Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социологическое обоснование концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг

На правах рукописи

ООЗ165Б02

ШИПУНОВ

Дмитрий Александрович

СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ НЕПРЕРЫВНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

14 00 52 - социология медишп ы 14 0033 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 МАР 200В

Волгоград-2008

003165602

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ПЕТРОВ Владимир Иванович Официальные оппоненты Член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор ПОЛУНИНА Наталья Валентиновна Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

МОРОЗОВ Павел Николаевич

кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович Ведущая организация Кубанский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится 29 марта 2008 года в 1200 ч на заседании диссертационного совета Д 208 008 04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград пл. Павших Борцов, 1,ауд.4-07

С диссертаций! можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медици гского уга озера пета

Автореферат разослан « 28 » февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

JIM Медведева

Актуальность темы исследования. Реформирование государственной системы здравоохранения вдет почта 15 лет, но, по мнению многих авторов, несоответствие управленческих и экономических механизмов его функционирования, недоучет традиций в организации отрасли до сих пор поддерживает кризисное состояние в нет. Это снижает эффективность работы системы и ведет к развитию нашивных процессов в состоянии здоровья населения

Здравоохранение развивается не только с учетом потребностей населения в здоровье, но и в соответствии с возможностями общества по удовлетворению этих потребностей. Процессы реформирования экономики в целом неизбежно влияют на развитие всех отраслей народного хозяйства Рыночные отношения диюуют необходимость радикальных перемен и в организации здравоохранения

Закон РФ «О медишнском страховании граждан» декларирует «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования» всем гражданам России Фактически же, в условиях финансирования зправоохранения даже не по остаточному принципу, а по кризисному варианту, бесплатное лечение с момента принятия этого документа осуществляется лишь в «объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования», а это автоматически привело к значительному расширению плашых медицинских услуг, доступных далеко не всем

Основную часть населения страны составляют люди со средним и низким достатком, что позволяет им тратил» на поддержание здоровья весьма скромные средства Эта категория гражаан в основном пользуется услугами, предоставляемыми по полису ОМС При этом возможности лечения по традиционной ранее схеме, с последовательной сметой стационарной помощи на амбулаторную, и завершением курса восстановительным лечением, практически не используется в связи с отрицательным отношением работодателей, как частных, так и государстве! мых предприятий, к длительному пребыванию своих сотрудников на «больничном листе» Это приводит к хронизации заболеваний, а в случае отказа от стационарного лечения - к утяжелению состояния больных, к росту инвапидазаиии и, в конечном итоге, влечет за собой увеличение материальных затрат государства на восстановление утраченного гражданами здоровья

Лишь незначительное количество состоятельных росами плою оплачивая, свое лечение из личных средств или по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), позволяющего расширить объем медицинской помощи, получить сервисные услуги в учреждениях здравоохранения.

Значительные трудности в создавшихся условиях испытывает медицинский персонал ЛПУ. Заработная гонга медиков, работающих в системе ОМС, соответствует 6 -14 разряду единой тарифной сежи (ETC) и лишь незначительно превышает размер прожиточного минимума Это вынуждает врачей и медицинских сестер работать на 1,5 -2,0 ставки (часто в двух - трех разных лечебных учреждениях) Интенсификация тр»уда в рамках ограниченного времени приема пациентов, по опубликованным данным, так же приводит к снижению качества оказания медицинской помощи. Реализация Национального проекта «Здоровье» внесла лишь незначительные изменения в распределение ресурсов здравоохранения, улучшилось положение участковых врачей и медицинских сестер, тогда как узкие специалисты, в чью подготовку вложены большие средства, по-прежнему относятся к низкооплачиваемым группам населения

Все сказанное заставляет говорить о качестве оказания медицинской помощи не как о ведомственном показателе, а как о важнейшей социальной задаче, затрагивающей интересы не только пациентов-потребителей злой помощи, но и всех медицинских работников - непосредственных предосгавителей медицинских услуг Дело в том, что качество оказания медицинской помоши является источником конфликтов в ЛПУ С другой стороны, наличие конфликтов ведет к снижению качества медицинской помоши. Существование подобной прямой и обратной связи требует создания наушо-обоснованной системы контроля качества мед ицинской помощи (КМП) Но здесь возникает серьезная трудность в связи с появлений« в результате перехода к рыночным отношениям нового понятая - медицинская услуга, и связанного с ним представления о качестве предоставления медицинских услуг Можно ли сказать, что медицинская помощь трансформируется в систему медицинских услуг7 Если так, то качество здесь будет измеряться по той же шкале А если нет, то встает вопрос о специальных методах измерения и контроля качества оказания мед иц инских услуг.

И на уровне теории, и на уровне практики медицина тесно связана с ценносгно мировоззренческими представлениями людей Аксиомой является то, что система знаний о здоровье человека не ограничивается медицинскими аспектами, а предполагает соииально-гуманигарный подход, то есть изучение всей совокупности отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до принципов этического и законодательного регулирования врачебной деятельности. Поэтому разрабатывать новую концепцию качества медицинских услуг можно только с учетом всех социально экономических, этико-деонгалогических и собственно клинических факторов медицинской деятельности. А это возможно только на базе доказательного социологического исследования

Цель диссертации — разработка концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг в муниципальном лечебном учреждении на основе социологического исследования необходимых и достаточных условий данного процесса

Цель исследования достигается путем решения следующих исследовательских

задач:

• Сформировать методологические установки исследования, путем дифференциации поняшй «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги»,

• На материале социологического исследования дать характеристику социальных субъектов кошроля КМП,

• Показать этико-деонтологические и клинические преимущества и I гедосгатки существующей системы контроля качества мед ицинской томоши,

• На материале компаративного социологического исследования эксплицировать отношение пациентов и медицинских работников к КМП и качеству мед ицинских услуг (КМУ),

• На основе собранного и обобщенного материала разработать общие принципы концепции непрерывного контроля качества мед ицинских услуг,

• Предложить механизм реализации данной концепции в муниципальном лечебном учреждении

Объект исследования — система медицинского обслуживания муниципального лечебного учреждения

Предмет исследования - качество медицинских услуг и социологические способы его котроля в организации.

Гипотеза исследования. Интеграция системы медицинского обслуживания в рыночные отношения предполагает переход от системы оказания медицинской помощи к системе предоставления медицинских услуг Пока отношение мед ицинских работников и пациентов к этой новой системе не сформировалось, они не траюуют ее как естественное развшие системы медицинской помоши в новых социальных условиях. Следовательно, необходимо структурирование системы предоставления медицинских услуг на новой концегпуальной основе, которая пред полагала бы четкое распределение социальных ролей участников медицинского процесса, критерии качества предоставляемых услуг и механизм котроля этого качества. Поскольку система предоставления медицинских услуг компонентно шире системы оказания медицинской помощи, требуются специальные медико-социологические исследования для определения сгрукгурнсъфункциотшльньк параметров новой модели КМУ.

Научная новизна исследования заключается в медиюхюциологическом обосновании и разработке концепции контроля качества медицинских услуг в муниципальном ЛПУ

Диссертант проанализировал соотношение феноменов, обозначаемых понятиями КМП и КМУ на основе разработанной в западной социологии медицины теории потребления медицинских услуг, сформулировал понятие «медицинская услуга» и показал его сшшчие от понятия «медицинская помощь»

Диссертант исследовал этико-правовой статус пациента как потребителя медицинских услуг и показал, что он является формализованным и описан как в юридических документах («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Закон о защите прав потребителей», подзаконные акгы, приказы МЗ и СР РФ, отраслевые стандарты), так и в документах этических (Конвенция о правах человека и биомедицина, Хельсинская Декларация и др.) Однако правовая регуляция предполагает бинарность

статуса потребителя медицинских услуг - как пациента, нуждающегося в помоши, и как клиента, приобретающего медицинскую услугу

Диссертант по социологическим источникам изучил эффективность ведомственных субъектов КМП и показал, что клинико-экспертные комиссии (КЭК) осуществляют регулирование профессиональной деятельности медицинских работников на операционаты юм уровне Он является базовым при оказании мед ицинской помощи, но не достаточен для экспертизы качества медаиинской услуги Пред мет интереса КЭК требует высокого уровня медицинской компетенции, поэтому они не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, чье мнение необходимо при оценке качества услуги.

Диссертант разработал по результатам исследования Положение об измеряемом стандарте качества оказания медицинских услуг в учреяодении (ИСО - КМУ), апробировал позиции этого Положения на пракгаке и доказал его эффективность.

Научная новизна исследования эксплицируется в положениях, выносимых на защиту:

1 Медицинская услуга направлена на особое бпаго — здоровье человека Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации)

2 Теория потребления медицинских услуг может рассматриваться как методология концепции качественной медицинской помощи, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России соответствует третьему периоду становления этой концепции в западной социологии медицины Социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины (доказательная медицина), основной проблемой является доступность и качество услуг

3 Качество оказания медицинской помоши и качество предоставления медицинской услуги - это характеристики взаимоотношений социальных субъектов в медицине, соответствующие разным этапам ее развитая КМП трансформируется в КМУ

под влиянием изменения социально-экет юмической ситуации в обществе Интеграция медицины в изменившуюся систему отношений социальных институтов (в данном случае - переход к рыночным отношениям) предполагает изменение отношений взаимодействующих в ней субъектов медицинских работников и пациентов, пациентов и ЛПУ, медицинских работнике» и ЛПУ

4 Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии ранений не оцениваются и не учтываются КЭК в процессе экспертизы Целью их деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания медицинской помошц. Следовательно, работа КЭК необходима, но не достаточна для целостного регулирования качества мед ицинского процесса и соблюдения прав пациента на охрану здоровья Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медаиинских услуг и является сугубо корпоративной.

5 Патенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги В применении к последним существует мнение, что услуги могут бьпь только плашыми и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга Они хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь, но не могут их четко сформулировать Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помощь бесплатно Именно так отражается в сознании большинства пациентов система ОМС

6 Неудовлетворенность пациентов КМП в среднестатистическом стационарном ЛПУ связана с квалификацией врачей (31,0%), большой долей среди необход имых пациенту мероприятий платных услуг (15,0%), низким уровнем организации лечебно-диагностического процесса (13,0%), проблемой обеспечения лекарственными средствами (13,0%) Большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи

7 Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения

фактором риска, способным спровоцировал, врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помоши Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов

8 В стационарах г Москвы медицинскую помощь на платной основе получали 41,0%, не получали—48,2%, 10,8% затруднились ответить на данный вопрос Вг Волжском все 100% пациентов стационара получали помощь по ОМС, только 7,0% воспользовались дополнительными платными диагностическими услугами, а 4,0% — дополнительными плагаыми услугами по реабилитации Поэтому бесперспективным представлялось выяснение вопроса о сравнительном качестве платной и бесплатной помоши, большинство пациентов опытом пользования платными услугами не облапали

9 Анализ результатов внедрения ИСО-КМУ в г Волжском (2005г) показал изменения в удовлетворенности пациентов уровнем КМП и КМУ отношения стали более доброжелательными (12,0%), повысился уровень обслуживания (16,0%), возросла ответственность врачей за КМП (25,0%), повысилась материальная заинтересованность в количестве и качестве пролеченных больных (37,0%)

10 Принципиальным положением ИСО-КМУ является методологический принцип неразрывного единства комплексов учета выполненной работы, контроля ее выполнения и собственного оценивания результата деятельности. С этих позиций можно сделать вывод о противоречии применяемой оегодня в здравоохранении организационной единицы оценки деятельности, выражаемой интарированным понятием «койко-день» и «посещение», как некорректной оценки результата медицинских услуг в отношении как характеристик тел ест юго объекта - здоровья ицпивипа, так и самого процесса

Методологическая база исследования Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием методов медицинской статистики и организации здравоохранения

Автор опирался на труды отечественных (AB Решетников, ЮДЕЦепин, Да тисов, Лисииин и др) и зарубежных (Brown Р Ligjit D W Merten RX. Pescosolido В et el) ученых. Компаративный анализ проводился на основе работ CA. Ефимет ко, ПЛМорсшва,

ЛМАстафьева Динамика показателей корректировалась по данным реализации Национального проекта «Здоровье» Оценка этико-деонтологических показателей статуса пациента как потребителя медицинской услуги дана по |фитериям, разработанным В.ИЛетровым, НН.Седовой.

Методика конкретных социологических исследований прошла рецензирование в Лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН

Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование показало возможность и необходимость использования теоретических моделей и конкретных методов социологии медицины для оценки качества медицинских услуг

Разработанная автором Концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг доказала свою эффективность и может быть рекомендована к применению во воех медицинских учреждениях муниципального уровня Концепция комплементарна Национальному проекту «Здоровье» и способствует повышению эффективности его реализации.

