Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные потребности и реализация прав пациентов в условиях многопрофильного стационара

На правах рукописи

Гранатович Ольга Викторовна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО

СТАЦИОНАРА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 16АЫаь>

Санкт-Петербург 2007

003164896

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Орел Василий Иванович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Микиртичан Галина Львовна,

Ведущее учреждение:

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится М£)рт9 2008 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 086 02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр , д 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, д 47)

Автореферат разослан «_» _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется особенностью современной обстановки в Российской Федерации в общем и в здравоохранении в частности За последние годы полностью поменялась система здравоохранения в России На современном этапе преобразования здравоохранения намечены пути совершенствования системы здравоохранения (ЩепинО П , 2003, Денисов И Н , 2003, Володин Н Н , 2003, Стародубов В И , 2003, Медик В А 2005, Кротин П Н 2006) Законодательное регулирование вопросов охраны здоровья граждан - одно из приоритетных направлений государственной политики в РФ Такие направления в сфере здравоохранения как разработка действенных механизмов реализации правовых и этических норм, регулирующих реализацию прав и обязанностей медицинского персонала и пациентов, повышение качества оказания медицинских услуг населению, обеспечение конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи являются на сегодняшний день приоритетными (Вишняков Н И 2006, Лучкевич В С , 2006, Орел В И , 2006, Поляков И В , 2006, Пашинян Г А., 2007, Сергеев Ю Д , 2007) Произошедшие за последнее время в РФ изменения, направленные на образование социально-правового общества, утвердили положение, в соответствии с которым, медицина и профессиональная деятельность медицинских работников должны особо четко регламентироваться действующим законодательством (Чавпецов В Ф , 2006, Шадрин В П, 2006, Эрман М В , 2006, Юрьев В К , 2006, Стародубов В И , 2007, Щепин О П, 2007, Сергеев Ю Д, 2007)

Сегодня значительно расширены права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг Недостаточность информированности пациентов, со стороны врачей, приводит к возникновению конфликта между этими сторонами, это заставляет обратить внимание на этот аспект здравоохранения (Чавпецов В Ф 2006, Захаров И А 2006)

В отечественном здравоохранении происходит переориентация взгляда о медицинской деятельности, как особом виде производственной деятельности Продуктом этой деятельности является медицинская услуга, имеющая сходство и различие с прочими услугами, а ее качество определяется совокупностью свойств и характеристик, обеспечивающих удовлетворение предполагаемой потребности потребителя. Произошли значительные изменения в стационарной помощи в условиях медицинского страхования Несмотря на наличие множества нормативных и методических документов, многие аспекты взаимоотношений лечебно-профилактических учреждений различного уровня нуждаются в анализе и оценке, как с точки зрения их эффективности, так и реализации прав пациентов при медицинском обслуживании (Вишняков Н И, 2006, Тишук Е А, 2007)

Правовой статус пациента предусматривает наличие, у каждою обратившегося за медицинской помощью человека, права на ее получение Пациенты полностью поменяли свое отношение к здравоохранению, к медицинскому обслуживанию и своей роли в медицинском процессе Они готовы взять на себя

часть ответственности за принятие решений по обследованию и лечению своего заболевания (Стеценко С Г, 2003, Лопатенков Г.Я., 2005, Микиртичан Г Л, 2006, Филатов В Н, 2006; Поляков И.В., 2007)

Актуальным становится необходимость оценки отношения медицинских работников к реализации прав пациентов и оценка взаимоотношений в системе «пациент-врач-стационар» Именно реализация прав пациентов наиболее актуальный вопрос современного здравоохранения, базирующегося на юридическо-правовой базе Оценка этих отношений важна для принятия решений и исполнения конституционно-законодательных прав потребителей медицинских услуг - пациентов (Микиртичан Г Л, 1999 и 2006, Маймулов В Г, 2005, Шабров А В , 2005, Баклушина ЕК , 2006) Изучение правовых основ в здравоохранении ведется исследователями в разных аспектах, но все работы посвящены какому-либо одному праву пациента или одной группе прав пациентов Нет работ, которые бы охватили все права пациентов закрепленные в Основах законодательства Все вышеизложенное предопределило актуальность проведения комплексного исследования реализации прав и медико-социальных потребностей пациентов в условиях многопрофильного стационара

Цель исследования. Изучить медико-социальные потребности пациентов и уровень реализации их прав, разработать пути совершенствования деятельности стационара по этим направлениям Задачи исследования

1 На основании комплексного исследования изучить правовую информированность всех участников медицинского процесса в условиях многопрофильного стационара

2 Изучить медико-статистическую и социологическую характеристику пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара

3 Оценить медико-социальные потребности пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара

4 Представить особенности и уровень реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара Дать медико-социологическую оценку отношения медицинских работников к реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара и оценить взаимоотношения в системе «пациент - врач - стационар»

5 Разработать пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей

Научная новизна заключается в том, что впервые на основе комплексного подхода проведено изучение медико-статистической и социологической характеристики пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара Изучены и даны характеристики медико-социальных потребностей пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара Получены новые данные об особенностях и уровне реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара

На основании результатов исследования дана медико-социологическая оценка отношения медицинских работников к реализации прав пациентов в ус-

ловиях многопрофильного стационара и взаимоотношения в системе «пациент -врач - стационар» Разработаны пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности многопрофильного стационара по реализации прав и медико-социальных потребностей пациентов Предложены пути оптимизации взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг в условиях многопрофильного стационара Выводы и практические предложения диссертации могут быть использованы для совершенствования организации стационарной медицинской помощи в условиях многопрофильных стационаров в областях СевероЗападного региона и других регионах Российской Федерации

Результаты исследования представлены в информационном сборнике, утвержденном Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году» (СПб, 2005)

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в деятельность СПб ГУЗ «Городская Покровская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», МУЗ «Ломоносовская ЦРБ»

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки «СПбГПМА Росздрава», при проведении циклов переподготовки кадров в различных территориях России, на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Материалы, разработанные в ходе исследования, используются при составлении программы циклов повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, врачей экспертов

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК

Апробация работы: основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе на ежегодной междисциплинарной научно-практической конференция стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (СПб, 2006), на X и XI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 и 2007гг ), на III Всероссийском Съезде (Национальном Конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2007г), на I междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (СПб, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы» (Саратов, 2007), на конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Окру-

га (СПб, 2006), на конференции, посвященной 20-илетию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии» (СПб, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», (СПб, 2007), на научно-практической конференции посвященной 75-летию со дня рождения з д н РФ, профессора Георгия Владимировича Селюжицкого и 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им Мечникова (СПб,2007)

Личный вклад автора: автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена научно-исследовательская программа исследования, разработаны статистические учетные формы и анкеты, проведены социологические опросы и интервью (личное участие - 100%) Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась автором (доля личного участия - 90%) Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично на 95%

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Методика изучения медико-социальных характеристик, потребностей и уровня реализации прав пациентов, получающих специализированную медицинскую помощь в условиях многопрофильного стационара, позволила выявить изменения современного здравоохранения, при котором пациенты нуждаются в принципиально новом отношении со стороны медицинского персонала, в признании их полноправными участниками медицинского процесса, а так же в реализации прав пациента, о которых они хорошо осведомлены и используют свои права на практике

