Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Социальные и клинические особенности медикализации предменструального синдрома

На правах ¡тукопна/

Атагаджиева Мадина Сиражутдиновна

СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАЛИЗАЦИИ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА

14.02.05-социшгогия медицины 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э4482

Волгоград-2010

003494482

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится « 27» марта 2010 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1) ауд. 4-10.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан г.

Официальные оппоненты:

Научный руководитель

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Людмила Владимировна доктор философских наук, доктор юридических наук, профессор Седова Наталья Николаевна доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, доцент Ковалева Марина Дмитриевна Саратовский государственный медицинский университет

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Медведева Л.М.

Актуальность темы исследования. В начале нашего столетия русскими исследователями (Ланда ЭЛ., 1908 и Войцеховский И.В, 1909) были показаны ритмические колебания нервно-психической деятельности. Данные этих ученых об изменении настроения, угнетенности, вялости, подавленности и раздражительности, появляющиеся перед менструациями, можно отнести к первым описаниям предменструального синдрома (ПМС). Первая публикация давшая формальное определение этому синдрому относится к 1931г. (Frank). Циклические эмоциональные расстройства, прибавка веса, геморрагии разного типа, опеки и эпилепсия были описаны автором как ПМС. Спустя 10 лет Грей (1941) описал психосексуальные расстройства как одно из проявлений ПМС. Системное изучение предменструальных расстройств и описание их комплекса как синдрома принадлежит Дальтону (Dalton, 1953). В МКБ-10 (Worid Health Organisation, 1992) ПМС внесен в рубрику N94-3 "Болевые и другие расстройства, связанные с женскими гениталиями и менструальным циклом" как соматическое расстройство " в Российском варианте №94.3 Синдром предменструального напряжения".

Распространенность предменструального синдрома по данным отечественных и иностранных исследователей варьирует от 18% до 92%. Эта вариабельность обусловлена отсутствием единой теории эшопатогенеза, четкой классификации клинической картины. В последнее десяшлегие значительно возрос интерес к ПМС в связи с полученными новыми данными о возникновении ПМС в раннем репродуктивном возрасте. Установлено, что возраст наивысшей уязвимости колеблется между 25 и 35 годами (Freeman, 1995). В предменструальные дни могут появлялся симптомы расстройств в любой системе женского организма и в функции любого органа, в результате чего женщины обращаются к разным специалистам (терапевтам, неврологам и др.)

Наличие ПМС у женщин препятствует их профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной акшвности, нарушает межличностные отношения. Его особенностью является клинический попиформизм и тесная связь с вегетативными, эмоциональными и мсгшвационными нарушениями. В формировании этого синдрома играют роль психологические, социальные и биологические факторы. При прогрессировании заболевания возможна его трансформация в тяжелый климактерический синдром, что необходимо учитывать при лечении данных бальных. Таким образом, своевременная

диагностика и лечение ПМС у женщин является актуальной проблемой в работе практикующего врача Но проблема ПМС имеет и большое социальное значение.

Социальные риски ПМС возрастают в связи с увеличением цивилизационной нагрузки на женщину, и чем больше она включена в общественную и трудовую жизнь, тем больший социальный эффект имеют синпромные состояния организма, а регулярность ПМС ставит его на первое место среди них И здесь недостаточная меди кал изация предменструального синдрома может иметь последствия для окружающих в коммуникативной, производственной, даже пояишческой сферах. Избыточная медикализация ПМС может либо заставить женщину злоупотреблять своим состоянием, либо повысить степень ее зависимости от медицинских рабспников и производителей ЛС. (Бударин Г.Ю., 2006, Боязтпова АН, 2007, Михайлова ОН, 2008). Несовершенство законодательной базы и отсутствие детализированных стандартов меди кал таили ПМС не позволяет пока избежать ни того, ни другого. Поэтому комплексное медико-социологическое исследование медикализации ПМС представляется актуальным и практически полезным.

Цепь исследования - определил, необходимые и достаточные условия медикализации предменструального синдрома для разработки рекомендаций по повышению качества жизни женщин, страдающих им.

Для достижения згой цели необходимо было решить следующие научные задачи:

На основе анализа литературы выяснить медицинские и социальные характеристики

ПМС;

По материалам собственного исследования определить клинические параметры медикализации ПМС;

Провести исследование качества жизни женшин с пред менструальным синдромом;

На материале социологического опроса выяснить отношение врачей-гинекологов к медикализации ПМС;

По материалам анкетирования пациенток женских консультаций определить их отношение к медикализации ПМС;

Разработать рекомендации по повышению качества жизни женщин с предменструальным синдромом.

Гипотеза исследования Предменструальный синдром представляет собой сложный симпгомокомппеке, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, нейро-вегетатвными, обменноэндокринными симптомами, проявляющимися за 2-14 дней до менструации. Полное исчезновение симптомов наблюдается с приходом менструации и облегчение сохраняется в течении минимум 7 дней, так что имеется бессимптомная неделя после менструации. В определении Американского Национального института психиатрии констатируется, что предменструальные изменения, или "циклическое появление симптомов достаточной тяжести, которые нарушают некоторые сферы жизни и прояапяются в четкой и предсказуемой связи с менструацией", повышают интенсивность симптомов, оцениваемую в фолликулярной фазе, т.е. на пягый-десятый день менструального цикла, не менее чем на 30%-50%, по сравнению с интенсивностью симгтгомов, измеряемой в предменструальной фазе (за шесть дней перед менструацией). Кроме того, предменструальные изменения должны был, подтверждены, как минимум, в период д вух последовательных менструальных циклов.

Не существует единой точки зрения на степень распространенности ПМС, но большинство исследователей склоняются к мнению, что он распространен более чем у 80% женщин. Не существует также единых критериев в плане оказания медицинской помощи в данный период. Синдром - это не болезнь. Но листок нетрудоспособности женщина в этот период получить может. Следовательно, существуют его варианты и как болезни. Но тогда встает вопрос о параметрах медикализации данного состояния. В такой медикализации заинтересованы и врачи, и сами женщины, но по разным причинам. Возможно выяснить их установки в данном вопросе и определил» область пересечения потребностей и возможностей этих двух групп агентов медикализации. Но сделать это сугубо медицинскими средствами не представляется возможным. Необходимо применение комплементарных им средств социологии медицины.

Медикализация - это благо, когда она необходима для облегчения страданий, но она же выступает как социальное зло в случаях необоснованного расширения медицинских вмешательств, придавая медицине несвойственную ей функцию социального контроля. Мы предполагаем, что женщины заинтересованы в медикализации ПМС для повышения качества жизни, но не заинтересованы в увеличении связанной с медикализацией зависимости от врачей и лекарственных средств. Врачи заинтересованы в индивидуализированной

медикализации ПМС, но не заинтересованы в отнесении всех, страдающих им женщин, к фуппе больных. Проверить или опровергнул, эту гипотезу может комплексное медико-социологическое исследование.

Объект исследования - предменструальный синдром как объект медикализации.

Предает исследования - медикализация ПМС как способ повышения качества жизни женщин.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выяснена роль врачей и пациенток как агентов медикализации предменструального синдрома, проведена социологическая экспертиза клинических представлений о нем и разработаны рекомендации по повышению качества жизни женщин в ситуации ПМС.

Диссертант на основании принягых классификаций форм, видов и симптомов ПМС и данных собственных исследований разработал Шкалу медикализации ПМС:

Необходима (расширенная медикализация) Наличие одновременно психоэмоциональных, нейровегетативных и обменно-эцдокринных симптомов ПМС; наличие цефалгической или кризисной формы ПМС наличие тяжелой формы ПМС наличие ПДР (предменструальное дисфорическое расстройство)

Возможна (ограниченная медикализация Наличие двух групп симптомов Наличие отечной формы ПМС Наличие синдрома, а не ПДР

Нецелесообразна (немедикализируемый ПМС) Наличие одной группы симптомов Наличие нейропеихической формы Отсутствие симптомов, другие психические заболевания

Диссертант установил, на основании исследования качества жизни сшуса женщин основной и контрольной групп, значительные изменения вегешивной реакшвности и большую распространенность синдрома вегетативной листании у женщин с предменструальным синдромом.

Диссертант доказал, что побудительными мотивами для медикализации ПМС у пациенток выступают, как клинические, так и психо-социальные факторы, при этом соотношение между ними можно представил^ приблизительно, как 2:1. Поскольку в качестве наиболее неприятных ощущений при ПМС пациентки отметши болевые ощущения (643%),

то и в качестве средств помоши они выбрали, прежде всего, болеутоляющие средства (44,8%). Второе место занимают седагавные средства (253%).

Диссертант выяснил, ■по большинство врачей-гинекплогов рассматривает ПМС как болезнь или как маркер другого заболевания, которое может развиваться латентно, но усугубляет симптоматику предменструального синдрома (893%).