Апробация работа. Диссертант обсуждал результаты исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2005, 2007, Волгоград, 2002,2004, 2005, 2006, 2007, Киев, 2005 и др), а также в центральных и региональных научных журналах.

Разработанные автором Положения концепции обсуждались в Комитетах по здравоохранению Администраций Волгоградской области, гг Волгоград и Волжского, их реализация закреплена актами внедрения Получен патент(№2313285) наизобретение

Диссертантом разработаны методические пособия по реализации Концепции и ее внедрению для работников здравоохранения «Социологические методы изучения КМУ на муниципальном уровне», «Непрерывный контроль качества медицинских услуг», «Пациент как потребитель мед иц инских услуп>

По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, шести глав, Заключения, списка литературы (413 источников) и Приложения (60 страниц) Объем работы-338 страниц

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается аюуальносгь темы, выдвигается гипотеза исследования, показывается научная новизна и практическая значимость, характеризуется степень апробированноспт результатов

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» посвящена характеристике отечественных и зарубежных достижений в области изучения качества медицинской помощи, способов его контроля, а также обзору позиций разных авторов по проблеме правомерности замены понятая КМП понятием КМУ «качество медицинской услуги»

В §1.1 «Влияние реформ в здравоохранении на динамику качества оказания медицинской помощи» определяется по данным литературных источников место проблемы контроля КМП в контексте современной реформы отечественного здравоохранения Автор выделяет три этапа реформы здравоохранения и показывает, что в настоящее время исследователи этого процесса все чаще обращаются к понятию «медицинская услуга», которое более полно отражает всю совокупность происходящих изменений

§1.2 « Основные направления в изучении КМП» содержит обзор отечественных источников за последние 10 лет В данном параграфе слмечаегся, что исследования КМП в здравоохранении в последние годы были серьезно дополнены изучением данного феномена средствами социологии медицины, что позволило более полно учитывать такие переменные как удовлетворенность пациентов КМП, региональные особенности предоставления медицинских услуг и тд. Принципиальными для данного исследования диссертант считает работы Г.М. Гайдарова, 1996, AJI Ливденбрагена, 19%, BJK. Юрьеваи BJ1 Сажина 1998, Е С Железняка, 1999, АБ Решетникова, 2000,2002, МА Татарникова, 2002, ЛМАстафьева, 2003, ОПЩепина, 2003, ПНМорозова, 2004, СА£фименко, 2004, 2007

В §13 «Качество предоставления медицинских услуг как предмет интереса социологии медицины» показаны возможности социологии медицины в решении такой сложной проблемы как введение в медицинскую терминологию понятия «качество

медицинской услуга» Анализ дается на основе теории потребления медицинских услуг, детально разработанной в западной социологии медицины. Данную теорию автор считает достаточным методологическим основанием для дальнейшего анализа История вопроса прослеживается по работам Kadushin С 1986, Aday L., 1995, Ajzen and Fishbein 1980, Giampion 1994, Eisen, Zellman and MacAJjster 1992, Hyman and Baker 1992, Walker et aL 1993, Wemstein 1993 В диссертации делается вывод, что современное состояние проблемы в России соответствует третьему этапу развили теории медицинских услуг в западной социологии медицины В этом контексте дается социально-правовая характеристика поняли «медицинская услуга» по материалам отечественных источников (Абашин HR,1998; Дронова ЮА, 2003, Зайцева HB, 2004, Красильникова ИЛ, 2000, Ломакина НГ ,1999, Николаев КБ, 2003, Мохов АА, 2006 и др)

§1.4 «Региональные компоненты повышения качества оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг» посвящен обсервационным исследованиям и отчетным документам, касающимся состояния КМП и КМУ в конкретном регионе В качестве исследовательского псшя выступает Волгоградская область Диссертант высоко оценивает деятельность кошрольно-экспертных комиосий, но высказывает предположение о недостаточности их функций в контроле качества мед ицинских услуг Здесь же обсуждаются данные о работе этических комиссий ЛПУ

Глава 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит три параграфа. В первом - «Характеристика исследовательского паля» — описан материал исследования, дана полная информация о контингенте респондентов по полу, возрасту, образованию, семейному и социальному положению, обращаемости за медицинской помощью, описаны способы квотирования выборочных совокупностей

§2.2 «Методы изучения КМП и КМУ в здравоохранении» содержит информацию о наиболее часто применяемых методах исследования КМП и КМУ в здравоохранении, их преимуществах и недостатках, а также обоснование пред почтений тех методов исследования, которые применялись автором

В§23 «Социологические методы исследования» указывается, что в диссертации применялись традиционные методы социологии медицины, конгенг-анализ, анкетный опрос, простое интервью Исследование проводилось в течении гши лет, на разных его

этапах применялись разные или совместимые методики. Репрезентативные группы в полевом исследовании представлены пациентами и фанами МУЗ гг Волгограда и Волжского Интервью организаторов здравоохранения — в Волгоградском регионе (областной уровень) КМП и КМУ пациентам стационара изучалось с использованием компаративного анализа Объекты сравнения — стационары гМосквы и гВолжекого, компараиия паспортных данных представлена в табличном виде.

Для анализа деятельности ведомственных (корпоративных) социальных субъектов контроля качества медицинской помоши была выбрана Волгоградская область. Деятельность этических комитетов ЛПУ анализировалась по материалам Регионального этического комитета Волгоградской области. Юридическая регламентация контроля КМП и КМУ изучалась на материалах Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного Центра РАМН

Главы 3, 4, 5 и 6 диосертации посвящены представлению собственных результатов и их обсуждению

В главе 3 «СОЦИАЛЬНЫЕ СУБЪЕКТЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» представлены результата исследования существующей системы кошрсшя КМП и отношения к наг пациентов и медицинских работников

Основные отличия КМП и КМУ автор определяет в §3.1 «Качество медицинской помощи (КМП) и качество предоставления медицинской услуги (КМУ)». Анализ существующих теорий, д анный в главе 1, свидетельствует о многообразии концептуальных подходов к обеспечению КМП что, в первую очередь, связано с трактовкой понятия «обеспечение качества» По определению в соответствии с международными (ISO 8402) национальных (ГОСТ 15467) стандартов «качество - это совокупность свойств и характеристик услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям» Вполне справедливо в этом определении, как и в большинстве других, само понятие качества формулируется через условия его обеспечения и содержит целый ряд составляющих («формула КМП», без которых невозможно достижение высокого качества, включая высокую квалификацию персонала обеспечение надлежащей технологии оказания медицинской помоши, единство профилактической и

лечебной работы; наличие достаточных материально-технических ресурсов и их оптимальное использование, обеспечение удовлетворенности непосредственного потребителя мед ицинской услуги, т е пациента.

Диссертант дискутирует с ЛМАсгафьевым, который подходит к медицинской помощи как к некоторому производственному процессу, выделяя три основных аспекта, тесно связанных между собой медицинская помощь как процесс, т е деятельность медицинских работников, условия ее осуществления (здания, медшщнское оборудование, лекарственные препараты и т д), исходное состояние пациента (тяжесть заболевания, сопутствующая патология, поведенческие реакции и т д.) По мнению диссертанта, такая типология проведена по разным основаниям, поэтому оставляет простор для неоднозначной трактовки понятия КМП. Кроме того, данная типология не предполагает возможность сравнения КМП и качества предоставления медицинских услуг, что в настоящее время является актуальной проблемой

Рассматривая вопрос о систематизации услуг в сфере медицинского обслуживания, по мнению автора, целесообразно разделить услуги по критерию, в основу которого кладется оплата услуги В результате чего появятся две основные группы данной правовой категории а) Услуги, оказываемые потребителям без непосредственной оплаты и б) Услуги, оплачиваемые их потребителями Д анная классификация услуг представляется наиболее удобной для сферы медицинского обслуживания

Диссертант приходит к выводу, что характеристики медицинской помощи мотут существенно различаться, что также сказывается на методах оценки и подходах к обеспечению качества Качество помощи и качество услуги можно трактовать как синонимы, но реатьно это разные веши Поэтому, прежде чем рассмотреть особенности каждой из них, целесообразно остановиться на категории «качество», являющейся родовым понятием по отношению к терминам КМП и КПМУ (качество предоставления медицинских услуг) Это сделано в §3.2. «Сущность КМП и отношение к нему пациентов».

Изучение качества возможно как с позиций процесса оказания медицинской помощи, так и с позиции сферы потребления мед ицинской услуги. Автор придерживается,

в отличие от упоминавшейся позиции ЛАсгафьева, следующей трактовки понятия "качество".

1. Совокупность характеристик данного объекта, отличающих его от других объектов.

2 Степень превосходства потребительских свойств объекта по сравнению с другим объектом, имеющим то же функциональное предназначение (НЖВишняков, В.В Стожаров, 2000)

Ссылаясь на данные авторского социологического исследования, диссертант отметает оценки пациентов, которые показывают, что существует тесная взаимосвязь и взаимодополняемость всех типов КМП по критерию удовлетворенности пациентов ее оказанием Следовательно, КМП предстает для них как интегративное единство Но интеграция здесь достигается исключительно за счет повышения каждого типа качества При этом существующая система контроля КМП не является совершенной в связи с тем, что а) не выступает как пациенториентированная (см Ефименко С А, 2007) и б) динамика современного здравоохранения такова, что требует включения в объект контроля все новых элементов Поэтому правильнее ставить вопрос о трансформации системы контроля КМП в систему контроля КМУ Тем более, что основные элементы здесь уже отработаны Какие именно9

Для того, чтобы оценить накопленный опыт кошроля КМП и возможности его использования в создании системы КМУ этот опыт рассмотрен подробно в §33 «Преимущества и недостатки системы кшггроля КМП: этико-деонтологаческий аспею».

Диссертант последовательно рассматривает деонютогические аспекты струюурного качества или качества процесса (это составляющая качества медицинской помощи, описывающая условия ее оказания), качества технологии (это составляющая качества медицинской помощи, описывающая процесс оказания медицинской помощи) и качества результата (это составляющая качества медицинской помощи, описывающая отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми или планируемыми)

Обычно в системе качества медицинской помощи выделяются три взаимосвязанных элемента. 1 участники конгрсшя (т е кто должен осуществлял, контроль), 2. средства (с помощью чего осуществляется контроль), 3 механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действий)

Деошшогическое обеспечение качества связано с первым элементом Вторым элементом системы обеспечения качества медицинской помощи являются средства контроля Основными средствами котроля в настоящее время признаются медицинские стандарты, экспертная оценка, показатели деятельности медицинского работника, ЛГУ, показатели здоровья населения

По мнению автора, приходится признать, что механизмы котроля качества медицинской помоши являются несовершенными, во многом спертыми, а потому сопоставление с ними механизме» этического котроля не представляется возможным Разработка механизмов контроля КМП предполагает определенный уровень алгоритмизации, которого пока нет, но даже если он будет, этическая компонента в него "не впишется", в силу своей специфики. В д иссертации обсуждается необходимость изменения стандартов три переходе к системе контроля качества медицинских услуг с учетом деонгалогаческого компонента.

