Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социальные риски медикализации беременности

На правах рукописи МЫЗГИН АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ МЕДИКАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.02.05 - Социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

5 ДПР 2012

Волгоград-2012

005020262

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор социологических наук, профессор

ФОМИНА ТАТЬЯНА КОНСТАНТИНОВНА

Научный консультант: доктор юридических наук, профессор,

СЕДОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

Официальные АНДРИЯНОВА ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

оппоненты- доктор социологических наук, профессор

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им.В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой философии, гуманитарных наук и психологии

КОСТЕНКО ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Пятигорская государственная

фармацевтическая академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «14» апреля 2012 года в 13 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор ^ И.В.Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По прогнозам ООН, численность населения России к 2020 году сократится на 20%. Эксперты отмечают, что эти показатели могут быть еще выше, если в корне не изменить демографическую политику страны. По данным Всероссийской псрспнсн населения, проведенной по состоянию на 14 октября 2010 года, численность постоянного населения Российской Федерации составила 142,9 млн. человек. По сравнению с данными 2002 года численность населения уменьшилась на 2,3 млн. человек. Озабоченность Правительства Российской Федерации кризисной ситуацией демонстрируется появлением в 2007 году, вслед за проектом «Здоровье», нового национального проекта «Демография». Содержательная и функциональная связь этих двух документов очевидна.

Этот факт неоспоримо доказывает, что на сегодняшний день одним из важнейших направлений государственной политики, определенных Посланием Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации в 2010 году, является улучшение демографической ситуации в стране, повышение рождаемости и создание условий, благоприятствующих рождению и воспитанию детей.

При этом особую актуальность приобретают проблемы сохранения здоровья будущих матерей, новорожденных, снижение младенческой смертности. Но пути достижения этих целей не всегда последовательны. Так, несомненно, прогрессивной является работа по созданию новых эффективных фармацевтических продуктов для будущих мам, но как раз здесь финансовые интересы производителей могут приходить в противоречие с целями и задачами персонифицированной медицины, которая учитывает, прежде всего, индивидуальные особенности пациента. Положение осложняется незавершенностью работы над едиными стандартами оказания медицинской помощи.

Кроме того, низкий уровень культуры потребления медицинских услуг в стране сказывается и на отношении женщин к медицинскому контролю беременности. Даже в группе беременных - самых дисциплинированных из всех групп пациентов - наблюдается некомплаентность, обращение к недостоверным источникам информации за медицинскими сведениями, самолечение. Все это позволяет говорить о существовании социальных рисков беременности, связанных с медицинским вмешательством и фармацевтическим обеспечением. А это, в свою очередь, подтверждает необходимость медико-социологического исследования указанных проблем в контексте концепции меднкализации.

Степень разработанности проблемы. Концепция меднкализации достаточно полно разработана в западной социологии медицины, поэтому мы обращались, прежде всего, к работам Т.Парсонса. Именно он предложил описание и объяснение как профессиональных ролей в медицине, так и определил основные параметры социальной роли больного. Большой интерес представляют работы, посвященные социальным рискам меднкализации (Р.Салтман, Дж.Фигейрас, М.Уайтхед, Д.Хантер, ИЛескосолидо и др.). Особое значение для исследования медицины как потенциального института социального контроля представляют работы в области политики здравоохранения М.Ремера. Интересны и работы американского социолога медицины М.Филда, рассматривающего медикализацию в контексте структуры здравоохранения. Разумеется, наибольший интерес представляют исследования основателя концепции меднкализации У.Стронга.

В целом же анализ литературы показал сильное расхождение в исследовательских приоритетах западных и российских социологов медицины. Если на Западе проблема меднкализации считается очень острой, то у нас о ней пока почти не упоминают. Исключения составляют методологические работы H.H. Седовой, И.А. Серовой, Н.В. Сергеевой, а также инициативные исследования Г.Ю. Бударииа, А.Н. Боязитовой, О.В. Курушиной. В целом же в отечественной литературе медикализация чаще

всего интерпретируется не как медицинское вмешательство вообще, а достаточно узко - как прием лекарственных препаратов.

Что касается медикализации беременных, го специально oía проблема не обсуждалась, хотя имеется мною интересных исследований по проблеме безопасности лекарственного обеспечения беременности (В.М. Коденцова, O.A. Вражесниская, В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 3.3. Токова, В.А. Тутельян). Интересные идеи по этому поводу содержаться в работах видных отечественных фармакологов, разрабатывающих концепцию персонифицированной медицины (В.И. Петров, A.A. Спасов, И.Н. Тюрснков, Г.М. Савельева).