2 Медико-статистическая и социологическая характеристика медицинских работников многопрофильного стационара выявила, что их потребности заключаются в необходимости современных условий труда, а так же в нестандартном подходе к повышению квалификации с учетом новых современных требований организации здравоохранения, которые включают в себя знание законодательных актов в сфере здравоохранения, финансирование здравоохранения, этических норм современной медицины и многое другое

3 Произошло изменение в оценке взаимоотношений в системе «пациент-врач-стационар», при которой пациент приобрел юридический статус и стал полноправным и активным участником медицинского обслуживания, наделенного правами и обязанностями

4 Ведущие направления оптимизации деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей представляют собой комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию организации медицинского процесса с учетом существующего законодательства в разделе охра-

ны здоровья граждан в части реализации прав потребителей медицинских услуг

Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения и 5-и глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений

Библиографический указатель содержит 229 источников, в том числе 208 отечественных и 21 зарубежных Текст диссертации изложен на 204 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 таблицами, 1 схемой, 37 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи исследования Показана научная новизна и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, рассматриваются современные особенности медико-социальных потребностей пациентов и уровень реализации их прав в условиях многопрофильного стационара Отмечено, что в настоящее время отсутствуют данные о комплексных, систематизированных исследованиях правовой грамотности медицинского персонала и информированности пациентов о своих правах, а так же об уровне реализации этих прав

Во второй главе представлены характеристика объекта, программа исследования, используемые методы и материалы исследования Для проведения исследования была разработана методология комплексного социально-гигиенического исследования, включающего исторический, статистический, социологический методы, литературный обзор и организационное моделирование Базой исследования явился многопрофильный стационар городского подчинения - Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская Покровская больница» Единицами наблюдения являлись респонденты - пациенты многопрофильного стационара различных профильных отделений, главные врачи, организаторы здравоохранения, врачи клинических специальностей и средние медицинские работники различных отделений стационара Материалами исследования явились специально разработанные мульти-плановые анкеты для пациентов, специально разработанные анкеты для главных врачей, организаторов здравоохранения и врачей клинических специальностей, а так же специально разработанные анкеты для среднего медицинского персонала

Исследование проводилось в шесть этапов Содержание этапов, методы и объем наблюдений представлены в таблице 1

На первом этапе была разработана методология, программа и информационная база исследования, обоснованы цель и задачи исследования, составлен обзор литературы и проведен анализ нормативно-правовых документов по изучаемой проблеме

Таблица 1

Программа исследования, основные методики _и объемы выборочной совокупности__

Этапы Основные задачи Методы исследования и способы обработки информации Объект исследования Объем выборочной совокупности

1 этап Изучение отечественной и зарубежной научной литературы, в том числе диссертационных работ по специальности 14 00 33, а также научная ли гература по медицинскому праву Библиометриче-ский,лексический Объем центральных, специальных публикаций, а так же авторефераты диссертаций по специальности 14 00 33 за 19872007 годы 197отечественн ых литературных источников и 21 иностранный

2 этап Изучение медико-статистической, социологической характеристик пациентов получающих специализированную медицинскую помощь в условиях многопрофильного стационара Статистический анализ, анкетирование Пациенты, находящиеся на лечение в различных отделениях многопрофильного стационара Пациенты 231 человек 163 -кардиология, 46 - хирургия, 20 -травматология, 4 - неврология

3 этап Изучение медико-стагистической и социологической характеристик медицинских работников многопрофильного стационара Социологический и статистический методы, анкетирование, интервьюирование Врачи, организаторы здравоохранения, медицинские сестры, медицинские братья, старшие медсестры Выборочное Врачи - 178, Орг здравоохранения- 32, м/с - 173, м/б-13, Старшие сестры - 9

4 этап Изучение медико-социальных потребностей и мнения пациентов многопрофильного стационара об особенностях реализации их прав на медицинскую помощь Анкетирование, интервьюирование и статистический анализ Пациенты, находящиеся на лечение в различных отделениях многопрофильного стационара Пациенты 231 человек 163 -кардиология, 46 - хирургия; 20 -травматология, 4 - неврология

5 этап Оценка отношения медработников к реализации прав пациентов в условиях стационара и анализ взаимоотношений в системе «пациент -врач - стационар» Социологический и статистический методы, анкетирование, интервьюирование Врачи, организаторы здравоохранения Медицинские сестры, медицинские братья, старшие медсестры Выборочное Врачи - 178, Организаторы здравоохранения - 32, м/с -173, м/б- 13, старшие сестры -9

9 (продолжение таблицы 1)

Этапы Основные задачи Методы иссле-дованйя и способы обработки информации Объект исследования Объем выборочной совокупности

6 этап Разработка путей совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей Организационное моделирование

В ходе второго и третьего этапов исследования были изучены медико-статистические, социологические характеристики пациентов, получающих специализированную медицинскую помощь и медицинских работников многопрофильного стационара

В ходе четвертого этапа было проведено изучение медико-социальных потребностей и мнения пациентов многопрофильного стационара об особенностях реализации их прав на медицинскую помощь

В ходе пятого этапа была дана медико-социологическая оценка отношения медицинских работников к реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара и анализ взаимоотношений в системе «пациент - врач - стационар»

На последнем этапе работы были разработаны пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей

Всего по специально разработанной программе было обследовано 178 врачей, 195 средних медицинских работников и 231 пациент

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium-IV с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц в стандартной конфигурации В исследовании использовались пакеты прикладных программ Stattstica for Windows 6 0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм

В третьей главе представлены данные о медико-социальных потребностях пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара Медико-статистическая и социологическая характеристика пациентов многопрофильного стационара характеризуется высокой потребностью в госпитальной помощи (91%) Пациенты многопрофильного стационара чаще нуждаются в экстренной госпитализации (70%) Более половины госпитализированных пациентов находятся в возрасте от 51 до 70 лет Около 47% пациентов имеют высшее образование, а 28% среднее профессиональное Потребность терапевтической помощи выше (70%), чем хирургической помощи (30%) Уровень первич-

ной госпитализации в отделения хирургического профиля выше (76%), чем в отделения терапевтического профиля (54%). Доказана зависимость между возрастом пациента и профилем отделения (р<0,05): 46% пациентов хирургического профиля, находящихся в возрасте до 40 лет, а на отделениях терапевтического профиля 98% пациентов в возрасте старше 41 года.

Все респонденты в большей или меньшей степени (100% организаторов здравоохранения, 99% врачей, 95% медицинских сестёр, 56% пациентов) знают о правах пациентов. Источником информации о правах пациентов для самих пациентов служат средства массовой информации (61%).

Медико-статистическая и социологическая характеристика медицинских работников многопрофильного стационара характеризуется молодым контингентом сотрудников: 80% врачей находятся в возрасте до 50 лет; 50% медсестер в возрасте до 30-и лет. Средний стаж работы врачей 14,6 лет ± 10,8; средний стаж работы медсестер 11,04 ± 9,25.

Выявлены различия во мнениях респондентов относительно качеств характера необходимых медицинскому персоналу для успешной реализации прав пациентов (рис. 1).

