Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Удовлетворенность качеством медицинской помощи ВИЧ-инфицированных пациентов как фактор формирования установок на лечение

На правах рукописи

НЕДОДАЕВА Татьяна Сергеевна

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ КАК ФАКТОР ФОРМИРОВАНИЯ УСТАНОВОК НА ЛЕЧЕНИЕ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□034В858Э

Волгоград - 2009

003468589

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ИОАННИДИ Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ШУЛЬДЯКОВ Андрей Анатольевич

кандидат медицинских наук,

доктор социологических наук, профессор

ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора

Защита состоится «29» мая 2009 года в 9.00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. ВИЧ-инфекция является первым в истории медицины приобретенным иммунодефицитом, связанным с конкретным возбудителем и характеризующимся эпидемическим распространением. Клинические проявления заболевания разнообразны и связаны с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию вторичных заболеваний [Белозеров Е.С., 2001; Покровский В.И., 2002; 2003; Покровский В.В. 2005, 2007,2008].

Количество лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита в мире, по оценкам ВОЗ и ЮНЕЙДС, на конец 2008 года составляет 47 млн. человек, в России на 1 января 2009 года зарегистрировано 463 091 случаев ВИЧ-инфекции. Волгоградская область остается в числе территорий Российской Федерации с высоким уровнем распространенности вируса иммунодефицита человека среди населения. Число больных в Волгоградской области на 01.01.2009 года составляет 6 124 человек.

Более чем за четверть века изучения, проблема ВИЧ/СПИДа приобрела совершенно новые клинико-эпидемиологические и социальные аспекты и занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии [Онищенко Г.Г., 2002, Беляева В.В., 2003, Ладная H.H., 2004, Покровский В.В., 2005, 2007, 2008; Christ G.N., Wiener I.S., 2001; Eberstadt N.. 2002; UNIADS, 2005].

Проблемы, связанные с лечением длительно текущих заболеваний тесно связаны с аспектами взаимоотношений медицинских работников и пациентов. Предвзятое и, зачастую, негативное отношение общества к больным ВИЧ/СПИДом, стигматизация и дискриминация людей, живущих с ВИЧ, приводит к тому, что данная группа больных избегает посещения лечебно-профилактических учреждений. Это ведет к утяжелению состояния пациента, росту инвалидизации и, в конечном итоге, к увеличению материальных затрат государства на лечение данной категории граждан [Покровский В.В., Ручкина Е.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Беляева В.В., 2003].

Малоизученно отношение ВИЧ-инфицированных больных к окружающим, к своей болезни, лечению и медицинским работникам, оказываю-

щим им помощь, в частности, врачам-терапевтам и врачам-инфекционистам, а также среднему медицинскому персоналу.

В отечественной литературе имеются немногочисленные публикации по медико-социальным проблемам отношения ВИЧ-инфицированных пациентов к своему заболеванию и лечению [Ткаченко Т.Н., Фишман Б.Б., Бу-ланьков Ю.И., 2006; Иоанниди ЕЛ., Морозова H.A., 2007].

Однако среди большого количества работ, посвященных различным аспектам ВИЧ-инфекции, практически отсутствуют те, которые бы изучали влияние взаимоотношений ВИЧ-позитивных пациентов и медицинского сообщества на формирование у таких больных установок на лечение.

Цель исследования: определить особенности взаимоотношений ВИЧ-инфицированных пациентов и медицинского сообщества и установить значимость этого фактора в формировании у них установок на лечение.

Для достижения цели исследования решены следующие научные задачи:

1. Выявить клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ/СПИДа в Волгоградской области.

2. Изучить типы отношения ВИЧ-позитивных пациентов к своему заболеванию и лечению.

3. Определить отношение данной группы больных к медицинским работникам (врачам-терапевтам, врачам-инфекционистам, медицинским сестрам).

4. На основе социологического опроса выяснить отношение медицинских работников к больным ВИЧ/СПИДом.

I

5. Разработать методические рекомендации для врачей по вопросам формирования позитивной установки на лечение у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Объект исследования: система оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

Предмет исследования: взаимоотношения ВИЧ-позитивных пациентов и медицинского сообщества.

Гипотеза исследования. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории Волгоградской области оценивается, как неблагоприятная и продолжает ухудшаться, несмотря на постоянное проведение профилактических мероприятий. Сформировалась новая группа пациентов, которые достаточно информированы о способах лечения своего заболевания и, безусловно, имеют полное право его получать. При этом достаточно большая часть из них по-прежнему социально дезадаптированы и имеют негативные установки на лечение, которые требуют коррекции. ВИЧ-инфекция часто сочетается с другой патологией инфекционного и неинфекционного генеза, что делает ещё более значимым формирование у таких пациентов позитивного отношения к лечению.

Важную роль в адаптации больных ВИЧ/СПИДом играют взаимоотношения «врач-пациент». Недостаточный уровень знаний врачей общей практики об этиопатогенезе и клинико-эпидемиологических и медико-социальных особенностях ВИЧ-инфекции приводит к тому, что врач намеренно старается отгородиться от данной группы пациентов или свести общение с больными ВИЧ/СПИДом к минимуму, что, безусловно, оказывает негативное влияние на психологическое состояние пациента. Одновременно у больных возникает страх разглашения диагноза, чувство тревоги по поводу состояния своего здоровья и здоровья близких людей. Вполне закономерно появление у данной группы пациентов недоверия к медицинским работникам и, как следствие, формирование негативных установок на лечение.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на материале медико-социологического исследования выявлены особенности влияния типа отношения ВИЧ-инфицированных пациентов к своему заболеванию на удовлетворенность качеством медицинской помощи.

Диссертантом впервые разработана методика социологического исследования отношения ВИЧ-инфицированных пациентов к медицинским работникам и впервые получены данные, отражающие степень значимости этих взаимоотношений в формировании у них установки на лечение.

Автором проведен сравнительный социологический анализ отношения медицинского сообщества, в частности, врачей-терапевтов, врачей-инфекционистов, а также, впервые, медицинских сестер, к ВИЧ-инфицированным пациентам, проявляющегося стигматизацией таких больных на фоне негативного эмоционального отношения к ним.

Разработаны рекомендации по оптимизации взаимоотношений медицинского сообщества и больных ВИЧ/СПИДом, а также формированию у врачей более позитивного отношения к данной группе пациентов.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Волгоградской области, несмотря на проведение профилактических мероприятий, продолжает ухудшаться. Среди больных ВИЧ/СПИДом, нуждающихся в стационарном лечении преобладают лица молодого трудоспособного возраста, большая часть которых (87%) заразились ВИЧ-инфекцией при употреблении внутривенных наркотиков. Подтверждено вовлечение в эпидемический процесс новых возрастных групп - лиц юношеского (15-18 лет) и старшего (45-59 лет) возраста.

2. В структуре вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечается чрезвычайно высокий процент пораженности их хроническими вирусными гепатитами, клиника которых на фоне ВИЧ-инфекции характеризуется неблагоприятным течением. Кроме того, продолжается рост числа больных ВИЧ/СПИДом с патологией бронхолёгочной системы, в том числе и инфицированных туберкулёзом.

3. Определяющая часть ВИЧ-инфицированных пациентов относятся к медицинским работникам с недоверием и не удовлетворены качеством оказываемой им медицинской помощи. В то же время более половины ВИЧ-инфицированных мужчин (59%) и практически все опрошенные женщины (79%) указывают на то, что позитивное и доброжелательное отношение к

б

ним врача положительно влияет на их желание лечиться, а негативное, напротив, снижает его.

4. У мужчин и женщин диагностируются разные типы реагирования на заболевание. Тип отношения к болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов оказывает влияние как на степень удовлетворенности медицинской помощью, так и на формирование у таких больных позитивных/негативных установок на лечение. Отношение к медицинским работникам в тендерных группах различно. Необходимо отметить, что с врачами-инфекционистами у ВИЧ-позитивных больных отношения складываются более благоприятно, чем с врачами-терапевтами.