В §33 «Преимущества и недостатки системы контроля КМП: клинический аспект» по материалам исследований в Волгоградской области анализируется уже сложившаяся система котроля КМП и ее эффективность. Для этого использовался контент-анализ

На территории Волгоградской области с 2002г в медицинских учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения оозданы клинико-экспертные комиссии, которые и осуществляют функцию контроля качества Клинико-экспертная комиссия медицинского учреждения имеет 3 уровня котроля качества оказываемой медицинской помощи I уровень - экспертиза под руководством зав отделением, П уровень — экспертиза под руководством главного врача, Ш уровень — специальные комиссии в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения

При проведении структурного анализа выявленных в 2005 г дефектов в медицинских учреждениях в процентном соотношении на 1 месте - организационные дефекты — 66,0 %, на 2 месте - тактические дефекта — 23,2%, на 3 месте — лечебно-даагносшческие-10,8%

Среди организационных дефектов на первом месте (19,0%) - «небрежное оформление медицинской документации», на втором месте (9,0%) — «дневниковые записи не отражают тяжесть течения заболевания, эффект от проводимой терапии, на третьем месте (7,0%) - «отсутствует план лечения и обследования бального» и «отсутствие записи заведующих отделениями в медицинской документации»

Среда тактических дефектов на первом месте (15,0%) - «позднее обращение за помощью», на втором месте (11,0%) - «отсутствие консилиума и осмотра необходимых специалистов», на третьем месте (9,0%) — «несвоевременное выполнение или отсутствие необходимых диагностических или лечебных мероприятий»

Среда лечебно-диагностических дефектов 54,8% составляют дефекты диагностики, 34,6 % - дефеюы лечения — то есть из общаг группы лечебно-диагностических дефектов превалируют дефеюы диагностики и, в меньшей степени, дефекты лечения При этом на первом месте - «диагностические мероприятия проведены не в полном объеме», на втором месте — «недооценка или неправильная интерпретация заключения инструментальных и лабораторных методов исследования, на третьем месте - «лечение проводилось не в полном объеме»

Анаше корпоративных регуляторов качества медицинской томоши, представленных в Волгоградской области специально созданными клинико-экспертными комиссиями, показал, клинико-экспертные комиссии осуществляют регулирование профессиональной деятельности мед ицинских работников на операциональном уровне Он является базовым при оказании медицинской томоши, но не может сам по себе обеспечтпь ее высокое качество Клинико-экспертные комиссии не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, поскольку предмет их интереса требует высокого уровня медицинской компетенции Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии решений не оцениваются и не учитываются КЭК в процессе

экспертизы. Целью их деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания мед ицинской помощи Вывод подтверждает гипотезу исследования работа КЭК необходима, но не достаточна для целостного регулирования качества оказания медицинской помощи и соблюдали прав пациента на охрану здоровья Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медицинских услуг и является сугубо ведомственной

Глава 4 «ОТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ В СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ» содержит интерпретацию социологических исследований, проводившихся диссертантом в течении шести лег

Главными субъектами оценки качества медицинской помощи выступают ее потребители - пациенты Они же инициируют защиту своих прав в этой области Поэтому в §4.1 «Отношение пациентов к своему праву на качественную медицинскую помощь» подводятся итоги опроса пациентов двух поликлиник и двух стационаров г Волгограда. Были выбраны среднестатистические ЛПУ и получены сходные данные Всего было опрощено 546 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 500 анкет Выборка квотная В выборке представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов ЛПУ Опрашивались только пациенты с низким уровнем психосоматогении (нетяжелые больные) Опрос анонимный Лечащие врачи при опросе не присутствовали

По результатам опроса выяснилось, что граждане не осведомлены или плохо осведомлены о таких принципиальных для реформы здравоохранения гарантиях качества оказания медицинской помощи, как право на выбор ЛПУ, право на выбор врача и право на выбор страховой медицинской организации Можно согласиться с тем, что их преднамеренно плохо об этом информируют, так как при той модели страховой медицины, которая внедряется сейчас, и ТФОМСам, и муниципальным учреждениям

здравоохранения выгодно а) планирование медицинских услуг населению и б) отсутствие конкуренции со стороны частной медицины (Ткач Е П, 2006)

Несмотря на то, что пациенты по-прежнему больше всего доверяют в соблюдении своих прав на КМП администрациям ЛПУ (63%), появились новые социальные субъекты, которые фигурируют в этой связи в ответах респондентов — называют общества по защите прав потребителей (42%) Это поворот о том, что пациенты постепенно начинают относится к системе медицинской помоши как к системе оказания услуг

В целом опрос показал, что пациенты хорошо информированы о том, что они облапают правами на качественную медицинскую помошь (62%), но не могут их четко сформулировать (только 24,2% положительных ответов) Пока в обществе очень мало людей, которые осознают свои социальную роль как пациентов и могут актвно выступить в защиту своих прав Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помошь бесплатно Та помошь, за которую приходится платить, расценивается как услуга. Многие пациенты (31% опрошенных) вообще считают, что платные услуги оказывает частная медицина а государство обеспечивает бесплатную помощь

Кого же считают пациенты предоставигелями медицинских услуг7 Этот вопрос обсуждался в §4.2. «Отношение пациентов к врачам как предосгавителям медицинских услуг», где показано, что восприятие пациентами врачей как предоставигелей услуг у пациентов носит противоречивый характер Д иссертант ссылается на материалы ряда социологических опросов, проводившихся в других регионах России Общим для этих опросов является показатель удовлетворенности качеством медицинского обслуживания приблизительно 40% им удовлетворены, а 45% - нет Причем, не удовлетворены именно качеством работы врачей, которых обвиняют в равнодушии (деонгологические претензии - 16%), низкой квалификации (клинические претензии -11%), в коррумпированности (этико-правовые претензии - 4%) Требования пациентов к платным услугам оказались выше

По результатам опроса диссертант делает вывод, что пациенты считают предоставигелями медиц инских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица) Кроме того, услуга, оплаченная ОМС, в глазах пациентов услугой не

является, она расценивается как бесплатная медицинская помощь. Это значит, что пациенты пока не готовы принять систему здравоохранения как систему оказания медицинских услуг Следовательно, они не могут выступать компетентными референтами при опенке их качества, что существенно затрудняет разработку и, главное, внедрение стандартов КМУ

К сожалению, уровень подготовленности врачей к принято таких стандартов, также не высок, о чем говорится в §43 «Отношение врачей к пациентам как потребителям медицинских услуг».

Диссертант ссылается на исследования ОБ.Костенко, ЕЛТкач и ОАЧеботаревой (2006), которые показали, что врачам трудно признать право пациента на свободу выбора медицинской услуги как одно из условий высокого качества медицинской помощи. Они воспринимают это как нравственную, а не медицинскую норму

Диссертант изучил вопрос о том, как связано в сознании и поведении врачей представление о правах пациентов и о качестве предоставляемых медицинских услуг. Было опрошено 1000 врачей различных МУЗ гБолгограда и гБолжского Возраст опрошенных, от 27 лет до 67 лег Все респонденты имели вышке медицинское образование и работали по специальности. Диссертанта интересовало мнение практикующих врачей по поводу характера взаимоотношений между врачом и пациентом — стали они рыночными или остались патерналистскими Оказалось, что ни один из респондентов не хочет имел» дело с пациентом, который выступает как компетентный потребитель конкретных медицинских услуг Другими словами, врачи выбирают традиционную модель отношений врача и пациента где врач играет в лечении ведущую роль Эта роль ассоциирована с оказанием помощи, а не с предоставлением услуги. При этом 12 %—это врачи, которым легче иметь дело с теми пациентами, кто хоп> что-то знает о медицине 24% респондентов хотят иметь дело с теми пациентами, которые не обладают медицинскими знаниями, но бережно относятся к своему здоровью и полностью доверяют врачу 18% полагают, что обращение к врачу пред полагает согласие на полное ему под чинение 3% врачей говорят о том, что врачу ближе пац иент, который ничего не понимает в медицине

Из этих данных складывается образ пац иента, который удовлетворяет врата - это не покупатель услуги, имеющий право выд вигать свои требования и оценивать ее качество, а

пассивный объект медицинского вмешательства, целесообразность и качество которого определяется исключительно медицинскими работниками. Опрос подтвердил предположение, что врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги — это дополнительная помощ ь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов

К восприятию медицинской помоши как процессу предоставления медицинских услуг менее других адаптированы врачи и пациенты стационаров И дело не только в том, что платные услуги ассоциируются у них с амбулагорно-поликлиничеосой практикой, а в том, что сама стационарная помошь воспринимается, скорее, как неотложная, недоговорная. Подробно данный вопрос рассмотрен в §4.4. «Отношение больных к качеству оказания стационарной помоши».

Проводя социологический опрос пациентов стационара по вопросу качества медицинской помоши и качества медицинских услуг, необходимо исходить из того, что концепция контроля качества КМУ должна быть ориентирована на среднестатистического пациента стационара Но здесь встает вопрос о разнице в организации медицинского обслуживания на региональном уровне Поэтому метод ика исследования была основана на компарации данных по клиникам гМосквы и стационарам пВолжского Волгоградской области (типичный средний российский город) Материал по г.Москве представлен в докторской диссертации ПЛМорозова1, материал по гВолжскому собран автором При этом использовалась идентичная метод ика для получения достоверных результатов

Обнаружились отличия в социальном портрете пациента московской клиники и пациента стационара среднесташстичесзкого российского города В провинции больше одиноких пациентов и женщин, контингент пациентов, сравнительно, моложе, образовательный уровень значительно ниже В Москве основной контингент стационара-служащие, в г Волжском - рабочие и служащие И, разумеется, в провинции пациенты бед нее Как эти различия сказываются на отношении к качеству медицинской помоши и медицинских услут7

1 Морозов П Н «Социальный портрет стационарного лечебно-профилактического учреждения современной

России» Дис на соиск уч ст докт мед науки М 2005

Оценка технологического уровня КМП в московской клинике выше, чем в провинции, в среднем на 8%, на 3% больше оценок «низкий», на 14% меньше оценок «средний» Все это позволяет говоригь о большей удовлетворенности пациентов в столице технологическим качеством медицинской помоши. По сравнению со стационаром гМосквы, оценка процесса оказания мед ицинской помоши также ниже в провинции «отлично» и «хорошо» здесь составляют 66% (по сравнению с 703% в Москве), «удовлетворительно» -15% (по сравнению с 203% в Москве), а «неудовлетворительно» -12,5% по сравнению с московскими 73%

На вопрос «Изменились ли за последнее время взаимоотношения между врачом и пациентом7», который запавался пациентам, повторно проходящим лечение в данном стационаре, были получены следующие ответы (см таблицу 1)

Табливд1

МОСКВА ВОЛЖСКИЙ

№ 38,2% 62%

Нет 28,7% 31%

Затрудняюсь отвел пь 33,1% 7%

На вопрос «С чем связаны эта изменения, мы получили также ответы, сильно отличающиеся от результатов московского опроса (см таблицу 2)

Табшшд2

МОСКВА ВОЛЖСКИМ

Бсиее доброжелательные отношения 29,6% 12%

Повысился уровень обслуживания 26,6% 16%

ВозрослаепвегсгаешссшвракйзаКМП 23,3% 25%

Повысилась материальная заинтересованное® в количестве и качестве пролеченных больных 20,5% 37%

Чем объясняется такая разница7 Исключительно временем проведения двух указанных опросов ПНМорозов выполнял свое исследование в 2003 году, а мы - в 20052006 Уже «работали» два фактора — реализовывался Национальный проект «Здоровье» и опробировалась в Волжском стационаре авторская модель контроля качества оказания медицинских услуг Именно поэтому в г Волжском такое большое количество пациентов отметили фактор повышения материальной заинтересованности медицинских работников как фактор изменения качества медицинского обслуживания Поскольку речь идет о стац ионаре, то влияние Нац ионального проекта «Здоровье» сказалось, в основном, в сфере

материально-технического оснащения А модель котроля качества оказала влияние на личную позицию медицинских работников в обслуживании пациентов

Принципиальные особенности этой модели рассматриваются в главе 5 «ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОНЦЕПЦИИ НЕПРЕРЫВНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ»

В §5.1 «Организационные предпосылки разработки концепции непрерывного контроля КМ У на муниципальном уровне» характеризуются социальные условия, определившие необходимость разработки Концепции непрерывного котроля качества медицинских услуг в конкрелном регионе

Опунция, в которой находится здравоохранение, неоднозначна, особенно на муниципальном уровне Проблемы и приоритеты здравоохранения обусловлены социально-экономическими характеристиками территории - демографией, социально-экономическим положением населения, уровнем заболеваемости, уровнем развития здравоохранения, наличием производственных факторов и тд

Эш соображения и предопределили разработку Управлением здравоохранения гБсшжского Волгоградской области Концепции развитая муниципального здравоохранения города на период до 2004 г, целью которой стала стабилизация системы муниципального здравоохранения в послекризисный период К разработке концепции были привлечены руководители учреждений здравоохранения, представители органов власти, общественность Одновременно проводился аналю альтернативных вариантов Концепция развития муниципального здравоохранения была утверждена Волжским городским Советом народных депутатов в 1999 г Реализация концепции обеспечивалась нормой Устава г.Волжского, с ответственностью за ее выполнение органами власти территории, медицинскими организациями, должностными лицами муниципального образования На основании Концепции Управлением здравоохранения пВалжского в 1999 г реализованы ее отдельные положения - «Усовершенствование управления» и «Усовершенствование финансирования» с реализацией приоритетных направлений медицинской помощи скорой и неотложной, кардиологической, педиатрической и т д

В диссертации подробно объясняется смысл и механизм реализации концепции. Основным выводом является тог, что Реализация Концепции выявила некорректность в

употреблении поюпий «качество медицинской помоши» и «качество медицинской услуги», «по не позволило ранжировать контрольные мероприятия и дифференцировать субъекты кошрсля качества В связи с этим возникла необходимость научно-практической разработки документа, названного автором «Концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг (КМУ) на муниципальном уровне»

Сгруюурные позиции данной концепции излагаются в §52 «Операциональная база: стандарт контроля качества медицинского процесса и стандарт качества медицинской услуги». Результаты исследований, приведенные в предыдущих главах работы, показали, что экспертиза медицинской деятельности в современных (рыночных) условиях уже не может использовать критерий качества медицинской помощи, должны быть эксплицированы и установлены стандарты качества медицинской услуги При реализац ии упоминавшейся в предыдущем параграфе Концепции также было отмечено то обстоятельство, что в современных условиях одно из центральных мест в системе управления функциями отводится оценке медицинской деятельности

