Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Культура потребления медицинских услуг в современном российском обществе

На правах рукописи

0034Э274а

БАРМИНА Татьяна Викторовна

КУЛЬТУРАПШТЕ1ШМИЯМЕДИЩ1На^^

РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ

14.0052 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

ВолГОфад-2009 П&Я^

003492743

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Волгоградский государственный медицински университет» Федерального агентства го здравоохранению и социальному развитию РФ

' Защита диссертации состоится 18 декабря 2009 года в 12.00 ч. на засадни диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицински университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1,ауд. 4-06.

С диссертацией можно ознакомиться в 1иучно-фундаме1ггальной библиотек Вага офадского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «/£» ноября 2009 г.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель туки РФ, докго философских наук, доктор юридических нау! профессор Седова Наталья Никсшаевиа

Официальные оппонеты:

доктор социологических наук, доценг Шляпникова Марина Николаевна Заслуженный работник высшей школы РФ кандидат медицинских наук, профессор Сабано Валерий Иванович

Волгоградский государственный архитектурнс строительный университет

Ведущая организация:

Ученый секретарь диет ргационного совета,

доцегг

Актуальность темы исследования. Реализация Национального проекта «Здоровье» показала, что отношение к пациентам как объектам оказания медицинской помощи не удовлетворяет современным социалыю-экономическим условиям, отстает от стандартов и тенденций рыночной экономики, препятствует интеграции в нее здравоохранения. Можно сказать, что Национальный проект требует новых стандартов качества, новой системы оценки удовлетворенности пациентов системой медицинского обслуживания и их активного участия в формировании рынка медицинских услуг. Современный статус пациента - это статус потребителя медицинских услуг. И, соответственно, пациенты должны обладать определенным уровнем культуры их потребления. Успех лечения во многом зависит не талы® от того, какую услугу и какого услугодатсля (медшинское учреждение) выберет пациент, но и насколько ответственно он будет вести себя как потребитель. Самолечение, необоснованный выход из терапевтического процесса, предпочтение услуг парамедицины услугам медицины научной и тл. - все это свидетельствует о низком уровне пациентов как клиентов медицины.

Отрицательно сказывается на эффективности медицинской помощи и плохая информированность пац иентов о своих травах и обязанностях, неумение соотнести цену и ценность медаиинской услуги. Архаичные представления о том, что медицинская помощь бесплатна, а медицинские услуги - платные, не соответствует сегодняшней ситуации в здравоохранении. Все медицинские манипуляции и действия имеют цату, все они проплачиваются. .Другое дело, кто выступая1 плательщиком - страховая компания, ведомство, государство или сам пациент.

В дискуссиях о реформе здравоохранения очень часто отождествляются понятая медицинской помощи и медицинской услуги. К примеру, в Отчете о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2008 году и о планах на 2009 год отмечается, что «главной целью социальной политики РФ ... является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания, обеспечение занятости населения». Случайно ли такое смешение, можно ли говорил, о качестве медицинской помощи, подразумевая под

з

этим качество медицинских услуг? Чтобы ответить на этот вопрос, необходш проанализировал, состояние общественного сознания на предает интсриоризации i представлений о здравоохранении как системе оказания медиц инских услуг, а затем на эгс основе сформировать представления о культуре предоставления и потребления этих услуг.

Степень разработанности проблемы. Реформа здравоохранения рассматривает в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественно здоровья и здравоохранения. Здесь следует слмеппъ, прежде воего, работы Юрьева В J Куценко ГИ, Вишнякова НИ, Миняега ВА, Сгожарова ВВ, Комарова ЮЛ Панкратьевой ИВ., Кучеренко ВЗ., КняжеваВ А, Ивлевой AJL, СабановаВИ идр.Вэп работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных ферм медициною обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качесгс медицинской помощи- А вот изучение системы медицинских услуг, в основном, i выходаг из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранеш и социологии управления, хотя содержат большой эмпирический матфиал и мегодичесю разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов.

Культура потребления медицинских услуг до сих пор не была предметом ингере» социологов медицины- Но для ее изучения существенное значение представляют работ посвященные исследованию качества медицинской помощи, удовлетворенное] пациентов медицинским обслуживанием, соотношению медицинской помощи медицинской услуга. Тем более, что первые отечественные работы, выполненные г социологическим методикам, проводились в области социальной гигиены и организацк здравоохранения. ГТопьпка оценки удовлетворенности населения качесшс»1 медицинскс помощи была предпринята ГИ Заборовским, АА Биркосом (1990). Необходимое! изучения качества медицинской помощи и целесообразность ее опосредованной оценки использованием такого показателя как уровень удовлетворенности пациентов пршна большим числом исследователей: ГМ ГаДдаровым, 1996; AJI Лицценбратеном, 199 ВК. Юрьевым, BJL Сажиным, 1998; ЕС. Железняком, 1999; АВ. Решетниковым, 200 МА Тагарниковым, 2002 и др.

Изучением удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием занимали« такие авторы как НГ.Калоиани (1989); МА Камалиев (1990); И.Ф. Присакщэ

4

МГ.Паланчук (1990); С.С. Смирнов, ОБ. Трофимова (1990), СМ Борисова и АН Борисов (1990), ТЛ Коцеруба и соавг. (1990), ВА Миняев и соакг. (1990). Однако, в этих работах пациент всегда предстает как пассивный объект медицинской помощи, независимо от того, удовлетворен он ею или нет. Поэтому особый интерес вызвали социологические исследования С А Ефименко (2004, 2007) и ЛМАстафьева (2005). В них КМП рассматривается через удовлетворенность пациентов процессом оказания медицинской помощи в ходе взаимодействия с медицинскими работниками.

Вообще исследования КМП в здравоохранении в последние годы были серьезно дополнены изучением данного феномена средствами социологии медицины, что позволило более полно учшьпшъ не только такие переменные как удовлетворенность пациентов КМП, но и региональные особенности предоставления медицинских услуг, комплаентность пациентов и тд. Пшгому принципиальными для данного исследования диосерганг считает работы ГМ Гайдарова, 1996; AJL Лицденбратена, 19%; BJC Юрьева и BJI Сажина, 1998; ЕС. Железняка, 1999; АВ. Решетникова, 2000,2002; MA Тагарникова, 2002, ЛМАстафьева, 2003; ОШЦепина, 2003; ГШМсроэова, 2004; САЕфименко, 2004, 2007.

Сравнительно недавно вошло в медицинскую терминологию понягие «качество медицинской услуги». Большую роль в этом сыграла теория потребления медацинских услуг, детально разработанная в западной социологии медицины, но ставшая доступной отечественным исследователям лишь недавно. Историю вопроса можно проследап» по работам Kadushin С. 1986; Aday L., 1995; Ajzm and Fishbein 1980; Champion 1994; Esen, Zellman and MacAlister 1992; Hyman and Baker 1992; Walker et al. 1993; Weinstein 1993. Методология проблемы представлена в работах таких социологов медицины, как EL. Koos, Talcott Pareons, August Hoffingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshal Becker, Marie Haug, David Medianic. В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем ршвитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращгние социологического знания. По теории сетей, основные движущие механизмы - это процессы взаимодействия и социального влияния. Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им не придали. В целом, исследование

5

проблем потребления медицинских услуг должно разработал, такие модели, которые бы объяснили тог факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с ¿другими людьми» (РеахкоЫо, Мейзашс).

В последние года появились диссертационные работы по социологии медщины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об агауальносш данной темы (Ткач ЕЛ, Резуненко ТА, Казначеев ДА и др.), но во всех этих работах отмечается, что изучение отношения пациентов к плат ым медицинским услугам является предметом маркетинговой деятельности медицинских учреждений, что, безусловно, элиминирует медико-социалытый смысл проблемы. Поэтому мы считаем более предпочтительными работы, посвящгнные социально-правовым характеристикам понятия «медицинская услуга» (Абашин ШТ,1998; Дронова ЮА, 2003; Зайцева НВ, 2004; Красильникова ШТ, 2000; Лслшкина НГ, 1999; Николаев КВ., 2003; Мохов АА, 2006 и др.).

Что же касается исследований отношений пациентов и медицинских работников непосредственно как потребителей и предосгавителей медицинских услуг, то они, в разной степени, страже! ты в диссертационных исследованиях по социологии мед ицины Гойдиным ЯА, Ворониным ВВ, Эмирвелиевой ОН, Проиляшм ПА, Шипуновым ДА, Шляпниковой МН. № ни в од ной из упомянутых работ не вдет речь о рынке мед ицинских услуг как специфическом шциокулыурном пространстве и, следовательно, о культурных образцах поведения его участников.

Цель исследования состоит в обосновании введения в категориальное поле социологии медицины новых пошпий - культура потребления и культура предоставления мед ицинских услуг и определении социальных факторе® формирования такой культуры.

