем половины больных отмечалось большое количество застойного содержимого темного цвета, что косвенно служило подтверждением имеющегося пареза кишечника.

Симптоматика перитонита, тяжелое и ухудшающееся состояние больных являлись показаниями к проведению инвазивных диагностических мероприятий: лапароскопии и диагностической лапаротомии.

Всего было оперировано 251 больных. В 46 случая ОНАКК установлены в результате патологоанатомического вскрытия, у 15 из них диагноз был поставлен прижизненно, но по тяжести состояния оперативное лечение не проводилось.

В нашем исследовании диагностическая лапароскопия была выполнена 164 пациентам из 251 оперированных (65,3%).

Большинство операций произведены в срок свыше суток от начала заболевания - у 170 пациентов (67,7%) из 251. Сроки выполнения оперативных вмешательств от начала заболевания представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Сроки выполнения оперативных вмешательств от начала заболевания

В группе больных, оперированных в сроки до 12 часов ог начала заболевания, у 11 из 23 пациентов был установлен диагноз синдром абдоминальной ишемии (из них в 4 случаях только лапароскопия), которым затем была выполнена повторная операция, на момент которой операбельными были признаны только 3 пациента.

У 19 (23,5%) из 81 пациентов, оперированных в течение первых суток от начала заболевания, было выявлено тотальное поражение практически всей тонкой и правой половины ободочной кишок. В 3 случаях (3,7%) было выявлено поражение всей тонкой и всей ободочной кишки - эти случаи признаны неоперабельными.

В группе больных, оперированных после 24 часов от начала заболевания, в 109 случаях (64,1%) из 170, вмешательство носило эксгшоративный характер. Сроки выполнения оперативных вмешательств от момента госпитализации представлены на рисунке 3.

06-12. 12-24, 24-48 >43

часы

<6 05-12. 12-24. 24-48 >48 часы

Рис. 3. Сроки выполнения оперативных вмешательств от момента госпитализации

Больше половины пациентов - 132 (52,6%) оперированы в течение 12 часов от момента госпитализации, при этом именно среди них давность заболевания превышала 24 часа, у большинства из них имелись явления перитонита. Поэтому подавляющее количество операций - 104 (78,8%) носило эксплоративный характер.

Характер оперативных вмешательств у больных с ОНАКК представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств у больных с ОНАКК

Вид оперативного вмешательства Количество больных (%)

Эксплоративная лапаротомия 109 (43,4%)

Диагностическая лапароскопия 19(7,6%)

Лапаротомия с резекцией кишечника 98 (39%)

Лапаротомия с тромбоэмболэктомией 6 (2,4%)

Лапаротомия, тромбоэмболэктомия и резекция кишечника 14 (5,6%)

Лапаротомия с тромболитической терапией 5 (2%)

Всего 251 (100%)

Все больные, которым были выполнены эксплоративные вмешательства -128 (51 %) умерли в послеоперационном периоде.

Характер оперативных вмешательств у больных с ОНАКК, где использовалась лапароскопия, представлен в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика оперативных вмешательств у больных с ОНАКК, где лапароскопия была основным либо одним из этапов оперативного лечения

Виды оперативных вмешательств количество больных (%)

Диагностическая лапароскопия 34 (20,7%)

Диагностическая лапароскопия с эксплоративной лапаротомией 53 (32,3%)

Диагностическая лапароскопия с последующим оперативным лечением 77 (47%)

Всего 164 (100%)

Во время диагностической лапароскопии, выполненной в первые 36 часов от начала заболевания, был установлен «синдром абдоминальной ишемии» у 56 пациентов. Во время выполнения вмешательства были выявлены и отмечены следующие характерные лапароскопические признаки ишемии кишечника в различных сочетаниях, но не менее четырех у каждого пациента:

1. обычный цвет брюшины у большинства пациентов - 51 (91,1%), без гиперемии и отечности последней;

2. отсутствие выпота у 43 пациентов (76,8%) или незначительное количество серозного выпота (до 100 мл) в брюшной полости у 13 пациентов (23,2%);

3. бледность серозной оболочки с сероватым оттенком у 49 пациентов (87,5%), причем данные изменения присутствовали участками, а не на всем протяжении кишечной трубки;

4. отсутствие пульсации сосудов брыжейки и пристеночных сосудов выявлено у 47 пациентов (83,9%);

5. симптом «четок», то есть сочетание спазмированных кишечных петель и паретически расширенных участков тонкой кишки с характерным внешним видом, встретился у 42 пациентов (75%).

Однако, несмотря на вышеперечисленные симптомы, конверсия последовала только у 31 пациента (55,36%), причем вмешательство у 22 из них ограничилось только введением 0,25% раствора новокаина в брыжейку тонкой кишки и ревизией органов брюшной полости. Остальным 9 (16,1%) во время выполненной лапаротомии была предпринята ревизия ВБА с последующей тромбоэмболэкгомией. У 3 из 9 пациентов была произведена резекция подвздошной кишки, в связи с прогрессированием патологического процесса. В последующем у всех 47 пациентов, которым не проводилась ревизия ВБА, в течение 72 часов развился инфаркт кишечника различной протяженности. Диагноз тромбоэмболии ВБА был установлен уже только после выполненной эксплоративной лапаротомии (в случаях произведенной только диагностической лапароскопии) и релапаротомии, а также в 9 (16,1%) случаях во время патологоанатомического вскрытия.

Характер оперативных вмешательств, во время которых производилась резекция кишки представлен на рисунке 4.

76.8%

100,0%

IJ, |

а.очь

15,2%

Рвзвкцил Резекция Резекция

"тонкой кишки топсггой КИШКИ ТОНКОЙ 1Д

толстой кишок

Рис. 4. Оперативные вмешательства у больных с ОНАКК, во время которых производилась резекция кишки

Оперативный метод был основным в лечении больных с ОНАКК. При этом обязательно использовались возможные средства консервативных методов лечения (инфузионная, антикоагулянтаая, фибринолитическая, спазмолитическая, антибактериальная, симптоматическая терапия).

В 15 случаях (5%) из 297, когда клинически был установлен диагноз, но оперативное лечение не проводилось в связи с тяжестью состояния, несмотря на интенсивное консервативное лечение, все больные умерли.

Эксплоративные вмешательства закончились смертью больных в 100% случаев.

В нашем наблюдении у 6 пациентов (2,4%) из 251 удалось выполнить только тромбоэмболэктомию. Из них у 2 в раннем послеоперационном периоде развился обширный инфаркт миокарда и у 1 тромбоэмболия легочной артерии, что привело к смерти больных.

Попытки выполнить сосудистую операцию в сочетании с резекцией кишечника предпринимались нами в сроки до 48 часов от начала заболевания, в этой группе больных из 14 пациентов умерло 8. Именно у этих 8 пациентов сроки операции превышали 24 часа от начала заболевания.

Таким образом, летальность в группе больных, которым были произведены тромбоэболэктомии (20 пациентов), в том числе с резекцией участка тонкой кишки (14 пациентов), составила 55%.