90,00% 80,00% 70.00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20.00% ю;оо% 0,00%

Л* ¿У

^ У У У

.О-

0 м/с

а врачи

1 пациенты

Рис. 1. Мнение участников медицинского процесса о качествах характера, необходимых медработникам для успешной реализации прав пациентов.

Врачи считают, что в работе на первом месте необходима «ответственность» (82%), 2-ом месте - «эмоциональная уравновешенность» (73%), на 3-ем месте — «правовая грамотность» (67%), на 4-ом месте - «вежливость» (57%), на 5-ом месте — «тактичность» (52%). Для медицинских сестер соответственно: «эмоциональная уравновешенность» (84%), «ответственность» (73%), «тактичность» (57%), «вежливость» (56%), «дисциплинированность» (55%). Для пациентов приоритеты были распределены иным образом: «ответственность» (84%), «сочувствие к пациентам» (60%), «правовая грамотность» (50%), «вежливость»

(46%) и «тактичность» (44%)

По нашим данным представления о качествах, необходимых личности для успешной деятельности, ограничиваются характеристиками, определяющими компонент социализации - 0,2 от 1 врачи, 0,3 от 1 медсестры и 0,2 от 1 пациенты, компонент общения - 0,3 от 1 врачи, 0,3 от 1 медсестры и 0,3 от 1 пациенты, компонент профессионализма - 0,5 от 1 врачи, 0,4 от 1 медицинские сестры и 0,5 от 1 пациенты

В результате исследования выявлены медико-социальные потребности пациентов Больше всего пациенты при стационарном лечении нуждаются в бытовых условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (37%), диагностике проведенной в полном объеме (22%), в полноценном лечебном питании (19%), уважительном отношении со стороны медицинского персонала (14%) и удовлетворительном лечении (6%) Около 90% пациентов хотят быть информированными о состоянии своего здоровья, о предстоящих методах обследования и лечения, а так же о своих правах и обязанностях Почти 55% пациентов хотят принимать участие в выборе методов обследования и лечения, то есть разделить ответственность с врачом по этому вопросу. Доказано, что чем старше пациенты, тем больше у них потребностей и выше требования, предъявляемые к палате, питанию и др (р<0,05), чем выше образование, тем выше предъявляемые требования к условиям пребывания в стационаре (р<0,05) Указывая на эти потребности, пациент косвенно выказывает отношение к нарушению его прав как пациента по нескольким статьям «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»1 право на уважительное и гуманное отношение медицинского персонала к пациентам и право на получение надлежащих условий лечения и пребывания в стационаре, соответствующих, санитарно-гигиеническим требованиям и другие Для повышения качества обслуживания пациентов в условиях стационарного лечения, пациенты считают необходимым в первую очередь «улучшить обеспечение стационара лекарственными средствами» (36%), «обеспечить современным оборудованием палаты и места коллективного досуга пациентов» (35%), «заменить устаревшее медицинское оборудование» (32%) Выявлена потребность пациентов видеть в медицинском персонале такие качества, как ответственность (84%), сочувствие к пациенту (60%), правовая грамотность (50%), вежливость (46%) и тактичность (44%)

Потребности врачей при работе в стационаре также имеют широкий спектр На 1 место врачи определили необходимость иметь в своем арсенале полный набор медикаментов, для проведения эффективного лечения Во-вторых, они отметили необходимость иметь хорошее медицинское оборудование Врачам необходимо иметь современные условия труда (3 место), а так же иметь возможность, при необходимости, восстановить эмоциональное равновесие, в комнате психологической разгрузки

Потребности средних медицинских работников выражаются в необходимости достойной материальной оценки их труда (1 место), современных условиях труда и возможности отдыха и психологической разгрузки (2 место), их

волнует отсутствие социальной защиты медицинских работников (3 место), они нуждаются в медицинском оборудовании (4 место)

Выявлено, что средние медицинские работники меньше удовлетворены своей работой (19%) по сравнению с врачами (56%)

Таким образом, медицинским работникам необходимы условия для успешной работы и осуществления медицинской деятельности, направленной на удовлетворение медико-социальных потребностей пациента и реализацию его прав

В четвертой главе представлены данные об особенностях реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара Выявлено, что более половины пациентов (56%) знакомы с правами пациента, а 27% респондентов-пациентов их не знают, 17% - сомневаются с ответом Самая высокая информированность пациентов о праве на получение информации о состоянии своего здоровья (75%), об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство (72%), об уважительном и гуманном отношении со стороны медицинского персонала (71%), о возможности обращения с жалобой к руководителю ЛПУ (70%), а самая низкая (42%) - о возможности получения медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию (ДМС)

Пациенты травматологического отделения чаще других пациентов давали положительные ответы 90% пациентов травматологического отделения знают о праве на «получение надлежащих условий лечения и пребывания в стационаре, соответствующих, санитарно-гигиеническим требованиям» и право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством», 80% пациентов травматологического отделения знают о своем праве на «уважительное и гуманное отношение медицинского персонала», 75% пациентов травматологического отделения знакомы с правами на «возможность выбора лечащего врача», «возможность обращения с жалобой к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ»

Среди пациентов хирургического профиля информированность о правах пациента ниже, чем у пациентов травматологического профиля, но выше чем у пациентов кардиологического профиля Самая высокая информированность пациентов хирургического профиля о праве пациента (87%) на «получение информации о состоянии своего здоровья», 83% «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство», 67% «возможность непосредственного знакомства с медицинской документацией », 65% «получение информации о своих правах и обязанностях», по 63% «отказ от медицинского вмешательства» и «получение медицинских и иных услуг в рамках программы ОМС».

У пациентов кардиологического профиля информированность по всем правам ниже по сравнению с пациентами других профилей Так, самый высокий процент положительных ответов (72%) у пациентов кардиологического профиля по правам на «получение информации о состоянии своего здоровья» и на «возможность обращения с жалобой к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ», а самая низкая (37%) информированность о праве на «получение медицинских и иных услуг в рамках программы ДМС»

Среди всех представленных прав пациента, есть права менее известные для пациентов всех профилей. Такие права, как: «возможность выбора лечащего врача» (47%); «проведение по просьбе консилиума...» (47%); «получение информации о своих правах и обязанностях» (50%); «получение медицинских и иных услуг в рамках программы ДМС» (42%); «допуск священнослужителя...» (46%) и «возможность непосредственного знакомства с медицинской документацией...» (54%), получили наименьшее количество положительных ответов (менее или около 50%). Доказаны достоверные различия между знанием своих прав пациентами различных профилей (р<0,05).

Оценивая отношения медицинских работников и пациентов к реализации их прав в условиях многопрофильного стационара, были получены данные по каждому конкретному праву по всем группам респондентов. Уровень положительных ответов по всем правам среди пациентов ниже, чем у медицинских работников. Исключение составляют только три пункта: право пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала, при котором пациенты дали 71 % положительных ответов, а врачи - 64%; право пациента на получение надлежащих условий пребывания в ЛПУ - 62% и 55% соответственно пациенты и врачи (рис.2); право на возмещение ущерба принесенного вреда здоровью - 52% и 37% соответственно пациенты и врачи.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

38%

45%

□ Врачи

□ Медсестры

Е5 Организаторы

здравоохранения а Пациенты

реализуется

Рис. 2. Уровень реализации права пациента на получение надлежащих условий лечения и пребывания в стационаре, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Выявлено, что сомнения пациентов относительно практической реализации их прав в условиях многопрофильного стационара более выражены, чем со стороны врачей и среднего медицинского персонала.