За основу организации оценки медицинской деятельности должен быть взят главный методологический принцип, заключающийся в неразрывном единстве комплексов учета выполненной работы, контроля ее выполнения и собственного оценивания результата деятельности

Высокое качество медицинской услуги как результата медицинского процесса может бьпь достишуго только при высоком качестве самого процесса, определяемого его (процесса) содержанием - ресурсами (человеческими, материально-техническими, финансовыми и т.д.), которые обладают свойствами взаимодействия со свойствами отрицательного воздействия заболевания (заболеваний) на здоровье человека Это взаимодействие определяет время протекания медицинского процесса, предел которого устанавливается субъективной оценкой гражданина (пациента) состояния своего здоровья и объективной оценкой специалиста (врача) по медицинским показателям

Поэтому для целей измерения процессов применен метод количественного учета времени протекания процесса для каждого вида клиникосташстического заболевания, встречающегося в учреждении Предел времени процесса определяется опьпно-

статистическим путем и устанавливается как норма качества процесса, как оценка соответствия, которая проводится в форме кошрсшя качества процесса

Норма качества сформулирована как стандарт качества медицинских услуг, образуемый совокупностью количественных оценок (по балльной шкале опенок) потребителя (пациента), производителя (врача-специалиста), поставщика (учреждения в лице администрации) Критерии этих показателей, с помощью натурально-сгоимосшого выражения, могут соответствовать как потребительной стоимости, так и потребительской, тле отражают сущность, как результата деятельности, так и самого процесса При этом идентификация процесса по клинико-сгатстическому заболеванию позволяет определил категорию потребителей с адресным обеспечением финансовыми ресурсами оказываемой медицинской услуги

При этом автор исходил из того, что результат реализации реформ, основного их направления, структурной перестройки управления по многоуровневому характеру привели к тому, что отрасль здравоохранения в настоящее время стала малоупранляемой как по вертикали, так и по горизонтали В ее систему встроены два способа общественного финансирования бюджетное и страховое^ имеющие одного получателя, но при этом функционирующие по разным, нескоорд инированным правилам и временным циклам

Учреждения в условиях представленной самостоятельности лишены возможности использовать такой мощный фактор, как качество услуг для обеспечения своей платежеспособности, денежного обеспечения работников и развитая учреждений. Качество услуг выражает потребительскую стоимость, являющуюся по своей суга нормой инвестирования. Учреждению не выгодно, да и фактически невозможно нести допошштельньге расходы на улучшение потребительских свойств медицинских услуг, к тому же в здравоохранении до настоящего времени данные свойства четко не обозначены. В то же время, поставщикам услуг (государству, субъекту РФ, муниципальному образованию) также невыгодно платить по более высокой цате, прежде чем не будет доказана способность большей экономии средств

Одна из причин недостаточной разработки эффективности медицинской деятельности содержится в самом понятии «медицинская помошь», тк., по сути, она формулирует лишь определение предметной области деятельности и формы

осуществления медицинской деятельности, как действий, направленных в помощь, на пользу и интересы других лиц, В данном понятии отсуплвуег определение качественного свойства этих действий, являющееся признаком, обуславливающим их сходство и различие по содержанию

Измерение преобразовательных процессов медицинской деятельности, направленных на устранение свойств отрицательного воздействия заболевания (заболеваний) или физического дефекта, на функциональный объем Отологической деятельности организма человека, позволяет установить количественную меру затрата труда (времени) на производство единицы (объема) медицинской продукции Продукция может измеряться и выражаться в стоимостных и трудовых показателях. Установленное даапюзом заболевание (заболевания), являющееся причиной осуществления процесса медицинской деятельности, одновременно представляет собой и тождественный носитель водной формы связи мед ицинской деятельности и потребления, а значит и тождественен ее форме - медицинской услуге Оценка результата этого преобразовательног о процесса есть показатель степени (уровня) устранения признаков заболевания (заболеваний) или устранения физического дефекта и одновременно является продукцией медицинской деятельности, тк. его следствием является восстановление объема биологической деятельности организма

На этой основе разработаны юридические и административные регуляторы предоставления медицинских услуг в муниципальном ЛПУ, о которых вдет речь в §53 «Законодательное оформление контроля качества медицинских услуг»

В настоящее время главной целевой функцией учреждений здравоохранения является оказание качественной медицинской помощи Эта функция имеет законодательную основу, которая регулирует отношения в здравоохранении. Эта же основа, дополненная положениями Гражданского Кодекса РФ, нормирующими предоставление услуг, может рассматриваться как законодательное оформление предоставления медицинских услуг и, следовательно, быть критерием оценки их качества

Авторский опыт разработки и применения в учреждении двух стандартов, «измеряемого стандарта контроля качества преобразовательных процессов» и «измеряемого стандарта качества медицинских услуг» показали, что именно

интегрированные показатели этих стандартов качества преобразовательных процессов и качества медицинских услуг формируют и реализуют главную целевую функцию учреждения. В случае выполнения этих стандартов реализуются основные управленческие функции регулирующая, координирующая, учетная, контрольная и оценочная

В формировании спроса на рынке медиц инских уагуг основную и решающую роль играет медицинский работник (особенно врач) Как правило, пациент не располагает необходимыми знаниями и информацией в полном объеме Поэтому действует принцип асимметрии информации производителя услуги и услуга получателя Врач и только врач

осуществляет первичную диагностику, предлагает набор диагностических средств с учетом индивидуальных особенностей пациента,

проводит оптимальный вариант лечения с индивидуальным подбором

процедур,

^ определяет необходимость, способы и период восстановительной реабилитации и периодической профилактики.

Именно врач формирует саму потребность в медицинской, реабилитационной и профилактической помощи, когда бальной нередко даже не подозревает о ее необходимости.

В специфическом характере отношений "врач - больной" таятся потенциальные негативные возможности

^ искусственного формирования спроса на рынке медицинских услуг и фармакологических средств,

^ искусственное устранение конкуренции между производителями медицинских товаров и услуг, вследствие корпоративного объединения врачей и фармакологических работников,

и наоборот, малоэффективное лечение вследствие узкопрофильного под хода и разобщенности специалистов разных медицинских направлений, отсутствия комплексного подхода к оказанию медицинских услуг

Эти обстоятельства способны препятствовать улучшению качества медико-санитарной помощи, а в некоторых случаях причинять непосредственный вред пациенту

^ Для решения выше изложенной задачи в учреждении необходимо стимулировал, разработку и введшие контрактной системы найма на работу и оплаты труда. В качестве фактора, косвенно стимулирующего интерес работника, в контрактную систему целесообразно вводить систему дополнительных льгот В этом случае стимулируется формирование спроса на медицинские услуги, оказываемые учреждением, а, следовательно, обеспечение учреждения постоянными объемами работ и, как результат, достижение экономического благополучия учреждения и вытекающего из него экономического благополучия каждого конкретного работника

Это и является основной целью, преследуемой администрацией при реализации "Персональной контрактной системы найма на работу и оплаты труда в учреждении" и при всех последующих нововведениях и изменениях в организации структуры учреждения и взаимоотношений персонала

Д анные выводы сделаны на основании практического применения "персональной контрактной системы найма на работу и оплаты труда в учреждениях" в течение трех лег (публикация в 1997 году) Эта система применяется с 2000 года в нескольких учреждениях муниципального здравоохранения городаВолжского

Проблеме управления в предлагаемой системе оценки качества медицинских услуг посвящен §5.4 «Взаимодействие социальных субъектов в процессе контроля качества медицинских услуг».

В настоящее время для здравоохранения технология управления качеством медицинских услуг представляет собой новый и пока непознанный способ достижения целей Несмотря на некоторый выбор форм технологизащш выполнения медицинской организационной функции управления уровня отражения перехода в них самого объекта медицинской услуги в новое качественное состояние на начало и конец процесса остается лишь на уровне описания состояния здоровья пациента. Вместе с тем специфика спношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная связью с таким благом, как здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи, основанных на ценностном отношении к обьеюу деятельности - восстановлению здоровья пациента, утраченного в результате заболевания Исходным определением объема восстановления

здоровья является оценка измерения действий, приведших к этому результату, выступающая как стандарт качества оказанной медицинской услуги, отвечающей требованиям всех заинтересованных сторон. Концептуальной основой отношения авторов к управлению качеством медицинских услуг является разработка процесса перевода потребностей и интересов в установленные характеристики результата медицинского процесса - услуги Ибо услуга является результатом по меньшей мере одного действия, осуществленного при взаимодействии поставщика и потребителя

Главным методологическим принципом организации оценивания заключается в неразрывном единстве учета времени выполненной услуги, кошроле объема ее выполнения и оценивания результата Названные компоненты методологии являются обязательными Изъятие хотя бы одного из них разрушает всю систему оценки

Оценка результата включает следующие обязательные компоненты

1) субъекты оценки (лицо или группа лиц), приписывающие ценность медицинской услуге,

2) предмет оценки,

3) характер оценки—абсолютной или относительной,

4) основания оценки.

Процедура оценивания результата медицинской услуги является научной авторской разработкой по раскрытию ее сущности, логики функционирования и развитая через наблюдшие, суждение (понятие), единицы измерения, испытание (определение существенной характеристики), те контролем (ГОСТ ИСО 9000-2001 «Система менеджмента качества Основные положения Словарь) Целью процедуры оценивания является создание, воспроизводство (технологии) качества медицинской услуги и метода ее управления

Процедура разработки системы контроля имеет три четко различимых этапа.

- Этап А. Разработка стандартов, определяющих критерии выполненной работы (результативности),

- Этап Б Разработка схемы сопоставления достигнутых результатов с установленными параметрами стандартов,

- Этап В Разработка системы коррекции при отклонении результатов от допустимых параметров станд арта

Анализ нормативных документов (приказ МЗ РФ и ФФОМС «О совершенствовании контроля качества, медицинской помоши населению Российской Федерации» от 241096т, № 363/77 (с изменениями от 210196т) «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности») показывает, что организационный порядок, установленный этими документами, не решает в полном объеме поставленных задач контроля качества медицинской помоши в медицинских учреждениях

Таким образом, установленный порядок контроля качества в учреждениях не создал правообразуютцей основы действенного механизма управления медицинской деятельностью через контроль качества Диссертант предлагает обоснование стандартов качества медицинской услуги в §5.5 «Стандарты качества медицинских услуг как форма их организации».

Стандарт ведомственного контроля качества медицинского процесса — ферма оценки соответствия, формализованный показатель предельного срока протекания медицинского процесса при оказании медицинских услуг, определяемого для каждого клинико-статистического заболевания опьпно-статисшческим методом как оптимальное время протекания процесса, обусловленное взаимодействием факторов-ресурсов и факторов заболевания - отрицательного воздействия на организм Стандарт применяется в целях прямого определения соблюдения требований, предъявляемых к осуществляемым медицинским процессам в организации Стандарт является информационной совокупностью, не делимой далее на смысловые ед иницы, и достаточен для формирования документа.

Стандарт качества медицинской услуги вводится с целью регулирования отношений правового, экономического, профессионального, нравственно-этического характера и является результатом медицинской деятельности в сфере потребления медицинских услуг «пациент (потребитель) - врач (производитель) - заказчик (государство, субъект государства страховая организация, фонд ОМС) - учреждение (исполнитель) - учред итель (собственник, фондодержатель)-учреждение»

Организация управления качеством медицинской услуги на основе стандартизированного метода управления, с применением правового механизма как механизма связи организационных условий технологии, организаций труда и самой деятельности соответствует основным принципам наиболее существенных и часто повторяющихся в рыночной экономике законов закона сочетания государственного регулирования самостоятельной деятельности учреждения, закона организации управления и закона соучастия трудового коллектива в управлении учреждением

При реализации данного метода и правового механизма обеспечивается государственное регулирование товарно-денежных отношений в сфере потребления медицинских услуг (медицинской помощи), через установленные стандарты медико-технологические, медако-экономические, стандарта ведомственною контроля качества медицинской помогли и стандарта качества медицинской помощи, имеющих стоимостное выражение

О том, каким образом на практике применяются стандарты качества медицинской услуги, говорится в главе 6 «МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ НЕПРЕРЫВНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ».

§6.1 «Организационньгй метод» дает представление о регламентированном управлении, ключевая идея которого состоит в измерении результата и оценки эффективности труда (времени) на его получения Этот метод предусматривает упреждение, предвидение, возможных результатов медицинских услуг с планированием путей их достижения Он также является методом оценки результативности медицинского труда.

