Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-экономическое обоснование оптимизации системы управления медицинской некоммерческой организацией

На правах рукописи

ПОДОЛЬЦЕВ АЛЕКСАНДР ЛЬВОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

14. 00. 33. - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

2005-4 12218

На правах рукописи

ПОДОЛЬЦЕВ АЛЕКСАНДР ЛЬВОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

14. 00.33. — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Хбглмч

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и некоммерческой организации «Медицинский фонд «МСЧ №1 АМО ЗИЛ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Яковлев Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, профессор Солодкий Владимир Алексеевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

час. на заседании

Защита состоится « 2004 г. в

диссертационного Совета Д. 208. 040. 04. при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Малая Трубецкая д. 8, НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117799, г. Москва, Нахимовский проспект д. 49).

Автореферат разослан «_»_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, Виктор Григорьевич

Г »С НАЦИОНАЛЬНАЯ!

ШБЛИОТЕНА I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Длительное время управление отечественной системой здравоохранения осуществлялось путем прямого администрирования, при этом роль экономических регуляторов и развитие хозяйственной самостоятельности медицинских организаций практически игнорировались. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения, а не на показателях конечных результатов. Остаточный принцип финансирования и неудовлетворительная материально-техническая база большинства ЛПУ, годами не соответствующая современным требованиям, не могли не оказывать негативного влияния на процессы развития отрасли (Щепин О. П., 1999; Денисов И. Н., 2000; Кучеренко В. 3., Семенов В. Ю., Стародубов В. И., Щепин В. О., 2001 и др.).

Имеющийся опыт реформирования здравоохранения на основе модели бюджетно-страхового финансирования медицинской помощи показал, что улучшение ее доступности для широких слоев населения в рамках традиционной для отрасли организационно-правовой формы (ЛПУ) не произошло. Как следствие, стало нарастать теневое софинансирование всех видов медицинской помощи, что явилось главной причиной скрытой коммерциализации государственных и муниципальных ЛПУ. По данным межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения, объем платных медицинских услуг за последние пять лет увеличился с 20 млрд. руб. до 40 млрд. руб. в год, достигнув показателя в 4,4% в структуре всех платных услуг населения России.

В данных условиях финансирование здравоохранения требует переосмысления с позиции привлечения дополнительных средств и их эффективного использования. Неофициальные соплатежи населения не могут рассматриваться как эффективное решение данной проблемы. Сегодня

существует объективная потребность перехода на экономические методы управления медицинскими организациями. Однако, в связи с принятием новых Бюджетного и Гражданского кодексов РФ, возможности использования экономических методов управления в такой организационно-правовой форме, как учреждение, были резко ограничены. Бюджетный кодекс РФ (ст. 161) квалифицирует организации, наделенные государственным (муниципальным) имуществом на праве оперативного управления, в качестве бюджетного учреждения, и его финансирование из соответствующего бюджета и государственного внебюджетного фонда производится на основе жесткой сметы. Финансовые средства, полученные ЛПУ за счет внебюджетных источников, также расходуются в сметно-распорядительном порядке. Данное обстоятельство практически поставило вне рамок действующего законодательства хозрасчетную деятельность ЛПУ и противоречит задаче перехода о г сметного финансирования ЛПУ к методам финансирования по конечным результатам его деятельности.

Согласно современному законодательству РФ ЛПУ имеет право на «самостоятельную хозяйственную деятельность». Однако получение коммерческой прибыли учреждением противоречит правовому статусу государственного (муниципального) ЛПУ, что сегодня часто игнорируется собственником и поэтому в настоящее время ЛПУ в своей деятельности более соответствуют государственным (муниципальным) предприятиям (ГУП / МУП), чем учреждениям. Произошла легализация продажи медицинских услуг, уже оплаченных из бюджета по заниженным ценам. В результате «на основе сети бюджетных медучреждений у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости» (послание Президента РФ Федеральному собранию РФ, 2001).

Сегодня в здравоохранении необходимы преобразования, расширяющие хозяйственную самостоятельность медицинских организаций. Одной из

организационно-правовых форм медицинских организаций, в рамках которой возможно расширение финансовых возможностей, является некоммерческая организация здравоохранения (Вялков А. И., 2003; Акопян А. С, Кучеренко В. 3., Лебедев А. А., Яковлев Е. П. 2004).

В общественном здоровье и здравоохранении, как отечественной научной дисциплине, недостаточно работ, посвященных анализу деятельности различных организационно-правовых форм медицинских некоммерческих организаций (MHO) в переходной экономике. Поэтому проблема оптимизации системы управления MHO является актуальной и весьма целесообразной, что и явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с комплексной темой кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова «Организационно-экономические и социально-психологические технологии общественного здоровья и управления здравоохранением» (№ госрегистрации 01. 200. 110512).

Цель исследования — научное обоснование оптимизации организационных и экономических технологий управления медицинской некоммерческой организацией в условиях рыночной экономики.

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать по проблемам исследования литературные источники, нормативные и правовые документы.

2. Дать оценку существующей системы управления ЛПУ и обосновать потребность в новой организационно-правовой форме ведомственных медицинских организаций в условиях рыночной экономики.

3. Провести клинико-экономический анализ деятельности медицинской некоммерческой организации в условиях многоканального финансирования.

4. На основе проведенного маркетингового анализа рынка медицинских услуг некоммерческой организации, определить целевые группы потребителей платных услуг и разработать пути оптимизации управления потоками пациентов и финансов.

5. Научно обосновать и разработать подходы к оптимизации управления медицинской некоммерческой организацией в современных социально-экономических условиях.

Научная новизна исследования:

В проводимом исследовании впервые:

- дана комплексная оценка состояния и проведен анализ проблем в системе управления господствующей в отечественном здравоохранении организационно правовой формы — ЛПУ;

- научно обоснована потребность в новой организационно-правовой форме ведомственных медицинских организаций - MHO;

- проведен клинико-экономический анализ деятельности медицинского персонала MHO;

- на основе компонентов управленческого учета научно обоснована и разработана система персонифицированного учета, оценки и анализа медицинских услуг и затрат;

- разработаны подходы к созданию стимулирующей системы заработной платы медицинского персонала MHO;

- разработаны инновационные организационные и экономические технологии управления MHO.

Научно-практическое значимость и внедрение результатов исследования в практику

На фоне промышленного спада в РФ и резкого сокращения/прекращения финансирования предприятиями ведомственных МО, обоснована возможность изменения организационно-правовой формы МСЧ в MHO.

Создана и внедрена в практическую деятельность ИМО организационно-функциональная модель системы медицинского маркетинга. На основе обозначенной модели в медицинской некоммерческой организации создан отдел маркетинга. Разработаны должностные инструкции отдела маркетинга для медицинских учреждений. По данному вопросу совместно с ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ подготовлено и издано методическое письмо, утвержденное комитетом по здравоохранению г. Москвы.

Разработаны подходы к проведению маркетингового анализа медицинских услуг в условиях рыночной экономики. Научно обоснована и разработана система учета, оценки и анализа медицинских услуг и затрат, которая составила функциональную основу деятельности созданного в НМО медицинского информационно-аналитического центра.

Разработана и внедрена в практику стимулирующая система оплаты труда медицинского персонала МСЧ №1 АМО ЗИЛ.

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на:

- научно-практической конференции, посвященной , 20-летию клинической больницы МСЧ №1 АМО ЗИЛ, г. Москва, апрель 2001 г.;

- межкафедеральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и кафедры экономики и социологии здравоохранения ММА им. И. М. Сеченова, Москва, июнь 2004 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существующие современные проблемы организационного и экономического характера в системе управления ЛПУ создают предпосылки для разработки новой организационно-правовой формы ведомственных медицинских организаций - MHO.

2. Оптимизация управления MHO в условиях рыночной экономики требует разработки подходов к проведению клинико-экономического анализа деятельности персонала на основе инновационных информационных технологий, способствующих оптимизации процессов принятия оперативных организационных решений.

3. Разработанная методика определения критического объема медицинских услуг (КОУ) и финансового прогноза деятельности MHO на основе анализа издержек позволяет оптимально сочетать объемы реализации медицинских услуг на рынке ОМС и ДМС.

