Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальный портрет стационарного лечебно-профилактического учреждения современной России

На правах '¡¿укошен

МОРОЗОВ ПАВЕЛ НИКОЛАЕВИЧ

СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

УЧРЕЖДЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

14.00.52 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2005

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова РОСЗДРАВА

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских

наук, доктор социологических наук, профессор

Решетников Андрей Вениаминович

Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович;

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Полунина Наталья Валентиновна;

доктор социологических наук, профессор

Деларю Владимир Владимирович

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится « 17 » сентября 2005 г. в 12.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов 1. в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

U60463L

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

На современном этапе медицина, как важнейшая для человека сфера, играет исключительную роль в его жизни, а ее влияние зачастую даже сильнее политики и экономики. В этой ситуации резко усилилась потребность в социологическом познании, как с целью объяснения характера медико-социальных взаимоотношений и взаимодействий, так и в целях создания модели для прогнозируемости процессов, исследования законов управления и создания приемлемой с учетом социально-экономической ситуации системы здравоохранения. Медицина, здравоохранение, врач рассматриваются в условиях общественных отношений и взаимодействий между социальными группами, между личностью и группами по проблемам болезни и здоровья, чтобы полностью осознать клинический контекст и модели наблюдаемого поведения, а также оценивать медицинские, экономические и социальные проблемы охраны здоровья населения, анализировать социально-психологический климат в коллективе, вырабатывать оптимальные технологии для совершенствования системы управления (Решетников A.B., 2002).

На фоне ухудшения экономических, социально-демографических и экологических показателей в стране все большее беспокойство вызывают неблагоприятные тенденции состояния здоровья всех возрастных групп населения, рост смертности, снижение продолжительности жизни, распространение хронических заболеваний и инфекционных болезней, психических расстройств, алкоголизма, наркомании, болезней передаваемые половым путем.

В сложившихся условиях уменьшилась возможность получения населением медицинской помощи необходимого объема и качества, что нашло отражение в медико-социологических исследованиях мнений пациентов, медицинских работников и руководителей лечебно-

профилактических учреждений (ЛПУ).

рос.

:. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

Все вышесказанное обуславливает необходимость разработки и применения социологических подходов к управлению деятельностью и формированию структуры лечебно-профилактической помощи.

По данным современных исследований обострившаяся в течение последнего десятилетия социальная дифференциация общества привела к снижению возможностей основной части населения эффективно и качественно восстанавливать здоровье в стационарных ЛПУ (Корецкий B.J1. и соавт., 2002). В этих условиях актуальной проблемой становится оптимизация планирования системы стационарной медицинской помощи и внедрение новых методов управления на основе уменьшения случаев необоснованной госпитализации, повышения конечных результатов работы в виде показателей качества, эффективности и доступности стационарной помощи (Чернова Т.В. и соавт., 2003).

В современных условиях руководство стационарных ЛПУ при осуществлении процесса управления все более нуждается в оперативно получаемой и надежной информации об эффективности деятельности как организации в целом, так и ее структурных подразделений. Обычно на практике деятельность лечебного учреждения оценивается с помощью большого числа различных показателей, каждый из которых, однако, отражает лишь один из ее аспектов (Самодин В.И., Шамшурина Н.Г., 1997; Кадыров E.H., 1999; Лисицын Ю.П , 1999). И хотя их совокупность позволяет организатору здравоохранения получить развернутое представление об эффективности работы учреждения, тем не менее, такого рода оценки носят исключительно количественный характер, кроме того, разнонаправленность показателей создает значительные трудности при выработке окончательного решения (Решетников А.В , 2001). Это обстоятельство делает актуальной задачу разработки и апробации методики комплексной медико-социологической оценки медицинской и экономической эффективности деятельности структурных подразделений стационара и ЛПУ в целом.

Анализ публикаций показывает, что в литературе имеется большое количество исследований посвященных анализу индивидуальных и групповых портретов, представителей и отдельных личностей, занимающих определенные статусные позиции в социальной иерархии руководителей, бизнесменов, государственных служащих, инженеров, медицинских работников и др., а также целых половозрастных, национальных общностей, образований и государств. Тем не менее, отдельных теоретических и эмпирических исследований, направленных на составление социального портрета стационарного ЛПУ в научной литературе нет. Более того, само понятие социальный портрет организации также практически не встречается и не описывается, а в имеющихся по этой проблеме работах (Лурье Л.И, Левченко В.В., Слюсарянский М.А., 1999) эта категория раскрывается исключительно через совокупность характеристик входящих в состав этих организаций групп.

Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии комплексных исследований направленных на изучение социального портрета стационарного ЛПУ. Именно поэтому необходимо подойти к этому вопросу с методологических позиций социологии медицины, оценив и описав современное состояние, и спрогнозировав, возможные пути и механизмы совершенствования работы данных социальных организаций, с учетом мнения всех заинтересованных групп.

Целью данной работы является построение социального портрета стационарного лечебно-профилактического учреждения как социальной организации.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) обосновать использование социологического подхода к изучению стационарных лечебно-профилактических учреждений;

2) выделить составляющие социального портрета стационарного лечебно-профилактического учреждения;

3) разработать методику комплексного медико-социологического исследования стационарных лечебно-профилактических учреждений;

4) проанализировать основные этапы и тенденции развития стационарной помощи в России;

5) изучить мнения главных врачей о состоянии и перспективах развития стационарной помощи;

6) проанализировать мнения медицинских работников об организации работы, взаимоотношениях основных участников, взаимодействии между отделениями и преемственности в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;

7) исследовать отношение пациентов к качеству оказания медицинской помощи, предоставляемой в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;

8) разработать рекомендации по гармонизации отношений между амбулаторно-поликлиническими (консультативными) и стационарными отделениями, а также основными субъектами, взаимодействующими в рамках стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Объект исследования: стационарные лечебно-профилактические учреждения России в условиях реформирования системы здравоохранения.

Предмет исследования: социальная конфигурация взаимодействующих групп стационарных ЛПУ (главные врачи - врачи - пациенты). Гипотезы исследования

Взаимоотношения основных групп участников лечебного процесса, уровень технологического, кадрового обеспечения стационарных ЛПУ влияют на оперативность управления и качество оказываемой медицинской помощи населению.

Эффективность деятельности организации зависит от влияния основных процессов, происходящих в социальных группах: конфликтности, сплоченности, деиндивидуализации, групповой поляризации.

Смещение приоритетов со стационарных видов помощи на амбулаторные способствует установлению необходимого баланса и соблюдению в полной мере принципа этапности оказания медицинской помощи, сокращению затрат и повышению эффективности использования ресурсов.

Следовательно, социальный портрет стационарного лечебно-профилактического учреждения может быть составлен как на основе изучения ролевого взаимодействия групп-участников (главные врачи - врачи - пациенты), так и на основе изучения их отношения к этому взаимодействию. А для этого необходимо провести комплексное исследование в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна диссертационной работы состоит в том, что

1) впервые научно обоснована необходимость социологического подхода к исследованию стационарных лечебно-профилактических учреждений, которое рассматривается как социальная организация;

2) изучены социальные аспекты эволюции больничного дела в России;

3) проанализированы особенности профессиональной деятельности врачей в разрезе их взаимоотношений с пациентами, коллегами и руководителями ЛПУ;

4) дана оценка современного состояния стационарной помощи и обоснован прогноз ее развития с позиции всех участников лечебно-диагностического и организационного процессов;

5) создан социальный портрет стационарного ЛПУ,

6) выработаны практические рекомендации по построению оптимальной системы взаимодействия между амбулаторными и стационарными отделениями, а также основными субъектами стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1) Социальный портрет стационарного лечебно-профилактического учреждения - это целостное описание статистических, экономических и социальных показателей стабильного функционирования социальной организации, а также внутренней социокультурной, корпоративной среды и динамики процессов, происходящих в группах, работающих в ЛПУ и обращающихся в него за помощью. В составляющие социального портрета стационарного ЛПУ также входят социальные портреты главных врачей, медицинских работников и пациентов, которые в свою очередь включают в себя совокупность социально-демографических, медицинских, экономических и социологических оценочных показателей работы ЛПУ.

2) Наиболее оптимистично работу стационара оценивают главные врачи, что связано с особенностями «психологии управленцев». Самые критичные оценки дают врачи - непосредственные участники процесса оказания медицинской помощи, основывающиеся в суждениях на собственном опыте. Мнение пациентов о качестве медицинской помощи, технологическом уровне стационара более субъективно и зависит от многих факторов, связанных с конкретным случаем лечения в клинике, самочувствием и самооценкой здоровья в момент опроса, тяжестью течения заболевания, личным опытом предыдущих контактов с системой здравоохранения.

3) Для врачей очень важны личные качества коллег и администрации, межличностные взаимоотношения и психологический климат в коллективе, что связано с тендерными особенностями медицинских учреждений: преобладанием женщин (60,8%), которым свойственно большее значение придавать эмоциональной сфере. Главные врачи, ценят в своих коллегах и подчиненных, прежде всего, деловые качества, что объясняется с одной стороны статусом руководителя, с другой стороны - большим количеством мужчин (73,5%) в числе опрошенных главных врачей.

4) У врачей и главных врачей очень высоко развито чувство причастности к своей социальной общности внутри организации Восприятие

взаимоотношений в коллективе, частоты возникновения конфликтных ситуаций, связано, прежде всего, с принадлежностью респондента к определенному уровню в социальной иерархии организации, а также со степенью его информированности.

5) Пациенты, оценивая свои взаимоотношения с врачами, руководствуются, прежде всего, своими впечатлениями, эмоциями. Поэтому очень важно, чтобы врач умел расположить пациента к себе, создать психологическую атмосферу, способствующую возникновению доверия и взаимопонимания. От этого в конечном итоге зависит удовлетворенность пациентов медицинской помощью и исход лечения.

6) Применение социологических методов сбора и анализа информации о взаимодействии участников лечебного процесса в стационарах и выработка на этой основе практических рекомендаций способствует принятию своевременных управленческих решений по гармонизации отношений основных групп участников лечебно-диагностического и организационного процессов, и, следовательно, повышению качества предоставляемой медицинской помощи, оптимизации структуры ЛПУ.

Методологические основы исследования базировались на классических социологических теориях М. Вебера, Т. Парсонса, К. Маркса, Ф. Энгельса, Л. Козера, К. Болдинга, Э. Дюркгейма, Д. Мида, Г. Блюмера, А. Hochschild, Е. Goffman социально-психологических теориях К. Роджерса, Д. Хоуманса, 3. Фрейда, а также медико-социологических теориях T.R. Burns, Е. Goffman, P. Strong, A.L. Strauss, B.G. Glaser, J.A. Roth. Методически исследование опиралось на фундаментальный подход к проведению медико-социологических исследований, разработанный академиком РАМН, профессором A.B. Решетниковым (2002, 2003).