Очевидно, что должны существовать определенные принципы контроля КМУ, система которых обеспечивает стабильность управления Автором эксплицированы и описаны эти принципы Первый из них — принцип технического регулирования Техническое регулирование осуществляется в соответствии со следующими правилами применение единьгх правил, установление требований к медицинским процеосам при оказании мед ицинских услуг, соответствие технического регулирования уровню развитая материально-технической базы организации, единство правил измерений при проведении оценок соответствия медицинских процессов и их результатов на добровольной основе

Второй принщш - принципы стандартизации. Стандартизация также осуществляется в соответствии с правилами- добровольного применения стандартов, максимального учета при разработке стандартов законных интересов заинтересованных сторон; недопустимости препятствий в оказании мед ицинских услуг, обеспечение условий для единообразного применения стандартов

За установленный стандарт качества (эталон) медицинской услуги принимается его высшая степень равная 1 (100%), отражающая всю совокупность качественных и количественных критериев оказанной медицинской услуги и характеризующая рентабельность в тарифе ее цены (процентное соотношение стоимости и себестоимости) Для установления отношения качества оказанной медицинской услуги к установленному стандарту качества (эталону), производится тестовая оценка по степени субъективной и обьекшвной оценок результата, их ранжирования методом граф - оценки При этом устанавливается сумма баллов оценок А - пациента, Б - лечащего врача и В — администрации.

А. ОПЕНКА ПАЦИЕНТА

а) садка собствен! юго самочувствия: экспертный вывод

Улучшение -хорошо «помощь сжазана» (3 бати),

Бег изменений - удовлетворительно «нг причина вред» (2 балла),

Ухудшение- неудовлетворительно «причиненвред» (1 балл),

б) Оценкарабспы медадажкого персошла экспертный вывод

Замечаний нет - хсропю «оргшпвацданнснхрвиавя сиаенарэбсягсг удовлетворительно», (3 балла),

Есть I «значительные зачеи ята -удовлетворительно «органшадаонго-сервисшясилта имеет недостатки», (2 балла),

Есть существенные замечания -неудовлетворительно «оргл пеги I юнвхжрвиа ня система не работая», (1 балл)

Кгнесгво обслуживания не устраивает полостью- не сдаивается «органюавдонно-сервисное обслуживание отсутствует» (0 баллов)

Бальное выражение оценок а и б суммируется и делится на два (2) (а + б) 2 =

итоговой оценке А Субъективная оценка пациента качества оказанной медицинской услуги определяется следующим образом А - 2 5 или 3 - оценка (удовлетворительно» -од ин (1) балл, А меньше 2 5 - оценка «неудовлетворительно» - ноль (0) баллов

Б ОЦЕНКА ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

Оиснка состоянии пациента за период лечения на основе личных наблюдений Экспертный вывод

Улучшение -хорошо (3 балла) «шмошь оказана)),

Без изменений -уцовлетворигелы» (2балла) «не причинен вред»,

Ухудшение -«удовлетворительно (1 балл) «причинен вред»,

6) оцгнка состояния пац иента за период лечения на основе результатов объективных «следований Экащтныйвьтзд

Улучшениг —хорошо (3 балла) «помощь сказана»,

Без изменений —удовлетворительно (2 бати) «непричинЕЯвред»,

Уху/шише —неудовлетворительно (1 балл) «причиншвред»,

Бальное выражение оценок а и б суммируется и делится на два (2) (а + б) 2-

итоговой оценке Б Субъективно-объективная оценка врачом качества оказанной медицинской помощи определяется следующим образом Б = 25 или 3 — оценка «удовлетворительно» - один (1) балл, Б меньше 2 5 - оценка «неудовлетворительно» - ноль

(0) баллов,

В ОЦЕНКА АДМИНИСТРАЦИИ (руководитель подразделения, главный специалист по профилю, эксперт)

а) Одака количественного результата нреобршовагелыюга гротессаво времени медининской деятельности: оценка результата законченного преобразовательного протксса медштикжй деятельности:

результат ооогвегсгауег сгащврту кошрсия оценка «удовлетворительно», 1 балл;

Имеются незначительные отклонения результата от стандарта оценка «посредствен!»», 0 8 балла,

Имеются значительные отклонения от стандарта оиенка <<жугювлетаорщельно»,0 баллов,

Для формирования беспристрасн го-обьективной тестовой оценки в случае

возникновения спорного вопроса, в состав теста могут вводиться дополнительные оценочные критерии качества оказанной медицинской помощи, произведенные

независимыми экспертами по следующим принципам

■ оказанная медицинская помощь соответствует принятым медидакжим стандартам- оцажа «удовлетворительно» - один (1) балл;

• оказанная медицинская помошьтв соответствует тртняшм медицинским стандартам - оценка «неудовлетворительно» - ноль (0) башке

Оказанная медицинская услуга признается надлежащего качества, если сумма

баллов оценок АДВ разделенная на количество оценок составляет величину 0,8 - 80% и более от стандарта качества (эталонна) Допустимым отклонением от нормы 0,1 (10%) в сторону уменьшения Результат оценки фиксируется на лицевой стороне истерии болезни пациента и во вкладыше амбулаторной карты. Основная ед иница измерения единица выполненного объема медуслуги (трудоемкость)—объемный расход (прямой и косвенный), средств производства медицинского назначения и основных средств функционирующих на стадии подготовки процеоса Дополнительная единица измерения единица выполненного объема медицинской услуги в единицу времени хода медицинского процесса (выработка) -

объемный прямой расход материальных средств производства на воостановление утраченного объема биологического здоровья Основным преимуществом данного способа является определение измеряемого объема восстановленного биологического здоровья индивида, выраженного через знак результата выполненной медицинской услуги в единицу времени.

В §62 «Ведомственный контроль качества медицинских процессов в организации как способ повышения КМУ» изложено подробное описание суш и содержания кошроля

Диссертант особо отмечает, что процедура формирования нормы контроля должна соответствовать как минимум трем условиям

^ возможности по установленному стандарту нормы идентифицировать осуществляемый процесс,

возможности и определению допустимости отклонения от нормы, ^ контролю нормы как требования к процессу, позволяющему производить сравнение результата

Основные определения нормы качества, сформулированные по аналогии с социальными нормативами и социальными связями будет выглядеть так: норма качества - это установленные организацией правила и форма образца (стандарта), определяющего устойчивую связь и взаимодействие сторон в сфере оказания медицинских услуг -поставщика, организации и потребителей - на добровольной основе требований к количественным и качественным характеристикам медицинских процессов и их результатам На основе последних определяется объем ресурсов, потребительная стоимость и стоимость как общественно-необходимые затраты

Формализованный совокупный оценочный показатель предельной оценки результативности медицинского процесса при оказании медицинских услуг, выраженный математической единицей как степень развитая и становления целостного биологического объема здоровья Показатель образуется совокупностью оценок:

оценки состояния здоровья пациентом и врачом-специалистом ^оценки качества медицинского процесса - адмит исграции организации

Совокупная оценка устанавливается в целях косвенного определения соблюдения требований, предъявляемого к результату осуществляемых медицинских процессов в организации как результату мед ицинской услуги

В §63 «Производство и предоставление качественных медицинских услуг в организации» отмечается, что организационный метод обеспечения и управления качеством медицинских процессов способствует разработке, приюпию и внедрению процессного подхода получения результативности оказываемых медицинских услуг для увеличения удовлетворенности потребителя посредством выполнения их требований. Их требования основаны на восьми принципах международных стандартов общего руководства системы качества При этом в работе формулируются определение требований, относящихся к качеству оказываемых медицинских услуг в организации

a) Требования, не установленные непосредственно потребителями, но необходимые для использования, с учетом социальной значимости качества медицинских услуг,

b) Государственные и другие регулирующие требования,

c) Требования, устанавливаемые организацией на добровольной основе, к качеству медицинских услуг в целях повышения ко! шура поспособности медицинских услуг, оказываемых организацией, содействия потребителям в компегешном выборе медицинских услуг; документального подтверждения соответствия качества медицинских услуг договорным отношениям

Автор отмечает, что организационный стандарт - это группа объектов стандартизации, типовых процессов организации связи сторон, взаимодействующих в сфере оказания медицинских услуг (медицинское страхование в тч) связи граждан (пациентов) и врачей-специалистов, связи граждан (пациентов) и медицинских страховых компаний, связи медицинских организаций и медицинских страховых компаний, связи медицинских организаций и фондов медицинского страхования, связи медицинских организаций, органов управления здравоохранением и органов власти Стандарт относится по иерархии и области применения к национальным и организационным стандартам, по обязательности выполнения требований является норморегулируюшим документом Также он является структурно-организационным стандартом, служащий базой

потенциального обеспечения качественности медицинских услуг, применяемый для создания структурной гарантии организационного и ресурсного обеспечения медицинских процессов и их безопасности для здоровья

В данном разделе также представлены схема проведения контроля в учреждении, правила формирования информационной системы управленческого учета контроля и оценки преобразовательных процессов медицинской деятельности по обеспечению и управлению качеством процессов, результирующие показатели материальных и нематериальных входов и выходов процессов, устанавливаемые в учреждении и внутренние аудиты качества, оказываемых в учреждении мед ицинских услуг

В последнем параграфе работы - «Стандарты качества медицинских процессов как организационное средство обеспечения КМУ» - представлено разработанное автором Положение об измеряемом стандарте качества оказания медицинских услуг Оно содержит следующие разделы и подразделы Общие положения. Основные понятия Цель применения стандарта качества

Регламент правил определения и установления стандарта качества медицинских услуг в учреждении и схема подтверждения

Правила разработки, оформления и ведения документов в системе обеспечения качества медицинских услуг.

Требования по обозначению и оформлению документов СОК Стандарты, методологические и рабочие инструкции

Порядок разработки, согласования, утверждения и ведения документов СОК. Документирование и хранение Порядок внесения изменений

Формирование нормативно-правовой базы системы непрерывного качества предоставляемых организацией медицинских услуг.

Управление качеством медицинских услуг—эффективный ресурс улучшения деятельности организации

Проекты организационных стандартов системы непрерывного кошрсяя качества медицинских услуг

Проекты, предлагаемые автором - проекты непрерывного качества - изложены и обоснованы в Приложении к диссертации

стандарты качества процесса оказания медицинских услуг и стандарты качества оказания медицинских услуг, как качество продукции (результата процесса),

^ система правового регулирования предоставления платных медицинских услуг наоелению и добровольного медицинского страхования как положение о стандарте качества развития процесса самофинансирования,

персональная контрактная система найма на работу и оплаты труда как положение о стандарте качества процесса оплаты труда в учреждении;

концепция развития муниципального здравоохранения как положение о стандарте качества процесса развития системы здравоохранения,

Данные проекты практически реализованы в муниципальной системе здравоохранения г.Волжского с определенным экономическим эффектом и предлагаются в качестве организационно-управленческого опыта для применения с использованием их в качестве примеров с возможной доработкой, исходя из конкретных целей и задач, решаемых организацией

В Заключении подводятся итоги работы, формулируются выводы и практические рекомендации

ВЫВОДЫ

1 Преемслвенность КМУ по отношению к КМП выражается в константном распределении взаимодействующих субъектов и системообразующем значении понятия «качество» для оценки этого взаимодействия Отличия КМП и КМУ заключаются в том, что

• вводятся новые субъекты и способы контроля качества,

• доминирующа! становится кошракгная модель отношений пациентов и

ЛПУ,

• расширяется поле этико-деонгологической и правовой регуляции отношений в мед иц ине

2 Эшко-лравовой сгаус пациента как объекта оказания медицинской помощи детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг Большинство конфликтов в медицине связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой медицинскими работниками. Недооценка этико-правового статуса пациента приводит к конфликтам в связи с

❖ Отсутствие «информированного согласия» на проведшие лече&к> диагностических мероприятий—28,12%

❖ Лечение проведено не в полном объеме-10,93%

❖ Отсутствие записей об обоснованиях при направлении пациента на диагностические метода лечения-10,93%

❖ Предварительный диагноз вынесен несвоевременно— 3,12%

❖ Дефекты в ведении медицинской документации - 21,87%

❖ Несвоевременный перевод в специализированное отделение- 9,37%

❖ Недооценка тяжести состояния пациента на догоспитальном этапе - 6,25%

❖ Лечение проводилось не в соответствии с поставленным диагнозом - 3,12%

❖ Наличие объективных трудностей обследования и лечения -1,56%

❖ Несвоевременное выполнение лечебно-диагностических мероприятий -

4,68%

3 Оценки пациентов показывают, что существует тесная взаимосвязь и взаимодополняемость всех трех типов КМП по критерию удовлетворенности пациентов ее оказанием Следовательно, КМП предстает для них как интеграшвное единство Но интеграция здесь достигается исключительно за счет повышения каждого типа качества. При этом существующая система контроля КМП не является совершенной в связи с тем, что а) не выступает как пациенториенгированная (Ефименко СЛ., 2007) и б) динамика современного здравоохранения такова, что требует включения в объект котпроля все новых элементов Поэтому правильнее ставить вопрос о трансформации системы кошрсхля КМП в систему контроля КПМУ, тем более, что основные элементы здесь уже отработаны.