По многим пунктам прав медицинские сестры давали положительные ответы чаще, а процент выше, чем две другие группы респондентов. Так на 12 из 18 представленных прав был дан ответ «Да» в гораздо более высоком процентном выражении. Медицинские сестры далии более низкий процент ответов только в вопросах, касающихся выбора лечащего врача (57%), отказа от медицинского вмешательства (93%), получения информации о состоянии здоровья пациента (90%), выбор лиц, которым в интересах пациента могла бы быть передана информация о состоянии его здоровья (87%), допуск священнослужителя в больничное учреждение и предоставление помещения для отправления ре-

лигиозных обрядов (77%) Средний медицинский персонал дал менее всего положительных ответов на вопрос о праве пациента непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей его состояние здоровья На этот вопрос медицинские сестры дали меньше положительных ответов (52%), чем врачи (65%) и сами пациенты (54%) Медицинские сестры на вопрос «Соблюдается ли право пациента на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи9» в 54% случаев ответили положительно, пациенты в 52% случаев, а врачи в 37% случаев Врачи в этом ответе проявили большую сдержанность

Доказано, что врачи различных профилей оценивают права пациентов по-разному (р<0,05) Мнение врачей относительно уровня реализации права пациентов на уважительное и гуманное отношение не очень высоко среди всех профилей врачей (тах 83% ЛОР-врачи, а тш 58% - травматологи) Возможность пациента выбирать себе лечащего врача оценена очень низко всеми врачами шах 75% (травматологи) и шш 50% - неврологи. Реализация права на получение надлежащих условий пребывания в стационаре, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, так же оценено низко всеми профилями неврологи (33%), кардиологи (40%), хирурги (78%) Право на проведение по просьбе пациента консилиума высоко оценили все невропатологи, а ЛОР-врачи не были уверены в реализации данного права (33%) Право пациента на облегчение боли, по мнению всех врачей травматологов и ЛОРов, реализуется полностью, а неврологи были более сдержаны в данном вопросе (83%) Право пациента на сохранение тайны информации считают полностью реализованным ЛОР-врачи и неврологи, а кардиологи и травматологи считают это право реализованным в 83% случаев Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство считаю полностью реализованным в условиях стационара хирурги, неврологи и ЛОР-врачи, терапевты выразили уверенность лишь в 81% случаев Право на отказ от медицинского вмешательства наиболее достоверно реализуется всеми профилями врачей кардиологами, хирургами, неврологами и ЛОР-врачами, а травматологи - 92% Лишь ЛОР-врачи считают, что право пациента на получение информации о правах и обязанностях реализуется на 100%, а травматологи отмечают всего 58%, и сообщили, что они сами не знают обязанностей пациентов Получение информации пациентами о состоянии своего здоровья кардиологи, травматологи и ЛОР-врачи оценивают на 100%, а невропатологи только на 83% Право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о его состоянии здоровья, как 100% реализованное считают лишь неврологи, а терапевты сомневаются и высказывают мнение, что это право реализуют только 75% врачей. Значительный разброс во мнениях кардиологов и хирургов относительно реализации права пациентов на получение медицинских услуг по ОМС Кардиологи так же считают, что и право пациентов на получение медицинских услуг по ДМС не реализуется полностью (80%), а травматологи и неврологи считают его полностью реализованным Относительно права пациента на возмещение причиненного ущерба при медицинском обслуживании ЛОР-врачи считают его полностью не реализованным, а неврологи - реализованным в 67%. Следует отметить, что в 100% случа-

ев ЛОР-врачи считают реализованным право пациента на допуск адвоката, хирурги только 33% В 100% неврологи считают реализованным право на допуск священнослужителя, а хирурги и ЛОР-врачи считают данное право реализованным на 67% Возможность непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента, оценена врачами низко (44%), кроме неврологов, которые считают данное право полностью реализованным Возможность пациента обращаться с жалобой к руководителю ЛПУ оценена на 100% травматологами, неврологами и ЛОР-врачами, хирурги считают это право реализованным на 89% Доказано, что профиль отделения очень сильно влияет на уровень реализации тех или иных прав пациентов (р<0,05)

Таким образом, изучение уровня реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара показало, что формально почти все медицинские работники знают о существовании прав пациентов (99% врачей и 95% медицинских сестер), но уровень реализации большинства прав низкий Особенно низко оцениваются возможности самих пациентов участвовать в принятии решений относительно своего здоровья (87%) Интервьюирование медицинских сестер показало, что они не интересуются знанием прав пациентов, чаще всего подходят к реализации прав пациентов формально. Одна из главных проблем адекватной реализации прав пациента - это неверная интерпретация данных прав Нет единого системного подхода к вопросу реализации прав, независимо от профиля пациента, поэтому каждый врач в зависимости от профиля своей работы «поворачивает» права в свою сторону. Доказано, что далеко не все права пациентов врачи считают важными для реализации Чаще всего они обращают внимание на те права, которые уже имели место при судебных разбирательствах и тогда они более четко реализуют права пациентов Среди причин сложившего отношения медицинского персонала к правам пациентов, можно отметить низкую роль последипломного образования и средств массовой информации в повышении этико-правовых знаний медицинских работников, недоработки законодательной сферы в области здравоохранения Отношение медицинских работников к наличию у пациентов прав не однозначно

Взаимоотношения в системе «пациент-врач-стационар» в последние годы претерпевают серьезные изменения Еще не все врачи готовы делиться с пациентами своими полномочиями Более половины пациентов, наделенных и вооруженных знаниями о своих правах, активно включаются и участвуют в принятии решений, относительно своего здоровья (60%) Несмотря на все изменения и преобразования в здравоохранении, пациенты верят и прислушиваются к врачам С другой стороны, пациенты стали более требовательными к медицинскому обслуживанию Система взаимоотношений «пациент-врач-стационар» в настоящее время смещена в сторону защиты пациента и его высокого качества обслуживания

В пятой главе представлены разработанные пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара основанные на трех подходах, направленных на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей (схема 1)

Подходы к обеспечению прав пациентов в стационаре. Схема 1

Автор предлагает ввести на территории Санкт-Петербурга «Этико-правовой Кодекс пациента», который объединяет в себе все федеральные законодательные акты, закрепляющие права пациента, но объединенные в один документ с разделом об обязанностях пациента «Этико-правовой Кодекс пациента» включает в себя кроме прав, перечисленных в Основах законодательства об охране здоровья граждан, право на получение медицинской помощи соответствующего качества не ниже уровня утвержденного территориальными стандартами, духовную и моральную поддержку (или отклонение ее), получение санитарного просвещения, лекарственную помощь, льготное лекарственное обеспечение в соответствие с действующим законодательством, проведение профилактических мероприятий, пациент имеет право на соблюдение норм медицинской этики, право на получение информации о наличии и содержании лицензии медицинского учреждения, квалификации специалистов, наличии сертификатов специалистов, право на получение информации о своих правах и обязанностях как пациента данного медицинского учреждения, об оказываемых услугах, их стоимости (при условии оказания платных услуг), о порядке и условиях их предоставления с указанием сведений о сертификатах, об официальном статусе медицинских работников, оказывающих ему медицинскую помощь, о медико-социальных, экономических и психологических последствиях медицинского вмешательства или отказа от него

