Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медикализация детства: социологический анализ

На правах рукописи

МИХАЙЛОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

МЕДИКАЛИЗАЦИЯ ДЕТСТВА: социологический анализ

14.00.52 - социологии медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 з QHT2DQ8

Волгоград - 2008

003450206

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высше!

профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Эртель Людмила Александровна

Научный консультант: доктор социологических наук, профессор

Кесаева Рита Эльбрусовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич кандидат социологических наук Бударии Глеб Юрьевич

Ведущая организация : Астраханская государственная медицине

академия

Защита состоится 8 ноября 2008г. в 10.00 часов на заседа диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государствен медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Пави борцов, 1, ауд. 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиот Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « / » _ /О 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, П .

доцент У^1"/ Л.М. Медведев

Актуальность темы исследования. Здоровье детей всегда было одной из главных, если не главной, ценностью в любом обществе. Техногенная цивилизация обостряет эту проблему в связи с увеличением числа рисков для детского здоровья. Об этом достаточно много пишут и говорят. Также активно обсуждается проблема формирования у детей навыков здорового образа жизни. Демографическая ориентация Национального проекта «Здоровье» наглядно показала, сколь важно для общества все, что связано со здоровьем детей. Именно поэтому проблема обоснованности, объема и эффективности медицинского вмешательства в детский организм приобретает в данном контексте особое значение. Она обсуждалась всегда, но обсуждение это, как правило, не выходило за рамки медицины. Сейчас проблема приобрела социальный смысл, а потому ее изучение нуждается в привлечении методов социологии медицины.

Медикализация детства - процесс специфический, он связан с серьезными рисками, избежать которых можно, только объединив механизмы профессионального медицинского и социального контроля.

Для отечественной социологии медицины понятие «медикализация» вообще является достаточно новым, хотя само явление описано академиком РАМН А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины» (Москва, 2002). Медикализация - это процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения. Врачи играют главную роль в медикализации. Вторая, по значимости, роль принадлежит пациентам, которые считают вмешательство врача необходимым. Третья главная сила в поддержке медикализации - это фармацевтическая индустрия, которая извлекает из медикализации основную часть своих доходов.

Социология медицины вообще является одной из немногих дисциплин, которая занимается социальными рисками медикализации. Это относится как к зарубежным экспертам (Р.Салтман, Дж.Фигейрас, М.Уайтхед, Д. Хантер и др.), так и к российским исследователям (Стародубов В.И., Шейман И.М.,

з

Семенов В.Ю. и др.). Их подходы, безусловно, актуальны и требуют дальнейшего развития. Особое значение для исследования медикализации как социального явления представляют исследования в области политики здравоохранения М. Ремера, в которых описывается деятельность и особенности функционирования различных моделей здравоохранения с позиций политологии. Интересны и работы американского социолога медицины М.Филда, рассматривающего здравоохранение как систему структур и ролей, обеспечивающих оказание медико-санитарной помощи на национальном уровне. Так или иначе затрагивают вопросы медикализации и известные отечественные ученые, которые анализируют (и прогнозируют) реформы в области медицины и здравоохранения. Это, прежде всего, фундаментальные исследования в области социологии медицины академика РАМН А.В.Решетникова, исследования О.Щепина, Н.Стародубова, В.Филатова, Н.Кучеренко, Ю.Хрусталева, В.Власова и др. Их работы интересовали нас в той степени, в какой в них эксплицированы условия и возможности развертывания процесса медикализации в реформенный и постреформенный период. Особый интерес представляет исследование академика В.И.Петрова (в соавторстве) «Новые технологии, регулирование, стандартизация и фармакоэкономика в сфере обращения лекарственных средств» (М., 2006), в котором непосредственно рассматриваются процессы медикализации как потребления ЛС. Проблемам медикализации посвящены также диссертационные работы в области социологии медицины (Г.Бударин, А.Боязитова) и медицинского права (Н.Седова).

В то же время проблема медикализации в педиатрии не получила пока освещения в нашей литературе, тогда как именно здесь объектом медикализации с необходимостью выступает не только больной, но и здоровый ребенок, что само по себе ставит вопрос о границах ее применения.

Цель исследования - определить соотношение пользы и риска в медикализации жизни детей и предложить рекомендации по оптимизаци этого процесса.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

1 Выявить объективные и субъективные факторы медикализации детства

2 Описать роль врача-педиатра как агента медикализации

3 Проанализировать риски медикализации детства как потребления лекарственных средств

4 На конкретном социологическом материале определить причины необоснованного расширения медикализации

5 На материале дискуссий об иммунопрофилактике выяснить достоинства и недостатки медицинского вмешательства в жизнь здоровых детей

6 Разработать рекомендации по оптимизации медикализации жизни детей

Объект исследования - система медицинской помощи детям. Предмет исследования - содержание, сущность и параметры медикализации жизни детей.

Гипотеза исследования. Медикализация является необходимостью, ибо только благодаря оценке различных симптомов как заболеваний удается вовремя осуществить медицинское вмешательство, спасти здоровье и жизнь человека. Медикализация связана с рисками, поскольку медицинское вмешательство может быть избыточным, ее применение может вызвать зависимость у пациентов от врачей, она провоцирует необоснованное назначение лекарственных средств и т.д.

Медикализация детства связана с повышенными рисками в связи с тем, что с первых минут жизни ребенок находится под наблюдением врача, независимо от того, болен он или здоров, он проходит обязательную иммунопрофилактику, что также является медицинским вмешательством в здоровый организм. Кроме того, по отношению к ребенку агентами медикализации выступают не только врачи, но и родители. Еще один фактор риска - непрогнозируемость последствий некоторых медицинских вмешательств в детском возрасте и, следовательно, возможные патологии

взрослой жизни. И, наконец, последнее, медикализация детства является фактором формирования личности ребенка как компетентного пациента Диссертант выдвигает гипотезу, что риски медикализации связаны с а) подменой медицинских ценностей немедицинскими и б) издержками в организационной стороне медикализации. Подтвердить или опровергнуть эту гипотезу можно путем медико-социологического исследования.

Научная новизна исследования заключается в выявлении рисков медикализации детства и предложении путей их минимизации как средствами здравоохранения, так и методами социальной политики.

Диссертант доказал, что медикализация жизни детей является объективной необходимостью. Она выступает механизмом социальной защиты в условиях длительной биологической зависимости человеческого потомства от родителей. Медикализация детства существует в разных формах и осуществляется агентами медикализации, к которым диссертант относит медицинских работников, родителей, педагогов-воспитателей и работников фармацевтической отрасли.