Достижение цели исследования потребовало решить следующие научные задачи:

- описал, особенности потребления медицинских услуг в России, дифференцировав понятая «качество медицинской помощи» и «качество медицинский услуга»;

- выявить объективные и субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг,

- показать взаимосвязь культуры потребления и культуры предоставления медицинских услуг,

- определить, насколько выбор и потребление медицинских услуг пациентами зависят от их отношения к системе здравоохранения;

- эксплицировать социальные факторы становления культуры потребления медицинских услуг населением России.

Объект исследования - отечественная система медицинских услуг

Предмет исследования — культура потребления медицинских услуг населением

России.

Гипотеза исследования. Повышение качества медицинского обслуживания является пивной целью принятая Национального проекта «Здоровье». Но уже первые шаги по его реализации показали необходимость социологического обеспечения, которое не было изначально заложено в обоснование проекта. Это вызвано тем, что медицина как социальный инсгигуг находится в тесном взаимодействии с другими социальными институтами общества, и любая медицинская задача оказывается, рано или поедно, задачей социальной. Зад ача улучшение организации медицинской помощи - тому пример.

Строго говоря, вся медицинская помошь может бьпь дефрагменшрована как система оказания услуг. Но такой подход является новым для нашей науки и практики. Теория потребления медицинских услуг пока - только достижение западной социологии медицины. В России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медацинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе.

Соответственно, к анализу рынка медацинских услуг подходят с тех же позиций, как к анализу системы медицинской помощи, где пациент был пассивным объектом ее оказания. Но сейчас зтико-правовой статус пациента как объекта оказания медицинской помощи детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликте® в медицине связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой медицинскими работниками. Большинство врачей склонны к патерналистской модели

7

взаимоотношений с пациентами. Они считают ее огпималшой дня обеспечения высокого качества медицинской помощи. Врачам психологически удобнее работал, с пациентами которые не разбираются в вопросах мед ицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за детый клиентов.

Пациенты же не только плохо осведомлены о своих правах на рынке медуслуг, они вообще не осведомлены о своих обязанностях как клиентов на этом рынке. Они имеют все потребительские права, но не умеют ими пользоваться.

Таким образом, культура потребления медицинских услуг и культура их предоставления - единый медикосоциальный процесс, который должен изучаться целостно.

Научная новизна исследования состоит в определении культуры потребления медицинских услуг как нового предмета интереса отечественной социологии медицины и разработке рекомендаций по ее формированию.

В диссертации разработано определение культуры потребления мед ицинских услуг - это ценностное отношение к медицинской помощи как обмену деятельностью. Культура потребления медицинской помоши дорыночного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, население к ней пока не адатировано и применяет старые стереотипы поведения.

Диссертант выделил следующие составляющие культуры потребления медицинских услуг: персонифицированное отношение к здравоохранению как результат воспитания; уровень личного благосостояния, позволяющий получал, определенные медицинские услуги; самооценка здоровья и внутренняя картина болезни, комплаентность пациенток

Д иссертант на материале конкретного социологического исследования выделил факторы, влияющие на уровень культуры потребления медицинских услуг социальное расслоение, состояние системы медицинского обслуживания, качество и количество

8

предоставляемых медицинских услуг, культура их предоставления, агенты социализации, тендерные, возрастные, региональные и урбанистские отличия.

Диссертант доказал, что новым культурным стереотипом выступает отношение к платным медицинским услугам как обладающим более высоким качеством. А поскольку культура потребления этих услуг формируется в непосредственной связи с культурой их предоставления, лидерами в создании соответствующих культурных образцов выступают частные мед ицинские учреждали.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на зашшу:

1. Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может бьпъ также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации). Качество оказания медицинской помощи и качество предоставления медицинской услуш - это характеристики взаимоотношений социальных субъектов в медицине, соответствующие разным этапам ее развития. КМП трансформируется в КМУ под влиянием изменения социально-экономической ситуации в обществе. Интеграция модициньг в напенившуюся систему отношений социальных институтов (в данном случае - переход к рыночным отношениям) предполагает изменение отнопений взаимодействующих в ней субьекгок мед иц инских работников и пациентов, пац иентов и ЛПУ, мед ицинских работников и ЛПУ.

2. Пациенты не различают свое право на качественную медащшскую помощь и граю на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуга могут бьпъ только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга. По результатам опроса выяснено, что пациенты считают предоставигелями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают ЛПУ (как юридические лица). Кроме тою, услуга, оплаченная ОМС, в глазах пациентов услугой не является, она расценивается как бесплатная медицинская помощь. Это значит, что пациент пока не готовы пршшь систему здравоохранения как систему оказания медащшских услуг. По мнению почта половины респондентов (46,8%) медицинская помощь должна бьпь бесплатной «как раньше», около трети опрошенных (32,7%)

9

полагают, что наряду с бесплатной помощью должны бьпь шшные медицинские услуги, 12,7% - считают, что услуш должны частично оплачиваться в зависимости от материальною положения пациента. И только 1,5% респондентов думают, что услуш не должны бьпь бесплатными, пациеты за все должны платить самостоятельно.

3. Низкий уровень культуры потребления медицинских услуг зависит не только от характера социализации, но и от обьектиштых и субъективных факторов жизни, связанных со здоровьем. Они могут играть положительную и отрицательную роль в отношении пациента к потреблению медицинских услуг. В последнем случае возникают риски избыточного потребления медицинских услуг ила их недопотребления. Под избыточным потреблением медащшских услуг понимается постоянная потребность в них, удовлетворяемая, в основном, за счет средств самого пациента. № предоставители услуг, хотя и заинтересованы в увеличении их количества, никогда не предоставят услугу, наносящую вред здоровью. Питому избыточное потребление медицинских услуг не так опасно, как их недопотребление. Объективными факторами недопотребления медицинских услуг являются: а) бедность пациентов и б) отсутствие требуемых услуг в номенклатуре видов медицинской пометай, оказываемой данным ЛПУ или данным специалистом. Субъективными факторами недопотребления медицинских ухшуг являются личностные реакции на болезнь, интегрирующие в гапоназологию: аназошсвический, щранояльный, сенситивный, зргопатичный и, частично, дисфорический тип реакций.

4. Население очень слабо информировано о Националшом проекте «Здоровье» и ходе его реализации, что отрицательно сказывается на формировали культуры потребления медицинских услуг в современном российском обществе. Лишь незначительный процент респондентов (9%) отмечают улучшения в работе амбулагорно-поликлинической службы в процессе структурирования цивилизованного рынка медицинских услуг, но тех, кто отмечает ухудшения — все-таки меньше (7%) и их недовольство связано, в основном, с конкретными личными ситуациями. Население адаптировалось к наличию системы платных медицинских услуг, хотя и считает цены на них завышенными. В то же время, сохраняется традиция неофициальных проплат врачам и медперсоналу, причем 30% опрошенных считает, что такая практика улучшает качество

медицинского обслуживания, 31% считает, что не улучшает, а 22% об этом не задумывались.

Методологическая база исследования, составили классические работы по социологии медицины ( АВРешетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании на рынке медицинских услуг (Катер Ф, Герасименко BJ3, Малахова НГ.) и к юридической социологии при разработке определения «медицинская услуга». Проблема ценностей в медиц ине интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты грав пациента (Седова НН, Петров A.B., Силуянова ТВ., Щепин ОД).

В диссертации использованы такие общенаучные метода исследования как ст^ктурнофункциональный анализ и системный подход, а также методология когнитивной психологии при анализе роли внутренней картины болезни в формировании культуры потребления медицинских услуг.

Эмпирическая база исследования. В диссертации применялись традиционные метода социологии медицины: контент-анализ, анкетный опрос, простое интервью. Исследование проводилось в течении трех лег, на разных его этапах применялись разные или совместимые методики. Репрезентативные группы в полевом исследовании представлены пациентами и врачами МУЗ гг. Волгограда и Волжского. Интервью организаторов здравоохранения - в пВолгогреде (областной уровень). Для анализа отношения пациентов к своему праву на качественные медицинские услуги был проведен опрос пациентов двух поликлиник и двух стационаров в г. Волгоград. При этом были выбраны среднестатистические ЛПУ и получены сходные данные. Вопросы были сформулированы так, чтобы ответы на них не зависели от типа города. Всего было опрошено 546 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 500 анкет. Выборка квотная. В выборке представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов ЛПУ. Опрашивались только пациешьг с ншким уровнем психосоматогении (нетяжелые больные). Опрос анонимный. Лечащие врачи при опросе не присутствовали. В опросе участвовало 40% мужчин и 60% женщин в возрасте: от 14 до 17 лег - 51 человек (10%), от 18 до 24 лет - 74 человек (15%), от 25 до 39 лег - 99 человек

il

(20%), от 40 до 55лет - 126 человек (25%), старше 55 лет - 149 человек (30%). Незаконченное сроднее образование имели 12% опрошенных, среднее - 36%, среднее специальное- 30%,высшее-22%.