Научная новшна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Медикализация предменструального синдрома имеет тенденцию к расширению как за счет разработки новых методов лечения, так и за счет замтгересованности ее участников. При этом пациентки стремятся путем медикапизации ПМС избежать дискомфорта и избавиться от болезненных ощущений, а врачи стремятся облегчить их страдания сугубо клиническими методами, неосознанно расширяя сферу своего влияния.

2. ПМС развивается чаще у женщин занимающихся умственным трудом (71 %), у пациенток с нейроциркулягорной дистшией (56%), а также в 4 раза чаще у женщин с дефицитом массы тела (24,6%). Данный сицдром может возникать под воздействием различных стрессорных факторов, обусловленных физическим или умственным перенапряжением, профессиональными проблемами, социальной незащищенностью и другими.

3. Анализ жалоб пациенток с предменструальным синдромом выявил преобладание болевых синдромов и психовегегагивных нарушений. У женщин кошрольной группы жалобы присутствуют в минимальных количествах, причем они не изменяются в динамике менструального цикла. Характерным для женщин основной группы является присутствие болевых и психовегегагивных жалоб и в первой половине менструального цикла. Но они резко нарастают по выраженности во вторую половину цикла

4. Установки на медикализацию ПМС есть у 70,1% опрошенных, в то время как 29,9% занимают негативную позицию в злом вопросе. Но все женщины, косвенно, оценили ПМС как реальный или потенциальный предмет медицинского вмешательства, поскольку ни одна из них не признала его естественным состоянием, не требующим медицинского вмешательства Общее число сторонников документального оформления медикализации ПМС (77,8%о), примерно, соответствует общему числу женщин, ориентированных на его медикализацию.

5. Большинство врачей-гинекологов являются сторонниками медикализации ПМС, но ограниченной (88,5%). Врачи принципиально отрицают возможность для женщины всегда справляться с негативными признаками ПМС самостоятельно,11,4% считают помощь врача необходимой при любом проявлении ПМС.

Методологическую базу исследования сосгааляют труды основоположника отечественной шкапы социологии медицины академика РАМН А.В.Решетаикова, концепция болезни Т.Парсонса, концепция медицины как социального контроля У.Сгронга.

Методологический дискурс по проблеме медикализации представлен работами Бирке, 1999, Роуза, 1997, Бенгона, 1991, Конрада и Гейба, 1999, Келли и Филда, 1994, Николсона и МакЛафлина, 1987.

В работе использованы методы изучения предменструального синпрома Франка, 1931, Грея, 1941, Дальтона,1953 и ЛБ.Ткаченко, 2006, 2007. Качество жизни женщин с предменструальным синдромом изучалось в соответствии с методологией, разработанной Купперманом, 1998.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что впервые определены допустимые пределы медакализаши предменструального синдрома, что позволяет конкретизировать работу то огтгамизации медицинских вмешательств. Разработанная автором Шкала медикализации ПМС может стать модельным основанием для разработки аналогичных шкал для разных форм и видов ПМС.

Авторская программа социологического исследования отношения врачей и пациенток к медикализации предменструального синдрома может бьпъ использована при разработки стандартов оказания медицинской помощи женщинам с ПМС, а полученные автором данные могут быть использованы при разработке законодательных положений, регламеншрующих отношение общества к трудовой деятельности, поступкам и проступкам женщин в состоянии ПМС.

Общие выводы диссертации могут бьпь использованы в региональных и федеральных программах повышения качества жизни женщин и охраны их здоровья. Материалы диссертации будут полезны в додипломном и постдипломном образовании врачей.

Апробация диссертации проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, Волгоград, 2007, Самара, 2008, Саратов, 2009, Архангельск, 2009 и др.). По материалам

исследования разработано методическое пособие для слушателей Факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета «Роль врача-гинеколога в медикализации предменструального синдрома». Диссертштг является соавтором учебно-методического пособия «Предменструальный синдром: клиника, диагностика, лечение». Разработанная диссертантом программа социологического исследования и программа изучения КЖ у женщин с предменструальным синдромом закреплены авторскими свидетельствами. Диссертация прошла экспертизу Регионального этического комитета Волгоградской области.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (196 источников) иПриложения. Объем работы- 149 страниц

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во ВВДЕНИИ обосновывается актуальность темы, формулируются цепь, задачи,

научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, характеризуется

методологическая база исследования.

Глава 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» включает два параграфа §1.1.

«Предменструальный сицаром: клинический аспект» представляет собой

обсервационное исследование совокупных данных об этиологии, патогенезе, диагностике и

лечении ПМС, прелдсгавленных в современной медицинской литературе. Диссертант

сгшечает, что имеются значительные разногласия о частоте встречаемости ПМС как по

данным отечественной так и зарубежной литературы Общим выводом диссертанта является

то, что в настоящее время для лечения ПМС наиболее широко используются

преимущественно симптоматические методы Сюда входят диетотерапия, гормональные

препараты, ингибиторы синтеза простаглацдинов, физиотерапевтические воздействия,

иглорефлексотеропия и другие. Крайне редко рекомендуются психотропные препараты. Есть

основания предполагать, что низкая, за исключением ингибиторов синтеза простагландинов,

эффективность рекомендуемых способов лечения ПМС направлены на нормализацию лишь

отдельных звеньев патогенеза. Поэтому клиницисты делают вывод о необходимости поиска

новых патогенетически обоснованных методов лечения данной патологии.

В § 12 «Предменструальный синдром: социокультурный аспект» обсуждаются исследования предменструального синдрома в западной социологии медицины, поскольку 'отечественные социологи пока не уделили этому скояь-нибудь заметного внимания. Диссертант дискутирует с представителями феминистского направления и приходит к выводу, что биомедицинское фокусирование на менструации, существующий узаконенный опыт медицинского и научного исследования, может иметь опасные последствия для женщин и для статуса женщин в обществе. Медицинское обслуживание переносит физиологические и психологические признаки в диагнозы болезни. Сообщения в научных и светских средствах информации игнорируют положительные моменты, часто приводимые в обзорах и интервью женщин, которые не консультируются с врачами - эйфории, энергичности, и благосостояния. В то время, как лечение предменструальных физиологических и психологических воздействий, приносит облегчение женщинам, страдающим от них, синдромы проходят все периоды женской жизни. Эти синдромы, в общем, снижают социальный сгалус женщин, они цшируются как утверждение женской ненадежности в роли квалифицированного работника, и как неспособность занимать руководящие позиции. Поэтому автор считает справедливой критику биомедицинской модели менструации, которая сосредоточена на отрицательном отношении к зависимому статусу женщин, а также кртпику рисков и побочных эффектов длительной терапии с ангидепрессангами, когда отсутствие социальных средств помощи провоцирует расширение медикализации предменструального синдрома

Глава II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит характеристику исследовательского поля и обоснование применяемых методик.

Исследование проводилось на клинических базах Волгоградского государственного медицинского университета. Для выяснения позиции врачей-гинекологов по проблеме медикализации ПМС мы провели исследование на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ, опросив врачей и пациеттгок об их отношении к ПМС. Опрос проводился в 2008 г. Респондешы-врачи отбирались среда курсантов Факультета усовершенствования врачей так, чтобы было представлено как можно больше регионоа В выборке было 35 человек из 17 регионов России. Соотношение мужчин и женщин, возрастных групп, а также распределение по стажу и характеру деятельности соответствует распределению в группе

врачей акушеров-гинекологов, практикующих в государственных учреждениях здравоохранения, в России в целом.

В программу исследования входило также анкетирование женщин-пациенток по вопросу их отношения к медикализации ПМС. Термин «медикализация» в анкетах не употреблялся, поскольку респондентам он был незнаком. Их мнение выяснялось путем компаративного анализа на прямые и косвенные вопросы. Открытые подвопросы включались в анкету, но информации по ним мы не получили.

Было опрошено 194 пациентки женских консультаций г. Волгограда. В выборке представлены только менструирующие женщины фертильного возраста. Представительство по возрасту соответствует возрастному распределению в генеральной совокупности. Опрос проводился с 14 января по 14 февраля 2008 г., генеральная совокупность - все женщины фертильного возраста, посешвшие женские консультации г. Волгоград за д анный период.

