Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальные субъекты защиты прав пациента в современной России

Проблема прав человека в современном обществе является одной из самых сложных и болезненных. С одной стороны, каждый человек имеет права и свободы уже потому, что он - человек. Но тогда от кого надо их защищать? Какие это права и являются ли они едиными для всех?

Дело усугубляется тем, что представления о правах и свободах, раз выработанные, не остаются неизменными. Каждая новая историческая эпоха изменяет социальные параметры прав и свобод отдельной личности. Это зависит, как известно, от того, с какими технологическими средствами связан человек, какая форма собственности является ведущей в обществе, каково политическое обеспечение социального развития и т.п. Очевидно, что и в разных сферах общественных отношений значение проблемы прав человека не одинаково. Особую остроту она приобретает там, где непосредственно решаются вопросы жизни и смерти, здоровья и болезни. Именно в медицине как нигде отчетливо видна любая несправедливость, равнодушие, унижение человеческого достоинства. Если человек обладает известными естественными правами, данными ему от рождения только потому, что он — человек, то пациент обладает особыми правами, потому что он - человек страдающий, ограниченный в своей свободе болезнью, а потому нуждающийся в большем внимании и сочувствии.

Само это положение не вызывает сомнений, но когда дело доходит до его реального воплощения, начинаются трудности. Во-первых, существует некий инвариант прав пациента, заложенный еще в гиппократовской и парацельсовской моделях отношений врача и пациента. Во-вторых, существуют особенности реализации различных моделей здравоохранения как социального института в различных странах и на различных исторических этапах. В-третьих, существует вполне конкретная реформа здравоохранения в России, которая еще не завершена, а потому вопрос об обеспечении прав пациентов пока находится в стадии решения.

Все эти детерминанты по-разному влияют на положение человека как потребителя медицинских услуг. Наиболее простое решение проблемы защиты его прав, однако, является и наиболее ошибочным. Мы имеем в виду попытки возложить решение проблемы на правоохранительные органы. Дело в том, что существуют, и мы постараемся показать это в работе, специально организованные социальные субъекты защиты прав пациентов. Правоохранительные органы к ним не относятся. Но субъекты эти крайне слабо взаимодействуют, некоторые из них неструктурированны в соответствии с указанной задачей, их роли недостаточно хорошо прописаны в законодательстве и других нормативных документах. Поэтому, прежде чем решать проблему защиты прав пациента в окончательном варианте, необходимо выяснить, кто и каким образом эти права защищает. Сделать это в терминах юридических наук не представляется возможным, так как они описывают весьма специфический круг проблем, относящихся к защите прав человека, гражданина. Права пациента здесь можно рассматривать как включенное множество.

Так же неэффективно комплексное решение проблемы в терминах наук медицинских, поскольку они не имеют методов решения социальных проблем, да они и не относятся к их предмету. Оптимальным представляется рассмотрение вопроса в категориальном поле социологии медицины, поскольку здесь мы имеем возможность интеграции достоверного знания по данной проблеме, полученного из всех перечисленных дисциплин.

Защита прав пациента в современной медицине представляет собой ни что иное, как взаимодействие социальных субъектов, и в этом смысле ее изучение является актуальным и необходимым.

Степень разработанности проблемы. Проблема защиты прав пациента в медицине имеет своим методологическим основанием Концепцию прав человека. История формирования этой концепции хорошо известна. Что касается современных исследований по правам человека, то здесь рассматривается самый широкий круг вопросов: проблемы международного опыта защиты прав человека (Федерик Майор, Черони У., Джонсон Г., Мюллерсон Р. А. и др.), юридические основы прав человека (Нерсесянц В. С., Мовчан А.В., Бахмин В. И. И др.), этические особенности обеспечения прав человека (Парсонс Т., Кузнецов М., Ковалев С. и др.).

В рассмотрении этих вопросов права человека как пациента занимают особое место. Прежде всего, имеется солидная законодательная база, в которой определены основные принципы защиты прав пациента в Российской Федерации. Мы подробно анализируем этот материал во втором параграфе первой главы данной работ, поэтому здесь сошлемся только на два основополагающих документа - Конституцию РФ и «Основы законодательства об охране здоровья граждан». Последний документ, как нам кажется, уже пора пересмотреть. Или, по крайней мере, дополнить Законом о медицинской помощи.