Распределение социальных ролен агентов медикализации в литературе также специально не рассматривалось, хотя за рубежом изучением проблем, связанных с социальными аспектами деятельности фармспециалнстов, занимаются М. Angell, D.Blumenthal, D.Healy, J.Lexchin, B.Mintzes, R.Moynihan и другие исследователи. Изучением социальных проблем фармацевтической деятельности в нашей стране, занимались и занимаются такие ученые как И.П. Лапин, Л.В. Лопатин, В.И. Петров, А.Л. Гамбург, М.Зайдшек, М.Д. Машковскнй и некоторые другие. Однако все они работают в сфере медицины, фармации или здравоохранения, не соотнося результаты своих исследований с проблемой рисков медикализации.

Анализ литературы позволил сделать вывод о необходимости проведения исследования в категориальном поле социологии медицины, поскольку именно данная дисциплина позволяет применить интегративный подход к анализу медицинских, фармацевтических и поведенческих компонентов такой сложной проблемы как медикализация беременности.

Цель исследования - определить сущность, структуру и социальные риски медикализации беременности в контексте взаимодействия ее главных участников - врачей акушеров-гинекологов, фармацевтических специалистов и пациенток, разработать рекомендации по профилактике расширения медикализации беременности.

Достижение цели исследования достигается решением следующих научных задач:

• Показать социальный смысл медикализации беременности;

• Описать объем и содержание медикаментозного вмешательства при беременности;

• Выявить позитивные и негативные последствия применения лекарственных средств (ЛС) при беременности;

• Выяснять отношение пациенток к медицинскому контролю беременности;

• Проанализировать позицию врачей и фармацевтических работников в отношении медикализации беременности.

Объект исследования - взаимодействие врачей, фармацевтических работников и беременных женщин в период подготовки к деторождению. Предмет исследовании - медикалнзацня беременности. Гипотеза исследования. Обеспечение безопасности в период беременности требует участия нескольких социальных субъектов, главную роль здесь играют врачи акушеры-гинекологи и сами беременные женщины. Беременность всегда требует медицинского контроля и, при необходимости, медицинского вмешательства. Инвариантом такого вмешательства является витаминотерапия беременных. Однако психосоматический статус женщины во время беременности может претерпевать существенные изменения, требующие вмешательства врача и лекарственной терапии. В этих случаях к двум перечисленным агентам медикализации прибавляется третий -фармацевтический работник. Меднкапизация может оказать положительное или отрицательное влияние на состояние здоровья беременной. Это зависит не от клинической составляющей, а от воздействия немедицинских факторов, таких как, предпочтения врача, его информированность, отношения с пациенткой, с представителями фармацевтического бизнеса, ассортимент аптеки и отношение провизора к рекомендациям врача и предложениям фармацевтических компаний, поведение беременной в отношении сделанных

назначений. Негативный результат медикализации беременности чаще всего наблюдается при нерациональном расширении медикализации. Этим процессом можно управлять на основе данных социологического мониторинга.

Научная новизна исследования заключается в выявлении социальных рисков медикализации беременности, связанных с взаимодействием ее основных агентов - врачей акушеров-гинекологов, фармацевтических работников и беременных женщин, в разработке рекомендаций по профилактике этих рисков.

Диссертантом определена сущность и функциональная составляющая медикализации, конкретизированы ее параметры в ситуации медицинского контроля беременности.

В диссертации дифференцированы клинические и социальные риски медикализации беременности. К последним относятся: нарушение врачом рационального назначения ЛС под влиянием экономических, информационных или моральных факторов, нарушение провизором своих профессиональных функций под влиянием представителей фармацевтических компаний, поведения потребителей ЛС, объективных трудностей ассортиментной политики; некомплаентное поведение беременных, их приверженность немедицинским источникам информации и склонность к самолечению.

Диссертант доказал, что применение лекарственных средств во время беременности возможно только с позиций доказательной медицины. Использование их должно обеспечивать поддержание позитивного баланса пользы и минимального риска для матери и плода. Снижению рисков медикализации беременности может способствовать активизация информационно-просветительской деятельности врачей акушеров-гинекологов и фармспециалистов.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Процесс медикализация охватывает все сферы деторождения, начиная с прегравидарной подготовки и заканчивая послеродовым периодом. Беременные в силу своего физиологического, психо-эмоционального и социального статуса являются незащищенной группой населения. Отсутствует какой-либо механизм ограничения воздействия агентов медикализации.

2. Расширение медикализации беременности связано с ятрогенией, т.е. необоснованными действиями, направленными на пользу, но способными принести вред. Медикализация беременности при физиологическом течении носит отрицательный, агрессивный характер. При патологии, состояниях угрожающих жизни матери и плода внедрение высокотехнологичной помощи для сохранения жизни матери и ребенка и репродуктивной функции женщины оправдано.