Проявления предменструального синдрома, распространенность жалоб среди пациенток с предменструальным синдромом и здоровых женщин изучались с помощью мод ифицированной нами шкалы Куппермана

При анализе КЖ женщин с предменструальным синдромом использовалась разработанная на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ВолгМУ таблица самооценки состояния женщин на протяжении менструального цикла, где женщины оценивают в баллах имеющиеся у них симптомы в 1 и 2 половины цикла

Глава III «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» содержит четыре параграфа В §3.1 «Клинические параметры медикализации ПМС» дается характеристика медикализации как процесса, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения известна как медикализация (Конрад и Шневдер,1992). Медикализация - это не простая случайность, скорее - это конечная стадия в серии событий. Для того, чтобы медикализация стала социальной реальностью, одна или более организованные социальные группы должны быть заинтересованы в таком результате и иметь достаточно ресурсов (сил), (включая мнение общественности, позицию страховых компаний и органов здравоохранения) для принятая новой ситуации.

Врачи играют главную роль в медикализации предменструального синдрома (Фигерг, 1996), но велика и роль пациенток. Для определения необходимых объемов медикализации ПМС, во-первых, следует определил количество женщин, страдающих им. Если оно достаточно велико, данный феномен, безусловно, должен быть медикализирован. Во-вторых, следует определить клинические параметры вмешательства - оно не должно быть недостаточным, но не должно бьпь и избыточным. В последнем случае мы будем иметь дело с необоснованным расширением медикализации. В-третьих, следует рассмотреть социальные последствия ПМС. Можно ли относил женщин, страдающих им, в группу риска как представляющих опасность для окружающих? Должны ли суды учитывал, данное состояние как смягчающее при совершении противоправных поступков? В-четвертых, какие способы могут облегчить ситуацию женщины с ПМС в тех случаях, когда она не хочет или не может обращаться к врачу? Способна ли она сама справиться с недомоганием или с ним вообще не надо справлялся? Ответы на эта вопросы ищут как социологи, так и клиницисты.

В исследованиях, проведенных на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, в которых участвовал диссертант, показано, что ПМС развивается чаще у женшин занимающихся умешенным трудом (71%), у пациенток с нейроциркулягорной дисгонией (56%), а также в 4 раза чаще у женщин с дефицитом массы тела (24,6%). Данный синдром может возникать под воздействием различных стрессорных факторов, обусловленных физическим или умственным перенапряжением, профессиональными проблемами, социальной незащищенностью и другими.

Установлено, что наличие в перинатальном периоде развития женщин таких осложнений как, затяжные роды (20%), внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода (11,8%) являются неблагоприятными факторами для возникновения несостоятельности гипоталамо-гапофизарной системы (TTC), в последующем трансформирующейся в ПМС.

В результате этих исследований выявлено, что неблагоприятным фактором является высокая инфекционная заболеваемость в возрасте от 5 до 7 лет, а также наличие у пациенток экстрагенигальных заболеваний (травмы головного мозга, болезни ЛОР органов, аппенцэктомия в препубертангном возрасте). Установлено, что нейроэцдокринная патология матери (нейроциркуляторная дистония - 30,5%, климактерический синдром -18,5%, ПМС -

18%, патология щитовидной железы - 3,5%) может служить предрасполагающим фактором для развития ПМС.

Также установлено, что провоцирующим фактором для развития ПМС является нереализованное материнство у 92% женщин.

Дифференциальный диагноз у женщин, обращающихся с жалобами в предменструальный период, требует учитывать большое количество психических и соматических расстройств, которые могут имитировать предменструальный синдром, обострять его или сопутствовать ему. Поэтому крайне важно собирать подробный анамнез заболевания и тщательно обследовать каждую пациентку.

ЛВ.Ткаченко предложен алгоритм обследования бальных с ПМС, который облегчит работу врача и будет способствовать правильной диагностике и лечению ПМС, он пригодится в д иссертации.

В работе приводятся классификации форм, симптомов и тяжести проявления ПМС, разработанные различными авторами. При этом обращается особое внимание на то, что предменструальный синдром соответствует критериям предменструального синдрома, приведенным в МКБ-10, но не критериям дасфорического предменструального расстройства DSM-IV. Диссертант приходгг к выгоду, что медакализация необходима при предменструальном дисфоричесюм расстройстве, возможна - при предменструальном синдроме. В ситуации других психических заболеваний - расширение первичных способов медикализации.

Установленное увеличение уровня перекисного окисления липидов у больных с предменструальным синдромом, по сравнению со здоровыми женщинами, указывает на необходимость включения в комплексное лечение препаратов, обладающих антиоксиданшыми свойствами (ЛВ.Ткаченко, ЯБЛванова, 2002г.). Высокий терапевтический эффект получен после применения комбинированного лечения с использованием атткжсидашш (ЛВ.Ткаченко, Л.БИванова, 2002):

• соблюдение диеты, особенно во вторую фазу цикла, с ограничением кофе, чая, поваренной ссши, жидкости, животных жиров, молока;

• свечи с диклофенаком 50mg по 1 свече, per rectum, на ночь во вторую половину менструального цикла, в течении 10 дней;

• витамин В6 по 0,02г-2 раза в сутки с 18 по 28 день менструального цикла;

• валериана по 0,02гтри раза в сутки на протяжение менструального цикла;

• акгопротекгор с антиоксидашной активностью - бемигил по 0Д5г один раз в сутки с 19ш по 28й день менструального цикла, принимаемый в утренние часы, так как при назначении препарата в вечернее время, возможны нарушения процесса засыпания. Во время приема бемитла рекомендуется диета, богатая углеводами, прием препарата после еды.

• витамин Е (токоферола ацетат) по 400мг два раза в сутки с 24го по 28й день менструального цикла

Таким образом, констатируются объемы и вариашы медикализации ПМС. На основе полученных данных диссертантом разработана Шкала медикализации ПМС (см. стр.7 д анного автореферата).

Показанием к расширению медикализации ПМС является снижение уровня качества жизни женшин, страдающих им, о чем говорится в § 32 «Качество жизни женщин с предменструальным синдромом».

Анализ жалоб пациенток с предменструальным синдромом выявил преобладание болевых синдромов и психовелетагавных нарушений. Анализ проводился в динамике менструального цикла, как в первую, так и во вторую фазы. В таблице 1. приведены наиболее часто встречающиеся жалобы среди женщин основной и контрольной групп. Как следует из приведенных данных, у женщин, страдающих ПМС, имеются жалобы, относящиеся ко всем группам. Ведущее место среди них занимают симптомы, относящиеся к нарушениям вегетативного обеспечения деятельности, алгические проявления и эмоциональная лабильность. У женшин контрольной группы жалобы присутствуют в минимальных количествах, причем они не изменяются в динамике менструального цикла Характерным для женщин основной группы является присутствие болевых и психовегетативных жалоб и в перюй половине менструального цикла Но они резко нарастают по выраженности во вторую половину цикла

Исследование неврологического статуса в основной группе выявило наличие очаговой микросимптоматики в виде асимметрии носогубных складок, легкой анизорефлексии, недоведения глазных яблок кнаружи у 6 пациенток (6,25%). В контрольной группе эти

имггюмы отмечены у 4 женшин (5,1%). Исследование неврологического статуса не выявило качительных различий между женщинами основной и котрольной групп.

При рентгенологическом исследовании умеренно-выраженные признаки нутричерепной гипертешии наблюдались у 22 (22,9%) пациенток основной группы и у 17 21,8%) здоровых женщин. Косшо-травматических изменений у женщин обеих групп ыявленонебыло.

Эхоэнцефалоскопия женщин обеих групп не выявила смещения срединных структур злобного мозга Признаки повышения внутричерепного давления (усиление сосудистой ульсации) выявлено у 35 (36,45%) женщин основной и у 24 (30,7%) женщин контрольной руппы.

При нейроофгальмологическом исследовании ангиопшия сетчатки диаптосцирогана у 7 (48,9%) женщин основной группы и у 33 (423%) здоровых женщин. В остальных случаях агалогии не зарегистрировано. Уровни реактивной тревожности у женшин, страдающих 1МС, существенно отличались от згтих показателей у здоровых женщин, в то время как ичностная тревожность в обеих группах соответствовала умеренному уровню. Результата их исследования по тесту Спилбергера отражены в таблице 1.

"аблица 1. Уровни реактивной и личностной тревожности у женщин основной и контрольной групп

Тревожность Основная группа Контрольная группа

Личностная 39,8±2,1 35,ШД

Реактивная 49±1,5 39,6t2,l

Среди пациенток основной группы невротические нарушения выявлены в 87,12% случаев. Подавляющее большинство - 71 женщина страдали неврозами, а у 3 пациенток был поставлен диагноз «невротическое развитие личности». Анализ структуры невротических нарушений в зависимости от ведущих синдромов представлен в таблице 2

Таблица Z Характер везущих невротических синдромов у женщин, страдающих I редмег тсгруалы гьгм синдромом

Ведущие синдромы Основная группа

Абс. %

Астенический 16 19,0

)бсессивно-фобический 3 3,6

(епрессивный 59 70,2

1стерический 6 7Д

Исследование с помощью теста «качество жизни» проводилось только у бальных, так как вопросы в нем специфичны и направлены на выявление негативного влияния заболевания. Петому заполнение его женщинами контрольной группы было нецелесообразным. Результаты тестирования представлены втаблице 3.