Обязанности пациента соблюдать законы РФ, при осуществлении своих прав не нарушать права других людей, заботиться о своем здоровье, соблюдать меры предосторожности при контактах с другими лицами, включая медицинских работников, в случае информированности о наличии у него заболевания, предоставляющего опасность для окружающих, в целях исключения распространения этого заболевания Пациент обязан предоставлять информацию медицинскому работнику о наличии у него заболевания, представляющего опасность для окружающих, при использовании крови, биологических жидкостей, органов и тканей пациента как донора, предоставлять информацию лечащему врачу о своих жалобах, перенесенных заболеваниях, обращениях за медицинской помощью, об изменениях в состоянии здоровья, уважать права других больных и медицинского персонала Соблюдать правила поведения больных в медицинском учреждении не курить, не употреблять алкогольных напитков, не шуметь, разговаривать тихо, выключать мобильные телефоны в кабинетах, где проводят исследования, сигнал мобильного телефона в палате, должен быть приглушен, выполнять назначения и рекомендации врачей и др

ВЫВОДЫ

1 На основании изучения данных предыдущих исследований и нормативно-правовой базы, обоснованы методологические подходы к изучению проблемы правовой информированности участников медицинского процесса в условиях многопрофильного стационара, основанные на комплексном медико-социальном исследовании всех заинтересованных сторон (пациентов, организаторов здравоохранения, врачей, среднего медицинского персонала и стационара)

2 Медико-статистическая и социологическая характеристика пациентов многопрофильного стационара характеризуется высокой потребностью в госпитальной помощи (91%), чаще экстренной (70%) Потребность терапевтической помощи выше (70%), чем хирургической помощи (30%) Уровень первичной госпитализации в отделения хирургического профиля выше (76%), чем в отделения терапевтического профиля (54%) Более половины пациентов в возрасте от 51 до 70 лет Около 47% пациентов имеют высшее образование, а 28% среднее профессиональное Доказана зависимость между возрастом пациента и профилем отделения (р<0,05) 46% пациентов хирургического профиля, находящихся в возрасте до 40 лет, а на отделениях терапевтического профиля 98% пациентов в возрасте старше 41 года

3 Медико-статистическая и социологическая характеристика медицинских работников многопрофильного стационара характеризуется молодым контингентом сотрудников 80% врачей находятся в возрасте до 50 лет, 50% медсестер в возрасте до 30-и лет Средний стаж работы врачей 14,6 лет ± 10,8, средний стаж работы медсестер 11,04 ± 9,25 Врачи считают, что в работе на первом месте для них стоит «ответственность» (82%), 2 место - «эмоциональная уравновешенность» (73%), 3 место - «правовая грамотность» (67%), 4 место - «вежливость» (57%), 5 место - «тактичность» (52%) Для медсестер соответственно «эмоциональная уравновешенность» (84%), «ответственность» (73%), «тактичность» (57%), «вежливость» (56%), «дисциплинированность» (55%)

4 Медико-социальные потребности пациентов определяются желанием видеть ответственного, сочувствующего, грамотного в правовых вопросах, вежливого и тактичного врача, необходимостью пребывания в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (37%), полноценным лечебным питанием (19%), полным медикаментозным обеспечением (36%), исчерпывающими диагностическими исследованиями (22%), уважительном отношении со стороны медицинского персонала (14%) и удовлетворительным лечением (6%) Пациенты хотят принимать участие в выборе методов лечения и диагностики (53%). Приоритетными направлениями по улучшению качества оказываемой помощи пациенты считают «улучшение обеспечения стационара лекарственными средствами» -36%, «обеспечение современным оборудованием палат и мест коллективного досуга» - 35%, «замены устаревшего медицинского оборудования» -32%

5 Медико-социальные потребности медицинских работников заключается в потребности «иметь возможность лечить пациентов современными лекарственными препаратами» (35%), «хороших условий труда» (29%), «достойной оплате труда» (28%), «увеличения и обновления медицинского оборудования» (25%), «увеличения финансирования медицинских учреждений» (24%), правой защите медработников, преемственности в работе подразделений стационара, уважительное отношение между коллегами по работе

6 Субъективная потребность врачей и средних медицинских работников в изучении правовых основ здравоохранения низкая - 67% врачей и 53% медсестер, а уровень знаний о существовании прав пациента среди медицинских работников достаточно высокий - 100% организаторы здравоохранения, 99% врачей, 95% медсестер Источником правовой информации для врачей являлось обучение в институте (51%), специальная литература (36%), курсы повышения квалификации (27%) Для медицинских сестер основным источником информации о правах пациентов являлось обучение в медицинском училище (58%), курсы повышения квалификации (45%) Средства массовой информации в среднем составляли 18-19% от общего числа получаемой информации

7 Информированность пациентов многопрофильного стационара в правовых вопросах при оказании медицинской помощи оказалась низкой (56%) Основным источником информации о своих правах для пациентов было телевидение (36%), газеты (25%), 17% пациентов указали, что узнали о правах пациента после нашего исследования Наиболее «агрессивной» в правовом плане является группа пациентов поступивших экстренно в стационар (83%), чаще всего они имеют среднее профессиональное (45%) или высшее образование (33%), а их возраст находится в пределах 51-70 лет (> 70%) Доказано (р<0,05), что пациенты хирургического профиля (27%) чаще обращают наше внимание на нарушение своих прав по сравнению с терапевтическим профилем (13%)

8 Особенность реализации прав пациентов заключается в том, что формально все медицинские работники знают о существовании прав пациента, но уровень реализации большинства прав на практике низкий (37% -98%). Уровень положительных ответов среди пациентов о реализации прав пациентов ниже, чем у медицинских работников При сопоставлении данных о теоретических знаниях медицинских работников о правах пациентов и практическом их исполнении выявлено несоответствие Многие права требуют разъяснительной проработки, для применения его на практике Среди причин сложившего отношения медицинского персонала к правам пациентов, можно отметить низкую роль последипломного образования и средств массовой информации в повышении этико-правовых знаний медицинских работников, несовершенство законодательной базы в области здравоохранения

9 Взаимоотношения в системе «пациент-врач-стационар» в настоящее время юридически смещены в сторону защиты пациента и наделили его правами и обязанностями, но сами медицинские работники не готовы принять пациента в роли полноправного участника медицинского процесса

10 Разработанные и предложенные в рамках данного исследования пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направлены на обеспечение прав пациентов и позволяют повысить удовлетворенность их медико-социальных потребностей, что доказано результатами проведенного медико-организационного эксперимента

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Территориальным органам управления здравоохранения, учитывая высокий процент ненадлежащей реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара, создать территориальный «Этико-правовой кодекс пациента», который объединил бы в себе Федеральные законы с учетом территориальных особенностей

2 Территориальным органам здравоохранения рассмотреть вопрос о введении страхования профессиональных рисков медицинских работников

3 Территориальным органам здравоохранения для правильного и корректного ведения врачами медицинской документации необходимо создание регионального нормативно правового акта, отражающего критерии правильности заполнения отдельных документов и ведения истории болезни, а так же отражение фактов, касающихся реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи

4 Для повышения знаний медицинских работников и эффективности последипломной подготовки руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала включить в учебные программы циклы повышения знаний по правовым нормам и этическим вопросам с проведением заключительного экзамена по окончании цикла по данным темам

5 Руководителям лечебно-профилактических учреждений ввести раздел работы по просвещению пациентов о своих правах и обязанностях, что может быть в виде специально изданных брошюр «Руководство о правах и обязанностях для пациентов и членов их семьей», специальных стендов «О правах и обязанностях пациентов стационара», расположенных во всех холлах стационара и в приемном отделении, листовок и разъяснений в виде лекций для пациентов

6 Руководителям лечебно-профилактических учреждений ввести раздел работы по внесению изменений в историю болезни пациента, таких как лист «Информированного добровольного согласия/отказа на проведение диагностических и/или лечебных мероприятий», лист с перечислением доверенных лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента; «Листок информированности пациента о своих правах и обязанностях»

7 Руководителям лечебно-профилактических учреждений организовать информационные стенды для медицинского персонала в ординаторских и сестринских комнатах, и представление на них «Этико-правового кодекса врачей» и «Этико-правового кодекса средних медицинских работников»

8 Ввести должность психолога по работе с медицинским персоналом, для предотвращения появления синдрома эмоционального сгорания и повышения качества работы, в том числе и повышения уровня реализации прав пациентов, а так же их медико-социальных потребностей

9 Территориальным органам здравоохранения пересмотреть вопрос финансирования учреждений здравоохранения, для более качественного реше-

ния потребностей пациентов при стационарном лечении повышения качества лечебного питания, реализация права пациентов на нахождение в стационаре в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим нормам, полного лекарственного обеспечения

10 Для юристов, занимающихся законотворчеством в области здравоохранения осуществить проведение работ по внедрению документов разъясняющего плана, позволяющих медицинским работникам интерпретировать каждый пункт Закона не двойственно, а конкретно и однозначно

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гранатович О В Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году /В И Орел, А С Симаходский, Г А Ходырева, Л Д Севастьянова, М М Головина, Е Б Либова, Т Д Кокарева, Л В Бы-стрякова, Н П Акинчева, О.П Романенко, В А Шапкайц, О Л Гранаде-левская, И Ю Стволинский,Е Ю Кузнецова, Д10 Батраков, Н А Гурьева, О В Гранатович // Информационный сборник, утвержденный Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга - СПб, 2005 - С 76-77

2 Гранатович О В Реализация прав пациентов Современные особенности/ О В Гранатович // Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии сб науч. тр кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП СПбГПМА К двадцатилетию со дня основания. - СПб , 2006 - С. 160 - 162

3 Гранатович О В Современные социологические характеристики право-обеспечения пациентов в педиатрической практике / И Ю Стволинский, О В Гранатович, В А Свердловски // «Ребенок и лекарство» сб материалов I междисциплинарного Конгресса -СПб, 2006 - С 169-172

4 Гранатович О В Оптимизация деятельности неотложной помощи как одно из направлений повышения качества медицинского обслуживания населения / О.Л Грандилевская, Т О Шукурова, О.В Гранатович, В А Свердловски, П В Колобухов // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии ежегодная междисцип науч -практ конф. стран СНГ -СПб, 2006 - С 61-63

5 Гранатович О В Современные аспекты успешной практической деятельности глазами педиатра / В И Орел, О В Гранатович II Научно-практический журнал Союза педиатров России -М,2006 -Т5, №1 - С 432

6 Гранатович О В Современные подходы к изучению качества оказания медицинской помощи больным в нефрологическом стационаре / В И Орел, Д10 Батраков, О В Гранатович, Т Ш Кутушев // Конференция педиатров-нефрологов СЗФО, посвященная 70-летию со дня рождения 3 Д Н РФ, академика РАЕН А В Папаяна матер конф - СПб СПБГПМА, 2006 - С 80

7 Гранатович OB Социологическое профилирование медико-социальных потребностей в системе охраны здоровья матерей и детей / Шапкайц В А , Орел Вик И , Гранатович О В , Кутушев Т EI // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии ежегодная междисцип науч -практ конф стран СНГ - СПб , 2006 - С 655

8 Гранатович О В Современные аспекты реализации прав пациентов в педиатрической практике/ О В Гранатович // Актуальные проблемы педиатрии сб матер XI Конгресса педиатров России» - М , 2007 - С 180.

9 Гранатович О В Современные проблемы реализации прав пациента / В И Орел, О В Гранатович // Гуманитарные методы исследования в медицине состояние и перспективы сб науч статей - Саратов, 2007 - С 63-65

10 Гранатович О В Современные аспекты успешной практической деятельности глазами педиатра/ О.В. Гранатович // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины сб тез к науч -практ конф молодых ученых МАЛО - СПб, 2007 - С 27-28

11 Гранатович О В Исторические аспекты развития медицинских учреждений Санкт-Петербурга, направленных на охрану здоровья человека / О Г Хурцилава, О В Гранатович // Вестник СПбГМА им И И Мечникова -2007 - №1(2) (Приложение) - С 171-172

12 Гранатович О В Реализация прав и медико-социальные потребности пациентов в условиях многопрофильного стационара / В И Орел, О.В Гранатович // Научные труды III Всероссийского Съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву -М,2007 - С 346-350

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 18 02 2008 Ф-т60х84У)( Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 л л Тираж 100 экз Зак № 17

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Актуальность исследования определяется особенностью современной обстановки в Российской Федерации в общем и в здравоохранении в частности. За последние годы полностью поменялась система здравоохранения в России. На современном этапе преобразования здравоохранения намечены пути совершенствования системы здравоохранения. (ЩепинО.П., 2003; Денисов И.Н., 2003; Володин Н.Н., 2003; Стародубов В.И., 2003; Медик В. А. 2005; Кротин П.Н. 2006). Законодательное регулирование вопросов охраны здоровья граждан - одно из приоритетных направлений государственной политики в РФ. Такие направления в сфере здравоохранения как разработка действенных механизмов реализации правовых и этических норм, регулирующих реализацию прав и обязанностей медицинского персонала и пациентов, повышение качества оказания медицинских услуг населению, обеспечение конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи являются на сегодняшний день приоритетными (Вишняков НИ. 2006; Лучкевич B.C., 2006; Орел В.И., 2006; Поляков И.В., 2006; Па-шинян Г.А., 2007; Сергеев Ю.Д., 2007). Произошедшие за последнее время в РФ изменения, направленные на образование социально-правового общества, утвердили положение, в соответствии с которым, медицина и профессиональная деятельность медицинских работников должны особо четко регламентироваться действующим законодательством. (Чавпецов В.Ф., 2006; Шадрин В.П, 2006; Эрман М.В., 2006; Юрьев В.К., 2006; Стародубов В.И., 2007; Щепин О.П., 2007; Сергеев Ю.Д., 2007).

Сегодня значительно расширены права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Недостаточность информированности пациентов, со стороны врачей, приводит к возникновению конфликта между этими сторонами, это заставляет обратить внимание на этот аспект здравоохранения (Чавпецов В.Ф. 2006; Захаров И.А. 2006).