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в разработке и апробации на практике методического подхода в рамках социологической парадигмы исследования стационарных лечебно-профилактических учреждений. Результаты исследования явились основой для разработки

рекомендаций руководителям ЛПУ по улучшению управления и организации взаимодействия между амбулаторными и стационарными лечебными учреждениями и основными субъектами, взаимодействующими в рамках стационарных лечебно-профилактических учреждений. Полученные данные способствовали обоснованию необходимости переноса акцента со стационарной на амбулаторно-поликлиническую помощь, более широкому внедрению стационарозамещающих технологий, созданию условий для повышения финансового обеспечения ЛПУ.

Разработанный методический подход к проведению медико-социологических исследований и результаты его применения для изучения лечебно-профилактических учреждений активно используются в учебно-педагогическом процессе в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в организации управления клиник академии.

Апробация диссертации

Материалы исследования обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня, заседаниях Клинического совета и Ученого совета ММА им. И.М Сеченова, коллегиях Министерства здравоохранения РСФСР и РФ, использованы при подготовке государственных стандартов высшего медицинского и фармацевтического образования и программ Всемирного банка «Менеджмент в здравоохранении РФ» и «Подготовка врачей общей практики в РФ». По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 12 монографий.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений.

Диссертация изложена на 316 страницах, содержит 20 рисунков, 42 таблицы, 5 схем, 3 приложения. Список используемой литературы содержит 393 источника, в том числе 83 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении диссертации показана актуальность темы, ее научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, выполненного на основе методологических принципов социологии медицины. Определяются цель и задачи комплексного медико-социологического исследования, объект, предмет, характеризуются методологические основы, эмпирическая база, излагаются положения, выносимые на защиту, дается представление об апробации диссертации.

Первая глава «Анализ развития стационарной помощи в России» посвящена анализу современных тенденций в системе охраны здоровья в социологических и медицинских исследованиях по развитию стационарных ЛПУ, историческому и социально-экономическому анализу показателей развития больничной помощи в России.

В первом параграфе «Лечебно-профилактическое учреждение как объект социологического исследования» раскрывается необходимость использования социологического подхода и методов социологии медицины при изучении деятельности стационаров.

В последние годы отмечается повышенный интерес к социальным проблемам медицины. Все чаще публикуются материалы по проблемам здоровья населения, организации и управлению здравоохранением, различным социальным аспектам медицинской помощи, основанные на данных медико-социологических исследований (Самодин В.И., Шамшурина Н.Г., 1997; Кадыров E.H., 1999; Лисицын Ю.П., 1999; Щепин О.П., Овчаров В.К., Филатов В.Б., 2000; Решетников A.B., 2001; Корецкий В.Л. и соавт., 2002, Стародубов В.И., 2002; Филимонов A.A., Васильцова Л.И., 2002; Шевченко Ю.Л., 2002; Чернова Т.В. и соавт., 2003).

Анализ отечественных и зарубежных литературных источников свидетельствует о том, что до настоящего времени недостаточно освещены

вопросы применения социологических подходов для изучения деятельности стационарных ЛПУ, как важнейшего условия рационального использования ограниченных ресурсов здравоохранения, повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи населению. Подробно не изучены вопросы взаимоотношений таких категорий, взаимодействующих в рамках ЛПУ как пациенты, медицинские работники, руководители и влияние данного взаимодействия на лечебно-диагностический и организационный процессы, доступность, своевременность и качество оказываемой медицинской помощи. Проводящиеся в этом направлении исследования касаются в основном изучения роста числа и уровня технологий, профессионализма, межличностных взаимоотношений в коллективах, вопросов подготовки и принятия решений, разделения труда и др. (Юрьев В.К. и соавт., 1997, 2000; Щепин В.О., 1997; Меркулова О.Ю. и соавт., 1999; Решетников A.B., 2001; Татарников М.А., Лакунин К.Ю., 2002; Гриненко А .Я., Тришин В.М., 2003).

Проведенный контент-анализ отечественных научно-практических журналов по социальным, теоретическим и экономическим проблемам медицины за 1990-2003 гг. показал:

1) большинство статей посвящено медико-социологическим исследованиям качества и эффективности медицинской помощи;

2) объектом исследования в 60,0% публикаций выступал потребитель медицинских услуг - пациент, а в 40,0% - медицинские работники;

3) в 35,6% публикаций анализировалась медицинская помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении (АПУ), в 30,7% - в стационарах. В трети статей предметом изучения была медицинская помощь в целом в системе здравоохранения;

4) самыми распространенными вопросами в анкетах для опроса пациентов были' самооценка здоровья, степень удовлетворенности медицинской помощью, отношение врача к пациенту.

Характеризуя современные тенденции в научно-практической литературе, посвященной изучению непосредственно стационарных ЛПУ, можно выделить два наиболее часто встречаемых направления при проведении исследований: 1) социологическое (Bakke К.Н , 1966; Ядов В.А., 1977; Мельников А.Н., 1987; Поздеева Е.Г. 1993; Wmock М., 1995; Лазарева О.П., 1998; Рыбакова В.Л., 1998; Батаршев A.B., 2003; Решетников A.B., 2003; Ефименко С.А., 2004) и 2) экономическое (Царегородцев А.Д., 1996; Стародубов В.И., 1997; Лисицын Ю.П., 1998; Щепин О.П., 1998 и др.). Первое направление исследований - оказание медицинской помощи в стационарах, связано с изучением удовлетворенности пациентов ЛПУ в целом и деятельностью врачей в частности. Наибольшее число публикаций по второму направлению посвящено обсуждению вопросов внедрения стационарозамещающих технологий, новых методов управления и организации оказания медицинской помощи.

Медико-социологические исследования деятельности стационарных ЛПУ, отражают реальные потребности населения, а также причины встречающегося несовпадения мнения пациентов с мнением большинства врачей и администрации ЛПУ. Большая часть подобных ситуаций обусловлена тем, что зачастую пациенты ориентируются на доступные их пониманию потребительские аспекты медицинских услуг: близость ЛПУ к месту проживания, своевременность оказания медицинской помощи и внимание со стороны медицинского персонала, а врачи в большей степени оценивают наличие и уровень медицинского оборудования, возможность применения современных медицинских технологий, обеспеченность медикаментами и др. (Гриненко А.Я, Тришин В.М., 2003; Богатова Э В., Меркулова О.Ю., 1999).

Проведение медико-социологических исследований на базе одного или ряда идентичных стационаров дает основание разрабатывать рекомендации

для руководителей с целью улучшения работы ЛПУ (Юрьев В.К., Сажин В Л. 2000).

Анализ данных эмпирических исследований выявил следующую тенденцию: больные в большей степени удовлетворены отношением к ним врачей, несколько меньше медсестер и еще меньше - младшего медицинского персонала. Во многом это объясняется тем, что обычно больного воспринимают как «пациента конкретного врача». На фоне низкой степени профессионального доверия врача к медицинским сестрам, свидетельствующей о невозможности передачи им каких-либо значимых врачебных функций, отсутствия правовых документов, определяющих степень ответственности сторон, сестринский медицинский персонал не отвечает за состояние пациента (Кабушка Я.С. и соавт., 1999; Чернова Т.В., Нижниченко С.А., 1999).

Во втором параграфе «Исследование проблем лечебно-профилактического учреждения в современных условиях» описываются основные направления изучения стационарной медицинской помощи и медицинских учреждений.

Экономический кризис, развивавшийся в 90-е гг. XX века в стране, отразился и на системе здравоохранения, охватив большинство стационарных лечебно-профилактических учреждений и проявившись, прежде всего в недостатке финансирования и как следствие в том, что значительная часть коечного фонда перестала отвечать требованиям санитарных норм и правил, а их материально-техническая база не везде позволяет организовать лечебно-диагностический процесс в соответствии с современными требованиями. Коечный фонд во многих случаях использовался неэффективно, занятость койки на протяжении последних лет значительно снизилась по сравнению с нормативной, 30-50% пациентов не требуют госпитального лечения и могли бы получать необходимое обследование и лечение на догоспитальном этапе (Лисицын Ю.П., 1998). При этом на стационарную помощь затрачивается более 60% текущих расходов

(Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Дедова Н.Г., 1997; Комаров Ю.М. и соавт, 1997; ЩепинВ.О., 1997; Шевченко Ю.Л., 2002; БадоеваА.П., Алинова З.Р., 2002; Гайдаров Г.М., Кицул И.С., Кулеш Д.В., 2003).

Существующие современные тенденции заболеваемости и изменения в системе здравоохранения РФ, диктующие необходимость определения потребности населения в различных видах специализированной и социальной медицинской помощи, делают актуальными предложения о дифференциации стационарной помощи по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса (Ханкоев И.М., 2000). Реализация этого принципа позволит при ограниченном финансировании обеспечить более полное удовлетворение потребности населения в различных видах стационарной помощи и эффективнее использовать имеющиеся ресурсы.

Большое количество публикаций в последнее время посвящено обсуждению возможностей развития стационарозамещающих технологий и снижению потребностей населения в стационарной помощи (Малышев М.Л. 2000; Столяров С.А., Шатунова Е.П., Никулина И.А., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2002; Ямщиков A.C., Попенко И.Г., 2002; Горбунков В.Я., Златковская Н.Е. 2003).

Развитие лечебных технологий, применяемых в стационарном ЛПУ, требует пересмотра условий предоставления госпитальной медицинской помощи. Очевидно, что рост сложности медицинской помощи, равно как и повышение интенсивности ее оказания на фоне постоянного сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, дает основание по-новому посмотреть на принципы формирования госпитальной ресурсной базы. В связи с этим актуальным становится анализ уровня как фактической обеспеченности стационаров специалистами и медицинским оборудованием для организации лечебного процесса, так и меняющейся потребности клиницистов в диагностических ресурсах (Жуков В.А., Скворцов А Ф., Дедова Н.Г. 1997).

Опыт внедрения дневных стационаров свидетельствует о медицинской, экономической и социальной целесообразности использования стационарозамещающих технологий, однако данная форма медицинской помощи в Российской Федерации развивается очень медленно (Калининская A.A., Шляфер С.И , 2000).

В третьем параграфе «Развитие системы больничной помощи в России» проанализированы основные этапы и тенденции развития стационарной помощи, изучены социальные аспекты эволюции больничного дела в России.

В отечественной литературе история развития больничного дела представлена отрывочно либо отдельными наиболее знаменательными событиями такими, например, как введение Устава лечебных заведений 1893 г., открытие первых университетских клиник (Сточик А М., Затравкин С.Н., 1997, 2000; Астахова Е.Ю., 2000; Блохина H.H., 2002), или деятельностью известных больниц и выдающихся врачей H.H. Бурденко, Н.И. Пирогова, Н.В. Склифосовского, В.П. Филатова (Лыткин М.И., 1999; Фаустов А.С, 2001). Кроме того, хотя в литературе и изучается роль госпиталей и больниц, а также отдельных социокультурных групп и общностей в становлении системы здравоохранения, представленный анализ тех или иных исторических событий рассматривается исследователями сквозь призму медицинских, экономических, педагогических, а не социальных проблем (Арнаутова Ю.Г, 2000; Мирский М.Б., 2000; Суровцева Т.Н., Чеченкина О.И., 2000; Блохина Н.Н , 2002).