Таблица 3. Качество жизни женщин, страдающих предменструальным синдромом

Исследованный параметр Показатель

Физическая активность 50,21:1,3

Оценка текущей жизненной сигуации 45Д±2,5

Самооценка 55,5*1,8

Тревога, связанная с болевыми проблемами 75ДДЗ

Оценка будущего 46,&±3,1

Настроение 61,8±4,5

Отношение с супругом 38,3±1,6

Социальные конгакгы 63,1±2,8

Среднее количество часов за ночь 6,9±13

Труд ности засыпания (% бальных) 70,8

Сон со снотворными (% бальных) 15,6

Пробуждение из-за боли (% больных) 323

Ограничение активности из-за боли (% больных) 53,1

Суммарная оценка (%) 48,4±2,7

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что болевые проявления при

предменструальном синдроме снижают качество жизни больных, негативно влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на всю систему социальных взаимоотношений (контакты с супругами, родственниками, друзьями, коллегами). Следовательно, наличие этой патологии ведет к росту напряженности и тревожное™, повышению уровня конфликшосги, снижению трудоспособности и, в итоге, к социальной дезадаптации женщин.

Это еще один довод в пользу медикализации ПМС. Но как относятся к ней сами врачи? Об этом говорится в §33 «Медикализации ПМС: мнение врачей».

Как было указано в предьщущих разделах работы, субъектами медикализации выступают, в первую очередь, врачи и пациенты. При этом, если у первых отношение к ней формируется на основе профессиональных установок, то отношение вторых связано, прежде всего, с уровнем качества жизни. Поэтому было проведено исследование врачей на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ об их отношении к ПМС.

)казалось, что, примерно, четверть опрошенных плохо знакомы с проблемой ПМС (25,7%), з них 8,6% считали, что в нашей литературе нет серьезных исследований по этой проблеме, то не соответствует действительности. Это значит, что они просто не знакомы с этими сследованиями и, в результате, с проблемой в целом. Никто из врачей не признался, что икогда не ставил такого диагноза, хотя в ответе на предыдущий вопрос шесть человек ризнались в своей недостаточной компетентности. Но почему, плохо разбираясь в проблеме, ни все же диагностируют ПМС у своих пациенток? Возможно, они слишком скромно ценили свои знания в этой области. Возможно, не дали честного ответа на второй вопрос. Скорее всего, просто затруднились с ответом, что кореллируется с общим количеством пруднившихся - 11,4%. Но важно было выяснить, насколько часто данный диагноз гавигся, поскольку именно этот факт учитывается при оценке степени медикализации ПМС. (казалось, что очевидных сторонников медикализации ПМС почти в два раза больше, чем зх, кто в ней сомневается. Хотя и сомневающиеся иногда этот диагноз ставят, следовательно, еобходамость самой медикализации не отрицают.

Следующий вопрос анкеты касался уже непосредственно содержания медикализации, был задан врачам в такой форме, которая не вызвала у них никаких затруднений с ответом: Считаете ли Вы возможным назначать медикаментозную терапию в случае жалоб по поводу редменструального сицпрома?». Только четвертая часть респондентов безусловно признают еобходамость мед икализации ПМС (25,7%). Но только 1 человек (2,9%) отрицает ее вообще, то в пределах погрешности и не влияет на общий результат. То, что 60% опрошенных :ьшаются на необходимость учета индивидуальных особенностей пациенток зцдегельсгвуег лишь о том, что они - хорошие профессионалы, но не о том, что они тршигельно относятся к медикаментозному воздействию в ситуации ПМС. Некоторые эмнения вызывает ответ «Могу назначил, по желанию пациентки» (8,7%). Поскольку врач, зже по желанию пациента, не имеет права назначать лечение, которое может ему повредшь, только то, которое может принести пользу, очевидно, что выбравшие данный ответ гспондеты также признают пользу медикаментозного лечения ПМС, т.е. относятся, скорее, сторонникам медикализации, чем к ее противникам.

Такая позиция вполне объяснима, поскольку предметом профессионального интереса врачей-гинекологов является именно женский организм. Кроме того, они специально

подготовлены для испрааления «неполадок» в этом организме. Но, с другой стороны, они имеют необходимые знания и опыт, чтобы отличить болезнь от дискомфорта, который испьпывает каждая женщина перед менструацией. Следовательно, признание необходимости медикализации ПМС для врача-гинеколога-зло сугубо профессиональный вывод.

Но распространяется ли такая установка на всех пациенток или ПМС рассматривается как болезнь, которой страдэют не все? Можно смоделировать ситуацию в терминах формальной логики, попытавшись выяснить, какой из нижеприведенных силлогизмов содержит истинный вывод:

I

/ .Все женщины фертильного возраста должны менструировать

2.Состояние перед началам менструсарт квалифицируется кск предменструалыый

синдром (ПМС) _

Следовательно, все женщины фертильного возраста дсюкны испытывать ПМС

П

1. В<%зшацш{ыферттшсеов№рсЕтадсюкяыжнструировать

2. Состояние перед начат! менструации в некоторых случаях может квалифшрфоваться как предменструальный синдром (ПМС)_

Следователыю, некоторые женщины фертилыюго возрастамогут испытывать ПМС.

Мы выяснили, что среди врачей нет единого мнения по данному вопросу, хотя большинство (71,5%) считают истинным вывод второго силлогизма В то же время, залруднившихся ответить и тех, кто выбрал вывод первого силлогизма, можно объединить в одну группу, хотя критерий объединения здесь - через отриизние (нет женщины, которая не страдала бы ПМС, нельзя определить процент страдающих ПМС). Наибольший процент сторонников у ответа «ПМС страдают более 40% женщин» - 48,6%. Но достаточно много и тех, кто считает, что страдзющих около 90%. Это приближается к признанию ПМС неизбежным состоянием всех менструирующих женшин и отвечает мнению о необходимости его медикализации. В принципе, все, кроме затруднившихся ответил», признавая наличие ПМС у разных групп женщин, выступают как сторонники его медикализации.

Данный вывод нуждался в проверке, поэтому мы задали прямой вопрос о признании/непризнании ПМС болезнью. Все олвелившие так или иначе трактуют ПМС как болезненное состояние, хотя только 31, 4% признали его болезнью. Исключением можно

считать тех, кто рассматривает ПМС как психофизиологический маркер нормального менструального пикла (11,4%).

Чтобы окончательно выяснить распределение тех, кто настаивает на медикализации ПМС и тех, кто не возражает против нее, мы поинтересовались у респондентов причинами, по которым они считают возможным вмешаться и помочь женщине с ПМС. Анализ рейтинговых оценок показал, что наиболее веской причиной для вмешательства врачи считают снижение качества жизни женщины в стуации ПМС - 68,6%. Интересно, что на втором месте оказался такой побудительный мотив как желание улучшил, семейные отношения и стабилизировать личную жизнь женщины в этот нелегкий период (50%). В предыдущем вопросе мы отметали равнодушие врачей к социальным сюжетам, связанным с ПМС, а здесь вдруг оказалось, что забота о социальном статусе пациентки играет для них очень большую роль: подумали о работоспособности женщины 37,1%, о возможности асоциального поведения - 5,7%.

И все-таки наибольшее количество ответов соответствует представлениям врачей о ПМС как болезни - физиологические страдания и возможность первичной патологии признали, соответственно, 48,6% и 45,7% респовденгоа Если учесть, что снижение качества жизни также происходит в ряде случаев в результате заболевания, можно смело утверждать, что клинические параметры ПМС для врачей-гинекологов являются поводом №1 для вмешательства, а социальные - поводом №2.

Если врачи признают патологический характер или наличие патологических компонентов в ПМС, что требует их вмешательства, то насколько серьезными они считают основания для такого вмешательства? Это выяснялось нами путем косвенного вопроса. Удивительно то, что врачи принципиально отрицают возможность для женщины всегда справляться с негативными признаками ПМС самостоятельно. А вот сторонники того, что помощь врача требуется всегда, нашлись (11,4%).

Большинство респондентов, последовательно демонстрируя в ответах установки профессиональные, а не какие-то иные, указывают на главную роль выраженности патологических симптомов (68,6). В принципе, такой ответ мы могли бы получить, спрашивая не о ПМС, а о любом заболевании. Д анная позиция суть отражение поведения пациентов, которые, в большинстве своем, идут к врачу тогда, когда симптомы болезни в чем-то

начинают мешать. Если же они переносятся легко, мало кто согласится тратить время на посещение поликлиники. Но для нас важно, что косвенно признается роль медикализации ПМС тем, что а) вектор развития ПМС прослеживается в сторону болезни и б) врач рассматривается как агент помощи в данной сипуации.