В последние годы появилось большое количество литературы по общим вопросам регламентации прав пациента (Малеина М., Сергеев Ю., Щепин О., Филатов В., Петров А. и др.), по проблеме врачебной тайны (Старовойтова И., Сергеев Н. И др.), по вопросам охраны прав пациентов различных групп - детей, женщин, инвалидов, людей пожилого возраста (Жиляева Е., Сидорова И., Сухинина В.,Корсаков С., Покровский В., Соловьева И., Дмитриева Т., Христофоров В. и др.).

Особое место в изучении этих проблем занимают вопросы обеспечения прав пациентов в клинических испытаниях (Юдин Б., Лопухин Ю., Кубарь О., Тищенко П. и др.). Здесь также имеется хорошая документальная база (Хельсинская Декларация, Концепция по правам человека в биомедицине, стандарты GCP, GLP).

Большое внимание проблеме обеспечения прав пациентов уделили участники Первого Национального Конгресса по медицинскому праву (июнь 2003, Москва).

Однако среди всей этой литературы мы нашли лишь две работы, в которых в той или иной степени затрагивается вопрос о взаимодействии социальных субъектов в защите прав пациентов. Это сборник статей «Обеспечение и защита прав пациента в Российской Федерации» под редакцией академика Щепина О.П. (Москва, 2003) и монография Петрова В.И. и Седовой Н.Н. «Практическая биоэтика» (Москва, 2002). Поэтому проблема представляется мало разработанной, тем более что сама постановка вопроса нигде не звучала, все перечисленные авторы лишь констатируют наличие социальных субъектов, призванных защищать права пациента. О том, что пациент тоже выступает субъектом защиты своих прав, вообще нигде не говорится.

Цель исследования — выяснить распределение ролей социальных субъектов защиты прав пациента в условиях реформы отечественного здравоохранения и возможности повышения эффективности их деятельности.

Для реализации данной цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи: определить методологические и юридические основания решения проблемы защиты прав пациента в медицине; обосновать перечень прав пациента и номенклатуру социальных субъектов их защиты; выяснить отношение самих пациентов к своим правам и их статус как правозащитных субъектов; рассмотреть вопрос о степени доверия пациентов врачам как первым и основным гарантам их прав; проанализировать типичные случаи нарушения прав пациента и поведение социальных субъектов защиты в данных ситуациях; доказать неправомерность включения правоохранительных органов в систему целевых государственных структур по защите прав пациентов и показать степень их участия в решении данной проблемы; изучить тенденции развития системы социальных субъектов защиты прав пациента и обоснованность ее расширения; дать рекомендации по оптимизации взаимодействия социальных субъектов защиты прав пациентов.

Методологическая база исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины, однако, междисциплинарный характер проблемы обусловил применение методологии таких наук как юриспруденция, психология, биоэтика. Широко применялись общенаучные подходы, такие как общая теория систем, структурно-функциональный анализ, принцип единства исторического и логического, логическая индукция.

Подтверждением теоретических положений работы служили данные конкретных социологических исследований (КСИ), проведенных автором. При проведении КСИ использовались методы анкетного опроса, интервью и включенного наблюдения.

Гипотеза исследования. Права пациента являются неотъемлемой составной частью прав человека. Однако пациенты относятся к группе наиболее уязвимых членов общества в силу известных физиологических причин. Следовательно, должны существовать, и существуют особые нормативы по отношению к их правам. Исполнение этих нормативов возложено на определенные социальные субъекты, которые несут ответственность, как формальную, так и неформальную, за соблюдение прав пациентов. Эффективность их деятельности зависит от а) четких предписаний социальной роли, б) наличия системы социального взаимодействия между этими субъектами и в) информированности пациентов об этих социальных субъектах и распределении ролей между ними.