4. Аргументированная организационная модель маркетингового анализа платных медицинских услуг, позволяющая использовать рыночные механизмы в управлении MHO с целью привлечения дополнительных источников финансирования. Доходы от платных медицинских услуг способствуют сохранению ведомственных МО и позволяют оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь не только работникам предприятий, но и другим категориям населения.

5. Определены способы оптимизации управления некоммерческими медицинскими организациями в условиях рыночной экономики, которые потребовали разработки подходов к созданию условий снижения издержек при оказании медицинских услуг, адаптации маркетингового комплекса организации к требованиям рынка платных услуг, совершенствованию организационных и экономических технологий управления и перехода на стимулирующие системы оплаты труда медицинского персонала.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной методике и организации исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка используемой по теме диссертации литературы. Работа состоит из 154 страниц машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, 6 схемами и 18 таблицами. Библиографический указатель включает 158 литературных источников, в том числе 38 источников зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе изложен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам управления медицинскими организациями в условиях переходной экономики. Изложены организационные, экономические и правовые аспекты современных проблем управления медицинскими организациями. Анализ литературных источников, нормативных и правовых документов по проблемам расширения хозяйственной самостоятельности и получения дополнительных финансовых средств в рамках созданной на базе ведомственной МО некоммерческой медицинской организации показал, что данные вопросы недостаточно освещены в научных исследованиях.

Во второй главе изложена программа, методика и организация диссертационного исследования. Программа исследования представлена на схеме 1. Программа исследования направлена на оптимизацию организационных и экономических технологий управления некоммерческой медицинской организацией в условиях рыночной экономики.

Схема 1. Программа исследования.

Цель исследования Научное обоснование оптимизации организационных и экономических технологий управления медицинской некоммерческой организацией в условиях рыночной экономики.

Объект исследования Система управления медицинской некоммерческой организацией МСЧ №1 АМО ЗИЛ

Задачи исследования 1. Изучить и проанализировать по проблеме исследования литературные источники, нормативные и правовые документы 2. Выявить негативные тенденции в системе управления ЛПУ и обосновать потребность в новой организационно-правовой форме ведомственных МО в условиях рыночной экономики 3. Провести клинико-экономический анализ деятельности НМО в условиях многоканального финансирования.

4. На основе проведения маркетингового исследования определить целевые группы потребителей медицинских услуг. 5. Научно обосновать и разработать подходы к оптимизации НМО в современных условиях.

Единицы наблюдения Пациент, врач, медицинская сестра, структурное подразделение МНО.

Методы исследования Статистический, моделирования, экспертных оценок, аналитический

Объем исследования Аналитические формы МИАЦ- 1750; модель системы управления НМО — 1; балансовый отчет - 5.

Источники информации Отчетные статистические формы, выходные формы МИАЦ, нормативные и правовые документы, источники литературы, непосредственное наблюдение

Этапы исследования 1. Подготовительный этап - 1999 - 2000 гг. (выявление проблем, постановка цели и задач, разработка программы исследования) 2. Этап сбора информации - 2000 - 2002 гг. 3. Аналитический этап - 2002 - 2003 гг. 4. Этап интерпретации полученных результатов -2003 г.

Базой исследования явилась некоммерческая организация «Медицинский фонд «Медико-санитарная часть №1 АМО ЗИЛ» - одно из крупнейших в России медицинских объединений, включающее в свой состав: поликлинику на 1000 посещений в смену, многопрофильную клиническую больницу на 1080 коек, 18 здравпунктов в крупнейших цехах АМО ЗИЛ.

Цель и задачи исследования определили комплекс методов и методологических подходов, используемых в работе: статистический, экспертных оценок, маркетинговый анализ, процессный подход, кластерных оценок, моделирование, системный анализ и др.

Исследование проводилось в четыре этапа. Комплексное изучение процессов менеджмента в здравоохранении предопределило использование системного и процессного подходов к созданию оптимизированной модели системы управления MHO в условиях рыночной экономики. Изучаемые процессы управления MHO рассматривались в развитии, взаимосвязи и причинной обусловленности.

Изучение и обобщение существующих подходов к оптимизации управления МО в условиях рыночной экономики позволило выявить тенденции вхождения ведомственных МО в рыночные отношения на основе расширения их хозяйственной самостоятельности. Поставленная задача разработки эффективных механизмов снижения издержек при оказании медицинских услуг и повышения КМП потребовала обобщения опыта включения лечащего врача в процесс управления лечебно-диагностическим процессом на основе экономических стимулов. Применение процессного подхода к созданию гибкой и эффективной модели системы управления MHO потребовало оптимизации процессов планирования, организации, мотивации и контроля на основе разработанных медицинских, организационных и экономических технологий.

Проведенный анализ позволил раскрыть причинные связи неэффективности управления MHO, получить представление о состоянии рынка медицинских услуг и структуре издержек при оказании медицинской

помощи конкретному пациенту при конкретной нозологии, а также выявить «зоны неэффективности» в работе медицинского, административного и финансово-экономического персонала. Оценено качество и эффективность получения этих данных на основе разработанных инновационных информационных технологий и принимаемых на их основе оперативных управленческих решений.

Проведенный клинико-экономический анализ деятельности персонала MHO позволил дать оценку КМП, что в свою очередь позволило оказывать влияние на производительность труда медицинских работников, а значит, и на показатели медицинской результативности и экономической эффективности. При помощи разработанных информационных технологий оказано целенаправленное воздействие на калькуляцию издержек при производстве медицинских услуг, а значит, и на их себестоимость.

В рамках проведенного исследования нами выявлены три основные проблемы развития MHO:

1. Как обеспечить расширение воспроизводства основных фондов?

2. Как обеспечить восполнение оборотных производственных фондов за счет активного внедрения на рынок платных медицинских услуг?

3. Каким образом обеспечить процесс непрерывного повышения КМП?

Обработка полученных в ходе исследования информационных данных

осуществлялась при помощи компьютерных прикладных программ.

В третьей главе представлены разработанные и адаптированные к рыночным отношениям организационные и экономические технологии управления MHO. В рамках настоящего исследования нами решена задача оптимизации информационного обеспечения деятельности некоммерческой медицинской организации на основе инновационных информационных систем персонифицированного учета обьема медицинских услуг и затрат персонала, расчета стоимости медицинских услуг и маркетингового анализа существующего рынка медицинских услуг.

В целях эффективного поиска дополнительных финансовых ресурсов нами создай информационно-технический комплекс MHO, состоящий из медицинских и экономических блоков: лечебных отделений, параклинических служб, информационно-аналитического центра, маркетингового отдела хозрасчетной деятельности, бухгалтерии, планово-экономического отдела, отдела медицинской статистики, АСУ и координационного медико-экономического Совета MHO (KM3C). Основным управляющим субъектом данного комплекса явился созданный при главном враче КМЭС. Исходя из принципа — нет связей, нет системы - главная задача информационно-технического комплекса состояла в создание при помощи разработанных информационных технологий эффективных связей (прямых и обратных) между субъектами и объектами системы управления MHO

Созданы новые структуры системы управления MHO - маркетинговый отдел хозрасчетной деятельности и медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ). Разработаны организационная структура и основные функции маркетингового отдела хозрасчетной деятельности: выявление спроса населения на платные медицинские услуги, определение целевых групп потребителей медицинских услуг (сегментирование рынка услуг), разработка платных медицинских услуг, калькуляция издержек, ценовая политика, продвижение платных услуг к потребителю, стратегия рыночного роста, анализ достижений конкурентов и т. п.

Совместно с ЦНИИ О и ИЗ МЗ РФ разработаны и утверждены в комитете здравоохранения г. Москвы должностные инструкции сотрудников маркетингового отдела MHO.

При разработке информационных технологий поставлены и решены следующие задачи: экспертиза КМП, снижение издержек при оказании медицинских услуг, совершенствование системы учета деятельности персонала, создание эффективной стимулирующей системы оплаты труда медицинских работников MHO.