Социальные факторы в преодолении женщиной негативных проявлений ПМС врачами оцениваются очень низко: способность к самореализации, самодостаточность - 0%, интеллект и информированность - 5,7% . Полученные результаты должны были бы подтвердился и ответами на вопрос о том, в каком направлении должны развиваться исследования ПМС, но здесь первое место заняли психологические исследования (57,1%). И только на втором месте - методы медикаментозной терапии (54,2%), хотя разница в количестве ответов незначительна Это говорит о том, что врачи понимают роль социально-психогютческих факторов в борьбе с негативными проявлениями ПМС, но не имеют достаточной информации о них, а потому испытывают трудности в своей работе. Полученные данные не противоречат предыдущим, поскольку и сами социально-психологические методы, и их использование на пракгоке вполне совместимы с медикализацией, если она не абсолютизируется, не расширяется до таких пределов, когда социальная составляющая элиминируется. Будучи сторонниками медикализации ПМС, хорошо разбираясь в медикаментозных методах воздействия га организм женшины в этот труд ный для нее период, врачи видят возможность облегчения ее физиологических страданий и в немедицинской сфере. Но не владеют соответствующими методами. Впрочем, они и не обязаны ими владеть - вопросы социальной поддержки, нормативного регулирования, психологической адаптации относятся к компетенции других профессиональных групп.

О позиции самих женщин и их отношении к проблеме ПМС говорится в §3.4 «Медикалюация ПМС: мнение пациенток».

Первым вопросом анкеты был вопрос об информированности пациенток. Большинство пациенток, в той или иной степени, осведомлены о проблеме (85,6%). При этом тех, кто сам читал об этом (27,3%), оказалось больше, чем тех, гаму рассказал врач (16,0%). Это косвенно свидетельствует о том, что врачи не играют активной роли в формировании отношения пациенток к ПМС, следовательно, их роль как агентов медикализации в данном случае не может бьпъ признана решающей.

Но быть информированным и использовать эту информацию на практике - разные вещи. Поэтому мы поинтересовались у респондентов испытывают ли они ПМС. По результатам опроса выяснилось, что 75,8% женщин фиксируют у себя ПМС, а 14,4% категорически отрицают. Причем, больше трети пациенток переживают его, скорее, тяжело (35,6%). В целом, чуп» больше половины (53,1%) квалифицируют свое состояние как тяжелое. Очевидно, что те, кто затруднился ответил., либо не чувствуют дискомфорта, либо испытывали его иногда, он был незначительным, а потому легко забывался. Полученные данные позволили предположил., что, если подавляющее большинство пациенток испьпъшает ПМС, причем, больше половины ю них переносят его достаточно тяжело, то это будет именно та группа, которая заинтересована в медикализации предменструального синдрома, т.е. прибегает к помощи врача, пользуется медикаментозной и немедикаментозной терапией.

Но в опросе 17,0% опрошенных признала безрезультатность обращения к врачу. Правда, 18,6% все же признали, что советуются с врачом, но они же отметили, что пользуются своими средствами для снятия неприятных ощущений. То есть, врач не играет решающей роли в разрешении проблемы ПМС, пациешки считают ее сугубо личной. Это можно интерпретировать как недоверие врачу, но нам представляется, что, несмотря на тяжесп. своего состояния, пациентки привыкли считать его естественным из-за регулярности происходящего. А потому не относятся к нему так, как к другим своим недомоганиям и болезням.

Если оценивать ответы пациенток по критерию их установок намедикализацию ПМС, то они есть у 70,1% опрошенных, в то время как 29,9% занимают негативную позицию в этом вопросе. Но все женщины, косвенно, оценили ПМС как реальный или потенциальный предмет медицинского вмешательства, поскольку ни одна из них не признала его естественным состоянием, не требующим медицинского вмешательства.

Возникает, однако, вопрос, не является ли отказ от помощи врача результатом не физиологических, а социально-психологических переживаний у женщин, испьпывающих ПМС? Мы попытались выяснить этот вопрос. Тех, кто не испьпываег социально-психологические затруднения в связи с ПМС, оказалось явное меньшинство (29,4%). Коммуникативные проблемы возникают у 24,7%, а те или иные трудности в личной жизни

испытывают 45,9% женщин. Из зггого следует, что потребность в медикализации ПМС у пациенток может возникать не только из-за физического дискомфорта, но и, в не меньшей степени, из-за дискомфорта социального и психологического. 35,6% респоцденгок сгтоечаюг психический и социальный дискомфорт (раздражительность, агрессивность, депрессия). Из этого следует, что побудительными мотивами для медикализации ПМС у пациенток выступают, как клинические, так и психо-социальные факторы, при этом соотношение между ними по результатам опроса выгладит как 2:1.

Но какие именно варианты медикализации выбирают сами женшиы? И насколько они ориентированы на медикаментозные методы помощи? Поскольку в качестве наиболее неприятных ощущений при ПМС пациентки отметили болевые ощущения (64,3%), то и выбрали они, прежде всего, болеутоляющие средства (44,8%). Характерно, что второе место занимают седашвные средства (25,3%). Причем, соотношение 2:1 сохраняется и здесь.

При этом установки на медикализацию ПМС выявлены у 70,1% респонденток, что полностью соответствует ответам на вопрос «Прибегаете ли Вы к медицинской помощи, чтобы облегчил, протекание предменструального синдрома?». Там установки на медикализацию ПМС продемонстрировали те же 70,1% женщин. Мы выяснили отношение пациенток к возможности получать листок нетрудоспособности в дни ПМС. Оказалось, что только пятая часть респоцденгок (19,1%) считает это необходимым, но и категорических противников немного - всего 15%. Большинство же предпочитает свободу выбора в данной ситуации, считая, что возможность получить «больничный лист» для них должна существовать, но только как возможность (35%). Если учесть, что 23,7% критично относятся к вьщаче листков нетрудоспособности в д анный период , но допускают такую возможность для тех, кто, действительно, страдает, можно сказать, что общее число сторонников документального оформления медикализации ПМС (77,8%), примерно, соответствует общему числу женщин, ориетпированных на саму медикализацию.

Чтобы вьщелип. собственно социальные компоненты переживания пациентками ПМС и определить их роль в установках на его медикализацию, мы поинтересовались их обыденными ощущениями в этот период Количество тех, кто отмечает снижение работоспособности в данный период (17,5%), близко к количеству тех, кто считает обязательным выдачу листков нетрудоспособности по диагнозу «Синдром

предменструального напряжения» (19,1%). Пятая часть респовденгок физиологические проблемы ПМС оцениваются как социальные1 (20,1%). Интересно, что при ответе на вопрос «Ошечают ли окружающие изменения в Вашем поведении, настроении в период ПМС?» в цза раза больше респонденгок выбрали ответ «когда как», чем при стаете на вопрос о собственных социальных переживаниях ПМС. Но это означает лишь то, что женщины больше обеспокоены мнением окружающих о них, чем собственным реальным положением.

Важно отметить, что ПМС как патологическое состояние устойчиво фиксируется респонденжами более, чем в половине ответов на все поставленные вопросы Это коррелирует с их установкой на медикализацию данного синдрома Но - преимущественно, без участия врача! Мы перепроверили данную позицию, поскольку она принципиально важна при обсуждении вопросов медакализации. В качестве наиболее желанного и надежного помощника при ПМС большинство женщин назвали... любимого человека (34%), что было достаточно неожиданным. Но в социально-психологическом контексте (энного состояния это выглядит убедительно. Кроме того, сравнивая эти данные со шкалами показателей КЖ, представленными в §32 данной работы, можно понял, такую позицию. Именно участие и понимание близкого человека помогает преодолеть страхи и снижение самооценки в период ПМС.

То, что 22,2% женщин надеются в этот период только на себя, соответствует ранее полученным данным и характеризует группу «самодостаточных» пациенток. Удивляет недооценка роли психолога (2,1%), но ведь система психологической поддержки женщин в данный период у нас в стране вообще не отработана, поэтому респовденгки просто не знают о ущности и содержании психологической помощи. А вот то, что на помощь врача надеются только 14,4% пациенток, заставляет задуматься. Напомним данные, приведенные выше -всего 18,6% женщин признали, что иногда советуются с врачом, а иногда принимают свои методы лечения. Встает вопрос: почему помошъ врача в ситуации ПМС так непопулярна у женщин? В предыдущем параграфе диссертации по данным опроса врачей мы сделали вывод что большинство врачей-гинекологов являются сторонниками медакализации ПМС, хотя и ограниченной (88,5%). Очевидно, их роль как агентов медакализации ПМС очень

1 «Быть больным» - физиологическая оценка, «чувствовать себя больным» - социальная, так как характеризует изменения статуса в связи с самооценкой личности.