В четвертом параграфе «Комплексная характеристика системы здравоохранения Российской Федерации» проводится анализ основных показателей оказания стационарной помощи в современных условиях, который позволил выделить некоторые особенности существующей системы больничной помощи в РФ.

Период современной истории здравоохранения, характеризующийся в первую очередь происходящими структурно-функциональными

преобразованиями, широко ассоциируемыми с понятием реформы здравоохранения, включает в себя последовательный процесс сокращения числа ЛПУ, особенно сети и мощности стационаров больниц, диспансеров и МСЧ с одновременным увеличением в их структуре доли самостоятельных учреждений, а также появлением и развитием новых структурных подразделений оказания медицинской помощи населению страны, в том числе специализированных центров, больниц восстановительного лечения, сестринского ухода, хосписов и др.

Диссертант подробно характеризует показатели деятельности учреждений здравоохранения на материале большого массива отечественной литературы, и приходит к выводу, что основой оказания медицинской помощи по-прежнему остается помощь в стационарах больниц и диспансеров; сохраняется объединенное понятие первичной и вторичной медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинического звена; действуют параллельные, в определенной степени дублирующие друг друга, особенно на уровне диагностики, службы оказания медицинской помощи. Нерешенные, в первую очередь с финансовой позиции, проблемы лекарственного обеспечения населения на внебольничном уровне, медленно осуществляемое реальное материально-техническое, технологическое, кадровое и финансовое перевооружение амбулаторно-поликлинического и первичного звена здравоохранения, слабая социальная зашита населения не позволяют обеспечить на уровне АПУ оказание лечебно-диагностической помощи того объема и качества, которое бы позволило уменьшить объемы работы стационаров, более эффективно использовать имеющиеся в здравоохранении средства.

В пятом параграфе «Анализ обеспеченности населения Российской Федерации стационарной помощью и условий ее оказания» рассматриваются основные показатели оказания стационарной помощи в РФ.

В настоящее время на стационарную помощь расходуется более 60% всех финансовых средств, на амбулаторно-поликлиническую - только 26%-

28%, на скорую помощь - 8% В ряде территорий на стационарную помощь затрачивается более 80% всех финансовых ресурсов

В последние годы все в большей степени проявляются территориальные различия в ресурсном обеспечении и показателях деятельности системы лечебно-профилактической помощи. Отклонения от средних величин таких показателей, как обеспеченность врачами, средним медицинским персоналом и койками, число дней работы койки в году, средняя продолжительность лечения, число посещений и др., как правило, составляют 2-3-кратную достоверную разницу, что делает невозможным обеспечение равнодоступной медицинской помощью всего населения Российской Федерации.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» описывается история создания и развития Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова (КЦ) и дан анализ основных показателей его деятельности.

В параграфе «Этапы развития и современное состояние Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова» описывается история создания, основные этапы развития КЦ, отмечается социально-историческая предопределенность современной структуры и направлений развития этого центра.

Во втором параграфе - «Анализ основных показателей работы Клинического центра ММА им И.М. Сеченова» - характеризуется современное состояние КЦ, представлен анализ использования коечного фонда и кадровых ресурсов. Отмечается, что в настоящее время ММА им. И М. Сеченова имеет 18 разнопрофильных клиник на 3000 больничных мест с центральной клинико-диагностической лабораторией и 11 лабораториями, отделениями лучевой диагностики с 7 подразделениями и 14 межклинических лечебно-профилактических служб, которые способны ежегодно обеспечить амбулаторное лечение свыше 140 тысяч пациентов и 40 тысяч больных в стационаре.

В диссертации дается подробная характеристика исследовательского поля как в количественном, так и в качественном отношении

Третий параграф «Методы собственных исследований» раскрывает содержание основных обще- и частнонаучных социологических и статистических методов, использовавшихся в исследовании.

Для понимания содержания деятельности современных ЛПУ стационарного типа был использован не привычный - "аналитический" метод, а более точный, целостный, всесторонний подход, фокусирующий внимание не только на самом учреждении, но и на окружающей его среде.

В исследовании особое внимание было уделено анализу мнений руководителей ЛПУ. В рамках системного подхода стационарное ЛПУ - это интегральная система, объединяющая технические и людские ресурсы, в качестве средств, предназначающихся для оказания лечебно-профилактической помощи больным в стационарных условиях.

В диссертационном исследовании использовались выборочные анкетные опросы, вторичный и контент-анализ. С учетом возможной выбраковки анкет было опрошено 1174 пациента и 323 врача, а также был проведен сплошной опрос главных врачей.

Третья глава «Теоретико-методологические основания исследования» посвящена разработке теоретических и методологических основ исследования социологии стационарных ЛПУ.

В первом параграфе «Теоретические основания исследования» рассматриваются теории солидарности, конфликта, социально-психологические и ролевые социальные модели, ролевое поведение и сам процесс взаимодействия врача и пациента, взаимоотношения медицинских работников и условия их труда, роль руководителей в деятельности медицинских учреждений.

Теоретическим фундаментом исследования явились классические социологические теории М. Вебера, Т. Парсонса, К Маркса, Ф. Энгельса, Л. Козера, К. Болдинга, Э Дюркгейма, Д. Мида, Г. Блюмера, А. НосЬзсЫШ, Е. воГАпап социально-психологические теории К. Роджерса, Д. Хоуманса,

3. Фрейда, а также медико-социологические теории T.R. Burns, Е. Goffman, P. Strong, A.L. Strauss, В.G. Glaser, J.A. Roth.

Специфика, лежащих в основе данного исследования теоретических моделей, заключается в рассмотрении взаимодействия индивидов и социальных групп под разными углами зрения.

Большую роль в осуществлении взаимодействий играет система взаимных ожиданий, предъявляемых индивидами и социальными группами друг другу перед совершением социальных действий. Оптимальным является взаимодействие, когда врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят правду, поровну делят ответственность за исход лечения, уважают друг друга.

Если взаимоотношения врачей и пациентов базируются на доверии и понимании, то отношения между медицинскими работниками связаны как с эффективной коммуникацией (вербальной и невербальной), так и во многом с условиями труда. Существенное влияние на качество работы и удовлетворение медицинских работников своим трудом оказывает социально-психологический климат в трудовых коллективах, а неудовлетворительная психологическая обстановка является одной из причин текучести кадров.

Значительное влияние на эффективность работы оказывает возникающий у медицинских работников «индустриальный стресс» связанный с психологическим дискомфортом, усталостью, зачастую возникающими на работе.

Значение работы, во многом, совпадает с нормативными представлениями о фазах жизненного цикла и тендерных отличиях. Значение работы для мужчин связано с возможностями социального продвижения и доходом, тогда как для женщин - с межличностным общением и психологическим комфортом на работе.

Особую группу в современной организации составляют руководители. Как правило, люди, обличенные властью, стоящие во главе организации,

находятся под влиянием двух тенденций: позитивной (особые права, доступ к ресурсам, высокий статус, хорошее материальное положение) и негативной (дополнительная нагрузка, ответственность, стресс).

Во втором параграфе «Методология исследования» описаны основные этапы разработки программы исследования, описана ее концепция, концептуализируются объект и предмет исследования, производится операционализация понятий, определяются переменные, строится объясняющая модель, выдвигаются гипотезы.

Третий параграф «Методические основы исследования» посвящен разработке показателей и индикаторов измерения исследуемого социального явления, обоснованию инструментария исследования. В нем посредством поиска эмпирических значений переменных, содержащихся в гипотезах, была построена модель показателей, позволившая выделить обобщенные фрагменты социальной действительности в рамках изучения стационарных ЛПУ.

Учитывая недостаточную разработанность в научной литературе темы «социология ЛПУ» и практически отсутствие медико-социологических исследований в этой сфере был использован метод анкетного опроса, разработаны анкеты для руководителей, медицинских работников и пациентов. Расчет требуемого количества респондентов для проведения формализованного опроса и определение достоверности различий проводились по общепринятым методикам (Решетников A.B., 2003). Исследование мнения руководителей, медицинских работников и пациентов проводилось в форме анонимного анкетирования, блоки, касающиеся оценки отдельных аспектов деятельности ЛПУ и взаимоотношений были сходными, что позволило в дальнейшем провести их сравнительный анализ.

В четвертой главе «Социально-экономическая характеристика врачей Клинического центра» были проанализированы мнения медицинских работников об организации работы, взаимодействии между отделениями и преемственности в больничных учреждениях; исследованы аспекты

профессиональной деятельности врачей в разрезе их взаимоотношений с руководством, коллегами и пациентами.

Морально-психологический климат в коллективе, отраженный в параграфе «Взаимоотношения в коллективе» характеризуется множеством факторов, прежде всего, взаимоотношениями медицинского работника со своими коллегами по работе. Поэтому одной из задач исследования было узнать мнение врачей о коллегах и взаимоотношениях с ними. Для описания атмосферы, преобладающей в коллективах стационаров Центра, больше всего подходят такие характеристики, как доброжелательность (68,1%), согласие (65,3%) и компромисс (61,1%). Подтверждением дружеских отношений является совместное проведение различных неформальных мероприятий, которое отметили 74,7% врачей. Сотрудничество и взаимопомощь между медицинскими работниками проявляются в сложных ситуациях, когда при постановке диагноза подавляющее большинство врачей Центра обращаются за советом к более опытным коллегам.

В процессе анализа оценки деловых и личных качеств работников администрации и врачей Центра были выявлены две закономерности (рис. 1):

личные качества врачей ЛПУ

деловые качества врачей ЛПУ

личные качества работников а д и н и и стр а ц н и ЛПУ

я ел о в ы е к ач ест в а работников | ( администрации ЛПУ

3.7 3 75 3,8 3,8 5 3,9 3,95

4 05 4.1

Рис 1 Деловые и личные качества работников администрации и врачей ЛПУ (в баллах, максимальная оценка 5 баллов)

- личные качества работников администрации и врачей Центра получили более высокие оценки, чем деловые;

- деловые и личные качества врачей оценены выше, чем данные качества работников администрации.

Несмотря на достаточно благоприятную обстановку в коллективе (по данным опроса конфликтные ситуации между сотрудниками возникали довольно редко), наибольшее количество конфликтов происходит между врачами и средним медицинским персоналом (42,1%). Основными причинами их возникновения являются; распределение функциональных обязанностей (23,5%) и условия работы (21,2%) (табл. 1).