В отечественном здравоохранении происходит переориентация взгляда о медицинской деятельности, как особом виде производственной деятельности. Продуктом этой деятельности является медицинская услуга, имеющая сходство и различие с прочими услугами, а ее качество определяется совокупностью свойств и характеристик, обеспечивающих удовлетворение предполагаемой потребности потребителя. Произошли значительные изменения в стационарной помощи в условиях медицинского страхования. Несмотря на наличие множества нормативных и методических документов, многие аспекты взаимоотношений лечебно-профилактических учреждений различного уровня нуждаются в анализе и оценке, как с точки зрения их эффективности, так и реализации прав пациентов при медицинском обслуживании. (Вишняков Н.И., 2006; Тишук Е.А., 2007).

Правовой статус пациента предусматривает наличие, у каждого обратившегося за медицинской помощью человека, права на ее получение. Пациенты полностью поменяли свое отношение к здравоохранению, к медицинскому обслуживанию и своей роли в медицинском процессе. Они готовы взять на себя часть ответственности за принятие решений по обследованию и лечению своего заболевания (Стеценко С.Г., 2003; Лопатенков Г.Я., 2005; Микиртичан Г.Л., 2006; Филатов В.Н., 2006; Поляков И.В.; 2007).

Актуальным становится необходимость оценки отношения медицинских работников к реализации прав пациентов и оценка взаимоотношений в системе «пациент-врач-стационар». Именно реализация прав пациентов наиболее актуальный вопрос современного здравоохранения, базирующегося на юридическо-правовой базе. Оценка этих отношений важна для принятия решений и исполнения конституционно-законодательных прав потребителей медицинских услуг — пациентов (Микиртичан Г.Л., 1999 и 2006; Маймулов В.Г., 2005; Шабров А.В., 2005; Баклушина Е.К., 2006). Изучение правовых основ в здравоохранении ведется исследователями в разных аспектах, но все работы посвящены какому-либо одному праву пациента или одной группе прав пациентов. Нет работ, которые бы охватили все права пациентов закрепленные в Основах законодательства. Все вышеизложенное предопределило актуальность проведения комплексного исследования реализации прав и медико-социальных потребностей пациентов в условиях многопрофильного стационара.

Цель исследования. Изучить медико-социальные потребности пациентов и уровень реализации их прав, разработать пути совершенствования деятельности стационара по этим направлениям. Задачи исследования.

1. На основании комплексного исследования изучить правовую информированность всех участников медицинского процесса в условиях многопрофильного стационара.

2. Изучить медико-статистическую и социологическую характеристику пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара.

3. Оценить медико-социальные потребности пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара.

4. Представить особенности и уровень реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара. Дать медико-социологическую оценку отношения медицинских работников к реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара и оценить взаимоотношения в системе «пациент - врач - стационар».

5. Разработать пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей.

Научная новизна заключается в том, что впервые на основе комплексного подхода проведено изучение медико-статистической и социологической характеристики пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара. Изучены и даны характеристики медико-социальных потребностей пациентов и медицинских работников многопрофильного стао ционара. Получены новые данные об особенностях и уровне реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара.

На основании результатов исследования дана медико-социологическая оценка отношения медицинских работников к реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара и взаимоотношения в системе «пациент - врач - стационар». Разработаны пути совершенствования деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности многопрофильного стационара по реализации прав и медико-социальных потребностей пациентов. Предложены пути оптимизации взаимоотношений между потребителями и производителями медицинских услуг в условиях многопрофильного стационара. Выводы и практические предложения диссертации могут быть использованы для совершенствования организации-стационарной медицинской помощи в условиях многопрофильных стационаров в областях Северо-Западного региона и других регионах Российской Федерации.

Результаты исследования представлены в информационном сборнике, утвержденном Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году» (СПб, 2005).

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в деятельность СПб ГУЗ «Городская Покровская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», МУЗ «Ломоносовская ЦРБ».

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки «СПбГПМА Росзд-рава», при проведении циклов переподготовки кадров в различных территориях России, на кафедре гуманитарных дисциплин и биоэтики Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы, разработанные в ходе исследования, используются при составлении программы циклов повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, врачей экспертов.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК.

Апробация работы: основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на ежегодной междисциплинарной научно-практической конференция стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (СПб, 2006); на X и XI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006 и 2007гг.); на III Всероссийском Съезде (Национальном Конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2007г.); на I междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» (СПб., 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007); на конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Округа (СПб, 2006); на конференции, посвященной 20-илетию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии» (СПб, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», (СПб., 2007); на научно-практической конференции посвященной 75-летию со дня рождения з.д.н.

РФ, профессора Георгия Владимировича Селюжицкого и 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова (СПб,2007).

Личный вклад автора: автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена научно-исследовательская программа исследования, разработаны статистические учетные формы и анкеты, проведены социологические опросы и интервью (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась автором (доля личного участия — 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично на 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика изучения медико-социальных характеристик, потребностей и уровня реализации прав пациентов, получающих специализированную медицинскую помощь в условиях многопрофильного стационара, позволила выявите изменения современного здравоохранения, при котором пациенты нуждаются в принципиально новом отношении со стороны медицинского персонала, в признании их полноправными участниками медицинского процесса, а так же в реализации прав пациента, о которых они хорошо осведомлены и используют свои права на практике.

2. Медико-статистическая и социологическая характеристика медицинских работников многопрофильного стационара выявила, что их потребности заключаются в необходимости современных условий труда, а так же в нестандартном подходе к повышению квалификации с учетом новых современных требований организации здравоохранения, которые включают в себя знание законодательных актов в сфере здравоохранения, финансирование здравоохранения, этических норм современной медицины и многое другое.

3. Произошло изменение в оценке взаимоотношений в системе «пациент-врач-стационар», при которой пациент приобрел юридический статус и стал полноправным и активным участником медицинского обслуживания, наделенного правами и обязанностями.

4. Ведущие направления оптимизации деятельности многопрофильного стационара, направленные на обеспечение прав пациентов и удовлетворение их медико-социальных потребностей представляют собой комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию организации медицинского процесса с учетом существующего законодательства в разделе охраны здоровья граждан в части реализации прав потребителей медицинских услуг.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения и 5-и глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения данных предыдущих исследований и нормативно-правовой базы, обоснованы методологические подходы к изучению проблемы правовой информированности участников медицинскоI го процесса в условиях многопрофильного стационара, основанные на i комплексном медико-социальном исследовании всех заинтересованных сторон (пациентов, организаторов здравоохранения, врачей, среднего медицинского персонала и стационара).

2. Медико-статистическая и социологическая характеристика пациентов многопрофильного стационара характеризуется высокой потребностью в госпитальной помощи (91%), чаще экстренной (70%). Потребность терапевтической помощи выше (70%), чем хирургической помощи (30%). Уровень первичной госпитализации в отделения хирургического профиля выше (76%), чем в отделения терапевтического профиля (54%). Более половины пациентов в возрасте от 51 до 70 лет. Около 47%> пациентов имеют высшее образование, а 28% среднее профессиональное. Доказана зависимость между возрастом пациента и профилем отделения (р<0,05): 46% пациентов хирургического профиля, находящихся в возрасте до 40 лет, а на отделениях терапевтического профиля 98% пациентов в возрасте старше 41 года.