5. Медицинские работники терапевтического профиля имеют недостаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа. И, несмотря на то, что они не имеют права отказывать в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, тем не менее, испытывают тревогу и страх перед возможным заражением. Поэтому, по данным анкетирования, большинство врачей, как терапевтов (71%), так и инфекционистов (59%) считают необходимым создание специализированных лечебных учреждений для ВИЧ-позитивных больных.

Методологической базой исследования стали принципы и методы социологии медицины и фундаментальные работы по социологии медицины (A.B. Решетников, И.Ф. Девятко, Ю.Д. Щепин, Ю.П. Лисицын, A.B. Сахно), медицинской психологии и биоэтике (А.П. Зильбер, А.Я. Иванюшкин, Б.Д. Карвасарский, P.A. Лурия, Б.Д. Менделевич, В.И. Петров, H.H. Седова, И.В. Силуянова, Б.Г., Юдин и др.); модели ролевого поведения врача и пациента (Т. Parsons, R.M. Veatch, Б.Д. Карвасарский, B.B. Деларю и др.)

Также в работе использованы общенаучные методы - системный подход, структурно-функциональный анализ и методы конкретной социологии -интервьюирование, анкетирование.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на фоне обоснования высокой медико-социальной значимости проблемы

ВИЧ/СПИДа и анализа клинико-эпидемиологических особенностей данной инфекции на территории конкретного региона, изучено влияние взаимоотношений ВИЧ-позитивных пациентов и медицинского сообщества на формирование у больных установок на лечение. Выявлены особенности восприятия пациентами собственного заболевания. Проведен социологический анализ отношения медицинских работников к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Даны рекомендации по оптимизации взаимоотношений врачей и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Диссертантом разработаны методические рекомендации для врачей по медико-социологическим аспектам ВИЧ-инфекции.

Апробация работы проведена на заседаниях кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной, Проблемной комиссии «Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение» ВолГМУ 20 марта 2009 года.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов ВолГМУ (2007, 2008, 2009), межрегиональных конференциях (Сочи, 2008; Волгоград, 2008), используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной ВолГМУ, внедрены в практику работы инфекционных отделений г. Волгограда. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Выводов, практических рекомендаций. Объем работы - 150 страниц. Библиографический список включает 239 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 10 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, объект и предмет исследования, показаны научная новизна, теоре-

тическая и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Медицинские и социальные проблемы ВИЧ-инфекции (аналитический обзор литературы)» представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам ВИЧ/СПИДа.

В §1.1 «Клиннко-эпидемиологические вопросы ВИЧ-инфекции на современном этапе» отражены особенности эпидемиологии и клиники ВИЧ-инфекции, определяющие высокую медицинскую и социальную значимость данной проблемы в современном обществе. Рассмотрены литературные источники, посвященные вопросам клинических проявлений заболевания [Рахманова А.Г., 2000; Болехан В.Н., 2003; Ермак Т.Н., Кравченко A.B., Груздев Б.М., 2004; Лобзин Ю.В., 2004; Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006; Покровский В .И., 2007; Покровский В.В., 2008; Шахгильдян В.И., 2008; Eberstadt N., 2002; UNIADS, 2005]. Показано, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией в мире, России и Волгоградской области продолжает увеличиваться [Они-щенко Г.Г., 2002, 2003, 2004; Покровский В.В., Ладная H.H., Соколова Е.В., Буравцова Е.В., 2007, 2008; Беляева В.В., 2000, 2003; Christ G.N., Wiener I.S., 2005], закономерно возрастает число ВИЧ-позитивных пациентов, нуждающихся в амбулаторном и стационарном лечении.

В §1.2 «Медико-социологические аспекты ВИЧ-инфекции» представлены публикации, посвященные социальным проблемам ВИЧ/СПИДа, а также рассматривающие вопросы адаптации ВИЧ-позитивного пациента к диагнозу, определены понятия и проявления стигматизации и дискриминации людей, живущих с ВИЧ, в обществе и медицинской среде.

В §1.3 «Взаимоотношения врача и пациента как фактор, оказывающий влияние на эффективность лечения» отражены модели ролевого поведения врача и пациента в свете существующих теорий (Петров В.И., Седова H.H.; Деларю В.В.; Карвасарский Б.Д.; Т. Parsons, R.M. Veatch), определены значимые, для формирования установок на лечение, факторы.

Среди всего разнообразия литературы, посвященной медико-социологическим аспектам ВИЧ-инфекции, нами не было найдено той, в которой бы подробно описывалось влияние взаимоотношений медицинского сообщества и ВИЧ-инфицированных пациентов на формирование у больных установок на лечение.

Глава 2 «Материалы и методы исследования» содержит два параграфа - §2.1 «Характеристика исследовательского поля» и §2.2 «Характеристика методов исследования». В них показано, что исследование проводилось на материале конкретного региона - Волгоград и Волгоградская область, дана характеристика обследованных групп, обоснованы использованные социологические методы. На начальном этапе исследования были разработаны анонимные анкеты для больных ВИЧ-инфекцией, врачей и медицинских сестер. Изучение отношений между врачами и пациентами проводилось с учетом требований к анкетированию, принятых в социологии. Прежде чем дать согласие на участие в исследовании, ВИЧ-позитивные пациенты получили точную информацию о целях и методах исследования, а также о соблюдении принципов конфиденциальности отраженных в законодательстве. Выявление типа отношения к болезни у ВИЧ-инфи-цированных пациентов проводилось с помощью опросника ТОБОЛ/ЛОБИ Бехтеревского института. В социологическом исследовании приняли участие 142 ВИЧ-позитивных больных.

Для определения характера отношения медицинского персонала к ВИЧ-инфицированным пациентам, было проведено анкетирование врачей и медицинских сестер. Основную группу опрошенных составили терапевты в количестве 126 человек - 79 (62,7%) женщин и 47 (37,3%) мужчин, в возрасте от 24 до 31 года со стажем работы менее 5 лет (в среднем 2,4±1,1 года). Анкетирование группы врачей-терапевтов молодого возраста является актуальным, так как они принадлежат к той же возрастной группе, что и большая часть ВИЧ-позитивного населения Волгоградской области, а значит, изучив мне-

ние молодых специалистов, мы можем прогнозировать, каким будет отношение медицинского сообщества к людям, живущим с ВИЧ в будущие годы.

В качестве группы сравнения в анкетировании приняли участие 42 врача-инфекциониста (30 женщин и 12 мужчин в возрасте от 24 до 62 лет), уровень знания которых по вопросам ВИЧ/СПИДа предположительно выше. Также проведено анкетирование среднего медицинского персонала (102 медицинских сестер).

С целью выявления клинико-эпидемиологических особенностей ВИЧ/СПИДа в Волгоградской области проведен ретроспективный анализ 243 историй болезни пациентов.

В главе 3 «Собственные результаты и обсуждение» последовательно освещается ход исследования, и формулируются результаты каждого этапа. Диссертантом проводится оценка эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Волгоградской области, приводятся результаты анализа медицинской документации 243 пациентов, возможных путей их инфицирования, различных клинических и лабораторных исследований. Демонстрируются особенности субъективного восприятия пациентами своей болезни и отдельные аспекты взаимоотношений ВИЧ-инфицированных пациентов и медицинского сообщества.