Выше перечисленное потребовало проведения проектного анализа существующей в MHO информационной системы и разработки подходов к созданию нового программного комплекса (ПК), состоящего из следующих компонентов:

1. Центрального ядра ПК, состоящего из «Центральной базы данных», в которой хранится информация, накапливаемая системой и «Функций», предназначенных дня ввода и отображения информационных данных из «Центральной базы данных».

2. Набора инструментов для системного администратора, позволяющего на простом логическом уровне создавать новые формы для ввода информации и формировать любые отчеты с выборкой по заданным признакам.

3. Автоматизированног о рабочего места специалистов.

Созданный ПК, обладая уникальной расширяемостью и пластичностью, допускает возможность построения любых схем принимаемого информационного материала.

На основе ПК разработан алгоритм обработки данных по всем структурным подразделениям MHO. Так информационные данные о деятельности лечебных подразделений (блок ПК «Стационар») включает следующие подсистемы обработки собранного материала: расчет стоимости медицинских услуг, приемное отделение, лечебные отделения, параклинические службы, аптека, бухгалтерия, экспертиза и т. п.

Подсистемы ПК, в свою очередь, также несут в себе заданную информацию. Так подсистема «Лечебное отделение» содержит следующие данные: количество медицинских услуг, трудозатраты персонала (УЕТ), количество койко-дней, стоимость услуги, стоимость одного койко-дня, стоимость пролечен! ого пациента, расходы/доходы и т. п.

Оптимизация информационных технологий не могла не отразиться на экономических показателях деятельности MHO в условиях рыночной

экономики. В связи с расширением хозяйственной самостоятельности НМО существенно изменилась и структура доходов организации(табл. 1.).

Табл. 1. Структура доходов МСЧ №1 АМО ЗИЛ (2003 г.).

№ Источник финансирования Процент от госпитализированных пациентов Процент от общих доходов

1. Бюджет +ОМС 82% 39,7%

2. ДМС + платные услуги 14,5% 57,8%

3. Прочие 3,5% 2,5%

4. Итого 100% 100%

Не смотря на то, что платные услуги в МСЧ №1 АМО ЗИЛ были оказаны только 14,5% пациентов, на их долю в структуре доходов MHO пришлось около 57,8% финансовых средств. Доходы от платных услуг позволили повысить заработную плату персоналу MHO более чем в два раза по сравнению с ETC, закупить дорогостоящее оборудование и значительную часть финансовых средств направить на оказание медицинской помощи работникам АМО ЗИЛ и пациентам по ОМС.

Разработка и внедрение новых информационных технологий позволили проводить расчет стоимости медицинских услуг, оказанных в отделениях MHO, с учетом параклинических услуг. Разработанные технологии ступенчатого отнесения затрат вспомогательных служб MHO на лечебные (доходные) отделения, дали возможность эффективно проводить анализ издержек и активно влиять на производительность труда медицинского персонала. Так снижение средней стоимости одного койко-дня в гинекологическом отделение на 22% за счет сокращения необоснованных параклинических услуг позволило получить экономию около 1 млн. руб. в

год, из которой 30% были направлены на дифференцированное повышение заработной платы персонала отделения.

Наиболее востребованными у населения оказались платные услуги при оказании медицинской помощи при болезнях системы кровообращения (БСК) - 28% от числа госпитализированных. На долю данной группы пациентов пришлось 29% от общего дохода MHO. При этом затраты на оказание медицинской помощи пациентам с БСК составили только 6% от общих затрат лечебных отделений. Основной причиной этому явилась самая низкая стоимость расчетной единицы объема медицинской помощи при БСК - на 31% ниже средней стоимости одного койко-дня по MHO. За счет высокой рентабельности платных услуг при БСК в MHO смогли получить высокотехнологичную кардиологическую помощь около 4 500 пациентов по ОМС, в том числе 3 117 работников АМО ЗИЛ.

Ценовую политику при оказании платных услуг в стационаре проводили дифференцировано в зависимости от возрастных групп пациентов. Пациенты старше 60 лет составили 56% от числа госпитализированных в MHO. На данные возрастные группы пришлось около 90% больничной летальности и 78% послеоперационных осложнений. Затраты на один койко-день в данных возрастных группах оказ:; >кь почти на 30% выше в сравнение с возрастной группой моложе 50 лет. 1> разрезе возрастных групп затраты на один койко-день в сравнение с иозрасчьой группой моложе 50 лет оказались выше на:

- 51-60 лет-7-9%;

- 61 -70лет-2! -24%;

- 71-80 лет-28-31%;

- старше 80 лет - 42 - 55%.

В четвертой главе представлены научно обоснованные и разработанные технологии инновационного менеджмента и маркетинга медицинских услуг. При проведении маркетингового исследования рынка платных медицинских услуг нами выявлены следующие специфические для коммерческого сектора здравоохранения, как отрасли рыночной экономики, закономерности:

1. Низкая отраслевая рентабельность платных услуг (5-10% на оборотный .капитал) ведет к преимущественному использованию собственных оборотных средств при оказании медицинских услуг пациентам по ОМС (единая форма мобилизации капитала).

2. Невозможность широкого привлечения заемных средств из-за высокой ставки рефинансирования (20-25%).

3. Относительно высокая капиталоемкость и непостоянная структура активов.

4. Локальность платных медицинских услуг и невозможность их транспортировки.

5. В оборотных средствах высока доля заработной платы (30-50%).

6. Высокий уровень дебиторской задолжности при обслуживании корпоративных клиентов.

7. Определяющая роль личностного фактора - квалификации и коммуникационных характеристик медицинского персонала организации.

8. Бизнес проекты платныхмедицинских услуг имеют вполне конкретный срок жизни.

В целях расширения рынка платных медицинских услуг нами разработан алгоритм конкретных действий административного и медицинского персонала MHO: ориентация на потребителя, повышение КМП, стратегия сокращения издержек, гибкая ценовая политика, высокий уровень сервисного обслуживания, включение медицинского персонала в процесс управления КМП на основе материальных стимулов, непрерывный процесс повышения капитализации MHO.

Результатом проведенного маркетингового исследования целевых групп потребителей медицинских услуг явилось сегментирование рынка, с разбивкой рынка на четкие группы потребителей медицинских услуг, которые характеризовались однотипной реакцией на предлагаемые услуги и набор маркетинговых стимулов (табл. 2).

Табл. 2. Основные сегменты рынка медицинских услуг МСЧ №1 АМО ЗИЛ (2003 г.).

Вид медицинских услуг (Б) Целевые группы потребителей медицинских услуг(А)

ДМС Оплата • ЗИЛ оме Всего

(А1) (А 2) (A3) (А4)

Плановые (Б 1) 956 (5%) 490 (3%) 4604 (25%) 6982 (38%) 13042 (71%)

Экстренные (Б 2) 1100 (6%) 94 (0,5%) 2650 (14%) 1382 (8,5%) 5216 (29%)

Итого 2056 564 7254 8364 18258

(11%) (3,5%) (39%) (46,5%) (100%)

Для наиболее эффективного достижения маркетинговых целей проведен выбор тех сегментов рынка медицинских услуг, на которые было направлено основное маркетинговое воздействие. По специально разработанной программе проведен анализ основных свойств каждого сегмента рынка. При оценке целевых групп потребителей услуг применен коэффициент «20 / 80» -нами определены 20% видов платных медицинских услуг, которые дали MHO 80% дохода от реализации всех платных медицинских услуг.

На основании полученных данных сделан вывод о финансовом предпочтении сегментов рынка «ДМС» и «Оплата» (2640 пациентов), которые принесли MHO около 60% от общего дохода организации и позволили оказать высокотехнологическую медицинскую помощь 7254 работникам АМО ЗИЛ и 8354 пациентам по ОМС.

Нами разработаны основные принципы финансового менеджмента в деятельности MHO: самофинансирование, хозяйственная самостоятельность, экономическая заинтересованность медицинского персонала; материальная ответственность, обеспеченность финансовыми резервами.

В рамках исследования нами проведен анализ критического объема медицинских услуг (КОУ), позволивший определить тот обьем услуг, при

котором доходы MHO равны ее расходам. Это дало возможность оптимизировать технологии финансового менеджмента применительно к существующему рынку медицинских услуг.