3. Исследование выявило высокую степень установок на медикализацию беременности среди родильниц. При этом только 6% не допускают в этот период приема ЛС, а 28% считают возможным принимать только витаминно-минеральные комплексы (ВМК). В своих установках на медикализацию, женщины зависят как от советов медицинских работников, так и от советов других агентов влияния, не имеющих отношения к медицине. При этом ориентация на советы медицинских работников выражена устойчиво менее, чем у половины респонденток, что показали ответы на прямые и проверочные вопросы.

4. Обнаружены социальные риски медикализации беременности по следующим позициям:

• Низкая степень доверия врачу.

• Плохая информированность по вопросу приема ЛС в период беременности.

• Слабая ориентация в номенклатуре ЛС.

• Невозможность приобретения дорогих импортных препаратов.

• Отсутствие коммуникации с провизором или фармацевтом при выборе препарата.

5. По оценке практикующих врачей ВМК, которые являются инвариантом медикализации беременных, полезны для них, хотя иногда вызывают незначительные побочные эффекты, объясняемые индивидуальными особенностями беременных. Налицо позитивное медикализирующее влияние, поэтому, рекомендуя ВМК, врач действует в рамках своей профессиональной роли, реализуя функцию агента позитивной медикализации.

6. 100% фармработников специализированных аптек считают, что коррекция вигаминно-минерального статуса в период беременности является необходимым условием, и отпускают специализированные ВМК в соответствии с рекомендациями врача. С данным утверждением согласны 93,3% неспециализированных аптек. Исследование позволяет характеризовать позицию фармспециалистов в медикализации беременности как пассивную, хотя их профессиональная роль предполагает активное участие в этом процессе. Методологическая база исследования. Работа выполнена в

категориальном поле социологии медицины. Использовались общенаучные принципы теоретического познания - системный подход, структурно-функциональный анализ, единство исторического и логического. Автор опирался на современные исследования в области фармакологии, фармакоэпидемиологии, фармакоэкономики, акушерства и гинекологии. Прикладными методами были анкетирование, интервьюирование, контент-анализ.

Эмпирическая база исследования. Выяснение отношения женщин к медицинскому контролю беременности проводилось методом анкетирования. Анкеты были разработаны в Лаборатории социологии медицины ВМНЦ ВолгГМУ. Анкетирование проводилось в послеродовом отделении МУЗ «Клинический родильный дом № 2» г. Волгограда в период с 01.01.2011 по

31.05.2011. Региональный Этический комитет ВО разрешил анкетирование женщин не ранее, чем на 5-6 сутки после родов, ограничив выборку только женщинами, не имевшими осложнений в родах. Было проведено анкетирование 300 женщин. Генеральная совокупность = 946 родов. В данном исследовании применяли выборочный метод В.К. Овчарова, позволяющий на основании опроса отдельных групп респондентов получить с высокой степенью точности информацию о генеральной совокупности, располагая сравнительно небольшим объемом социологических данных. Репрезентативность выборки (бесповторная случайная выборка - один респондент заполняет социологическую анкету только один раз)

определялась по формуле: " = где п - объем выборки, 5 - мера

рассеивания (дисперсия) исследуемого признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности; I -коэффициент доверия (критерий достоверности); А - предельная ошибка выборки. Максимальное значение дисперсии при расчете необходимой численности случайной выборки - 0,25. В данном исследовании предельная ошибка случайной выборки 0,0468 и коэффициент доверия 1=2, что обеспечивает достоверность результатов в 95% случаев с предельной ошибкой 4,68%.

Влияние социальных ролей на предпочтения агентов медикализации изучалось путем анкетирования и интервьюирования. Проведено анкетирование врачей женских консультаций г.Волгограда и Областного центра планирования семьи и репродукции. Разработанная анкета, состояла из смысловых двенадцати вопросов, направленных на применение поливитаминных комплексов в повседневной практике врача акушера-гинеколога. При ответе можно было использовать несколько вариантов. В исследовании приняли участие - 50 человек. Средний стаж специалистов составил - 22,7 лет. Стаж работы до 10 лет у 11 врачей (22%), от 10 до 20 лет - у 26 (52%), от 20 до 40 лет - у 13 специалистов (26%). Из них высшую

квалификационную категорию имеют - 19 чел; первую квалификационную -25 чел; вторую — 1, остальные 5 чел - без квалификационной категории. Из них ведущих специалистов - 5 чел.