В §3.1. «Клииико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в Волгоградской области» показано, что на территории региона отмечается значительный рост числа ВИЧ-позитивных пациентов. На основе собственных исследований показано преобладание среди ВИЧ-инфицированных пациентов специализированного стационара мужчин (70,5%) молодого трудоспособного возраста (средний возраст мужчин 30,6 ± 1,1 года), не имеющих постоянного места работы (85%). В то же время, отмечено вовлечение в эпидемиологический процесс женщин юношеского возраста до 3,3% (средний возраст женщин в этой группе составил 16,4±1.2 года) и лиц старшей возрастной группы (45-59 лет) - 7,4%. При этом установлено, что основная часть всех обследованных (87%), имела в прошлом эпизоды внутривенного noli

требления наркотических средств, у 5,3% пациентов есть указания в анамнезе на вероятность заражения ВИЧ-инфекцией половым путем, у 7,7% путь заражения выяснить не удалось.

Среди пациентов стационара преобладали больные с четвертой стадией заболевания (стадия вторичных проявлений) - 75,3%, практически у всех пациентов отмечалось сочетание двух и более вторичных инфекций.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции в стадии вторичных проявлений характеризовались чрезвычайно высоким процентом коинфициро-вания больных хроническими вирусными гепатитами (88,5%), среди которых преобладал хронический гепатит С - 92,6% (199 случаев). У 80,4% (160 больных) с ХГС диагностирована фаза репликации, у 19,6% (39 человек) - латентная фаза.

При анализе объективных и лабораторных данных выявлено, что ХГС протекал чаще со слабо выраженной (69%) и умеренной активностью (23%) процесса. Выраженная активность ХГС отмечена у 8% больных ВИЧ/СПИДом. Проявления цирроза печени наблюдались у 12,1% пациентов. Предположительная давность ХГС у больных ВИЧ/СПИДом составляла 5,6 ±1,2 года.

Среди вторичных инфекций наиболее часто встречались заболевания органов дыхательной системы, диагностированные у 56% (136) пациентов -94 (69,1%) мужчин и 42 (30,9%) женщин. Они протекали чаще в виде бактериальной пневмонии (38,2%) с преобладанием среднетяжелого (80,8%) и тяжелого (19,2%) течения болезни. В трети случаев пневмония приобретала затяжное течение. Кроме того, у 30,9% ВИЧ-инфицированных пациентов с патологией органов дыхательной системы был диагностирован туберкулез легких. Такой достаточно низкий процент выявления туберкулеза по сравнению с литературными данными, объясняется, прежде всего, тем, что пациенты с туберкулезом, диагностированном на догоспитальном этапе направлялись в специализированный фтизиатрический стационар.

Из других вторичных заболеваний регистрировались также поражения кожи и слизистых оболочек (30,9%) в виде рецидивирующей герпетической и кандидозной инфекции. Помимо этого, у 18% обследованных выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта.

В §3.2 «Отношение ВИЧ-инфицированных пациентов к медицинским работникам» приводятся результаты проведенного анкетирования ВИЧ-позитивных больных. В социологическом исследовании приняли участие 142 ВИЧ-инфицированных пациента специализированного стационара (95 мужчин и 47 женщин), опрос был индивидуальным и анонимным. В ходе анализа результатов анкетирования выявлены значительные различия в отношении к медицинским работникам в группах мужчин и женщин. При этом сравнение результатов внутри тендерных групп по возрасту, существенных отличий не выявило. Некоторые результаты проведенного анкетирования представлены в таблице №1.

Таблица 1.

Отношение ВИЧ-позитивных пациентов к медицинским работникам

№ Вопросы анкеты Мужчины п=95 Женщины п=47

1 2 3 4

1. Сталкивались ли Вы когда-либо с недоброжелательным отношением к Вам медицинских работников, которые знали о Вашем положительном ВИЧ-статусе? A) да, часто Б) да, но достаточно редко B) нет, отношение ко мне медицинских работников всегда было доброжелательным Г) затрудняюсь ответить 15% 33% 46% 6% 65% 6% 6% 23%

2. Чем проявлялось недоброжелательное отношение к Вам медицинских работников? (возможно несколько вариантов ответов): A) врач старался «отделаться» от меня или избежать оказания мне медицинской помощи, узнав о моем положительном ВИЧ-статусе Б) врач сокращал время приема (в поликлинике) или время общения со мной (в стационаре) B) врач был раздражительным и грубым со мной Г) врач относился ко мне пренебрежительно и насмешливо 32% 52% 7% 9% 15% 36% 19% 30%

Окончание таблицы 1

1 2 3 4

3. Как Вы считаете должны ли люди с положительным ВИЧ-статусом получать медицинскую помощь в специальных поликлиниках и стационарах?

А) да, люди с положительным ВИЧ-статусом должны 38% 79%

лечиться в специальных поликлиниках и стационарах

Б) нет, я считаю, что люди с положительным ВИЧ- 55% 6%

статусом могут лечиться в обычных больницах и поли-

клиниках

В) затрудняюсь ответить . 7% 15%

4. Как Ваши отношения с врачом и/или медсестрой отражаются на желании получать лечение и соблюдать схему приема препаратов?

А) доброжелательное отношение ко мне врача и/или 56% 79%

мед сестры и доверительные отношения помогают мне

соблюдать схему приема препаратов

Б) невнимательное или недоброжелательное отношение 28% 9%

ко мне врача и/или медсестры снижает мое желание ле-

читься.

В) нет, мои отношения с врачом и/или медсестрой не 7% 6%

влияют на мое желание лечиться

Г) затрудняюсь ответить 9% 6%

Как видно из данных таблицы, почти половина опрошенных мужчин (46%) отметили, что отношение к ним медицинских работников всегда оставалось доброжелательным. В отличие от женщин, мнение которых было противоположным: более половины опрошенных (65%) заявили, что часто испытывали к себе недоброжелательное отношение. В ответ на просьбу указать, чем же именно, по их мнению, проявлялось негативное отношение к ним медицинских работников большинство респондентов, отметили, что врач, узнав об их положительном ВИЧ-статусе, сокращал время приема в поликлинике или время общения с ними в стационаре (52% мужчин и 36% женщин). Треть пациентов мужского пола отмечали то, что врач, узнав о наличии у них ВИЧ-инфекции, старался избежать оказания медицинской помощи, женщины указывали на это в 15% случаев. Пятая часть (19%) опрошенных пациентов-женщин заявили, что врач вел себя с ними раздражительно и грубо, 30% отмечали пренебрежительное насмешливое отношение к себе врача, на что мужчины указывали реже - в 7% и 9% случаев соответственно.

Тем не менее, более половины ВИЧ-инфицированных мужчин (56%) и практически все женщины (79%) считают, что доброжелательность врача по

14

отношению к ним «помогает им соблюдать схему лечения», а 28% мужчин и 9% женщин заявили о том, что недоброжелательное отношение со стороны медицинского персонала снижает их желание лечиться. Лишь незначительная часть респондентов (7% мужчин и 6% женщин) считают, что их отношения с врачом не влияют на желание лечиться.

Следует отметить, что ВИЧ-позитивные пациенты по-разному оценивают как профессиональные качества врачей-терапевтов и инфекционистов, так и взаимоотношения сложившиеся у них с врачами указанных специальностей. В частности, отношения сложившиеся с инфекционистами, чаще оцениваются больными ВИЧ/СПИДом как «хорошие, доверительные», на что указали 63% мужчин и 40% женщин или «удовлетворительные» - 16% мужчин и 36% женщин. С врачами-терапевтами у ВИЧ-позитивных больных чаще складываются «удовлетворительные» - 36% мужчин и 38% женщин либо «плохие» отношения (42% мужчин и 32% женщин). Значительно меньшая часть респондентов указала на «хорошие, доверительные» отношения с врачами-терапевтами (7% и 10% мужчин и женщин соответственно).

Кроме того, мы выявили различия в отношении к медицинским работникам в тендерных группах. У ВИЧ-инфицированных мужчин отношения с медицинскими работниками в целом складываются лучше, чем в группе женщин. Поэтому более половины пациентов мужского пола (55%) считают, что люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, могут, лечиться в обычных стационарах и поликлиниках, большинство женщин (79%), напротив указали на необходимость создания лечебно-профилактических учреждений предназначенных специально для ВИЧ-позитивных пациентов. В ходе анкетирования большая часть ВИЧ-инфицированных пациентов указали на «недостаточные», по их мнению, знания по вопросам ВИЧ-инфекции врачей как терапевтов (66%-мужчин и 57% женщин), так и инфекционистов (24% мужчин и 38% женщин).