Диссертант эксплицировал риски медикализации жизни детей, которые заключаются в а) отсутствии индивидуального подхода к ребенку, б) подмене ценностей здоровья ценностями бизнеса, в) некомпетентностью агентов медикализации и г) низкой научно-технической обеспеченностью процесса медикализации.

Диссертант показал, что риски медикализации проявляются как при ее необоснованном расширении, так и при недостаточности медицинских вмешательств. На этой основе разработаны рекомендации об усилении социального контроля в сфере медикализации детства со стороны государства (изменение законодательства) и общественности (повышение роли этических комитетов)

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. К объективным факторам, препятствующим медикализаци в

необходимом объеме, относятся материально-технические. К субъективным - неумение или нежелание врачей выполнять функцию агентов медикализации.

2. Данные социологических опросов показывают, что в провинции, по крайней мере, медикализация не только не расширяется, но, наоборот, существует в объеме, не отвечающем требованиям заботы о здоровье и жизни детей.

3. Врачи с большим вниманием относятся к новым заболеваниям и склонны считать наблюдаемые симптомы заболеваниями в большей степени, чем считать их издержками воспитания.

4. Врачи признают права немедиков (психологов, педагогов, логопедов и т.д.) участвовать в лечении данных заболеваний, но не хотят с ними сотрудничать, предпочитая жесткое разделение сфер деятельности.

5. Обязательная для детей иммунопрофилактика является позитивным проявлением медикализации, чему имеются достаточно убедительные фактологические доказательства. Законодательство РФ регламентирует этот вид медикализации и, что самое важное, предоставляет право пациентам на автономное решение в вопросах иммунизации.

6. Негативные последствия медикализации связаны не с ее содержанием, а с неправильной организацией - игнорированием врачами индивидуального подхода к пациентам, недостатками в сборе данных, подтверждающих показания или противопоказания к проведению иммунопрофилактики или любого другого медицинского вмешательства в каждом конкретном случае.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, нормативы оказания медицинской помощи, а также правила педиатрической

деонтологии.

Исходной методологической посылкой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах (Женевская клятва врачей, Хельсинская Декларация, Конвенция по биомедицине и т.п.).

Для анализа конкретных ситуаций диссертант использовал методы фармакоэпидемиологии, иммунологии, возрастной психологии. В работе применялись такие социологические методы исследования как метод фокус-групп и анкетирование.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что определены концептуальные принципы такой важной проблемы как медикализация жизни детей, показаны факторы расширения медикализации, причины ее недостаточности. Все это позволяет разработать меры социального контроля в данной области.

Материалы диссертации могут стать основой учебных курсов для врачей-педиатров додипломной и постдипломной форм обучения

Разработанные автором рекомендации по совершенствованию законодательства в области охраны здоровья детей (Закон РФ «О лекарственных средствах», Закон РФ «О рекламе») могут быть учтены на федеральном уровне. Предложения диссертанта об этической экспертизе в системе медицинской помощи детям могут быть использованы на региональном и местном уровнях.

Апробация исследования. Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Пятигорск, 2005, Невинномысск, 2006, Волгоград, 2007, Анапа, 2008, Казань, 2008, Пенза, 2008). Диссертантом разработано методическое пособие для слушателей ФУВ (педиатрия) «Риски медикализации в педиатрии», которое используется в системе дополнительного профессионального образования в Волгоградском государственном медицинском университете. Диссертантом внедрена система социологического мониторинга мероприятий по

иммунопрофилактике детей на уровне Комитета по здравоохранению Администрации г. Ессентуки. По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы (164 источника). Объем работы - 141 страница.

Основное содержание работы

Во Введении обосновывается актуальность и научная новизна исследования, формулируются его цель и задачи, теоретическая и практическая значимость.

В главе 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» дается общая характеристика медикализации как феномена развития медицины, имеющего серьезные социальные последствия и требующего внимания и контроля со стороны различных общественных институтов. Диссертант выделяет основных агентов медикализации и характеризует их роль по данным западной социологии медицины. Выводом первой главы является то, что споры о медикализации активно ведутся на Западе, но о ней очень мало известно в России. Медикализация детства, практически не обсуждается. По сути, медикализация является необходимостью, но ее расширение может иметь негативные последствия. Адекватную оценку им можно дать на основе медико-социологического анализа, который и предпринимается в данной работе.

Глава II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит характеристику исследовательского поля и обоснование социологических методов исследования. При этом отмечается, что в исследовании применялись методы социологии медицины. Их выбор был определен темой исследования и материалом исследования. Поскольку задачи исследования предполагали в качестве генеральной совокупности массив детей-пациентов поликлиники и их родителей, в качестве основного поля исследования была выбрана педиатрическая служба г. Ессентуки.

Глава III «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ»

содержит пять параграфов.

В параграфе 3.1 «Объективные и субъективные факторы медикализации детства» отмечается, что проблемы педиатрии - в общем те же, что и в российской медицине в целом. По данным социологического опроса, две трети респондентов (65%) считают оснащенность детских поликлиник, больниц медицинским оборудованием недостаточной, и только 8% - достаточной (в июне 2006 года о недостаточности оснащения всех российских медучреждений заявили 69% респондентов, о достаточности -12%). Две пятых наших сограждан (41%) полагают, что современные российские педиатры обладают низким уровнем квалификации и профессиональных знаний (негативную оценку квалификации российских врачей в целом в июле 2006 года давали 45% респондентов). Позитивно же отзываются о профессионализме детских врачей четверть опрошенных (23%), и по этому параметру они 'проигрывают' в сравнении с другими медиками (в 2006 году признали высокий уровень профессионализма за российскими врачами 34% опрошенных).

А вот отношение педиатров к своим маленьким пациентам оценивается несколько более позитивно, чем отношение медиков к пациентам в целом. По трети опрошенных придерживаются как мнения о том, что педиатры внимательны, отзывчивы (34%), так и что они невнимательны, равнодушны (35%), в то время как о невнимательности медиков к пациентам в целом в 2006 году говорили 56% респондентов, а о внимании к ним - только 30%.

Анализ ответов на открытые вопросы анкеты позволил заключить, что неудовольствие родителей вызывает, в основном, невыполнение врачами своей роли как агентов медикализации или невозможность прибегнуть к медикализации в тех случаях, когда она необходима Первый вариант - это либо отказ в лечении, либо плохая диагностика или ее отсутствие. Второй вариант - трудности с лекарственным обеспечением. Причем, все эти проблемы возникают отнюдь не в столичных регионах или крупных

промышленных центрах. Отсюда диссертант делает вывод, что к объективным факторам, препятствующим медикализаци в необходимом объеме, относятся материально-технические. К субъективным - неумение или нежелание врачей выполнять функцию агентов медикализации.