Деятельность этических комитетов ЛПУ по формированию культуры потребления медицинских услуг анализировалась то материалам Регионального этического комшш Волгоградской области. Юрид ическая регламентация контроля КМП и КМУ изучалась на материалах Ощела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного ЦенграРАМН.

При составлении программы лонгитюдного исследования отношения пациентов к платным медицинским услугам применялась традиционная методика, наиболее полно представленная в исследованиях ФОМ. Программа проведения опросов пациентов разработана лабораторией социологии медицины отдела этической и правовой экспертизы в медицине ВНЦ РАМН и разрешена к применению Региональным этическим комитетом Волгоградской области.

Теоретическая и практическая значимость исследования. В диссертации обоснован статус понятая «культура потребления медицинских услуг» в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные его аспекты: роль агентов социализации, влияние социальных изменений, культуру потребления лекарственных средств и т.п.

Разработанные автором рекомендации могут был, использованы в работе местных администраций при реализации Национального проекта «Здоровье», для совершенствования работы ЛПУ с пациентами как клиентами, а также для внесения изменений в административный регламент предоставления платных услуг МУЗами. При этом может быть использовано следующий вывод диссертации:

Предоставление одним и тем же учреждением и бесплатных (по ОМС), и платных услуг негативно влияет на формирование культуры их потребления. Целесообразно обеспечивать каждого пациента Памяпсой о медицинских услугах данного ЛПУ, ще в одной графе указывалась бы услуга, в другой - стоимость, а в третьей - плаггелыцик Это помогло бы пациентам избавиться or заблуждения, согласно которому существуют бесплатные услуга. И помогло бы повысил, культуру их предоставления.

12

Апробация работы. Материалы д иссертации обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Казань, 2008, Саратов, 2009, Волгоград, 2007 и др.). Диссертантом разработано методическое пособие для студентов медицинского колледжа «Отношение пациентов и среднего медицинского персонала в сфере предоставления медицинских услуг», читается авторский спецкурс «Пациент как клиеш» в медицинском колледже №2 г-Волгограда. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введашя, двух глав, Заключения и списка литературы (199 источников). Объем работы -147 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, определяются его цель и задачи, формулируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы. Здесь же представлен обзор литературы по теме диссертации, описана экспериментальная база исследования, показаны методологические основания работы

В Главе 1 «ОСОБЕННОСТИ ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РОССИИ» определен категориальный аппарат исследования, охарактеризован генезис проблемы и ее современный аягиальноонтологический статус.

§1.1 «Качество медицинской помощи (КМП) и качество медицинской услуги (КМУ): общее и особенное» посвящен обсуждению вопроса об отношении пациентов к медицинскому обслуживанию и его качеству. Для большинства пациентов и медицинских работников качество медицинской помощи и качество медицинской услуги эмоционально одинаково окрашены и потому зачастую отождествляются. В реальной действительности они существуют в разных измерениях и с различных сторон характеризуют такую сферу человеческой деятельности, как поддержание и восстановление здоровья населения. Таким образом, качество медицинской помощи и качество медицинских услуг - это равноценно значимые, но не взаимозаменяемые понятия. Медицинская помощь трактуется в работе как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья населения, в кагором принимает участие медицинский персонал. Пациент пассивен в этом процессе (если исключил, его внутреннее стремление быть здоровым). Качество медицинской помощи оценивают по таким

13

критериям, как легальность в больничных учреждениях; уровень расхождения диагнозов клинических и патшогоанагомических, установленных в поликлинике, «скорой помощи» и стационаре; запущенность патологии по вине медицинских работников; количество удовлетворенных судебных исков на некачественную медицинскую помощь; средняя продолжительность предстоящей жизни; уровень естественного прироста населения. Все эти критерии практически не поддаются (в прямом ввде) стоимостной оценке. А вот механизм, определяющий качество медицинской услуги, управляется с помощыо движения финансовых потоков, формирующих факторы производства (затраты на необходимые материальные ресурсы + затраты необходимого труда), и распределения вновь осгздавдой стоимости (финансовые результаты). Качество (эффективность) медицинской услуги определяется соотношением результата и затрат. Д ля пациента это определенное снижение рисков потери здоровья, соотнесенное с затратами на его восстановление. Так он формирует собственное представление о цене медицинской услуги. Качество помощи и качество услуги можно трактовать как синонимы, но реально это разные вещи.

Чтобы показать, как представления об этих реалиях оказания медицинской помошц распространены среди пациентов, автор провел социологическое исследование на пациентах волгоградских поликлиник и стационаров. Было опрошено 1500 респондентов, распределение по полу и возрасту выборке соответствовало распределению в генеральной совокупности. Опрос проводился в апреле-мае 2008 г. Его результаты сравнивались с аналогичными опросами, проведенными другими авторами (Ордина Н-Б., Савонина Ю А и др.). В части опросов более 90% пациентов согласны на оплату медицинских услуг, но такие высокие показатели характерны для опросов, проведенных в коммерческих медицинских учреждениях. При этом, пациешы получающие медицинскую помощь го программе ОМС не готовы к болышм материальным затратам на лечение.

По данным многочисленных исследований ведущих социологических компаний (ВЦИОМ, Левада-Цешр, ФОМ и тд) россияне отрицательно относятся к возможности дальнейшего сокращения объемов бесплатной медицинской помощи, далеко не все могут оплачивать медицинские услуги из собственного кармана. Сделан вывод о том, что никто никогда и не считал реальную цену медицинской услуги как экономической категории,

14

считались только затраты государственных средств на содержание системы здравоохранения, а это далеко не одно и то же. Но медицинская услуга имеет еще и социальную ценность, и персонифицированную клиническую ценность. Их измерение трад ли возможно в экономических категориях, а специальные социологические или психологические шкалы пока не разрабатывались.

В §12 «Объективные и субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг» отмечается, что понятие риска медицинской услуги - это понятие, которое, к сожалению, недостаточно исследовано российскими правоведами, как и само понятие стоимости медицинской услуги пока плохо изучено отечественными экономистами. В оказании медицинской помощи существуют риски, которые непосредственно влияют на культуру их потребления и риски, которые вызваны низким уровнем згой культуры. По мнению диссертанта, оба этих фактора могут привести как к избыточному потреблению медицинских услуг, так и к их недопотреблению. Риск избыточного потребления проявляется в ввде зависимости относительно здорового человека от присутствия в его жизни медицинского контроля, а также в перерасходе средств на мед иц инские услуги. Характерный пример - услуги эстетической мед ицины. Риск недопотребления медицинских услуг проявляется в виде недолеченной болезни, некомплаеншосга пациентов или преждевременного выхода из терапевтического процесса, замене фирменных препаратов неэффективными дешевыми аналогами. И то, и другое характеризуют культуру потребления медицинских услуг как неразвитую. В работе тагюлогшировш ш факторы риска как объективные и субъективные, преимущество отд ано рассмотрению недопотребления медицинских услуг, поскольку именно оно приводит к наиболее тяжким последствиям.

Основным объективным фактором является, безусловно, бедность. Диссертант ссылается на данные Токсанбаевой М.С., Кокориной ЕЛ и на Научный отчет по теме «Условия жизни и бедность в России» (Рук ЯН Овчарова) ИСЭПН РАН, согласно которым на сегодняшний день, практически, для всех ввдов патшоши разработаны средства медикаментозного лечения, корригирующие операции, позволяющие спасти или продлить жизнь пациента, улучшить ее качество. Однако такие вцпы летения требуют больших материальных затрат, которые неспособна взять на себя современная система

15

здравоохранения, и врачам (54-57%) приходится предлагать населению самим оплачивать медицинские услуги. Около 30% населения соглашаются на это, но тогда им придется во многом ограничить себя и свою семью, из этой категории только у 10% лиц материальные возможности позволяют, не ущемляя себя и других, оплатить любую мед ицинскую услугу. В наиболее неблагоприятном положении в отношении оплаты медицинских услуг находятся пожилые лица, а также те, кто больше всего нуждается в медицинском наблюдении и лечении - лица с плохим уровнем здоровья (среди лиц с низким уровнем здоровья на платные услуги не могут согласиться 76%, с высоким уровнем здоровья—53%). Подтверждением служат также данные ВЦИОМ «Количество бедных в России» и ФОМ по опросу «В какой степени Вы или Ваша семья в состоянии платить за медицинскую помощь?».

По результатам ретроспективною исследования и опроса, проведенного автором, сделан вывод о тем, что объективными факирами риска недопотребления медицинских услуг являются:

- инвалидность или тяжелое заболевание одного из членов домохозяйства, особенно мужчины трудоспособного возраста;

- миграция, связанная с дефицитом социальных гарантий (несмотря на различия в материалы юм положении);

- большое количество иждивенцев (например, многодетность, развод, смерть кормильца, рождение детей вне брака и т д.).

К субъективным факторам риска недопотребления медицинских услуг диссертант относит, в первую очередь, отношение человека к болезни. Субъективное отношение к болезни также формируется у пациента с учетом его социальных (пола, возраста и профессии) и индивидуальных характеристик (темперамента, особенностей характера и качеств личности). Выбор того или иного типа реагирования на болезни определяют особенности характерачеловека с учетом влияния агентов социализации.