Таким образом, отношение ВИЧ-позитивных пациентов к медицинским работникам в целом оценивается как крайне недоверчивое и играет важную роль в формировании у больных позитивных/негативных установок на лечение.

В §3.3 «Внутренняя картина болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов» диссертантом высказывается мнение о том, что неоднозначное отношение пациентов с ВИЧ/СПИДом к медицинским работникам может быть связано с их особенностями реагирования на болезнь (внутренней картиной заболевания).

Наиболее значимые отличия в сформировавшейся внутренней картине болезни выявлены у мужчин и женщин. Самыми распространенными типами отношения к болезни у мужчин стали смешанные - сенситивно-тревожный (30%) и сенситивно-эргопатический (24%).

Для поведения пациентов с сенситивно-тревожным типом отношения к болезни характерно было беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Часто пациенты стремились получить информацию о новых методах лечения, вероятных осложнениях своего заболевания. Их, как правило, интересовали объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), к которым они очень внимательно относятся. Настроение таких больных, чаще тревожное. Тем не менее, установки на лечение чаще относительно позитивные. По нашему мнению, на поведение этой группы больных, значительно влияют отношения с медицинским персоналом. Именно высокому «авторитету» «знающего» специалиста они доверяют. Если же пациент считает, что врач недостаточно осведомлен о ВИЧ-инфекции, то соответственно его «авторитет» резко снижается в глазах больного и формируется недоверчивое отношение к медицинскому работнику и негативная установка на лечение.

Поведение ВИЧ-инфицированных мужчин с сенситивно-эргопатачес-ким типом отношения к болезни характеризовалось чрезмерной тревогой о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения об их болезни. Больные высказывали опасения, что окружающие станут их избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской к ним относиться. Однако даже при тяжелом течении заболе-

вания и страданиях такие пациенты старались, во что бы то ни стало продолжать работу, если она у них до этого имелась, стремились лечиться и обследоваться. Поэтому у пациентов с сенситивно-зргопатическим типом отношения к болезни позитивные установки на лечение (желание лечиться) как правило, всегда присутствует.

Среди женщин наиболее часто выявлялись неврастенический (25%) и смешанный неврастенически-паранойяльный (28,1%) типы отношения к болезни.

Поведение пациенток с неврастеническим типом отношения к болезни характеризовалось частым возникновением вспышек раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования, а также непереносимостью болевых ощущений, нетерпеливостью, неспособностью ждать облегчения. Раздражение их часто изливалось на медицинский персонал и завершалось нередко раскаянием и слезами. В отношении установок на лечение - чаще отмечалась склонность к лечению «от случая к случаю», недоверчивое отношение к медицинским работникам.

Также достаточно часто среди ВИЧ-инфицированных женщин диагностировался паранойяльный тип отношения к болезни - 9,4% пациенток, который сопровождается крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, стремлением приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности врачей и персонала. Установки на лечение у них, как правило, негативные.

Своевременная коррекция сложившейся внутренней картины, по нашему мнению значительно снизит негативное отношение ВИЧ-инфицированных пациентов к лечению и медицинским работникам.

В §3.4 и 3.5 «Отношение врачей к ВИЧ-инфицированным пациентам» и «Особенности отношения медицинских сестер к больным ВИЧ/СПИДом» представлены результаты анализа данных, полученных в ходе анонимного анкетирования медицинских работников. При этом выявлено различное отношение врачей-терапевтов и врачей-инфекционистов к ВИЧ-инфицированным пациентам.

О своей заинтересованности по проблеме ВИЧ/СПИДа заявили большая часть (88,9%) опрошенных терапевтов и все врачи-инфекционисты.

Социологическое исследование показало, что терапевты имеют неверные представления по проблемам ВИЧ/СПИДа. На недостаточные знания по вопросам ВИЧ-инфекции указали 34,9% опрошенных. Также, о низкой осведомленности терапевтов о путях передачи ВИЧ-инфекции свидетельствует то, что в большинстве своем, они оценивают риск профессиональной передачи инфекции, как «высокий» (в 57,1% случаев). Поэтому, несмотря на то, что не имеют права отказывать в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, испытывают тревогу и страх перед возможным заражением этой инфекцией. При этом большая часть врачей-терапевтов утверждали, что согласятся оказывать медицинскую помощь больным ВИЧ/СПИДом, при наличии средств защиты - 61,9%, 15,9% респондентов согласны оказывать медицинскую помощь данной группе пациентов даже при отсутствии средств защиты. Такое же количество опрошенных терапевтов -15,9% постарались бы избежать оказания помощи таким пациентам. Врачи-инфекционисты при ответе на этот вопрос в 79% случаев согласились бы оказывать помощь только при наличии средств защиты, остальные респонденты согласны оказывать медицинскую помощь таким пациентам даже при отсутствии средств защиты (19%).

На вопрос: «Как Вы отнесетесь к своему коллеге при наличии у него ВИЧ-инфекции?» 15,1% терапевтов ответили, что прекратят любые контакты, 46,8% сохранят отношения, но сделают их более формальными, 38,1% опрошенных постараются оказать ВИЧ-инфицированному коллеге медицинскую или психологическую помощь. Как видно, лишь каждый третий готов поддержать своего коллегу в случае его инфицирования ВИЧ, остальные же или не готовы к этому или не желают продолжать общение с ВИЧ-позитивным коллегой, что указывает на неоднозначное отношение к данной проблеме.

Необходимо отметить, что основная часть опрошенных терапевтов (71%) и более половины инфекционистов (59%) считают необходимым соз-

дание специализированных лечебно-профилактических учреждений для ВИЧ-позитивных пациентов. Это свидетельствует, прежде всего, о том, что даже среди специалистов, имеющих достаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа, сохраняется мнение о необходимости изоляции данной группы больных.

Более половины врачей - 63% терапевтов и 62% инфекционистов считают, что ВИЧ-позитивные пациенты «отличаются» от ВИЧ-негативных. Только треть опрошенных коллег ответили, что данная группа пациентов ничем не отличается от остальных. При этом 38% терапевтов и 42,8% инфекционистов отмечают, что ВИЧ-инфицированные больные чаще, чем другие требуют «повышенно внимательного отношения» к себе со стороны медицинского персонала. Также 36,7% терапевтов уверены в том, что эти пациенты «враждебно» настроены по отаошению к врачам и медицинским сестрам, чаще, чем другие нарушают режим стационара и склонны к несоблюдению назначений врача.

Опрошенные инфекционисты в 7,1% указали на «враждебность» пациентов с ВИЧ/СПИДом; на их склонность к нарушению режима ЛПУ и несоблюдению предписаний врача указали 14,3% и 11,9% инфекционистов соответственно. Необходимо все же отметить, что 11,9% инфекционистов считают, что ВИЧ-инфицированные пациенты более дисциплинированы, чем остальные, а 4,8% отметили, что они проявляют большую, по сравнению с остальными, доброжелательность к медицинским работникам. В то время как, ни один опрошенный терапевт не указал на аналогичный вариант ответа.