С целью повышения КМП и рационального использования ресурсов разработаны подходы к совершенствованию стимулирующей системы заработной платы медицинского персонала НМО. Разработана концепция консолидированного фонда оплаты труда (КФОТ) персонала, основной смысл которой заключался в том, чтобы за счет оказания платных медицинских услуг сверх ETC дифференцированно формировать значительную часть заработной платы медицинских работников (более 50% всего фонда оплаты труда), соотнесенную к количественному и качественному результату их работы. Переход на стимулирующую систему оплаты труда медицинского персонала потребовал разработки новых учетных форм деятельности медицинских работников MHO.

Разработанная многоуровневая система экспертизы КМП состоит из трех технологических уровней контроля: диагностический, лечебный, экспертный.

На каждом технологическом уровне применялась бальная система экспертизы КМП:

Разработанная стимулирующая система оплаты медицинского персонала НМО позволила снизить издержки при оказании услуг не только категориям пациентов по «ДМС» и «Оплата», но и в целевых группах «ЗИЛ» и «ОМС», а также повысить КМП и значительно улучшить ресурсное обеспечение некоммерческой медицинской организации в условиях рыночной экономики.

ВЫВОДЫ

1. Существующая в отечественном здравоохранении финансовая необеспеченность системы оказания медицинской помощи требует поиска дополнительных источников финансирования. В связи с принятием новых Бюджетного и Гражданского кодекса РФ подобные возможности в такой организационно-правовой форме, как

учреждение, практически исключены. Обозначенная проблема требует разработки новой организационно-правовой формы ведомственных медицинских учреждений.

2. Рост платных медицинских услуг в РФ (с 19,8 млрд. руб. в 1999 г. до 37,8 млрд. руб. в 2001 г.) способствует скрытой коммерциализации ЛПУ и сокращению доступности бесплатной медицинской помощи для широких слоев населения. Динамика удельного веса платных медицинских услуг населению в структуре всех платных услуг в РФ в период 1994 - 2000 г. характеризуется следующими негативными тенденциями роста - 1,9%, 2,6%, 2,7%, 3,5%, 4,4%, 4,4% соответственно. В рамках создаваемых MHO необходима разработка организационных и экономических механизмов вывода платных медицинских услуг из «тени».

3. Потребность проведения клинико-экономического анализа деятельности MHO в условиях многоканального финансирования требует разработки эффективной системы персонифицированного учета медицинских услуг и затрат, а также проведения калькуляции издержек при их оказании. В условиях рыночной экономики структурная сеть программного комплекса MHO должна быть представлена многоуровневым интерфейсом с инфраструктурой связей автоматизированных рабочих мест внутри медицинской организации, подсистемами «Центральная база данных медицинской организации», «Стационар», «Аптека», «Расчет стоимости медицинских услуг», блоками автоматизированной обработки данных, медико-экономического анализа и выработки управленческих решений.

4. Созданная система информационного взаимодействия всех структур MHO является системной базой ПК, состоящей из субъектов и объектов информационного менеджмента, информации о пациентах, услугах и затратах, прейскурантов, обменной информации и порядка

обмена Существующий информационно-технический комплекс MHO является основой для разработки инновационных информационных технологий, направленных на повышение КМП и снижения издержек при оказании медицинских услуг.

5. Несмотря на то, что в MHO «Медицинский фонд «Медико-санитарная часть №1 АМО ЗИЛ» в 2003 г. платные медицинские услуги оказаны только 14,5% пациентов, в структуре общих доходов платные услуги составили 57,8%, что позволило получить коммерческую прибыль в размере 52 млн. руб. Благодаря этому, дополнительно к должностным окладам (29,8 млн. руб) медицинскому персоналу MHO было выплачено в виде премиального бонуса 30,6 млн. руб., часть финансовых средств израсходовать на лечение пациентов по ОМС, закупить дорогостоящее оборудование и внедрить в практику ряд крупных медицинских и экономических программ.

6. Дополнительный источник финансирования, полученный за счет оказания платных медицинских услуг, является механизмом сохранения ведомственных медицинских организаций и позволяет оказывать третичную (высокотехнологичную) медицинскую помощь не только работникам промышленных предприятий, но и другим категориям населения.

7. Использование методики расчета фактической стоимости единицы объема медицинской помощи (койко-день), при которой в себестоимость оказанной услуги ступенчато отнесены все затраты вспомогательных служб МСЧ, позволяет разработать эффективные механизмы снижения издержек. Самая низкая стоимость одного койко-дня оказалась в кардиологическом отделении (496 руб. по сравнению с 710 руб. в среднем по МСЧ), что явилось результатом как самых низких внутри отделенческих затрат из расчета на один койко-день (345 руб.), так и самых низких в МСЧ зафат из расчет на один койко-день на параклинические услуги (151 руб.)

8 Неновую политику при оказании платных медицинских услуг необходимо проводить дифференцированно в зависимости от возрастных групп пациентов. Пациенты старше 50 лет составили около 56% от числа госпитализированных в МСЧ в 2003 г. На данные возрастные группы пришлось около 90% больничной летальности (165 человек из 181 умершего в 2002 г.) и около 78% послеоперационных осложнений. Затраты из расчета на один койко-день в данных возрастных группах оказались выше в среднем почти на 30% (в сравнении с возрастной группой моложе 50 лет):

- 51 - 60 лет - на 7-9%;

- 61-70 лет-на 21-24%;

- 7!-80 лет-на 28-31%;

- старше 80 лет - на 42-55%.

9. При проведении маркетингового анализа сегментов рынка платных медицинских услуг, финансово-предпочтительными оказались услуги, оказанные пациентам сегмента А1Б1 (услуги по ДМС, предоставляемые пациентам, госпитализированным в плановом порядке).

10. Рациональное использование ресурсов (снижение издержек) и повышение КМП соотносилось с ростом заработной платы персонала, что явилось результатом разработки инновационных организационных и экономических технологий управления МСЧ в условиях рыночной экономики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание МПО, направленное на получение дополнительных источников финансирования в условиях рыночной экономики, является механизмом сохранения ведомственных медицинских организаций, что позволяет оказывать высокотехнологичную помощь

не только работникам промышленных предприятий, но и другим категориям населения.

2. Для решения задач управления НМО целесообразно применение ПК, обеспечивающего многоуровневый интерфейс информационных систем, конвертацию и обработку данных, независимо от периода их ввода. Информационные технологии должны обладать способностью формирования анализа и предложений проектных решений по управлению MHO.

3. Проведение маркетингового анализа рынка медицинских услуг MHO должно быть ориентировано не только на определение целевых групп потребителей услуг (сегментирование рынка), но и на снижение издержек при оказании медицинской помощи.

4. Технологии оптимизации управления MHO должны предполагать комплексный подход и быть направленными на разработку маркетингового комплекса организации, совершенствование системы учета, оценки и анализа, создание стимулирующих методов оплаты труда медицинского персонала и совершенствование процессов оперативного контроля КМП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Подольцев А. Л., Туршева И. Г. Концептуальные подходы к созданию некоммерческой медицинской организации МСЧ №1 АМО ЗИЛ - 70 лет медико-санитарной части №1 АМО ЗИЛ. Тез. докл. науч. конф. РГМУ «Опыт лечения и диагностики». Москва. 2001. - С. 1 - 4.

2. Стародубов В. И., Петровский А. С, Подольцев А. С. Пути повышения качества медицинской помощи в ведомственных ЛПУ. // Проблемы территориального здравоохранения. Сб. науч. трудов. Вып. 1. ЦНИИ О и ИЗ МЗ РФ. - М., 2001. - С. 3 5-37.

3. Стародубов В. И., Подольцев А. Л., Петровский А. С. Должностные инструкции отдела маркетинга для медицинских организаций. //

Методическое письмо, утвержденное комитетом здравоохранения г. Москвы. -М., 2001.- 12 с.

4. Подольцев А. Л. Маркетинговое исследование рынка медицинских услуг МСЧ как основа получения дополнительного источника финансирования. // Ж. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2004. №3. - С. 40 - 42.