Тромболитическая терапия была произведена на стадии ишемии у 3 больных с рассыпным и у 2 с переходным типами строения ВБА. У 3 из них получен положительный результат. Летальность-40 %.

В группе пациентов (98 больных), которым выполнялась только резекция кишечника, умерло 67 пациентов. Летальность в этой группе составила 68,4%.

Послеоперационная летальность составила 82,9% - из 251 оперированных больных умерло 208.

После первичной операции (лапароскопии или лапаротомии), во время которой выставлялся диагноз синдром абдоминальной ишемии, а также для оценки состояния анастомозов и для исключения продолженного тромбоза или ретромбоза с целью динамического контроля брюшной полости проводились повторные лапароскопии, то есть методика «second look». Особенностью операционного доступа при этом было использование различных устройств для повторных введений видеопорта. Это техническая проблема решалась с помощью динамических троакаров, которые фиксировались в толще передней брюшной стенки, но при этом частично находились в брюншой полости.

Эндовидеохирургические операции по методике «second look» выполнены 29 пациентам. Из них программированные лапароскопии, когда при первой операции (лапароскопической или традиционной) устанавливалась специальная гильза для возможных санаций в последующем послеоперационном периоде, выполнены у 18 больных (62%). В большинстве случаев обнаружен послеоперационный перитонит - у 20 (69%) пациентов на фоне продолженного некроза кишечника, у 9 (31%) негативных явлений в зоне операции не было выявлено.

Ранняя целенаправленная релапаротомия была произведена у 34 больных, из них у 20 после лапароскопии, а у 14 для контроля состояния брюшной полости, в том числе после 3 сосудистых вмешательств. В 28 случаях была выполнена резекция кишки по поводу продолженного тромбоза.

В послеоперационном периоде проводили комплексное лечение. Основное значение имеют: компенсация гиповолемии с помощью инфузии низкомолекулярных кровезаменителей, коррекция водно - электролитных расстройств введением растворов глюкозы и электролитов, использование

препаратов парентерального питания. Все больные в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию (гепарин) под систематическим контролем состояния свертывающей системы. С целью профилактики и лечения гнойных осложнений обязательно использовали антибактериальные препараты.

На основании анатомических и клинических исследований нами разработаны схемы ишемических нарушений кишечника в зависимости от уровня окклюзии и вариантов анатомического строения брыжеечных сосудов (рисунок 5, 6, 7, 8, 9), где также отмечена частота встречаемости данных нарушений.

В нашем исследовании у 272 пациентов (91,6%) с ОНАКК имелась изолированная окклюзия ВБА. Из них окклюзия 1 сегмента ВБА у 185 больных (68%), окклюзия 2 сегмента у 68 больных (25%) и окклюзия 3 сегмента у 19 (7%). Сочетание поражения ВБА и НБА встретилось у 12 пациентов (4%), а окклюзия НБА у 13-4,4%.

а) 70 больных б) 31 больной в) 84 больных Рис. 5 Уровни ишемических нарушений при окклюзии 1 сегмента ВБА.

1 : ! I I Ч

а) 3 больных б) 14 больных в) 24 больных г) 7 больных Рис. 6. Уровни ишемических нарушений при окклюзии 2 сегмента ВБА,

! 7

И щн \\ )

^ЙйЙр А ' !: '

ж Г

• Г/ Ж \\

мто

а) 12 больных б) 3 больных в) 4 больных Рис. 7. Уровни ишемических нарушений при окклюзии 3 сегмента ВБА.

НБА.

а) 12 больных

Рис. 8. Уровни ишемических нарушений при окклюзии устьев ВБА и

при окклюзии НБА.

Учет вариантов ишемических нарушений кровоснабжения кишечника позволяет ориентироваться в доступе для ревизии сосудов и восстановления кровоснабжения в соответствующем сегменте ВБА.

В результате нашего исследования разработан диагностическо-тактический алгоритм при ОНАКК.

а) 5 больных б) 8 больных Рис. 9. Уровни ишемических нарушений

Бот. в животе

Обследование (объективное, лабораторное, инструментальное)

Проведение лечебных мероприятий

Клиническое подозрение на ОНАКК

Признаки ишемии кишечника

Диагностическая лапароскопия

Наблюдение

Лапаротомия, ревизия ВБА

Лапаротомия

Тромбоэмболэктомия+ резекция кишки

Эксплоративная лапаротомия

Магистральный тип ВБА

Тромбоэмболэктомия

Переходный и рассыпной тип ВБА

Кишка

жизнеспособная

Тромболитическая и антикоагулянтная терапия

Кишка

нежизнеспособная

Антикоагулянтная терапия

«Second look»

Рис. 10. Диагностическо-тактический алгоритм

Выводы

1. Наиболее информативным методом в диагностике острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника на ранних стадиях заболевания является лапароскопия. К ранним лапароскопическим признакам относятся:

A) бледность серозной оболочки пораженного сегмента кишки с сероватым оттенком;

Б) отсутствие пульсации сосудов брыжейки и/или пристеночных сосудов;

B) наличие симптома «четок»

при обычном цвете брюшины и отсутствии выпота или незначительном количестве серозного выпота в брюшной полости;

2. Сочетание характерных клинических признаков (наличие выраженного болевого синдрома и отсутствие мышечного напряжения передней брюшной стенки на стадии ишемии), изменение лабораторных показателей (выраженный лейкоцитоз, повышение уровня ферментов (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, КФК-МВ)) и наличие признаков , ишемии, выявленных при лапароскопии, являются показанием к последующей лапаротомии и ревизии верхней брыжеечной артерии.

3. Из трех возможных типов ветвления верхней брыжеечной артерии, у больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника преобладают переходный и рассыпной, что необходимо учитывать во время операции, при магистральном типе строения показана тромбоэмболэктомия, а при рассыпном типе возможно применение тромболитической терапии с последующим использованием методики «second look».

4. Методика «second look» в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ранними признаками острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника является обязательной составляющей оперативного лечения для оценки эффективности тромбоэмболэктомии или тромболитической терапии.

Практические рекомендации

1) Для исключения или подтверждения диагноза острое нарушение артериального кровоснабжения кишечника необходимо использовать активную лечебно-диагностическую тактику, в том числе диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

2) При подтвержденном нарушении артериального мезентериального кровообращения на стадии ишемии при магистральном типе строения верхней брыжеечной артерии показана тромбоэмболэктомия, а при рассыпном типе возможно применение тромболитической терапии с последующим использовании методики «second look».

3) При окклюзии верхней брыжеечной артерии на уровне 1-2 сегментов с видимой ишемией большого участка тонкой кишки и/или правой

половины ободочной кишки необходимо выполнять тромбоэмболэктомию.

4) Для контроля состояния кишечника следует использовать в раннем послеоперационном периоде программированные лапароскопию или релапаротомию, причем показания к ним должны быть выставлены еще при первичной операции.