Более высокий уровень знаний о ВИЧ/СПИДе у врачей-инфекционистов и собственный опыт общения с данной категорией больных, способствует выработке более лояльного и доброжелательного к ним отношения. Учитывая продолжающийся рост числа ВИЧ-инфицированных в России, возникает необходимость оказания помощи этим пациентам в условиях амбулаторного звена здравоохранения, что представляется невозможным без коррекции отношения врачей-терапевтов к больным с ВИЧ. Явное нежелание

врачей терапевтического профиля иметь дело с ВИЧ-позитивными пациентами обусловлено, по нашему мнению, рядом причин. Во-первых, недостаточным уровнем знаний об этой инфекции, да, зачастую, и нежеланием получать эти знания. Во-вторых, наличием стигм в отношении больных ВИЧ/СПИДом прочно укоренившихся в медицинском сообществе и попыткой отстраниться от данной проблемы, полностью перекладывая ее на узких специалистов (инфекционистов). МироЕой опыт борьбы с эпидемией ВИЧ показывает, что создание специализированных ЛПУ для ВИЧ-позитивных пациентов несет за собой лишь усугубление проявлений стигмы и дискриминации и практически не влияет на эффективность профилактики ВИЧ-инфекции.

Проведенное анкетирование среднего медицинского персонала также выявило недостаточный уровень их знаний по вопросам ВИЧ/СПИДа. Медицинские сестры в 74,5% случаев оценивают риск профессионального заражения ВИЧ-инфекцией как «высокий». На «низкий» риск указали всего 9,8% респондентов. На вопрос: «Как Вы отнесетесь к своему коллеге при наличии у него ВИЧ-инфекции?» 3,9% респондентов ответили, что прекратят любые контакты, 47,1% сохранят отношения, но сделают их более формальными, 49% опрошенных постараются оказать ВИЧ-инфицированному коллеге медицинскую или психологическую помощь. Как видно, среди медицинских сестер практически каждый второй готов поддержать своего коллегу в случае его заражения ВИЧ. Необходимо отметить, что среди врачей-терапевтов, которые, как предполагается, более информированы по вопросам ВИЧ-инфекции, только треть готовы оказать помощь и поддержку коллеге в аналогичной ситуации.

На вопрос анкеты: «Отличаются ли пациенты с ВИЧ/СПИДом от остальных пациентов?» 66,7% медицинских сестер ответили «да». Однако наряду с этим необходимо отметить, что в 4,6 раза реже медицинские сестры указывали на «враждебное отношение» ВИЧ-инфицированных пациентов по отношению к ним, в отличие от опрошенных врачей-терапевтов.

В целом, можно сделать заключение, что средние медицинские работники более позитивно настроены к пациентам с ВИЧ-инфекцией, чем медицинские работники с высшим образованием (в частности, врачи-терапевты).

Таким образом, обобщая все вышеизложенное по §§3.4 и 3.5, приходится констатировать крайне неоднозначное отношение медицинских работников отдельных медицинских групп к ВИЧ-инфицированным пациентам. Выявлено, что медицинское сообщество напрямую сталкиваясь с проблемой ВИЧ-инфекции в процессе своей деятельности, вынуждено работать в условиях недостаточного уровня знаний по данной проблеме, что способствует формированию излишней тревожности и страха в отношении возможного заражения ВИЧ-инфекцией, а также, подчас, негативного и предвзятого отношения к больным ВИЧ/СПИДом. Все это еще более усугубляет конфликт во взаимоотношениях между медицинскими работниками и людьми, живущими с ВИЧ, и способствует дальнейшему разобщению врачей и пациентов.

В Заключении обобщаются результаты исследования, подводятся его итоги, даются рекомендации по внедрению результатов исследования в сферу практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Волгоградская область остается в числе территорий с высоким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией (кумулятивный показатель на 100 тысяч населения в 3 раза выше, чем в ЮФО). Среди ВИЧ-инфицированных пациентов специализированного стационара преобладают лица мужского пола (70,5%) молодого возраста (средний возраст 30,6 ± 1,1 года). Отмечено вовлечение в эпидемиологический процесс двух новых возрастных групп -женщин юношеского возраста (15-18 лет) - 3,3%, и лиц старшей возрастной группы (45-59 лет) - 7,4%.

2. ВИЧ-позитивные пациенты в 88,5% случаев коинфицированы хроническими вирусными гепатитами, в структуре которых преобладает ХГС (у 92,6% больных). Течение его на фоне ВИЧ-инфекции характеризуется развитием раннего цирроза печени у 12,1% больных. Среди вторичных инфек-

21

ций преобладают заболевания органов дыхательной Системы - 56% больных (протекающие в виде бактериальной пневмонии - 38,2% и туберкулёза легких - 30,9% случаев). Часто регистрировались поражения кожи и слизистых у 30,9%, в виде рецидивирующей герпетической и кандидозной инфекции.

3. В ходе анкетирования выявлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты с недоверием относятся к медицинским работникам, причем в большей степени это касалось врачей-терапевтов. Отношения, сложившиеся с ними, ВИЧ-позитивными больными чаще оцениваются как «плохие» (42% мужчин и 32% женщин) или «удовлетворительные» (36% мужчин и 38% женщин). Значительно меньшая часть респондентов указала на «хорошие, доверительные» отношения с врачами-терапевтами (7% и 10% мужчин и женщин соответственно). Отношения, сложившиеся с врачами-инфекционистами, чаще оцениваются больными ВИЧ/СПИДом как «хорошие, доверительные», на что указали 63% мужчин и 40% женщин или «удовлетворительные» - 16% мужчин и 36% женщин. Более половины опрошенных пациентов (66% мужчин и 57% женщин) при этом считают, что врачи-терапевты имеют «недостаточные» знания о ВИЧ-инфекции. В то время как профессиональными качествами врачей-инфекционистов довольны более половины опрошенных мужчин - 56% и 43% женщин.

4. Отношение к своему заболеванию, медицинским работникам и лечению зависит от пола респондентов. У ВИЧ-инфицированных мужчин отношения с врачами и медицинскими сестрами складываются лучше, чем в группе женщин, поэтому в 55% случаев они считают, что люди, живущие с ВИЧ, могут лечиться в обычных ЛПУ. У пациентов мужского пола преобладают сенси-тивно-эргопатический (30,6%) и сенситивно-тревожный (23,4%) типы отношения к болезни, которые характеризуются наличием относительно позитивных установок на лечение. У ВИЧ-инфицированных женщин отношения с медицинскими работниками складываются менее благоприятно, что во многом обусловлено преобладанием неврастенического (25%) и смешанного неврастенически-паранойяльного (28,1%) типов отношения к болезни.

5. Врачи терапевтического профиля имеют недостаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа и нуждаются в их получении (34,9% случаев). Выявлены стигмы, укоренившиеся в медицинском сообществе в отношении ВИЧ-позитивных пациентов. Большинство врачей (63,5% терапевтов и 67,3% инфекционистов) считают, что ВИЧ-инфицированные пациенты это, как правило, лица, употребляющие внутривенные наркотические средства, ведущие беспорядочный образ жизни и часто меняющие половых партнеров или одновременно и первое и второе. Основная часть опрошенных врачей-терапевтов (71%) и более половины инфекционистов (59%) считают необходимым создание специализированных лечебно-профилактических учреждений для ВИЧ-позитивных больных. Это свидетельствует, прежде всего, о том, что даже среди специалистов, имеющих достаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа, сохраняется мнение о необходимости изоляции данной группы пациентов. Кроме того, как инфекционисты, так и терапевты считают, что ВИЧ-позитивные пациенты отличаются от ВИЧ-негативных. Врачами-терапевтами чаще указывалось на то, что больные с положительным ВИЧ-статусом «враждебно настроены» по отношению к медицинскому персоналу, почти половина опрошенных коллег (38% терапевтов и 42,8% инфекционистов) отмечают, что ВИЧ-инфицированные чаще, чем остальные требуют «повышенно внимательного отношения к себе» со стороны медицинского персонала, настаивают на повторных консультациях и осмотрах врача.