незначительна Врачи никак не способствую негативному расширению медикализации - это позитивный момент. Но они не обеспечивают и необходимый уровень медикализации, при котором можно поддерживать достаточно высокое качество жизни женщин с ПМС. Хотя вся необходимая информация и навыки у них для этого есть.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводагся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. ПМС имеет несколько основных форм - нейропсихическую, отечную, цефалгическую, кризовую, а также атипичные формы (вегегэтивнодаювариальная миокардиодистрофия, гипертермическая, офгапьмоплегическая форма мигрени, гиперсомническая форма, "циклические" тяжелые аллергические реакции вплоть до отека Квинке, язвенный гингивит и стоматит, циклическая "бронхиальная астма", неукротимая рвота, ирвдоциклиг и др.). Медикализация необходима при цефалгической и кризовой формах, желательна - при отечной форме, нежелательна - при нейропсихической. Атипичные формы коррелируют с сопутствующим заболеванием, манифестируя необходимость расширения первичных способов медикализации.

2. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления М.ККузнедова (1970) предлагает различал, легкую и тяжелую формы ПМС. Медикализация ПМС необходима при тяжелой форме (появление 5-12 симптомов за 3-14 даей до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выражены).

3. Для дифференциальной диагностики предложены клинические диагностические категории (Бйтет & \Vilkins, 1996): «предменструальный синдром», «предменструальное дисфорическое расстройство», «предменструальное усиление», а также - «другие психические заболевания» и «отсутствие расстройства». Медикализация необходима при предменструальном дисфорическом расстройстве, возможна - при предменструальном синдроме. В ситуации других психических заболеваний - расширение первичных способов медикализации.

4. Исследование неврологического статуса в основной группе обследованных пациенток выявило наличие очаговой микросимптоматики в виде асимметрии носогубных складок, легкой ангаорефлексии, недоведения глазных яблок кнаружи у 6 пациенток (6,25%).

I контрольной группе эти симптомы отмечены у 4 женщин (5,1%). Исследование евролотнческого статуса не выявило значительных различий между женщинами основной и онтрольной групп. Выявленные изменения ЭЭГ у пациенток основной группы показывают, то интенсивные нейроэндокринные сдвиги в репродуктивной системе при данной патологии ызываюг функциональное напряжение различных систем организма и сокращают диапазон дативных реакций.

5. В основной группе отсутствовали пациентки с нормальным уровнем епрессии. Преобладающее большинство составили женщины с клинически выраженным ровнем депрессивных расстройств: умеренной и сильной степени выраженности (80,2%). гчитывая, что при показателе свыше 20 баллов рекомендовано назначение нггидепрессантов, количество пациенток, нуждающихся в медикаментозном лечении епрессии было велико. Среди женщин контрольной группы у 76,9% уровень депрессии не ыходил за пределы нормы, а у 23,1% он находился в пределах мягких и умеренных роявлений и не требовал медикаментозной коррекции.

6. Выявленные значительные колебания ИВТ на протяжении менструального икла у женщин, страдающих ПМС, а также наличие гиперсимпагакогоничесшй ггетативной реактивности у каждой третьей женщины во вторую половину менструального икла свидетельствуют о выраженном напряжении адаптационно-компенсаторных еханизмов нейровегеташвной регуляции при данной патологии. У женщин основной зуппы уровень реактивной тревожности был достоверно выше, по сравнению со здоровыми ;еншинами. В то же время показатели личностной тревожности в обеих группах хлвегсгвовали среднему уровню и достоверно не различались. Таким образом, личностные хюенносги пациенток с предменструальным синдромом и здоровых женщин были годными, отличия проявлялись в их реакциях на текущую актуальную сшуацию.

7. У женшин, страдающих предменструальным синдромом, достоверно чаще выявляются невротические нарушение различной степени выраженности. Независимо от

реобладающего синдрома эти пациентки отличались сниженным фоном настроения, пессимистической оценкой текущей жизненной ситуации, изменениями прежних интересов: к работе, учебе, семье. По результатам исследований у женщин с предменструальным синдромом обнаруживается наличие синдрома вегетативной дисгонии различной степени

выраженное™. В контрольной группе встречается только легкая степень СВД у каждой третьей женшины.

8. Большинство пациенток, в той или иной степени, осведомлены о проблеме ПМС (85,6%). 75,8% женщин фиксируют у себя ПМС, а 14,4% категорически отрицают. В целом, чуть больше половины (53,1%) квалифицируют свое состояние при ПМС кактяжелое.

9. Врачи не могут повлиять на расширение медикализации через свои рекомендации пациенткам, поскольку на шмошь врача надеются только 14,4% пациенток, а 17,0% опрошенных признала безрезультатность обращения к врачу в ситуации ПМС. Следовательно, роль врачей как агентов медикализации ПМС нуждается в активизации.

10. Большинство врачей-гинекологов признает отставание социально-психологических методов помощи женщинам в ситуации с ПМС от клинических методов и считает, что их нужно развивать в первую очередь (603%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима разработка ОСТа «Предменструальный синдром», в котором бы бьши учтены те клинические параметры его медикализации, которые выявлены в нашем исследовании (см. табл. на стр. 7), а также определены условия выдачи листка нетрудоспособности для страдающих ПМС.

2. Можно рекомендовать правоохранительным и судебным органам учитывать фактор ПМС при рассмотрении случаев асоциального поведения женщин, а специалистам судебно-медицинской экспертизы - разработать критерии оценки ПМС как фактора социальной пагогенности.

3. Целесообразно расширить объем услуг медицинских психологов и психотерапевтов для женщин, страдающих ПМС, включив их в перечень услуг, предоставляемых по программе ОМС.

4. Для повышения информированности пациентов и врачей о сущности, эффектах и способах лечения предменструального синдрома, полезно было бы централизованное издание цикла научных и научно-популярных материалов на эту тему.

5. Полезно ввести тему «Медикализация ПМС» на постдипломной стадии обучения для специальностей «Акушерство и гинекология», «Неврология», «Психиатрия» и «Клиническая психология».

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Ткаченко Л,В., Курушина О.В., Атагаджиева М.С. Предменструальный синдром у молодыхэюгнщин//Репродуктивное здоровье детей и подростков-2009.-№6.- 0,4пл.

2. Ткаченко Л.В., Куруишна О.В., Атагаджиева М.С. Качество жизни женщин с предменструальным синдромам как критерий медикапвации// Проблемы сармльнсй гигиены, здравоохранения и истории медш/ины. -2010. - №1. -0,4 пл.

3. Атагаджиева М.С, Бармина Т.В, Курушина О.В.Гендерные сюжеты в медицинской практике// Биоэтика - 2009. - №2 (4) - 03 пл.

4. Курушина О. В., Атагаджиева М. С. Влияние тендерных различий на качество жизни инвалида в семье// Изучение качества жизни населения как приоритетное направление научно-исследовательской и практической деятельности в области социальных наук. Архангельск. Изд-во ПомГУ. 2009-03 пл.

5. Атагаджиева М.С., Исакова И.А., Щекин Г.Ю. Изучение болезни в контексте исследовательских проблем социологии медицины^ Человек в пространстве болезни: гуманитарные методы исследования медицины. Саратов. Изд-во СГМУ. 2009-03 nji-

6. Курушина О.В., Атагаджиева М.С. Оценка психоэмоционального статуса женщин с предменструальным синдромом. //Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя»-Москва 2009.-ОД пл.

7. Ткаченко Л.В, Курушина О.В., Атагаджиева М.С., Иванова Л.Б. Предменструальный синдром: клиника,диагностика,лечение. Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2009.-13 пл.

8. Ткаченко Л.В., Рыбак ВА, Курушина 0£., Атагаджиева М.С. Предменструальный синдром: физиологическая и социальная дезадаптация. // Материалы X -го юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дата». Москва. 2009,- ОД пл..

9. Курушина ОВ., Атагаджиева М.С. Значение фитотерапии в терапии предменструального синдрома^ Охрана репродуктивного здоровья семьи: Медико-организационные технологии XXI века Самара, 2008. - ОД пл.

10. Атагаджиева М.С. Клинические параметры медикализации ПМС. Волгоград Изд-во ВсшГМУ. 2008-13 пл.