Болезнь меняет установки и цели пагщенга с социальных на физические (телесные). В процессе болезни доминируют потребности в самосохранении и безопасности, сужаются социальные потребности, возникает противоречие между потребностями. Наиболее известную классификацию типов переживаний болезни предложили АБ. Личко и

16

ШШванов (1980). На основе згой классификации диссертант разработал типологию субъективных факторов риска в потреблении медицинских услуг (табл. 1).

Таблица1. Субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг (отношение к болезни)

Адзоишое потребимте мотшинских услуг (Нормаюхтогия) Избьпотное потребление медицинских jciiyr (Пжрнахмогия) Неаопслребжние медицинских услуг (Гипаюэаюсш)

Гармоничный Ипохсцаричэсхий Аняагншический

Меланхолический Ншраскничэсхий Паранояльный

Атшчиый Тревожный Севопивный

Эгсцешричный Эргаишчный

Дисфорагеский Дкфоргажий

Для пациентов симптомы их болезней проявляются в контексте их жизней. Поскгпжу болезнь социально обусловлена, работники сферы здравоохранения и пациапы могут воспринимать совершенно одинаковый набор симптомов (или же их отсутствие) совершенно показному. Социальный контекст является интегральной частью любой болезни. Начиная с определения симптомов, с классификации симптомов и первых шагов го их устранению, борьбы с хроническими болезнями или же предсмертным состоянием все социальные характеристики пациента имеют очень большое значение. Этот эффект определяется социальной средой, местом работы, финансовым положением, семейным статусом, структурой системы здравоохранения, общей культурой общества. И если рассматривать потребление медицинских услуг как способ борьбы с болезнью, следует признал, все перечисленные факторы влияющими на культуру этого потребления. Следовательно, агенты социализации (семья, друзья, трудовой каштекгав, коллекшв учебного заведения, коллектив лечебного учреждения и т.п.) могут провоцировал, риски недопотребления услуг или избыточного их потребления.

В Главе П «ВЗАИМОСВЯЗЬ КУЛЬТУРЫ ПОТРЕБЛЕНИЯ И КУЛЬТУРЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ» приводятся данные собственных социологических исследований диссергапа и их шггерпрегация.

§2.1 «Влияние отношения пациентов к системе здравоохранения на выбор и потребление медицинских услуг» посвящгн результатам опроса об установках и

удоалепюремюсга пациентов качеством медицинских услуг в районных поликлиниках гВолгограда и Волгоградской области.

В гипотезе исследования предполагалось, что отношение пациетов к системе здравоохранения должно изменяться под влиянием развитая рынка медицинских услуг. Так же верю, что его развитие зависит от отношения пациентов к системе здравоохранения. Здесь очевидны прямая и обратная связь, но, в зависимости от предмета и цели исследования, дегерминаншой становится либо одна, либо другая. Теоретически, чем более структурирован рынок медицинских услуг, тем легче и доступней становится медицинская помощь и, следовательно, повышается степень удовлетворенности пациентов ее оказанием. Сейчас у нас в стране рынок медицинских услуг изменился, стал более цивилизованным, хотя культура их потребления все еще отстает от уровня их предоставления. Следовательно, можно оценить влияние происшедших изменений. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение гипотезы исследования, был проведен социологический опрос потребителей медицинских услуг в г. Волгограде в декабре 2008 г. 17% горожан, го данным опроса, никогда не обращались за медицинской помощью в свои районные поликлиники. Остальные, прибегавшие к такой помощи, чащг выражают недовольство, нежели удовлетворенность качеством медицинских услуг в этом звене системы здравоохранения (33% - довольны, 43% - недовольны). Недовольных попросили объяснить, что именно в работе райо! шой поликлиники им не нравится. Отвечая на соответствующий открытый вопрос, респонденты чащг всего жаловались на низкую квалификацию медицинского персонала, недостаток хороших специалистов и низкое качество медицинской помощи в целом.

Официальными платными услугами поликлиник реже всего пользовались респонденты в возрасте от 55 лет (20%) и жители сел (19%), в то время как людям в возрасте 18 - 35 лег (33%) и жителям центра (44%) оплачивать свое лечение приходилось чаще других. Соотношение удовлетворенных и неудовлетворенных качестве»! платных услуг (17% и 7% от общего числа опрошенных) заметно отличается от соотношения довольных и недовольных качеством всех - как платных, так и бесплатных - услуг районных поликлиник (33% против 43%). Если же говорить о неофициальных денежных поощрениях работников районных поликлиник, то к ним прибегали лишь 15% опрошенных. При этом

18

среди шодей с высшим образованием и жителей городского центра такая практика распространена несколько чаще (22% и 21 % соответственно).

Исследование показало, что после начала реализации Национального проекта «Здоровье» рынок медицинских услуг приобрел цивилизованный характер, все медицинские услуги в настоящее гремя являются гошшыми, но социальные субъекты-плателыдики - разные. Таковыми выступают, страховые фирмы (ОМС и ДМС), государство, ведомства и сами пациенты. Пациенты стали оценивать медиц инскую помощь как систему предоставления услуг, но полрежнему в качестве таковых рассматривают, в основном, те услуги, вде плательщиками выступают они сами или фирма, у которой они приобрели полис ДМС.

По результатам исследования выяснилось, что если система предоставления медиц инских услуг в последние пять лег приобрела инсппуциональные черты, то культура потребления медицинских услуг так до сих пор и не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью инсппуализированную.

Как было показано в предыдущих разделах работы, пациенты а) считают медицинскими услугами только платные и б) считают платными услугами только те, за которые платят сами. Обе эти позиции представляются диесерпашу ошибочными, о чем говорится в §22 «Социальные факторы становления культуры потребления медицинских услуг населением России». № причина ошибки осталась невыясненной. Конечно, можно говорить о низкой правовой грамотности населения, о недостатки опыта потребления медицинских услуг, о слабой информированности пациентов. Все это имеет место, но не как отдельные факторы, а как разные стороны одного и того же социального явления - низкой культуры потребления медицинских услуг. В западюй социологии медицины проблему изучают уже более 60 лег, а у нас заговорили о ней лишь 5-6 лет назад (см. работы ДАШипунова, МНШляпниковой, ТАРезуненко). Хота все, без исключения отечественные исследователи в области социологии медицины, так или иначе, отмечают факт неразвитости культуры потребления медицинских услуг, но почему-то не выделяют

19

ею как предмет изучения и не употребляют сам термин и «культура потребления медицинских услут». По мнению автора, большинство проводимых исследований можно ишепрегировать в терминах культуры потребления медицинских услуг, что показано на анализе материалов Интернет-конференции «Охрана здоровья: проблемы организации, управления и уровни ответственности»

(hüpyAvww.ecscx3TßaedLmVdb'rn^07662^rintJilml^

Так, ЛЮ-Ивадава по результатам опросов установила, что удовлетворенность имеющимися возможностями получения медицинских услуг низкая. Среди женщин удовлетворены ими полностью 4,1%, отчасти - 29,9%, не удовлетворены - 47,5%, ответили 'Трудно сказал." - 18,4%, среди мужчин зга ответы распределились соответственно 63%, 30,2%, 34,1%, 293%. Но можно ли считать эти данные достоверными, если мы не знаем, какие именно возможности пользования медицинскими услугами существуют и насколько пациешы ими пользуются. О каких услугах они знают, а о каких нет? Есть ли у них достоверная информация о стоимости услуг? Не мешают ли пользоваться ими немедицинские факторы? Диссергсшгт интерпретировал выводы автора исследования по критерию уровня КПМУ - культуры потребления медицинских услуг (табл2).

Таблица! Инщжфегация даиных удовлетворенности тащкнгов медицинскими услугами по

критерию культуры их потребления.

Вывсды исследования Интерпретация втериинахКПМУ

башшнето опрошзшых (и мужчин и женшин) прибегают к помощи врачей только в слуге тяжелой бошаи или после нескольких дней плохого самочувствия; Ненравшш иясамооца па здоровья

подобная структура сбрвдгяий (преимущхтаеню при тяжелой болезни или men: неаюльких даей плоха« самслувствия) результат низин культуры самосахраительного поведаия пахления и слзжившгйся системы медицинского обслуживания, которая ориапировашпочшисклкда1тдашгюмощьтшьюэпри серышыхзабалеЕЩМяхиневоехда/Юстуга^ Прежняя культура пепребжшя медицинской помотвд отличался от нынешней культуры готреб.'ккия медицинских услуг, население к жй тюка не ада пировада и применял сгарьк сгереошпыповадния.

сущгсгв^ет связь межру куакгером активности в сфере попучния медицинских услуг и оценкой взжносш для здзроеья своевременного обращзшя за медицинской помоищо; Состояние шлемы медшвпююго обслуживания является объективным фактором формирования культуры шгре&Ения медицинских услуг.