6. Анкетирование, проведенное среди среднего медицинского персонала, выявило их недостаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа. Основная часть респондентов (74,5%) оценивают риск профессионального заражения ВИЧ-инфекцией, как «высокий». Однако, в отличие от врачей, только 54,9% медицинских сестер считают необходимым создание специальных ЛПУ для ВИЧ-позитивных пациентов, а треть из них отметили, что такие больные не отличаются от ВИЧ-негативных и могут лечиться в обычных поликлиниках и стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввести в профессиональную образовательную программу постдипломной подготовки врачей-инфекционистов учебные часы, посвященные проблемам ВИЧ/СПИДа, затрагивающие не только клинические, но и медико-социальные и психологические вопросы ВИЧ-инфекции.

2. Рассмотреть возможность введения дополнительных часов по вопросам ВИЧ-инфекции в виде семинаров, лекций и практических занятий, для врачей-терапевтов, в том числе по работе с ВИЧ-позитивными пациентами.

3. Выделить дополнительное учебное время (в виде лекций и практических тренингов) для студентов факультета медицинской психологии и социальной работы и предусмотреть включение в учебную программу часов для изучения проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией (консультирование, оказание психологической поддержки).

4. Ввести в профессиональную образовательную программу постдипломной подготовки медицинских сестер учебные часы, по вопросам профи' лактики ВИЧ-инфекции.

5. Рекомендовать органам здравоохранения ввести в работу районных поликлинических учреждений регулярные тренинги по работе с ВИЧ-позитивными пациентами для врачей-терапевтов и врачей других специальностей. Переработать наглядные печатные материалы профилактической направленности в амбулаторных ЛПУ города с учетом социального контекста проблемы ВИЧ/СПИДа и произошедших за последнее время социокультурных изменений.

6. Рекомендовать органам здравоохранения ввести в штат специализированного отделения для ВИЧ-инфицированных пациентов медицинского психолога для проведения психологического индиви-дуального и группового консультирования и коррекции негативных установок на лечение.

РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Т.С. Недодаева, Е.А. Иоанниди Клинико-эпидемиологические и психологические особенности больных с ВИЧ-инфекцией // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2008. - №4 -0,4 п.л.

2. Недодаева Т.С., Тимонова М.С. Социальные аспекты ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов // Материалы межвузовской научно-практической конференции «Семья в современном мире: проблемы и перспективы развития». - Волгоград. - 2008. - 0,2 п.л.

3. Недодаева Т.С., Иоанниди Е.А. Структура заболеваемости ВИЧ-инфицированных пациентов вторичными инфекциями в Волгоградской области // Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения».- Санкг Петербург. - 2008.- 0,2 пл.

4. Иоанниди Е.А., Недодаева Т.С. Структура заболеваемости ВИЧ-инфицированных пациентов оппортунистическими инфекциями в Волгоградской области И Материалы III южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России».- Сочи. - 2008.- 0,2 пл.

5. Недодаева Т.С. Особенности отношения ВИЧ-инфицированных пациентов к болезни // Материалы 5-й всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека».- Волгоград. - 2008. - 0,3 пл.

6. Иоанниди Е.А., Недодаева Т.С. Психологические особенности ВИЧ-инфицированных пациентов// Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - Волгоград. -2007. - №4. - 0,4 п.л.

7. Недодаева Т.С. Клинические особенности гепатита С у ВИЧ-позитивных пациентов // Материалы 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград. - 2008. - 0,2 пл.

8. Недодаева Т.С., Иоанниди Е.А., Чернявская O.A. Структура инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов на госпитальном этапе лечения // Медлайн Экспресс. - Санкт-Петербург. - 2008. -№6. - 0,3 пл.

9. Недодаева Т.С. Отношение ВИЧ-инфицированных пациентов к медицинскому сообществу // Материалы 67-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград. - 2009. - 0,2 пл.

НЕДОДАЕВА Татьяна Сергеевна

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВИЧ - ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ КАК ФАКТОР ФОРМИРОВАНИЯ УСТАНОВОК НА ЛЕЧЕНИЕ.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.04.09. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 203. Издательско-полиграфический комплекс ВГСХА «Нива» 400002, Волгоград, Университетский пр-т, 26

Актуальность темы исследования. ВИЧ-инфекция является первым в истории медицины приобретенным иммунодефицитом, связанным с конкретным возбудителем и характеризующимся эпидемическим распространением. Клинические проявления заболевания разнообразны и связаны с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм вторичных заболеваний [Белозеров Е.С., 2001, Покровский В.И., 2002;2003; Покровский В.В. 2005, 2007, 2008].

Количество инфицированных вирусом иммунодефицита в мире, по оценкам ВОЗ и ЮНЕИДС, на конец 2008 года составляет 47 млн. человек, в России на 1 января 2009 года зарегистрировано 463 091 случаев ВИЧ- инфекции.

Таким образом, по своей социально-экономической и медицинской значимости ВИЧ- инфекция занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии в мире и России и характеризуется чрезвычайно высоким уровнем психологического стресса [Онищенко Г.Г., 2002; Беляева В.В., 2003; Ладная H.H., 2004; Покровский В.В. 2005, 2007, 2008; Christ G.N., Wiener I.S., 2001].

Волгоградская область остается в числе территорий Российской Федерации с высоким уровнем распространенности вируса иммунодефицита человека среди населения. Темпы распространения ВИЧ-инфекции в нашем регионе сохраняются на достаточно высоком уровне, а определенные территории, к которым, прежде всего, относится город Волжский, занимают лидирующие позиции. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных пациентов в Волгоградской области на 01.02.2009 года составляет 6124 человека, показатель пораженности в расчете на 100 тысяч населения - 234,2, что в 3 раза выше, чем в среднем по ЮФО и приближается к общероссийскому показателю (303,9).

Более чем за четверть века изучения, проблема ВИЧ/СПИДа приобрела совершенно новые клинико-эпидемиологические и социальные аспекты. Она создала целую группу неблагоприятных социально-психологических факторов, способствующих социальному отчуждению и стигматизации лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита (социальная отверженность и изоляция, страх разглашения диагноза, затруднения при трудоустройстве, страх заражения членов семьи, чувство вины), что позволяет отнести это заболевание к социально значимым [Беляева В.В., Покровский В.В., Ручкина Е.В., 2001; Белозеров Е.С., 2001, Покровский В.И., 2002;2003; Eberstadt N., 2002, UNI ADS, 2005].

Проблемы, связанные с лечением длительно текущих заболеваний с неблагоприятным прогнозом, не являются новыми для медицинской науки и тесно связаны с проблемами взаимоотношений медицинских работников и пациентов. Законодательство РФ декларирует «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи» всем гражданам России. Однако «особое» отношение общества к больным ВИЧ/СПИДом, стигматизация и, зачастую, дискриминация ЛЖВ, в том числе и в медицинской среде, приводит к неблагоприятным социально-медицинским последствиям [Покровский В.В., Ручкина Е.В., 2001; Беляева В.В., 2003].

Большинство пациентов, обратившихся в лечебное учреждение за медицинской помощью, концентрируют свое внимание именно на отношении и внимании к ним медицинских работников, и именно эти составляющие во многом формируют чувство «удовлетворенности и неудовлетворенности» качеством медицинской помощи. Качество медицинской помощи рассматривается как совокупность свойств процесса оказания медицинской помощи, способствующих формированию у пациента чувства удовлетворенности в ходе взаимодействия с медицинскими работниками. В свою очередь, удовлетво-ренность-это состояние консенсуса, согласия, совпадения ожидаемого пациентом результата взаимодействия и происходящего в действительности [A.B. Решетников. 2002; JIM. Астафьев, 2003; С.А. Ефименко, 2004, 2007].

В результате недостаточной подготовки медицинских работников по проблеме ВИЧ/СПИДа и незнания ими мер личной и общественной профилактики нередко, имеют место случаи дискриминации ВИЧинфицированных, выражающиеся в отказе им в госпитализации, предоставлении специализированной медицинской помощи и санаторно-курортного обслуживания [Постановление главного санитарного врача РФ №28 от 29.08.2002 года «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»].