Таблица 1

Причины возникновения конфликтных ситуаций, %

Причины возникновения конфликтов %

распределение функциональных обязанностей 23,5

условия работы 21,2

конфликтная личность в коллективе 15,0

стиль руководства главного врача и администрации 7,6

низкий профессионализм отдельных работников 7,0

распределение и размер премий 6,8

направление на дополнительное обучение и переквалификацию 1,4

другое 9,2

нет ответа 8,3

Подавляющее большинство респондентов (74,3%) считают, что благополучие ЛПУ зависит от деловых качеств и личных связей главного врача. Главный врач клиники, по мнению 68,7% врачей, уделяет достаточное внимание работе отделений и 85,1% респондентов не составляет труда попасть к нему на прием для решения профессиональных и личных вопросов. Основные принципы принятия решений в коллективе - демократические (68,1%), заключающиеся в поощрении руководителем инициативы подчиненных, принятии решений на общем собрании. Основными источниками информации о решениях главного врача и администрации

являются оперативные совещания (47,8%), личное общение с заведующим отделением (17,2%), внутренняя документация (приказы, распоряжения и т. п.) (14,0%).

Реформирование системы здравоохранения и переход Центра на работу в условиях обязательного медицинского страхования, не изменил взаимоотношений между основными социальными группами, что отражено в параграфе «Взаимоотношения с пациентами». При этом, 41,5% медицинских работников считают, что возросла ответственность врача за своевременность, полноту и качество оказания медицинской помощи; повысилась материальная заинтересованность (23,9%) и уровень обслуживания (16,4%).

Большинство врачей (70,6%) не делают различий в продолжительности осмотров (лечения), в методах и способах лечения заболеваний пациентов получающих помощь по ОМС и на платной основе, также нет различий в их отношении к трудоспособному населению, пенсионерам и молодежи, так ответили 82,4% опрошенных

Четверть медицинских работников встречались за последний год со случаями, когда пациент переходил к другому врачу, однако большинство таких случаев было связано с пациентами, которые уже не первый раз проходили лечение в Центре и хотели продолжать лечение у знакомого им врача.

В пятой главе «Состояние и перспективы развития стационарной помощи с позиции руководителей клиник Центра» изучено мнение руководителей клиник (главных врачей) о состоянии и перспективах развития стационарной помощи. В параграфе «Общая характеристика лечебной базы» изучено ресурсное обеспечение Центра. Руководителям было предложено оценить степень обеспеченности клиник основными видами ресурсов. Общий технологический уровень стационарных лечебно-профилактических учреждений 64,7% главных врачей назвали высоким, 29,5% - средним, что вполне естественно, так как Центр является одним из ведущих лечебно-профилактических учреждений

По оценкам главных врачей клиники испытывают дефицит финансовых средств, медицинской техники, рабочих площадей, транспортных средств и медикаментов (рис. 2).

и

Рис. 2. Степень обеспеченности ЛПУ ресурсами

Проблема обеспечения учреждений здравоохранения квалифицированным персоналом приобрела в последние годы особую актуальность, не стал исключением и Центр. Наибольший дефицит клиники испытывают в младшем и сестринском медицинском персонале, что связано с особенно низким уровнем заработной платы данных категорий работников и большими нагрузками в процессе работы.

За последнее время вырос профессиональный уровень медицинских работников (76,5%), что подтверждается данными о прохождении врачами Центра курсов повышения квалификации, усилился контроль за качеством медицинской помощи (61,8%), соответственно повысилось и качество оказываемой медицинской помощи (64,7%) Кроме того, произошли положительные изменения в снабжении клиник оборудованием В то же время осталось на прежнем уровне состояние оборудования (47,1%),

снабжение клиник медицинскими препаратами (50,0%) и условия труда медицинских работников (76,5%).

В целом, по мнению большинства главных врачей (76,5%), процесс оказания медицинской помощи в Центре организован эффективно. Несмотря на трудности, вызванные ограниченностью основных видов ресурсов, общий уровень качества медицинской помощи, предоставляемой в клиниках Центра - высокий (88,2%).

В шестой главе «Отношение больных к качеству оказания стационарной помощи» было исследовано отношение пациентов к качеству медицинской помощи, оказываемой в стационарных лечебно-профилактических учреждениях.

В параграфе «Характеристика работы стационаров» половина опрошенных пациентов охарактеризовали общий технологический уровень Центра, как высокий и очень высокий, треть - как средний. Качество медицинской помощи и профессиональный уровень медицинских работников Центра, по мнению больных, заслуживает оценки отлично и хорошо, наличие и состояние медицинского оборудования и обеспеченность медицинскими препаратами - удовлетворительно, состояние самих Клиник и условия труда медицинских работников получили низкие оценки (рис. 3).

Большинство отрицательных оценок у пациентов, как видно из данных опроса, связано с неудовлетворительным состоянием помещений клиник. Причем этот же факт вызывает неудовлетворение и у врачей Центра, проявляющееся в их недовольстве условиями труда, которое в свою очередь влечет возникновение конфликтов между сотрудниками и снижение качества оказываемой медицинской помощи. На «отлично» и «хорошо» были оценены инструментальные и лабораторные методы исследования, медикаментозное лечение, а также консультации узких и высококвалифицированных специалистов. Организацию процесса оказания медицинской помощи в

профессионал>ньЛ уровень медоиннскш работников качество годииннской гкмаш кситгроль качества медтввккой помои*» нал 141* мемшногого оборудования объем и качество профилактических мероприятий обеспечеьиосгь медадосюпм препаратами состояние медицинского оборудования состоя»*« ЛПУ (гдамме, ремонт) условия труда медадоских работников

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ш отлично и хороию Оудовлетворительно Штохоиоченьтохо П затруднились ответить

Рис. 3. Оценка состояния дел в ЛПУ

Центре подавляющее большинство оценили положительно. Время, которое врач уделяет во время обхода (осмотра), 68,1% пациентов считают достаточным, а время прохождения лечения (обследования) в стационаре -70,2% - оптимальным.

В параграфе «Взаимоотношения с врачами» дана оценка работы медицинских работников Центра. Большинство пациентов оценили работу по всем характеристикам на «отлично» и «хорошо», однако персоналу необходимо обратить внимание на дисциплину и согласованность в работе, а также более внимательно относиться к пациентам. Руководству клиник следует уделять больше времени мероприятиям, направленным на повышение заинтересованности медицинского персонала в выполнении своих функциональных обязанностей на более высоком качественном уровне.

Одним из отрицательных моментов, выявленных в ходе исследования, является наличие «теневых платежей»: 23,4% пациентов для получения необходимых справок, направлений, лекарств, процедур и т п вынуждены

прибегать к различного рода подношениям и подаркам медицинским работникам.

За прошедшие годы, по мнению 38,2% пациентов изменились взаимоотношения между врачом и больными - они стали более доброжелательными, повысился уровень обслуживания, возросла ответственность врача за своевременность, полноту и качество оказания медицинской помощи.

В седьмой главе «Особенности восприятия основных характеристик работы стационара с позиции главного врача, врача, пациента» представлены результаты сравнительного анализа данных социологического опроса главных врачей, врачей, пациентов.

В первом параграфе «Специфика оценки технологического уровня стационара и качественных показателей его работы» рассматриваются различия в оценке изучаемыми социальными группами таких показателей как технологический уровень стационара, ресурсное обеспечение, организация процесса оказания медицинской помощи, качество предоставляемых медицинских услуг.

Общий технологический уровень стационара наиболее положительно оценивают главные врачи: по мнению 64,7% руководителей общий технологический уровень стационара высокий и очень высокий. Такую же характеристику данному показателю дали чуть более половины пациентов (51,6%). Врачи, напротив, склонны более критично оценивать ситуацию: высоким и очень высоким анализируемый показатель считают 45,2% врачей, средним почти 40,0% (главные врачи 29,5%, пациенты - 31,6%), низким и очень низким 13,0% (главные врачи - 2,9%, пациенты - 8,7%). По сравнению с другими группами среди пациентов больше всего затруднившихся с ответом и не ответивших на поставленный вопрос (8,1%) (табл. 2).

Ресурсное обеспечение стационара главные врачи оценивают гораздо выше, чем медицинские работники, непосредственно работающие в

Характеристика показателей работы стационара, %

| Врачи | Главные врачи | Больные

Общий технологический уровень

очень высокий 7,7 5,9 10,0

высокий 37,5 58,8 41,6

средний 39,9 29,5 31,6

низкий 10,2 2,9 7,8

очень низкий 2,8 0,0 0,9

затрудняюсь ответить 0,3 0,0 3,9

нет ответа 1,6 2,9 4,2

итого: 100,0 100,0 100,0

Уровень организации процесса оказания медицинской помощи

отлично 7,7 0,0 20,0

хорошо 52,9 76,5 50,3

удовлетворительно 33,8 23,5 20,3

плохо 2,2 0,0 3,9

очень плохо 0,3 0,0 0,9

затрудняюсь ответить 0,9 0,0 2,6

нет ответа 2,2 0,0 2,0

итого: 100,0 100,0 100,0

Общий уровень качества медицинской помощи

очень высокий 8,0 11,8 12,0

высокий 54,5 76,4 52,3

средний 32,9 11,8 26,0

низкий 1,2 0,0 4,5

очень низкий 0,0 0,0 0,3

затрудняюсь ответить 1,2 0,0 2,6

нет ответа 2,2 0,0 2,3

итого: 100,0 100,0 100,0

стационаре. И если в оценке степени обеспеченности кадровыми ресурсами разница между главными врачами и врачами невелика (0,07-0,28 балла), то в оценке степени материально-технического обеспечения она увеличивается (0,18-0,68 балла) и достигает максимума в оценках обеспеченности финансовыми ресурсами (0,41-0,92). Максимальные расхождения в оценках главных врачей и врачей отмечены по таким показателям ресурсного обеспечения как средства ОМС, бюджетные средства, медицинская техника, оборудование, лекарства, транспортные средства. Следует отметить, что,

давая оценку обеспеченности стационара перечисленными видами ресурсов, главные врачи и врачи были не в равной мере объективны.

В силу своей профессиональной деятельности более объективные оценки обеспеченности стационара оборудованием, лекарствами, транспортом склонны давать врачи, работающие в стационаре. Оценивать финансовую обеспеченность стационара более компетентны главные врачи, поскольку рядовые врачи, скорее всего не располагают исчерпывающей информацией об источниках финансирования, плановых показателях финансового обеспечения и т. д., а кроме того, их мнение зависит от «нереализованных ожиданий» в отношении материального вознаграждения (существующая средняя заработная плата по данным опроса 5135 руб., желаемая в соответствии с имеющейся квалификацией, практическим опытом, затратами времени и физической нагрузкой 17155 руб.). Вследствие этого врачи, по сравнению с главными врачами, склонны давать более низкие оценки обеспеченности финансовыми ресурсами, что и было выявлено в ходе социологического исследования.