не удовлетворены имеющимися возможнхгями получамя медадакгазй памоши 47,5% женщин и 34,1%мужчищ Существуют тендерные ошичия в культуре готребшшя медицинских услуг.

на первом месте среди причин неудовлетворенности возможностями медицинского обслуживания большие очгреда вмедищшские учреждали; Культура потребления мещелуг прямопропердюнально зависит от культуры их предоставления.

к платой медицина чащ; вьшуздгны обращпься люд и с плохим по самооцгнкездрровьем; Новый культурный сгереошп - платные медуглут обладют более высоким качеством.

почш 40% женшин и треть мужчин спмешли, что им доступна лишь меньшая чаль или недояупно дачш ничгго ювеобходимыхлехфсщ Отсутствие ицаивщ^ального подхода в назначении ЛС роврушаег установки на дазбадшхльтлучииядажзй услуги

все или большинство нэобходамых лекарств доступны божечгм половине решовдрш» с хорошим здоровьем (по самооценкеХ почш половине - с хорошим или удовлетворительным, трети- с плохим; Социальное расслоение формирует разньв к)лыурньЕпапдиыш1реблЕяиямег^Елуг.

вое или большинеш) необходимых лжарега доступны 38,9% рестищапов из труппы с душевым доходом маке 2750рублей, 43,4 %-из группы от 2751 до 5500 рубли и примерно половине из группы с доходам свыше 5501 рубжй. Комшоэтюсть пац иентов как составная часть культуры штребжния медуслуг прямо пропорциональна уровню бгагосостояния.

Таким образом, данные, интерпретированные автором исследования как общие характеристики отношения населения к плагаым медицинским услугам, дают информацию о генезисе культуры потребления этих услуг и ее параметрах. Аналогичная обработка материалов исследований других авторе®, выступивших на конференции, показала, что приведенные данные позволяют сделать другие выводы - существует региональный инвариант культуры потребления медицинских услуг, который непосредственно связан с уровнем социального расслоения в каждом конкретном регионе.

В д иссертации также приводятся д анные собственного исследования, цель которого формулировалась, исходя ш того, что принципиальным моментом формирования культуры потребления медицинских услуг является очевидноспУноочевидносгь их стоимости для потребителя. Ошошение к услуге, за которую платит кто-то и к услуге, за которую платишь лично—это разные отношения. В принципе, сформированной культуру потребления медицинских услуг можно считать тогда, когда пациент обращается за необход имой помощью в государственные лечебные учреждения, а за дополнительной - в частные. У нас препятствием в формировании такого подхода является то, что в государственных учреждениях оказывают платные услуги наравне с «бесплатными» (по ОМС). Причем, не только высокотехнологичные, как предполагалось, кода принимались разрешительные документы по этому вопросу, а всякие, вплоть до парамедицинских и

косметтаогических. Это окончательно запутывает потребителя, но все-таки, в одном он убежден - бесплатные услуга бывают только в государственных учреждениях, а в частных бывают только платные услуги. Эта установка общественного сознания достаточно устойчива, как показывают исследования (См. работы ГХАЛрошина, ВАВоронина, АВ.Филимонова). Поэтому автором был проведен аналю особенностей потребления медицинских услуг в медицинских организациях различных ферм собственности пВолгограда, включающих в себя наличие опыта ранее предшествовавшего лечения в государственных и частных медицинских учреждениях, удовлетворенностью им, опыта легитимных и нелегитимных платежей при получении услуг в государственных ЛПУ.

Исследование показало, что инеппуализация частного сектора здравоохранения -это необходимое, но не достаточное условие воспитания культуры потребления медицинской помощи как совокупности услуг. Кроме того, необходимо учшывать, что потребление и предоставление услуг—это две стороны одного процесса, оторвать их друг от ФУ13 и рассматривать изолированно нельзя, поэтому в исследовании анализировалось отношение к рынку медицинских услуг тех, кто их предоставляет, т.е. медицинских работнике®. Медицинские работники бюджетных учреждений чаще, чем медработники частных учреждений, сталкиваются с проблемой нехватки медикаментов, оборудования и инструментария. При этом данную категорию респондентов отличает менее оптимистичная оценка существующей системы медицинского обслуживания: только 6,8% респондентов - «бюджетников» свидетельствуют об ее изменении в лучшую сторону. То есть возрастающий уровень культуры предоставления медицинских услуг требует соответствующего уровня материально-технического (включая лекарственное) обеспечения. Хотя здесь отчетливо прослеживается и обратная связь. Более высокий уровень дохода, повышение социального статуса, лучшие условия работы являются факторами, способствующими перетеканию человеческих ресурсов из государственного сектора в частые ЛПУ. Пациенты рассматривают уровень культуры предоставления медицинских услуг в них как более высокий по сравнению с ЛПУ.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования и даются практические рекомендации. По мнению диссертанта, для того, чтобы повысить культуру потребления

медицинских услуг в нашей стране, необходимо постоянно повышать культуру их

предоставления. Поэтому предлагается:

1. Обеспечить полис обязательного медицинского страхования приложением, в котором была бы представлена номенклатура услуг, оплачиваемых по ОМС.

2. Ввести курс «Медицинский работник как предоставитель услуг» на этапе средне специального медицинского образования, поскольку именно медицинские работники среднего звена занимаются оформлением предоставляемых услуг для населения.

3. При регистрации пациента в лечебном учреждении снабжать его Памяткой пациеггга с указанием номенклатуры услуг, их стоимости и плательщика

4. Дифференцировать предоставителей медицинских услуг по программе ОМС, по программе ДМС и платных. Для злого не обязательно создавать несколько типов лечебных учреждений, достаточно выделил, кабинеты платных услуг в государственных ЛПУ.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Петров АВ., Бармит Т.В. Огтюшею&иасеяенткгиютньшмедшршсхшуся,угам как отражаше правовой культуры их ттре&тенш/Медицшююе право. 2009. №4 -0,4 пл.

2. Седова НН, Бармина ТВ, Кузнецов АВ. Развшие социологии медицины как методологии шктшуциональных исследований охраны здоровья // Гуманитарные исследования. 2009. №4.-03 пл.

3. Атагаджиева МС., Бармит ТВ., Смольянинов АА Гецдерные сюжеты в медицинской практике // Биоэтика 2009. № 2(4) - 0,3 пл.

4. Андреев Ю. М, Бармина ТВ. Конфликт принщлюв «не навреди» и уважения автономии пациента в хирургической практике//Биозгака. 2009. № 1(3)-0,3 пл.

5. Кузнецов АВ, Бармина ТВ. Врачи и СМИ как конкурирующие источники информации для потребителей медицинских услуг//Й11ституцио1 гатгаация социологии медицины: проблемы, метод ы, перспективы развития. Новосибирск. 2009-0,2 пл.

6. Бармит Т. В. Культура поведения пациентов как потребителей медицинских услуг. Волгоград. 2008. -1Д пл.

7. Бармина Т. В. Отношение пациентов и среднего медицинского персошла в сфере предоставления медицинских услуг. Волгоград. 2007. -1 пл.

БАРМИНА Татьяна Викторовна

КУЛЬТУРА ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦ ИНСКИХ УСЛУГ В СОВРЕМЕННОМ РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ

Автореферат д иссертации на соискание ученой степени кз1 щидага социологических наук

Подписано в печать 09.11.2009 г. Формат 60x4/16 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ 72.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400131, Волгоград, площадь Павших борцов,1

Актуальность темы исследования. Реализация Национального проекта «Здоровье» показала, что отношение к пациентам как объектам оказания медицинской помощи не удовлетворяет современным социально-экономическим условиям, отстает от стандартов и тенденций рыночной экономики, препятствует интеграции в нее здравоохранения. Можно сказать, что Национальный проект требует новых стандартов качества, повой системы оценки удовлетворенности пациентов системой медицинского обслуживания и их активного участия в формировании рынка медицинских услуг. Современный статус пациента — это статус потребителя медицинских услуг. И, соответственно, пациенты должны обладать определенным уровнем культуры их потребления. Успех лечения во многом зависит не только от того, какую услугу и какого услугодателя (медицинское учреждение) выберет пациент, но и насколько ответственно он будет вести себя как потребитель. Самолечение, необоснованный выход из терпевтического процесса, предпочтение услуг парамедицииы услугам медицины научной и т.п — все это свидетельствует о низком уровне пациентов как клиентов медицины (Абульханова К.А., 1973; Балкинд С.Д., 1986; Мальцев В.Н., 2001; Pcscosolido В., 1992; Bird С.Б., Conrad P., Fremont A.M., 2000).

Отрицательно сказывается на эффективности медицинской помощи и плохая информированность пациентов о своих правах и обязанностях, неумение соотнести цепу и ценность медицинской услуги. Архаичные представления о том, что медицинская помощь бесплатна, а медицинские услуги — платные, не соответствует сегодняшней ситуации в здравоохранении. Все медицинские манипуляции и действия имеют цепу, все они проплачиваются. Другое дело, кто выступает плательщиком — страховая компания, ведомство, государство или сам пациент (Брагинский М.И., 1977; Голухов Т.Н. с соавт., 1998; Бойков В. с соавт., 2000).