В настоящее время системы как таковой не существует. Это объясняется как тем, что цель ее создания не ставилась, так и тем, что в последние годы наше общество переживало трудный период переформирования своей социальной структуры. Более того, изменилась и конфигурация прав пациентов при переходе от патерналистской модели здравоохранения к поливариантной. Принцип уважения автономии пациента как базовый для успешного обеспечения его прав является для нас новым и пока применяется на практике весьма ограниченно. Пациенты не имеют отчетливого представления о своих правах и о том, кто и как призван их защищать. Патерналистские установки заставляют их в конфликтных ситуациях обращаться к известным социальным субъектам-гарантам прав, а именно - к правоохранительным органам. Это еще более запутывает ситуацию и тормозит решение проблемы охраны прав пациентов, поскольку правоохранительные органы не обладают соответствующей специальной функцией. Следовательно, необходима четкая система взаимодействия специально организованных субъектов, о которых пациенты бы знали и к которым могли обратиться в трудных ситуациях. Некоторые из них уже существуют, а некоторые — только создаются.

Научная новизна исследования состоит в том, что проблема защиты прав пациента в современной отечественной медицине впервые рассмотрена с позиции взаимодействия социальных субъектов, гарантирующих и защищающих эти права. Это - государственные и общественные организации, медицинские работники и сами пациенты. Сущность их деятельности раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Главным принципом, который защищает права пациентов, является принцип уважения автономии, но социальный субъект защиты права на автономию не определен. Таковым может являться: сам пациент, медицинские работники, администрация ЛПУ, социальные работники, этический комитет и т.д. Субъектом защиты права на автономию не могут являться правоохранительные органы, поскольку оно не оформлено законодательно. Однако, все законы, посвященные защите прав пациента, имеют в своей основе постулат уважения автономии.

2. Проведенный контент-анализ юридических документов, позволил составить перечень прав пациента, которые так или иначе представлены в законодательстве. Это - право граждан на охрану здоровья, на бесплатную медицинскую помощь, на обязательное медицинское страхование, на выбор страховой медицинской организации, на выбор лечебно-профилактического учреждения, на выбор врача, на льготное лекарственное обеспечение, на планирование семьи, на трансплантологическую помощь, на охрану здоровья при распространении рекламы, на охрану здоровья граждан, страдающих социально-значимыми заболеваниями и ВИЧ-инфекцией, права граждан, страдающих психическими заболеваниями, право на добровольное согласие на медицинское вмешательство, на допуск адвоката, на допуск священнослужителя, на защиту субъективных прав, на отказ от патологоанатомического исследования, на возмещение ущерба.

3. В России есть все основания для создания определенной системы защиты прав пациента. Конечной инстанцией в любом случае нарушения прав граждан в сфере медицинского обслуживания в этой системе является суд, а первой такой инстанцией является администрация ЛПУ. Сам же пациент предъявляет свои претензии, прежде всего, врачу, поскольку находится в непосредственном контакте с ним. Кроме того, существуют такие субъекты защиты прав пациента как органы социальной защиты, страховые компании и фонды, медицинские ассоциации и органы здравоохранения муниципального подчинения, комитеты по защите прав потребителей. Однако основным защитником прав пациента всегда выступает сам пациент.

4. По данным опроса и интервью выяснялось, что пациенты хорошо информированы о том, что они обладают определенными правами, но плохо информированы о том, какими именно. Граждане неправомерно относят правоохранительные органы к структурам, чьей функцией является защита их прав как пациентов. Общественные организации, движения, комитеты и т.п. значительно хуже известны пациентам, нуждающимся в защите своих прав, чем структуры государственные. Однако, доверие и к тем, и к другим, невысоко.

5. В обществе очень мало людей, которые осознают свои социальную роль как пациентов и могут активно выступить в защиту своих прав. Пациенты готовы поддержать такие структуры как этические комитеты, третейские суды и общественные движения по защите прав пациентов, если у них будет достаточная информация по поводу деятельности этих образований, и если таковые будут созданы повсеместно.

6. Образ врача в глазах пациентов не ассоциируется с субъектом защиты прав пациента. Даже те, кто крайне недоволен деятельностью врачей и состоянием медицины в целом, выдвигают только моральные претензии. Более конкретные суждения касаются сферы оплаты медицинской помощи. Но здесь пациенты демонстрируют низкую правовую культуру или правовые идеи, характерные для патерналистского общества. Это характерно как для тех, кто хорошо относится к врачам, так и для тех, кто относится к ним отрицательно.