4 Большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества мед ицинской помощи. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не

разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помоши Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помоши» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги — это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов Это подтверждает необходимость внедрения ИСО-КМУ

5 Основные показатели эффективности деятельности здравоохранения в период реализации Концепции (в сравнении с областными показателями) следующие Работа стационарной койки в году, дн - 299,9 (область — 298,2), Среднее пребывание бального на койке, да -15,6 (область - 16,0), Доля профилактических осмотров, % — 98,9 (область - 83,5), Число посещений населения на 1000 жителей, обратившихся в амбулагорно-поликтнтическую сеть-10,4 (область—9,1)

6 Реатозация ИСО-КМУ позволила решить следующие задачи

• легализованы виды деятельности учреждали, осуществляемые на платной основе, создающие условия для уменьшения теневых расходов населения,

• населением получена дополнительная высококачественная медицинская помощь, тем самым выполнен необходимый объем медицинской помощи,

• участие населения в расходах на медицинскую помощь повышает ответственность граждан за свое здоровье,

• дополнительные бюджетные средства способствовали стабилизации деятельности муниципального здравоохранения и обеспечили элементы развитая,

• сформирован механизм развития здравоохранения на основе собственного инвестирования производства,

• в последующем на основе фондов развития учреждений может быть сформирован фонд развития системы муниципального здравоохранения в целом как внебюджетный фонд

7 Максимальный экономический эффект деятельности учреждения в условиях рыночной экономики обеспечивается на микроуровне инфраструктуры учреждения Решающая роль в деле достижения максимально положительного экономического

результата отводится врачу и среднему медицинскому персоналу От их совместных, взвешенных и грамотных действий зависит

^ формирование индивидуального лечебно-д иагностического процесса, конкретное исполнение технологического процесса, морально-психологическое здоровье и состояние пациента, в огромной степени сггаошение пациента к персоналу, а значит и к учреждению в целом (формирование имиджа учреждения)

В итоге достигается устойчивое формирование спроса на медицинские услут, оказываемые учреждением, а, следовательно, обеспечение учреждения постоянными объемами работ и, как результат, достижение экономического благополучия учреждения и вытекающего из него экономического благополучия каждого конкретного работника

8 Доказана эффективность разработанного диссертантом стандарта качества медицинских услуг Стандарт качества медицинских услуг устанавливается и применяется на добровольной основе в целях правового регулирования отношений, выполнения требований потребителей (заинтересованных сторон), а также государственных или договорных требований к качеству медицинских услуг и обеспечения целей, преследуемых организациями

^ повышение конкура ттоспособности оказываемых медицинских услуг, содействие потребителям в компетентном выборе медицинских услуг; сопоставимость результатов медицинской деятельности,^ документальное подтверждение соответствия качества медицинских услуг договорным отношениям

9 Система ИСО-КМУ включает Проекты организационных стандартов системы непрерывного контроля качества медицинских услуг стандарты качества процесса оказания медицинских услуг и стандарты качества оказания медицинских услуг, как качество продукции (результата процесса), система правового регулирования предоставления платных медицинских услуг населению и добровольного медицинского страхования, как положение о стандарте качества развитая процесса самофинансирования, персональная контрактная система найма на работу и оплаты труда, как положение о стандарте качества процесса оплаты труда в учреждении, концепция развития

муниципального здравоохранения, как положение о стандарте качества процесса развитая системы здравоохранения

Данные проекты практически реализованы в муниципальной системе здравоохранения с определенным экономическим эффектом и предлагаются в качестве организационно-управленческого опыта для применения с использованием их в качестве примеров с возможной доработкой, исходя из конкретных целей и задач, решаемых организацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Система контроля качества медицинской помощи, достаточно эффективная в прошлом, должна быть реформирована в систему контроля качества медицинских услуг, поскольку вся система здравоохранения в современных социально-экономических условиях реформируется в систему предоставления медицинских услуг Соответствующим образом должны быть изменены стандарты качества

2 Концепция непрерывного кошроля качества медицинских услуг, разработанная автором, является эффективным условием реализации Национального проекта «Здоровье» и может рекомендоваться для внедрения в деятельность всех муниципальных ЛПУ

3 Концепция не может бьпь реализована без соответствующего социологического обеспечения, поскольку данные офиц иальной медицинской статистики и реальное отношение пациентов к реформам здравоохранения различаются Последний показатель является более значимым

4 Стандарт качества медицинских услуг, предложенный в диссертации, относится к виду организационных стандартов, основных видов объектов стандартизации здравоохранения - качество медицинских услуг Стандарт качества должен разрабатываться, утверждаться, применяться и отменяться самостоятельно учреждением На добровольной основе может предоставляться для экспертизы и получения заключения в технический комитет по стандартизации Действует равным образом и в равной мере в отношениях с гражданами, организациями, учреждениями, органами управления и

органами власти, взаимодействующих в сфере оказания медицинских услуг и медицинского страхования

5 Предлагаемая диссертантом концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг может быть использована Министерством здравоохранения в качестве основы при разработке концепции развития стандартизации в здравоохранении во исполнение, утвержденной Правительством РФ «Концепции развития национальной системы стандартизации на период до 2010 года»

6 Патент на изобретение № 2313285 «Способ измерения производительности процесса оказания медицинской услуги», положенный в основу диссертации, может быть рекомендован для внедрения на региональном и муниципальном уровнях управления здравоохранения для разработки оптимальных норм бюджетных и внебюджетных финансовых расходов на единицу объема медицинской услуги, гарантирующих высокое качество результата при выполнении государственного и муниципального заказов

7 Стандарты качества медицинских услуг могут быть рекомендованы студентам старших курсов медицинских вузов и врачам постдипломного обучения в качестве методического пособия способа измерения и оценки предоставляемых медицинских услуг в учреждениях здравоохранения

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1 Шипунов Д А Менеджмент качества медицинских услуг в учреждениях системы здравоохранения России//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2007 №3 - 0,3 п л

2 Шипунов Д А Административный регламент медицинских услуг в ЛПУ - стандартизированный ведомственный контроль качества/ В А Данилов, В Ф Задорин, В В Задорин//Скорая медицинская помощь 2007 №3 - 0,3 п л

3 Шипунов Д А Социальные факторы повышения качества оказания медицинских услуг в стационарном лечебно-профилактическом учреждении// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2007 №4 - 0,3п л

4 Шипунов Д А Основные принципы организации эффективного управления человеческими ресурсами при формировании системы качества медицинских услуг// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2008 №1 — 0,3 п л

5 Шипунов Д А Качество медицинской помощи - главная функция учреждения здравоохранения/ В А. Данилов, В Ф Задорин//Скорая медицинская помощь 2004 №4 - 0,3п л

6 Шипунов ДА Стандартизация качества медицинской помощи как целевой метод управления в здравоохранении/ В Ф Задорин, В А Данилов, Е Г Попова// Проблемы стандартизации в здравоохранении 2004 №9 — 0,3 п л

7 Шипунов Д А Дорожно-транспортный травматизм проблема качественного оказания медицинской помощи//Бюллетень НИИ им НА Семашко / Тематический выпуск «Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы» Часть I М , 1997- 0,3 п л

8 Шипунов Д А Способ измерения производительности процесса оказания медицинской услуги / Задорин В Ф, Задорин В В / Патент на

изобретение №2313285//Изобретения и полезные модели Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам 2007 №6

9 Шипунов Д А Административные нормативы оказания медицинских услуг в учреждениях системы здравоохранения — стандартизированный ведомственный контроль качества/ В А Данилов, В Ф Задорин, В В Задорин//Менеджер здравоохранения 2007. №9 - 0,4 п л

10 Шипунов ДА Реализация организационной технологии управления учреждением здравоохранения - основа обеспечения качества медицинских услуг/ В А Данилов, В Ф Задорин, В В Задорин// Главный врач 2007 №11 -0,4 п л

11 Шипунов ДА Регулирование качества оказания медицинской помощи и качества предоставления медицинских услуг на региональном уровне/ Шипунов Д А, Кузьменко Г Г // Социология медицины — реформе здравоохранения Волгоград Изд-во ВолГМУ 2007 - 0,4 п л

12 Шипунов ДА Регламент предоставления медицинских услуг в учреждениях системы здравоохранения/ В А Данилов, В Ф Задорин, В В Задорин//Главный врач 2007 №6 - 0,3 п л

13 Шипунов ДА Медико-социальные регуляторы качества медицинской помощи в обеспечении прав пациентов/ Д В Плаксин// Научные труды III Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву Москва, 30-31 мая 2007 г М , 2007 - 0,2 п л

14 Шипунов ДА Социальные требования к стандартам качества в медицине/ Шипунов Д А, Поплавский А Э // Социология медицины -реформе здравоохранения Волгоград Изд-во ВолГМУ 2007 — 0,4 п л

15 Шипунов ДА Источники конфликтов в судебно-медицинской экспертизе/ А Э Поплавский //Научные труды III Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву Москва, 30-31 мая 2007 г М , 2007 - 0,3 п л

16 Шипунов ДА Социологический мониторинг качества медицинских услуг в учреждениях системы здравоохранения России Волгоград Изд-во ВолГМУ -2007-1,3 п л

17 Шипунов ДА Этико-деонтологические регуляторы качества медицинских услуг в обеспечении прав пациентов// Научные труды III Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву Москва, 30-31 мая 2007 г М, 2007 - 0,3 п л

18 Шипунов ДА Стандартизированный ведомственный контроль качества медицинских услуг - единый процесс управления качеством медицинской деятельности в учреждении здравоохранения Волгоград Изд-во ВолГМУ 2006 - 1,5 п л

19 Шипунов ДА Организационная технология управления учреждением - основа обеспечения качества медицинской услуги Волгоград Изд-во ВолГМУ 2006 - 1,2 п л

20 Шипунов Д А Проблема менеджмента качества медицинских услуг в учреждениях системы здравоохранения России/ В А Данилов, В Ф Задорин, В В Задорин//Менеджер здравоохранения 2006 №4 - 0,4 п л

21 Шипунов Д А Стандартизация качества медицинских услуг — организационно-правовой принцип модернизации здравоохранения / В В Задорин//Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России Сб науч тр ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» М, 2006 - 0,3 п л

22 Шипунов Д А Государственная идея реформирования системы здравоохранения в конце XX столетия и анализ результата реформ для населения//Сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградско-Волгоградского медицинского института-академии-университета Волгоград, 2005 - 0,4 п л

23 Шипунов Д А Опыт реализации государственной идеи реформирования здравоохранения на муниципальном уровне на основе управления качеством медицинских процессов //Сборник трудов,

посвященный 70-летию Сталинградско-Волгоградского медицинского института-академии-университета Волгоград, 2005 - 0,3 п л

24 Шипунов ДА Принципы организации эффективного управления человеческими ресурсами при формирования системы управления качеством медицинских услуг Волгоград Изд-во ВолГМУ - 2005 - 1 п л

25 Шипунов Д А Стандарты качества медицинских услуг в управлении здравоохранением/ В Ф Задорин, В А Данилов//Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2005 №5 - 0,4 п л

26 Шипунов Д А Обеспечение качества медицинской помощи -основная функция учреждения здравоохранения/В Ф Задорин, В А Данилов, Е Г Попова//Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2004 №3 - 0,4 п л

27 Шипунов Д А Опыт создания кабинета врача общей практики (семейного врача) на муниципальном уровне //Международная конференция по распространению опыта партнерства России и США Волгоград, 2004 -0,3 п л

28 Шипунов ДА Особенности этико-правовой подготовки врачей/ Шипунов Д А , Андреев А А //Международная конференция «Правовые и этические основы медицинской деятельности международное измерение и национальные традиции» - Самара «Логос», 2004 - 0,4 п л

29 Шипунов Д А Врачебные ошибки социальные причины и медицинские последствия/ Андреев А А, Седова Н Н, Шипунов ДА// Здоровье человека социогуманитарные и медико-биологические аспекты Коллективная монография под ред член-корр РАН Юдина Б Г - М Изд-во РАН, 2003 - гл 3 - 0,7 п л

30 Шипунов ДА Право на качественную медицинскую услугу проблема юридического оформления //1-й Национальный съезд (Конгресс) по медицинскому праву - М , 2003 — 0,4 п л

31 Шипунов ДА Социальная значимость дорожно-транспортного травматизма в структуре и уровне общего травматизма/ М В

Соколова//Материалы второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» Москва, 2001. - 0,2 п.л

32 Шипунов ДА Дорожно-транспортный травматизм как важнейшая проблема общества и поиск путей его предупреждения/ О В Поддубная, М В Соколова, В И Сабанов// Социокультурные исследования Межвуз сб науч тр Волгоград, 2000 - Вып 5. - 0,3 п л

33 Шипунов Д А Основные факторы дорожно-транспортных происшествий и их социально-гигиеническая значимость//Вестник Волгоградской медицинской академии, Волгоград Государственное учреждение «Издатель» 1999. №4 - 0,4 п л

34 Шипунов Д А Интегральный подход к изучению медико-социальных аспектов дорожно-транспортного травматизма// Вестник Волгоградской медицинской академии №4 Сб. науч трудов Т52 - Вып 4 - Волгоград Комитет по печати и информации, 1998 -0,2 п.л.