В дискуссиях о реформе здравоохранения очень часто отождествляются понятия медицинской помощи и медицинской услуги. К примеру, в Отчете о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2008 году и о планах на 2009 год отмечается, что «главной целыо социальной политики РФ . является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания, обеспечение занятости населения» (Мыльниковой И.С., 1996; Бентам И., 1998; Лычагина М.В. с соавт., 2001; Brown Р., 1991). Случайно ли такое смешение, можно ли говорить о качестве медицинской помощи, подразумевая под этим качество медицинских услуг? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо проанализировать состояние общественного сознания на предмет иптериоризации им представлений о здравоохранении как системе оказания медицинских услуг, а затем на этой основе сформировать представления о культуре предоставления и потребления этих услуг.

Степень разработанности проблемы. Реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отмстить, прежде всего, работы Юрьева В.К., 1993; Комарова Ю.М., 1997; Панкратьевой Н.В., 1998; Стожарова В.В., 2004; Сабапова В.И., 2003, 2005; Вишнякова Н.И., 2008; Мипяева В.А., 2009; и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи. А вот изучение системы медицинских услуг, в основном, не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, хотя содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы ири изучении частных вопросов (Левшина T.JL, 1994; Ядов В.А., 1995; Решетников А.В., 2001; Rosenstock I. М.,1966; Porter D., 1999).

Культура потребления медицинских услуг до сих пор не была предметом интереса социологов медицины. Но для ее изучения существенное значение представляют работы, посвященные исследованию качества медицинской помощи, удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, соотношению медицинской помощи и медицинской услуги. Тем более, что первые отечественные работы, выполненные по социологическим методикам, проводились в области социальной гигиены и организации здравоохранения. Попытка оценки удовлетворенности населения качеством медицинской помощи была предпринята Г.И. Заборовским (2007). Необходимость изучения качества медицинской помощи и целесообразность ее опосредованной оценки с использованием такого показателя как уровень удовлетворенности пациентов признана большим числом исследователей: В.К. Юрьевым, 1993; А.В. Решетниковым, 2000; М.А. Татарпиковым, 2003; Г.М. Гайдаровым, 2005; A.JI. Линденбратеиом, 2005 и др.

Изучением удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием занимались такие авторы как А.П. Боярский, Т.В. Чернова, 1993; С.М. Борисова (1997), Е.О. Данилов, 1997; II.II. Абашип, 1998; В.А. Миияев с соавт., 2009 Однако, в этих работах пациент всегда предстает как пассивный объект медицинской помощи, независимо от того, удовлетворен он ею или нет. Поэтому особый интерес вызвали социологические исследования С.А. Ефимепко (2006) и Л.М.Астафьева (2005). В них КМП рассматривается через удовлетворенность пациентов процессом оказания медицинской помощи в ходе взаимодействия с медицинскими работниками.

Вообще исследования КМГ1 в здравоохранении в последние годы были серьезно дополнены изучением данного феномена средствами социологии медицины, что позволило более полно учитывать не только такие переменные как удовлетворенность пациентов КМП, но и региональные особенности предоставления медицинских услуг, комплаеитность пациентов и т.д. Поэтому принципиальными для данного исследования диссертант считает работы В.К. Юрьева, 1999; А.И. Вялкова, В.О. Щепипа 2001; A.JI. Линденбратена, 2002; А.В. Решетникова, 2000, 2002; М.А. Татариикова, 2002; Г.М. Гайдарова, 2005; JLM.Астафьева, 2005;; П.Н.Морозова, 2005; С.А.Ефименко, 2006.

Сравнительно недавно вошло в медицинскую терминологию понятие «качество медицинской услуги». Большую роль в этом сыграла теория потребления медицинских услуг, детально разработанная в западной социологии медицины, но ставшая доступной отечественным исследователям лишь недавно. Историю вопроса можно проследить по работам Henderson L.J., 1935; Seeman М., Evans J.W., 1961; Ilannay D.R., 1988; Wait/kin II.B., 1991; Cockerham W.C., 1995; Bloom S.W., 2002. Методология проблемы представлена в работах таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcolt Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic (1993). В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. По теории сетей, основные движущие механизмы — это процессы взаимодействия и социального влияния. Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им пе придали. В целом, исследование проблем потребления медицинских услуг должно разработать такие модели, которые бы объяснили тот факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с другими людьми» (Pescosolido В., 1992; Mechanic D., 1993).

В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (Казначеев Д.Л., 2005; Ткач Е.П., 2006; Резупенко 'Г.А., 2007; и др.), но во всех этих работах отмечается, что изучение отношения пациентов к платным медицинским услугам является предметом маркетинговой деятельности медицинских учреждений, что, безусловно, элиминирует медико-социальный смысл проблемы. Поэтому мы считаем более предпочтительными работы, посвященные социально-правовым характеристикам понятия «медицинская услуга» (Абашин Н.П.,1998; Дропова Ю.А., 2003; Зайцева Н.В., 2005; Николаев К.В., 2003; Мохов А.А., 2006 и др.).

Что же касается исследований отношений пациентов и медицинских работников непосредственно как потребителей и предоставителей медицинских услуг, то они, в разной степени, отражены в диссертационных исследованиях по социологии медицины Гойдипым .Я.А., Ворониным В.В., Эмирвелисвой О.Н., Прошипым 1Г.А., Шипуповым Д.А., Шляпниковой M.II. По ни в одной из упомянутых работ не идет речь о рынке медицинских услуг как специфическом социокультурном пространстве и, следовательно, о культурных образцах поведения его участников.

Цель исследования состоит в обосновании введения в категориальное поле социологии медицины новых понятий — культура потребления и культура предоставления медицинских услуг, и определении социальных факторов формирования такой культуры.

Достижение цели исследования потребовало решить следующие научные задачи:

- описать особенности потребления медицинских услуг в России, дифференцировав понятия «качество медицинской помощи» и «качество медицинской услуги»;

- выявить об7>ективныс и субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг; показать взаимосвязь культуры потребления и культуры предоставления медицинских услуг;

- определить, насколько выбор и потребление медицинских услуг пациентами зависят от их отношения к системе здравоохранения; эксплицировать социальные факторы становления культуры потребления медицинских услуг населением России.

Объект исследования - отечественная система медицинских услуг.

Предмет исследования — культура потребления медицинских услуг населением России.

Гипотеза исследования. Повышение качества медицинского обслуживания является главной целыо принятия Национального проекта «Здоровье». Но уже первые шаги по его реализации показали необходимость социологического обеспечения, которое не было' изначально заложено в обоснование проекта. Это вызвано тем, что медицина как социальный инс титут находится в тесном взаимодействии с другими социальными институтами общества, и любая медицинская задача оказывается, рано или поздно, задачей социальной. Задача улучшение организации медицинской помощи — тому пример.

Строго говоря, вся медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг. По такой подход является новым для пашей науки и практики. Теория потребления медицинских услуг пока — только достижение западной социологии медицины. В России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их пе изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в пашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе.

Соответственно, к анализу рынка медицинских услуг подходят с тех же позиций, как к анализу системы медицинской помощи, где пациент был пассивным объектом ее оказания. Но сейчас этико-нравовой статус пациента как объекта оказания медицинской помощи детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в медицине связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой медицинскими работниками. Большинство врачей склонны к патерналистской модели взаимоотношений с пациентами. Они считаю]' ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи. Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины, они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи. Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях «качество помощи» и «качество услуг», склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

Пациенты же не только плохо осведомлены о своих правах на рынке медуслуг, они вообще не осведомлены о своих обязанностях как клиентов па этом рынке. Они имеют все потребительские права, но пе умеют ими пользоваться.

Таким образом, культура потребления медицинских услуг и культура их предоставления — единый медико-социальный процесс, который должен изучаться целостно.

Научная новизна исследования состоит в определении культуры потребления медицинских услуг как нового предмета интереса отечественной социологии медицины и разработке рекомендаций по ее формированию.

Разработан метод определения культуры потребления медицинских услуг — это ценностное отношение к медицинской помощи как обмену деятельностью. Культура потребления медицинской помощи дорыпочного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, население к ней пока не адаптировано и применяет старые стереотипы поведения.

Впервые определены составляющие культуры потребления медицинских услуг: персонифицированное отношение к здравоохранению как результат воспитания; уровень личного благосостояния, позволяющий получать определенные медицинские услуги; самооценка здоровья и внутренняя картина болезни, компласптпость пациен тов.

Впервые вывделепы факторы, влияющие па уровень культуры потребления медицинских услуг: социальное расслоение, состояние системы медицинского обслуживания, качество и количество предоставляемых медицинских услуг, культура их предоставления, агенты социализации, геидерные, возрастные, региональные и урбанистские отличия.