5) В послеоперационном периоде больные должны получать антикоагулянтную терапию в профилактических или лечебных дозах, в зависимости от характера оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вовк A.B. Острые нарушения мезентериалыюго кровообращения / A.B. Вовк // Человек и его здоровье: Тезисы восьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей,- СП6.-2005. -С. 82-83.

2. Шугаев А.И. Острые нарушения мезентериального кровообращения /А.И.Шугаев, A.B.Вовк //Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -

2005.-.№6.-С. 78-85.

3. Шугаев А.И. Острые нарушения мезентериального кровообращения -актуальная проблема в неотложной хирургии органов брюшной полости -тезисы докладов Второй Международной конференции «Проблемы современной ангиологии 2005» / А. И. Шугаев, А. В. Вовк, В. Я. Бабкин // Амбулаторная хирургия,- 2005. - №4. - С.112.

4. Вовк A.B. Острые нарушения мезентериального кровообращения в неотложной хирургии органов брюшной полости / А.В.Вовк, А.И.Шугаев, В.Я.Бабкин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова,-

2006,- №6.-С. 87-88.

Подписано в печать 13.04.09. Формат 60х841/1б- Печать - ризография. Тираж 100 экз. Объем 1 пл. Бумага офсетная. Заказ № 179. Отпечатано в ООО «Политехника-сервис»

с оригинал-макета-заказчика 191023, Санкт-Петербург, ул. Инженерная, 6

Оглавление диссертации Вовк, Андрей Владиславович :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

1.1 Исторический обзор.

1.2 Частота заболевания.

1.3 Причины и факторы риска развития мезентериальной ишемии.

1.4. Патофизиология.

1.5. Клиническая картина острого нарушения мезентериального кровообращения.

1.6 Диагностика острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника.

1.6.1 Лабораторная диагностика.

1.6.2 Рентгеновские исследования.

1.6.2.1 Рентгенография органов брюшной полости.

1.6.2.2 Ангиография.

1.6.2.3 Компьютерная томография.

1.6.3 Магниторезонансная томография.

1.6.4 Ультразвуковое исследование (УЗИ).

1.6.5 Диагностическая лапароскопия.

1.7 Консервативные методы лечения.

1.8 Оперативное лечение.

1.8.1 Оперативные вмешательства на сосудах.

1.8.2 Интраоперационная оценка жизнеспособности кишечника.

1.8.3 Резекция кишечника.

1.8.4 Методика «second look».

1.9 Послеоперационный период.

1.10 Летальность при ОНМК.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Анатомическое исследование.

2.2 Клиническая характеристика больных.

2.3 Лабораторная диагностика.

2.4 Инструментальная диагностика.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Результаты анатомического исследования.

3.2 Результаты клинического исследования.

3.3 Особенности лапароскопии при ОНАКК.

3.4 Методика «открытых» оперативных вмешательств.

3.5 Характеристика оперативных вмешательств.

3.6 Методика «second look».

3.7 Диагностическо-тактический алгоритм.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вовк, Андрей Владиславович, автореферат

Актуальность проблемы

Число случаев госпитализаций по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМК) увеличивается, превышая прирост этого показателя по прочим формам «острого живота», за исключением острого панкреатита. Такие же тенденции отмечаются во*всем мире (Баешко А.А. с соавт., 2002; Wolf A.M., Henne-Bruns D., 2003).

Несмотря на значительные достижения современной хирургии и внедрение новых диагностических методов исследования, острое нарушение мезентериального кровообращения остается крайне тяжелой патологией; характеризующейся высоким процентом диагностических ошибок, осложнений в послеоперационном периоде и высокой послеоперационной летальностью (Савельев В. С., Спиридонов В.И., 1979; Luther В. et al., 2002).

Особую группу больных представляют лица высокого операционного и анестезиологического риска, к которым в частности относятся пациенты с острым инфарктам миокарда, острой коронарной недостаточностью и нестабильной стенокардией (Urayama Н. et al., 1998; Kozuch P.L., Brandt L.J., 2005; Moyes L.H. et al., 2008). Летальность в этой группе больных достигает 100 процентов. Острое нарушение мезентериального кровообращения и коронарная патология взаимно отягощают друг друга, формируя порочный круг. Они приводят к системным нарушениям гемодинамики, при которых возрастает вероятность образования новых системных тромбов.

Несмотря на высокий уровень современной хирургии, до сих пор нет единых подходов в определении характера оперативного вмешательства при остром нарушении мезентериального кровообращения (Давыдов Ю.А., 1997; Luther В. et al., 2002; Eckstein Н.Н., 2003), поскольку больные с данным заболеванием преимущественно поступают в общехирургические отделения. Отсутствие специализированных центров по лечению больных с рассматриваемой патологией, где на большом клиническом материале можно было бы разрабатывать эффективные методы диагностики и лечения, определяет ситуацию, в которой врачи общехирургических отделений недостаточно информированы о клинике, диагностике и принципах лечения.

Цель исследования

На основании анализа результатов диагностики и лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника (ОНАКК) определить возможные пути улучшения оказания помощи этому контингенту больных.

Задачи исследования

3) Разработать схемы ишемических нарушений кишечника в зависимости от уровня окклюзии и вариантов анатомического строения брыжеечных сосудов.

4) Разработать оптимальный диагностическо - тактический алгоритм при лечении больных с этой патологией.

Научная новизна

Выявлены анатомические особенности и предпосылки, способствующие возникновению острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника.

Показано, что у больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника преобладают рассыпной и переходный типы ветвления верхней брыжеечной артерии (ВБА).

Практическая значимость

Обоснована эффективность комплексного подхода к диагностике острого нарушения артериального кровоснабжения кишечника с преимущественным использованием диагностической лапароскопии (JIC) в сочетании с современными лабораторными методами исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностика острых нарушений артериального кровоснабжения кишечника должна носить комплексный характер. Наиболее информативным является диагностическая лапароскопии.

2. Необходимо придерживаться активной, хирургической тактики, основанной на результатах различных методов исследований, в том числе диагностической лапароскопии. При наличии малых признаков ишемии показана лапаротомия с последующей ревизией верхней брыжеечной артерии,

Личное участие автора в проведении исследования

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2005 г.) и на Второй Международной конференции «Проблемы современной ангиологии» (2005 г.). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры неотложной хирургии, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2008 г.).

Реализация результатов исследования

Публикации результатов исследования

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути оптимизации лечения больных с острым нарушением артериального кровоснабжения кишечника"

Выводы

A) бледность серозной оболочки пораженного сегмента кишки с сероватым оттенком;

Б) отсутствие пульсации сосудов брыжейки и/или пристеночных сосудов;

B) наличие симптома «четок» при обычном цвете брюшины и отсутствии выпота или незначительном количестве серозного выпота в брюшной полости;

2. Сочетание характерных клинических признаков (наличие выраженного болевого синдрома и отсутствие мышечного напряжения передней брюшной стенки на стадии ишемии), изменение лабораторных показателей (выраженный лейкоцитоз, повышение уровня ферментов (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, КФК-МВ)) и наличие признаков ишемии, выявленных при лапароскопии, являются показанием к последующей лапаротомии и ревизии верхней брыжеечной артерии.