Специально был проведен опрос среди родителей, чьи дети часто или постоянно вынуждены потреблять медицинскую помощь в связи с перенесенными или переносимыми инфекционными заболеваниями. Респонденты признали а) необходимость расширения медикализации в связи с ростом инфекционных заболеваний у детей и увеличением тяжести их протекания; б) снижение опасности инфекционных заболеваний результатом расширения медикализации. То есть и «пессимисты», и «оптимисты» фиксируют положительную роль расширения медикализации. Причем, это объективная оценка, поскольку о самой медикализации в опросах речь не идет, да и вряд ли респонденты знают об этом феномене. Данные опроса говорят о том, что «пессимисты» являются латентными сторонниками медикализации в вопросах о наследственности, методах оздоровления, качественной и недорогой медикаментозной терапии, профилактики (иммунизация, витаминизация). «Оптимисты» отмечают социально положительный эффект медикализации в вопросах иммунизации, расширения лекарственного рынка, повышении эффекта медицинских вмешательств.

Медикализация детства, как социальная проблема, непосредственно связана с деятельностью врача-педиатра. Именно он осуществляет контроль за состоянием здоровья ребенка и оказывает ему необходимую медицинскую помощь. Здесь тесно переплетаются функции педиатров и родителей. И те, и другие выступают как агенты медикализации. При этом роль врача -координирующая. В принципе, он должен ограничивать избыточные вмешательства в организм ребенка и поощрять - необходимые. Тогда его роль как ведущего агента медикализации будет позитивной и соотношение «риск -

польза» в заботе о здоровье ребенка будет выглядеть как «максимальная

и

польза - минимальный риск». Диссертант рассмотрел деятельность врачей-педиатров с этой точки зрения в параграфе 3.2 «Врач-педиатр как агент медикализации».

Диссертант принципиально не согласен с идеей реформирования педиатрической службы по западному образцу, с намерениями передачи функций педиатров врачам общей практики и планами ликвидации педиатрических факультетов медицинских вузов. С этим так же не согласились респонденты-медики, с которыми проводил интервью автор. Предполагается, что врач общей практики будет осуществлять профилактическую работу путем диспансеризации, в том числе и детского населения. Однако именно данный раздел работы невозможно осуществлять без базового педиатрического образования. Обучаясь на педиатрическом факультете, студент получает не только специальные знания и осваивает необходимые навыки, к окончанию вуза у него закладываются основы превентивного педиатрического мышления. Принципиальное отличие медикализации жизни взрослых и жизни детей предполагает специальную подготовку врача-педиатра как агента медикализации.

Результаты включенного наблюдения, анкетирования родителей и интервью врачей-педиатров показали, что существует выраженная бинарность установок профессионального поведения врача-педиатра как агента медикализации. С одной стороны - это установки на сохранение нормального статуса здоровья ребенка немедицинскими методами (профилактика), а с другой - на борьбу с болезнями с применением новейших достижений медицины. Если преобладает первая установка, то медикализирующее воздействие сокращается. Если вторая - расширяется. Но необходимо его оптимизировать, поэтому обе эти установки должны существовать как единое целое, без доминанты одной из них.

Наибольшее количество негативных эффектов медикализация детства дает в области лекарственной терапии, о чем идет речь в параграфе 3.3 «Медикализация детства как потребление лекарственных средств».

У младенцев и детей бывают достаточно частые, но обычно не тяжелые заболевания. Типичный характер распределения нозологии в группе детей до \ 4 лет представлен в таб. 1. Таблица 1.

Показатели госпитализированной заболеваемости МУЗ «Детская больница» г. Ессентуки

? Наименование 2006 2007

показателей

Всего койко-дней Всего койко-дней

посту поступ

пило ило

Всего 1 Всего 1 бол-

бол- го

го

1. Болезни органов 1442 11077 7.7 1496 12374 8.3

дыхания

2 Болезни органов 155 2227 14.3 280 4409 15.7

пищеварения

3 Болезни мочевой 100 1162 11.6 75 826 И 0

системы

4. Болезни нервной 104 1403 13 4 201 3016 150

системы

5. Болезни системы 3 43 11 3 - - -

кровообращения

6 Болезни крови и 7 108 15.4 12 178 123

кроветворных органов

7. Болезни обмена 50 559 11.2 62 530 8.5

веществ и эндокринной

системы

8 Болезни кожи и 54 302 56 70 461 66

подкожной клетчатки

9 Болезни костно- 11 143 13 11 168 153

мышечной системы

10 Инфекционные и 1 15 15 3 57 190

паразитарные болезни

11 Новообразования 2 9 4.5 - - -

12 Болезни глаза 2 23 11.5 - - -

13 Врожденные аномалии 1 7 7 7 65 9.3

14 Травмы и отравления 26 180 69 18 136 7.6

15 Болезни уха и - - - 2 12 6.0

сосцевидного отростка

16 Состояния в 7 71 10 1 8 97 12.1

перинатальный период

Частые болезни в раннем возрасте являются частью естественного процесса, способствующего развитию иммунной системы ребёнка. Эти инфекции, проходящие обычно в слабой форме, помогают создавать иммунитет против распространенных заболеваний. Стандартные методы лечения таких заболеваний, особенности поведения родителей и врачей в этом процессе хорошо известны и описаны в литературе. Однако в последнее время в связи с расширением рынка ЛС, в частности, детских лекарственных препаратов, перед врачами и родителями стоит нелегкий выбор - необходимо ли детям принимать широкий спектр лекарств при этих заболеваниях? Здравый смысл подсказывает, что нет. Однако, как правило, «младенцам и детям дают слишком много лекарств». Еще в конце 80-х годов прошлого века Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) обеспокоилась этим вопросом, тогда ее эксперты пришли к выводу, что две трети из всех используемых детьми лекарств малоценны или вообще бесполезны. Таблица 2.

Некоторые типичные примеры неправильного использования лекарств у детей антибактериальные препараты при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей,

противоотечные средства (средства снимающие сосудистую реакцию и отек тканей) при насморке, что сопряжено с неприемлемыми побочными эффектами;

лекарства для лечения диареи,

пероральные противорвотные препараты при рвоте,

антипиретики (температуру понижающие медикаменты) при жаре,

трициклические антидепрессанты при ночном энурезе;

седативные средства для детей с нарушениями сна или для тех, которых сочли гиперактивными;

спазмолитики при болях в животе, стимуляторы аппетита.