Доказано, что новым культурным стереотипом выступает отношение к платным медицинским услугам как обладающим более высоким качеством. Поскольку культура потребления этих услуг формируется в непосредственной связи с культурой их предоставления, лидерами в создании соответствующих культурных образцов выступают частные медицинские учреждения.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Медицинская услуга направлена на особое благо - здоровье человека. Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесцепции, реабилитации). Качество оказания медицинской помощи и качество предоставления медицинской услуги — это характеристики взаимоотношений социальных субъектов в медицине, соответствующие разным этапам се развития. КМП трансформируется в КМУ под влиянием изменения социально-экономической ситуации в обществе. Интеграция медицины в изменившуюся систему отношений социальных институтов (в данном случае — переход к рыночным отношениям) предполагает изменение отношений взаимодействующих в ней субъектов: медицинских работников и пациентов, пациентов и Л11У, медицинских работников и J ГПУ.

2. Пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право па качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть 'только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга. По результатам опроса выяснено, что пациенты считают иредоставителями медицинских услуг врачей, хотя таковыми реально выступают лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) (как юридические лица). Кроме того, услуга, оплаченная ОМС, в глазах пациентов услугой не является, она расценивается как бесплатная медицинская помощь. Это значит, что пациенты пока не готовы принять систему здравоохранения как систему оказания медицинских услуг. По мнению почти половины респондентов (46,8%) медицинская помощь должна быть бесплатной «как раньше», около трети опрошенных (32,7%) полагают, что наряду с бесплатной помощью должны быть платные медицинские услуги, 12,7% - считают, что услуги должны частично оплачиваться в зависимости от материального положения пациента. И только 1,5% респондентов думают, что услуги не должны быть бесплатными, пациенты за все должны платить самостоятельно.

3. Низкий уровень культуры потребления медицинских услуг зависит не только от характера социализации, по и от объективных и субъективных факторов жизни, связанных со здоровьем. Они могут играть положительную и отрицательную роль в отношении пациента к потреблению медицинских услуг. В последнем случае возникают риски избыточного потребления медицинских услуг или их недопотребления. Под избыточным потреблением медицинских услуг понимаемся постоянная потребность в них, удовлетворяемая, в основном, за счет средств самого пациента. По предоставители услуг, хотя и заинтересованы в увеличении их количества, никогда не предоставят услугу, наносящую вред здоровью. Поэтому избыточное потребление медицинских услуг не гак опасно, как их недопотребление. Объективными факторами недопотребления медицинских услуг являются: а) бедность пациентов и б) отсутствие требуемых услуг в номенклатуре видов медицинской помощи, оказываемой данным J ГПУ или данным специалистом. Субъективными факторами недопотребления медицинских услуг являются личностные реакции на болезнь, интегрирующие в гипопозологию: аиозогпозичсский, парапояльиый, сенситивный, эргопатичный и, частично, дисфорический тип реакций.

4. Население очень слабо информировано о Национальном проекте «Здоровье» и ходе его реализации, что отрицательно сказывается па формировании культуры потребления медицинских услуг в современном российском обществе. Лишь незначительный процепт рсспопдептов (9%) отмечают улучшения в работе амбулаторно-поликлипической службы в процессе структурирования цивилизованного рынка медицинских услуг, но тех, кто отмечает ухудшения — все-таки меньше (7%) и их недовольство связано, в основном, с конкретными личными ситуациями. Население адаптировалось к наличию системы платных медицинских услуг, хотя и считает цены на них завышенными. В то же время, сохраняется традиция неофициальных проплат врачам и медперсоналу, причем 30% опрошенных считает, что такая практика улучшает качество медицинского обслуживания, 31% считает, что не улучшает, а 22% об э том не задумывались.

Методологическая база исследования, составили классические работы но социологии медицины (А.В.Решетников (2002), Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic (1993) и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании па рынке медицинских услуг (Малахова Н.Г., 1995; Котлер Ф., 1996, 1998; Герасименко Н., 2006;) и к юридической социологии при разработки определения «медицинская услуга». Проблема ценностей в медицине интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав пациента (Седова Н.Н., 2007; Петров А.В., Силуяпова Т.В., Щегшп В.О., 1997).

В диссертации использованы такие общенаучные методы исследования как структурно-функциональный анализ и системный подход, а также методология когнитивной психологии при анализе роли внутренней картины болезни в формировании культуры потребления медицинских услуг.

Экспериментальная база исследования. В диссертации применялись традиционные методы социологии медицины: контент-анализ, анкетный опрос, простое интервью. Исследование проводилось в течении трех лет, на разных его этапах применялись разные или совместимые методики. Репрезентативные группы в полевом исследовании представлены пациентами и врачами МУЗ гг. Волгограда и Волжского. Интервью организаторов здравоохранения - в г.Волгограде (областной уровень). Для анализа отношения пациентов к своему праву па качественные медицинские услуги был проведен опрос пациентов двух поликлиник и двух стационаров в г. Волгоград. При этом были выбраны среднестатистические ЛПУ и получены сходные данные. Вопросы были сформулированы так, чтобы ответы на них не зависели от типа города. Всего было опрошено 546 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 500 анкет. Выборка квотная. В выборке представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов J ЛГУ. Опрашивались только пациенты с низким уровнем психосоматогепии (нетяжелые больные). Опрос анонимный. Лечащие врачи при опросе не присутствовали. В опросе участвовало 40% мужчин и 60% жешции в возрасте: от 14 до 17 лет - 51 человек (10%), от 18 до 24 лет — 74 человек (15%), от 25 до 39 лет - 99 человек (20%), от 40 до 55лет - 126 человек (25%), старше 55 лет - 149 человек (30%). Незаконченное среднее образование имели 12% опрошенных, среднее — 36%, среднее специальное - 30%, высшее - 22%.

Деятельность этических комитетов ЛПУ по формированию культуры потребления медицинских услуг анализировалась по материалам Регионального этического комитета Волгоградской области. Юридическая регламентация контроля КМП и КМУ изучалась па материалах Отдела этической и правовой экспертизы в медицине Волгоградского Научного I Центра РАМП.

При составлении программы лоигитюдпого исследования отношения пациентов к платным медицинским услугам применялась традиционная методика, наиболее полно представленная в исследованиях ФОМ. Программа проведения опросов пациентов разработана лабораторией социологии медицины отдела этической и правовой экспертизы в медицине ВНЦ РАМН и разрешена к применению Региональным этическим комитетом Волгоградской области.

Теоретическая и практическая значимость исследования. В диссертации обоснован статус понятия «культура потребления медицинских услуг» в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные его аспекты: роль агентов социализации, влияние социальных изменений, культуру потребления лекарственных средств и т.п.

Разработанные автором рекомендации могут быть использованы в работе местных администраций при реализации Национального проекта «Здоровье», для совершенствования работы ЛПУ с пациентами как клиентами, а также для внесения изменений в административный регламент предоставления платных услуг МУЗами. При э том может быть использовано следующий вывод диссертации:

Предоставление одним и тем же учреждением и бесплатных (по ОМС), и платных услуг негативно влияет на формирование культуры их потребления. Целесообразно обеспечивать каждого пациента Памяткой о медицинских услугах данного ЛПУ, где в одной графе указывалась бы услуга, в другой — стоимость, а в третьей — плательщик. Это помогло бы пациентам избавиться от заблуждения, согласно которому существуют бесплатные услуги. И помогло бы повысить культуру их предоставления.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались па научно-практических конференциях разных уровней (Казань, 2008, Саратов, 2009, Волгоград, 2007 и др.). Диссертантом разработано методическое пособие для студентов медицинского колледжа «Отношение пациентов и среднего медицинского персонала в сфере предоставления медицинских услуг», читается авторский спецкурс «Пациент как клиент» в медицинском колледже №2 г. Волгограда. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, двух глав собственного исследования, заключения и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 15 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает в себя 175 источников (121 отечественных и 54 иностранных авторов). Объем работы -140 с.

Выводы

1. Культура потребления медицинских услуг — это ценностное отношение к медицинской помощи как обмену деятельностью. Культура, потребления медицинской помощи дорыночного общества отличается от нынешней культуры потребления медицинских услуг, население к ней пока не адаптировано и применяет старые стереотипы поведения.

2. Культура потребления медицинских услуг имеет следующие составляющие (элементы культуры): персонифицированное отношение к здравоохранению как результат воспитания; уровень личного благосостояния, позволяющий получать определенные медицинские услуги; самооценка здоровья и внутренняя картина болезни, комплаентность пациентов.

3. На уровень культуры потребления медицинских услуг влияют следующие факторы: социальное расслоение, состояние системы медицинского обслуживания, качество и количество предоставляемых, медицинских услуг, культура их предоставления, агенты социализации, тендерные, возрастные, региональные и урбанистские отличия.