Для выяснения позиции самих беременных как пассивных агентов медикализации, проведено поперечное исследование. Была разработана анкета, которая включала как открытые, так и закрытые вопросы. Общее количество заданных вопросов - 13. Исследование было инициативным, в нем участвовали 120 беременных женщин, находящихся на стационарном лечении в родильных домах г.Волгограда. В опросе приняли участие женщины, постоянно проживающие в Волгоградской области, в возрасте от 16 до 35 лет.

Было проведено интервьюирование фармацевтических работников. При интервьюировании использовались 6 основных вопросов. В исследовании приняли участие - 100 человек. Опрошенные сотрудники аптек были разделены на две подгруппы: 40 - сотрудники аптек, принимающие участие в обеспечение ВМК беременных женщин в рамках национального проекта «Здоровье» и прикрепленных к женским консультациям районов города (специализированные аптеки) и 60 - аптечные работники других аптечных учреждений г.Волгограда (неспециализированные аптеки). Средний стаж специалистов составил - 12,6 лет.

Теоретическая н практическая значимость исследования состоит в том, что впервые медицинский контроль беременности описан и проанализирован в терминах концепции медикализации, дифференцированы клинические и социальные риски медикализации беременности. Методика данного исследования может быть использована при анализе рисков медикализации в случаях наиболее часто встречающихся нозологий.

Материалы исследования могут быть востребованы органами здравоохранения для оптимизации процесса оказания медицинской помощи беременным женщинам. Данные работы могут использоваться в курсах последипломного образования врачей акушеров-гинекологов и провизоров.

Апробация исследования. Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград, 2009, 2010, 2011; Саратов, 2010, 2011; Казань, 2010). Программа социологического исследования и методическая разработка автора «Профилактика негативных последствий медикализации беременности» (Волгоград, 2011) закреплена авторскими свидетельствами. Материалы диссертации используются в учебных курсах кафедр ФУВ ВолгГМУ.

По материалам исследования опубликовано 14 работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения, Списка литературы (167 источников) и трех Приложений. Объем работы - 131 с. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 22 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обосновывается актуальность темы, определяются цели, задачи и методология исследования, формулируются гипотеза, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту.

Глава 1 «МЕДИКАЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: понятие, сущность, тенденции» содержит три параграфа. В § 1.1 «Медикализация беременности как социальная проблема» автором дана характеристика понятия «медикализации» и конкретизировано его применение к такому состоянию, как беременность. Отмечается изменение отношения к беременности в современном обществе. Медицинская идеология в развитых странах определяет рождение детей как опасный, сложный внутренний процесс, требующий интенсивной технологической медицинской помощи. Беременность и роды, все чаще и чаще начинают рассматриваться и «лечиться», как заболевание.

Беременные женщины, относящиеся к социальной группе риска (A.B. Решетников, 2006), попадают под врачебный контроль, начиная с первого

визита в женскую консультацию. Беременная женщина, даже при физиологически протекающей беременности, подвергается необоснованно широкому назначению Л С и проведению дополнительных методов исследования. Диссертант анализирует работы, посвященные качеству оказания медицинской помощи беременным, как показатель его медикализнрованности. Отмечено позитивное и негативное влияние медикализация на состояние здоровья матери и плода.

В § 1.2 «Лекарства и беременность» отмечено, что по данным фармакоэпндемиологических исследований, проведенных в России, практически, каждая беременная принимает те или иные ЛС: в мире таких беременных, по данным ВОЗ - 86%; а в России - 100% (Е.А. Стриженок., И.В. Гудков, J1.C. Страчунский, 2007).

Кроме того, безрецептурные препараты составляют не менее 50% всех JIG, применяемых во время гестации (Е.А. Ушкалова, О.Н. Ткачева, 2011). Причем, в большинстве случаев врачи не знают, какие ЛС принимают беременные для самолечения. Большую обеспокоенность вызывает количество назначаемых средств и их структура, с точки зрения безопасности для матери и плода. Так, но данным исследований британских ученых, ЛС без назначения врача применяли 58% женщин. 80% беременных не соблюдали рекомендации врача по приему назначенных препаратов. Сведения о безопасности ЛС во время беременности недостаточны более чем для 80% препаратов, имеющихся на фармацевтическом рынке (Lo W.Y., Friedman J.M., 2002). Тактика фармакотерапии беременных часто не соответствует современным международным стандартам-

В работе указано на отсутствие единства в терминологии в обозначении JIC для лечения беременных. Предложенные категории риска, разработанные в FDA, акцентированы больше на тератогенном воздействии ЛС, чем на фетотоксическом. Большинство ЛС характеризуются данными, полученными на животных, и относятся к категории С. Кроме того, некоторые спазмолитики, местные антисептики, системные антибиотики,

гормональные, метаболические средства не используются в США и в классификацию не включены. Применение ЛС при беременности остается одной из наименее изученных проблем медицины, в силу этических причин, т.к. большие клинические исследования с участием беременных женщин, в качестве испытуемых нё проводятся. Идеальной ситуацией является полный отказ от применения ЛС во время беременности.