5. Подольцев А. Л., Яковлев Е. П., Кудрявцев Ю. Н. // М. Технологии управления некоммерческой медицинской организацией в условиях рыночной экономики. / Пол ред. Кучеренко В. 3. - М. 152 с.

6. Подольцев А. Л. Современные проблемы управления медицинскими организациями в условиях рыночной экономики. // Ж. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2004. №3.-С. 36-37.

7. . Кудрявцев Ю. Н., Подольцев А. Л., Павлова О. В., Балалыкин И. А. Муниципальный медицинский информационно-аналитический центр. // Тез. докл. науч. конф. «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний». - Казань, 2004. - С. 257 - 259.

8. Яковлев Е. П., Подольцев А. Л., Павлова О. В., Балалыкин И. А. Стратегические подходы к оптимизации управления ресурсами. // Тез. докл. науч. конф. «Актуальные вопросы развития восстановительной медицины и профилактики важнейших неэпидемических заболеваний». - Казань, 2004. - С. 240 - 242.

9. Яковлев Е. П., Подольцев А. Л. Организационно-правовая основа интеграции МСЧ в рыночные отношения. // Ж. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2004. №3. - С. 38 -40.

Ю.Яковлев Е. П., Подольцев А. Л., Павлова О. В., Балалыкин И. А. О некоторых подходах к созданию системы оценки и мониторинга

реструктуризации здравоохранения на территориальном уровне. //Ж. Проблемы управления здравоохранением. - 2004. №3. - С. 5 - 7.

11 .Кучеренко В. 3., Яковлев Е. П., Подольцев А. Л. Стратегическая основа интеграции ведомственных медицинских организаций в рыночную экономику. // Ж. Проблемы управления здравоохранением. 2004. - №4.

12.Кучеренко В. 3., Подольцев А. Л., Яковлев Е. П. Экономическое обоснование деятельности организационно-правовых форм некоммерческих организаций здравоохранения. // Ж. Экономика здравоохранения. - 2004. №7. - С. 5 - 9.

1 З.Яковлев Е. П., Подольцев А. Л. Современные тенденции расширения хозяйственной самостоятельности ведомственных медицинских организаций в условиях рыночной экономики. // Ж. Экономика здравоохранения. - 2004. №8. - С. 15-16.

ММА им. И. М. Сеченова

Подписано в печать 2004 г. Тираж 150 экземпляров

I i 5 1 7 О

РНБ Русский фонд

2005-4 12218

Актуальность исследования. Длительное время управление отечественной системой здравоохранения осуществлялось путем прямого администрирования, при этом роль экономических регуляторов и развития хозяйственной самостоятельности медицинских организаций практически игнорировались. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения, а не на показателях конечных результатов деятельности медицинских учреждений. Не смотря на имеющийся ресурсный дефицит, система здравоохранения в России продолжает финансироваться по остаточному принципу. В тоже время, существующие системы управления ЛПУ не ориентированы на рациональное использование ресурсов и повышение КМП (Щепин О.П., 1999; Вялков А.И., Гройсман В.А., Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Лисицын Ю.П., Семенов В.Ю., Стародубов В.И., Шейман И.М., Щепин В.О., 2000; Яковлев Е.П., 2001; Лучкевич В. С., 2002; Хуторской М. А., 2003 и др.).

Обозначенные обстоятельства поставили отрасль в тяжелое положение, из которого она до настоящего времени не может выйти. Именно этим и обусловлен поиск путей реформирования отечественного здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям.

В современных условиях система финансирования здравоохранения претерпела значительные изменения в результате политических и экономических преобразований в России. Политика внедрения новых принципов хозяйствования в отрасли началась в конце 80-х гг. прошлого века и была связана с внедрением НХМ, а в 90-х гг. - с переходом на работу в системе ОМС. Ранее существующая система финансирования отрасли из государственного бюджета была дополнена финансированием через другие источники: ими стали средства ОМС, ДМС, доходы от платных услуг.

В 2003 г. государственное финансирование здравоохранения составило 3,3% от ВВП, что более чем в два раза ниже расходов на здравоохранение в государствах Западной Европы по отношению к величине их ВВП. В 2000 г. размер подушевого финансирования составил 85,5% от показателей 1991 г. Несмотря на принятие Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатных медицинских услуг населению РФ, в большинстве регионов имеющиеся финансовые средства не обеспечивают эти гарантии. На фоне этих негативных тенденций сохраняются выраженные организационные дефекты в системе управления медицинскими организациями, приводящие к низкому качеству лечебно-диагностического процесса (Кучеренко В. 3., 1999; Винокуров Б. Л., Вишняков Н. И., Лучкевич В. С., Щепин В. О., Яковлев Е. П., 2000; Вардосанидзе С. Л., 2002; Кудрявцев Ю. Н., Хуторской М. А. 2003).

В данных условиях финансирование отечественного здравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительного привлечения средств и их эффективного использования. Неофициальные соплатежи населения не могут рассматриваться как жизнеспособное решение данной проблемы. Необходим переход на экономические методы управления медицинскими организациями.

Однако с принятием новых Бюджетного кодекса и Гражданского кодекса РФ возможности использования экономических методов управления в такой организационно-правовой форме, как учреждение, были ограничены. В настоящее время установлен жесткий порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений на основе сметы расходов с постатейной разбивкой, которую без разрешения вышестоящего органа управления здравоохранением изменять в течение финансового года нельзя.

Естественно, что в таких условиях говорить об экономической эффективности не представляется возможным. ЛПУ должно выполнять утвержденную смету расходов. При этом запрещено допускать как перерасход, так и недорасход финансовых средств. Все это ставит вне рамок действующего современного законодательства хозрасчетную деятельность лечебных учреждений, предоставление платных медицинских услуг и даже в определенной мере оказание медицинских услуг по программе ОМС и ДМС.

С учетом вышеизложенного, в настоящее время в отрасли необходимы преобразования, направленные на создание новых организационно-правовых форм медицинских организаций, в рамках которых создаются возможности по расширению их хозяйственной самостоятельности. Сегодня расширение финансовых возможностей медицинской организации возможно в рамках некоммерческой организации (ГК РФ, раздел 13).

Разработка и внедрение в практику здравоохранения экономических методов управления в рамках медицинской некоммерческой организации требует совершенствования процессов стратегического планирования, организации, мотивации и контроля, а также оптимизации информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса и перехода на стимулирующие системы оплаты труда медицинского персонала. Рациональное использование ресурсов и повышение КМП требует включения в процесс клинического управления лечащего врача на основе материально-экономических стимулов (Кучеренко В.З., Лучкевич B.C., Яковлев Е.П., 2001; Кудрявцев Ю. Н. 2003).

Финансовые ресурсы должны направляться не на содержание все еще довольно большого количества неэффективно работающих структур медицинской организации, а на выполнение конкретных объемов медицинской помощи. В современных условиях финансы должны выступать в роли экономических регуляторов в деятельности МО.

В общественном здоровье и здравоохранении, как научной дисциплине, практически нет работ, посвященных оптимизации организационных и экономических технологий управления MHO.

Все вышеперечисленное убедительно свидетельствует об актуальности данного исследования.

Исследование выполнялось в соответствии с плановой темой научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управлении здравоохранением» (№ госрегистрации 01. 200. 110512.).

Цель исследования: научное обоснование оптимизации организационных и экономических технологий управления медицинской некоммерческой организацией в условиях рыночной экономики.

Для достижения цели поставлены и решены следующие задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать по проблемам исследования литературные источники, нормативные и правовые документы.

2. Дать оценку существующей системы управления ЛПУ и обосновать потребность в новой организационно-правовой форме ведомственных медицинских организаций в условиях рыночной экономики.

3. Провести клинико-экономический анализ деятельности медицинской некоммерческой организации в условиях многоканального финансирования.

4. На основе проведения маркетингового исследования рынка медицинских услуг некоммерческой организации, определить целевые группы потребителей платных услуг и разработать пути оптимизации управления потоками пациентов и финансов.

5. Научно обосновать и разработать подходы к оптимизации управления медицинской некоммерческой организацией в современных социально-экономических условиях.