Диссертант рассмотрел механизм расширения медикализации жизни детей на материале применения указанных средств. Это рассмотрение

и

показало часть того «значительного давления», которое оказывают фармацевтические фирмы как агенты медикализации на родителей и медиков, чтобы те использовали их продукты. И слишком часто в результате этого давления делается выбор в пользу «терапии, которая хуже оптимальной или выходит за рамки необходимого лечения». Таким образом, инициаторами расширения медикализации как потребления Л С являются фармацевтические компании, но реально «продвигают» ее врачи, которые практикуют избыточные назначения, и родители, которые либо требуют назначения новых препаратов для своего ребенка, либо занимаются его самолечением. Поэтому и врачам, и родителям следует взаимно контролировать друг друга при назначении детям тех или иных препаратов. Диссертант рекомендует Памятку для родителей по рациональному применению ЛС, текст которой приводится в работе.

Яркий пример медикализации жизни детей связан с препаратом Риталин, который пока не разрешен в России, но споры о нем идут. Диссертант провел фокус-группу, результаты которой представлены в параграфе 3.4 «Конкретные аспекты медикализации детства (фокус-группа по риталину)».

Фокус-группа проведена 8 февраля 2008 г. Участники: врачи-педиатры (1,2, 5), доцент кафедры детских болезней медицинского университета (3), врач-терапевт детского реабилитационного центра (4), медицинский психолог (7), детский психиатр (6). Модератор - врач терапевт, имеющий ТУ по социологии медицины и опыт проведения фокус-групп. Цель - выяснить распределение мнений о синдроме гиперактивности как объекте медикализации. Материал - статья "Психиатрическое рабство: история убийств добралась до российских школьников" (http://www.zdrav.net/ doc/ vestnik/2006/vestnik 28_2006_06.pdf). Материал был роздан за неделю до проведения фокус-группы. Вопросы заранее не формулировались. Форма проведения - свободная дискуссия.

Дискуссия проходила очень эмоционально и выявила значительные

расхождения в подходе к проблеме медиков и немедиков. Модератором было сделано нейтральное заключение: «В контексте ADHD, давайте договоримся, что эта болезнь существует вполне реально, что она требует лечения (какого? всегда ли? - этот вопрос оставим открытым). Что частота встречаемости в разных странах от 3-х до 10%. И что данный синдром является предметом интереса широкого круга специалистов, а не только врачей».

Диссертант, анализируя протокол фокус группы, пришел к выводу, что врачи склонны медикализировать симптомы и считают синдром гиперактивности заболеванием. Это вписывается в требования их профессиональной роли, которая предписывает «не вредить». В данном случае - трактовать отклонения в поведении как повод для медицинского вмешательства. При этом врачи признают права немедиков (психологов, педагогов, логопедов и т.д.) участвовать в лечении данных заболеваний, но клинические решения с ними не обсуждают и считают их своей прерогативой.

Врачи не считают, что применение риталина при синдроме гиперактивности расширяет медикализацию и несет в себе потенциальный риск. Причем, они признают роль социальных факторов в распространении синдрома гиперактивности как «приобретенного» (поставленного врачом), но не признают их роль в развитии этого синдрома как «предписанного» (врожденного), хотя вопрос о том, можно ли социально-психологическими методами нейтрализовать или преуменьшить врожденную гиперактивность медики вообще отказались обсуждать, вопрос остался невыясненным. А вот психологи считают, что нужно сначала им поработать с гиперактивным ребенком, нельзя сразу вторгаться с помощью медикаментов в несформировавшийся мозг ребенка. А лечение таких детей можно начинать только тогда, когда исчерпаны психолого-педагогические меры воздействия. Среди немедиков большинство - противники расширения медикализации детства.

Но такая позиция также может быть доведена до абсурда, примером

которого является движение против вакцинации. Этот вариант отношения к медикализации детства обсуждается в параграфе 3.5 «Дискуссия об иммунопрофилактике как проявлении медикализации».

Действительно, проблема вакцинопрофилактики стала уже социальной, а не только медицинской. Международная организация прав человека и Российский комитет по биоэтике РАН постоянно педалирует эту тему — их материалы, в частности сборники «Вакцинопрофилактика и права человека», являются базовыми для назревшего общественного обсуждения. Ведь сложилось мнение, что только прививки спасают мир от инфекционных заболеваний, только благодаря вакцинам «победят и ликвидируют» все или почти все вирусные и бактериальные инфекции. В наших роддомах на третьи сутки после рождения ребенку вводят БЦЖ: без какого бы то ни было исследования и прочих «мелочей». Информированное согласие родителей часто не берется, т.к. процедура предусмотрена Законом РФ «Об иммунопрофилактике» и регламентируется подзаконными актами и ОСТами. Это дает право возмущаться противникам иммунопрофилактики, тк. вакцинировать можно только после диагностирования, выявляющего и отсеивающего тех, кого прививать не надо, а таких немало. Кроме того, в Законе прописано право родителей на отказ от данной процедуры. Ниже мы приводим таблицу, которая показывает, что прививки БЦЖ делают и недоношенным детям, правомерность чего можно оспорить.

Таблица 3. Лечебная работа отделения новорожденных Городского родильного дома г. Ессентуки.

2005г. 200бг 2007г.

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Количество родов 1948 2317 3032