35 Шипунов Д А Анализ КМП пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий по городу Волгограду//Актуальные проблемы медицины Сб докл XIV итог науч конф. молодых ученых Волгоградской медицинской академии, 5-7 мая 1997 г. - Волгоград - BMA, 1997 - 0,1 п л

ШИПУНОВ Дмитрий Александрович

СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ НЕПРЕРЫВНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Автореферат диссертац ии на соискание учетной степени доктора мед ицинских наук

Подписано к печати20 02 08 Формат 60x84/16 Бумага типографская Гарнитура Times New Roman. Усл. печ л2,75 Т100 экз. ОАО «АЛЬЯНС» «Югполиграфщдат» 400005 Волгоград, пр-ктВИ Ленина, 70

Актуальность темы исследования. Реформирование государственной системы здравоохранения идет почти 15 лет, но, по мнению многих авторов, несоответствие управленческих и экономических механизмов его функционирования, недоучет традиций в организации отрасли до сих пор поддерживает кризисное состояние в ней.1 Это снижает эффективность работы системы и ведет к развитию негативных процессов в состоянии здоровья населения.2

Здравоохранение развивается не только с учетом потребностей населения в здоровье, но и в соответствии с возможностями общества по удовлетворению этих потребностей. Процессы реформирования экономики в целом неизбежно влияют на развитие всех отраслей народного хозяйства. Рыночные отношения диктуют необходимость радикальных перемен и в организации здравоохранения.3

Закон РФ «О медицинском страховании граждан» декларирует «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования» всем гражданам России. Фактически же, в условиях финансирования здравоохранения даже не по остаточному принципу, а по кризисному варианту, бесплатное лечение с момента принятия этого документа осуществляется лишь в «объеме и на условиях соответствующих программ обязательного

1 Назарова И.Б. Реформы здравоохранения: за и против / И.Б. Назарова // Здравоохранение. - №6,- С. 29 — 36; Трегубов Ю.Г. О современных проблемах совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению / Ю.Г. Трегубов, H.B. Дмит-риева, О.В. Андреева, С.С. Рытвинский // Здравоохранение РФ.- №2,- С. 29 - 32.; Халилуллина A.C. Организация системы управления гигиенической безопасностью и состоянием здоровья населения / A.C. Халилуллина // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2001. -№3. - С.21-24.

2 Кудрин B.C. Мониторинг медицинской деятельности в системе ее комплексной оценки / B.C. Кудрин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - №2. - С. 19-21; Щепин О.П. Современные проблемы здоровья населения и здравоохранения России /О.П. Щепин, В.К. Овчаров, Т.М. Максимова, Е.П. Какорина// Бюл. НИИ СГЭУЗ им. H.A. Семашко М., 1997. - С.19 - 22.

3 Вялков А.И. О небходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. - 2001.- №1.- С.5 - 11; Щепин О.П. О роли ценностей в формировании политики здравоохранения РФ / О.П. Щепин, В.Б. Филатов, И.Э. Чудинова, Я.Д. Погорелов // М., 2000. - №3. - С. 9 - 12. медицинского страхования», а это автоматически привело к значительному расширению платных медицинских услуг, доступных далеко не всем4.

Основную часть населения страны составляют люди со средним и низким достатком, что позволяет им тратить на поддержание здоровья весьма скромные средства. Эта категория граждан в основном пользуется услугами, предоставляемыми по полису ОМС. При этом возможности лечения по традиционной ранее схеме, с последовательной сменой стационарной помощи на амбулаторную, и завершением курса восстановительным лечением, практически не используется в связи с отрицательным отношением работодателей, как частных, так и государственных предприятий, к длительному пребыванию своих сотрудников на «больничном листе». Это приводит к хронизации заболеваний, а в случае отказа от стационарного лечения - к утяжелению состояния больных, к росту инвалидизации и, в конечном итоге, влечет за собой увеличение материальных затрат государства на восстановление утраченного гражданами здоровья.5 Лишь незначительное количество состоятельных россиян готово оплачивать свое лечение из личных средств или по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), позволяющего расширить объем медицинской помощи, получить сервисные услуги в учреждениях здравоохранения.6

Значительные трудности в создавшихся условиях испытывает медицинский персонал ЛПУ. Заработная плата медиков, работающих в системе ОМС, соответствует 6-14 разряду единой тарифной сетки (ETC) и лишь

4 Кадырова С.М. Психологические проблемы работы медицинского персонала в условиях внедрения платных услуг/С.М. Кадырова//Здравоохранение. - 2002. - №1.- С. 137- 140.

5 Аналитический вестник. Здоровье населения как фактор национальной безопасности России /Под ред. П.Ф. Герасименко. - М.:Комитет по охране здоровья ГД РФ, 1997. - Вып. 12. - 35 с; Спиридонов A.M. Система мероприятий по снижению рисков здоровью населения / A.M. Спиридонов, В.Ф. Пискунов, Н.М. Цунина // Пробл. соц. гигиены здравоохранения и истории медицины. -2001. - №3. С. 25 - 31; Трешутин В.А. Региональная система моноторинга здоровья населения и эффективность здравоохранения /В.А. Трешутин, В.О. Щепин // Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. - М., 2001. - 256 е.; Шибков H.A. Социально-демографические, экологические, медико-организационные характеристики для обоснования реформы здравоохранения в Ставропольском крае: Автореф. дис. . канд. мед. наук / H.A. Шибков // М., 1996. - 24 е.; Щепин О.П. Современные проблемы здоровья населения и здравоохранения России /О.П. Щепин, В.К. Овчаров, Т.М. Максимова, Е.П. Какорина // Бюл. НИИ СГЭУЗ им. H.A. Семашко М., 1997. - С. 19 - 22.

6 Шишкин C.B. Экономический анализ результатов социологического монитиринга расходов населения России на медицинские услуги и лекарства / C.B. Шишкин // Экономика здравоохранения. - 2000. - №8. - С. 10 - 15. незначительно превышает размер прожиточного минимума. Это вынуждает врачей и медицинских сестер работать на 1,5 - 2,0 ставки (часто в двух - трех разных лечебных учреждениях). Интенсификация труда в рамках ограниченного времени приема пациентов, по опубликованным данным, так же приводит к снижению качества оказания медицинской помощи.7 Реализация Национального проекта «Здоровье» внесла лишь незначительные изменения в распределение ресурсов здравоохранения, улучшилось положение участковых врачей и медицинских сестер, тогда как узкие специалисты, в чью подготовку вложены большие средства, по-прежнему относятся к низкооплачиваемым группам населения.

Все сказанное заставляет говорить о качестве оказания медицинской помощи не как о ведомственном показателе, а как о важнейшей социальной задаче, затрагивающей интересы не только пациентов- потребителей этой помощи, но и всех медицинских работников — непосредственных предоставителей медицинских услуг. Дело в том, что качество оказания медицинской помощи является источником конфликтов в ЛПУ. С другой стороны, наличие конфликтов ведет к снижению качества медицинской помощи. Существование подобной прямой и обратной связи требует создания научно-обоснованной системы контроля КМП. Но здесь возникает серьезная трудность в связи с появлением в результате перехода к рыночным отношениям нового понятия — медицинская услуга, и связанного с ним представления о качестве предоставления медицинских услуг. Можно ли сказать, что медицинская помощь трансформируется в систему медицинских услуг? Если так, то качество здесь будет измеряться по той же шкале. А если нет, то встает вопрос о специальных методах измерения и контроля качества оказания медицинских услуг.

7 Андреева О. В. Показатели эффективности и качества медицинского обслуживания населения / О.В. Андреева // Здравоохранение. - 2002. - №5. - С. 24-25; Островская Е.В. Об оценке качества медицинской помощи / Е.В. Островская, В.А. Фетисов // Материалы науч.- практ. конф. молодых специалистов. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. - С. 12 - 18.; Справочник по организации работы амбулаторно-поликлиничсских учреждений (Нормативные материалы);-М.: ГРАНТЪ, 1999. - 1248 с.

И на уровне теории, и на уровне практики медицина тесно связана с ценностно-мировоззренческими представлениями людей. Аксиомой является то, что система знаний о здоровье человека не ограничивается медицинскими аспектами, а предполагает социально-гуманитарный подход, то есть изучение всей совокупности отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до принципов о этического и законодательного регулирования врачебной деятельности. Поэтому, разрабатывать новую концепцию качества медицинских услуг можно только с учетом всех социально экономических, этико-деонтологических и собственно клинических факторов медицинской деятельности. А это возможно только на базе доказательного социологического исследования.

Цель диссертации - разработка концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг в муниципальном лечебном учреждении на основе социологического исследования необходимых и достаточных условий данного процесса.

Цель исследования достигается путем решения следующих исследовательских задач:

• Сформировать методологические установки исследования, путем дифференциации понятий «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги»;

• На материале социологического исследования дать характеристику социальных субъектов контроля КМП;

• Показать этико-деонтологические и клинические преимущества и недостатки существующей системы контроля качества медицинской помощи;

8 Григорьев И.Ю. Состояние и пути повышения уровня правовых знаний руководящего персонала лечебных учреждений / И.Ю. Григорьев, Ю.И. Григорьев // Здравоохранение. - 2002,- №5,- С. 167 - 170; Петров В.И. Практическая биоэтика: этические комитеты в России / В.И. Петров, H.H. Седова // Москва: «Триумф», 2002. -192 е.; Щепин О.П. О роли ценностей в формировании политики здравоохранения РФ / О.П. Щепин, В.Б. Филатов, И.Э. Чудинова, Я.Д. Погорелов // М., 2000. - №3. - С. 9 - 12.

• На материале компаративного социологического исследования эксплицировать отношение пациентов и медицинских работников к КМП и КМУ (качеству медицинских услуг);

• На основе собранного и обобщенного материала разработать общие принципы концепции непрерывного контроля качества медицинских услуг;

• Предложить механизм реализации данной концепции в муниципальном лечебном учреждении.

Объект исследования — система организации медицинского обслуживания муниципального лечебного учреждения.

Предмет исследования - качество медицинских услуг и способы его контроля в организации.

Гипотеза исследования. Интеграция системы медицинского обслуживания в рыночные отношения предполагает переход от системы оказания медицинской помощи к системе предоставления медицинских услуг. Пока отношение медицинских работников и пациентов к этой новой системе не сформировалось, они не трактуют ее как естественное развитие системы медицинской помощи в новых социальных условиях. Следовательно, необходимо структурирование системы предоставления медицинских услуг на' новой концептуальной основе, которая предполагала бы четкое распределение социальных ролей участников медицинского процесса, критерии качества предоставляемых услуг и механизм контроля этого качества. Поскольку система предоставления медицинских услуг компонентно шире системы оказания медицинской помощи, требуются специальные медико-социологические исследования для определения структурно-функциональных параметров новой модели КМУ.

Научная новизна исследования заключается в медико-социологическом обосновании и разработке концепции контроля качества медицинских услуг в муниципальном ЛПУ.

Диссертант проанализировал соотношение феноменов, обозначаемых понятиями КМП и КМУ на основе разработанной в западной социологии медицины теории потребления медицинских услуг, сформулировал понятие «медицинская услуга» и показал его отличие от понятия медицинская помощь».

Диссертант исследовал этико-правовой статус пациента как потребителя медицинских услуг и показал, что он является формализованным и описан как в юридических документах («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Закон о защите прав потребителей», подзаконные акты, приказы МЗ и СР РФ, отраслевые стандарты), так и в документах этических (Конвенция о правах человека и биомедицина, Хельсииская Декларация и др.). Однако правовая регуляция предполагает бинарность статуса потребителя медицинских услуг - как пациента, нуждающегося в помощи, и как клиента, приобретающего медицинскую услугу.

Диссертант по социологическим источникам изучил эффективность ведомственных субъектов КМП и показал, что клинико-экспертные комиссии (КЭК) осуществляют регулирование профессиональной деятельности медицинских работников на операциональном уровне. Он является базовым при оказании медицинской помощи, но не достаточен для экспертизы качества медицинской услуги. Предмет интереса КЭК требует высокого уровня медицинской компетенции, поэтому они не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, чье мнение необходимо при оценки качества услуги.

Диссертант разработал по результатам исследования Положение об измеряемом стандарте качества оказания медицинских услуг в учреждении (ИСО-КМУ), апробировал позиции этого Положения на практике и доказал его эффективность.

Научная новизна исследования эксплицируется в положениях, выносимых на защиту:

1. Медицинская услуга направлена на особое благо — здоровье человека. Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации).