По-разному оценивают респонденты организацию процесса оказания медицинской помощи в стационаре. Мнение главных врачей достаточно однородно - 76,5% опрошенных считают, что процесс оказания медицинской помощи в стационаре организован хорошо и 23,5% - удовлетворительно. Более половины врачей (52,9%) полагают, что все организовано хорошо, треть (33,8%) - удовлетворительно, 7,7% - отлично, 2,5% - плохо и очень плохо. Ответы пациентов были самыми неоднородными: по мнению 50,3% опрошенных процесс организован хорошо, 20,3% - удовлетворительно, 20,0% - отлично, 4,8% - плохо и очень плохо. Если врачи и главные врачи, отвечая на этот вопрос, руководствовались профессиональными представлениями о том как должен быть организован процесс оказания медицинской помощи в стационаре (поэтому и ответы в основном распределились между вариантами - хорошо и удовлетворительно, удельный вес других вариантов ответа был не значителен), то на пациентов оказывал

влияние личный опыт контактов с системой здравоохранения, как положительный так и отрицательный, поэтому мнения пациентов так неоднородны.

Положительную оценку качества медицинской помощи дают именно главные врачи (88,2%). Значительно отстают от них пациенты и врачи, среди которых соответственно 64,3% и 62,5% характеризуют уровень качества в стационаре как высокий и очень высокий. Почти треть опрошенных врачей (32,9%) считают качество средним (пациенты - 26,0%, главные врачи -11,8%) По мнению приблизительно 5,0% пациентов уровень качества медицинской помощи в стационаре низкий и очень низкий (из врачей так полагают 1,2% опрошенных, из главных врачей данные варианты ответов не выбрал никто).

Подводя итог проведенного анализа, следует выделить наиболее характерные особенности восприятия технологического уровня стационара и качественных показателей работы в зависимости от принадлежности респондента к одной из социальных групп, взаимодействующих в процессе оказания медицинской помощи:

- наиболее оптимистично оценивают работу стационара главные врачи, что связано, прежде всего, с особенностями «психологии управленцев». С одной стороны, являясь руководителями, успех или неуспех работы вверенного подразделения главные врачи склонны связывать с объемом собственных усилий, приложенных для успешного функционирования стационара. С другой стороны, о результирующих показателях работы стационара главные врачи могут судить скорее по объемам вложенных ресурсов (кадры, финансы, технологии, организационные мероприятия и т д.), чем по результатам каждого конкретного случая лечения.

- самые критичные оценки дали врачи Являясь непосредственными участниками процесса оказания медицинской помощи, они, основываясь на собственном опыте, могут наиболее объективно судить о степени

обеспеченности стационара кадровыми, материально-техническими ресурсами, оценить технологический уровень стационара. Можно предположить некоторую предвзятость врачей в оценке обеспеченности стационаров финансовыми ресурсами, что связано скорее с нереализованными ожиданиями относительно материального вознаграждения за вложенный труд.

- мнение пациентов о качестве медицинской помощи, технологическом уровне стационара более субъективно и зависит от факторов, связанных с конкретным случаем лечения в стационаре, самочувствием и самооценкой здоровья в момент опроса, тяжестью течения заболевания, личным опытом предыдущих контактов с системой здравоохранения, как положительных, так и отрицательных.

Во втором параграфе «Взаимоотношения между основными медико-социальными, профессиональными группами, участвующими в лечебном процессе» сопоставляются оценки, данные опрошенными существующим в клиниках взаимоотношениям руководителей стационаров, врачей и пациентов.

Взаимоотношения «врач-пациент». По мнению большинства главных врачей (73,5%) в течение последнего года произошли изменения во взаимоотношениях между врачами и пациентами. Среди врачей подобное мнение разделяют 41,2% опрошенных и почти половина (45,8%) придерживается противоположной точки зрения. Изменения отметили также 38,2% пациентов. Вместе с тем, почти треть опрошенных пациентов (28,7%) считают, что за последний год во взаимоотношениях ничего не изменилось и приблизительно столько же (29,8%) - затруднились с ответом, такой большой удельный вес пациентов, затруднившихся с ответом объясняется тем, что далеко не все пациенты ежегодно госпитализируются, и к тому же госпитализируются в один и тот же стационар, поэтому объективно оценить динамику взаимоотношений смогли далеко не все пациенты, находившиеся на лечении в момент проведения опроса.

По мнению главных врачей и врачей, произошедшие изменения в первую очередь были связаны, с возросшей ответственностью врачей за своевременность, полноту и качество оказания медицинской помощи (36,2% и 41,5% соответственно); с повышением материальной заинтересованности в количестве и качестве пролеченных больных (31,1% и 23,9%); с повышением уровня обслуживания (22,4% и 16,4%) То есть, главные врачи и врачи, как руководители и подчиненные одной организации, отметили в первую очередь, изменения связанные с усилением функций управления персоналом внутри стационара, а именно, материального стимулирования и контроля.

Больные, с другой стороны, как потребители медицинской помощи, скорее руководствуются собственными впечатлениями от пребывания в стационаре, поэтому и изменения связывают скорее с повышением доброжелательности врачей (27,6%), повышением уровня обслуживания (24,0%) и только после этого с повышением материальной заинтересованности врачей в количестве и качестве пролеченных больных (23,3%). Это логично, поскольку пациенты не могут в должной степени оценить зависимость динамики качественных показателей работы врачей от усиления контроля и стимулирования со стороны администрации ЛПУ, так как не располагают для этого необходимой информацией (табл 3)

Треть опрошенных больных (32,3%) считает, что врачи неодинаково добросовестно относятся к лечению пациентов, получающих медицинскую помощь на платной основе, ДМС и по ОМС Врачи, напротив, полагают, что различий нет (70,6%). Ни одна, ни другая точка зрения не может быть до конца объективной, так как пациенты, отчасти предвзяты в своих оценках, поскольку находятся под влиянием стереотипов общественного мнения, а врачи не до конца откровенны.

Мнения тех, кто все-таки считает, что различия в оказании медицинской помощи разным категориям пациентов существуют, разделились. С точки зрения врачей больше времени и внимания уделяется пациентам по ОМС (31,7%) и пациентам, получающим медицинскую

Взаимоотношения врач-пациент, %

Врачи Главные врачи Больные

Как Вы считаете, изменились ли за последний год

взаимоотношения между врачом и пациентом

да 41,2 73,5 38,2

нет 45,8 23,6 28,7

затрудняюсь ответить 12,4 2,9 29,8

нет ответа 0,6 - 3,3

итого: 100,0 100,0 100,0

С чем связаны изменения взаимоотношений между врачом и пациентом

отношения стали более 6,4 8,6 27,6

доброжелательными

повысился уровень обслуживания 16,4 22,4 24,0

возросла ответственность врача за

своевременность, полноту и качество оказания медицинской 41,5 36,2 23,3

помощи

повысилась материальная

заинтересованность в количестве и качестве пролеченных больных 23,9 31,1 16,5

другое 11,8 1,7 8,6

итого: 100,0 100,0 100,0

Какой группе пациентов медицинские работники уделяют больше времени и внимания

пациентам, получающим помощь на бюджетной основе 28,0 13,7 -

пациентам по ОМС 31,7 15,9 3,7

пациентам по ДМС 17,3 31,8 з,з

пациентам, получающим помощь на платной основе 17,0 29,5 42,3

другое 4,2 2,3 9,8

затрудняюсь ответить 1.8 6,8 40,9

итого: ЩО 100,0 100,0

помощь за счет бюджетных средств (28,0%). Главные врачи, напротив, считают, что преимущество на стороне пациентов, получающих медицинские услуги по ДМС (31,8%) и на платной основе (29,5%). По мнению пациентов, максимум времени и внимания врачи расходуют на пациентов, которые лечатся за деньги (42,3%), и в то же время очень высок удельный вес затруднившихся ответить на данный вопрос (40,9%), что является

дополнительным подтверждением низкой информированности данной категории респондентов.

В ходе проведения социологического исследования врачам и главным врачам было предложено по пятибалльной шкале оценить личные и деловые качества врачей и администрации стационарного ЛПУ: врачи оценивают выше деловые и личные качества врачей и соответственно главные врачи, считают более высокими деловые и личные качества администрации ЛПУ, то есть респонденты оценивают выше деловые и личные качества представителей своего уровня организационной структуры ЛПУ (табл. 4).

Таблица 4

Личные и деловые качества врачей и администрации ЛПУ, баллы

Врачи Главные врачи

деловые качества большинства врачей Вашего ЛПУ 4,06 3,97

личные качества большинства врачей Вашего ЛПУ 4,08 3,85

деловые качества большинства работников администрации Вашего ЛПУ 3,83 4,15

личные качества большинства работников администрации Вашего ЛПУ 3,91 4,12

Кроме того, врачи оценивают личные качества врачей и администрации

ЛПУ выше деловых качеств, а главные врачи, выше ценят в своих коллегах и

подчиненных именно деловые качества. Возможно, это связано с

особенностями распределения по полу внутри соответствующих групп

респондентов. Так среди опрошенных главных врачей было 73,5% мужчин, а

они, как известно, большее значение придают работе, карьере, чем женщины,

поэтому и в своих коллегах и подчиненных, ценят в первую очередь деловые

качества. В то же время среди опрошенных врачей было больше женщин

(60,8%). Женщины, в отличие от мужчин, больше тяготеют к эмоциональной

сфере, в профессиональной среде для них очень важно общение,

межличностные отношения, психологический климат в коллективе, поэтому

личные качества коллег и администрации дггтя являются-определяющими.

^ »*ОС. НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА I С. Петербург | О» М № I " —'А

Важным показателем взаимоотношений в коллективе является уровень конфликтности Врачи и главные врачи в своих анкетах оценивают его по-разному. Мнение главных врачей достаточно однородно: 73,6% полагают, что конфликтные ситуации случаются редко, а 20,6% - иногда (удельный вес других вариантов ответов незначителен), то есть можно утверждать, что по оценкам руководителей конфликты - это редкое явление во вверенных им подразделениях. Ответы врачей менее однородны: 42,1% опрошенных врачей, считают, что конфликты случаются редко, почти четверть (24,1%) -иногда, по мнению 16,1% - не было ни разу, а 10,9% - затруднились ответить на этот вопрос. Вероятно врачи, являясь членами трудового коллектива, склонны соизмерять уровень конфликтности со степенью своей вовлеченности в конфликтные ситуации или информированности о них. Поэтому мнение врачей неоднородно, и при этом среди опрошенных достаточно много затруднившихся ответить на этот вопрос или считающих, что конфликтных ситуаций не было никогда - очевидно конфликтные ситуации просто не касались сферы интересов данной категории врачей, либо они о них ничего не знали.