Родилось живыми - всего, из них: 1965 2334 3049

- город 694 35,3 664 28,5 744 24,4

- село 557 28,3 624 26,7 697 22,8

- иногородние 714 36,4 1046 44,8 1608 52,8

Родилось доношенными -всего, из них: 1889 96,1 2254 96,6 2932 96,2

- город 669 35,4 641 28,4 702 23,9

- село 526 27,8 596 26,4 663 22,6

- иногородние 694 36,8 1017 45,2 1567 53,5

Родилось недоношенными -всего, из них: 76 3,9 80 3,4 117 3,8

- город 25 32,9 23 28,7 42 35,9

-ceno 31 40,8 28 35,0 34 29,1

- иногородние 20 26,3 29 36,3 41 35,0

Переведено в другие ЛПУ -всего, из них: 11 0,6 9 0,4 13 0,4

- город 8 72,7 3 33,3 4 30,8

- село 1 9,1 4 44,5 3 23,1

- иногородние 2 18,2 2 22,2 6 46,1

Переведено в ОНД - всего, из них. 202 10,3 212 9,0 224 7,3

- город 77 3,9 67 2,8 65 2,1

- село 90 4,3 80 3,4 105 3,4

- иногородние 35 1,8 65 2,8 54 1,8

Привито БЦЖ и БЦЖ-М -всего, из них: 1834 93,4 2153 92,2 2893 94,9

- город 652 35,6 606 28,1 691 23,9

- село 506 27,6 573 26,6 655 22,6

- иногородние 676 36,8 974 45,2 1547 53,5

БЦЖ противопоказано - всего, из них: 130 6,6 134 5,7 156 5,1

- город 41 2,1 42 1,8 53 1,7

- село 51 2,6 37 1,6 42 1,4

- иногородние 38 1.9 55 2,3 61 2,0

Вопрос о безвредности вакцин также используется противниками вакцинопрофилактики в качестве аргумента. Вообще же противники вакцинации считают, что она является причиной того, что уже к 5—6 месяцам ребенок становится аллергиком, хотя в этом возрасте у него еще сохраняются материнские антитела. По их мнению, профилактика нужна только в случае необходимости.

Диссертант рассмотрел также аргументы тех, кто не считает саму иммунопрофилактику расширением медикализации, но полагает, что таковой может быть ее неправильная организация. В качестве примера организации процесса иммунопрофилактики проанализирована работа МУЗ «Детская

больница» г.Ессентуки, где профилактическую работу осуществляют различные подразделения поликлиники:

• кабинет здорового ребенка проводит дородовый патронаж, консультации по питанию, гимнастике, по уходу за детьми первого года жизни;

• специализированное отделение ежегодно проводит профосмотры детей дошкольного и школьного возраста согласно планов-графиков;

• кабинет иммунопрофилактики.

Большим разделом профилактической работы является борьба с управляемыми инфекциями - иммунизация детского населения. На постоянном контроле находятся все не привитые дети. Работает иммунологическая комиссия по оформлению длительных медицинских отводов. В 2007 году проведено 34 заседания комиссии (в 2006г.-33 заседания). Проконсультировано на комиссии 167 детей (2006г.-286 чел), из них:

• по поводу мед.отводов -44 человека ( в 2006г.-105),

• по поводу отказа от прививок - 38 человек (в 2006г.-156 чел),

• по поводу индивидуального графика прививок - 38 человек (в 2006г. -25 человек).

В связи с проводимой в 2006 году дополнительной иммунизацией против гепатита, краснухи, гриппа обращений в иммунологическую комиссию по поводу отказов от прививок и медицинских отводов от прививок было больше, чем в 2007 году.

Сопоставив разные точки зрения, диссертант выяснил, что правильно организованная иммунопрофилактика дает положительный эффект и не является неоправданным расширением медикализации. А чтобы оценить «распределение сил» сторонников и противников данного мероприятия, был проведен опрос родителей (отвечали в 100% случаев мамы детей, посещающие поликлинику при указанной больнице) об их отношении к вакцинации их детей. Опрос проводился в марте 2008 г., всего опрощено 273

19

человека. Вот его результаты.

Как вы относитесь к вакцинации детей? Буду делать все по графику в поликлинике - 77 (28.2%) Буду делать в поликлинике, но выборочно - 25 (9.2%) Буду делать все, но импортными вакцинами - 26 (9.5%) Буду делать выборочно, импортными вакцинами - 37 (13.6%) Я против прививок детям, не буду делать ничего - 74 (27.1%) Не могу пока определиться с решением - 34 (12 5%) Всего голосов: 269

Таким образом, родители детей в той или иной степени настроены на прививки, хотя более четверти опрошенных категорически против них.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ диссертант подводит итоги исследования и отмечает, что медикализация детства вызывает особые опасения у тех, кто предупреждает о ее негативных эффектах для здоровья. Эта проблема актуальна не только для родителей, которые неминуемо соприкасаются со сферой медицины, но и для самих медиков: гинекологов, акушеров, неонатологов и педиатров. Историки детства свидетельствуют: то, как раньше обращались с детьми, сейчас вызывает негодование — чем дальше в прошлое, тем меньше заботы о детях. А что же сегодня? В наше время именно медики являются монополистами «истинного» и «авторитетного» знания о детях, они конструируют «норму», оценивают степень соответствия ей и вмешиваются при наличии того, что считается патологией. Универсум терапии характеризуется достаточной стабильностью и малодоступен для радикального обновления, поэтому затронутые проблемы должны обсуждаться и решаться не только специалистами в области медицины, но и широким кругом людей, интересы которых прежде всего и нужно отстаивать. Именно общественный диалог, публичные дебаты могут помочь их решить. Выводы

1. По данным социологических опросов родителей выяснено, что они недовольны а) невыполнением врачами своей роли как агентов

медикализации (отказ в лечении, плохая диагностика или ее отсутствие) и б) невозможностью прибегнуть к медикализации в тех случаях, когда она необходима.

2. Опрос родителей детей, страдающих инфекционными заболеваниями показал, что а) существует необходимость расширения медикализации в связи с ростом инфекционных заболеваний у детей и увеличением тяжести их протекания; б) снижение опасности инфекционных заболеваний является результатом расширения медикализации. То есть и «пессимисты», и «оптимисты» фиксируют положительную роль расширения медикализации.

3. Врачи не склонны рассматривать применение риталина для лечения синдрома гиперактивности как результат целенаправленной медикализации (только один упомянул об этом и один критично отнесся к западному опыту ежедневного приема риталина детьми в США).

4. Врачи признают роль социальных факторов в распространении синдрома гиперактивности как «приобретенного» (поставленного врачом), но не признают их роль в развитии этого синдрома как «предписанного» (врожденного). Психологи считают, что лечение таких детей можно начинать только тогда, когда исчерпаны психолош-педагогические меры воздействия и выступают противниками вмешательства в незрелый мозг ребенка медицинскими средствами.

5. Противники медикализации составляют немногим более четверти родителей, при этом их аргументы основаны именно на нарушении права на автономию и на фактах осложнений после вакцинации.

Рекомендации

1. Работникам здравоохранения следует назначить какое-либо лекарство для ребёнка более осторожно, чем для взрослого, и спросить себя: действительно ли это лекарство необходимо, и если это так, является ли оно наименее токсичным, наиболее эффективным и приемлемым по цене.