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые:

- дана комплексная оценка состояния и проведен анализ проблем в системе управления господствующей в отечественном здравоохранении организационно-правовой формы - ЛПУ;

- научно обоснована потребность в новой организационно-правовой форме ведомственной медицинской организации - MHO;

- проведен клинико-экономический анализ деятельности медицинского персонала MHO;

- на основе компонентов управленческого учета научно обоснована и разработана система персонифицированного учета, оценки и анализа медицинских услуг и ресурсных затрат;

- разработаны подходы к созданию стимулирующей системы заработной платы медицинского персонала MHO;

- разработаны инновационные организационные и экономические технологии управления MHO;

- разработаны подходы к созданию маркетингового комплекса MHO;

- обоснован вариант изменения организационно-правовой формы ведомственной медицинской организации в MHO.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику

На фоне промышленного спада в РФ и резкого сокращения (прекращения) финансирования предприятиями ведомственных медицинских организаций (МСЧ) обоснована возможность развития ведомственных МО за счет изменения организационно-правовой правовой формы МСЧ в НМО.

Создана и внедрена в практическую деятельность MHO организационно-функциональная модель системы медицинского маркетинга. На основе обозначенной модели в медицинской некоммерческой организации создан отдел маркетинга. Разработаны должностные инструкции отдела маркетинга для медицинских организаций. По данной тематике издано методическое письмо, утвержденное комитетом по здравоохранению г. Москвы.

Определены оптимизированные подходы к анализу экономической эффективности деятельности медицинской некоммерческой организации в условиях рыночной экономии. Научно обоснована и разработана система учета, оценки и анализа медицинских услуг и ресурсных затрат. Разработанная информационная система положена в основу деятельности созданного в MHO медицинского информационно-аналитического центра

Разработанные нами классификаторы медицинских услуг и трудозатрат медицинских работников используются в деятельности некоммерческой организации «Медицинский фонд «МСЧ №1 AMO ЗИЛ». Разработаны методологические подходы к созданию стимулирующей системы оплаты труда медицинского персонала MHO.

Результаты, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на:

- на научно-практической конференции, посвященной 20-летию клинической больницы МСЧ №1 AMO ЗИЛ, Москва 2001 г.;

- межкафедеральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и кафедры экономики и социологии здравоохранения ММА им. И. М. Сеченова, Москва, июнь 2004 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существующие современные проблемы организационного и экономического характера в системе управления ЛПУ создают предпосылки для разработки новой организационно-правовой формы ведомственных медицинских организаций - MHO.

2. Оптимизация управления MHO в условиях рыночной экономики требует разработки подходов к проведению клинико-экономического анализа деятельности персонала на основе инновационных информационных технологий, способствующих совершенствованию процессов принятия оперативных организационных решений.

3. Разработанная методика определения критического объема медицинских услуг (КОУ) и финансового прогноза деятельности MHO на основе анализа издержек, позволяет оптимально сочетать объемы реализации медицинских услуг на рынке ОМС и ДМС.

4. Аргументированная организационная модель маркетингового анализа платных медицинских услуг, позволяющая использовать рыночные механизмы в управление MHO с целью привлечения дополнительных источников финансирования. Доходы от платных медицинских услуг способствуют сохранению ведомственных МО и позволяют оказывать высокотехнологическую помощь не только работникам предприятий, но и другим категориям населения.

5. Определены способы оптимизация управления НМО в условиях рыночной экономики, которые потребовали разработки подходов к созданию условий снижения издержек при оказании медицинских услуг, адаптации маркетингового комплекса организации к требованиям рынка платных услуг, совершенствованию организационных и экономических технологий управления, и перехода на стимулирующие системы оплаты труда медицинского персонала.

выводы

1. Существующая в отечественном здравоохранении финансовая необеспеченность системы оказания медицинской помощи требует поиска дополнительных источников финансирования. В связи с принятием новых Бюджетного кодекса и Гражданского кодекса РФ подобные возможности в такой организационно-правовой форме, как учреждение, практически исключены. Обозначенная проблема требует разработки новой организационно-правовой формы ведомственных МО.

2. Рост платных медицинских услуг в России с 19,8 млрд. руб. в 1999 г. до 37,8 млрд. руб. в 2001 г. способствует скрытой коммерциализации ЛПУ и сокращению доступности бесплатной медицинской помощи для широких слоев населения. Динамика удельного веса платных медицинских услуг населению в структуре всех платных услуг в РФ в период 1994 - 2000 гг. характеризуется следующими негативными тенденциями роста - 1,9%; 2,6%; 2,7%; 3,5%; 4,4%; 4,4% соответственно. В рамках MHO необходима разработка организационных и экономических механизмов вывода платной медицинской помощи из «тени».

3. Потребность проведения клинико-экономического анализа деятельности MHO в условиях многоканального финансирования требует разработки эффективной системы персонифицированного учета медицинских услуг и затрат, а также проведения калькуляции издержек при их оказание. В условиях рыночной экономики структурная сеть ПК MHO должна быть представлена многоуровневым интерфейсом с инфраструктурой связей АРМ внутри медицинской организации; подсистемами «Центральная база данных МО», «Стационар», «Аптека», «Расчет стоимости медицинских услуг»; блоками автоматизированной обработки данных; медико-экономическими блоками анализа и выработки управленческих решений.

4. Созданная система информационного взаимодействия всех структур MHO является системной базой ПК, состоящей из субъектов и объектов информационного менеджмента, учетной информации о пациентах, услугах и затратах, прейскурантов, обменной информации и порядка обмена. Существующий информационно-технический комплекс MHO явился основой для разработки инновационных информационных технологий, направленных на повышение КМП и снижение издержек при оказании медицинских услуг.

5. Несмотря на то, что в 2002 г. платные медицинские услуги оказаны только 14,5% пациентам, в структуре общих доходов платные услуги составили 57,8%), что позволило получить прибыль в размере 52 млн. руб. Благодаря этому, дополнительно к должностным окладам (29,8 млн. руб.), медицинскому персоналу выплачено в виде премиального бонуса 30,6 млн. руб., часть финансовых средств направлено на лечение пациентов по ОМС, закуплено дорогостоящее оборудование, внедрены в практику ряд крупных медицинских и экономических программ.

6. Дополнительный источник финансирования, полученный за счет оказания платных услуг, способствует сохранению ведомственных МО и позволяет оказывать третичную (высокотехнологичную) медицинскую помощь не только работникам промышленных предприятий, но и другим категориям населения.

7. Использование методики расчета фактической стоимости единицы объема медицинской помощи (койко-день), при которой в себестоимость оказанной услуги ступенчато отнесены все затраты вспомогательных служб МСЧ, позволило нам разработать эффективные механизмы снижения издержек. Самая низкая стоимость одного койко-дня оказалось в кардиологическом отделении (496 руб. по сравнению с 710 руб. в среднем по МСЧ), что явилось результатом как самых низких внутриотделенческих затрат на один койко-день (345 руб.), так и самых низких в МСЧ затрат из расчета на один койко-день на параклинические услуги (151 руб.).

8. Ценовую политику при оказании платных медицинских услуг необходимо проводить дифференцированно в зависимости от возрастных групп пациентов. Пациенты старше 50 лет составили около 56% от числа госпитализированных в МСЧ в 2002 г. На данные возрастные группы пришлось около 90% больничной летальности (165 человек из 181 умершего в 2002 г.) и около 78% всех послеоперационных осложнений. Затраты из расчета на один койко-день в данных возрастных группах оказались выше в среднем почти на 30% (в сравнение с возрастной группой моложе 50 лет):

- 51-60 лет-на 7-9%;

- 61-70 лет-на 21-24%;

- 71-80 лет-28-31%;

- старше 80 лет - на 42 - 55%.

9. При проведении маркетингового анализа сегментов рынка платных медицинских услуг, финансово предпочтительными оказались услуги, оказанные пациентам сегмента А1Б1 (услуги по ДМС, предоставленные пациентам, госпитализированным в плановом порядке).