Неоднозначное, часто негативное, отношение врачей и медицинских сестер к ВИЧ-позитивным пациентам приводит к тому, что данная группа больных избегает посещения «обычных» ЛПУ, а это в свою очередь ведет к утяжелению состояния пациента, росту инвалидизации и, в конечном итоге, приводит к увеличению материальных затрат государства на лечение данной категории граждан. Малоизученно отношение ВИЧ-инфицированных больных к окружающим, к своей болезни, лечению и медицинским работникам, оказывающим помощь данной группе пациентов, в частности, врачам-терапевтам и врачам-инфекционистам, а также среднему медицинскому персоналу.

В отечественной литературе имеются немногочисленные публикации по медико-социальным проблемам отношения ВИЧ-инфицированных пациентов к своему заболеванию и лечению. Ряд исследователей [Ткаченко Т.Н., Фишман Б.Б., Буланьков Ю.И., 2006] рекомендуют учитывать тип реагирования на болезнь при назначении специфического лечения (ВААРТ). Однако мы считаем более актуальным детальное изучение влияния взаимоотношений ВИЧ-позитивных пациентов и медицинского сообщества на формирование у таких больных установок на лечение.

Цель исследования: определить особенности взаимоотношений ВИЧ-инфицированных пациентов и медицинского сообщества и установить значимость этого фактора в формировании у больных установки на лечение.

Для достижения цели исследования были решены следующие научные задачи:

1. Выявить клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ/СПИДа в Волгоградской области.

2. Изучить типы отношения ВИЧ-позитивных пациентов к своему заболеванию и лечению.

3. Определить отношение данной группы больных к медицинским работникам (врачам-терапевтам, врачам-инфекционистам, медицинским сестрам).

4. На основе социологического опроса выяснить отношение медицинских работников к больным ВИЧ/СПИДом.

5. Разработать методические рекомендации для врачей по вопросам формирования позитивной установки на лечение у ВИЧ - инфицированных пациентов.

Объект исследования - система оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

Предмет исследования - взаимоотношения ВИЧ-позитивных пациентов и медицинского сообщества.

Гипотеза исследования. Проблема ВИЧ/СПИДа остается весьма актуальной как в мире, так и в России. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории Волгоградской области оценивается, как неблагополучная и продолжает ухудшаться, несмотря на постоянное проведение профилактических мероприятий. Если в конце прошлого столетия передача вируса осуществлялась в основном в среде инъекционных наркоманов и была в некоторой мере ограничена этой средой, то в последние годы увеличился уровень половой (гомо- и гетеросексуальной) передачи вируса иммунодефицита среди сексуально активной молодежи, возросло количество женщин инфицированных ВИЧ (до 47%). Таким образом, сформировалась новая группа пациентов, которые достаточно информированы о способах лечения своего заболевания и, безусловно, имеют полное право его получать.

При этом достаточно большая часть ВИЧ-позитивных пациентов социально дезадаптированы и имеют негативные установки на лечение, которые требуют коррекции. ВИЧ-инфекция часто сочетается с другой патологией инфекционного и неинфекционного генеза, что делает ещё более значимым формирование у таких пациентов позитивного отношения к лечению.

Важную роль в адаптации больных ВИЧ/СПИДом играют взаимоотношения «врач-пациент». Недостаточный уровень знаний врачей общей практики об этиопатогенезе и клинико-эпидемиологических особенностях ВИЧ-инфекции приводит к тому, что врач намеренно старается отгородиться от данной группы пациентов или свести общение с больными ВИЧ/СПИДом к минимуму, что, безусловно, оказывает негативное влияние на психологическое состояние пациента, который, начинает чувствовать себя неполноценным членом общества. Одновременно возникает страх разглашения диагноза, чувство тревоги по поводу состояния своего здоровья и здоровья близких людей. Вполне закономерно формирование у данной группы пациентов недоверия к медицинским работникам и, как следствие, снижение приверженности к лечению.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на материале медико-социологического исследования выявлены особенности влияния типа отношения ВИЧ-инфицированных пациентов к своему заболеванию на удовлетворенность качеством медицинской помощи.

Диссертантом впервые разработана методика социологического исследования отношения ВИЧ-инфицированных пациентов к медицинским работникам и впервые получены данные, отражающие степень значимости этих взаимоотношений в формировании у них установки на лечение.

Автором проведен сравнительный социологический анализ отношения медицинского сообщества, в частности врачей-терапевтов, врачей-инфекционистов, а также, впервые, медицинских сестер, к ВИЧ-инфицированным пациентам, проявляющегося стигматизацией таких больных на фоне негативного эмоционального отношения к ним.

Разработаны рекомендации по оптимизации взаимоотношений медицинского сообщества и больных ВИЧ/СПИДом, формированию у врачей более позитивного отношения к данной группе пациентов.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Волгоградской области, несмотря на проведение профилактических мероприятий, продолжает ухудшаться. Среди больных ВИЧ/СПИДом, нуждающихся в стационарном лечении преобладают лица молодого трудоспособного возраста, большая часть которых (87%) заразились ВИЧ-инфекцией при употреблении внутривенных наркотиков. Подтверждено вовлечение в эпидемический процесс новых возрастных групп - лиц юношеского (15-18 лет) и старшего (45-59 лет) возраста.

2. В структуре вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечается чрезвычайно высокий процент пораженности их хроническими вирусными гепатитами, клиника которых на фоне ВИЧ-инфекции характеризуется неблагоприятным течением. Кроме того, продолжается рост числа больных ВИЧ/СПИДом с патологией бронхолёгочной системы, в том числе и инфицированных туберкулёзом.

3. Определяющая часть ВИЧ-инфицированных пациентов относятся к медицинским работникам с недоверием и не удовлетворены качеством оказываемой им медицинской помощи. В то же время более половины ВИЧ-инфицированных мужчин (59%) и практически все опрошенные женщины (79%) указывают на то, что позитивное и доброжелательное отношение к ним врача положительно влияет на их желание лечиться, а негативное, напротив, снижает его.

4. У мужчин и женщин диагностируются разные типы реагирования на заболевание. Тип отношения к болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов оказывает влияние как на степень удовлетворенности качеством медицинской помощи, так и на формирование у таких больных позитивной/негативной установки на лечение. Отношение к медицинским работникам в тендерных группах различно. Необходимо отметить, что с врачами-инфекционистами у ВИЧ-позитивных больных отношения складываются более благоприятно, чем с врачами-терапевтами.

5. Медицинских работники терапевтического профиля имеют недостаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа. Поэтому, несмотря на то, что они не имеют права отказывать в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, сами испытывают тревогу и страх перед возможным заражением этой инфекцией. Поэтому, по данным анкетирования, большинство врачей, как терапевтов (71%), так и инфекционистов (59%) считают необходимым создание специализированных лечебных учреждений для ВИЧ-позитивных больных.

Методологической базой исследования стали принципы и методы социологии медицины и фундаментальные работы по социологии медицины [A.B. Решетников, И.Ф. Девятко, Ю.Д. Щепин, Ю.П. Лисицын, A.B. Сахно], медицинской психологии и биоэтики [А.П. Зильбер, А .Я. Иванюшкин, Б.Д. Карвасарский, P.A. Лурия, Б.Д. Менделевич, В.И. Петров, H.H. Седова, И.В. Силуянова, Б.Г. Юдин и др.]; модели ролевого поведения врача и пациента [Т. Parsons, R.M. Veatch, Б.Д. Карвасарский, В.В. Деларю и др].

Также в работе использованы общенаучные методы - системный подход, структурно-функциональный анализ, а также методы конкретной социологии - интервьюирование, анкетирование.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что на фоне обоснования высокой медико-социальной значимости проблемы ВИЧ/СПИДа и анализа клинико-эпидемиологических особенностей данной инфекции, изучено влияние взаимоотношений ВИЧ-позитивных пациентов и медицинского персонала на формирование у больных установок на лечение. Выявлены особенности восприятия пациентами собственного заболевания. Проведен социологический анализ отношения медицинских работников к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Даны рекомендации по оптимизации взаимоотношений врачей и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материалы исследования используются при проведении лекций и практических занятий в Волгоградском государственном медицинском университете, внедрены в практику работы Областной клинической инфекционной больницы №1 г. Волгограда.