Поводом для возникновения конфликтных ситуаций, по мнению врачей, было распределение функциональных обязанностей (23,5%), условия работы (21,2%), конфликтная личность в коллективе (15,0%). Однако высок процент затруднившихся ответить на данный вопрос.

С точки зрения главных врачей конфликты возникали в основном из-за конфликтной личности в коллективе (31,5%), распределения функциональных обязанностей (28,7%), условий работы (14,0%) и низкого профессионализма отдельных работников (12,3%). Следует отметить, что врачи в списке факторов, дестабилизирующих работу подразделения, отвели конфликтной личности только третье место (после организационных факторов: распределения обязанностей, условий работы). Для руководителей стационаров эта причина является основной (табл. 5).

Уровень конфликтности в коллективе, %

Врачи Главные врачи

Частота возникновения конфликтных ситуаций между сотрудниками ЛПУ в течение последнего года

постоянно 0,3 0,0

довольно часто 5,6 2,9

иногда 24,1 20,6

довольно редко 42,1 73,6

не было ни разу 16,1 2,9

затрудняюсь ответить 10,9 0,0

нет ответа 0,9 0,0

итого: 100,0 100,0

Основные причины возникновения конфликтов

стиль руководства главного врача и администрации ЛПУ 7,6 4,1

распределение функциональных обязанностей 23,5 28,7

распределение и размер премий 6,8 5,4

условия работы 21,2 14,0

направление на дополнительное обучение и переквалификацию 1,4 0,0

низкий профессионализм отдельных работников 7,0 12,3

конфликтная личность в коллективе 15,0 31,5

другое 2,9 2,7

затрудняюсь ответить 14,6 1,3

итого: 100,0 100,0

На каком уровне развивались конфликты

внутри того отделения, в котором Вы работаете 40,7 57,4

внутри другого отделения 4,9 8,5

между различными отделениями 11,6 10,7

на уровне администрации ЛПУ и главного врача 8,8 14,9

другое 4,2 4,3

затрудняюсь ответить 29,8 2,1

нет ответа 0,0 2,1

итого: 100,0 100,0

По мнению врачей, конфликты, как правило, развиваются внутри того отделения, в котором они работают (40,7%) или между различными отделениями (11,6%). Почти треть опрошенных врачей (29,8%) затруднились ответить на этот вопрос. Большинство главных врачей полагают, что в

основном конфликты случаются внутри отделения, которым они руководят (57,4%), 14,9% опрошенных - на уровне администрации ЛПУ и 10,7% -между различными отделениями. Очевидно, что различия в ответах врачей и главных врачей, связаны с причастностью респондентов к социальной иерархии организации, а также зависят от степени информированности.

Результаты анализа взаимоотношений между основными медико-социальными, профессиональными группами, участвующими в лечебном процессе показали следующее:

- для врачей очень важны личные качества коллег и администрации, межличностные взаимоотношения и психологический климат в коллективе, где в основном работают женщины (60,8%), которым свойственна эмоциональность;

- главные врачи, ценят в своих коллегах и подчиненных прежде всего профессиональные и деловые качества, что объясняется с одной стороны статусом руководителя, с другой стороны - большим количеством мужчин (73,5%) в числе опрошенных главных врачей;

- у врачей и главных врачей очень высоко развито чувство солидарности с близкой им социальной общностью внутри организации;

- восприятие взаимоотношений в коллективе, частоты возникновения конфликтных ситуаций, связано, прежде всего, с принадлежностью респондента к определенному уровню социальной иерархии организации, а также со степенью его информированности;

- пациенты, оценивая свои взаимоотношения с врачами, руководствуются, своими впечатлениями и эмоциями. Поэтому очень важно, чтобы врач умел расположить пациента к себе, создать психологическую атмосферу, способствующую возникновению доверия и взаимопонимания. От этого в конечном итоге зависит удовлетворенность пациентов медицинской помощью и исход лечения.

В Заключении диссертационного исследования описан социальный портрет стационарного ЛПУ, сформулированы выводы и на их основе

выработаны практические рекомендации по построению оптимальной системы взаимодействия между амбулаторными и стационарными отделениями и основными субъектами стационарных лечебно-профилактических учреждений, повышению эффективности использования коечного фонда, активизации роли пациентов, повышению качества оказания медицинской помощи

Выводы:

1. Детальное исследование стационарной медицинской помощи в рамках социологии медицины, сопряжено с необходимостью представления стационарного ЛПУ как социальной организации, функционирование которой связано с определенным технологическим уровнем, профессиональным соперничеством, межличностными взаимоотношениями в коллективах, вопросами подготовки и принятия решений, разделения труда и др. Составляющими социального портрета стационарного ЛПУ являются социальные портреты главных врачей, медицинских работников и пациентов, которые в свою очередь включают в себя совокупность социально-демографических, медицинских, экономических и социологических оценочных показателей работы ЛПУ.

2. Анализ полученных в ходе комплексного медико-социологического исследования данных позволил создать социальный портрет врача Клинического центра - женщина в возрасте от 31 до 50 лет, состоящая в браке, обладающая квалификационной категорией, постоянно повышающая свой профессиональный уровень Средняя заработная плата в 3,5 раза меньше, чем та, которая по ее представлению должна соответствовать имеющейся квалификации, практическому опыту, затратам времени и физической нагрузке Работает в коллективе, где сложилась достаточно благоприятная атмосфера, ценит личные качества коллег выше профессиональных. Редко конфликтует со средним медицинским персоналом, в основном из-за распределения функциональных обязанностей.

В работе не делает различий между пациентами, получающими помощь по ОМС, ДМС, на бюджетной и платной основе.

3. Социальный портрет главного врача клиники - мужчина, в возрасте 41-50 лет, со стажем работы более 25 лет, в должности главного врача или его заместителя работает менее пяти лет. Имеет высшую аттестационную категорию и ученую степенью. Средняя заработная плата в 2,6 раза меньше желаемой. Считает общий технологический уровень клиник Центра высоким, морально-психологический климат в коллективах - благополучным, конфликты - редкими. В случае необходимости готов доверить выполнение своих обязанностей одному из заместителей, может положиться на ближайшее окружение. Выше ценит личные и деловые качества работников администрации, чем врачей. Профессиональные качества сотрудников ставит выше личных.

4. Пациент Клинического центра - женщина в возрасте 40-49 лет, замужем, имеет детей. Будучи сотрудницей бюджетной организации, с высшим образованием располагает среднемесячным доходом на одного члена семьи немногим выше 3 тысяч рублей, поэтому пользуется в основном услугами государственных лечебно-профилактических учреждений, стараясь избегать обращений за платной медицинской помощью. Высоко оценивает технологический уровень Клинического центра, вполне удовлетворена отношением медицинского персонала и сроками лечения, оценивает работу клиник на хорошо и отлично.

5. Применение социологических методов сбора и анализа информации (наряду с историческим, экономическим анализом) о деятельности основных участников лечебно-диагностического и организационного процессов в стационарных ЛПУ и выработка на этой основе практических рекомендаций будут способствовать принятию своевременных управленческих решений по гармонизации отношений изучаемых социальных групп, и, как следствие, повышению качества медицинской помощи, оптимизации структуры ЛПУ.

Практические рекомендации:

I. В результате опроса главных врачей и врачей клиник определены мероприятия, которые будут способствовать повышению преемственности между амбулаторно-поликлиническими и стационарными отделениями. К ним относятся:

1) взаимный обмен информацией между врачами поликлинических и стационарных отделений о состоянии больных, направленных на госпитализацию и выписанных из стационара (направление выписки из амбулаторной карты в стационар при госпитализации планового больного и выписки из истории болезни в поликлинику и др.);

2) осуществление мероприятий по ротации кадров и профессиональному обмену опытом между специалистами стационаров и врачами поликлинических отделений (совместные клинические конференции, анализ врачебных ошибок, проведение консультаций и т. п.);

3) четкое нормативное регулирование процессов информационного и профессионального обменов.

II. Комплексное медико-социологическое исследование показало необходимость совершенствования планирования кадрового потенциала стационарных ЛПУ на основе разработки и использования нормативов численности персонала. Основными резервами повышения эффективности в данном направлении являются: устранение дублирования функций; перераспределение функций между профессиональными группами медицинского персонала; упорядочение должностной структуры медицинских учреждений; улучшение условий и повышение технической оснащенности труда.

III Для оптимизации взаимодействия врача и пациента, а также повышения удовлетворенности больных лечебным процессом необходимо, информировать пациента о предлагаемых методах и средствах лечения, особенно при использовании методов, связанных с риском для его здоровья, обеспечить реализацию прав пациентов, прогнозировать потенциальную

эффективность медицинских услуг; контролировать динамику заболевания путем последующих контактов с пациентом; разрабатывать превентивные меры по профилактике патологических состояний.

IV. Улучшение работы и условий труда врачей возможно за счет: обеспечения мотивации у медицинских работников к достижению поставленных целей; установления системы оплаты труда с учетом объема, качества работы, профессионализма; укрепления трудовой дисциплины на всех уровнях; ускорения внедрения результатов научно-исследовательских работ врачей в текущий лечебно-диагностический процесс; создания комнат психо-эмоциональной разгрузки; обеспечения полноценного питания на рабочем месте и др.

V. Для разрешения выявленных в результате проведения диссертационного исследования управленческих и организационных проблем, характерных для стационарных ЛПУ необходимо: своевременное внедрение и совершенствование медико-экономических стандартов; внедрение принципов медицинского маркетинга для изучения спроса и предложения в целях обеспечения экономической стабильности стационарного ЛПУ; расширение использования социального менеджмента в ЛПУ, экономического и административно-правового регулирования хозяйственного механизма; обеспечение единого подхода к нормированию, стандартизации, лицензированию, медико-техническому оснащению ЛПУ как механизму повышения качества и эффективности использования ресурсов; повышение контроля объемов и качества оказываемой стационарной медицинской помощи на всех уровнях госпитализации.

Полученные рекомендации в сочетании с передовым опытом функционирования Клинического центра Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, который был изучен при проведении диссертационного исследования, свидетельствуют о необходимости широкого внедрения всего спектра предлагаемых мероприятий в практику деятельности стационарных ЛПУ РФ.

Основные положения диссертационного исследования отражены в

следующих публикациях автора:

1. Морозов П.Н., Зекий O.E., Лебедев Г.С., Соколовский В.В., Холин C.B., Щербюк А.Н. Автоматизированные рабочие места врачей-специалистов и служб ЛПУ. Автоматизация здравоохранения. Монография. - М.: Издательство ОАО «Типография Новости», 2001. - 260 с

2. Морозов П.Н. Социологический портрет сотрудников Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова. - М., 2002. - 35 с.

3. Морозов П.Н. Методология изучения взаимоотношений основных групп участников лечебного и организационного процессов в ЛПУ. - М., 2002. -91 с.