10. Рациональное использование ресурсов (снижение издержек) и повышение КМП соотносилось с ростом заработной платы персонала, что явилось результатом разработки инновационных организационных и экономических технологий управления МСЧ в условиях рыночной экономики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Создание MHO, направленное на получение дополнительных источников финансирования в условиях рыночной экономики, способствует сохранению ведомственных МО и позволяет оказывать третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь не только работникам промышленных предприятий, но и другим категориям населения.

2. Для решения задач управления медицинской организацией, целесообразно применение ПК, обеспечивающего многоуровневый интерфейс информационных систем, конвертацию и обработку данных независимо от периода их ввода. Информационные технологии должны обладать способностью формирования анализа и предложений проектных решений по управлению MHO.

3. Проведение маркетингового анализа рынка медицинских услуг должно быть ориентировано не только на определение целевых групп потребителей услуг (сегментирование рынка), но и на снижение издержек при оказании медицинской помощи.

4. Технологии оптимизации управления MHO предполагают комплексный подход к решению проблемы и должны быть направлены на разработку маркетингового комплекса организации, совершенствование систем учета и анализа, создание стимулирующих методов оплаты труда персонала и оптимизацию процессов оперативного контроля КМП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реформирование отечественного здравоохранения, проводимое в последнее десятилетие, основывалось на принципах нового хозяйственного механизма. Практическое развитие обозначенных принципов нашло свое отражение во время проведения экспериментов НХМ в ряде регионов СССР. Во время проведения экспериментов были получены доказательства о необходимости перехода к новым методам управления в отрасли.

Переход на работу в системе ОМС ускорил становление рыночных отношений в российском здравоохранении. Вопросы управления МО в современных условиях, оптимизация ресурсного обеспечения лечебных учреждений с учетом объема и качества медицинской помощи, поиск дополнительных источников финансирования становятся актуальными для руководства каждой медицинской организации.

В настоящее время в здравоохранении существует ряд организационных, экономических и информационных проблем, связанных с новыми процессами планирования и управления трудовыми, материальными и финансовыми ресурсами МО, их рациональным использованием, которые традиционными методами управления (организационно-распорядительными) качественно решить невозможно.

В условиях финансово-управленческого кризиса в отрасли финансирование МО требует тщательного переосмысления с позиций дополнительного привлечения денежных средств и их эффективного использования. Теневое софинансирование не может рассматриваться как жизнеспособное решение данной проблемы, сегодня необходим переход на экономические методы управления МО.

Однако с принятием новых Бюджетного и Гражданского кодекса РФ возможности использования экономических методов управления в такой организационно-правовой форме, как учреждение (ЛПУ), были полностью исключены.

Существующие в системе ОМС способы оплаты медицинской помощи сегодня таковы, что тарифы на медицинские услуги ниже их себестоимости. Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью носит декларативный характер, обеспечиваясь финансированием на 60%, а в остальной части покрываясь личными расходами пациентов. Все это ставит ЛПУ в разряд планово-убыточных учреждений. В тоже время, объективно вынужденное нарастание платности медицинской помощи порождает скрытую коммерциализацию ЛПУ. По данным Минэкономразвития РФ, доля средств населения в общем объеме финансирования медицинской помощи возросла с 0,5% в 1995 г. до 22,6% в 2000 г. По данным межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения, объем платных медицинских услуг в 2001 г. составил 37,8 млрд. руб. Последнее обстоятельство отягощается резкой социальной дифференциацией населения.

Выше обозначенные факторы препятствуют проведению эффективных преобразований в здравоохранении. С учетом этого, в настоящее время необходимы преобразования в отрасли, расширяющие хозяйственную самостоятельность МО. Сегодня расширение финансовых возможности МО возможно в рамках медицинской некоммерческой организации.

Разработка и внедрение в практику здравоохранения экономических методов управления в такой организационно-правовой форме, как MHO, требует совершенствования процессов стратегического планирования, организации, мотивация, контроля, а также инновационных подходов к проведению маркетингового анализа медицинских услуг, оптимизации информационного обеспечения МО и разработки стимулирующих систем оплаты труда медицинского персонала. Потребность в рациональном использовании ресурсов и повышении КМП требуют вовлечения в процесс управления лечебно- диагностическим процессом лечащего врача на основе материально- экономических стимулов.

Стратегическое планирование деятельности современной МО включает две взаимосвязанных системы: учет и анализ проблем, и на их основе управление выявленными проблемами в реальном масштабе времени. Поэтому стратегическое управление МО осуществимо только при оперативном получении информации о количестве оказанных медицинских услуг и ресурсных затратах. Для принятия эффективных управленческих решений необходимо располагать своевременной и достоверной информацией о деятельности МО, позволяющей проводить всесторонний клинико-экономический анализ, направленный на удовлетворение спроса населения на медицинские услуги, в том числе - и платные услуги.

Таким образом, организационный, экономический и информационный аспекты процесса управления МО приобретают в последнее время особое значение.

Финансовые ресурсы МО должны направляться не на содержание все еще достаточно большого количества неэффективно работающих структур, а на выполнение конкретных объемов медицинской помощи. В современных условиях финансы МО должны выступать в роли экономических регуляторов деятельности медицинского персонала.

Организационные, экономические и информационные технологии управления МО нами рассматривались как совокупность способов и средств воздействия управляющего субъекта клинического менеджмента на ресурсы и лечебно-диагностический процесс с целью удовлетворения спроса населения на высокотехнологические медицинские услуги, повышения КМП, рентабельности и поиска путей оптимизации деятельности организации. Проведенный научный поиск оптимальных моделей управления МО определил потребность в разработке эффективных информационных технологий деятельности медицинского персонала.

Проведенный нами анализ процесса управления МСЧ показал, что только инновационные информационные технологии, созданные на основе компонентов и механизмов управленческого учета, сегодня способны обеспечить персонифицированный учет деятельности медицинского персонала и оценить вклад каждого работника в конечные результаты лечебно- диагностического процесса. Системный подход к использованию информационных ресурсов позволяет оптимизировать все функции управления МО, и, в первую очередь, стратегическое планирование.

В настоящее время неэффективность клинического менеджмента обусловлена затратными механизмами достижения конечных и промежуточных результатов лечебно-диагностического процесса. Высокие издержки при оказании медицинских услуг обуславливают их высокую себестоимость, что совсем не безразлично при выходе МО на рынок платных медицинских услуг. Потенциального потребителя привлекают не только более качественные, но и более дешевые платные медицинские услуги.

Для снижения издержек при оказании медицинских услуг необходима эффективная информационная система персонифицированного учета, оценки и анализа объемов медицинской помощи и ресурсных затрат, в том числе и трудозатрат персонала МО.

Существующие в здравоохранении традиционные информационные системы учета справиться с поставленной не в состоянии. Данные системы недостаточно гибки, не имеют дружественного сопряжения с разрозненными в МО информационными технологиями, не обеспечивают полноты всего комплекса учетных мероприятий, в них отсутствует сопряжение всех структурных звеньев системы управления.

При расширении хозяйственной самостоятельности МО, качественная финансовая адаптация организации на рынке платных медицинских услуг начинает все в большей степени зависеть от деятельности экономической службы НМО, которая должна научиться анализировать деятельность организации на рынке услуг, а также выявлять «зоны неэффективности» в клинико-экономической деятельности МО и своевременно вносить предложения по снижению издержек.

Необходимость создания укрупненного финансово-экономического блока МСЧ диктовалась появившейся возможностью расширения хозяйственной самостоятельности в 90-х гг. прошлого века в связи с переходом на работу в системе ОМС. Рентабельность МСЧ стали определять платные медицинские услуги, производителем которых является медицинский персонал. Поэтому, возникла потребность в объединение медицинского и финансово-экономического блоков организации, взаимосвязанных при помощи единых информационных технологий, объединенных в ПК.

Созданный в МСЧ информационно-технический комплекс МСЧ состоит из следующих медико-экономических блоков:

- структурные подразделения;

- отдел медицинской статистики;

- бухгалтерия;

- планово-экономический отдел;

- маркетинговый отдел;

- АСУ;

- МИАЦ;

- координационный медико-экономический совет (КМЭС) при главном враче МСЧ.