Практические рекомендации

3) При окклюзии верхней брыжеечной артерии на уровне 1—2 сегментов с видимой ишемией большого участка тонкой кишки и/или правой половины ободочной кишки необходимо выполнять тромбоэмболэктомию.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Вовк, Андрей Владиславович

1. Баешко А.А., Бондарчук А.Г., Подымако Н.С., Сологуб И.М., Круковнч Е.А. Лапароскопия в диагностике острых нарушений мезентериального кровообращения // Хирургия. 2000. - №.5. - С.18-20.

2. Баешко А.А., Климович В.В., Юшкевич В.А., Рогов Ю.И., Климук С.А. Острая интестинальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение // Мат. науч.-практ. конф. "Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация". Минск, 21-22 ноября 2002

3. Бурова Р.А., Тронин Р.Ю. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого живота // Хирургия. 1994. - №.3. - С. 18.

4. Буценко В.Н., Антонюк С.М., Шаталов А.Д. Ошибки в диагностике тромбоза брыжеечных сосудов // Клин. Хирургия. 1991. - №.7 - С.63-64.

5. Варламов В.И. Нарушение кровообращения в системе брыжеечных сосудов и их последствия: Дис.д-ра мед. наук. 1952.

6. Варламов В.И. // Вест, хирургии. 1962. - Т.88, №.3 - С.68.

7. Витушинский В.И. // Труды Сталинградского мед. инст-та. -Сталинград, 1951. Т.8. - С.305-316.

8. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения // Вестн.хирургии. 1992. - №.4-5-6. - С. 138-143.

9. Гагарин В.В. Диагностика, патогенез и лечение острых нарушений мезентериального кровообращения (эксперим. и клинич. исслед.): д-ра мед. наук. Ярославль, 1989. - 288 с.

10. Гагарин В.В., Давыдов Ю.А., Пакин В.П. Диагностика и принципы патогенетического лечения острых нарушений мезентериального кровообращения // Сб. науч. тр. "Экстренная хирургия сосудов". Ярославль, 1988. - С.42-46.

11. Гаджиев М.М., Гаврилов Э.Н., Васильев Ю.Г., Нестерович В.А., Матвиенко А.В. К диагностике и лечению острых тромбозов верхних мезентериальных сосудов // Воен.-мед. журн. 2001. - Т.322, №.9. -С.42-44.

12. Гольдгаммер К.К. Острый живот при тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов. — Москва: Медицина, 1966. — 184 с.

13. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия. Москва: Медицина, 1997. - 205 с.

14. Давыдов Ю.А. Принципы патогенетического лечения постишемических нарушений при интестинальном инфаркте // Новости медицины и фармации. 1995. - №.1. - С.3-7.

15. Давыдов Ю.А., Гагарин В.В., Пакин В.П. Тромбэмболэктомия в лечении больных с острым нарушением кровотока в сосудах брыжейки // Клин, хирургия. 1990. - №.7. - С.48-49.

16. Дауреханов A.M. Клинико-анатомическая характеристика ишемической болезни кишечника (по секционным данным) // Сб. науч. тр. "Морфология внутренних органов при краевой патологии". — Ташкент, 1988. С.23-26.

17. Денисюк Е.И., Кабанов Н.Я. Хирургическая тактика в лечении тромбоза мезентериальных сосудов // Межвуз. сб. науч. тр. "Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии". Саратов, 1996. -С.220-221.

18. Долго-Сабуров Б.А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека //.Л. 1956

19. Земляной А.Г. Клиника эмболии верхней брыжеечной артерии // Вест.хирургии. 1962. - №.3. - С.61-68.

20. Иссерсон О.Д., Ронинсон М.Ю. // Терапевтич. Архив. — 1957. — T.XXIX, №.2. С.26-34.

21. Камышников А.В. , Баешко А.А. , Лобаченко Н.И. Диагностические критерии острого нарушения брыжеечного кровообращения // Сб. науч. тр. "Декабрьские чтения по неотложной хирургии". Минск, 1998. - Т.З. - С.277-281.

22. Климук С.А.Этиология и факторы риска острого нарушения брыжеечного кровообращения // Сб. мат. междунар. конф. "Актуальные проблемы медицины". — Минск, 2002. — С.74-75.

23. Королева Н.В. // Клин, медицина. 1962. - Т.40,№.10. - С.53.

24. Корольков В.И., Кино В.В. Наблюдение положительных исходов в лечении инфарктов кишечника // Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф.,посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И. "Актуальные проблемы хирургии". Ростов на Дону, 1998. - С. 180.

25. Кузнецов В.А. // Вест, хирургии. 1958. - №.2. - С.83-89.

26. Куприянов П.А. // Екатеринославский мед.журн. 1924 или 1925. -№.10

27. Кутубидзе А.И., Цотоидзе Д.Ш., Томадзе Г.Д., Мачарашвили М.В. Лечение тромбоэмболий мезентериальных сосудов // Сб. науч. тр. "Вопросы брюшной хирургии". Тбилиси, 1989. - С.126-131.

28. Лепэдат П. Инфаркт кишечника. Бухарест: Мед.изд.мин.здр-я, 1975.-282 с.

29. Лямцев В.Т. // Сов. медицина. 1960. - №. 12. - С.48-56.

30. Максименков А.И. Хирургическая анатомия живота. — Ленинград: Медицина, 1972. 688 с.

31. Мезинов В.В., Куксенков Е.С., Зубарев А.В., Мезинов А.В. Острые гастроэнтеритические формы нарушения мезентериального кровообращения // Нижегор. мед. журн. 1997. - №.4. - С.41-44.

32. Норенберг Чарквиани А.Е. Тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов. - Москва: Медицина, 1967. — 224 с.

33. Островский В.К. Выбор способа анастомоза при резекции кишки по поводу острых нарушений мезентериального кровообращения // Вестн. Хирургии. 1992. — Т.148, №.1. - С.98-99.

34. Пакин В.П. Коррекция ишемических структурных и функциональных изменений тонкой кишки после восстановления брыжеечного кровообращения: (клинич. и эксперим. исслед.): Автореф.дис.канд. мед. наук. — Ярославль, 1992. 22 с.

35. Прокубовский В.И., Спиридонов И.В., Черкасов В.А. 1976

36. Прокубовский В.И., Спиридонов И.В., Шляков Л.П. Ангиографическая диагностика острых окклюзий мезентериальных сосудов // Вест, хирургии. — 1974. №.4. - С.31-37.

37. Розенгартен М.Ю. 1968(см155).

38. Рывлин Я.Б. // Нов.хир.архив. 1940. - Т.45,№.4(180). - С.343-345.

39. Савельев В. С.,Спиридонов И.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Москва: Медицина, 1979. - 232 с.

40. Сергиенко B.C. Обширная резекция кишечника при его инфаркте//Хирургия. 1988. -№.10. - С. 116-119.