Апробация работы проведена на заседаниях кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией, Проблемной комиссии «Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение» ВолГМУ 20 марта 2009 года.

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов ВолГМУ (2007, 2008, 2009), используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ВолГМУ, внедрены в практику работы инфекционных отделений г. Волгограда. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Внедрение в практику.

По материалам диссертационного исследования изданы методические рекомендации для практических врачей и медицинских сестер по актуальным медико-социальным аспектам ВИЧ-инфекции пациентов, клинико-эпидемиологическим особенностям ВИЧ/СПИДа.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Выводов, практических рекомендаций. Объем работы -150 страниц. Библиографический список включает 237 источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 10 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Волгоградская область остается в числе территорий с высоким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией (кумулятивный показатель на 100 тысяч населения в 2,5 раза выше, чем в ЮФО). Среди ВИЧ-инфицированных пациентов специализированного стационара преобладают лица мужского пола (70,5%) молодого возраста (средний возраст 30,6 ±1,1 года). Отмечено вовлечение в эпидемиологический процесс двух новых возрастных групп - женщин юношеского возраста (1518 лет) - 3,3%, и лиц старшей возрастной группы (45-59 лет) - 7,4%.

2. ВИЧ-позитивные пациенты в 88,5% случаев коинфицированы хроническими вирусными гепатитам, в структуре которых преобладает ХГС (у 92,6% больных). Течение его на фоне ВИЧ-инфекции характеризуется развитием раннего цирроза печени у 12,1% больных. Среди вторичных инфекций преобладают заболевания органов дыхательной системы — у 56% больных (протекающие в виде бактериальной пневмонии (38,2%), и туберкулёза легких в 30,9% случаев). Часто регистрировались поражения кожи и слизистых - у 30,9%, в виде рецидивирующей герпетической инфекции.

3. В ходе анкетирования выявлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты с недоверием относятся к медицинским работникам, причем в большей степени это касалось врачей-терапевтов. Отношения, сложившиеся с ними, ВИЧ-позитивными больными чаще оцениваются как «плохие» (42% мужчин и 32% женщин) или «удовлетворительные» - 36% мужчин и 38% женщин. Значительно меньшая часть респондентов указала на «хорошие, доверительные» отношения с врачами- терапевтами (7% и 10% мужчин и женщин соответственно). Отношения, сложившиеся с врачами-инфекционистами, чаще оцениваются больными ВИЧ/СПИДом как «хорошие, доверительные», на что указали 63% мужчин и 40% женщин или «удовлетворительные» - 16% мужчин и 36% женщин. Более половины опрошенных пациентов (66% мужчин и 57% женщин) при этом считают, что врачи-терапевты имеют «недостаточные» знания о ВИЧ-инфекции. В то время как профессиональными качествами врачей-инфекционистов довольны более половины опрошенных мужчин (56%) и 43% женщин.

4. Отношение к свому заболеванию, медицинским работникам и лечению зависит от пола респондентов. У ВИЧ-инфицированных мужчин отношения с врачами и медицинскими сестрами складываются лучше, чем в группе женщин, поэтому в 55% случаев они считают, что люди, живущие с ВИЧ, могут лечиться в обычных ЛПУ. У пациентов мужского пола преобладают сенситивно-эргопатический (30,6%) и сенситивно-тревожный (23,4%) типы отношения к болезни, которые характеризуются наличием относительно позитивной установки на лечение. У ВИЧ-позитивных женщин отношения с медицинскими работниками складываются менее благоприятно, что во многом обусловлено преобладанием неврастенического (у 25%) и смешанного (неврастенически-паранойяльного — у 28,1%) типов отношения к болезни.

5. Врачи терапевтического профиля имеют недостаточные знания по вопросам ВИЧУСПИДа и нуждаются в их получении (34,9% случаев).

Выявлены стигмы, укоренившиеся в медицинском сообществе в отно: шении ВИЧ-позитивных пациентов. В частности, большинство врачей считают, что ВИЧ-инфицированные пациенты это, как правило, лица, употребляющие внутривенные наркотические средства, лица, ведущие беспорядочный образ жизни и часто меняющие половых партнеров или одновременно и первое и второе (63,5% терапевтов и 67,3% инфекционистов). Основная часть опрошенных врачей-терапевтов (71%) и более половины инфекционистов (59%) считают необходимым создание специализированных лечебно-профилактических учреждений для ВИЧ-позитивных пациентов. Это свидетельствует, прежде всего, о том, что даже среди специалистов, имеющих достаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа, сохраняется мнение о необходимости изоляции данной группы пациентов. Кроме того, как инфекционисты, так и терапевты считают, что ВИЧ-позитивные пациенты отличаются от ВИЧ-негативных больных. Врачами-терапевтами чаще указывалось на то, что больные с положительным ВИЧ-статусом «враждебно настроены» по отношению к медицинскому персоналу, почти половина опрошенных коллег (38% терапевтов и 42,8% инфекционистов) отмечают, что ВИЧ-инфицированные пациенты чаще, чем остальные требуют «повышенно внимательного отношения к себе» со стороны медицинского персонала, чаще, чем ВИЧ-негативные больные настаивают на повторных консультациях и осмотрах врача.

6. Анкетирование, проведенное среди среднего медицинского персонала, показало их недостаточные знания по вопросам ВИЧ-инфекции. Основная часть респондентов (74,5%) оценивают риск профессионального заражения ВИЧ-инфекцией, как «высокий». Однако, в отличие от врачей, только 54,9% медицинских сестер считают необходимым создание специальных ЛПУ для ВИЧ-позитивных пациентов, а треть из них отметили, что такие больные не отличаются от ВИЧ-негативных и могут лечиться в обычных поликлиниках и стационарах

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В целях предупреждения стигматизации пациентов с ВИЧ/СПИДом, повышения уровня информированности медицинского персонала по проблеме ВИЧ- инфекции, формирования у больных позитивного отношения к медицинскому сообществу и установок на лечение, совершенствования методов и средств санитарно-просветительной работы необходимо предусмотреть следующие задачи:

1. Ввести в профессиональную образовательную программу постдипломной подготовки врачей-инфекционистов учебные часы, посвященные проблемам ВИЧ/СПИДа, затрагивающие не только клинические, но и медико-социальные и психологические вопросы ВИЧ-инфекции.

2. Рассмотреть возможность введения дополнительных часов по вопросам ВИЧ-инфекции в виде семинаров, лекций и практических занятий, для врачей-терапевтов, в том числе по работе с ВИЧ-позитивными пациентами.

3. Выделить дополнительное учебное время (в виде лекций и практических тренингов) для студентов факультета медицинской психологии и социальной работы и предусмотреть включение в учебную программу часов для изучения проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией (консультирование, оказание психологической поддержки).

4. Обязательно в профессиональную образовательную программу постдипломной подготовки медицинских сестер ввести учебные часы, по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

5. Рекомендовать органам здравоохранения ввести в работу районных поликлинических учреждений регулярные тренинги по работе с ВИЧ-позитивными пациентами для врачей-терапевтов и врачей других специальностей. Переработать наглядные печатные материалы профилактической направленности в амбулаторных ЛПУ города с учетом социального контекста проблемы ВИЧ/СПИДа и произошедших за последнее время социокультурных изменений.

6. Рекомендовать органам здравоохранения ввести в штат специализированного отделения для ВИЧ-инфицированных пациентов медицинского психолога для проведения психологического индивидуального и группового консультирования и коррекции негативных установок на лечение.