При помощи разработанных информационных технологий и механизмов инновационного менеджмента удалось оптимизировать учет деятельности медицинского персонала МСЧ. Создан внутрибольничный ПК, состоящий из адаптированных под конкретные цели программных продуктов -«Центральная база данных МСЧ», «Стационар», «Поликлиника», «Бухгалтерия», «Расчет стоимости медицинских услуг», «Параклиника», «Аптека», «Трудозатраты персонала» и т. п.

При разработке информационных технологий нами решались следующие задачи:

- экспертиза КМП;

- снижение издержек;

- персонифицированный учет деятельности медицинского персонала;

- учет и оценка трудозатрат;

- выявление «зон неэффективности» и т. п.

С целью наиболее эффективного продвижение МО на рынке платных услуг нами создан маркетинговый отдел, основными функциями которого явились:

- определение спроса на платные услуги;

- разработка платных услуг;

- расчет стоимости услуг;

- ценовая политика;

- продвижение платных услуг к потребителю;

- управление финансовыми рисками;

- стратегия рыночного роста.

Связующим звеном в созданном ПК явился МИАЦ. Нами определены основные задачи МИАЦ:

- сбор, обработка и анализ медицинских услуг и затрат;

- учет трудозатрат;

- расчет стоимости услуг;

- учет внутрибольничных потоков пациентов и финансов;

- формирование счетов-фактур за пролеченных пациентов;

- формирование аналитических форм;

- создание банка данных и т. п.

На этапе сбора данных использованы как существующие, так и вновь разработанные учетные формы. Обработка данных проводилась по специально созданным компьютерным программам. Накопленная база данных МИАЦ позволила проводить эффективный клинико-экономический анализ деятельности персонала МСЧ. Выходные аналитические формы

МИАЦ определялись потребностями пользователей и формировались в нестандартном формате, удобном для восприятия и анализа.

Разработанные информационные технологии составили внутрибольничную информационно-аналитическую систему, которая являлась многоуровневой (шесть уровней учета, обработки и анализа данных).

Внедрение рыночных отношений в деятельность МСЧ, совершенствование маркетинговых отношений, все более широкое вхождение на рынок платных услуг не могли не отразиться на экономических показателях деятельности МО. С расширением хозяйственной самостоятельности МСЧ изменилась и структура доходов организации.

В настоящее время основным источником доходов являются ПЛУС, на долю которых в 2002 г. пришлось 57,8% всех финансовых доходов МСЧ. Увеличение доходов за счет ПЛУС позволило МСЧ в 2002 г. получить прибыль в размере 52 млн. руб., несмотря на то, что оказание медицинской помощи по ОМС для организации является убыточной деятельностью. Все это позволило выплатить медицинскому персоналу премиальный бонус в размере 30,6 млн. руб. (при ФОТ по ETC 29,8 млн. руб.), закупить дорогостоящее оборудование, внедрить в практику МСЧ ряд медицинских и экономических программ.

Внедрение новых информационных технологий позволило проводить расчет стоимости медицинских услуг с учетом затрат вспомогательных служб (пошаговая методика распределения затрат с вспомогательных служб на клинические (доходные) отделения.

Благодаря разработке и внедрению новых информационных технологий появилась возможность персонифицированного учета трудовых затрат персонала МСЧ.

Наиболее востребованными на рынке медицинских услуг оказались услуги при БСК (28% всех госпитализированных). При средней фактической стоимости одного койко-дня в МСЧ в 710 руб., фактическая стоимость одного койко-дня при БСК оказалась самой низкой в организации - 496 руб. Низкая себестоимость койко-дня при БСК явилвсь результатом, как самых низких в МСЧ внутриотделенческих затрат (345 руб.), так и самых низких затрат на параклинические услуги (151 руб.). Фактическая стоимость одного койко-дня при лечении острого миокарда возрастает до 562 руб., а при цереброваскулярной патологии до 562 руб., что оказалось тоже ниже средней величины стоимости одного койко-дня в МСЧ. Выше перечисленное явилось результатом целенаправленных действий врачебного персонала по снижению себестоимости медицинских услуг. Высокая рентабельность услуг в кардиологическом отделении привела к тому, что средняя заработная платы персонала кардиологии оказалась на 21% выше, чем по МСЧ.

Ценовую политику при оказании платных услуг необходимо проводить дифференцировано в зависимости от возрастных групп пациентов. Пациенты старше 50 лет составили 56% от числа госпитализированных в МСЧ в 2002 г., что в абсолютной величине составило 10 024 пациента. По нашим расчетам, затраты на один койко-день по отношению к возрастной группе младше 50 лет оказались выше:

- в возрастной группе 51 - 60 лет - на 7 - 9%;

- в возрастной группе 61 - 70 лет - на 21 - 24%;

- в возрастной группе 71-80 лет - на 28 - 31%;

- в возрастной группе старше 80 лет - на 42 - 55%.

При лечении данных возрастных групп пациентов нами учитывались как клинические, так и возрастные группы. Проведенный нами маркетинговый анализ показал, что на рынке платных медицинских услуг сегодня перспективным является расширение оперативной деятельности за счет «хирургии одного дня». Нами рассчитано, что увеличение количества операций на молочной и щитовидной железах за счет «хирургии одного дня» в 2 раза принесет МСЧ доход в 2 млн. руб.

Нами доказано, что за счет оптимизации и развития информационных ресурсов МСЧ имеет хорошие возможности расширения своих позиций на рынке платных услуг.

Активное продвижение медицинских услуг на рынок требует проведения их маркетингового анализа, а также оценки финансовых отношений.

Для финансовой системы МСЧ определяющим моментом явились денежные взаимоотношения - финансовые отношения внутри МО, между МО, а также с другими финансовыми субъектами (СМО, предприятия, организации, физические лица). Финансовые отношения, возникающие при оказании услуг, были направлены на формирование прибыли. Состав затрат, отнесенных на себестоимость медицинских услуг, регламентировался «Положением о составе затрат по производству и реализации (работ, услуг), включенных в себестоимость продукции (работ, услуг)», утвержденного Постановлением Правительства РФ №552 от 1992 г. и №661 от 1995 г.

Особенностью здравоохранения является относительно высокая доля оборотных производственных фондов в стоимости медицинской услуги. Оборотные производственные фонды полностью переносят свою стоимость в течении производственного цикла. По нашим данным, доля оборотных производственных фондов в стоимости медицинских услуг в среднем по МСЧ колеблется в пределах 24 - 26%.

Выбор затрат, отнесенных на себестоимость медицинской услуги, зависел от учетной политике МСЧ ( от полного включения всех затрат при платных услуг, до включения только расходов на оплату труда, медикаменты, продукты питания и мягкий инвентарь - при формировании тарифов на медицинские услуги в системе ОМС).

Нами разработаны основные принципы финансового менеджмента в НМО:

1. Принцип хозяйственной самостоятельности.

2. Принцип самофинансирования.

3. Принцип материальной заинтересованности.

4. Принцип материальной ответственности.

5. Принцип обеспеченности финансовых ресурсов.

Понятия «прибыль» и рентабельность» являются основными переменными финансовой деятельности МСЧ. При проведении экономического анализа деятельности МСЧ нами использованы следующие показатели рентабельности:

1. Рентабельность всех оказанных медицинских услуг.

2. Рентабельность отдельных видов медицинских услуг.

3. Рентабельность продаж.

4. Рентабельность производственных активов.

5. Рентабельность вложений.

В рамках настоящего исследования проведен расчет критического объема услуг (КОУ). Как один из основных механизмов КМП, нами разработана стимулирующая система оплаты труда персонала МСЧ. Экспертиза КМП проводилась по специально разработанной методике бальной оценки качества оказанных медицинских услуг.

Таким образом, можно заключить, что проведенное исследование позволило определить пути оптимизации системы управления ведомственными МО в организационно-правовой форме НМО, что позволяет в условиях финансового дефицита сохранить оказание высокотехнологичной медицинской помощи работникам предприятий, и что особенно важно, ветеранам и пенсионерам производства, как наименее социально защищенной категории населения. Оказание платных услуг в организационно-правовой форме MHO (около 2,5 тыс. человек в год) позволило расширить оказание высокотехнологичной медицинской помощи пациентам по ОМС (более 15,5 тыс. человек в год).