41. Сигал М.З., Розенгартен М.Ю. Способы определения жизнеспособности кишечника во время операции // Эксперим.хир. — 1969. -№.3.-С.33-35.

42. Соболь М.Г., Фурманюк В.Е., Кокошко В.П. Инфаркт кишечника после отравления клофелином // Клин, хирургия. 1992. -№.1. - С.73.

43. Степанов Н.В., Волкоедов B.C., Богданец Л.И. Эмболия брыжеечных артерий у больных с острой окклюзией аорты и магистральных артерий конечностей // Хирургия. 1989. - №.9. - С.44-47.

44. Сухарев И.И., Жане А.К., Никульников П.И., Черняк П.И. Ишемия кишечника как осложнение реконструктивной операции при аневризмебрюшной аорты // Вестн. Хирургии. 1990. - Т.145, №.10. - С.96-98.

45. Таразов П.Г., Рыжков В.К., Полысалов В.Н. Ятрогенная эмболизация верхней брыжеечной артерии осложнение интервенционной эмболотерапии // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1992. - №.2. - С. 49-50.

46. Чазов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней. Москва: Медицина, 1966. — с.

47. Чухриенко Д.П. // Сб. науч.тр. Днепропетровского мед. Института. Днепропетровск, 1957. - Ч.З. - С.289-296.

48. Шорох Г.П., Климович В.В. Проблемы диагностики острых нарушений брыжеечного кровообращения // Здравоохранение Белоруссии. 1991. - №.2. - С.54-57.

49. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Григорян Р.А., Вирганский А.О. Отсроченный межкишечный анастомоз при остром нарушении мезентериального кровообращения // Вестн. хирургии. 1994. — Т. 152, №. 1-2. -С.49-50.

50. Яговкин В.Ф. Обширная резекция кишечника при острых нарушениях мезентериального кровообращения // Сб. науч. тр. Перм. гос. мед. ин-та. "Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаниматологии". Пермь, 1988. - С.54-57.

51. Acosta S., Bjorck М. Acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery: a prospective study in a well defined population // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003. - Vol.26. - №.2. - P. 179-83.

52. Andersson R., Parsson H., Isaksson В., Norgren L. Acute intestinal ischemia // Acta. Chir. Scand. 1984. - Vol.150. - P.217-221.

53. Asensio J.A., Britt L.D., Borzotta A. et al. Multiinstutional experience with the management of superior mesenteric artery injuries // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol.193. - P.354-366.

54. Baden J.G., Racy D.J., Grist T.M. Contrast-enhanced three-dimensionalmagnetic resonance angiography of the mesenteric vasculature // J.Magn.

55. Reson. Imaging. 1999. - Vol.10. - P.369-375.

56. Bakal C.W., Sprayregen S., Wolf E.L. Radiology in intestinal ischemia. Angiographic diagnosis and management // Surg. Clin. North. Am. 1992. - Vol.72. - №. 1. - P. 125-141.

57. Bandyopadhyay D., Kapadia C.R. Large bowel ischemia following laparoscopic inguinal hernioplasty // Surg. Endosc. — 2003. — Vol.17. -№.3. — P.520-521.

58. Batellier J., Kieny R. Superior mesenteric artery embolism: eighty-two cases // Ann. Vase. Surg. 1990. -N.4. - P. 112-116.

59. Bjorck M., Acosta S., Lindberg F., Troeng Т., Bergqvist D. Revascularization of the superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion // Br. J. Surg. 2002. - Vol.89. - N.7. - P.923-927.

60. Bocchini Т., Hoffman J., Zuckerman D. Mesenteric ischemia due to an occluded superior mesenteric artery treated by percutaneous transluminal angioplasty // J. Clin. Gastroenterol. 1995. - Vol.20. - N.l. — P.86-88.

61. Boffa D.J., Так V., Jansson S.L., Ко W., Krishnasastry K.V. Atheroemboli to superior mesenteric artery following cardiopulmonary bypass // Ann. Vase. Surg. 2002. - Vol.16. -N.2. - P.228-230.

62. Boley S.J., Feinstein F.R., Sammartano R. New concepts in the management of emboli of the superior mesenteric artery // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. - Vol.53. - P.561-659.

63. Bradbury A.W., Brittended J., McBride K. et al. Mesenteric ischemia: a multidisciplinary approach // Br. J. Surg. — 1995. Vol.82. — P.1446-1459.

64. Burgos L., Mertens R., Valdes F., Kramer A., Marine L., Rahmer A., Prat G. Mesenteric acute ischemia caused by spontaneous and isolated dissection of the superior mesenteric artery // Rev. Med. Chil. — 2002. — Vol.130.-N.11.-P.1282-1286.

65. Burns B.J., Brandt L.J. Intestinal ischemia // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2003. - Vol.32. - N.4. - P. 1127-1143.

66. Bull P.G., Hagmiiller G.W., Kreuzer W. New aspects in the diagnosis and management of acute mesenteric infarction // Int. J. Angiol.- 1993.-N.2.-P.51-58.

67. Caleb M.G. Acute bowel ischemia after coronary bypass surgery—a catastrophic event // Singapore Med. J. 2001. - Vol.42. - N.l. - P.033-037.

68. Carter M.S., Fantini G.A., Sammartano R.J., Mitsudo S., Silverman D.G., Boley S.J. Qualitative and quantitative fluorescein fluorescence in determining intestinal viability // Am. J. Surg. 1984. - Vol. 147. — P.l 17— 123.

69. Catalano O., Cusati В., Lobianco R., Esposito M. The role of imaging diagnosis in the study of intestinal infarct // Minerva Chir. 1998.- Vol.53. -N.6.-P.515-522.

70. Chabert S., Porcheron J., Balique J.G. Management of acute intestinal arterial ischemia // J. Chir. (Paris). 1999. - Vol.136. - N.3. -P.130-135.

71. Char D.J., Cuadra S.A., Hines G.L., Purtill W. Surgical intervention for acute intestinal ischemia: experience in a community teaching hospital // Vase. Endovascular. Surg. 2003. - Vol.37. - N.4. - P245-252.

72. Chang J.B., Stein T.A. Mesenteric ischaemia: acute and chronic // Ann. Vase. Surg. 2003. - Vol.17. - P.323-328.87

73. Clavien P.A., Diirig M., Harder F. Venous mesenteric infarction: a particular entity // Br. J. Surg. 1988. - Vol.75. - P.252-255.

74. Cleveland T.J., Navaz S., Gaines P.A. Mesenteric arterial ischaemia: diagnosis and therapeutic options // Vascular Medicine. 2002. — N.7. -P.311-321.

75. Czerny M., Trubel W., Claeys L., Scheuba С., Huk I., Prager M., Polterauer P. Acute mesenteric ischemia // Zentralbl. Chir. 1997. — Vol.122. -N.7. - P.538-544.

76. Danse E.M., Van Beers B.E., Goffette P., Dardenne A.N., Laterre P.F., Pringot J. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Doppler sonography // J. Ultrasound Med.-1996.-Vol.15.-P.323-326.