2. Аналогичным образом, родителям следует расспросить работников здравоохранения, действительно ли при заболевании их детей это лекарство

необходимо. Прежде чем купить препарат, отпускаемый без рецепта, они должны подумать, есть ли в нем реальная необходимость или же существует альтернативное немедикаментозное решение.

3. Ответственность за то, чтобы работникам здравоохранения и родителям был обеспечен доступ к объективной информации о правильном использовании лекарств для детей, несет непосредственно высший орган исполнительной власти - Правительство РФ. В связи с этим требуют более строгой формулировки все положения, касающиеся разработки, испытаний и применений JIC для детей в Законе РФ «О лекарственных средствах».

4. Реклама медикаментов не должна быть направлена непосредственно на детей. Правительство также должно усилить механизмы контроля за продвижением лекарств, предназначенных для педиатрических состояний. Возможно, правомерен полный запрет рекламы медикаментов для детей; или же можно рассмотреть механизмы дополнительных ограничений, чтобы не допустить случаев, когда для продажи лекарств эксплуатируются страхи родителей за здоровье их ребёнка. Это требует соответствующих изменений в Закон РФ «О рекламе».

5. Этическим комитетам детских ЛПУ следует по собственной инициативе или по заданию органов здравоохранения проводить мониторинг назначений врачей и оценивать соотношение вреда и пользы, используя принятые в биоэтике методики.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Борисенко В.А., Михайлова О.Н. Вопросы правового регулирования предоставления медицинских услуг на курорте.//Медицинское право, 2008-№ 3.- 0,4 пл.

2. Михайлова О.Н., Аксенов В.В.Этические проблемы защиты прав неавтономного пациента//Биоэтика и права человека. Казань. 2008 - 0,3 п.л.

3. Марютин М.Н., Михайлова О.Н. Взаимодействие врачей, психологов и социальных работников в реабилитации детей-инвалидов //Семья и

социальная работа. Курск, 2008 - 0,3 п.л.

4. Джерештиева М.Р., Михайлова О.Н. Изучение этнических факторов здоровья в социологии медицины //Социальные институты современной России. Пенза. 2008 - 0,3 п.л.

5. Борисенко В. А., Михайлова О.Н. Качество жизни и реабилитация // Здоровье населения - основа процветания России. Анапа, 2008 - 0,3 п.л.

6. Михайлова О Н. Риски медикализации в педиатрии. Волгоград. 2007 - 1,5 п.л.

7. Михайлова О.Н. Особенности работы врача-педиатра в курортном городе. Пятигорск. 2006 - 1 п.л.

Михайлова Ольга Николаевна

МЕДИКАЛИЗАЦИЯ ДЕТСТВА: социологический анализ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 25.09.2008 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч-изд л. 2.0. Т. 100 экз. Заказ № 52 400131, Волгофад, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования. Здоровье детей всегда было одной из главных, если не главной ценностью в любом обществе. Техногенная цивилизация обостряет эту проблему в связи с увеличением числа рисков для детского здоровья. Об этом достаточно много пишут и говорят. Также активно обсуждается проблема формирования у детей навыков здорового образа жизни. Демографическая ориентация Национального проекта «Здоровье» наглядно показала, сколь важно для общества все, что связано со здоровьем детей. Именно поэтому проблема обоснованности, объема и эффективности медицинского вмешательства в детский организм приобретает в данном контексте приобретает особое значение. Она обсуждалась всегда, но обсуждение это, как правило, не выходило за рамки медицины. Сейчас проблема приобрела социальный смысл, а потому ее изучение нуждается в привлечении методов социологии медицины.

Медикализация детства - процесс специфический, он связан с серьезными рисками, избежать которых можно, только объединив механизмы профессионального медицинского и социального контроля.

Для отечественной социологии медицины понятие «медикализация» вообще является достаточно новым, хотя само явление описано академиком РАМН А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины» (Москва, 2002). Медикализация - это процесс, в течение которого состояние или поведение начинает определяться как медицинская проблема, требующая медицинского разрешения. Врачи играют главную роль в медикализации. Вторая, по значимости, роль принадлежит пациентам, которые считают вмешательство врача необходимым. Третья главная сила в поддержке медикализации — это фармацевтическая индустрия,которая извлекает из медикализации основную часть своих доходов.

Социология медицины вообще является одной из немногих дисциплин, которая занимается социальными рисками медикализации. Это относится как к зарубежным экспертам (Р.Салтман, Дж.Фигейрас, М.Уайтхед, Д. Хантер и др.), так и к российским исследователям (Стародубов В.И., Шейман И.М., Семенов В.Ю. и др.). Их подходы, безусловно, актуальны и требуют дальнейшего развития. Особое значение для исследования медикализации как социального явления представляют исследования в области политики здравоохранения М. Ремера, в которых описывается деятельность и особенности функционирования различных моделей здравоохранения с позиций политологии. Интересны и работы американского социолога медицины М.Филда, рассматривающего здравоохранение как систему структур и ролей, обеспечивающих оказание медико-санитарной помощи на национальном уровне. Так или иначе затрагивают вопросы медикализации и известные отечественные ученые, которые анализируют (и прогнозируют) реформы в области медицины и здравоохранения. Это, прежде всего, фундаментальные исследования в области социологии медицины академика РАМН А.В.Решетникова, исследования О.Щепина, Н.Стародубова, В.Филатова, Н.Кучеренко, Ю.Хрусталева, В.Власова и др. Их работы интересовали нас в той степени, в какой в них эксплицированы условия и возможности развертывания процесса медикализации в реформенный и постреформенный период. Особый интерес представляет исследование академика В.И.Петрова (в соавторстве) «Новые технологии, регулирование, стандартизация и фармакоэкономика в сфере обращения лекарственных средств» (М., 2006), в котором непосредственно рассматриваются процессы медикализации как потребления ЛС. Проблемам медикализации посвящены также диссертационные работы в области социологии медицины (Г.Бударин, А.Боязитова) и медицинского права (Н.Седова).

В то же время проблема медикализации в педиатрии не получила пока освещения в нашей литературе, тогда как именно здесь объектом медикализации с необходимостью выступает не только больной, но и здоровый ребенок, что само по себе ставит вопрос о границах ее применения.

Цель исследования - определить соотношение пользы и риска в медикализации жизни детей и предложить рекомендации по оптимизации этого процесса.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

Выявить объективные и субъективные факторы медикализации детства

Описать роль врача-педиатра как агента медикализации

Проанализировать риски медикализации детства как потребления лекарственных средств

На конкретном социологическом материале определить причины необоснованного расширения медикализации

На материале дискуссий об иммунопрофилактике выяснить достоинства и недостатки медицинского вмешательства в жизнь здоровых детей

Разработать рекомендации по оптимизации медикализации жизни детей

Объект исследования - система медицинской помощи детям Предмет исследования - содержание, сущность и параметры медикализации жизни детей.