2. Теория потребления медицинских услуг может рассматриваться как методология концепции качественной медицинской помощи, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию. Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России соответствует третьему периоду становления этой концепции в западной социологии медицины: Социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины (доказательная медицина), основной проблемой является доступность и качество услуг.

3. Качество оказания медицинской помощи и качество предоставления медицинской услуги — это характеристики взаимоотношений социальных субъектов в медицине, соответствующие разным этапам ее развития. КМП трансформируется в КМУ под влиянием изменения социально-экономической ситуации в обществе. Интеграция медицины в изменившуюся систему отношений социальных институтов (в данном случае - переход к рыночным отношениям) предполагает изменение отношений взаимодействующих в ней субъектов: медицинских работников и пациентов, пациентов и ЛПУ, медицинских работников и ЛТТУ.

4. Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии решений не оцениваются и не учитываются КЭК в процессе экспертизы. Целью их деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания медицинской помощи. Следовательно, работа КЭК необходима, но не достаточна для целостного регулирования качества медицинского процесса и соблюдения прав пациента на охрану здоровья. Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медицинских услуг и является сугубо корпоративной.

5. Пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Они хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь, но не могут их четко сформулировать. Ярко выражены патерналистские настроения, согласно которым государство предоставляет медицинскую помощь бесплатно. Именно так отражается в сознании большинства пациентов система ОМС.

6. Неудовлетворенность пациентов КМП в среднестатистическом стационарном ЛПУ связана с квалификацией врачей (31%), большой долей среди необходимых пациенту мероприятий платных услуг (15%), низким уровнем организации лечебно-диагностического процесса (13%), проблемой обеспечения ЛС (13%). Большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи.

7. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в • ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги — это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

8. В стационарах г.Москвы медицинскую помощь на платной основе получали 41,0%, не получали - 48,2%, 10,8% затруднились ответить на данный вопрос. В г.Волжском все 100% пациентов стационара получали помощь по ОМС, только 7% воспользовались дополнительными платными диагностическими услугами, а 4% — дополнительными платными услугами по реабилитации. Поэтому бесперспективным представлялось выяснение вопроса о сравнительном качестве платной и бесплатной помощи, большинство пациентов опытом пользования платными услугами не обладали.

9. Анализ результатов внедрения ИСО-КМУ в г.Волжском (2005г.) показал изменения в удовлетворенности пациентов уровнем КМП и КМУ: отношения стали более доброжелательными (12%), повысился уровень обслуживания (16%), возросла ответственность врачей за КМП (25%), повысилась материальная заинтересованность в количестве и качестве пролеченных больных (37%).

10. Принципиальным положением ИСО-КМУ является методологический принцип неразрывного единства комплексов: учета выполненной работы, контроля ее выполнения и собственного оценивания результата деятельности. С этих позиций можно сделать вывод о противоречии применяемой сегодня в здравоохранении организационной единицы оценки деятельности, выражаемой интегрированным понятием «койко-день» и «посещение», как некорректной оценки результата медицинских услуг в отношении как характеристик телесного объекта — здоровья индивида, так и самого процесса.

Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в категориальном поле социологии медицины с использованием методов медицинской статистики и организации здравоохранения.

Автор опирался на труды отечественных (А.В.Решетников, Ю.Д.Щепин, Денисов, Лисицин и др.) и зарубежных (Brown Р. Light D.W Merlon R.K. Pescosolido В. et el.) ученых. Компаративный анализ проводился на основе работ С.А.Ефименко, П.Н.Морозова, Л.М.Астафьева. Динамика показателей корректировалась по данным реализации Национального проекта «Здоровье». Оценка этико-деонтологических показателей статуса пациента как потребителя медицинской услуги дана по критериям, разработанным В.И.Петровым, Н.Н.Седовой.

Методика конкретных социологических исследований прошла рецензирование в Лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН.

Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование показало возможность и необходимость использования теоретических моделей и конкретных методов социологии медицины для оценки качества медицинских услуг.

Разработанная автором Концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг доказала свою эффективность и может быть рекомендована к применению во всех медицинских учреждениях муниципального уровня. Концепция комплементарна Национальному проекту «Здоровье» и способствует повышению эффективности его реализации.

Апробация работа. Диссертант обсуждал результаты исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2005, 2007; Волгоград, 2002. 2004, 2005, 2006, 2007; Киев, 2005 и др), а также в центральных и региональных научных журналах.

Разработанные автором Положения концепции обсуждались в Комитетах по здравоохранению Администраций Волгоградской области, гг. Волгограда и Волжского. Их реализация закреплена актами внедрения. Получен патент (№2313285) на изобретение.

Диссертантом разработаны методические пособия по реализации Концепции и ее внедрению для работников здравоохранения: «Социологические методы изучения КМУ на муниципальном уровне», «Непрерывный контроль качества медицинских услуг», «Пациент как потребитель медицинских услуг».

По материалам диссертации опубликовано 35 статей, из них 7 в центральных изданиях, выпущено 4 брошюры.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, шести глав, Заключения, списка литературы (413 источников) и Приложения (60 страниц) Объем работы -338 страниц.

выводы

1. Преемственность КМУ по отношению к КМП выражается в константном распределении взаимодействующих субъектов и системообразующем значении понятия «качество» для оценки этого взаимодействия. Отличия КМП и КМУ заключаются в том, что:

• вводятся новые субъекты и способы контроля качества,

• доминирующей становится контрактная модель отношений пациентов и ЛПУ,

• расширяется поле этико-деонтологической и правовой регуляции отношений в медицине.

2. Этико-правовой статус пациента как объекта оказания медицинской помощи детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в медицине связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой медицинскими работниками. Недооценка этико-правового статуса пациента приводит к конфликтам в связи с :

• Отсутствие «информированного согласия» на проведение лечебно-диагностических мероприятий -28,12%

• Лечение проведено не в полном объеме - 10,93%

• Отсутствие записей об обоснованиях при направлении пациента на диагностические методы лечения - 10,93%

• Предварительный диагноз вынесен несвоевременно -3,12%

• Дефекты в ведении медицинской документации — 21,87%

• Несвоевременный перевод в специализированное отделение — 9,37%

• Недооценка тяжести состояния пациента на догоспитальном этапем - 6,25%

• Лечение проводилось не в соответствии с поставленным диагнозом — 3,12%

• Наличие объективных трудностей обследования и лечения — 1,56%

• Несвоевременное выполнение лечебно-диагностических мероприятий — 4,68%

3. Оценки пациентов показывают, что существует тесная взаимосвязь и взаимодополняемость всех трех типов КМП по критерию удовлетворенности пациентов ее оказанием. Следовательно, КМП предстает для них как интегративное единство. Но интеграция здесь достигается исключительно за счет повышения каждого типа качества. При этом существующая система контроля КМП не является совершенной в связи с тем, что а) не выступает как пациенториентированная (см. Ефименко С.А., 2007) и б) динамика современного здравоохранения такова, что требует включения в объект контроля все новых элементов. Поэтому правильнее ставить вопрос о трансформации системы контроля КМП в систему контроля КМУ. Тем более, что основные элементы здесь уже отработаны.

4. Большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов. Это подтверждает необходимость внедрения ИСО-КМУ.

5. Основные показатели эффективности деятельности здравоохранения в период реализации Концепции (в сравнении с областными показателями) следующие: Работа стационарной койки в году, дн. - 299,9 (область - 298,2), Среднее пребывание больного на койке, дн. - 15,6 (область (16,0), Доля профилактических осмотров, % - 98,9 (область - 83,5), Число посещений населения на 1000 жителей, обратившихся в амбулаторно-поликлиническую сеть - 10,4 (область - 9,1).

6. Реализация ИСО-КМУ позволила решить следующие задачи:

• легализованы виды деятельности учреждений, осуществляемые на платной основе, создающие условия для уменьшения теневых расходов населения;

• населением получена дополнительная высококачественная медицинская помощь, тем самым выполнен необходимый объем медицинской помощи;

• участие населения в расходах на медицинскую помощь повышает ответственность граждан за свое здоровье;

• дополнительные бюджетные средства способствовали стабилизации деятельности муниципального здравоохранения и обеспечили элементы развития;

• сформирован механизм развития здравоохранения на основе собственного инвестирования производства;

• в последующем на основе фондов развития учреждений может быть сформирован фонд развития системы муниципального здравоохранения в целом как внебюджетный фонд.

7. Максимальный экономический эффект деятельности учреждения в условиях рыночной экономики обеспечивается на микроуровне инфраструктуры учреждения. Решающая роль в деле достижения максимально положительного экономического результата отводится врачу и среднему медицинскому персоналу. От их совместных, взвешенных и грамотных действий зависит:

• формирование индивидуального лечебно-диагностического процесса;

• конкретное исполнение технологического процесса;

• морально-психологическое здоровье и состояние пациента;

• в огромной степени отношение пациента к персоналу, а значит и к учреждению в целом (формирование имиджа учреждения).

В итоге достигается устойчивое формирование спроса на медицинские услуги, оказываемые учреждением, а следовательно, обеспечение учреждения постоянными объемами работ и, как результат, достижение экономического благополучия учреждения и вытекающего из него экономического благополучия каждого конкретного работника.

8. Доказана эффективность разработанного диссертантом стандарта качества медицинских услуг. Стандарт качества медицинских услуг устанавливается и применяется на добровольной основе в целях правового регулирования отношений, выполнения требований потребителей (заинтересованных сторон), а также государственных или договорных требований к качеству медицинских услуг и обеспечения целей, преследуемых организациями:

• повышение конкурентоспособности оказываемых медицинских услуг;

• содействие потребителям в компетентном выборе медицинских услуг;

• сопоставимость результатов медицинской деятельности;

• документальное подтверждение соответствия качества медицинских услуг договорным отношениям.

9. Система ИСО-КМУ включает Проекты организационных стандартов системы непрерывного контроля качества медицинских услуг (см.Приложение): стандарты качества процесса оказания медицинских услуг и стандарты качества оказания медицинских услуг, как качество продукции (результата процесса); система правового регулирования предоставления платных медицинских услуг населению и добровольного медицинского страхования как положение о стандарте качества развития процесса самофинансирования; персональная контрактная система найма на работу и оплаты труда как положение о стандарте качества процесса оплаты труда в учреждении; концепция развития муниципального здравоохранения как положение о стандарте качества процесса развития системы здравоохранения;

Данные проекты практически реализованы в муниципальной системе здравоохранения с определенным экономическим эффектом и предлагаются в качестве организационно-управленческого опыта для применения с использованием их в качестве примеров с возможной доработкой, исходя из конкретных целей и задач, решаемых организацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Система контроля качества медицинской помощи, достаточно эффективная в прошлом, должна быть реформирована в систему контроля качества медицинских услуг, поскольку вся система здравоохранения в современных социально-экономических условиях реформируется в систему предоставления медицинских услуг. Соответствующим образом должны быть изменены стандарты качества.

2. Концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг, разработанная автором, является эффективным условием реализации Национального проекта «Здоровье» и может рекомендоваться для внедрения в деятельность всех муниципальных ЛПУ.

3. Концепция не может быть реализована без соответствующего социологического обеспечения, поскольку данные официальной медицинской статистики и реальное отношение пациентов к реформам здравоохранения различаются. Последний показатель является более значимым, но может быть получен только в результате КСИ.

4. Стандарт качества медицинских услуг, предложенный в диссертации, относится к виду организационных стандартов, основных видов объектов стандартизации здравоохранения - качество медицинских услуг. Стандарт качества должен разрабатываться, утверждаться, применяться и отменяться самостоятельно учреждением. На добровольной основе может предоставляться для экспертизы и получения заключения в технический комитет по стандартизации. Действует равным образом и в равной мере в отношениях с гражданами, организациями, учреждениями, органами управления и органами власти, взаимодействующих в сфере оказания медицинских услуг и медицинского страхования.

5. Предлагаемая диссертантом концепция непрерывного контроля качества медицинских услуг может быть использована Министерством здравоохранения в качестве основы при разработке концепции развития стандартизации в здравоохранении во исполнение, утвержденной

Правительством РФ «Концепции развития национальной системы стандартизации на период до 2010 года».

6. Патент на изобретение № 2313285 « Способ измерения производительности процесса оказания медицинской услуги»,положенный в основу диссертации, может быть рекомендован для внедрения на региональном и муниципальном уровнях управления здравоохранения для разработки оптимальных норм бюджетных и внебюджетных финансовых расходов на единицу объема медицинской услуги, гарантирующих высокое качество результата при выполнении государственного и муниципального заказов.

7. Стандарты качества медицинских услуг могут быть рекомендованы студентам старших курсов медицинских вузов и врачам постдипломного обучения в качестве методического пособия способа измерения и оценки предоставляемых медицинских услуг в учреждениях здравоохранения