Однако подобное невозможно, поскольку беременеют женщины и с хроническими заболеваниями, отмена препаратов для которых чревата тяжелыми последствиями для их здоровья. В аналитических обзорах ВОЗ и МЗСР РФ отмечается возрастание экстрагенитальной патологии на 28,3%. В общей структуре преобладают анемия (более 40%), заболевания мочевыводящей системы (21,2%), сердечно-сосудистой системы (17%), желудочно-кишечного тракта (19%). У каждой пятой беременной при обследовании выявляют инфекции передаваемые половым путем. Резкое снижение индекса здоровья будущих матерей, способствует возникновению осложнений во время беременности, ставящие под угрозу здоровье, а иногда и жизнь женщины и плода, и требующих медикаментозной коррекции.

Диссертант пришел к выводу, что медикализация беременности связана с рисками избыточного медицинского вмешательства. Расширение медикализации вызывает зависимость женщин от врачей и провоцирует необоснованное назначение ЛС. Для повышения безопасности лечения будущих матерен необходима специальная маркировка ЛС, содержащая информацию о степени риска при применении во время беременности и уровне его безопасности.

В § 1.3 «Потенциальные последствия применения ЛС при беременности» по результатам ретроспективных анализов медицинских документов, клинических наблюдений и социологических опросов рассмотрены риски при использовании фармакологических средств беременными. Известно, что даже вне беременности назначение 1-5 препаратов приводит к нежелательным эффектам у 5% пациентов; при

одновременном применении 15 медикаментов - осложнения наблюдаются у 54%, а при беременности ситуация усугубляется многократно (В.Е. Радзинский, 2011).

Применение JIC во время беременности оправдано для лечения болезней, возникающих во время беременности или в результате хронических заболеваний у матери. Однако, использование JIC при беременности может привести к следующим осложнениям: 1) гибель эмбриона/плода и аборт; 2) врожденные пороки развития; 3) функциональные нарушения и повреждения органов; 4) нарушение роста; 5) нарушение адаптационной способности. Предположительно, прием JIC является причиной 1-3% врожденных аномалий у детей (Scheinfeld N.S., Davis А., 2004).

В отличие от взрослого организма, для которого токсичность лекарства лимитирована пороговой дозой, повреждающее действие многих препаратов на плод проявляется даже при воздействии минимальных доз. Плод может реагировать на препарат, даже если он не проходит через плаценту: влияние опосредуется через функциональные сдвиги в организме беременной.

Последствия приема ЛС зависят не только от фармакологических свойств препарата, дозы и длительности терапии, но и от срока беременности. С точки зрения потенциальной опасности лекарственного воздействия на эмбрион и плод выделяют пять критических периодов. Негативный эффект выражен тем сильнее, чем быстрее происходит обмен веществ, рост и размножение клеток. Применение формулы «польза/риск» при назначении JIC во время беременности требует строго обоснованного назначения препаратов с доказанной эффективностью.

Глава 2 «ОТНОШЕНИЕ ВРАЧЕЙ, ФАРМАЦЕВТОВ И ПАЦИЕНТОК К МЕДИКАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННОСТИ» посвящена взаимодействию указанных социальных субъектов, как основных агентов медикализации.

в § 2.1 «Витаминно-минеральные комплексы, как инвариант медикализацни беременности» отмечено, что женщины в период беременности и лактации составляют особую группу риска по развитию витамино-дефицитных состояний (К. Шеффер, X. Шпильманн, К. Феттер, 2010). В идеале, необходимо обеспечить организм достаточным количеством витаминов с пищей. Общеизвестно, что полноценность питания зависит от социально-экономических и поведенческих факторов, которые неблагоприятно воздействуют на организм женщины с учетом исходного низкого показателя здоровья. Выявлены негативные последствия, как при недостаточном, так и при избыточном применении витаминов и минералов.

На раннем этапе онтогенеза недостаток некоторых витаминов грозит нарушениями нормального внутриутробного развития и даже гибели плода. Установлены тератогенный и эмбриотоксический эффекты выраженного недостатка витаминов А, В2, РР, С, Е: возмещение предпочтительно проводить монопрепаратами. Мировые тенденции в отношении ранних сроков беременности, с позиции доказательной медицины, однозначны: признана необходимость рациональной диетотерапии, приема витамина Е, р-каротина, фолиевой кислоты не менее 400 мкг/сутки и калия иодида 200 мкг/сутки.