77. Danse E.M., Laterre P.F., Van Beers B.E., Goffette P., Dardenne A.N., Pringot J. Early diagnosis of acute intestinal ischaemia: contribution of colour Doppler sonography // Acta Chir. Belg. 1997. - Vol.97. - N.4. - P.173-176.

78. Deckart P. // Mittl. Med.chir.Grenzgeb. 1900. - Bd.5. - S.511.

79. Deehan D.J., Heys S.D., Brittenden J., Eremin O. Mesenteric ischaemia: prognostic factors and influence of delay upon outcome // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1995. - Vol.40. -N.2. -P.l 12-115.

80. Duber С., Wustner M., Diehl S.J., Post S. Emergency diagnostic imaging in mesenteric ischemia // Chirurg. 2003. — Vol.74. - N.5. -P.399-406.

81. Eckstein H.H. Acute mesenteric ischemia. Resection or reconstruction? // Chirurg. 2003. - Vol.74. - N.5. - P.419-431.

82. Edwards M.S., Cherr G.S., Craven Т.Е., Olsen A.W. ,Plonk G.W., Geaiy R.L., Ligush J.L., Hansen K.J. Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes // Ann. Vase. Surg. -2003.-Vol.17.-P.72-79.

83. Endean E.D., Barnes S.L., Kwolek C.J., Minion D.J., Schwarcz Т.Н., Mentzer R.M. Surgical management of thrombotic acute intestinal ischemia // Ann. Surg. 2001. - Vol.233. - P.801-808.

84. Fabbian F., Brezzi В., Cavallini L., Ortalda V., Loschiavo C., Maschio G. Mesenteric ischemia in hemodialysis patients: case report and review of the literature // G. Ital. Nefrol. 2002. - Vol.19. - N.4. -P476-478.

85. Faberman R.S., Mayo-Smith W.W. Outcome of 17 patients with portal venous gas detected by CT // Am. J. Roentgenol. — 1997. -Vol.169.-P.1535-1538.

86. Ferrara J.J., Dyess D.L., Lasecki M., Kinsey S., Donnell C., Jurkovich G.J. Surface oximetry. A new method to evaluate intestinal perfusion//Am. Surg. 1988. - Vol.54. - P. 10-14.

87. Gawenda M., Scherwitz P., Walter M., Erasmi H. Fatal outcome factors of intestinal infarct of primary vascular origin // Langenbecks Arch. Chir. 1997. - Vol.382. - N.6. - P.319-324.

88. Gearhart S.L., Delaney C.P., Senagore A J., Banbury M.K., Remzi F.H., Kiran R.P., Fazio V.W. Prospective assessment of the predictive value of alpha-glutathione S-transferase for intestinal ischemia // Am. Surg. 2003. - Vol.69. - N.4. - P.324-329.

89. Gennaro M., Ascer E., Matano R., Jacobowitz I.J., Cunningham J.N. Jr., Uceda P. Acute mesenteric ischemia after cardiopulmonary bypass //Am. J. Surg. 1993.- Vol. 166.- N.2.-P.231-236.108

90. Gentile A.T., Moneta G.L., Taylor L.M., et al. Isolated bypass to the superior mesenteric artery for intestinal ischemia // Arch. Surg. — 1994.- Vol.129.-P.926-932.

91. Ghosh S., Roberts N., Firmin R.K., Jameson J., Spyt T.J. Risk factors for intestinal ischaemia in cardiac surgical patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.21. - N.3. - P.411-416.

92. Gilfeather M., Holland G.A., Siegelman E.S. Gadolinium-enhanced ultrafast three-dimensional spoiled' gradient-echo MR imaging of the abdominal aorta and visceral and iliac vessels // Radiographics. 1997.- Vol.17.-P.423-432.

93. Gradman W.S., Daniel J., Miller В., Haji-Aghaii M. Homocysteine-associated acute mesenteric artery occlusion treated with thrombectomy and bowel resection // Ann. Vase. Surg. 2001. - Vol.15. - N.2. -P.247-250.

94. Granger D.N., Rutili G., McCord J.M. Superoxide radicals in feline intestinal ischemia // Gastroenterology. 1981. - Vol.81. - P.22-29.

95. Griffiths D.M., Gough M.H. Gas in the hepatic portal veins // Br. J. Surg. 1986. - Vol.73. - P. 172-176.

96. Haglund U., Bergqvist D. Intestinal ischemia the basics // Langenbecks Arch. Surg. - 1999. - Vol.384. - P.3. - P.233-238.

97. Haglund U., Bulkley G.G., Granger D.N. On the pathophysiology of intestinal ischemic injury // Acta Chir. Scand. 1987. - Vol.153. -P.321-324.

98. На H.K., Rha S.E., Kim A.Y., Auh Y.H. CT and MR diagnoses of intestinal ischemia // Semin Ultrasound CT MR. 2000. - Vol.21. -N.l. -P.40-55.

99. Hommann M., Richter K.K., Heyne J., Behrend U., Rimpler H., Will U., Bartel M., Scheele J. Lysis therapy of thrombosis of the superior mesenteric artery // Zentralbl. Chir. 2003. - Vol.128. - N.2. - P.155-158.

100. Hong J.J., Gadaleta D., Rossi P., Esquivel J., Davis J.M. Portal vein gas: a changing clinical entity // Arch. Surg. 1997 — Vol.132. -P.1071-1075.

101. Horton K.M., Fishman E.K. Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done? // Radiographics/ 2001. - Vol.21. - 6. -P.1463-1473.

102. Huisman T.A., Benoit C.H., Traber J., Marincek B. Acute mesenteric ischemia: value of computerized tomography diagnosis // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. -2000. Vol.89. - P. 1018-1021.

103. Inderbitzi R., Wagner H.E., Seiler C., Stirnemann P., Gertsch P. Acute mesenteric ischaemia // Eur. J. Surg. 1992. — Vol.158. - N.2. — P.123-126.

104. Jonas J., Bottger T. Diagnosis and prognosis of mesenterial infarct // Med. Klin. (Munich). 1994. - Vol.89. - N.2. - P.68-72.

105. Kairaluoma M.I., Karkola P., Heikkinen E., Huttunen R., Mokka R.E.M., Larmi T.K.I. Mesenteric infarction // Am. J. Surg. 1997. -Vol.133.-P.188-193.

106. Kanda Т., Fujii H., Tani Т., Murakami H., Suda Т., Sakai Y., Ono Т., Hatakeyama K. Intestinal fatty acid-binding protein is a useful diagnostic marker for mesenteric infarction in humans // Gastroenterology. 1996. - Vol.110. -N.2. -P.339-343.

107. Kenichi K., Syukichi S. Vascular surgical approach to mesenteric ischemia // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1999. - Vol.100. - N.5. -P.352-356.