3. Медико-статистическая и социологическая характеристика медицинских работников многопрофильного стационара характеризуется молодым контингентом сотрудников: 80% врачей находятся в возрасте до 50 лет; 50% медсестер в возрасте до 30-и лет. Средний стаж работы врачей 14,6 лет ± 10,8; средний стаж работы медсестер 11,04 ± 9,25. Врачи считают, что в работе на первом месте для них стоит «ответственность» (82%>), 2 место - «эмоциональная уравновешенность» (73%), 3 место — «правовая грамотность» (67%), 4 место - «вежливость» (57%), 5 место — <<тактичность» (52%). Для медсестер соответственно: «эмоциональная уравновешенность» (84%), «ответственность» (73%), «тактичность» (57%), «вежливость» (56%), «дисциплинированность» (55%).

4. Медико-социальные потребности пациентов определяются: желанием видеть ответственного, сочувствующего, грамотного в правовых вопросах, вежливого и тактичного врача; необходимостью пребывания в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (37%>); полноценным лечебным питанием (19%), полным медикаментозным обеспечением (36%), исчерпывающими диагностическими исследованиями (22%), уважительном отношении со стороны медицинского персонала (14%) и удовлетворительным лечением (6%). Пациенты хотят принимать участие в выборе методов лечения и диагностики (53%). Приоритетными направлениями по улучшению качества оказываемой помощи пациенты считают: «улучшение обеспечения стационара лекарственными средствами» - 36%; «обеспечение современным оборудованием палат и мест коллективного досуга» - 35%; «замены устаревшего медицинского оборудования» - 32%.

5. Медико-социальные потребности медицинских работников заключается^ потребности «иметь возможность лечить пациентов современными лекарственными препаратами» (35%), «хороших условий труда» (29%), «достойной оплате труда» (28%), «увеличения и обновления медицинского оборудования» (25%), «увеличения финансирования медицинских учреждений» (24%), правой защите медработников, преемственности в работе подразделений стационара, уважительное отношение между коллегами по работе.

6. Субъективная потребность врачей и средних медицинских работников в изучении правовых основ здравоохранения низкая - 67% врачей' и 53% медсестёр, а уровень знаний о существовании прав пациента среди медицинских работников достаточно высокий - 100% организаторы здравоохранения, 99% врачей, 95% медсестёр. Источником правовой информации для врачей являлось обучение в институте (51%), специальная литература (36%), курсы повышения квалификации (27%). Для медицинских сестер основным источником информации о правах пациентов являлось обучение в медицинском училище (58%), курсы повышения квалификации (45%). Средства массовой информации в среднем составляли 18-19%) от общего числа получаемой» информации.

7. Информированность пациентов многопрофильного стационара в правовых вопросах при оказании медицинской помощи оказалась низкой (56%). Основным источником информации о своих правах для пациентов было телевидение (36%), газеты (25%), 17% пациентов указали, что узнали о правах пациента. после нашего исследования. Наиболее «агрессивной» в правовом плане является5 группа пациентов; поступивших экстренно в стационар (83%), чаще всего они имеют среднее профессиональное (45%) или высшее образование (33%), а их возраст находится в пределах 51-70 лет (> 70%). Доказано (р<0,05), что пациенты хирургического профиля (27%) чаще обращают наше внимание на нарушение своих прав по сравнению с терапевтическимшрофилем (13%)).

8. Особенность реализации прав/пациентов заключается в .том; что формально; все. медицинские работники знают о существовании прав пациента, но уровень реализации) большинства1 прав/ на практике низкий (37% - 98%>). Уровень положительных ответов среди пациентов о реализации прав пациентов ниже, чем у медицинских-работников. При сопоставлении данных о теоретических знаниях медицинских работников / о правах пациентов и практическом их исполнении, выявлено несоответствие. Многие права требуют- разъяснительной проработки, для применения: его' на практике. Среди!: причин .сложившего отношения: медицинского персонала к правам пациентов, можно отметить низкую -роль,последипломного образования, и средств: массовой информации в повышении этико-правовых знаний; медицинских работников, несовершенство законодательной базы в области здравоохранения.

9. Взаимоотношения в системе «пациент-врач-стационар» в настоящее время; юридически; смещены в сторону защиты пациента и наделили его правами и обязанностями, но сами медицинские работники не готовы принять пациента в роли полноправного участника медицинского процесса.

10:Разработанные и. предложенные в рамках данного исследования: пути совершенствования- деятельности многопрофильного стационара, направлены на. обеспечение прав- пациентов и позволяют повысить удовлетворенность их медико-социальных потребностей,, что доказано результатами проведенного медико-организационного эксперимента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Территориальным органам управления здравоохранения, учитывая высокий процент ненадлежащей реализации прав пациентов в условиях многопрофильного стационара, создать территориальный «Этико-правовой Кодекс пациента», который объединил бы в себе Федеральные законы с учетом территориальных особенностей.

2. Территориальным органам здравоохранения рассмотреть вопрос о введении страхования профессиональных рисков медицинских работников.

3. Территориальным органам здравоохранения для правильного* и корректного ведения врачами медицинской документации необходимо создание регионального нормативно правового акта, отражающего критерии правильности заполнения отдельных- документов; и ведения истории болезни,. а так же отражение фактов, касающихся реализации-прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи.

4. Для повышения знаний медицинских работников и эффективности последипломной подготовки руководителей органов и учреждений здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала включить в учебные программы циклы повышения знаний по правовым нормам и этическим вопросам с проведением заключительного экзамена по окончании цикла по данным темам.

5. Руководителям лечебно-профилактических учреждений1 ввести раздел работы по просвещению пациентов о своих правах и обязанностях, что может быть в виде специально изданных брошюр «Руководство о правах и обязанностях для пациентов и членов их семьей», специальных стендов «О правах и обязанностях пациентов стационара», расположенных во всех холлах стационара и в приемном отделении, листовок и разъяснений в виде лекций для пациентов.

6. Руководителям лечебно-профилактических учреждений ввести раздел работы по внесению изменений в историю болезни пациента, таких как: лист «Информированного добровольного согласия/отказа на проведение диагностических и/или лечебных мероприятий»; лист с перечислением доверенных лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента; «Листок информированности пациента о своих правах и обязанностях».

7. Руководителям лечебно-профилактических учреждений организовать информационные стенды для медицинского персонала в ординаторских и сестринских комнатах, и представление на них «Этико-правового кодекса врачей» и «Этико-правового кодекса средних медицинских работников».

8. Ввести должность психолога по работе с медицинским персоналом, для предотвращения появления синдрома эмоционального сгорания и повышения качества работы, в том числе и повышения уровня реализации прав пациентов, а так же их медико-социальных потребностей.

9. Территориальным органам здравоохранения пересмотреть вопрос финансирования учреждений здравоохранения, для более качественного решения потребностей пациентов при стационарном лечении: повышения качества лечебного питания, реализация права пациентов на нахождение в стационаре в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим нормам, полного лекарственного обеспечения.

10.Для юристов, занимающихся законотворчеством в области здравоохранения осуществить проведение работ по внедрению документов разъясняющего плана, позволяющих медицинским работникам интерпретировать каждый пункт Закона не двойственно, а конкретно и однозначно.