Автором изучены документы, регламентирующие оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и в родах. Назначение ВМК входит в Стандарт оказания помощи беременным женщинам, находящимся на диспансерном учете. При изучении медицинской документации выявлено, что 99,9% беременных женщин получают ВМК, т.е. они назначаются, практически, всем женщинам, чаще всего в качестве общеукрепляющей терапии. В работе дается обзор положительных и отрицательных последствий использования ВМК беременными. Диссертант представил в работе многоуровневую систему оказания фармацевтической помощи беременным г.Волгограда (алгоритм назначений ВМК), как систему взаимодействия социальных субъектов,

поддерживающих беременность. Сделан вывод о том, что именно «безобидность» ВМК провоцирует риск их нерационального использования беременными. Выявленное автором противоречие, связанное с позитивным и негативным действием ВМК в период беременности, позволило определить степень установок беременных на медикализацию,

В § 2.2 «Отношение пациенток к медицинскому контролю беременности» конкретизирована степень выраженности медицинского контроля во время беременности. Для раскрытия данного положения использовался метод анкетирования с применением социологической анкеты, разработанной в Лаборатории социологии медицины ВМНЦ ВолгГМУ. В исследовании приняло участие 300 родильниц. В данном исследовании учтены следующие факторы: снижение до минимума влияния врачей, завершение многомесячного ожидания, переоценка и переосмысление процесса рождения ребенка, минимизация риска влияния анкетирования на эмоциональный фон родильниц.

Большинство респонденток (90%) женщины активного репродуктивного возраста от 18 до 35, из них 50% имеют стабильный доход от 1 до 2 МРОТ на каждого члена семьи и проживают на территории г. Волгограда (73,3%). 90% респонденток имеют среднее и высшее образование, что позволяет предположить их компетентность в выборе ЛС и в отношении к советам врача. Первые роды произошли у 33,3%, у 66,7% опрошенных имелся опыт предыдущих родов. Степень загруженности негативными/позитивными впечатлениями женщин от беременности позволила выявить наличие положительных впечатлений у 83,4%. Мнения «негативисток» при анализе последующих ответов не могли существенно исказить результаты дальнейшего анализа. Положительное отношение к беременности косвенно указывает на доверительные взаимоотношения с врачом. Подтверждением комплаентного поведения беременных стало дисциплинированное поведение пациенток во время беременности - 56,6%

опрошенных респонденток проходили обследования в полном объеме, наблюдались у врача регулярно и выполняли его рекомендации.

В результате социологического опроса предстояло выявить, что именно в отношении с врачом положительно повлияло на пациенток - личностный подход, патерналистские установки или степень медикализации беременности. 53,3% беременных принимали все ЛС, назначенные акушером-гинекологом. Однако, довольно большое количество беременных 46,7%, выполняли рекомендации не в полном объеме, что может быть связано как с недостаточной комплаентностью, так и с личной инициативой беременных, желающих улучшить свое здоровье и здоровье своего ребенка путем приема дополнительных (или заменой выписанных) препаратов. Реализация этой потребности как раз и создает вариант риска медикализации беременности. Уточнив параметры отклонений от назначений врача, можно зафиксировать степень этого риска.

Исследование выявило высокую степень установок на медикализацию беременности среди родильниц. 54% опрошенных допускают прием ЛС во время беременности и даже считают его необходимым. При этом только 6% не допускают в этот период приема ЛС, а 28% считают возможным принимать только ВМК. 48,7% опрошенных по собственной инициативе ничего не принимали и полностью следовали указаниям врача, проявив себя сторонниками патерналистской модели. На такую позицию оказывали влияние следующие причины: а) безграничное доверие к лечащему врачу, б) низкий уровень компетентности в вопросах медицины, в) желание переложить часть своих забот и ответственности на плечи врача.

Определены основные источники информации о ЛС, самостоятельно принимаемых во время беременности, которые разделились на два основных блока: медицинские и немедицинские источники, распределение которых представлено на рис.1.

О медицинские ■ немедицинские

Рис. !. Распределение источников информации об ЛС В своих установках на медикализацию беременности женщины зависят

как от советов медицинских работников, так и от советов других агентов

влияния, не имеющих отношения к медицине. Основные данные об ЛС

беременные получают от врача, как главного агента медикализации. Как

показали ответы на прямые и проверочные вопросы, ориентация на советы

медицинских работников устойчиво выражена менее чем у половины

респонденток. Но обращение к немедицинским источникам информации

всегда несет в себе риск для здоровья, следовательно, почти половина

беременных находятся в группе риска в отношении потребления ЛС.