108. Kernagis L.Y., Levine M.S., Jacobs J.E. Pneumatosis intestinalis in patients with ischemia: correlation of CT findings with viability of the bowel // Am. J. Roentgenol. 2003. - Vol.180. - N.3. - P.733-736.

109. Kirkpatrick I.D., Kroeker M.A., Greenberg H.M. Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience // Radiology. — 2003. — Vol.229. N.l. — P.91-98.

110. Klein H.M., Lensing R., Klosterhalfen В., Tons C., Gunther R.W. Diagnostic imaging of mesenteric infarction // Radiology. — 1995. — Vol.197.-P.79-82.

111. Klempnauer J., Grothues F., Bektas H., et al. Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia // Surgery. 1997. - Vol.121. — P.239-243.

112. Kobayashi M., Kurose K., Kobata Т., Hida K., Sakamoto S., Matsubara J. Ischemic intestinal involvement in a patient with Buerger disease: case report and literature review // J. Vase. Surg. — 2003. — Vol.38.-N.l.-P. 170-174.

113. Kohler M., Kramann В., Hellstern O., et al. Erfolgreiche Behandlung einer Thrombose der Arteria mesenterica superior durch lokale,hochdosierte Urokinasetherapie // Klin. Wochenschr. 1985. -Bd.63. -S.722—727.

114. Krupski W.C., Selzman C.H., Whitehill T.A. Unusual causes of mesenteric ischemia // Surg. Clin. North. Am. 1997. - Vol.77. - P.471 -502.

115. Kwauk S.T., Bartlett J.H., Hayes P., Chow K.C. Intra-arterial fibrinolytic treatment for mesenteric arterial embolus: a case report // Can. J. Surg. 1996. - Vol.39. - 163-166.

116. Lagana S., Barras J.P. Surgical therapy of mesenteric infarct // Zentralbl. Chir. 1998. - Vol.123. -N. 12. - P. 1405-1410.

117. Laissy J.P., Trillaud H., Douek P. MR angiography: noninvasive vascular imaging of the abdomen // Abdom. Imaging. 2002. - Vol.27.- P.488-506.

118. Lange H., Jackel R. Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease // Eur. J. Surg. — 1994. Vol.160.1. P.381-384.

119. Leduc F.J., Pestieau S.R., Detry O. et al. Acute mesenteric ischaemia: minimal invasive management by combined laparoscopy and percutaneous transluminal angioplasty // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol.166. -P.345-347.

120. Lee R., Tung H.K.S., Tung P.H.M., Cheung S.C.W., Chan F.L. CT in acute mesenteric ischaemia // Clinical Radiology. 2003. - Vol.58 -P.279-287.

121. Leister I., Markus P.M., Becker H. Mesenteric ischemia. Is diagnostic laparoscopy of value? // Chirurg. 2003. - Vol.74. — N.5. — P.407-412.

122. Levy PJ, Krausz MM, Manny J Acute mesenteric ischemia: improved results—a retrospective analysis of ninety-two patients // Surgery. 1990. - Vol.107. - N.4. - P.372-380.

123. Liebman P.R., Patten M.T., Manny J., Benfield J.R., Hechtman H.B. Hepatic-portal venous gas in adults: etiology, pathophysiology and clinical significance // Ann. Surg. 1978. - Vol.187. - P.281-287.

124. Lim H.K., Lee W.J., Kim S.H., Lee S.J., Choi S.H., Park H.S. et al. Splanchnic arterial stenosis or occlusion: diagnosis at Doppler US // Radiology. 1999. - Vol.211. - P.405-410.

125. Lock G. Acute mesenteric ischemia: classification, evaluation and therapy // Acta Gastroenterol. Belg. 2002. - Vol.65. - N.4. - P.220-225.

126. Lock G. Acute mesenteric ischemia—frequently overlooked and often fatal // Med. Klin. (Munich). 2002. - Vol.97. - N.7. - P.402-409.

127. Longo W.E., Ballantyne G.H., Gusberg R.J. Ischemic colitis: patterns and prognosis // Dis. Colon Rectum. 1992. - Vol.35. - P.726-730.

128. Loomer D.C., Johnson S.P., Diffin D.C., DeMaioribus C.A. Superior mesenteric artery stent placement in a patient with acute mesenteric ischaemia // J. Vase. Interv. Radiol. 1999. - N.l 0. - P.29-32.

129. Luther В., Moussazadeh K., Muller B.T., Franke C., Harms J.M., Ernst S., Sandmann W. The acute mesenteric ischemia not understood or incurable? // Zentralbl. Chir. - 2002. - Vol.127. - N.8. - P.674-684.

130. Mamode N., Pickford I., Leiberman P. Failure to improve outcome in acute mesenteric ischaemia: seven-year review // Eur. J. Surg. -1999. Vol.165. - P.203-208.

131. Mansour M.A. Management of acute mesenteric ischemia 11 Arch. Surg. 1999. - Vol.134. - N.3. - P.328-330.

132. Matern U., Haberstroh J., el Saman A., Pauly E., Salm R., Farthmann E.H. Emergency laparoscopy. Technical support for the laparoscopic diagnosis of intestinal ischemia // Surg. Endosc. 1996. -Vol.10.-N.9. -P.883-887.

133. McCready R.A., Hyde G.L., Bivins B.A., Mattingly S.S., Griffen W.O. Radiation-induced arterial injuries // Jr. Surgery. 1983. -Vol.93.-N.2.-P.306-312.

134. Meyer Т., Klein P., Schweiger H., Lang W. How can the prognosis of acute mesenteric artery ischemia be improved? Results of a retrospective analysis // Zentralbl. Chir. 1998. - Vol.123. - N.3. -P.230-234.

135. Miller H.I., DiMare S.A. // New England J.Med. 1958. - Vol.259. -P.512.

136. Montgomery R.A., Venbrux A.C., Bulkley G.B. Mesenteric vascular insufficiency // Curr. Prob. Surg. 1997. - Vol.34. - P.941-1028.

137. Muraki S., Fukada J., Morishita K., Kawaharada N., Abe T. Acute type A aortic dissection with intestinal ischemia predicted by serum lactate elevation // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. Vol.9. -N. 1. — P.79-80.

138. Murray G., MacKenzie R. // Canad.med.Ass.J. 1939. - Vol.41. -P.38.

139. Oohata Y., Mibu R., Hotokezaka M., Ikeda S., Nakahara S., Itoh H. Comparison of blood flow assessment between laser Doppler velocimetry and the hydrogen gas clearance method in ischaemic intestine in dogs // Am. J. Surg. 1990. - Vol. 160. - P.511-514.

140. Ottinger L.W. The surgical management of acute occlusion of the superior mesenteric artery // Ann. Surg. 1978. - Vol.188. - P.721-731.

141. Pacifici A., Del Zingaro M., Cirocchi R., Covarelli P., Rossi P., Volpi G., Beltramo E., Mosci F. Diagnostic and therapeutic problems of second look in acute intestinal ischemia // Minerva Chir. 1994. — Vol.49.-N.6.-P.523-528.