Гипотеза исследования. Медикализация является необходимостью, ибо только благодаря оценке различных симптомов как заболеваний удается вовремя осуществить медицинское вмешательство, спасти здоролвье и жизнь человека. Медикализация связана с рисками, поскольку медицинское вмешательство может быть избыточным, ее применение может вызвать зависимость у пациентов от врачей, она провоцирует необоснованное назначение лекарственных средств и т.д.

Медикализация детства связана с повышенными рисками в связи с тем, что с первых минут жизни ребенок находится под наблюдением врача, независимо от того, болен он или здоров, он проходит обязательную иммунопрофилактику, что также является медицинским вмешательством в здоровый организм. Кроме того, по отношению к ребенку агентами медикализации выступают не только врачи, но и родители. Еще один фактор риска - непрогнозируемость последствий некоторых медицинских вмешательств в детском возрасте и, следовательно, возможные патологии взрослой жизни. И, наконец, последнее, медикализация детства является фактором формирования личности ребенка как компетентного пациента. Диссертант выдвигает гипотезу, что риски медикализации связаны с а) подменой медицинских ценностей немедицинскими и б) издержками в организационной стороны медикализации. Подтвердить или опровергнуть эту гипотезу можно путем медико-социологического исследования.

Научная новизна исследования заключается в выявлении рисков медикализации детства и предложении путей их минимизации как средствами здравоохранения, так и методами социальной политики.

Диссертант доказал, что медикализация жизни детей является объективной необходимостью. Она выступает механизмом социальной защиты в условиях длительной биологической зависимости человеческого потомства от родителей. Медикализация детства существует в разных формах и осуществляется агентами медикализации, к которым диссертант относит медицинских работников, родителей, педагогов-воспитателей и работников фармацевтической отрасли.

Диссертант эксплицировал риски медикализации жизни детей, которые заключаются в а) отсутствии индивидуального подхода к ребенку, б) подмене ценностей здоровья ценностями бизнеса, в) некомпетентностью агентов медикализации и г) низкой научно-технической обеспеченностью процесса медикализации.

Диссертант показал, что риски медикализации проявляются как при ее необоснованном расширении, так и при недостаточности медицинских вмешательств. На этой основе разработаны рекомендации об усилении социального контроля в сфере медикализации детства со стороны государства (изменение законодательства) и общественности (повышение роли этических комитетов)

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. К объективным факторам, препятствующим медикализаци в необходимом объеме, относятся материально-технические. К субъективным - неумение или нежелание врачей выполнять функцию агентов медикализации.

2. Данные социологических опросов показывают, что в провинции, по крайней мере, медикализация не только не расширяется, но, наоборот, существует в объеме, не отвечающем требованиям заботы о здоровье и жизни детей.

3. Врачи с большим вниманием относятся к новым заболеваниям и склонны считать наблюдаемые симптомы заболеваниями в большей степени, чем считать их издержками воспитания.

4. Врачи признают права немедиков (психологов, педагогов, логопедов и т.д.) участвовать в лечении данных заболеваний, но не хотят с ними сотрудничать, предпочитая жесткое разделение сфер деятельности.

5. Обязательная для детей иммунопрофилактика является позитивным проявлением медикализации, чему имеются достаточно убедительные фактологические доказательства. Законодательство РФ регламентирует этот вид медикализации и, что самое важное, предоставляет право пациентам на автономное решение в вопросах иммунизации.

6. Негативные последствия медикализации связаны не с ее содержанием, а с неправильной организацией - игнорированием врачами индивидуального подхода к пациентам, недостатками в сборе данных, подтверждающих показания или противопоказания к проведению иммунопрофилактики или любого другого медицинского вмешательства в каждом конкретном случае.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, нормативы оказания медицинской помощи, а также правила педиатрической деонтологии.

Исходной методологической посылкой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах (Женевская клятва врачей, Хельсинская Декларация, Конвенция по биомедицине и т.п.).

Для анализа конкретных ситуаций диссертант использовал методы фармакоэпидемиологии, иммунологии, возрастной психологии. В работе применялись такие социологические методы исследования как метод фокус-групп и анкетирование.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что определены концептуальные принципы такой важной проблемы как медикализация жизни детей, показаны факторы расширения медикализации, причины ее недостаточности. Все это позволяет разработать меры социального контроля в данной области.

Материалы диссертации могут стать основой учебных курсов для врачей-педиатров додипломной и постдипломной форм обучения.

Разработанные автором рекомендации по совершенствовании законодательства в области охраны здоровья детей (Закон РФ «О лекарственных средствах», Закон РФ «О рекламе») могут быть учтены на федеральном уровне. Предложения диссертанта об этической экспертизе в системе медицинской помощи детям могут быть использованы на региональном и местном уровнях.

Апробация исследования. Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Пятигорск, 2005,

Невинномысск, 2006, Волгоград, 2007, Анапа, 2008, Казань, 2008, Пенза, 2008). Диссертантом разработано методическое пособие для слушателей ФУВ (педиатрия) «Риски медикализации в педиатрии», которое используется в системе дополнительного профессионального образования в Волгоградском государственном медицинском университете. Диссертантом внедрена система социологического мониторинга мероприятий по иммунопрофилактике детей на уровне Комитета по здравоохранению Администрации г. Ессентуки.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы (.источников). Объем работы - .стр.

Выводы

1. По данным социологических опросов родителей выяснено, что они недовольны а) невыполнением врачами своей роли как агентов медикализации (отказ в лечении, плохая диагностика или ее отсутствие) и б) невозможностью прибегнуть к медикализации в тех случаях, когда она необходима.

2. Опрос родителей детей, страдающих инфекционными заболеваниями показал, что а) существует необходимость расширения медикализации в связи с ростом инфекционных заболеваний у детей и увеличением тяжести их протекания; б) снижение опасности инфекционных заболеваний является результатом расширения медикализации. То есть и «пессимисты», и «оптимисты» фиксируют положительную роль расширения медикализации.

3. Врачи не склонны рассматривать применение риталина для лечения синдрома гиперактивности как результат целенаправленной медикализации (только один упомянул об этом и один критично отнесся к западному опыту ежедневного приема риталина детьми в США).