63,3% респонденток удовлетворены качеством оказываемых

медицинских услуг, и выбрали бы того же врача при наступлении следующей

беременности. Одна треть респонденток выразили явное или латентное

недоверие лечащему врачу. Компарация ответов на основные и проверочные

вопросы показала, что это именно те, кто выбирал препараты не но совету

врача и ге, кто изначально был склонен к самолечению. Следовательно,

снижение этого показателя может помочь снизить риски медикализации

беременности за счет улучшения работы акушеров-гинекологов над

коммуникативными составляющими своей профессии с учетом

психологической и этической подготовки.

Исследование позволило выделить социальные риски медикализации

беременности по следующим позициям: сравнительно низкая степень

доверия врачу; плохая информированность по вопросу приема ЛС в период

беременности; слабая ориентация в номенклатуре ЛС; ориентирование на

немедицинские источники информации; невозможность приобретения дорогих импортных препаратов; отсутствие коммуникации с провизором или фармацевтом при выборе препарата.

Следуя логике исследования, диссертант проанализировал позицию основных агентов медикализации во время беременности в § 2.3 «Детерминации предпочтений в выборе фармакологического вмешательства социальными ролями агентов медикализации». Было проведено анкетирование 50 врачей женских консультаций г.Волгограда и Областного центра планирования семьи и репродукции, поперечное исследование с участием 120 беременных и интервьюирование 100 аптечных работников. Выяснилось, что все врачи рекомендуют своим пациенткам ВМК в зависимости от периодов беременности. По оценке практикующих врачей ВМК, которые являются инвариантом медикализации беременных, полезны для них, хотя иногда вызывают незначительные побочные эффекты, объясняемые индивидуальными особенностями пациенток. Зафиксирован положительный эффект вмешательства, следовательно, врач действует в рамках своей профессиональной роли, реализуя функцию агента позитивной медикализации. Большинству опрошенных женщин (97,5%) прием ВМК рекомендовали врачи женских консультаций. Перечень ВМК, принимаемых

О Сан а-со л Для Беременных

О Эле вит пронаталь

О Центру«* Матери а

Мультивитаминиый комплекс ЕЗ Вмтрум Пренатал

«Пренатал Олтима Ледм'с

формула О Прегнакеа

О Алфавит Мамино здоровье ЕЗКомплиоит Мама Ш Мульти- Табс Перинатал

Рис. 2. Предпочтения в приеме витаминно-минеральных комплексов беременными.

беременными, представлен на рис.2.

26,7

8,3

4,2

5,8 7»5

Поливитаминные препараты пациентки принимали в следующие периоды: в период планирования беременности - только 9,2%, в первую половину беременности - 15%, во вторую половину беременности -28,3% и в течение всей беременности - 56,6% опрошенных. Среди беременных лишь половина считает, что имеет достаточную информацию о поливитаминных комплексах. Несмотря на относительно высокую самооценку знаний, 40% полагают, что им нужна дополнительная информация о составе ВМК и их влиянии на формирование будущего ребенка, течение беременности.

100% фармработннков специализированных аптек считают, что коррекция витамнпно-минерального статуса в период беременности является необходимым условием, и отпускают специализированные ВМК в соответствии с рекомендациями врача. С данным утверждением согласны 93,3% работников неспециализированных аптек. Данные препараты рекомендуются исходному контингенту потребителей аптечными работниками, исходя из а) оптимального состава витаминов п микроэлементов в 82%; б) наиболее оптимального соотношения цены и качества в 7% и в) поскольку данные ВМК рекомендованы целевой программой для беременных и кормящих женщин, независимо от специализации аптеки в 11% случаев. Опрошенные респонденты в 94% случаев считают, что ассортимент ВМК для данного контингента потребителей, представленных в Волгоградской аптечной сети, является достаточным.

Исследование позволяет характеризовать позицию фармспециалистов в медикализации беременности как пассивную, хотя их профессиональная роль предполагает активное участие в этом процессе.

В Заключении подводятся итоги, формулируются выводы и практические рекомендации:

1. Исследование показало, что среди беременных лишь половина удовлетворено имеющейся у них информацией о внтамшшо-минеральных комплексах (ВМК). Несмотря на относительно высокую самооценку знаний,

40% полагают, что им нужна дополнительная информация о составе ВМК и их влиянии на формирование будущего ребенка, течение беременности. Результаты опроса позволяют характеризовать данную группу респоиденток как пассивных агентов медикализации, поэтому органам здравоохранения следует подготовить для женщин информацию о лекарствах, типично используемых при беременности (прежде всего, ВМК), И О немедикаментозных мерах для решения обычных проблем со здоровьем, происходящих во время беременности.