4. Морозов П.Н. Основы взаимоотношений врача, пациента и руководства ЛПУ. -М., 2002. -51 с.

5. Морозов П.Н. Врач и пациент. Социология взаимоотношений в клинической среде. - М., 2003. - 43 с.

6. Морозов П.Н. Социальный портрет врача в контексте динамики развития стационарной помощи в России. - М., 2003. - 76 с.

7. Морозов П.Н. Стационарный портрет пациента, врача и руководства ЛПУ в современной России. - М., 2003. - 72 с.

8. Морозов П.Н. Современное состояние и тенденции развития стационарной помощи в России. - М., 2004. - 60 с

9. Морозов П.Н. Состояние стационарной помощи в России. Социальный портрет врачей и руководителей ЛПУ. - М., 2004. - 80 с.

Ю.Морозов П.Н. Отношение пациентов к качеству оказания стационарной помощи в России. - М., 2004. - 67 с.

11.Морозов П.Н. Социально-психологические основы и ролевое поведение в процессе взаимодействия врача, пациента и руководства ЛПУ. - М., 2005. -60 с.

12.Морозов П Н. Социология стационарного лечебно-профилактического учреждения. Монография. - М., 2005. -240 с

13 Ефименко С.А., Морозов П.Н. Историко-социологический анализ публикаций, посвященный медико-социологическим исследованиям в здравоохранении // Социология медицины. -2004. -№1(4). - С. 26-31.

Н.Зекий O.E., Морозов П.Н. Информационные технологии в управлении Клиническим центром ММА им. И.М. Сеченова // Материалы 1-го Российского научного форума МедКомТех. - М., 2003.-С. 181-185.

15 Морозов П.Н Актуальные направления современных медико-социологических исследований деятельности больничных лечебно-профилактических учреждений // Социология медицины. - 2004. - №2(5). -С. 31-35.

16.Морозов П.Н. Взаимоотношения в системе врач-пациент-руководитель стационара и проблемы здравоохранения // Врач. - 2005. - №2. - С. 4-7.

17.Морозов П Н. Медико-социологический взгляд на врача-клинициста и его работу в современных условиях // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2005. - №1(13). - С. 7378.

18.Морозов П Н. Медико-социологическая оценка врачами клиницистами деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений в современных условиях// Менеджер здравоохранения. - 2005. - №7. - С. 22-31.

19.Морозов П.Н. Мнение главных врачей о современном состоянии и перспективах развития стационарной помощи в РФ // Экономика здравоохранения. - 2005. -№3(92). - С. 9-15.

20.Морозов П.Н. Оценка пациентами деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений (на примере Клинического центра ММА им. И М. Сеченова) // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. -№2(21).-С. 78-84.

21.Морозов ПН. Руководитель клиники о деятельности современного стационара // Врач - 2005. - №7. - С. 50-52.

22.Морозов П Н. Медико-социологическое исследование взаимоотношений врачей, пациентов и руководителей больничных лечебно-профилактических учреждений // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - №2 - С. 7-14.

Морозов Павел Николаевич

СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано к печати 04.07.2005 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman.

Усл. печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 2,0. Т. 100 экз. Волгоградская государственная архитектурно-строительная академия Информационно-издательский отдел 400074, Волгоград, ул. Академическая, 1

146 72

РНБ Русский фонд

2006-4 9889

é

Актуальность темы исследования

На современном этапе медицина, как важнейшая для человека сфера, играет исключительную роль в его жизни, а ее влияние зачастую даже сильнее политики и экономики. В этой ситуации резко усилилась потребность в социологическом познании, как с целью объяснения характера медико-социальных взаимоотношений и взаимодействий, так и в целях создания модели для прогнозируемости процессов, исследования законов управления и создания приемлемой с учетом социально-экономической ситуации системы здравоохранения. Медицина, здравоохранение, врач рассматриваются в условиях общественных отношений и взаимодействий между социальными группами, между личностью и группами по проблемам болезни и здоровья, чтобы полностью осознать клинический контекст и модели наблюдаемого поведения, а также оценивать медицинские, экономические и социальные проблемы охраны здоровья населения, анализировать социально-психологический климат в коллективе, вырабатывать оптимальные технологии для совершенствования системы управления (Решетников A.B., 2002).

На фоне ухудшения экономических, социально-демографических и экологических показателей в стране все большее беспокойство вызывают неблагоприятные тенденции состояния здоровья всех возрастных групп населения, рост смертности, снижение продолжительности жизни, распространение хронических заболеваний и инфекционных болезней, психических расстройств, алкоголизма, наркомании, болезней передаваемые половым путем.

В сложившихся условиях уменьшилась возможность получения населением медицинской помощи необходимого объема и качества, что нашло отражение в медико-социологических исследованиях мнений пациентов, медицинских работников и руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Все вышесказанное обуславливает необходимость разработки и применения социологических подходов к управлению деятельностью и формированию структуры лечебно-профилактической помощи.

По данным современных исследований обострившаяся в течение последнего десятилетия социальная дифференциация общества привела к снижению возможностей основной части населения эффективно и качественно восстанавливать здоровье в стационарных ЛПУ (Корецкий B.JI. и соавт., 2002). В этих условиях актуальной проблемой становится оптимизация планирования системы стационарной медицинской помощи и внедрение новых методов управления на основе уменьшения случаев необоснованной госпитализации, повышения конечных результатов работы в виде показателей качества, эффективности и доступности стационарной помощи (Чернова Т.В. и соавт., 2003).

В современных условиях руководство стационарных ЛПУ при осуществлении процесса управления все более нуждается в оперативно получаемой и надежной информации об эффективности деятельности как организации в целом, так и ее структурных подразделений. Обычно на практике деятельность лечебного учреждения оценивается с помощью большого числа различных показателей, каждый из которых, однако, отражает лишь один из ее аспектов (Самодин В.И., Шамшурина Н.Г., 1997; Кадыров E.H., 1999; Лисицын Ю.П., 1999). И хотя их совокупность позволяет организатору здравоохранения получить развернутое представление об эффективности работы учреждения, тем не менее, такого рода оценки носят исключительно количественный характер, кроме того, разнонаправленность показателей создает значительные трудности при выработке окончательного решения (Решетников A.B., 2001). Это обстоятельство делает актуальной задачу разработки и апробации методики комплексной медикосоциологической оценки медицинской и экономической эффективности деятельности структурных подразделений стационара и ЛПУ в целом.

Анализ публикаций показывает, что в литературе имеется большое количество исследований посвященных анализу индивидуальных и групповых портретов, представителей и отдельных личностей, занимающих определенные статусные позиции в социальной иерархии: руководителей, бизнесменов, государственных служащих, инженеров, медицинских работников и др., а также целых половозрастных, национальных общностей, образований и государств. Тем не менее, отдельных теоретических и эмпирических исследований, направленных на составление социального портрета стационарного ЛПУ в научной литературе нет. Более того, само понятие социальный портрет организации также практически не встречается и не описывается, а в имеющихся по этой проблеме работах (Лурье Л.И, Левченко В.В., Слюсарянский М.А., 1999) эта категория раскрывается исключительно через совокупность характеристик входящих в состав этих организаций групп.

Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии комплексных исследований направленных на изучение социального портрета стационарного ЛПУ. Именно поэтому необходимо подойти к этому вопросу с методологических позиций социологии медицины, оценив и описав современное состояние, и спрогнозировав, возможные пути и механизмы совершенствования работы данных социальных организаций, с учетом мнения всех заинтересованных групп.

Целью данной работы является построение социального портрета стационарного лечебно-профилактического учреждения как социальной организации.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) обосновать использование социологического подхода к изучению стационарных лечебно-профилактических учреждений;

2) выделить составляющие социального портрета стационарного лечебно-профилактического учреждения;

3) разработать методику комплексного медико-социологического исследования стационарных лечебно-профилактических учреждений;

4) проанализировать основные этапы и тенденции развития стационарной помощи в России;

5) изучить мнения главных врачей о состоянии и перспективах развития стационарной помощи;

6) проанализировать мнения медицинских работников об организации работы, взаимоотношениях основных участников, взаимодействии между отделениями и преемственности в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;

7) исследовать отношение пациентов к качеству оказания медицинской помощи, предоставляемой в стационарных лечебно-профилактических учреждениях;

8) разработать рекомендации по гармонизации отношений между амбулаторно-поликлиническими (консультативными) и стационарными отделениями, а также основными субъектами, взаимодействующими в рамках стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Объект исследования: стационарные лечебно-профилактические учреждения России в условиях реформирования системы здравоохранения.

Предмет исследования: социальная конфигурация взаимодействующих групп стационарных ЛИ У (главные врачи - врачи - пациенты). Гипотезы исследования

Взаимоотношения основных групп участников лечебного процесса, уровень технологического, кадрового обеспечения стационарных ЛПУ влияют на оперативность управления и качество оказываемой медицинской помощи населению.

Эффективность деятельности организации зависит от влияния основных процессов, происходящих в социальных группах: конфликтности, сплоченности, деиндивидуализации, групповой поляризации.

Смещение приоритетов со стационарных видов помощи на амбулаторные способствует установлению необходимого баланса и соблюдению в полной мере принципа этапности оказания медицинской помощи, сокращению затрат и повышению эффективности использования ресурсов.

Следовательно, социальный портрет стационарного лечебно-профилактического учреждения может быть составлен как на основе изучения ролевого взаимодействия групп-участников (главные врачи - врачи - пациенты), так и на основе изучения их отношения к этому взаимодействию. А для этого необходимо провести комплексное исследование в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна диссертационной работы состоит в том, что

1) впервые научно обоснована необходимость социологического подхода к исследованию стационарных лечебно-профилактических учреждений, которое рассматривается как социальная организация;

2) изучены социальные аспекты эволюции больничного дела в России;

3) проанализированы особенности профессиональной деятельности врачей в разрезе их взаимоотношений с пациентами, коллегами и руководителями ЛПУ;

4) дана оценка современного состояния стационарной помощи и обоснован прогноз ее развития с позиции всех участников лечебно-диагностического и организационного процессов;

5) создан социальный портрет стационарного ЛПУ,

6) выработаны практические рекомендации по построению оптимальной системы взаимодействия между амбулаторными и стационарными отделениями, а также основными субъектами стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1) Социальный портрет стационарного лечебно-профилактического учреждения - это целостное описание статистических, экономических и социальных показателей стабильного функционирования социальной организации, а также внутренней социокультурной, корпоративной среды и динамики процессов, происходящих в группах, работающих в ЛПУ и обращающихся в него за помощью. В составляющие социального портрета стационарного ЛПУ также входят социальные портреты главных врачей, медицинских работников и пациентов, которые в свою очередь включают в себя совокупность социально-демографических, медицинских, экономических и социологических оценочных показателей работы ЛПУ.