4. Врачи признают роль социальных факторов в распространении синдрома гиперактивности как «приобретенного» (поставленного врачом), но не признают их роль в развитии этого синдрома как «предписанного» (врожденного). Психологи считают, что лечение таких детей можно начинать только тогда, когда исчерпаны психолого-педагогические меры воздействия и выступают противниками вмешательства в незрелый мозг ребенка медицинскими средствами.

5. Противники медикализации составляют немногим более четвррти родителей, при этом их аргументы основаны именно на нарушении права на автономию и на фактах осложнений после вакцинации.

Рекомендации

1. Работникам здравоохранения следует назначить какое-либо лекарство для ребёнка более осторожно, чем для взрослого, и спросить себя: действительно ли это лекарство необходимо, и если э^о так, является ли оно наименее токсичным, наиболее эффективным и приемлемым по цене.

2. Аналогичным образом, родителям следует расспросить работников здравоохранения, действительно ли при заболевании их детей это лекарство необходимо. Прежде чем купить препарат, отпускаемый без рецепта, они должны подумать, есть ли в нем реальная необходимость или же существует альтернативное немедикаментозное решение.

3. Ответственность за то, чтобы работникам здравоохранения и родителям был обеспечен доступ к объективной информации о правильном использовании лекарств для детей, несет непосредственно высший орган исполнительной власти -Правительство РФ. В связи с этим требуют более строгой формулировки все положения, касающиеся разработки, испытаний и применений ЛС для детей в Законе РФ «О лекарственных средствах».

4. Реклама медикаментов не должна быть направлена непосредственно на детей. Правительство также должно усилить механизмы контроля за продвижением лекарств, предназначенных для педиатрических состояний. Возможно, правомерен полный запрет рекламы медикаментов для детей; или же они можно рассмотреть механизмы дополнительных ограничений, чтобы не допустить случаев, когда для продажи лекарств эксплуатируются страхи родителей за здоровье их ребёнка. Это требует соответствующих изменений в Закон РФ «О рекламе».

5. Этическим комитетам детских ЛПУ следует по собственной инициативе или по заданию органов здравоохранения проводить мониторинг назначений врачей и оценивать соотношение вреда и пользы используя принятые в биоэтике методики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Национальный проект в области здравоохранения (2006) предполагает ряд мер по улучшению демографической ситуации в стране. Это относится, прежде всего, к повышению рождаемости. Но такой подход был бы явно односторонним, если бы не был дополнен соответствующими мероприятиями по охране здоровья. К сожалению, и в том, и в другом случае, речь идет, преимущественно, о выделении средств — матерям, детям, медицинским учреждениям. Но хорошо известно, что сами по себе эти средства ничего не решают. Они могут быть адекватно использованы только в результате сознательной позитивной деятельности конкретных людей. И даже когда речь идет о здоровье и жизни детей, то без решения вопроса о том, как мы представляем себе ребенка в ситуации болезни, как относимся к нему, как он ведет себя по отношению к врачу, какое участие принимает в процессе лечения, никакие программы и финансовые поступления не способны помочь в достижении главной цели - рождении и воспитании здорового поколения.

Однако известно, что каждое вмешательство в организм ребенка - еще неокрепший, растущий, уязвимый, может быть связано с риском. С каждым годом эти риски возрастают, как ни парадоксальнол, это связано с расширением и совершенствованием методов медицинского вмешательств. А изменение социальных отношений, когда медицинская помощь детям все больше становится сферой оказания услуг (как платных, так и бесплатных), несет в себе новые проблемы.

Социальная опасность как результат медицинской деятельности до сих пор рассматривается лишь в контексте экстенсивного развития новых биотехнологий. В то же время, существует реальная возможность того, что врачи будут контролировать социальное поведение людей, не прибегая к специальным методам. В принципе, они могут целиком подчинить себе управление социальными процессами просто расширяя свои сугубо медицинские рекомендации и назначения. Такая опасность существует, она плохо изучена, поэтому общество пока не располагает средствами, которые можно ей противопоставить. Механизм распространения этой опасности называется медикализация.

Разумеется, при некоторых обстоятельствах медикализация может быть благом, так ка1? показывает озабоченность проблемой и предлагает достаточно действенные (медицинские) средства ее разрешения. Однако, как мы пытались показать в работе, такое восприятие медикализации может привести к ее неконтролируемому расширению, а то, в свою очередь, к негативным индивидуальным и социальным последствиям

Когда ситуация становится медикализованной, врачи становятся единственными экспертами, следовательно, их власть над другими группами увеличивается. С медикализацией проблемного поведения детей, например, мнения родителей, учителей и самих детей, не согласных с врачами, практически, не учитываются. Кроме того, когда медикализуются условия, медицинское лечение становится единственным логическим ответом на них, хотя чаще всего, причины диспропорций сугубо социальные. Примером могут служить случаи насилия в семье, которые могут трактоваться и как медико-психологическая проблема, и как проблема социальная

Поэтому необходим, прежде всего, пересмотр концепции учебно-методического процесса в высшей медицинской школе. В настоящее время содержание обучения ориентировано на формирование установок на патерналистскую модель взаимоотношений врача и маленького пациента. Вузовское образование является основным источником ориентаций на медикализацию, поэтому необходимо предоставлять студентам информацию о всех существующих моделях взаимоотношений в медицине. При этом следует специально выделить время для небольшого, но принципиально важного курса «Социальная роль ребенка-пациента» (Белоусова А.В, 2006, Эртель Л.А., 2007). В настоящее время выпускники вуза не имеют удовлетворительней информации по этому вопросу.

Необходима и разработка мер по усилению контроля государства и органов местного самоуправления за а) внедрением стандартов здорового образа жизни детей и б) изменениями на рынке медицинских педиатрических услуг. Здесь имеется в виду, что меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний объективно снижают риск медикализации. С другой стороны, рынок медицинских услуг не может быть саморегулируемьщ. В этом случае он будет расширяться бесконечно и, в конце концов, по мудрому выражению Хейяра, все человечество разделиться на две неравные половины: врачи и те, кто их боится. Чттобы предотвратить эту ситуацию, контроль за развитием рынка медицинских услуг должен лежать не на отделах и комитетах по здравоохранению, а на органах местного самоуправления и администрациях регионов. Этот сегмент рыночных отношений должны контролировать не специалисты-медики, а те, кто отвечает за поддержание баланса социальных институтов в обществе (Боязитова А.Н., 2007, Бударин Г.Ю., 2005).