4. Новым культурным стереотипом выступает отношение к платным: медуслугам как обладающим более высоким качеством. А поскольку культура потребления этих услуг формируется в непосредственной связи с культурой их предоставления, лидерами в создании соответствующих культурных образцов выступают частные медицинские учреждения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многими авторами отмечается зависимость здоровья человека от различных факторов: экономических, политических, социальных, экологических, психологических и многих других. Однако обращает на себя внимание недостаточная проработка вопроса изменения отношения к своему здоровью в связи с изменением структуры предоставляемых сегодня в России медицинских услуг, а также психологической готовности населения к оплате этих услуг, которые раньше финансировались только государством. Проблема выбора населением России медицинской услуги является сегодня актуальной как для самой медицинской корпорации, предлагающей свои услуги населению, и, следовательно, нуждающейся в том, чтобы информация об имеющихся услугах доходила до населения, так и для самого населения, которое должно иметь право выбора формы медицинской услуги и обладать хорошей информированностью в отношении имеющихся на сегодня медицинских услуг.

В литературе данная проблема пока еще lie достаточно полно рассмотрена. В настоящее время имеются исследования 1С. А. Баранова и А. В. Решетникова, в которых авторы отмечают, что здоровье как ценность формируется под влиянием социально-экономических, территориальных, национальных, семейных, этнических и этнографических условий, уровня образования, возраста, сферы занятости и других факторов. Это одни из первых исследований но проблеме выбора населением платных медицинских услуг.

Важно исследовать проблему отношения населения к новым формам медицинских услуг в различных регионах страны, для определения приоритетов социальной политики государства в отношении здравоохранения и, в частности, платных медицинских услуг, с целью формирования правильного отношения к своему здоровью. Отношение к здоровью как к основной жизненной ценности оказывает первостепенное влияние на формирование отношения к платным услугам, оказываемым медициной. Однако, отношение к здоровью и отношение к здравоохранению не одно и то же. Из отношения к здоровью вытекает значимость той или иной, медицинской услуги для человека, формируются экспектации по отношению к этой услуге, которые moi ут иметь противоположную направленность, чем экспектации в отношении всей сферы медицинских услуг в целом. К оценке медицинских услуг сформировались два подхода: экстраспективный и ишроспективный. Первый подход касается изучения здравоохранения как социального института и сводится к структурно-функциональному анализу (opi анизационное строение здравоохранения, описание функций медицинских учреждении, изучение системы здравоохранения как объекта управления). При этом нивелируется специфика института, медицинская организация рассматривается с тех же позиций, как и. например, производство (Руткевич М. Н., 2001, 2004).

Второй подход выявляет отношение населения к платным медицинским услугам. Исследуются социальные субьекты, их взаимодействие, экспектации членов общества к системе здравоохранения и здоровью. Достаточно продуктивным в данном случае предст авляется социокультурный подход, рассматривающий здравоохранение с позиции культурогенеза.

У населения практически отсутствует грамотное отношение к своему здоровью (Руткевич М. П., 2004). Имеются определенные стереотипы отношения к здоровью, и они оказывают влияние на предпочтения конкретных платных медицинских услуг. Содержание услуг, предлагаемых здравоохранением. как одно из условий формирования позитивных экспектации в отношении здоровья, находится под влиянием отношения к платным медицинским услугам. На формирование экспектации в отношении платных медицинских услуг и своего здоровья как ценности оказывают влияние социально-демографические характеристики населения:

• позитивные экспектации в отношении платных медицинских услуг наиболее часто встречаются у самого работоспособного возрастного контингента (25-39 лет);

• в группах с высоким социальным статусом (уровень образования, сфера занятости, уровень доходов) отмечаются достоверно чаще позитивные экспектации в отношении платных медицинских услуг, что связано с большими возможностями мотивационного удовлетворения в отношении поддержания и сохранения своего здоровья; высокий социальны!! статус коррелирует с позитивными экспектациями в отношении платных медицинских услуг.

Наличие предпочтений у населения определенных платных медицинских услуг позволяет выявить наиболее эффективные пути продвижения платных медицинских услуг на рынке, а также использовать их для развития социальной политики в области здравоохранения и формирования грамотного и адекватного отношения к своему здоровью. Изучение экспектации населения по отношению к здоровью и медицинским услугам должно стать составной частью социальной политики в области здравоохранения для дальнейшего качественного и всестороннего развития сферы медицинских услуг, включая платные медицинские услуги, без чего невозможно эффективное улучшение здоровья населения. Основные факторы обращения к платной медицине - это высокое качество предоставляемых услуг, наличие высокоэффективного медицинского оборудования, необходимых лекарств и специалистов. Но при этом очевидно расхождение между готовностью жителей потреблять и оплачивать высококвалифицированные медицинские услуги и той стоимостью, в какую они оценивают' уровень услуг, предоставляемый государственными медицинскими учреждениями. Существуют также расхождения между экспектапиями населения в отношении платных медицинских услуг и возможностями медицинских организаций в оказании платных медицинских услуг и их развитии.

В 10 же время, ожидания населения, которые, собственно, и лежа! в основе ншериоризации культурных стереотипов потребления медицинских услуг, практически, пе связаны с их юридическим оформлением. Отсутствие правовой культуры препятствуе! развпппо культуры потребления медицинских услу]. Более го го, неудовлетворительный уровень правовой культуры самих медицинских работников мешает им повысить культуру предоставления медицинских yCJiyi .

Медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не имеющим извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и пе распределяющим полученную прибыль между участниками, т.е. учредителями. Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям.

Медицинское учреждение имеет право оказывать платные услуги при соблюдении целого ряда условий:

1) право на занятие предпринимательской деятельностью, к числу которых относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения.

2) платные услуги должны оказываться в предусмотренном нормативными актами порядке, важнейшие из которых отражены в рассмотренных в настоящей работе Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

Основные принципы определения видов медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе, следующие:

1) виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе. В частности на платной основе могут оказываться виды медицинской помощи, которые отсутствуют в территориальной программе ОМС и не относятся к скорой медицинской помощи, к лечению социально значимых заболеваний, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих, не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет-средств государства;

2) медицинская помощь лицам, не имеющим право на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т.п.;

3) медицинская помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения;

4) медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации и уровня (например, лапароскопические операции, выполняемые на уровне районной больницы).

5) медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД).

6) медицинская помощь при создании улучшенных условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями.

7) оказание медицинских услуг вместо традиционно предусмотренных альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительными свойствами, но не обеспеченными i финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета;

8) оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди.

Правомерность этого критерия определяется двумя основными требованиями: а) предоставление медицинской помощи вне очереди не должно существенно влиять на сроки и условия получения бесплатной медицинской помощи другими пациентами. Оптимальным в этом случае является оказание платных услуг в отдельных платных кабинетах или вне основного рабочего времени; б) недопустимо искусственное создание очередей с целыо вынуждения пациентов обращаться за платной помощью;

9) виды медицинской помощи, не обеспеченные финансированием.

10) услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (ритуальные услуги, пребывание в стационарах с целыо обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок, и т.д.).

Исключение во всех перечисленных выше случаях составляет оказание экстренной медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно.

К важнейшим вопросам организации предоставления платных услуг относится порядок установления цен (тарифов) па платные услуги, который имеет достаточно четкую правовую основу.

Таким образом, основные параметры культуры потребления и предоставления медицинских, услуг уже заложены в правовом статусе данного вида услуг. Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.

Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не ■ способна к хранению, накоплению. Медицинскую помощь нельзя рассматривать обособлено от ее производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.

Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с так называемым "нарушенным суверенитетом покупателя (пациента)". При обращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, ие знает истинных своих потребностей: какая собственно услуга, в каком объеме и какого качества ему в данный момент необходима. Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию минимальной достаточности.

В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель ие только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им.

Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 ГК РФ прямо указано на то, что правила этой главы применяются к договорам оказания медицинских услуг.

В ст. 779 ГК РФ сформулированы также основные признаки, по которым заключаемая сделка может быть отнесена к числу договоров возмездного оказания услуг. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг. Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее остаются возмездными для ее исполнителя. Плательщиком могут выступать бюджет, внебюджетные фонды.

Для того, чтобы повысить культуру потребления медицинских услуг в нашей стране, необходимо постоянно повышать культуру их предоставления. Поэтому мы считаем необходимым

1. Обеспечить полис обязательною медицинского страхования приложением, в котором была бы представлена номенклатура услуг, оплачиваемых но ОМС.

2. Ввести курс «Медицинский работник как предоставителъ услуг» на этапе средне специального медицинского образования, поскольку именно медицинские работники среднего звена занимаются оформлением предоставляемых услуг для населения.

3. При регистрации пациента в лечебном учреждении снабжал^ его Памяткой пациента с указанием номенклатуры услуг, их стоимости и плательщика.

4. Дифференцировать предоставителеп медицинских услуг по программе ОМС, по программе ДМС и платных. Для этого не обязательно создавать несколько типов лечебных учреждений, достаточно выделить кабинеты платных услуг в государственных ЛПУ.