7. Номенклатура социальных субъектов защиты прав пациента в связи с адаптацией принципа автономии расширяется. В России впервые стали создаваться не только исследовательские, но и больничные этические комитеты. Их деятельность показывает, что пространство этической оценки оказывается много больше правового пространства. Наиболее важными современными направлениями этического обеспечения прав пациента являются информационно-образовательная деятельность и организация и проведение этической экспертизы. Поэтому необходимо расширение сети этических комитетов ЛПУ.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что его материал и выводы могут быть использованы при разработке нормативной базы здравоохранения, в частности, регламентации деятельности субъектов защиты прав пациентов, в перераспределении функций между ними.

Теоретические положения диссертации могут способствовать более глубокой проработке принципа уважения автономии пациента, внедрению этого принципа в медицинскую практику. Материалы диссертации могут быть использованы в учебных курсах медицинского права, биоэтики и социологии медицины.

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на научных конференциях различных уровней (Волгоград, 2001, 2002; Москва, 2003, 2004), автором опубликованы три научных статьи, одна брошюра и методическое пособие для работников МВД «Методика работы с жалобами граждан по поводу нарушения их прав при оказании медицинской помощи» (М., 2004).

Структура работы Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения и списка литературы (167 источников). Объем работы - 145 стр.

Выводы

1. Представления об автономии пациента в медицинской практике носят противоречивый характер. Врачи и медицинские сестры признают право пациентов на автономию, более того, соблюдают определенные правила поведения, соответствующие уважению принципа автономии. Однако эти представления не имеют правовой основы. Признание автономии в больничной практике связано не с законодательным обеспечением прав пациента, и даже не с этическим принципом, а, скорее, с этикетом. Это создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.

С другой стороны, у медперсонала нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и защиты прав пациента. Это связано с тем, что 1) медицинская компетентность пациентов в глазах медработников является низкой, б) правовая компетентность самих медицинских работников является низкой и в) правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность .

2. Права пациента могут быть защищены как в суде, так и вне суда. Вне суда они могут быть защищены как специально созданными государством структурами, так и общественными объединениями и группами.

К основным органам и организациям государственного сектора досудебного уровня защиты прав пациента в Российской Федерации относятся:

• органы законодательной и исполнительной власти;

• органы управления здравоохранением;

• администрации лечебно-профилактических учреждений;

• территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

• страховые медицинские организации;

• лицензионно-аккредитационные комиссии;

• межведомственные комиссии;

• отделение по вопросам охраны здоровья и защиты прав пациента при уполномоченном по правам человека в РФ.

Легитимными общественными структурами, которые защищают права пациента, являются в РФ следующие: этические комитеты (комиссии); общественные объединения по защите прав пациента; общества защиты прав потребителя; профессиональные медицинские и фармацевтические организации и их ассоциации; третейские суды; попечительские советы; общественные движения по защите прав граждан на охрану здоровья и др.

Однако основным защитником прав пациента всегда выступает сам пациент. Без его заявления или жалобы (или его законных представителей в случае недееспособности) не может быть рассмотрено ни одно дело по нарушению прав пациента, как официальными органами, так и общественными организациями.

3. На практике человек, которого застигла болезнь, либо не склонен отмечать нарушение своих прав, либо целиком перекладывает бремя их защиты на другие социальные субъекты. Такая позиция находится в русле широко распространенной в России патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Здесь просто пролонгируются отношения врача и пациента в системе «пациент - общество». Так же как больной предоставляет врачу возможность полностью взять на себя заботу о его здоровье, так же он предоставляет обществу возможность защитить себя от неверных действий медицинских работников.

4. По данным опроса и интервью, в ходе которого выяснялись некоторые содержательные моменты представлений пациентов об их правах, можно сделать следующий вывод:

• Пациенты хорошо информированы о том, что они обладают определенными правами, но плохо информированы о том, какими именно.

• Граждане неправомерно относят правоохранительные органы к структурам, чьей функцией является защита их прав как пациентов.

• Общественные организации, движения, комитеты и т.п. значительно хуже известны пациентам, нуждающимся в защите своих прав, чем структуры государственные. Однако, доверие и к тем, и к другим, невысоко.

• В обществе очень мало людей, которые осознают свои социальную роль как пациентов и могут активно выступить в защиту своих прав. Ярко выражены патерналистские настроения, а также отношение к вопросу о правах пациента, которое можно назвать «смирением».