2) Наиболее оптимистично работу стационара оценивают главные врачи, что связано с особенностями «психологии управленцев». Самые критичные оценки дают врачи - непосредственные участники процесса оказания медицинской помощи, основывающиеся в суждениях на собственном опыте. Мнение пациентов о качестве медицинской помощи, технологическом уровне стационара более субъективно и зависит от многих факторов, связанных с конкретным случаем лечения в клинике, самочувствием и самооценкой здоровья в момент опроса, тяжестью течения заболевания, личным опытом предыдущих контактов с системой здравоохранения.

3) Для врачей очень важны личные качества коллег и администрации, межличностные взаимоотношения и психологический климат в коллективе, что связано с тендерными особенностями медицинских учреждений: преобладанием женщин (60,8%), которым свойственно большее значение придавать эмоциональной сфере. Главные врачи, ценят в своих коллегах и подчиненных, прежде всего, деловые качества, что объясняется с одной стороны статусом руководителя, с другой стороны - большим количеством мужчин (73,5%) в числе опрошенных главных врачей.

4) У врачей и главных врачей очень высоко развито чувство причастности к своей социальной общности внутри организации. Восприятие взаимоотношений в коллективе, частоты возникновения конфликтных ситуаций, связано, прежде всего, с принадлежностью респондента к определенному уровню в социальной иерархии организации, а также со степенью его информированности.

5) Пациенты, оценивая свои взаимоотношения с врачами, руководствуются, прежде всего, своими впечатлениями, эмоциями. Поэтому очень валено, чтобы врач умел расположить пациента к себе, создать психологическую атмосферу, способствующую возникновению доверия и взаимопонимания. От этого в конечном итоге зависит удовлетворенность пациентов медицинской помощью и исход лечения.

6) Применение социологических методов сбора и анализа информации о взаимодействии участников лечебного процесса в стационарах и выработка на этой основе практических рекомендаций способствует принятию своевременных управленческих решений по гармонизации отношений основных групп участников лечебно-диагностического и организационного процессов, и, следовательно, повышению качества предоставляемой медицинской помощи, оптимизации структуры ЛПУ.

Методологические основы исследования базировались на классических социологических теориях М. Вебера, Т. Парсонса, К. Маркса, Ф. Энгельса, JI. Козера, К. Болдинга, Э. Дюркгейма, Д. Мида, Г. Блюмера, A. Hochschild, Е. Goffman социально-психологических теориях К. Роджерса, Д. Хоуманса, 3. Фрейда, а также медико-социологических теориях T.R. Burns, Е. Goffman,

P. Strong, A.L. Strauss, B.G. Glaser, J.A. Roth. Методически исследование опиралось на фундаментальный подход к проведению медико-социологических исследований, разработанный академиком РАМН, профессором A.B. Решетниковым (2002, 2003).

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в разработке и апробации на практике методического подхода в рамках социологической парадигмы исследования стационарных лечебно-профилактических учреждений. Результаты исследования явились основой для разработки рекомендаций руководителям ЛПУ по улучшению управления и организации взаимодействия между амбулаторными и стационарными лечебными учреждениями и основными субъектами, взаимодействующими в рамках стационарных лечебно-профилактических учреждений. Полученные данные способствовали обоснованию необходимости переноса акцента со стационарной на амбулаторно-поликлиническую помощь, более широкому внедрению стационарозамещающих технологий, созданию условий для повышения финансового обеспечения ЛПУ.

Разработанный методический подход к проведению медико-социологических исследований и результаты его применения для изучения лечебно-профилактических учреждений активно используются в учебно-педагогическом процессе в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в организации управления клиник академии.

Апробация диссертации

Материалы исследования обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня, заседаниях Клинического совета и Ученого совета ММА им. И.М. Сеченова, коллегиях Министерства здравоохранения РСФСР и РФ, использованы при подготовке государственных стандартов высшего медицинского и фармацевтического образования и программ Всемирного банка «Менеджмент в здравоохранении

РФ» и «Подготовка врачей общей практики в РФ». По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 12 монографий.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений.

ВЫВОДЫ

1. Больничное дело в России прошло длительный период становления, формирования и развития и в настоящий момент вышло на новый этап, связанный с необходимостью проведения глобальных преобразований в отрасли. В современных условиях актуальным стал новый взгляд на стационарные ЛПУ не как на учреждения для проведения диагностики, лечения и реабилитации, большей части обратившегося за помощью, населения, а исключительно как на организации для предоставления высококвалифицированной, специализированной помощи, показанной для оказания исключительно в стационарных условиях.

2. Детальное исследование стационарной медицинской помощи в рамках социологии медицины, сопряжено с необходимостью представления стационарного ЛПУ как социальной организации, функционирование которой связано с определенным технологическим уровнем, профессиональным соперничеством, межличностными взаимоотношениями в коллективах, вопросами подготовки и принятия решений, разделения труда и др.

3. Составляющими социального портрета стационарного ЛПУ являются социальные портреты главных врачей, медицинских работников и пациентов, которые в свою очередь включают в себя совокупность социально-демографических, медицинских, экономических и социологических оценочных показателей работы ЛПУ.

Анализ полученных в ходе комплексного медико-социологического исследования данных позволил создать социальный портрет медицинского работника Клинического центра - женщина в возрасте от 31 до 50 лет, состоящая в браке, обладающая квалификационной категорией, постоянно повышающая свой профессиональный уровень. Средняя заработная плата в 3,5 раза меньше, чем та, которая по ее представлению должна соответствовать имеющейся квалификации, практическому опыту, затратам времени и физической нагрузке. Работает в коллективе, где сложилась достаточно благоприятная атмосфера, ценит личные качества коллег выше профессиональных. Редко конфликтует со средним медицинским персоналом, в основном из-за распределения функциональных обязанностей. В работе не делает различий между пациентами, получающими помощь по ОМС, ДМС, на бюджетной и платной основе.

Социальный портрет главного врача клиники - мужчина, в возрасте 4150 лет, со стажем работы более 25 лет, в должности главного врача или его заместителя работает менее пяти лет. Имеет высшую аттестационную категорию и ученую степенью. Средняя заработная плата в 2,6 раза меньше желаемой. Считает общий технологический уровень клиник Центра высоким, морально-психологический климат в коллективах - благополучным, конфликты - редкими. В случае необходимости готов доверить выполнение своих обязанностей одному из заместителей, может положиться на ближайшее окружение. Выше ценит личные и деловые качества работников администрации, чем врачей. Профессиональные качества сотрудников ставит выше личных.

Пациент Клинического центра - женщина в возрасте 40-49 лет, замужем, имеет детей. Будучи сотрудницей бюджетной организации, с высшим образованием располагает среднемесячным доходом на одного члена семьи немногим выше 3 тысяч рублей, поэтому пользуется в основном услугами государственных лечебно-профилактических учреждений, стараясь избегать обращений за платной медицинской помощью. Высоко оценивает технологический уровень Клинического центра, вполне удовлетворена отношением медицинского персонала и сроками лечения, оценивает работу клиник на хорошо и отлично.

4. Главный врач, врач, пациент, являясь участниками лечебного процесса, принадлежат к разным медико-социальным, профессиональным группам. В соответствии с этим у каждой группы респондентов есть собственные, как объективные так и субъективные критерии оценки деятельности стационара, сформировавшиеся под влиянием уровня образования, профессии, занимаемой должности, степени информированности, социального статуса и т.д. Это оказывает непосредственное влияние на восприятие основных характеристик процесса оказания медицинской помощи, уровня и качества предоставляемых медицинских услуг.

5. Применение социологических методов сбора и анализа информации (наряду с историческим, экономическим анализом) о деятельности основных участников лечебно-диагностического и организационного процессов в стационарных ЛПУ и выработка на этой основе практических рекомендаций способствовали принятию своевременных управленческих решений по гармонизации отношений изучаемых социальных групп, и, как следствие, повышению качества медицинской помощи, оптимизации структуры ЛПУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В результате опроса главных врачей и врачей клиник определены мероприятия, которые будут способствовать повышению преемственности между поликлиническими и стационарными отделениями. К ним относятся:

1) взаимный обмен информацией между врачами поликлинических и стационарных отделений о состоянии больных, направленных на госпитализацию и выписанных из стационара (направление выписки из амбулаторной карты в стационар при госпитализации планового больного и выписки из истории болезни в поликлинику и др.);

2) осуществление мероприятий по ротации кадров и профессиональному обмену опытом между специалистами стационаров и врачами поликлинических отделений (совместные клинические конференции, анализ врачебных ошибок, проведение консультаций и т. п.);

3) четкое нормативное регулирование процессов информационного и профессионального обменов.

II. Комплексное медико-социологическое исследование показало необходимость совершенствования планирования кадрового потенциала стационарных ЛПУ на основе разработки и использования нормативов численности персонала. Основными резервами повышения эффективности в данном направлении являются: устранение дублирования функций и их перераспределение между профессиональными группами медицинского персонала; упорядочение должностной структуры медицинских учреждений; улучшение условий и повышение технической оснащенности труда.

III. Для оптимизации взаимодействия врача и пациента, а также повышения удовлетворенности больных лечебным процессом необходимо: информировать пациента о предлагаемых методах и средствах лечения, особенно при использовании методов, связанных с риском для его здоровья; обеспечить реализацию прав пациентов; прогнозировать потенциальную эффективность медицинских услуг; контролировать динамику заболевания путем последующих контактов с пациентом; разрабатывать превентивные меры по профилактике патологических состояний.

IV. Улучшение работы и условий труда врачей возможно за счет: обеспечения мотивации у медицинских работников к достижению поставленных целей; установления системы оплаты труда с учетом объема, качества работы, профессионализма; укрепления трудовой дисциплины на всех уровнях; ускорения внедрения результатов научно-исследовательских работ в текущий лечебный процесс; создания комнат психо-эмоциональной разгрузки; обеспечения полноценного питания на рабочем месте и др.

V. Для разрешения выявленных в результате проведения диссертационного исследования управленческих и организационных проблем, характерных для стационарных ЛПУ необходимо: своевременное внедрение и совершенствование медико-экономических стандартов; внедрение принципов медицинского маркетинга для изучения спроса и предложения в целях обеспечения экономической стабильности стационарного ЛПУ; расширение использования социального менеджмента в ЛПУ, экономического и административно-правового регулирования хозяйственного механизма; обеспечение единого подхода к нормированию, стандартизации, лицензированию, медико-техническому оснащению ЛПУ как механизму повышения качества и эффективности использования ресурсов; повышение контроля объемов и качества оказываемой стационарной медицинской помощи на всех уровнях госпитализации.

Полученные рекомендации в сочетании с передовым опытом функционирования Клинического центра Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, который был изучен при проведении диссертационного исследования, свидетельствуют о необходимости широкого внедрения всего спектра предлагаемых мероприятий в практику деятельности стационарных ЛПУ РФ.