Атагаджиева Мадина Сиражутдиновна СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАЛИЗАЦИИ ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 18.02.2010 г. Формат 60x84/16. Печать офсет. Бум. тип. №1. Усл.-печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 42

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета. 400 131, Волгоград, ул.Рокоссовского, 1 «Г»

Актуальность темы исследования. В начале нашего столетия русскими исследователями (Ланда Э.И., 1908 и Войцеховский И.В., 1909) были показаны ритмические колебания нервно-психической деятельности у женщин. Данные этих ученых об изменении настроения, угнетенности, вялости, подавленности и раздражительности, появляющиеся перед менструациями, можно отнести к первым описаниям предменструального синдрома (ПМС). Первая публикация давшая формальное определение этому синдрому относится к 1931г. (Frank). Циклические эмоциональные расстройства, прибавка веса, геморрагии разного типа, отеки и эпилепсия были описаны автором как ПМС. Спустя 10 лет Грей (1941) описал психо-сексуальные расстройства как одно из проявлений ПМС. Системное изучение предменструальных расстройств и описание их комплекса как синдрома принадлежит Дальтону (Dal-ton, 1953). В МКБ-10 (World Health Organisation, 1992) ПМС внесен в рубрику N94-3 "Болевые и другие расстройства, связанные с женскими гениталиями и менструальным циклом" как соматическое расстройство " в Российском варианте №94.3 Синдром предменструального напряжения".

Распространенность предменструального синдрома по данным отечественных и иностранных исследователей варьирует от 18% до 92%. Эта вариабельность обусловлена отсутствием единой теории этиопатогенеза, четкой классификации клинической картины. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к ПМС в связи с полученными новыми данными о возникновении ПМС в раннем репродуктивном возрасте. Установлено, что возраст наивысшей уязвимости колеблется между 25 и 35 годами (Freeman, 1995). В предменструальные дни могут появляться симптомы расстройств в любой системе женского организма и в функции любого органа, в результате чего женщины обращаются к разным специалистам (терапевтам, неврологам и др.)

Наличие ПМС у женщин препятствует их профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушает межличностные отношения. Его особенностью является клинический полиформизм и тесная связь с вегетативными, эмоциональными и мотивационными нарушениями. В формировании этого синдрома играют роль психологические, социальные и биологические факторы. При прогрессировалии заболевания возможна его трансформация в тяжелый климактерический синдром, что необходимо учитывать при лечении данных больных. Таким образом, своевременная диагностика и лечение ПМС у женщин является актуальной проблемой в работе практикующего врача. Но проблема ПМС имеет и большое социальное значение.

Социальные риски ПМС возрастают в связи с увеличением цивилиза-ционпой нагрузки на женщину, и чем больше она включена в общественную и трудовую жизнь, тем больший социальный эффект имеют синдромные состояния организма, а регулярность ПМС ставит его на первое место среди них. И здесь недостаточная медикализация предменструального синдрома может иметь последствия для окружающих в коммуникативной, производственной, даже политической сферах. Избыточная медикализация ПМС может либо заставить женщину злоупотреблять своим состоянием, либо повысить степень ее зависимости от медицинских работников и производителей J1C. (Бударин Г.Ю., 2006, Боязитова А.Н., 2007, Михайлова О.Н., 2008). Несовершенство законодательной базы и отсутствие детализированных стандартов медикализации ПМС не позволяет пока избежать ни того, ни другого. Поэтому комплексное медико-социологическое исследование медикализации ПМС представляется актуальным и практически полезным.

Цель исследования — определить необходимые и достаточные условия медикализации предменструального синдрома для разработки рекомендаций по повышению качества жизни женщин, страдающих им.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие научные задачи:

На основе анализа литературы выяснить медицинские и социальные характеристики ПМС;

По материалам собственного исследования определить клинические параметры медикализации ПМС;

Провести исследование качества жизни женщин с предменструальным синдромом;

На материале социологического опроса выяснить отношение врачей-гинекологов к медикализации ПМС;

По материалам анкетирования пациенток женских консультаций определить их отношение к медикализации ПМС;

Разработать рекомендации по повышению качества жизни женщин с предменструальным синдромом.

Гипотеза исследования. Предменструальный синдром представляет собой сложный симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, нейро-вегетативными, обменно-эндокринными симптомами, проявляющимися за 2-14 дней до менструации. Полное исчезновение симптомов наблюдается с приходом менструации и облегчение сохраняется в течении минимум 7 дней, так что имеется бессимптомная неделя после менструации. В определении Американского Национального института психиатрии констатируется, что предменструальные изменения, или "циклическое появление симптомов достаточной тяжести, которые нарушают некоторые сферы жизни и проявляются в четкой и предсказуемой связи с менструацией", повышают интенсивность симптомов, оцениваемую в фолликулярной фазе, т.е. на пятый-десятый день менструального цикла, не менее чем на 30%-50%, по'сравнению с интенсивностью симптомов, измеряемой в предменструальной фазе (за шесть дней перед менструацией). Кроме того, предменструальные изменения должны быть подтверждены, как минимум, в период двух последовательных менструальных циклов.

Не существует единой точки зрения на степень распространенности ПМС, но большинство исследователей склоняются к мнению, что он распространен более чем у 80% женщин. Не существует также единых критериев в плане оказания медицинской помощи в данный период. Синдром - это не болезнь. Но листок нетрудоспособности женщина в этот период получить может. Следовательно, существуют его варианты и как болезни. Но тогда встает вопрос о параметрах медикализации данного состояния. В такой медикализа-ции заинтересованы и врачи, и сами женщины, но по разным причинам. Возможно выяснить их установки в данном вопросе и определить область пересечения потребностей и возможностей этих двух групп агентов медикализации. Но сделать это сугубо медицинскими средствами не представляется возможным. Необходимо применение комплементарных им средств социологии медицины.

Медикализация — это благо, когда она необходима для облегчения страданий, но она же выступает как социальное зло в случаях необоснованного расширения медицинских вмешательств, придавая медицине несвойственную ей функцию социального контроля. Мы предполагаем, что женщины заинтересованы в медикализации ПМС для повышения качества жизни, но не заинтересованы в увеличении связанной с медикализа-цией зависимости от врачей и лекарственных средств. Врачи заинтересованы в индивидуализированной медикализации ПМС, но не заинтересованы в отнесении всех, страдающих им женщин, к группе больных. Проверить или опровергнуть эту гипотезу может комплексное медико-социологическое исследование.

Объект исследования - предменструальный синдром как объект медикализации.

Предмет исследования - медикализация ПМС как способ повышения качества жизни женщин.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выяснена роль врачей и пациенток как агентов медикализации предменструального синдрома, проведена социологическая экспертиза клинических представлений о нем и разработаны рекомендации по повышению качества жизни женщин в ситуации ПМС.

Диссертант на основании принятых классификаций форм, видов и симптомов ПМС и данных собственных исследований разработал Шкалу меди-кализации ПМС:

Необходима (расширенная медикализация) Наличие одновременно психоэмоциональных, нейровегетативных и обменно-эндокринных симптомовПМС; наличие цефалгической или кризисной формы ПМС наличие тяжелой формы ПМС наличие ПДР(предменструальное дисфорическое расстройство)

Возможна (ограниченная медикализация Наличие двух групп симптомов Наличие отечной формы ПМС Наличие синдрома, а не ПДР

Нецелесообразна (иемедикализируемый ПМС) Наличие одной группы симптомов Наличие нейропсихической формы Отсутствии симптомов, другие психические заболевания

Диссертант установил, на основании исследования качества жизни статуса женщин основной и контрольной групп, значительные изменения вегетативной реактивности и большую распространенность синдрома вегетативной дистонии у женщин с предменструальным синдромом.

Диссертант доказал, что побудительными мотивами для медикализации ПМС у пациенток выступают, как клинические, так и психо-социальные факторы, при этом соотношение между ними можно представить, приблизительно, как 2:1. Поскольку в качестве наиболее неприятных ощущений при ПМС пациентки отметили болевые ощущения (64,3%), то и в качестве средств помощи они выбрали, прежде всего, болеутоляющие средства (44,8%). Второе место занимают седативные средства (25,3%).

Диссертант выяснил, что большинство врачей-гинекологов рассматривает ПМС как болезнь или как маркер другого заболевания, которое может развиваться латентно, но усугубляет симптоматику предменструального синдрома (89,3%).

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Медикализация предменструального синдрома имеет тенденцию к расширению как за счет разработки новых методов лечения, так и за счет заинтересованности ее участников. При этом пациентки стремятся путем медикализации ПМС избежать дискомфорта и избавиться от болезненных ощущений, а врачи стремятся облегчить их страдания сугубо клиническими методами, неосознанно расширяя сферу своего влияния.

2. ПМС развивается чаще у женщин занимающихся умственным трудом (71%), у пациенток с нейроциркуляторной дистонисй (56%), а также в 4 раза чаще у женщин с дефицитом массы тела (24,6%). Данный синдром может возникать под воздействием различных стрессорных факторов, обусловленных физическим или умственным перенапряжением, профессиональными проблемами, социальной незащищенностью и другими.