• Пациенты готовы поддержать такие структуры как этические комитеты, третейские суды и общественные движения по защите прав пациентов, если у них будет достаточная информация по поводу деятельности этих образований, и если таковые будут созданы повсеместно.

Надо отметить, что общественные организации хороши тем, что пациенты являются сами их активными участниками.

5. Поскольку пациент непосредственно встречается с врачом, медицинской сестрой, он воспринимает их как гарантов своих прав, требует от них, в первую очередь, соблюдения этих прав. Теоретически, так и должно быть. Но на практике оказалось, что образ врача в сознании пациента не связан с реализацией или ущемлением его, пациента, прав

6. Понятие "врачебной тайны" содержит элементы "служебной тайны", поскольку доступ к такого рода сведениям ограничен, и располагать ими могут только лица в силу исполнения своих профессиональных медицинских обязанностей (либо приравненные к ним по закону лица).

Сведения, составляющие "врачебную тайну", являются также "персональными данными", поскольку относятся к фактам, событиям и обстоятельствам частной жизни, могут составлять личную или семейную тайну, а также позволяют идентифицировать личность гражданина.

По поводу обеспечения тайны персональных данных государство устанавливает дополнительные гарантии, обязывающие юридических и физических лиц, владеющих такой информацией, обеспечить режим защиты, обработки и порядка ее использования и устанавливающие ответственность за нарушение этих требований (статья 11 Федерального закона "Об информации, информатизации и защите информации").

Таким образом, помимо ответственности лиц, по роду деятельности и в соответствии со своими полномочиями причастных к врачебной тайне, за ее разглашение, защита персональных данных, составляющих медицинскую тайну, обеспечивается ответственностью организаций за обеспечение организационных и технических условий для создания режима их сохранения от несанкционированного доступа.

7. Особенности судебно-медицинской экспертизы в плане защиты прав человека можно охарактеризовать следующим образом:

• Судебно-медицинская экспертиза является инструментом закона.

• В судебно-медицинской экспертизе тесно взаимодействуют как ее участники и врачи, и работники правоохранительных органов.

• Права человека в судебно-медицинской экспертизе — это и права потерпевшего, и права подозреваемого.

• Права человека в судебно-медицинской экспертизе понимаются предельно широко — и как права живых, и как права умерших.

Объектом судебно-медицинской экспертизы является, во многих случаях, тело умершего человека, отношение к которому должно полностью соответствовать принципам защиты прав человека. В системе судебно-медицинской экспертизы мы сталкиваемся с необходимостью отстаивания прав представителей сразу нескольких групп:

• Права потерпевших и их родственников

• Права подозреваемых и их родственников

• Права самих судебно-медицинских экспертов

• Права представителей следственных органов

8. Право и этика, нормы законодательства в области охраны здоровья граждан и положения медицинских этических кодексов в целом регулируют реализацию одних и тех же прав — прав и обязанности врачей, пациентов и общества, определяют нормы и правила их взаимоотношений. При этом пространство этической оценки оказывается много больше правового пространства, что позволяет ей одновременно быть и своеобразной лабораторией права. Этические комитеты ЛПУ поэтому могут стать системообразующим звеном в структуре социальных субъектов защиты прав пациентов.

Рекомендации

1. Целесообразна разработка Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, где одним из разделов был бы раздел, посвященный структуре и распределению ролей социальных субъектов защиты прав пациентов.

2. Необходимо принять Закон об этических комитетах и этическом консультировании. В статье 16 «Основ.» предусматривается разработка такого документа. В соответствии с ним следует развивать сеть этических комитетов в ЛПУ.

3. Эффективной может быть образовательная программа «Права пациента в Российской Федерации», рассчитанная как на медиков, так и на юристов, этиков, социологов и педагогов.

4. Необходимо создание единого Центра, координирующего работу всех социальных субъектов защиты прав пациентов. Таким центром мог бы стать Национальный Этический Комитет.

Заключение

Проведенное исследование позволило нам выявить основные социальные субъекты защиты прав пациентов и их роль в оказании реальной помощи тем, чьи права нарушаются. В результате можно сделать следующие выводы.