2. Следует внедрить, по опыту зарубежных стран, единые категории для маркировки лекарств, которые бы ясно указывали на их относительный риск при беременности. Следует создать ясный, понятный и повсеместно узнаваемый графический символ, который показывал бы, что конкретный продукт не должен использоваться при беременности; этим символом следует маркировать все лекарства, отпускаемые по рецепту и без него, безопасность которых при беременности не была подтверждена.

3. Необходимо активизировать просветительскую работу по этой проблеме врачей и провизоров в Интернете, чтобы противопоставить сомнительной информации научно обоснованный подход, позволяющий избежать рисков медикализации.

Основные положения диссертационного исследования отражены в следующих научных публикациях:

1. Мызгин A.B. Медикалитрованная модель акушерской помощи -нарушение этических норм /A.B. Мызгин, Е.П. Шевцова, А.О. Чахояи // Биоэтика. - 2011. - №1. - 0,3 пл.

2. Мызгин A.B. Этические аспекты витаминотерапии беременных / О.Н. Потапова, A.B. Мызгин //Биоэтика, - 2011. -№>2 (8). - 0,2 пл.

3. Мызгин A.B. Права беременных на качественное медицинское обслуживание/A.B. Мызгин, Б.Р. Гонемсукова//Социальное и пенсионное право. - 2011. - №3. - 0,42 пл.

4. Мызгин A.B. Социально психологические факторы беременности / Шевцова Е.П., Якушева J1.B., Мызгин A.B. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» М„ 20 И - 0,2 п.л.

5. Мызгин A.B. Один из аспектов медикализации беременности / Мызгин A.B. // Материалы 69-ой открытой научно-практической конференции

молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2011-0,2 п.л.

6. Мызгин A.B. Роль витаминно-минеральных комплексов в предгравидарной подготовке беременных / A.B. Мызгин, Е.П. Шевцова, Г.А. Куликова, Е.С. Попова // Материалы научно-практической конференции «Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития» Волгоград. - 2009 - 0,2 п.л.

7. Мызгин A.B. Обеспечение витаминно-минеральными комплексами беременных, в рамках медицинской поддержки демографической ситуации в регионе / JI.M. Ганичева, A.B. Мызгин, И.В. Захаров // Материалы 12-ой Поволжской научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин». Волгоград. - 2008 -0,3 п.л.

8. Мызгин A.B. Маркетинговые исследования витаминно-минеральных комплексов на фармацевтическом рынке Волгограда / Мызгин A.B., Ганичева Л.М., Шевцова Е.П. // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» М., 2009 - 0,2 п.л.

9. Мызгин A.B. Сравнительный анализ ассортимента витаминно-минеральных комплексов, применяемых в период беременности, представленных на фармацевтическом рынке г.Волгограда / Мызгин A.B. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 66-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. 23-25 апреля 2008 г. / под ред. В.И. Петрова/; ВолГМУ,- Волгоград. - 2008. - 0,2 п.л.

10. Мызгин A.B. Корригирующая терапия психовегетативных нарушений у пациенток с невынашиванием беременности / Л.И. Закаталова, A.B. Мызгин, H.A. Бурова // Материалы научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье» на территории Волгоградской области - реализация, перспективы», Волгоград. 2007 - 0,2 п.л.

11. Мызгин A.B. Опыт применения препарата «Эпиген-интим спрей» в акушерской практике / Е.П. Шевцова, М.О. Красильникова, Е.В. Жебрун, A.B. Мызгин // Ремедиум-Приволжье 2005 - 0,2 п.л.

12. Мызгин A.B. Основные проблемы медикализации беременности и родов. / A.B. Мызгин // XVI Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград 8-11 нояб. 2011 г. / под ред. В.И. Петрова. - Волгоград: Из-во ВолгГМУ, 2012. - 0,2 п.л.

13. Мызгин A.B. Анализ обеспечения витаминно-минеральными комплексами беременных аптечной сетью г. Волгограда в рамках реализации национального проекта «Здоровье» / A.B. Мызгин // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 67-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. 22-24 апреля 2009 г. / под ред. В.И. Петрова / ВолГМУ.- Волгоград. - 2008. - 0,2 п.л.

>

14. Мызгин A.B. Возможности фармацевтического рынка г. Волгограда в коррекции витаминно-минерального статуса женщин в период беременности. / JI.M. Ганичева, A.B. Мызгин // Фармация из века: сборник научных трудов. Часть I. Организационные и экономические проблемы лекарственного обращения. - СПб: Изд-во СПХФА, 2008 - 0,2 п.л.

МЫЗГИН АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ СОЦИАЛЬНЫЕ РИСКИ МЕДИКАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата социологических наук

Подписано в печать 11.03.2012 Формат 60х84х 16. Бум. офсет. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 45.

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета 400006, г.Волгоград, ул.Дзержинского, 45