142. Pearce W.H., Jones D.N., Warren G.H., Bartle E.J., Whitehill T.A., Rutherford R.B. The use of infrared photoplethysmography in identifying early intestinal ischaemia // Arch. Surg. 1987. - Vol.122. -P.308-310.

143. Perri S., Lotti R., Procacciante F., Gabbrielli F., Nardi M., Amendolara M., Gola P., Citone G. Intestinal infarction. Retrospective clinical study // Chir. Ital. 2001. - Vol.53. - N. 1. - P.45-56.

144. Pfitzmann R., Nussler N.C., Heise M., Neuhaus P., Settmacher U. Mesenteric artery occlusion as a rare complication of thromboangiitis obliterans // Chirurg. 2002. - Vol.73. -N.l. - P.86-89.

145. Porcellini M., Renda A., Selvetella L., Bernardo В., Baldassarre M. Intestinal ischemia after aortic surgeiy // Int. Surg. 1996. — Vol.81. -N.2.-P. 195-199.

146. Ratych R.E., Chuknyiska R.S., Bulkley G.B. The primary localization of free radical generation after anoxia/reoxygenation in isolated endothelial cells // Surgery. 1987. - Vol.102. - P.122-131.

147. Redaelli C.A., Schilling M.K., Buchler M.W. Intraoperative laser Doppler flowmetry: a predictor of ischemic injury in acute mesenteric infarction // Dig. Surg. 1998. - Vol.15. -N.l. - P.55-59.

148. Regan F., Karlstad R.R., Magnuson Т.Н. Minimally invasive management of acute superior mesenteric artery occlusion: combined urokinase and laparoscopic therapy // Am. J. Gastroenterol. 1996. -Vol.91.-N.5.-P.1019-1021.

149. Rodde A., Peiffert В., Bazin C., Amrein D., Regent D., Mathieu P. Intra-arterial fibrinolysis of superior mesenteric artery embolism // J. Radiol. 1991. - Vol.72. - N.4. - P.239-242.

150. Roobottom C.A., Dubbins P.A. Significant disease of the celiac and mesenteric arteries in asymptomatic patients: predictive value of Doppler sonography // Am. J. Roentgenol. 1993. — Vol.161. - P.985-988.

151. Rosenthal R., Meier J., Koelz A., Muller C., Wegmann W., Vogelbach P. Intestinal ischemia after bushmaster (Lachesis muta) snakebite—a case report // Toxicon. 2002. - Vol.40. - N.2. - P.217-220.

152. Savassi-Rocha P.R., Veloso L.F. Treatment of superior mesenteric artery embolism with a fibrinolytic agent: case report and literature review // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol.49. - N.47. - P. 13071310.

153. Schneider T.A., Longo W.E., Ure Т., Vernava A.M. 3rd. Mesenteric ischemia. Acute arterial syndromes // Dis. Colon Rectum. 1994. -Vol.37. - N. 11. - P. 1163-1174.

154. Schutz A., Eichinger W., Breuer M., Gansera В., Kemkes B.M. Acute mesenteric ischemia after open heart surgery // Angiology. — 1998. Vol.49. - N.4. - 267-273.

155. Schwilden E.D. Guidelines in vascular surgery: acute mesenteric artery occlusion // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1997. -Vol.114.-P.225-228.

156. Sebastia C., Quiroga S., Espin E., Boye R., Alvarez-Castells A., Armengol M. Portomesenteric Vein Gas: Pathologic Mechanisms, CT Findings, and Prognosis // RadioGraphics. 2000. - Vol.20. - P. 1213— 1224.

157. Sheehan S.R. Acute mesenteric ischemia: recent advances in diagnosis and endovascular therapy // Emery. Radiol. 2000. - N.7. -P.231-236.

158. Schoots I.G., Koffeman G.I., Legemate D.A., Levi M., van Gulik T.M. Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology // Br. J. Surg. 2004. - Vol.91. - N.l. -P. 17-27.

159. Siddiqui M.Z., Reis E.D., Soundararajan K., Kerstein M.D. Buerger's disease affecting mesenteric arteries: a rare cause of intestinalischemia—a case report // Vase. Surg. — 2001. — Vol.35. — N.3. — P.235-238.

160. Simo G., Echenagusia A.J., Camunez F., Turegano F., Cabrero A., Urbano J. Superior mesenteric arterial embolism:local fibrinolytic treatment with urokinase // Radiology. 1997. - Vol.20. - P.775-779.

161. Sitges-Serra A., Mas X., Roqueta F., Figueras J., Sanz F. Mesenteric infarction: an analysis of 83 patients with prognostic studies in 44 cases undergoing a massive small-bowel resection // Br. J. Surg. — 1988. — Vol.75.-P.544-548.

162. Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders // BMJ. 2003. - Vol.326. - P.1372-1376.

163. Stern J.M., Saver J.L., Boldy R.M., DeGregoria F. Homocysteine associated hypercoagulability and disseminated thrombosis—a case report // Angiology. 1998. - Vol.49. - P.765-769.

164. Stewart G.D. et al. //Ann.Surg. 1960. - Vol.151. -P.274.

165. Taourel P:G., Deneuville M., Pradel J.A., Regent D., Bruel J.M. Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT // Radiology. 1996. - Vol.199. -P.632-636.

166. Urayama H.,Ohtake H., Kawakami Т., Tsunezuka Y., Yokoi K., Watanabe Y. Acute mesenteric vascular occlusion: analisis of 39 patients // Eur. J. Surg. 1998. - Vol.164. - P.195-200.

167. Venkateswaran R.V., Charman S.C., Goddard M., Large S.R. Lethal mesenteric ischaemia after cardiopulmonary bypass: a commoncomplication? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.22. - N.4. -P.534-538.

168. Vicente D.C., Kazmers A. Acute mesenteric ischemia // Curr. Opin. Cardiol. 1999. - Vol. 14. - N.5. - P.453^158.

169. Wadman M., Syk I., Elmstahl S. Survival after operations for ischaemic bowel disease // Eur. J. Surg. 2000. - Vol.166. — N.l 1. -P.872-877.

170. Wang G., Lu W., Xia Q., Мао В., Wang L., Li Т., Jiang L. Superior mesenteric arterial embolism: a retrospective study of local thrombolytic treatment with urokinase in West China // Int. J. Clin. Pract. 2003. - Vol.57. - N.7. - P.588-591.

171. Wax P.M. Intestinal infarction due to nifedipine overdose // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1995. - Vol.33. -N.6. -P.725-728.

172. Williams L.F. Mesenteric ischemia // Surg. Clin. North. Am. 1988. - Vol.68.-P.331-352.

173. Yamada K., Saeki M., Yamaguchi Т., et al. Acute mesenteric ischemia: CT and plain radiographic analysis of 26 cases // Clin. Imaging. 1998. - Vol.22. - P. 1497-1498.

174. Yoon Y.W., Choi D., Cho S.Y., Lee do Y. Successful treatment of isolated spontaneous superior mesenteric artery dissection with stent placement // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2003. - Vol.26. - N.5. -P.475-478.