3. Анализ жалоб пациенток с предменструальным синдромом выявил преобладание болевых синдромов и психовегетативных нарушений. . У женщин контрольной группы жалобы присутствуют в минимальных количествах, причем они не изменяются в динамике менструального цикла. Характерным для женщин основной группы является присутствие болевых и психовегетативных жалоб и в первой половине менструального цикла. Но они резко нарастают по выраженности во вторую половину цикла.

4. Установки на медикализацию ПМС есть у 70,1% опрошенных, в то время как 29,9% занимают негативную позицию в этом вопросе. Но все женщины, косвенно, оценили ПМС как реальный или потенциальный предмет медицинского вмешательства, поскольку ни одна из них не признала его естественным состоянием, не требующим медицинского вмешательства. Общее число сторонников документального оформления медикализации ПМС (77,8%), примерно, соответствует общему числу женщин, ориентированных на его медикализацию.

5. Большинство врачей-гинекологов являются сторонниками медикализации ПМС, по ограниченной (88,5%). Врачи принципиально отрицают возможность для женщины всегда справляться с негативными признаками ПМС самостоятельно, 11,4% считают помощь врача необходимой при любом проявлении ПМС.

Методологическую базу исследования составляют труды основоположника отечественной школы социологии медицины академика РАМЫ А.В.Решетникова, концепция болезни Т.Парсонса, концепция медицины как социального контроля У.Стронга.

Методологический дискурс по проблеме медикализации представлен работами Бирке, 1999, Роуза, 1997, Бентона, 1991, Конрада и Гейба, 1999, Келли и Филда, 1994, Николсона и МакЛафлина, 1987.

В работе использованы методы изучения предменструального синдрома Франка, 1931, Грея, 1941, Дальтона,1953, М.Н.Кузнецовой, 1980, Ю.А.Комаровой,1987, В.П.Сметник1998, В.Н.Прилепской 2002, Е.А.Межеветиновой 2003, Л.В.Ткаченко, 2006, 2007. Качество жизни женщин с предменструальным синдромом изучалось в соответствии с методологией, разработанной на кафедре акушерства и гинекологииФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что впервые определены допустимые пределы медикализации предменструального синдрома, что позволяет конкретизировать работу по оптимизации медицинских вмешательств. Разработанная автором Шкала медикализации ПМС может стать модельным основанием для разработки аналогичных шкал для разных форм и видов ПМС.

Авторская программа социологического исследования отношения врачей и пациенток к медикализации предменструального синдрома может быть использована при разработки стандартов оказания медицинской помощи женщинам с ПМС, а полученные автором данные могут быть использованы при разработке законодательных положений, регламентирующих отношение общества к трудовой деятельности, поступкам и проступкам женщин в состоянии ПМС.

Общие выводы диссертации могут быть использованы в региональных и федеральных программах повышения качества жизни женщин и охраны их здоровья. Материалы диссертации будут полезны в додипломном и постдипломном образовании врачей.

Апробация диссертации проходила на научных форумах разных уровней (Москва, 2009, Волгоград, 2007,2008, Казань, 2008 и др.). По материалам исследования разработаны методические пособия для слушателей Факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета «Роль врача-гинеколога в медикализации предменструального синдрома», «Современные особенности клиники, диагностики и лечения предменструального синдрома». Разработанная диссертантом программа социологического исследования и программа изучения КЖ у женщин с предменструальным синдромом закреплены авторскими свидетельствами. Диссертация прошла экспертизу Регионального этического комитета Волгоградской области.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (196 источников) и Приложения. Объем работы - 149 стр.

ВЫВОДЫ о ПМС имеет несколько основных форм - нейропсихическую, отечную, цефалгическую, кризовую, а также атипичные формы (вегетативно-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая, офтальмоплегиче-ская форма, мигрени, гиперсомническая форма, "циклические" тяжелые аллергические реакции вплоть до отека Квинке, язвенный гингивит и стоматит, циклическая "бронхиальная астма", неукротимая рвота, иридоциклит и др.). Медикализация необходима при цефалгической и кризовой формах, желательна - при отечной форме, нежелательна - при нейропсихической. Атипичные формы коррелируют с сопутствующим заболеванием, манифестируя необходимость расширения первичных способов медикализации. о В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявления М.Н.Кузнецова (1970) предлагает различать легкую и тяжелую формы ПМС. Медикализация ПМС необходима при тяжелой форме (появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выражены). о Для дифференциальной диагностики предложены клинические диагностические категории (Steiner & Wilkins, 1996): «предменструальный синдром», «предменструальное дисфорическое расстройство», «предменструальное усиление», а также — «другие психические заболевания» и «отсутствие расстройства». Медикализация необходима при предменструальном дисфорическом расстройстве, возможна - при предменструальном синдроме. В ситуации других психических заболеваний — расширение первичных способов медикализации. о Исследование неврологического статуса в основной группе обследованных пациенток выявило наличие очаговой микросимптоматики в виде асимметрии носогубных складок, легкой анизорефлексии, недоведения глазных яблок кнаружи у 6 пациенток (6,25%). В контрольной группе эти симптомы отмечены у 4 женщин (5,1%). Исследование неврологического статуса не выявило значительных различий между женщинами основной и контрольной групп. Выявленные изменения ЭЭГ у пациенток основной группы показывают, что интенсивные нейроэндокринные сдвиги в репродуктивной системе при данной патологии вызывают функциональное напряжение различных систем организма и сокращают диапазон адаптивных реакций. о В основной группе отсутствовали пациентки с нормальным уровнем депрессии. Преобладающее большинство составили женщины с клинически выраженным уровнем депрессивных расстройств: умеренной и сильной степени выраженности (80,2%). Учитывая, что при показателе свыше 20 баллов рекомендовано назначение антидепрессантов', количество пациенток, нуждающихся в медикаментозном лечении депрессии было велико.

Среди женщин контрольной группы у 76,9% уровень депрессии не выходил за пределы нормы, а у 23,1% он находился в пределах мягких и умеренных проявлений и не требовал медикаментозной коррекции. о Выявленные значительные колебания ИВТ на протяжении менструального цикла у женщин, страдающих ПМС, а также наличие гиперсим-патикотонической вегетативной реактивности у каждой третьей женщины во вторую половину менструального цикла свидетельствуют о выраженном напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов нейровегетативной регуляции при данной патологии. У женщин основной группы уровень реактивной тревожности был достоверно выше, по сравнению со здоровыми женщинами. В то же время показатели личностной тревожности в обеих группах соответствовали среднему уровню и достоверно не различались. Таким образом, личностные особенности пациенток с предменструальным синдромом и здоровых женщин были сходными, отличия прявлялись в их реакциях на текущую актуальную ситуацию. о У женщин, страдающих предменструальным синдромом, достоверно чаще выявляются невротические нарушение различной степени выраженности. Независимо от преобладающего синдрома эти пациентки отличались сниженным фоном настроения, пессимистической оценкой текущей жизненной ситуации, изменениями прежних интересов: к работе, учебе, семье. По результатам исследований у женщин с предменструальным синдромом обнаруживается наличие синдрома вегетативной дистонии различной степени выраженности. В контрольной группе встречается только легкая степень СВД у каждой третьей женщины. о Большинство пациенток, в той или иной степени, осведомлены о проблеме ПМС (85,6%). 75,8% женщин фиксируют у себя ПМС, а 14,4% категорически отрицают. В целом, чуть больше половины (53,1%) квалифицируют свое состояние при ПМС как тяжелое. о Врачи не могут повлиять на расширение медикализации через свои рекомендации пациенткам, поскольку на помощь врача надеются только

14,4% пациенток, а 17,0% опрошенных признала безрезультатность обращения к врачу в ситуации ПМС. Следовательно, роль врачей как агентов меди-кализации ПМС нуждается в активизации. о Большинство врачей-гинекологов признает отставание социально-психологических методов помощи женщинам в ситуации с ПМС от клинических методов и считает, что их нужно развивать в первую очередь (60,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима разработка ОСТа «Предменструальный синдром», в котором бы были учтены те клинические параметры его медика-лизации, которые выявлены в нашем исследовании (см. табл. на стр. 7), а также определены условия выдачи листка нетрудоспособности для страдающих ПМС.

2. Можно рекомендовать правоохранительным и судебным органам учитывать фактор ПМС при рассмотрении случаев асоциального поведения женщин, а специалистам судебно-медицинской экспертизы — разработать критерии оценки ПМС как фактора социальной патогенности.

3. Целесообразно расширить объем услуг медицинских психологов и психотерапевтов для женщин, страдающих ПМС, включив их в перечень услуг, предоставляемых по программе ОМС.

4. Для повышения информиованности пациентов и врачей о сущности, эффектах и способах лечения предменструального синдрома, полезно было бы централизованное издание цикла научных и научно-популярных материалов на эту тему .